Dry Eye Disease Anat Galor

Visit to download the full and correct content document:

https://ebookmass.com/product/dry-eye-disease-anat-galor/
More products digital (pdf, epub, mobi) instant
download maybe you interests ...

Nutrition and Eye Health John Lawrenson

https://ebookmass.com/product/nutrition-and-eye-health-john-
lawrenson/

Dry Syngas Purification Processes for Coal Gasification

Systems Makoto Kobayashi

https://ebookmass.com/product/dry-syngas-purification-processes-
for-coal-gasification-systems-makoto-kobayashi/

Dry Beans and Pulses Production, Processing, and

Nutrition, 2nd Edition Muhammad Siddiq

https://ebookmass.com/product/dry-beans-and-pulses-production-
processing-and-nutrition-2nd-edition-muhammad-siddiq/

TCM Case Studies: Eye, Ear, Nose and Throat Disorders

https://ebookmass.com/product/tcm-case-studies-eye-ear-nose-and-
throat-disorders/
Parsons' Diseases of the Eye 23rd Edition Radhika
Tandon

https://ebookmass.com/product/parsons-diseases-of-the-eye-23rd-
edition-radhika-tandon/

(eBook PDF) Clinical Cases in Eye Care by Mark

Rosenfield

https://ebookmass.com/product/ebook-pdf-clinical-cases-in-eye-
care-by-mark-rosenfield/

The Gene's-Eye View of Evolution 1st Edition J. Arvid

Ågren

https://ebookmass.com/product/the-genes-eye-view-of-
evolution-1st-edition-j-arvid-agren/

Trigger Point Dry Needling: An Evidence and Clinical-

Based Approach 1st Edition – Ebook PDF Version

https://ebookmass.com/product/trigger-point-dry-needling-an-
evidence-and-clinical-based-approach-1st-edition-ebook-pdf-
version/

More than Meets the Eye: What Blindness Brings to Art

Georgina Kleege

https://ebookmass.com/product/more-than-meets-the-eye-what-
blindness-brings-to-art-georgina-kleege/
 Dry Eye Disease

Edited by
ANAT GALOR, MD, MSPH
Associate Professor of Ophthalmology
Bascom Palmer Eye Institute
University of Miami
Miami, Florida

]
Dry Eye Disease ISBN: 978-0-323-82753-9
Copyright Ó 2023 Elsevier Inc. All rights reserved.

No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or
mechanical, including photocopying, recording, or any information storage and retrieval system, without
permission in writing from the publisher. Details on how to seek permission, further information about the
Publisher’s permissions policies and our arrangements with organizations such as the Copyright Clearance
Center and the Copyright Licensing Agency, can be found at our website: www.elsevier.com/permissions.

This book and the individual contributions contained in it are protected under copyright by the Publisher (other
than as may be noted herein).

Notices

Practitioners and researchers must always rely on their own experience and knowledge in evaluating and
using any information, methods, compounds or experiments described herein. Because of rapid advances
in the medical sciences, in particular, independent verification of diagnoses and drug dosages should be
made. To the fullest extent of the law, no responsibility is assumed by Elsevier, authors, editors or con-
tributors for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence or
otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the
material herein.

Publisher: Sarah Barth

Acquisitions Editor: Kayla Wolfe
Editorial Project Manager: Sam W. Young
Project Manager: Sreejith Viswanathan
Cover Designer: Matthew Limbert

3251 Riverport Lane

St. Louis, Missouri 63043
List of Contributors

Penny A. Asbell, MD, FACS, MBA, FARVO Stephanie M. Cox, OD

Professor Cornea Service
Department of Ophthalmology Department of Ophthalmology
University of Tennessee Health Science Center Tufts Medical Center
Memphis, TN Tufts University School of Medicine
United States Boston, MA
United States
Christophe Baudouin, MD, PhD
Department of Ophthalmology Jennifer P. Craig, PhD, FCOptom, FAAO,
Quinze-Vingts National Ophthalmology Hospital & FBCLA, FCLS
Vision Institute Professor
Paris, France Department of Ophthalmology
New Zealand National Eye Centre
Jose Benitez-del-Castillo, MD The University of Auckland
Department of Ophthalmology Auckland, New Zealand
University Complutense
Hospital Clinic San Carlos Reza Dana, MD, MSc, MPH
Madrid, Spain Schepens Eye Research Institute of
Massachusetts Eye and Ear
William W. Binotti, MD Department of Ophthalmology
Cornea Service Harvard Medical School
Department of Ophthalmology Boston, MA
Tufts Medical Center United States
Tufts University School of Medicine
Boston, MA Murat Dogru, MD, PhD
United States Department of Ophthalmology
Keio University School of Medicine
Vatinee Y. Bunya, MD, MSCE Tokyo, Japan
Department of Ophthalmology
Scheie Eye Institute John A. Gonzales, MD
Philadelphia, PA Francis I. Proctor Foundation
United States Department of Ophthalmology
University of California
Yihe Chen, MD San Francisco, CA
Schepens Eye Research Institute of Massachusetts United States
Eye and Ear
Department of Ophthalmology Christopher John Hammond, MD, FRCOphth
Harvard Medical School Academic Section of Ophthalmology
Boston, MA Department of Twin Research & Genetic
United States Epidemiology
King’s College London, St Thomas’ Hospital
London, United Kingdom

v
vi LIST OF CONTRIBUTORS

Pedram Hamrah, MD Maryam Mousavi, MOptom, PhD

Cornea Service Dean and Professor
Department of Ophthalmology School of Optometry
Tufts Medical Center University of Alabama at Birmingham
Tufts University School of Medicine Birmingham, AL
Boston, MA United States
United States
Jessica Mun, BA
Sandeep Jain, MD Clinical Research Coordinator
Department of Ophthalmology and Visual Sciences Department of Ophthalmology and Visual Sciences
University of Illinois at Chicago University of Illinois at Chicago
Chicago, IL Chicago, IL
United States United States

Jerry Kalangara, MD Jennifer B. Nadelmann, MD

Department of Anesthesiology Department of Ophthalmology
Division of Pain Medicine Scheie Eye Institute
Emory University School of Medicine Philadelphia, PA
Atlanta, GA United States
United States
Kelly K. Nichols, OD, MPH, PhD
Takashi Kojima, MD, PhD Dean and Professor
Department of Ophthalmology School of Optometry
Keio University School of Medicine University of Alabama at Birmingham
Tokyo, Japan Birmingham, AL
United States
Merin Kuruvilla, MD
Division of Pulmonary, Allergy, Critical Care, and Sleep Jeremy N. Nortey, BS
Emory University School of Medicine Research Fellow
Atlanta, GA University of North Carolina School of Medicine
United States Chapel Hill, NC
United States
Zuguo Liu, MD, PhD Francis I. Proctor Foundation
Eye Institute of Xiamen University University of California
China San Francisco, CA
United States
Ilaria Macchi, MD
Ophthalmology Unit Sneh Patel, MS
Fabia Mater University of Miami Miller School of Medicine
Rome, Italy Miami, FL
United States
Mina Massaro-Giordano, MD Bascom Palmer Eye Institute
Department of Ophthalmology University of Miami Miller School of Medicine
Scheie Eye Institute Miami, FL
Philadelphia, PA United States
United States
Vilavun Puangsricharern, MD
Elisabeth M. Messmer, MD, FEBO Excellence Center for Cornea and Limbal Stem Cell
Department of Ophthalmology Transplantation
Ludwig-Maximilians-University Department of Ophthalmology
Munich, Germany King Chulalongkorn Memorial Hospital
Faculty of Medicine
Chulalongkorn University
Bangkok, Thailand
 LIST OF CONTRIBUTORS vii

Daniela Roca, MD Ömür Ö. Uçakhan, MD

Department of Ophthalmology and Visual Sciences Professor
University of Illinois at Chicago Department of Ophthalmology
Chicago, IL Ankara University School of Medicine
United States Ankara, Turkey

Konstantinos D. Sarantopoulos, MD, PhD Murugesan Vanathi, MD

Department of Anesthesiology Dr. Rajendra Prasad Centre for Ophthalmic Sciences
Perioperative Medicine, and Pain Management All India Institute of Medical Sciences (AIIMS)
University of Miami Miller School of Medicine New Delhi, India
Miami, FL
United States Jelle Vehof, MD, PhD, FEBO
Departments of Ophthalmology and Epidemiology
Chi Chin Sun, MD, PhD University of Groningen
Department of Ophthalmology University Medical Center Groningen
Chang Gung Memorial Hospital Groningen
Keelung, Taiwan the Netherlands
School of Medicine Academic Section of Ophthalmology
College of Medicine King’s College London
Chang Gung University St Thomas’ Hospital
Taoyuan, Taiwan London, United Kingdom

Bayasgalan Surenkhuu, MD, MS Chi Hoang Viet Vu, MD, PhD

Research Specialist Cornea Department
Department of Ophthalmology and Visual Sciences Vietnam National Eye Hospital
University of Illinois at Chicago Hanoi
Chicago, IL Vietnam
United States
Michael T.M. Wang, MBChB
Joseph Tauber, MD Ophthalmology Fellow
Owner Tauber Eye Center Department of Ophthalmology
Kansas City, MO New Zealand National Eye Centre
United States The University of Auckland
Auckland, New Zealand
Louis Tong, MBBS, FRCS, MD, PhD
Ocular Surface Research Group Sarah R. Wellik, MD
Singapore Eye Research Institute Professor of Ophthalmology
Duke-NUS Graduate Medical School University of Miami
Singapore National Eye Center Bascom Palmer Eye Institute
Yong Loo Lin School of Medicine Miami, FL
National University of Singapore United States
Singapore
James S. Wolffsohn, BSc, MBA, PhD
Kazuo Tsubota, MD, PhD School of Optometry
Department of Ophthalmology Aston University
Keio University School of Medicine Birmingham
Tsubota Laboratory, Inc. United Kingdom
Toyko, Japan
viii LIST OF CONTRIBUTORS

