Henry's Clinical Diagnosis and

Management by Laboratory Methods,

24e (Jun 15,
2021)_(0323673201)_(Elsevier).pdf
Richard A. Mcpherson
Visit to download the full and correct content document:
https://ebookmass.com/product/henrys-clinical-diagnosis-and-management-by-labora
tory-methods-24e-jun-15-2021_0323673201_elsevier-pdf-richard-a-mcpherson/
More products digital (pdf, epub, mobi) instant
download maybe you interests ...

Henry's clinical diagnosis and management by laboratory

methods 23rd ed Edition Mcpherson

https://ebookmass.com/product/henrys-clinical-diagnosis-and-
management-by-laboratory-methods-23rd-ed-edition-mcpherson/

Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, And Management 7e

2021 7th Edition James Grotta

https://ebookmass.com/product/stroke-pathophysiology-diagnosis-
and-management-7e-2021-7th-edition-james-grotta/

(eTextbook PDF) for Clinical Immunology and Serology: A

Laboratory Perspective 4th Edition

https://ebookmass.com/product/etextbook-pdf-for-clinical-
immunology-and-serology-a-laboratory-perspective-4th-edition/

Contemporary Clinical Immunology and Serology (Pearson

Clinical Laboratory Science)

https://ebookmass.com/product/contemporary-clinical-immunology-
and-serology-pearson-clinical-laboratory-science/
CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2021 Maxine A.
Papadakis

https://ebookmass.com/product/current-medical-diagnosis-and-
treatment-2021-maxine-a-papadakis/

Laboratory Methods in Microfluidics 1st Edition Edition

Basant Giri (Auth.)

https://ebookmass.com/product/laboratory-methods-in-
microfluidics-1st-edition-edition-basant-giri-auth/

Mathematics for the Clinical Laboratory E Book 3rd

Edition, (Ebook PDF)

https://ebookmass.com/product/mathematics-for-the-clinical-
laboratory-e-book-3rd-edition-ebook-pdf/

Dermatopathology: Diagnosis by First Impression 3rd

Edition, (Ebook PDF)

https://ebookmass.com/product/dermatopathology-diagnosis-by-
first-impression-3rd-edition-ebook-pdf/

Current medical diagnosis & treatment - 2021 60th

Edition Maxine A. Papadakis

https://ebookmass.com/product/current-medical-diagnosis-
treatment-2021-60th-edition-maxine-a-papadakis/
Clinical Diagnosis
AND Management
BY Laboratory Methods

''N
RICHARD A. MCPHERSON
MATTHEW R. PINCUS
 ASSOCIATE EDITORS

Katalin Banki, MD Donald S. Karcher, MD

Associate Professor Professor and Immediate Past Chair
Department of Pathology Department of Pathology
SUNY Upstate Medical University George Washington University Medical Center
Syracuse, New York Washington, DC

Martin H. Bluth, MD, PhD Mark S. Lifshitz, MD

Chief, Blood Bank/Transfusion Services Clinical Professor
Assistant Director, Clinical Laboratories Department of Pathology, Molecular, and Cell-Based Medicine
Director of Translational Research Icahn School of Medicine at Mount Sinai
Department of Pathology New York, New York
Maimonides Medical Center
Brooklyn, New York; H. Davis Massey, DDS, MD, PhD
Professor of Pathology Chief, Department of Pathology and Laboratory Medicine
Wayne State University School of Medicine McGuire VA Medical Center
Detroit, Michigan; Associate Professor
Adjunct Professor of Pathology Department of Pathology
SUNY Downstate Medical Center Virginia Commonwealth University
Brooklyn, New York; Richmond, Virginia
Global Medical Director
Kids Kicking Cancer A. Koneti Rao, MBBS, FACP, FAHA
Founder, Bluth Bio Industries Sol Sherry Professor of Medicine
Southfield, Michigan Professor of Clinical Pathology and Laboratory Medicine
Co-­Director, Sol Sherry Thrombosis Research Center
Jay L. Bock, MD, PhD Director, Benign Hematology, Hemostasis and Thrombosis
Professor Emeritus Lewis Katz School of Medicine at Temple University
Department of Pathology Philadelphia, Pennsylvania
Stony Brook Medicine
Stony Brook, New York Gail L. Woods, MD
Former Professor
Wilbur B. Bowne, MD University of Arkansas for Medical Sciences
Professor of Surgery and Chief of Oncological Surgery Chief of Pediatric Pathology
Jefferson Medical Center Department of Pathology
Philadelphia, Pennsylvania Arkansas Children’s Hospital
Little Rock, Arkansas
Robert E. Hutchison, MD
Professor
Department of Pathology
SUNY Upstate Medical University
Syracuse, New York State University of New York Upstate Medical
University
Syracuse, New York

ii
24th EDITION

HENRY’S
Clinical Diagnosis
AND Management
BY Laboratory Methods
Richard A. McPherson, MD, MSc
Professor Emeritus
Department of Pathology
Virginia Commonwealth University School of Medicine
Richmond, Virginia

Matthew R. Pincus, MD, PhD

Professor
Department of Pathology
SUNY Downstate Medical Center
Brooklyn, New York
Elsevier
1600 John F. Kennedy Blvd.
Ste. 1600
Philadelphia, PA 19103-2899

HENRY’S CLINICAL DIAGNOSIS AND MANAGEMENT BY LABORATORY ISBN: 978-­0 -­323-­67320-­4

METHODS
TWENTY-­FOURTH EDITION

Copyright © 2022 by Elsevier Inc.

All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any
means, electronic or mechanical, including photocopying, recording, or any information storage and
retrieval system, without permission in writing from the publisher. Details on how to seek permission,
further information about the Publisher’s permissions policies, and our arrangements with organizations
such as the Copyright Clearance Center and the Copyright Licensing Agency can be found at our website:
www.elsevier.com/permissions. This book and the individual contributions contained in it are protected under
copyright by the Publisher (other than as may be noted herein).

Previous editions copyrighted 2017, 2011, 2007, 2001, 1996, 1991, 1984, 1979, 1974, 1969, 1962, 1953, 1948,1943,
1939, 1935, 1931, 1927, 1923, 1918, 1914, 1912, 1908.

Notices

Knowledge and best practice in this field are constantly changing. As new research and experience broaden
our understanding, changes in research methods, professional practices, or medical treatment may
become necessary. Practitioners and researchers must always rely on their own experience and knowledge
in evaluating and using any information, methods, compounds, or experiments described herein. In using
such information or methods they should be mindful of their own safety and the safety of others, includ-
ing parties for whom they have a professional responsibility. With respect to any drug or pharmaceutical
products identified, readers are advised to check the most current information provided (i) on procedures
featured or (ii) by the manufacturer of each product to be administered, to verify the recommended dose
or formula, the method and duration of administration, and contraindications. It is the responsibility of
practitioners, relying on their own experience and knowledge of their patients, to make diagnoses, to
determine dosages and the best treatment for each individual patient, and to take all appropriate safety
precautions. To the fullest extent of the law, neither the Publisher nor the authors, contributors, or editors,
assume any liability for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability,
negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas
contained in the material herein.

The Publisher

Library of Congress Control Number: 2020952266

Executive Content Strategist: Michael Houston

Senior Content Development Manager: Katherine DeFrancesco
Publishing Services Manager: Catherine Jackson
Senior Project Manager: John Casey
Senior Designer: Margaret Reid

Printed in Canada

9 8 7 6 5 4 3 2 1
 CONTRIBUTORS

Naif Z. Abraham Jr, MD, PhD Sylva Bem, MD

Director, Division of Clinical Pathology Assistant Professor
Assistant Professor of Pathology Department of Pathology
State University of New York Upstate Medical University SUNY Upstate Medical University
Syracuse, New York Syracuse, New York

Katsumi Aoyagi, PhD Jonathan Ben-­Ezra, MD

Head, Research and Development Division Department of Pathology
Fujirebio, Inc. Tel Aviv Sourasky Medical Center
President and CEO Tel Aviv, Israel
Advanced Life Science Institute, Inc.
Hachioji-­shi, Tokyo, Japan Tim B. Bigdeli, PhD
Assistant Professor
Yoshihiro Ashihara, PhD Department of Psychiatry
President and CEO SUNY Downstate Medical Center
Fujirebio Holdings, Inc. Brooklyn, New York
Tokyo, Japan
Martin H. Bluth, MD, PhD
Jaya Ruth Asirvatham, MBBS Chief, Blood Bank/Transfusion Services
Assistant Professor Assistant Director, Clinical Laboratories
Department of Pathology, Immunology, and Laboratory Medicine Director of Translational Research
University of Florida College of Medicine Department of Pathology
Gainesville, Florida Maimonides Medical Center
Brooklyn, New York;
Constantine A. Axiotis, MD Professor of Pathology
Professor Wayne State University School of Medicine
Department of Pathology Detroit, Michigan;
SUNY Downstate Health Sciences University Adjunct Professor of Pathology
Brooklyn, New York SUNY Downstate Medical Center
Brooklyn, New York;
Yu Bai, MD, PhD Global Medical Director
Professor of Pathology Kids Kicking Cancer
The University of Texas Health Science Center at Houston Founder, Bluth Bio Industries
McGovern Medical School Southfield, Michigan
Director, Molecular Pathology at UT Outreach Pathology
Houston, Texas Aleh Bobr, MD
Medical Director, Blood Bank and Tissue Services
Ulysses G.J. Balis, MD Associate Medical Director, Apheresis Service
Professor Assistant Professor
Department of Pathology Department of Pathology and Microbiology
University of Michigan University of Nebraska Medical Center
Ann Arbor, Michigan Omaha, Nebraska
Katalin Banki, MD Jay L. Bock, MD, PhD
Associate Professor Professor Emeritus
Department of Pathology Department of Pathology
SUNY Upstate Medical University Stony Brook Medicine
Syracuse, New York Stony Brook, New York
Katie V. Bean, MD Michael J. Borowitz, MD, PhD
Nephrology Fellow Professor
Department of Internal Medicine Department of Pathology and Oncology
Virginia Commonwealth University Johns Hopkins Medical Institutions
Richmond, Virginia Baltimore, Maryland
Kathleen G. Beavis, MD Wilbur B. Bowne, MD
Medical Director of Microbiology, Immunology, and Professor
Laboratories’ Quality Director, Division of Oncological Surgery
Professor of Pathology Department of Surgery
University of Chicago Sidney Kimmel Medical College
Chicago, Illinois Thomas Jefferson University
Philadelphia, Pennsylvania

v
 Paul Brandt-­Rauf, MD, PhD, DScD, DrPH Laura Lee Cooling, MD, MS
CONTRIBUTORS
Dean, School of Biomedical Engineering Professor
Drexel University Department of Pathology
Philadelphia, Pennsylvania University of Michigan
Ann Arbor, Michigan
Robert Bray, PhD
Professor Lynsey Daniels, MD
Department of Pathology General Surgery Fellow
Emory University School of Medicine Department of Surgery
Atlanta, Georgia Drexel University College of Medicine
Philadelphia, Pennsylvania
Cindy L. Bredefeld, DO, FACE
Attending Physician Robertson D. Davenport, MD
Division of Endocrinology, Diabetes, and Metabolism Professor
Assistant Professor of Clinical Medicine Department of Pathology
Department of Medicine University of Michigan
NYU Long Island School of Medicine Ann Arbor, Michigan
Mineola, New York
Robert P. DeCresce, MD, MBA, MPH
Gary Briefel, MD Director of Clinical Laboratories
Clinical Associate Professor Department of Pathology
Department of Medicine Rush University Medical Center
SUNY Downstate Medical Center Chicago, Illinois
Brooklyn, New York
Julio C. Delgado, MD, MS
M. Jana Broadhurst, MD, PhD, DTM&H Professor
Director, Nebraska Biocontainment Unit Clinical Laboratory Department of Pathology
Director, Emerging Pathogens Laboratory University of Utah
Assistant Professor, Pathology & Microbiology Salt Lake City, Utah
University of Nebraska Medical Center
Omaha, Nebraska Robert A. DeSimone, MD
Assistant Professor
Robert P. Carty, PhD Department of Pathology and Laboratory Medicine
Associate Professor Weill Medical College of Cornell University
Department of Biochemistry New York-­Presbyterian Hospital
SUNY Downstate Medical Center New York, New York
Brooklyn, New York
Margaret A. DiGuardo, MD
Angela Ceribelli, MD, PhD Medical Director
Unit of Rheumatology Immunohematology Laboratory
Department of Internal Medicine Division of Transfusion Medicine
Humanitas Clinical and Research Center – IRCCS Mayo Clinic
Rozzano, Milan, Italy Rochester, Minnesota

