Stroke: Pathophysiology, Diagnosis,

And Management 7th Edition James

Grotta
Visit to download the full and correct content document:
https://ebookmass.com/product/stroke-pathophysiology-diagnosis-and-management-
7th-edition-james-grotta/
More products digital (pdf, epub, mobi) instant
download maybe you interests ...

Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, And Management 7e

2021 7th Edition James Grotta

https://ebookmass.com/product/stroke-pathophysiology-diagnosis-
and-management-7e-2021-7th-edition-james-grotta/

Sex Differences in Cardiac Diseases: Pathophysiology,

Presentation, Diagnosis and Management Niti R. Aggarwal

https://ebookmass.com/product/sex-differences-in-cardiac-
diseases-pathophysiology-presentation-diagnosis-and-management-
niti-r-aggarwal/

Goodwin and Guze’s Psychiatric Diagnosis 7th Edition

https://ebookmass.com/product/goodwin-and-guzes-psychiatric-
diagnosis-7th-edition/

Critical Care Nursing: Diagnosis and Management 8th

Edition

https://ebookmass.com/product/critical-care-nursing-diagnosis-
and-management-8th-edition/
Differential Diagnosis of Common Complaints 7th Edition

https://ebookmass.com/product/differential-diagnosis-of-common-
complaints-7th-edition/

Goodwin and Guze's Psychiatric Diagnosis 7th Edition

Carol S. North

https://ebookmass.com/product/goodwin-and-guzes-psychiatric-
diagnosis-7th-edition-carol-s-north/

Yen & Jaffe’s Reproductive Endocrinology: Physiology,

Pathophysiology, and Clinical Management, 8e Yen &
Jaffe’s Reproductive Endocrinology: Physiology,
Pathophysiology, and Clinical Management, 8e 2018 8th
Edition 8E Yen & Jaffe’S Reproductive Endocrinology:
https://ebookmass.com/product/yen-jaffes-reproductive-
endocrinology-physiology-pathophysiology-and-clinical-
Physiology
management-8e-yen-jaffes-reproductive-endocrinology-physiology-
pathophysiology-and-clinical-m/

Stroke Care Harwood

https://ebookmass.com/product/stroke-care-harwood/

Urgent Care Dermatology: Symptom-Based Diagnosis James

E. Fitzpatrick

https://ebookmass.com/product/urgent-care-dermatology-symptom-
based-diagnosis-james-e-fitzpatrick/
Stroke
Pathophysiology, Diagnosis, and Management

SEVENTH EDITION

JAMES C. GROTTA, MD ENG H. LO, PhD

Director of Stroke Research and Mobile Stroke Unit Professor of Neurology and Radiology
Clinical Innovation and Research Institute Harvard Medical School
Memorial Hermann Hospital-Texas Medical Center Boston, Massachusetts
Houston, Texas Director, Neuroprotection Research Laboratories
Massachusetts General Hospital
Charlestown, Massachusetts
GREGORY W. ALBERS, MD
Professor
Department of Neurology and Neurological Sciences RALPH L. SACCO, MD
Stanford University Chairman, Department of Neurology
Stanford, California Olemberg Family Chair in Neurological Disorders
Miller Professor of Neurology, Public Health Sciences,
Human Genetics, and Neurosurgery
JOSEPH P. BRODERICK, MD University of Miami Miller School of Medicine
Professor Chief of Service, Neurology
Department of Neurology and Rehabilitation Medicine Jackson Health System
University of Cincinnati Gardner Neuroscience Institute Miami, Florida
Cincinnati, Ohio

LAWRENCE K.S. WONG, MD

ARTHUR L. DAY, MD Professor
Professor and Co-Chairman Department of Medicine and Therapeutics
Director of Cerebrovascular Surgery Chinese University of Hong Kong
Residency Program Director Shatin, Hong Kong, China
Department of Neurosurgery
University of Texas Medical School at Houston
Houston, Texas

SCOTT E. KASNER, MD
Professor, Department of Neurology
University of Pennsylvania
Director, Comprehensive Stroke Center
University of Pennsylvania Health System
Philadelphia, Pennsylvania
Elsevier
1600 John F. Kennedy Blvd.
Ste 1600
Philadelphia, PA 19103-2899

STROKE: PATHOPHYSIOLOGY, DIAGNOSIS, AND MANAGEMENT:  ISBN: 978-0-323-69424-7

SEVENTH EDITION
Copyright © 2022 by Elsevier, Inc. All rights reserved.

No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or
mechanical, including photocopying, recording, or any information storage and retrieval system, without
permission in writing from the publisher. Details on how to seek permission, further information about the
Publisher’s permissions policies, and our arrangements with organizations such as the Copyright Clearance
Center and the Copyright Licensing Agency can be found at our website: www.elsevier.com/permissions.

This book and the individual contributions contained in it are protected under copyright by the Publisher
(other than as may be noted herein).

Notice

Practitioners and researchers must always rely on their own experience and knowledge in evaluating and
using any information, methods, compounds, or experiments described herein. Because of rapid advances
in the medical sciences in particular, independent verification of diagnoses and drug dosages should be
made. To the fullest extent of the law, no responsibility is assumed by Elsevier, authors, editors, or con-
tributors for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence
or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in
the material herein.

Previous editions copyrighted © 2016 by Elsevier Inc; 2011 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc; 2004, 1998,
1992, 1986 by Churchill Livingstone.

Library of Congress Control Number: 2020952390

Senior Acquisitions Editor: Melanie Tucker

Senior Content Development Specialist: Ann Ruzycka Anderson
Publishing Services Manager: Catherine Albright Jackson
Senior Project Manager: Doug Turner
Designer: Ryan Cook