Norihiko Yokoi, MD, PhD Kyung Chul Yoon, MD, PhD

Department of Ophthalmology Department of Ophthalmology
Kyoto Prefectural University of Medicine Chonnam National University Medical School and
Kyoto, Japan Hospital
Gwangju
Korea
 SECTION I
CHAPTER 1
Questionnaire Design and Use to
Assess Dry Eye Disease
JAMES S. WOLFFSOHN, BSC, MBA, PHD
The accepted TFOS DEWS II definition (2017)1 of dry
eye includes symptoms as a required element of a diag-
nosis of dry eye disease and this was also the case with
the 2007 definition.2 However, symptoms alone cannot
make a diagnosis of dry eye disease.3 Standardization is
important for a diagnosis and hence in the 2017 TFOS
DEWS II diagnostic methodology report4 reviewed the
many available questionnaires and recommended
the use of the Ocular Surface Disease Index (OSDI) or
the Dry Eye Questionnaire (DEQ-5). “The consensus
view of the committee was to use the OSDI due to its
strong establishment in the field or the DEQ-5 due to
its short length and discriminative ability”.4 In addition,
they noted the continuous nature of visual analogue
scales makes them attractive for clinical trials compared
to discrete Likert-based question rating.
DESIGN CONSIDERATIONS
The Food and Drug Administration (FDA) of the United
States published a report in 20095 highlighting the
critical features for the development of Patient Reported
Outcome (PRO) measures. Many dry eye question-
naires were developed before this report was available,
but it still gives a useful benchmark as to how robust
these questionnaires are.
The conceptual framework explicitly defines the con-
cepts measured by the instrument and how the items
(questions) interrelate to give the scores produced by
a PRO instrument. The instrument may contain several
subconcepts that contribute to the overall measure-
ment. Hence, for dry eye it is common to assess severity
and frequency of several dry eye type symptoms that
combine (usually just summed, with none attributed
a greater weight than others if they are presumed to
independently contribute) to an overall score.
Dry Eye Disease. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-82753-9.00006-0
Copyright © 2023 Elsevier Inc. All rights reserved.
WHAT IS DRY EYE DISEASE (DED)?
Content validity is evidence that the instrument
measures what it is intended to measure, i.e., it has
been validated to differentiate different severities of a
certain medical condition in a population of interest.
Other considerations include
• Number of items/respondent burden
• The longer the questionnaire, the more the
burden on respondents and the more likely
questions will be missed or due attention will not
be paid, affecting the responses.6,7
• Administration mode
• Contact with a clinician when completing a
questionnaire (such as asking the questions by
telephone or face to face) can artificially reduce
the symptoms/reported difficulty of a patient.8
However, completing it independently could be
more burdensome if vision is impaired or the
eyes are uncomfortable.
• Response options
• Free text is useful to collect additional informa-
tion or for respondents to clarify their approach
in scoring a question, but this is more qualitative.
• Likert/rating scales allow respondents to identify
their intensity of feeling by selecting a number
from a range between two or more “anchor”
descriptors. They rely on the separation between
each number being equal, but the scale is not
continuous. A larger range allows more sensitive
increments, but may not improve the accurate
recording by respondents.9 There should be a
wide enough range and suitable “anchor” de-
scriptors to ensure that ceiling/floor effects do not
occur (when a normal distribution is skewed as
too many responses fall at the top or bottom of
the scale respectively). An even range of numbers
1
2 SECTION I What is Dry Eye Disease (DED)?
FIG. 1.1 Questionnaire response option types.
forces the respondent from a neutral response if
using an agree/disagreement style question.
• Visual analogue scales are a line with anchor
descriptors at each end, on which respondents
identify their intensity of feeling by placing a
mark which can then be measured as a propor-
tion of the complete line length (Fig. 1.1). It has
the advantage of being a continuous scale (no
limited number options) and this approach has
been shown in rating contact lens handling to be
more repeatable and responsive than a Likert
scale.10
• Instructions
• The instructions to the respondent on how to
complete the questionnaire, including what to do
when a question is not relevant to their situation,
must be clear. Of particular importance is the
period over which they are reflecting, when
generally ranges from the past month to their
feelings at the time of completion. A short recall
period is susceptible to variability due to envi-
ronmental conditions and disease fluctuations,
whereas a long recall period is susceptible to
memory limitations.
• Format
• There is limited research on whether the format-
ting (layout) of the questions impacts comple-
tion.11 While a comparison of digital versus paper
base questionnaires has not yet been conducted in
eye care, a metaanalysis of electronic pain-related
data capture methods demonstrated digitally
completed PRO questionnaires are comparable
with conventional paper methods in terms of
score equivalence, data completeness, ease, effi-
ciency, and acceptability.12
• Language
• The language should be generally be about a 11-
to 12-year-old reading level (grade 6 USA)13
• Translation or cultural adaptation availability
• It is important that a respondent can understand
the language in the questions and the intended
meaning. Translation to another language should
be done by a native dual-language speaker. The
questionnaire should then be back translated by
a second native speaker and rechecked to ensure
the question meaning has been maintained.14
HOW SHOULD THE QUESTIONS BE
SELECTED?
The initial PRO questions are usually generated from a
literature review of previously reported symptoms/diffi-
culties and the items used by previous questionnaires.
Focus groups or interviews with patients, clinicians,
and family members can also be used.5 These should
continue until no new relevant on important informa-
tion emerges (saturation). It is debatable whether a
dry eye questionnaire should include items on health-
related quality of life, as while the impact on the patient
is important, it is difficult to differentiate activities
affected by dry eye compared to other health issues.15
Another relevant issue that is generally not covered is
the burden of treatment strategies. These elements are
best covered, if relevant, by separate questionnaires,
so each one remains unidimensional. The selected ques-
tions should be reviewed for relevance (do they reflect
the experience of someone with the disease/condition)
and coverage (does the questionnaire cover all the likely
related experiences) by the target population (including
a broad demographic and range of severity) and experts
 CHAPTER 1 Questionnaire Design and Use to Assess Dry Eye Disease
in the field. These individuals perform the initial assess-
ment of clarity (cognitive interviews to check their un-
derstanding of what the questions mean) and
readability. The questions should be relevant to most
patients as “non-applicable” options cause problems
for scoring.5
HOW SHOULD THE QUESTIONNAIRE BE
VALIDATED?
Following question selection and refinement the ques-
tionnaire prototype should be trialled in a target popu-
lation with a wide range of the “condition” being tested.
Additional tests should be performed which are hy-
pothesized to assess the same relationship to stratify
this population by the severity of the “condition”
should be conducted to test the construct validity of
the questionnaire prototype (either as an association/
correlation (discriminant and convergent validity) or
the ability to statistically separate the identified severity
levels (group validity)). This might include an overall
single question about how a patient feels. If there is
an accepted gold standard for the same concept, the
extent to which this correlates with the questionnaire
is the “criterion validity.”
The choice of population induces a level of bias as
the inclusion and exclusion criteria used to choose the
test participants will affect the apparent effectiveness
of the questionnaire. The questionnaire prototype is
also tested a second time in a subgroup to assess its
repeatability. If this is too soon after the initial testing,
then it is likely to be influenced by patient recall. If
the repeat completion is too long after the initial
testing, variation in the “condition” with factors such
as the environment can make the questionnaire seem
unreliable.8
STATISTICAL ANALYSIS
Item Reduction and Scale Optimization
One the data have been collected, statistical analysis is
applied to assess whether the questionnaire assesses a
single trait, the items it uses are relevant to the majority
of the population, that the items discriminate between
individuals and that the items are reliable. Classical Test
Theory was based upon the assumption that the
amount of an attribute is characterized by the “raw”
questionnaire score. It has been shown that raw scores
derived from ordinal data cannot be used as an accurate
measurement of an attribute,16 while it also cannot be
assumed that an attribute is normally distributed within
a population. In addition, it cannot be assumed that all
tasks in question are of equal difficulty. The more recent
3
Item Response Theory compares individuals to an inde-
pendent standard rather than each other.17 It uses a
mathematical model that describes the relationship be-
tween the level of a latent trait for a particular person
and the probability of that person selecting a particular
response to an item. Rasch Analysis is a form of Item
response Theory that is based on Poisson models and
principals of the score indicating the severity (order),
the raw score of a questionnaire can be used for the
measurement of an attribute (additivity), and only a
single attribute is measured by the questionnaire
(unidimensionality). Questionnaires that have been
developed using Rasch Analysis will therefore be inde-
pendent of the sample used to obtain the initial re-
sponses allowing subsequent use to measure the
attribute on any population without variation of the
psychometric properties. It should be noted a variety
of statistical information is produced in Rasch Analysis,
but it is up to the developers to select the most appro-
priate outputs for item reduction.
All response scales must be scored in the same
direction, i.e., a larger number should reflect an
increasing amount of the condition, or vice versa.
The statistics indicate whether items are too predict-
able or too random. Unused or rarely used response
options are removed from the scale or combined
with adjacent response options. Once the response-
scale function has been optimized, the procedure for
item reduction involves item fit statistics, item target-
ing, frequency of endorsement, and tests of normality
(skew and kurtosis) which have specific requirements
that need to be met in order to indicate conformance
with the Rasch model. If the questionnaire does not
meet all of the criteria, the item that fails the most
criteria is eliminated from the questionnaire, and all
of the statistics and criteria are recalculated and reas-
sessed. This is repeated in an iterative process until
all of the remaining items meet all of the criteria or un-
til the removal of an item causes the separation index
to fall below a value of 2, which indicates a loss in
questionnaire precision.18
Psychometric Properties of the Final
Questionnaire
Once the questionnaire has been finalized through sta-
tistical refinement of the questions and the response op-
tions, its ability to detect change (equally sensitive to
gains and losses in the measurement concept and to
change across the entire range expected for the popula-
tion of interest) should be determined. This would typi-
cally involve use prior to and after a treatment strategy
known to be effective. The ability of an instrument to
4 SECTION I What is Dry Eye Disease (DED)?
detect change in a certain population demographic in-
fluences the sample size for evaluating the effectiveness
of treatments in clinical trials.
The psychometric properties of a questionnaire refer
to its reliability and validity18:
• reliability is defined as the extent to which mea-
surements are repeatable, stable and free from error;
usually expressed as a ratio of the variability in
observed questionnaire scores to the total variability
including error, generating a coefficient between
0 (unreliable) and 1 (indicating higher reliability).
• internal consistencyda measure of the interrela-
tionship between items in a questionnaire. Op-
tions include the item-total correlations (the
observed scores for each item to be correlated in
turn to the total questionnaire score excluding that
particular item) or “Cronbach’s alpha” (splitting all
items of a questionnaire into two halves and then
determining correlation between the two).
Acceptable values are typically considered to be
>0.70 (lower values suggest the PRO is not
measuring a single trait/multidimensionality) and
<0.90 (greater values suggest items are redundant).
• testeretest reliabilitydthe ability of the ques-
tionnaire to produce repeatable responses, when
complete after a time interval. Intraclass Corre-
lation Coefficient measures concordance (agree-
ment) rather than just correlation (association)
which can be strong even if the scores are sys-
tematically raised or depressed on the retest. A
value of
0.8 is typically desired for good ques-
tionnaire testeretest reliability, although a value
of at least 0.6 is considered acceptable.
• validity is a measure of how well the questionnaire is
able to measure what it is supposed to measure,
although a perfect correlation is not expected as this
would indicate the questionnaire is redundant.
There are five specific areas that together encompass
the meaning of validity. Two are relevant to the
development stage:
• face validity is whether the questionnaire seems to
a person with the condition/disease or expert, to
be asking appropriate questions.
• content validity requires a judgment on whether
the coverage and content of the items is appro-
priate, in terms of being applicable to all people
within the intended target population.
The other three assessments of validity are typically
made after the questionnaire has been statistically
analyzed.
• construct validity is an assessment of whether
questionnaire scores are related to other variables
or attributes as would be expected to in theory.
The process typically consists of a two-phased
approach:
• Representational validity requires comparison
and correlation between the questionnaire
scores and other similar measures of the
attribute of interest (convergent validity) or
by comparison to measures that are known
not to tap the attribute of interest (divergent
or discriminant validity), confirming that the
questionnaire doesn’t measure what it isn’t
supposed to measure.
• Elaborative validity confirms the need for the
existence of the questionnaire, by showing
that it can be used in some way, most often to
monitor change (“discriminative validity”).
• Criterion validity is similar to elaborative validity,
but is a demonstration that the questionnaire can
discriminate people between groups. This usually
involves the use of a Receiver Operating Charac-
teristic (ROC) curve (a plot of the sensitivity of
the questionnaire against 100 minus the speci-
ficity of the questionnaire; Fig. 1.2). Sensitivity is
the true-positive rate, i.e., the proportion of
people correctly categorized by the question-
naire, while specificity is the true-negative rate,
i.e., the proportion of “normal” people correctly
identified as being “normal.” The area under the
ROC curve is an index of discriminative ability,
where an area of 0.5 (diagonal line) indicates that
a test has no discriminative ability and the closer
the curve is to the top left corner of the plot, the
greater the area and therefore discriminative
ability (an area of 1.0 indicating perfect
discriminative ability). This relies on there being
an independent gold standard for comparison
which is usually not the case.
• factorial validity confirms the number of attri-
butes (subscales) the questionnaire measures.
Factor analysis or principal component analysis
allows the number of variables or factors in a
questionnaire to be identified, as well as
concurrently describing the proportion of the
variation that each accounts for.
DRY EYE QUESTIONNAIRES
The development of the common dry eye question-
naires are presented in Table 1.1 along with the design
elements and analysis applied to refine the question-
naire. Only those questionnaires that have been well
established with attempts at detailed psychometric
evaluation have been summarized. For example, ques-
tionnaires such as the Women’s Health Study
 CHAPTER 1 Questionnaire Design and Use to Assess Dry Eye Disease 5

