保 险 单 POLICY SCHEDULE

保险计划 Insurance Plan 平安支付宝端境外旅游意外险(互联网)

保单号 Policy No. 11209976600615264715 保费 Premium RMB 105.00
保险起期 Effective Date（Beijing Time） 2024-06-29 00:00:00
保险止期 Expiry Date（Beijing Time） 2024-07-06 23:59:59
投保人 Policy Holder 戴胜男
投保人证件类型 Identity Document Type of the Applicant 身份证 Identity card
投保人证件号码 Identity Document Number of the Applicant 230421199612071828
被保险人 Insured DAI SHENGNAN DAI SHENGNAN
受益人 Beneficiaries 法定 Statutory
目的地 Destination 波兰Poland

被保险人证件类型 Identity Document Type of the Insured 护照 Passport

被保险人证件号码 Identity Document Number of the Insured ED8088343

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Important Notice:
24 Hours Sevices Hotline for Global Emergency Assist + 8675595511
保险计划 Insurance Plan：
险种/服务 Insurance/Service 保障内容 Benefits 保险金额 SI（RMB)
平安产险附加自驾游意外伤害保险（互联网版）Ping 汽车意外伤害残疾 vehicle Accidental Dismemberment 被保险人境外旅行期间因参加自
驾游而驾驶或乘坐自驾车期间因遭受道路交通意外伤害事故导致被保险人伤残的，我们将
An Rider of Self-driving Travel Accidental 依照条款约定给付保险金。 200,000.00
Injury Insurance
汽车意外伤害身故 vehicle Accidental Death 被保险人境外旅行期间因参加自驾游而驾
平安产险附加自驾游意外伤害保险（互联网版）Ping 驶或乘坐自驾车期间因遭受道路交通意外伤害事故导致被保险人身故的，我们将依照条款
An Rider of Self-driving Travel Accidental 约定给付保险金。被保险人身故前保险人已给付平安产险附加自驾游意外伤害保险（互联 200,000.00
Injury Insurance 网版）条款约定的伤残保险金的，身故保险金应扣除已给付的伤残保险金。

意外身故Accidental Death 在保期内，被保险人在境外旅行期间遭受意外伤害事故，并自

平安产险境外旅行意外伤害保险（互联网版）PingAn 事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险公司按意外伤害保险金额给付身故保险金，
对被保险人的保险责任终止。被保险人身故前保险人已给付平安产险境外旅行期间意外伤
Oversea Travel Accidental Injury Insurance 害保险（互联网版）条款约定的伤残保险金的，身故保险金应扣除已给付的伤残保险金。 600,000.00
（online insurance）

意外残疾Accidental Dismemberment 在保期内，被保险人在境外旅行期间遭受意外伤害事

平安产险境外旅行意外伤害保险（互联网版）PingAn 故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编
Oversea Travel Accidental Injury Insurance 号为JR/T0083—2013）所列伤残之一的，公司按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额 600,000.00
（online insurance） 给付伤残保险金，该保险责任终止。（与身故保险责任共享保额）

旅行证件损失 Loss of Travel Documents "旅行票证损失 本附加险保险期间内，如果被

平安附加旅行票证损失保险PingAn Loss of Travel
Documents Insurance
保险人在境外旅行期间因遭受抢劫或盗窃，导致被保险人旅行票证（指护照、旅行交通票
据及其他为完成该次旅行所必需的证件）损失的，保险公司按照本附加险的约定，赔偿被
保险人旅行票证的重置费用，以及被保险人为重置旅行票证所额外支出的合理必要的交通 5,000.00
费用及酒店住宿费用，最高以保险单所载本附加险的保险金额为限。"

