Farmakoterapie těchto procesů je remodelace průdušek, která

je významně zodpovědná za klinický průběh

asthma bronchiale perzistujících forem astmatu.
Nealergické (intrinsic) astma vzniká
i bez přítomnosti alergenu. Podnětem může
Mgr. Martina Kottová, být stres, námaha, chlad, viry či polutanty.
PharmDr. Marie Vopršalová, CSc., Mechanizmus spouštění není zcela zřejmý,
PharmDr. Jana Pourová, Ph.D. ale pravděpodobně dochází ke stimulaci dráž-
divých receptorů senzorických nervů a uvol-
Astma je chronické zánětlivé respirační onemocnění, nění neuropeptidových mediátorů, které akti-
jehož prevalence v posledních padesáti letech stoupá v rozvojových vují mastocyty a další buňky. Další průběh je
i rozvinutých zemích. Příčina je pravděpodobně komplexní – přibývá stejný jako u alergického astmatu (4).
atopických dětí, mění se životní styl i životní prostředí (alergeny,
kouření, průmysl, změny klimatu). Tento článek je zaměřen na
bronchiální astma, jeho příčiny a léčbu. V dlouhodobé terapii astmatu Terapie astmatu
se používají protizánětlivě působící preventivní antiastmatika Hlavním cílem léčby je dostat astma pod
(zejména inhalační kortikosteroidy, β2 sympatomimetika kontrolu, tedy dosáhnout stavu, kdy má astma-
s dlouhodobým účinkem, kromony a antileukotrieny), pro zvládnutí tik minimální nebo žádné chronické příznaky,
akutních exacerbací jsou určena rychle účinná bronchodilatancia minimální nebo žádné exacerbace, žádné
(inhalační sympatomimetika s rychlým nástupem účinku, inhalační mimořádné návštěvy zdravotnických zařízení,
anticholinergika, systémové kortikosteroidy, metylxantiny). minimální, ideálně žádné užití záchranné léč-
U jednotlivých skupin léčiv je stručně charakterizován mechanizmus by (tj. β2 mimetik s rychlým nástupem účinku),
účinku a jsou uvedena konkrétní registrovaná léčiva. žádné omezení životních aktivit včetně fyzické
Klíčová slova: asthma bronchiale, farmakoterapie astmatu, zátěže, denní variabilitu maximální výdechové
preventivní antiastmatika, rychle účinná bronchodilatancia. rychlosti (PEF) pod 20 % normální PEF a mini-
mální nebo žádné nežádoucí účinky léčby (5).
AK T UÁLNÍ FARM AKO T ER APIE

Patofyziologické změny
při asthma bronchiale
Asthma bronchiale je definováno jako chro-
nické zánětlivé onemocnění dýchacích cest,
kde hrají roli mnohé buňky a buněčné působ-
ky. Chronický zánět je spojen s průduškovou
hyperreaktivitou a vede k opakujícím se epi-
zodám pískotů, dušnosti, tíhy na hrudi a kašle,
zvláště v noci nebo časně ráno. Tyto epizody
jsou obvykle spojeny s variabilní obstrukcí,
která je často reverzibilní buď spontánně, nebo
vlivem léčby. Prevalence astmatu celosvětově
vzrůstá, podle současných odhadů choroba
postihuje asi 300 milionů osob. V posledních
desetiletích dochází k nárůstu prevalence pře-
devším u dětí a mladistvých (5).
Při vzniku astmatu hrají roli jak genetické,
tak vnější faktory. Vznik astmatu velmi prav-
děpodobně souvisí se zvýšeným kontaktem
s alergeny v novorozeneckém a kojeneckém
věku; toto riziko se navíc stupňuje spolu s ro-
dinnou predispozicí (3).
Základní podmínkou vedoucí ke vzniku
alergického (extrinsic) astmatu je opakova-
ný kontakt s alergenem, který následně navo-
dí proces senzibilizace organizmu pacienta.
Dochází k aktivaci T a B lymfocytů a spuštění
kaskádovité reakce vedoucí k expresi recep-
torů pro IgE zejména na mastocytech, bazo-
filech a eozinofilech. Dochází také ke zvýšení
syntézy IgE; po jeho navázání na receptory je
organizmus připraven na další setkání s aler-
genem. Nová expozice alergenu vyvolá u or-
ganizmu odpověď, která může ústit až v ast-
matický záchvat. Z časového hlediska lze tuto
odpověď rozdělit na časnou a pozdní reakci.
Základem časné reakce je navázání anti-
genu na IgE na povrchu mastocytů a dalších
buněk, což vede k uvolnění nitrobuněčných
zásob mediátorů a novotvorbě dalších (např.
histamin, leukotrieny, prostaglandiny, trom-
boxany). Tyto mediátory mají prozánětlivé,
spasmogenní a vazogenní účinky a okamžitě
způsobí kontrakci hladkých svalů dýchacích
cest – bronchokonstrikci. Pozdní reakce není
přímo závislá na expozici antigenu, vyskytuje
se v různých intervalech a často bývá noční.
Skládá se z mnoha navzájem propojených
dějů, jejichž postavení zatím není zcela ob-
jasněno (chemotaxe, poškození epitelu dý-
chacích cest, vagový a axonový reflex) (4).
Na vzniku pozdní fáze se zásadním způso-
bem podílí eozinofily, které jsou zodpovědné
za vznik alergického zánětu. Uvolňují nadále
velké množství prozánětlivých mediátorů,
které způsobí poškození a odlučování epitelu
bronchů (7). Epitel se tak stává více propust-
ným pro bronchokonstrikční látky, méně chrání
při nové expozici antigenu a je vnímavější k fy-
zikálním podnětům (4). Konečným důsledkem
Vhodnou farmakoterapií se snažíme o do-
sažení kontroly příznaků a udržení nemoci
v bezpříznakové formě. Antiastmatika používa-
ná v současnosti lze rozdělit do dvou skupin:
1. Preventivní antiastmatika – mají protizá-
nětlivé účinky, a proto představují hlavní
a nejdůležitější složku léčby perzistujícího
astmatu. Jejich podávání se označuje jako
udržovací nebo dlouhodobá medikace.
2. Rychle účinná bronchodilatancia,
označovaná též jako záchranná či úlevová
antiastmatika, jsou určena k odstranění
akutních potíží, především bronchokon-
strikce. Nevykazují protizánětlivé působe-
ní, a proto nemají vliv na průběh onemoc-
nění z dlouhodobého hlediska.
1. Preventivní antiastmatika
Preventivní antiastmatika se podávají den-
ně a dlouhodobě. Zahrnují protizánětlivé léky
a bronchodilatancia s dlouhodobým účinkem
(inhalační a systémové kortikosteroidy, inha-
lační a perorální β2 mimetika s dlouhodobým
účinkem, kromony, retardované metylxantiny
a další léčiva) (7).
INHALAČNÍ KORTIKOSTEROIDY (IKS;
beclometason, budesonid, ciclesonid, flu-
ticason) jsou v současné době nejúčinnějšími
protizánětlivými antiastmatiky – jejich příchod

