BỆNH ÁN

I - HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: PHAN THỊ BÍCH TUYỀN
2. Tuổi: 28 tuổi
3. Giới: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Kinh doanh thuốc bảo vệ thực vật
6. Địa chỉ: Xã Thạnh Phú, huyện Cờ Đỏ, thành phố Cần Thơ
7. Ngày giờ nhập viện: 18 giờ 30 phút, ngày 14 tháng 6 năm 2025
II - CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Sốt
2. Bệnh sử:
a. Từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện:
Cách nhập viện 7 ngày, bệnh nhân tự nhiên đột ngột lên cơn sốt, sốt không rõ nhiệt
độ, có lúc bệnh sốt lạnh run. Kèm theo ho nhiều, mỗi lần ho kéo dài 5 phút liên tục,
ho khạc đờm màu trắng trong lượng ít #5ml và cảm thấy đau ngực kiểu nhói vùng
xương ức sau khi ho, đau không lan cùng khó thở cả 2 thì lúc ho kèm đau nhiều
hơn khi hít sâu, bệnh không buồn nôn, không chóng mặt. Bệnh nhân có ra Nhà
thuốc mua thuốc về uống nhưng chỉ giảm trong ngày và tái diễn lại trong hôm sau.
Trong quá trình diễn tiến bệnh, bệnh nhân chán ăn, không có sức lực, tiêu tiểu bình
thường.
Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân ho ngày càng nhiều cùng đau ngực với tính chất
như trên và sốt li bì kèm lạnh run nên được người nhà đưa đến nhập viện tại BV
ĐK TPCT.
b. Tình trạng lúc nhập viện
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, tiểu khó, tiểu vàng trong.
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ HA: 110/70 mmHg
 + Mạch: 60 lần/p
+ Nhiệt độ: 39.50C
+ Nhịp thở: 20 lần/p
+ SpO2: 97 %
+ Cân nặng: 65 kg
c. Diễn tiến bệnh phòng:
- 14-18/6: sốt, còn ho, khó thở, nặng ngực, tiêu tiểu được
- 18-22/6: hết sốt, giảm ho, giảm khó thở, giảm nặng ngực, tiêu tiểu bình
thường
- 23-24/6: hết sốt, giảm ho xuất hiện lúc sáng sớm và chiều tối, hết khó thở,
tiêu tiểu bình thường
d. Tình trạng hiện tại:
- Hết khó thở,hết nặng ngực,không ho, hết sốt
3. Tiền sử
3.1. Bản thân:
a. Nội khoa:
+ Lao phổi cũ # 9 năm đã điều trị khỏi với phác đồ 6 tháng. Sau điều trị, bệnh
nhân than khó thở, đau vùng ngực T khi làm việc nặng, ngồi dễ thở hơn.
+ Trong 3 tháng gần đây, bệnh nhân thỉnh thoảng có ho đàm trắng trong, sổ
mũi và hết khi mua thuốc uống (có kèm kháng sinh không rõ loại), không rõ
tần suất diễn ra
+ Viêm phổi cấp tính do nhiễm virus corona #4 năm đã điều trị
+ Tiêm phòng cúm lần cuối cùng năm 2022
b. Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
3.2. Gia đình: chưa ghi nhận tiền sử gia đình có liên quan
3.3. Dịch tễ: chưa ghi nhận
4. Khám lâm sàng: 6 giờ 45 phút, ngày 24 tháng 6 năm 2024
4.1. Khám toàn trạng:
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng, môi hồng lưỡi trắng
- Lông tóc thưa, không dễ rụng
 -Móng trơn láng, cong đều, không dễ gãy
-Không phù, không xuất huyết dưới da
-Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
-Thể trạng trung bình (BMI= 23,8 kg/m2)
-Dấu hiệu sinh tồn:
+ Huyết áp: 120/80 mmHg
+ Mạch: 80 lần/phút
+ Nhịp thở:18 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37 0C
+ SpO2: 98%
4.2. Khám hô hấp
+ Lồng ngực T xẹp, di động kém
+ Rung thanh phổi T giảm
+ Gõ trong phổi P, đục phổi T
+ Rì rào phế nang phổi T giảm
+ Phổi không ran
4.3. Khám tiêu hóa
+ Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở
+ Da bụng hồng hào, không sẹo mổ cũ, không u cục bất thường, không tuần
hoàn bàng hệ, không dấu hiệu rắn bò
+ Nhu động ruột 8 lần / phút
+ Không âm thổi động mạch chủ bụng
+ Gõ trong khắp bụng
+ Không gõ đục vùng thấp
+ Bụng mềm
+ Sờ không thấy u cục, sờ không chạm gan, lách
+ Ấn đau vùng hạ vị
4.4. Khám tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, đều hai bên, không vết mổ cũ, không có ổ đập bất thường,
không thấy vị trí mỏm đập của tim
- Mỏm tim nằm ở khoang gian sườn V, đường trung đòn trái, diện đập 1 – 2
cm, không thấy rung miu, dấu Harzer (-)
+ Đều, rõ, chậm, tần số 60 lần/phút, không có âm thổi.
+ Không âm thổi ĐM cảnh, không dấu giật dây chuông