Receiver Operating Curve

100

80

60
Sensitivity

40

20

0
0 20 40 60 80 100

100-Specificity
FIG. 1.2 Receiver Operating Curve demonstrating how a questionnaire is able to distinguish those individuals
in an imagery dry eye group (sensitivity) without falsely selecting those from the nondry eye group (specificity)
for different cut-off criteria.

questionnaire, which has a single question on dry
eye symptom frequency, along with checking whether
the individual has ever been diagnosed with dry eye,
but no psychometric design evaluation, were
excluded.19
The Ocular Surface Disease Index
Since the introduction of the OSDI by Schiffman and
colleagues20(commissioned and copyrighted by by
Allergan, Inc) in 2000, it has become the most widely
used symptomology questionnaire in the dry eye com-
munity. However, it doesn’t assess the severity of the
symptoms, just their frequency, and as well as general
ocular-related symptoms (sensitivity to light, grittiness,
pain/soreness, blurred vision, and poor vision) it in-
cludes quality of life questions on limitation to activ-
ities (reading, driving at night, working with a
computer or bank machine, and watching television)
and whether the discomfort has environmental triggers
(wind, humidity, and air conditioning). These re-
sponses are scored on a 5 point Likert scale (between
all of the time (4) and none of the time (0)) and the re-
sults of the 3 subsections summed, multiplied by 25
and divided by the number of questions answered to
reach the final OSDI score (on a 0e100 scale). This
approach is to overcome the issue of patients noting
questions as not being applicable (such as driving at
night), but is not ideal. While the questionnaire was
developed based on the comments of patients from pre-
vious clinical trials and comments from over 400 pa-
tients and 2 health professionals, the refinement from
the initial 40 questions to the final 12 is just described
as based on two small groups of patients with dry eye
and one phase II clinical trial group. Internal consis-
tency between the items was high, suggesting possible
redundancy, factor analysis identified 3 subscales and
repeatability was good (intraclass correlation of 0.82
overall, but less for the subscales), but Rasch modeling
was not conducted.20 The OSDI was able of differen-
tiate dry eye patients from normal based on physician
rating (sensitivity 0.60, specificity 0.83) or a composite
dry eye score (combining Schirmers I, lissamine green
and patient perception of ocular symptoms with no
further details stated; sensitivity 0.80, specificity 0.79)
and correlated well with other eye-specific health status
measures.
TABLE 1.1
The Development of the Common Dry Eye Questionnaires with Psychometric Evaluation with the Design Elements and Analysis Applied to Refine
the Questionnaire.
QUESTIONNAIRE DESIGN ELEMENTS REFINEMENT ANALYSIS

Saturation Robust
Recall Dry Eye Literature of Scale Psychometric Repeatability Sensitivity
Name/Authors Items Period Sufferers Review Questions Type Participants Testing Period Testing Scoring
McMonnies and 12 Not x x x Variable 68 x x Rheumatological Arbitrary
Ho 198647 stated Likerts dry eye patients weight of
question items
0e33 or 0e45
SANDE 2 2 months x x x VAS 26e52 x ICC 1e2 days None at time Multiplication
Schaumberg et al. w0.6e0.8 of VAS, rooted
200766 2 months w0.40 0e100
Ocular Comfort 12 1 week Unknown Stated but no x 7 rating 150e452 U 14  7 days OSDI n ¼ 337 Rasch scaled
Index56 number details N ¼ 100 Ocular lubricants 0e100
N ¼ 150
Subjective 3 Not x x x 5 point 97 x x x Categorization
Evaluation of stated Likert or added 0e12
Symptom of
Dryness21
Standard Patient 8 Present, x x x 4e5 point 100 x x Lid wiper presence Summed for 4
Evaluation of Eye 72 h and Likert frequency
Dryness 3 weeks (0e4) and
Questionnaire severity (0e5)
(SPEED)30 symptoms;
0e28
Dry Eye 5 Typical x x x 5 50 x x Control versus dry Added;
Questionnaire (5 day (frequency) eye 0e22
item)50 or 6 point Non-Sjögren’s
(severity) versus Sjögren’s
Likert patients
Ocular Surface 12 Last Over 400 x x 5 point 139 x 2 weeks 109 dry eye versus Added,
Disease Index week Likert Internal N ¼ 76 30 normals multiplied by
(OSDI)20 consistency 25 and divided
calculated by number of
questions
answered;
0e100
Revised Ocular 6 Past Based on x x 5 point 264 U 1 day 264 dry eye versus Added
Surface Disease month original Likert N ¼ 50 normals 0e24
Index (OSDI-6)28
Texas Eye 28 Past “Extensive Stated but no x 5 point 89 X 8e12 weeks 37 dry eye versus Scored
Research and week focus details rating Internal N ¼ 13 52 normals 0e94
Technology Center and past groups” consistency
Dry Eye month calculated
Questionnaire
(TERTC-DEQ)59
University of North 1 Past Stated, but Stated, but not x 10 point 66 x 1 week 46 dry eye versus Measured
Carolina Dry Eye week not accessible Likert N ¼ 56 20 normals 0e100
Management accessible
Scale (UNC
DEMS)60
Impact of Dry Eye 57 Past 6 focus x U Mainly 4 or 210 U 2 weeks 162 dry eye versus 0e100 for each
in Everyday Life 2 weeks groups 5 point N ¼ 210 48 normals of three
(IDEEL)62 N ¼ 45 Likert dimensions
Dry Eye-Related 15 Past 20 From 3 x 5 point 142 U Although only 2 weeks 203 dry eye Added,
Quality-of-Life week previous (frequency) on 24 of original versus 21 multiplied by
Score (DEQS)65 questionnaires or 4 point 45 items normals þ punctal 25 and divided
(severity) plug treatment by number of
Likert N ¼ 10 questions
answered;
0e100
8 SECTION I What is Dry Eye Disease (DED)?

Subsequent Rasch analysis has suggested unidimen-
sionality and discriminative ability,21 but unidimen-
sionality was equivocal,22,23 it did not confirm to the
Rasch model,22 categories of “half of the time” and
“most of the time” should be collapsed into one
response option and the subscales were not valid.23
Comparison of its predictive ability of dry eye patients
compared to other questionnaires has been
mixed.24,25 Clinicians and participants consider a mini-
mally clinically important change for mild to moderate
dry eye symptoms to be 4.5e7.3 units and 7.3e13.4
units for severe dry eye.26
Pult and Wolffsohn have since used item response
theory to create a short form of the OSDI known as
the OSDI-6 (Fig. 1.3), with better psychometric proper-
ties and discriminative ability.28 It contains two items
from each of the three OSDI categories (with no
“non-applicable” options) and is simply scored by add-
ing the values of each response (0e24 range, with >4
the cut-off for dry eye). The OSDI has been accepted
in the United States for use in FDA clinical trials and
translated into other languages such as Japanese.29
Standardized Patient Evaluation of Eye
Dryness
The Standardized Patient Evaluation of Eye Dryness
(SPEED) questionnaire was introduced by Korb and
colleagues in 2005 while differentiating the prevalence
of lid wiper epitheliopathy in patients who had dry
eye symptoms.30 No design considerations or psycho-
metric testing was reported. The symptoms investigated
are dryness, grittiness or scratchiness, soreness or irrita-
tion, and burning or watering. The initial question (not
scored) asks whether the symptoms are present at the
present time, in the past 72 h or the past 3 months.
The frequency or the symptoms are assessed on a 4
point Likert scale (never, sometimes, often and con-
stant) and severity on a 5 point Likert scale (no prob-
lems, tolerable, uncomfortable, bothersome, and
intolerable). The psychometric properties of the ques-
tionnaire were not assessed until 2013 when using
Rasch analysis on the results of 50 patients (30 with
dry eye disease) it was found to have unidimensions
with 3 subscales (dryness, burning, and fatigue/sore-
ness) be unidimensional, sensitive to dry eye patients
as “diagnosed” by the OSDI, and repeatable (over
1 week),31 although the concordant correlation coeffi-
cient of 0.923 suggests some question redundancy. A
further analysis with 127 patients showed that while
the questionnaire was largely robust, there was substan-
tial mis-targeting of the items, with the author suggest-
ing the questionnaire was improved if a fatigue item
was removed (which was not part of the original ques-
tionnaire, but seems to have been introduced by 201232
and used in subsequent studies) and dryness seems to
have been combined with grittiness and scratchiness,
to make a six question version.24 The SPEED psycho-
metric properties were also tested in 150 contact lens
wearers and 134 noncontact lens wearers. This identi-
fied that the initial question on timescales caused multi-
dimensions, while the eight questions on frequency and
severity had acceptable response category functioning,
fitted well to the Rasch model and measurement preci-
sion. Analysis of these eight items still showed evidence
of slight multidimensionality.33 Cut-offs have been
proposed with no symptoms (SPEED ¼ 0), mild to
moderate symptoms (SPEED ¼ 1e9), and severe symp-
toms (SPEED
10).34
Symptom Assessment in Dry Eye
The SANDE, developed by Deborah Schaumberg and
colleagues in 2007, consists of two visual analogue scale

Constantly Mostly Often Sometimes Never

Have you experienced any of the following during a typical day of the last month?
1. Eyes that are sensitive to light? 4 3 2 1 0
2. Blurred vision? 4 3 2 1 0

Have problems with your eyes limited you in performing any of the following during a typical day of the
last month?
3. Driving or being driven at night? 4 3 2 1 0
4. Watching TV, or a similar task? 4 3 2 1 0

Have your eyes felt uncomfortable in any of the following situations during a typical day of the last
month?
5. Windy conditions? 4 3 2 1 0
6. Places or areas with low humidity? 4 3 2 1 0

