BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÁNH
1. Họ và tên: NGUYỄN VĂN BÁ Tuổi: 72 Giới: Nam
2. Địa chỉ: Bình Minh, Vĩnh Long
3. Nghề nghiệp: già (lúc trẻ làm ruộng) Dân tộc: Kinh
4. Thời gian vào viện: 7giờ 16 phút, ngày 11 tháng 06 năm 2024
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Khó thở + ho đàm
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện một tuần, bệnh nhân đang nghỉ ngơi thì đột ngột khó thở, khó thở hai
thì, ngồi dễ thở hơn. Bệnh nhân có dùng xịt Berodual 2 nhát/lần và phun khí dung tại
nhà thì giảm khó thở. Bệnh nhân không nhớ rõ khó thở bao nhiêu cơn trong ngày. Kèm
theo đó bệnh nhân ho khạc đàm trắng trong, đặc, lượng ít khoảng 1/2 muỗng cafe. Vài
ngày sau đó chuyển sang đàm vàng, đục, đặc, ho nhiều hơn vào ban đêm, bệnh nhân
không sốt.
Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân ho đàm vàng, đục, đặc khoảng 1 muỗng cafe, khó thở
với tính chất như trên nhưng nhiều hơn, xịt 3 nhát không giảm, kèm sốt nhẹ. Bệnh
nhân có vào trạm y tế xã để chích thuốc 2 mũi(không rõ loại) nhưng không giảm, nên
được đưa vào bệnh viện ĐKTP Cần Thơ.
2.1. Tình trạng lúc nhập viện (11/6)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sốt nhẹ
- Da niêm nhợt
- Thở khò khè
- Co kéo cơ hô hấp phụ
- Ran ngáy, ran nổ khắp phổi
- DHST:
HA: 130/70 mmHg Mạch: 90 lần/phút
Nhiệt độ: 38°C Nhịp thở: 20 lần/phút
SpO2: 97% khí phòng
2.2. Diễn tiến bệnh phòng:
+ Không sốt lại
1 ngày sau nhập viện: Ho đàm vàng, đặc → xanh, đặc lượng không đổi.
2 ngày sau nhập viện:
- Còn ho đàm vào ban đêm, khó thở giảm 2 phần so với lúc nhập viện.
- Than đau kèm sưng đỏ khớp cổ tay P, vận động khó.
2.3. Tình trạng hiện tại (14/6)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Khó thở giảm 3 phần so với lúc nhập viện
- Còn ran rít, nổ khắp hai phổi, P>T
- Còn ho đàm xanh 1-2 lần vào ban đêm
- Không sốt
 - Hết đau khớp cổ tay P
- Phun khí dung 6 lần/ngày (cách 4 tiếng/lần)
- Chán ăn, khoảng ½ chén cháo
- Tiêu tiểu tự chủ, bình thường
3. Tiền sử
a. Bản thân:
● Nội khoa:
- Được chẩn đoán COPD tại bệnh viện Bình Minh cách đây khoảng 11
năm.
- Điều trị tại nhà:
+ Sử dụng bình xịt Berodual 2-3nhát/lần khi khó thở. Xịt xong thì giảm
khó thở.
+ Phun khí dung (Ventolin hoặc Pulmicort + NaCl 0.9%) khi xịt cắt cơn
không hiệu quả.
- Từng nhập viện nhiều lần vì khó thở với tính chất tương tự, được chẩn
đoán đợt cấp COPD. Lần nhập viện gần nhất cách đây 8 tháng
(T10/2023). Điều trị tại BV ĐKTP Cần Thơ.
- Đái tháo đường type 2 khoảng 7 năm được chẩn đoán tại BV ĐKTP Cần
Thơ. Tự ý ngưng uống + chích insulin 1 năm nay.
- Tăng huyết áp khoảng 6 năm được chẩn đoán tại BV ĐKTP Cần Thơ.
Uống thuốc tùy loại theo toa, hiện tại uống viên tròn màu cam (nghĩ là
Losartan) sáng/1v/ngày.
● Ngoại khoa:
- Chưa ghi nhận bệnh lí
● Thói quen:
- Hút thuốc lá trước phát hiện COPD hút 69 gói*năm, hiện tại hút 1-2
điếu/ngày.