平安附加旅行期间银行卡、支票盗抢保险Ping An
Rider of Bank Card and Check Theft and Robbery
Insurance for Travel
银行卡、支票盗抢 Bank Card and Cheque Fraudulent Charges Caused by Robbery and
Theft "银行卡盗抢 保险期间内，若被保险人携带的银行卡、支票在旅行期间丢失、遭盗
窃、抢劫、抢夺，且因此有非授权人在下列情形中使用被保险人银行卡或支票的，对于被
保险人因此而遭受的直接损失，保险公司按保单载明的免赔额和赔付比例赔偿银行卡支票
盗抢保险金，最高以保额为限。 （一）使用银行卡或支票在银行柜台提现或转账； 20,000.00
（二）使用银行卡在自动柜员机提现或转账； （三）使用银行卡进行消费，包括但不限于
网上购物。"

飞机意外伤害身故和残疾aircraft accidental death and disability "航空意外身故残

平安产险交通工具意外伤害保险（互联网版）PingAn
Personal Transport Accidental Injury Insurance
疾 在保期内，被保险人以乘客身份乘坐民航客机期间因遭受意外伤害事故，并自事故发生
之日起180日内因该事故身故的，保险人按“飞机意外伤害保险金额”、给付身故保险金，
对被保险人的保险责任终止。自事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定 3,000,000.00
标准及代码》（标准编号为JR/T0083—2013）所列伤残之一的，保险公司按该表所列给付
比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。(可与意外身故残疾叠加赔付)"

火车意外伤害身故和残疾railway train accidental death and disability "火车意外身

平安产险交通工具意外伤害保险（互联网版）PingAn
Personal Transport Accidental Injury Insurance
故残疾 在保期内，被保险人以乘客身份乘坐商业营运的火车期间因遭受意外伤害事故，并
自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按“火车意外伤害保险金额”给付身故
保险金，该保险责任终止；自事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标 500,000.00
准及代码》（标准编号为JR/T0083—2013）所列伤残之一的，保险公司按该表所列给付比
例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。(可与意外身故残疾叠加赔付)"

轮船意外伤害身故和残疾vessel accidental death and disability "轮船意外身故残疾

平安产险交通工具意外伤害保险（互联网版）PingAn
Personal Transport Accidental Injury Insurance
在保期内，被保险人以乘客身份乘坐商业营运的轮船期间因遭受意外伤害事故，并自事故
发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按“轮船意外伤害保险金额”给付身故保险
金，该保险责任终止；自事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及 500,000.00
代码》（标准编号为JR/T0083—2013）所列伤残之一的，保险公司按该表所列给付比例乘
以意外伤害保险金额给付伤残保险金。(可与意外身故残疾叠加赔付)"

汽车意外伤害身故和残疾vehicle accidental death and disability "营运汽车身故残疾

平安产险交通工具意外伤害保险（互联网版）PingAn
Personal Transport Accidental Injury Insurance
在保期内，被保险人以乘客身份乘坐商业营运的汽车期间因遭受意外伤害事故，并自事故
发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按“汽车意外伤害保险金额”给付身故保险
金，该保险责任终止；自事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及 500,000.00
代码》（标准编号为JR/T0083—2013）所列伤残之一的，保险公司按该表所列给付比例乘
以意外伤害保险金额给付伤残保险金。(可与意外身故残疾叠加赔付)"

