Formularz wywiadu

Celem tego kwestionariusza jest zebranie informacji, które będą potrzebne w czasie terapii i mogą
pomóc lepiej zrozumieć Pana/Pani obecną sytuację. Wszystkie zawarte w formularzu informacje są
poufne. Jeżeli będzie Panu/Pani trudno odpowiedzieć na któreś pytań proszę zostawić je niewypełnione,
w czasie spotkania z psychoterapeutą z pewnością będzie przestrzeń na uzupełnienie istotnych
informacji.

Data urodzenia

Stan cywilny

Wykształcenie

Wykonywany zawód

Wyznanie

RODZINA POCHODZENIA
Miejsce urodzenia:
Miejscowość, w której Pan/Pani dorastał/ła:

Informacje dotyczące rodziców

1. Informacje dotyczące matki:
▪ Wiek matki:
▪ Jeżeli matka zmarła, to w którym roku i ile miała wtedy lat?:
▪ Ile lat miała matka, kiedy Pana/Panią urodziła?:
▪ Zawód matki:
▪ Proszę podać najważniejsze (Pana/Pani zdaniem) informacje na temat swojej matki;
cechy charakteru, Pana/Pani relację z matką (w przeszłości i obecnie). Jeżeli w relacji
z matką były, jakieś problemy proszę je krótko opisać i podać, w jakim stopniu w
chwili obecnej problemy te są dla Pan/Pani istotne :

1
Formularz wywiadu

2. Informacje dotyczące ojca:

▪ Wiek ojca:
▪ Jeżeli ojciec zmarł, to w którym roku i ile miał wtedy lat?:
▪ Ile lat miał ojciec, kiedy Pana/Pani się urodził/ła?:
▪ Zawód ojca:
▪ Proszę podać najważniejsze (Pana/Pani zdaniem) informacje na temat swojego ojca
cechy charakteru, Pana/Pani relację z ojcem (w przeszłości i obecnie). Jeżeli w
relacji z ojcem były jakieś problemy, proszę je krótko opisać i podać, w jakim
stopniu w chwili obecnej problemy te są dla Pan/Pani istotne:

3. Czy rodzice są (byli) małżeństwem:

▪ Jeśli tak w jakim byli wieku, kiedy się pobrali?
• Wiek matki:
• Wiek ojca:
4. Czy dla obydwojga było to pierwsze małżeństwo? Tak/Nie

2
Formularz wywiadu

5. Proszę podać najważniejsze (pana/Pani zdaniem) informacje dotyczące relacji pomiędzy

rodzicami:

Rodzeństwo

Czy ma Pan/Pani rodzeństwo? Tak/Nie

Jeśli tak to proszę podać następujące informacje na jego temat: płeć, wiek, wykształcenie/zawód,
jaką macie relację, inne informacje, które uzna Pan/Pani za istotne. Proszę uwzględnić również
rodzeństwo przyrodnie. Proszę zacząć od najstarszego:

3
Formularz wywiadu

Jaka była atmosfera w Pana/Pani domu rodzinnym? Jakie były metody wychowawcze rodziców?

Czy w Pana/Pani rodzinie miały miejsce istotne wydarzenia, np. choroby w rodzinie, hospitalizacje,
przeprowadzki, istotne zmiany w czasie Pana/Pani dzieciństwa lub adolescencji? Jeżeli tak, proszę
opisać jakie i kiedy:

Czy były inne ważne osoby, które miały wpływ na Pana/Pani wychowanie, lub były dla Pana/Pani
ważne? Czy może Pan/Pani opisać krótko Waszą relację?:

4
Formularz wywiadu

Czy ktoś z członków Pana/Pani rodziny chorował psychicznie, nadużywał alkoholu lub narkotyków,
leczył się psychiatrycznie? Jeżeli tak, proszę podać kto:

