SENARAI SEMAK DO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
B
1
2
3
4
4
C
 1
2
3
4
D
1
2
3
Perlu dipastikan semua dokumen telah ditandatangani dan dise
TB:

Disediakan Oleh:

……………………………...……………………..
(Tandatangan & Cap Rasmi)
Pengurus/Wakil Syarikat
Tarikh:
 SENARAI SEMAK DOKU

DOKUMEN PENGESAHAN PERKHIDMATAN KEBE

INVOIS tuntutan yang lengkap

Borang BPL KBK A - BORANG PENGESAHAN PELA
Borang BPL KBK 1A - BORANG RUMUSAN PENGE
Borang BPL KBK 1B- BORANG RUMUSAN PENGES
Borang BPL KBK 2 - BORANG PENGESAHAN BILA
Borang BPL KBK 3 - BORANG PENGESAHAN KEH
Borang BPL KBK 4 - BORANG PENGESAHAN PEM
Borang JPS.SIP-PER.13 - PENGESAHAN PELAKSA
Borang JPS.SIP-PER.14 - MAKLUMAT PEKERJA SY
Borang JPS.SIP-PER.15 - REKOD PENGHANTARAN
Lampiran 1.2 - BORANG PRESTASI BULANAN
DOKUMEN BERKAITAN KONTRAK
Salinan Surat Setuju Terima (SST) -Lengkap
Salinan MUKA HADAPAN kontrak
Salinan muka surat yang ada dinyatakan TEMPOH K
Salinan muka surat kontrak yang DITANDATANGAN
Salinan Jadual Tawaran Harga
DOKUMEN SOKONGAN YANG LAIN
 Salinan Sijil Pendaftaran Kementerian Kewangan Ma
Salinan Sijil Pendaftaran Suruhanjaya Syarikat Malay
Salinan Bon Pelaksanaan/Wang Jaminan Pelaksanaa
Salinan Penyata Bank; dan
DOKUMEN TAMBAHAN YANG LAIN (Jika berkaita
Salinan Surat Setuju Terima bagi pertambahan atau p
Salinan Perjanjian Pemfaktoran; dan
Salinan Buku Bank/ Penyata Kewangan Bank Pemfak
Perlu dipastikan semua dokumen telah ditandatangani dan disemak
Tidak Berkaitan

Disediakan Oleh:

……………………………...……………………..
(Tandatangan & Cap Rasmi)
Pengurus/Wakil Syarikat
Tarikh:
AN KEBERSIHAN BANGUNAN DAN K

HIDMATAN DAN PENGURUSAN PEKERJA KEBERSIHAN

IDMATAN DAN PENGURUSAN PEKERJA KEBERSIHAN
EBERSIHAN
ADIRAN PEKERJA KEBERSIHAN
AHAN-BAHAN

AN KAWASAN
AN KEBERSIHAN BANGUNAN DAN KAWASAN
B, C, dan D perlu dibuat pengesahan salinan (Salinan Disahkan Ben

Disemak Oleh:

…………..………...……..…….
(Tandatangan & Cap Rasmi)
Pentadbir Premis/Sekolah
Tarikh:
KAWASAN (KBK)
Ditanda Oleh
Ditanda Oleh Ditanda Oleh
Syarikat (√ atau
Premis PPD
TB)
r)

Disahkan Oleh:

……………………............
(Tandatangan & Cap Rasmi)
JPN/PPD
Tarikh:
 KBK A (BAGI KONTRAK YANG BERKUAT KUASA MULAI 1 APRIL 2022 DAN SETERUSNYA)

BORANG PENGESAHAN PELAKSANAAN

PERKHIDMATAN KEBERSIHAN BANGUNAN DAN KAWASAN DI SEKOLAH/INSTITUSI PENDIDIKAN
DI BAWAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BULAN: _____________________ TAHUN: ________________________

SEKOLAH/INSTITUSI PENDIDIKAN: _____________________________________________ ZON: _________________________

TUNTUTAN BAYARAN BAGI BULAN: __________________________________________ TAHUN: _______________________

Kami / saya ________________________________________ dengan ini mengaku telah menyempurnakan Perkhidmatan Kebersihan Bangunan dan Kawasan di

Sekolah/Institusi Pendidikan di atas dengan sempurna seperti skop dan spesifikasi Perkhidmatan dalam dokumen perjanjian Kontrak No. ______________________________

untuk tempoh __________________ hingga ___________________________.

Bersama-sama ini disertakan borang-borang bagi tujuan pembayaran seperti berikut -

(i) Borang Rumusan Pengesahan Pelaksanaan Skop dan Spesifikasi Perkhidmatan dan Pengurusan Pekerja
KBK 1A dan KBK 1B
Kebersihan
(ii) Borang Pengesahan Bilangan Pekerja dan Rekod Kehadiran Pekerja Kebersihan KBK 2

(iii) Borang Pengesahan Kehadiran Pekerja Berdasarkan Rekod Kehadiran Pekerja Kebersihan KBK 3

(iii) Borang Pengesahan Pembekalan Mesin, Kelengkapan, Peralatan dan Bahan-bahan KBK 4

2. Saya memahami terma dan syarat Kontrak dan bersedia menerima pembayaran sewajarnya.

Saya yang benar,

………………………………………………………
(Tandatangan & Cop Rasmi)

Pengurus/Wakil Syarikat/Kontraktor

Nama Bank : ……………………………………………….

Nombor Akaun : ……………………………………………….

Tarikh : ……………………………………………….

PENGESAHAN KETUA JABATAN/PENGARAH/PPD/PENGETUA/GURU BESAR

(Tandakan √ pada ruangan yang berkaitan)

Telah disemak dan disahkan Perkhidmatan Kebersihan Bangunan dan Kawasan di Premis ini telah dilaksanakan mengikut terma dan syarat Kontrak serta skop dan
spesifikasi Perkhidmatan. Tuntutan di atas diperakukan untuk bayaran sepenuhnya.

Perkhidmatan di atas tidak mematuhi terma dan syarat Kontrak serta skop dan spesifikasi Perkhidmatan. Penolakan bayaran perlu dibuat dengan mengambil kira perkara
berikut:

DIISI OLEH
SEKOLAH/INSTITUSI DIISI OLEH PUSAT PEMBAYAR
PENDIDIKAN
JUMLAH
YA TIDAK YA TIDAK
(RM)
(i) Mengenakan PEMOTONGAN bayaran apabila Kontraktor gagal
menyediakan atau menempatkan Pekerja Kebersihan di Premis pada
satu-satu masa mengikut bilangan yang ditetapkan

Pemotongan = Bilangan Pekerja Kebersihan Yang Tidak Bertugas

x (Gaji Pokok Pekerja Kebersihan Sebulan ÷ 30.5 hari) x Bilangan
Hari Tidak Bertugas

Disemak Oleh: Disahkan Oleh:

…………..………...……..……. …………………..…………...…..….
(Tandatangan & Cap Rasmi) (Tandatangan & Cap Rasmi)
Institusi Pendidikan: Pegawai/Penolong Jurutera/Pegawai Eksekutif Kanan/ Institusi Pendidikan: Ketua/Timbalan Ketua Jabatan/Pengarah/Timbalan Pengarah JPN
Ketua Unit Khidmat Pengurusan atau Institusi/Pegawai Pendidikan Daerah (PPD)/Timbalan PPD/Pendaftar/Ketua Sektor
Sekolah: Guru Penolong Kanan Pentadbiran Sekolah: Pengetua/Guru Besar
Pusat Kokurikulum: Pegawai/Penyelia Pusat Kokurikulum Pusat Kokurikulum: Ketua Unit Pusat Kokurikulum
Kuarters Institusi Pendidikan (KIP)/Kuarters Rumah Guru (KRG): Pegawai Pentadbir/ KIP/KRG: Ketua/Timbalan Ketua Jabatan/Pengarah/Timbalan Pengarah JPN
Pegawai Aset/Pegawai Pembangunan JPN atau Institusi atau PPD atau Institusi/PPD/Timbalan PPD/Ketua Sektor
Tarikh: Tarikh:

BERSAMBUNG KE MUKA SURAT SEBELAH

9/19
 KBK A (BAGI KONTRAK YANG BERKUAT KUASA MULAI 1 APRIL 2022 DAN SETERUSNYA)

BORANG PENGESAHAN PELAKSANAAN

PERKHIDMATAN KEBERSIHAN BANGUNAN DAN KAWASAN DI SEKOLAH/INSTITUSI PENDIDIKAN
DI BAWAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BULAN: _____________________ TAHUN: ________________________

SEKOLAH/INSTITUSI PENDIDIKAN: _____________________________________________ ZON: _________________________

TUNTUTAN BAYARAN BAGI BULAN: __________________________________________ TAHUN: _______________________

DIISI OLEH
SEKOLAH/INSTITUSI DIISI OLEH PUSAT PEMBAYAR
PENDIDIKAN
JUMLAH
YA TIDAK YA TIDAK
(RM)
(ii) Mengenakan DENDA dengan jumlah ……………..% daripada
Anggaran Nilai Perjanjian bulan bagi Premis ini apabila Kontraktor
tidak mematuhi syarat dan terma Perjanjian serta skop dan spesifikasi
Perkhidmatan

Denda = 1% sehari x Bilangan Hari Pelanggaran Dilakukan x

Anggaran Nilai Perjanjian Sebulan Bagi Premis Terlibat

Nota:
1. Had denda maksimum ditetapkan sebanyak 20% daripada Anggaran Nilai Perjanjian sebulan.
JUMLAH TOLAKAN (RM)
2. Sekiranya terdapat Pekerja Kebersihan tidak hadir namun skop dan spesifikasi yang dilaksanakan
[Pemotongan/Denda (i) dan
memuaskan Kerajaan, pemotongan akan dilaksanakan tanpa mengenakan denda.
(ii)]
3. Jika ketidakhadiran Pekerja Kebersihan menjejaskan kualiti Perkhidmatan, kedua-dua pemotongan
dan denda akan dikenakan.

