PROTOKOL Oznaka PT aaa XXXX

Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno Stran: 1/3

nevrologijo in intenzivno terapijo
Velja od: 22.09. 2015
intubacija Izdaja: 1

UVOD (teoretična izhodišča)

Vzroki za intubacijo :
1. Hipoksemija
2. Motnje ventilacije
3. Zaščita in toaleta dihalnih poti
4. Splošna anestezija

Endotrahealna intubacija, priprava in opis postopka

Namen neprekinjeno vzdrževanje
prostih dihalnih poti
možnost mehanskega
predihavanja
lažje odstranjevanje
traheobronhialne sluzi
učinkovitejša respiratorna
fizioterapija
Izvajalci zdravnik - 1. OMS stoji ob glavi na desni strani in je
odgovorna za pripravo pripomočkov in
obposteljna MS (1. OMS), materiala, za aspiracijo in asistenco med
timska MS (TMS) intubacijo (poda laringoskop zdravniku v levo
roko, premakne desni ustni kot, poda tubus
dodatna/obposteljna MS zdravniku v desno roko).
sosednjega bolnika (2. OMS) - TMS stoji ob venskem dostopu in je
Minimalni standard je 1 zdravnik in 2 medicinski sestri. odgovorna za pripravo in aplikacijo zdravil.
- 2. OMS stoji ob glavi na levi strani in je
odgovorna za izvedbo Selickovega manevra,
za pomoč pri nameščanju bolnika in p.p. za
predihavanje prek ročnega dihalnega balona.
Pripomočki reanimacijski voz
Reanimacijski voz se preverja vsakodnevno in vsebuje
kisik defibrilator, zdravila, pripomočke za vzpostavitev
ročni dihalni balon (AMBU) z venske in dihalne poti, pripomočke za težko intubacijo in
tekočine. Uporabna je tudi delovna površina.
rezervoarjem za kisik, rumeni
antibakterijski dihalni filter in
Pomembna je ustrezna velikost obrazne maske in
obrazna maska (ustrezne velikosti) laringoskopske žlice.
laringoskop (s kovinsko žlico) Na rean. vozu so žlice velikosti 1 – 5.
2 endotrahealna tubusa Plastične žlice so za enkratno uporabo.
Velikost tubusa določi zdravnik, pripravi se še 0,5 št.
trdo kovinsko vodilo za manjši tubus, a odpre se le enega.
endotrahealni tubus,
Z brizgo se napihne mešiček tubusa.
10 ml brizga (2x)
lubrikant za tubus (10% Xylocain
pršilo)
Magill-ova prijemalka
medzobni tampon s trakom za
pričvrstitev vstavljenega tubusa,
Yankauer nastavek = trda kirurška aspiracijska cev s
yankauer nastavek in aspiracijska širokim premerom.
cev
Aspirator mora biti sestavljen in testiran (OMS).
aspirator
ventilator Ventilator mora biti sestavljen in testiran (TMS).
fonendoskop
zdravila za sedacijo (propofol),
analgezijo (fentanil), mišični
relaksant po predpisu zdravnika
(rokuronij, vekuronij)
sterilna kompresa

Original dokumenta se nahaja na intranetu UKC Lj. Vse natisnjene kopije se smatrajo kot informativne in ne podležejo sistemu sprememb.
PT aaaa xxxx izdaja 1 2/3

zaščitna sredstva za izvajalce

(maska, rokavice, kapa, zaščitni
plašč)

POSTOPEK
Pred Osebje, ki neposredno sodeluje pri intubaciji, si Zaščitna sredstva za izvajalce (maska, rokavice, kapa,
zaščitni plašč)
razkuži roke in nadene zaščitno opremo.
intubacijo:

1. OMS Bolnika priključi na monitor, ki je obrnjen k Zagotovitev nadzora bolnikovih vitalnih funkcij.
izvajalcem.
Če bolnik nima invazivnega merjenja krvnega
tlaka, se neinvazivni krvni tlak meri na 2
minuti.
1. OMS Pripravi tubus ustrezne velikosti in preveri
zrakotesnost balončka na tubusu in vstavi Laringoskop mora zagotavljati dobro osvetlitev.
vodilo.
Preveri delovanje baterije na laringoskopu, Zanesljivo delovanje aspiratorja.

Preveri delovanje aspiracijskega sistema.

TMS Pripelje reanimacijski voz in pripravi zdravila. Vsi pripomočki in zdravila so na dosegu rok.

Bolnik bo pred in med posegom potreboval i.v. aplikacijo

Poskrbi za dostopen in prehoden i.v. pristop. terapije.
1. OMS Preveri, če ima bolnik zobno protezo in jo Preprečimo ev. zaporo dihalne poti in preprečimo še
dodatne poškodbe zobovja.
odstrani. Zdravnika opozori na morebitne
majave zobe. Preprečimo morebitno bruhanje in posledično aspiracijo.
Če je bolnik hranjen po NGS, hranjenje Preprečimo morebitno aspiracijo želodčne vsebine.
prekine in izprazni želodec (aspirira).
Če nima NGS, je zaželjeno, da se mu jo pred
intubacijo vstavi.
1. OMS Skupaj s sosednjo OMS bolnika poležeta na Optimalen položaj bolnika za intubacijo.
2. OMS hrbet, namestita ga čim višje do zgornjega roba
postelje in dvigneta vzglavje za 10°.

Zdravnik Če je bolnik pri zavesti mu razloži poseg Bolnika pomiri pred posegom.

1. OMS Poveže aspirator z yankauer cevjo in jo odloži Pripravljena aspiracijska cev za odstranjevanje sekreta,
k bolnikovi glavi (lahko ga fiksira z sluzi.
mikroporom).
1. OMS Dihalni balon se poveže s kisikom, ki je max. Zagotovitev optimalne preoksigenacije.
odprt (15 l), napolni rezervoar s kisikom in ga
položi zraven bolnikove glave.

1. OMS Razgrne kompreso preko bolnikovega prsnega Preprečimo prenos okužbe in omogočimo možnost
odlaganja pripomočkov na čisto površino pri zapletih.
koša.

TMS Po naročilu zdravnika aplicira zdravilo. Bolnik mora biti med posegom analgeziran, sediran, p.p.
relaksiran in hemodinamsko stabilen
Nadzor vitalnih funkcij in monitoringa.
Zdravnik Drži glavo, po potrebi izvaja trojni manever, Sproščena dihalna pot in optimalno predihavanje.
drži masko z dihalnim balonom ter po potrebi
predihava pacienta.
1. OMS Zdravniku poda laringoskop s prižgano lučko
in nato tubus z vodilom (brez ovojnine). Boljši vpogled v ustno votlino.
Pred vstavitvijo tubusa pacientu odmakne ustni
kot.

Original dokumenta je dostopen na intranetu UKC Lj. Vse natisnjene in nepodpisane kopije se menijo kot informativne in ne podležejo sistemu sprememb.
PT aaaa xxxx izdaja 1 3/3

TMS Vključi ventilator in nastavi parametre na
prednastavljene vrednosti glede na težo ter
prilagodi nastavitve po navodilu zdravnika.
Med 2. OMS p.p. izvede Selickov manever.
intubacijo :
Takojšnja možnost ustreznega predihavanja bolnika.
V primeru urgentne intubacije, oz. ko nam ni znana
bolnikova teščost se izvaja Selickov manever. S tem
manevrom potisne krikoidni hrustanec navzdol in zmanjša
možnost zatekanja želodčne vsebine iz požiralnika v žrelo
in grlo ( aspiracija).

Po intubaciji: 1. OMS najprej napihne mešiček, nato izvleče Količina zraka v mešičku-cuffu z je odvisna od širine
vodilo in priključi tubus na AMBU/ventilator. zračne poti in debeline tubusa. Tlak na cuffometru ne sme
presegati 15-20mmHg.

zdravnik Preveri lego tubusa z fonendoskopom. Zagotovi pravilno lego.

1. OMS Pričvrsti tubus z medzobnim tamponom in Zagotovi, da se globina tubusa ne spreminja. Odvečno
dolžino traku odrežemo.
trakom.
TMS, 1. OMS Na temperaturni list se zabeleži vsa dana Evidenca opravljene intervencije.
zdravila, velikost in globino tubusa.
1. OMS, Ureditev pacienta in okolice.
2. OMS
RTG prsnega koša po intubaciji (p.p.).

Tim V primeru težke intubacije ali zapletov pri

intubaciji se kasneje s sodelujočimi opravi
evalvacija postopka in dogodkov.
Dokumentiranje Temperaturni list
Časovni 20 min
normativ
V primeru neuspešne intubacije, se po navodilu zdravnika kliče 88-42 (nadzorni anesteziolog) s pojasnilom,
da gre za težko intubacijo.
Pripomočki za težko intubacijo so na reanimacijskem vozu, fiberoptični bronhoskop je v predprostoru
operacijske sobe.

Pripomočki za težko intubacijo:

- ustnožrelni tubusi
- nosnožrelni tubusi
- airtraq
- tracheoquick (set za konikotomijo)
- i-gel maska
- mehko in trdo vodilo
- GEB vodilo
- Miler (ravne) laringoskopske žlice (v ambulanti službe za urgentno nevrologijo - SUN)
- McCoy laringoskopska žlica (v SUN)

Pripravil/i Nataša Šega, DMS, Petra Šanc, DMS 20.03.2014

Pregledal Simona Šteblaj, dr.med., Zlatko Grubešić, DZN Datum 22.09.2015 podpis
Odobril Dr. Nataša Milivojevič, dr.med. Datum podpis

Pregled predhodnih izdaj

Izdaja Opis sprememb/e dokumenta Datum
1 Inicialna izdaja 20.03.2014
2 Popravljena in dopolnjena izdaja 22.09.2015

Original dokumenta je dostopen na intranetu UKC Lj. Vse natisnjene in nepodpisane kopije se menijo kot informativne in ne podležejo sistemu sprememb.
 INDIKACIJE ZA MEHANSKO VENTILACIJO
Tea Priman

UVOD

Razumevanje vloge mehanske ventilacije (MV) se je zadnjih dvajset let dramatično

spremenilo. Napredek v tehnologiji ventilatorjev in monitorjev ter večje razumevanje
respiratorne fiziologije so zelo prispevali k razjasnitvi indikacij za mehansko ventilacijo pri
akutni dihalni odpovedi. Pri kronični dihalni odpovedi pa so prav tako pomembni tudi
neinvazivni modusi ventilacije, ki omogočajo več terapevtskih pristopov. Dodatno je
razumevanje fiziologije omogočilo uporabo ventilatorjev v primerih, ko ne gre za primarno
odpoved dihanja (kontrola ICT pri bolnikih z boleznimi oz. poškodbami CŽS).
Podaljševanje mehanske ventilacije po operativnih posegih v intenzivnih enotah je
omogočilo večje in zahtevnejše kirurške posege.

Odločitev o pristopu k mehanični ventilaciji je včasih zelo težka. Pred začetkom

mehanskega ventiliranja mora biti jasno definiran cilj mehanske ventilacije . Osnovni cilj
je omogočiti zadovoljivo respiratorno funkcijo. Z mehansko ventilacijo se omogoča:

- mehansko podporo dihanju

- terapijo s kisikom
- izboljšanje funkcije respiratornega sistema
- možna je aplikacija medikamentov, ki delujejo na respiratorni sistem
- izboljšanje funkcije ostalih organov (preventivna mehanska ventilacija)

Mehansko ventilacijo je potrebno uvesti vedno, ko bolnik s spontanim dihanjem ne more

več zagotavljati izmenjave plinov. Dihalna odpoved je lahko akutna ali kronična in
kompenzirana ali dekompenzirana. Večinoma se MV uporablja pri hiperkapničnih in
kombiniranih motnjah.

INDIKACIJE ZA MEHANSKO VENTILACIJO

1. Apnea (reanimacija)
2. Dihalna stiska:
• oksigenacijska (hipoksemična oz. pljučna) ARI
• Ventilacijska (hipoksemično-hiperkapnična) ARI
3. Grozeča dihalna stiska
4. Hudo pomanjkanje kisika
5. Anestezija pri kateri uporabljamo mišične relaksante
6. Intenzivna terapija pri odpovedi več organskih sistemov
7. Preventivna MV

Dihalna stiska
O dihalni stiski govorimo, ko je zaradi patološkega procesa (obolenja ali poškodbe)
motena izmenjava plinov s posledično hipoksemijo in hiperkapnijo. Lahko gre za akutno
dihalno insuficienco ali za akutno dekompenzacijo kronične dihalne insuficience. Po
patoloških dogajanjih, ki privedejo do akutne respiratorne insuficience, ločimo dve obliki:

1
TIP l: Oksigenacijska (hipoksemična oz. pljučna) ARI
- bolna pljuča (ARDS, pljučnica, hidrostatični pljučni edem, poslabšanje astme…),
- močno znižan pO2 in normalen ali rahlo znižan pCO2,
- vsi vzroki, ki vplivajo na dihalne poti, pljučni parenhim ali pljučno žilje,
- terapija: dodajanje O2, CPAP in nazadnje mehanska ventilacija.

TIP ll: Ventilacijska (hipoksemično-hiperkapnična) ARI

- zdrava pljuča,
- mehanizem je primarno padec minutne ventilacije in s tem zvišan pCO2 in znižan pO2,
- vzroki:
A. Motnje CŽS:
• depresija zaradi medikamentov (barbiturati, narkotiki…)
• obolenja CŽS (CVI, tumorji, krvavitev, poškodbe)

B. Moteno prevajanje impulzov do dihalnih mišic:

• Bolezni hrbtenjače:
- poliomielitis
- poškodbe (paraplegija, kvadriplegija)
• Bolezni motoričnega nevrona:
- Guillian-Barre'jev sindrom
• Bolezni nevromišičnega stika:
- Miastenia gravis
- farmakološka blokada (relaksanti, živčni strupi)
• Bolezni mišic: distrofije, kongenitalne miotonije
• Nevromišične bolezni izzvane s toksini: tetanus, botulizem

C. Bolezni respiratornih mišic in prsnega koša (porušena statika in mehanika prsnega

koša): pneumotoraks, hematotoraks, poškodbe reber, kifoskolioze…)

TIP lll: kombinirane motnje

Grozeča dihalna stiska

Postane indikacija za MV, ko se stanje slabša ob maksimalni terapiji. Odločitev o MV je
sprejeta že prej (nevromuskularna bolezen ali astma, ki se kaže z napredovalo odpovedjo
ventilatorne funkcije ob maksimalni terapiji).

Hudo pomanjkanje O2
Vedno, ko je potreben FiO2>0.80 in CPAP >10 cm H2O, je treba pomisliti na MV (ARDS,
pljučnica). S tem se zmanjša dihalno delo, kar izboljša oksigenacijo.

Preventivna MV
1. Po velikih kirurških posegih: kardiokirurgija, nevrokirurgija…
2. Različne situacije, ki so se zgodile med kirurško intervencijo in anestezijo, ki ogrožajo
funkcijo vitalnih sistemov (velike krvavitve, podaljšana motorična blokada…)
3. Predoperativna stanja bolnika, ki narekujejo pooperativno MV (sepsa, hipotermija,
hipertermija…)

2
Klinični parametri povezani z dihalno stisko

PARAMETRI NORMALNO DIHALNA ODPOVED

Frekvenca dihanja 12 -15 >30
Vitalna kapaciteta (ml/kg) 30 - 70 <15
Dihalni volumen (ml/kg) 5-8 <3 - 4
PaO2 (kPa) 10 -13.3 8
PaCO2 (kPa) 4.6 – 6 > 7.33

Klinična slika in diagnoza

Spontano dihanje z dihalnim volumnom in določeno frekvenco dihanja omogoča potrebni

minutni volumen ob najmanjši porabi energije. Zmanjšano respiratorno rezervo se
kompenzira s povečano frekvenco z zmanjšanim dihalnim volumnom. S tem se zmanjša
dihalno delo, ki je potrebno za zadovoljevanje minutne ventilacije, odloži se utrujenost
dihalnih mišic. Izgubi se fiziološka ritmičnost dihanja, v dihanje se vključijo tudi pomožne
dihalne mišice (vgrezanje suprasternalnih, supraklavikularnih in interkostalnih mišic).
Lahko se pojavi paradoksno dihanje, pri katerem pride do nesinhronega gibanja prsnega
koša in trebuha (poškodba freničnega živca, porušena statika prsnega koša, prevelika
obremenitev dihalnih mišic). Periodično dihanje pa kaže na moteno funkcijo respiratornega
centra (Cheyne-Stokesovo dihanje)

Klinična slika sloni na simptomih, ki jih povzročata hipoksemija in hiperkapnija. Opazna

je tahipneja, tahikardija, povišan krvni tlak, cianoza ali motnje zavesti od zmerne
zmedenosti do delirija. Hiperkapnija vpliva predvsem na CŽS, vse do kome.

Nevrološke motnje: glavobol, motnje vida, zmedenost, somnolenca, nespečnost, psihične

spremembe, krči, pareze, paralize, koma.
Kardiovaskularni znaki: znaki popuščanja desnega srca, lahko tudi levega, tahikardija,
povišan krvni tlak, aritmije, potenje, šok.
Utrujenost dihalnih mišic.

Pomembno je opazovanje bolnika, pri tem pa znatno lahko pomagajo pripomočki

(merjenje saturacije, ET CO2, EKG, meritve krvnega tlaka in fonendoskop). Pomembna je
ocena gibljivosti prsnega koša, uporaba pomožne muskulature, štetje frekvence dihanja,
ocena barve bolnika in zaznavanje vsake spremembe. Zdravnik bo po kliničnem pregledu
bolnika odredil še odvzem krvi za plinsko analito krvi in Rtg p.c. Odredil bo potrebno
terapijo.

Ukrepi (odvisni od vzroka):

1. sprostitev dihalne poti

2. vzdrževanje zadostne ventilacije
3. zagotavljanje ustrezne oksigenacije tkiv
4. zdravljenje osnovnega vzroka dihalne stiske

3
Hipoksemijo se zdravi s kisikom, ki je zdravilo kot druge snovi, v številnih situacijah je
celo najučinkovitejše in najpomembnejše. Dodatni kisik poveča koncentracijo O2 v
vdihanem zraku in s tem dvigne koncentracijo O2 v pljučnih alveolih, dvigne se parcialni
tlak O2 in koncentracija O2 v krvi ter nasičenost hemoglobina. Koristni učinki so
zmanjšanje hipoksije ter zmanjšanje dela dihalnih mišic in srca. Kisik potrebujejo vsi
prizadeti in ogroženi bolniki.

Načini dovajanja kisika:

1. Sistemi dovajanja O2 z majhnim pretokom

• nosni kateter: 1 liter O2 =24%, vsak dodatni liter dvigne za 3-4% ( pretok do 6l/min,
večji pretoki preveč izsušijo sluznico in ne pripomorejo več k povečani konc. O2)
• navadna O2 maska: pretok 6-8 l/min, sicer se ne izpodriva nakopičeni CO2, dosežemo
40-60%O2.
2. Sistemi z velikim pretokom
• Venturi maska: ima različne barve nastavkov, ki zagotavljajo različne koncentracije O2
• Ohio maska: Omogoča vdihovanje do 95% O2 pri pretoku 12-15l/min.
3. NIPPV, CPAP
4. Mehanska ventilacija

ZAKLJUČEK

Za izboljšanje klinične slike je zelo pomemben pravočasni začetek zdravljenja z mehansko

ventilacijo. Pri postavljanju indikacij za mehansko ventilacijo v veliki meri pripomorejo
klinične izkušnje, natančno opazovanje bolnika in interpretacija kliničnih znakov ter
laboratorijskih izvidov.

LITERATURA:

1. Dean R. Hess: Indications and initial settings for mechanical ventilations. In Essentials of
mechanical ventilation.New York: McGraw-Hill,1996;67-73
2. Avery Tung: Indications for mechanical ventilation. In Bhaskar Deb: Mechanical ventilation.
International Anesthesiology clinics 1997;35:1-19
3. Lynelle N.B. Pierce: Guide to mechanical ventilation and intensive respiratory care

4
 NAČINI UMETNE VENTILACIJE
Tomislav Mirković

UVOD

Vzporedno z novimi spoznanji v medicini in tehnologiji so se spreminjali tudi principi in

tehnika mehanske dihalne podpore. Tako so v začetku razvoja ventilatorjev s posnemanjem
fiziologije spontanega dihanja razvili ventilator, ki so ga imenovali » železna pljuča «.
Deloval je na principu cikličnega ustvarjanja negativnega tlaka okoli prsnega koša, kar je
pri bolniku, položenem v valj z zatesnjenima odprtinama za glavo in noge, povzročilo
širjenje prsnega koša in pljuč in s tem mehansko ventilacijo. Ta metoda je bila nato kasneje
opuščena, vendar se v novejšem času ponovno uveljavlja, kakor tudi v kombinacijah z
drugimi podpornimi oblikami mehanske ventilacije. Z uvajanjem metode endotrahealne
intubacije so pričeli spreminjati tudi metodo dihalne podpore in jo izvajati z dovajanjem
zraka s pozitivnim tlakom v dihalne poti in pljuča. Bolnik in ventilator sta tako
medsebojno povezana le z endotrahealnim tubusom ali trahealno kanilo.

Glede na velikost enkratnega dihalnega volumna (VT) delimo mehansko dihalno podporo
na konvencionalno in nekonvencionalno.

KONVENCIONALNE OBLIKE PREDIHAVANJA

Konvencionalno zdravljenje akutne dihalne stiske je predihavanje pljuč z volumsko ali

tlačno vodenimi respiratorji, ki pri vsakem vdihu vpihnejo enkratni dihalni volumen zraka
ali mešanice plinov, ki je večji od anatomskega mrtvega prostora pljuč. Ta princip
predihavanja sledi principom fiziologije spontanega dihanja, kjer je mešanje plinov v
alveolih zadostno le, ko je enkratni dihalni volumen večji od anatomskega mrtvega
prostora. Z novimi spoznanji o patofiziologiji predvsem pri najtežjih oblikah akutne
dihalne stiske (ARDS) so se tudi smernice, kako takega bolnika ventilirati, močno
spremenile. Še pred nekaj leti so veljali napotki, da za predihavanje takega bolnika pri
konvencionalni podpori namestimo VT 10- 12 ml/kg telesne teže. Številne študije pa so
dokazale, da taka strategija predihavanja še dodatno okvarja že obolela pljuča (ang.
ventilator induced lung injury – VILI), zato so novejše smernice take, da je namestitev VT
le 6 ml/kg telesne teže ob uporabi višjega tlaka na koncu izdiha (PEEP ≈ 10 cm H2O) in ob
dopuščanju višjega delnega tlaka CO2 v arterijski krvi (permisivna hiperkapnija).

Dihalna podpora se lahko spreminja od maksimalne (popolna dihalna podpora), kjer

bolnik prejema od ventilatorja odbrani VT z določeno dihalno frekvenco, pa do minimalne,
kjer bolnik diha spontano, ventilator pa dovaja le konstantno pozitiven tlak med celotnim
dihalnim ciklusom (Continius Positive Airway Pressure - CPAP). Vse, kar ni maksimalna
dihalna podpora, lahko imenujemo delna dihalna podpora.

5
Popolna dihalna podpora

Popolno dihalno podporo imenujejo tudi kontrolirana mehanska ventilacija (Controlled

Mechanical Ventilation – CMV, sinonim je tudi Intermitent Positive Pressure Ventilation –
IPPV). Pri tej obliki dobiva bolnik poprej odbrani VT z določeno frekvenco (FD). Na
ventilatorju se poleg VT in FD nastavi še hitrost in obliko pretoka med vdihom, dodatek O2
ter morebitni čas platoja in tlak na koncu izdiha (Positive End Expiratory Pressure -
PEEP). Bolnik na nobenega od teh dejavnikov ne more vplivati. Njegovo morebitno
sodelovanje izključimo s t.i. ”farmakološko blokado“, to je z dodajanjem analgetikov in
pomirjeval. Čeprav je to ena najstarejših oblik ventilacije s pozitivnim tlakom, ki se je
obdržala do danes, so se indikacije zanjo vse bolj ožile. Danes se uporablja to obliko
dihalne podpore predvsem v primerih, ko z drugimi oblikami ne uspemo zagotoviti
ustrezne minutne ventilacije, oziroma bi uporaba drugih oblik podpore neposredno ali
posredno škodovala bolniku. Zato je CMV rezervirana za najhujše oblike dihalne stiske,
oziroma stanja, pri katerih je potrebna relaksacija bolnika.

Če ima bolnik ohranjeno lastno frekvenco dihanja, od ventilatorja pa prejema prej odbrani
VT, govorimo o asistirani kontrolirani ventilaciji (Assisted/Controlled Mandatory
Ventilation – A/CMV). Nastavitve so enake kot pri CMV, le da je treba določiti obliko
sproženja dihalnega ciklusa – s podtlakom ali s pretokom. Zaradi nevarnosti, da bi bolnik
prenehal dihati, je potreben posebni mehanizem (backup), ki omogoča, da ventilator po
potrebi preide iz asistirane v čisto kontrolirano obliko ventilacije. V tem primeru moramo
parametre backupa oziroma t.i. apnea ventilacije določiti (VT, FD).

Sodobni ventilatorji omogočajo, da poleg že opisanega klasičnega CMV, ki se imenuje tudi

volumsko kontrolirana ventilacija (Volume Controlled Ventilation) uporablja tudi tlačno
kontrolirano ventilacijo (Pressure Controlled Ventilation – PCV). Za razliko od CMV, pri
katerem je v ospredju dovajanje volumna na račun povišanja inspiratornega tlaka , pri PCV
nastavljena meja inspiratornega tlaka uravnava čas dovajanja poprej odbranega volumna.
V tem primeru je potrebno nastaviti mejo inspiratornega tlaka, velikost VT, velikost in
obliko pretoka, čase trajanja vdiha in izdiha, delež O2 ter tlak na koncu izdiha. Frekvence
dihanja med izvajanjem PVC ni možno neposredno spreminjati. Ko po začetku vdiha tlak v
dihalnem sistemu doseže že prej odbrano mejo, se dovajanje volumna nadaljuje na račun
podaljšanega časa vdiha, kar ima za posledico spremembo časovnega razmerja med tremi
sestavnimi deli dihalnega ciklusa. Uporaba PCV je indicirana v vseh primerih, ko se želi
izogniti ventilaciji s povečanimi inspiratornimi tlaki.

Delna dihalna podpora

Obliko delne dihalne podpore se lahko opredeli kot podporo minutni ventilaciji ali kot
tlačno podporo posameznemu vdihu. K prvim sodijo intermitentna mandatorna ventlacija
(IMV), sinhronizirana intermitentna ventilacija (SIMV) in minimalna mandatorna
ventilacija (MMV), k drugim pa ventilacija s tlačno podporo (Pressure Support – PS),

6
ventilacija s popuščanjem tlaka (Airway Pressure Release Ventilation – APRV),
ventilacija na dveh nivojih pozitivnega tlaka (BiPAP), proporcionalno asistirana ventilacija
(Proportional Asist Ventilation – PAV oziroma Proportional Pressure Support – PPS). V
klinični razvojni fazi pa je tudi nova oblika ventilacije t.j. nevralno uravnavana dihalna
podpora (Neurally Adjusted Ventilatory Assist – NAVA). Tukaj velja omeniti še dodatno
možnost, ki ni sama po sebi dihalna podpora, ampak se lahko uporablja s vsemi prej
omenjenimi podpornimi oblikami predihavanja tj. kompenzacija tubusa (Tube
Compensation – TC). Nekatere od omenjenih oblik (SIMV, PS) omogočajo vsi novejši
ventilatorji, druge (BiPAP, APRV, PAV) pa so posebnost posameznih ventilatorjev.

Podpora minutni ventilaciji

Od naštetih oblik se je v široki uporabi obdržal le SIMV. IMV je bil v klinično prakso
uveden v zgodnjih sedemdesetih letih kot oblika ventilacije, ki je omogočala spontano
dihanje med posameznimi kontroliranimi vdihi. Možnost spontanega dihanja je zahtevala
prisotnost stalnega pretoka zraka. Glavna pomanjkljivost je bila v slabi sinhronizaciji med
bolnikom in ventilatorjem. Kontrolirani vdih se je namreč lahko zgodil v kateremkoli delu
bolnikovega spontanega ciklusa, kar je lahko bilo zanj neprijetno in potencialno nevarno.

Kasneje je v uporabo prišla različica IMV-ja t.j. SIMV, ki je za razliko od IMV omogočalo
sinhronizacijo spontanega vdiha s kontroliranim. Med kontroliranim intervalom bolnik
dobi kontrolirani vdih, ki ga lahko sproži ventilator ali bolnik sam. Bolnik lahko sproži
vdih z ustvarjanjem podtlaka (tlačno nastavljiva inspiratorna valvula) ali na podlagi razlike
v pretokih (pretočno nastavljiva inspiratorna valvula). Po končanem kontroliranem
intervalu sledi interval spontanega dihanja, med katerim bolnik opravi enega ali več
spontanih vdihov, odvisno od nastavljene frekvence SIMV. Višja je ta frekvenca, manjša je
možnost spontanih vdihov. Če začetek naslednjega SIMV ciklusa sovpada z bolnikovim
spontanim vdihom, je začetek kontroliranega intervala premaknjen na naslednji bolnikov
poskus vdiha.

SIMV je možno uporabljati kot osnovno obliko pljučnega predihavanja, kjer je kontrolirani
del možno izvajati kot VCV ali PCV. Prednost SIMV v primerjavi s CMV je v boljšem
ujemanju bolnika in ventilatorja, nižjih srednjih tlakih v dihalnem vejevju, nižji porabi O2,
izboljšani intrapulmonalni razporeditvi plinov ter preprečevanju mišične atrofije in
nekoordiniranega gibanja prepone. SIMV je tudi ena od metod, ki se jih uporablja pri
postopku odklapljanja bolnika od ventilatorja in se je pokazala za izredno dobro, ko z
neposrednim odklapljanjem ali uporabo T-nastavka bolnik ni zadovoljivo spontano
zadihal.

Tlačno usmerjena podpora posameznemu vdihu

Predihavanje s tlačno podporo (PSV) omogočajo vsi sodobni ventilatorji. Osnovni princip
delovanja je v povečanju bolnikovega enkratnega dihalnega volumna. Ko bolnik s pomočjo
ustvarjenega podtlaka ali nastale razlike v pretokih sproži zaklopko, steče zrak s hitrostjo
okrog 200 l/min in upadajočo obliko pretoka. Zrak prihaja v bolnikova pljuča v času

7
spontanega vdiha, ko se širi njegov prsni koš in se s tem poveča volumen zraka, ki pride v
pljuča. Pretok zraka preneha, ko je dosežena prej določena meja tlaka v dihalnem sistemu
ali, ko je hitrost pretoka upadla za določen odstotek. V normalnih pogojih je ta tlak hitro
dosežen zaradi omejitve pri povečanju prečnih premerov prsnega koša, pa tudi sam poskus
izdiha privede do dviga tlaka v sistemu. Po doseženi meji tlaka se zaklopka zapre in bolnik
pasivno izdihne. PSV lahko kombiniramo s SIMV-jem, BiPAP-om ali APRV-jem in
CPAP-om, odvisno od bolnikovih potreb.

PSV se zaradi svoje visoke prilagodljivosti lahko uporablja v zgodnjih stadijih akutne
dihalne okvare, ker omogoča bolniku, da ohrani lastno frekvenco dihanja. Glede na to, da
kompenzira elastične in rezistentne sile bolnikovega dihalnega sistema, se veliko uporablja
tudi pri prevajanju na spontano dihanje. Glavne prednosti PSV so v manjši uporabi
analgetikov in pomirjeval, brez uporabe relaksantov, večjem bolnikovem ugodju, boljšem
spanju, ohranjeni aktivnosti prepone in s tem preprečevanju nastanka atelektaz, ter krajšem
odvajanju od ventilatorja.

BiPAP ventilacija je značilnost nekaterih novejših ventilatorjev znamke Dräger. Ker je

proizvajalec zaščitil to ime, se enaka oblika pojavlja tudi pri drugih ventilatorjih pod
različnimi imeni – BiVent ali BiLevel. BiPAP ima štiri osnovne spremenljivke: dva tlaka
(CPAP) različnega nivoja (Plow in Phigh) in dva časa trajanja (Tlow in Thigh) omenjenih
tlakov. S spreminjanjem dveh različnih tlakov in njunega trajanja je možno kombinirati
BiPAP za izvajanje različnih oblik ventilacije. Prav tako je možno kombinirati BiPAP z
drugimi oblikami delne dihalne podpore – PSV.

Čeprav je bil v začetku BiPAP predviden kot ena od oblik predihavanja, primernih za
odvajanje od ventilatorja, je danes njegova uporaba širša: za osnovno nezapleteno dihalno
podporo, akutno pljučno okvaro ali pri kronični pljučni obstruktivni bolezni (KOPB). Za
razliko od mandatorne ventilacije, kjer je možen neposreden odbir enkratnega dihalnega
volumna, frekvence dihanja in razmerja med vdihom in izdihom (I:E), je pri BiPAP-u
določanje teh spremenljivk posredno. Enkratni dihalni volumen je možno izračunati iz
zmnožka razlike v tlakih v velikih zračnih poteh (paw) in alveolih (palv) ter popustljivostjo
dihalnega sistema (Crs). Pri BiPAP-u vrednosti paw ustrezajo phigh in vrednosti palv ustrezajo
plow. Frekvenca dihanja med BiPAP-om je določena s seštevkom obeh časov (= Tlow +
Thigh), I:E razmerje pa z medsebojnim razmerjem obeh časov (Thigh : Tlow).

APRV oblika predihavanja je v bistvu podobna BiPAP-u. Zasnovana je na principu, da se

volumen zraka med izdihom poveča pri prehodu z višjega na nižji nivo CPAP. Pri tej
obliki prihaja periodično do prehodnega znižanja nivoja CPAP, kar ima za posledico
povečan volumen izdihanega zraka. Bolnik na nižjem nivoju CPAP diha le kratek čas.
Čeprav sta si APRV in BiPAP že zaradi pripadnosti tlakovno orientiranim oblikam
ventilacije precej podobna, je APRV primarno zasnovan za predihavanje bolnikov s
pljučno okvaro, BiPAP pa bolj oblika univerzalne ventilacije z možnostjo kombinacije
mehanskega predihavanja in spontanega dihanja. Vendar je glavna prednost APRV v
primerjavi z drugimi oblikami predihavanja neovirano spontano dihanje.

8
Med podporne oblike predihavanja, kjer se s tlakom podpre posamezni spontani bolnikov
vdih, spada tudi PAV ali PPS. Trenutno ima to podporno obliko v svojem procesorju
vgrajen samo Drägerjev ventilator Evita 4 (Proportional Pressure Support – PPS). Za
razliko od ostalih oblik podpornega predihavanja je pri PAV-u tlak, ki ga ustvari
ventilator, odvisen od pretoka zraka, ki ga dobi bolnik. Čim močneje bolnik vdahne, večji
tlak ventilator generira. Gre torej za pozitivno povratno zanko med bolnikom in
ventilatorjem. Z drugimi besedami, ventilator je popolnoma podrejen bolnikovemu načinu
dihanja. Kadar se bolniku pomaga s to obliko podpornega predihavanja, le-ta ne sme biti
premočno sediran ali celo relaksiran, saj bo v tem primeru premalo ali pa sploh ne bo
ventiliran. Preden se bolnika prevede na to podporno ventilacijo, se za objektivizacijo
bolnikovega intaktnega centralnega 'drive'-a (aktivnost dihalnega centra) izmeri še tlak P0.1
(negativni tlak, ki nastane v dihalnih poteh v prvih 100 ms vdiha po aktivaciji inspiratorne
zaklopke). Nato se na ventilatorju izbere podporo volumnu (Volume Assist - VA), ki je
lahko enaka ali manjša od elastičnosti bolnikovega dihalnega sistema (ERS) in podporo
pretoku (Flow Assist – FA), ki je lahko enaka ali manjša od upornosti dihalnega sistema
(RRS) (vključno z endotrahelnim tubusom in cevmi ventilatorja). V primeru, da sta ta dva
ojačitvena faktorja večja od ERS in RRS, lahko pride zaradi prej omenjene pozitivne
povratne zanke do prenapihnjenosti bolnikovih pljuč in s tem do volum- in barotravme. Iz
navedenega sledi, da je za pravilno uporabo te oblike predihavanja potrebno poznati
karakteristike (ERS in RRS) bolnikovega dihalnega sistema, ki se jih v vsakodnevni praksi le
redko določa, bi pa jih morali redno, že zaradi objektivizacije bolnikovega stanja.
Na srečo obstaja mehanizem, ki zaradi teorije o proporcionalno asistirani ventilaciji
omogoča, da se s postopnim povečevanjem volumske podpore (VA) in nato še s postopnim
povečevanjem pretočne podpore (FA) določi dinamično ERS in RRS. Ko se s postopnim
povečevanjem VA doseže vrednost, pri kateri je podpora prevelika in bi prišlo do
prenapihovanja bolnikovih pljuč, bolnik aktivira ekspiratorne mišice, kar privede do
povečanja tlaka v dihalnih poteh in povzroči, da ventilator preneha dovajati tlak in
omogoči bolniku izdih. Ta vrednost je enaka ERS. Ob ponovitvi enakega postopka s FA pa
se ugotavlja, kolikšna je RRS.