Członek rodziny Choroba psychiczna, uzależnienie, leczenie psychiatryczne

Czy ktoś z członków Pana/Pani rodziny podjął próbę samobójczą lub popełnił samobójstwo? Jeśli tak,
proszę podać stopień pokrewieństwa: __________________________________________________

DZIECIŃSTWO I OKRES DORASTANIA

Proszę podać najważniejsze informacje na temat swojego wczesnego dzieciństwa (0-7 lat). Zarówno
te, które Pan/Pani pamięta, jak również te przekazane Panu/Pani przez członków rodziny:

5
Formularz wywiadu

Proszę podać najważniejsze informacje na temat okresu nauki szkolnej. Do jakich szkół Pan/Pani
chodził/ła? Czy doświadczał/ła Pan/Pani problemów z nauką? Czy miał/a Pan/Pani jakieś szczególne
osiągnięcia? Jaki był stosunek nauczycieli do Pana/Pani? Jak wyglądały relacje z rówieśnikami?
Związki? Proszę uwzględnić również wszystkie inne informacje, które uzna Pan/Pani za istotne.

6
Formularz wywiadu

WCZESNA DOROSŁOŚĆ

Proszę podać najważniejsze informacje na temat okresu wczesnej dorosłości, np. związki i ważne
relacje z innymi, edukacja, wyprowadzka z domu.

7
Formularz wywiadu

ŻYCIE ZAWODOWE

Proszę podać najważniejsze informacje na temat Pana/Pani życia zawodowego. Proszę uwzględnić
wcześniejsze prace. Jeżeli w Pana/Pani karierze zawodowej były trudne momenty, proszę je opisać.
Proszę krótko opisać swoją obecną pracę i Pana/Pani stosunek do niej.

OBECNA SYTUACJA OSOBISTA

Czy jest Pan/Pani w stałym związku? Tak/Nie

Jeżeli tak, proszę odpowiedzieć na poniższe pytania:

1. Wiek partnera/ki:
2. Zawod partnera/ki:
3. Jak długo jesteście Państwo razem?:

8
Formularz wywiadu

4. Proszę krótko opisać partnera/kę; cechy charakteru , Waszą relację. Jeżeli w Państwa związku
pojawiały się problemy, proszę je uwzględnić.

5. W jakim stopniu (w skali od 0 – bardzo niezadowolony/a do 10- bardzo zadowolony/a) jest

Pan/Pani zadowolony/a życia seksualnego? _________
Jeżeli w tej sferze pojawiają się jakieś problemy, proszę je krótko opisać.

9
Formularz wywiadu

Czy ma Pan/Pani dzieci? Tak/Nie

Jeżeli tak proszę podać następujące informacje na ich temat: płeć, wiek, jaką macie relację, jak ocenia
Pan/Pani siebie jako rodzica, inne informacje, które uzna Pan/Pani za istotne. Proszę (jeżeli to
Pana/Pani dotyczy) uwzględnić również dzieci z poprzednich związków, adoptowane. Proszę zacząć
od najstarszego:

10
Formularz wywiadu

TRUDNE DOŚWIADCZENIA

Czy doświadczył/a Pan/Pani w swoim życiu zdarzenia, które było dla Pana/Pani szczególnie trudne lub
traumatyczne? Tak/Nie

Jeżeli tak proszę napisać co to było i kiedy miało miejsce. Proszę jednak pamiętać, że jeżeli jest to dla
Pana/Pani zbyt trudne do opisania w tej chwili, nie musi Pan/Pani tego robić w tym formularzu. W
odpowiednim dla Pana/Pani momencie może Pan/Pani porozmawiać o tym ze swoim
psychoterapeutą.