Ulasan:

Peringatan:
Seksyen 18, Akta SPRM: "Seseorang melakukan kesalahan jika dia memberi seseorang ejen, atau sebagai seorang ejen dia menggunakan, dengan niat hendak memperdayakan
prinsipalnya, apa-apa resit, akaun atau dokumen lain yang berkenaan dengan prinsipalnya itu mempunyai kepentingan, dan yang dia mempunyai sebab untuk mempercayai mengandungi
apa-apa pernyataan yang palsu atau silap atau tidak lengkap tentang apa-apa pernyataan yang palsu atau silap atau tidak lengkap tentang apa-apa butir matan, dan yang dimaksudkan
untuk mengelirukan prinsipalnya."

Disemak Oleh: Disahkan Oleh:

…………..………...……..……. …………………..…………...…..….
(Tandatangan & Cap Rasmi) (Tandatangan & Cap Rasmi)
Institusi Pendidikan: Pegawai/Penolong Jurutera/Pegawai Eksekutif Kanan/ Institusi Pendidikan: Ketua/Timbalan Ketua Jabatan/Pengarah/Timbalan Pengarah JPN
Ketua Unit Khidmat Pengurusan atau Institusi/Pegawai Pendidikan Daerah (PPD)/Timbalan PPD/Pendaftar/Ketua Sektor
Sekolah: Guru Penolong Kanan Pentadbiran Sekolah: Pengetua/Guru Besar
Pusat Kokurikulum: Pegawai/Penyelia Pusat Kokurikulum Pusat Kokurikulum: Ketua Unit Pusat Kokurikulum
Kuarters Institusi Pendidikan (KIP)/Kuarters Rumah Guru (KRG): Pegawai Pentadbir/ KIP/KRG: Ketua/Timbalan Ketua Jabatan/Pengarah/Timbalan Pengarah JPN
Pegawai Aset/Pegawai Pembangunan JPN atau Institusi atau PPD atau Institusi/PPD/Timbalan PPD/Ketua Sektor
Tarikh: Tarikh:

Disahkan Oleh Pusat Pembayar:

…………………..…………...…..….
(Tandatangan & Cap Rasmi)
Tarikh:

10/19
 KBK 1A (BAGI KONTRAK YANG BERKUAT KUASA MULAI 1 APRIL 2022 DAN SETERUSNYA)

BORANG RUMUSAN PENGESAHAN PELAKSANAAN SKOP DAN SPESIFIKASI PERKHIDMATAN DAN PENGURUSAN PEKERJA KEBERSIHAN
PERKHIDMATAN KEBERSIHAN BANGUNAN DAN KAWASAN DI SEKOLAH/INSTITUSI PENDIDIKAN
DI BAWAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BULAN: _____________________ TAHUN: ________________________

NAMA KONTRAKTOR: ________________________________________________ ZON: _____________________________________________________

SEKOLAH/INSTITUSI PENDIDIKAN: ______________________________________________

PELAKSANAAN

(Tandakan √ pada tarikh perkhidmatan telah disempurnakan seperti di dalam skop dan spesifikasi Perkhidmatan) CATATAN
(Tandakan X pada tarikh yang perkhidmatan tersebut tidak disempurnakan seperti di dalam skop dan spesifikasi Perkhidmatan) PENYEMAK
(Tandakan TB pada skop dan spesifikasi Perkhidmatan yang tidak berkaitan bagi Premis tersebut) (Nyatakan
BIL. SKOP DAN SPESIFIKASI PERKHIDMATAN KEKERAPAN
BILANGAN HARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Perkhidmatan tidak
disempurnakan)

PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS
1 LOKASI/RUANG/KAWASAN (tertakluk kepada skop dan spesifikasi Perkhidmatan yang ditetapkan dalam dokumen kontrak yang berkuat kuasa di Premis masing-
masing)
(a) Tandas, Bilik Air, Bilik Mandi, Tempat
Wuduk, Tempat Membasuh Baju dan Bilik (i) Mencuci/membersih/menggosok/mengelap dan mengeringkan lantai dan peralatan/kelengkapan/ Sekolah satu (1) sesi/
Persalinan aksesori perpaipan/sanitari dengan bahan pencuci yang bersesuaian supaya lantai kering dan tidak licin institusi pendidikan:
Dua (2) kali sehari

(ii) Menyembur dan meletakkan bahan pewangi selepas setiap kali dicuci Sekolah dua (2) sesi:
Empat (4) kali sehari

Asrama: Dua (2) kali

(iii) Menyedia/meletak/mempamerkan tanda amaran keselamatan semasa pembersihan dijalankan
sehari

(iv) Mengumpul dan memasukkan sampah sarap dalam karung plastik serta membuangkannya di tapak
Dua (2) kali sehari
pengumpulan sampah yang dibenarkan oleh Pihak Berkuasa Tempatan yang berkenaan
Memastikannya sentiasa
(v) Menyediakan hand soap dispenser berserta sabun tangan cecair di setiap tandas
tersedia

Premis selain Sekolah

Pendidikan Khas:
Memastikannya sentiasa
tersedia
(vi) Menyediakan tissue dispenser berserta tisu tandas gulung di tandas guru/pegawai/pelawat
Sekolah Pendidikan Khas:
Memastikannya sentiasa
tersedia termasuk di
tandas murid

(b) Bangunan dan bilik-bilik dalam
bangunan Premis
(i) Menyapu/membersih/mengelap/mengemop kawasan dan peralatan/kelengkapan (KECUALI alat
Dua (2) kali sehari
radas dan bahan-bahan kimia yang digunakan dalam sesi pengajaran dan pembelajaran di makmal)
mengikut keperluan dan
menggunakan bahan pencuci yang bersesuaian
kesesuaian tempat
berdasarkan persetujuan
bersama pihak Kontraktor
(ii) Menyedia/meletak/mempamerkan tanda amaran keselamatan semasa pembersihan dijalankan
dan Pentadbir Premis

(iii) Membersih dan mengatur kerusi dan meja dalam bilik darjah dan bilik-bilik khas
Sekolah Pendidikan Khas:
(iv) Membersih/mengelap kipas dan cermin tingkap Satu (1) kali seminggu

(v) Mencuci kawasan aliran air dari paip atau alat pendingin hawa supaya lantai kering dan tidak licin Premis selain Sekolah
atau berlumut Pendidikan Khas:
Tidak berkaitan
(vi) Menyedia/meletak/mempamerkan tanda amaran keselamatan semasa pembersihan dijalankan

(vii) Membersihkan permaidani menggunakan mesin pembersih hampagas Dua (2) kali seminggu

(c) Kawasan persekitaran Premis –
Keseluruhan kawasan persekitaran
Premis
(viii) Membekal/menyediakan dan memasang karung plastik pada tong/bakul sampah di sekitar Memastikannya sentiasa
bangunan Premis tersedia
(ix) Menyapu/membersih/memungut dan memasukkan sampah sarap dalam karung plastik serta
membuangkannya di tapak pengumpulan sampah yang dibenarkan oleh Pihak Berkuasa Tempatan Dua (2) kali sehari
yang berkenaan
(i) Menyapu/membersih/memungut dan memasukkan sampah sarap dalam karung plastik serta
membuangkannya di tapak pengumpulan sampah yang dibenarkan oleh Pihak Berkuasa Tempatan Dua (2) kali sehari
yang berkenaan
(ii) Membekal/menyediakan dan memasang karung plastik pada tong/bakul sampah di sekitar bangunan Memastikannya sentiasa
Premis tersedia
(iii) Memungut/mengumpul dan membuang sampah dari tong/bakul sampah yang terdapat di bangunan
Dua (2) kali sehari
dan sekitar kawasan Premis

Sekolah Pendidikan Khas:

Satu (1) kali seminggu
(iv) Mencuci kolam dan kawasan sekitar kolam
Premis selain Sekolah
Pendidikan Khas:
Tidak berkaitan

(v) Menyedia/meletak/mempamerkan tanda amaran keselamatan semasa pembersihan dijalankan Mengikut keperluan

(vi) Memastikan tiada tempat pembiakan nyamuk Sepanjang masa

Disediakan Oleh: Disemak Oleh: Disahkan Oleh:

…………………………………………… …………..………...……..……. …………………..…………...…..….