Edward K.L. Chan, PhD Jorge A. Di Paola, MD

Professor Professor of Pediatrics and Molecular Genetics and Genomics
Department of Oral Biology Elizabeth Finney McDonnell Endowed Chair in Pediatric Hematology
University of Florida Oncology
Gainesville, Florida Division Chief, Pediatric Hematology and Oncology
Washington University School of Medicine in St. Louis
Angella Charnot-­Katsikas, MD St. Louis, Missouri
Medical Director, MolDx
Chief Medical Officer, Palmetto GBA Theresa Downs, BS
Columbia, South Carolina Laboratory Supervisor
Pathology Blood Bank
Sindhu Cherian, MD University of Michigan
Associate Professor Ann Arbor, Michigan
Department of Laboratory Medicine
University of Washington M. Tarek Elghetany, MD
Seattle, Washington Professor of Pathology and Immunology and Pediatrics
Department of Pathology
Spencer Chiang, PhD Baylor College of Medicine
Graduate Research Assistant Texas Children’s Hospital
Weldon School of Biomedical Engineering Houston, Texas
Purdue University
West Lafayette, Indiana Matthew B. Elkins, MD, PhD
Associate Professor
William L. Clapp, MD Department of Pathology
Professor of Pathology SUNY Upstate Medical University
Director of Renal Pathology Syracuse, New York
Department of Pathology, Immunology, and Laboratory Medicine
University of Florida College of Medicine Ayman Fanous, MD
Gainesville, Florida Professor and Chairman
Department of Psychiatry
SUNY Downstate Medical Center
Brooklyn, New York

vi
Marvin J. Fritzler, PhD, MD Julie Woolworth Hirschhorn, PhD, HCLD

CONTRIBUTORS
Professor Assistant Professor
Department of Medicine Department of Pathology and Laboratory Medicine
Cumming School of Medicine Medical University of South Carolina
University of Calgary Charleston, South Carolina
Calgary, Alberta, Canada
Catherine A. Hogan, MDCM, MSc
Howard M. Gebel, PhD Instructor
Professor Department of Pathology
Department of Pathology Stanford University
Emory University Hospital Stanford, California
Atlanta, Georgia
Joseph Holup, PhD, (D)ABMLI
Eve Goldstein, MD Assistant Clinical Professor
General Surgery Fellow Department of Pathology
Department of Surgery NYU Grossman School of Medicine
Drexel University College of Medicine New York, New York
Philadelphia, Pennsylvania
Henry A. Homburger, MD
Susan S. Graham, MS Professor Emeritus
Associate Professor and Chair Mayo College of Medicine
Department of Clinical Laboratory Science Department of Laboratory Medicine and Pathology
SUNY Upstate Medical University Mayo Clinic
Syracuse, New York Rochester, Minnesota

Wayne W. Grody, MD, PhD Yen-­Michael S. Hsu, MD, PhD

Professor Director of Immunologic Monitoring and Cellular Products Laboratory
Department of Pathology & Laboratory Medicine, Pediatrics, and Associate Professor of Medicine
­Human Genetics Division of Hematology and Oncology
UCLA School of Medicine University of Pittsburgh School of Medicine
Los Angeles, California UPMC Hillman Cancer Center
Pittsburgh, Pennsylvania
Helena A. Guber, MD
Chief, Department of Endocrinology, Metabolism and Diabetes M. Mahmood Hussain, PhD
NY Harbor Healthcare System Director
Assistant Professor of Medicine Diabetes and Obesity Research Center
Department of Endocrinology NYU Langone Hospital–Long Island
SUNY Downstate Health Sciences University Endowed Chair
Brooklyn, New York Department of Foundations of Medicine
NYU Long Island School of Medicine
Gaurav Gupta, MD Mineola, New York;
Associate Professor Distinguished Professor Emeritus
Department of Internal Medicine Department of Cell Biology
Virginia Commonwealth University SUNY Downstate Medical Center
Richmond, Virginia Brooklyn, New York

Robert G. Hamilton, PhD, D(ABMLI) Robert E. Hutchison, MD

Professor Professor
Department of Medicine and Pathology Department of Pathology
Johns Hopkins University School of Medicine SUNY Upstate Medical University
Baltimore, Maryland Syracuse, New York

Amanda Harrington, PhD, D(ABMM) Peter C. Iwen, PhD, D(ABMM), F(AAM)

Associate Professor Professor
Department of Pathology and Laboratory Medicine Department of Pathology and Microbiology
Loyola University Chicago University of Nebraska Medical Center
Maywood, Illinois Omaha, Nebraska

Neil Selwyn Harris, MBChB, MD Shilpa Jain, MD

Clinical Professor Associate Professor
Department of Pathology, Immunology, and Laboratory Medicine Department of Pathology and Immunology
University of Florida College of Medicine Director of Gastrointestinal Pathology
Gainesville, Florida Baylor College of Medicine
Houston, Texas
Rong He, MD
Consultant, Department of Laboratory Medicine and Pathology Roohi Jeelani, MD
­(Hematopathology) Director of Research and Education
Co-­Director, Molecular Hematopathology Laboratory Reproductive Endocrinology and Infertility
Mayo Clinic Vios Fertility Institute
Rochester, Minnesota Chicago, Illinois

Tim Hilbert, MD, PhD, JD J. Charles Jennette, MD

Medical Director Professor
Blood Bank Department of Pathology and Laboratory Medicine
NYU Langone Medical Center University of North Carolina at Chapel Hill
New York, New York Chapel Hill, North Carolina

vii
 Jeffrey S. Jhang, MD, MBA Attila Kumánovics, MD
CONTRIBUTORS
Professor and Vice Chair Senior Associate Consultant
Department of Pathology, Molecular and Cell-­Based Medicine Department of Laboratory Medicine and Pathology
Icahn School of Medicine at Mount Sinai Mayo Clinic
Medical Director, Center for Clinical Laboratories Rochester, Minnesota
Mount Sinai Health System
New York, New York Anthony Kurec, MS, MASCP, MLT(ASCP)H, DLM
Clinical Associate Professor, Emeritus
Donald S. Karcher, MD Clin Lab Science
Professor and Immediate Past Chair SUNY Upstate Medical University
Department of Pathology Syracuse, New York
George Washington University Medical Center
Washington, DC Charles LaDoulis, MD
Chairman Emeritus
Yasushi Kasahara, PhD, DMSc Department of Pathology
Visiting Professor Maimonides Medical Center
Department of Clinical Pathology Brooklyn, New York
Showa University School of Medicine
Tokyo, Japan Raymond G. Lau, MD
Clinical Assistant Professor
Samuel W. Kaskovich Director of Medical Weight Management
MD/MSc Candidate Division of Endocrinology, Diabetes, and Metabolism
Medicine & Biomedical Informatics Division of Bariatric Surgery
University of Chicago Department of Medicine
Chicago, Illinois NYU Long Island School of Medicine
Mineola, New York
Craig M. Kessler, MD, MACP
Professor of Medicine and Pathology Eszter Lázár-­Molnár, PhD
Director, Division of Coagulation Assistant Professor
Georgetown University Medical Center Department of Pathology
Washington, DC University of Utah
Salt Lake City, Utah
Marian Khalili, MD
General Surgery Fellow Grace Ming Lee, MD
Department of Surgery Assistant Professor
Drexel University College of Medicine Division of Hematology
Philadelphia, Pennsylvania Department of Medicine
Duke University
Jason Kidd, MD Durham, North Carolina
Associate Professor
Department of Internal Medicine, Division of Nephrology Peng Lee, MD, PhD
Virginia Commonwealth University Medical Center Professor of Pathology and Urology
Richmond, Virginia New York University Langone Medical Center and School of Medicine
Chief, Pathology and Laboratory Medicine Service
Michael J. Klein, MD VA NY Harbor Healthcare System
Pathologist-­in-­Chief and Director Emeritus New York, New York
Department of Pathology and Laboratory Medicine
Hospital for Special Surgery Jing Li, PhD
Professor of Pathology and Laboratory Medicine Professor
Department of Pathology and Laboratory Medicine Department of Oncology
Weill Cornell School of Medicine Karmanos Cancer Institute
New York, New York Wayne State University School of Medicine
Detroit, Michigan
Katrin M. Klemm, MD
Medical Director Mark S. Lifshitz, MD
Aperian Laboratory Solutions Clinical Professor
Medical Director Department of Pathology, Molecular, and Cell-Based Medicine
EAMC Hospital Laboratory Icahn School of Medicine at Mount Sinai
Department of Pathology New York, New York
East Alabama Medical Center
Opelika, Alabama Bo Lin, MD, PhD
Resident Physician
Stefanie Krick, MD, PhD Department of Pathology
Assistant Professor SUNY Downstate Medical Center
Department of Medicine Brooklyn, New York
The University of Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama Ronald P. Mageau, MD
KWB Pathology Associates
Scott Krummey, MD, PhD Tallahassee, Florida
Assistant Professor
Johns Hopkins School of Medicine Mariana Markell, MD
Baltimore, Maryland Professor
Department of Medicine
SUNY Downstate Health Sciences University
Brooklyn, New York

viii
H. Davis Massey, DDS, MD, PhD Dejan Nikolic, MD, PhD

CONTRIBUTORS
Chief Director of Microbiology and Immunology
Department of Pathology and Laboratory Medicine Site Pathology Residency Program Director
McGuire VA Medical Center Department of Pathology and Laboratory Services
Associate Professor Cooper University Health Care
Department of Pathology Assistant Professor of Pathology
Virginia Commonwealth University Cooper Medical School of Rowan University
Richmond, Virginia Camden, New Jersey

Blaine A. Mathison, BS, M(ASCP) Frederick S. Nolte, PhD

Scientist Professor and Vice-­Chair for Laboratory Medicine
Institute for Clinical and Experimental Pathology Department of Pathology and Laboratory Medicine
ARUP Laboratories Medical University of South Carolina
Salt Lake City, Utah Charleston, South Carolina

Sharad C. Mathur, MD Man S. Oh, MD

Associate Chief of Staff for Education Professor
VA Medical Center Department of Medicine
Kansas City, Missouri; SUNY Downstate Medical Center
Professor Brooklyn, New York
Department of Pathology and Laboratory Medicine
University of Kansas Medical Center Juan P. Olano, MD
Kansas City, Kansas Professor
Department of Pathology
Richard A. McPherson, MD, MSc University of Texas Medical Branch
Professor Emeritus Galveston, Texas
Department of Pathology
Virginia Commonwealth University School of Medicine Mihaela Oprea, MD
Richmond, Virginia Attending Physician
Department of Endocrinology
Lauren A. McVoy, MD, PhD NY Harbor Healthcare System
Vice Chair of Clinical Integration Brooklyn, New York
Department of Laboratory Medicine
Memorial Sloan Kettering Cancer Center Thomas L. Ortel, MD, PhD
New York, New York Professor
Departments of Medicine and Pathology
Kimberly Merkel, MD Duke University Medical Center
Adjunct Assistant Professor Durham, North Carolina
Department of Dermatology
University of Florida College of Medicine Zheng Ouyang, PhD
Gainesville, Florida Professor
Department of Precision Instrument
Jacquelyn L. Meyers, PhD Tsinghua University
Assistant Professor Beijing, China
Department of Psychiatry
SUNY Downstate Medical Center Mary Ann Perle, PhD
Brooklyn, New York Director of Cytogenetics
Department of Pathology
W. Greg Miller, PhD NYU School of Medicine, Bellevue Hospital Center
Professor New York, New York
Department of Pathology
Virginia Commonwealth University Roseann E. Peterson, PhD
Richmond, Virginia Assistant Professor
Virginia Commonwealth University
Paul D. Mintz, MD Virginia Institute for Psychiatric and Behavioral Genetics
Chief Medical Officer Richmond, Virginia
Senior Vice President
Verax Biomedical Inc. Matthew R. Pincus, MD, PhD
Marlborough, Massachusetts Professor
Department of Pathology
Golam Mohi, PhD SUNY Downstate Medical Center
Professor Brooklyn, New York
Department of Biochemistry and Molecular Genetics
University of Virginia School of Medicine Benjamin A. Pinsky, MD, PhD
Charlottesville, Virginia Associate Professor
Departments of Pathology and Medicine (Infectious Diseases)
Angela Mojica, MD Stanford University School of Medicine
Assistant Professor Director, Clinical Virology Laboratory
Department of Pediatrics Stanford Health Care and Stanford Children’s Health
SUNY Upstate Medical University Stanford, California
Syracuse, New York
Anna R. Plourde, MD, MPH
Michel R. Nasr, MD Director, Clinical Microbiology Laboratory
Interim Chair of Pathology and Laboratory Medicine Clinical Assistant Professor
Director of Clinical Pathology and Genomics Department of Pathology
SUNY Upstate Medical University SUNY Downstate Health Sciences University
Syracuse, New York Brooklyn, New York

ix
 Bobbi S. Pritt, MD, MSc, (D)TMH Shabnam Seydhafkan, MD
CONTRIBUTORS
Professor Resident Physician
Department of Laboratory Medicine and Pathology Department of Pathology
Mayo Clinic SUNY Downstate Medical Center
Rochester, Minnesota Brooklyn, New York

Simon Rabinowitz, PhD, MD Haseeb A. Siddiqi, PhD

Vice Chairman Professor
Department of Pediatrics Departments of Cell Biology, Pathology, and Medicine
SUNY Downstate Children’s Hospital SUNY Downstate Health Sciences University
Brooklyn, New York Brooklyn, New York