+ Mạch mu chân, mạch quay đều 2 bên
4.5. Khám thần kinh
- Vận động
+ Sức cơ: các chi là 5/5, đều hai bên
+ Trương lực cơ: 2 chi trên đều nhau, 2 chi dưới đều nhau
+ Không rung giật bất thường
- Cảm giác: Cảm giác nông, sâu tốt, đều 2 bên
- Phản xạ:
+ Gân cơ: đều hai bên
+ Babinski (-)
4.6. Khám thận - tiết niệu
- Hố thắt lưng không phù nề, chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Không có điểm đau bất thường
4.7. Khám cơ xương khớp
- Cột sống không gù vẹo
- Cơ không teo, không nhão, không áp-xe
- Khớp không sưng, to, không biến dạng
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 28 tuổi vào viện vì lý do sốt. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng
ghi nhận:
- Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, lạnh run, ho.
- Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới: ho khạc đàm trắng, khó thở, đau ngực,
sốt.
- Hội chứng 3 giảm: rung thanh phổi T giảm, gõ đục phổi T, rì rào phế nang
phổi T giảm kèm với lồng ngực T xẹp, di động kém.
- Đau ngực kiểu màng phổi: đau nhói, tăng khi hít sâu + ho, rung thanh phổi
(T) giảm, gõ đục phổi (T), rì rào phế nang phổi (T) giảm.
- Triệu chứng tiêu hóa: Ấn đau hạ vị
- Tiền sử:
+ Lao phổi cũ # 9 năm đã điều trị khỏi với phác đồ 6 tháng.
+ Viêm phổi cấp tính do nhiễm virus corona #4 năm đã điều trị
+ Trong 3 tháng gần đây, thỉnh thoảng ho đàm, sổ mũi điều trị kháng sinh
không rõ loại.
+ Tiêm phòng cúm lần lần cuối năm 2022
6. Chẩn đoán sơ bộ
Viêm phổi cộng đồng mức độ nhẹ theo CURB-65 có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn
đặc biệt (tiền sử lao phổi), chưa ghi nhận biến chứng/ theo dõi xẹp phổi
7. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi nghĩ do di chứng của lao phổi/ theo dõi xẹp phổi
- Viêm phế quản cấp
- Ung thư phổi
8. Biện luận chẩn đoán
- Nghĩ nhiều đến viêm phổi cộng đồng do bệnh nhân chưa ghi nhận tiền sử
nhập viện 3 tháng gần đây, lâm sàng có hội chứng nhiễm trùng đường hô
hấp dưới và hội chứng ba giảm, cần chỉ định X Quang ngực thẳng đánh giá
tràn dịch màng phổi
- Nghĩ viêm phổi mức độ nhẹ theo CURB-65 do bệnh nhân trẻ (<65 tuổi),
không rối loạn tri giác, nhịp thở không >30 lần/phút, không giảm huyết áp
<90/60 mmHg.
- Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt do bệnh nhân có tiền sử lao
phổi, viêm phổi do corona đồng thời thường xuyên ho đàm, sổ mũi điều trị
kháng sinh không rõ loại trong 3 tháng gần đây.
- Nghĩ đến di chứng của lao phổi do bệnh nhân có tiền sử lao phổi, không tái
khám sau khi ngưng phác đồ điều trị 6 tháng
- Có thể nghĩ viêm phế quản cấp do bệnh nhân khởi phát cấp tính ho có đàm,
sốt, mỏi cơ, yếu tố nguy cơ có thể do suy giảm miễn dịch sau điều trị lao,
ngưng tiêm phòng cúm #2 năm. Tuy nhiên bệnh cảnh bệnh nhân có sốt cao,
đau ngực kiểu màng phổi nhiều nên nghiêng về chẩn đoán viêm phổi hơn
- Ít nghĩ ung thư phổi vì chưa ghi nhận sụt cân, ho ra máu, tiền sử gia đình
khỏe. Tuy nhiên bệnh nhân bệnh nhân cũng có các triệu chứng đau ngực,
khó thở, cơ thể mệt mỏi. Bệnh nhân kinh doanh thuốc bảo vệ thực vật, trong
quá trình làm việc có thể tiếp xúc với các chất gây ô nhiễm đồng thời có tiền
sử lao phổi ->nguy cơ K phổi cũng có thể tăng lên, cần chỉ định X quang
ngực thẳng và Chụp cắt lớp vi tính ngực để đánh giá rõ hơn.
- Theo dõi biến chứng xẹp phổi do khám lâm sàng ghi nhận lồng ngực T xẹp,
di động kém, gõ đục, rì rào phế nang giảm.
9. Đề nghị cận lâm sàng
1. CLS chẩn đoán:
 ● X-quang ngực thẳng
● CT-scan
● Định lượng CRP
● Cấy đàm, nhuộm gram
● AFB đàm
● Nội soi phế quản
● Xét nghiệm miễn dịch
2. CLS thường quy
● Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
● Điện tim thường
● Sinh hóa máu( Ure, glucose,creatinin, điện giải đồ(Na+,K+,Cl-), AST,
ALT)
9. Kết quả Cận lâm sàng đã có và biện luận kết quả cận lâm sàng
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