(Tandatangan & Cap Rasmi) (Tandatangan & Cap Rasmi) (Tandatangan & Cap Rasmi)
Pengurus/Wakil Syarikat/Kontraktor Institusi Pendidikan: Pegawai/Penolong Jurutera/Pegawai Eksekutif Kanan/Ketua Unit Khidmat Pengurusan Institusi Pendidikan: Ketua/Timbalan Ketua Jabatan/Pengarah/Timbalan Pengarah JPN
Tarikh: Sekolah: Guru Penolong Kanan Pentadbiran atau Institusi/Pegawai Pendidikan Daerah (PPD)/Timbalan PPD/Pendaftar/Ketua Sektor
Pusat Kokurikulum: Pegawai/Penyelia Pusat Kokurikulum Sekolah: Pengetua/Guru Besar
Kuarters Institusi Pendidikan (KIP)/Kuarters Rumah Guru (KRG): Pegawai Pentadbir/Pegawai Aset/ Pusat Kokurikulum: Ketua Unit Pusat Kokurikulum
Pegawai Pembangunan JPN atau Institusi atau PPD KIP/KRG: Ketua/Timbalan Ketua Jabatan/Pengarah/Timbalan Pengarah JPN atau Institusi/PPD/Timbalan PPD/Ketua Sektor
Tarikh: Tarikh:

BERSAMBUNG KE MUKA SURAT SEBELAH

11/19
 KBK 1A (BAGI KONTRAK YANG BERKUAT KUASA MULAI 1 APRIL 2022 DAN SETERUSNYA)

BORANG RUMUSAN PENGESAHAN PELAKSANAAN SKOP DAN SPESIFIKASI PERKHIDMATAN DAN PENGURUSAN PEKERJA KEBERSIHAN
PERKHIDMATAN KEBERSIHAN BANGUNAN DAN KAWASAN DI SEKOLAH/INSTITUSI PENDIDIKAN
DI BAWAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BULAN: _____________________ TAHUN: ________________________

NAMA KONTRAKTOR: ________________________________________________ ZON: _____________________________________________________

SEKOLAH/INSTITUSI PENDIDIKAN: ______________________________________________

PELAKSANAAN

(Tandakan √ pada tarikh perkhidmatan telah disempurnakan seperti di dalam skop dan spesifikasi Perkhidmatan) CATATAN
(Tandakan X pada tarikh yang perkhidmatan tersebut tidak disempurnakan seperti di dalam skop dan spesifikasi Perkhidmatan) PENYEMAK
(Tandakan TB pada skop dan spesifikasi Perkhidmatan yang tidak berkaitan bagi Premis tersebut) (Nyatakan
BIL. SKOP DAN SPESIFIKASI PERKHIDMATAN KEKERAPAN
BILANGAN HARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Perkhidmatan tidak
disempurnakan)

PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS
1 LOKASI/RUANG/KAWASAN (tertakluk kepada skop dan spesifikasi Perkhidmatan yang ditetapkan dalam dokumen kontrak yang berkuat kuasa di Premis masing-
masing)
(d) Kawasan persekitaran Premis –
Kawasan berumput di padang, tepi/celah Dua (2) minggu sekali
bangunan, taman/lanskap, cerun/tebing (Ukuran panjang rumput
yang berbukit dan beralun, simpang/bahu Memotong, menyapu, mengumpul dan membuang rumput di tapak pengumpulan sampah yang adalah berdasarkan skop
jalan, tepi longkang/parit dan kawasan dibenarkan oleh Pihak Berkuasa Tempatan yang berkenaan dan spesifikasi
luar pagar dalam jarak 2 kaki dari pagar Perkhidmatan yang
Premis ditetapkan)

(e) Kawasan persekitaran Premis –

Kawasan sekitar bangunan, sepanjang (i) Menebas/memotong/memangkas hedges semak/belukar, tumbuhan menjalar dan pokok-pokok
Dua (2) minggu sekali/
pagar, kolam ‘titipan air’ serta tebing kecil/renek dengan ukuran lilit tidak melebihi 12” serta mengumpul membuang sampah hasil tebasan di
mengikut keperluan
longkang/parit dan sepanjang saluran tapak pengumpulan sampah yang dibenarkan oleh Pihak Berkuasa Tempatan yang berkenaan
longkang/parit serta kolam tadahan/kolam
rekreasi Satu (1) minggu sekali
atau dua (2) minggu
(ii) Mencuci/membersih longkang/parit di sekitar kawasan bangunan dengan mengeluarkan dan sekali berdasarkan skop
membuang sampah, mendapan, lumut dan rumput rumpai dan spesifikasi
Perkhidmatan yang
ditetapkan
(iii) Membuang rumput rumpai/tumbuhan menjalar dan dahan kering/rapuh di tapak pengumpulan
Mengikut keperluan
sampah yang dibenarkan oleh Pihak Berkuasa Tempatan yang berkenaan
(f) Kawasan persekitaran Premis –
Pokok tanaman/bunga/hiasan dan (i) Menyiram pokok dalam pasu Setiap hari
lanskap
(ii) Menyiram pokok atas tanah Mengikut keperluan

(iii) Membaja pokok dalam pasu dan atas tanah Dua (2) minggu sekali

Dua (2) bulan sekali atau

tiga (3) bulan sekali
(iv) Merapikan/memangkas/mencantas pokok serta membersih dan menggembur tanah di pangkal
berdasarkan skop dan
pokok dalam pasu dan atas tanah
spesifikasi Perkhidmatan
yang ditetapkan

(g) Kawasan persekitaran Premis –
Gutter (saluran air)
(h) Rumah Pam
(i) Bilik asrama atau rumah/bilik
penginapan/kediaman (bagi Institusi
Pendidikan yang merupakan Institut
Latihan Awam (ILA) dan Pusat
Kokurikulum, sekiranya berkaitan)
(v) Menanam pokok baharu dan mengganti pokok yang mati Mengikut keperluan
Membersihkan saluran air daripada sampah/daun kering Mengikut keperluan
Satu (1) kali sehari
mengikut proses yang
Menjalankan kerja-kerja backwash dinyatakan dalam skop
dan spesifikasi
Perkhidmatan
(i) Menyusun/mengemas tilam, cadar, bantal, sarung bantal, selimut dan peralatan/kelengkapan
(ii) Memasang cadar, sarung bantal dan selimut untuk kegunaan penginap, serta membuka dan
mengumpulkannya selepas digunakan untuk dicuci
(iii) Membersih/mengelap semua jenang pintu/tingkap, cermin tingkap, kipas, lampu, bingkai gambar dan
lain-lain peralatan peralatan/kelengkapan dengan menggunakan bahan-bahan pencuci yang
bersesuaian Mengikut daftar masuk
(iv) Mencuci/membersih/menggosok/mengelap/mengemop lantai dan peralatan/kelengkapan/aksesori dan keluar penginap
perpaipan/sanitari dalam bilik mandi/tandas dengan bahan pencuci yang bersesuaian supaya lantai
kering dan tidak licin

(v) Menyembur dan meletakkan bahan pewangi selepas setiap kali bilik mandi/tandas dicuci

(vi) Menyedia/meletak/mempamerkan tanda amaran keselamatan semasa pembersihan dijalankan

Secara berkala, mengikut

keperluan dan/atau daftar
(vii) Memasang dan menanggal langsir
masuk dan keluar
penginap
Memastikannya sentiasa
(viii) Menyediakan hand soap dispenser berserta sabun tangan cecair di bilik mandi/tandas
tersedia
Memastikannya sentiasa
(ix) Menyediakan tissue dispenser berserta tisu tandas gulung di bilik mandi/tandas
tersedia
Mengikut keperluan
(x) Membersihkan semua habuk, kotoran, sarang labah-labah, sarang lebah, najis haiwan, sawang dan
dan/atau daftar masuk
seumpamanya
dan keluar penginap
Mengikut keperluan
(xi) Mengumpul dan memasukkan sampah sarap dalam karung plastik serta membuangkannya di tapak
dan/atau daftar masuk
pengumpulan sampah yang dibenarkan oleh Pihak Berkuasa Tempatan yang berkenaan
dan keluar penginap

Disediakan Oleh: Disemak Oleh: Disahkan Oleh:

…………………………………………… …………..………...……..……. …………………..…………...…..….

(Tandatangan & Cap Rasmi) (Tandatangan & Cap Rasmi) (Tandatangan & Cap Rasmi)
Pengurus/Wakil Syarikat/Kontraktor Institusi Pendidikan: Pegawai/Penolong Jurutera/Pegawai Eksekutif Kanan/Ketua Unit Khidmat Pengurusan Institusi Pendidikan: Ketua/Timbalan Ketua Jabatan/Pengarah/Timbalan Pengarah JPN
Tarikh: Sekolah: Guru Penolong Kanan Pentadbiran atau Institusi/Pegawai Pendidikan Daerah (PPD)/Timbalan PPD/Pendaftar/Ketua Sektor
Pusat Kokurikulum: Pegawai/Penyelia Pusat Kokurikulum Sekolah: Pengetua/Guru Besar
Kuarters Institusi Pendidikan (KIP)/Kuarters Rumah Guru (KRG): Pegawai Pentadbir/Pegawai Aset/ Pusat Kokurikulum: Ketua Unit Pusat Kokurikulum
Pegawai Pembangunan JPN atau Institusi atau PPD KIP/KRG: Ketua/Timbalan Ketua Jabatan/Pengarah/Timbalan Pengarah JPN atau Institusi/PPD/Timbalan PPD/Ketua Sektor
Tarikh: Tarikh:

BERSAMBUNG KE MUKA SURAT SEBELAH

12/19
 KBK 1A (BAGI KONTRAK YANG BERKUAT KUASA MULAI 1 APRIL 2022 DAN SETERUSNYA)

