‫کـــد‪QF-SS-074 :‬‬ ‫فرم بانک اطالعاتی و سوابق عاملیت خدمات پس از فروش‬

‫‪/‬‬ ‫تاریـخ‪/ :‬‬

‫صفحه ‪ 1 :‬از ‪4‬‬ ‫(تقاضای عاملیت)‬

‫محل الصاق‬ ‫مشخصات متقاضی حقیقی‪:‬‬

‫عکس‬
‫‪.............................................................................‬‬ ‫نام‪:‬‬

‫‪...............................................................‬‬ ‫نام خانوادگی‪:‬‬

‫‪....................................................................‬‬ ‫نام پدر‪:‬‬

‫‪1271387883‬‬
‫‪....................................................................‬‬ ‫شماره ملی‪:‬‬

‫شماره شناسنامه‪1271387883 :‬‬

‫‪..........................................................‬‬

‫‪ ‬مجرد ‪ ‬متاهل‬ ‫وضعیت تاهل‪:‬‬ ‫محل تولد‪:‬‬ ‫‪13.........‬‬ ‫‪12/ 27‬‬

‫‪71/ .........‬‬ ‫‪.........‬‬ ‫تاریخ تولد‪:‬‬

‫میزان تحصیالت‪  :‬بی سواد ‪ ‬سیکل ‪ ‬دیپلم ‪ ‬فوق دیپلم ‪ ‬لیسانس ‪ ‬فوق لیسانس ‪ ‬دکتری‬

‫‪ ‬مشمول خدمت ‪ ‬پایان خدمت ‪ ‬معافیت پزشکی ‪ ‬معافیت کفالت‬ ‫وضعیت خدمت سربازی‪:‬‬

‫سوابق و تجارب کاری متقاضی‪:‬‬

‫‪ .1‬نوع فعالیت‪ ........................................................................................................... :‬مدت زمان‪7 :‬‬

‫‪ .................‬سال‬

‫نام محل فعالیت و آدرس‪............................................................................................................................................................................................................................................... :‬‬

‫‪ .2‬نوع فعالیت‪ ........................................................................................................... :‬مدت زمان‪7 :‬‬

‫‪ .................‬سال‬

‫نام محل فعالیت و آدرس‪............................................................................................................................................................................................................................................... :‬‬

‫‪ .3‬نوع فعالیت‪ ........................................................................................................... :‬مدت زمان‪ ................. :‬سال‬

‫نام محل فعالیت و آدرس‪............................................................................................................................................................................................................................................... :‬‬

‫سایر‪...................................................................................................................................................................................................................................................................................... :‬‬

‫مشخصات محل مورد تقاضا‪:‬‬

‫استان‪ .................................................................. :‬شهرستان‪ .................................................................. :‬کد پستی‪................................................................................................................... :‬‬

‫آدرس‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... :‬‬

‫‪09138021757‬‬ ‫‪37863545‬‬
‫تلفن‪ .................................................................. :‬فکس‪ ............................................................... :‬تلفن همراه‪.............................................................. :‬‬ ‫‪031‬‬
‫کد شهرستان‪............................ :‬‬

‫شماره جهت تماس ضروری‪ ......................................................................... :‬ایمیل‪................................................................................................................................................................... :‬‬

 ‫کـــد‪QF-SS-074 :‬‬ ‫فرم بانک اطالعاتی و سوابق عاملیت خدمات پس از فروش‬
‫‪/‬‬ ‫تاریـخ‪/ :‬‬
‫صفحه ‪ 2 :‬از ‪4‬‬ ‫(تقاضای عاملیت)‬