116 / Praktické lékárenství 2008; 4(3)

 Tabulka 1a. Preventivní antiastmatika – inhalační kortikosteroidy ústěním těchto poznatků bylo zavedení fixní
Název látky Léky s látkou Síla [µg] Poznámka kombinace, kdy jsou IKS a LABA aplikovány
BECLOMETASON AL DECIN ® 50 inhalační přípravek současně z jednoho inhalátoru. V současné
PROPIONÁT BECLOFORTE 250 době jsou na českém trhu dostupné tyto kom-
INHALER®
binace:
BECLOMET 200
EASYHALER®
– budesonid/formoterol (SYMBICORT TUR-
BECODISKS® 100, 200, 400 BOHALER®),
BECOTIDE INHALER® 50 – beclometason/formoterol (COMBAIR®,
CLENIL® Jet 250 FORMODUAL®),
CLENIL® Spray 50, 100, 250 – fluticason/salmeterol (DUASPIR DIS-
ECOBEC ® 50, 100, 250 KUS®, SERETIDE INHALER®, SERETIDE
ECOBEC 100. 250 DISKUS®).
EASI-BREATHE® Účinek fixní kombinace není pouze adi-
ECOBEC 50, 100, 250
tivní, ale synergický, což často umožňuje po-
EASI-BREATHE TRIO ®
dávat nižší dávky jednotlivých složek, než by
COMBAIR® 100/6 fixní kombinace beclome-
FORMODUAL® tason/formoterol vyžadovalo podávání oddělené. Fixní kombi-
BUDESONID BUDESONIDE-INGERS 100, 200, 400, 800 inhalační přípravek nace je nejúčinnější kombinací preventivních
INHAL® antiastmatik, jejím včasným a dlouhodobým
BUDIAIR® 200 podáváním lze dokonce u části nemocných
BUDIAIR® JET 200 dosáhnout úplné kontroly astmatu.
GIONA EASYHALER® 100, 200, 400 Registrované léky obsahující IKS (tabul-
MIFLONID ® 200, 400 ka 1a).
PULMAX® 100, 200, 400
PULMICORT® – 0,5 mg/ml, aplikován ne-
SYSTÉMOVÉ KORTIKOSTEROIDY (me-
bulizátorem
PULMICORT 100, 200, 400 inhalační přípravek
tylprednisolon, prednison, triamcinolon)
TURBOHALER® mají na rozdíl od inhalačních výrazné vedlejší
AK T UÁLNÍ FARM AKO T ER APIE

RIBUSPIR® , RIBUSPIR® 200 účinky, proto je dlouhodobá terapie nežádoucí.