BORANG RUMUSAN PENGESAHAN PELAKSANAAN SKOP DAN SPESIFIKASI PERKHIDMATAN DAN PENGURUSAN PEKERJA KEBERSIHAN
PERKHIDMATAN KEBERSIHAN BANGUNAN DAN KAWASAN DI SEKOLAH/INSTITUSI PENDIDIKAN
DI BAWAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BULAN: _____________________ TAHUN: ________________________

NAMA KONTRAKTOR: ________________________________________________ ZON: _____________________________________________________

SEKOLAH/INSTITUSI PENDIDIKAN: ______________________________________________

PELAKSANAAN

(Tandakan √ pada tarikh perkhidmatan telah disempurnakan seperti di dalam skop dan spesifikasi Perkhidmatan) CATATAN
(Tandakan X pada tarikh yang perkhidmatan tersebut tidak disempurnakan seperti di dalam skop dan spesifikasi Perkhidmatan) PENYEMAK
(Tandakan TB pada skop dan spesifikasi Perkhidmatan yang tidak berkaitan bagi Premis tersebut) (Nyatakan
BIL. SKOP DAN SPESIFIKASI PERKHIDMATAN KEKERAPAN
BILANGAN HARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Perkhidmatan tidak
disempurnakan)

PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS
2 PEMBERSIHAN DAN PENCUCIAN
(i) Membersih/mengelap semua jenang pintu/tingkap, cermin tingkap, kipas, lampu, bingkai gambar dan
KHAS SEMASA CUTI PERTENGAHAN Semasa cuti pertengahan
lain-lain peralatan peralatan/kelengkapan dalam bangunan Premis (KECUALI alat radas dan bahan-
PENGGAL PERSEKOLAHAN/ CUTI penggal persekolahan/
bahan kimia yang digunakan dalam sesi pengajaran dan pembelajaran di makmal) dengan
AKHIR TAHUN/ CUTI SEMESTER/ cuti akhir tahun/ cuti
menggunakan bahan-bahan pencuci yang bersesuaian
MENGIKUT KEPERLUAN semester/ mengikut
(ii) Menyedut dan membersih semua habuk, kotoran, sarang labah-labah, sarang lebah, najis haiwan, keperluan dan kesesuaian
sawang dan seumpamanya di semua bangunan Premis tempat berdasarkan
persetujuan bersama
pihak Syarikat/Kontraktor
(iii) Mengelap/mengemop lantai semua bilik dalam bangunan Premis termasuk bilik darjah, bilik khas, dan Pentadbir Premis
kaki lima bangunan Premis dan tangga dengan menggunakan bahan pencuci yang bersesuaian
3 PENGURUSAN PEKERJA
(i) Umur Pekerja Kebersihan mengikut umur yang dibenarkan iaitu antara 18 hingga 63 tahun
KEBERSIHAN
Setiap hari
(ii) Pekerja Kebersihan bertaraf warganegara Malaysia. Pekerja Kebersihan warga asing tidak boleh
dilantik sebagai Pekerja Kebersihan KECUALI mendapat kebenaran bertulis daripada Kerajaan
(iii) Maklumat Peribadi Pekerja Kebersihan dikemukakan dalam tempoh empat belas (14) hari dari Setiap hari setelah
Tarikh Berkuat Kuasa Perjanjian atau tarikh Pekerja Kebersihan berkenaan dilantik oleh Kontraktor, tempoh yang ditetapkan
mengikut mana yang terkemudian berakhir
(iv) Pekerja Kebersihan berumur 55 tahun sehingga 63 tahun mendapat pengesahan daripada Pegawai
Perubatan Kerajaan mengenai tahap kesihatan setiap tahun dan diluluskan oleh Ketua Jika berkaitan
Jabatan/Pengetua/Guru Besar/Pentadbir Premis
(v) Pekerja Kebersihan memakai pakaian seragam berdasarkan Garis Panduan Pakaian Seragam
Setiap hari
berserta kad pengenalan diri dan berketrampilan kemas
(vi) Penyelia memastikan bahan dan peralatan pembersihan sentiasa disimpan di tempat yang selamat, Dua (2) minggu sekali/
memantau pelaksanaan pembersihan dan melaporkannya kepada Pentadbir Premis mengikut keperluan

Peringatan:
Seksyen 18, Akta SPRM: "Seseorang melakukan kesalahan jika dia memberi seseorang ejen, atau sebagai seorang ejen dia menggunakan, dengan niat hendak memperdayakan prinsipalnya, apa-apa resit, akaun atau dokumen lain yang berkenaan dengan prinsipalnya itu mempunyai kepentingan, dan yang dia mempunyai sebab untuk mempercayai mengandungi apa-apa pernyataan yang palsu atau silap atau
tidak lengkap tentang apa-apa pernyataan yang palsu atau silap atau tidak lengkap tentang apa-apa butir matan, dan yang dimaksudkan untuk mengelirukan prinsipalnya."
Nota:
PK: Pengesahan Syarikat/Kontraktor
PS: Pengesahan Sekolah/Institusi Pendidikan/Pusat Kokurikulum/KIP/KRG

Disediakan Oleh: Disemak Oleh: Disahkan Oleh:

…………………………………………… …………..………...……..……. …………………..…………...…..….

(Tandatangan & Cap Rasmi) (Tandatangan & Cap Rasmi) (Tandatangan & Cap Rasmi)
Pengurus/Wakil Syarikat/Kontraktor Institusi Pendidikan: Pegawai/Penolong Jurutera/Pegawai Eksekutif Kanan/Ketua Unit Khidmat Pengurusan Institusi Pendidikan: Ketua/Timbalan Ketua Jabatan/Pengarah/Timbalan Pengarah JPN
Tarikh: Sekolah: Guru Penolong Kanan Pentadbiran atau Institusi/Pegawai Pendidikan Daerah (PPD)/Timbalan PPD/Pendaftar/Ketua Sektor
Pusat Kokurikulum: Pegawai/Penyelia Pusat Kokurikulum Sekolah: Pengetua/Guru Besar
Kuarters Institusi Pendidikan (KIP)/Kuarters Rumah Guru (KRG): Pegawai Pentadbir/Pegawai Aset/ Pusat Kokurikulum: Ketua Unit Pusat Kokurikulum
Pegawai Pembangunan JPN atau Institusi atau PPD KIP/KRG: Ketua/Timbalan Ketua Jabatan/Pengarah/Timbalan Pengarah JPN atau Institusi/PPD/Timbalan PPD/Ketua Sektor
Tarikh: Tarikh:

13/19
 KBK 1B (BAGI KONTRAK YANG BERKUAT KUASA MULAI 1 APRIL 2022 DAN SETERUSNYA)

BORANG RUMUSAN PENGESAHAN PELAKSANAAN SKOP DAN SPESIFIKASI PERKHIDMATAN DAN PENGURUSAN PEKERJA KEBERSIHAN
PERKHIDMATAN KEBERSIHAN BANGUNAN DAN KAWASAN DI SEKOLAH/INSTITUSI PENDIDIKAN
DI BAWAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BULAN: _____________________ TAHUN: ________________________

NAMA KONTRAKTOR: ________________________________________________ ZON: _____________________________________________________

SEKOLAH/INSTITUSI PENDIDIKAN: ______________________________________________

PELAKSANAAN

(Tandakan √ pada tarikh perkhidmatan telah disempurnakan seperti di dalam skop dan spesifikasi Perkhidmatan) CATATAN
(Tandakan X pada tarikh yang perkhidmatan tersebut tidak disempurnakan seperti di dalam skop dan spesifikasi Perkhidmatan) PENYEMAK
(Tandakan TB pada skop dan spesifikasi Perkhidmatan yang tidak berkaitan bagi Premis tersebut) (Nyatakan
BIL. SKOP DAN SPESIFIKASI PERKHIDMATAN KEKERAPAN
BILANGAN HARI
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Perkhidmatan tidak
disempurnakan)

PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS
1 LOKASI/RUANG/KAWASAN (tertakluk kepada skop dan spesifikasi Perkhidmatan yang ditetapkan dalam dokumen kontrak yang berkuat kuasa di Premis masing-
masing)
(a) Tandas, Bilik Air, Bilik Mandi, Tempat
Wuduk, Tempat Membasuh Baju dan Bilik (i) Mencuci/membersih/menggosok/mengelap dan mengeringkan lantai dan peralatan/kelengkapan/ Sekolah satu (1) sesi/
Persalinan aksesori perpaipan/sanitari dengan bahan pencuci yang bersesuaian supaya lantai kering dan tidak licin institusi pendidikan:
Dua (2) kali sehari

(ii) Menyembur dan meletakkan bahan pewangi selepas setiap kali dicuci Sekolah dua (2) sesi:
Empat (4) kali sehari

Asrama: Dua (2) kali

(iii) Menyedia/meletak/mempamerkan tanda amaran keselamatan semasa pembersihan dijalankan
sehari

(iv) Mengumpul dan memasukkan sampah sarap dalam karung plastik serta membuangkannya di tapak
Dua (2) kali sehari
pengumpulan sampah yang dibenarkan oleh Pihak Berkuasa Tempatan yang berkenaan
Memastikannya sentiasa
(v) Menyediakan hand soap dispenser berserta sabun tangan cecair di setiap tandas
tersedia