Printed in the United States of America

Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1

 Video Contents
Video 30.1 Important concepts regarding
angioarchitecture, classification, and risk
factors for arteriovenous malformations.
Video 30.2 Endovascular embolization of a frontal
arteriovenous malformation.
Video 30.3 Endovascular and surgical techniques in the
treatment of dural arteriovenous fistulae.
Video 32.1 Mobile atheroma: An intraoperative video 3D
TEE image of a mobile atheroma in the aortic
arch, visualized during a transcatheter aortic
valve replacement (TAVR), consistent with
grade 5 atheromatous disease.
Video 32.2 (A) Positive bubble study: Markedly positive
bubble study consistent with a large atrial
level shunt. (B) Negative bubble study:
Agitated saline contrast (“bubble”) study
showing no evidence of an interatrial
communication.
Video 32.3 TEE bubble study with intrapulmonary
shunt: A bubble study on TEE with delayed
passage of bubbles into the left atrium via the
right upper pulmonary vein, suggesting an
intrapulmonary shunt, such as a pulmonary
atriovenous malformation.
Video 32.4 Takotsubo cardiomyopathy: TTE revealing
akinesis of mid- and apical left ventricular
segments with hypercontractile basal
segments, consistent with a stress-mediated
cardiomyopathy (Takotsubo cardiomyopathy).
Video 32.5 Mobile atrial septum with positive bubble
study: Mobile atrial septum, consistent with
an atrial septal aneurysm. Agitated saline
contrast (“bubble”) study reveals passage
of bubbles into the left heart after the atrial
septum bulges into the left atrium, suggesting
a transient increase in right atrial pressure.
This finding is consistent with the presence of
a patent foramen ovale (PFO).
Video 32.6 TTE of a large left atrial myxoma, filling the
entire left atrium and resulting in obstruction
to left ventricular filling.
Video 32.7 Papillary fibroelastoma: TEE of the aortic
valve revealing a linear echo density on the
ventricular surface of the valve, consistent
with a papillary fibroelastoma.
Video 32.8 2D (A) and 3D (B) images of a large burden of
clot in the left atrium and left atrial appendage
in a patient with a cardiomyopathy and atrial
flutter, presenting with a stroke.
Video 32.9 TTE of large posterior mitral annular
calcification (MAC) with central echo lucency,
suggesting caseous MAC.
Video 33.1 Large atherosclerotic plaque in the mid-portion
of the aortic arch with large superimposed,
mobile thrombus (also Fig. 33.6).
Video 33.2 Mobile aortic plaque in the superior aspect of
the aortic arch, just proximal to the takeoff of
the innominate artery (also Fig. 33.10A and B).
Video 35.1 3D reconstruction of carotid angiography
in a 40-year-old woman with right-sided
numbness. Anterior, posterior, and left lateral
rotational video of the left internal carotid
artery demonstrates a web.
Video 60.1 Knee-ankle-foot-orthosis: A knee-ankle-foot
orthosis enabled this hemiplegic person with
sensorimotor loss to prevent the knee from
snapping back in the mid- to late stance phase
of gait, prevent catching the forefoot when
initiating swing, and improved control of the
stability of foot placement during the stance
phase.
Video 72.1 Minimally invasive endoscopic ICH
evacuation. The procedure begins with a
1.5-cm incision, a 1-cm craniectomy, and
stereotactic placement of a 19F (6.3-mm)
sheath into the hematoma. The introducer
is then removed from the sheath, and the
endoscope is placed down the sheath with
an adjunctive aspiration device inserted
in the working channel of the endoscope.
Continuous irrigation with lactated Ringers is
used throughout the procedure.
Video 72.2 Minimally invasive endoport-mediated ICH
evacuation. The procedure begins with a
4-cm incision, a 2.5-cm craniotomy, and
stereotactic placement of a 13.5-cm endoport
into the hematoma. The introducer is
then removed from the endoport, and the
endoport is fixed in place. A microscope or
an exoscope is then positioned to provide
visibility down the endoport and into the
cavity.
Video 75.1 Surgical management of a cerebral cavernous
malformation.
Video 77.1 Superficial temporal artery to middle cerebral
artery bypass.
Video 78.1 Decompressive craniectomy in a patient with
malignant middle cerebral artery infarction.
ix
 Foreword to the Seventh Edition
This original editor continues to marvel at the advances in
the field of stroke, justifying the seventh edition of this book.
Among other topics, the first edition had a mere 15 chap-
ters, and in 347 pages covered “Stroke Therapy.” The subjects
ranged from management of risk factors to rehabilitation.
This edition has no less than 28 such chapters, clustered in
stand-alone sections for medical and interventional therapy.
The page length for all of subjects has steadily expanded by
editions: proof, if needed, of progress. Gone—and good rid-
dance!—are the days when those interested in stroke were
considered clinically irrelevant for lack of definitive therapies.
Instead, far from an arcane subspecialty, stroke prevention
and management now has an impact on the clinical practice
of many medical and surgical fields whose training not long
ago scarcely touched on the subject.
Stroke clinicians now find their clinical judgment
tested—sometimes to their vexation—by the application of
hyperacute management algorithms driven mainly by scor-
ing systems, meta-analyses, and outcomes from the wave of
clinical trials. Few can argue with the positive effect of rapid
assessment and intervention, especially for acute ischemic
strokes. Insights spanning genetics, basic biology, computer-
driven population studies, web-based meta-analyses, and
increasingly common longitudinal outcome reports are wel-
come signs of progress. Only novelists should designate their
published work free from revision. The current contributors
can expect further changes to justify an eighth edition in the
foreseeable future.
x
The growing participation in stroke management by
those in allied fields has done nothing to displace the role
of neurovascular clinicians, whose commitment includes
studying how the brain works. Insights from modern basic
biology, increasingly sophisticated imaging, prospective
clinically detailed databases, and even access to video Zoom
follow-ups are providing windows into what was formerly
called semiology. Decades ago, the neurology literature was
dotted with titles beginning with “The Neurology of…” by
which the author(s) implied how a clinical syndrome allowed
insight into diagnosis or prognosis. Today, a surprising number
of outcomes for acute focal syndromes formerly considered
static, prevented from their full development, or deemed
modified favorably by acute interventions, are yielding insights
into the mysteries of functional reorganization. The increasing
opportunities to understand this effect offers literature-
oriented neurovascular clinicians the chance to be links in an
unbroken chain of inquiry dating back to antiquity.
J.P. Mohr, MD
Daniel Sciarra Professor of Neurology
Department of Neurology
Director and Neurologist
Doris and Stanley Tanenbaum Stroke Center
Columbia University Irving Medical Center
New York, New York
 Preface
The seventh edition of the text has a number of important
changes. First, this edition has even more on-line features,
making it easier to access its content in a digital-friendly for-
mat. The eBook includes the entire book plus full reference
lists (as opposed to the Key References that appear in the chap-
ters) and a larger number of videos than the previous edition.
Access to the Expert Consult eBook version is included with
print purchase. This enhanced eBook experience allows you
to search all of the text, figures, and references on a variety of
devices. The content can also be downloaded to tablets and
smart phones for offline use.
Another important change includes our new Surgical
Therapy section editor, Arthur Day, MD. Dr. Day is an
international authority on the surgical management of
cerebral aneurysms, intracranial hemorrhage, and extracranial
vascular disease. He is the recipient of numerous neurosurgical
leadership awards, and from first-hand experience I can attest
to his passion for teaching and the wisdom that has grown
out of decades of skillfully managing the complexities of the
entire array of neurovascular surgical cases. Of particular value