JET
SYMBICORT
TURBOHALER®
CICLESONID ALVESCO 160
INHALER®
FLUTICASON FLIXOTIDE INHALER N ®
PROPIONÁT FLIXOTIDE DISCUS®
FLIXOTIDE NEBULE®
DUASPIR DISKUS®
SERETIDE INHALER®
SERETIDE DISKUS®
znamenal revoluci ve farmakoterapii astmatu.
Byla prokázána jejich účinnost na zlepšení
plicní funkce, snížení bronchiální hyperreak-
tivity, zmírnění příznaků, redukci frekvence
a tíže exacerbací a zlepšení kvality života (12).
Jsou indikovány u všech nemocných, kteří
mají příznaky perzistujícího astmatu (9). Denní
dávka 500 µg beclometason propionátu nebo
jeho ekvivalentu zajistí plnou kontrolu astmatu
u většiny pacientů. Další zvyšování dávek IKS
přináší jen malé zlepšení kontroly, ale zvyšuje
riziko nežádoucích účinků (12). Je prokázáno,
že pravidelné dlouhodobé užívání i malých dá-
vek inhalačních kortikosteroidů snižuje mor-
talitu astmatu. Přerušením léčby dochází ke
zhoršení choroby (17).
Nežádoucí účinky IKS jsou hlavně lokální
(chrapot, orofaryngeální kandidóza, příleži-
100/6, 200/6, 400/12 fixní kombinace budeso-
nid/formoterol
80, 160 inhalační přípravek
50, 125, 250 inhalační přípravek
100, 250, 500
– 0,5 mg/ml, 2 mg/ml, apli-
kován nebulizátorem
50/100, 50/250, 50/500 fixní kombinace flutika-
25/50, 25/125, 25/250 son/salmeterol
50/100, 50/250, 50/500
tostný kašel z podráždění dýchacích cest), ale
těmto účinkům lze předejít používáním inha-
lačního nástavce a výplachem úst po aplikaci.
Systémové nežádoucí účinky se vyskytují jen
zřídka, a to zejména při dlouhodobém podá-
vání vysokých dávek (12).
Relativně nedávno bylo prokázáno, že vel-
mi příznivé terapeutické účinky má kombina-
ce IKS a β2 mimetik s dlouhodobým účinkem
(LABA). IKS pravděpodobně zvyšují expresi
β2 receptorů, čímž zabraňují rozvoji tolerance,
která by mohla nastat při dlouhodobé monote-
rapii β2 mimetiky (17). LABA na druhou stranu
připravují („primují“) kortikosteroidní receptor,
který je vázán v cytosolu v inaktivní formě.
Tím je usnadněn vznik aktivního komplexu
kortikosteroid-receptor za přítomnosti menší-
ho množství kortikosteroidu (8). Logickým vy-
V rámci preventivní léčby se proto užívají pou-
ze u těžkého perzistujícího astmatu, tj. u ast-
matu, které není pod kontrolou. K dispozici
jsou perorální, injekční a rektální lékové formy.
V současné době se dává přednost perorální
lékové formě podávané v jedné ranní dávce
nebo alternativně obden ráno (19).
Nežádoucí účinky jsou značné: ovlivně-
ní imunitních reakcí, snížení fibroplastických
procesů (zpomalení hojení ran, atrofie podkoží
a kůže), diabetogenní účinek, ovlivnění CNS
(nespavost, motorický neklid, vertigo, z psy-
chotických stavů především deprese a mánie),
oční (indukce glaukomu), gastrointestinální
(exacerbace vředové gastroduodenální cho-
roby, žaludeční hemoragie), vliv na pohybové
ústrojí (steroidní myopatie, osteoporóza), kar-
diovaskulární (hypertenze, urychlení vývoje
arteriosklerózy, zvýšená koagulabilita, edé-
my), metabolické (hyperlipidemie, hypercho-
lesterolemie) a endokrinní (útlum růstu u dětí,
sekundární amenorea, pokles potence a libida
u mužů, útlum osy hypotalamus-hypofýza-
nadledvinová kůra) (13).
Registrované léky obsahující systémové
kortikosteroidy – tabulka 2.
β2 MIMETIKA S DLOUHODOBÝM ÚČIN-
KEM (LABA) jsou bronchodilatační látky,

118 / Praktické lékárenství 2008; 4(3)