Premis selain Sekolah

Pendidikan Khas:
Memastikannya sentiasa
tersedia
(vi) Menyediakan tissue dispenser berserta tisu tandas gulung di tandas guru/pegawai/pelawat
Sekolah Pendidikan Khas:
Memastikannya sentiasa
tersedia termasuk di
tandas murid

(b) Bangunan dan bilik-bilik dalam
bangunan Premis
(i) Menyapu/membersih/mengelap/mengemop kawasan dan peralatan/kelengkapan (KECUALI alat
Dua (2) kali sehari
radas dan bahan-bahan kimia yang digunakan dalam sesi pengajaran dan pembelajaran di makmal)
mengikut keperluan dan
menggunakan bahan pencuci yang bersesuaian
kesesuaian tempat
berdasarkan persetujuan
bersama pihak Kontraktor
(ii) Menyedia/meletak/mempamerkan tanda amaran keselamatan semasa pembersihan dijalankan
dan Pentadbir Premis

(iii) Membersih dan mengatur kerusi dan meja dalam bilik darjah dan bilik-bilik khas
Sekolah Pendidikan Khas:
(iv) Membersih/mengelap kipas dan cermin tingkap Satu (1) kali seminggu

(v) Mencuci kawasan aliran air dari paip atau alat pendingin hawa supaya lantai kering dan tidak licin Premis selain Sekolah
atau berlumut Pendidikan Khas:
Tidak berkaitan
(vi) Menyedia/meletak/mempamerkan tanda amaran keselamatan semasa pembersihan dijalankan

(vii) Membersihkan permaidani menggunakan mesin pembersih hampagas Dua (2) kali seminggu

(c) Kawasan persekitaran Premis –
Keseluruhan kawasan persekitaran
Premis
(viii) Membekal/menyediakan dan memasang karung plastik pada tong/bakul sampah di sekitar Memastikannya sentiasa
bangunan Premis tersedia
(ix) Menyapu/membersih/memungut dan memasukkan sampah sarap dalam karung plastik serta
membuangkannya di tapak pengumpulan sampah yang dibenarkan oleh Pihak Berkuasa Tempatan Dua (2) kali sehari
yang berkenaan
(i) Menyapu/membersih/memungut dan memasukkan sampah sarap dalam karung plastik serta
membuangkannya di tapak pengumpulan sampah yang dibenarkan oleh Pihak Berkuasa Tempatan Dua (2) kali sehari
yang berkenaan
(ii) Membekal/menyediakan dan memasang karung plastik pada tong/bakul sampah di sekitar bangunan Memastikannya sentiasa
Premis tersedia
(iii) Memungut/mengumpul dan membuang sampah dari tong/bakul sampah yang terdapat di bangunan
Dua (2) kali sehari
dan sekitar kawasan Premis

Sekolah Pendidikan Khas:

Satu (1) kali seminggu
(iv) Mencuci kolam dan kawasan sekitar kolam
Premis selain Sekolah
Pendidikan Khas:
Tidak berkaitan

(v) Menyedia/meletak/mempamerkan tanda amaran keselamatan semasa pembersihan dijalankan Mengikut keperluan

(vi) Memastikan tiada tempat pembiakan nyamuk Sepanjang masa

Disediakan Oleh: Disemak Oleh: Disahkan Oleh:

…………………………………………… …………..………...……..……. …………………..…………...…..….

(Tandatangan & Cap Rasmi) (Tandatangan & Cap Rasmi) (Tandatangan & Cap Rasmi)
Pengurus/Wakil Syarikat/Kontraktor Institusi Pendidikan: Pegawai/Penolong Jurutera/Pegawai Eksekutif Kanan/Ketua Unit Khidmat Pengurusan Institusi Pendidikan: Ketua/Timbalan Ketua Jabatan/Pengarah/Timbalan Pengarah JPN
Tarikh: Sekolah: Guru Penolong Kanan Pentadbiran atau Institusi/Pegawai Pendidikan Daerah (PPD)/Timbalan PPD/Pendaftar/Ketua Sektor
Pusat Kokurikulum: Pegawai/Penyelia Pusat Kokurikulum Sekolah: Pengetua/Guru Besar
Kuarters Institusi Pendidikan (KIP)/Kuarters Rumah Guru (KRG): Pegawai Pentadbir/Pegawai Aset/ Pusat Kokurikulum: Ketua Unit Pusat Kokurikulum
Pegawai Pembangunan JPN atau Institusi atau PPD KIP/KRG: Ketua/Timbalan Ketua Jabatan/Pengarah/Timbalan Pengarah JPN atau Institusi/PPD/Timbalan PPD/Ketua Sektor
Tarikh: Tarikh:

BERSAMBUNG KE MUKA SURAT SEBELAH

14/19
 KBK 1B (BAGI KONTRAK YANG BERKUAT KUASA MULAI 1 APRIL 2022 DAN SETERUSNYA)

BORANG RUMUSAN PENGESAHAN PELAKSANAAN SKOP DAN SPESIFIKASI PERKHIDMATAN DAN PENGURUSAN PEKERJA KEBERSIHAN
PERKHIDMATAN KEBERSIHAN BANGUNAN DAN KAWASAN DI SEKOLAH/INSTITUSI PENDIDIKAN
DI BAWAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BULAN: _____________________ TAHUN: ________________________

NAMA KONTRAKTOR: ________________________________________________ ZON: _____________________________________________________

SEKOLAH/INSTITUSI PENDIDIKAN: ______________________________________________

PELAKSANAAN

(Tandakan √ pada tarikh perkhidmatan telah disempurnakan seperti di dalam skop dan spesifikasi Perkhidmatan) CATATAN
(Tandakan X pada tarikh yang perkhidmatan tersebut tidak disempurnakan seperti di dalam skop dan spesifikasi Perkhidmatan) PENYEMAK
(Tandakan TB pada skop dan spesifikasi Perkhidmatan yang tidak berkaitan bagi Premis tersebut) (Nyatakan
BIL. SKOP DAN SPESIFIKASI PERKHIDMATAN KEKERAPAN
BILANGAN HARI
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Perkhidmatan tidak
disempurnakan)

PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS
1 LOKASI/RUANG/KAWASAN (tertakluk kepada skop dan spesifikasi Perkhidmatan yang ditetapkan dalam dokumen kontrak yang berkuat kuasa di Premis masing-
masing)
(d) Kawasan persekitaran Premis –
Kawasan berumput di padang, tepi/celah Dua (2) minggu sekali
bangunan, taman/lanskap, cerun/tebing (Ukuran panjang rumput
yang berbukit dan beralun, simpang/bahu Memotong, menyapu, mengumpul dan membuang rumput di tapak pengumpulan sampah yang adalah berdasarkan skop
jalan, tepi longkang/parit dan kawasan dibenarkan oleh Pihak Berkuasa Tempatan yang berkenaan dan spesifikasi
luar pagar dalam jarak 2 kaki dari pagar Perkhidmatan yang
Premis ditetapkan)

(e) Kawasan persekitaran Premis –

Kawasan sekitar bangunan, sepanjang (i) Menebas/memotong/memangkas hedges semak/belukar, tumbuhan menjalar dan pokok-pokok
Dua (2) minggu sekali/
pagar, kolam ‘titipan air’ serta tebing kecil/renek dengan ukuran lilit tidak melebihi 12” serta mengumpul membuang sampah hasil tebasan di
mengikut keperluan
longkang/parit dan sepanjang saluran tapak pengumpulan sampah yang dibenarkan oleh Pihak Berkuasa Tempatan yang berkenaan
longkang/parit serta kolam tadahan/kolam
rekreasi Satu (1) minggu sekali
atau dua (2) minggu
(ii) Mencuci/membersih longkang/parit di sekitar kawasan bangunan dengan mengeluarkan dan sekali berdasarkan skop
membuang sampah, mendapan, lumut dan rumput rumpai dan spesifikasi
Perkhidmatan yang
ditetapkan
(iii) Membuang rumput rumpai/tumbuhan menjalar dan dahan kering/rapuh di tapak pengumpulan
Mengikut keperluan
sampah yang dibenarkan oleh Pihak Berkuasa Tempatan yang berkenaan
(f) Kawasan persekitaran Premis –
Pokok tanaman/bunga/hiasan dan (i) Menyiram pokok dalam pasu Setiap hari
lanskap
(ii) Menyiram pokok atas tanah Mengikut keperluan

(iii) Membaja pokok dalam pasu dan atas tanah Dua (2) minggu sekali

Dua (2) bulan sekali atau

tiga (3) bulan sekali
(iv) Merapikan/memangkas/mencantas pokok serta membersih dan menggembur tanah di pangkal
berdasarkan skop dan
pokok dalam pasu dan atas tanah
spesifikasi Perkhidmatan
yang ditetapkan