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平安产险附加高风险运动意外伤害保险（互联网版）
平安产险附加高风险运动意外伤害保险（互联网版）
平安产险附加境外旅行医疗费用补偿保险（互联网
版）PingAn Oversea Medical Reimbursement
Insurance（online insurance）
平安境外旅行紧急医疗救援服务（C款）PingAn
Oversea Emergency Medical Assistance(C)
平安境外旅行紧急医疗救援服务（C款）PingAn
Oversea Emergency Medical Assistance(C)
平安境外旅行紧急医疗救援服务（C款）PingAn
Oversea Emergency Medical Assistance(C)
平安境外旅行紧急医疗救援服务（C款）PingAn
Oversea Emergency Medical Assistance(C)
平安境外旅行紧急医疗救援服务（C款）PingAn
Oversea Emergency Medical Assistance(C)
平安境外旅行紧急医疗救援服务（C款）PingAn
Oversea Emergency Medical Assistance(C)
平安境外旅行紧急医疗救援服务（C款）PingAn
Oversea Emergency Medical Assistance(C)
平安境外旅行紧急医疗救援服务（C款）PingAn
Oversea Emergency Medical Assistance(C)
平安附加托运行李延误保险PingAn Supplementary
Insurance of Baggage Delay
平安附加旅行随身行李损失保险PingAn Carry-on
Baggage Damage Insurance
平安附加旅行期间个人钱财损失保险PingAn Oversea
Loss of Money Insurance
平安附加旅行期间个人责任保险PingAn Personal
Liability Insurance
平安附加旅行期间绑架及非法拘禁保险PingAn
Supplementary Travel Insurance of Kidnap and
Wrongful Detention
高风险运动意外身故和伤残High risk of sports accidental death and disability 与
平安产险境外旅行意外伤害保险（互联网版）身故、伤残责任共享保额，The insurance
amount is shared with Ping An Insurance overseas travel accident Insurance 600,000.00
(Internet version) death and disability liability.
高风险运动意外医疗High risk sports accident medical 与平安产险附加境外旅行医疗
费用补偿保险（互联网版）意外和疾病住院和门急诊责任共享保额，The insurance
amount is shared with Ping An Property Insurance additional overseas travel
medical expense compensation Insurance (Internet version) for accident and 300,000.00
disease hospitalization and outpatient and emergency liability.
意外和急性病医疗补偿（含门急诊、住院医疗）Medical Reimbursement covers overseas
outpatient and hospitalization medical expenses.含新冠肺炎医疗费covers the
Novel Coronavirus Pneumonia(COVID-19)Medical Reimbursement (其中辅助设备每次事
故限额￥2500，牙科门诊每次事故限额￥4000。For each Occurrence,sublimit of
Aiding Equipment is ￥2500,sublimit of Dental Treatment is ￥4000.)被保险人在境 300,000.00
外旅行期间遭受主保险合同约定的意外伤害事故或罹患疾病，且必须在境外医疗机构进行
必要治疗的，对于其实际支出的、必要且合理的医疗费用，保险公司按照本附加险合同的
约定赔偿境外医疗费用保险金。
医疗运送和送返 Medical Evacuation and Repatriation "医疗运送和送返 救援服务机构
的授权医生从医疗角度认为被保险人病情需要，且当地医院条件不能保证被保险人得到充
分的救治时，救援服务机构将以事发地能够提供的最合适的方式安排医疗设备、运输工具
及随行医护人员，将被保险人转运至授权医生认为更适当的医院接受治疗，我公司将承担 1,000,000.00
相应的运送费用。"
当地安葬/丧葬保险金Local burial/funeral benefit 被保险人因遭受主保险合同约定的
意外伤害事故或突发急性病并完全且直接导致被保险人在境外身故的，根据被保险人亲属
的要求并在不违反当地法律的情况下，救援服务机构或其授权代表安排在事发当地安葬被 20,000.00
保险人。我公司承担安葬费用，最高给付金额以合同上载明的相应的服务限额为限。
亲属前往处理后事补偿 Family Member Handle the Funeral "亲属前往处理后事 被保险
人因遭受主保险合同约定的保险事故导致被保险人于三十（30）天内在旅途中身故的，根
据被保险人亲属的要求，经救援服务机构许可，该被保险人的一名成年直系亲属可以前往