Prednost te vrste predihavanja je predvsem udobje, saj je ventilator popolnoma podrejen

bolniku in so potrebe po sedaciji manjše. Poleg tega se tlak, doveden s strani ventilatorja,
povsem časovno ujame z bolnikovim naporom za vdih, kar ima za posledico manjši
maksimalni in srednji inspiracijski tlak z manjšimi negativnimi učinki umetne ventilacije.
V literaturi so opisani tudi izboljšani učinki predihavanja z negativnim tlakom ob sočasni
uporabi te ventilacije. Izmed slabih strani te ventilacije velja omeniti:

a) odvisnost od spontanega dihanja

Ob uporabi te dihalne podpore pri kritično bolnih ljudeh oziroma pri bolnikih s
centralno apneo, mora biti pripravljen tudi varovalni mehanizem, ki bo v primeru
apnee pričel delovati neodvisno od bolnikovega spontanega dihanja (apnea ventilacija).

b) možnost nevarnosti tlačnega iztirjenja

Ta možnost obstaja dokler je tlak, ki ga ustvari ventilator, večji od tlaka, ki je potreben,
da preseže pasivne lastnosti dihalnega sistema (ERS in RRS). To iztirjenje lahko nastane,
če so pomotoma odbrane prevelike vrednosti VA in FA v primerjavi z ERS oziroma
RRS in/ali če dihalni sistem slabo tesni.

9
Možnost, ki sama po sebi ni delna dihalna podpora, vendar se lahko uporablja s katerokoli
dihalno podporo, je kompenzacija tubusa – TC. Ta modus imajo vgrajen novejši
ventilatorji (Drägerjev Evita 4 in Puritan-Bennett 840). Endotrahealni tubus (ET) ali
trahealna kanila (TK) predstavljata v dihalnem sistemu uporovni element. Za
premagovanje tega upora se porabi del tlaka, ki ga ustvari ventilator, medtem ko za
premagovanje elastičnih in uporovnih elementov bolnikovega dihalnega sistema ostane na
voljo manjši tlak oziroma pretok. Ob izbiri tega modusa in ob določitvi želene
kompenzacije (od 0% do 100%) in velikosti ET-a ali TK-e (upor je odvisen predvsem od
premera tubusa), računalnik v ventilatorju izračuna, kolikšen del tlaka gre na račun
premagovanja upornosti tubusa in za toliko poviša ustvarjeni tlak oz. pretok.

Eden izmed glavnih problemov vseh podpornih oblik predihavanja je proženje ventilatorja
in seveda ujemanje med bolnikom in ventilatorjem. Ti težavi sta odpravljeni pri novi obliki
delne dihalne podpore, tj. nevralno uravnavani dihalni podpori (Neurally Adjusted
Ventilatory Assist – NAVA), ki pa bo na voljo šele pri novi generaciji ventilatorjev. Ta
vrsta predihavanja temelji na merjenju električne aktivnosti diafragme, ki je glavna dihalna
mišica in tako posredno predstavlja aktivnost dihalnega centra, če je zagotovljena
integriteta freničnega živca in nevro-mišične motorične ploščice. Ta elekrična aktivnost
diafragme, ki se jo meri s posebno elektrodo, vstavljeno v požiralnik na mestu, kjer le-ta
pasira diafragmo, nato služi kot nevralni prožilec za ventilator takoj, ko doseže stopnjo
praga. Za razliko od klasičnih prožilcev (tlačni ali pretočni), kjer mora bolnik za sproženje
pretoka zraka v dihalnem sistemu in delovanja ventilatorja premagati intrinzični tlak na
koncu izdiha (PEEP-i), se pri nevralnem proženju ventilator sproži takoj, ko je dosežen
prag, ne glede na to ali je PEEP-i prisoten in kolikšen je. Dihalno delo bolnika je v drugem
primeru veliko manjše.
Za ilustracijo naj povem, da dihalno delo zaradi PEEP-i pri bolnikih s kronično
obstruktivno pljučno boleznijo doseže tudi 50% do 60% celotnega dihalnega dela. Ta
diafragmalna elektična aktivnost predstavlja tudi signal za reguliranje kontinuirane dihalne
podpore proporcionalno glede na centralni 'drive' v določenem vdihu. S to dihalno podporo
se stopnja podpore s strani ventilatorja spreminja od trenutka do trenutka glede na
matematično funkcijo, ki predstavlja zmnožek med diafragmalno električno aktivnostjo in
ojačitvenim faktorjem, izbranim na ventilatorju.
Tak način omogoča bolnikovemu dihalnemu centru, da neposredno kontrolira delovanje
dihalne podpore skozi vsak posamezni vdih. To končno privede do tega, da kakršnimkoli
spremembam v signalu centralnega 'drive'-a sinhrono sledijo spremembe ventilatorne
podpore s strani ventilatorja. Stopnja podpore se samodejno prilagaja spremembam v
centralnem 'drive'-u, bolnikovi respiratorni mehaniki, funkciji dihalnih mišic in vedenjskim
spremembam. Diafragmalno električno aktivnost za reguliranje delovanja ventilatorja bi
nenazadnje lahko uporabljali tudi za neinvazivne oblike dihalne podpore ali za aparate, ki
dovajajo subatmosferski tlak okoli prsnega koša.

10
NEKONVENCIONALNE OBLIKE PREDIHAVANJA

Predvsem pri najtežjih oblikah akutne dihalne stiske konvencionalno umetno predihavanje
povzroča številne, ne samo pljučne, ampak tudi hemodinamske zaplete. Da bi se izognili
problemom konvencionalnega načina umetnega predihavanja, so postopoma razvili nove
metode, pri katerih se med vsakokratnim vdihom uporabi majhne VT, ki so enako veliki ali
manjši od volumna mrtvega prostora pljuč. Ker se tu uporablja nefiziološke majhne VT in
visoke frekvence predihavanja, jih imenujejo nekonvencionalne metode umetnega
predihavanja. Sem spadajo različne vrste visoko frekventnih predihavanj ( High Frequency
Ventilation – HFV, slov. Visoko Frekventna Ventilacija - VFV) in predihavanje s stalnim
pretokom (Consatnt Flow Ventilation – CFV). Med nekonvencionalne metode se uvršča
tudi tekočinsko ventilacijo s perfluoriranimi ogljiki (Liquid Ventilation – LV), pri katerih
enkratni VT niso manjši od mrtvega prostora pljuč, je pa metoda nekonvencionalna zato,
ker se za prenos plinov ne uporablja toka zraka, temveč tekočino (perfluorirane ogljike), ki
je sposobna vezati in oddajati O2 in CO2 v pljučih. Pri nas se določene oblike
nekonvencionalnih metod uporablja predvsem pri kritično bolnih otrocih (novorojenčki),
pa tudi v svetu se več teh metod uporablja predvsem za zdravljenje otrok.

VFV je bila nekoč v verigi umetnega predihavanja pri dihalni odpovedi otrok namenjena
tistim pljučnim boleznim, pri katerih bi s konvencionalnimi metodami povzročili dodatno
poškodbo predvsem zdravih predelov pljuč (VILI) in tistih, ki jih ne bi mogli predihati in
oksigenirati navkljub predihavanju z visokim VT, tlakom in čistim O2 (hipoksična dihalna
odpoved). Glede na to, kakšen generator uporabljajo visoko frekventni ventilatorji, ločimo
med 4 različnimi načini VFV. Tako poznamo med vsemi VFV danes najbolj razširjeno
visokofrekventno oscilacijsko ventilacijo –VFO (ang. High Frequency Oscillations),
visokofrekventno ventilacijo s pozitivnim tlakom – VFPPV (ang. High Frequency Positive
Pressure Ventilation), visokofrekventno pospešeno ventilacijo – VFJV (ang. High
Frequency Jet Ventlation) in visokofrekventno ventilacijo s prekinjevalcem pretoka VFFIV
(ang. High Frequency Flow Interruptor Ventilation). V podrobnosti teh oblik se ne bomo
spuščali, temveč so v tabeli 1. prikazane osnovne razlike teh ventilacij.

Tabela 1. Oblike in značilnosti VFV-jev

Značilnosti VFO VFFIV VFPPV VFJV

Frekvenca 1/min 300 - 1800 120 - 1320 60 - 250 150 - 600
Razmerje vdih:izdih
(I:E) stalno 1:1 se spreminja se spreminja se spreminja
Izdih aktiven aktiven pasiven pasiven
Dihalni volumen < mrtvega < mrtvega > mrtvega > mrtvega
prostora prostora prostora prostora
Oblika krivulje sinusoidna sinusoidna trikotna kvadratna

11
Izkušnje različnih centrov pri zdravljenju kritično bolnih novorojenčkov so v svetu različne
in tudi smernice, kdaj začeti zdraviti otroka z nekonvencionalnimi oblikami še niso
popolnoma enotne, saj je bilo do sedaj opravljenih premalo raziskav in še te so se med
seboj razlikovale.

Tudi študije o uporabi predihavanja s perfluoroogljikovo (PFO) tekočino, kljub teoretičnim

obljubam niso postregle z zadovoljivimi rezultati in so zašle v slepo ulico, čeprav je po
mnenju nekaterih še prezgodaj trditi, da bi prenehali razmišljati o zdravljenju s PFO, saj se
njegova uporaba širi tudi na področje radiologije kot kontrastno sredstvo, in na področje
transfuziologije kot umetni nadomestek krvi.

Priporočena literatura:
1. Kirby RR, Banner MJ, Downs JB. Clinical Applications Of Ventilatory Support. New
York: Churchill Livingstone, 1990.
2. Braschi A, Iotti G. Partial ventilatory support in 1989. Intensive Care Med 1989; 15: 488- 90.
3. Rochon RB, Mozingo DW, Weigelt JA. New Modes of Mechanical Ventilation. Surgical
Clinics of North America 1991; 71: 843-58.
4. Smith RA. Priciples of Mechanical Ventilation. In: Ayres SM, Grenvik A, Holbrook PR,
Shoemaker WC. Text of Critical Care. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Sunders Company, 1995:858-66.
5. Cane RD, Peruzzi WT, Shapiro BA: Airway Pressure Release Ventilation in Severe Acute
Respiratory Failure. Chest 1991;100:460-64.
6. Younes M. Proportional assist ventilation, a new approach to ventilatory support. Theory.
Am Rev Respir Dis 1992: 145;114-20.
7. Navalesi P, Hernandez P, Gottfried SB. Proptional assist ventilation in acute respiratory
failure: effects on breathing pattern in inspiratory effort. Am J Respir Crit Care Med 1996:
154(5); 1330-8.
8. Beck J, Sinderby c, Lindström L, Grassino A. Effects of lung volume on diafragm EMG
signal stength during voluntary contraction. J Appl Physiol 1998 (85): 1123-34.
9. Mirkovic T. Nove oblike mehanske ventilacije: Nevralno uravnavana dihalna podpora. V:Cerovć
O, Štajer D : Šola intenzivne medicine. Slovensko združenje za intenzivno medicino,Ljubljana
2001:69-79.
10. Arnold JH, Hanson JH, Toro-Figuero LO, et all. Prospective, randomized comparison of
high.frequency oscillatory ventilation and conventional mechanical ventilation in pediatric
respiratory failure. Crit Care Med 1994;22:1530-9.
11. Grosek Š. Nekonvencionalne metode dihalne podpore V:Cerovć O, Štajer D : Šola
intenzivne medicine. Slovensko združenje za intenzivno medicino, Ljubljana 2001:37-46.

12
VPLIV MEHANSKEGA PREDIHAVANJA NA PLJUČNO FUNKCIJO
Zvonko Borovšak

”Take me off ventilator that I can breathe“

Pred približno pol stoletja je mehansko predihavanje (MP) omogočalo preživetje mnogim
bolnikom, ki so bili zaradi dihalne stiske zapisani smrti. Takrat še ”okoreli“ ventilatorji so
imeli malo možnosti prilagajati se bolnikovim zahtevam. Bolnik se je prilagajal
ventilatorju in s tem so bile povezane številne komplikacije, ki so se velikokrat končale s
smrtjo. Z ventilatorjem se prevzema pljučna funkcija (PF), ki je odsotna ali oslabela do
takšne stopnje, da je motena oskrba tkiv z kisikom in vodi v oslabelost ter odpoved
organov. MP omogoča življenje, torej daje kisik in izplavlja ogljikov dioksid. Spoznanja
na področju fiziologije in patofiziologije dihanja ob umetnem predihavanju so prinesla
nove ventilatorje, ki se prilagajajo bolniku z najmanjšimi možnimi komplikacijami. Ob
pozitivni vlogi MP in izboljšanju pljučne funkcije je potrebno upoštevati tudi negativne
vloge MP z namenom preprečevanja komplikacij.

Z mehanskim predihavanjem se agresivno posega v pljučno funkcijo (PF). Ne glede na

način MP (nadzorovano mehansko predihavanje in podporno mehansko predihavanje) na
spremembe pljučne funkcije, ki so posledica osnovnega obolenja, nastopijo še spremembe
zaradi predihavanja z pozitivnim tlakom v dihalnih poteh. Pozitivni tlak v dihalnih poteh in
predvsem tlak na koncu izdiha (PEEP – positive end-expiratoy pressure) zvišujeta tlak v
prsni votlini, posledično je motena funkcija srca in slabši prenos kisika do uporabnika
(DO2). MP mora biti uravnano tako, da zagotovi zadovoljivo izmenjavo plinov in
zadovoljiv prenos kisika po krvi do tkiv, ob najmanjši možni posledici za pljučno funkcijo
med in po MP.

Indikacija za MP je dihalna stiska, ki je lahko povzročena:

- direktno, kjer je PF motena primarno: pljučno obolenje (KOPB, pljučnica,

maligni/benigni procesi na pljučih, stanja po operativnem posegu na pljučih, kri in/ali
tekočina v prsni votlini, zrak v prsni votlini…),
- indirektno, kjer je PF okvarjena sekundarno: motena regulacija dihanja (poškodba
glave, zastrupitve) in/ali kot posledica sistemskega obolenja (akutno vnetje trebušne
slinavke, sespsa, politravma idt.).

PF je torej motena zaradi direktne ali indirektne okvare pljuč. Indikacija za MP pa ni samo
obolenje temveč je potrebno upoštevati tudi klinične znake in plinsko analizo arterijske
krvi skupaj. Izmenjava plinov se lahko popravi samo z podporo srčne mišice, kar pomeni,
da spremembe PF ne smemo obravnavati ločeno od srčne funkcije temveč le skupaj.

13
S postavitvijo diagnoze dihalne stiske in s tem ovrednotenje pljučne funkcije je postavljena
indikacija za mehansko predihavanje. Na pljučno funkcijo med MP pa vplivajo:

 spremembe, ki so povezane z direktno in/ali indirektno okvaro pljuč,

 osnovno obolenje, ki je do dihalne stiske pripeljalo – patofiziološke spremembe
(KOPB – prilagajanje ventilatornih parametrov, pljučna embolija…),
 spremembe PF zaradi analgezije in sedacije bolnika,
 spremembe PF zaradi položaja bolnika,
 spremembe PF zaradi MP kot so umetna dihalna pot, pozitivni tlak v dihalnih poteh,
načina MP,
 spremembe PF zaradi zastoja sekreta – pljučnice (VAP – ventilatorassociated pneumonia),
 spremembe PF zaradi ventilatorja (VILI – ventilator induced lung injury),
 spremembe zaradi zapletov (barotravma - volutravma).
 spremembe PF zaradi motene funkcije srca (infarkt, motnje srčnega ritma, globalno
popuščanje npr. pri sepsi, udarnine srca pri politravmi).

Ob naštetih vplivih na PF pri MP je zelo težko določiti dominanten vpliv, ampak se ta

lahko menja in je potrebno najti kompromis, ki omogoča zadovoljivo pljučno funkcijo tudi
po končanem MP. Ne samo motnje PF zaradi MP vplivajo na pljučno funkcijo temveč tudi
zapleti, saj pneumotorax bistveno spremeni PF, ki ga pa verjetno ne bi bilo, če bolnika ne
bi umetno predihavali. Smatramo, da VILI in VAP bistveno vplivata na PF v poznejši fazi
predihavanja in lahko bistveno spremenita pljučno funkcijo.

PF se popravi ob resoluciji osnovnega obolenja. Pljuča so pravzaprav tarčni organ in

predstavljajo ogledalo bolnikovega stanja.Če se zaobide spremembe PF, ki so pripeljale do
potrebe po MP, je potrebno vedeti s čim in kako se vpliva z MP na PF. Bolnik je pri MP
sediran (kontinuirano, intermitentno), analgeziran (kontinuirano in/ali intermitentno) ter pri
poškodbah glave tudi relaksiran. Posledice delovanja analgetikov in sedativov so (1,2):

1. znižan enkratni dihalni volumen (VT),

2. povečana frekvenca dihanja,
3. zvišan fiziološki mrtvi prostor (VD fiz.),
4. znižana alveolarna ventilacija (VA),
5. znižana vitalna kapaciteta (VC),
6. zvišana alveolo – arterijalna razlika tlaka kisika (AaDO2),
7. zvišana alveolo – arterijalna razlika tlaka ogljikovega dioksida (AaDCO2),
8. moteno ravnovesje med ventilacijo in perfuzijo (VA/QT).

Na te spremembe pljučne funkcije lahko in moramo dodati še spremembe zaradi MP s

pozitivnim tlakom v dihalnih poteh in/ali z PEEP, ki osnovne spremembe še stopnjuje:

- zvečan fiziološki mrtvi prostor,

- zvišan alveolarni tlak (pA),
- zmanjšana funkcionalna rezidualna kapaciteta (FRC), ki je manjša ali enaka volumnu
zapiranja (CV – Closing Volumen),
- znižana skupna pljučna razstezljivost (C – compliance),
- povečan upor v dihalnih poteh (R – resistance),
- zvečan shunt za 25 % (QS/QT),

14
- motnje v ravnovesju ventilacija – perfuzija.

Vse te vplive se poskuša upoštevati, vendar je končni cilj zadovoljiva oksigenacija in ventilacija,
kar pogosto ugotavljamo z analizo plinov arterijske krvi in tudi z pogostim slikanjem prsnih
organov. Od okvare pljuč je odvisna tudi agresivnost MP. Problem predstavlja predvsem močno
znižana vrednost delnega tlaka kisika v arterijski krvi, ki agresivnost tudi narekuje v smislu:

- močno zvišanega PEEP do 10 cm H2O in več,

- tlake v dihalnih poteh nad 35 cm H2O,
- porast delnega tlaka CO2.

Ob takšnem načinu ventilacije ob slabšanju osnovnega obolenja so dani pogoji še za

dodatne okvare pljuč, ki dodatno spremenijo PF. To so predvsem VILI in VAP. Slednja je
lahko tudi usodna.

- Vnetni odgovor pljuč na velike enkratne dihalne volumne (VIIR - Ventilator Induced
Inflammatory Response) – biotravma (3),
- VILI – barotravma - volutravma (4),
- VAP – sistemsko vnetje - pljučnica (5).

Pri VIIR se iz normalnih pljučnih celic (makrofagi, endotelijske celice, trombociti, nevtrofilne
celice) začno aktivirati celični faktorji, ki sproščajo vnetne mediatorje (provnetni citokini,
proteloitični encimi..). Posledično pride do inaktivacije surfaktanta kar vodi v mikroatlektaze in
s tem tudi do neprimerne razporeditve zraka in nastane sindrom VILI. VIIR je samo eden izmed
odgovorov na poškodbo pljuč povzročenih z ventilatorjem.. Da bi se temu izognili in s tem
izboljšali že moteno PF je potrebno upoštevati (4):

 izogniti se intubaciji – priporoča se NIV (Non Invasive Ventilation),

 izogniti se velikim dihalnim volumnom (s pritiskom in volumnom omejeno predihavanje,
 izogibati se nizkim dihalnim volumnom – dovolj visok PEEP,
 izboljšati razporeditev ventilacije z inverzno ventilacijo, spremembo položaja,,
 podporna terapija s surfaktantom,
 terapija z dušikovim oksidom.

Motnje PF zaradi anestezije, ventilatorja, osnovnega obolenja ter VILI se kažejo v destrukciji
pljučnega tkiva, kar pa predstavlja ugodno podlago za razvoj vnetja VAP. VAP je najpogostejši
vzrok smrti bolnikov, ki so MP predihavani več kot 48 ur. Kollef (4) poroča, da je VAP prisotna
pri 10 – 65% bolnikov, ki so ventilirani dalje od 48 ur in 25% smrtnost. Pljučnica pa za PF
pomeni dodatne motnje v odnosu ventilacije, perfuzije in vpliva na znižanje delnega tlaka kisika.

Ob moteni PF je potrebno vzdrževati zadovoljivo funkcijo srca, ustrezne minutni volumen

srca, srčni indeks, saj le tako lahko dosežemo ustrezni dovod kisika tkivom. Velikokrat se PF
poslabša prav zaradi oslabelosti srčne mišice ali motenj obtoka, ki so s tem povezani.

15
Pri pregledu vpliva MP na PF ugotovimo, da pljučne funkcije ne moremo ocenjevati ločeno
temveč v povezavi z srčno funkcijo. Način MP mora biti prilagojen bolniku (osnovno obolenje
pljuč, obolenje, ki je do odpovedi pljučne funkcije pripeljalo) ob nadzoru funkcije srca in
pljuč. Upoštevati je potrebno spremembe PF zaradi anestezije in MP kot elementa, ki povečuje
”shunt“, mrtvi prostor, zmanjšuje FRC in nesorazmerje ventilacije – perfuzije. Nastavitve
ventilatorja se prilagodi spremenjeni pljučni funkciji, da bi se izognili sekundarnim okvaram
pljuč: VIIR, VILI in VAP kot najpogostejšemu vzroku smrti.

Ob upoštevanju fizioloških in patofizioloških sprememb PF so motnje PF pri MP takšne, ki

omogočajo primerno PF tudi po odhodu iz bolnišnice, kar pomeni zadovoljivo kvaliteto življenja.

LITERATURA:

1. Mushin WW edt. Automatic Ventilation of the Lungs. Oxford and Edingurgh; Blackwell
scientific publications, 1969
2. Z. Borovšak. Terapeutska fiberbronhoskopija kot životno ugorženih bolesnika. Magisterska
naloga. Sveučilište u Zagrebu, 2001:9-11
3. Tremblay LN, Slutsky AS. Mechanical Ventilation Induced Injury. Vincent JL edt. Yearbook
of Intensive Care and Emergency Medicine 1998, Springer Verlag. Berlin; 1998:457-71.
4. Chiche JJ. Inflammatory Consequences of High Stretch Lung Injury Vincent JL edt. Yearbook
of Intensive Care and Emergency Medicine 1998, Springer Verlag. Berlin; 1998:444-56.
5. Kollef MH. The Importance of Initial Empiric Antibiotic Selection in Ventilator-Associated
Pneumonia. Vincent JL edt. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 1998,
Springer Verlag. Berlin; 1998:301-25.

16
 ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA

Rudi Kočevar, Irena Buček Hajdarević

UVOD

Endotrahealna intubacija je varen postopek, če ga izvaja izkušen in usposobljen izvajalec. Vloga

medicinske sestre pri endotrahealni intubaciji je asistenca ob izvedbi postopka, sistematična
priprava potrebnega pribora in neposredna fizična priprava bolnika. Za učinkovito in varno
izvedbo postopka je nujno, da sodelujoči pozna potek postopka, pribor in zaplete.

ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA

Endotrahealna intubacija (EI) je postopek vstavitve endotrahealnega tubusa v sapnik in s

tem vzpostavitev umetne dihalne poti.. EI je “zlati standard” za sprostitev in vzdrževanje
odprte dihalne poti, saj omogoča ustrezno ventilacijo, oksigenacijo, zaščito pred aspiracijo
želodčne vsebine in toaleto dihalnih poti. Osnovni cilj EI je preprečiti hipoksijo in
hipoventilacijo ter zaščititi dihalno pot pri nezavestnem, respiratorno in/ali cirkulatorno
ogroženem bolniku ali poškodovancu oziroma bolniku, ki ima nevrološke okvare. EI je ob
pogoju, da jo izvaja izkušena in izurjena oseba varen postopek. Pomanjkanje znanja in
izkušenj v tehniki EI pa je glavna kontraindikacija za uporabo te metode.

Indikacije za endotrahealno intubacijo

1. zaščita dihalne poti

2. nezadostna oksigenacija
3. nezadostna ventilacija
4. toaleta dihalnih poti

Področja medicine, kjer so indikacije za EI najpogostejše, so:

a) anesteziologija:
- splošna anestezija pri operativnih, diagnostičnih in terapevtskih postopkih,
- dolgotrajne operacije,
- operacije v telesnih votlinah,
- posegi kjer lega bolnika ali mesto operacije onemogoča vzdrževanje proste dihalne poti brez EI,
- operativni posegi, kjer je potrebna uporaba mišične relaksacije

b) intenzivna medicina:
- dihalna stiska in druga stanja ali bolezni, ki ogrožajo življenje,

c) urgentna medicina:
- oživljanje,
- dihalni zastoj,
- zožena zavest ali nezavest,

17
- zaščita pred aspiracijo,
- poškodbe glave (GCS < 8),
- potreba po sedaciji in anesteziji,
- nadzorovano predihavanje.

Vrste endotrahealne intubacije

Načrtovana endotrahealna intubacija je vsakdanji anestezijski postopek. Pred načrtovano

EI bolnika navadno dan prej pregleda anesteziolog, ki oceni možna tveganja glede na
anatomske ali patofiziološke spremembe in bolnika seznani s postopkom. Neposredna
priprava bolnika vključuje vzpostavitev venske poti, vzpostavitev nadzora življenjskih
funkcij (EKG, krvni tlak, pulzna oksimetrija) in lego bolnika. Pred izvedbo EI je potrebno
bolnika preoksigenirati. Zaradi bogate oživčenosti tkiv zgornje dihalne poti je EI boleč
postopek, ki lahko izzove mnoge neželene učinke, zato je potrebno bolnike pred izvedbo
EI anestezirati. Zato dobijo bolniki anestetik, analgetik in mišični relaksant. EI je v
posebnih primerih lahko izvedena tudi pri zavestnem bolniku v topični ali prevodni
anesteziji grla, kjer je potrebno bolniku postopek posebej razložiti.

Urgentna endotrahealna intubacija - “Rapid-sequence intubation”

Izvaja se pri nepripravljenih bolnikih in poškodovancih, kjer je zaradi različnih vzrokov
velika možnost aspiracije želodčne vsebine. Postopek zahteva izkušenega izvajalca in
člane tima. Pred izvedbo postopka morajo biti pripravljeni in preverjeni vsi potrebni
pripomočki, ki morajo biti hranjeni na vsem znanem in dostopnem mestu. Posebnost
urgentne EI je, da se v tubus vedno vstavi trdo gumijasto ali žično vodilo, ki ne sme biti
daljše od tubusa. Ves čas med predihavanjem z masko in med postopkom intubacije se
izvaja pritisk na krikoidni hrustanec (Sellickov manever), kar preprečuje iztekanje
želodčne vsebine. Sellickov manever se sme prekiniti šele po vstavitvi tubusa v sapnik in
napihnjenosti mešička z zrakom. Na predhodno pripravljenem in preverjenem aspiratorju
naj bo Yankauerjeva (kirurška) cevka. Pri sumu na poškodbo vratne hrbtenice pa je
potrebna še ročna učvrstitev glave in vratu v nevtralnem položaju. V kolikor sta potrebni
sedacija in relaksacija, sedativu takoj sledi mišični relaksant. Ob tem je pomembno, da je
čas od pojava hipnoze do intubacije čim krajši. Načeloma je urgentna intubacija vedno
oralna, saj pri uporabi nazalne intubacije lahko pride do dodatnih poškodb ali zapletov
(pogosto bruhanje ali zatekanje krvi iz nosu).

Tehnike endotrahealne intubacije

Direktoskopska tehnika je najpogosteje uporabljena tehnika EI, pri kateri se endotrahealni

tubus vstavlja s pomočjo laringoskopa in ob kontroli očesa. Z direktoskopsko tehniko se
izvaja orotrahealna, nazotrahealna in endobronhialna intubacija.

Slepa tehnika je tehnika EI, kjer se za vstavljanje endotrahealnega tubusa ne uporablja

optičnega instrumenta. Med slepe tehnike se uvrščajo slepa nazalna intubacija, taktilna

18
trahealna intubacija, retrogradna intubacija in intubacija s pomočjo svetleče lučke -
“trachlight”. Slepe tehnike zahtevajo posebej izkušenega izvajalca z dobrim poznavanjem
anatomije.

Endoskopska tehnika se od direktoskopske razlikuje v posrednem prepoznavanju tkiv. V ta

namen se uporablja fiberoptični instrument, katerega cev ima vodljivo konico v kateri je
optika ter cevki za aspiracijo in dovajanje kisika. Tudi za uporabo te tehnike je potrebno
imeti dovolj izkušenj.

Priprava na endotrahealno intubacijo je odvisna od razpoložljivega časa in od nujnosti

posega ali stanja bolnika.

Pregled bolnika:
- zunanji izgled bolnika ( majhna usta, naprej štrleči zgornji zobje, nazaj pomaknjena in majhna
spodnja čeljust, širok kratek vrat, brazgotine, fibroze, deformacije, otekline, infiltrat);
- odpiranje ust ( če jih bolnik ne odpre vsaj 3 cm, standardna intubacija ne bo izvedljiva);
- tiromentalna razdalja ( od roba brade do izbokline ščitastega hrustanca mora biti vsaj 6,5 cm);
- gibljivost atlantookcipitalnega sklepa in vratne hrbtenice;
- Mallampatijeva klasifikacija (pregled ustne votline in ustnega dela žrela);
- prehodnost nosnic
Pregled in oceno opravi zdravnik, značilnosti pa mora poznati tudi medicinska sestra.

Neposredna priprava bolnika

Pred EI je potrebno bolnika neposredno pripraviti. V neposredno pripravo spada

informiranje bolnika. Informacija mora biti prilagojena posamičnemu bolniku,
predstavljena mora biti na razumljiv način in mora vključevati običajne rizike. Obseg in
podrobnosti pojasnila morajo biti v sorazmerju z nujnostjo posega. Način pojasnila mora
biti prilagojen stopnji starostne zrelosti, izobrazbe in siceršnje inteligence ob upoštevanju
njegovih lastnosti ter stanja bolezni ali poškodbe.
V neposredno fizično pripravo bolnika pa sodi vzpostavitev osnovnega monitoringa (
EKG, krvni tlak, pulzna oksimetrija ) in vzpostavitev venske poti. Navedeni postopki so
lahko opuščeni v primeru življenjske ogroženosti bolnika zaradi zapore dihalne poti.

Lega bolnika

Pravilni položaj glave za intubacijo je tako imenovani “sniffing position.” Bolnik naj leži
tako, da ima za 5-10 cm dvignjeno glavo. Z gibom v atlantookcipitalnem sklepu se zvrne
glavo. Za laringoskopiranje mora biti bolnikova dihalna pot od zgornjih sekalcev do
sapnika poravnana. Z lego je potrebno uskladiti osi sapnika, žrela in ustne votline. Pri
sumu na poškodbo vratne hrbtenice pa je potrebno glavo in vrat ves čas obdržati v
nevtralnem položaju, kar pomeni, da izvedba postopka EI zahteva vsaj tri osebe.

19
Priprava pribora za endotrahealno intubacijo

Priprava materiala in pripomočkov je pomemben del postopka. Poznavanje in skrbna ter

sistematična priprava potrebnega materiala in pripomočkov zagotavljajo varnost postopka.
Material in pripomočki morajo biti pripravljeni in preverjeni pred izvedbo postopka, na
voljo morajo biti v zadostni količini.

Laringoskop
je optični instrument, ki se uporablja za prikaz glasilk pri intubaciji. Sestavlja ga ročaj v
katerem je vir energije za osvetlitev in žlice ali lopatke različnih velikosti. Najpogosteje se
uporabljajo žlice, ki so lahko ukrivljene (po Macintoshu), ravne (po Millerju) ali z
upogibljivo konico (Mc Coy). Pred uporabo jih je potrebno vedno preveriti.

Endotrahealni tubusi
so cevke, narejene iz prozorne plastike ali gume. Lahko so vnaprej oblikovani ali ojačani s
trdo spiralo. Slednji se uporabljajo v razmerah, ko bi bilo možno kolenčenje tubusa. Na
zgornjem koncu imajo standardni 15 mm nastavek, ki omogoča ventilacijo, nad odprtino
na spodnjem koncu pa je mešiček, ki po izpolnitvi z zrakom zatesni sapnik. Mešiček se
polni skozi cevčico, ki poteka vzdolž tubusa, na zgornjem koncu pa ima nepovratni ventil.
Tubusi so na voljo v različnih velikostih (od 2,5 do 10), ki označujejo notranji premer v
mm. Ponavadi je primerna velikost za ženske 7,5 ali 8 mm, za moške pa 8,5 ali 9 mm.
Velikost tubusa za otroke se določa po formuli: notranji premer (v mm) = (starost v
letih/4) + 4,5 (1). Ob pripravi in preverjanju tubusa izbrane velikosti je potrebno pripraviti
še dva tubusa in sicer 0.5mm manjšega in 0.5mm večjega notranjega premera od
izbranega.

Vodila
so plastificirane upogljive kovinske cevi, ki vstavljene v tubus, omogočajo ukrivljanje
tubusa do želenega loka, kar olajša intubacijo. Konica vodila ne sme segati iz spodnjega
dela tubusa, ker lahko poškoduje mehka tkiva sapnika. Na voljo so tudi daljša vodila -
“gum elactic bougie ”, ki se uvedejo med glasilke pred tubusom, ki se nato preko tega
vodila vstavi v sapnik.

Ostali pripomočki
potrebni za izvedbo EI so: aspirator in aspiracijske cevke, Magillova prijemalka, zagrizna
zapora, brizgalka, trak za učvrstitev, fonendoskop, obrazna maska in ročni dihalni balon ali
anestezijski dihalni sistem.
Poleg navedenih pripomočkov pa morajo biti vedno na voljo tudi pripomočki za posebne
razmere, ko EI ni možno izvesti. Ti pripomočki so: ustno žrelni in nosno žrelni tubusi,
ustno žrelni tubusi z mešičkom (COPA), laringealne maske, intubacijske laringealne
maske, combi tubus, reintubacijski katetri, bronhoskop in seti za kirurško vzpostavitev
dihalne poti.

20
Preverjanje lege tubusa

Položaj tubusa je potrebno preveriti takoj po izpolniti mešička z zrakom in začetem

predihavanju. Preverjanje položaja se izvaja z avskultacijo na 5-ih točkah ( na obeh staneh
prsnega koša zgoraj in spodaj in nad želodcem), s kapnometrijo in z detekcijo zraka z
ezofagealnim detektorjem. Prepoznava neuspešne intubacije je za bolnika odločujočega
pomena.

Zapleti endotrahealne intubacije

- vstavitev tubusa v požiralnik (če ni pravočasno prepoznana, lahko bolnik umre),

- hipoksija (največkrat posledica prepočasne intubacije),
- krvavitev povzročena pri poskusih intubacije in aspiracija krvi v pljuča,
- aspiracija želodčne vsebine v pljuča,
- laringospazem in bronhospazem,
- poškodba glasilk,
- poškodba zob (zlomljen zob lahko bolnik aspirira v pljuča),
- pnevmotoraks,
- premik nestabilnega zloma vratne hrbtenice,
- ruptura sapnika (poškodba ali tiha perforacija sapnika je življenjsko nevaren zaplet),
- perforacija žrela in požiralnika,
- zamašitev ali zažetje tubusa (mešiček lahko prekrije svetlino tubusa),
- akutna stenoza zaradi edema
- poškodba nervusa lingualisa
- podjezični hematom
- ohromitev živca z enostransko parezo glasilke
- pooperativne bolečine v grlu.

ZAKLJUČEK

Endotrahealna intubacija je ob pogoju, da jo izvaja izkušen in usposobljen izvajalec

relativno varen poseg. Za varnost bolnika pa je ključnega pomena tudi usposobljenost in
izkušenost ostalih članov tima, ki pri posegu sodelujejo. Medicinske sestre in zdravstveni
tehniki, ki delajo na področjih anesteziologije in intenzivne ter urgentne medicine morajo
poznati vrste in tehnike EI, morajo poznati pripomočke in jih znati pripraviti ter znati
pravočasno prepoznati zaplete. Navedena znanja so potrebna za ustrezno in smiselno
ukrepanje potrebno pri zapletih, saj čas, ki je na voljo za izvedbo postopka, običajno ne
dovoljuje iskanj ali dajanja podrobnih navodil.

21
LITERATURA
1. Pečan M. Endotrahealna intubacija. V: Podiplomsko izobraževanje iz anesteziologije: prvi
tečaj. Ljubljana, Klinični center; 1993: 3-23.
2. Pečan M. Endotrahealna intubacija. V: Klinična anesteziologija z zdravstveno nego za
medicinske sestre in zdravstvene tehnike. Ljubljana: Inštitut za anesteziologijo, Slovensko
zdravniško društvo, Sekcija za anesteziologijo in intenzivno medicino, 1994: 66 - 9.
3. Pečan M., Vlahović D. Dihalna pot in dihanje. V: Oživljanje – priročnik za študente medicine
in zdravnike. Ljubljana, Medicinski razgledi; 1999: 47 – 60.
4. Drinovec I. Najpogostejše napake pri intubaciji bolnika, ki je v respiracijski insuficienci. V:
Bručan A., Gričar M. ed. Urgentna medicina – izbrana poglavja 5. Ljubljana; Slovensko združenje
za urgentno medicino; 1999: 109-12.
5. Zabavnik Z. Algoritem sprostitve dihalne poti pri odraslem. V: Bručan A., Gričar M. ed. Urgentna
medicina – izbrana poglavja 7. Ljubljana; Slovensko združenje za urgentno medicino; 2001: 167-73.
6. Zabavnik Z. Kako ukrepamo pri oteženi intubaciji. V: Bručan A., Gričar M. ed. Urgentna medicina
– izbrana poglavja 6. Ljubljana; Slovensko združenje za urgentno medicino; 2000: 29-41.
7. Vlahović D. Novosti na področju dodatnih postopkov oživljanja. V: Bručan A., Gričar M. ed. Urgentna
medicina – izbrana poglavja 7. Ljubljana; Slovensko združenje za urgentno medicino; 2001: 79-87.
8. Levitan R., Ochroch E.A. Airway management and direct laryngoscopy. Critical Care Clinics Volume 16 •
Number 3 • July 2000
9. McAllister J.D., Gnauck K.A. Rapid Sequence Intubation Of The Pediatric Patient. Pediatric
Clinics of North America Volume 46 • Number 6 • December 1999.
10. Rodricks M.B., DeutschmanC.S. Emergent Airway Management. Critical Care ClinicsVolume
16 • Number 3 • July 2000
11. Avsec Letonja D. Uporaba bronhoskopijske tehnike v anesteziologiji. V: Respiracija.
Kontinuirano izobraževanje iz anesteziologije. Ljubljana: Slovensko združenje za
anesteziologijo in intenzivno medicino, Slovensko zdravniško društvo, 2000: 156-72.
12. Baraga A., Hribar-Habinc M. Prva oskrba hudo poškodovanega ob sprejemu v bolnišnico. V:
Bručan A., Gričar M. ed. Urgentna medicina – izbrana poglavja 3. Ljubljana; Slovensko
združenje za urgentno medicino; 1997: 29-45.

22
 OSKRBA IN VZDRŽEVANJE LEGE TUBUSA
Jelka Černivec, Radmila Gagič, Ksenija Pirš

IZVLEČEK

Orotrahealna intubacija je ena izmed metod za vzpostavitev proste dihalne poti. Omogoča
izvajanje umetne ventilacije bolnika in lažjo toaleto dihalne poti.

V prispevku je prikazano, kako na oddelku za internistično intenzivno medicino Splošne

bolnišnice Maribor medicinske sestre oskrbujemo in vzdržujemo lego tubusa, kar je eden
pomembnih kriterijev kakovostne zdravstvene nege intubiranega bolnika.

Oskrba in vzdrževanje pravilne lege tubusa zajema naslednje negovalne intervencije:

1. določitev pravilne globine tubusa
2. polnitev zračnega mešička
3. fiksacija tubusa
4. dokumentiranje
5. načini kontrole
6. aspiracija
7. ustna nega

Za vse naštete negovalne intervencije so dogovorjeni standardi izvedbe, ki so priloga tega prispevka.

UVOD

Bolniki, zdravljeni v intenzivnih terapijah so vitalno ogroženi, zato se medicinske sestre, ki

delajo v teh enotah pogosto srečujejo z umetno ventiliranimi bolniki. Zlati standard za
odprtje in vzdrževanje odprte dihalne poti je orotrahealna intubacija, ki je tudi v naši enoti
internistične intenzivne medicine najpogostejši pristop.
V prizadevanju, izvajati kakovostno zdravstveno nego se pri umetno ventiliranem bolniku
srečujemo s posebnimi potrebami po zdravstveni negi.

DOLOČITEV PRAVILNE GLOBINE TUBUSA

Potek intubacije zahteva usklajeno sodelovanje med zdravnikom in izvajalcem zdravstvene

nege (v nadaljevanju medicinska sestra MS, zdravstveni tehnik ZT), ki ob vstavitvi tubusa
v sapnik odstrani vodilo, pridrži tubus in ga priključi na ročni dihalni balon ter napolni
zračni mešiček.

Medtem ko MS/ZT bolnika ročno ventilira in opazuje dvigovanje prsnega koša ter barvo
kože, zdravnik s stetoskopom preverja predihanost obeh pljučnih kril ter določi ustrezno
globino vstavljenega tubusa. Ob tem MS/ZT odčita nastavljeno globino, na kateri fiksira
tubus.

23
Polnjenje zračnega mešička

Skrb za primerno napolnjenost zračnega mešička je ena izmed pomembnih nalog MS/ZT
ob sami intubaciji in v nadaljnji oskrbi intubiranega bolnika, obravnavanega po procesni
metodi dela.

Na našem oddelku se uporabljata dve metodi napihovanja zračnega mešička. Prva metoda
je napihovanje zračnega mešička z brizgalko, ki se jo napolni z 10 ml zraka in ob ventilaciji
polni mešiček, vse dokler se sliši uhajanje zraka ob tubusu. Podatek o odčitani količini
vpihanega zraka se zabeleži na hrbtni strani temperaturnega lista, v za to namenjeni rubriki.
Hkrati se zabeleži še izbrana velikost tubusa in nastavljena globino.

Druga metoda napihovanja zračnega mešička se izvaja s t.i. endotestom, ki se ga preko

podaljška priključi na rezervoarček zračnega mešička. Z enkratnim iztisom zraka se
napihne zračni mešiček in ob spremljanju tlaka na manometru izpušča odvečno količino
zraka do dopustne meje kapilarnega pritiska na steno sapnika (25 – 30 mbar).
Ob tem je potrebno upoštevati morebitno spreminjanje omenjenega tlaka zaradi
spremenjenih razmer v sapniku (kašljanje, napenjanje) bolnika.

V standardu za intubacijo sta dovoljeni obe metodi polnjenja zračnega mešička. Ob

preverjanju vpihane količine zraka po eni in drugi metodi je bilo namreč ugotovljeno, da ni
odstopanj.

Fiksacija tubusa

Za ohranitev pravilne globine tubusa je izrednega pomena primerna fiksacija, kar pomeni
varno pritrditev tubusa in ohranitev nepoškodovane kože obraza. V ta namen je bilo
preizkušenih veliko različnih načinov in materialov, ki so privedli do metode, ki omogoča
oboje.

Lepilno sredstvo traku se ne dotika kože. Za to sta potrebna dva različno dolga kosa traku,
ki ju zlepimo na dolžini, ki poteka od enega ustnega kota, preko zatilja, do drugega ustnega
kota. Tako pripravljen trak ima lepilni del na obeh koncih dolg le toliko, da se iz obeh
strani ovije okrog tubusa.

Dokumentiranje

Tekoči dan intubacije se skupaj z zgoraj navedenimi postopki dokumentira na

temperaturnem listu, kjer se beleži tudi spremljajoče parametre umetne ventilacije. Ostale
intervencije zdravstvene nege intubiranega bolnika se dnevno beležijo v načrtu zdravstvene
nege bolnika, ki omogoča sprotno beleženje opravljene aspiracije, ustne nege ter potrebne
menjave položaja lege bolnika.

Tako dokumentirani kriteriji služijo za kontrolo in ohranitev pravilne lege tubusa ves čas
intubacije pri izvajanju negovalnih intervencij vitalno ogroženega bolnika.

24
Aspiracija

MS/ZT v času intubacije ugotavlja potrebo po aspiraciji, ki se izvaja s pomočjo odprtega ali
zaprtega sistema. Za oba pristopa sta izdelana standarda izvedbe.

Izbrani način izvajanja aspiracije se prilagaja načinu umetne ventilacije bolnika. Kadar
obstaja medicinska indikacija za uporabo PEEP (Positive end expiratory pressure), znotraj
interdisciplinarnega tima obstaja dogovor za uporabo zaprtega sistema, sicer se MS/ZT
individualno odloča o najprimernejšem načinu aspiracije.

Ustna nega

Namen izvajanja ustne nege intubiranega bolnka ni le vzdrževanje čiste ustne votline,
temveč postopek bistveno pripomore k preprečevanju infekcij in poškodb sluznice ustne
votline. Med izvajanjem ustne nege se izvaja aspiracija ustne votline in skrbi za
nespremenjeno globino tubusa, zato poseg opravljata dve osebi.

Ob ponovni fiksaciji tubusa je potrebno poskrbeti, da se spremeni položaj tubusa in s tem

razbremeni ustne kote.

ZAKLJUČEK

Na Oddelku za internistično intenzivno medicino Splošne bolnišnice Maribor opažamo

napredek v zagotavljanju kakovostne zdravstvene nege. Zato lahko govorimo tudi o
razvijanju negovalnih intervencij intubiranega bolnika, ki je iz stališča kakovostne
obravnave zahteval oblikovanje različnih standardov izvedbe. MS in ZT našega oddelka
odgovorno in ustrezno sodelujejo pri oblikovanju le teh, saj se zavedajo posebnih potreb po
zdravstveni negi, ki jih narekuje intubacija.

Ob predstavitvi oskrbe in vzdrževanja lege tubusa v praksi pričakujemo razpravo z ostalimi

udeleženci strokovnega seminarja, ki prihajajo iz drugih intenzivnih enot in imajo znanja
in izkušnje, ki se morda razlikujejo od naših.

V sodelovanju bi želeli razpravljati o razhajanjih, predvsem o stališčih in doktrini glede

pogostosti menjave tubusa ter spuščanja in polnjenja mešička. Prizadevamo si namreč za
primerljivost in poenotenje standardov izvajanja zdravstvene nege, med njimi tudi
standardov namenjenih intubiranim bolnikom, da bi zmanjšali odstopanja v izvajanju
negovalnih intervencij.

Število intubiranih bolnikov na našem oddelku narašča. Vzrokov je mnogo, gotovo je

pomembno upoštevati vse večje možnosti zdravljenja ob izrazitem razvoju medicine. Zato
v prihodnje načrtujemo doseganje merljivih izidov zdravstvene nege pri intubiranih
bolnikih in vzpodbujamo raziskovalno delo na tem negovalnem področju.

25
 N-02-09-00
STANDARD ZDRAVSTVENE NEGE –
USTNA NEGA INTUBIRANEGA BOLNIKA
Stran 1 od 6

Pripravila: Sprejel: Izdano dne: Področje

Radmila Strokovni svet za zdravstveno nego veljavnosti:
Gagič Dne: • zdr. nega

Dopolnjeno
Podpis: Podpis: PREDLOG Dne:

1 NAMEN
• Vzdrževanje ustne higiene pri intubiranem bolniku.

2 PRISTOJNOSTI IN ODGOVORNOSTI

• O: odgovarja za informiranje, uvajanje v klinično prakso in nadzor – glavna

medicinska sestra medicinske službe, organizacijske enote,
• OI : odgovarja za izvedbo – diplomirana oz. višja medicinska sestra, zdravstveni
tehnik,
• I : je informiran – šef organizacijske enote.

3 UGOTAVLJANJE POTREB PO ZDRAVSTVENI NEGI

3. 1 Zbiranje informacij:

• sprejem bolnika:
• podatki kontinuirane zdravstvene nege: dosedanje umivanje zob in ustne
votline (samooskrba, morebitna oskrba v drugih institucijah),
• pregled dokumentacije:
• medicinska (splošno stanje bolnika, posebnosti,...),
• negovalna (posebnosti),

• pregled in opazovanje bolnika: preden začnemo z izvajanjem negovalne

intervencije si ogledamo zobe, ustno votlino, stanje ustne sluznice.

3. 2 Analiza zbranih informacij: zbrane podatke in informacije analiziramo in jih

uredimo. Glede na te načrtujemo pogostost in sredstva za izvajanje negovalne
intervencije.

26
 STANDARD ZDRAVSTVENE NEGE – N-02-09-00
USTNA NEGA INTUBIRANEGA BOLNIKA

Stran 2 od 6

3. 3 Definiranje negovalne potrebe ali negovalne diagnoze:

• nastajanje oblog,
• neprijeten zadah,
• izsušena ustna sluznica,
• povečano izločanje sluzi,
• zvišana možnost okužbe,
• zvišana možnost okvare ustne sluznice,
• deficit v samonegi (nezmožnost samostojnega umivanja zob in ustne votline)
slabo počutje bolnika.

4 NAČRTOVANJE ZDRAVSTVENE NGE

4. 1 Navedba in določitev pomembnosti negovalnih potreb ali negovalnih diagnoz:

• deficit v samonegi (nezmožnost samostojnega umivanja zob in ustne votline),

• nastajanje oblog,
• povečano izločanje sluzi,
• izsušena ustna sluznica,
• zvišana možnost okužbe,
• zvišana možnost okvare ustne sluznice,
• neprijeten zadah,
• slabo počutje bolnika.

4.2 Določitev negovalnih ciljev:

• nastanek oblog bo preprečen,

• ustna votlina bo čista,
• ustna votlina bo vlažna,
• možnost okužbe bo zmanjšana,
• ustna sluznica bo nepoškodovana,
• neprijetnega zadaha ne bo,
• bolnik se bo dobro počutil.

4. 3 Opredelitev izvajalca: diplomirana oz. višja medicinska sestra, zdravstveni tehnik.

4. 4 Število izvajalcev: dve diplomirani oz. višji medicinski sestri ali zdravstvena tehnika.

4. 5 Planiranje časa: odvisno od zahtevnosti zdravstvene nege bolnika, pribl. 10 minut.

4. 6 Izbor metode dela za izvedbo negovalne intervencije:

27
 N-02-09-00
STANDARD ZDRAVSTVENE NEGE –
USTNA NEGA INTUBIRANEGA BOLNIKA
Stran 3 od 6

• aseptična metoda dela,

• Čista metoda dela.

5 IZVAJANJE ZDRAVSTVENE NEGE

5. 1 Priprava na izvajanje negovalne intervencije

5. 1. 1 Uporaba načrta zdravstvene nege

5. 1. 2 Priprava materiala:

• set za ustno nego (ledvička, 2 nerjaveči posodici, leseni loparček, tamponi, pean),
• kozarec s čisto vodo,
• tekočine za čiščenje ustne votline (Skinsept mucosa, 3% solutio hidrogeni, 10%
borax glicerin, Hexoral,…),
• zaščitna krema za ustnice,
• zaščitne rokavice, maska,
• medicinski bencin in sterilni zloženci za odstranitev lepila na tubusu.

5. 1. 3 Priprava prostora:

• prostor naj bo primerno klimatiziran,

• zaprta naj bodo vrata in okna,
• zagotovljena bo individualnost izvedbe,
• v času izvedbe negovalne intervencije naj v prostoru ne potekajo druge aktivnosti.

5. 1. 4 Priprava bolnika:

• Psihična priprava:
• bolnika seznanimo s cilji negovalne intervencije,
• bolnika pomirimo (če je potrebno ga sediramo z ustrezno terapijo po
naročilu zdravnika).

• Fizična priprava:
• bolnika zaščitimo s podlogo,
• bolnika namestimo v ustrezen položaj, ki ga zahteva izvedba negovalne
intervencije (bolnik leži na hrbtu z rahlo vzdignjenim vzglavjem).

5. 1.5 Priprava izvajalca:

• Psihična priprava:
• miselno osvežimo potek izvedbe negovalne intervencije,

28
 N-02-09-00

STANDARD ZDRAVSTVENE NEGE –

USTNA NEGA INTUBIRANEGA BOLNIKA
Stran 4 od 6

• dogovorimo se za koordinacijo dela z asistenco,

• določimo vodjo izvajanja negovalne intervencije.

• Fizična priprava:
• razkužimo si roke,
• uporabimo predpisana zaščitna sredstva in pripomočke.

5. 2. Izvedba negovalne intervencije:

• asistentka aspirira ustno votlino, odstrani fiksacijski trak ter medzobni svaljek
(če bolnik preveč ne stiska tubusa);
• asistentka odstrani z bencinom tudi ostanke lepila na tubusu ter pridrži tubus,
izvajalka postopka polije tampon na peanu z ustrezno tekočino;
• z lesenim loparčkom iztisne odvečno tekočino iz tampona;
• očisti zunanjo in notranjo stran zob, zgoraj in spodaj ter grizne ploskve;
• očisti sluznico na nebu, notranji strani lic in ustnic;
• jezik očisti v smeri od korena proti njegovi konici;
• med izvajanjem postopka asistentka po potrebi aspirira ustno votlino;
• ko očisti ustno votlino, izvajalka bolnika obriše in namaže ustnice z zaščitno
kremo;
• vstavi medzobni svaljek ter fiksira tubus s pripravljenim trakom za fiksacijo na
globini, ki jo je že določil zdravnik ob intubaciji.

5. 3 Oskrba

• Bolnika:
• bolnika uredimo,
• bolnika namestimo v ustrezen položaj,
• razložimo mu, da je negovalna intervencija končana.

• Materiala:
• material za enkratno uporabo zavržemo,
• uporabljene instrumente mehanično očistimo, razkužimo in pripravimo za
sterilizacijo.

• Ureditev izvajalca:
• odstranimo zaščitna sredstva,
• razkužimo si roke,
• se uredimo.

29
 N-02-09-00

STANDARD ZDRAVSTVENE NEGE –

USTNA NEGA INTUBIRANEGA BOLNIKA
Stran 5 od 6

6 VREDNOTENJE ZDRAVSTVENE NEGE

• definiramo rezultat izvedbe negovalne intervencije (bolnik nima oblog, ustna

sluznica je vlažna, brez znakov vnetja,…),
• preverimo ali smo z rezultati izvedene negovalne intervencije dosegli zastavlje-
ne cilje.

7 DOKUMENTIRANJE, POROČANJE IN OPOZORILA

• opravljeno negovalno intervencijo zabeležimo v negovalno dokumentacijo

(izvedba posega, morebitne bolezenske spremembe v ustih, zapleti ob izvajanju
negovalne intervencije,…);

• obloge v ustni votlini poskušamo odstraniti s 3% raztopino Hidrogena, ki

ga dobro speremo in poaspiriramo ;
• oblog ne odstranjujemo s silo, da ne poškodujemo ustne sluznice (navlažimo
jih z 10% Borax glycerinom, čez eno uro postopek ponovimo);
• pogostost ustne nege bolnika je v celoti odvisna od stanja ustne votline in
jo načrtujemo individualno, kakor tudi sredstva oziroma tekočine, s
katerimi opravljamo ustno nego.

8 ZAGOTAVLJANJE KONTINUIRANE ZN

• iz ene delovne izmene v drugo,

• pri premestitvi bolnika iz oddelka na oddelek,
• pri premestitvi bolnika iz institucije v institucijo

9 SPREMLJAJOČA DOKUMENTACIJA

• Obstoječa medicinska in negovalna dokumentacija.

10 PREJEMNIKI

• glavne medicinske sestre organizacijskih enot,

• diplomirane oz. višje medicinske sestre,
• zdravstveni tehniki,
• Oddelek za organizacijo in notranjo revizijo,
• Srednja zdravstvena šola Maribor,
• Visoka zdravstvena šola Maribor.

30
 N-02-09-00

STANDARD ZDRAVSTVENE NEGE –

USTNA NEGA INTUBIRANEGA BOLNIKA
Stran 6 od 6

11 KONČNE DOLOČBE

• Standard negovalne intervencije ustna nega intubiranega bolnika velja do

preklica, dopolnitev oz. sprememb;
• za dopolnitve oz. spremembe je odgovorna Služba zdravstvene nege ;
• standard negovalne intervencije se v organizacijskih enotah arhivira v stoječi
mapi » Standardi negovalnih intervencij ».

31
 N-02-08-00
STANDARD ZDRAVSTVENE NEGE –
ASPIRACIJA DIHALNIH POTI SKOZI TUBUS
Stran 1 od 6

Pripravila: Izdano dne: Področje

Radmila Sprejel: veljavnosti:
Gagič Strokovni svet za zdravstveno nego • zdr.nega
Dne:
Dopolnjeno
dne:
Podpis: Podpis: PREDLOG

1. NAMEN
• Očistiti dihalne poti skozi tubus.

2. PRISTOJNOSTI IN ODGOVORNOSTI

• O : odgovarja za informiranje, uvajanje v klinično prakso – glavna

Medicinska sestra medicinske službe, organizacijske enote;
• OI : odgovarja za izvedbo – diplomirana oz. višja medicinska sestra,
Zdravstveni tehnik;
• I : je informiran – šef organizacijske enote.

3 UGOTAVLJANJE POTREB PO ZDRAVSTVENI NEGI

3. 1 Zbiranje informacij:

• sprejem bolnika:
• podatki kontinuirane zdravstvene nege: podatki o dosedanjih aspiracijah,
morebitnih zapletih…
• pregled dokumentacije:
• medicinska:
• negovalna (posebnosti),
• negovalna anamneza:bolnikove pretekle izkušnje, ki so povezane z aspiracijo;
• pregled in opazovanje bolnika (merjenje in opazovanje): opazujemo kako bolnik
diha, dvigovanje prsnega koša, barvo kože in vidnih sluznic, ali kašlja, vrednost
sat. O2 na monitorju…
• pogovor z bolnikom: počutje, prisotnost neugodij…

3. 2 Analiza zbranih informacij: zbrane podatke in informacije analiziramo in jih

uredimo.

3. 3 Definiranje negovalne potrebe ali negovalne diagnoze:

32
 STANDARD ZDRAVSTVENE NEGE – N-02-08-00
ASPIRACIJA DIHALNIH POTI SKOZI TUBUS
Stran 2 od 6

• motnje v ritmu spanja,

• nemir, anksioznost,
• neučinkovito dihanje,
• zvišana možnost respiratorne okužbe,
• nezmožnost samostojnega čiščenja dihalnih poti,
• zvišana možnost poškodbe traheobronhialnega vejevja,
• strah.

4 NAČRTOVANJE ZDRAVSTVENE NEGE

4. 1 Navedba in določitev pomembnosti negovalnih potreb ali negovalnih diagnoz:

• neučinkovito dihanje,
• nezmožnost samostojnega čiščenja dihalnih poti,
• nemir, anksioznost,
• zvišana možnost respiratorne okužbe,
• zvišana možnost poškodbe traheobronhialnega vejevja,
• strah,
• motnje v ritmu spanja.

4. 2 Določitev negovalnih ciljev:

• bolnikovo dihanje bo učinkovito, mirno,

• bolnik bo imel čista dihalna pota,
• bolnik bo pomirjen in manj anksiozen,
• po aspiraciji bolnik ne bo imel respiratorne okužbe,
• med aspiracijo ne bo poškodovano traheobronhialno vejevje,
• strah bo zmanjšan,
• bolnik bo lažje/boljše spal.

4. 3 Opredelitev izvajalca: diplomirana oz. višja medicinska sestra, zdravstveni tehnik.

4. 4 Število izvajalcev: eden

4. 5 Planiranje časa izvajanja negovalne intervencije: 10 minut

4. 6 Izbor metode dela za izvedbo negovalne intervencije: aseptična metoda dela

5 IZVAJANJE ZDRAVSTVENE NEGE

5.1 Priprava na izvajanje negovalne intervencije

5. 1. 1 Uporaba načrta zdravstvene nege

33
 STANDARD ZDRAVSTVENE NEGE – N-02-08-00
ASPIRACIJA DIHALNIH POTI SKOZI TUBUS
Stran 3 od 6

5. 1. 2 Priprava materiala :
Ob postelji na steni imamo:
• sterilne aspiracijske cevke različnih velikosti,
• aspirator,
• cevi in konekte,
• sterilne rokavice,
• vrečko za kužne in komunalne odpadke.
Ob postelji na polici imamo:
• 1 kom. 100 ml fiziološke raztopine v steklenici,
• dve brizgalki,
• Xylocain ter Silko spray,
• injekcijske igle za aspiracijo,
• čiste pregledne rokavice,
• masko.

5. 1. 3 Priprava prostora:

• zapremo vrata in okna,

• zagrnemo pregradno zaveso (individualnost izvedbe),
• ustrezna temperatura prostora.

5. 1. 4 Priprava bolnika:

• Psihična priprava:
• bolnika seznanimo s cilji negovalne intervencije- z načinom in časom
izvedbe, s pričakovanimi rezultati,…bolnika pomirimo in stimuliramo
za aktivno sodelovanje.

• Fizična priprava:
• bolnika namestimo v ustrezen položaj, ki ga zahteva izvedba negovalne
intervencije (leži na hrbtu ali v polsedečem položaju)

5. 1. 5 Priprava izvajalca

• Psihična priprava:
• miselno osvežimo potek izvedbe negovalne intervencije.

• Fizična priprava:
• razkužimo roke ter uporabimo predpisana zaščitna sredstva.

34
 STANDARD ZDRAVSTVENE NEGE – N-02-08-00
ASPIRACIJA DIHALNIH POTI SKOZI TUBUS
Stran 4 od 6

5. 2 Izvedba negovalne intervencije

• Odprt sistem aspiracije:
• pripravimo aspirator in naravnamo vlek na 600-800 mbar ter ga vklopimo;
• odpremo embalažo z aspiracijsko cevko;
• vodilno roko oblečemo v sterilno rokavico (vodilna roka ostaja ves
čas posega v stiku s sterilno aspiracijsko cevko, z drugo roko si asistiramo);
• aspiracijsko cevko spojimo z aspiratorjem;
• vrh cevke posprejamo s Xylocain sprejem;
• aspiracijsko cevko hitro in nežno uvedemo v tubus in jo pri stiku z oviro
izvlečemo 2-3 mm ter vzpostavimo negativni tlak;
• med aspiracijo cevko počasi vlečemo iz tubusa in jo hkrati vrtimo;
• aspiriramo 10-15 sekund;
• aspiracijo lahko ponovimo največ 3 krat;
• za vsako aspiracijo zamenjamo aspiracijsko cevko;
• z debelejšo cevko očistimo še usta in nos bolnika.

• Zaprt sistem aspiracije

(pri bolnikih, ki so na umetni ventilaciji in imajo nastavljen PEEP (positive
end expiratory pressure)
• pripravimo aspirator in naravnamo vlek na 600-800 mbar ter ga vklopimo;
• v 10 ml brizgalko aspiriramo sterilno fiziološko raztopino;
• aspiracijsko cevko, ki je nameščena med tubusom in filtrom cevi
ventilatorja spojimo z aspiratorjem;
• aspiracijsko cevko počasi vlečemo iz tubusa in jo hkrati vrtimo;
• aspiriramo 10-15 sekund;
• ko končamo z aspiracijo, aspiracijsko cevko prebrizgamo s sterilno
fiziološko raztopino.

5. 3 Oskrba

• Bolnika:
• bolnika uredimo,
• ga namestimo v ustrezen položaj,
• ga seznanimo z rezultati negovalne intervencije,
• mu podamo potrebna navodila (počivanje, gibljivost,…).

• Materiala:
• rokavice in aspiracijske cevke odvržemo v koš za kužne odpadke;
• masko in ovojni papir odvržemo v koš za komunalne odpadke;
• aspirator in glavno aspiracijsko cev razkužimo in damo na dogovorjeno
mesto.

35
 STANDARD ZDRAVSTVENE NEGE – N-02-08-00
ASPIRACIJA DIHALNIH POTI SKOZI TUBUS
Stran 5 od 6

• Ureditev izvajalca:
• odstranimo zaščitna sredstva,
• si razkužimo roke,
• se uredimo…

6 VREDNOTENJE
• Definiramo rezultat negovalne intervencije (bolnikova dihalna pota so
Čista, dihanje je učinkovito…).
• Preverimo ali smo z rezultati izvedene negovalne intervencije dosegli
Zastavljene cilje.

7 DOKUMENTIRANJE, POROČANJE, OPOZORILA

• Opravljeno negovalno intervencijo zabeležimo na temperaturni ali negovalni
list;
• počutje bolnika med in po posegu ter naše ukrepe zapišemo na negovalni list;
• o morebitnih posebnostih obvestimo zdravnika.

8 ZAGOTAVLJANJE KONTINUITETE ZDRAVSTVENE NEGE

• Iz ene delovne izmene v drugo;
• pri premestitvi bolnika iz oddelka na oddelek;
• pri premestitvi bolnika iz inštitucije v inštitucijo.

9 SPREMLJAJOČA DOKUMENTACIJA
• Obstoječa medicinska in negovalna dokumentacija.

10 PREJEMNIKI
• glavne medicinske sestre organizacijskih enot,
• diplomirane oz. višje medicinske sestre,
• zdravstveni tehniki,
• Oddelek za organizacijo in notranjo revizijo,
• Srednja zdravstvena šola Maribor,
• Visoka zdravstvena šola Maribor

11 KONČNA DOLOČILA
• Standard negovalne intervencije aspiracija dihalnih poti skozi tubus velja do
preklica, dopolnitve ali sprememb;
• za dopolnitve in spremembe je odgovorna Služba zdravstvene nege;
• standard negovalne intervencije se v organizacijskih enotah arhivira v mapi
» Standadri negovalnih intervencij «.

36
 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA NA UMETNI VENTILACIJI

Bojan Juvan, Iza Repe

UVOD

Članek obsega predstavitev zdravstvene nege (ZN) umetno ventiliranega bolnika po teoriji
Virginije Henderson. Tema je precej obširna, zato so omenjene le najbolj bistvene
življenjske aktivnosti.

Na Kliničnem oddelku za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok

Kliničnega centra Ljubljana so na Oddelku za intenzivno terapijo hospitalizirani bolniki z
različnimi osnovnimi obolenji: travmatološki bolniki po različnih poškodbah (prometne
nesreče, poškodbe z različnimi stroji, padci,…), bolniki z različnimi abdominalnimi
obolenji, torakalnimi obolenji, občasno pa tudi po večjih ortopedskih in ginekoloških
posegih.

Namen intenzivne terapije je izboljšanje hudo motenih vitalnih funkcij v času zdravljenja
osnovne bolezni, podpora vsem življenjsko pomembnim organom z vsemi sredstvi
moderne tehnike, farmacije, epidemiologije, intenzivne medicine in zdravstvene nege.
V Kliničnem centru je bila sprejeta teorija ZN, ki jo je opredelila Virginija Henderson.
Teorija izhaja iz osnovnih človekovih potreb. Te so opredeljene s štirinajstimi aktivnostmi.
Glede na to, da so v intenzivni terapiji motene vse življenjske aktivnosti, je cilj ZN pomoč
bolniku pri dihanju, prehranjevanju, gibanju, spanju in počivanju, da le ta doseže določeno
stopnjo gibljivosti, ki je osnova za neodvisnost.

Delo medicinske sestre (MS) je usmerjeno k bolniku – človeku, ki je subjekt zdravljenja.

Bolnika obravnava holistično – celostno, to pomeni, da je človek kompleksna enota,
skupek bioloških, socioloških in psiholoških komponent in ima svojo lastno integriteto.
Bolnik potrebuje občutek varnosti, razumevanja in dodatne vzpodbude, da zmore vse
napore v procesu zdravljenja, na podlagi pozitivnih in negativnih vtisov pa ocenjuje
celoten potek zdravljenja.

Delo z umetno ventiliranim bolnikom zahteva obsežno znanje, sposobnost empatije, hitro
mišljenje, pravilno razsojanje in naglo ukrepanje.

MEHANSKA VENTILACIJA: KAJ JE TO?

Mehanska ventilacija je metoda, kjer se uporablja ventilator za pomoč bolniku, ko le ta ne

zmore zadovoljivo dihati. Največkrat bolnik potrebuje to pomoč le nekaj dni, da premosti
dihalno stisko. Nekateri bolniki, pa po premostitvi akutne dihalne stiske še vedno
potrebujejo pomoč ventilatorja pri dihanju, kar podaljša čas hospitalizacije v intenzivni
terapiji.
Indikacija za mehansko ventilacijo je dihalna stiska, ki jo lahko povzroči insuficienca pljuč
(okvara pljučnega parenhima z moteno izmenjavo plinov in posledično hipoksemijo), ali
insuficienca ventilacijske črpalke (npr. utrujenost dihalnih mišic ali centralna depresija
dihanja s posledično hiperkapnijo).

37
PRIPRAVA BOLNIKA NA MEHANSKO VENTILACJO

Da bi vzdrževali prosto zgornjo dihalno pot, omogočili odstranjevanje trahealnega sekreta

in nudili možnost umetne ventilacije ob vsakem času, se zdravnik odloči za intubacijo.
Najbolj pogoste vrste intubacije:
- orotrahealna intubacija,
- nasotrahealna intubacija,
- endobronhalna intubacija.

Pred posegom je pomembna tako psihična kot fizična priprava bolnika. Obe sta odvisni od
bolnikovega stanja in nujnosti posega.
Psihična priprava:
- bolniku je potrebno povedati, da bo intubiran in ga informirati o samem postopku
intubacije ter nadaljnjem poteku zdravljenja.
Fizična priprava vključuje:
- ustrezen položaj bolnika,
- izčrpanje želodčne vsebine po hranilni ali razbremenilni sondi,
- pregled ustne votline in zobovja (majavi zobje, proteze), kar je potrebno dobro očistiti.

MS pri posegu sodeluje kot asistent, zato mora potek le tega poznati do najmanjše
podrobnosti. V njeni pristojnosti je priprava pripomočkov za intubacijo in kontrola
njihovega delovanja, kar zagotavlja varnost bolniku.

ZAPLETI, KI LAHKO NASTANEJO PRI UMETNI VENTILACIJI

1. Zapleti intubacije
 Zgodnji:
- hipoksemija,
- desnostranska intubacija,
- intubacija v požiralnik,
- aspiracija,
- hipotenzija.
 Pozni:
- spuščanje tesnilnega mešička,
- sinositis,
- stenoze traheje (poškodbe sluznice - brazgotinjenje),
- nenačrtovana ekstubacija,
- razjeda zaradi pritiska na ustni ali nosni sluznici,
- razjeda zaradi pritiska in nekroza traheje na mestu pritiska tesnilnega mešička,
- traheomalacija (zmehčanje trahealnega hrustanca),
- traheoezofagealna fistula.

2. Zapleti vezani na ventilator:

- dekonektiranje dihalnega sistema na različnih stičnih mestih,
- okvara respiratorja.

3. Zapleti vezani na aspiracijo dihalnih poti:

- ulceracije in krvavitve iz traheje povzročene z grobo aspiracijo,
- hipoksemija,
- aritmija (bradikardija, tahikardija,..).

38
4. Zapleti vezani na umetno ventilacijo:
- infekcija dihalnih poti,
- hemodinamični učinek ventilacije,
- barotravma (pnevmomediastinitis, subkutani emfizem, pnevmotoraks),
- toksičnost kisika,
- respiratorna alkaloza,
- povišan intrakranialni pritisk (ICP) ,
- atelektaze.

Kadar zdravnik glede na bolnikovo splošno stanje, naravo obolenja, stanje predihanosti in
prognozo predvideva, da bo bolnik daljši čas potreboval umetno ventilacijo, se odloči za
traheotomijo. Za poseg je potrebno pridobiti pisno privolitev bolnika ali svojcev.

ZADOVOLJEVANJE POTREB BOLNIKA NA UMETNI VENTILACIJI

1. DIHANJE

MS mora pri ZN bolnika na umetni ventilaciji poznati standardne načine umetne

ventilacije, ki so:
- kontrolirana ventilacija,
- asistirano-kontrolirana ventilacija,
- intermitentno mandatorna ventilacija.
Poleg teh pa obstaja še nekaj drugih načinov: "pressure suport" (PS), "pressure control
ventilation" in kombinacije različnih načinov ventilacije npr. SIMV+PS.

Nadzor bolnika
Nadzor nad umetno ventiliranim bolnikom mora biti neprekinjen. Izvaja ga izobražena
MS, ki dobro obvladuje delovanje ventilatorja in druge medicinske opreme. Na prvem
mestu nadzora pa je vedno bolnik. Bolnik, ki je priključen na ventilator, nikoli ne sme
ostati brez nadzora izkušene MS, ki je sposobna ocene njegovega stanja in opazovanja
njegovih življenjskih funkcij, reakcij na delovanje ventilatorja. Opazovati mora gibanje in
simetričnost prsnega koša.

MS mora biti sposobna zaznati bolnikovo stisko, ker jo sam ne more izraziti. Zelo je
pomembna tudi skrb za svojce, ki so ob kritičnem stanju bolnika zelo prizadeti in v taki
situaciji ne znajo izraziti svoje stiske. Naloga MS je, da svojcem pomaga pri vzpostavitvi
kontakta z bolnikom, zdravnikom in ostalimi člani zdravstvenega tima.

Aspiracija iz endotrahealnega tubusa

Aspiracija je postopek, ki zahteva aseptično tehniko in ga izvajata dve MS. Ves čas postopka je
potrebno nadzirati bolnikove življenjske funkcije. Po zdravnikovem naročilu se bolniku pred
posegom aplicira mišični relaksant. Nikoli se po aspiraciji iz endotrahealnega tubusa z istim
apsiracijskim katetrom ne sme aspirirati iz ustne votline. Pri vsaki aspiraciji iz endotrahealnega
tubusa je aspiracijski kateter potrebno zamenjati z novim.

Zaprti sistem aspiracije pri bolniku na umetni ventilaciji se uporablja, ko:

- preboleva ali je prebolel tuberkulozo,
- potrebuje pogoste aspiracije, na manj kot dve uri ali ima obilo sekreta,
- pri bolniku, pri katerem dekonektiranje dihalnih cevi med aspiracijo dihalnih poti,

39
 povzroči nevarnost akutnega poslabšanja – (padec saturacije O2 < 90%).
Prednost zaprtega sistema je, da lahko postopek aspiracije izvede ena MS.

Kontraindikacije za uporabo zaprtega sistema endotrahealne aspiracije so:

- velika verjetnost samoekstubacije,
- nasotrahealna intubacija, kjer bi teža sistema lahko stisnila tubus ali povzročila erozijo
sluznice.
Sistem je potrebno zamenjati vsakih 24 ur. Menjava sistema in izvedba endotrahealne
aspiracije se zabeleži v bolnikovo dokumentacijo.

Oskrba endotrahealnega tubusa

Oskrbo tubusa izvajata dve MS. V vsaki izmeni se preveri lega tubusa. Dolžina je
natančno določena in dokumentirana na temperaturnem listu, prav tako pritisk v mešičku.
Nameščen mora biti tako, da je čim manjša možnost nastanka razjed zaradi pritiska.
Endotrahealni tubus se pritrdi z bombažnim trakom in po potrebi medzobnim tamponom.

Menjava in oskrba traheostomske kanile

Indikacije za traheotomijo:
- obstrukcija zgornjih dihalnih poti zaradi edema, eksudata, okužbe, opeklin, alergij,
laringealne paralize, tumorjev, poškodb,
- dolgotrajna intubacija.

Zapleti pri traheotomiji

 Zgodnji: krvavitev, perforacija požiralnika, podkožni emfizem, pnevmotoraks,
infekcija, obstrukcija dihalnih poti, dislokacija kanile.
 Pozni: erozija in krvavitev iz večjih žil, trahealna stenoza, traheoezofagialna fistula,
zamašitev lumna kanile z bronhialnim sekretom, infekcija traheostomske rane.

Prva menjava kanile se opravi tretji dan po traheotomiji, v tem času naj bi se traheostoma
formirala. Prvo menjavo zaradi nevarnosti zapletov (kolaps traheje) opravi kirurg
otorinolaringolog. Takrat tudi izvleče jodoform trak (trak s hemostiptičnim in
antiseptičnim delovanjem ), ki ga je vstavil med traheotomijo.
Za prvo menjavo kanile MS pripravi:
- dihalni balon z masko, priključen na kisik in kisikov rezervoar,
- kanilo iste velikosti in eno številko manjšo,
- trak za pritrditev kanile,
- sterilne rokavice, zaščitne kape in maske, predpasnike,
- vlažilni žele,
- 10 ml brizgalko za napolnitev tesnilnega mešička,
- endotrahealni tubus in pribor za intubacijo,
- aspirator,
- sterilne aspiracijske katetre.

Bolnika je na poseg potrebno psiho – fizično pripraviti, biti mora tešč, zastojno vsebino iz
želodca se izčrpa po sondi, potrebno je dobro očistiti ustno votlino.
Traheostoma je odprta rana, zato jo MS redno čisti z 0,9% NaCl raztopino, rano pa zaščiti
s sterilnimi prerezanimi zloženci. Nega traheostome se izvaja v vsaki izmeni, oziroma po
potrebi. Kadar ima bolnik vstavljen jodoform trak, je potrebno paziti, da je del traku vedno
viden.

40
MS mora poskrbeti, da ima v neposredni bolnikovi bližini vedno kanilo enake velikosti,
kot jo že ima vstavljeno in kanilo manjše številke. Pri sveži traheostomski rani mora biti
pripravljen tudi dilatator traheje. Dihalni balon z dihalno masko in kisikov rezervoar pa je
standardna oprema postelje enote.

Menjavo kanile vedno opravi zdravnik, običajno se opravlja enkrat tedensko. Poškodovana
kanila ali kanila z nesimetrično oblikovanim mešičkom se zamenja z novo.
Trak za pritrditev kanile se zamenjuje enkrat dnevno, ker postane vlažen, kar lahko
povzroči iritacijo in poškodbo kože na vratu. Trak ima elastične lastnosti in se nastavi
tako, da pod njega z lahkoto porinemo en prst. Držati mora dovolj varno, da kanila stoji na
pravem mestu in dovolj rahlo, da ne povzroča poškodbo kože in obstrukcijo žil.

Pri aspiraciji se upošteva načelo aseptične tehnike. Izbrati je potrebno aspiracijski kateter
ustrezne velikosti, ki zagotavlja zadovoljiv pretok zraka okoli aspiracijskega katetra.

Skrb za ventilator
Zunanjost ventilatorja MS očisti z ustreznim čistilnim sredstvom očisti v vsaki izmeni. Ob
tem mora paziti, da ne spremeni nastavljenih parametrov ventilacije.

Vrtljivi konekt, ki se nahaja med endotrahealnim tubusom in Y konektom, se zamenja

enkrat dnevno, po potrebi tudi večkrat. Vedno uporabimo vrtljivi konekt, ki zmanjša
možnost spremembe lege endotrahealnega tubusa in poškodbo trahealne sluznice.

Dihalni sistem se zamenja na 96 ur (4 dni). Če se uporablja dihalni sistem, ki ima ogrevano

inspiratorno in ekspiratorno cev, lahko podaljša čas menjave. V tem sistemu se kondenz ne
nabira. Ob prisotnosti sekreta ali krvi, se ga zamenja prej. Po vsaki menjavi dihalnega
sistema se preveri tesnost sistema. MS (vodja tima), ki izvede menjavo sistema, poseg
zabeleži na temperaturni list. Na ventilatorju je nalepka, na kateri je datum in podpis MS,
ki je opravila testiranje ventilatorja.

Uporaba medikamentov pri umetni ventilaciji bolnika

Da se prepreči "neujemanje" z ventilatorjem, bolečina in neugodje bolnika, MS po
naročilu zdravnika aplicira analgetik, sedativ in mišični relaksant. Aplikacija mišičnega
relaksanta paralizira bolnika, ki pa je še vedno buden in čuti bolečino, ne more pa
premakniti nobene mišice, prav tako ne mišic, ki jih potrebuje za dihanje. To stanje je za
bolnika izjemno neugodno.

Bolnik je lahko buden, vendar nesposoben izraziti svoje potrebe, zato je MS izjemno težko
prepoznati bolečino, strah in razočaranje. Ko je bolnik sposoben zaznati sebe in okolico,
mu je potrebno razložiti delovanje ventilatorja, potrebo po morebitni mišični relaksaciji in
povedati tudi, da bo dobil zdravila proti bolečini in sedativ. Bolnik ima lahko bolečino, ne
more pa izraziti potrebo po dodatni protibolečinski terapiji, zato morajo biti mišični
relaksanti vedno kombinirani s protibolečinskimi zdravili in sedativi. Najboljšo
zdravstveno nego bolnika na umetni ventilaciji, se doseže skozi razumevanje uporabe
umetne ventilacije, razumevanje potreb bolnika, možnih zapletov in ustrezno ukrepanje.

41
2. KOMUNIKACIJA

Zaradi analgezije, sedacije in mišične relaksacije je motena komunikacija med bolnikom in MS.
Osnovna pravila komunikacije so:
- izražati se je potrebno v bolniku dostopnem in razumljivem jeziku,
- MS mora biti potrpežljiva,
- besede, stavke ali zahteve po izvedbi motoričnih gibov je potrebno pogosto ponavljati,
- aktivno poslušati in razumeti kljub tubusu ,
- vzdrževati kontakt z očmi, obrazno mimiko, terapevtskim dotikom,
- nikoli bolnika puščati samega,
- pripomočki, ki jih potrebuje za komunikacijo (očala, slušni aparat) naj bodo vedno ob bolniku,
- v bolniški sobi naj bo tabela z elementarnimi stavki in abecedo,
- če je bolnik sposoben pisanja, mu MS pomaga pri pisnem načinu komuniciranja.

Pri komuniciranju se ne sme pozabiti na nezavestne bolnike, saj ni znano koliko lahko
slišijo, zato se je tudi z njim potrebno pogovarjati. Predhodno jim je potrebno povedati o
načrtovanem delu, ki bo opravljeno, o zunanjih dogodkih, o bolezni in preiskavah. MS
pomaga vzpostaviti vez med bolnikom in njegovimi svojci, pomaga jim pri izražanju
čustev, jim nudi oporo in jim svetuje.

3. VZDRŽEVANJE TELESNE TEMPERATURE

Merjenje telesne temperature MS izvaja vsako uro. Neprekinjeno merjenje se izvaja pri
bolnikih, ki imajo vstavljen stalen urinski kateter s temperaturno sondo, če ima bolnik
pljučni arterijski kateter ali "picco" kateter (kateter vstavljen v femoralno arterijo za
merjenje hemodinamskega stanja bolnika), rektalno sondo ali sondo vstavljeno v žrelo.

Vloga MS je, da ob porastu telesne temperature opozori zdravnika. Febrilnega bolnika

prične hladiti z ledenimi vrečkami, po naročilu zdravnika aplicira antipiretik ali prične
hladiti bolnika s hladilno blazino. Pri hlajenju s hladilno blazino mora paziti, da se bolnik
ne podhladi ali, da zaradi hlajenja ne nastanejo omrzline.
Ob hipotermiji bolnika ogreva z grelno blazino z toplim zrakom. Ogreva ga toliko časa, da
ima bolnik normalno telesno temperaturo.

4. OSEBNA HIGIENA IN UREJENOST

Ustna nega
Ustno nego MS izvaja enkrat v izmeni, po potrebi pa tudi bolj pogosto. Sredstva za higieno
ustne votline izbere po oceni stanja ustne votline oziroma potrebi bolnika. Po končani
izvedbi MS z aspiracijskim katetrom odstrani slino in morebitno tekočino, ki jo je
uporabila za higieno. S tem se preprečimo možnost mikroaspiracije.

Higiena nosu
Higiena nosu je pogosto prezrta. Pri bolniku, ki ima vstavljeno nazogastrično sondo ali
nosni endotrahealni tubus, je izvajanje higiene nosu še dodatno oteženo. MS mora enkrat v
izmeni ali tudi pogosteje ( nabiranje sekreta ali krvi), opraviti higieno nosne votline in
aspiracijo nosnožrelnega izločka.

42
Nega oči
Zaradi preprečevanja izsušitev očesne roženice, MS izvaja toaleto očesa in nato aplicira
očesno mazilo. S toaleto odstrani možne vire infekcij in odmrlo tkivo ter omogoči
zdravilu/mazilu dostop do mesta delovanja. Oko vedno briše od zunanjega očesnega kota
proti notranjemu. Za vsako bris uporabi sterilen tampon, da prepreči križno infekcijo.
Sterilni tampon položi na spodnjo trepalnico in rahlo potegne navzdol, da razgrne spodnjo
prehodno gubo. S stiskom tube aplicira približno en centimeter mazila v spodnjo prehodno
gubo. Ob tem pazi, da se s tubo ne dotika očesa. S tem prepreči križno infekcijo in
poškodba očesa. Po aplikaciji mazila oko rahlo zapre in obriše odvečno mazilo na
trepalnicah. Z rahlim zapiranjem očesa prepreči, da bi iztisnila mazilo iz očesa.

Uporaba očesnih komor pri bolnikih, pri katerih je potrebno nadzorovati reakcijo zenic v
krajših časovnih intervalih (5, 15 in 30 minut) ni smiselna. V tako kratkem času delovanja
očesne komore ne opravijo svoje funkcije.

5. IZOGIBANJE NEVARNOSTIM V OKOLJU

MS v enoti intenzivne terapije mora stalno nadzorovati življenjske funkcije in bolnikov ne

sme puščati brez nadzora. Alarmne naprave z ustrezno nastavljenimi alarmnimi mejami
morajo biti ves čas vključene. Preden MS zapusti bolniško sobo, mora drugi MS predati
bolnika, tako, da ta prevzame celotno odgovornost.
Ob prisotnosti MS so varnostne ograje bolniške postelje spuščene, preden pa se oddalji od
bolnika, jih mora dvigniti. S tem se zaščiti bolnika pred padci. Še posebej mora biti
pozorna, da si bolnik pod vplivom sedacije ne izvleče ali dekonektira arterijskega katetra,
centralnega venskega katetra ali endotrahealnega tubusa.

MS mora vedeti, da je endotrahealni tubus lahko rezervoar patogenih mikroorganizmov.

Pri svojem delu MS uporablja zaščitni predpasnik, kapo, masko in rokavice. Zaradi velike
nevarnosti infekcij, mora dosledno upoštevati higienske standarde ustanove in kliničnega
oddelka. Njena naloga je, da ukrepa ob vsakem neupoštevanju teh standardov.

6. PREHRANJEVANJE IN PITJE

Bolnik na mehanski ventilaciji ima vstavljeno orogastrično ali nasogastrično hranilno ali
razbremenilno sondo. Lego sonde se po uvajanju preverimo z rentgenskim slikanjem
prsnega koša. Kljub temu, se je pred vsakim hranjenjem potrebno prepričati o pravilni legi
sonde in zastoju hrane. Med hranjenjem MS bolnika namesti v polsedeč položaj (30-45
stopinj), saj ima bolnik zaradi vstavljene sonde razširjen gastroezofagealni sfinkter, kar
lahko privede do refluksa želodčne vsebine in s tem mikroaspiracije. Enteralna sonda lahko
omogoči migracijo/translokacijo patogenih mikroorganizmov v orofarinks., ki se tu
razrastejo in z aspiracijo povečujejo nastanek pljučnic.

7. GIBANJE IN USTREZNA LEGA

Bolniki na ventilatorju imajo običajno občutek strahu in utesnjenosti, njihovo gibanje je

omejeno. Načrtovanje ZN je individualno, pri tem se upošteva posebnosti bolezni in ZN
bolnika na umetni ventilaciji z moteno aktivnostjo gibanja.

43
ZAKLJUČEK

Delo MS v enotah intenzivne terapije je zelo zahtevno in stresno. Zahteva veliko

strokovnega znanja, izkušenj in odločnosti. Kljub vsem obremenitvam in visoki
zahtevnosti ZN na takšnih oddelkih, je nedopustno pozabiti, da je potrebno bolnika
obravnavati individualno, celostno, popolno, varno in etično. Tudi pri življenjsko
ogroženih bolnikih se mora ohraniti njihovo dostojanstvo, ki je notranja vrednota
posameznika in zahteva pravico do nedotakljivosti. Ohranitev dostojanstva pomeni, da je
potrebno pridobiti bolnikovo soglasje za poseganje v njegovo telo, skrbeti za zunanjo
podobo telesa in spoštovati pravico do zasebnosti. Bolnika je potrebno obravnavati kot
enakovrednega partnerja, ga primerno nazivati, vključevati v zdravstveno nego in pri delu
z njim upoštevati vsa etična načela.

Šele, ko uspemo združiti vsa medicinska in ostala strokovna znanja z visoko stopnjo
osebne občutljivosti, zrelosti in etičnim ravnanjem, začnemo izvajati odlično zdravstveno
nego, ki je na nivoju znanosti in umetnosti. Takšna zdravstvena nega nam je lahko v čast in
ponos, našim bolnikom pa v veliko pomoč.

LITERATURA:

1. Anon. Care of the child with a chronic traheostomy. Am. J. Respir. Care Med. 2000;161: 297-308.
2. Bukovac T. Indikacije za mehansko predihavanje. V: Kremžar B (ur.). Šola intenzivne
medicine, Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino, 1998: 11-8.
3. Cerović O. Monitoring med mehansko ventilacijo. V: Kremžar B (ur). Šola intenzivne
medicine, Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino, 1998: 27-37.
4. Drinovec I. Kako začnemo mehansko ventilacijo. V: Kremžar (ur.). Šola intenzivne medicine,
Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino, 1998: 19-26.
5. Filej B. Izzivi zdravstveni negi danes jutri. Obzor Zdr N 1999; 33: 235-8.
6. Filej B. Profesionalna načela v zdravstveni negi. Obzor Zdr N 2001; 35: 71-4.
7. Hixson S, Sole ML, King T. Nursing strategies to prevent ventilator-associated pneumonia.
AACN Clinical Issues 1998; Vol 9: 76-90.
8. Hribar P. Zapleti mehanske ventilacije. V: Kremžar B (ur.). Šola intenzivne medicine,
Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino, 1998: 77-80.
9. Miklavčič V, Slemenjak J, Muzlovič I, Jereb M, Trampuž A. Uspešna zajezitev epidemije
MRSA na intenzivnem oddelku. Obzor Zdr N 2002; 36: 7-13.
10. Pečan M. Endotrahealna intubacija. V: Paver Eržen V (ur.). Podiplomsko izobraževanje iz
anestezilogije: prvi tečaj, Portorož, 2-4. April 1993. Klinični center v Ljubljani, OE kirurške
službe, Inštitut za enesteziologijo in Medicinska fakulteta v Ljubljani, Katedra za kirurgijo,
Razred za anesteziologijo, Slovensko zdravniško društvo, Sekcija za anesteziologijo in
intenzivno medicino, 1993: 3-22.
11. Ricard JD, Le Miere E, Markowicz P et al. Efficiency and safety of mechanical ventilation
with a heat and moisture exchanger changer changed only once a weak. Am J. Respir. Crit.
Care Med. 2000; 161: 104-9.
12. Ščavničar E. Subjekt in objekt v odnosu med medicinsko sestro in bolnikom. Obzor Zdr N
2002; 36: 41-4.

44
 PODPORNO MEHANSKO PREDIHAVANJE - VLOGA
MEDICINSKE SESTRE
Dragica Koletnik, Karmen Pislak

»Ko sestre odkrivajo in analizirajo podatke iz klinične prakse, črpajo moč, da prikažejo
oboje, da je nega različna in kako je lahko različna«
»Burns« (Burns wean assesment Program)

UVOD

V enotah intenzivne terapije (EIT) je mehansko predihavanje (MP) del vsakdanjika in se

mu ne pripisuje tako velikega pomena kot ga predstavlja za bolnika. V praksi se ugotavlja,
da je zdravstvena nega (ZN) in vloga medicinske sestre (MS) pri bolniku, ki ima podporno
obliko mehanskega predihavanja (PMP), ki zajema tudi neinvazivno obliko predihavanja
(NIP) zahtevnejša kot pri bolniku z nadzorovano obliko mehanskega predihavanja
(NMP), kar pa je v nasprotju z veljavno oceno o težavnostni stopnji bolnika. Metoda
kategorizacije, ki se uporablja za oceno težavnostne stopnje bolnikovega zdravstvenega
stanja, ne uvršča bolnika s PMP v višjo kategorijo, ampak v nižjo: Enotni seznam
zdravstvenih storitev(1), TISS – Therapeutic Interventional Scoring System(2). Od
težavnostne stopnje bolnika je odvisna tudi sistematizacija negovalnega kadra. Na osnovi
kontinuiranega nadzora vitalnih funkcij, bolnikovih zahtev po ZN ter lastnih izkušenj
želimo prikazati vlogo MS in intenzivnost dela pri PMP in NMP.

V EIT so bolniki sprejeti najpogosteje zaradi dihalne stiske in so nadzorovano ventilirani,

kar je lahko posledica osnovnega obolenja in/ali operativnega posega in/ali podaljšanega
delovanja anestetikov. Pri bolnikih s hudo poškodbo glave pa je to zaželeni način
predihavanja v smislu popolnega mirovanja in kardiocirkulatorne stabilnosti. Dihalno
stisko se ugotavlja na osnovi kliničnih znakov (pospešeno dihanje, uporaba pomožnih
mišic pri dihanju, podaljšan izdih, paradoksno dihanje in/ali modrikavost, pospešen srčni
utrip, zmedenost - odsotnost) in laboratorijskih preiskav (plinska analiza arterijske krvi).
Dihalna stiska je lahko akutna ali kronična in sicer :
- zaradi znižanega delnega tlaka kisika (paO2),
- zvečanega delnega tlaka ogljikovega dioksida (paCO2),
- kombinacija obeh.
Osnovna indikacija za MP je dekompenzirana dihalna stiska zaradi zvečanega paCO2 ne glede na
vzrok.
Nadzorovano mehansko predihavanje, ki ima več kratic kot je IPPV (intermitent positive pressure
ventilation), CMV (continous mechanical ventilation), ki se uporablja pri slabši oksigenaciji v
kombinaciji z nadtlakom na koncu izdiha – PEEP (positive end-expiratory pressure). Glavna
lastnost NMP je pozitivni tlak v dihalnih poteh, vendar se ta način predihavanja uporablja pri
hudih poškodbah glave, nestabilnem prsnem košu, hudi obliki šokovnih pljuč. Pri NMP se
uporablja kontinuirana sedacija in analgezija v glavnem brez paralize dihalnih mišic (relaksacija). S
tem načinom predihavanja se želi doseči stabilna cirkulacija, stabilna oksigenacija in ventilacija..
Nihanja opazovanih parametrov naj bi bila čim manjša.
Ob izboljšanju bolnikovega stanja se takoj, ko je to možno preide k podpornim oblikam
mehanskega predihavanja, katerih namen je odvajanje od ventilatorja. Osnovni pogoj za

45
začetek PMP je bolnikov poskus dihanja, ki ga je potrebno podpreti, da je delo dihanja čim
manjše. Od oblik PMP je najpogostejši:
- SIMV (Sinchronised Intermittent Mandatory Ventilation) samostojno ali v
kombinaciji s CPAP (Continous Positive Airway Pressure) pri spontanem delu
izdiha in PEEP-om pri nadzorovanem dodatnem vdihu. Za lažjo podporo
samostojnega vdiha se uporablja še kombinacija z PS (Pressure Support). Bolnik
diha spontano in odvisno od nastavitve ventilatorja, ventilator pomaga bolniku in
dopolnjuje njegove samostojne vdihe.
- PSV (Pressure Support Ventilation) omogoča lažji bolnikov vdih ob manjšem
naporu s vnaprej določenim pozitivnim tlakom, vendar ne več kot 15 cm H2O.
- BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure) omogoča bolnikovo spontano dihanje
in zmanjšanje ventilatorne podpore z enim načinom predihavanja na osnovi tlačne
razlike v dihalnih poteh.
- APRV (Airway Pressure Release Ventilation), kjer je lahko APRV definiran kot
CPAP in kjer se CPAP zmanjšuje za kratek čas.
- Kombinacije omenjenih načinov PMP

Značilnost PMP je buden bolnik z vsemi svojimi subjektivnimi težavami, kot so:
odvisnost in nemoč pri samostojnem dihanju, nesposobnost komuniciranja, bolečina,
nerazumevanje okolice, drugi ljudje, vznemirjenost med obiskom svojcev itd. Druga
značilnost je nihanje opazovanih parametrov: oksigenacije (paO2, SaO2), ventilacije
(enkratni dihalni volumen, minutni volumen dihanja, tlaki v dihalnih poteh), izmerjenih
parametrov (R- upor v dihalnih poteh in C – rastezljivost pljuč) in cirkulacije (RR,
frekvenca srčnega utripa, osrednji venski tlak, tlaki v pljučni arteriji, zagozditveni tlak v
pljučni arteriji, minutni volumen srca, srčni indeks, vsebnost vode v pljučih, znotraj
lobanjski tlak, tlak znotraj trebušne votline…). Tretja značilnost je ocena sposobnosti
dihanja ob spremenjenem vzorcu podpornega dihanja in četrta prepoznavanje zapletov.(3)

Nadzor umetno predihavanega bolnika traja 24 ur. MS mora imeti znanje in izkušnje.
Poznati mora:
- tip in sestavo ventilatorja,
- oblike predihavanja in patofiziološke spremembe,
- sposobnost komuniciranja z bolnikom in poznavanje vseh zahtev bolnika,
- poznavanje obolenja in s tem povezane spremembe,
- poznavanje zapletov in ukrepe,
- posredovanje informacije zdravniku.

Iz izkušenj je razvidno, da so zapleti pri PMP pogostejši kot pri NMP. Najpogostejši
zapleti, ki narekujejo znanje in usposobljenost MS:
- posledice barotravme: pneumothorax, pneumomediastinum, podkožni emfizem,
- nepravilna lega umetne dihalne poti,
- delna ali popolna zapora umetne dihalne poti (tubus, traheostomska kanila),
- izhajanje zraka ob nepopolno napihnjenem mešičku,
- povečano delo dihanja,
- porast osrednjega venskega tlaka,
- padec minutnega volumna srca,
- porast znotraj lobanjskega tlaka,
- komplikacije povezane z aspiracijo dihalne poti,
- okvara ventilatorja – izguba dihalnega volumna, izpad dihanja,
- neprimerni dovod kisika, zraka – padec cevi,

46
 - komplikacije povezane z vlaženjem,
- hiper ali hipoventilacija,
- asinhronost bolnik – ventilator,
- neprimerna nastavitev ventilatorja,
- nenačrtovana ekstubacija,
- komplikacije povezane z infektom – pljučnica,
- komplikacije povezane z aerosolsko terapijo….

BOLNIKI IN METODE
V retrospektivno primerjalno analizo so bili vključeni bolniki po elektivnem in/ali
urgentnem operativnem posegu. Vsi bolniki so bili ob sprejemu nadzorovano ventilirani
ob primerni analgeziji, sedaciji in po potrebi relaksirani. Kriteriji analize so bili parametri
cirkulacije, dihanja (3) (preverjanje parametrov ventilacije po zdravnikovem naročilu: tip
ventilatorja, dihalni volumen, frekvenca dihanja, globoki vpihi in frekvenca, koncentracija
O2, razmerje I:E, tlak na koncu vpiha/vdiha, pressure support, CPAP, alarmne meje),
ocenitev ustreznosti predihavanja (plinska analiza arterijske krvi, oksimetrija,
kapnografija) ter ugotavljanje bolnikovih potreb po življenjskih aktivnostih s poudarkom
na nadzoru bolečine in strahu. Kategorizirali smo bolnikove zahteve na osnovi procesa ZN
in jih primerjali med seboj. Kriteriji so bili nadzor ventilatorja, cirkulacije in bolnikove
zahteve po življenjskih aktivnostih.

REZULTATI
V perioperativni intenzivni terapiji v Splošni bolnišnici Maribor smo analizirali 176
bolnikov. Povprečna starost bolnikov je 63 ± 9,6 let od tega 112 moških in 64 žensk.Pri
tretjini bolnikov je bila v ospredju poškodba glave, sledijo bolniki po večjih operativnih
posegih v trebušni votlini ter politravme. V tabeli št. 1 so prikazani parametri nadzora in
kategorizacije.

Tabela št. 1: Prikaz nadzora bolnika in ocena zahtevnosti pri bolnikih s nadzorovano in
podporno obliko mehanskega predihavanja.

NADZOR VENTILATORJA NMP PMP

I. PODATKI O NASTAVITVI VENTILACIJE
1.Dihalni volumen; + ++
2.Minutni volumen dihanja; + ++
3.Frekvenca dihanja + ++
4.Hitrost in tip pretoka; ++ ++
5.Vlaženje; + ++
6.Način dihalne podpore; ++ ++
7.Razmerje I:E; + ++
8.Čas trajanja vdiha in izdiha; + ++
9.Dovoljeni tlak v dihalnih poteh; ++ ++
10.Koncentracija kisika; ++ ++
11.Tlak na koncu vpiha/vdiha; ++ ++
12.Pressure suport; ++ ++
13.CPAP; ++ ++
14.Tip ventilatorja; ++ ++
15.Alarmne meje. + ++

NADZOR VENTILATORJA
II.PODATKI O MERITVAH VENTILACIJE
1.Upor v dihalnih poteh (R); + ++
2.Raztezljivost pljuč (C); ++ ++
3.Intrizični peep. ++ ++

47
NADZOR HEMODINAMIKE
1.Krvni tlak; + ++
2.CVP; + ++
3.Frekvenca pulza; + ++
4.Podatki o ostalih meritvah. + ++

NADZOR BOLNIKA
1.Oksigenacija (PaO2,SaO2); + ++
2.Kapnometrija-ventilacija,parcialni tlak CO2 (PET CO2); + ++
3.Delovanje dihalne črpalke. + ++

BOLNIK NMP PMP

NEGOVALNE DIAGNOZE (4)
1. Nezmožnost čiščenja dihalnih poti; + ++
2.Neučinkovito dihanje; + ++
3.Pomanjkljiva izmenjava plinov; - -
NMD PMP
4.Zmanjšana funkcija srca; +/- +/-
5.Neučinkovita termoregulacija; +/- +/-
6.Znižana telesna temperatura; +/- +/-

BOLNIK - NEGOVALNE DIAGNOZE

7.Zvišana telesna temperatura; +/- +/-
8.Težave pri požiranju; + +
9.Uživanje prevelikih količin hrane; - -
10.Deficit telesnih tekočin; - -
11.Spremenjena funkcija črevesja:diareja; +/- +/-
12.Spremenjen ritem črevesja:obstipacija; +/- +/-
13.Poškodovana tkiva; +/- +/-
14.Poškodovana ustna sluznica; +/- +/-
15.Bolečina; + ++
16.Motnje v ritmu spanja; - +
17.Senzoričneperceptivnespremembe:vizualne,slušne,kinestetične,v + ++
okusu,otipu;
18.Slaba fizična mobilnost; + ++
19.Možna okvara kože; ++ +
20.Zvišana možnost infekcije; ++ +
21.Zvišana možnost zadušitve; - +
22.Anksioznost; - ++
23.Brezup; - ++
24.Nemoč; + ++
25.Neverbalna komunikacija; - ++
26.Odklanjanje; - ++
27.Oslabljeni socialni stiki; + +/-
28.Post-travmatski odziv; + ++
29.Spremenjeni miselni procesi; - ++
30.Strah; - ++
31.Žalovanje; - ++
32.Socialna izolacija; + ++
33.Deficit v samonegi: izločanje; + ++
34.Deficit v samonegi: osebna higiena; + ++
35.Deficit v samonegi: prehranjevanje. + ++
Legenda: ++: zelo prisotno,+ :prisotno, - :ni prisotno,+/- :prisotno/ni prisotno.

Grafinkon št. 1: prikaz intenzivnosti nadzora in nege pri NMP in PMP

50
40
30
% zastopanosti
NMP
20 PMP

10
0 zelo prisotno prisotno ni prisotno občasno

Stopnja aktivnosti

48
Pri oceni tabele dobimo sledeče odgovore:
NMP: odgovori ++:12 (20%), odgovori +: 28 (46%), odgovori - : 12 (20%),
odgovori+/-:8 (13%).
PMP : odgovori ++: 43 (71%), odgovori +: 5 (8%), odgovori - : 3 (5%),
odgovori +/-: 9 (15%).

RAZPRAVA
Na podlagi analize, ki je prikazana na grafikonu št. 1 in kategorij nadzora ventilatorja,
cirkulacije in bolnikovih zahtev po življenjskih aktivnostih ter intenzivnosti opazovanja in
opravljanja vseh potrebnih aktivnosti, ki jih bolnik z NMP in PMP zahteva, lahko
zaključimo:

Nadzor ventilatorja: pri nadzoru podatkov o nastavitvi ventilacije je opazovanje in

beleženje nastavljenih parametrov pri PMP intenzivnejše, saj se parametri kot so:

- enkratni dihalni volumen,

- minutni volumen dihanja,
- frekvenca dihanja,
- odnos vdiha in izdiha,
- vlaženje,

lahko spreminjajo z vsakim vdihom, medtem ko so nadzorovani parametri pri NMP bolj ali
manj stabilni vključno z vsemi parametri prikazanih v tabeli št. 1.

Nadzor cirkulacije: spremenjenim pogojem dihanja in dihalne podpore se prilagaja tudi

cirkulacija, ki je zelo dober pokazatelj ustreznosti novega načina PMP. Opazovani
parametri kot so:
- krvni tlak,
- frekvenca srčnega utripa,
- minutni volumen srca,
- pritiski v pljučni arteriji,
- znotraj lobanjski tlak,
se spreminjajo bolj pogosto, opazovanje pa je intenzivnejše pri NMP kot pri PMP, tudi
zaradi bolnikovega odziva na okolico. Bolnikov odziv na okolico je pri sediranem in
analgeziranem občasno tudi relaksiranem bolniku slab ali ga sploh ni. Tudi ostali parametri
zabeleženi v tabeli se intenzivneje spreminjajo.

BOLNIK
Pomembno je poudariti razliko v tem, kaj za bolnika, ki je pri zavesti pomeni biti
priključen na »aparat za dihanje« in kako »nepomembni« so ti občutki pri sediranem in
analgeziranem bolniku. Stanja, ki jih je potrebno poudariti so prisotna ali pa so
intenzivnejša pri PMP, ta pa so:
- nezmožnost čiščenja dihalne poti,
- neučinkovito dihanje,
- bolečina,
- motnje v ritmu spanja,
- senzorično – perceptivne spremembe,
- slaba fizična mobilnost,
- povečana možnost zadušitve,
- anskioznost, brezup, nemoč,

49
 - neverbalna komunikacija,
- odklanjanje,
- socialna izolacija,
- deficit v samonegi.

Rezultati so pokazali, da je bila naša hipoteza pravilna, kajti na podlagi rezultatov je

argumentirana večja potreba po negovalnem kadru oziroma po ustreznem številu
usposobljenih MS, glede na opazovanje bolnika in opravljanje vseh negovalnih aktivnosti,
vključno z vsemi naročili zdravnika pri PMP kot pri NMP.
Iz tabele, predvsem pa iz grafikona je dobro razvidno, da bi bilo potrebno bolnike s PMP
uvrstiti v višjo kategorijo zahtevnosti potreb po zdravstveni negi, kot pa bolnike z NMP ne
glede na metodo, ki se sedaj uporablja (1-2).

ZAKLJUČEK

Na podlagi rezultatov retrospektivne analize lahko zaključimo, da bolnik s PMP zahteva

mnogo večji in intenzivnejši nadzor MS, kot bolnik s NMP (sedacija, analgezija). Bolnika
s PMP bi bilo potrebno uvrstiti v višjo kategorijo zahtevnosti, kar narekuje tudi večjo
potrebo po kadrih (dipl. m.s., MS, zdravstveni tehniki). Ob veljavnih normativih je pri
bolnikih s PMP večja možnost fizične in predvsem psihične obremenitve. Samo povečanje
števila MS ob bolnikih pa ne pomeni kvalitetnejšega dela. MS morajo biti pri bolnikih s
PMP strokovno in praktično usposobljene – sposobne opazovati in ukrepati ob zapletih, ki
pa so pri bolnikih s PMP pogostejši.