(g) Kawasan persekitaran Premis –
Gutter (saluran air)
(h) Rumah Pam
(i) Bilik asrama atau rumah/bilik
penginapan/kediaman (bagi Institusi
Pendidikan yang merupakan Institut
Latihan Awam (ILA) dan Pusat
Kokurikulum, sekiranya berkaitan)
(v) Menanam pokok baharu dan mengganti pokok yang mati Mengikut keperluan
Membersihkan saluran air daripada sampah/daun kering Mengikut keperluan
Satu (1) kali sehari
mengikut proses yang
Menjalankan kerja-kerja backwash dinyatakan dalam skop
dan spesifikasi
Perkhidmatan
(i) Menyusun/mengemas tilam, cadar, bantal, sarung bantal, selimut dan peralatan/kelengkapan
ii) Memasang cadar, sarung bantal dan selimut untuk kegunaan penginap, serta membuka dan
mengumpulkannya selepas digunakan untuk dicuci
(iii) Membersih/mengelap semua jenang pintu/tingkap, cermin tingkap, kipas, lampu, bingkai gambar dan
lain-lain peralatan peralatan/kelengkapan dengan menggunakan bahan-bahan pencuci yang
bersesuaian Mengikut daftar masuk
(iv) Mencuci/membersih/menggosok/mengelap/mengemop lantai dan peralatan/kelengkapan/aksesori dan keluar penginap
perpaipan/sanitari dalam bilik mandi/tandas dengan bahan pencuci yang bersesuaian supaya lantai
kering dan tidak licin

(v) Menyembur dan meletakkan bahan pewangi selepas setiap kali bilik mandi/tandas dicuci

(vi) Menyedia/meletak/mempamerkan tanda amaran keselamatan semasa pembersihan dijalankan

Secara berkala, mengikut

keperluan dan/atau daftar
(vii) Memasang dan menanggal langsir
masuk dan keluar
penginap
Memastikannya sentiasa
(viii) Menyediakan hand soap dispenser berserta sabun tangan cecair di bilik mandi/tandas
tersedia
Memastikannya sentiasa
(ix) Menyediakan tissue dispenser berserta tisu tandas gulung di bilik mandi/tandas
tersedia
Mengikut keperluan
(x) Membersihkan semua habuk, kotoran, sarang labah-labah, sarang lebah, najis haiwan, sawang dan
dan/atau daftar masuk
seumpamanya
dan keluar penginap
Mengikut keperluan
(xi) Mengumpul dan memasukkan sampah sarap dalam karung plastik serta membuangkannya di tapak
dan/atau daftar masuk
pengumpulan sampah yang dibenarkan oleh Pihak Berkuasa Tempatan yang berkenaan
dan keluar penginap

Disediakan Oleh: Disemak Oleh: Disahkan Oleh:

…………………………………………… …………..………...……..……. …………………..…………...…..….

(Tandatangan & Cap Rasmi) (Tandatangan & Cap Rasmi) (Tandatangan & Cap Rasmi)
Pengurus/Wakil Syarikat/Kontraktor Institusi Pendidikan: Pegawai/Penolong Jurutera/Pegawai Eksekutif Kanan/Ketua Unit Khidmat Pengurusan Institusi Pendidikan: Ketua/Timbalan Ketua Jabatan/Pengarah/Timbalan Pengarah JPN
Tarikh: Sekolah: Guru Penolong Kanan Pentadbiran atau Institusi/Pegawai Pendidikan Daerah (PPD)/Timbalan PPD/Pendaftar/Ketua Sektor
Pusat Kokurikulum: Pegawai/Penyelia Pusat Kokurikulum Sekolah: Pengetua/Guru Besar
Kuarters Institusi Pendidikan (KIP)/Kuarters Rumah Guru (KRG): Pegawai Pentadbir/Pegawai Aset/ Pusat Kokurikulum: Ketua Unit Pusat Kokurikulum
Pegawai Pembangunan JPN atau Institusi atau PPD KIP/KRG: Ketua/Timbalan Ketua Jabatan/Pengarah/Timbalan Pengarah JPN atau Institusi/PPD/Timbalan PPD/Ketua Sektor
Tarikh: Tarikh:

BERSAMBUNG KE MUKA SURAT SEBELAH

15/19
 KBK 1B (BAGI KONTRAK YANG BERKUAT KUASA MULAI 1 APRIL 2022 DAN SETERUSNYA)

BORANG RUMUSAN PENGESAHAN PELAKSANAAN SKOP DAN SPESIFIKASI PERKHIDMATAN DAN PENGURUSAN PEKERJA KEBERSIHAN
PERKHIDMATAN KEBERSIHAN BANGUNAN DAN KAWASAN DI SEKOLAH/INSTITUSI PENDIDIKAN
DI BAWAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BULAN: _____________________ TAHUN: ________________________

NAMA KONTRAKTOR: ________________________________________________ ZON: _____________________________________________________

SEKOLAH/INSTITUSI PENDIDIKAN: ______________________________________________

PELAKSANAAN

(Tandakan √ pada tarikh perkhidmatan telah disempurnakan seperti di dalam skop dan spesifikasi Perkhidmatan) CATATAN
(Tandakan X pada tarikh yang perkhidmatan tersebut tidak disempurnakan seperti di dalam skop dan spesifikasi Perkhidmatan) PENYEMAK
(Tandakan TB pada skop dan spesifikasi Perkhidmatan yang tidak berkaitan bagi Premis tersebut) (Nyatakan
BIL. SKOP DAN SPESIFIKASI PERKHIDMATAN KEKERAPAN
BILANGAN HARI
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Perkhidmatan tidak
disempurnakan)

PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS PK PS
2 PEMBERSIHAN DAN PENCUCIAN
(i) Membersih/mengelap semua jenang pintu/tingkap, cermin tingkap, kipas, lampu, bingkai gambar dan
KHAS SEMASA CUTI PERTENGAHAN Semasa cuti pertengahan
lain-lain peralatan peralatan/kelengkapan dalam bangunan Premis (KECUALI alat radas dan bahan-
PENGGAL PERSEKOLAHAN/ CUTI penggal persekolahan/
bahan kimia yang digunakan dalam sesi pengajaran dan pembelajaran di makmal) dengan
AKHIR TAHUN/ CUTI SEMESTER/ cuti akhir tahun/ cuti
menggunakan bahan-bahan pencuci yang bersesuaian
MENGIKUT KEPERLUAN semester/ mengikut
(ii) Membersih semua habuk, kotoran, sarang labah-labah, sarang lebah, najis haiwan, sawang dan keperluan dan kesesuaian
seumpamanya di semua bangunan Premis tempat berdasarkan
persetujuan bersama
pihak Syarikat/Kontraktor
(iii) Mengelap/mengemop lantai semua bilik dalam bangunan Premis termasuk bilik darjah, bilik khas, dan Pentadbir Premis
kaki lima bangunan Premis dan tangga dengan menggunakan bahan pencuci yang bersesuaian
3 PENGURUSAN PEKERJA
(i) Umur Pekerja Kebersihan mengikut umur yang dibenarkan iaitu antara 18 hingga 63 tahun
KEBERSIHAN
Setiap hari
(ii) Pekerja Kebersihan bertaraf warganegara Malaysia. Pekerja Kebersihan warga asing tidak boleh
dilantik sebagai Pekerja Kebersihan KECUALI mendapat kebenaran bertulis daripada Kerajaan
(iii) Maklumat Peribadi Pekerja Kebersihan dikemukakan dalam tempoh empat belas (14) hari dari Setiap hari setelah
Tarikh Berkuat Kuasa Perjanjian atau tarikh Pekerja Kebersihan berkenaan dilantik oleh Kontraktor, tempoh yang ditetapkan
mengikut mana yang terkemudian berakhir
(iv) Pekerja Kebersihan berumur 55 tahun sehingga 63 tahun mendapat pengesahan daripada Pegawai
Perubatan Kerajaan mengenai tahap kesihatan setiap tahun dan diluluskan oleh Ketua Jika berkaitan
Jabatan/Pengetua/Guru Besar/Pentadbir Premis
(v) Pekerja Kebersihan memakai pakaian seragam berdasarkan Garis Panduan Pakaian Seragam
Setiap hari
berserta kad pengenalan diri dan berketrampilan kemas
(vi) Penyelia memastikan bahan dan peralatan pembersihan sentiasa disimpan di tempat yang selamat, Dua (2) minggu sekali/
memantau pelaksanaan pembersihan dan melaporkannya kepada Pentadbir Premis mengikut keperluan

Peringatan:
Seksyen 18, Akta SPRM: "Seseorang melakukan kesalahan jika dia memberi seseorang ejen, atau sebagai seorang ejen dia menggunakan, dengan niat hendak memperdayakan prinsipalnya, apa-apa resit, akaun atau dokumen lain yang berkenaan dengan prinsipalnya itu mempunyai kepentingan, dan yang dia mempunyai sebab untuk mempercayai mengandungi apa-apa pernyataan yang palsu atau silap atau tidak lengkap
tentang apa-apa pernyataan yang palsu atau silap atau tidak lengkap tentang apa-apa butir matan, dan yang dimaksudkan untuk mengelirukan prinsipalnya."
Nota:
PK: Pengesahan Syarikat/Kontraktor
PS: Pengesahan Sekolah/Institusi Pendidikan/Pusat Kokurikulum/KIP/KRG

Disediakan Oleh: Disemak Oleh: Disahkan Oleh:

…………………………………………… …………..………...……..……. …………………..…………...…..….

