Potwierdzenie kaucji: Numer Paragonu:

Opłacone składki i zabezpieczenia

Zgodnie z prawem, agent ds. kaucji musi dać ci to numerowane pokwitowanie, gdy agent kaucji pobiera od Ciebie
premię i zabezpieczenie. Pośrednik zajmujący się kaucją musi wydać Ci drugie pokwitowanie z tym samym numerem,
gdy agent od kaucji zwraca ci jakąkolwiek premię lub zabezpieczenie.
Zgodnie z prawem agent poręczenia majątkowego musi również przekazać kopię oświadczenia o prawach poręczenia
majątkowego przed podpisaniem umowy, zapłaceniem składki lub dostarczeniem jakiegokolwiek zabezpieczenia.
Poświęć trochę czasu na przeczytanie i zrozumienie Oświadczenia o Prawach, zanim cokolwiek podpiszesz lub zapłacisz.
Pośrednik od kaucji musi przekazać Ci kopię każdego podpisanego dokumentu, w tym umowy, do zachowania.
Powinieneś przejrzeć każdą sekcję poniżej z agentem od kaucji, zaznaczając pola na każdej linii w miarę postępu.
Dzisiejsza data:
Informacje o poręczycielu
Imię i Nazwisko Agenta Poręczenia
(nazwa prawna i operacyjna)
NY Numer Licencji Agenta Poręczenia
Adres Pocztowy Agenta Poręczenia
Numer Telefonu Agenta Poręczenia
Adres E-mail Agenta Poręczenia

Informacje ubezpieczyciela
Nazwa Ubezpieczyciela (nazwa prawna i operacyjna)
Numer NAIC Ubezpieczyciela
Adres Pocztowy Ubezpieczyciela
Numer Telefonu Ubezpieczyciela
Adres E-mail Ubezpieczyciela

Informacje pozwanego (znane również jako “zleceniodawca”)

Imię i Nazwisko Pozwanego
Adres Pocztowy Pozwanego
Numer Telefonu Pozwanego
Adres E-mail Pozwanego

Informacje o Poręczycielu (osoba płaci kaucję lub zastawia zabezpieczenie)

Agent poręczycielski musi przekazać kopię tego potwierdzenia poręczenia każdemu ubezpieczycielowi po odebraniu
premii lub zabezpieczenia od poręczyciela. Jeżeli istnieje więcej niż jeden ubezpieczyciel, każdy z nich powinien
otrzymać pokwitowanie zwolnienia za kaucją.
Imię Poręczyciela
Adres Pocztowy Poręczyciela
Numer Telefonu Poręczyciela
Adres E-mail Poręczyciela

Page 1 of 2
Page 2 of 2
 Numer Paragonu:

Kwota obligacji, premia i zabezpieczenie (do uzupełnienia po odebraniu premii lub zabezpieczenia)
Kwota obligacji
Kwota poręczenia majątkowego $
Ograniczenia i warunki zwolnienia za kaucją
Warunki, na jakich agent zwalniający za kaucją nadaje pozwanemu (inne niż przepadek lub zwolnienie z zarzutów)

Opłata
Opłata Wymagana $ Opłata Zebrana $
Suma składek nie może przekraczać maksymalnej sumy dozwolonej przez prawo. Składka zazwyczaj nie podlega
zwrotowi. Masz prawo do pełnego zwrotu, w ciągu 14 dni od powiadomienia agenta kaucji, o zapłaconej składce w
całości, jeśli pozwany nie zostanie zwolniony z aresztu lub zostanie zwolniony z własnego uznania lub w inny sposób
na bezgotówkowych warunkach.
Zabezpieczenie
Wymagane Zabezpieczenie (Kwota i Opis):

Zebrane Zabezpieczenie (Kwota i Opis):

Jeśli sąd zwolni ubezpieczyciela z obowiązku kaucji (tzw. “uwolnienie”) na koniec sprawy lub gdy sprawa jest nadal
otwarta, sąd dostarczy dokumenty często zwane “dyspozycjami”, które stwierdzają, że kaucja została zwolniona.
Możesz zanieść zwolnienie do agenta kaucji. Pośrednik kaucji musi następnie zwrócić Ci zabezpieczenie w ciągu 45 dni.

Potwierdzenie Odbioru (podpisane i opatrzone datą po odebraniu premii lub zabezpieczenia)

Agent poręczycielski musi uzyskać podpis poręczyciela na tym formularzu.
Podpis Poręczyciela Data

Podpis Agenta Kaucji Data

Agent poręczycielski musi przechowywać kopie tego podpisanego pokwitowania przez co najmniej sześć lat od daty
zwolnienia lub ostatecznego nakazu przepadku.

Aby złożyć skargę na agenta kaucji lub ubezpieczyciela lub zgłosić nielicencjonowanego agenta kaucji lub agenta kaucji
pobierającego nielegalne opłaty lub nie zwracającego zabezpieczenia, skontaktuj się z Departamentem Usług
Finansowych Stanu Nowy Jork (DFS) pod numerem (800) 342-3736 lub www.dfs.ny.gov.

Page 3 of 2