 AK T UÁLNÍ FARM AKO T ER APIE
Tabulka 1b. Preventivní antiastmatika – inhalační β2 mimetika s dlouhodobým účinkem určena k léčbě akutního bronchospazmu (7).
Název látky Léky s látkou Síla [µg] Poznámka Vzhledem k tomu, že byly popsány případy
FORMOTEROL ATIMOS® 12 inhalační přípravek náhlého úmrtí u některých pacientů léčených
FORADIL® 12 pouze salmeterolem, by LABA měla být vždy
FORAIR® 12
kombinována s IKS (16).
FORMANO ® 12
Nežádoucí účinky perorálních a méně
FORMESCO ® 12
často i inhalačních mimetik zahrnují aktivaci
FORMOTEROL 12
EASYHALER® sympatiku s projevy třesu, palpitace, tachy-
FORMOTEROL-RATIO- 12 kardie a periferní vazodilatace. Po vysokých
FARM ® dávkách se vzácně vyskytuje hypokalemie
FORMOVENT® 12 (riziko je zvýšené při současném podávání
OXIS TURBOHALER® 6, 12 kortikosteroidů, teofylinu nebo diuretik) (4).
SYMBICORT 100/6, 200/6, 400/12 fixní kombinace budeso- Registrované léky obsahující β2 mimetika
TURBOHALER® nid/formoterol
s dlouhodobým účinkem – tabulka 1b.
COMBAIR® 100/6 fixní kombinace beclo-
FORMODUAL® 100/6 metason/formoterol
SALMETEROL SEREVENT DISKUS® 50 inhalační přípravek
KROMONY (nedokromil) stabilizují mem-
SEREVENT INHALER® 25 bránu mastocytů a inhibují tak vyplavení hista-
DUASPIR DISKUS® viz tabulka 1A minu, leukotrienů a dalších mediátorů zánětu.
SERETIDE INHALER® Potlačují kašel a bronchokonstrikci po tělesné
SERETIDE DISKUS® zátěži, při inhalaci studeného vzduchu a při
Preventivní antiastmatika – perorální β2 mimetika s dlouhodobým účinkem
dráždění vzdušnými polutanty. Nemají bron-
CLENBUTEROL SPIROPENT® 1 µg/1 ml sirup
chodilatační účinky, používají se pouze pro
20 µg/tbl. tablety
preventivní udržovací léčbu lehkého a středně
PROCATEROL LONTERMIN ® 5 µg/1 ml sirup
těžkého perzistujícího astmatu. Příznivý efekt
50 µg/tbl. tablety
se dostavuje až po několika týdnech terapie.
Tabulka 1c. Preventivní antiastmatika – kromony
Nežádoucí účinky jsou minimální a jsou
Název látky Léky s látkou Síla [mg] Poznámka
omezeny na místo aplikace: podráždění hor-
NEDOKROMIL TILADE MINT® 2 pouze inhalačně
(nevstřebává se z GIT) ních cest dýchacích, kašel, popřípadě bron-
chospazmus. Občas se vyskytuje únava, zá-
Tabulka 1d. Preventivní antiastmatika – antileukotrieny
vrať a bolest hlavy, bolestivost a otok kloubů
Název látky Léky s látkou Síla [mg] Poznámka
(četnost výskytu těchto účinků je nižší než
KETOTIFEN KETOF® 1 ml/5 ml sirup
KETOTIFEN AL® 1 kapsle
1 : 10 000) (6).
ZADITEN ® 1 tablety Registrované léky obsahující kromony –
1 ml/5ml sirup tabulka 1c.
MONTELUKAST SINGULAIR 4 MINI ® 4 žvýkací tablety
SINGULAIR 5 JUNIOR® 5 ANTILEUKOTRIENY (ketotifen, monte-
SINGULAIR 10 ® 10 potahované tablety lukast, zafirlukast) antagonizují účinky leuko-
ZAFIRLUKAST ACCOLATE® 20 tablety trienových mediátorů zánětu. Leukotrieny jsou
Tabulka 1e. Preventivní antiastmatika – antihistaminika II. generace látky pocházející z buněčných membrán masto-
Název látky Léky s látkou Síla [mg] Poznámka cytů. Působí vazoaktivně, bronchokonstrikčně
DESLORATADIN AERINAZE® 2,5 tablety a prozánětlivě. Jejich účinky lze tlumit různými
AERIUS® 0,5 mg/ml sirup, roztok způsoby. Užívané antileukotrieny jsou kompeti-
při léčbě samotné-
2.5, 5 tablety tivní antagonisté leukotrienů na leukotrienových
®
ho astmatu se ne-
AZOMYR 0,5 mg/ml sirup, roztok používají → receptorech. V léčbě astmatu jsou indikovány
2.5, 5 tablety pouze podpůrná zejména u astmatu vyvolaného kyselinou ace-
NEOCLARITYN ® 0,5 mg/ml sirup, roztok léčba při koexis-
tylsalicylovou (tzv. aspirin-senzitivní astma),
2.5, 5 tablety tenci alergické rý-
my a astmatu účinné bývají též u ponámahového astmatu.
LEVOCETIRIZIN XYZAL® 5, 10 tablety
U nemocných s těžkým perzistujícím astmatem
RUPATADIN TAMALIS® 10 tablety
mohou antileukotrieny snížit potřebnou dávku
které lze podávat inhalačně nebo perorálně. dlouhodobé léčbě vykazují malý protizánětlivý kortikosteroidů podávaných celkově (14).
Účinek inhalačních sympatomimetik (formo- účinek. Léčba inhalačními β2 mimetiky přináší Nežádoucí účinky jsou mírné – bolest
terol, salmeterol) přetrvává nejméně 12 ho- srovnatelný nebo lepší bronchodilatační účinek hlavy, nauzea, ztráta chuti k jídlu, bolestivost
din. Relaxují hladké svalstvo dýchacích cest, než léčba perorálními β2 mimetiky. Perorální v horní části žaludku, malátnost, vyrážka
zlepšují mukociliární clearence, snižují vas- antiastmatika (clenbuterol, procaterol) jsou a svědění. Po podání zafirlukastu může výji-
kulární permeabilitu a mohou také modulovat sice β2 mimetika s krátkodobým účinkem, mečně nastat zvýšení koncentrace jaterních
uvolnění mediátorů z mastocytů a bazofilů. Při ale podávají se po 12 hodinách a nejsou tedy aminotransferáz (6).