for his role as editor, Dr. Day has been an important leader
of the neurosurgical field as it has emerged from open to
endovascular approaches and as it has partnered with vascular
neurology in the conduct of clinical trials. As a result of his
intimate knowledge of the entire neurovascular landscape and
its leaders, you will see that the authors of almost all of the
chapters in the Surgical Therapy section have changed and the
chapters have all been updated. I think that the readers will be
impressed by the combined experience, fresh perspective, and
new information in every chapter in the section.
Other notable changes in this edition justified enlarging
attention given to several underappreciated and yet unresolved
problems in the field. In line with the increasing evidence of
vascular disease as the most important modifiable contributor
to dementia and much-needed attention to the biology
underlying small vessel disease, a new chapter on this topic
has been added to the Pathophysiology section, which has
been overseen by the senior editor, Dr. Lo. In addition, the
chapters on the clinical aspects of vascular dementia and
small vessel disease have been updated by new authors (Drs.
Rundek, Seshadri, and Caunca) in the Epidemiology and Risk
Factors section, and important new information is found in the
chapters on genetics and CADASIL. Somewhat linked to this
topic and also reflecting a maturing interest in non-imaging
stroke biomarkers in general is an entirely new chapter on
“OMICs,” written by Drs. Jickling and Sharp.
Disparities in stroke incidence and outcomes has become
a hot topic, accentuated recently by the spotlight cast on this
issue during the COVID-19 pandemic and the racial unrest in
the United States. The already outstanding chapter on stroke
disparities by Drs. Howard, Howard, and McCullough has
been updated, and this topic has also been woven through
other chapters where relevant.
Other unsolved areas that receive substantial updating
include intracerebral hemorrhage by new author Dr. Anderson
and arteriovenous malformations by Drs. Samaniego, Roa,
Ortega-Gutierrez, and Derdeyn. In addition, the chapters
on the surgical management of different types of brain
hemorrhage have all been updated by new authors.
The previous edition appeared just as the trials demonstrating
the benefit of endovascular thrombectomy were published, so
the coverage of this revolution in treatment was incomplete.
In this edition, Dr. Broderick’s section, Interventional Therapy,
and in particular the chapter by Drs. Saver and Jahn on the
endovascular treatment of acute ischemic stroke, have been
substantially updated to include the results of all those pivotal
clinical trials, as well as the myriad studies that followed.
The final unresolved topic receiving increased coverage
in this edition is how best to deliver these effective new
treatments (e.g., stroke systems of care). We have added a new
chapter on this topic, written by Drs. Czap, Harmel, Audebert,
and myself, that explores different models and approaches to
reorganizing our stroke centers, resources, and staffing. and
In addition, first-time contributors to this title, Drs. Kircher
and Adeoye, have expanded the chapter on prehospital and
emergency care.
While I have focused my editorial spotlight on a few of the
major unresolved topics that are receiving substantial and well-
deserved increased attention, I want to emphasize that each and
every chapter has been updated with new information. There
is a new chapter on posterior reversible encephalopathy, which
replaces the old chapter on hypertensive encephalopathy with
new authors (Drs. Balu and Fischer); the imaging chapters on
CT and MRI have been updated, with expanded discussion of
the important role of imaging in patient selection for acute
therapy; the chapters on cardiac disease, cryptogenic stroke,
and secondary prevention provide more information on
atrial fibrillation detection, other possible causes of embolic-
appearing stroke without known source, and their long
term management; the antiplatelet therapy chapter includes
updated data from recent trials of dual antiplatelet therapy;
and the design of stroke clinical trials chapter has been
rewritten by new authors (Drs. Perez, Elm, and Saver) and
includes emerging novel approaches to figuring out if new
treatments work.
All in all, I hope that the exciting relevant new data that fill
the pages of our journals and make stroke such a dynamic and
interesting field are distilled into these pages in a readable and
authoritative format that will help the reader understand their
patients and their underlying disease, which they see every
day, and also provide the foundation for new knowledge that
will be the substrate for the next edition.
James C. Grotta, MD
xi
 Contributors
Harold P. Adams Jr., MD
Professor
Department of Neurology
Carver College of Medicine
University of Iowa
Iowa City, Iowa
Opeolu Adeoye, MD
Vice Chair, Research
Co-Director, UC Stroke Team
Professor
Department of Emergency Medicine
University of Cincinnati
Cincinnati, Ohio
Gregory W. Albers, MD
Professor
Department of Neurology and
Neurological Sciences
Stanford University
Stanford, California
Andrei V. Alexandrov, MD, RVT
Semmes-Murphey Professor and Chairman
Department of Neurology
The University of Tennessee Health
Science Center
Memphis, Tennessee
Sepideh Amin-Hanjani, MD
Professor and Program Director
Department of Neurosurgery
Co-Director, Neurovascular Surgery
University of Illinois at Chicago
Chicago, Illinois
Hongyu An, PhD
Associate Professor
Department of Radiology
Washington University School of
Medicine
St. Louis, Missouri
Craig S. Anderson, MD, PhD
Professor of Neurology
The George Institute for Global Health
University of New South Wales
Sydney, Australia
Josef Anrather, VMD
Professor of Neuroscience
Feil Family Brain and Mind Research
Institute
Weill Cornell Medicine
New York, New York
xii
Hugo J. Aparicio, MD, MPH Hakan Ay, MD
Assistant Professor Associate Professor
Department of Neurology Departments of Neurology and
Boston University School of Medicine Radiology
Investigator, The Framingham Heart Massachusetts General Hospital
Study Harvard Medical School
Boston, Massachusetts Boston, Massachusetts
Takeda Pharmaceutical Company
Ken Arai, PhD
Limited
Associate Professor
Cambridge, Massachusetts
Neuroprotection Research Laboratory
Departments of Radiology and Selva Baltan, MD, PhD
Neurology Professor and Vice Chair for Basic
Massachusetts General Hospital Research
Harvard Medical School Anesthesiology and Peri-Operative
Boston, Massachusetts Medicine
Oregon Health and Science University
Jaroslaw Aronowski, PhD, MD
School of Medicine
Professor and Vice Chair
Portland, Oregon
Roy M. and Phyllis Gough Huffington
Chair in Neurology Ramani Balu, MD, PhD
McGovern Medical School Assistant Professor
University of Texas Health Science Division of Neurocritical Care
Center at Houston Department of Neurology
Houston, Texas University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Kunakorn Atchaneeyasakul, MD
Clinical Instructor of Neurology Mandana Behbahani, MD
StrokeNet Fellow Resident
Department of Neurology Department of Neurosurgery
University of Pittsburg School of University of Illinois at Chicago
Medicine Chicago, Illinois
Pittsburg, Pennsylvania
Oscar R. Benavente, MD
Stroke Vascular Fellow
Professor
UCLA Health
Department of Medicine
Los Angeles, California
Director
Heinrich Audebert, MD Stroke and Cerebrovascular Health
Senior Physician Research
Assistant Director of the Department CBF Brain Research Center
Department of Neurology Division of Neurology
Center for Stroke Research University of British Columbia
Charité University Medicine Berlin Vancouver, British Columbia, Canada
Berlin, Germany
Eric M. Bershad, MD
Roland N. Auer, MD, PhD Associate Professor
Professor and Neuropathologist Neurology, Neurosurgery, and Space
Department of Pathology Medicine
Royal University Hospital Baylor College of Medicine
Saskatoon, Saskatchewan, Canada Houston, Texas
Issam A. Awad, MD Jimmy V. Berthaud, MD, MPH
The John Harper Seeley Professor of Assistant Professor
Surgery (Neurosurgery) Department of Neurology
Director, Neurovascular Surgery University of Michigan Medical School
Department of Neurosurgery Ann Arbor, Michigan
University of Chicago
Chicago, Illinois