(Tandatangan & Cap Rasmi) (Tandatangan & Cap Rasmi) (Tandatangan & Cap Rasmi)
Pengurus/Wakil Syarikat/Kontraktor Institusi Pendidikan: Pegawai/Penolong Jurutera/Pegawai Eksekutif Kanan/Ketua Unit Khidmat Pengurusan Institusi Pendidikan: Ketua/Timbalan Ketua Jabatan/Pengarah/Timbalan Pengarah JPN
Tarikh: Sekolah: Guru Penolong Kanan Pentadbiran atau Institusi/Pegawai Pendidikan Daerah (PPD)/Timbalan PPD/Pendaftar/Ketua Sektor
Pusat Kokurikulum: Pegawai/Penyelia Pusat Kokurikulum Sekolah: Pengetua/Guru Besar
Kuarters Institusi Pendidikan (KIP)/Kuarters Rumah Guru (KRG): Pegawai Pentadbir/Pegawai Aset/ Pusat Kokurikulum: Ketua Unit Pusat Kokurikulum
Pegawai Pembangunan JPN atau Institusi atau PPD KIP/KRG: Ketua/Timbalan Ketua Jabatan/Pengarah/Timbalan Pengarah JPN atau Institusi/PPD/Timbalan PPD/Ketua Sektor
Tarikh: Tarikh:

16/19
 KBK 2 (BAGI KONTRAK YANG BERKUAT KUASA MULAI 1 APRIL 2022 DAN SETERUSNYA)

BORANG PENGESAHAN BILANGAN PEKERJA DAN REKOD KEHADIRAN PEKERJA KEBERSIHAN

PERKHIDMATAN KEBERSIHAN BANGUNAN DAN KAWASAN DI SEKOLAH/INSTITUSI PENDIDIKAN
DI BAWAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BULAN: _____________________ TAHUN: ________________________

NAMA KONTRAKTOR: _______________________________________________ ZON: ____________________________________________

SEKOLAH/INSTITUSI PENDIDIKAN: ______________________________________________

1 BILANGAN PEKERJA KEBERSIHAN:

BILANGAN PEKERJA KEBERSIHAN BILANGAN PEKERJA KEBERSIHAN BILANGAN PEKERJA KEBERSIHAN
TARIKH DALAM KEKURANG- TARIKH DALAM KEKURANG- TARIKH DALAM KEKURANG-
BIL. PEKERJA YANG DITETAPKAN DALAM HADIR HADIR HADIR
PERJANJIAN AN PEKERJA PERJANJIAN AN PEKERJA PERJANJIAN AN PEKERJA
PERJANJIAN (A) (B) (B) (B)
(A) (C) = (A) - (B) (A) (A) - (B) (A) (A) - (B)
1 0 0 0 12 0 0 0 23 0 0 0
2 0 0 0 13 0 0 0 24 0 0 0
3 0 0 0 14 0 0 0 25 0 0 0
4 0 0 0 15 0 0 0 26 0 0 0
5 0 0 0 16 0 0 0 27 0 0 0
6 0 0 0 17 0 0 0 28 0 0 0
7 0 0 0 18 0 0 0 29 0 0 0
8 0 0 0 19 0 0 0 30 0 0 0
9 0 0 0 20 0 0 0 31 0 0 0
10 0 0 0 21 0 0 0
11 0 0 0 22 0 0 0

2 SENARAI PEKERJA KEBERSIHAN:

STATUS PEKERJA
NAMA PEKERJA KEBERSIHAN TARIKH
KEBERSIHAN
BIL. (Sila pastikan nama Pekerja Kebersihan adalah SAMA CATATAN
dengan yang dinyatakan dalam Borang KBK 3) TETAP GANTIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH KEHADIRAN (B) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Nota:
Sila tambah ruangan senarai nama Pekerja Kebersihan dan Pekerja Kebersihan gantian sekiranya ruangan tidak mencukupi. Sekiranya helaian tambahan digunakan, ruangan tandatangan Penyedia, Penyemak dan Pengesah hendaklah disediakan di setiap helaian.

Peringatan:

Seksyen 18, Akta SPRM: "Seseorang melakukan kesalahan jika dia memberi seseorang ejen, atau sebagai seorang ejen dia menggunakan, dengan niat hendak memperdayakan prinsipalnya, apa-apa resit, akaun atau dokumen lain yang berkenaan dengan prinsipalnya itu mempunyai kepentingan, dan yang dia mempunyai sebab untuk mempercayai
mengandungi apa-apa pernyataan yang palsu atau silap atau tidak lengkap tentang apa-apa pernyataan yang palsu atau silap atau tidak lengkap tentang apa-apa butir matan, dan yang dimaksudkan untuk mengelirukan prinsipalnya."

Disediakan Oleh: Disemak Oleh: Disahkan Oleh:

……………………………...…………………….. …………..………...……..……. …………………..…………...…..….

(Tandatangan & Cap Rasmi) (Tandatangan & Cap Rasmi) (Tandatangan & Cap Rasmi)
Pengurus/Wakil Syarikat/Kontraktor Institusi Pendidikan: Pegawai/Penolong Jurutera/Pegawai Eksekutif Kanan/ Institusi Pendidikan: Ketua/Timbalan Ketua Jabatan/
Tarikh: Ketua Unit Khidmat Pengurusan Pengarah/Timbalan Pengarah JPN atau Institusi/
Sekolah: Guru Penolong Kanan Pentadbiran Pegawai Pendidikan Daerah (PPD)/Timbalan PPD/Pendaftar/Ketua Sektor
Pusat Kokurikulum: Pegawai/Penyelia Pusat Kokurikulum Sekolah: Pengetua/Guru Besar
Kuarters Institusi Pendidikan (KIP)/Kuarters Rumah Guru (KRG): Pegawai Pentadbir/Pegawai Aset/ Pusat Kokurikulum: Ketua Unit Pusat Kokurikulum
Pegawai Pembangunan JPN atau Institusi atau PPD KIP/KRG: Ketua/Timbalan Ketua Jabatan/Pengarah/
Tarikh: Timbalan Pengarah JPN atau Institusi/PPD/Timbalan PPD/Ketua Sektor
Tarikh:

17/19
 KBK 3 (BAGI KONTRAK YANG BERKUAT KUASA MULAI 1 APRIL 2022 DAN SETERUSNYA)

BORANG PENGESAHAN KEHADIRAN PEKERJA BERDASARKAN REKOD KEHADIRAN PEKERJA KEBERSIHAN

PERKHIDMATAN KEBERSIHAN BANGUNAN DAN KAWASAN DI SEKOLAH/INSTITUSI PENDIDIKAN
DI BAWAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BULAN: _____________________ TAHUN: ________________________

NAMA SYARIKAT: _______________________________________ ZON: ____________________________

SEKOLAH/INSTITUSI PENDIDIKAN: ______________________________________________

SILA TAMPALKAN SALINAN BUKU REKOD KEHADIRAN PEKERJA KEBERSIHAN, KAD PERAKAM WAKTU (PUNCH CARD)
ATAU LAPORAN KEHADIRAN BIOMETRIK (THUMB PRINT)

Nota:
Sila tampal salinan Buku Rekod Kehadiran Pekerja Kebersihan, Kad Perakam Waktu (Punch Card) atau Laporan Kehadiran Biometrik (Thumb Print) dengan kemas dan teratur serta pastikan bahawa cetakan tarikh dan masa kehadiran pada waktu bertugas adalah jelas.
Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi.
Sila pastikan nama Pekerja Kebersihan pada salinan Buku Rekod Kehadiran Pekerja Kebersihan, Kad Perakam Waktu (Punch Card) atau Laporan Kehadiran Biometrik (Thumb Print) adalah SAMA dengan yang dinyatakan dalam Borang KBK 2.
Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi. Sekiranya helaian tambahan digunakan, ruangan tandatangan Penyedia, Penyemak dan Pengesah hendaklah disediakan di setiap helaian.

Peringatan:

Seksyen 18, Akta SPRM: "Seseorang melakukan kesalahan jika dia memberi seseorang ejen, atau sebagai seorang ejen dia menggunakan, dengan niat hendak memperdayakan prinsipalnya, apa-apa resit, akaun atau dokumen lain yang berkenaan dengan prinsipalnya itu
mempunyai kepentingan, dan yang dia mempunyai sebab untuk mempercayai mengandungi apa-apa pernyataan yang palsu atau silap atau tidak lengkap tentang apa-apa pernyataan yang palsu atau silap atau tidak lengkap tentang apa-apa butir matan, dan yang
dimaksudkan untuk mengelirukan prinsipalnya."

Disediakan Oleh: Disemak Oleh: Disahkan Oleh:

……………………………...…………………….. …………..………...……..……. …………………..…………...…..….