Praktické lékárenství 2008; 4(3) / 119

 Registrované léky obsahující antileuko- Tabulka 2. Preventivní a úlevová antiastmatika – systémové kortikosteroidy
trieny – tabulka 1d. Název látky Léky s látkou Síla [mg] Poznámka
ANTIHISTAMINIKA II. GENERACE (des- METYLPREDNI- MEDROL® 4, 16, 32, 100 tbl; udržovací terapie
SOLON i akutní exacerbace
loratadin, levocetirizin, rupatadin) jsou indi-
SOLU-MEDROL® 40, 125, 250, 500, 1 000 prášek pro přípravu inj.
kována pouze při koincidenci astmatu a aler-
sol.; udržovací terapie
gické rýmy (2). Vzhledem k protizánětlivým i akutní exacerbace
účinkům mohou mít určitý význam v terapii DEPO-MEDROL® 40 inj. sus.; udržovací te-
sezónního pylového astmatu. rapie
Nežádoucí účinky některých antihista- PREDNISON PREDNISON LÉČIVA® 5, 20 tbl; udržovací terapie
i akutní exacerbace
minik II. generace zahrnují stále ještě sedaci,
RECTODELT® 100/čípek akutní exacerbace
zvláště v úvodním období léčby (7).
TRIAMCINOLON TRIAMCINOLON 4 tbl; udržovací terapie
Registrované léky obsahující antihistami- LÉČIVA® i akutní exacerbace
nika – tabulka 1e.
Tabulka 3a. Úlevová antiastmatika – inhalační a další sympatomimetika s krátkodobým
účinkem
OMALIZUMAB (XOLIAIR®) je rekombi- Název látky Léky s látkou Síla Poznámka
nantní monoklonální protilátka proti imuno- SALBUTAMOL BUVENTOL 100, 200 µg inhalační přípravek
globulinu E. Podává se subkutánně jednou EASYHALER®
za 2–4 týdny. Váže se na IgE a zabraňuje tak ECOSAL
EASI-BREATHE® 100 µg
jeho vazbě na receptory buněk účastnících se
ECOSAL EASI-BREATHE
rozvoje zánětu. Je určen pro léčbu těžkého TRIO ®
perzistujícího bronchiálního astmatu, které ECOSAL INHALER®
nelze kontrolovat ani vysokými dávkami kor- SALBUTAMOL WZF 2 mg, 4 mg tablety
tikosteroidů. Omalizumab je schopen reduko- POLFA®
VENTOLIN ® 2 mg sirup
vat těžké exacerbace a zlepšuje dlouhodobou
VENTOLIN DISKUS® 200 µg inhalační přípravek
kontrolu nad astmatem se snížením spotřeby
VENTOLIN INHALER N ® 100 µg
záchranné medikace a perorálních kortikoste-
AK T UÁLNÍ FARM AKO T ER APIE