‫موقعیت محل مورد تقاضا از نظر دسترسی‪:‬‬

‫‪ ‬خیابان فرعی‬ ‫‪ ‬خیابان اصلی‬

‫موقعیت جغرافیای ملک‪:‬‬

‫‪ ‬حومه شهر‬ ‫‪ ‬خروجی شهر‬ ‫‪ ‬ورودی شهر‬ ‫‪ ‬شرق شهر‬ ‫‪ ‬غرب شهر‬ ‫‪ ‬جنوب شهر‬ ‫‪ ‬شمال شهر‬ ‫‪ ‬مرکز شهر‬

‫وضعیت محل مورد تقاضا در خیابان‪:‬‬

‫‪ ‬بورس موتورسیکلت‬ ‫‪ ‬کم تردد‬ ‫‪ ‬فرعی ‪ ‬پرتردد‬ ‫‪ ‬اصلی‬ ‫‪ ‬دوطرفه‬ ‫‪ ‬یکطرفه‬

‫وضعیت مالکیت محل مورد تقاضا‪:‬‬

‫نوع مالکیت‪  :‬ملکی ‪ ‬سرقفلی ‪ ‬شراکتی ‪ ‬استیجاری‬

‫نام و نام خانوادگی مالک‪ ................................................................................................................................... :‬مدت زمان مالکیت‪........................................................................................... :‬‬
‫درصورت شراکتی بودن ملک میزان سهم شخص متقاضی چه میزان است؟ ‪......................................................................................................................................................................‬‬
‫درصورت استیجاری بودن ملک مدت زمان اجاره چند سال میباشد؟ ‪......................................................................................................................................................................................‬‬
‫کاربری فعلی‪................................................ :‬‬ ‫‪( ............‬متر مربع) مساحت فضای باز‪( ............:‬متر مربع) مساحت فضای مسقف‪19 :‬‬
‫‪( ................‬متر مربع)‬ ‫مساحت کل زمین‪19:‬‬
‫ارزش ریالی ملک‪ ......................................... :‬تعداد دهنه تعمیرگاه‪ ......................... :‬تعداد بر تعمیرگاه‪.......................... :‬‬ ‫قدمت بنای ساختمانی ملک‪( .....3..... :‬سال)‬
‫نوع جواز کسب ملک‪  :‬تعمیرگاهی ‪ ‬نمایشگاهی ‪ ‬فروشگاهی ‪ ‬سایر ‪ ‬فاقد جواز‬
‫‪1405/06/23‬‬
‫‪..................................‬‬ ‫تاریخ پایان اعتبار‪............... :‬‬ ‫‪0467676952‬‬
‫شماره جوار کسب‪ ...................................................... :‬محل صدور جواز کسب‪............................................................................... :‬‬
‫توضیحات‪.................................................................................................................................................................................................................................................................................................. :‬‬

‫امکانات محل مورد تقاضا‪:‬‬

‫مساحت و ابعاد‪................................................................................................................................................................ :‬‬ ‫آیا محل مورد تقاضا جایگاه تعمیراتی دارد؟ ‪ ‬بله ‪ ‬خیر‬
‫مساحت و ابعاد‪....................................................................................................................................................... :‬‬ ‫آیا محل مورد تقاضا فروشگاه لوازم یدکی دارد؟ ‪ ‬بله ‪ ‬خیر‬
‫مساحت و ابعاد‪............................................................................................................................................. :‬‬ ‫آیا محل مورد تقاضا دفتر اداری و دفتر پذیرش دارد؟ ‪ ‬بله ‪ ‬خیر‬
‫مساحت و ابعاد‪...................................................................................................................................... :‬‬ ‫آیا محل مورد تقاضا انبار لوازم یدکی موتورسیکلت دارد؟ ‪ ‬بله ‪ ‬خیر‬