- Trước COPD thỉnh thoảng uống khoảng 5-10 lon bia/lần, hiện tại 1-2 lon
bia/lần.
- Ăn cơm đầy đủ rau thịt cá 3 bữa/ngày, 1 chén cơm/bữa.
- Tiêm vắc xin ngừa cúm đầu năm nay, tiêm vắc xin Covid-19 lúc dịch
bệnh.
b. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
4. Khám lâm sàng: Lúc 08 giờ 00 ngày 14/6/2024 ngày thứ 3 của bệnh:
4.1. Khám toàn trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Dấu hiệu sinh tồn:
HA: 120/70 mmHg Mạch: 92 lần/phút
Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 20 lần/phút
- Thể trạng bình thường, BMI = 20,2kg/m² (Cân nặng 55kg, chiều cao 1,65m)
- Niêm mạc mắt hồng nhạt
- Da mỏng, bầm tím mảng lớn hết mặt ngoài hai cẳng tay
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
4.2. Khám hô hấp:
 - Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, ko biến dạng lồng ngực, khoang
liên sườn không giãn rộng
- Rung thanh đều hai bên
- Gõ trong
- Ran rít, nổ khắp hai phổi P>T
- mMRC: 2 điểm
4.3. Khám tim-mạch:
- Lồng ngực cân đối, không u cục bất thường, không tĩnh mạch cổ nổi.
- Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn (T).
- Harzer (-), Rung miu (-).
- Tiếng T1, T2 đều rõ, tần số 92 l/p.
4.4. Khám tiêu hóa:
- Bụng mềm, to, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo
mổ cũ.
- Nhu động ruột: 4 lần/phút, không tăng âm sắc, không âm thổi ở bụng.
- Gõ trong
- Ấn không điểm đau.
- Gan lách sờ ko chạm.
4.5. Khám thận - tiết niệu:
- Hố thắt lưng không phù nề, không biến dạng.
- Chạm thận (-)
- Cầu bàng quang (-)
4.6. Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 72 tuổi, vào viện vì khó thở + ho đàm. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và
thăm khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng triệu chứng sau:
- Hội chứng suy hô hấp cấp mức độ trung bình: Khó thở đột ngột dữ dội, khó thở
cả 2 thì, ngồi giảm khó thở, thở khò khè, co kéo cơ hô hấp phụ, SpO2 97%(kp).
- Triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới: sốt 38°C, ho, khạc đàm xanh, đục,
đặc lượng ít, ran rít, ran nổ khắp phổi.
- Triệu chứng da: Bầm tím mảng lớn hết mặt ngoài hai cẳng tay
- Tiền sử:
+ COPD 11 năm
+ Đái tháo đường type 2 7 năm, bỏ trị 1 năm nay
+ Tăng huyết áp 6 năm
+ Thuốc lá (trước COPD 69 gói*năm) hiện tại còn hút 1-2 điếu/ngày
+ Rượu bia (trước COPD 5-10 lon/lần, khi có tiệc tùng) hiện tại 1-2 lon/lần
+ Tiêm vắc xin ngừa cúm đầu năm nay, tiêm vắc xin Covid-19 lúc dịch bệnh.
6. Chẩn đoán sơ bộ:
- Đợt cấp COPD mức độ trung bình nghĩ do nhiễm trùng hô hấp do vi khuẩn kích
phát/ COPD nhóm B theo GOLD 2019/THA/ ĐTĐ2 chưa biến chứng.
7. Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm phổi cộng đồng
 - Đợt cấp hen phế quản do nhiễm trùng hô hấp do vi khuẩn
8. Biện luận chẩn đoán:
- Nghĩ nhiều đến đợt cấp COPD do bệnh nhân có khó thở tăng, ho khạc đàm
tăng, đàm chuyển từ vàng sang xanh. Bên cạnh đó bệnh nhân có tiền sử hút
thuốc lá 69 gói*năm và được chẩn đoán COPD cách đây 11 năm. Bệnh nhân đã
nhiều lần khởi phát đợt cấp COPD với tính chất tương tự nên càng củng cố
thêm chẩn đoán.
+ Nghĩ COPD nhóm B do mMRC=2 và chưa khởi phát đợt phát đợt trong năm
nay.