FIG. 1.3 Ocular Surface Disease Indexdsix item.27 (Reprinted with permission from Elsevier.)
 CHAPTER 1 Questionnaire Design and Use to Assess Dry Eye Disease
questions on frequency (between “rarely” and “all of
the time”) and severity (between “very mild” and
“very severe”) of dry eye and/or ocular irritation symp-
toms. The mark placed on the visual analogue scale is
measured and scaled on a 0 to 100 scale with 100 being
the worst; a global score is obtained by multiplying the
result from both questions and then taking the square
root of their product. SANDE scores have been shown
in a number of subsequent studies to correlate with
the OSDI r ¼ 0.58e0.67,35e37 but this only accounts
for 34%e45% of the variance. This is probably as the
OSDI is a frequency only questionnaire and more about
environments than specific symptoms in general. Sensi-
tivity of the SANDE has been shown in intraductal
probing,38 intense-pulsed light therapy,39 Cyclo-
sporine,40 Manuka honey,41 human nerve growth fac-
tor,42 autologous serum,43 graft versus host disease,44
eye cleaning treatment for blepharitis,45 and artificial
tear use.46
A score of
30 in combination with a noninvasive
breakup time <10s25 has been shown to be diagnostic
of dry eye disease as defined by TFOS DEWS II with a
86% sensitivity and 94% specificity.4
McMonnies Dry Eye Questionnaire
McMonnies Dry Eye Questionnaire47 consists of 12
questions, together with the respondents demographics
(age and sex). A weighted assignment of points were
arbitrarily attributed to risk factors such as ocular sensi-
tivity to irritants/environment/alcohol drinking, taking
certain medications, arthritis, dryness of other tissues,
and other thyroid abnormalities, together with having
had dry eye treatment and the frequency of symptoms.
Retrospective Rasch analysis has been applied, with
some studies suggesting the questionnaire is unidimen-
sional and able to distinguish dry eye patients,21 while
other found it to not conform with the requirements for
a valid questionnaire.22,48 However, it remains well
used.
Dry Eye Questionnaire-5
Begley and colleagues developed a questionnaire in
1999 using visual analogue scales examining the fre-
quency, severity and impact of dryness, soreness,
burning, blur, light sensitivity, and itch49 and another
to assess contact lens wearers examining the presence,
frequency, severity, and intrusiveness of common
ocular symptoms, including dryness, scratchiness and
irritation, soreness, light sensitivity, and blurry, change-
able vision (Fig. 1.4).51 However, no psychometric pro-
cess was used to refine these questionnaires and the
source of the items was not identified. A revised version
9
of the DEQ was used by the authors in 2003.52Rasch
analysis was retrospectively applied and it met the
Rasch analysis criterion of unidimensionality, was
able to differentiate symptomatic and asymptomatic
groups and correlated well to other dry eye
questionnaires.21
A subset of the Dry Eye Questionnaire were selected
by correlation with a self-reported question on the
severity of dry eye (from “I don’t have dry eye” (0) to
“Extremely Severe” (5)) in 2010. These questions on
the frequency and severity of dryness and discomfort
and the frequency of eye watering were able to differen-
tiate control versus dry eye (cut-off
6 out of 22) and
non-Sjögren’s versus Sjögren’s patients (cut-off
12).50
The initial CLDEQ consisted of 36 questions (9 sub-
scales: discomfort, dryness, visual changes, soreness and
irritation, grittiness and scratchiness, foreign body
sensation, burning, photophobia, and itching) and
was derived from the literature and clinical knowledge
of dry eye symptoms among contact lens wearer and pa-
tients with dry eye. Each subscale assessed the symptom
frequency and intensity of the symptom over the first
2 h after contact lens insertion, midday and at the end
of the day, to examine diurnal fluctuations in symp-
toms. This version was able to discriminate clinician
diagnosed contact lens dry eye.53 Similarly to the
DEQ-5, the eight questions of the shorter form were
selected as those most strongly correlated with a self-
reported opinion on ocular comfort when wearing con-
tact lenses (Poor, Fair, Good, Very Good, and Excellent)
and was able to reflect changes in opinion after lens
refitting.54 The CLDEQ-8 has the same eye discomfort
and dryness (frequency over a typical day and severity
at the end of your wearing time) questions, together
with changeable, blurry vision (on the same scales)
and closing your eyes (rated as never (0), rarely (1) or
sometimes (2)) giving a summed score from 0 to
37.54 It did not fit the Rasch model unless it was
reduced to a 4-item scale on eye discomfort and dryness
frequency (5 point: “never” to “constantly” Likert scale)
and intensity (6 point: “never have it” to “very intense”
rating scale).33
Subjective Evaluation of Symptom of
Dryness
Authors from the University of Waterloo, Canada, uti-
lized a 3 question screening tool to differentiate “dry”
from “nondry eye” patients. The questions were fre-
quency of symptoms, presence of discomfort and inter-
ference with activity on 5 option Likert scales.21 While it
differentiated patients in a similar manner to McMon-
nies questionnaire, Dry Eye Questionnaire and OSDI,
10 SECTION I What is Dry Eye Disease (DED)?

DEQ 5

1. Questions about EYE DISCOMFORT:

a. During a typical day in the past month, how often did your eyes feel discomfort?

0 Never
1 Rarely
2 Sometimes
3 Frequently
4 Constantly

b. When your eyes felt discomfort, how intense was this feeling of discomfort at the end of the day,
within two hours of going to bed?

Never Not at All Very

have it Intense Intense
0 1 2 3 4 5

2. Questions about EYE DRYNESS:

a. During a typical day in the past month, how often did your eyes feel dry?

0 Never
1 Rarely
2 Sometimes
3 Frequently
4 Constantly

b. When your eyes felt dry, how intense was this feeling of dryness at the end of the day, within
two hours of going to bed?

Never Not at All Very

have it Intense Intense
0 1 2 3 4 5

3. Question about WATERY EYES:

During a typical day in the past month, how often did your eyes look or feel excessively watery?

0 Never
1 Rarely
2 Sometimes
3 Frequently
4 Constantly

Score: 1a + 1b + 2a + 2b + 3 = Total
___+___+___+___+___= _____
FIG. 1.4 Dry Eye Questionnaire 5-item.50 (Reprinted with permission of the authors.)

no further psychometric analysis was performed. It has Ocular Comfort Index

only been shown to detect improvement with applica- The ocular comfort index was developed by Paul Mur-
tion of a lipid-based artificial tear formulation taken phy and Michael Johnson in 200756 and consists of
for 3 month.55 12 items scored on a 7 point response rating. The items
 CHAPTER 1 Questionnaire Design and Use to Assess Dry Eye Disease
assess the frequency (“never” to “always”) and intensity
(“never had it” to “severe”) of dryness, grittiness, sting-
ing, tiredness, pain, and itch. The initial items were
developed by patients and a literature review (although
the details are not given) and questions on comfort,
clarity/bothersomeness of vision changes were excluded
by Rasch analysis. The initial study included assessing
the sensitivity to detect the treatment effect of an ocular
lubricant in 100 dry eye patients (5.5 to 8.0 units)
and correlation with the OSDI (r ¼ 0.73). McMonnies
questionnaire was found to better identify contact
lens induced dry eye than the ocular comfort index,
but the latter was not designed to diagnose.57 The valid-
ity of the Rasch conformity has been confirmed,
although the analysis suggested that more than one trait
might be contributing to the final score.22 One of the
initial authors published an abstract in 2011 suggesting
that patient interviews had identified that the original
questionnaire did not capture the scope of dry eye dis-
ease symptoms and hence a modified version would
be validated,58 but this has never been published.
Instead the original version has been used in multiple
treatment studies.
Texas Eye Research and Technology Center
Dry Eye Questionnaire
The Texas Eye Research and Technology Center Dry Eye
Questionnaire (TERTC-DEQ) questionnaire has 28
items examining the frequency, and intensity in the
morning and late evening of comfort, soreness/irrita-
tion/grittiness/scratchiness/burning/stinging, dryness,
and itch, together with how bothersome symptoms
are and the contribution of discomfort, dryness, sore-
ness/grittiness/burning, the taking of certain medica-
tions, dryness of mucosal tissues, the effectiveness of
certain dry eye treatments (if used), and the frequency
of use of artificial tears.59 It mainly uses 5 point rating
and Likert scales, with symptoms assessed during a
typical day over the last week and treatments over the
past month. It can differentiate dry eye patients
(cut-off 32.3 points), was correlated with McMonnies
questionnaire (r ¼ 0.51), but the high internal consis-
tency (Cronbach’s alpha ¼ 0.95)59 suggests question
redundancy.
University of North Carolina Dry Eye
Management Scale
This single item severity of symptoms that “may
include: pain, burning, tearing, grittiness, feeling like
something is in your eye” is scored on a 10 point Likert
scale. The paper suggests it was developed through liter-
ature search and dry eye patient/expert consultation,
11
but the link is not accessible and not published. Hence,
the robustness of the item reduction is not possible to
assess, but the single item was shown to be correlated
to the OSDI (r ¼ 0.80), repeatable (ICC ¼ 0.90), and
able to discriminate dry eye patients.60 The minimal
clinical important difference is 1 point.61
Impact of Dry Eye in Everyday Life
The Impact of Dry Eye in Everyday Life (IDEEL) ques-
tionnaire developed in 200362 is a well-designed ques-
tionnaire with robust psychometric testing. The initial
116 items were refined to a 57-item instrument, orga-
nized into 3 different modules; the Dry Eye Symptom-
Bother (20 items on 1 dimension); the Dry Eye Impact
on Daily Life (27 items covering 3 dimensions); and the
Dry Eye Treatment Satisfaction (10 items covering two
dimensions). The items are mainly scored on 4 or 5
point Likert scales although some questions require a
dichotomous “Yes” or “No” response, with each mod-
ule scored on a 0e100 scale. The Minimal Clinically
Important Difference is 12 points.63 A Chinese version
has now been validated.64 While the IDEEL question-
naire has good psychometric properties, it takes about
30 min to complete, is not unidimensional, and needs
users to purchase it.
Dry EyeeRelated Quality-of-Life Score
The DEQS is a Japanese questionnaire developed in
2013 with two subscales65: bothersome ocular symp-
toms (foreign body sensation, dry sensation in eyes,
painful or sore eyes, ocular fatigue, heavy sensation in
eyelids, redness in eyes); and impact on daily life (diffi-
culty opening eyes, blurred vision when watching
something), sensitivity to bright lights, problems with
eyes when reading, problems with eyes when watching
television or looking at a computer or cell phone,
feeling distracted because of eye symptoms, eye symp-
toms affect work, not feeling like going out because of
eye symptoms, and feeling depressed because of eye
symptoms. The 15 items each has a frequency compo-
nent (5 point Likert scale) and severity component (4
point Likert scale) so up to 30 responses are required.
The average of the severity responses (discounting those
not applicable) is multiplied by 25 to create a 0e100
scale.
There were 45 items in the initial pool which were
refined down to 24 for testing from the opinion of 20
patients with dry eye. Only these items were part of
the larger psychometric testing which identified good
testeretest reliability (ICC ¼ 0.81 to 0.93) and high
internal consistency (Cronbach’s alpha ¼ 0.83e0.93)
between questions in each subscale (suggesting
Another random document with
no related content on Scribd:
nevezetesen azok a tömegosztályok, melyek a kasztokat alkotják.
Már utaltam a tömegek konzervativ gondolkodására és kimutattam,
hogy a legerőszakosabb forradalmak is csak azért törnek ki, hogy a
szavakon változtassanak. A XVIII. század végén, mikor az egyházat
lerombolták, a papokat kiűzték vagy leguillotinozták, a katolikus
kultuszt egyetemleg üldözték, azt lehetett volna hinni, hogy a régi
vallásos eszmék elvesztették minden hatalmukat. Mégis, alig néhány
évre, általános kivánságra vissza kellett állítani az eltörölt kultuszt.10)
Egy pillanatra kialudtak a régi hagyományok, s ismét visszavették
uralmukat.
Egy példa sem bizonyítja jobban a hagyományoknak a tömegek
lelkére gyakorolt hatalmát. Nem templomban vannak a
legborzasztóbb bálványok és nem palotákban vannak a
legkorlátlanabb zsarnokok. Ezeket meg lehet semmisíteni egy időre;
de a láthatatlan hatalmak, melyek lelkünkben laknak, kikerülnek
minden forradalmat, csak századok tudják őket lassan
megmorzsolni.

3. §. Az idő.