Spiros L. Blackburn, MD
Associate Professor
Department of Neurosurgery
University of Texas Houston Health
Science Center
Houston, Texas
Leo H. Bonati, MD
Professor of Neurology
Head Stroke Center
Department of Neurology
University Hospital Basel
Department of Clinical Research
University of Basel
Basel, Switzerland
Julian Bösel, MD
Professor
Department of Neurology
Klinikum Kassel
Kassel, Germany
Marie Germaine Bousser, MD
Department of Neurology and CERVCO
Reference Center for Rare Vascular
Diseases of the Eye and Brain
Hôpital Lariboisiére
Assistance Publique Hôpital de Paris;
Université of Paris
Paris, France
Joseph P. Broderick, MD
Professor
Department of Neurology and
Rehabilitation Medicine
University of Cincinnati Gardner
Neuroscience Institute
Cincinnati, Ohio
Martin M. Brown, MA, MD
Emeritus Professor of Stroke Medicine
UCL Queen Square Institute of
Neurology
University College London
London, United Kingdom
Wendy Brown, MD
Stroke Director
Sutter Roseville Medical Center
Roseville California
John C.M. Brust, MD
Professor
Department of Neurology
Columbia University College of
Physicians and Surgeons
New York, New York
Cheryl Bushnell, MD, MHS
Department of Neurology
Wake Forest School of Medicine
Winston-Salem, North Carolina
Patrícia Canhão, MD, PhD
Department of Neurosciences
(Neurology)
Hospital de Santa Maria-CHULN
Instituto de Medicina Molecular João
Lobo Antunes
Faculdade de Medicina
Universidade de Lisboa
Lisbon, Portugal
Louis R. Caplan, MD
Professor
Department of Neurology
Harvard University
Beth Israel Deaconess Medical Center
Boston, Massachusetts
Julián Carrión-Penagos, MD
Neurology Resident
Department of Neurology
University of Chicago
Chicago, Illinois
Mar Castellanos, MD
Department of Neurology
Complexo Hospitalario Universitario A
Coruña
Biomedical Research Institute of A
Coruña
A Coruña, Spain
Michelle R. Caunca, PhD
Medical Scientist Training Program
University of Miami Miller School of
Medicine
Miami, Florida
Hugues Chabriat, MD, PhD
Department of Neurology and CERVCO
Reference Center for Rare Vascular
Diseases of the Eye and Brain
Hôpital Lariboisiére
Assistance Publique Hôpital de Paris
Ambroise Paré
INSERM U 1161
Genetics and Physiopathology of
­Cerebrovascular Diseases
Université of Paris
Service de Neurologie
Hôpital Lariboisière
Paris, France
Angel Chamorro, MD, PhD
Professor of Neurology
Department of Neurosciences
Hospital Clinic of Barcelona
Barcelona, Spain
Jieli Chen, MD
Senior Scientist
Department of Neurology
Henry Ford Hospital
Detroit, Michigan
Jun Chen, MD, PhD
Professor
Department of Neurology
University of Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania
Michael Chopp, PhD
Senior Scientist
Department of Neurology
Henry Ford Hospital
Detroit, Michigan
Distinguished Professor
Department of Physics
Oakland University
Rochester, Michigan
Contributors xiii
Greg Christorforids, MD
Professor
Department of Radiology
University of Chicago
Chicago, Illinois
E. Sander Connolly, Jr., MD
Bennett M. Stein Professor
Chairman
Department of Neurological Surgery
Columbia University Medical Center
New York, New York
Steven C. Cramer, MD
Professor
Department of Neurology
David Geffen School of Medicine
University of California, Los Angeles
Los Angeles, California
Brett L. Cucchiara, MD
Professor
Department of Neurology
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Alexandra L. Czap, MD
Neuro-oncologist
Assistant Professor
Department of Neurology
McGovern Medical School
University of Texas Health Science
Center at Houston
Houston, Texas
Mark J. Dannenbaum, MD
Assistant Professor
Department of Neurosurgery
University of Texas Houston Health
Science Center
Houston, Texas
Patricia H. Davis, MD
Professor Emeritus
Department of Neurology
Carver College of Medicine
University of Iowa
Iowa City, Iowa
Ted M. Dawson, MD, PhD
Director, Institute for Cell Engineering
Professor of Neurology
John Hopkins University School of
Medicine
Baltimore, Maryland
Valina L. Dawson, PhD
Director, Neuroregeneration and Stem
Cell Programs
Institute for Cell Engineering
Professor of Neurology, Neuroscience,
and Physiology
Johns Hopkins School of Medicine
Baltimore, Maryland
Arthur L. Day, MD
Professor and Co-Chairman
Director of Cerebrovascular Surgery
Residency Program Director
Department of Neurosurgery
University of Texas Medical School at
Houston
Houston, Texas
xiv Contributors
T. Michael De Silva, PhD
Lecturer in Physiology
Department of Physiology, Anatomy,
and Microbiology
School of Life Sciences
La Trobe University
Melbourne, Victoria, Australia
Diana Aguiar de Sousa, MD, PhD
Department of Neurosciences
(Neurology)
Hospital de Santa Maria-CHULN
Instituto de Medicina Molecular João
Lobo Antunes
Faculdade de Medicina
Universidade de Lisboa
Lisbon, Portugal
Victor J. Del Brutto, MD
Assistant Professor
Department of Neurology
Stroke Division
University of Miami Miller School of
Medicine
Miami, Florida
Gregory J. del Zoppo, MD
Professor
Division of Hematology
Department of Neurology
University of Washington
Seattle, Washington
Colin P. Derdeyn, MD
Professor and Chair
Radiology and Neurology
Department of Neurology
Carver College of Medicine
University of Iowa
Iowa City, Iowa
Marco R. Di Tullio, MD
Professor of Medicine
Division of Cardiology
Columbia University College of
Physicians and Surgeons
Associate Director
Adult Cardiovascular Ultrasound
Laboratories
Cardiologist
Cardiology Division
Columbia University Irving Medical
Center
New York, New York
Hans Christoph Diener, MD, PhD
Professor of Neurology Emeritus
Medical Faculty of the University
Duisburg-Essen
Institute for Medical Informatics,
Biometry and Epidemiology
Essen, Germany
Michael N. Diringer, MD
Professor
Department of Neurology
Washington University School of
Medicine
St. Louis, Missouri
Bruce H. Dobkin, MD
Professor
Department of Neurology
David Geffen School of Medicine
University of California, Los Angeles
Los Angeles, California
Imanuel Dzialowski, MD
Head of ELBLAND Center for
Neuro-Rehabilitation
Teaching Faculty
Technical University Dresden
Dresden, Germany
Mitchell S.V. Elkind, MD
Professor
Department of Neurology
Columbia University College of
Physicians and Surgeons
Professor
Department of Epidemiology
Columbia University Mailman School
of Public Health
New York, New York
Jordan Elm, PhD
Associate Professor
Department of Public Health Sciences
Medical University of South Carolina
Charleston, South Carolina
Valery L. Feigin, MD, PhD
Professor of Epidemiology and
Neurology
National Institute for Stroke and
Applied Neurosciences
Faculty of Health and Environmental
Studies
Auckland University of Technology
Auckland, New Zealand
José Manuel Ferro, MD, PhD
Department of Neurosciences
(Neurology)
Hospital de Santa Maria-CHULN
Principle Investigator
Instituto de Medicina Molecular João
Lobo Antunes
Faculdade de Medicina
Professor
Universidade de Lisboa
Lisbon, Portugal
Thalia S. Field, MD
Associate Professor
Department of Medicine
University of British Columbia
Vancouver, British Columbia, Canada
Marlene Fischer, MD, PhD
University Medical Center Hamburg-
Eppendorf
Center for Anesthesiology and Intensive
Care Medicine
Department of Intensive Care Medicine
Hamburg, Germany
Myriam Fornage, PhD
Professor, Center for Human Genetics
Laurence and Johanna Favrot
Distinguished Professor in Cardiology
Brown Foundation Institute of
Molecular Medicine
McGovern Medical School
University of Texas Health Science
Center at Houston
Houston, Texas
Karen L. Furie, MD, MPH
Neurologist-in-Chief
Rhode Island Hospital
The Miriam Hospital and Bradley
Hospital
Samuel I. Kennison, MD, and Bertha
S. Kennison Professor of Clinical
Neuroscience
Chair of Neurology
The Warren Alpert Medical School of
Brown University
Providence, Rhode Island
Lidia Garcia-Bonilla, PhD
Assistant Professor of Research in
Neuroscience
Feil Family Brain and Mind Research
Institute
Weill Cornell Medicine
New York, New York
Steven L. Giannotta, MD
Professor
Chair, Neurological Surgery
Department of Neurosurgery
Keck School of Medicine
University of Southern California
Los Angeles, California
Y. Pierre Gobin, MD
Professor of Radiology in Neurology
and Neurosurgery
Director, Interventional Neurology
Weill Cornell Medical Center
New York Presbyterian Hospital
New York, New York
Mark P. Goldberg, MD
Professor of Neurology
Associate Vice Chair of Institutional
Advancement
University of Texas Southwestern
Medical Center
Dallas, Texas
Larry B. Goldstein, MD
Ruth L Works Professor and Chairman
Department of Neurology
University of Kentucky
Co-Director, Kentucky Neuroscience
Institute
Lexington, Kentucky
Nicole R. Gonzales, MD
Professor
Department of Neurology
McGovern Medical School
University of Texas Health Science
Center at Houston
Houston, Texas

David M. Greer, MD
Richard B. Slifka Chief of Neurology
Boston Medical Center
Professor and Chair
Department of Neurology
Boston University School of Medicine
Boston, Massachusetts
James C. Grotta, MD
Director of Stroke Research and Mobile
Stroke Unit
Clinical Innovation and Research
Institute
Memorial Hermann Hospital-Texas
Medical Center
Houston, Texas
Ruiming Guo
Department of Neurology
Pittsburgh Institute of Brain Disorders
and Recovery
University of Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania
Jose Gutierrez, MD, MPH
Assistant Professor of Neurology
Department of Neurology
Columbia University College of
Physicians and Surgeons
New York, New York
Peter Harmel, MD
Department of Neurology
Charité University Medicine Berlin
Berlin, Germany
George Howard, DrPH
Professor
Department of Biostatistics
School of Public Health
University of Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama
Virginia J. Howard, PhD
Professor
Department of Epidemiology
School of Public Health
University of Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama
Jee-Yeon Hwang, PhD
Assistant Professor
Department of Pharmacology and
Neuroscience
Creighton University
Omaha, Nebraska
Costantino Iadecola, MD
Director and Chair
Feil Family Brain and Mind Research
Institute
Weill Cornell Medicine
New York, New York
Reza Jahan, MD
Professor
Division of Interventional
Neuroradiology
Department of Radiology
David Geffen School of Medicine
University of California, Los Angeles
Los Angeles, California
Contributors xv
Glen C. Jickling, MD Charles E. Kircher, MD
Associate Professor Assistant Professor
Department of Medicine Department of Emergency Medicine
Division of Neurology University of Cincinnati
University of Alberta Neurointensivist
Edmonton, Alberta, Canada Gardner Neuroscience Institute
University of Cincinnati Medical Center
Anne Joutel, MD, PhD
Cincinnati, Ohio
INSERM U 1266
Pathogenesis of Small Vessel Diseases of Timo Krings, MD, PhD
the Brain; The David Braley and Nancy
Université of Paris Gordon Chair in Interventional
Paris, France Neuroradiology
Chief, Diagnostic and Interventional
Scott E. Kasner, MD
Neuroradiology
Professor
Toronto Western Hospital and
Department of Neurology
University Health Network
University of Pennsylvania
Program Director, Interventional
Director, Comprehensive Stroke Center
Neuroradiology
University of Pennsylvania Health
Toronto Western Hospital
System
Professor
Philadelphia, Pennsylvania
Departments of Radiology and Surgery
Mira Katan, MD, MS University of Toronto
Assistant Professor Toronto, Ontario, Canada
Department of Neurology
Rita V. Krishnamurthi, BSc, MApplSc,
University Hospital of Zurich
PhD
Zurich, Switzerland
Associate Professor
Christopher P. Kellner, MD National Institute for Stroke and
Assistant Professor Applied Neurosciences
Department of Neurosurgery Faculty of Health and Environmental
Icahn School of Medicine at Mount Studies
Sinai Auckland University of Technology
New York, New York Auckland, New Zealand
Muhib Khan, MD Tobias Kurth, MD, ScD
Clinical Assistant Professor Professor of Public Health and
Department of Clinical Neuroscience Epidemiology
Michigan State University College of Institute of Public Health
Human Medicine Charité-Universitätsmedizin Berlin
Division Chief, Inpatient Neurology Berlin, Germany
Director, Comprehensive Stroke Center
Maarten G. Lansberg, MD, PhD
Spectrum Health
Professor
Grand Rapids, Michigan
Neurology and Neurological Sciences
Chelsea S. Kidwell, MD Stanford University
Professor Stanford, California
Vice Chair of Research
Elad I. Levy, MD, MBA
Department of Neurology
Professor and L. Nelson Hopkins, MD,
University of Arizona College of
Chairman
Medicine
Department of Neurological Surgery
Tuscon, Arizona
Jacobs School of Medicine and
Helen Kim, MPH, PhD Biomedical Sciences
Professor University at Buffalo
Department of Anesthesia and Director, Interventional Stroke Services
Perioperative Care Endovascular Neurosurgery Fellowship
Director, Center for Cerebrovascular Kaleida Health
Research Buffalo, New York
University of California, San Francisco
David S. Liebeskind, MD
San Francisco, California
Professor of Neurology
Jong S. Kim, MD, PhD Director, Neurovascular Imaging
Professor Research Core
Department of Neurology Director, Outpatient Stroke and
University of Ulsan Neurovascular Programs
Asan Medical Center Director, UCLA Cerebral Blood Flow
Seoul, South Korea Laboratory
Director, UCLA Vascular Neurology
Residency Program
UCLA Department of Neurology
Los Angeles, California
xvi Contributors
Sook-Lei Liew, PhD, OTR/L
Assistant Professor
Chan Division of Occupational Science
and Occupational Health
Division of Biokinesiology and Physical
Therapy
Department of Neurology
Keck School of Medicine
University of Southern California
Los Angeles, California
David J. Lin, MD
Clinical Fellow
Center for Neurotechnology and
Neurorecovery
Department of Neurology
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts
Benjamin Lisle, PM, PhD
Department of Neurology
University of Missouri Medical School
and Cox Health
Springfield, Missouri
Eng H. Lo, PhD
Professor of Neurology and Radiology
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Director, Neuroprotection Research
Laboratories
Massachusetts General Hospital
Charlestown, Massachusetts
Patrick D. Lyden, MD
Professor
Department of Neurology
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Takakuni Maki, MD
Neuroprotection Research Laboratory
Departments of Radiology and
Neurology
Massachusetts General Hospital
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Department of Neurology
Kyoto University Graduate School of
Medicine
Kyoto, Japan
Georgios A. Maragkos, MD
Post-Doctoral Research Fellow
Department of Neurosurgery
Beth Israel Deaconess Medical Center
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Miklos Marosfoi, MD
Assistant Professor of Radiology
Tufts University School of Medicine
Beth Israel Lahey Health
Lahey Hospital and Medical Center
Burlington, Massachusetts
Louise D. McCullough, MD, PhD
Professor and Chair
Department of Neurology
McGovern Medical School
University of Texas Health Science
Center at Houston
Houston, Texas
Jason M. Meckler, MD
Neurologist
Norton Neurology Services
Louisville, Kentucky
James Frederick Meschia, MD
Professor
Department of Neurology
Mayo Clinic
Jacksonville, Florida
Steven R. Messé, MD
Professor
Department of Neurology
Perelman School of Medicine at the
University Hospital of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
J Mocco, MD
Professor
Department of Neurosurgery
Icahn School of Medicine at Mount
Sinai
New York, New York
Maxim Mokin, MD, PhD
Associate Professor
Department of Neurosurgery
University of South Florida College of
Medicine
Vascular Neurologist
Neurosciences Center
Tampa General Hospital
Tampa, Florida
Michael A. Mooney, MD
Instructor
Department of Neurosurgery
Brigham and Women’s Hospital
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Lewis B. Morgenstern, MD
Professor
Department of Neurology
Director, Stroke Program
University of Michigan Medical School
Ann Arbor, Michigan
Michael A. Moskowitz, MD
Professor of Neurology
Harvard Medical School
Senior Neuroscientist
Departments of Radiology and
Neurology
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts
Michael T. Mullen, MD
Assistant Professor
Department of Neurology
Perelman School of Medicine at the
University Hospital of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Steffen Nägel, MD
Departement of Neurology
Martin-Luther-University
Halle-Wittenberg
University Hospital Halle
Halle, Germany
Maiken Nedergaard, MD, PhD
Professor and Director
Center for Translational Neuromedicine
University of Rochester Medical Center
Rochester, New York
Professor and Director
Center for Basic and Translational
Neuroscience
University of Copenhagen
Copenhagen, Denmark
Justin A. Neira, MD
Resident
Department of Neurological Surgery
Columbia University Medical Center
NY-Presbyterian Hospital
New York, New York
Sarah Newman, NP
Beth Israel Lahey Health
Lahey Hospital and Medical Center
Burlington, Massachusetts
Patrick J. Nicholson, MB, BCh, BAO
Diagnostic and Interventional
Neuroradiologist
Toronto Western Hospital and
University Health Network
University of Toronto
Toronto, Ontario, Canada
Bo Norrving, MD, PhD
Professor
Department of Clinical Sciences
Neurology Division
Lund University
Lund, Sweden
Martin O’Donnell, MB, PhD
Department of Medicine
NUI Galway and Saolta University
Healthcare Group
Galway, Ireland
Dimitry Ofengeim, PhD
Department of Cell Biology
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Jun Ogata, MD, PhD
Internal Medicine
Hirakata General Hospital for
Developmental Disorders
Hirakata-shi, Osaka, Japan
Christopher S. Ogilvy, MD
Professor
Department of Neurosurgery
Harvard Medical School
Director, Brain Aneurysm Institute
Director, Endovascular and Operative
Neurovascular Surgery
Beth Israel Deaconess Medical Center
Boston, Massachusetts
Emanuele Orrù, MD
Assistant Professor of Radiology
Tufts University School of Medicine
Beth Israel Lahey Health
Lahey Hospital and Medical Center
Burlington, Massachusetts

Santiago Ortega-Gutiérrez, MD
Associate Clinical Professor
Neurology, Neurosurgery, Radiology,
and Anesthesia
Department of Neurology
Carver College of Medicine
University of Iowa
Iowa City, Iowa
Matthew Maximillian Padrick, MD
Resident Physician
Department of Neurology
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Kaushik Parsha, MD
Institute for Stroke and Cerebrovascular
Diseases
Department of Neurology
McGovern Medical School
University of Texas Health Science
Center at Houston
Houston, Texas
Mark Parsons
Professor of Medicine and Neurology
Department of Neurology
South Western Sydney Clinical School
University of New South Wales
Sydney, Australia
Liverpool Hospital
Ingham Institute for Applied Medical
Research
Liverpool, Australia
Neil V. Patel, MD
Assistant Professor of Radiology
Tufts University School of Medicine
Beth Israel Lahey Health
Lahey Hospital and Medical Center
Burlington, Massachusetts
Virendra I. Patel, MD, MPH
Chief of Vascular Surgery
Co-Director, Aortic Center
Columbia University Irving Medical
Center
New York, New York
Ludmila Pawlikowska, PhD
Associate Professor
Department of Anesthesia and
Perioperative Care
Center for Cerebrovascular Research
University of California, San Francisco
San Francisco, California
Adriana Pérez, PhD
Professor
Department of Biostatistics and Data
Science
The University of Texas Health Science
Center at Houston
Austin, Texas
Miguel A. Perez-Pinzon, PhD
Professor and Vice-Chair for Basic
Science of Neurology
Peritz Scheinberg Endowed Professor in
Neurology
Director, Peritz Scheinberg Cerebral
Vascular Disease Research
Laboratories
Department of Neurology
University of Miami Miller School of
Medicine
Miami, Florida
John M. Picard, MD
Fellow
Division of Neurocritical Care and
Emergency Neurology
Yale New Haven Hospital
New Haven, Connecticut
Sean P. Polster, MD
Neurosurgery Resident
Department of Neurosurgery
University of Chicago
Chicago, Illinois
William J. Powers, MD
Professor of Neurology
Department of Neurology
University of North Carolina School of
Medicine
Chapel Hill, North Carolina
Volker Puetz, MD
Department of Neurology
University Clinics Carl Gustav Carus
Technische Universität Dresden
Dresden, Germany
Jukka Putaala, MD, PhD
Associate Professor
Department of Neurology
Helsinki University Hospital and
University of Helsinki
Helsinki, Finland
Margarita Rabinovich, NP
Beth Israel Lahey Health
Lahey Hospital and Medical Center
Burlington, Massachusetts
Bruce R. Ransom, MD, PhD
Professor and Chair
Department of Neuroscience
City University of Hong Kong
Hong Kong, China
Jorge A. Roa, MD
Post-doctoral Research Fellow
Neurology and Neurosurgery
University of Iowa Hospitals and Clinics
Iowa City, Iowa
Gary A. Rosenberg, MD
Professor
Department of Neurology
University of New Mexico Health
Sciences Center
Director, Center for Memory and Aging
University of New Mexico
Albuquerque, New Mexico
Contributors xvii
Christina P. Rossitto, BS
Medical Student
Icahn School of Medicine at Mount
Sinai
New York, New York
Tatjana Rundek, MD, PhD
Professor of Neurology
Department of Neurology
Evelyn F. McKnight Endowed Chair for
Learning and Memory in Aging
Scientific Director, Evelyn F. McKnight
Brain Institute
University of Miami Miller School of
Medicine
Miami, Florida
Jonathan J. Russin, MD
Assistant Professor
Director, Cerebrovascular Surgery
Department of Neurosurgery
Keck School of Medicine
University of Southern California
Los Angeles, California
Ralph L. Sacco, MD
Chairman, Department of Neurology
Olemberg Family Chair in Neurological
Disorders
Miller Professor of Neurology, Public
Health Sciences, Human Genetics,
and Neurosurgery
University of Miami Miller School of
Medicine
Chief, Department of Neurology
Jackson Memorial Hospital
Miami, Florida
Apostolos Safouris, MD, PhD
Acute Stroke Unit
Metropolitan Hospital
Piraeus, Greece
Edgar A. Samaniego, MD
Associate Professor
Neurology, Neurosurgery, and Radiology
Department of Neurology
Carver College of Medicine
University of Iowa
Iowa City, Iowa
Lauren H. Sansing, MD, MSTR
Associate Professor
Academic Chief
Division of Stroke and Vascular
Neurology
Department of Neurology
Yale School of Medicine
New Haven, Connecticut
Nikunj Satani, MD, MPH
Institute for Stroke and Cerebrovascular
Diseases
Department of Neurology
McGovern Medical School
University of Texas Health Science
Center at Houston
Houston, Texas
xviii Contributors