VENTOLIN ROZTOK 5 mg/1 ml

roidů. Léčbu je možné zahájit pouze u do- K INHALACI ®
spělých a dospívajících pacientů s astmatem TERBUTALIN BRICANYL® 0,5 mg/1 ml inj. sol.
prokazatelně zprostředkovaným imunoglobu- BRICANYL 0,5 mg prášek pro inhalaci
linem E. Terapie směřuje k pacientům, kteří TURBOHALER®
mají sníženou funkci plic s častými denními FENOTEROL BEROTEC N ® 100 µg inhalační přípravek
a nočními symptomy, popřípadě s těžkými BERODUAL® 10/5 µg fixní kombinace fenoterol/
BERODUAL 100/40 µg ipratropium
exacerbacemi astmatu navzdory příslušné
INHALETTEN ®
léčbě (10).
BERODUAL N ® 50/20 µg
Nežádoucí účinky jsou většinou mírné, FORMOTEROL ATIMOS® 12 µg formoterol fumarát dihydrát
nejčastěji se jedná o lokální reakce v místě FORADIL® 12 µg
vpichu (zčervenání, pálení, svědění, boles- FORMANO ® 12 µg formoterol fumarát
tivost či otok), méně často pak bolest hlavy FORMESCO ® 12 µg
a zvýšená náchylnost k infekcím (1). FORMOTEROL 12 µg
-RATIOPHARM ®
2. RYCHLE ÚČINNÁ FORMOVENT® 12 µg
ÚLEVOVÁ ANTIASTMATIKA OXIS TURBOHALER® 4.5, 9 µg formoterol fumarát dihydrát
COMBAIR®, viz tab. 1A
Rychle účinná úlevová antiastmatika jsou
FORMODUAL®
léky rychle uvolňující bronchokonstrikci a ji
SYMBICORT
doprovázející příznaky. Zahrnují inhalační β2 TURBOHALER®
mimetika s rychlým nástupem účinku, inhalač-
ní anticholinergika, systémové kortikosteroidy, S výjimkou speciálních situací (např. těžké Nežádoucí účinky jsou podobné jako
metylxantiny s krátkodobým účinkem a pero- astma, kdy nemocný není schopen inhalovat) u inhalačních sympatomimetik s dlouhodobým
rální β2 mimetika s krátkodobým účinkem. je třeba vždy dát přednost inhalační formě po- účinkem.
dávání. Účinek nastupuje do několika minut Registrované léky obsahující inhalační
INHALAČNÍ SYMPATOMIMETIKA po aplikaci a přetrvává 4–6 hodin. Jsou tedy sympatomimetika – tabulka 3a.
S KRÁTKODOBÝM ÚČINKEM (salbutamol, určeny ke krátkodobému zlepšení broncho-
terbutalin, fenoterol) relaxují hladké svaly konstrikce a ventilační funkce (9). Nověji se INHALAČNÍ ANTICHOLINERGIKA (ipra-
průdušek, podporují mukociliární clearence k těmto bronchodilatanciím řadí i formoterol, tropium) jsou bronchodilatancia inhibující
a snižují vaskulární permeabilitu; na zánět- který má sice dlouhé trvání účinku, tj. minimál- účinek acetylcholinu uvolňovaného z choliner-
livé změny v průduškách nemají žádný vliv. ně 12 hodin, má však rychlý nástup (7). gních nervů v dýchacích cestách. Po inhalaci

120 / Praktické lékárenství 2008; 4(3)

