01/01/2010 Birth Certificate

प संया 5
FORM NO.5
राज थान सरकार
Government of Rajasthan
आ थक एवम ्सां
ि यक नदे
शालय
Directorate of Economics & Statistics
ज म माण प
BIRTH CERTIFICATE
(ज म और म ृयु
रिज करण अ ध नयम, 1969 क धारा 12/17 और
राज थान ज म और म ृ
युरिज करण नयम, 2000 केनयम 8/13 केअधीन जार कया गया )
Issued under Section 12/17 of the Registration of Births and Deaths Act ,1969 and Rule 8/13 of the Rajasthan
Registration of Births and Deaths Rules,2000)

यह ůमाỨणत ứकया जाता है

ứक ψनŁनủलỨखत सच
ूना ज˚म केमल
ू अủभले
ख से
लы गई है
जो ứक (ðथानीय ¿े
Ţ/ðथानीय ψनकाय) स भा डया
तहसील/खˆड बलाडा िजला जोधपरुराÓय/सं
घ राÓय ¿े
Ţ राज थान, भारत का रिजðटर है
|

This is to certify that the following information has been taken from the original record of birth which is the
register for (local area/local body) SAMBADIA of Tehsil/Block BILADA of District JODHPUR of State/Union
Territory RAJASTHAN, INDIA

नाम/Name : सर
ुेश सं
ह / SURESH SINGH ग/Sex : पुष / MALE
ủलं

ज˚म ðथान /Place of Birth : बां

जडा / स भा डया / बलाडा /
ज˚म ψतỬथ /Date of Birth : 10/02/1993
जोधपरु/ राज थान / BANJRA / SAMBADIA /
BILADA / JODHPUR / RAJASTHAN
माता का नाम/Name of Mother : अचना कं
वर / ARCHNA KANWAR

Ừपता का नाम/Name of Father : सम

ुे
र SINGH / SUMER SINGH

बÏचे
केज˚म केसमय माता Ừपता का पता माता Ừपता का ðथायी पता
Address of parents at the time of birth of the child Permanent address of the Parents

बां
जडा / स भा डया / बलाडा / जोधपरु/ राज थान बां
जडा / स भा डया / बलाडा / जोधपरु/ राज थान
BANJRA / SAMBADIA / BILADA / JODHPUR / RAJASTHAN BANJRA / SAMBADIA / BILADA / JODHPUR / RAJASTHAN

रिजðŕыकरण सं
Ëया/Registration No : रिजðŕыकरण कя तारыख/Date of Registration :
08113005730035300025/2015 16/01/2015
υट¸पणी/Remarks (if any) :TEHSILDAR ORDER NO. 2015/254/14.01/2015

जारы करने
कя तारыख /Date of Issue : 17/01/2015

जारы करने
वाले
ůाỬधकारы केहðता¿र/Signature of issuing authority

जारы करने
वाले
ůाỬधकारы का पता/Address of issuing authority

मह
ुर/seal

नोटः "बÏचे
केज˚म केसमय माता Ừपता का पता" एवम "माता Ừपता का ðथायी पता" केकालमư से
सŁबं
Ửधत सच
ूनाए 01/01/2007 सै
पव
ूxलागू
नहы थी|
Note: Information in respect of the columns "Present address of parents at the time of birth of the child" and "Parmanenet address of
parents" were not applicable before 01/01/2007

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