आवेदन प

“महा मा गांधी रा य ामीण रोजगार गारं ट ” *वयं #ारा

म य दे श रा य म ग ठत #-अपीलीय ािधकरण के सद*य पद हे तु स या1पत फोटो

(पद सं-या - 02, िश0ा1वद/िस1वल सोसायट ितिनिध)

आवे दत पद का नाम :- सद*य (िश0ा1वद/िस1वल सोसायट ितिनिध) कृ पया संबंिधत 7ेणी

म कर।

े1षत कये जाने वाले िलफाफे के ऊपर अनुभव का 0े का अिनवाय=त: उ?लेख कर।

1. आवेदक का नाम ........................................................

2. 1पता/पित का नाम ......................................................
3. जDमितिथ :- (अ) अंको म ...........................................
(ब) शFदG म ...........................................

4. दनांक .................. को आयु .................. वष= ................... माह............... दन

(आयु कI पु1J हे तु हाई/हायर सेकLडर *कूल कI राजप1 त अिधकार #ारा स या1पत
(attested)अंकसूची कI छाया ित संलQन कर)
5. िलंग (पुSष/म हला):- ...............................................

6. जाित:- ...............................................

7. वग=:- ...............................................

(समाDय/अनुसूिचत जाित/ अनुसूिचत जनजाित/ 1पछडा वग= का उ?लेख कर)

8. वत=मान पता :- ................................................

9. *थायी पता :- .................................................

10. फोन/ मोबाइल नYबर:- .................................................

11. ई-मेल ए[े स :- ....................................................

12. शै0]णक योQयता :- (कृ पया सम*त द*तावेज कI राजप1 त अिधकार #ारा स या1पत
(attested) ित संलQन कर।

^. उ तीण= पर 0ा बोड= /1व.1व. का नाम ा_तांक 7ेणी

उ तीण= वष= ितशत

13. `या आप अकादिमक (िश0ण)/ िस1वल सेवा/ िस1वल सोसायट संगठन 0े म Dयूनतम
30 वषa तक काय= करने का अनुभव रखते हb ? (हॉ / नह ं) :- .................................

14. ^मांक 13 म उ?ले]खत 0े म आपका कुल अनुभव कतने वष= का हb ? :- ……………

15. अनुभव का 1व*तृत 1ववरण :- (िनYनां कत सारणी म वष=वार ^मानुसार 1ववरण दे व)

^. पद नाम सं*था का नाम सेवा अविध वष= अनुभव 0े संलQन

(..... से ...... म उ कृ ठता द*तावेजो
तक) का नाम

(िश0ा1वद/ िस1वल सोसायट ितिनिध ^मश: अपने 0े म Dयूनतम 30 वषa का

वष=वार अनुभव संबंधी राजप1 त अिधकार #ारा स या1पत (attested) द*तावेज, अिनवाय=त:
संलQन कर, सेवािनवृ त लोक सेवक पशन *वीकृ त आदे श या अDय 30 वष= सेवा मा]णत
करने वाले द*तावेज संलQन कर।
16. वत=मान म धाeरत पद (य द कोई है , तो) ....................
17. Member of any socity/ professional body, if any (give details)
.....................................

18. `या आप पूव= म महा मा गांधी नरे गा अंतग=त लोकपाल के पद पर काय= कर चुके हb ?
(अ) हॉ/ नह ं :- ...................................
(ब) य द हॉ तो लोकपाल के अनुभव से संबंिधत जानकार िनYनां कत सारणी म दे व।
^. ]जले का नाम जहॉ 0े ािधकार के कुल कतने काय=काल कI जार आदे श
पर लोकपाल के पद ]जले वषa तक अविध (कब ^मांक/
पर काय= कये है । काय= कये से कब तक) दनांक

( माण *वSप लोकपाल के पद पर िनयु1f हे तु जार आदे श कI छाया ित एवं अनुभव

माण प संलQन कर।)
19. मूल िनवासी का ]जला ....................................... (िनवास माण प संलQन कर।)
20. `या कसी राजनैितक दल के सद*य है ? (हॉ/नह ं) ....................................

21. `या कसी ितबंिधत संगठन/सं*था/ सिमित के सद*य है , `या आपके ऊपर कोई
अपरािधक करण चल रहा है ? (हॉ/नह ं) ...........................
(^मांक 20 एवं 21 म नह ं कI ]*थित म इस आशय का 100 Sपये के *टाYप पर शपथ
प संलQन कर।)
22. `या आप मानिसक व शार eरक Sप से ामीण 0े G म gमण करने हे तु स0म हb ?
(हॉ/नह ं .......................................................................................................
हॉ कI ]*थित म कसी भी शासकIय िच क सक से *व*थता का माण प संलQन कर।
23. अDय जानकार , जो आपको सामा]जक Sप से -याितलFध (Eminent) बनाती हो।
..................................................................................................................
(^मांक 23 म द गई जानकार कI पु1J हे तु आवhयक माण प /द*तावेज कI ित
संलQन कर।)
24. संलQन माण प G एवं द*तावेजG कI सूची :-
............................................................
............................................................
............................................................
 घोषणा

आवेदन प म मेरे #ारा द गई जानकार स य एवं सह ं है । य द कसी भी *तर पर

मेरे #ारा द गई कोई भी जानकार अस य पाई जाती है , तो उसकI संपूण= ]जYमेदार मेर होगी
मbने 1वjापन म व]ण=त सम*त िनदk शG को पढ़ा है । मुझे यह जानकार है क अपीलीय
ािधकारण के सद*य का काय= िन:*वाथ= जनसेवा कI कृ ित का है । इस पद पर मुझे महा मा
गांधी रा य रोजगार गारं ट योजना (नरे गा) से संबंिधत अिधिनयिम एवं रा य सरकार #ारा
समय-समय पर जार दशा िनदn शG के अंतग=त काय= करना है ।

आवेदक के ह*ता0र
(पूरा नाम स हत)

*थान :- ......................
दनांक :- ......................
मोबाईल नYबर :- ......................
ई-मेल आई.ड . :- ......................