LITERATURA

1. Zdravstvena skupnost Slovenije, Zavod SRS za zdravstveno varstvo. Enotni seznam

zdravstvenih storitev in samoupravni sporazum o njegovi uporabi v svobodni menjavi dela.
Ljubljana, 1962
2. Smith L, Oris CM, O'Neil L, Bacleclor AM, Gascoigne AD, Baudoin SV. TISS and
mortality after discarge from Intensive Care. Intensiv Care Med, 99;25:1061-65
3. Clochesy JM. »Weaning Chronically Critically Ill Aduldst from Mechanical Ventilatory
Support: A Descriptive Study«. American Journal of Critical Care;1995:93-9
4. Katedra za zdravstveno nego. Kontinuirana zdravstvena nega (študijski program), Maribor:
Visoka zdravstvena šola, 1995

50
 POSEBNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE BOLNIKA NA UMETNI
VENTILACIJI PO OPERACIJI NA SRCU

Benica Žnidaršič, Stanka Pipan

IZVLEČEK

V članku so predstavljene nekatere posebnosti zdravstvene nege bolnika po operaciji na

srcu na umetni ventilaciji. Vsi bolniki imajo vstavljen orotrahealni tubus, so v globoki
anesteziji in popolnoma odvisni od aparatur in njihovega nemotenega delovanja ter
kvalitetnega dela celotnega negovalnega in zdravstvenega tima in njihovega dobrega
sodelovanja .

UVOD

Že od nekdaj je ljudsko izročilo dajalo srcu velik pomen. Vsa čustva, afekti in emocije so
povezani s srcem. Kadar je prizadeto srce, trpi ves človek; obratno reagira srce na način
življenja. Obolenja srca so največkrat odraz družbe, a tudi življenjskih navad posameznika
(Kisner, 2000).

Kirurgija srca je v zadnjih petdesetih letih izredno napredovala in predstavlja enega od

stebrov zdravljenja mnogih srčnih in žilnih bolezni. Danes se v Sloveniji izvajajo
najzahtevnejše posege na srcu, kot so:
- srčno žilni obvodi,
- menjave srčnih zaklopk,
- vgrajevanje stalnih srčnih vzpodbujevalnikov,
- odstranjevanje srčnih tumorjev,
- operativno zdravljenje bolezni osrčnika,
- posegi pri poškodbah srca in prsne aorte ter
- presaditev srca.

Veliko operacij srca mora kirurg opraviti z zunaj telesnim krvnim obtokom (EKC), ki v
času operacije nadomešča delo srca in pljuč. Za bolnika so to zelo težki posegi, ki
zahtevajo natančno in zelo dobro pripravo bolnika na sam poseg, kar zelo olajša njegovo
pooperativno okrevanje. Dobra priprava bolnika pa olajša delo tudi medicinski sestri (MS),
ki ga neguje.

Zaradi podaljševanja življenjske dobe bolniki, ki so operirani na srcu v starosti 75, tudi 80
let, niso več nobena redkost. Glede na njihovo starost ne mogoče pričakovati, da tudi vsi
drugi organski sistemi delujejo neokrnjeno.

51
PRIPRAVA BOLNIKA NA OPERATIVNI POSEG

Bolnik navadno pride na Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja 2 dni pred
predvidenim operativnim posegom. V 24 urah po sprejemu na oddelek bolniku MS vzame
sestrsko anamnezo in izpolni sprejemno dokumentacijo zdravstvene nege, saj so ti podatki
zelo pomembni za MS v enoti intenzivne terapije (EIT), ki sprejme bolnika po
opravljenem operativnem posegu, ko je ta še anesteziran in komunikacija ni mogoča.
Pomembno je zlasti:

 govor (razume jezik, zobna proteza, delna, totalna),

 sluh (naglušen, gluh, uporablja slušni aparat ),
 vid (slep, slaboviden, uporablja očala, leče, očesna proteza ), po operativnem
posegu je potrebno kontrolirati stanje (širina) zenic, kar lahko zmoti oceno,
 komuniciranje (normalno, oteženo, nesposobnost),
 gibljivost (omejitve, ogroženost, preležanina, proteze),
 razvade (alkohol, droge, zdravila) in druge aktivnosti in odstopanja, ki jih zabeležimo. .

Oceniti je potrebno psihično stanje bolnika in skušati odstraniti ali vsaj zmanjšati strah.
Pomirjen bolnik lažje sledi pogovoru, se uči in zapomni več stvari. Omogočiti mu je
potrebno, da tudi sam sprašuje, vključiti tudi svojce, če to želijo ali to želi bolnik in jim
podati tudi vse potrebne informacije (čas obiskov in informacij, telefonske številke kamor
lahko pokličejo). Pojasnila, ki jih je potrebno dati bolniku so:

- da bo takoj po operaciji brez glasu,

- da bo imel tubus – »cevko« v ustih,
- da ne bo mogel govoriti,
- da si lahko poškoduje glasilke, če skuša govoriti glasno,
- da bo lahko požiral slino, ne bo pa smel piti, četudi bo imel suha usta in občutek žeje,
- da ga bomo navajali na samostojno dihanje,
- da mu bomo čistili sluz iz pljuč in
- da mu odstranili tubus čim bo mogoče.

POSEBNOSTI BOLNIKOV PO OPERACIJI NA SRCU, KI IMAJO VPLIV NA

UMETNO VENTILACIJO

INTUBACIJA

Vsi bolniki so po operaciji intubirani, čeprav nekateri že ob premeščanju na bolniško

posteljo na klic reagirajo. V EIT se jih priklopi na ventilator, zdravnik anesteziolog
predhodno nastavi parametre ventilacije. MS je stalno ob bolniku in ob sprejemu poskrbi
za naslednje:

- preveri lego tubusa, pričvrstitev, napihnjenost mešička ter vse zabeleži na temperaturni list,
- namesti mu pulzni oksimeter, (zaradi hipotermije in močne vazokonstrikcije je
zaznavanje deleža O2 v krvi lahko moteno, zato mora MS znati to pravilno vrednotiti),

52
- opazuje dvigovanje prsnega koša ,
- za primerno vlaženje in gretje vdihanega zraka, da se sluznica ne bi izsušila, popokala,
- položaj bolnika ( pol sedeči z rahlo dvignjenim vznožjem “Fowler ”ali sedeči),
- poskrbi za rentgensko slikanje pljuč.

Rentgenska slika pljuč ob sprejemu daje pomembne podatke (velikost srčne sence, položaj
centralnih venskih katetrov, predihanost pljuč, lega torakalnih drenov, prisotnost
plevralnega izliva in njegova drenaža). Po menjavah srčnih zaklopk so izlivi dokaj
pogosti. Kadar je ta izliv velik, hkrati pa ni dreniran, lahko zelo oteži ventilacijo.

Če je bolnik že pred operacijo spal z zelo visokim vzglavjem, bo težko dihal z nižjim tudi
na ventilatorju. Hlastal bo za zrakom in se skušal dvigniti od ležišča navzgor. Ob nemiru
bolnika na ventilatorju je vedno potrebno pomisliti tudi na pnevmotoraks, zlasti, če je
dvigovanje prsnega koša neenakomerno in so izvidi plinske analize krvi nezadovoljivi.
Bolnika je potrebno pomiriti, mu dvigniti vzglavje, hkrati pa obvestiti zdravnika, ki izvede
takojšnjo drenažo.

MS mora vedeti na kakšni obliki umetne ventilacije je bolnik in znati vrednotiti

pomembnost alarma.
Pri starejših bolnikih je potrebno vzeti v obzir tudi njihovo starost in predhodne
spremembe na pljučih, saj ni za pričakovati, da bodo njihovi izvidi »idealni«, četudi jim pri
dihanju pomaga ventilator. Rentgensko slikanje pljuč se ponavlja vsak dan, dokler je
bolnik intubiran ali ima torakalne drene.

ASPIRACIJA

Aspiracija bolnikov po operaciji srca je zelo pomembna in hkrati tudi rizična.

Pomembna je zato, ker:

- omogoča lažje dihanje in manjši upor zraka v pljučih,

- je edini način »izkašljevanja« dokler je bolnik intubiran in
- je preventivni postopek, da ne pride do zastojne pljučnice.

Rizična je zato, ker:

- lahko aspiracija, ki ni izvedena po aseptični tehniki, zanese infekt naravnost v pljuča,

- ker so bolniki po operaciji na srcu zelo dovzetni za pomanjkanje kisika, jih hitro privede
do hipoksije, kar vodi v motnje ritma, bradikardijo,
- ker je vsaka aspiracija dražljaj, ki pri budnem bolniku povzroči napenjanje in posledično
nenaden dvig arterijskega pritiska, ki ni zaželen, saj obremnjuje bolnikovo srce in ožilje.
Pri bolnikih z aterosklerotično spremenjenim ožiljem lahko povzroči ponovno ali
povečano krvavitev.

Aspiracija je nujna, biti mora narejena z občutkom, kratka in učinkovita. Vedno jo izvajata
dve MS, ki upoštevata predpisani standard. Ena MS poseg izvaja, druga ji pomaga,
spremlja parametre na monitorju in pomirjajoče vpliva na bolnika.
Uporabljamo tudi zaprti sistem aspiracije, zlasti pri bolnikih, ki so dalj časa intubirani, ki
potrebujejo višji odstotek kisika ali imajo obilo trahealnega izločka.

53
TORAKALNA DRENAŽA

Torakalna drenaža vpliva na pogoje dihanja, čeprav se na prvi pogled zdi, da ni tako.
Bolnik ima vstavljen 1 do 4 drene odvisno od vrste operacije. Paziti je potrebno na
pravilno lego drenov, da iztok ni moten in da so povezani z izvorom vakuma. Količino
drenaže se beleži vsako uro, hkrati je drene potrebno večkrat »molzti«. S tem se poveča
negativni pritisk, ki potegne morebitne strdke iz drenov. Poseg je za bolnika boleč in ob
tem zadržuje dih in se kremži. Bolečina se pojavi v zgornjem delu prsnega koša ali ob
izstopišču drenov na zgornjem delu trebuha.

Ob velikih izgubah krvi ali plevralne tekočine, je treba drenažo nadomeščati s z

koncentriranimi eritrociti in plazmo. Če se drenaže ustrezno ne nadomešča zaradi slabše
elastičnosti ožilja, pride do hipovolemije in s tem do padca pritiska in dviga frekvence. Ob
motnjah strjevanja krvi ali kirurški krvavitvi, ko lahko bolnik izgubi do pol litra in več krvi
v eni uri, lahko zaradi masovne transfuzije pride do preobremenitve krvnega obtoka, do
pljučnega edema in pojava post transfuzijskih pljuč. Ventilacija v pljučih je lahko motena
še več dni po tem, ko so vzrok že odstranjeni, bolnik pa ostane intubiran dalj časa.
Povečanje PEEPa ne zmanjša krvavitve.

Kadar iztekanje po drenih ni omogočeno bodisi zaradi lege bolnika, zaradi strdkov v drenih
ali nezadostnega »molzenja«, obstaja verjetnost tamponade srca. Če je bolnik zbujen,
prikima in pritrdi, da ga tišči v prsih, da ne more dihati, da ima premalo zraka. Takoj je
potrebno obvestiti zdravnika, ki se ponavadi odloči za ponovno slikanje prsnega koša ali za
ultrazvočni pregled (slednji ni vedno zanesljiv zaradi slabše preglednosti in kadar se strdek
naredi za srcem.

Pri nemirnih bolnikih se lahko zgodi, da zagrabijo dren in ga s potegom staknejo -

dekonektirajo. Ob tem pride do vdora zraka v mediastinum ali celo v plevralni prostor, če
je le ta dreniran, kar privede do pnevmotoraksa. V primeru tovrstnega incidenta je
potrebno dren in drenažno cev sterilno povezati, obvestiti zdravnika in še pozorneje
opazovati bolnikovo dihanje. V primeru pojava pnevmotoraksa se vstavi dodatni torakalni
dren.

BOLEČINA

Odsotnost bolečine je pogoj za dobro ventilacijo. Bolnik dobiva kontinuirano analgezijo že

iz opearcijske sobe. Če se ne zbuja, mu zdravnik količino analgetika zmanjša ali celo
ukine, ker želimo, da se bolnik v primernem času zbudi in da ga je možno čimprej
ekstubirati. Če je bolečina huda, bo bolnik zadrževal dih ali plitvo dihal, kar privede do
slabše predihanosti spodnjih delov pljuč. V tem primeru dobi analgetk v obliki
intravenskega odmerka ali pa se poveča kontinuirana analgezija.

54
Občutek močnega zbadanja na mestu igle zunanjega vzpodbujevalca srca je za bolnika
prav tako neprijeten in moti kvaliteto dihanja. Analgetik tega ne omili, zato zdravnik v teh
primerih ustrezno zmanjša elektrostimulacijo.

Nekateri bolniki imajo zaradi osteoporoze ali nestabilnosti prsnega koša nameščen
trebušni pas, ki še dodatno otežuje razteznost prsnega koša in dihanje.

EKSTUBACIJA

Pomembno je, da se vsi, ki so ob bolniku trudijo, da bolnik čimprej samostojno zadiha in je

lahko ekstubiran. Ob tem je potrebno imeti nekaj potrpljenja in na bolnika delovati
pomirjevalno in hkrati vzpodbudno. Kadar se bolnik ob spremembi načina ventilacije takoj
ne ujame z aparatom, mu treba prigovarjati in z njim dihati. Navadno se po nekaj minutah
umiri, s tem se zmanjša poraba kisika in bolnik zadiha skladno z ventilatorjem. Ves čas se
po navodilu zdravnika opravljajo plinske analize krvi. Ko je sposoben samostojnega
dihanja se ga da na kisikov vlažilec. Bolnika, pri katerem ni znakov nevroloških zapletov,
zmore samostojno dihati eno uro in so rezultati plinske analize primerni starosti in stanju
pljuč, je možno ekstubirati. Ob tem mora biti pripravljen ves pribor za ponovno intubacijo.

Na našem oddelku se prizadeva za zgodnjo ekstubacijo, saj se starejši bolniki hitro

navadijo na »razkošje« umetne ventilacije in z vsakim dnem izgubljajo mišično moč za
dihanje, posledica česar je vedno težje odvajanje od ventilatorja. Bolniki imajo optimalno
podporo dihanja, ki zagotavlja cirkulatorno in respiratorno stabilnost. Pri zgodnji
ekstubaciji je manjša možnost respiratornega infekta, kar je posebej pomembno pri
bolnikih, ki imajo vstavljeno umetno srčno zaklopko, kjer infekt predstavlja še večjo
rizičnost kot pri drugih operacijah na srcu.

ZAKLJUČEK

V prispevku je opisanih nekaj posebnosti pri bolniku po srčni operaciji na umetni

ventilaciji, ki jih je potrebno poznati pri izvajanju zdravstvene nege. Mogoče je kakšna od
posebnosti izpuščena, bo pa predstavljena v prispevkih drugih avtorjev. Poudarek velja
nameniti skupnim ciljem negovalnega in zdravstvenega tima, ki so:

- bolniku čim bolj olajšati težave in skrajšati čas, ki ga mora prebiti intubiran,
- preprečiti komplikacije zaradi intubacije,
- čista in prehodna dihalna pot, odsotnost infekta,
- čim manj bolečin,
- spontano in učinkovito dihanje.

Bolnik naj zaradi intubacije in umetne ventilacije ne bi imel negativnih izkušenj in odpora,
kar se lahko prepreči s primerno pripravo in sodelovanjem bolnika in celotnega
negovalnega in zdravstvenega tima.

55
LITERATURA

1. Hundak C. M, Gallo B. M. Crritcal Care Nursing. Lippnncott Company, Philadelphia 1994.

2. Kisner N. in sod. Zdravstvena nega. Maribor. Obzorja, 2000.
3. Logston Boggs R, Woldridge King M. American Association of Critical – Care Nurses. Procedure
manual for critical care, Third Edition, W. B. Sounders Company, Philadelphia 1993.
4. Nettina S. M. The Lippincott. Manual of nursing practice, Sixth Edition, New York:
Philadelphia 1994.

56
 UPORABA DUŠIKOVEGA MONOKSIDA PRI OTROCIH
Zdenka Janičijevič, Anica Kovač

UVOD

O dihalni stiski pri otroku govorimo, kadar pljučna funkcija ne zadostuje za oksigenacijo
organizma in izločanje CO2. Z umetno ventilacijo se poskuša zagotoviti oksigenacijo in
ventilacijo, tako da se povzroči čim manjšo okvara pljuč.

Klinična znamenja dihalne stiske so tahipnoa (frekvenca dihanja več kot 60 na min),
ugrezanje prsnega koša, stokanje pri izdihu, dihanje z nosnimi krili, »želvino dihanje«
(uvlačenje glave med ramena), cianoza na zraku in v najhujši obliki, hlastanje za zrakom in
apnoa. Pri hujši hipoksiji se razvijejo tudi motnje v osrednjem živčevju (razdražljivost,
nato letargija, krči in ob koncu koma in smrt).

Pri hujših oblikah dihalne stiske, je potrebno predihavanje z večjimi inspiratornimi tlaki in
velikimi koncentracijami kisika, potrebna je tudi sedacija otroka. Dihalna stiska nastane
zaradi različnih dejavnikov. Razvije se pri otrocih po poškodbi, pri septičnih stanjih in pri
aspiracijskih pljučnicah. Zanjo so značilni zmanjšana raztegljivost pljuč, pljučni edem in
porast desno-levega spoja v pljučih, kar vodi v hudo hipoksijo. Zgodnje histološke
spremembe na pljučih se kažejo v povečani prepustnosti kapilar, intesticijskih in
alveolarnih vnetnih procesih, končne pa v fibrozi.

Najbolj huda oblika poškodbe pljuč je znana pod imenom akutni respiracijski distresni
sindrom (ARDS). Pri bolnikih s hudo prizadetostjo pljučnega parenhima, se praviloma
razvije pljučna hipertenzija. Pljučna hipertenzija je slab prognostični znak, zato so jo
skušali preprečevati s številnimi zdravili, ki širijo pljučne žile. Večina teh zdravil ni
bistveno vplivala na povečanje preživetja. Učinek na izboljšanje oksigenacije je pogosto
slab, ker zdravila sočasno zmanjšujejo tudi sistemski tlak. Vrsta študij o uporabnosti
dušikovega monoksida (NO), tako pri živalih kot pri ljudeh s pljučno hipertenzijo, kažejo,
da je NO selektivni pljučni žilni dilatator brez učinka na sistemski tlak.

Prav to je navedlo, da so začeli NO uporabljati za preprečevanje pljučne hipertenzije pri

boleznih pljučnega žilja. Številni avtorji so že poročali o dobrih rezultatih, zlasti pri
novorojenčkih s trajno pljučno hipertenzijo.

NAMEN ZDRAVLJENJA Z VDIHOVANJEM NO

Kakor lahko mehansko predihavanje rešuje bolnikovo življenje, pa po drugi strani tudi
okvarja pljučno tkivo. Zato morajo biti vsi napori usmerjeni v skrajšanje trajanja
mehanskega predihavanja. Uporaba NO sodi med te napore, še zlasti pri novorojenčku in
otroku, ki praviloma še nimata organskih sprememb v pljučnem žilju.

Uporaba NO pri zdravljenju otrok z ARDS-om in hudimi boleznimi zaradi drugih vzrokov
se je pokazala za koristno in učinkovito zaradi pomembnega zmanjšanja tlakov v pljučnih
arterijah, izboljšanja oksigenacije in zmanjšanja škodljivega desno-levega spoja v pljučih.
Ker je NO selektivni pljučni vazodilatator, zmanjšuje pljučni žilni upor, ne da bi povzročil
zmanjšanje arterijskega tlaka.

57
INDIKACIJE ZA ZDRAVLJENJE Z NO:
- novorojenčki z znaki pljučne hipertenzije
- otroci s prirojenimi srčnimi napakami s hudo pljučno hipertenzijo
- otroci z ARDS

LASTNOSTI NO
NO je brezbarven, toksičen in negorljiv plin. Hemoglobin zelo močno veže NO (300-krat
močneje kot kisik). Zaradi izjemno hitre vezave s hemoglobinom v krvnem obtoku, za
organizem ni toksičen. Šele pri vdihavanju zelo velike koncentracije NO (20000ppm) so
pri podganah ugotovili znake pljučnega edema.

Zdravilni odmerki pri človeku so približno do 80 ppm. V cigaretnem dimu je 800-1000

ppm NO, kar nekateri štejejo kot vzrok za karcinogenost kajenja.

NAČIN DAJANJA NO
NO se dodaja vdihani plinski mešanici, ne glede na to, kakšno obliko mehanskega
predihavanja se uporablja. Dajejo ga v zelo majhnih odmerkih, ki se izražajo v delcih NO
na milijon enot-ppm.
NO sam po sebi ne povzroči korozije, vendar pa se v prisotnosti kisika in vode tvori
kislina, zato je potrebno uporabljati cevi iz nerjavečega jekla in teflona.

Sistem za dajanje NO je sestavljen iz :

- vir NO (jeklenka)
- ustrezno cevje (teflonsko)
- pretočni merilnik za NO
- analizator za merjenje koncentracije NO v vdihani mešanici

POSEBNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE

Medicinska sestra, ki skrbi, načrtuje in izvaja zdravstveno nego otroka pri zdravljenju z
NO mora biti pozorna na:
- brezhibno delovanje cevja, (da ne uhaja NO v prostor),
- da je v jeklenki vedno dovolj NO (nenadna odtegnitev NO lahko poslabša pljučno
hipertenzijo in smrtno nevarno hipoksijo),
- da uporabi prenosno jeklenko NO pri menjavi respiratornega sistema in jeklenke NO
- pri respiratorju (tako, da se ne prekine dovajanje NO),
- da pri aspiraciji uporablja zaprti sistem,
- vodi ustezno dodatno dokumentacijo.

ZAKLJUČEK

NO je obetajoč nov način zdravljenja novorojenčkov in otrok pri hudih dihalnih stiskah z
pljučno hipertenzijo. Zaradi sorazmerno majhnih stroškov in tehnično priročne izvedbe se
vse pogosteje uporablja v enoti za intenzivno terapijo.

LITERATURA:
1. Primožič J. Pomen dušikovega monoksida (NO) pri zdravljenju bolnih pljuč otrok in
odraslih. Kontinuirano izobraževanje iz anesteziologije. Ljubljana: Slovensko združenje za
a nesteziologijo in intenzivno medicino, Slovensko zdravniško društvo,1996;216-227
2. Derganc M. Intenzivna terapija in nega otroka 1994;65-67.

58
 USPAVANJE BOLNIKA NA UMETNI VENTILACIJI IN NADZOR
GLOBINE USPAVANOSTI
Petrina Romih

IZVLEČEK

Bolniki, ki so umetno ventilirani, doživljajo številne stresne situacije, ki so posledica

delovanja bolezni ali pa izvajanj številnih, zanje pogosto neprijetnih in bolečih terapevtskih
in negovalnih posegov. Izraz sedacija pomeni stanje, ki se ga pri bolniku doseže s
pomočjo zdravil in z namenom, da se bolnik lažje sooči s temi stresnimi situacijami
(zmanjšana bolečina, strah, nespečnost in omogočena uspešna ventilacija). Zaradi številnih
stranskih učinkov, ki jih lahko povzročijo sedativna in analgetična zdravila in posledic tako
preplitve kot tudi pregloboke sedacije je pomembno, da se stopnjo sedacije stalno spremlja
in ocenjuje. Objektivno merjenje stopnje sedacije še ni uveljavljeno, zato se najbolj
pogosto uporablja subjektivno oceno z Ramseyevo lestvico sedacije.

Umetna ventilacija je ena najpogosteje uporabljenih tehnik zdravljenja, ki se izvaja v

intenzivnih enotah. Hude dihalne stiske, obsežne operacije in druge življenjsko nevarne
bolezni in poškodbe terjajo različne oblike dihalne podpore. Ti bolniki običajno
potrebujejo zdravila, ki jim omogočajo lažje prenašanje prisotnosti dihalne cevke, izvajanje
potrebnih aspiracij in jim olajšajo ujemanje z delovanjem ventilatorja ter s tem
zagotovljeno uspešno oksigenacijo tkiv.
Bolniki z umetno ventilacijo pogosto postanejo odvisni tudi od delovanja drugih različnih
aparatur in pripomočkov. Zaradi pridobivanja potrebnih podatkov o poteku bolezni so
izpostavljeni številnim diagnostičnim posegom in pregledom. Okolje intenzivnega oddelka
je bolnikom popolnoma tuje. Ti doživljajo fizične in psihične strese tako zaradi bolezni kot
tudi zaradi terapevtskih posegov. Stanje, s katerim se doseže lažje soočenje s temi
stresnimi situacijami, se imenuje SEDACIJA.

Sedacijo se uporablja z namenom, da bi bolniki lažje prenašali neprijetne ter zanje pogosto
boleče terapevtske in negovalne posege. Te dejavnosti potekajo na intenzivnih oddelkih
nepretrgano, kar bolnikom onemogoča normalni ritem spanja. Posledica nespečnosti je
utrujenost s slabšo odpornostjo imunskega sistema. S pomočjo zdravil se poskuša bolniku
zagotoviti vsaj nekaj spanja. Ta naj služijo kot dopolnilo in ne nadomestilo humanemu
okolju na intenzivnem oddelku. Za zmanjšanje številnih stresnih dejavnikov lahko veliko
naredi medicinsko in negovalno osebje, ki te stresne dejavnike pozna, in jih skuša
odstraniti oz. kar najbolj zmanjšati. Tako je potrebno na intenzivnem oddelku zagotavljati
tiho, umirjeno, prijetno in ponoči zatemnjeno okolje ter bolniku razložiti diagnostične in
terapevtske posege. Ob budnem (ali navidezno spečem) bolniku se ne daje nobenih
neprevidnih izjav o njegovem bolezenskem stanju ali celo o slabi prognozi.

Komunikacija z bolniki, ki so umetno ventilirani, je pogosto otežena oz. nemogoča zaradi

dihalne cevke (tubusa) in njihove bolezni, zato se lahko zgodi, da sta bolečina in strah pri teh
bolnikih spregledana oz. premalo resno obravnavana. Bolečina zvišuje stopnjo aktivnosti
simpatičnega živčnega sistema, ki se kaže v porastu kateholaminov in drugih stresnih
hormonov, zaradi česar pride do dodatnih zahtev kardiovaskularnega sistema. Bolečina
generira strah ali pa celo delirij. Strah se nanaša na emocionalne in fizične odgovore na
bolečino, ki jo bolnik doživlja v intenzivni enoti.

59
S sedacijo se doseže:
- anksiolizo, ki vključuje mirno in spokojno stanje,
- hipnozo, ki se nanaša na stanje minimalne motorične aktivnosti in je podobna spanju,
- amnezijo, ko se s pomočjo zdravil doseže začasno izgubo spomina in je ponavadi
zaželena zaradi neudobja in strahu, ki ga bolnik doživlja v intenzivni enoti.

Vsi sedativi lahko povzročijo (odvisno od odmerka) učinke znotraj spektra anksiolize,
hipnoze in amnezije, so pa najpogosteje brez analgetičnih lastnosti. Bolečine se lahko
odpravi z uporabo analgetikov. Uporaba samo sedativov pri bolnikih z bolečinami lahko
povzroči nasprotni učinek (npr. bolnik postane še bolj nemiren). Učinkovita je sočasna
uporaba sedativov in analgetikov, ker se tako za sedacijo potrebuje nižje odmerke in
skrajša čas, ki je potreben za zbujanje bolnikov.

Neprimerna sedacija in analgezija povzročata neujemanje z delovanjem ventilatorja in s tem

nezadostno ventilacijo. Poskus vdiha med mehanskim izdihom močno zniža tlak v dihalnih
poteh, kar lahko pripelje do nastajanja atelektaz. Kašelj in napenjanje med mehanskim vdihom
povzročata porast tlakov v dihalnih poteh, zaradi česar lahko pride do barotravme. Z izrazom
barotravma se označuje vsako kopičenje zraka izven pljučnih mešičkov (npr. pnevmotoraks).
Če je pnevmotoraks že prej prisoten, bo tlak v plevralnem prostoru še dodatno narasel in
pnevmotoraks povečal, nastane pa lahko tudi tenzijski pnevmotoraks.

Zaradi vseh naštetih dejavnikov je ustrezna sedacija z analgezijo temeljnega pomena pri
zdravljenju teh bolnikov.

Zaradi pogosto okvarjenega oz. slabše delujočega gastrointestinalnega trakta in slabe

absorbcije pri i.m in s.c. aplikaciji je najbolj primerna tehnika za izvajanje sedacije vensko
apliciranje učinkovin. Ta je lahko izvedena v enkratnem vnosu zdravila (t.i. bolusu), kjer se
lahko določi (titrira) začetno dozo za doseganje želenega učinka, ki se ga ohranja s
ponavljajočim apliciranjem. Potrebna je previdnost, ker lahko pride do hitrega povečanja
koncentracije učinkovine z nezaželenimi stranskimi učinki (npr. kardiorespiratorno depresijo).

Najbolj pogosta metoda za apliciranje učinkovine in vzdrževanje sedacije je nepretrgana

venozna infuzija. Z njo se izogne nenadnim nihanjem učinkovine v krvi, je pa nevarnost
njenega kopičenja, posebej takrat, ko je ohranjena enaka doziranost, medtem ko se pri
bolniku slabša funkcija ledvic ali jeter. Neželene učinke se lahko zmanjša, če je infuzija
vsaj enkrat dnevno prehodno ukinjena. Pri bolniku lahko tako ponovno ocenimo njegovo
nevrološko stanje in potrebe po sedaciji. Tako se skrajša čas zbujanja in ventilacije, kar
vpliva tudi na stroške za sedacijo.

Nenadna ukinitev sedativnih in analgetičnih zdravil lahko povzroči odtegnitveni sindrom,

ki obsega občutke rahle neprijetnosti oz. zmedenosti, lahko pa vodi tudi do pravih psihoz
in hemodinamskih nestabilnosti. Če postane bolnik po ukinitvi sedativnih in analgetičnih
zdravil nemiren, oz. pride do motenj pri umetni ventilaciji, je potrebno ustrezno ukrepati.

Za povzročanje sedacije in analgezije ločimo dve splošni skupini (sedativi in analgetiki).

Med učinki prve in druge skupine je precejšnje prekrivanje v delovanju, kar se pri
zdravljenju koristno uporablja.

60
Tabela št.1. Učinki sedativnih in analgetičnih zdravil

AMNEZIJA SEDACIJA SPANJE ANALGEZIJA

PROPOFOL

BENZODIAZEPINI

KLORMETIAZOL

TIOPENTAL

OPIATI

BENZODIAZEPINI omilijo strah, omogočajo spanje in povzročijo amnezijo. Nepovratno

se vežejo na GABA – benzodiazepinski receptorski kompleks in tako zmanjšajo
vzdražljivost limbičnega sistema. Njihovo mišično sproščajoče delovanje je posledica
delovanja na glicinske receptorje v spinalnem in supraspinalnem področju. Povzročijo
lahko blago do zmerno kardiovaskularno in respiracijsko depresijo. Najbolj razširjeni med
benzodiazepini so diazepam, lorazepam in pa midazolan, ki se ga najpogosteje uporablja.
Midazolam je vodotopen, hitro delujoč, in povzroča izrazito anterogradno amnezijo.
Razpolovna doba je okoli 2 uri, vendar se lahko pri kritično bolnih zaradi kopičenja
aktivnega presnovka 1- hidroksimidazolama podaljša tudi do 24 ur. Predpisan odmerek je
od 0,01 mg/kg – 0,05 mg/kg v začetnem bolusu (ki ga lahko ponovimo po nekaj minutah)
in od 2 – 10 mg/h v nepretrgani infuziji. Učinek benzodiazepinov se lahko prekine z
uporabo antagonista (flumazenil), ki se veže na benzodiazepinske receptorje.Uporabljamo
ga v začetnem odmerku 0,2 - 1 mg, ki se ga prilagodi glede na bolnikov odgovor. Ima
krajšo razpolovno dobo kot midazolam, zato se učinki benzodiazepinov lahko ponovijo.

PROPOFOL je kratkotrajno delujoči venski anestetik. Raztopina je iztonična in

nevtralnega ph. Deluje na drugo vrsto GABA receptorjev kot benzodiazepini. Delovati
prične takoj in nima podaljšanega delovanja, saj njegovi presnovki niso aktivni. Uporablja
se v neprekinjeni infuziji v največjem odmerku do 4 mg/kg/h. Ima znatne
kardiorespiracijske depresijske učinke in lahko povzroči pomembno hipotenzijo pri
hipovolemičnih in septičnih bolnikih.

KLORMETIAZOL se uporablja za zdravljenje alkoholnega bledeža kot 0,08% vodno

raztopino v nepretrgani infuziji in odmerku 30 – 60 ml/h. Je le dodatno zdravilo pri sedaciji
kritično bolnih.

TIOPENTAL je vodotopen anestetik, pripravljen za I.V. uporabo. Deluje na GABA

receptorje v možganski skorji in subkorteksu. Razgradi se v jetrih. Presnovki niso aktivni.
V dalj časa trajajoči neprekinjeni infuziji lahko pride do kopičenja, posebej pri bolnikih s
slabšo funkcijo jeter. V intenzivnih enotah se redko uporablja. V poštev pride pri bolnikih,

61
ki jih je težko sedirati z drugimi zdravili in pri bolnikih s povišanim intrakranialnim
tlakom. Pri kritično bolnih se ne sme dajati v bolusu, ker lahko povzroči pomembno
hipotenzijo. Običajni odmerek v neprekinjeni infuziji je 2 – 5 mg/kg/h, ki ga spremlja
obvezno opazovanje bolnika in postopno zmanjševanje odmerka.

OPIOIDI spadajo med analgetike, ki se pogosto uporabljajo pri mehansko ventiliranih

bolnikih. Ločijo se na opiatne (naravne učinkovine) in opioidne analgetike (sintetske
učinkovine), ki se vežejo na opiatne receptorje v osrednjm živčevju. Znanih je pet različnih
receptorjev, ki imajo različne učinke, pri kritično bolnih pa je posebno pomemben µ-
receptor, ker se odziva z analgezijo in tudi z nekaterimi pomembnimi stranskimi učinki
(npr. respiratorno depresijo).

Morfij in drugi opioidni analgetiki povečajo učinek sedativnih zdravil. Odmerek morfija za
povzročitev analgezije je zelo spremenljiv in odvisen od tolerance, metabolizma in
sposobnosti izločanja zdravila iz telesa. Običajen odmerek v bolusu je 2 –5 mg ali v
nepretrgani infuziji 1 –10 mg/h. Morfij se večinoma presnavlja v jetrih in ima dva glavna
presnovka: morfin-3- glukoronid, ki ni aktiven in morfin-6-glukoronid, ki je aktiven s
štirikrat večjim učinkom delovanja kot morfij. Pri bolnikih z ledvično odpovedjo je
okvarjeno izločanje obeh presnovkov, zaradi česar pride do kopičenja in morfinske
toksičnosti.
Učinke opioidov se preprečuje z opioidnim antagonistom naloksonom, ki prav tako deluje
na µ-receptorje. Odmerek 0,1 mg se daje intravenozno zelo previdno in počasi. Po 3 do 4
min. ga lahko ponovimo. Če bi nalokson vbrizgali hitreje, bi močno vzburili simpatično
živčevje, in s tem povzročili nenaden hud porast arterijskega tlaka, ki je lahko za mnoge
bolnike usoden.

Ni ene same globine spanja in ene same učinkovine, ki bi bila primerna za vse bolnike.
Individualne potrebe po sedativih se nenehno spreminjajo glede na vrsto dihalne podpore,
na potek in naravo bolezni, interakcijo z drugimi zdravili in z odgovori na ta zdravila.
Stopnja sedacije se razlikuje od bolnika do bolnika in od zdravil, ki so uporabljena za
sedacijo. Na splošno pa velja, da želimo pri bolniku doseči, da je miren, sodeluje in se
odziva na govorne ukaze. Globlja sedacija je rezervirana za bolnike s posebnimi
indikacijami (npr. pri prejemanju mišičnih relaksantov, pri bolnikih s povišanim
intrakranialnim tlakom, epileptičnim statusom, tetanusom in pri bolnikih, ki jih je težko
ventilirati).