 AK T UÁLNÍ FARM AKO T ER APIE
Tabulka 3b. Úlevová antiastmatika – inhalační anticholinergika nům; teofylin je mnohdy indikován pouze jako
Název látky Léky s látkou Síla Poznámka doplňkové léčivo u pacientů s obtížně kontro-
IPRATROPIUM ATROVENT® 20 µg inhalační přípravek lovatelným astmatem. Mechanizmus účinku
®
ATROVENT 0,025 % 250 µg/1 ml spočívá pravděpodobně v inhibici fosfodies-
ATROVENT 200 µg teráz – dochází k hromadění cAMP a cGMP,
INHALETTEN ®
a tím k relaxaci buněk hladkého svalu. Teofylin
ATROVENT N ® 20 µg
též působí jako kompetetivní antagonista na
BERODUAL® viz tab. 3A
BERODUAL
adenosinových receptorech (adenosin může
INHALETTEN ® po navázání na tyto receptory navodit u ast-
BERODUAL N ® matiků bronchokonstrikci a přispívá k uvol-
nění mediátorů zánětu z mastocytů) (13). Pro
Tabulka 3c. Úlevová antiastmatika – metylxantiny
Název látky Léky s látkou Síla [mg] Poznámka
inhalační aplikaci se teofylin nehodí, musí se
TEOFYLIN AFONILUM SR® 125, 250, 375, 500 podávat celkově. Perorálně se podává k profy-
EUPHYLLIN CR N ® 100, 200, 300, 400 retardované tablety laxi záchvatů (např. jako retardovaný přípravek
SPOPHYLLIN 100, 250 užívaný večer, aby se zabránilo nočnímu zá-
RETARD ® chvatu astmatu), intravenózně při akutní exa-
THEOPLUS® 100, 300 cerbaci astmatu (z injekčních forem je u nás
AMINOFYLIN AMINOPHYLLINUM 25/1 ml Inj. sol. registrovaný pouze aminofylin – rozpustná sůl
LEK®
teofylinu s etylendiaminem) (11).
SYNTOPHYLLIN ® 24/1 ml Inj. sol.
Nežádoucí účinky zahrnují bolesti hlavy,
100 Tablety
AMINOPHYLLINUM 350 retardované tablety
nauzeu, neklid, poruchy spánku, gastroezofa-
RETARD LEK® geální reflux a další. Závažná intoxikace může
vést k život ohrožujícím srdečním arytmiím.
blokují bronchokonstrikční reflex vyvolaný Registrované léky obsahující anticholiner- Vzhledem k tomu, že má teofylin poměrně
vdechnutím dráždivých částic. Nepotlačují gika – tabulka 3b. úzkou terapeutickou šíři, je vhodné, aby jeho
však časnou ani pozdní alergickou odpověď hladina v krvi byla monitorována (14). Dalším
a nemají žádný vliv na zánět dýchacích cest. SYSTÉMOVÉ KORTIKOSTEROIDY se nežádoucím účinkem může být alergie na ety-
U astmatiků mají menší bronchodilatační úči- jako úlevová antiastmatika krátkodobě podáva- lendiamin.
nek než inhalační β2mimetika a všeobecně jí perorálně nebo parenterálně (perorální léčba Registrované léky obsahující metylxanti-
mají pomalejší nástup účinku. Jsou považo- je preferována). I přes pomalý nástup účinku ny – tabulka 3c.
vány za alternativní bronchodilatační lék pro (4–6 hodin) jsou důležitými léky v léčbě akutní
pacienty, kteří nemohou být léčeni β2 mimetiky exacerbace astmatu, protože působí preventiv-
s rychlým nástupem účinku (starší pacienti ně proti progresi exacerbace, snižují potřebu Závěr
nebo osoby, u kterých β2 mimetika vyvolávají urgentní návštěvy ambulancí a hospitalizace Podstatným přínosem pro účelnou far-
třes či tachykardii). a působí preventivně proti časnému relapsu po makoterapii astmatu bylo důkladné poznání
Ipratropium bromid je sloučenina s kvar- ukončení akutní léčby. Když dojde k vymizení patofyziologických změn probíhajících při
térním dusíkem, proto prochází špatně přes akutních příznaků, je možno kortikosteroidy vy- tomto onemocnění. Poté, co byla definitivně
bariéry (včetně gastrointestinální a hematoen- sadit nebo jejich dávku snížit za předpokladu, potvrzena role zánětlivých procesů v respirač-
cefalické) a aplikuje se pouze inhalačně. Při že byla započata a pokračuje léčba IKS. ních cestách, se stala dominantní protizánět-
terapii astmatu se osvědčila jeho kombinace Nežádoucí účinky systémových korti- livá léčba v čele s inhalačními kortikosteroidy.
s β2 mimetiky (např. fenoterolem). kosteroidů běžně nebyly během krátkodobé Značným pokrokem pak bylo zavedení kom-
Nežádoucí účinky jsou nejčastěji spo- léčby pozorovány (7). binované terapie (tzv. fixní kombinace – IKS
jeny se suchostí a hořkou chutí v ústech. Při Registrované léky obsahující systémové + LABA), která se zásadním způsobem podílí
aplikaci ipratropia je nutno vyvarovat se kon- kortikosteroidy – tabulka 2. na zlepšení kontroly astmatu.
taktu preparátu s očima, zvláště u pacientů
s glaukomem s úzkým úhlem. Vysoké dávky METYLXANTINY (teofylin, aminofylin) Mgr. Martina Kottová
Katedra farmakologie a toxikologie
léku mohou způsobit obtíže u nemocných byly v minulosti předepisovány velmi často.
Farmaceutická fakulta UK
s hyperplazií prostaty nebo s obstrukcí hrdla V současné době se dává přednost inhalačním Heyrovského 1203, 500 05 Hradec Králové
močového měchýře (7). glukokortikoidům, β2mimetikům a antileukotrie- e-mail: kottovam@faf.cuni.cz

Literatura
1. Belliveau PP. Omalizumab: A Monoclonal Anti-IgE Antibody. MedGenMed. 2005;
27, 7(1): 27.
2. Bousquet J, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. J Allergy Clin Immunol.
2001 Nov; 108(5 Suppl): S147–S334.
3. Brussee JE, et al. Allergen exposure in infancy and the development of sensitizati-
on, wheeze, and asthma at 4 years. J Allergy Clin Immunol. 2005; 115(5): 946–952.
4. Fendrich Z, et al. Farmakologie pro farmaceuty. Praha: Karolinum; 2002: 108–
121.
5. GINA Workshop Report – Revised 2006. www.ginasthma.org.
6. Hardman JG, et al. Googman and Gilman’s the pharmacological basis of therapeu-
tics. Tenth Edition. Mc Graw-Hill 2001; 742–743.
7. Kašák V. Astma bronchiale. Praha: Maxdorf; 2005: 76–99.
8. Kašák V. Fixní kombinace budesonidu s formoterolem. Remedia 2002; 214–218.
9. Kašák V, Pohunek P. Flexibilní léčba astmatu. Remedia 2004; 14: 419–423.
10. Krčmová I. Omalizumab – terapeutická perspektiva v léčbě těžkého bronchiálního
astmatu. Remedia 2006; 16: 438–442.