Társadalmi kérdésekben épúgy, mint az élettani kérdésekben

egyik leghatalmasabb tényező az idő. Ez az egyetlen igazi teremtő
és egyetlen nagy romboló. Ez alkotta a hegyeket porszemekből és a
geologiai kor parányi sejtjeit az emberi méltóságig emelte. Századok
elmúlása elegendő, hogy valami megváltozzék. Jól mondták, hogy
egy hangya el tudná hordani a Mont-Blanc-t, ha ideje volna. Az a
bizonyos, akinek varázshatalma volna az időt tetszése szerint
változtatni, olyan hatalommal rendelkeznék, mint amilyet a hívők
Istennek tulajdonítanak.
Itt csak az időnek a tömegvélemények eredetére való
befolyásával foglalkozunk. Működése e tekintetben rendkívüli. Ez
tartja függőben a nagy erőket, mint aminő a faj, melyek nála nélkül
nem képződhetnek ki. Ez hoz létre, ez növel és semmisít meg
minden hiedelmet: ez ad nekik hatalmat és ez veszi el.
 Főképen az idő készíti elő a tömegvéleményeket és hiedelmeket,
vagyis azt a talajt, melybe gyökeret vernek. Innen van, hogy
bizonyos gondolatok megvalósíthatók egyik korban és nem
valósíthatók meg a másikban. Az idő halmozza föl a gondolatoknak
és nézeteknek törmelékeit, melyben megszületnek egy korszak
eszméi. Nem a véletlen vagy esetlegesség teremti meg őket;
gyökereik nagy múltba nyúlnak vissza. Amikor virágjukban vannak,
az idő készitette elő eljövetelüket; ezért kell mindig visszamennünk,
hogy megérthessük eredetüket. A gondolat a múltnak leánya, a
jövőnek anyja, az időnek mindig rabszolgája.
Az idő ami igazi tanítómesterünk, mindent átalakít, csak rá kell
hagynunk. Manapság nagyon nyugtalanít bennünket a tömegek
fenyegető aspirációja, s a rombolás és zavar, amit hangoztatnak.
Csak az idő tudja majd az egyensúlyt helyreállítani. Jól mondja
Lavisse, «hogy kormányforma még nem támadt egy nap alatt. A
politikai és társadalmi szervezetek századokat igénylő művek. A
hűbériség századokon keresztül kialakulatlan és chaotikus volt,
mielőtt szabályait megtalálták volna. A korlátlan monarchia szintén
átélt már századokat, mikor a kormányzás szabályszerű eszközeit
meglelte és az átmeneti korszak nagy zavarokkal járt».

4. §. A politikai és társadalmi intézmények.

Az a gondolat, hogy az intézmények elejét vehetik a társadalmi

bajoknak, és hogy a népek haladása a tökéletes alkotmány és
kormányzás következménye és a társadalmi átalakításokat
intézményes úton lehet végezni, ez a gondolat – mondom – még
általánosságban el van terjedve. A francia forradalomnak is ez volt
kiinduló pontja és a mai társadalmi elméletek is erre támaszkodnak.
A folytonos tapasztalatoknak sem sikerült komolyan megingatni
ezt a borzasztó agyrémet. Hasztalan próbálták bölcsészek és
történetírók tarthatatlanságát igazolni. Ámbár nem volt nekik nehéz
kimutatniok, hogy az intézmények, az eszmék, érzelmek és
erkölcsök folyományai és hogy nem lehet eszméket, érzelmeket és
erkölcsöket törvénykészítéssel teremteni. A nép nem tetszése
szerint választja intézményeit, minthogy nem tetszése szerint
választja hajának, szemének színét sem. Az intézmények és
kormányformák faji produktumok. Korántsem teremtői, hanem
teremtményie egy korszaknak. A népek nem úgy kormányoztatnak,
mint pillanatnyi szeszélyük kivánja, hanem amint jellemük követeli.
Századokra van szükség politikai rezsim alakítására és századokra
van szükség annak megváltoztatására. Az intézményeknek nincs
közvetlen értékük; sem jók, sem rosszak magukban véve. Azok,
amelyek jók, adott esetben egy adott népre, kárhozatosak lehetnek
egy másikra. Tehát egy népnek épenséggel nincs hatalmában
intézményeit valóban megváltoztatni. Erőszakos forradalmak árán
kétségkívül cserélheti a neveket, de alapjában mitsem módosított. A
nevek pedig csak üres külsőségek és a történetíró, ha mélyére hatol
egy kissé a dolgoknak, nem sokat ad rájuk. Innen van pl. hogy a
világ legdemokratikusabb országa, Anglia,11) pedig monarchikus
kormányformája van, azok az országok pedig, hol a legsötétebb
zsarnokság dühöng, az amerikai spanyol köztársaságok, ámbár
republikánus alkotmányuk van. A népek sorsát jellemük végzi el és
nem kormányformájuk. Ezt a nézetet előbbi munkámban kiséreltem
meg megszilárdítani, biztos példákra hivatkozva.
Amiért gyerekes időtöltés, haszontalan retorikai gyakorlat az időt
bármiféle alkotmánygyártással vesztegetni. A szükségesség és az
idő vállalják ezt a munkát magukra, ha mi bölcsek vagyunk ezt a két
tényezőt működni hagyni. Így volt ez az angol-szászoknál és amit
nagy történészük, Macaulay mond egy helyen, meg kellene könyv
nélkül tanulni az összes latin országok politikusainak. Kimutatva,
hogy mi minden jót eredményeztek a józan ész szempontjából
abszurdumok és ellenmondások tömkelegének látszó törvények,
összehasonlítja az európai és amerikai latin népek zavarokban
kimúlt jó néhány alkotmányát Angolországéval. Ezután
bebizonyította, hogy az angol alkotmány mindig lassan változott,
részenként, mindig a közvetlen szükségesség és sohasem
spekulativ okoskodások befolyása alatt. «Sohasem kell a
szimmetriával törődni és sokat kell törődni a haszonnal; a
szabálytalanságot nem kell kiküszöbölni azért mert szabálytalanság;
csak akkor kell újítani, ha már a baj érezhető, de akkor olyan
alaposan, hogy a baj megszünjék; a tétel felállítása sohase legyen
tágabb körű, mint az egyes eset, amiről szó van. Ime, ezek azok a
szabályok, amelyek János király kora óta 250 parlamentünk
tanácskozásában irányadók voltak.»
Egymásután sorra kéne vennünk az összes népek törvényeit és
intézményeit, hogy kimutassuk, hogy azok mennyiben faji
szükségletek és hogy emiatt nem lehet őket erőszakkal
megváltoztatni. Lehet pl. filozófiailag vitatkozni a centralizáció
előnyeiről és hátrányairól. De mikor azt látjuk, hogy egy
legkülönbözőbb elemekből álló nép ezredéves erőfeszitést fordított a
központosítás fokozatos megvalósítására, amikor megállapítjuk,
hogy egy nagy forradalom a múlt összes intézményeinek
tönkretételét tűzve ki célul, kénytelen volt nemcsak tiszteletben
tartani, hanem erősbíteni ezt a centralizációt, mondhatjuk, hogy ez a
szükségesség parancsára történt, sőt létföltétel, és sajnálkozni lehet
a rombolásról szónokló politikusok csekély belátásán. Ha ez
véletlenül sikerülne nekik, ez a siker borzalmas polgárháború12)
rögtöni kitörését jelentené, ami különben újolag még nyomasztóbb
központosításhoz vezetne, mint amilyen a régi volt.
Az előzményekből következik, hogy a tömeglélek huzamosabb
befolyásolása az intézmények által nem érhető el. Mikor látjuk, hogy
némely országok, mint az Egyesült Államok demokratikus
intézményeik révén a jólétnek magas fokára emelkedtek, míg
mások, mint az amerikai spanyol köztársaságok, a legborzasztóbb
anarchiában leledzenek, elmondhatjuk, hogy az intézményeknek
semmi közük sincs az egyiknél a nagysághoz, a másiknál a
sülyedéshez. A népeket jellemük kormányozza és az összes
intézmények, ha nem idomultak hozzá belsőleg ehhez a jellemhez,
csak kölcsönzött ruhák és ideiglenes álöltözetek. Persze voltak
véres háborúk és vad forradalmak és még lesznek is intézmények
behozataláért és az emberek úgy mint a szent ereklyéknek
természetfölötti erőt tulajdonítanak nekik és tőlük várják boldogságuk
megteremtését. Bizonyos értelemben azt mondhatnók, hogy az
intézmények hatással vannak a tömeglélekre, mert lázadásban
törnek ki értük. De ilyenkor valóban nem az intézmények keltik a
hatást, mert tudjuk, hogy akár győznek, akár buknak, semmiféle
erejük nincsen. A tömegek lelkére csak az illuziók és szavak hatnak.
A szavak főleg, ezek a semmitmondó hatalmas szavak, melyeknek
csodás uralmát nemsokára kimutatjuk.

5. §. A tanítás és nevelés.