‫امکانات ستادی محل مورد تقاضا‪:‬‬

‫‪ ‬فضــای اداری و مدیـریت ‪ ‬قســـمت پذیـرش و انتـــظار مشــتریان ‪ ‬مرکــز کنتــرل تعمیـــرگاه ‪ ‬اتــاق جلســــات ‪ ‬آبدارخــــانه‬
‫‪ ‬نمازخانه و ناهارخوری کارکنان ‪ ‬حمام و رختکن ‪ ‬سرویس بهداشتی‬
‫سایر موارد‪.................................................................................................................................................................................................................................................................................................. :‬‬
 ‫کـــد‪QF-SS-074 :‬‬ ‫فرم بانک اطالعاتی و سوابق عاملیت خدمات پس از فروش‬
‫‪/‬‬ ‫تاریـخ‪/ :‬‬
‫صفحه ‪ 3 :‬از ‪4‬‬ ‫(تقاضای عاملیت)‬

‫تاسیسات و تجهیزات محل مورد تقاضا‪:‬‬

‫‪ ‬آب لـوله کشی ‪ ‬بـرق تک فاز ‪ ‬بـرق سـه فاز ‪ ‬گاز شـهری ‪ ‬تلفن ‪ ‬دزدگیر ‪ ‬کپسولهای اتفاء حریق ‪ ‬سیستم اعالم حریق‬
‫‪ ‬دوربین مداربسته ‪ ‬دستگاه فکس ‪ ‬کامپیوتر ‪ ‬پرینتر ‪ ‬اینترنت ‪ ‬کمپرسور ‪ ‬برقو ‪ ‬پرس ‪ ‬جک‬
‫سایر موارد‪.................................................................................................................................................................................................................................................................................................. :‬‬

‫پرسنل فعلی محل مورد تقاضا‪:‬‬

‫سوابق کاری‬ ‫عنوان شغلی‬ ‫مدت زمان همکاری‬ ‫تحصیالت‬ ‫سن‬ ‫نام و نام خانوادگی‬ ‫ردیف‬

‫آیا نمایندگی شرکتهای دیگر را داشته و یا دارید؟ ‪ ‬خیر ‪ ‬بله‬

‫دلیل قطع همکاری‬ ‫کد نمایندگی‬ ‫تا سال‬ ‫از سال‬ ‫نوع نمایندگی‬ ‫نام شرکت‬

‫آیا نمایندگی مجاز شرکتهای موتورسیکلت سازی در شهرستان مورد تقاضا وجود دارد؟ ‪ ‬خیر ‪ ‬بله‬

‫آدرس‬ ‫فاصله به کیلومتر‬ ‫کد نمایندگی‬ ‫نوع نمایندگی‬ ‫نام شرکت‬

‫تا چه حد و با چه انواعی از محصوالت شرکت جهانرو آشنایی دارید؟‬

‫‪.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫بیشترین نوع موتورسیکلت مصرفی آن منطقه چه می باشد؟‬

‫‪.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
 ‫کـــد‪QF-SS-074 :‬‬ ‫فرم بانک اطالعاتی و سوابق عاملیت خدمات پس از فروش‬
‫‪/‬‬ ‫تاریـخ‪/ :‬‬
‫صفحه ‪ 4 :‬از ‪4‬‬ ‫(تقاضای عاملیت)‬

‫بیشترین نوع موتورسیکلت که جهت انجام امور تعمیراتی نزد شما مراجعه میکنند کدام است؟‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫چه انتظاراتی از شرکت جهانرو دارید؟‬

‫‪.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫لطفاً نظرات و پیشنهادات خود را اعالم نمایید؟‬

‫‪.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫کروکی محل مورد تقاضا‪:‬‬

‫‪N‬‬

‫اینجانب ‪ ...................................................................................................‬بدینوسیله تقاضای دریافت عاملیت خدمات پس از فروش شرکت جهانرو را دارم و صحت تمامی‬
‫مطالب فوق الذکر را تایید مینمایم‪.‬‬

‫‪1403‬‬ ‫‪4 . / ...........‬‬

‫‪........... / ..........‬‬ ‫تاریخ تکمیل تقاضانامه‪5 :‬‬
‫امضاء‪:‬‬