Kết quả 18/6/2024 Kết quả 24/6/2024 Bình thường

Số lượng hồng cầu 4.14 4.28 3.5-5.5
(1012/l)
Hb (g/L) 123 127 100-160
Hct (L/L) 0,369 0.379 0.370-0.540
MCV (fl) 89.1 88.6 80-100
MCH (pg) 29.7 29.8 27-34
MCHC (g/L) 333 335 320-360
Số lượng bạch cầu 12.18 9.96 4-10
(109/l)
Neutro (%) 73.9 67,2 50-70
Số lượng tiểu cầu 326 477 100-300
(109/l)
=> Tiểu cầu tăng, Bạch cầu tăng, Neutrophil chiếm ưu thế: phù hợp với chẩn đoán
viêm phổi. Sau 6 ngày, bạch cầu, Neu đã ở giới hạn bình thường -> đáp ứng điều
trị
- Sinh hóa máu:

Kết quả 18/6/2024 Kết quả 24/6/2024 Bình thường

Ure (mmol/L) 5.3 4.2 2.5-7.5
Creatinin 80 76 53-100
(µmol/l)
Na+ (µmol/L) 140 143 135 – 145
K+ (µmol/L) 3.2 3.8 3,5 – 5
Cl- (µmol/L) 99 99 98 – 106
AST (GOT) 26 ≤ 31
ALT (GPT) 17 ≤ 31
=>Kali máu giảm có thể do ăn uống kém, tuy nhiên 6 ngày sau đã bình thường.
Chức năng gan thận bình thường
- Định lượng CRP:

Kết quả 18/6/2024 Kết quả 24/6/2024 Bình thường

CRP định lượng 16.12 1.33 <1
(mg/dL)
Mức độ viêm nặng Giảm đáng kể,
mức độ viêm nhẹ
- Cấy đàm: âm tính
- AFB đàm: âm tính
=> không có sự hiện diện của vi khuẩn lao
- X-quang:
● Mờ khá đồng nhất phế trường phổi (T) xóa mờ bờ tim và vòm hoành
(T)
● Khí quản bị kéo lệch về phía phổi (T)
 ● Mạch máu, phế quản co cụm tập trung về phía phổi (T)
=> phù hợp với chẩn đoán viêm phổi, xẹp phổi
- CT-scan:
● Phổi trái giảm thể tích, co kéo trung thất và khí phế quản sang trái.
Tổn thương kính mờ thùy trên phổi trái => nghĩ đến viêm phổi, xẹp
phổi
- ECG:
● Nhịp xoang đều, tần số 87 lần/phút
● Thiếu máu cục bộ cơ tim
- Nội soi phế quản:
● Phế quản phải: niêm mạc trơn láng, động ít đàm
● Phế quản trái: bít tắc hoàn toàn phế quản góc trái
=> phù hợp với xẹp phổi
- Xét nghiệm miễn dịch:
● Dengue NS1: âm tính
● Dengue virus IgM/IgG test nhanh: âm tính
=> không nhiễm virus sốt xuất huyết
10. Chẩn đoán sau cùng
Viêm phổi cộng đồng mức độ nhẹ theo CURB-65 có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn
đặc biệt (tiền sử lao phổi)/ Xẹp phổi
11. Điều trị:
a.Hướng điều trị:
- Hỗ trợ hô hấp
- Kháng sinh
- Hạ sốt
- Bổ sung Kali
- Bổ sung corticoid
- Uống nước nhiều
b.Điều trị cụ thể:
Piperacilin 2g
Natri cloride 0,9% 100ml
(TTM) XXX g/p/6h
Bivelox 0,5g
1,5 chai (TTM) XL g/p 8h
Jiracek 40mg
01v (u) lúc 8h
Agi-bromhexin 16mg
01v x 2(u) lúc 8h-20h
Kali cloride 0,5g
01v x 2(u)/12h
12.Tiên lượng:
-Gần: nặng,bệnh nhân sử dụng nhiều kháng sinh không rõ loại,nguy cơ kháng
thuốc cao,kém đáp ứng điều trị
-Xa: nặng,bệnh nhân có nhiều di chứng ở phổi,triệu chứng hô hấp mạn tính có thể
diễn ra và lao phổi có thể tái phát
13.Dự phòng:
-Tái khám khi có dấu hiệu tương tự hoặc trở nặng
-Tuân thủ sử dụng thuốc
- Giu vệ sinh môi trường, tránh tiếp xúc khói bụi thuốc lá
- Giữ ấm cho cơ thể
- Tiêm ngừa cúm, phế cầu, covid 19,ho gà