(Tandatangan & Cap Rasmi) (Tandatangan & Cap Rasmi) (Tandatangan & Cap Rasmi)
Pengurus/Wakil Syarikat/Kontraktor Institusi Pendidikan: Pegawai/Penolong Jurutera/Pegawai Eksekutif Kanan/ Institusi Pendidikan: Ketua/Timbalan Ketua Jabatan/
Tarikh: Ketua Unit Khidmat Pengurusan Pengarah/Timbalan Pengarah JPN atau Institusi/
Sekolah: Guru Penolong Kanan Pentadbiran Pegawai Pendidikan Daerah (PPD)/Timbalan PPD/Pendaftar/Ketua Sektor
Pusat Kokurikulum: Pegawai/Penyelia Pusat Kokurikulum Sekolah: Pengetua/Guru Besar
Kuarters Institusi Pendidikan (KIP)/Kuarters Rumah Guru (KRG): Pegawai Pentadbir/Pegawai Aset/ Pusat Kokurikulum: Ketua Unit Pusat Kokurikulum
Pegawai Pembangunan JPN atau Institusi atau PPD KIP/KRG: Ketua/Timbalan Ketua Jabatan/Pengarah/
Tarikh: Timbalan Pengarah JPN atau Institusi/PPD/Timbalan PPD/Ketua Sektor
Tarikh:

18/19
 KBK 4 (BAGI KONTRAK YANG BERKUAT KUASA MULAI 1 APRIL 2022 DAN SETERUSNYA)

BORANG PENGESAHAN PEMBEKALAN MESIN, KELENGKAPAN, PERALATAN DAN BAHAN-BAHAN

PERKHIDMATAN KEBERSIHAN BANGUNAN DAN KAWASAN DI SEKOLAH/INSTITUSI PENDIDIKAN
DI BAWAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BULAN: _____________________ TAHUN: ________________________

NAMA KONTRAKTOR: _______________________________________________ ZON: ____________________________________________

SEKOLAH/INSTITUSI PENDIDIKAN: ______________________________________________

TARIKH SEMAKAN: ________________________________

PENGESAHAN SYARIKAT/KONTRAKTOR
(Diisi oleh Penyedia) CATATAN PENGESAH
PENGESAHAN
(Tandakan TB pada skop dan spesifikasi Perkhidmatan (Diisi oleh Pengesah,
SEKOLAH/INSTITUSI
yang tidak berkaitan bagi Premis tersebut) hendaklah mengandungi
PENDIDIKAN
tarikh mesin, peralatan,
(Diisi oleh Penyemak sama
BIL. PERKARA SPESIFIKASI YANG DITETAPKAN DALAM PERJANJIAN kelengkapan dan bahan-
ada telah dibekalkan
bahan tidak dibekalkan, tidak
mengikut spesifikasi dan
mencukupi atau rosak, tidak
kuantiti dalam Perjanjian/
JENAMA KUANTITI berfungsi atau hilang tidak
Surat Setuju Terima)
diganti pada tarikh tersebut)

A. PAKAIAN SERAGAM

(a) Dua (2) pasang T-shirt berkolar dan seluar panjang setahun
(b) Satu (1) pasang kasut bertutup setahun
1 Pakaian Seragam
(c) Mematuhi Garis Panduan Pemakaian Seragam Pekerja
Kebersihan yang ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan Malaysia

B. MESIN, KELENGKAPAN DAN PERALATAN YANG DIGUNAKAN BAGI SATU (1) ZON ATAU INSTITUSI PENDIDIKAN/PREMIS TANPA ZON

(a) Tahan lasak (heavy duty)

1 Mesin rumput (b) Jenis sandang atau apa-apa jenis yang bersesuaian dengan
keluasan Premis
(a) Tahan lasak (heavy duty)
2 High pressure water jet
(b) Tekanan air (water pressure) sekurang-kurangnya 100 Bar
3 Scrubbing machine Tahan lasak (heavy duty)

4 Kenderaan (sekiranya berkaitan) Berdasarkan skop dan spesifikasi Perkhidmatan yang ditetapkan

5 Pam racun serangga (sekiranya berkaitan) Berdasarkan skop dan spesifikasi Perkhidmatan yang ditetapkan

6 Lain-lain (nyatakan sekiranya ada): Berdasarkan skop dan spesifikasi Perkhidmatan yang ditetapkan

C. MESIN, KELENGKAPAN DAN PERALATAN YANG DIGUNAKAN DI SETIAP SEKOLAH/INSTITUSI PENDIDIKAN/PREMIS

(a) Tahan lasak (heavy duty)

1 Mesin pembersih hampagas (vacuum cleaner)
(b) Kuasa sedutan (suction power) sekurang-kurangnya 250 Watt

(a) Penggunaan penyapu yang bersesuaian dengan jenis

2 Set penyapu dan penyodok sampah permukaan lantai
(b) Penyodok sampah jenis plastik

3 Set mop dan baldi Mop bersama baldi atau bekas (water bucket) beroda

4 Gunting/pemangkas pokok
(a) Tahan lasak (heavy duty)
5 Sabit
(b) Tahan karat
6 Cangkul
(a) Tahan lasak (heavy duty)
7 Pencakar rumput
(b) Jenis besi atau plastik
(a) Tahan lasak (heavy duty)
8 Kereta sorong
(b) Saiz sederhana atau bersesuaian
(a) Jenis besi
9 Penyodok longkang
(b) Tahan karat
10 Hos getah Panjang minimum 20 meter setiap satu
(a) Saiz minimum 500 mL
11 Hand soap dispenser
(b) Satu (1) hand soap dispenser bagi setiap tandas
(a) Jenis roller atau wall mount
12 Tissue dispenser (b) Satu (1) tissue dispenser bagi setiap Tandas Guru/Pegawai/
Pelawat
Mengikut kesesuaian bagi semua jenis skop dan spesifikasi
13 Tanda amaran keselamatan Perkhidmatan yang ditetapkan seperti tanda amaran lantai licin dan
sebagainya

14 Lain-lain (nyatakan sekiranya ada): Berdasarkan skop dan spesifikasi Perkhidmatan yang ditetapkan

D. SENARAI BAHAN-BAHAN YANG DIGUNAKAN:

1 Bahan pencuci lantai (a) Jenis cecair

(b) Berbau harum
(c) Disinfektan (pembasmi kuman)
2 Bahan pencuci mangkuk tandas (d) Bahan yang selamat, bersesuaian dengan jenis permukaan yang
dibersihkan/dicuci dan mesra alam
(e) Bahan pencuci serbaguna (multi-purpose cleaner) yang
3 Bahan pencuci sinki bersesuaian dengan permukaan yang dibersihkan/dicuci adalah
dibenarkan
(f) Bahan pencuci bersifat terbiodegrasi (biodegradable) yang
4 Bahan pencuci cermin mempunyai pengiktirafan MyHijau Mark atau label hijau seperti
SIRIM Ekolabel adalah digalakkan
(g) Pewangi tandas berasaskan bahan semulajadi seperti limau
5 Pewangi tandas purut, serai wangi, bunga melur dan daun pandan adalah digalakkan

(a) Jenis cecair

6 Sabun tangan cecair (b) Antiseptik (pembasmi kuman)
(c) Disediakan di setiap tandas
(a) Dwilapis (two ply/double ply)
7 Tisu tandas gulung
(b) Disediakan di Tandas Guru/Pegawai/Pelawat
(a) Tebal
8 Plastik sampah
(b) Saiz yang bersesuaian dengan tong/bakul sampah
(a) Mengikut kesesuaian pokok tanaman/bunga/hiasan
9 Baja
(b) Penggunaan baja organik adalah digalakkan
Ubat/bahan pembasmi jentik-jentik yang diluluskan oleh
10 Ubat pembasmi jentik-jentik
Kementerian Kesihatan Malaysia
11 Kapur (sekiranya berkaitan) Berdasarkan skop dan spesifikasi Perkhidmatan yang ditetapkan

12 Racun serangga (sekiranya berkaitan) Berdasarkan skop dan spesifikasi Perkhidmatan yang ditetapkan

13 Lain-lain (nyatakan sekiranya ada): Berdasarkan skop dan spesifikasi Perkhidmatan yang ditetapkan

Peringatan:
Seksyen 18, Akta SPRM: "Seseorang melakukan kesalahan jika dia memberi seseorang ejen, atau sebagai seorang ejen dia menggunakan, dengan niat hendak memperdayakan prinsipalnya, apa-apa resit, akaun atau dokumen lain yang berkenaan dengan prinsipalnya itu mempunyai kepentingan,
dan yang dia mempunyai sebab untuk mempercayai mengandungi apa-apa pernyataan yang palsu atau silap atau tidak lengkap tentang apa-apa pernyataan yang palsu atau silap atau tidak lengkap tentang apa-apa butir matan, dan yang dimaksudkan untuk mengelirukan prinsipalnya."

Disediakan Oleh: Disemak Oleh: Disahkan Oleh:

……………………………...…………………….. …………..………...……..……. …………………..…………...…..….

(Tandatangan & Cap Rasmi) (Tandatangan & Cap Rasmi) (Tandatangan & Cap Rasmi)
Pengurus/Wakil Syarikat/Kontraktor Institusi Pendidikan: Pegawai/Penolong Jurutera/Pegawai Eksekutif Kanan/ Institusi Pendidikan: Ketua/Timbalan Ketua Jabatan/
Tarikh: Ketua Unit Khidmat Pengurusan Pengarah/Timbalan Pengarah JPN atau Institusi/
Sekolah: Guru Penolong Kanan Pentadbiran Pegawai Pendidikan Daerah (PPD)/Timbalan PPD/Pendaftar/Ketua Sektor
Pusat Kokurikulum: Pegawai/Penyelia Pusat Kokurikulum Sekolah: Pengetua/Guru Besar
Kuarters Institusi Pendidikan (KIP)/Kuarters Rumah Guru (KRG): Pegawai Pentadbir/Pegawai Aset/ Pusat Kokurikulum: Ketua Unit Pusat Kokurikulum
Pegawai Pembangunan JPN atau Institusi atau PPD KIP/KRG: Ketua/Timbalan Ketua Jabatan/Pengarah/
Tarikh: Timbalan Pengarah JPN atau Institusi/PPD/Timbalan PPD/Ketua Sektor
Tarikh:

19/19