Nobeden od sedativov, ki so trenutno na voljo, ni idealen, zato je pomembno, stalno

spremljanje in ocenjevanje stopnje sedacije. Izbira zdravil temelji na njihovih
farmakokinetičnih in farmakodinamičnih lastnostih, ki dopuščajo varno in učinkovito
uporabo. Posamezni intenzivni oddelki imajo svoje doktrine sedacije, ki se ob spremljanju
učinkov in nezaželenih pojavov sproti prilagajajo. Upoštevati je treba tudi ceno zdravil,
opremo in ceno povezano s stroški zdravljenja stranskih učinkov.

Z opazovanjem globine sedacije se lahko izognemo neželenim učinkom, ki jih povzročata

tako preplitva kot tudi pregloboka sedacija. Preplitva sedacija povzroča pri bolnikih
neudobnost, ki jo lahko spremljajo bolečina, nemir in zmedenost. Pregloboka sedacija
nastane postopoma. Jo je težje prepoznati in je pogosto posledica kopičenja sedativnih
učinkovin oz. njihovih aktivnih presnovkov.

62
Tabela št.2 Učinki pregloboke in preplitve sedacije.

PREPLITVA SEDACIJA PREGLOBOKA SEDACIJA

Bolečina ,neugodje, strah Podaljšana sedacija

Neuspešna ventilacija Depresija dihanja

Tahikardija Hipotenzija

Hipertenzija Bradikardija

Zmanjšana odpornost imunskega sistema

Globoka venska tromboza

Motnje motilitete črevesja

Poveča stroške zdravljenja

Omenjene učinke pregloboke sedacije se prepreči ali omili tako z uporabo najmanjšega, še
učinkovitega odmerka ustrezno izbranega zdravila in da pozornim spremljanjem
bolnikovega stanja.

Bolniki, ki med svojim zdravljenjem potrebujejo umetno ventilacijo, so življenjsko

ogroženi in imajo lahko nestabilnih oz. prizadetih več organskih sistemov. Zato ne smejo
nikoli ostati brez nadzora izurjenega osebja, sposobnega ocene njihovega stanja,
opazovanja življenjskih funkcij in reakcij na delovanje ventilatorja. Na spremembe vitalnih
funkcij lahko vplivajo številni dejavniki (bolezen sama, učinki drugih zdravil), zato
opazovanje samo teh sprememb ne more biti merilo za ocenitev globine sedacije.

Objektivne metode, ki bi nepretrgano in ob popolni mišični relaksaciji merile stopnjo

sedacije, še raziskujejo in se še ne uporabljajo v rednem kliničnem zdravljenju.
Te so: merjenje koncentracije zdravila v plazmi; elektroencefalogram; merjenje tonusa v
požiralniku in merjenje čutnih, slušnih in vidnih odgovorov na določene dražljaje.

Največ krat se uporabljajo subjektivne metode, med katere spadajo različne oblike
točkovnih sistemov, in temeljijo na določeni obliki sistema točkovanja. Ocena je odvisna
od bolnikovega odgovora na določen dražljaj, običajno na glas ali na bolečino in se ne
morejo uporabljati pri tistih, ki prejemajo mišične relaksante. Primerni za redno klinično
uporabo naj bi zagotavljali:
- natančnost
- enostavnost
- zahtevajo malo dela in časa
- rezultate je lahko prikazati
- za bolnika niso neprijetni.

63
Obstajajo številni točkovni sistemi npr. Bruseljski, Addenbrookov, Cookov in
najpogosteje uporabljen Ramseyev točkovni sistem. Ni toliko pomembno, kateri točkovni
sistem se uporablja, ampak da se le-ta uporablja redno pri posameznem bolniku.

Ena izmed najenostavnejših in splošno uporabnih je Ramseyeva točkovna ocena sedacije.

Omogoča subjektivno opazovanje in temelji na šestih točkah; prvih treh, ko je bolnik
buden in drugih, ko bolnik spi. Zaželena stopnja sedacije je od 2 do 4 po Ramseyevi
lestvici. Stopnjo sedacije ocenjuje sobna sestra (ali vodja tima) vsako uro in jo zabeleži v
ustrezno rubriko na temperaturnem listu.

Tabela št.3.Ramseyeva točkovna ocena sedacije.

NIVOJI BUDNOSTI

1. prestrašen, nemiren ali vznemirjen

2. bolnik, ki sodeluje, je umirjen in orientiran

3. bolnik, ki se odzove samo na ukaze

NIVOJI SPANJA : reakcijo ocenimo z rahlim udarcem po čelu ali glasnim klicem.

4. takojšen odziv s hitro in živahno reakcijo

5. počasen odziv

6. ni odziva

ZAKLJUČEK

Zaradi številnih neugodnih okoliščin, ki spremljajo zdravljenje umetno ventiliranega

bolnika, je ustrezna sedacija z analgezijo ali brez nje pomembna komponenta zdravljenja
teh bolnikov. Nobeno izmed zdravil ni idealno, zato se lahko pogosto pojavijo stranski
učinki, ki jih lahko zmanjšamo s primerno izbiro zdravila in nadzorom globine
uspavanosti.

LITERATURA

1. ESICM PACT module on Sedation. ESICM 2000.

2. Young C, Knudsen N, Hilton A. Sedation in the intensive care unit. Crit Care Med 2000; 28:
864 – 854.
3. Detriche O, Berre J, Massaut J, Vincent J,-L. The Brussels sedation scale: use of a simple
clinical sedation scale can avoid excessive sedation in patients undergoing mechanical
ventilation in the intensive care unit. British Journal of Anaesthesia 1999; 83: 701 – 698.
4. Shelly P. M. Assessment of Sedation. Intensive Care Rounds 1993.

64
 KOMUNIKACIJA Z INTUBIRANIM BOLNIKOM
Marjetka Anderle

IZVLEČEK

Prispevek obravnava posebnosti komuniciranja z intubiranim bolnikom. Posebej so

predstavljeni načini komuniciranja z intubiranim bolnikom. Medicinska sestra, ki pozna in
upošteva posebnosti intubiranega bolnika lahko s svojim znanjem in spretnostmi
vzpostavlja pristnejše stike z bolnikom in se hkrati pravočasno in odgovorno odziva na
njegove potrebe.

Človek komunicira vse življenje, od rojstva do smrti, v različnih socialnih skupinah, z

različnimi ljudmi. Sporazumevamo se lahko s pomočjo besed (govor) ali pa z nebesednim
izražanjem (mimika, gestikulacija, drža telesa…).

Komuniciranje je celovit proces, ki vključuje mnogo spretnosti, izmenjavo pristopov,

občutkov, idej in pa popolno razumevanje stališč sogovornika. Posebnosti komuniciranja
predvsem iz etičnih načel odnosov, to je spoštovanje osebnosti bolnika, upoštevanje
njegove kulture ter še zlasti načelo sodelovanja, vsebuje tudi načelo partnerstva brez
nekdanje distance, brez hirearhije (Trček, 1994).

Komuniciranje je za naše življenje bistvenega pomena. Komuniciranje z bolnikom je še

prav posebno pomembno, saj je tudi od tega odvisno, kako bolnik razume svojo bolezen in
sodeluje v poteku zdravljenja. Razumemo ga kot osnovno dimenzijo delovanja medicinske
sestre in vitalno aktivnost, potrebno za stik z bolnikom. Medicinska sestra s
komuniciranjem posreduje bolniku informacije, pomaga izražati njegove občutke in
duševne reakcije na bolezen ter mu pomaga pri zadovoljevanju njegovih potreb.

V profesionalni komunikaciji mora medicinska sestra poleg znanja iz teorije zdravstvene

nege in sporazumevanja poznati samo sebe. Razumevanje sebe in skladnost lastnega
doživljanja z doživljanji drugih sta osnova za uspešno interakcijo z drugimi. Učenje in
razmišljanje o samopodobi omogoča medicinski sestri večjo ustreznost in prilagodljivost v
odzivanju na zahteve ljudi, s katerimi prihaja v stik (Filipič, 1998).

Kako se sporazumevati z bolnikom, ki zaradi svojega zdravstvenega stanja z besedami ne

more povedati tistega, kar bi želel? S tem problemom se pogosto srečujemo medicinske
sestre, ki delamo v enotah intenzivne terapije in nege.

65
Veliko naših bolnikov je priključenih na respiratorje, so nezavestni in pogosto zaradi
samega poteka bolezni in zdravljenja tudi pod vplivom različnih zdravil. Pri večini
bolnikov je pogosto ohranjena zmožnost, da govorno informacijo sprejmejo, ne morejo pa
nanjo ustrezno odgovoriti. Prav je, da zaradi tega ne opustimo pogovora z bolnikom,
temveč se še bolj potrudimo in ga o našem delu še nadalje seznanjamo. S komuniciranjem
se pri ugotavljanju bolnikovih potreb, načrtovanju, izvajanju in vrednotenju zdravstvene
nege medicinska sestra osredotoči na vsakega bolnika posebej in ga obravnava kot
celovito, enkratno osebnost z vsemi svojimi posebnostmi. Komunikacija med bolnikom in
medicinsko sestro velikokrat pripomore k uspešni in učinkoviti zdravstveni negi. Bolnik
razume in zaznava medicinsko sestro kot osebo ob kateri se počuti varno, ker je ves čas
prisotna in ki mu omogoča stik z okoljem.

Čeprav se vseskozi zavedamo pomembnosti komuniciranja, pa vendar vemo, da bolniki, ki

so intubirani zahtevajo poseben pristop k komuniciranju. Naš cilj pri komunikaciji z
intubiranim bolnikom je doseči z bolnikom najustreznejšo in učinkovito komunikacijo s
katero bomo v čimvečji meri in čimprej odkrili njegove probleme.

Načini komuniciranja z intubiranim bolnikom, na Intenzivnem oddelku Bolnišnice Golnik:

• bolnik s svinčnikom piše na papir

Ta način komuniciranja je močno odvisen od motoričnih in senzoričnih sposobnosti

bolnika. Potrebno je pripraviti ustrezne pripomočke, poleg papirja in svinčnika še
bolnikova očala, če jih seveda bolnik potrebuje in potrebno je zagotoviti dovolj svetlobe.
Tako lahko bolnik napiše svoje želje in potrebe.

• komuniciranje z abecedno sestavljenko

To je list, na katerem so napisane črke in številke. Bolnik poišče črke in jih sestavi v
želeno besedo ali stavek. Tega načina komuniciranja se na našem oddelku največ
poslužujemo. Velikokrat je potrebno nekoliko več časa in tudi truda, da bolnik sestavi
besedo. Tudi ta način komuniciranja je odvisen od bolnikovih motoričnih in senzoričnih
sposobnosti.

• komuniciranje s postavljanjem kratkih in jasnih vprašanj

Ta vprašanja naj bodo zasnovana tako, da bolnik nanje odgovarja s prikimavanjem ali
odkimavanjem, lahko tudi s stiskom roke, mežikanjem z očmi in podobno.

66
• komuniciranje s telesnimi kretnjami

Za enostavne želje bolnik lahko uporabi gib roke kot znak za: pridite k meni, pustite me,
žejen sem, lačen sem, boli me, slabo se počutim in podobno.

• komuniciranje s slikovno tablo s simboli

Na slikovni tabli so narisani predmeti in bolnikovi problemi, ki smo jih pri intubiranem
bolniku največkrat zaznali. To so: lačen sem, žejen sem, vroče mi je, zebe me, kje sem, kje
so moji domači, ne morem spati, nervozen sem, ali je z mano vse v redu, kdaj bo cevka
odstranjena, ne morem dihati, imam vrtoglavico, slabo mi je, višje, nižje vzglavje, obrnite
me, rad bi nočno posodo, imam bolečine.

S takim načinom komuniciranja se omogoči bolniku, da z iskanjem ustrezne slike takoj

pove, kaj bi rad in je s tem manj izpostavljen neugodju zaradi nesposobnosti verbalnega
izražanja.

Posebno pomemben nebesedni način komuniciranja pri zelo prizadetih bolnikih je dotik.
Ta način ima najmanjšo izrazno moč. Lahko bolnika pomiri ali mu za kratek čas ublaži
bolečino. Dotik medicinske sestre da bolniku občutek, da ni osamljen, da je nekdo ob
njem. Če pri tem medicinska sestra uporablja še pomirjujoče besede, bolnik navadno
reagira na to z rahlim nasmehom ali pa s pomirjenjem. Vendar pa se je potrebno zavedati,
da je za nekatere ljudi dotik lahko moteč. Medicinska sestra naj ga uporablja, kadar
ugotovi, da je to primerno.

Velik pomen pri komunikaciji z intubiranim bolnikom imajo tudi njegovi svojci. Svojci
osebju pomagajo spoznati bolnikovo osebnost, njegove navade in potrebe. Naloga
medicinske sestre je, da spodbuja stik med bolnikom in njegovimi svojci in jih, če je le
mogoče, vključuje v proces zdravstvene nege.

ZAKLJUČEK

Izkušnje nam pravijo, da bo zdravljenje veliko bolj uspešno, če upoštevamo bolnika kot
partnerja v zdravstveni negi. Bolnika sprejmimo kot enkratno neponovljivo osebo, ne
obravnavajmo ga kot objekt. Pri vsakem stiku z bolnikom se posvetimo le njemu. Glejmo
ga v oči. Pogled je poleg besede najmočnejši dotik. Pazimo na ton glasu. Nasmehnimo se –
smehljaj ni čudežno zdravilo, je pa korak na poti do uspešnega sporazumevanja.

Medicinska sestra mora poskusiti razumeti in razrešiti vsako bolnikovo govorno ali
negovorno sporočilo. To pa je možno le skozi pristen stik z bolnikom, pri katerem se
pravočasno in odgovorno odzivamo na njegove potrebe. Le tak pristop in način dela nas
lahko popelje h končnemu cilju: kakovostna zdravstvena nega in zadovoljen bolnik.

67
LITERATURA
1. Filipič I. Komunikacija v zdravstveni negi. Obzor Zdr N 1998; 32: 221-5.
2. Črnčec M, Lahne M. Posebnosti starostnika s poudarkom na komunikaciji. Obzor Zdr N 2001;
35: 51-5.
3. Dermol Hvala H. Pomen govorjene besede pri delu zdravstvenih delavcev. Obzor Zdr N 2001;
35: 45-9.
4. Škerbinek L. Profesionalna komunikacija medicinske sestre. Zdrav Obzor 1992; 26: 29-32.
5. Furlan Lipovec M. Komuniciranje v procesu zdravstvene nege. Zdrav Obzor 1986; 20: 277-284.
6. Strovsky B, Rudy E, Dragonette P. Comparison of two types of communication methods used
after cardiac surgery with patients with endotracheal tubes. Heart&Lung 1988; 17: 281-9.
7. SalyerJ, Stuart BJ. Nurse patient interaction in the intensive care unit. Heart&Lung 1985;
14(1): 20-4.
8. Albarran JW. A review of communication with intubated patients and those with
tracheostomies within an intensive care environment. Intensive Care Nursing 1991; 7: 179-186.
9. Hagland MR. Nurse patient communication in intensive care: a low priority? Intensive and
critical care nursing 1995; 11: 111-5.

68
 ZAGOTAVLJANJE PSIHO - SOCIALNIH POTREB ZAVESTNEGA
INTUBIRANEGA BOLNIKA
Sabina Podlesnik, Carmen Jankovec, Suzana Rozman

IZVLEČEK

Pri delu v intenzivni enoti se srečujemo z intubiranimi bolniki. Problem sporazumevanja se

izpostavlja predvsem pri zavestnih intubiranih bolnikih. V prispevku skušamo predstaviti
načine sporazumevanja z zavestnim intubiranim bolnikom in izpostaviti pomembnost
prisotnosti svojcev ob bolniku. Zavedati se moramo, da se je potrebno s takim bolnikom
čimveč pogovarjati, saj le tako lahko ugotovimo njegove težave in potrebe.

UVOD

Na Centru za intenzivno interno medicino (CIIM) Kliničnega centra v Ljubljani so

intubacije večinoma urgentne, zato bolnika ni možno seznaniti s postopkom, oziroma
bolniki pred intubacijo niso sposobni razumeti, kaj se bo z njimi dogajalo. Na CIIM-u so
zaradi bolezni (npr. KOPB) intubacije lahko zelo dolgotrajne, vendar so bolniki ob tem
zbujeni in prisebni. Ko se bolnik prične prebujati je prestrašen in neorientiran v času in
prostoru in zato velikokrat nemiren in agresiven.
Najprej skušamo ugotoviti, ali nas bolnik sliši in vidi. Ko imamo te podatke, poskušamo
vzpostaviti kontakt z bolnikom. To lahko storimo na različne načine.

METODA RAZLAGANJA

Bolniku je potrebno razložiti:

- kje je, kateri dan je, koliko je ura, kdaj pridejo svojci,
- kaj se z njim dogaja,
- zakaj ima endotrahealni tubus in ne more govoriti,
- zakaj tubusa ne sme odstraniti,
- zakaj ne more jesti in piti,
- zakaj ima urinski kateter.

Zelo pomembno je, da je razlaga na laičnem nivoju in brez strokovnih izrazov.

METODA DA – NE

Pri metodi da - ne se uporablja vprašanja, na katera bolnik lahko prikimava ali odkimava.
- ali nas vidi in sliši,
- ali ima dovolj zraka,
- ali ima bolečine,
- ali je žejen in lačen,
- ali ga tišči na vodo ali blato.

METODA NEVERBALNE KOMUNIKACIJE

Na razpolago so različn pripomočki in načini:

- tablica s črkami in s številkami;
- slikovna tablica;

69
- pantomima,
- pisanje, ki pride v poštev le pri popolnoma prisebnih bolnikih.

Pri komunikaciji je treba biti pozoren na to, da se z bolnikom pogovarja kot sebi
enakovrednim. To pomeni:
- ne uporabljati neprimernih izrazov (npr. pomanjševalnic),
- natančno razložiti potek vseh predvidenih posegov in ga spodbujati k sodelovanju,
- biti zelo pozoren na to, o čem se ob bolniku pogovarja,
- ne ignorirati bolnika.

Metode sporazumevanja lahko odpovedo, ker bolnik iz različnih razlogov ne sodeluje:

- zmanjšan odziv s strani bolnika (utrujenost, zaspanost),
- težko psihično stanje bolnika,
- prezaposlenost medicinskih sester in zdravnikov,
- hrup v intenzivni enoti,
- prisotnost prevelikega števila zdravstvenega osebja,
- pomanjkanje zasebnosti,
- napačna interpretacija s strani osebja, bolnik obupa in noče več sodelovati.

Za uspešno sporazumevanje so zelo pomembne izkušnje zdravstvenih delavcev, lastna

iznajdljivost in dobra predaja službe med ekipami. Nujna je prisotnost medicinske sestre na
viziti, ker najbolje pozna bolnika, je ves čas prisotna ob njemu in lahko bistveno pripomore
k boljšemu sporazumevanju med bolnikom in zdravnikom.

Mnogokrat so v veliko pomoč tudi svojci, ki poznajo bolnika in njegove navade. Lahko
pomagajo, da bolnika bolje spoznamo in tako lažje zadovoljimo njegove potrebe. Pri tem
se ne sme pozabiti, da so svojci ponavadi prvič v taki situaciji in so nanjo popolnoma
nepripravljeni. Večinoma so prestrašeni, ne vedo kako naj vzpostavijo kontakt z bolnikom.
Prisotnost velikega števila aparatov, cevk in alarmnih signalov jim daje občutek nemoči.
Svojci imajo pravico do zadostnih in realnih inforamcij glede bolnikovega zdravstvenega
stanja in njegove prognoze. Te informacije naj podaja izključno zdravnik specialist.

Naloga medicinske sestre do svojcev so:

- ustna in pisna seznanitev s hišnim redom oddelka,
- spremljanje svojcev do bolnika in seznanitev s higienskim režimom,
- z razlago zmanjšati strah pred medicinsko-tehničnimi napravami,
- v razgovoru s svojci ugotoviti bolnikove navade, ki so v pomoč pri izvajanju
zdravstvene nege,
- komuniciranje s svojci v času obiska.
Svojce je potrebno spodbujati k verbalni in neverbalni komunikaciji z bolnikom.
Pogovarjajo naj se z njimi o vsakdanjih stvareh. Opozoriti jih je potrebno, da se ne
pogovarjajo v pomanjševlnicah in po otročje, ker se bolniku občutek nebogljenosti in
manjvrednosti samo poveča in postane nestrpen.

70
ZAKLJUČEK

Na CIIM-u poskušamo svojcem omogočiti stalno prisotnost ob bolniku. Ugotovili smo, da

so ti bolniki bolj mirni, da boljše sodelujejo in so bolj zadovoljni. Ob poskusu, da
omogočimo svojcem stalno prisotnost pri bolniku smo naleteli zaradi nemogočih
prostorskih razmer na velike težave. Stalna prisotnost svojcev ni mogoča zaradi dela
zdravstvenega osebja pri drugih bolnikih. Njihova prisotnost moti mir in počitek
sobolnikov. Možnost prenašanja bolnišničnih okužb se s tem povečuje. Prav tako nimamo
ustreznega prostora za čakajoče svojce in za razgovor z njimi. Tako smo bili primorani
omejiti prisotnost svojcev na določene ure.

Kljub temu smo v zadnjih nekaj letih podaljšali čas obiskov in pri izredno hudih primerih
poskušamo kljub vsemu omogočiti, vsaj v popoldanskem času, stalno prisotnost svojcev.

Vključevanje intubiranega bolnika v socialno življenje je zelo pomembno, saj ob vsem

tehničnem napredku medicine pozabljamo na človeka – bolnika. Umetnost zdravljenja je
namreč v tem, da zdravniki in medicinske sestre upoštevamo celotno bolnikovo osebnost
in da poskušamo razumeti njegove reakcije, ki so za nas pogosto nenavadne. Zato moramo
po svojih močeh ublažiti neprijetnosti v času zdravljenja na intenzivnem oddelku.

LITERATURA

1. Clochesy J. in ostali: Critical care nursry. Philadelphia: W. B. Saunders Company 1993.

2. Filipič J.: Komunikacija v zdravstveni negi. Obzor. Zdr. N. 1998; 32: 221-25.
3. Kobentar, Kogovšek, Škerbinek: Komunikacija z varovanci. Obzor. Zdr. N. 1996; 1-2: 13-17

71
72
 BRONHOTOALETA PRI BOLNIKU NA UMETNI VENTILACIJI
Biserka Lipovšek

IZVLEČEK

V enoti intenzivne medicine operativnih strok (EIMOS) Splošne bolnišnice Celje je

umetno vetiliranih 60-70 % bolnikov. Pri nekaterih kritično bolnih in poškodovanih je
indicirana bronhotoaleta z upogljivim bronhoskopom v terapevtske namene, ki se izvaja ob
bolnikovi postelji. Prav tako se upogljivi bronhoskop uporablja pri posebnih intubacijah.
Na oddelku se izvajajo bronhotoalete z upogljivim bronhoskopom od leta 1986. V
prispevku so opisane indikacije in zapleti pri bronhoskopiji ter zdravstvena nega (ZN) in
vloga medicinske sestre (MS) pri samem posegu.

UVOD

Bronhoskopija je invazivni instrumentalni poseg za pregledovanje in posege v

traheobronhealnem vejevju. Upogljivi bronhoskop je instrument s katerim izvajamo
bronhoskopijo. Danes se večinoma uporabljajo upogljivi - fleksibilni instrumenti, togi -
rigidni pa so namenjeni uporabi pri posebnih posegih.

Za začetnika bronhoskopij štejemo nemškega otorinolaringologa Gustava Killian-a, ki je

leta 1897 bolniku s togo cevjo odstranil aspiriran košček kosti iz desnega glavnega bronha
(1). Uporaba upogljivega bronhoskopa se je začela po letu 1964, ko je dr. Ikeda postavil
prve standarde bronhoskopije. Zadnji področji, kjer je uporaba upogljivega bronhoskopa
dobila svoje mesto, sta bili anesteziologija in intenzivna medicina (2).
V EIMOS so prve bronhoskopije izvajali otorinolaringologi in pulmologi. Ker so bile
potrebe po tem načinu terapije vse večje, se je leta 1986 nabavil prvi upogljivi bronhoskop
v kirurški enoti intenzivne medicine in s tem se je začela edukacija zdravnikov
anesteziologov in MS v intenzivni terapiji in anesteziji.

BRONHOSKOPIJA V INTENZIVNI TERAPIJI

V EIMOS je umetno ventiliranih 60-70 % bolnikov, ki so intubirani ali imajo vstavljeno

trahealno kanilo. Na leto se izvede približno od 100 do 120 bronhoskopij. Bronhoskopija
se lahko uporablja v diagnostične ali terapevtske namene in kot pomoč pri intubaciji
bolnika. V intenzivni terapiji se izvaja večinoma terapevtska bronhoskopija.
Zdravnik se za bronhoskopijo odloči po predhodnem kliničnem pregledu in pregledu
laboratorijskih izvidov (plinska analiza arterielne krvi -PAAK) in rentgenske slike pljuč.
Indikacija se postavi tudi pri bolnikih s poškodbo prsnega koša, pri sumu na aspiracijo
želodčne vsebine, krvi ali tujka ali pri poškodbi glave. Bronhoskopija pa ne sme biti
nadomestilo za respiratorno fizioterapijo.

73
Indikacije za diagnostično bronhoskopijo:

- nepojasnjene sence pljuč na rentgenogramu,

- ponavljajoč kašelj, obilno patološko izkašljevanje,
- ugotavljanje malignomov,
- ocena inhalacijske travme dihal pri opeklinah,
- pri udarnini pljuč, pri poškodbah pljuč in bronhialnega vejevja.

Indikacije za terapevtsko bronhoskopijo:

- odstranjevanje tujka,
- ustavljanje krvavitve ( pri hemoptizi ),
- odstranjevanje sekreta,
- atelektaza
- določitev položaja endotrahealnega tubusa.

Pomoč pri posebni intubaciji:

- prirojene anatomske spremembe v področju glave in vratu (2)

- spremembe v ustni votlini ( vnetne, tumorne ); nezmožnost odpiranja ust pri bolniku
- poškodbe vratne hrbtenice
- bolezni vratne hrbtenice,…

Kontraindikacije za bronhoskopijo:

- huda hipoksija,
- izčrpanost bolnika,
- znižan krvni tlak,
- srčni infarkt v zadnjih 6 tednih,
- nestabilna angina pektoris,
- nevarne motnje srčnega ritma,
- srčna dekompenzacija.

Vsak poseg predstavlja za bolnika določeno tveganje. Pri kritičnem bolniku lahko še
poslabša respiratorno funkcijo ( zmanjša ventilacijo in oksigenacijo), vendar lahko kot
metoda zdravljenja sama po sebi izboljša bolnikovo stanje.

Zapleti pri bronhoskopiji:

- pnevmotoraks,
- hipoksija,
- krvavitev,
- srčne aritmije,
- bronhospazem,
- okužba ,

74
- aspiracija.

Kljub temu, da je invazivni poseg, so zapleti redki. Odvisni so tako od stanja bolnika kot
tudi izvajalca posega.

Odvzem materiala za preiskave:

- histologijo,
- citologijo,
- za mikrobiološke preiskave.

Vrste materiala, ki ga pošiljamo:

- aspirat bronha,
- bronhoalveolarna lavaža- BAL,
- odvzem materiala s krtačenjem / odščipom,

Vloga medicinske sestre pri izvajanju bronhoskopije v intenzivni terapiji

Bronhoskopija pri kritično bolnem se izvaja ob bolnikovi postelji v bolniški sobi. Za ta

namen je izdelan poseben mobilni voziček za upogljivi bronhoskop. Izvajalec posega je
zdravnik, asistirata mu dve MS. Poseg se izvaja po čisti metodi dela.

Namen posega- cilji (3):

- bolnika optimalno motivirati za sodelovanje med posegom ( če je pri zavesti ),

- pripraviti pripomočke za izvedbo posega in oskrba pripomočkov po bronhoskopiji,
- asistenca zdravniku med izvajanjem bronhoskopije,
- nadzor bolnika med bronhoskopijo in po njej,
- odpošiljanje vzorcev za laboratorijsko diagnostiko.

Priprava materiala / pripomočkov:

2 x 5 ml brizgalka z 2 % xylocainom
1 x 20 ml brizgalka z 1 ampulo adrenalina in 19 ml 0,9 % NaCl
1x 1 amp atropina
0,9 % NaCl 250 ml
3 x 10 ml brizgalka ( za izpiranje z 0,9 % NaCl)
upogljivi bronhoskop
biopsijske klešče
ustnik za zaščito bronhoskopa
silko-spray ( razpršimo po vodilnem delu upogljivega bronhoskopa)
2 menzuri ( z vodo in z milno raztopino)
kompresa 10 x 10 cm

75
ledvička, škarje, mikropor
zdravila po dogovoru z zdravnikom ( za sedacijo, analgezijo, relaksacijo bolnika)
aspirator, povezovalna cev aspirator - upogljivi bronhoskop, aspiracijske cevke
sterilni namenski zbiralnik za odvzem materiala za preiskave
priključek za kisik
pribor za intubacijo in reanimacijo
čiste lateks rokavice, kapa, maska, plašč

Naloga MS med posegom

- prva MS asistira zdravniku

- naloga druge MS je opazovanje bolnika, aplikacija terapije med posegom, prinašanje/
odnašanje materiala
Pred posegom MS preveri delovanje upogljivega bronhoskopa, vira svetlobe in
aspiratorja. Če je bolnik hranjen po želodčni sondi, se hranjenje v času bronhoskopije
prekine. Bolnika je potrebno namestiti v vodoravni položaj z rahlo vzdignjenim vzglavjem.
Da telo upogljivega bronhoskopa lažje drsi skozi tubus, ga MS razprši s Silko sprejem,
nato ga odloži na čisto kompreso. Bolniku namesti ustnik za zaščito upogljivega
bronhoskopa in ga pritrdi ob tubusu. Med posegom je delo MS ob bolniku, oziroma
zdravniku, kateremu podaja vse potrebne pripomočke za izvajanju bronhotoalete (4 ):
brizgalke s fiziološko raztopino ali zdravilom, klešče, zbiralnik za odvzeti material za
preiskave.

Opazovanje bolnika

Med samo preiskavo je potrebno imeti popoln nadzor vitalnih funkcij. Bolnik je med
posegom intubiran ali ima vstavljeno trahealno kanilo, priključen je na ventilator in
monitoriran. Ima uvedeno periferno iv kanilo ali / in centralni venski kateter (CVK).
Med posegom je potrebno nadzirati: EKG, frekvenco pulza, krvni tlak, vsebnost kisika v
krvi s pomočjo pulznega oksimetra ( SaO2), vsebnost CO2 v izdihanem zraku (ET CO2),
dihalni volumen, tlake v dihalnih poteh med umetno ventilacijo, videz in reakcije bolnika
med posegom.

Izvedba posega

Če je bolnik pri zavesti mu zdravnik razloži namen in postopek posega. Med posegom ga
MS z besedami pomirja in vzpodbuja k sodelovanju. Če je potrebno bolnika sediramo ,
analgeziramo in relaksiramo ( posebej to velja za bolnike s poškodbo glave ali nemirne
bolnike). Glede na velikost upogljivega bronhoskopa je zaželeno, da je velikost tubusa
vsaj 8 mm, da zagotavlja optimalno ventilacijo bolnika in preprečuje previsoke
inspiratorne tlake v dihalnih poteh med posegom. Bolnika ventiliramo med posegom s
FiO2 1,0, zdravnik prilagodi parametre ventilacije. Upogljivi bronhoskop se uvede v tubus
preko posebnega nastavka med tubusom in ventilatorjem ( podaljšek za tubus ), ki ima
ozko za to namenjeno odprtino. Ta odprtina dobro tesni dihalni krog ( bolnik- ventilator ),
da ne pride do prevelike izgube kisika med posegom. Če saturacija O2 med posegom pade

76
pod 90 % , ali pride do nevarnih motenj srčnega ritma je potrebno poseg takoj prekiniti. V
primeru, da se stanje bolnika ne stabilizira, zdravnik poseg dokončno prekine.
Po končanem posegu naj bolnik še vsaj 20 minut vdihava FiO2 1,0. Zdravnik ponovno
prilagodi parametre ventilacije in jih kontrolira s PAAK. Po potrebi se opravi še kontrolno
rentgensko slikanje pljuč.

Oskrba bolnika po posegu

Po opravljenem posegu MS odstrani zaščitni ustnik in naredi ustno nego. Če je bolnik

intubiran vstavi ustnik in ga pritrdi skupaj s tubusom. Lego bolnika v postelji prilagodi
njegovemu stanju.

Oskrba upogljivega bronhoskopa po posegu

Instrument je potrebno takoj po končanem posegu očistiti in razkužiti. Prvo mehanično

čiščenje se izvede že ob bolnikovi postelji. Končno čiščenje in razkuževanje se izvaja v
posebnem, za to namenjenem prostoru, v namenskem razkuževalniku za upogljivi
bronhoskop. Čas dezinficiranja instrumenta je predpisan in odvisen od vrste okužbe in
dezinfekcijskega sredstva. Po razkuževanju je potrebno upogljivi bronhoskop izprati,
posušiti in sestaviti. Hrani se v namensko narejeni omari v visečem položaju.
Pri rokovanju z upogljivim bronhoskopom mora biti oseba, ki z njim rokuje izredno
previdna, da ga ne poškoduje. Telo upogljivega bronhoskopa ni dovoljeno prepogibati.
Posebna pozornost velja tudi pri rokovanju z optičnim delom instrumenta.

Dokumentiranje

MS zabeleži poseg v negovalno dokumentacijo in sproti beleži vitalne parametre na

temperaturni list. Zdravnik poseg vpiše v knjigo evidence izvedenih bronhoskopij.

ZAKLJUČEK

Upogljivi bronhoskop se v intenzivni medicini vse pogosteje uporablja in postaja eden

izmed načinov zdravljenja pri kritično bolnih. Poseg je invaziven, za bolnika boleč in
neprijeten. Zavedati se je potrebno tudi povečanega tveganja za prenos okužbe, tako za
bolnika kot za osebje. Zato je zelo pomembno, da vsakega bolnika obravnavamo kot
možno okuženega. S pravilnim čiščenjem in s pravilno zaščito pri osebju preprečimo
možne okužbe. Zelo pomembna je tudi dobra organizacija dela in izkušeno osebje. Torej
dober tim, ki deluje usklajeno, kar je pogoj, da bo še tako neprijeten poseg za bolnika
izpeljan čim manj neprijetno.

77
LITERATURA

1. Triller N., Terčelj M., Letonja S.; Terapevtska bronhoskopija, Endoskopska revija 1998;3(7);
173-7.
2. Avsec-Letonja D.;Uporaba bronhoskopske tehnike v anesteziologiji; In:Paver-Eržen V.,
Manohin A., Hribar-Habinc M.; Kontinuirano podiplomsko izobraževanje iz anesteziologije; 8.
tečaj FEEA; 2000 apr. 14-16; Portorož. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Slovensko
združenje za anesteziologijo in intenzivno medicino, 2000; 156-71.
3. Purnat V.; Asistenca MS / ZT pri bronhoskopiji v pulmološki ambulanti SB Celje; Negovalni
standard št. 107, SB Celje; 28.06.2001
4. Frelih D., Novšak M., Plantan L., Proj J.; Vloga in delo MS pri bronhoskopiji; Univerzitetni
inštitut za pljučne bolezni in tuberkulozo- Golnik; Skripta; 1987: 48-9.

78
 AEROSOLNA TERAPIJA PRI BOLNIKIH NA UMETNI
VENTILACIJI

Katja Vrankar

UVOD

Zdravila dovajamo na različne načine, v našem primeru bi se omejili na zdravljenje

intubiranega bolnika priključenega na ventilator za umetno predihavanje pljuč in
intubiranega bolnika, ki diha spontano.
Bolnikom, priključenim na ventilator se pogosto zdravila dovaja neposredno v pljuča,
oziroma dihalne poti. S tem zdravila dosežejo dejansko mesto delovanja in nimajo
stranskih učinkov. Uporaba aerosolov za zdravljenje pljučnih bolezni proizvede idealni
terapevtični učinek z minimalnimi stranskimi učinki.
Da bi aerosoli proizvedli idealni terapevtski učinek, morajo biti odloženi na primerno
mesto v respiratornem traktu.

Faktorji, ki vplivajo na prodiranje aerosolov in odlaganje, so:

- velikosti delcev
- način ventilacije
- pljučna funkcija

Aerosoli velikosti 9-5 mikronov, se odlagajo v larinksu in zgornjem respiratornem traktu,

velikosti 2-5 mikrona prodrejo v traheobronhialni del, tisti, ki so večji od 5 mikronov ne
prodrejo skozi zgornji respiratorni trakt. Aerosoli, ki so veliki od 1-2 mikrona pa prodrejo
naprej in se odlagajo v alveolih. Delci, manjši od 0,5 mikrona, so izdihani nazaj v zrak.