被保险人身故地，救援公司负责承担该名亲属一套往返被保险人身故地与亲属所在地的普 10,000.00
通航班经济舱机票、船票或火车票的费用以及实际支出的合理住宿费，最高以合同上载明
的相应的服务限额为限。"
亲属慰问探访补偿Compassionate Visit（任一事故下最高上限为￥15000，up to ￥15000
for each event） "亲属慰问探访 经救援服务机构的授权医生与主治医生共同认定被保险
人在境外的预计住院时间超过八日(不包括八日)，根据被保险人的要求，经救援服务机构
许可，该被保险人的一名成年直系亲属可以前往被保险人住院地点探视，保险人负责承担 15,000.00
该名亲属一套往返普通航班经济舱机票或其他更经济的交通方式的费用以及实际支出的合
理住宿费。"
遗体/骨灰送返 Repatriation of Mortal Remains "遗体/骨灰送返 被保险人因意外伤害
事故或突发急性病并完全且直接导致被保险人在境外身故的，根据被保险人亲属的要求，
救援服务机构或其授权代表根据事发当地实际情况并在不违反当地法律的情况下安排遗体
保存或火化，且将被保险人之遗体或骨灰送返被保险人亲属指定的地点或被保险人的合法 800,000.00
有效证件所载的住所地。"
休养期的饭店住宿 Accommodation Cost for Rehabilitation of Recovery "休养期的饭
店住宿 如经被保险人的主治医生和救援服务机构共同认为被保险人出院后因医疗上的需要
应在当地休养，救援服务机构将安排该被保险人在出院后立即入住当地一间普通酒店以便 8,000.00
其休养，救援公司负责承担酒店房间费用，最多补偿天数和每日费用限额于合同载明。"
紧急返回居住地国家 Return to Home Country in Emergency "紧急返回居住地国家 当被
保险人境内的直系亲属身故时，如被保险人在中国境外旅行途中（不包括移民）且需要紧
急返回居住地国家时，救援服务机构将安排其返程，救援公司负责承担因此而产生的一张 8,000.00
单程经济舱机票费用。"
安排并支付未成年子女回国 Accompanying Minor Repatriation "未成年人送返 如果被保
险人因遭受主保险合同约定的保险事故导致随行未满十八周岁（含）之未成年子女无人照
料，救援服务机构安排被保险人未成年子女搭乘普通航班经济舱经最短路径返回中国境
内，救援公司负责承担一张单程经济舱机票的费用，但被保险人原有机票应交由救援公司 8,000.00
处理。必要时，救援服务机构将安排护送人员护送该未成年子女回国并由救援公司负责承
担相应的费用。"
行李延误Baggage Delay(每6小时延误赔偿￥300，￥300 for every 6 hours of delay)
"托运行李延误 保险期间内，如果被保险人于境外旅行期间的托运行李在其所乘的公共交
通工具抵达预定目的地后，在保险单载明的时间内未送抵的，我公司按相应的保险金额支 1,200.00
付保险金。（连续延误6小时起赔，每6小时延误赔偿300元，赔偿最高以保额为限）"
行李损失 Baggage Damage（每件行李赔偿限额￥1000元，The allowance is 1000 yuan
per piece of baggage.） "随身行李物品损失 保期内，被保人境外旅行时，随身行李因
下列原因意外损坏遗失，我司按行李实际价值或修复费中较低者在保额内赔偿，每件最高1
千元。 （一）盗窃、抢劫 （二）交通事故 （三）火灾、爆炸、暴风、雷击、洪水、雪崩
和地震； 照片、胶片、视频、音频等损失将以数据载体的材料价值计算，不含数据本身价 5,000.00
值。（现金、代币卡、手机、相机、电脑等含数码技术的电子产品、托运行李等非赔偿范
围，完整内容请阅条款责任免除）"
个人钱财损失 Loss of Personal Money "个人现金丢失 保险期间内，被保险人在旅行期
间发生下列情形导致钱财损失的，保险公司赔偿被保险人实际损失的钱财金额，最高以保
额为限。 （一）被保险人寄存于其入住的酒店提供的上锁保险箱内的钱财被盗窃，前提条
件是被保险人能提供该酒店出具的关于盗窃事实的书面证明文件。 （二）被保险人随身携 1,500.00
带的钱财遭到盗窃或抢劫，前提条件是被保险人在发现盗窃或抢劫后二十四小时内向当地
公安部门或警察局报告，并取得其出具的报案证明。"
个人责任 Personal Liability "个人责任 在本附加险保险期间内，如果被保险人在境外
旅行期间因过失发生意外事故导致第三者人身伤亡或财产直接损失，对于依照当地相关法
律法规被保险人应向该第三者承担经济赔偿责任，保险公司根据本附加险的约定负责赔
偿，以保险单所载的本附加险项下相应的保险金额为限。（驾车期间发生第三方损失除 800,000.00
外，其他除外责任详见条款）"
绑架及非法拘禁 Kidnap and Wrongful Detention(每24小时赔偿￥3000，￥3000 for
every 24 hours) "绑架及非法拘禁 保险期间内，若被保险人在旅行期间遭绑架或非法拘
禁的，保险公司按照3000元每日赔偿金额与被保险人实际遭绑架或非法拘禁的天数计算赔 15,000.00
偿。（每24小时赔付3000元）"
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 签证拒签补偿 Compensation of Visa Refusal（按实际支付且无法退还的签证费用的80%
进行赔付，80% of the non-refundable visa fee actually paid.） "签证拒签补偿 保
平安签证拒签费用补偿保险PingAn Oversea 险期间内，被保险人在中华人民共和国境内申请办理旅行必需的非移民类签证，若遭签证
签发机构拒绝，保险公司对其实际支付且无法退还的签证费用，按80%赔偿保险金，且最高 500.00
Insurance of Visa Refusal
不超过500元。"

旅行变更Trip Disruption（每次事故免赔为赔款的10%.Deductible for each insured

平安附加预定行程变更费用补偿保险PingAn
Scheduled Trip Disruption Expenses Insurance
event is 10% of claim payment.） "旅行变更保期内，被保险人因下列情形被迫变更预
定行程，对被保险人已支付但未使用且无法退回的旅行费用，以及其在旅行开始后因变更
预定行程导致的、为前往旅行目的地或返回日常居住地或日常工作地额外支出的合理且必
需费用，保险人负责赔偿（每次事故免赔额为赔款的10%）最高以保额为限： 1.被保险人 3,000.00
或其家庭成员身故； 2.被保险人原计划搭乘的航班或其他公共交通工具延误或取消，且延
误时间连续达10小时（完整保险事故详见条款）"

备注 Notes：
*按中国银保监会规定，除航空意外死亡及重大自然灾害意外死亡外，任何不满10周岁的被保险人，其死亡保险金额不得超过人民币20万元；已满10周岁但未满18周岁的被 保险人，其
死亡保险金额不得超过人民币50万元。本公司对于超出中国保监会规定的限额的保险金额不承担保险责任。
*Specified by China Insurance Regulatory Commission, Specified:by,China,Insurance,Regulatory,Commission, except aviation accident death and accidental death
caused by major natural disasters, the death benefit limit for person under 10 years old is RMB 200,000, while the death benefit limit for person between 10 to
18 years old is RMB 500,000.The insurer may not be liable for any amount in excess of the regulatory limit.
*当用于申请申根签证时，此保单适用于所有申根国家：爱沙尼亚、奥地利、冰岛、比利时、波兰、德国、丹麦、芬兰、法国、荷兰、捷克、克罗地亚、列支敦士登、立陶宛、卢森
堡、拉脱维亚、马耳他、挪威、葡萄牙、瑞士、瑞典、斯洛伐克、斯洛文尼亚、西班牙、希腊、匈牙利和意大利。
*When used to apply for schengen visa, this policy is valid for all schengen states: Estonia, Austria, Iceland, Belgium, Poland, Germany, Denmark, Finland,
France, Netherlands (the), Czechia, Croatia, Liechtenstein, Lithuania, Luxembourg, Latvia, Malta, Norway, Portugal, Switzerland, Sweden, Slovakia, Slovenia,
Spain, Greece, Hungary and Italy.
*本保险不承保前往处于战争状态或已被宣布为紧急状态的国家或地区，除非本合同另有约定（最新详细信息以登陆 http://baoxian.pingan.com/dangerous_zone/war.shtml 的查询
结果为准）。
*This policy does not cover any loss,injury,damage or legal liability arising directly or indirectly from the travelling in,to,through any countries and/or
regions which are already in war or are announced to be in state of emergency(hearafter reffered as “war and risk zones”)subject to otherwise agreed in the
contract.The Applicant and Person(s) should obtain the most updated list of “war and riskzones”through the website http://baoxian.pingan.
com/dangerous_zone/war.shtml before applying for insurance or travelling.

特别约定 Special Agreements：

1.每一被保险人限投保一份，多投保无效。Each Insured can only apply for one policy, multi-applications will be invalid. 2.本保险保障范围为全
球（但不包括中国大陆和被保险人出行前被宣布为交战和危险地带的国家和地区）。This insurance covers the whole world, but excluding the Chinese
mainland as well as the countries and regions which have been declared to be in war or as dangerous zones before the insured embarks on
his/her travel. 3.本保险旅行变更责任不包含公共交通工具连续延误时长未达10小时而造成的旅行变更费用损失,且每次事故免赔额为赔款的10%.The
liability for trip disruption does not cover trip disruption expenses due to continuous delay of less than 10 hours for public transport,
and the eductible for each insured event is 10% of claim payment. 4.本保险用于申根签证申请时适用于申根国:瑞士,德国,法国,西班牙,葡萄牙,荷兰,
比利时,卢森堡,意大利,希腊,奥地利,芬兰,挪威,冰岛,瑞典,丹麦,捷克,斯洛伐克,斯洛文尼亚,爱沙尼亚,匈牙利,拉脱维亚,立陶宛,波兰,马尔他,列支敦士登.
When used to apply for Schengen Visa,this policy is valid for all Schengen States:Switzerland,Germany,France,Spain,Portugal,TheNetherlands,
Belgium,Luxemburg,Italy,Greece,Austria,Finland,Norway,Iceland,Sweden,Denmark,Czech Republic,Slovakia,Slovenia,Estonia,Hungary,Latvia,
Lithuania,Poland,Malta,and Liechtenstein. 5.24小时全球援助热线24hr Global Assist Hotline :+86 755 95511. 6.温馨提示：请特别关注保险条款中的
责任免除内容。Warm prompt: Please pay special attention to the contents of waiver as specified in the insurance clauses.
7.意外和疾病住院和门急诊责任无等待期。There is no Waiting Period for insurance covering the hospitalization after accident and illness as
well as outpatient and emergency liabilities. 8.第三者责任财产损失每次事故赔偿限额5000元。本责任不承保以下财产损失：金银、首饰、珠宝、货
币、有价证券、票证、邮票、古玩、文件、账册、技术资料及其他无法鉴定价值的财产。The limit of compensation per accident for third party
liability insurance covering the losses of property shall be 5,000 yuan. This liability does not cover losses of the following properties:
gold and silver, ornaments, jewelry, currencies, securities, coupons, stamps, antiques, documents, account books, technical data and other
property whose value cannot be appraised. 9.本保单仅承保被保险人从中国大陆境内出发的旅行，且必须于出行前投保。The policy covers only the
Insured‘s outbound travel(s) departing from Mainland China and must be applied prior to travel(s).
10. 制裁国家和地区，以下国家和地区不在救援范围内。阿富汗、白俄罗斯、克里米亚和塞瓦斯托波尔、卢甘斯克州和顿涅茨克州（乌克兰地区）、叙利亚、