A kor csekélyszámú de nagy erejű uralkodóeszméi közt – ámbár

merő illuziók, mint már kimutattuk – az első helyet ez foglalja el: a
nevelés jelentékenyen meg tudja változtatni az embereket;
megjavításukban és egyenlővé tételükben biztos eredményre vezet.
Ez a tétel az ismétlés folytán végre a demokrácia
legmegdönthetetlenebb dogmájává lett. Ezt megbolygatni ma már
olyan nehéz volna, mint egykor az egyház dogmáit.
De ezen a ponton ép úgy, mint sok másban, a demokratikus
eszmék legnagyobb összhangtalanságban vannak a lélektani és
tapasztalati adatokkal. Több kiváló filozófusnak, köztük Herbert
Spencernek, nem volt nehéz kimutatni, hogy a nevelés sem
erkölcsösebbé, sem boldogabbá nem teszi az embert. Az öröklött
szenvedélyeket és ösztönöket nem változtatja meg, sőt gyakran –
kivált ha rosszul alkalmazzák – inkább veszedelmes, mint hasznos.
A statisztikusok megszilárdították ezt az álláspontot, kimutatván,
hogy a kriminálitás növekszik a tanítás vagy legalább is egy
bizonyos tanítás általánosításával és hogy a társadalom
leggonoszabb ellenségei, az anarchisták az iskolák babérkoszorúsai
közül kerülnek ki. Egy kiváló hivatalnok, Adolphe Guillot, egy újabb
munkájában közzé teszi, hogy 1000 iskolát nem végzett bűnösre
3000 iskolát végzett esik és hogy ötven év alatt a 100,000 lakosra
eső bűnösök száma 223-ról 500-ra emelkedett, ami 133%,
emelkedést jelent. Hivataltársaival egyértelműleg jegyzi meg, hogy a
bűnözés a fiatalkorúaknál van növekvőben, kiknél mint tudjuk, az
ingyenes és kötelező iskola helyettesíti a patronátust.
Azért nem biztos, – még senki sem állította – hogy a helyesen
irányított nevelésnek nincsenek nagyon hasznos gyakorlati
eredményei, ha nem is az erkölcsiség emelésében, hanem legalább
is az élethivatásra való képesség fejlesztéséban. Sajnos, a latin
népek, kivált huszonöt év óta, nevelési rendszerüket hamis elvekre
alapítják és a legkiválóbb szellemek megfigyelései ellenére
megmaradnak sajnálatraméltó tévedésükben. Én magam is
kimutattam különböző munkáimban,13) hogy a mi mai nevelésünk a
társadalom ellenségévé teszi legnagyobbrészt azokat, kik belőle
részesülnek és a szociálizmus félszeg formáinak számos
következménye innen veszi eredetét.
Ennek a nevelésnek – melyet joggal neveztek latin nevelésnek –
az első hibája egy lélektani alaptévedésből származik, nevezetesen,
hogy a könyvek kivülről való tudása fejleszti az értelmet. Azóta
tanulnak amennyit csak lehet. A fiatal ember az elemi iskolától a
doktorátusig vagy az államvizsgáig egyebet sem csinál, mint kívülről
tanul könyveket, anélkül hogy ítélő és kezdeményező képességét
gyakorolta volna valaha. A nevelés nála leckefelmondást és
engedelmességet jelent. «Megtanulni a leckéket, könyv nélkül tudni
a nyelvtant vagy kivonatot, jól ismételni, jól utánozni különös egy
nevelés, ahol az minden törekvés, hogy hinni kell a tanító
csalhatatlanságában és nem eredményez mást, mint hogy
gyöngébbekké és tehetetlenné tesz bennünket.» – írja Jules Simon
a volt közoktatásügyi miniszter.
Ha az egész nevelés haszontalan volt, nem tehetünk mást, mint
hogy sajnálkozunk a szerencsétlen gyermekeken, kiknek, ahelyett,
hogy hasznos dolgokra tanították volna őket az elemiben, Clotaire
fiainak genealogiáját, Neustria és Austrasia harcait és az állattani
osztályokat verték a fejükbe. De még sokkal komolyabb veszedelmet
is rejt ez magában. Ez okozza, hogy akik ebben a nevelésben
részesültek, undort éreznek az iránt az állapot iránt, melyben
születtek és kikivánkoznak belőle. A munkás nem akar tovább
munkás maradni, a paraszt nem akar többé paraszt lenni és a
legutolsó nyárspolgár sem képzel fiai számára más pályát, mint
valami államilag javadalmazott hivatalt. Az iskolák, ahelyett, hogy az
élet számára készítenék elő az embert, államhivatalnokokat
nevelnek, hol sikert lehet aratni anélkül, hogy az illető megerőltetné
magát vagy egy szemernyi kezdeményezőképességnek is tanújelét
adná. A létra alsó fokán a sorsával elégedetlen mindig lázadásra
kész proletár-hadsereget szaporítja; fent pedig, ami frivol, egyszerre
kételkedő és hiszékeny nyárspolgárságunkat, mely babonás hittel az
állami tekintély iránt, melyet közben folyton gyaláz, a kormányra
kenve mindig saját hibáit, semmihez sem tud kezdeni a tekintély
közbenjárása nélkül.
A diplomásokat mind az állam kreálja tankönyveivel, de csak
kevésnek tudja hasznát venni és a többit szükségképen állás nélkül
hagyja. Az egyik részt táplálnia kell a többit ellenségévé teszi. A
társadalmi pirámis tetejétől a csúcsáig, a kis hivatalnoktól a
professzorig és préfet-ig, a diplomások roppant tömege szállta meg
a hivatalokat. Míg a kereskedő alig talál ügynököt, ki őt a
gyarmatokban képviselje, addig a legszerényebb hivatalt ezer
pályázó ostromolja. Csak magában a Seine-departement-ban
20,000 tanító és tanítónő van állás nélkül, kik megvetve a mezei
munkát és műhelyt, az államra számítanak megélhetésükért. A
kinevezettek száma korlátolt, tehát az elégedetleneknek roppant
számban kell lenni. Ez utóbbiak mindennemű forradalomra készek,
bárki legyen a vezér és bármi legyen a cél, amiért küzdjenek. Az
ismeretszerzés, ha nem talál az illető alkalmazást, biztos mód arra,
hogy az ember forradalmár legyen.14)
Bizonyos, hogy ezzel az árral szembeszállni már nagyon késő.
Csak a tapasztalat, a népek e végső tanítómestere lesz hivatva
megmutatni tévedésünket. Ez maga elég hatalmas lesz
bebizonyítani a mi gyűlölt tankönyveink és siralmas vizsgáink
pótlásának szükségességét olyan hivatásos oktatással, mely az
ifjúságot a mezőkre, műhelyekbe, a gyarmatok vállalataiba tudja
majd terelni, amit ma minden áron kerülni igyekszik.
Ebben a tervszerű nevelésben, amit ma minden fölvilágosodott
ember óhajt, részesítették egykor apáinkat, és ezt azok a népek, kik
ma akaratukkal, kezedeményezésükkel, vállalkozó szellemükkel
uralkodnak a világon, fenn tudták tartani. Egy nagy gondolkodó,
Taine, azokon a figyelemre méltó lapokon, melyeket majd idézni
fogok, világosan kimutatta, hogy a mi nevelésünk egykor csaknem
az volt, ami a mai angol vagy amerikai nevelés. A latin és angol-
szász nevelés közt vont figyelemreméltó párhuzamban világosan
kimutatja a két módszer következményeit.
 Végső szükségben még talán hajlandó volna az ember a mi
klasszikus nevelésünk minden hibáját elszívelni, még azt is, hogy
elégedetleneket és kitaszítottakat teremtett, ha az a sok felületes
ismeret, az a sok kívülről tudott könyv emelné az értelmi színvonalat.
De emeli-e valóban? Sajnos, nem! Ítélőképesség, tapasztalat,
kezdeményezés, jellem, ezek a siker föltételei az életben és ezt a
könyvek nem adják meg. A könyv jó arra, hogy belenézzünk, de
teljesen hiábavaló hosszú töredékeket megtartani a fejben belőlük.
Taine nagyon szépen kimutatja, hogy a hivatásos nevelés hogyan
fejlesztheti az értelmet és ez homlokegyenest ellenkezik a klasszikus
neveléssel.

«Az eszmék csak természetes és normális

környezetükben fejlődnek. Ami pedig csírájukat életre kelti, a
számtalan benyomás, amit a fiatal ember naponként szerez a
műhelyben, a bányában, a törvényszéknél, az irodában, a
hajógyárban, a kórházban, az eszközök, anyagok és műtét
látása közben, ha ott van a kliensek és munkások közt, a
munkánál, a jól vagy rosszul végzett, a költséges vagy kifizető
vállalkozásnál. Lám, a szemnek, fülnek, kéznek, sőt a
szaglásnak az ilyen apró-cseprő saját észrevételei
önkéntelenül szerződnek és öntudatlanul dolgozódnak fel, ő
benne szerveződnek és előbb vagy később új összetételt,
egyszerűsítést, megtakarítást, tökéletesítést vagy feltalálást
szuggerálnak neki. Mindezektől az értékes kontaktusoktól,
mindezektől az asszimilálható és nélkülözhetetlen elemektől a
francia ifjú meg van fosztva épen a legtermékenyebb korban.
Hét, nyolc évig be van rekesztve az iskolába, távol a
közvetlen és személyes tapasztalattól, amely megadta volna
neki a dolgoknak, az embereknek és a velük való különböző
bánásmódnak pontos és eleven ismeretét.
«… Tíz közül legalább is kilenc elvesztette az időt és
fáradságot, több évet veszített életéből és épen a
legtermékenyebb, legfontosabb és legdöntőbb éveket.
Vegyük még hozzá először felét vagy kétharmadát azoknak,
kik vizsgára jelentkeznek, értem a bukottakat; azután a
vizsgára bocsátottak, egyetemi fokozatot, végbizonyítványt
 nyerők és diplomások felét vagy kétharmadát, vagyis a
túlterhelteket. Sokat kívántak tőlük és megkövetelték, hogy
azon a bizonyos napon széken ülve vagy tábla előtt, két óra
hosszáig bizonyos tudományágban minden emberi ismeret
élő repertóriumai legyenek. Valóban azok voltak körülbelül két
óra hosszáig azon a napon; de egy hónappal utána már nem;
az új vizsgán már nem tudnának átmenni. Az a sok
zűrzavaros ismeret minél előbb kiszóródik a fejükből, és újjal
nem pótolják. Az elmeerő eltompult, a termékenyítő nedv
kiszáradt; előttünk a kész, gyakran már «végzett» ember. Már
hivatala van, házas, oda van kapcsolva egy körhöz, de
állandóan ugyanahhoz a körhöz, körülbástyázza magát
szorosan vett hivatalába. Ezt pontosan betölti, de ezenkívül
semmit sem tesz. Ilyen az átlag; bizonyos, hogy a bevétel
nem fedezi a kiadást. Angliában és Amerikában – épen úgy,
mint 1789 előtt Franciaországban – megfordított eljárást
követnek, itt a bevétel egyensúlyban van, vagy pedig több».

A kiváló történész kimutatja azután a különbséget a mi

rendszerünk és az angol-szász rendszer között. Náluk nincs meg a
mi számtalan speciális szakiskolánk; az oktatást nem könyvekből,
hanem a dolgokból merítik. A mérnököket például gyárban képezik
és nem iskolában; így aztán elérheti azt a fokot, amire értelme
képesíti; munkás vagy felügyelő marad, ha tovább nem tudja vinni
és mérnök lesz, ha tehetségei megvannak hozzá. Ez az eljárás
másképen demokratikus és hasznos a társadalomra, mint az, mikor
az emberek egész pályája egy tizennyolc vagy húsz éves korában
letett pár óráig tartó vizsgától van függővé téve.

«A bányában, műhelyben, kórházban, az építésznél, a

bíróságnál tölti el a fiatalon szabadjára bocsátott növendék
tan- és próbaidejét, olyanformán, mint nálunk az irnok az
irodában és a festő a műteremben. Megelőzőleg mielőtt
belépett volna, hallgathatott néhány általános összefoglaló
előadást, hogy keretet nyerjen, amelyben majd elhelyezheti
óráról-órára szerzett megfigyeléseit. Felfogóképességéhez
 mérten látogathat gyakran bizonyos technikai előadásokat,
hogy módszeresen rendezhesse naponként szerzett
tapasztalatait. Az ilyen módszer mellett gyakorlati készsége
magától növekszik és fejlődik addig a fokig, ameddig a
növendék tehetsége bírja és abban az irányban, amelyben
jövendőbeli hivatása, speciális munkaköre, amire magát
elszánta, követeli. Ilyen módon aztán Angliában és
Amerikában a fiatal ember hamar kimutatja minden
képességét. Huszonöt éves korában, vagy előbb, ha a
feltételek nem hiányoznak, már nemcsak hasznos munkás,
hanem önálló vállalkozó, nem kerék a gépben, hanem inkább
motor. Franciaországban, hol a megfordított módszer van
érvényben, amely nemzedékről-nemzedékre mindinkább
kínai lesz, borzasztó az elveszett erők mennyisége.»

A nagy filozófus a mi latin nevelésünk és az élet közti

diszharmóniát illetőleg a következő megállapodásra jut:

«A nevelés három fokán, a gyermek, serdülő és ifjú

korban, az elméleti előkészítés könyvekből és padokban
túlhosszú és megterhelő. Csak a vizsgára, iskolai fokozatra,
oklevélre és végbizonyítványra van tekintettel és semmi
egyébre. Eszközei rosszak, természet- és társadalomellenes
módszert alkalmaz, a gyakorlati tanítást túlságosan
elhalasztja; ehhez járul még az internátus, a mesterséges
lelkesítés és gépies eljárás, a túltömés, mit sem törődve a
későbbi korral, az ifjú korral, a férfi hivatásával; semmi
tekintettel a valódi világra, melybe a fiatal ember minden
órában beleeshetik, a társadalomra, mely őt körülveszi, s
amelyben majd érvényesülnie kell, s az emberi küzdelmekre,
amelyben előre fölfegyverkezettnek, gyakorlottnak és
edzettnek kell lennie, hogy magát megvédhesse. Ezzel a
nélkülözhetetlen készséggel, ezzel a minden másnál
fontosabb ismerettel, a józan észnek, akaratnak és idegeknek
szilárdságával, ami iskoláink nem törődnek. Ellenkezőleg,
ahelyett, hogy képesítenék az embert, alkalmatlanná teszik
 jövendőbeli definitiv hivatására. Kijutva az iskolából, belépése
a világba, első lépései a gyakorlati élet mezején,
leggyakrabban nem egyebek, mint fájdalmas bukásoknak
sorozata, amelyből megsebezve, hosszú időre elcsüggedve
és kétségbeesve kerül ki. Ebben a kemény és veszedelmes
próbában megbillen az erkölcsi és észbeli egyensúly és az a
veszély érheti, hogy nem áll helyre többé. Itt a kiábrándulás a
maga hirtelenségében és teljességében; nagy volt a csalódás
és nagy volt a gyalázat.15)

Vajjon eltértünk-e az előzményekben a tömegek lélektanától?