Praktické lékárenství 2008; 4(3) / 121

 11. Lulmann H, et al. Farmakologie a toxikologie. Překlad 15., zcela přepracovaného
vydání. Praha: Grada Publishing; 2004: 162–163.
12. Marek J, et al. Farmakoterapie vnitřních nemocí. 3., zcela přepracované a doplně-
né vydání. Praha: Grada Publishing; 2005: 163–164.
13. Mikroverze AISLP – ČR (verze 2008. 1 – 1. 1. 2008).
14. O’Byrne PM, et al. Antileukotrienes in the Treatment of Asthma. Anno f Int Med
1997; 15, 127(6): 472–480.
15. Pauk N, Zatloukal P. Současná farmakoterapie asthma bronchiale u dospělých.
Remedia 2002; 12: 186–192.
16. Salpeter, et al. Meta-analysis: effect of long-acting beta-agonists on severe asthma
exacerbations and asthma-related deaths. 2006; 144(12): 904–912.
17. Sin DD, Man SF. Corticosteroids and adrenoceptor agonists: the compliments
for combination therapy in chronic airways diseases. Eur J Pharmacol. 2006 Mar 8;
533(1–3): 28–35. Epub 2006 Feb 7.
18. Suissa S, et al. Lowdose inhaled corticosteroids and the prevention of death from
asthma. N Engl J Med 2000; 343: 332–336.
19. Susa Z. Astma bronchiale. Praha: Triton; 2003: 13–24, 64–69.

Strategie léčby jeho změnou, případně přidáním dlouhodobě

bronchiálního astmatu
a problémů s ním spojených
doc. MUDr. Vít Petrů, CSc.
Strategie léčby bronchiálního astmatu zá-
visí na frekvenci a intenzitě obtíží nemocného.
Lehké perzistující astma se léčí pouze inha-
lacemi krátkodobě účinných sympatomimetik.
AK T UÁLNÍ FARM AKO T ER APIE
Nemocní dělají nejčastěji chybu při inha-
laci aerosolů. Je ideální, když je tento lék
podáván přes nástavec i tehdy, když pacient
inhalační techniku dobře ovládá. Při předpisu
účinného sympatomimetika.
V současnosti, kdy má lékárník možnost
vydat lék jiného názvu, než je předepsáno
na receptu (při zachování stejné účinné látky
a cesty podání), by mohly nastat problémy
u některých inhalačních léků např. u budeso-
nidu nebo formoterolu. Na trhu je více inha-
lačních přípravků s touto molekulou, všechny
se inhalují, ale mají rozdílný inhalační systém
(tubuhaler, airmax, easyhaler a další), některé
jsou práškové, jiné aerosolové. Pokud by do-
šlo ke změně tohoto systému i při dodržení

Ta se v kombinaci s perorálními kortikosteroi-
dy podávají také při léčbě akutního astmatu
(těžší záchvat, exacerbace). V meziobdobí je
pacient bez stálé terapie. Astmatici s perzistu-
jící formou nemoci musejí inhalovat pravidelně
léky protizánětlivé, nejlépe inhalační korti-
kosteroidy. Inhalační kromony jsou vhodné
např. pro lehčí dětské astma. Stejně tak jako
antileukotrieny. Ty ale mají ještě použití u ast-
matu aspirin-senzitivního, pozátěžového,
nebo mohou být součástí kombinované léčby
těžkých forem. Zde mají své místo i dlouhodo-
bě působící sympatomimetika, metylxantiny
a u nejtěžších forem perorální kortikosteroidy,
výhledově i anti-IgE protilátky.
léku je nutno pacientovi zdůraznit, o jaký typ
medikamentu se jedná. Zvláště tehdy, když
má nemocný předepsán jak lék úlevový, tak
preventivní. Účinek krátkodobých sympa-
tomimetik se dostavuje za několik minut po
inhalaci, stejně tak je tomu u formoterolu.
Salmeterol zabírá až za několik desítek minut.
Účinek inhalačních kromonů nebo steroidů
se většinou dostavuje až po několika dnech
léčby. U špatně kontrolovaného astmatu je
třeba varovat před opakovaným každoden-
ním používáním inhalačních krátkodobě účin-
ných sympatomimetik. Navozuje se tím vznik
steroidní rezistence. Stav je zapotřebí zlepšit
zvýšením dávky inhalačního steroidu, nebo
podmínky vydání stejné molekuly a dodržení
inhalační cesty podání, bude pacient uveden
do problému a nebude vědět, jak správně inha-
lovat, protože se mu dostane preparát zcela
jiného vzhledu, vyžadující odlišný způsob
zacházení, než na jaký byl doposud zvyklý. To
by mohlo ohrozit jeho zdravotní stav. Proto je
především zapotřebí myslet na tuto okolnost
při práci na přepážce.
doc. MUDr. Vít Petrů, CSc.
Centrum alergologie a klinické imunologie
Nemocnice Na Homolce
Roentgenova 30, 150 30 Praha 5
e-mail: vit.petru@homolka.cz

122 / Praktické lékárenství 2008; 4(3)