古巴、伊朗、朝鲜、委内瑞拉，或者其他时时更新的制裁国家和地区。11.交战和危险地区，以下国家不在救援范围内。阿富汗：全国、阿尔及利亚：全国、布
隆迪：全国、中非共和国：全国、厄立特里亚：全国、埃塞俄比亚：全国、格鲁吉亚共和国：全国、伊拉克共和国：全国、黎巴嫩：全国、利比亚 ：全国、马
里：全国、毛里塔尼亚：全国、尼日尔：全国、尼日利亚：全国、索马里：全国、南苏丹：全国、苏丹：全国、突尼斯：全国、也门：全国、哥伦比亚：全
国、几内亚：全国、海地：全国、以色列（非巴勒斯坦地区）：全国、象牙海岸：全国、西撒哈拉：全国、乌克兰：全国、埃及：北西奈省；南西奈省（沙姆
沙伊赫周界除外）、印度：查谟市和斯里那加市；查谟市和斯里那加市之间查谟-斯里那加国道上的旅行；曼尼普尔州（英帕尔市除外）、巴基斯坦：尔吉特-
巴尔蒂斯坦省；联邦直辖部落地区(FATA)；俾路支省；开伯尔-普赫图赫瓦省；与印度边境10公里内地区（不包括拉合尔、瓦格赫、卡苏尔、纳罗瓦尔和锡亚尔
科特地区）；信德省讷瓦布沙阿市及讷瓦布沙阿市以北地区、土耳其：土耳其与叙利亚共和国边境10km内地区;迪亚巴克尔市;迪亚巴克尔省的剩余部分；舍那
克，马尔丁，桑尼乌法，加济安泰普，基利斯和哈塔伊省的剩余部分；哈卡里、通杰利和锡尔特省、厄瓜多尔：与埃斯梅拉达斯和卡尔基省与哥伦比亚接壤的
边境20公里以内（沿E35公路的过境点除外）、日本：日本当局确定的福岛核设施周围的禁区、缅甸：－若开邦（除皎漂、兰里、Manaung、Toungup和古亚南
部，桑德维乡）-克钦邦（除密支那、八莫和葡萄县）-掸邦北部地区；包括孟密、皎脉（从曼德勒到腊戌的铁路线以北地区），Mu Se，滚弄，Hopang，
laukkaing，Matman，腊戌。
12. 偏远地区，以下国家不在救援范围内。亚洲：英属印度洋地区、巴勒斯坦、约旦、科科斯群岛、东帝汶；非洲：圣多美与普林希比共和国、卢旺达、圣赫
勒拿岛；大洋洲：美属萨摩亚群岛，布维岛，圣诞岛，法属太平洋领地，赫德和麦克唐纳群岛，基里巴斯，马歇尔群岛，麦克罗尼西亚，瑙鲁，尼乌亚岛，巴
伯儿图阿普群岛，皮特肯群岛，南乔治亚和南桑威治，托客劳群岛，汤加，图瓦卢，美国本土外小岛屿，瓦努阿图，沃利斯和富纳群岛；南美洲：福克兰群
岛、法属圭亚那；北美洲：圣皮埃尔和密克隆群岛；南极洲；北极区。
无其它特别约定。

投保人声明 Applicant's Statements

投保人确认已收到本产品所有条款，且本公司已向投保人详细介绍了条款的内容，特别就保险条款中免除保险人责任的条款内容和特别约定内容作出明确说
明，投保人对免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果，均因保险人的明确说明已完全理解，并同意投保。
The Applicant confirms that it has already received the product clauses and the Company has already explained these clauses to it in
details, especially those insurance clauses and special agreements under which the Insurer is discharged from liability, and that it has
fully understood about the Insurer’s explanation about the concept, contents and legal consequences of such clauses under which the
Insurer is discharged from liability and thus agrees to purchase the insurance.

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*以下无保单正文内容*
签单公司地址： 浙江省杭州市下城区绍兴路161号野风现代中心北楼2201、2202、2203、2301、2302、2303室
Issuing Company Address;

(保险人签章)

签单日期： 2024-05-06 12:52:37

Issuing Date:

保单查询：1.查询电话：95511.

2.个人网络查询：请访问http://one.pingan.com/。注册并登陆平安一账通。

温馨提示：请特别关注保险条款中的责任免除内容。Gentle reminder: please refer to the insurance clauses for a full description of each exclusions.

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