Bizonnyal nem. Ha meg akarjuk érteni azokat a gondolatokat és
nézeteket, melyek ma gyökeret vernek és holnap előtörnek, tudnunk
kell, hogy a talaj mi módon készült elő. A nevelésből, amelyben egy
ország fiatalsága részesül, megtudhatjuk, hogy milyen lesz az illető
ország jövője. A mai ifjúságnak adott nevelés igazolja a legsötétebb
sejtelmeket. A tömeglélek jobbulása vagy megromlása kapcsolatban
van az oktatással és neveléssel. Szükséges volt tehát kimutatni,
hogy a mai rendszer mit hozott ki belőle, és hogy a közömbösök és
semmivel nem törődők csoportja hogyan lett lassanként az
elégedetleneknek iszonyú táborává, akik készek bármiféle utópista
vagy szónoki szuggesztiónak engedelmeskedni. Az iskolák képezik
ma az elégedetleneket és anarchistákat és itt készítik elő a latin
népek számára a bukás közelgető óráját.

MÁSODIK FEJEZET.
A tömeg nézeteinek közvetlen tényezői.

1. §. A képek, szavak és formák. – A szavak és formák varázsszerű hatalma.

– A szavak hatalma az általuk előhívott képekhez kapcsolódik és független
azoknak valódi értelmétől. – Ezek a képek változnak korok és fajok szerint. –
A szavak elavulása. – Példák néhány nagyon használatos szó értelmének
lényeges változására. – Hogy a régi dolgokat új nevekre keresztelik, ennek
politikai haszna van, ha a korábbi elnevezések rossz hatást gyakorolnak a
 tömegekre. – A szavak értelmének változása fajok szerint. – A demokrácia
szónak más a jelentése Európában és Amerikában. – 2. §. Az illuziók. –
Jelentőségük. – Minden civilizáció alapjában megtalálhatók. – Az illuziók
társadalmi szükségessége. – A tömegek mindig többre becsülik az
igazságnál. – 3. §. A tapasztalat. – Csak a tapasztalat tudja a szükségessé
vált igazságokat a tömeg lelkébe oltani és a veszedelmes illuziókat
megsemmisíteni. – A tapasztalat csak úgy hat, ha gyakran ismétlődik. – Mibe
kerülnek a tömegek meggyőzésére szükséges tapasztalatok. – 4. §. Az ész. –
A tömegeknél semmi jelentősége sincs. – Csak a tudattalan érzelmek
befolyásolásával hathatunk rájuk. – A logika szerepe a történetben. – A
valószínűtlen események rejtett okai.

Kikutattuk azokat a távoli és előkészítő tényezőket, melyek a

tömegek lelkének különös befogadóképességet adnak és lehetővé
teszik náluk bizonyos érzelmeknek és gondolatoknak előállását.
Most következik, hogy a közvetlenül hatni tudó tényezőket tegyük
vizsgálat tárgyává. Egy másik fejezetben látni fogjuk, hogy ezeket a
tényezőket mi módon kell alkalmazni, hogy minden hatásukat
kifejthessék.
Ennek a munkának első részében a sokaság érzelmeit,
gondolatait és gondolkodását tanulmányoztuk; ennek
megismeréséből világosan levezethetjük a tömeglélekre való hatás
általános módját. Már tudjuk, hogy mi tesz benyomást a tömegek
képzeletére, ismerjük a szuggesztiók hatalmát és ragályosságát
különösen akkor, ha képek alakjában jelentkeznek. De a
szuggesztióknak különböző lévén eredetük, a tömegek lelkére
hatással levő tényezők is más-másfélék lehetnek. Külön kell tehát
őket szemügyre vennünk. És ez nem hiába való fáradság. A
tömegek hasonlítanak valamennyire a mesebeli sphinxhez: meg kell
fejtenünk a rejtélyt, amit pszichológiájuk elibünk ad, vagy el kell rá
szánni magunkat, hogy fölfalnak bennünket.

1. §. A képek, szavak és formák.

A tömegek képzelőerejének tanulmányozása közben láttuk, hogy

főleg a képek teszik őket benyomásra fogékonyakká. Ezek a képek
nem állnak mindig rendelkezésünkre, de előhívhatók szavak és
formáknak ügyes alkalmazásával. Művészettel alkalmazva,
csakugyan megvan az a titokzatos hatalmuk, amit egykor a mágiába
beavatottak tulajdonítottak nekik. A legborzasztóbb viharokat fel
tudják kelteni a tömegek lelkében és le is tudják csendesíteni.
Cheops piramisánál magasabb pirámist lehetne emelni csak
azoknak az embereknek csontjaiból, kik a szavak és szóképek
hatalmának áldozatai.
A szavak hatalma az előhívott képekhez kapcsolódik és merőben
független valódi jelentésüktől. Nem egyszer ép azoknak van
legnagyobb hatásuk, melyeknek értelme leghatározatlanabb. Ilyenek
például az ilyen kitételek: demokrácia, szocializmus, egyenlőség,
szabadság stb.; értelmük oly szétágazó, hogy vaskos kötetek nem
volnának elegendők megállapításukra. És mégis bizonyos, hogy
valóságos varázslatos hatalom fűződik e kurta szavakhoz, mintha az
összes problémák megfejtését hordoznák magukban. Mert
összetevői a legkülönfélébb tudattalan vágyaknak és a
reményeknek, hogy megvalósulnak.
Az ész és érvek hasztalan küzdenek bizonyos szavak és formák
ellen. Áhitattal ejtik ki a tömegek előtt, s amikor kimondták, az arcok
ünnepélyes színt öltenek és a fejek helyeslőleg bólintanak. Sokan
természeti erőknek vagy természetfölötti hatalmaknak tekintik őket.
A lelkekben nagyhatású és határozatlan képeket hívnak elő és ép ez
a homályosság, mely őket beburkolja, növeli titokzatos erejüket. A
szentek szentje mögé rejtett félelmetes és titokzatos istenségekhez
hasonlíthatnók őket, ahová a hívő csak remegve közeledik.
Mivel a szavak által előhívott képek függetlenek a szavak
értelmétől, azonos formák alatt korok és népek szerint változnak.
Bizonyos szókhoz csak ideiglenesen csatlakoznak bizonyos képek;
a szó csak külső kép, mely őket megjeleníti.
A képek előhívására nincs valamennyi szónak és formának ereje;
vannak olyanok, amelyek elavulnak és nem ébresztenek föl többé
semmit a lelkekben. Ilyenkor üres hangokká válnak és csak az a
hasznuk lesz, hogy azoknak, kik használják őket, nem kell
gondolkozniok. Egy kevés szóforma- és fráziskészlettel, amit az
ember fiatal korában elsajátít, untig el van látva mindennel, hogy az
életen átevickéljen, anélkül, hogy meg kellene magát a
gondolkodásban erőltetnie.
Ha megfigyeljük valamelyik nyelvet, azt találjuk, hogy a szók,
melyekből áll, az idők folyamán elég lassan változnak; ellenben
szüntelen változnak a képek, mit fölidéznek és az értelem, mely
hozzájuk fűződik. Ezért jutottam én másik munkámban arra a
következtetésre, hogy egy nyelvnek tökéletes fordítása, főkép ha
kihalt népekről van szó, teljességgel lehetetlen. Mert voltaképen mit
csinálunk, amikor latin, görög vagy szanszkrit kifejezést franciával
helyettesítünk, vagy ha meg akarunk érteni saját nyelvünkön két-
vagy háromszáz évvel ezelőtt írt könyvet? Egyszerűen azokat a
képeket és képzeteket, melyek a mai életből jutottak tudatunkba,
tesszük azoknak a teljesen más fogalmaknak és képeknek helyére,
amiket a régi élet hozott létre egy, a miénkhez nem hasonló
életfeltételek közt élő faj lelkében. Amikor a forradalom férfiai azt
hitték, hogy a görögöket és rómaiakat utánozzák, csak azt tették,
hogy a régi szavaknak olyan értelmet adtak, amilyen sohasem volt
nekik. Mi hasonlóság lehet a görög intézmények és azok között,
amelyeket ma megfelelő szókkal jelölnek? Mert mi egyéb volt akkor
a köztársaság, mint lényegében arisztokratikus intézmény, melyet
kis apró zsarnokok alkottak, kik a legszélsőbb alávetettségben tartott
rabszolgatömegen uralkodtak. Ezek a községi arisztokráciák
rabszolgaságra voltak alapítva, enélkül egy percig sem létezhettek
volna.
És vajjon a szabadság szó ugyanazt jelenthette-e, amit ma
értünk rajta, abban a korban, amikor a gondolatszabadságot még
nem is sejtették, ahol nem volt nagyobb és ritkább gonosztett, mint a
város isteneiről, törvényeiről és szokásairól vitatkozni? És a haza
szó mi mást jelentett egy athéni vagy spártai lelkében, mint Athenae
vagy Spárta kultuszát és nem Görögországét, amely versengő és
folyton háborúskodó városokból volt összetéve. Ugyancsak a haza
szónak mi lehetett a jelentése a versengő törzsekből álló, faj, nyelv
és vallás szerint elkülönült régi gallusoknál, akiket Caesar azért
győzött le olyan könnyen, mert mindig voltak köztük szövetségesei.
Csak Róma adott Galliának hazát, megadva neki a politikai és
vallásos egységet. De nem kell nagyon visszamennünk, mindössze
alig két évszázadra, és elhitetjük-e, hogy ugyancsak a haza szó azt
jelentette a francia hercegeknél, amit manapság, kik, mint a nagy
Condé, idegenekkel szövetkeztek királyuk ellen? És ugyanennek a
szónak nem volt-e más értelme, mint ma, az emigránsok szerint, kik
azt hitték, hogy a becsület törvényének engedelmeskednek, ha
Franciaország ellen harcolnak; és az ő szempontjukból csakugyan
ennek engedelmeskedtek, mert a hűbéri törvény a vazallust urához
és nem a földhöz köti és ahol a fejedelem volt, ott volt az igazi haza.
Nagyon sok szó van, melynek értelme az idők folyamán
lényegében úgy megváltozott, hogy csak nagy erőlködéssel tudjuk
megérteni, hogy egykor hogyan értették. Nagyon jól mondották,
hogy sok olvasásra van szükségünk csak annak megértésére, hogy
mi volt a jelentése dédapáinknál a «király» és «királyi család»
szavaknak. Hát még a komplikáltabb kifejezéseknek?
A szavaknak csak bizonytalan, átmeneti, korok és népek szerint
változó jelentése van. És amikor a tömegre akarunk velük hatni, azt
kell tudnunk, hogy mi a jelentésük a tömegnél az adott pillanatban és
nem azt, hogy mi volt egykor és hogy mi lehet más lelki alkatú
egyéneknél.
Ha tehát a tömegekben politikai zavarok vagy nézetváltozás miatt
mély ellenszenv ébredt bizonyos szavak által felébresztett képek
iránt, a valódi államférfiúnak első kötelessége a kifejezéseket
megváltoztatni, de – jól megértsük – úgy, hogy ez magukat a
dolgokat ne érintse. Ezek ugyanis sokkal jobban össze vannak
forrva az öröklött lelki alkattal, mintsem, hogy változtathatók
volnának. Már régen megjegyezte a szellemes Toqueville, hogy a
konzulátus és a császárság műve főleg abban állott, hogy új
szavakba öltöztette a mult intézményeinek nagy részét, azaz, azokat
a kifejezéseket, amelyek a tömegek képzeletében gyűlölt képeket
idézték elő, újakkal cserélte föl, s ezeknek új volta meggátolta
felidéződésüket. A «taille» lett telekadó, a «gabelle» lett sóadó, a
fogyasztási adók indirekt és jövedelmi adók lettek; a mester- és
céhtaxát kereseti adónak nevezték stb.
 Az államférfiak egyik legfontosabb tevékenysége, hogy azokat a
dolgokat, melyeket a tömegek régi nevükön nem tűrnek, népszerű
vagy legalább is semmitmondó nevekre kereszteljék. A szavak
hatalma oly nagy, hogy elég jól megválasztott szóval jelölni a
leggyűlöltebb dolgokat, hogy a tömegek elfogadják. Jól jegyzi meg
Taine, hogy a jakobinusok a szabadságra és testvériségre, az akkor
népszerű szavakra való hivatkozással, «Dahomey-hoz méltó
zsarnokságot, az inkvizícióhoz hasonló törvényszéket és a régi
mexikóiakhoz hasonló emberáldozatokat rendeztek». A kormányzás
művészete épúgy, mint az ügyvédség, szavak alkalmazásában áll.
Ennek a mesterségnek az egyik legnagyobb nehézsége, hogy
ugyanabban a társadalomban ugyanazoknak a szavaknak igen
gyakran nagyon eltérő jelentése van a különböző társadalmi
rétegeknél; látszólag ugyanazokat a szavakat használják, de
sohasem beszélik ugyanazt a nyelvet.
A megelőző példákban bizonyítottuk, hogy az idő a főtényező a
szavak értelmi változásában. Ha ide számítjuk a fajt is, látni fogjuk,
hogy hasonló civilizációjú, de más-más fajokhoz tartozó népeknél
ugyanazoknak a szavaknak igen gyakran a legeltérőbb képzetek
felelnek meg. Sok utazás nélkül lehetetlenség ezeket a
különféleségeket megérteni, ezért nem is bántom őket. Csak annyit
szándékozom megjegyezni, hogy ép azoknak a szóknak népek
szerint legváltozóbb a jelentése, melyeket a tömegek használnak.
Ilyenek például a demokrácia és szocializmus szavak, melyek ma
annyira forgalomban vannak.
Valóban merőben ellentétes gondolatok és képek felelnek meg
nekik a latin és az angol-szász elmékben. Ez a szó: demokrácia, a
román népeknél az egyéni akarat és kezdeményezés háttérbe
szorulását jelenti az állami közösséggel szemben. Az államra
nehezedik hovatovább minden, a vezetés, központosítás,
egyedárúság és gyártás. Erre apellál szüntelen minden párt kivétel
nélkül: a radikálisok, szocialisták és monarchisták egyaránt. Az
angol-szászoknál, nevezetesen az amerikaiaknál, ugyanez a
demokrácia szó ellenkezőleg az akarat és egyéniség intenzív
fejlődését és az állam lehetőleg teljes háttérbe szorítását jelenti és a
rendőrség, hadsereg és diplomáciai ügyeken kívül semmit sem
engednek az államnak vezetni, nemkülönben a közoktatást sem.
Tehát ugyanaz a szó egyik népnél az egyéni akarat és
kezdeményezés teljes elnyomását, a másiknál az akarat és
kezdeményezés lehető kifejtését és az állam16) háttérbe szorítását
jelenti, vagyis homlokegyenest ellentétes értelme van.

