do VI Liceum Ogólnokształcącego im. I. J. Paderewskiego
…………………………………………………………………………………………….........…………......………………………………………..……………...............................................…………..……..……. klasa ……………..............…………
(imię i nazwisko ucznia)
PESEL
data urodzenia ....................................................................... miejsce urodzenia ................................................................
Adres zamieszkania ucznia:
ULICA ............................................................................................................nr ....................................................................
MIEJSCOWOŚĆ .......................................................................... KOD ……………………………………………………..