+ Nghĩ nhiễm trùng hô hấp do vi khuẩn kích phát đợt cấp COPD do bệnh nhân
có sốt 38°C và có hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới. Ít nghĩ đến tác nhân
virus do bệnh nhân có tiêm ngừa cúm.
- Nghĩ có thể viêm phổi cộng đồng do bệnh nhân không ở trong bệnh viện ít nhất
2 tuần, bệnh nhân có 3 trong 4 triệu chứng sau: triệu chứng toàn thân có sốt,
triệu chứng cơ năng hô hấp: ho đàm xanh, đặc, đục, khó thở tăng, triệu chứng
thực thể hô hấp: nghe ran rít, nổ khắp 2 phổi, tuy nhiên VPCĐ thường khởi phát
bằng cơn rét run sốt cao, trên bệnh nhân không có hội chứng đông đặc phổi và
các triệu chứng có thể chồng lắp. Vì vậy, cần chụp X-Quang để xem có hình
ảnh thâm nhiễm mới hay không.
- Ít nghĩ đến hen phế quản hơn do bệnh không có tiền căn hen và dị ứng trước đó.
Tuy nhiên hen trên người lớn tuổi có hút thuốc lá và COPD có nhiều triệu
chứng dễ nhầm lẫn nên cần làm thêm hô hấp kí khi bệnh khoẻ.
9. Đề nghị cận lâm sàng:
9.1. CLS hỗ trợ chẩn đoán xác định:
- Khí máu động mạch: đánh giá mức độ suy hô hấp cấp.
- Công thức máu: chú ý SLBC, neutrophil có phù hợp với tình trạng nhiễm trùng
không.
- CRP: đánh giá tình trạng nhiễm trùng.
- Soi và cấy đàm tìm vi khuẩn: để tìm, định danh và lựa chọn kháng sinh.
9.2. CLS hỗ trợ chẩn đoán phân biệt:
- X-Quang ngực thẳng: xem có hình ảnh thâm nhiễm không, loại trừ tràn khí,
tràn dịch mp,...
- Hô hấp kí (khi khoẻ)
9.3. CLS hỗ trợ điều trị:
- Sinh hóa máu: ure, creatinin, AST, ALT, Glucose, điện giải đồ
- ECG
- Siêu âm tim
10. Kết quả CLS đã có:
Khí máu 11/6:
- pH 7.443
- pO2 95.2 mmHg
- pCO2 34.4 mmHg
- HCO3 24.1 mEq/l
NX: khí máu không bất thường=>tình trạng suy hô hấp cấp chưa nặng
Công thức máu:
11/6 13/6

Hb 119 g/L Hb 119 g/L

Hct 0.34 L/L Hct 0.35 L/L
MCV 92 f/L MCV 89 f/L
MCH 32 pg MCH 30 pg
SLTC 284*10⁹/L SLTC 288*10⁹/L
SLBC 17.53*10⁹/L SLBC 25.67*10⁹/L
Neu 85.7% Neu 94.3%
Lym 7.4% Lym 2.7%
Mono 6.0% Mono 2.5%
CRP 11/6: 4.63 mg/L
NX:
+ CTM ngày nhập viện có SLBC tăng, Neutro chiếm ưu thế, CRP tăng => phù
hợp với tình trạng sốt, nhiễm trùng hô hấp trên lâm sàng.
+ Sau 2 ngày nhập viện SLBC và neutro tăng cao hơn => tình trạng nhiễm trùng
chưa cải thiện => không đáp ứng với kháng sinh => đổi kháng sinh Ceftriaxon
→ Levofloxacin
Xquang 11/6:
- Tăng đậm rốn phổi P
NX: Theo dõi viêm phổi
Hoá sinh máu 11/6:
- Glu 11.1 mmol/l
- Na 134 mmol/l
- K 3.4 mmol/l
- Creatinin 78 umol/l
- AST 10 umol/l
- ALT 16 umol/l
NX: Glu máu tăng do bệnh nhân không kiểm soát tốt đường huyết
Điện tim 11/6:
- Chưa ghi nhận bất thường
11. Chẩn đoán xác định:
- Đợt cấp COPD mức độ trung bình nghĩ do viêm phổi kích phát/COPD nhóm B
theo Gold 2019/ THA/ĐTĐ2 chưa ghi nhận biến chứng.
Hình X-quang: