BORANG PENYERTAAN KEJOHANAN BOLA SEPAK TERTUTUP PIALA AHLI

MAJLIS BANDAR BARU SALAK TINGGI UTARA BAGI TAHUN 2024

1 NAMA :

2 NO. PENGENALAN DIRI :

ALAMAT KEDIAMAN
3 :
SEMASA

4 NO H/P :

5 NAMA PASUKAN :

Saya seperti nama di atas telah mengesahkan bahawa segala

maklumat diisi adalah tepat dan mengesahkan bahawa bebas
daripada penyakit kronik. Saya juga berjanji dan berikrar tidak
6 AKUAN PESERTA :
akan mengambil apa-apa tindakan undang-undang sekiranya
berlaku apa-apa kemalangan secara sengaja atau tidak sengaja
terhadap diri saya sepanjang kejohanan sukan ini berlangsung.

TANDA TANGAN PESERTA

NO. PENGENALAN DIRI
TARIKH

Saya sebagai Pengerusi / Timb. Pengerusi mengesahkan

segala maklumat yang diberikan dan dilampirkan oleh
peserta ini adalah tepat dan benar, Sekiranya didapati
PENGESAHAN PENGERUSI terdapat maklumat-maklumat ini adalah tidak tepat
7 :
TAMAN kami bersedia menerima apa sahaja hukuman dan denda
yang akan dikenakan terhadap pasukan kami yang dimana
sesuai dengan pengadil dan ahli jawatan kuasa pertandingan
tetap dan putuskan.

NAMA
TANDA TANGAN & CHOP
TARIKH