Ultrazvočni inhalator razprši zdravila v drobne delce v velikosti od 1-4 mikrone, nebulizer
priključen v dihalni sistem razprši delce v velikosti od 3-7 mikronov, MDI dovajanje dobro
in enekomerno razprši delce v velikost 1-3 mikrone.

Bronhodilatatorji so zdravila, ki širijo dihalne poti. Delujejo na gladke mišice v bronhijih,

zaradi njihovega sproščanja se zmanjša upor v dihalnih poteh. Zmanjša se tudi količina
ujetega zraka, kongestija sluznice in občutek težkega dihanja, poveča pa fizična
zmogljivost. Zato se ta zdravila imenujejo olajševalci. Bronhodilatatorji zmanjšajo ali
preprečijo bronhospazem, izzvan z naporom ali dražljivci.

Glede na prijemališče se ločijo na tri vrste:

- agoniste betaadrenergičnih receptorjev (simpatikomimetike)

- antagoniste muskarinskih receptorjev (parasimpatikolitike)
- teofilin

79
Simpatikomimetike beta 2 se uporablja predvsem lokalno, v obliki inhalacij, izjemoma
sistemsko v obliki tablet in injekcij, parasimpatikolitike le v obliki inhalacij, teofilin pa v
obliki tablet ali injekcij.

Preventivna zdravila so tista, s katerimi se želi bolezen stabilizirati oziroma preprečevati

poslabšanja astme. Med preventivna zdravila - preprečevalce sodijo:

- glukokortikoidi
- dolgodelujoči simpatikomimetiki beta 2
- levkotrienski antagonisti
- retardni teofilini
- kromoglikat
- ketotifen
- redkeje uporabljena zdravila (ciklosporin, metotreksat,…)

Med naštetimi so daleč najuspešnejši preprečevalci inhalirani ali peroralni glukokortikoidi,

saj edini pomembno zmanjšujejo vnetje bronhijev.
Zaradi možnih nevarnih zapletov zdravljenja s peroralnimi glukokortikoidi se, če se le da,
za zdravljenje izberejo inhalacijskimi glukokortikoidi, ki so izjemno uspešna preventivna
zdravila, ki zmanjšujejo vnetje bronhijev.

Za dovajanje zdravil direktno v pljuča se uporablja več vrst oziroma načinov. V

nadaljevanju je opisano dovajanje zdravil z razpršilniki v dihalnem sistemu, ultrazvočnimi
razpršilniki ter MDI dovajanje s t. i. “pumpicami s pogonskim plinom”, ki delujejo
samostojno ali v kombinaciji s podaljški pršilnikov, ki izboljšajo njihovo delovanje.

V današnjem času je dejavnik tveganja okužbe z infekti vse pomembnejši. Razprševanje

pomeni dovajanje zdravil v obliki kapljic, ki so v nekaterih primerih dovolj velike, da
postanejo učinkoviti prenašalci bakterij, prav tako pa so postopki razprševanja pogost vir
vnašanja tako zunanjih, kot notranjih bakterij v dihalne poti. S pravilnim načinom in vrsto
razprševanja se lahko tveganje bolnišnično pridobljenih okužb močno zmanjša ali celo
odpravi.

MDI DOVAJANJE ZDRAVIL (PRŠILNIK S POGONSKIM PLINOM)

Ob sprožitvi pršila se mešanica delcev zdravila in pogonskega plina freona s hitrostjo 100
km/ uro »pokadi« iz šobe na dnu pršilnika. Delci, ki pršijo ven, so preveliki, da bi med
vdihavanjem dosegli svoje mesto delovanja, to je dihalne poti pod glasilkami in pljuča.
Veliki so namreč 30 mikronov in več (sestavljajo jih delci zdravila, obdanega s freonom).
Med potovanjem pršilnega curka pa freon, ki obdaja delce zdravila, izhlapi, zato le-ti
ostanejo sami in so manjši od 5 mikronov. Zato je zelo pomembno, da curek zraka iz
pršilnika ne zadene ovire prej, preden se to ne zgodi.

Trenutno se za razprševanje zdravil izredno priporoča uporaba MDI pumpic, v kombinaciji

z MDI vhodom na dihalnem sistemu.

80
Na Y delu dihalnega sistema mora biti vgrajen vhod s pokrovom, kamor se vstavi pumpica.
Ob pritisku na pumpico se v sistem dovede zdravilo, hkrati pa na ventilatorju pritisne tipko
za ročni vdih (manualni inspirij) in s tem razprši zdravilo enakomerno in s homogenim
pretokom.

Hkratno dovajanje ročnega vdiha ima funkcijo sinhronizacije dovajanja aerosolov z

ventilatorjem, na enak način, kot to počne ultrazvočni razpršilnik, katerega delovanje je
opisano v nadaljevanju.

Del dihalnega sistema za MDI vhodom in nastavek za tubus delujeta kot podaljšek
pršilnika, v katerem se pretok usmeri.

Tovrstno dovajanje zdravil vzdržuje stalno zaprt dihalni sistem ter s tem zmanjšuje
tveganje vnašanja okužbe, hkrati pa pomeni izredno dobro in enakomerno razprševanje.
Pomemben dejavnik je tudi cena, saj ta način odpravlja potrebo po vrsti dodatkov, kot to
velja za druge načine.

Problem vseh vrst pršilnikov je lahko dihalni sistem, ki ima na Y delu 90% koleno, ki
predstavlja veliko oviro pri dovajanju zdravil, zato se uporaba teh sistemov ne priporoča
pri aerosolni terapiji.

Podaljški pršilnikov
se uporabljajo v kombinaciji z medikamenti v MDI pumpici. Podaljšek omogoča bistveno
izboljšano razprševanje in enakomeren pretok k bolniku. Podaljšek pršilnika deluje tako,
da zdravila razprši v smeri stran od bolnika, v posodo podaljška, kjer se ustvari turbulentni
pretok. Turbulentni pretok se veliko lažje usmeri v enakomerni, enosmerni pretok, kar se
zgodi ob ventilatorjevem vpihu.

Pri uporabi podaljškov pršilnikov je zelo pomembna sinhronizacija z ventilatorjevimi

vpihi, saj se s tem zmanjša odvečno, nekoristno razprševanje in ostanke v ceveh.
Pomagamo si lahko s hkratnim pritiskom pumpice in ventilatorjeve tipke za ročni vdih.
Slabosti podaljškov pršilnikov so ravno v povečanem riziku kolonizacije bakterij zaradi
ostankov zdravil v posodi in ceveh. Slabost je tudi v izklapljanju dihalnega sistema ob
vstavitvi podaljška, saj se s tem vnaša v dihalne poti zunanje (iz okolja) in notranje (iz
nosno - ustne votline) bakterije.

Tehnični postopek za dajanje zdravil s pršilniki s pogonskim plinom med mehanično

ventilacijo

1. Vstavi adapter za inhalacijo v inspiratorni del cevi tik ob Y konektu, razen če se

uporablja že vgrajen MDI vhod na Y delu dihalnega sistema.
2. Prekini, oziroma izogni se sistemu za vlaženje, razen če se uporablja aktivni sistem vlaženja.
3. V dlani pogrej in močno pretresi inhalacijsko pumpico.
4. Vstavi inhalacijsko pumpico v za to namenjeno odprtino na adapterju oz. v vgrajen
MDI vhod na dihalnem sistemu.
5. Sproži pumpico tik pred inspiratornim pretokom, ter hkrati ob pritisku pumpice pritisni
gumb za ročni vdih. Boljši učinek aplikacije aerosola je, če ga vbrizgamo med

81
 spontanim vdihom na mehanični ventilaciji, seveda, če je ta dovolj velik. Aerosol med
mehanično danim vdihom je slabši, zato na aparatu pritisnemo gumb za ročni vdih.
6. Pred ponovno aplikacijo zdravila pretresi pumpico in počakaj 30-60 sekund. Dobro je,
če se uporabljata dve pumpici hkrati.
7. Po končani terapiji natakni cevi na sistem za vlaženje, če je bil le-ta prekinjen.

Opis tehničnega postopka dajanja zdravil s pršilniki s pogonskim plinom, pri

intubiranem bolniku, ki diha spontano:

1. Snemi umetni nos, na katerega je priključena cevka za dovajanje kisika

2. Priključi medispacer z nastavkom za dovajanje MDI direktno na konec tubusa.
3. Ogrej in močno pretresi inhalacijsko pumpico
4. Vstavi inhalacijsko pumpico v za-to namenjeno odprtino na medispacerju
5. Sproži pumpico v prvi tretjini bolnikovega vdiha.
6. Ponovno priključi umetni nos z dotokom kisika in počakaj 30- 60 sekund pred ponovno
aplikacijo zdravila.

DOVAJANJE ZDRAVIL Z RAZPRŠILCI (NEBULIZERJI)

V medicinskem okolju je bistvenega pomena, da so delci vodne pare premajhni, da bi

nosili bakterije ali viruse. Razpršilniki (nebulizerji), ki se uporabljajo za
dovajanje/razprševanje zdravil, pogosto pa tudi običajne fiziološke raztopine, dovajajo
vodne kapljice, ki so dovolj velike, da predstavljajo transportno sredstvo za bakterije in
viruse.
Na drugi strani aktivni vlažilci dovajajo vodno paro, katere delci so premajhni za prenos
bakterij in virusov.

Pri intubiranem bolniku se torej ne odloča za vlaženje dihalnih poti s pomočjo razpršilnika,
saj ta način zvišuje nevarnost okužbe in kolonizacije bakterij, temveč se uporablja aktivni
vlažilni sistem. Aktivni vlažilec je podoben kuhalniku z vrsto kontrolnih mehanizmov.
Grelna plošča na vrhu vlažilca segreva vlažilno posodico, v kateri je destilirana voda. Ta se
spreminja v vodno paro in vlaži zrak, ki prihaja iz ventilatorja.

Hladen in suh zrak iz ventilatorja oziroma stenske plinske napeljave vstopi v vlažilno
posodico, kjer se segreje in navlaži z vodno paro. Nato zrak izstopi iz vlažilne posodice in
nadaljuje pot v dihalni sistem po inspiratorni cevi, do Y dela in bolnika, ob izdihu pa se
vrača preko ekspiratorne cevi do ventilatorja. Aktivni vlažilec uporablja temperaturno
sondo, ki meri temperaturo v dveh točkah.

Najnovejši modeli popolnoma avtomatsko regulirajo gretje in vlaženje, tako da zadostijo

pogoju optimalnega stanja plina, t.j. 37 stopinj Celzija in 100% relativno vlago.
Pogost način dovajanja zdravil je vstavljanje t.i. »jet« posodice razpršilnika v dihalni
sistem. Ta način ima vrsto pomankljivosti.

Če ima ventilator vgrajen izhod za nebulizer, je dovajanje sinhronizirano z ventilatorjem,

na enak način, kot pri ultrazvočnem inhalatorju. Razprševanje je precej slabše, saj so delci
večji in ne dosegajo spodnjih dihalnih poti.

82
Ob tovrstnem razprševanju je izredno pomembna postavitev nebulizerja v dihalni sistem.
Ob uporabi vlažilca je pravilna namestitev med temperaturno sondo in Y delom v
inspiratorni cevi.

Postavitev pred temperaturno sondo vlažilca močno vpliva na izmerjene vrednosti

temperature in s tem na kontrolo gretja in vlaženja. Postavitev nebulizerja na Y del, pred
nastavkom za tubus, je najslabša, saj povečuje mrtvi prostor, v katerem prihaja do
zadrževanja Co2.

Trenutno se pri tovrstnem nebulizerju in uporabi aktivnega vlažilca priporoča postavitev

nebulizerja pred vlažilno posodico vlažilca, kar omogoča dobro prerazporeditev delcev,
odpravlja kondenz v ceveh in ne vpliva na kontrolo gretja in vlaženja.

Ultrazvočni inhalator

oziroma nebulizer je možnost ali sestavni del večine sodobnih ventilatorjev. Njegove
prednosti so dobro razprševanje zdravil v drobne delce in sinhronizacija delovanja
razpršilca z ventilatorjevimi vdihi. S sinhronizacijo se zmanjša ostanek aerosolov v
dihalnem sistemu, hkrati pa razpršilec lahko deluje časovno in ne razpršuje zdravil
kontinuirano. S tem se zmanjša tudi poraba zdravil.

Slabosti uporabe ultrazvočnega razpršilnika so izredno visoka cena ter stroški, povezani s
potrošnim materialom. Slabost je prav tako rahlo povečana možnost nalaganja ostankov
aerosolov v dihalnem sistemu in s tem ustvarjanje ugodnega okolja za kolonizacijo
bakterij. Ob odpiranju dihalnega sitema in vklapljanju razpršilca v sistem, se zvišuje tudi
nevarnost vnosa zunanjih in notranjih bakterij.

Opis tehničnega postopka razprševanja zdravil z razpršilci (nebulizerji), pri bolniku

na umetni ventilaciji

1. V posodico razpršilca se pripravi ustrezno količino predpisanega zdravila.

2. Razpršilec s posebnim nastavkom za vključitev v dihalni sistem se vstavi med
temperaturno sondo in Y konektom
3. Razpršilec se priključi na ustrezen dotok stisnjenega zraka.
4. Terapija traja 20 - 30 minut. Ko v posodici ni več zdravila, se nebulizer odstrani iz
dihalnega sistema, očisti in shrani do naslednje uporabe.

83
 LITERATURA

1. Wollam P, Kasper C, Bishop M, Pierson D. Prediction and assesment of bronchodilator

response in mechanically ventilated patients. Respiratory care 1994; 39: 730-735.
2. Hess D. How should bronchodilators be administered to patients on ventilators. Respiratory
care 1991; 36: 377-390.
3. Hess D. Inhaled bronhodilators during mechanical ventilation: Delivery techniques, Evaluation
of response, cost effectiveness.Respiratory care 1994; 39: 105-119.
4. Košnik M. Bronhodilatatorji.V: Šuškovič S (ur.), Košnik M (ur.), Šorli J(ur.). Astma.
Ljubljana: KOPA, 2000: 61-5.
5. Šuškovič S.Preventivna zdravila. V: Šuškovič S(ur.), Košnik M(ur.), Šorli J(ur.). Astma.
Ljubljana: KOPA, 2000: 67-4.
6. http://www.Google.com, februar,2002: Technology at the bedside: aerosol therapy in
respiratory care.
7. http://www.Pharmamed.hr, februar, 2002: Oxygen and aerosol therapy- nebulisers.

84
 APLIKACIJA KISIKA PRI INTUBIRANEM BOLNIKU
Mojca Peric, Simona Muri

IZVLEČEK

Kisik je nujno potreben za celično funkcijo. Delovanje organov, ki so najbolj odvisni od

kisika so možgani, žleze, srce, ledvica in jetra, zato je pri vitalno ogroženih še posebej
pomembno, da nadziramo količino kisika v tkivih. Najpogostejše metode merjenja
oksigenacije tkiv so plinska analiza arterijske krvi ter transkutana oksimetrija.

Trije glavni nameni terapije s kisikom:

 zdravljenje hipoksemije,
 zmanjšanje dihalnih naporov in
 zmanjšanje naporov srca.

Prav tako kot pri drugih zdravilih, ima tudi terapija s kisikom svoje indikacije,
kontraindikacije in stranske učinke ter posebnosti.
Namen intubacije pri bolniku je vzdrževanje zadovoljive ventilacije in dobre oksigenacije
ter toaleta dihal. V članku so predstavljeni načini aplikacije kisika preko T-konekta in
dihalnega balona ter načini dovajanja kisika po ekstubaciji (nizko in visokopretočni dihalni
sistemi). Povdarjene so posebnosti, na katere je potrebno biti pozoren pri zdravstveni negi.

SPONTANO DIHANJE

Na oddelkih za intenzivno terapijo ležijo bolniki, ki v času zdravljenja potrebujejo umetno

ventilacijo. Mehanska ventilacija je indicirana kadar bolnik ni zmožen samostojne
izmenjave plinov. V primeru operacije je bolnik ves čas sediran, njegovo dihanje pa je
uravnavano z umetno ventilacijo. V sobo za intenzivno terapijo ga sprejmemo na
prenosnem ventilatorju, ki ga nato zdravnik - intenzivist priključi na sobni ventilator.
Zdravnik izbere obliko ventilacije, določa in spreminja parametre ter korigira vse
nepravilnosti pri ventilaciji. Glede na zdravstveno stanje, zavest, zmožnosti dihanja ter
laboratorijske izvide bolnik preide na samostojno dihanje.

a) T-konekt
Omogoča preskrbo s kisikom ter vlago bolniku, ki je intubiran oziroma traheotomiran,
vendar sposoben samostojnega dihanja. Navadno se uporablja pri dolgotrajni
intubaciji/traheotomiji, ko želimo, da bi bolnika ekstubirali, oziroma mu odstranili kanilo.

Ko preidemo iz umetnega ventiliranja, bolnika ponovno informiramo o naših namenih.

Pomembno je, da si pripravimo sistem za vlaženje ter naravnamo količino dovajenega
kisika glede na bolnikove potrebe. Pozorni moramo biti na količino vode v vlažilnem
sistemu. Manj bo v njem destilirane vode, manj aerosolov bo prejel bolnik. Zato je
pomembno, da je nivo vode v posodi do označene vrednosti.

Sistem za mehansko ventilacijo dekonektiramo ter namestimo T-konekt.

85
b) Nizkopretočni dihalni sistem

Nizkopretočni dihalni sistemi zagotavljajo le s kisikom obogateno mešanico zraka iz

okolja, visokopretočni pa teoretično omogočajo vdihavanje vsega potrebnega vdihanega
plina iz dihalnega sistema.

Delež vdihanega kisika iz nizkopretočnega dihalnega sistema je odvisen od velikosti

pretoka kisika iz sistema, velikosti rezervoarja oziroma volumna obrazne maske, velikosti
anatomskega rezervoarja (prostornina nosu, ust, žrela), hitrosti polnjenja rezervoarja v času
od izdiha do vdiha in od načina bolnikovega dihanja. Pri teh sistemih je delež kisika v
vdihanem zraku (FiO2) možno določiti le približno.

Uporabljamo štiri nizkopretočne dihalne sisteme:

1. nosno cevko (nazalni kateter),
2. obrazno masko brez rezervoarja,
3. delno povratno dihalno masko in
4. nepovratno dihalno masko.

1. APLIKACIJA KISIKA PO NAZALNEM KATETRU

Poznamo mono in bi–nazalni kateter. Nazalni kateter je najpreprostejši nizkopretočni

pripomoček za dovajanje kisika. Bolnik mora dihati skozi nos.
Mononazalni kateter se vstavi skozi nosnico v žrelni predel za uvulo. Fiksiramo ga z
lepilnim trakom. Z njim dosežemo nekoliko višji delež kisika v vdihanem zraku, kot s
binazalnim katetrom, vendar ga za dolgotrajnejšo uporabo ne priporočajo, ker draži
sluznico in povzroča večje izločanje sluzi.
Binazalni kateter ima dve pol cm dolgi plastični cevki, ki se vstavita v nosnici, kateter
fiksiramo za ušesi s preostankom plastične cevi. Primeren je za vse starostne skupine, je za
bolnika najmanj moteč, lahko se uporablja med hranjenjem ali govorjenjem. Uporaba je
dolgotrajnejša, vendar moramo kateter menjati na 24 ur. Pretok kisika je lahko med 1 in 6
L/min. Slabosti nazalnega katetra so izsušena nosna in faringealna sluznica, rane na
nosnem pretinu in odrgnine za ušesi.

2. APLIKACIJA KISIKA PO OBIČAJNI OBRAZNI MASKI

Večina proizvajalcev izdeluje običajne obrazne maske v dveh velikostih za odrasle in v več
velikostih za otroke. Pri uporabi te maske moramo nastaviti dotok kisika vsaj na 5 do 12
L/min, ker sicer zastaja CO2. Mnoge bolnike maska moti, pritožujejo se, da je vroča, da
jim dihalni plin piha v oči in jih draži. Bolniki si masko pogosto snemajo in zdravljenje ni
učinkovito.

3. DELNO POVRATNA OBRAZNA MASKA Z REZERVNO VREČO

Sestavljena je iz običajne obrazne maske in vreče za 1 liter kisika. Bolnik vdihava

mešanico plina, ki prihaja iz maske in vreče ter skozi luknje na maski iz okolja. Med
izdihom prehaja del izdihanih plinov nazaj v vrečo. Ker je to tudi plin iz izdihanega
mrtvega prostora, vsebuje zelo malo CO2. Dotok kisika v masko mora biti najmanj 8

86
L/min in največ 15 L/min, da se vreča ne izprazni za več kot polovico, ker sicer se vsebina
nenadzorovano redči z zrakom iz okolja. S tovrstno masko dosežemo do 60% delež kisika.
Bolniki jo slabo prenašajo, stranski učinki uporabe so enaki kot pri uporabi običajne
maske.

4. NEPOVRATNA OBRAZNA MASKA Z REZERVNO VREČO (OHIO)

Maska ima enosmerno izdihno zaklopko, preko katere je povezana z vrečo, balonom, ki
shranjuje 100% kisik. Med balonom in masko je nepovratna (enosmerna) valvula, ki
onemogoča izdihanemu zraku prehod v balon. Izdihalni odprtini sta pokriti z enosmerno
valvulo skozi katere potuje izdihani zrak, obenem pa prepreči vstop zraka iz prostora in
tako omogoča bolniku, da dobi čisti kisik iz rezervnega balona in maske. Dotok kisika
mora biti večji od 10 L/min, običajno okoli 15 L/min, ker sicer vdira preko varnostne
zaklopke zrak iz okolja. V idealnih pogojih naj bi dosegli z nepovratno obrazno masko
FiO2 blizu 1,0. Uporaba Ohio maske je indicirana za kratkotrajno uporabo pri akutno
zbolelih bolnikih. Zagotoviti moramo prehodnost izdihalnih odprtin, če valvule ne delujejo
pravilno, izdihani zrak ne potuje skoznje in lahko pride do zadušitve.

Kisik, ki prehaja iz napeljave ali jeklenk je suh in hladen. Za nizkopretočne sisteme

uporabljamo vlažilce, ki vlažijo plin z njegovim mehurčenjem skozi vodo (˝bubble
diffusion˝). Nasičenost plina z vodnimi hlapi na izhodu iz vlažilnika je 60 – 100%, ob
prihodu v telo pa je samo še 35 – 40%.

VISOKOPRETOČNI DIHALNI SISTEMI

Sem spadajo:
1. sistem s stranskim vstopanjem zraka (Venturi maska),
2. aerosolni sistem z velikim volumnom in
3. velikovolumenski sistem z vlažilcem.

Prednost visokopretočnih sistemov je doseganje natančnega in stanovitnejšega FiO2,

neodvisno od načina dihanja. Da to dejansko zagotovimo mora biti pretok plina 3 – 4 krat
večji od bolnikove minutne ventilacije oz. največjega vršnega pretoka med vdihom (peak
inspiratory pressure).

1. APLIKACIJA KISIKA Z VENTURI MASKO

Maska se anatomsko prilega nosu in ustom. Narejena je iz plastike, za enkratno uporabo,

ima elastični trak za fiksacijo okoli glave. Bolnikovemu obrazu se prilagaja z mehkim
železnim delom, ki se prilagodi obliki nosu. Maska ima na obeh straneh številne luknjice,
ki delujejo kot ekspiratorni port. Čez te luknjice vstopa tudi zrak, ki zmanjša koncentracijo
kisika. Pri tem sistemu se v maski meša določen volumen zraka s točno določenim
volumnom kisika. Kisik pod pritiskom z veliko hitrostjo prehaja skozi šobo določenega
premera (˝jet˝). Na mesto kjer vstopa okoljski zrak lahko namestimo posebno manšeto za
vlaženje zraka. Največja prednost Venturi maske je, da omogoča aplikacijo točno
določenega procenta kisika , imamo nastavke od 21% - 60 % kisika..

87
2. CPAP MASKA

Predihavanje s stalnim pozitivnim tlakom v dihalnih poteh dosežemo s stalnim pozitivnim

tlakom na koncu izdiha. Uporaba te metode je možna tudi brez endotrahealne intubacije.
Uporaba CPAP maske pride v poštev takrat, ko z drugimi maskami ne moremo dvigniti
PaO2. Maska se mora tesno prilegati obrazu, dovaja se 21% do 100 % kisik odvisno od
modela, PEEP je lahko 2.5, 5, 7.5, 10 cm H2O. Delo s CPAP masko je na našem oddelku v
delovni domeni ventilatorne fizioterapije.

3. ROČNI DIHALNI BALON

Dovaja visoko koncentracijo kisika bolniku z nezadostnim dihalnim učinkom. Predihalni

balon se lahko uporablja tudi brez maske, tako da adapter direktno priključimo na tubus ali
kanilo. Najpogosteje se uporablja pri kardipulmonalnem zastoju, pri transportu bolnikov na
umetni ventilaciji in pri zapletih med aspiracijo. Koncentracija kisika je med 28% in 56%,
če pa ima predihalni balon rezervoar za kisik je koncentracija kisika možna tudi do 96%.
Potrebno je zagotoviti dober stik med obrazom in masko, da je izguba kisika čim manjša.

APLIKACIJA KISIKA PRI BOLNIKIH S KANILO

Pri bolniku s kanilo lahko uporabimo vse postopke umetne ventilacije s ventilatorjem (CV,
SIMV, CPAP, T-konekt). Kadar ima bolnik nameščeno trahealno kanilo uporabimo lahko
tudi masko prilagojeno posebej za te bolnike. Uporabimo lahko iste procente kisika kot pri
Venturi maski.

NADZOR NAD BOLNIKOM

Z razvojem umetne ventilacije se je močno spremenila tudi vloga medicinska sestre pri
nadzoru bolnika na ventilatorju. Delo v intenzivni enoti zahteva dodatna znanja in
izobraževanja. Kljub visoki izpopolnjenosti aparatur, moramo vedno računati na možna
odstopanja in napake. Dobro poznavanje delovanja ventilatorja, bolnikovega dihalnega
sistem in morebitnih napak na ventilatorju, so osnovni predpogoj za kvaliteten nadzor
bolnika. Morebitne napake na ventilatorju so lahko izredno nevarne za bolnika, zato ne
sme niti za trenutek ostati brez nadzora. Pri nadzorovanju delovanja ventilatorja moramo
biti pozorni na:

a) Dovod plinov (kisika in zraka)

Pogosto so vzrok za motnje delovanja ventilatorja nepravilno nameščene cevi za dotok

plinov. Lahko že pri prvem nameščanju aparata nismo bili dovolj pozorni in premalo
potisnili nastavek cevi v stensko napeljavo ali pa se kasneje zaradi dela in manevriranja ob
bolniku dekonektira in povzroča motnje delovanja. Navadno se vrsta motnje izpiše na
prikazovalniku ventilatorja in nas opoziri z alarmom (piskanje aparata).

Dovajanje plinov pri spontanem dihanju reguliramo s pomočjo regulacijskega ventila, ki je

nameščen v stenski napeljavi. Možnost regulacije se giblje od 1 do 15 L kisika/min.

88
Pomembna je tempertura tekočine v vlažilni posodi: sterilna destilirana voda sobne
temperature.
b) Nastavljene parametre in ujemanje bolnika z njimi

Ko se začne bolnik prebujati postane navadno nemiren. Zaradi endotrahealnega tubusa ne

more ničesar vprašati zato je njegova negotovost še toliko večja. Pozornost polagamo na
dihanje (frekvenca, dviganje in spuščanje prsnega koša), ki se mora ujemati z nastavljenimi
parametri na ventilatorju. Če gre za odstopanja, gre navadno za podihavanje (bolnik se
zbuja , ni dovolj sediran, se ne prepusti aparatu) ali pa gre za napako na ventilatorju. Na
alarm se je potrebno vedno odzvati in ga identificirati. Nikoli pa ga ne smemo preslišati ali
celo ugasniti, ne da bi prej ustrezno ukrepali.

c) Vlažilni sistem ventilatorja

Temperatura plinov pri vhodu v bolnikova pljuča je 37°C, zasičenost z vlago pa 100%.
Vlažilec spada v sklop dihalnega sistema, ki ga sestavlja grelno telo in posoda za vodo.
Napake, ki se pojavljajo na vlažilcu so naslednje:
vlažilec ne greje, bolnik dobi hladen in suh zrak,
vlažilec greje preveč, bolnik dobi vroč in zelo vlažen zrak (zoženje/zamašitev sistema,
zalita bolnikova pljuča, opekline dihal).

Senzor, ki je povezan z ekspiratorno cevjo in je zadolžen za nadzor in izračun volumna

izdihanega zraka zaradi napak pri vlaženju dobiva napačne podatke, kar je nevarno za
bolnika. Sicer pa nas alarmni mehanizem vlžilnega sistema opozori kadar gre za določena
odstopanja (pomanjkanje vode v vlažilcu).

Vitalni znaki

Naloge medicinske sestre:

opazovanje bolnika,
prepoznavanje znakov hipoksemije (kontrola plinskih vrednosti arterijske krvi, saturacija
kisika, zvišane frekvence dihanja, bitja srca, cianoze, hipotenzije/hipertenzije, dispnoae,
motnje zavest),
omogočanje bolniku prehodnost dihalnih poti in odstraniti sekret (deviacija septuma,
mukozni edem, polipi),
skrb, da ostane koža intaktna,
skrb, za vlaženje dihalnih poti
skrb, da je regulacijski ventil (flowmeter) nastavljen na pravilno količino litrov,
poučiti bolnika o namenu in trajanju aplikacije kisika

e) Laboratorijski izvidi

Plinska analiza krvi je navkljub občasnosti meritev ena najpomembnejših kazalcev plinske
izmenjave, ne glede na neprekinjeno pulzno oksimetrijo na periferiji. Pri vrednotenju
rezultatov plinske analize arterijske krvi moramo upoštevati, da se normalne vrednosti
nanašajo na zdrave mlade moške.

89
KOMPLIKACIJE IN STRANSKI UČINKI

Najnevarnejši stranski učinki zdravljenja s kisikom so:

- hipoventilacija,
- mikroatelektaze,
- retrolentalna fibroplazija,
- toksičnost kisika,
- izsušitev sluznic,
- zmanjšano gibanje migetalčnega epitelija.

Absolutne kontraindikacije za zdravljenje s kisikom ni. So določena priporočila o uporabi

visokih koncentracij kisika, ki jih upoštevamo predvsem pri bolnikih s kronično
obstruktivno boleznijo (KOPB).

ZAKLJUČEK

Namen zdravljenja s kisikom je izboljšanje oskrbe tkiv s tem plinom in njeno primerno
vzdrževanje ob najmanjši porabi energije za delo srca in pljuč. Klinični pomen dovajanja
dodatnega kisika bolniku je v preprečevanju oz. popravi arterijske hipoksemije in tkivne
hipoksije.

Znanja in spretnosti medicinske sestre o:

anatomiji in fiziologiji zgornjih in spodnjih dihal,
principih izmenjave plinov,
normalnih vrednostih arterijske analize krvi,
negovalnih postopkih in posegih s področja dihal (toaleta dihal).

LITERATURA

1. Ameican Association of Critical Care - 3th ed. Edited by Rochelle Logston Boggs, Maribeth
Woolddrige - King. Philadelphia: W.B. Saunders, 1993: 96 - 164 .
2. Carolyn M. Hudak, Barbara M. Gallo. Hand Book of Critical Care Nursing. A Holistic
Approach. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1994: 71 - 86.
3. L. Sakeljšek-Jeras. Zdravljenje s kisikom. Podiplomsko izobraževanje iz anestezije, šesti tečaj.
Portorož, 3. - 5. april 1998. Ljubljana, Slovensko združenje za anestezijo in intenzivno
medicino, 1998; 209 - 27.
4. Marie Laster -Erhard. The Effect of Patient Position on Arterial Oxygen Saturation. Crit Care
Nurse 1995, 15 (5): 31 - 36.
5. Marlene J. Goodwin, Luise Bissett. Early Extubation and Early Activity After Open Heart
Surgery. Crit Care Nurse 1999; 19 (5): 18 - 26.
6. Peti seminar za medicinske sestre in zdravstvene tehnike v enotah intenzivne terapije. Zbornik
predavanj. Bled 22. 9. 1999. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino, 1999.
7. The Lippincott manual of nursing practice-6th ed. Edited by Sandra M. Nettina Lipincott-Raven
Publishers. 1996: 177-201.

90
 PRAVILNO ROKOVANJE IN MENJAVA PRIPOMOČKOV ZA
UMETNO PREDIHAVANJE BOLNIKA

Asja Jaklič

IZVLEČEK

V enotah za intenzivno terapijo je pogosto oprema za umetno predihavanje, vlaženje,

inhalacije in meritve respiratornih parametrov izvor kolonizacije ali okužbe. Relativno
vlažno okolje olajšuje kolonizacijo in rast potencialno patogenih bakterij. Okužbe lahko
nastanejo tudi zaradi prenosa od okužene opreme na bolnika z umazanimi rokami
zdravstvenih delavcev.
Za preprečevanje nastanka bolnišničnih okužb je pomembna pravilna menjava respiratorne
opreme.

UVOD

Vzrok za nastanek bolnišnično pridobljene pljučnice je velikokrat umetna ventilacija. Že

med postopkom intubacije pride do vnosa mikroorganizmov v dihala. Med intubacijo se
mikroorganizmi orofaringealne flore prilepijo na površino tubusa in je tako omogočen
direkten vstop v dihalne poti.

Kolonizacija z različnimi mikroorganizmi pri bolnikih na umetni ventilaciji se težko

prepreči. S pravilnimi postopki dela, upoštevanjem asepse se lahko bistveno zmanjša
šteevilo bolnišnično pridobljenih pljučnic.

Povzročitelji vstopajo v dihala tudi na druge načine, lahko ob nepravilnem ali slabo
napihnjenem tesnitvenem mešičku ali z mikroaspiracijami vsebine iz prebavnega trakta.
Pomemben vir okužbe so roke zdravstvenega osebja. Zato je najpomembnejši ukrep pri
preprečevanju bolnišničnih okužb higiena rok in korektno izvedeni posegi, kot so
brohnotrahealna aspiracija, intubacija in pravilno ravnanje s pripomočki, ki se uporabljajo
pri bolnikih na umetni ventilaciji.

Najpogostejši povzročitelji za pridobljeno bakterijsko pljučnico so po gramu negativni

mikrobi. Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp., Klebsiella pneumoniae, Esherichia
coli, Serratia marcescens in Proteus sp. Navedeni predstavljajo dobro polovico izolatov
kultur iz vzorcev dihal (izmeček, aspirat sapnice, plevralna tekočina) ali krvi.
Staphylococcus aureus, na Meticilin odporni Staphylococcus aureus in drugi Gram
pozitivni koki, vključno s Streptococcus pneumoniae se pojavljajo redkeje. Raziskave so
pokazale, da je bil Hemophilus influenzae izoliran pri bolnikih na umetni ventilaciji in
sicer v 48 – 96 urah po intubaciji. Tudi številni virusi povzročajo pridobljene virusne
pljučnice. V več kot 70 % so povzročitelji bolnišničnih virusnih pljučnic adenovirusi,
respiratorni sincicijski virus (RSV), virusi influenze in parainfluenze.

91
1. DEJAVNIKI TVEGANJA ZA BOLNIŠNIČNO PRIDOBLJENO PLJUČNICO:

- starost bolnika in motnje obrambe (nedonošenčki),

- kolonizacija nosno – žrelnega prostora in ali želodčne sluznice z mikroorganizmi,
- pogoji, ki omogočajo aspiracijo in refluks,
- dolgotrajno umetno predihavanje in stik z respiratorno opremo in pripomočki,
- roke osebja,
- dejavniki, ki otežujejo toaleto dihal (kirurški posegi glave, vratu, prsnega koša,
zgornjega dela trebuha, imobilizacija).

2. UKREPI ZA PREPREČEVANJE BOLNIŠNIČNO PRIDOBLJENE PLJUČNICE:

- izobraževanje osebja,
- sledenje (evidentiranje) bolnišnično pridobljene pljučnice,
- preprečevanje prenosa mikroorganizmov (sterilizacija ali razkuževanje in vzdrževanje
pripomočkov in opreme, higiena rok osebja, ukrepi standardne izolacije, zdravstvena
nega in vzdrževanje traheostome, aspiracija izločkov po standardu ZN),
- vpliv na dejavnike tveganja za okužbo (preprečevanje endogene pljučnice, pljučnice po
operaciji, profilaksa antibiotiki),
- preprečevanje legionarske bolezni v bolnišnicah,
- preprečevanje prenosa spor aspergilusa,
- preprečevanje prenosa virusov glede na način prenosa (ukrepi standardne, kapljične,
kapljične in kontaktne izolacije, vsakoletno cepljenje osebja proti gripi),
- vpliv na odgovor gostitelja (cepljenje bolnikov proti gripi, uporaba protivirusnih
zdravil),
- ugotavljanje in obvladovanje epidemij.