2. §. Az illúziók.

A tömegek mindig ki voltak téve illuziók befolyásának a

művelődés kezdetétől fogva. Az illuziók keltőinek emelték a legtöbb
templomot, szobrot és oltárt. Egykor vallásos illúziók, ma bölcseleti
és szocialis illuziók – ott vannak ezek a szörnyű hatalmasságok az
élén az összes civilizációknak, melyek egymás után fölvirágzottak
bolygónkon. Nevükben épültek Chaldea és Egyiptom templomai, a
középkor egyházi épületei, nevükben forgatták föl száz évvel ezelőtt
egész Európát, és nincs művészeti, politikai vagy társadalmi
alkotásunk csak egy is, mely hatalmas nyomukat magán ne viselné.
Az emberek lerázzák néha őket rémes fölfordulások árán, de úgy
látszik, arra vannak kárhoztatva, hogy mindig újra felvegyék.
Nélkülök nem juthattak volna ki az ősi barbárságból és nélkülök
mihamarább oda sülyednének még vissza. Hiú árnyak ezek
kétségkívül; de álmainknak e szülöttei kényszerítették a népeket
arra, hogy megteremtsék mindazt, ami a művészet fényét, s a
művelődés nagyságát alkotja.
«Ha megsemmisítenénk a múzeumokban és könyvtárakban és
összetörnénk a templomok előcsarnokaiban minden művet és
műemléket, melyhez a vallás adta a lelkesítést, mi maradna az
emberiség nagy álmaiból?» írja egy író, ki a mi tanainkat összegezi.
«Reményben és illuzióban részesíteni az embereket, ami nélkül nem
tudnak meglenni, ez az igazolása az istenek, hősök és költők
létezésének. Ötven éven keresztül úgy látszott, hogy a tudomány
tölti be ezt a hivatást. De az eszményiségért lelkesülő kedélyek előtt
kompromittálta az, hogy nem mer eleget igérni és nem tud eleget
hazudni.»
 A mult század bölcselői teljes hévvel szentelték magukat
azoknak a vallásos, politikai és társadalmi illuzióknak lerombolására,
melyekben apáink sok századon keresztül éltek. De lerombolásukkal
kiszárították a reménynek és lemondásnak forrását. A feláldozott
agyrémek mögött a természet vak és süket erőit lelték;
könyörtelenek lévén a gyöngeségek iránt, nem ismernek ezek
részvétet.
A filozófia az ő minden előrehaladásuk mellett sem tudott a
tömegeknek olyan eszményt adni, hogy az meghatotta volna őket.
De minthogy nekik mindenáron illúziók kellenek, ösztönszerűleg mint
a rovarok fényhez, sereglenek a szónokok köré, kik ezzel ellátják
őket. A népek fejlődésének nagy mozgatója sohasem az igazság
volt, hanem a tévedés. Hogy a szocializmus olyan hatalmas
manapság, az az oka, hogy még eleven illúziót tartalmaz. Folyton
tért hódít a tudományos bizonyítások ellenére. Főereje abban áll,
hogy olyan emberek védik, kik annyira nem ismerik a dolgok
valóságát, hogy vakmerően boldogságot mernek igérni az
embernek. A szocialis illúzió uralkodik a multnak fölhalmozódott
törmelékein és övé a jövő. A tömegek sohasem szomjúhozták az
igazságot. A nekik nem tetsző bizonyságok elől elfordulnak és
inkább a tévedést istenítik, ha ez őket elkápráztatja. Aki illúzióba
ringatja őket, úr lesz fölöttük, de áldozatuk az, aki megpróbálja őket
kiábrándítani.

3. §. A tapasztalat.

A tapasztalat körülbelül az egyedüli eredményes módja annak,

hogy a tömegek lelkében az igazság megrögződjék és a
veszedelmessé vált illúziók megsemmisüljenek. E mellett
szükséges, hogy széles alapon nyugodjék és gyakran ismétlődjék.
Egy nemzedék összegyülemlett tapasztalatainak általában nem
veszi hasznát a következő; ezért nem lehet a történelmi tényekre
mint bizonyító adatokra hivatkozni. Egyedüli hasznuk annak
igazolása, hogy a tapasztalatoknak milyen mértékben kellett korról-
korra ismétlődniök, hogy valamelyes hatást gyakoroljanak és hogy
kiirtsanak a tömegek lelkében csak egyetlen erős gyökeret vert
tévedést is.
Századunkra és a mult századra bizonyára úgy hivatkoznak majd
a jövő történészei, mint érdekes tapasztalatok korára. Egy kor sem
tud annyit felmutatni.
E tapasztalatok közül legszörnyűbb volt a francia forradalom. Egy
millió embert kellett legyilkolni és egész Európát húsz éven át
fenekestül fölforgatni, hogy bebizonyosodjék, hogy a társadalmat
nem lehet a tiszta ész diktálmányai szerint újra szervezni. Hogy
pedig kísérletileg is nyilvánvalóvá legyen, hogy a Caesarok sokba
kerülnek az értük áhítozó népeknek, ötven év alatt két megrázó
tapasztalatra volt szükség, s ámbár szemmel láthatók voltak, úgy
látszik nem voltak elég meggyőzők. Ámbár az első három millió
emberbe és egy invázióba került, a második szétdarabolásba és az
állandó hadsereg szükségességébe. A harmadik épen, hogy meg
nem történt, és biztosan be fog egykor következni. Hogy az egész
nemzet lássa, hogy az óriási német hadsereg nem holmi
ártalmatlan17) nemzetőrség, mint 1870 előtt hirdették, szükség volt
arra a borzasztó háborúra, melyet olyan drágán fizettünk meg.
Annak megértésére, hogy a protekcionizmus tönkreteszi a magukat
alávető nemzeteket, legalább is húsz évi keserves tapasztalatra lesz
szükség. Végtelenségig lehetne a példákat idézni.

4. §. Az ész.

Mivel előszámláltuk a tömeglélekre hatni tudó tényezőket, szinte

fölösleges volna az észt megemlítenünk, ha nem volna szükség
befolyásának negativ értékéről szólanunk.
Már kimutattuk, hogy a tömegek nem befolyásolhatók észokokkal
és csak a durva képzettársításokat értik meg. Épen ezért mindig az
érzelmekhez fordulnak és sohasem az észhez azok a szónokok, kik
őket befolyásolni tudják. A logika törvényeinek nincs náluk
foganatja.18) A tömeg meggyőzése céljából eleve jól számot kell
vetni az őket lelkesítő érzelmekkel, színlelni kell, hogy bennünk is
megvannak, aztán módosítani kell őket, felidézve a kezdetleges
asszociáció segítségével bizonyos nagyon szuggesztív képeket.
Szükség esetén ismételni kell tudni ezt a munkát és mindenekfelett
kitalálni a keletkezendő érzelmet. Annak szükségessége, hogy az
ember szónoklás közben a pillanatnyi hatás szerint folyton tudja
beszédét módosítani, előre hatástalanná teszi a megtanult és
elkészített beszédet. Mert ha a szónok saját gondolatait és nem a
hallgatókét követi, ez már magában megsemmisíti befolyását.
A logikus elmék, kik hozzá vannak szokva, hogy valamennyire
szoros gondolatláncolattal győzik meg őket, önkéntelenül választják
ezt a módszert akkor is, ha tömeghez fordulnak és mindig
meglepődnek érveik hatástalanságán. «A szokásos mathematikai
következtetések szillogizmusra, vagyis az egyenlőségi asszociációra
vannak alapítva – tehát szükségképeniek – írja egy mathematikus.
«A szükségesség azt követelné, hogy ezt a még szervezetlen tömeg
meg megértse, ha tudná csak az egyenlőségi asszociációt is
követni.» Bizonyos, de a tömeg époly kevéssé tudja követni, mint az
anorganikus tömeg, sőt meg sem tudja érteni. Próbáljuk meg például
következtetéssel meggyőzni a primitiv elméket, a vad embert vagy
gyermeket, rájövünk, hogy milyen csekély értéke van az érvelés eme
módjának.
Sőt nem is szükséges a primitiv lényekhez visszamennünk, hogy
belássuk a következtetés teljes tehetetlenségét az érzelmekkel való
küzdelemben. Gondoljunk csak arra, hogy milyen szívósak voltak
századokon keresztül a vallásos babonák, melyek a
legközönségesebb logikával ellenkeznek. Vagy kétezer évig hajoltak
meg törvényük előtt a legkiválóbb lángelmék és a legújabb időknek
kellett bekövetkezni, hogy igaz voltukat csak kétségbe lehessen
vonni. A középkor és a renaissance idejében is volt elég
fölvilágosodott ember; de egy sem akadt köztük, akinek a
gondolkodó ész megmutatta volna ezeknek az előítéleteknek
gyerekességét, és egy csekély kétséget is támasztott volna bennük
az ördög incselkedése vagy a boszorkányégetés szüksége felől.
Kell-e sajnálkoznunk, hogy soha nem az ész a tömegek
irányítója? Nem mernénk állítani. Kétségtelen, hogy az emberi