HISTORIA LECZENIA

Czy kiedykolwiek miał/a Pan/Pani problem związany z nadmiernym spożyciem alkoholu? Tak/Nie

Czy kiedykolwiek miał/a Pan/Pani problem związany z nadmiernym spożyciem narkotyków? Tak/Nie

Czy przyjmuje Pan/Pani obecnie jakieś substancje psychoaktywne/narkotyki, również sporadycznie,

np. na imprezach? Tak/Nie
▪ Jeżeli tak, proszę podać jakie:

11
Formularz wywiadu

Czy kiedykolwiek był Pan/Pani hospitalizowany/a w związku z problemami emocjonalnymi lub

psychicznymi? Tak/Nie
Jeżeli tak proszę podać ilość hospitalizacji: _______

Kiedy Nazwa szpitala Powód hospitalizacji Czy hospitalizacja była

pomocna

Czy kiedykolwiek był Pan/Pani pod opieką poradni zdrowia psychicznego lub oddziału dziennego?
Tak/Nie
Kiedy Nazwa szpitala Powód leczenia Czy leczenie była pomocna

Czy kiedykolwiek uczestniczył/a Pan/Pani na psychoterapii? Tak/Nie

Kiedy/ jak długo Nurt terapeutyczny Powód leczenia Czy leczenie było pomocne

Czy kiedykolwiek podjął/a Pan/Pani próbę samobójczą? Tak/Nie

▪ Jeżeli tak, czy było to więcej niż raz? Proszę podać ile? ______

12
Formularz wywiadu

Czy podejmował/a Pan/Pani jakieś inne, poza leczeniem specjalistycznym, próby poradzenia sobie ze
swoimi problemami emocjonalnymi lub psychicznymi (np. suplementy diety, książki samopomocowe
blogi, udział w warsztatach itp.)? Tak/Nie
▪ Jeśli tak, proszę opisać jakie:
Kiedy/ jak długo Co to było? Powód Czy było pomocne

Czy kiedykolwiek samookaleczał/a się Pan/Pani , lub podjął/a inne zachowania autoagresywne?
Tak/Nie
▪ Jeżeli tak, proszę podać co to było?
___________________________________________________________________________

Czy przyjmuje Pan/Pani jakieś lekarstwa ze względu na swoje samopoczucie psychiczne? Tak/Nie
Jeżeli tak, proszę podać jakie?
Nazwa Dawka Jak często Przez kogo przepisane

Czy obecnie jest Pan/Pani pod opieką lekarza psychiatry. Tak/Nie

▪ Jeżeli tak i wyraża Pan/Pani zgodę na kontakt swojego psychoterapeuty z Pana/Pani lekarzem
psychiatrą, proszę podać jego imię i nazwisko oraz numer kontaktowy:

13
Formularz wywiadu

Czy leczy się Pan/Pani na choroby przewlekłe (inne niż psychiczne)? Tak/Nie
▪ Jeżeli tak, proszę podać następujące informacje:
Choroba (od kiedy) Przyjmowane lekarstwa Komentarz

Czy był/a Pan/Pani hospitalizowana z powodów innych niż psychiatryczne (proszę uwzględnić
przebyte zabiegi i operacje): Tak/Nie
▪ Jeżeli tak, proszę podać następujące informacje:
Kiedy Powód hospitalizacji Komentarz

Kiedy ostatnio miał/a Pan/Pani kontrolę lekarską (lekarz pierwszego kontaktu lub inny specjalista)?

_________________________________________

Kiedy ostatnio miał/a Pan/Pani robione badanie morfologii krwi?

________________________________________

Czy przyjmuje Pan/Pani jakieś suplementy diety, witaminy? Tak/Nie

▪ Jeśli tak proszę podać jakie: __________________________________________

14
Formularz wywiadu

ZAINTERESOWANIA I PLANY NA PRZYSZŁOŚĆ

Co sprawia Panu/Pani szczególną przyjemność? W jaki sposób Pan/Pani odpoczywa? Jakie jest
Pana/Pani hobby?

Czy ma Pan/Pani jakieś szczególne plany, marzenia dotyczące przyszłości?

DZIĘKUJEMY ZA WYPEŁNIENIE KWESTIONARIUSZA !

15