3. RAVNANJE S PRIPOMOČKI ZA UMETNO VENTILACIJO BOLNIKA

Za umetno ventilacijo bolnika se lahko uporablja material za enkratno uporabo in

materiali, ki se jih po uporabi očisti, razkuži ali sterilizira.

3. 1. Dihalna oprema za enkratno uporabo

Optimalno je, da se dihalne pripomočke za enkratno uporabo namesti pri vseh bolnikih na
umetni ventilaciji, posebej pa pri bolnikih, pri katerih je znana okužba s Hepatitisom B,
Hepatitisom C in okužbo z virusom HIV.
Po uporabi pripomočke za enkratno uporabo zavržemo kot infektivne odpadke.

3. 2. Dihalna oprema za večkratno uporabo

Dihalne pripomočke neposredno po uporabi dekontaminiramo, speremo, očistimo in

pravilno shranimo.
Zaradi velikega tveganja za okužbo pri negovalnem osebju je priporočljivo uporabljati
termodezinfektor ali pomivalni stroj, ki doseže temperaturo 93 stopinj C vsaj 10 minut.
Določene pripomočke lahko avtoklaviramo. Najprej izvedemo postopek dekontaminacije,
nato čiščenje, sušenje in končno izvedemo sterilizacijo.

92
3. 3. Menjava dihalnih cevi na umetnem ventilatorju

Dreyfus s sodelavci je s študijo dokazal, da menjavanje dihalnih cevi redkeje in sicer na 72

ur ali celo samo enkrat tedensko ne bi zvišalo število okužb, ob tem pa bi prihranili tudi
veliko denarja, vendar so potrebne še nadaljne študije. Enake izkušnje imajo v KC
Ljubljana in na EIT otroška kirurgija.
Trenutna priporočila so, da se dihalni sistemi menjajo na ne manj kot na 48 ur.

3. 4. Filtri, termo – hidrantni na ventilatorju

Uporaba visoko učinkovitih bakterijskih filtrov na različnih mestih respiratorne opreme

znižuje kontaminacijo, vendar se uporaba bakterijskih filtrov pri preprečevanju bolnišničnih
pljučnic ni izkazala za učinkovito. Če se filtri uporabljajo, jih je potrebno menjati na 24 ur,
oziroma se ravnati po navodilih proizvajalca. Na trgu so filtri za enkratno uporabo ter filtri za
ponovno uporabo, ki jih je potrebno pred naslednjo uporabo sterilizirati (avtoklaviranje).
Zamenjati jih je potrebno takoj, če so vidno umazani, poškodovani ali mokri.

3. 5. Uporaba ali menjava sistemov za vlaženje

Vlažilci s tako imenovanim »bubble through« sistemom vlaženja ne delajo aerosolov.

Dodatno so ogrevani na temperaturo (okrog 50 °C), kar upočasni razmnoževanje klic.
Vendar pa obstaja večja nevarnost razmnoževanja mikroorganizmov v kondenzni vodi,
nabrani v dihalnih ceveh in zbiralnih posodicah. Kondenzna voda vsebuje veliko število
mikroorganizmov, zato je potrebno pazljivo ravnanje, da se tekočine ne izlije v tubus in v
dihala bolnika. Pomembno je, da so kondenzne posodice nameščene nižje od bolnikovega
tubusa. Kondenzne posodice naj imajo vgrajene enosmerne zaklopke. Za vlažilce
uprabljamo samo sterilno vodo. Na tržišču so vlažilci za enkratno uporabo. Vlažilce za
večkratno uporabo po uporabi operemo v pomivalnem stroju in razkužimo z oksidantom.
Za vlaženje lahko uporabimo tudi pasivno vlaženje. Pri tem se izognemo uporabi vode.
Uporabimo izmenjevalce vlage in toplote (HME – heat moisture exchanger), lahko
uporabimo umetni nos (artifical nose). Nekateri HME naj bi imeli tudi antibakterijski
učinek, vendar v smislu preprečevanja bolnišnično pridobljene pljučnice še ni dovolj
dokazov, da uporaba tovrstnih pripomočkov pripomore k zmanjšanju števila okužb.

3. 6. Vlažilci za kisik (bučka) in sistem za dovajanje kisika

Priporočljivo je uporabljati pripomočke za enkratno uporabo, ki jih po uporabi zavržemo.

Sistem za dovajanje kisika in vlažilno posodo menjamo na 24 ur. Za vlaženje uporabljamo
vodo, ki je nikoli ne dolivamo, ampak vedno posodo zamenjamo. Posodo lahko očistimo,
osušimo in nalijemo sterilno vodo. Če uporabljamo zaprt sistem za vlaženje kisika, ni
potrebno dolivati vode.
Sistem uporabimo pri enem bolniku, dokler ni porabljena vsa voda (proizvajalec zagotavlja
uporabo do 100 dni). Pri tem sistemu je možnost kontaminacije minimalna, vendar pa ni
dokazano, da omenjen sistem bistveno prispeva k zmanjšanju števila bolnišničnih okužb.

3. 7. Razpršilci (nebulizer)

Vsak bolnik ima svoj sistem, ki ga menjamo na 24 ur. Stenski inhalatorji za enkratno uporabo
imajo 4 x nižjo stopnjo okuženosti od inhalatorjev za večkratno uporabo. Le te je potrebno po

93
uporabi dekontaminirati, očistiti, osušiti in izvesti visoko stopnjo razkuženja. Razpršilci so
pomemben vir okužbe, predvsem zaradi proizvajanja velike količine aerosolov. Do
kontaminacije lahko pride preko rok osebja, zaradi uporabe nesterilne tekočine za vlaženje,
zaradi eventuelnega dolivanja tekočine, napak v postopku čiščenja in razkuževanja.

3. 8. Ročni dihalni balon in obrazne maske

Uporabljamo lahko ročni dihalni balon in obrazne maske za enkratno uporabo ali iz
materiala, ki ga lahko ponovno uporabimo po postopku čiščenja in razkuževanja.
- Ročni dihalni balon za večkratno uporabo po uporabi razstavimo, mehanično očistimo,
razkužimo ali avtoklaviramo. Lahko uporabimo termodezinfektor.
- Obrazno masko po uporabi mehanično očistimo z milnico, osušimo, prebrišemo z
alkoholom ali jo očistimo v termodezinfektorju.

3. 9. Steklenica za aspiraacijo, Y konekt, vezna cev, ki povezuje aspiracijsko cevko z

negativnim tlakom ter aspiracijska cevka

Poznana sta odprti in zaprti sistem za aspiracijo. Zaprt sistem ima med tubusom in
dihalnimi cevmi vstavljen priključek, ki omogoča aspiracije z zaščitenim aspiracijskim
katetrom, ne da bi med posegom prekinili ventilacijo bolnika. Prednosti takega načina
aspiracije so, da je ves čas zagotovljen končni tlak v izdihanem zraku. Pri tem je zmanjšan
stik osebja z izločki, aspiracijo opravi ena sama medicinska sestra, časovno je postopek
krajši in možnost okužbe osebe, ki izvaja aspiracijo je manjša. Sistem menjamo na 24 ur in
je za enkratno uporabo za enega bolnika. Glede kontaminacije in števila okužb pri delu z
zaprtim in odprtim sistemom aspiracije, po podatkih iz literature ni bistvene razlike.
Pri odprtem sistemu aspiracije, za vsako aspiracijo uporabimo drugo cevko, aspiracija mora
biti izvedena v skladu s standardom zdravstvene nege in higienskimi priporočili ustanove.
Vsak bolnik ima svojo steklenico za aspiracijo in vezno cev. Vezna cev in Y konekt
menjamo na 24 ur. Pripomočke za ponovno uporabo po uporabi mehanično očistimo,
osušimo, razkužimo ter ponovno speremo in osušimo, lahko uporabimo termodezinfektor,
oz. po čiščenju steriliziranje v avtoklavu. Vodo za spiranje aspiracijske cevke zamenjamo
3-krat dnevno in dodamo 1% klorov preparat.

3. 10. Laringoskop

Za vsakega bolnika uporabljamo očiščen laringoskop in lopatko (žlico). Na voljo so tudi

laringoskopi za enkratno uporabo, ki jih po uporabi zavržemo.
Držalo laringoskopa po uporabi prebrišemo z alkoholom, lopatke mehanično očistimo z
vodo in detergentom ter prebrišemo z alkoholom.

3. 11. Endotrahealni tubusi in kanile

Rutinske menjave se niso izkazale za učinkovite, tubus ali kanilo menjamo po potrebi.
Postopek menjave tubusa ali kanile je po aseptični metodi. Pri preprečevanju bolnišnično
pridobljene pljučnice ni dokazov, da ima nazotrahealna intubacija prednost pred

94
orotrahealno. Predno odstranimo tubus ali spustimo tesnitveni balonček (cuff), je potrebno
bolnika aspirirati. Če je možno uporabljamo pripomočke za enkratno uporabo in jih po
uporabi odvržemo.
Pripomočke za ponovno uporabo je potrebno pred ponovno uporabo očistiti, sterilizirati v
avtoklavu.

3. 12. Spirometrija

Za vsakega bolnika uporabimo sterilen ali razkužen ustnik in cevko za testiranje pljučnih
funkcij. Pripomočke za enkratno uporabo zavržemo. Pripomočke za ponovno uporabo po
uporabi mehanično očistimo, razkužimo ali steriliziramo ali uporabimo termodezinfektor.

4. ANESTEZIJSKA OPREMA

Anestezijska oprema je bila pred uvedbo rutinskega čiščenja, razkuževanja in sterilizacije

pripomočkov za ponovno uporabo vzrok za okužbo bolnišnično pridobljene pljučnice.
Notranjosti anestezijskega aparata po uporabi pri enem bolniku ni potrebno rutinsko
sterilizirati ali razkuževati po principu visoke stopnje učinkovitosti, saj ne predstavlja
tveganja za nastanek okužbe. Dele in pripomočke, ki pridejo v neposreden stik z bolnikom
(maska, tubus) ali se lahko kontaminirajo (dihalne cevi, senzorji) za vsakim bolnikom
zamenjamo. Priporočljiva je uporaba pripomočkov za enkratno uporabo, ki jih po uporabi
zavržemo. Pripomočke za ponovno uporabo očistimo in steriliziramo ali razkužimo po
principu visoke stopnje učinkovitosti. Dele anestezijskega aparata občasno menjamo, pri
tem upoštevamo navodila proizvajalca.

5. PRIPOROČLJIVI ČASI ZA MENJAVO PRIPOMOČKOV ZA UMETNO

PREDIHAVANJE:
- ne manj kot na 48 ur : dihalne cevi in vlažilci,
- na 24 ur : razpršilci, konekti, vezne cevi, vlažilec za kisik, obrazne maske, zaprt sistem
aspiracije ,
- za vsakega bolnika po uporabi zavržemo ali očistimo: ročni dihalni balon, laringoskop,
pripomočki za spirometrijo,
- po uporabi zavržemo : tubus, kanilo, aspiracijsko cevko.

6. PRI DELU S PRIPOMOČKI ZA UMETNO PREDIHAVANJE BOLNIKA

MORAMO UPOŠTEVATI NASLEDNJE ZAHTEVE:

- pred in po posegu razkužimo roke,

- uporaba preiskovalnih ali sterilnih rokavic glede na poseg,
- za vsakega bolnika uporabimo sterilen ali razkužen pripomoček,
- aspiracije dihalnih poti pri bolniku ne izvajamo rutinsko, ampak po potrebi, po
standardu zdravstvene nege,
- uporabljen pripomoček za enkratno uporabo takoj zavržemo in sortiramo glede na
kužnost odpadka.

Pred izvajanjem medicinsko tehničnih posegov ali menjave pripomočkov, se mora

medicinska sestra pripraviti na poseg. Pri tem si pripravi vse pripomočke, ki jih bo

95
potrebovala pri posegu. Pri delu mora upoštevati dogovorjene standarde ZN in navodila
komisije za bolnišnične okužbe.

6. 1. Dokumentiranje

Vse postopke in posege o menjavi pripomočkov in o posebnostih pri izvajanju mora

izvajalec zabeležiti v ustrezno dokumentacijo.

ZAKLJUČEK

Bolnišnično pridobljene pljučnice so po pogostosti med bolnišničnimi okužbami na

drugem mestu in predstavljajo okoli 15 % vseh bolnišnično pridobljenih okužb.
Med dejavnike tveganja za nastanek bolnišnično pridobljene pljučnice spada tudi umetna
ventilacija bolnika in stik z respiratorno opremo ter pripomočki. Zato je pravilno ravnanje
in menjava pripomočkov za umetno ventilacijo bolnika pomembno za preprečevanje
bolnišničnih okužb.
Medicinska sestra in zdravstveni tehniki se v enotah intenzivne terapije dnevno srečujemo
z bolniki na umetni ventilaciji. Pri tem je zelo pomembno kako postopamo s pripomočki za
umetno ventilacijo.
Pri delu uporabljamo pripomočke za enkratno uporabo, ki jih po uporabi odvržemo.
Pripomočke za ponovno uporabo je potrebno po uporabi očistiti, sterilizirati ali uporabiti
razkuževanje visoke stopnje. Pri delu z dihalnimi pripomočki je potrebno upoštevati
priporočljive čase, menjave ter minimalne zahteve za delo s pripomočki za umetno
ventilacijo bolnika. Medicinska sestra mora postopke in posege ustrezno dokumentirati v
negovalno dokumentacijo. Pomembno je, da ima vsaka zdravstvena organizacija, glede na
svoje specifične dejavnosti, razmere in možnosti, ki so usklajene z minimalnimi
higienskimi standardi, pravilniki in zakonskimi zahtevami ter svoja higienska navodila o
ravnanju in menjavi pripomočkov pri bolniku na umetni ventilaciji. Potrebno je tudi
organizirano sistematično izobraževanje zdravstvenega osebja in nadzor nad izvajanjem,
kajti le tako bomo dosegli visok nivo v kvaliteti zdravstvenih storitev ter pripomogli k
preprečevanju prenosa bolnišničnih okužb.

LITERATURA

1. David L. George. Nosocomial pneumonia in Mayhall C.G. Hospital epidemiology and

infection control. Williams & Wilkins, 1996: 175 – 198.
2. Gaspari L. Čiščenje pripomočkov za zdravstveno nego. Bolnišnična higiena, ur. Gubina M.
Katedra za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta. Ljubljana, 1998: 193 – 196.
3. HTTP: //www.cdc.gov/ncidod/htp/pneumonia/1_bactpn.htm
4. Kompan Ključevšek L. Dejavniki tveganja za nastanek bolnišnične pljučnice. Bolnišnična
higiena, ur. Gubina M. Katedra za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta,
Ljubljana, 1998: 57 – 59.
5. Mednarodna zveza za nadzorovanje okužb. Bolnišnična higiena in nadzor okužb v enotah za
intenzivno terapijo (delovni zvezek). Sekcija za klinično mikrobiologijo in hospitalne infekcije
SZD. Ljubljana 1999: 41 – 43.
6. Preprečevanje bolnišnično pridobljene pljučnice in postopki z respiratorno opremo. Delovna
skupina za pripravo smernic za obvladovanje in preprečevanje bolnišničnih
okužb pri Ministrstvu za zdravje. Osnutek: Bolnišnično pridobljene pljučnice, september 2001.

96
 FIZIOTERAPEVTSKA OBRAVNAVA BOLNIKA NA
VENTILATORJU
Nika Bezica, Helena Petrović Pfajfar

IZVLEČEK

Članek opisuje postopke in metode fizioterapije pri zdravljenju in rehabilitaciji kritično bolnih.
Fizioterapevtska obravnava se deli na respiratorno in lokomotorno fizioterapijo, ki se
začne že v fazi, ko je bolnik še na ventilatorju.
Lokomotorni fizioterapevt pri svojem delu upošteva specifične bolnikove potrebe, na
osnovi katerih načrtuje kratkoročne cilje, stalno presoja svoje delo in bolnikov odziv nanj
ter po potrebi prilagaja fizioterapevtske metode in tehnike bolnikovim sposobnostim.
Pomembne so pogoste in kratkotrajne obravnave, ki so prilagojene bolnikovemu stanju in
njegovi zmogljivosti.
Cilj lokomotorne fizioterapije je sproščen, motiviran in zadovoljen bolnik v optimalni
fizični kondiciji, ki pa je odvisna od vrste bolezni ali poškodbe ter vloženega dela bolnika
in fizioterapevta. Namen fizioterapije je preprečiti ali zmanjšati negativne učinke
imobilizacije in doseči največjo možno stopnjo kakovostne bolnikove aktivnosti in
samostojnosti.

1. Mehanska ventilacija

Mehanska ventilacija ali umetno predihavanje pljuč spada med najpogostejše in obenem
najzahtevnejše postopke v enotah intenzivnega zdravljenja. S to metodo pomagamo
bolniku, ki iz različnih vzrokov ne more z lastnimi močmi zagotoviti ustrezne spontane
ventilacije1.
Fiziološke spremembe, na katere vplivamo z mehansko ventilacijo, so podpora ali
uravnavanje izmenjave plinov v pljučih ter zmanjšanje ali uravnavanje dihalnega dela.
Klinični cilji mehanske ventilacije2 :
- zmanjšati hipoksijo in akutno respiratorno acidozo
- olajšati dihalno delo
- omogočiti sedacijo, relaksacijo ali oboje
- zmanjšati sistemsko ali srčno porabo kisika
- znižati intrakranialni tlak
- stabilizirati steno prsnega koša
- omogočiti dostop do traheobronhalnega vejevja za vzdrževanje toalete
- zagotoviti dostop za aplikacijo zdravil

Na našem oddelku se zdravijo kirurški bolniki, ki iz različnih razlogov potrebujejo umetno

ventilacijo. Največ je bolnikov s poškodbo glave, travmatoloških in abdominalnih
bolnikov, bolnikov po transplantaciji jeter ali ledvic ter bolnikov po srčnih operacijah, so
pa zastopana tudi druga področja kirurgije.
Ker je fizioterapevt del zdravstvenega tima, ki se ukvarja z življenjsko ogroženim
bolnikom, svoje delo prilagaja bolniku in drugim članom tima, s katerimi tesno sodeluje.

97
2. Funkcionalno stanje in značilnosti bolnika na ventilatorju

Bolnik je pri mehanski ventilaciji izpostavljen pljučnim komplikacijam, razjedam na koži

zaradi pritiska, izgubi mišične moči in gibljivosti sklepov, predvsem pa izgubi
funkcionalnih sposobnosti, saj gre za neko vrsto imobilizacije.
Pojem imobilizacije lahko razumemo zelo ozko kot utrditev zlomljenega uda z mavcem ali
zelo široko kot predpisano ali neizogibno omejevanje aktivnosti na kateremkoli področju
življenja posameznika. Imobilizacija lahko izvira iz posameznikovega telesnega,
psihološkega ali socialnega stanja, iz bolnikovega okolja (predpisana ali odrejena) ali iz
obeh. Aktivnost je lahko možna, vendar ni dovoljena, bodisi zaradi predpisanega
mirovanja ali zunanje imobilizacije (mavec, postelja, okolje), lahko pa je dovoljena, vendar
zaradi bolnikovega stanja ni možna3.
Komponente imobilizacije se med seboj prepletajo, lahko je prisotnih tudi več hkrati.
Povzročajo številne telesne, intelektualne, emocionalne in socialne motnje, ki spreminjajo
način in potek posameznikovega življenja. Posledice imobilizacije so v začetku
nezaznavne. Kasneje, ko se funkcionalne sposobnosti zmanjšajo na nevarno nizek nivo, se
pojavijo simptomi in znaki. Vsaka od motenj povzroča več sprememb, ki vodijo v še večje
motnje, tako da lahko govorimo o začaranem krogu imobilizacije3.

3. Učinki imobilizacije

Imobilizacija ima širok spekter negativnih psiholoških in fizioloških učinkov.

Psihološki učinki imobilizacije se na senzoričnem nivoju izražajo kot različne oblike
halucinacij, na intelektualnem kot zmanjšana pozornost, dezorientacija in motnje spomina,
na emocionalnem kot vznemirjenost, depresija in razdražljivost ter na fizičnem kot
pretirana okupacija s telesnimi funkcijami, utrujenost in nespečnost4 .
Imobilizacija povzroča zmanjšanje, omejitve ali izgubo socialnih interakcij. Socialna
izolacija znižuje občutljivost na socialne dražljaje, kar še bolj oteži uspešne socialne
odnose, otežuje rehabilitacijo in tudi omejuje iskanje ustrezne pomoči3.

Glavnina fizioterapevtovega dela je usmerjena na preprečevanje, zmanjševanje ali

odpravljanje fizioloških učinkov imobilizacije, ki se kažejo na vseh organih in sistemih
človeškega telesa.
Mirovanje vpliva zlasti na mišično-skeletni, respiratorni in kardiovaskularni sistem5,6,7 ,
poleg tega pa tudi na prebavila, kožo, živčevje in metabolizem8,9. Na mišično-skeletnem
področju pride do atrofij10,11,12 , zmanjšanega obsega aktivne in pasivne gibljivosti,
degenerativnih sprememb na hrustancu, skrajšanja ter zadebelitve sklepne ovojnice in
osteoporotičnih sprememb zaradi zmanjšanega delovanja gravitacije13,14,15 ali stranskih
učinkov nekaterih zdravil16.

Prizadetost kardiovaskularnega sistema17 se kaže lahko že po nekaj dneh s posturalno

hipotenzijo in posledičnim zvišanjem srčne frekvence ter krvnega tlaka, znojenjem,
slabostjo in drugimi subjektivnimi težavami. Možna je tudi tvorba strdkov v venah nog in
medenice, posledična tromboza in pljučna embolija.

Respiratorni sistem je prizadet zaradi manjšega gibanja prepone in reber, plitvejšega

dihanja in težjega čiščenja neenakomerno razporejenega sekreta18, težjega izkašljevanja,
možnosti aspiracije hrane ali želodčne vsebine, pritiska trebušnih organov na pljuča in
stalnega ležanja na hrbtu, kadar so prisotne kontraindikacije za spremembo položaja.

98
Tudi drugi organski sistemi so zaradi imobilizacije neposredno ali posredno prizadeti, zato
je potrebno narediti vse, da se zmanjša, odpravi ali prepreči njene negativne učinke.

Pri tem ima pomemben delež t.i. lokomotorni fizioterapevt, ki skupaj z respiratornim
terapevtom nudi bolniku celovito fizioterapevtsko obravnavo. Zaradi organizacijske narave
dela se fizioterapija na Kliničnem oddelku za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih
strok (in tudi drugih kirurških oddelkih) v Kliničnem centru deli na respiratorno in
lokomotorno fizioterapijo, kar ima vsekakor svoje prednosti in svoje slabosti.

4. Cilji lokomotorne fizioterapije

Cilj je vrnitev optimalno rehabilitiranega človeka v njegovo običajno socialno okolje.

Potek in realizacija ciljev pa sta odvisna od bolnikovega telesnega in duševnega stanja pred
boleznijo ali poškodbo, vrste bolezni ali poškodbe, komplikacij in možnosti regeneracije
ali reparacije preostalih sposobnosti.
Fizioterapevt se vključi v obravnavo pri vsakem bolniku takoj, ko je to zaradi narave
bolnikove bolezni ali poškodbe možno in potrebno, vendar vedno po naročilu lečečega
specialista intenzivista.

Namen fizioterapije je preprečevanje ali zmanjšanje fizioloških učinkov imobilizacije in

preko njih posredno tudi psiholoških. Fizioterapevt skrbi za edukacijo medicinskih sester
in tehnikov glede učenja relaksacijskih položajev za zmanjševanje patološko zvišanega
mišičnega tonusa in spodbuja obračanje bolnika zaradi preprečevanja razjed zaradi
pritiska in pljučnih komplikacij.

5. Obravnava bolnika

Pred vsako obravnavo je fizioterapevt dolžan opraviti pregled bolnikove dokumentacije in

njegovega stanja, ustrezno ovrednotiti dobljene podatke in prepoznati probleme. Na osnovi
tega se postavijo kratko- in dolgoročni cilji in izdela program fizioterapevtske obravnave.
Program mora vsebovati cilje, potrebne postopke, trajanje, način, frekvenco in intenziteto
postopkov ter kriterije za njihovo ukinitev. Po obravnavi se bolnika in njegovo stanje
ponovno ovrednoti in program po potrebi prilagodi.

Trajanje, intenzivnost, način in pogostost obravnave se prilagaja bolniku in njegovim

sposobnostim, saj nekateri pripomočki zahtevajo ležanje (intraaortna balonska črpalka-
zahteva ležanje, vendar ne mirovanja!) ali preprečujejo vstajanje (dializni katetri v
femoralnih venah). Po naših izkušnjah so primerne krajše in pogostejše obravnave, saj
dolge ne prinesejo želenega učinka ali niso izvedljive. Količina in kakovost kratkih
obravnav privede do sumacije v kompleksno fizioterapevtsko obravnavo.
Posebna pozornost je potrebna pri postopkih odvajanja od mehanske ventilacije in pri
bolniku, ki je na meji še ustreznega spontanega dihanja.

Fizioterapevt prilagodi okolje nameravani aktivnosti, bolniku in sebi zagotovi ustrezen

položaj in poskrbi za varnostne ukrepe. Pri izvajanju uporablja vse bolnikove senzorične
kanale. Verbalna navodila morajo biti kratka, jasna in razumljiva, dotik čvrst, gibanje
vodeno ali asistirano. Med aktivnostjo nenehno nadzoruje bolnikov odziv in vitalne znake
ter ustrezno reagira ob spremembah.

99
Fizioterapija tako postane dinamičen in interaktiven proces med bolnikom in terapevtom,
kar je pogoj za optimalno sodelovanje in motivacijo. Bolnik je v največji možni meri
vključen v program lastnega zdravljenja, saj mu le tako zagotovimo občutek
soodgovornosti, povečamo nadzor in zaupanje v lastne sposobnosti in zmanjšamo občutek
nemoči.

Obravnava je individualno prilagojena, če gre za poškodovanca ali bolnika z zapleti.

Bolniki po transplantaciji jeter ali ledvic ter bolniki po operaciji na odprtem srcu
napredujejo po vnaprej zastavljeni shemi. Cilj je hitra in učinkovita vertikalizacija, saj gre
za bolnika, katerega mobilnost pred operacijo ni bila bistveno prizadeta.
Program za bolnike po operacijah na odprtem srcu in transplantacijah se prične že prvi
dan po operaciji in vsebuje učenje aktivnih vaj v postelji, učenje pravilnega in nebolečega
posedanja in vstajanja, spodbujanje globokega dihanja in izkašljevanja, učenje
relaksacijskih položajev in vsakodnevnih funkcionalnih aktivnosti. Glede na bolnikove
sposobnosti ali morebitne komplikacije se program pospeši ali upočasni. Po premestitvi na
matični oddelek se program neprekinjeno nadaljuje.

6. Fizioterapevtski postopki

Izvajanje fizioterapevta vključuje širok spekter metod in tehnik fizioterapije:

kinezioterapija - pasivno, asistirano ali aktivno gibanje, gibanje proti uporu, raztezanje s
pomočjo aktivne inhibicije, metode lokalne relaksacije, transfer bolnika ali učenje hoje s
pripomočki. Izogibamo se selektivnim gibom in trik gibom, kadar niso potrebni.
Uporabljamo tehniko proprioceptivne nevromuskularne facilitacije, kjer fizioterapevt
bolnika vodi ali nadzoruje v gibanju preko naravnih gibalnih vzorcev .
- manualna terapija - sklepna mobilizacija, ročna limfna drenaža, klasična masaža,
globoka frikcijska masaža
- elektroterapija - funkcionalna elektrostimulacija, elektrostimulacija denervirane mišice,
protibolečinska elektrostimulacija
- termoterapija - površinsko ogrevanje in ohlajevanje
- fototerapija - UV žarki, laser

K optimalni rehabilitaciji pripomorejo zgodnja mobilizacija, ocena motoričnih funkcij,

ocena površinske, globoke in diskriminacijske senzibilitete, ocenjevanje ravnotežja,
funkcionalno ocenjevanje, manualno testiranje mišične moči, meritve gibljivosti sklepov,
ohranjanje dolžin obsklepnih struktur, mobilizacija vseh prosto gibljivih sklepov, krepitev
mišične moči in vzdržljivosti z vajami proti uporu ali z utežmi, izometrične kontrakcije
brez gibanja sklepov, trening na posteljnem kolesu, vzdrževanje ali povečevanje gibljivosti
sklepov, vaje za izboljšanje cirkulacije, zgodnja vertikalizacija, relaksacijski položaji za
zniževanje mišičnega tonusa, patoloških vzorcev in asociiranih reakcij, izzivanje
normalnih varnostnih in zaščitnih mehanizmov, posredovanje kvalitetnih gibalnih izkušenj,
dovajanje ustreznih senzoričnih in taktilnokinestetičnih dražljajev, ponovno učenje
motoričnih spretnosti, preprečevanje ali zmanjševanje postoperativnih edemov, zastojnih
edemov ali limfedemov, pravočasna preskrba z ustreznimi ortotskimi pripomočki, vaje za
izboljšanje koordinacije in ravnotežja, prepoznava motenj telesne sheme in korekcija
motenj drže.
Redno nevrološko ocenjevanje omogoča zgodnje odkrivanje nevropatije kritično bolnih,
temeljita ocena mišično-skeletnega sistema pa prezrte poškodbe kosti in mehkih tkiv19.

100
Pri svojem delu fizioterapevt posega tudi na druga področja, kot so učenje požiranja in
hranjenja, spodbujanje govora…

Intubacija ali traheostomija in mehanska ventilacija niso ovira za fizično aktivnost, prav
tako ne za posedanje preko roba postelje ali vstajanje. Spodbujati je treba vsako kvalitetno
telesno aktivnost, saj le- ta pripomore tudi k izboljšanju psihičnega stanja 20. Za mnoge
bolnike je sedeč položaj olajšanje, hkrati pa tudi velik motivacijski sunek pri zaupanju v
lastne sposobnosti in prekomerni odvisnosti od ventilatorja.
S sodelovanjem celotnega tima je možno veliko večino tehničnih naprav začasno odklopiti
in tako za krajši čas bolniku omogočiti mobilnost izven posteljne »imobilizacije«.
Tudi transfer na invalidski voziček, dihanje s pomočjo transportnega ventilatorja in nadzor
saturacije ter »izlet« bolnika izven bolniške sobe predstavlja zanj korak iz socialne in
senzorne deprivacije, ki povečujeta možnost nastanka depresije 21,22.

ZAKLJUČEK

Delo fizioterapevta z bolnikom na mehanski ventilaciji je zahtevno in odgovorno, vendar

tudi ustvarjalno in bogato. Znanje in izkušnje so dobra podlaga, za kvalitetno delo pa je
potrebno še mnogo več. Empatija, presoja, odgovornost, dati bolniku priložnost, da pove,
kaj želi ali potrebuje, občutljiva in natančna komunikacija in spretnost v medsebojnih
odnosih so stvari, ki človeka tudi osebno obogatijo.
Kadar je človek zdrav, se počuti živ zaradi povezave s svetom, v bolezni pa je odrezan,
razdrobljen in za svet nezanimiv. V procesu zdravljenja moramo poslušati in slišati
bolnikove besede in občutke; potrebni so zaupanje, resnica, spoštovanje, interes in skrb ter
občutek za bolnikove vrednote.
Fizioterapevt je bolniku v pomoč, da ponovno zaživi v povezavi s svetom in da življenje,
čeprav drugačno kot prej, ponovno dobi svoj pomen.

LITERATURA:
1. Cerović O. Mehanska ventilacija. In: Potočnik MM, ed. 20. strokovni seminar: Respiracijska in
kardiovaskularna fizioterapija, Ljubljana 2001. Ljubljana: Sekcija za respiratorno in
kardiovaskularno fizioterapijo pri Društvu fizioterapevtov Slovenije, 2001: 15- 23.
2. Collins SM. Mechanical ventilation. In: Panik M, Paz JC, eds. Acute care handbook for
physical therapists. Boston/etc./: Butterworth- Heinemann, cop. 1997: 601- 9.
3. Jakovljevič M. Imobilizacija: tihi dejavnik tveganja prezgodnje prizadetosti in smrti starostnikov. In:
Potočnik MM, ed. Respiracijska in kardiovaskularna fizioterapija, Ljubljana 1999. Ljubljana: Sekcija
za respiratorno in kardiovaskularno fizioterapijo pri Društvu fizioterapevtov, 1999: 29- 43.
4. Noonan AK. Emotional adjustment to illness. New York: Delmar Publishers, cop. 1975.
5. Wang JS. Effect of strenuous arm crank exercise on platelet function in patients with spinal
cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(2): 210- 6.
6. Mota E. Physical exercise in the rehabilitation of the coronary patient. Rev Port Cardiol 2001;
20(5): 127- 34.
7. Weiss C, Welsch B, Albert M, Friedmann B, Strobel G, Jost J, Nawroth P, Bartsch P. Coagulation
and thrombomodulin in response to exercise of different type and duration. Med Sci Sports Exerc
1998; 30(8): 1205- 10.
8. Daugaard JR, Richter EA. Relationship between muscle fibre composition, glucose transporter
protein 4 and exercise training; possible consequences in non-insulin-dependent diabetes
mellitus. Acta Physiol Scand 2001; 171(3): 267- 76.
9. Brenner I, Shek PN, Zamecnik J, Shephard RJ. Stress hormone and the immunological
responses to heat and exercise. Int J Sports Med 1998; 19(2): 130- 43.

101
10. Ibebunjo C, Martyn JA. Fiber atrophy, but not changes in acetylcholine receptor expression,
contributes to the muscle dysfunction after immobilization. Crit Care Med 1999; 27 (2): 275-85.
11. Thom JM, Thompson MW, Ruell PA, Bryant GJ, Fonda JS, Harmer AR, De Jonge XA, Hunter
SK. Effect of 10-day cast immobilization on sarcoplasmic reticulum calcium regulation in
humans. Acta Physiol Scand 2001; 172(2): 141- 7.
12. Bamman MM, Clarke MS, Feeback DL, Talmadge RJ, Stevens BR, Liebermann SA,
Greenisen MC. Impact of resistance exercise during bed rest on skeletal muscle sarcopenia and
myosin isoform distribution. J Appl Physiol 1998; 84(1): 157- 63.
13. Widrick JJ, Romatowski JG, Norenberg KM, Knuth ST, Bain JLW, Riley DA, Trappe SW,
Costill DL, Fitts RH. Functional properties of slow and fast gastrocnemius muscle fibers after a
17-day spaceflight. J Appl Physiol 2001; 90 (6): 2203- 11.
14. Gross TS, Damji AA, Judex S, Bray RC, Zernicke RF. Bone hyperemia precedes disuse-
induced intracortical bone resorption. J Appl Physiol 1999; 86(1): 230- 5.
15. Henderson NK, White CP, Eisman JA. The roles of exercise and fall risk reduction in the
prevention of osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27(2): 369- 87.
16. Rodino MA, Shane E. Osteoporosis after organ transplantation. Am J Med 1998; 104(5) : 459-69.
17. Perhonen MA, Franco F, Lane LD, Buckey JC, Blomyvist CG, Zerwekh JE, Peshock RM, Weatherall
PT, Levine BD. Cardiac atrophy after bedrest and spaceflight. J Appl Physiol 2001; 91(2): 645- 53.
18. Baydur A, Adkins RH, Milic JE. Lung mechanics in individuals with spinal cord injury: effects
of injury level and posture. J Appl Physiol 2001; 90(2): 405-11.
19. Stiller K. Physiotherapy in intensive care. Chest 2000; 118: 1801- 13.
20. Hassmen P, Koivula N, Uutela A. Physical exercise and psychological well- being: A
population study in Finland. Prev Med 2000; 30(1): 17- 25.
21. Dimeo F, Bauer M, Varahram I, Proest G, Halter U. Benefits from aerobic exercise in patients
with major depression: a pilot study. Br J Sports Med 2001; 35(2): 114-7.
22. Fox KR. The influence of physical activity in mental well-being. Public Health Nutr 1999; 2(3A): 411- 8.

102