Nikita Raje, MD, MSc Natthapol Songdej, MD, MPH

Section of Allergy/Asthma/Immunology Assistant Professor of Medicine and Pediatrics
Department of Pediatrics Department of Medicine
Children’s Mercy Penn State Health Milton S Hershey Medical Center
University of Missouri Kansas City Hershey, Pennsylvania
Kansas City, Missouri
Constance H. Stein, PhD
Jacob H. Rand, MD Professor Emeritus
Professor Department of Pathology
Department of Pathology and Laboratory Medicine SUNY Upstate Medical University
Weill Medical College of Cornell University Department of Clinical Pathology
New York-­Presbyterian Hospital University Hospital
New York, New York Syracuse, New York

A. Koneti Rao, MBBS, FACP, FAHA Lisa M. Stempak, MD

Sol Sherry Professor of Medicine System Director of Clinical Pathology
Professor of Clinical Pathology and Laboratory Medicine Department of Pathology
Co-­Director, Sol Sherry Thrombosis Research Center University Hospitals Cleveland Medical Center
Director, Benign Hematology, Hemostasis and Thrombosis Clinical Assistant Professor
Lewis Katz School of Medicine at Temple University Case Western Reserve University
Philadelphia, Pennsylvania Cleveland, Ohio

Roger S. Riley, MD, PhD H. Clifford Sullivan, MD, D(ABHI)

Professor Assistant Professor
Department of Pathology Department of Pathology and Laboratory Medicine
Co-­Director, Hematology Laboratory Emory University School of Medicine
Director, Hemostasis Laboratory Atlanta, Georgia
Program Director, Hematopathology Fellowship
Virginia Commonwealth University School of Medicine George R. Thompson III, MD, FIDSA
Richmond, Virginia Associate Professor of Medicine
Division of Infectious Diseases
Rhonda K. Roby, PhD, MPH Department of Internal Medicine
Technical Leader/Supervising DNA Criminalist University of California–Davis Medical Center
Crime Laboratory Forensic Biology Unit Sacramento, California
Alameda County Sheriff’s Office
Oakland, California Neerja Vajpayee, MD
Laboratory Director
Kyle G. Rodino, PhD Oneida Health
Assistant Professor Oneida, New York
Department of Pathology and Laboratory Medicine
University of Pennsylvania Perelman School of Medicine David S. Viswanatha, MD
Philadelphia, Pennsylvania Consultant, Department of Laboratory Medicine and Pathology
­(Hematopathology)
Yan Xue Russell, MD Co-­Director, Molecular Hematopathology and Clinical Genome
Fellow ­Sequencing Laboratories
Department of Endocrinology Mayo Clinic
NY Harbor Healthcare System Rochester, Minnesota
Brooklyn, New York
Carlos Alberto von Mühlen, MD, PhD
Ravi Sarode, MD Chairman of the Board
Director, Division of Transfusion and Hemostasis Department of Immunology
Professor of Pathology and Internal Medicine (Hematology/Oncology) Brazilian Society of Autoimmunity
UT Southwestern Medical Center Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil;
Dallas, Texas Consultant
Immunology and Rheumatology
Cynthia A. Schandl, MD, PhD San Diego, California
Professor
Department of Pathology and Laboratory Medicine David H. Walker, MD
Medical University of South Carolina Professor
Charleston, South Carolina Department of Pathology
Executive Director
Center for Biodefense and Emerging Infectious Diseases
University of Texas Medical Branch
Galveston, Texas

x
Hannah Wang, MD Christina M. Wojewoda, MD

CONTRIBUTORS
Resident Director, Clinical Microbiology Laboratory
Department of Pathology Department of Pathology and Laboratory Medicine
Stanford University University of Vermont Medical Center
Stanford, California Associate Professor
Department of Pathology and Laboratory Medicine
Victor W. Weedn, MD, JD University of Vermont
Chief Medical Examiner Burlington, Vermont
Office of the Chief Medical Examiner
Maryland Department of Health Brent L. Wood, MD, PhD
Baltimore, Maryland Professor
Department of Pathology and Laboratory Medicine
Eric T. Weimer, PhD, D(ABHI, ABMLI) Childrens Hospital Los Angeles
Assistant Professor University of Southern California
Department of Pathology and Laboratory Medicine Los Angeles, California
University of North Carolina
Chapel Hill, North Carolina Gail L. Woods, MD
Former Professor
Ruth S. Weinstock, MD, PhD University of Arkansas for Medical Sciences
SUNY Distinguished Service Professor Chief of Pediatric Pathology
Department of Medicine Department of Pathology
SUNY Upstate Medical University Arkansas Children’s Hospital
Syracuse, New York Little Rock, Arkansas

Nancy L. Wengenack, PhD Wenpeng Zhang, PhD

Professor Postdoctoral Research Associate
Department of Laboratory Medicine and Pathology Department of Chemistry
Mayo Clinic Purdue University
Rochester, Minnesota West Lafayette, Indiana

Nathan P. Wiederhold, PharmD, FCCP, FIDSA, FECMM Yaxia Zhang, MD, PhD
Professor Chief of Clinical Pathology
Department of Pathology and Laboratory Medicine Head of Pathology Research
University of Texas Health Science Center Associate Director of Fellowship Program
San Antonio, Texas Department of Pathology and Laboratory Medicine
Hospital for Special Surgery
William E. Winter, MD Associate Professor of Pathology and Laboratory Medicine
Professor Department of Pathology and Laboratory Medicine
Departments of Pathology, Immunology, and Laboratory Medicine, Weill-­Cornell School of Medicine
Pediatrics, and Molecular Genetics and Microbiology New York, New York
University of Florida College of Medicine
Gainesville, Florida

Jeffrey L. Winters, MD
Medical Director
Therapeutic Apheresis Treatment Unit
Division of Transfusion Medicine
Mayo Clinic
Rochester, Minnesota

xi
 PREFACE
Clinical laboratory measurements form the scientific basis upon which
medical diagnosis and management of patients is established. These results
constitute the largest section of the medical record of patients, and labora-
tory examinations will only continue to grow in number as new procedures
are offered and well-­established ones are ordered more frequently in the
future. The modern concept of an electronic health record encompasses
information from a patient’s birth through that individual’s entire life, and
laboratory testing is a significant component of that record from prena-
tal and newborn screening through childhood, adulthood, and geriatric
years. Traditional areas of testing are well established in clinical chem-
istry, hematology, coagulation, microbiology, immunology, and transfu-
sion medicine. Genetic testing for disease detection, hereditary disease risk
assessment and definitive diagnosis and prognosis is becoming a reality,
beginning with individual disease testing that is expected to be followed
by whole genome screening for a multitude of conditions. The rapid pace
in the introduction of new testing procedures demands that laboratory
practitioners be experts in several divergent aspects of this profession. The
environment of clinical laboratories is extremely well-­suited for translation
of research procedures into diagnostic assays because of their traditional
involvement in basic analysis, quality control, professional competencies,
and cost-­effective strategies of operation. All of these applications are
made stronger for occurring under regulations of federal and state gov-
ernments, as well as the standards of accreditation of professional pathol-
ogy organizations. Clinical laboratories excel in these tasks, and they are
now responding to pressures for even greater accomplishments in areas
of informatics, advanced analytic methods, interpretation of complex data,
and communication of medical information in a meaningful way to physi-
cian colleagues and even directly to patients in some health care models.
The most successful practitioners of laboratory medicine will incorporate
all of these approaches into their daily lives and will be leaders in their
institutions for developing initiatives to promote outstanding health care in
a fiscally responsible endeavor. This textbook strives to provide the back-
ground knowledge by which trainees can be introduced to these practices
and to serve as a resource for pathologists and other laboratory personnel
to update their knowledge to solve problems that they encounter daily.
This twenty-­fourth edition marks more than 100 years since A Manual
of Clinical Diagnosis, authored by James Campbell Todd, was introduced in
1908. In its current format as Henry’s Clinical Diagnosis and Management by
Laboratory Methods, this textbook remains the authoritative source of infor-
mation for residents, students, and other trainees in the disciplines of clini-
cal pathology and laboratory medicine, and for physicians and laboratory
practitioners. The current edition continues the tradition of partnership
between laboratory examinations and the formulation and confirmation of
clinical diagnoses followed by monitoring of body functions, therapeutic
drug levels, other results of medical treatments, and risk assessment for dis-
ease. Beginning with the twenty-­first edition, color illustrations have been
used throughout the book to accurately and realistically depict clinical lab-
oratory test findings and their analysis. The overriding mission of this book
is to incorporate new discoveries and their clinical diagnostic applications
alongside the wealth of information that forms the core knowledge base of
clinical pathology and laboratory medicine. It is also our objective to call
the reader’s attention to important unsolved problems in diagnostic medi-
cine and to stimulate the reader to formulate ways to solve these problems.
Our contributing authors, who are experts in their specialties, present to
the reader the essential basic and new information that is central to clinical
laboratory practice.
Part 1, The Clinical Laboratory, covers the organization, purposes, and
practices of analysis, interpretation of results, and management of the clini-
cal laboratory from quality control through informatics and finances. The
general structure of this section includes general management principles,
with emphasis on preanalytic, analytic, and postanalytic components of
laboratory analysis as well as oversight functions. Administrative concepts
for the laboratory are considered in Chapter 1, with optimization of work-
flow presented in Chapter 2. Preanalytic factors such as variations arising
xii
from specimen collection, transport, and handling and other variables are
discussed in Chapter 3. The principles of analysis and instrumentation are
presented in Chapter 4. Since the field of mass spectroscopy has begun to
play an important role in a wide variety of areas of laboratory medicine,
including clinical chemistry and microbiology, we have now introduced a
new chapter, Chapter 5, in this new edition that is devoted to the principles
and practice of mass spectrometry. Chapter 6 covers laboratory automa-
tion. The growing arena of near-­patient laboratory services beyond cen-
tral hospital laboratories in the format of point-­of-­care testing is presented
in Chapter 7 along with presentation on this application in the military.
Postanalysis processes of result reporting and medical decision making, are
presented in Chapter 8 while a systematic approach that allows the clini-
cian and laboratorian to interpret and assess laboratory results is presented
in Chapter 9. This chapter provides the basis for formulation of differen-
tial diagnosis from laboratory values, choice of possible reflex testing and
the ordering of further testing to confirm diagnoses. A key component to
all phases of laboratory processes, interpretation of results, and decision
making is statistical analysis, which is presented in Chapter 10. Explicit
applications of statistics are in quality control and proficiency testing for
oversight of the entire analytic process (Chapter 11). Maintaining order
for the complexities of laboratory test result ordering and reporting and
the management of clinical information are possible only through sophis-
ticated information systems that are essential to all clinical laboratories
(Chapter 12). Management decisions in the clinical laboratory involve
the choice of analytic instrumentation, automation to process and deliver
specimens to analytic stations, and computer systems to coordinate all of
the preanalytic, analytic, and postanalytic processes to meet the mission of
the institution. These choices determine the productivity that a laboratory
can achieve (especially its ability to respond to increased volumes of test-
ing and complexity of measurements and examinations as the standards
of practice advance). Paramount is the manner in which the laboratory
can muster its resources in equipment, personnel, reagent supplies, and
ingenuity of its leadership to respond to the needs of health care providers
and patients in terms of access, timeliness, cost, and quality of test results.
New challenges continue to emerge for the laboratory to provide excellent
quality services at a fiscally responsible expense; the changing models of
reimbursement for medical and laboratory services demand that patholo-
gists and laboratory leaders develop and maintain a strong understanding
of the principles of financial management and be well aware of mecha-
nisms that laboratories can utilize for responding to these new approaches
to reimbursement (Chapter 13). Chapter 14 on ethics in laboratory medi-
cine provides a framework for appropriate delivery of clinical laboratory
testing and human subjects research in accordance with accepted principles
of behavior.
Part 2, Clinical Chemistry, is organized to present laboratory examina-
tions according to organ systems and their disorders. Some of the most
commonly ordered laboratory tests are directed at the evaluation of renal
function, water, electrolytes, metabolic intermediates and nitrogenous
wastes, and acid-­base balance, all of which are critically important for
monitoring acutely ill patients and in the management of patients with
kidney and pulmonary disorders (Chapter 15). The important field of bone
metabolism and bone diseases, stemming from the enormous public inter-
est in osteoporosis of our aging population, is covered in Chapter 16. The
significance of carbohydrate measurements, with particular emphasis on
diabetes mellitus, the overall hormonal regulation of glucose metabolism,
and disorders of other sugars, is reviewed in Chapter 17. Chapter 18 covers
the extremely important topic of lipids and disorders in their metabolism
and highlights the critical patterns in lipoprotein profiles that indicate dis-
position to atherosclerosis and cardiac malfunction, especially myocardial
infarction. In Chapter 19, the serodiagnostic markers for cardiac injury
evaluation and the related disorders of stroke are elaborated. The clinical
significance of specific proteins and their analysis, with emphasis on elec-
trophoresis of blood and body fluids, is covered in Chapter 20. The field
of clinical enzymology, with applications to assessment of organ injury,
is covered in Chapter 21. The principles of enzymology (e.g., transition
state theory) have been used directly in the design of new effective drugs
against specific diseases such as hypertension and AIDS. A new section has
been introduced into this chapter concerning the mechanism of infection
of cells by the Coronavirus-­19, (Covid-­19), the cause of the current world
pandemic, because, incredibly, this virus binds uniquely to the angioten-
sin converting enzyme, ACE2, which acts as its receptor on cell surfaces.
Laboratory assessment of liver function is presented in Chapter 22 (which
includes new treatments for hepatitis C) and that of gastrointestinal and
pancreatic disorders in Chapter 23. Toxicological analysis and therapeu-
tic drug monitoring are covered in Chapter 24, with applications of both
immunoassays and mass spectroscopy emerging in endocrinology (Chap-
ter 25) and pregnancy and perinatal testing as well (Chapter 26). Nutri-
tional analysis, with examination of vitamins and trace metals, is presented
in Chapter 27. Chapter 28 elaborates the chemical principles of analysis,
which is crucial to the understanding of virtually all laboratory measure-
ments and the common interferences encountered with blood and biologi-
cal fluids.
Part 3, Urine and Other Body Fluids, reviews the utility and methods
for examining fluids other than blood. Chapter 29 presents the basic exam-
ination of urine, with extensive discussions of both chemical testing and
microscopic examination of urine sediment. A special area for consider-
ation is body fluid analysis, which has received national attention recently
in terms of standardizing the approach to testing of typical fluids and other
alternative specimens (Chapter 30). A large range of specimen types is con-
sidered in this discussion, with extensive coverage of both microscopic and
chemical examinations.
Part 4, Hematology and Transfusion Medicine, introduces techniques
for the basic examination of blood and bone marrow (Chapter 31) and
provides a wealth of background on the physiological processes involved
in hematopoiesis (Chapter 32). Erythrocytic disorders and leukocytic dis-
orders and their diagnosis are covered in Chapters 33 and 34, respectively.
Modern techniques for use of flow cytometry for diagnosis of hematopoi-
etic neoplasias are presented in Chapter 35 to round out the approaches
to diagnosis in this rapidly changing field. Immunohematology, which is
so important for the understanding of erythrocyte, leukocyte, and plate-
let antibodies and their impact on transfusion, is covered in Chapter 36.
Blood component manufacture and utilization are covered in Chapter 37
along with transfusion reactions. Chapters 38 and 39 deal with the rap-
idly expanding areas of apheresis, with its applications to therapy of mul-
tiple blood disorders as well as the collection, processing, and dispensing
of hematopoietic progenitor cells (adult stem cells) from bone marrow,
peripheral blood, and cord blood for treatment of both malignant and non-­
malignant diseases.
Part 5, Hemostasis and Thrombosis, covers the vast increase in our
knowledge of the pathways involved in clotting and in fibrinolysis and
the panoply of new testing and therapeutic modalities that have evolved
as a result. This section continues to reflect the impact of our growing
knowledge of coagulation and fibrinolysis (Chapter 40) plus that of plate-
let function disorders, with emphasis on von Willebrand disease (Chapter
41). Advances in the diagnosis and monitoring of thrombotic disorders are
covered extensively in Chapter 42, with particular interest in the prediction
of thromboembolic risk. Along with our better understanding of thrombo-
sis have come new drugs for treatment of patients with vascular occlusive
disorders, particularly ischemic events in the heart or brain. Principles of
antithrombotic therapy and the laboratory’s role in its monitoring are cov-
ered in Chapter 43. Also discussed in this section is the major advance in
pharmacogenomics (fully discussed later in Chapter 75) as it impacts anti-
coagulant therapies for individual patients.
Part 6, Immunology and Immunopathology, presents a framework
both for classifying disorders of the immune system and for the role of lab-
oratory testing in diagnosing those diseases (Chapter 44). Measurements
based on immunoassays have long been the essential components of under-
standing a multitude of disorders; an excellent and comprehensive account
of the principles of immunoassay and immunochemistry is included in
Chapter 45. Evaluation of the cellular immune system for diagnosing and
monitoring immune defects is described in Chapter 46, which is newly
updated. Humoral immunity and the examination of immunoglobulins in
disease are covered in Chapter 47, with particular emphasis on the evalu-
ation of monoclonal disorders in the blood. Material on complement and
its role in inflammation is presented in Chapter 48. Chapter 49 presents
cytokines and adhesion molecules that are vital to inflammation and have
become targets for therapeutic interventions. Also brought up to date are
Chapter 50 on the major histocompatibility complex (MHC), with its sig-
nificant applications to organ transplantation, and Chapter 51, which looks
at MHC and disease associations. The evaluation of immunodeficiency
disorders includes many standard examinations for protein and cellular
PREFACE
functions plus new genetic tests for specific abnormalities (Chapter 52).
The assessment of autoimmune diseases is presented for the systemic rheu-
matic diseases (Chapter 53), with new chapters covering the vasculitides
(Chapter 54) and organ-­ specific autoimmune diseases (Chapter 55).
­Allergic diseases, with their ever-­increasing laboratory evaluations, are
presented in Chapter 56.
Part 7, Medical Microbiology, covers an enormous spectrum of infec-
tious diseases and related topics that include medical bacteriology (Chapter
57); susceptibility testing of antimicrobial agents (Chapter 58); mycobacte-
ria with immense concern for the emergence of resistant strains (Chapter
59); mycotic diseases with a wide array of photographs of cultures and pho-
tomicrographs (Chapter 60); spirochete infections (Chapter 61); chlamyd-
ial and mycoplasmal infections (Chapter 62); rickettsiae (Chapter 63); viral
infections with new material on human coronavirus-­19 (Chapter 64); and
medical parasitology which has a worldwide significance that is growing as
large numbers of people move between countries and continents(Chapter
65). In line with the importance of achieving maximum diagnostic ben-
efit from the laboratory, specimen collection and handling for diagnosis of
infectious disease are detailed in Chapter 66. Although classic techniques
have consisted of culturing microbiological organisms with identification
and antimicrobial susceptibility testing through functional bioassays, mod-
ern methods of nucleic acid amplification and detection are now becoming
widespread for each type of microbiological organism; these applications
are described in each chapter about the various organisms. In addition,
the use of mass spectroscopy, that has revolutionized the microbiology
laboratory in the identification of pathogens, is likewise discussed in each
appropriate chapter.
Part 8, Molecular Pathology, covers some of the most rapidly chang-
ing and exciting areas of clinical laboratory testing. Chapter 67 provides
an introduction to the role of molecular diagnostics, with an updated
discussion of the principles and techniques of the field in Chapter 68.
Similar updates are provided for the vital molecular diagnostic tech-
niques of polymerase chain reaction and other amplification meth-
ods (Chapter 69) and newer approaches to nucleic acid hybridization
(Chapter 70). The application of cytogenetics, with modern methods of
karyotyping, including fluorescent in situ hybridization and examina-
tion for chromosomal abnormalities, is covered in Chapter 71. Chapter
72 comprehensively presents the application of molecular diagnos-
tics to genetic diseases, for which screening is becoming more widely
practiced. In view of the revolutionary development of genome-­wide
association studies (GWAS), major discoveries of genomic alterations
in neuropsychiatric diseases such as Alzheimer’s disease, schizophrenia,
and post-­traumatic stress disorder (PTSD) have been found. Therefore,
a new presentation (Chapter 73) on the molecular biology of neuro-
psychiatric diseases provides understanding for diagnosis and therapy
of these disorders. Identity testing as used in modern parentage testing
and forensic analysis is presented in Chapter 74. Chapter 75 on phar-
macogenomics provides an understanding of how molecular analysis
of selected genes crucial for response to therapeutic drugs or for the
metabolism of drugs can be used to optimize individualized treatment
plans, also known as personalized or precision medicine.
Part 9, Clinical Pathology of Cancer, is a further outgrowth of this sec-
tion that was introduced in the twenty-­first edition. Because of the explo-
sion of new diagnostic information as a result of the successful sequencing
of the human genome, genetic profiles of different forms of cancers are
now available. Specific forms of cancer are beginning to be diagnosed
using microchips containing gene arrays in which patterns of gene expres-
sion and mutation are evaluated. In addition, new methods of proteomics
(i.e., determination of the patterns of expression of multiple proteins in
patients’ body fluids and tissues) allow for cancer detection, monitoring,
and treatment. Thus there has been a vast increase in information about
the principles and applications of laboratory methods for diagnosis and
monitoring of malignancies in just the past few years. Chapter 76 deals
with the important protein markers for cancer in blood and tissues that are
commonly used for the diagnosis and management of malignant diseases.
Chapter 77 extends this discussion through exciting new applications of
oncoproteins and growth factors and their receptors in the assessment of
malignancies and modification of therapies. A broad spectrum of molecular
and cytogenetic markers is now commonly used for the initial evaluation
of hematopoietic neoplasms (Chapter 78) that could well become a model
for assessment of most, if not all, malignancies. Because the methods in
molecular pathology used in diagnosing cancer in body fluids are the same
as in solid-­tissue diagnosis, breaking down the barriers between anatomic
and clinical pathology, we include Chapter 79 on the evaluation of solid
tumors by these methods.
xiii
 The prospects for early detection, prognosis, and implementation of
PREFACE
treatment regimens for cancer based on specific alterations in the genome
have never been more apparent. These chapters on cancer diagnostics
emphasize genome-­based approaches and other new methods such as pro-
teomics, which has the potential to identify patterns of protein alterations
that can be used both for discovery of new targets for examination and for
direct detection of clinical abnormalities. Many of these technologies have
been developed in the past few years, and many more versions of them
are sure to appear as the competitive advantage of rapid and inexpensive
genomic analysis emerges. We think it is vital for pathologists to under-
stand the bases of molecular diagnostics, the power of this type of analysis
for clinical decision making, and the paths such testing is likely to take in
the future. To this end, the final chapter (Chapter 80) presents the diag-
nostic and prognostic impact of high-­throughput genomic and proteomic
technologies and the role they can play in the present and future practice
of pathology.
The fundamental task for trainees in laboratory medicine is to achieve
a sound understanding of analytic principles and the power and limita-
tions of laboratory examinations so that they can interpret whether abnor-
mal results are due to a patient’s physical condition or to other potential
interferences such as altered physiological state, drug interactions, or
abnormalities introduced by specimen mishandling. Based on mastery of
these technical aspects of test performance and interpretation, patholo-
gists should be able to recommend strategies to provide the appropri-
ate level of care for multiple purposes: to screen for disease, to confirm
a diagnosis, to establish a prognosis, to monitor the effects of treatment,
and (more recently) to assess the future risk of disease. National practice
recommendations from the American Medical Association and the U.S.
Department of Health and Human Services have led to the formulation
of standardized panels of multiple individual tests that are targeted to sev-
eral organ systems, such as the basic metabolic panel and comprehensive
metabolic panel (Appendix 7, available online with the other appendices).
These panels consist of individual tests that are highly automated and
can be conveniently and inexpensively delivered through most hospital
laboratories. Such convenience was not always the case when the assays
for basic constituents such as potassium, sodium, chloride, bicarbonate,
calcium, bilirubin, and all the various metabolites, proteins, and enzyme
activities were performed manually, as documented in previous editions
of this textbook. Beyond those relatively simple tests, immunoassays have
also undergone a similar transformation. A few decades ago, the rapid assay
for thyroid-­stimulating hormone (TSH) required 2 days, whereas today a
third-­generation TSH measurement can be completed in 20 minutes or
less. Conversion from highly complex and operator-­interactive testing to
immediately available and inexpensive assays will almost certainly occur
with procedures that are now at the cutting edge of technology and require
elaborate instrumentation and special expertise to perform. These include
tandem mass spectrometry for small molecules such as hormones, vita-
mins, and drugs; whole genome sequencing for assessing the risk of devel-
oping hereditary disorders and diagnosing malignancies; and proteomics
xiv
for screening a wide array of proteins in blood, body fluids, and tissues for
disease detection and evidence of progression. The configuration of these
assays will consolidate multiple analyses onto miniature platforms such as
chip technologies.
We also note that new methods of microanalysis have now been
implemented so as to enable rapid point-­of-­care testing on critically ill
patients on small volumes of whole blood. These include the “stat” ana-
lytes (sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium, BUN, creatinine
and glucose and, now, several critical enzymes) in addition to blood gas
determinations, all performed on hand-­held analyzers and also on blood
gas analyzers. In a recent breakthrough in testing, a new mass spectrometer
has been devised that is the size of a brief case allowing for point-­of-­care
testing by mass spectroscopy.
Although these new technologies will likely be expensive to imple-
ment initially, the hope is that they will reduce costs in other parts of the
health care system through initiating prevention or treatment earlier than
would be possible without such complex and intimate information about a
patient’s disease state or propensity to develop a disease.
Within this context, it is clear that the role of the clinical laboratory
in the future will involve more than simply providing numeric results for
physicians to glance at during rounds or after clinic duty. The complexity
and enormity of the test results that will be routinely available will require
entirely new approaches to data presentation and interpretation to provide
useful information for clinical diagnosis and management. The challenge
to laboratories and clinicians alike is to develop “meaningful uses” in which
electronic health records can store and present all of this information about
a patient—from cradle through an entire life—into which several segments
are integrated: genetic background, environmental factors, previous diag-
nostic and monitoring tests, and contemporaneous monitoring tests. All of
these aspects of a patient’s history have the potential to be meaningful in
the most rigorous sense to provide personalized medical treatments.
This textbook provides grounding in the practice of modern laboratory
medicine, and it points the way to new disciplines that will contribute to
the evolution of strategies for creating, analyzing, and presenting medical
information in the future. We hope that the discussions in this textbook
will stimulate our colleagues at all levels to conceive of and/or embrace
new diagnostic laboratory technologies (in addition to those that are now
standard) and to retain the most valuable from each of these into practices
of the future. The legacy of this book over the past century has been to
provide a clear and useful account of laboratory tests that generate the solid
scientific information upon which medical decisions are based. Building on
that foundation, we enthusiastically anticipate new diagnostic capabilities,
and we hope that this textbook will be a stimulus to their development.
It is a privilege and an honor to serve as editors for this twenty-­fourth
edition.
Richard A. McPherson, MD, MSc
Matthew R. Pincus, MD, PhD
April 2021
 ACKNOWLEDGMENTS
We gratefully acknowledge the outstanding contributions made by our
expert colleagues and collaborators who served as associate editors: Katalin
Banki, MD; Martin H. Bluth, MD, PhD; Jay L. Bock, MD, PhD; Wil-
bur B. Bowne, MD; Robert E. Hutchison, MD; Donald S. Karcher, MD;
Mark S. Lifshitz, MD; H. Davis Massey, DDS, MD, PhD; A. Koneti Rao,
MBBS; and Gail L. Woods, MD. They all have made extensive contribu-
tions to the quality of this book, both through development of textual mat-
ter and through the exercise of practiced review of the chapters under their
guidance. We deeply appreciate their efforts in this edition. We gratefully
acknowledge the participation in previous editions of Elizabeth R. Unger,
MD, PhD.
It is with sadness that we note the passing of four authors who made sig-
nificant contributions to the previous edition of this text. We wish to honor
their memories and recognize their professional achievements.
Martin J. Salwen, MD. Dr. Salwen was a Distinguished Service Pro-
fessor at the State University of New York (SUNY) Downstate Medical
Center and former Director of Pathology at both SUNY Downstate Uni-
versity Hospital and the Kings County Hospital. After graduating from
SUNY Downstate, he performed his residency in Pathology and Labora-
tory Medicine at Yale University Medical Center after which he served
with distinction in East Asia as a Captain in the medical corps in the United
States Air Force. After his military service, he became the Director of
Laboratories at Monmouth Medical Center, New Jersey. He then became
Director of Pathology at both the Downstate University Hospital and
the Kings County Hospital, and Professor of Pathology at SUNY Down-
state Medical Center, where he revolutionized the practice of laboratory
medicine and trained several generations of pathology residents. Under
his leadership the laboratories were equipped with advanced instrumenta-
tion using state-­of-­the art technology, and embarked on the use of efficient
laboratory information systems. He revolutionized the clinical pathology
services at both medical centers whereby attending physicians and house
officers made joint rounds on patients with unusual laboratory findings,
greatly increasing the efficacy of both the clinical and anatomic pathol-
ogy services. His elective course in the interpretation of laboratory data
for senior medical students was immensely popular and benefitted them
in understanding clinical medicine. In collaboration with Drs. William
Sunderman Sr. and Jr., Dr. Salwen helped found and promote the clinical
pathology journal, Annals of Clinical and Laboratory Science and served on its
editorial board for many years. Dr. Salwen made enormous contributions
to the clinical pathology literature in many areas including documentation
of multisystem failure in gram-­negative sepsis, and the graphic presenta-
tion of laboratory data that facilitated clinical interpretation and under-
standing. He received many awards during his tenure at SUNY Downstate
Medical Center, including the prestigious Ailanthus Award, the Jean Red-
mond Oliver Teaching Award, and the Dr. Frank L. Babbott Memorial
Award for distinguished service to the medical profession and community.
Dr. Salwen’s passing is a tremendous loss to SUNY Downstate Medical
Center, to the field of clinical pathology, and especially to this book to
which he contributed over its many editions.
Geraldine S. Hall, PhD. Dr. Hall was a Clinical Microbiologist at
the Cleveland Clinic and served as the Section Head of Microbiology. She
was dedicated to education and excelled in the practice of microbiology
which she conveyed to numerous trainees. She served in many leadership
positions for the American Society of Microbiology both nationally and
regionally.
Omar Fagoaga, PhD. Dr. Fagoaga was director of the Histocompat-
ibility Laboratory of the Detroit Medical Center and Wayne State Uni-
versity having immigrated to the United States from El Salvador where he
had been the target of terrorists as a youth. Despite that experience, he was
known for his warm personality and for being a fast learner of laboratory
methodologies. He was at the forefront of DNA typing in histocompatibil-
ity testing. Among his greatest accomplishments was the mapping of HLA
alleles and antibodies in African American populations.
Nancy S. Jenny, PhD. Dr. Jenny was Associate Professor in the
Department of Pathology and Laboratory Medicine at the University of
Vermont. Her research in the biochemical mechanisms of diseases of aging
including atherosclerosis, dementia, and general frailty led to numerous
prestigious publications.
All of our students, residents, and colleagues have for decades contrib-
uted enormously to the development of our knowledge of human disease
and the use of laboratories for diagnosis and patient management. We are
grateful for all of their questions and the stimulus they have provided to
our professional growth. We are especially grateful for the mentorship
and encouragement provided in our careers by Alfred Zettner, MD; Cecil
Hougie, MD; Abraham Braude, MD; Charles Davis, MD; James A. Rose,
MD; Robert P. Carty, PhD; Donald West King, MD; George Teebor,
MD; Phillip Prose, MD; Fred Davey, MD; and Gerald Gordon, MD. We
will always remember them and the standards for excellence they set.
The development of this edition, with its myriad details, would not have
been possible without the outstanding professional efforts of our editors at
Elsevier: Kathryn DeFrancesco, Michael Houston, and John Casey, each of
whom added tremendously to this enterprise. We are sincerely grateful to
them and to all the staff of Elsevier. They have made this endeavor a happy
one. We also send very special thanks to Anne Erickson, a supreme medical
illustrator, who has drawn many of the illustrations in the most recent four
editions with a fine eye to beauty in presentation and ease of comprehension.
We are grateful to all of the authors for accepting the challenge to par-
ticipate in the education of future and present laboratorians and physicians
in all fields of medicine by distilling the essential information from each of
their fields of expertise and creating a readable and authoritative text for
our audience. Special thanks to the authors who have created wholly new
chapters on mass spectroscopy, ethics in laboratory medicine, and molecu-
lar biology of psycho-­neurologic disease for this edition.
We also remember with perpetual gratitude the inspiration provided to
us by John Bernard Henry, MD. He provided leadership for seven editions
of this book. Moreover, he encouraged us, guided us, and demanded excel-
lence from us in our profession.
Upon the completion of this twenty-­fourth edition, we humbly thank
all the individuals who have played roles in making it possible. It is not pos-
sible to name all of the individuals who have contributed to this textbook.
To those mentioned here and to those not explicitly named, we thank you
for your prodigious efforts and support. We also gratefully acknowledge
the loving support of our wives, Stephanie Sammartino McPherson and
Naomi Pincus, in developing this edition and in all our endeavors.
Richard A. McPherson, MD, MSc
Matthew R. Pincus, MD, PhD
xv
 CHAPTER
1 GENERAL CONCEPTS AND
ADMINISTRATIVE ISSUES
Tim Hilbert, Anthony Kurec, Mark S. Lifshitz
STRATEGIC PLANNING, 3
QUALITY SYSTEMS
MANAGEMENT, 3
HUMAN RESOURCE
MANAGEMENT, 5
KEY POINTS
• E ffective laboratory management requires leaders to provide direction
and managers to get things done. Strategic planning, marketing,
human resource management, financial management, and quality
management are all key elements of a laboratory organization.
•  ost laboratory errors occur in the preanalytic and postanalytic
M
stages. Six Sigma and Lean Six Sigma are quality management tools
that can be used to reduce laboratory errors and increase productivity.
• L aboratory services are provided in many different ways on a con-
tinuum from point-­of-­care tests producing immediate answers to
highly complex laboratory tests that require sophisticated technology
and skilled staff.
•  linical laboratories are highly regulated; many laboratory practices
C ably but represent different qualities (Table 1.1). Leadership provides the
are the direct result of federal or state/local legislation. At the federal
level, laboratory activities are regulated through the Clinical Labora-
tory Improvement Amendments of 1988 (CLIA’88).
•  iological, chemical, and natural disasters, as well as ergonomic and
B simple concept reminds us that leadership must be visionary and set clear
fire hazards, cannot be completely avoided but can be minimized
through preplanning and the use of engineering controls, personal
protective equipment, and work practice controls.
The laboratory plays a central role in health care. Anecdotal evidence sug-
gests that laboratory results impact up to 70% of medical decisions. While
quantitative studies supporting this claim are lacking (Ngo et al., 2017;
Amukele & Schroeder, 2017), the clinical laboratory remains a vital tool in
the practice of diagnostic medicine. It is of considerable note that although
the laboratory is a $100 billion business, annual laboratory costs account
for less than 2% of total health care dollars spent, offering high clinical
value at relatively low cost (KaufmanHall, 2017; Centers for Medicare
and Medicaid Services [CMS], 2018; American Clinical Laboratory Asso-
ciation, 2018). While laboratory testing currently seems to be a relative
bargain (0.9% annual growth rate from 2012–2017), an estimated 2.7%
annual growth rate is anticipated through the year 2022 (KaufmanHall,
2017). Laboratory test menus have become dynamic, expanding to accom-
modate the ever-­increasing number of new diagnostic tests in response to
available advanced technology. In the area of genetic testing, as of August
2017, there were about 75,000 tests available representing approximately
10,000 unique test types. That number is expected to grow about 28%
annually through 2020, creating a $7.7 billion worldwide industry (Phil-
lips et al., 2018). Implementing new test modalities and technology will
increase expenditures and increase the pressure on laboratory leadership to
control costs and guide appropriate test utilization (Bogavac-­Stanojevic &
Jelic-­Ivanovic, 2017).
The purpose of the laboratory is to provide physicians, other health
care professionals, and patients with the necessary information to (1) detect
a disease or the predisposition to a disease; (2) confirm or reject a diagnosis;
(3) establish prognosis; (4) guide patient management; and (5) monitor the
efficacy of therapy. The laboratory also plays a leading role in education,
2
FINANCIAL MANAGEMENT, 6 SAFETY, 10
LABORATORY DESIGN AND Biological Hazards, 10
SERVICE MODELS, 6 Chemical Hazards, 11
Ergonomic Hazards, 11
REGULATION, ACCREDITATION,
AND LEGISLATION, 6 SELECTED REFERENCES, 12
research, information technology design and implementation, and quality
improvement. To achieve quality goals and ensure a well-­functioning labo-
ratory requires skilled personnel who not only understand state-­of-­the-­art
technologies but also financial management, business, marketing tactics,
and human resource practices. This chapter will discuss key administrative
concepts and issues that serve as the basis of sound laboratory practice.
Committed leadership with skills to guide staff is crucial to a well-­managed
laboratory that generates accurate and timely laboratory results. A more
detailed discussion of these topics is available elsewhere (Snyder & Wilkin-
son, 1998; Nigon, 2000; Garcia, 2014).
An organization is only as good as its people, supervised by skilled
managers but guided by visionary leaders. While leaders can be managers,
not all managers are effective leaders, yet all should aspire to gain such
expertise. The terms leadership and management are often used interchange-
direction of where a group (or an organization) is going, whereas manage-
ment provides the “road” to get there. Lewis Carroll pointed out that, “If
you don’t know where you are going, any road will get you there.” This
goals with strategic objectives and that leaders ensure that the right things
are done. Management is more tactical in practice. Managers implement
objectives, control budgets, organize staff, and ensure that things are done
right. Good leaders use learned management skills, while great leaders
employ both skills and their innate characteristics to effectively grow their
organization (Kurec, 2016b). Effective managers use a variety of talents
to work with people to get things done. Achieving organizational goals
requires an optimal mix of skilled, dedicated, and task-­oriented leaders and
managers working with committed staff.
Leadership skills manifest as patterns of behavior that engage others
to complete tasks in a timely and productive manner. The Situational
Leadership model (Hersey et al., 2012) describes four key styles: support-
ing, directing, delegating, and coaching. A supportive leader provides high
support but low direction in accomplishing duties. A directive leader pres-
ents rules, orders, or other defined instructions, but limited support. The
former approach offers flexibility and encourages creative problem solv-
ing. The latter approach offers concise and detailed instructions from the
leader on how to complete a task by independently solving the problems
and making all the decisions. A delegating leader provides low support and
low direction, allowing competent (generally, more experienced) staff to
assume accountability and responsibility to complete the goals. The coach-
ing leader provides high support and high direction by guiding individu-
als to make real-­time decisions with appropriate support and corrective
actions as needed. Most leaders adopt a combination of styles as appropri-
ate to different situations but periodically default to one of the four styles
to achieve desired results (Kurec, 2017).
Good managers use a variety of human, financial, physical, and infor-
mational resources to meet an organization’s strategic goals in the most
efficient and effective manner. Some basic managerial responsibilities are
listed in Box 1.­1. Managers can be stratified as first-­line managers (supervi-
sors, team leaders, chief technologists), middle managers (operations man-
agers, division heads), and top managers (laboratory directors, board of
directors, and the various C-­suite [top-­level] executives). Each managerial
Another random document with
no related content on Scribd:
 Päästyään mäen harjalle, näki hän hevosen syövän pienessä
heinäisessä laaksossa allaan. Eläin oli kirjava, epäsäännölliset
valkoiset läikät näkyivät oikeassa kyljessä, sä'ässä ja polvien
alapuolella. Nähdessään sen, veti Brannon suunsa tiukalle.

"Billy", sanoi hän hiljaa.

Yksi häiritsevä epätietoisuus oli taas hävinnyt. Jos Billy olisi vain
lähtenyt tallista tuoreen heinän hakuun, niin se ei olisi tullut
tännepäin, koska idässä päin oli heinää yltäkylläisesti ja vielä
lähempänä karjataloa ja siellä oli sitäpaitsi vettäkin.

Brannon hoputti molemmat hevosensa alas laaksoon ja lähestyi

Billyä hitaasti. Hän tahtoi nähdä sen tarkemmin.

Hän lassosi Billyn ja kiinnitti köyden mustan satulaan ja kun Billy

oli päässyt pahimmasta suuttumuksestaan, meni Brannon aivan sen
lähelle, tutkiakseen sitä ja sillä aikaa piti musta köyttä kireänä.

Billy oli ollut suljettuna talliin useamman päivän, jotta sitä olisi voitu
hoitaa paremmin vatsahäiriön vuoksi. Carson, hevospuoskari, oli
hoitanut sitä erikoisen huolellisesti, sukien sitä joka päivä. Brannon
oli myös usein pistäytynyt katsomassa, miten sen parantuminen
edistyi.

Sä'ässä oleva valkoinen läikkä oli tahrainen. Sen selässä näkyivät

satulan ja sen kyljissä tuntui alustan jäljet ja vatsan ympärillä tuntui
vieläkin syvät, hien haalistamat viivat, jotka siihen leveät mahavyöt
olivat puristaneet. Valkoisella läikällä olevat tahrat olivat verta ja niitä
näkyi ainoastaan vasemmalla puolella Billyn hartiaa, pitkinä kapeina
juovina.
 Brannon irroitti lassonsa hevosesta ja ajoi sitä pitkän matkan
takaisinpäin ja seurasi sitä vielä jonkun ajan, kunnes Billy jatkoi
rauhallisesti raviaan kotiinpäin. Sitten Brannon taas lähti etelään.

Callahanin murha oli nyt Brannonille yhtä selvä, kuin jos se olisi
painettu paperille. Kannettuaan Callahanin ruumiin asuntoonsa, oli
Brannon tutkinut hänen asettaan ja huomannut, että yksi panos oli
ammuttu tyhjäksi. Koska hän oli tullut siihen johtopäätökseen, että
Josephine oli ampunut Callahanin, oli hän hämmästynyt tuota tyhjää
panosta ja hän päätteli lopuksi, että Callahan oli aikaisemmin
ampunut jotakin ja sitten huolimattomasti laiminlyönyt täyttää aseen
uudelleen.

Nyt oli selvää, että Les Artwell oli saanut tuon puuttuvan panoksen
ruumiiseensa, vaikka sen oli täytynyt tapahtua sangen kaukana
karjatalolta, sillä muutoin se varmasti olisi kuulunut. Senvuoksi oli
Artwellin myös täytynyt seurata Callahanin jälkiä ja ampua Starin
omistaja hänen kääntäessään selkänsä kuistille astuessaan.

Se tosiasia, että Artwell oli piiloutunut talliin, oli syynä siihen, ettei
Brannon, juostuaan kuistille heti laukauksen jälkeen, ollut kuullut
mitään kiireellistä kavion kapsetta, joka olisi ilmoittanut salakytän
pakenevan.

Josephine oli sattumalta tavannut Artwellin tallissa ja auttanut

häntä pakenemaan. Artwell oli pahasti haavoittunut ja Josephine oli
vienyt hänet Lattimerin talolle.

Ainoa hämärä seikka oli enää se, että Brannon oli löytänyt
satuloidun hevosen, jolla oli Lattimerin polttomerkki. Vaikka eihän
sekään asia ollut erikoisen hämmästyttävä, kun otti huomioon
satulan huonon kunnon, poikkinaiset ohjat ja nimikirjaimet
partasudissa, jonka Brannon oli löytänyt matkalaukussa. Artwell oli
tietenkin ratsastanut sillä hevosella, mutta oliko hän varastanut sen
Lattimerilta vai oliko Lattimer myynyt tai lainannut sen, siinä oli
kysymys. Se seikka, että Josephine oli vienyt Artwellin Lattimerin
karjatalolle, näytti todistavan, että heidän välillään vallitsi ystävyys ja
kaikenlainen ystävyys kunniallisenkin karjamiehen ja tunnetun
hevosvarkaan välillä oli epäilyttävä asia, joka vaati ankaraa
tutkimusta.

Oli miten oli, Brannon ei aikonut hiiskua epäilyksestään

sanaakaan. Ei hän myöskään aikonut heti ryhtyä vangitsemaan
Artwelliä. Hänen avullaan oli Artwell ensi kerralla joutunut kiinni ja
hän oli oikein iloinen nyt, että Josephine oli silloin tullut väliin. Hän oli
iloinen siitäkin, että Josephine taas oli sekaantunut asiaan. Sillä siten
menetellessään oli hän johtanut epäluulot Lattimeriinkin, oli
aiheuttanut asiassa uuden vaiheen, joka saattoi päättyä koko
varasjoukkueen vangitsemiseen, sen sijaan, että he muutoin olisivat
saaneet ainoastaan Artwellin kiinni.

Brannonin tyytyväisyyttä lisäsi vielä suuresti eräs toinen seikka —

se suuri huojennus, mitä hän tunsi päästessään perille siitä, että
Josephine ei ollutkaan ampunut Callahania. Hänen taistelunsa
Artwellin puolesta, hänen viimeiset edesottamisensa ja hänen
erehdyksensä ratsastaa hevosvarkaan kanssa Lattimerin karjatalolle
saattoi hyvin selittää hänen innokseen taistella niitten aatteitten
puolesta, joita hän jo oli aikaisemmin esittänyt ja puolustanut sekä
hänen päättäväiseksi, joskin hieman mielivaltaiseksi yrityksekseen
säätää lakia ihmisille uudessa, oudossa ympäristössään.

Mutta se tunne, joka syvimmin painui Brannonin tietoisuuteen,

joka täytti hänen sielunsa juhlallisella riemulla ja jota vastaan hän,
vaikka turhaan, koetti kyynillisellä iloisuudella taistella, johtui siitä
huomiosta, että Josephine oli valehdellut, pelastaakseen hänet!

Aurinko oli jo korkealla, kun Brannon ratsasti Lazy L:n karjatalon

kuistin luo ja pysäytti hevosensa siihen. Hän ei laskeutunut satulasta
ja tuomansa hevosen ohjat olivat hänen vasemmalla käsivarrellaan.

Lattimer, Denver ja Artwell kuulivat sisään Brannonin huudon. He

olivat nähneet hänet jo viisitoista minuuttia, ja kun musta pysähtyi
talon edustalle, komensi Lattimer Denveriä laskemaan aseensa,
jonka tämä oli kohottanut.

"Ei mitään sellaista, senkin hullu! Saisit vielä koko maakunnan

kimppuumme!"

Ensimmäisen ja toisen huutonsa väliaikana tarkasteli Brannon

ympäristöään. Verkalleen tutki hän karja-aitauksia, talon ympärillä
olevaa kenttää, erinäisiä rautakoron jälkiä kovalla pihamaalla ja
erikoisesti huomaten nelikulmaisen valkoisen liinan, joka rutistettuna
oli maassa kuistin nurkalla — naisen nenäliina.

Mutta hän ei osoittanut vähintäkään hämmästystä tai mielenkiintoa

näkemäinsä johdosta. Ne tarkkaavat, epäluuloiset silmät, jotka talon
sisältä häntä katselivat, eivät pystyneet välittämään omistajiensa
aivoille Brannonin katseessa mitään, joka osoittaisi, että hän näki
jotakin tavatonta.

Ja sittenkin, paitsi tuota nenäliinaa, oli Brannonin tarkkaava silmä

huomannut muitakin todistuksia siitä, että talossa oli vieraita.
Denverin hevonen oli aitauksessa.
 Brannon tunsi, että häntä pidettiin silmällä. Mutta hän ei näyttänyt
merkkiäkään hämmennyksestä tai epäluulosta. Tuomansa hevosen
ohjat yhä käsivarrellaan, pyöräytti hän palturin, sytytti sen ja istuutui
rauhallisesti polttelemaan.

"Se on se hevonen, jonka annoin sinulle lainaksi, Artwell", sanoi

Lattimer. "Piru vieköön tuon miehen", nauroi hän, ihaillen julmalla
tavallaan Brannonin pelotonta käytöstä. "Hänellä on lujat hermot."

"Pojat, pysykää piilossa. Minun täytyy näyttäytyä, muutoin hän

tulee epäluuloiseksi", lisäsi hän.

Hän livahti ulos ovesta, juoksi ulkorakennuksen luo, kiersi sen ja

juostuaan kumarassa tallin luona olevan vajan taitse tuli esiin sen
toiselta puolelta. Hän vastasi Brannonin huutoon kiljaisemalla:

"Mikä hätänä?"

Brannon heilautti kättään tervehdykseksi ja käänsi hevosensa niin,

että Lattimer oli hänen edessään tullessaan lähemmä ja
hymyillessään teennäisen tervetuleman.

Brannonin hymyssä, vaikka se olikin yhtä epärehellinen, oli

enemmän sisältöä ja viekkautta, sillä hän oli nähnyt vilahdukselta
Lattimerin, kun tämä juoksi vajalta tallille.

"Olen tuonut sinulle hevosen, Lattimer", sanoi Brannon.

"Helvetti, sehän on Streak!" vastasi Lattimer. "Me kaipasimme sitä

— ja satulaa." Hän vastasi Brannonin rauhalliseen katseeseen
vakavasti. "Brannon", sanoi hän vihaisesti, "nuo varkaat alkavat tulla
liian rohkeiksi kun vievät hevosen suoraan ihmisten tallista!"
 "Sellaisia ne ovat, Lattimer. Milloin hevonen katosi?"

"Eilen aamuna. Tallin ovi oli selkosen selällään. Missä tapasit sen,
Brannon?"

"Noin kymmenen mailin päässä taaksepäin. Murray ja minä

olimme menossa eteläiselle laitumelle. Lähetin Murrayn jatkamaan
matkaansa."

Lattimer oli huomannut nenäliinan maassa. Se oli aivan hänen

lähellään ja hän pani jalkansa sen päälle. Hän katsahti nopeasti
Brannoniin, mutta arvattavasti ei Brannon ollut huomannut koko
liikettä, sillä hän puhalteli välinpitämättömänä sauhuja sätkästään.

"Olen hyvin kiitollinen sinulle, Brannon", sanoi Lattimer.

"Älä turhia levittele, Lattimer", sanoi Brannon, hymyillen

ystävällisesti.

"Varkaat eivät näy suosivan erikoisesti ketään. Tänä aamuna

katosi meiltä hevonen. Ja satula ja suitset myös. Mutta luulen, että
varas tarvitsi enemmän suitsia ja satulaa kuin hevosta, sillä kuuden
mailin päässä tapasin hevosen, tulossa kotiinpäin. Siinä näkyi kyllä
satulan ja suitsien jäljet, mutta ei mitään satulaa eikä suitsia. Kuka
lienee vienytkin ne, hänellä on varmaankin hevonen jossakin piilossa
tai sitten aikoo hän sellaisen hankkia. Et kai ole nähnyt kenenkään
ratsastavan tästä kahdella satulalla?"

"En edes yhdelläkään satulalla", nauroi Lattimer. "Tästä ei ole

mennyt ketään — ainakaan sen jälkeen kun minä nousin
vuoteeltani."
 "No niin, luulenpa, että minun täytyy lähteä huomenna etelään.
Pistäyn katsomassa Ben Whitmanin äitiä mennessäni. Onko sinulla
mitään asiaa sinne?"

"Kerro hänelle, että minua ilahuttaa kuulla, että hän on parempi.

Kuulin, että hän oli sairastunut toissa yönä — samana yönä kun Tim
Callahan sai surmansa." Hän katsoi suoraan Brannoniin.

"En olisi koskaan uskonut sitä Timistä", sanoi Brannon. "Asiasta

on kaksi kertomusta, minun ja Miss Hamiltonin. Hän sanoo, että
Callahan ahdisti häntä. Mahdollisesti, en nähnyt sitä. Miss Hamilton
vastusti häntä, arvatenkin ja sulki oven. Sillä kun minä tulin paikalle
oli ovi kiinni ja Callahan seisoi rapulla. Minä ammuin hänet siinä
luulossa, että hän oli Denver, joka oli ahdistellut tyttöä."

Brannon kertoi valheensa yhtä vakuuttavalla vakavuudella kuin

aikaisemmin Starin miesten kuulustelussa. Tietäen, että Brannon
valehteli, kasvoi Lattimerin kunnioitus melkoisesti tuota rautaisen
kylmäveristä miestä kohtaan.

Brannonkin tunsi, että Lattimer tiesi hänen valehtelevan sillä tähän

mennessä oli Artwellin täytynyt antaa joitakin viittauksia siitä, mitä
todellisuudessa oli tapahtunut.

Vaikka Brannonin ja Lattimerin välillä ei koskaan ollut vallinnut

minkäänlaista ystävyyttä eikä edes teennäistä sydämellisyyttäkään,
tunsivat he kumpikin toisiaan kohtaan tervettä kunnioitusta, joka
pohjautui niihin miehekkäisiin ominaisuuksiin, joita kumpikin
osoittivat omaavansa. Brannonin puolelta se perustui Lattimerin
hiomattomaan, toimintatarmoiseen miehekkyyteen, sekä siihen
avonaiseen, lujaan katseeseen, jonka hän hänen silmissään tapasi.
Hän ei ollut koskaan pitänyt Lattimerista ja hän tiesi yhtä ja toista
hänen käytöksestään naisia kohtaan, mutta hän tiesi myös, että
Lattimer saattoi olla oikeamielinen ystävä tai kunniallinen vihamies.

Lattimer kunnioitti Brannonia jotenkin samoilla perusteilla.

Seistessään siinä Brannonia vastapäätä, tiesi Lattimer, että
Brannonin sanat merkitsivät vain sitä, että vaikka hän olikin
epäluuloinen, ehkäpä varmakin asiastaan, aikoi hän siirtää
varsinaisen toimintansa siksi, kunnes hänellä oli käsissään
täydellinen, murhaava todistusaineisto.

"Cole Meeder kertoi minulle molemmat selonteot", sanoi Lattimer.

"Minä uskoin sitä, jonka Meeder sanoi Miss Hamiltonin kertoneen.
Koska Timiä oli ammuttu selkään, osoitti se sitä, että olit ampunut
hänet ilman edelläkäypää varoitusta, ja sitähän et olisi tehnyt, ellei
Callahan olisi yrittänyt sitä, niistä Miss Hamilton häntä syyttää."

Brannonin kasvoissa ei näkynyt mitään, huolimatta toisen

häpeällisen viekkaasta viittauksesta.

"Jos muistat, niin sanoin luulleeni Callahania Denveriksi ja

sellaisen koiran varoittamiseen ei minulla ollut aikaa."

Sattumoin, näköjään ilman mitään aihetta katsahti hän aitaukseen

päin ja keskitti katseensa Denverin hevoseen.

Lattimerin katse seurasi Brannonia tahtomattaan. Tumma puna

peitti
hänen poskensa ja niskansa, mutta kun hän salavihkaan katsoi
Brannoniin, ei tämä näyttänyt huomanneen mitään. Hän ei edes
katsonut
Lattimeriin. Mutta Lattimer pääsi pian tasapainoon taas.
 "Denver, niin", sanoi hän liukkaasti, "jos katsot oikein tarkasti, niin
voit nähdä Denverin hevosen tuolla aitauksessa. Tuo kimo, jolla on
valkoiset vuohiskarvat. Denver tuli tämän kautta toissa aamuna
aikaiseen. Sanoi aikovansa länteen, Laskariin. Vaihdoin hänen
kanssaan erään mustan hevosen. Minua vähän ihmetytti hänen
äkillinen lähtönsä Triangle L:stä, mutta en viitsinyt kysellä. Nythän se
on vallan selvä asia. Sinullahan oli rettelöitä hänen kanssaan!"

"Joutavia", Brannonin hymy oli kylmä, halveksiva. "Mies ei

sellaisen roiston kanssa edes rettelöi, hän ottaa häneltä vain aseen
pois ja ajaa hänet matkoihinsa. Denverin aivot eivät juuri toimi
paljon, Lattimer. Hänelle täytyy sanoa asiat suoraan, jottei hän
käsittäisi niitä väärin. Jos hän olisi ollut kaukonäköinen kuten sinä,
Lattimer, niin minun ei olisi tarvinnut olla niin pikainen hänen
suhteensa."

Hän kääntyi nyt ja katsoi Lattimeriin. Hetkeksi tämän silmät

kylmenivät samoin kuin aikaisemmin sisällä Artwellille ja Denverille.
Sitten niihin tuli kylmän hyväksyvä ilme, johon sekoittui hyvä annos
häikäilemätöntä huumoria.

Brannon heitti Lazy L:n hevosen ohjat maahan, käänsi oman

hevosensa ja ratsasti pois pohjoiseen sanomatta edes
tavanmukaista "näkemiin" ja jättäen Lattimerin tuijottamaan
jälkeensä, täysin tietoisena siitä selvästä uhkauksesta, jonka
Brannon oli sisällyttänyt sanoihinsa, viitatessaan kaukonäköisiin
miehiin.

Yhdeksästoista luku.
 Vaikka Betty oli koettanut parastaan ollakseen entiseen tapaansa
ystävällinen Josephineä kohtaan, oli Josephine kuitenkin huomannut
jäykkyyttä hänen käytöksessään sen jälkeen kun Betty oli tullut
Brannonin asunnosta.

Ensi kerran hänen vierailunsa aikana tapahtui nyt, että Betty ei

ollut saattanut häntä hänen huoneeseensa, istuakseen siellä sängyn
reunalla muutaman minuutin ja jutellakseen Josephinen kanssa
toimistaan ja huolistaan.

Josephine ei kuitenkaan ollut nähnyt mitään erikoista tuon pienen

iltakeskustelun laiminlyönnissä ennenkuin vasta ratsastaessaan tänä
aamuna Whitmanin mökille ja alkaessaan miettiä tekonsa oikeutusta,
viedessään Artwellin Lattimerin talolle. Hän muisteli varsinkin sitä
hämmästystä, joka kuvastui Bettyn ilmeissä illallisen ja varsin
kankean hyvänyön toivotuksen välillä ja hän rupesi sitä
suurentelemaan varsinaiseksi epäluuloksi.

Hän tunsi nyt suuttumusta siitä, ja hänen poskensa rupesivat

punottamaan. Niin, kun hän oikein tarkkaan ajatteli, niin lähenteli
Bettyn eilisiltainen käytös, hänen laiminlyöntinsä ja jäykkyytensä,
suorastaan loukkausta. Josephinelle selvisi nyt, ettei Betty ollut
uskonut hänen kertomustaan Callahanin kuolemasta!

Josephinen suuttumus tuntui oikeutetulta, kunnes hän muisti, että

hän oli valehdellut nähneensä, että Brannon ampui Starin omistajan
sekä että Callahan oli ahdistellut häntä itseään. Silloin hehkuivat
hänen poskensa uudelleen.

Mutta hän muisti, että kun hän oli kertonut Bettylle olleensa
Brannonin kanssa vain kahden karjatalolla sinä iltana, oli Betty
katsonut häneen terävästi ja että Betty vielä myöhemmin oli mennyt
Brannonin asuntoon. Josephine oli pitänyt häntä silmällä ja hän
muisti nyt, että Bettyn kylmyys häntä kohtaan oli alkanut sen jälkeen
kuin hän oli palannut Brannonin asunnosta.

Oliko mahdollista, että Betty ajatteli siinä olevan jotakin

moitittavaa, että Josephine oli ollut kahden Brannonin kanssa
karjatalolla sinä iltana? Epäilikö Betty, ettei Josephine ollut puhunut
totta kertoessaan Callahanin kuolemasta. Ja oliko Brannon ehkä
sanonut koko totuuden ja siten vahvistanut Josephinen
valheellisuuden?

Hän uskoi, että Brannon oli tehnyt juuri sen ja sen vuoksi mahtoi
hänen yrityksensä antaa Starin omistajan murhalle oikeutetun
leiman, näyttää Bettyn silmissä naurettavalta.

Josephinen pelottava leuka kasvoi vielä pelottavammaksi hänen

lähestyessään Whitmanin karjataloa. Lisääntynyt itsepäisyys, joka oli
seurauksena erinäisistä kapinallisista tunteista, sai hänen silmänsä
leimuamaan ja suunsa kovettumaan.

Jos Betty saattoi ajatella hänestä sellaista ja jos hän uskoi

ennemmin Brannonin sanaa kuin hänen, niin ei näyttänyt jäävän
muuta mahdollisuutta kuin panna tavaransa kokoon ja palata Itään.
Hän ei voisi kestää Bettyn epäluuloa. Hän ei voisi jäädä Triangle
L:ään, jos hänen jokaista liikettään tutkittaisiin siinä toivossa, että
niissä mahdollisesti havaittaisiin jotakin moitittavaa. Sellainen
asiaintila olisi sietämätön!

Ja sittenkin huomasi hän, että hänen olisi vaikea lähteä. Ovelat

voimat, joita hän ei olisi pystynyt selittämään, vaikka olisi
koettanutkin, vastustivat hänen kiivasta päätöstään.
 Seudun juhlallinen suurenmoisuus rupesi lumoamaan häntä.
Salakavalana, ovelana ja asteettaisesti oli huomio seudun
neitseellisestä kauneudesta hänet vallannut, vaikka hän ei ehkä olisi
huomannut sen kiehtovaa voimaa, ellei olisi ollut kysymys sen
jättämisestä.

Mutta vaikka hän ihailikin tuota maata, olivat hänen ajatuksensa

Lattimerissä ja hän näki hänet yhä siinä asennossa, jossa hän seisoi
hänen edessään pitäen tuttavallisesti kättään hänen olkapäällään.

Vasten tahtoaan oli hän ollut Brannonin vaikutusvallan alla, tuntien

hänen kiihkeän voimansa ja vaistomaisesti tajunnut sen vetovoiman,
joka hänellä oli kaikkeen, mikä Josephinessä oli naisellista. Mutta
sitä vaikutusta, mikä Brannonilla häneen oli ollut, ei voinut verrata
siihen houkutukseen, minkä Lattimer aikaansai.

Lattimer oli suurempi kuin Brannon. Brannon oli kylmä, tunteeton

ja teräsmäisen silattu. Lattimer oli ruokkoamaton, syvästi
inhimillinen, vilkas ja kiihkeä — uinuva intohimojen tulimeri. Hän oli
vaara, jota sieti peljätä, arvoitus, jota kalpasi yrittää ratkaista ja
paljas uhkarohkeus tulla kosketuksiin hänen kanssaan, herättää
hänessä halu tavoitella itseään, oli Josephinesta sanomattoman
ihastuttavaa.

Ja niin hän, lopullisestikaan käsittämättä miksi, päätti olla

lähtemättä, huolimatta Bettyn käytöksen vuoksi tuntemastaan
suuttumuksestakaan.

Edellisellä käynnillään Whitmanilla hän ei ollut tavannut Ben

Whitmannia, ja kun hän ratsasti pienen karja-aitauksen portille, noin
sadan jalan päässä mökiltä, hämmästyi hän suuresti nähdessään
hoikan, kirkassilmäisen nuoren jättiläisen, joka tervehti häntä
sanoilla:

"Hyvää huomenta, ma'am."

Betty oli puhunut Mrs Whitmanin pojasta ja koska Mrs Whitman oli
pieni, hoikka ja hento, oli Josephine otaksunut, että poika olisi
samanlainen.

"Oletteko Mrs Whitmanin poika", kysyi hän.

"Olette osannut naulan päähän, ma'am", vastasi hän

pitkäveteisesti.

Hänen äänensä ei suinkaan ollut pieni eikä hento. Se oli

päinvastoin syvä, väräjävä ja ihastuttavan eteläinen, kuten hänen
kohtelias, kunnioittava kumarruksensakin, hänen hymyillessään
Josephinelle.

"Arvaan, että olette Miss Hamilton, ma'am", sanoi hän. —

Josephine koitti salata selvää hämmästystään. "Teidän täytyy olla
Miss Hamilton", jatkoi hän, "sillä te olette ainoa muukalainen näillä
mailla tällä hetkellä. Olette varmaankin tullut katsomaan äitiä?"

Hän auttoi Josephinen satulasta ja meni hänen edellään tupaan.

Josephine astui perässä ja ihmetteli kuinka täydellisen tietämätön
hän oli Josephinen läsnäolosta.

Ovella hän pysähtyi ja aukaisi sen Josephinelle.

"Te löydätte äidin seurusteluhuoneesta", sanoi hän ystävällisesti.

"Hän tulee erinomaisen iloiseksi nähdessään teidät, sillä hän on
puhunut teistä aina siitä saakka kun kävitte meillä." Hän hymyili vielä
kerran, kun Josephine astui sisään.

Josephinen oli hieman vaikea selittää käyntinsä tarkoitusta. Mutta

kun hän oli aloittanut, teki toipilaan ilmeinen myötätuntoisuus hänen
asiansa varsin helpoksi.

Mrs Whitman istui suuressa nojatuolissa ja hänen ympärilleen oli

sullottu pehmoisia pieluksia ja vaippoja. Hänen linnunsilmänsä, jotka
loistivat ystävällisyyttä ja osanottoa, eivät hetkeksikään kääntyneet
Josephinesta, tämän puhuessa.

"Kovin on pahoin Lesin laita", sanoi hän, kun Josephine oli

lopettanut. "Kyllä kerron Bettylle, että te olitte täällä koko yön. Siitä ei
ole mitään vahinkoa kenellekään. Les on kummallinen poika", jatkoi
hän. "Hänellä ei näy olevan vähääkään tahdon voimaa. Hän on aina
pulassa. Minä luulen, että muutamat ihmiset ovat syntyneet
sellaisiksi ja sen vuoksi meidän tavallisten ihmisten ei pitäisi olla liian
kovia heitä kohtaan." Hän hymyili Josephinelle. "Oletteko hyvä,
rakkaani, ja menette ovelle ja kutsutte Benin sisään."

Nuori jättiläinen tuli ääneti sisään kuultuaan Josephinen kutsun. Ja

äitinsä kehotukseen olemaan huolellinen vastauksissaan
kysyttäessä Josephinen yön viettoa heidän talossaan, vastasi hän
vakavana:

"Luulen, että sitten on parasta mennä riisumaan hevonen."

Ilmeisesti oli hänen aikomuksensa olla tekemättä mitään
kysymyksiä, sillä hän kääntyi lähtemään ulos.

Mrs Whitmanin ääni pysäytti hänet.

 "Les on taas pulassa."

"Mitä hän nyt on tehnyt?"

"Miss Hamilton tapasi hänet Triangle L:n tallissa vaikeasti

haavoittuneena. Se tapahtui myöhään eilen illalla. Hän toi Lesin
Lattimerin talolle."

"Lattimerin!" Nuoren jättiläisen silmissä leimahti tuli. Hänen

kiinteän katseensa edessä tunsi Josephine itsensä kiusaantuneeksi.
Oli aivan kuin mies olisi koettanut lukea hänen ajatuksensa ja
huomannut ne häpeällisiksi. Kun Josephine katsoi suoraan häneen,
sammui tuli hänen silmistään ja hänen katseensa muuttui
arvoitukselliseksi ja ystävälliseksi.

"Miksi veitte hänet Lattimerin luo, ma'am?"

"Hän pyysi päästä sinne. Miksi kyselette? Onko mitään syytä,

jonka vuoksi hänen ei olisi pitänyt mennä sinne?"

Hän huomasi äidin ja pojan vaihtavan nopean silmäyksen, mutta

hän ei voinut saada selvää sen merkityksestä, sillä kummankin katse
oli heti muuttunut ilmeettömäksi ja välinpitämättömäksi.

Benin kuunnellessa äänettömänä kertasi Mrs Whitman

Josephinen kertomuksen.

"Luulen, että olette oikeassa", sanoi Ben. "Brannon hirttäisi hänet

tuossa tuokiossa, jos hän tietäisi Lesin olevan Lattimerin luona.
Brannonin kanssa ei sovi leikitellä." Hänen katseensa oli rauhallinen.
"Te sanoitte nähneenne Brannonin ampuvan Callahanin?"
 "Niin." Veri nousi Josephinen kasvoille. Hän ei olisi tahtonut
valehdella Mrs Whitmanin läsnäollessa, mutta hän ei saanut antaa
heidän tietää, että Brannon oli tahallaan tappanut Callahanin, sillä
kun Lattimer oli kertonut hänelle, että Brannonin ja Callahanin välillä
oli ollut "pahaa verta" oli hän sielussaan tullut vakuutetuksi siitä, että
Brannonilla oli syynsä murhatekoon ja hän pelkäsi, että ellei hän
pysyisi entisessä kertomuksessaan, niin vaatisivat Starin miehet
kostoa Brannonille. Ja lisäksi tuli vielä Lattimerin varoitus, ettei hän
antaisi kenenkään viekotella itseltään totuutta asiassa.

"Callahan ahdisteli teitä?" kysyi Ben.

"Minähän kerroin sinulle, että hän teki sen, Ben", vastasi Mrs
Whitman
Josephinen puolesta.

Ben raapasi päätään. Hänen katseensa oli hämmentynyt,

huolestunut.

"En saa sitä päähäni, näen mä" sanoi hän, katsoen Josephineen,
"mutta jos kerran sanotte sen, niin sen luonnollisesti täytyy olla
totta." Hän kääntyi ovelle. "Minä vien hevosenne kauemmaksi",
lopetti hän, mennessään ulos.

"Brannon on kova", sanoi Josephine, keskeyttäen äänettömyyden,

joka oli seurannut Benin lähtöä.

"Häntä ei voi taivuttaa, rakkaani, sitä kai tarkoitatte", sanoi Mrs

Whitman lempeästi. "Moni mies on koettanut sitä. Sellaiset miehet
kuin Brannon, ovat ihmeellinen apu tässä laittomuuden maassa.
Heittiötkin varovat joutumasta hänen kanssaan vastatusten. He
tuntevat hänet kaikki mieheksi, jota ei mikään voi peloittaa. He
tietävät, että kun hän kerran antaa sanansa, niin hän sen myös pitää
ja ettei hän peräänny tuumaakaan siitä mitä pitää oikeana. Mutta
hänellä on myös miellyttävä, lempeä puolensa ja hän on
oikeudenmukainen ja erittäin kunniallinen."

Mrs Whitmanin ystävälliset silmät näyttivät etsivän Josephinen

sielun syvimpiä sopukoita. Hän tunsi aivan kuin voimakas valo olisi
kääntynyt niihin. Ja silloin hän punastui.

"Ettekö pidä Brannonista, rakkaani?"

"En", sanoi Josephine lyhyesti. "Se on, minä — minä luulen, että
kunnioitan häntä, luonnollisesti. Mutta hän on ylpeä ja käskevä."

Mrs Whitmanin hymy oli selittämätön. Hän ei vastannut mitään.

Hän näytti kuuntelevan jotakin ulkona tapahtuvaa, katsellessaan
Josephineä.

"Joku tulee", sanoi hän kohta. "Se on varmaankin joku Triangle

L:stä, joka hakee teitä, rakkaani."

Se oli Betty. Hän tuli sisään hyvin kalpeana, tukka tuulen

pieksämänä ja silmät ja nopea hengitys todistivat, että hän oli
sangen kiihoittunut. Kun hän näki Josephinen, joka istui oveen päin,
josta hän juuri oli tullut, hätkähti hän, huokasi syvään ja pannen
kätensä sydämelleen nojasi väsyneenä oven pieleen.

"Armias taivas, Jo, kylläpä säikytit minut!" huudahti hän. "Miksi

ihmeessä teit sillä tavalla?"

Josephine oli noussut seisomaan. Hän oli tuntevinaan, että Bettyn

huoli tällä hetkellä oli hyvin teeskenneltyä, muistaessaan hänen
kylmän jäykkyytensä edellisenä iltana. Ja Josephinen suuttumus,
jota hän matkallaan Lattimerin talosta oli huolellisesti tallettanut,
näkyi selvästi siinä lujassa, hieman vihaisessa katseessa, jonka hän
Bettyyn kohdisti.

"Minä halusin vain ratsastaa hieman. Sitäpaitsi ei Chong vielä ollut

palannut ja tahdoin tietää, miten Mrs Whitman voi."

Betty koetti parhaansa mukaan hymyillä Josephinen sotaiselle

äänensävylle, muistaen kohteliaisuus-velvollisuuttaan vierastaan
kohtaan. Mutta Betty ei osannut teeskennellä, joten hymystä tuli sen
irvikuva.

Hän tunsi itsekin, että se epäonnistui. Ja hän tiesi, että hän oli
oikeutettu vaatimaan oikeudenmukaista kohtelua, vaikka Josephine
olikin hänen vieraansa. Koettaen sitten tukahduttaa suuttumustaan,
hymyili hän iloisesti Mrs Whitmanille ja lausui valittelunsa hänen
sairautensa johdosta.

Sitten hän kääntyi Josephinen puoleen ja nyt hänen hymynsä oli

lempeä, rauhaa tarjoava.

"Olisit sanonut minulle, minne olit menossa, Jo", sanoi hän. "Silloin
en olisi ollut huolissani. Ehkäpä olisin tullut kanssasi. Sinähän olit
täällä koko yön?"

Tahtomattaan katsoi hän Mrs Whitmaniin, ikäänkuin hakien

vahvistusta Josephinen jotenkin ylimalkaiselle päännyökkäykselle.
Josephinen posket kalpenivat vihasta, sillä hän näki Bettyn
katseesta, että hän epäili hänen totuudenrakkauttaan.

"Betty, minä toivon, ettet luule minun kuljeksineen ympäri koko

yön!"
 "No mutta, Jo!"

Bettyn posket kävivät tulipunaisiksi. Oli selvää, että Jo oli

päättänyt saada aikaan riitaa, vaikka näkyväistä syytä ei ollutkaan.
Betty oli kyllä tiennyt, että Jolla oli sisua, mutta että hän äkkiä saattoi
tulla hävyttömäksi ilman selvää syytä, se oli eräs puoli hänen
luonteessaan, joka häneltä oli pysynyt salassa.

"Mutta Jo", sanoi hän, "mitä sinä tarkoitat?"

"Luulen, että tiedät, mitä tarkoitan, Betty Lawson", sanoi

Josephine kylmästi. Hänen suuttumuksensa oli kiteytynyt
päätökseksi antaa Bettyn tietää, että hän oli huomannut Bettyn
jäykkyyden edellisenä iltana.

"Sinä tiedät varsin hyvin mitä tarkoitan", jatkoi hän ilkeästi.

"Luuletko, etten huomannut sitä katsetta, jonka minuun loit, kun
kerroin sinulle, että Brannon ja minä olimme olleet kahden
karjatalolla, sillä aikaa kuin Denver ja Chong olivat poissa sieltä? Oh,
älä teeskentele, Betty!" ivasi hän Bettyn hämmentyneen katseen
johdosta. "Sinä olet mustasukkainen jokaiselle, joka vain
puhutteleekin Brannonia! Tuskin katsoit minuun eilen illalla sen
jälkeen kuin kerroin mitä oli tapahtunut. Sinä et edes ollut kohtelias
minulle, vieraallesi."

"Jo!" huudahti Betty ankarasti, kasvot liekehtivinä.

"Minä en lähde takaisin karjatalolle, en tietenkään", selitti

Josephine, ääni kylmän ivallisena. "En ikänäni voisi tuppautua
ihmisten pariin, jotka eivät kaipaa minua — jotka pelkäävät, että
minä —
 "Mitä ihmettä, Jo —"

"Minä vakuutan sinulle, että en tahdo Brannonia itselleni", sanoi

Josephine, hymyillen kostonhaluisesti Bettyn ilmeiselle hämmingille
— hämmingille, jonka Josephine luuli johtuvan siitä tiedosta, että
Bettyn salaisuus oli tullut ilmi. "Brannon ei ole niitä miehiä, joitten
kanssa minä olisin halukas kuluttamaan loput elämäni päivistä.
Mutta minä pelastin hänet Cole Meederin käsistä — pelastin hänet
sinulle. Minä valehtelin Mrs Whitmanille. Sinä tiesit, että valehtelin
sinullekin, Betty, sillä sinä otit sen vaivan päällesi, että näytit sen
minulle. Ellen minä olisi valehdellut, olisi Cole Meeder miehineen
hirttänyt Brannonin! Sillä Callahan ei ahdistellut minua! Minä olin
sisällä silloin, kun kuulin laukauksen ja kun avasin oven, makasi
Callahan kuolleena rappusilla, ja Brannon seisoi hänen vieressään
pistooli kädessä!"

Hetkisen, nähdessään Bettyn peittävän kasvonsa käsillään, tunsi

Josephine katumusta myrskyisestä tunnustuksestaan. Mutta
luonnoton mielijohde näytti vallanneen hänet ja hän kohtasi Bettyn
tuskaisen katseen kylmällä välinpitämättömyydellä.

Kun Betty syöksyi ovesta ulos, otti Josephine pari askelta hänen
perässään, mutta pysähtyi ja jäi seisomaan jäykkänä, kalpeana ja
uhmailevana kuunnellen nopeasti poistuvaa kavion kapsetta.

Nyt se oli sanottu eikä kukaan ollut "viekotellut" sitä häneltä "ulos."
Hän oli kokonaan antautunut intohimoisen suuttumuksen valtaan,
joka koko aamun oli kasvanut hänessä sen kautta, että hän oli
alituisesti ajatellut Bettyn puolelta osakseen tullutta luuloteltua
huonoa kohtelua. Mutta hän oli varma siitä, että hän ei olisi sanonut
mitään, ellei hän olisi ollut puolihulluna siitä hermojännityksestä,