Ronald J. Sattenberg, MD Omar K. Siddiqi, MD Hiroo Takayama, MD, PhD

Radiologist Assistant Professor Director of Cardiovascular Institute
Louisville, Kentucky Section of Cardiovascular Medicine Co-Director, HCM Program, Division of
Department of Medicine Cardiac, Vascular & Thoracic Surgery
Jeffrey L. Saver, MD
Boston University School of Medicine Co-Director, Aortic Program
Professor of Neurology
Boston, Massachusetts Co-Director, Marfan Clinic
David Geffen School of Medicine
Columbia University Irving Medical Center
Director, UCLA Stroke Center Aneesh B. Singhal, MD
New York, New York
University of California, Los Angeles Vice Chair of Neurology
Los Angeles, California Massachusetts General Hospital Joseph Tarsia, MD
Associate Professor of Neurology Neurologist
Sean I. Savitz, MD
Harvard Medical School Ochsner Health
Professor of Neurology
Boston, Massachusetts New Orleans, Louisiana
Stroke Program Director
Institute for Stroke and Cerebrovascular Christopher G. Sobey, PhD Turgut Tatlisumak, MD, PhD
Diseases NHMRC Senior Research Fellow and Professor of Neurology and Stroke
Department of Neurology Professor in Physiology Medicine
McGovern Medical School Department of Physiology, Anatomy, Department of Clinical Neuroscience
University of Texas Health Science and Microbiology Institute of Neuroscience and
Center at Houston School of Life Sciences Physiology
Houston, Texas La Trobe University Sahlgrenska Academy at University of
Melbourne, Victoria, Australia Gothenburg
Christian Schmidt, MD
Chief Physician
Neurologist Clemens J. Sommer, MD
Department of Neurology
Department of Neurology Director, Institute of Neuropathology
Sahlgrenska University Hospital
Klinikum Kassel University Medical Center of the
Gothenburg, Sweden
Kassel, Germany Johannes Gutenberg-University Mainz
Department of Neurology Mainz, Germany Ajith J. Thomas, MD
Faculty of Human Medicine Assistant Professor
Robert F. Spetzler, MD
Georg August University Department of Neurosurgery
Emeritus President and Chief Executive
Göttingen, Germany Harvard Medical School
Officer
Co-Director
Sudha Seshadri, MD Emeritus Chair, Department of
Brain Aneurysm Institute
Director, Glenn Biggs Institute for Neurosurgery
Beth Israel Deaconess Medical Center
Alzheimer’s and Neurodegenerative Barrow Neurological Institute
Boston, Massachusetts
Diseases Phoenix, Arizona
University of Texas Health Sciences Center John W. Thompson, PhD
Christopher J. Stapleton, MD
San Antonio, Texas Director of Basic Science Research
Instructor
Senior Investigator Department of Neurosurgery
Department of Neurosurgery
Framingham Heart Study University of Miami Miller School of
Massachusetts General Hospital
Framingham, Massachusetts Medicine.
Boston, Massachusetts
Adjunct Professor Miami, Florida
Department of Neurology Ben A. Strickland, MD
Georgios Tsivgoulis, MD, PhD, RVT
Boston University School of Medicine Department of Neurosurgery
Professor of Neurology
Boston, Massachusetts Keck School of Medicine
Second Department of Neurology
University of Southern California
Vijay K. Sharma, MD National and Kapodistrian University of
Los Angeles, California
Associate Professor Athens
Yong Loo Lin School of Medicine Hua Su, MD School of Medicine
National University of Singapore Professor Attikon University Hospital
Senior Consultant Department of Anesthesia and Athens, Greece
Department of Neurology Perioperative Care
Elizabeth Tournier-Lasserve, MD, PhD
National University Hospital Center for Cerebrovascular Research
Molecular Genetics Department and
Singapore University of California, San Francisco
CERVCO Reference Center for Rare
San Francisco, California
Frank R. Sharp, MD Vascular Diseases of the Eye and Brain
Professor José I. Suarez, MD Hopital Lariboisiére
Department of Neurology Director, Division of Neurosciences Assistance Publique Hôpital de Paris;
School of Medicine Critical Care Université of Paris
University of California, Davis Professor Paris, France
Sacramento, California Departments of Anesthesia and Critical
Gabriel Vidal, MD
Care Medicine, Neurology, and
Kevin N. Sheth, MD Neurologist
Neurosurgery
Professor of Neurology and System Stroke Medical Director
The Johns Hopkins University School of
Neurosurgery Ochsner Health
Medicine
Chief, Division of Neurocritical Care New Orleans, Louisiana
Baltimore, Maryland
and Emergency Neurology
Ajay K. Wakhloo, MD PhD FAHA
Associate Chair, Clinical Research
Professor of Radiology
Department of Neurology
Tufts University School of Medicine
Yale School of Medicine and Yale New
Beth Israel Lahey Health
Haven Hospital
Lahey Hospital and Medical Center
New Haven, Connecticut
Burlington, Massachusetts
 Contributors xix

Babette B. Weksler, MD Shadi Yaghi, MD John H. Zhang, MD, PhD

Professor Emerita Associate Professor Professor of Neurosurgery,
Department of Medicine Department of Neurology Anesthesiology, Neurology, and
Weill Cornell Medicine NYU Grossman School of Medicine Physiology and Pharmacology
New York, New York Director, Vascular Neurology Director of Neuroscience Research
NYU Langone Hospital-Brooklyn Associate Chair and Physiology
Joshua Z. Willey, MD
Director, Clinical Vascular Neurology Graduate Program Coordinator
Associate Professor
Research Loma Linda University School of
Department of Neurology
NYU Langone Health Medicine
Columbia University Irving Medical
New York, New York Loma Linda, California
Center
New York, New York Takenori Yamaguchi, MD, PhD Zhitong Zheng, MD
President Emeritus Visiting Fellow
Max Wintermark, MD
National Cerebral and Cardiovascular Department of Neurology
Professor
Center Henry Ford Hospital
Department of Radiology/Neuroimaging
Suita, Osaka, Japan Detroit, Michigan
and Neurointervention
Stanford University Tuo Yang, MD R. Suzanne Zukin, PhD
Stanford, California Research Instructor Professor
Department of Neurology Department of Neuroscience
Lawrence K.S. Wong, MD
Pittsburgh Institute of Brain Disorders F.M. Kirby Chair in Neural Repair and
Professor
and Recovery Protection
Department of Medicine and
University of Pittsburgh Director, Neuropsychopharmacology
Therapeutics
Pittsburgh, Pennsylvania Center
Chinese University of Hong Kong
Albert Einstein College of Medicine
Shatin, Hong Kong, China Masahiro Yasaka, MD, PhD
Bronx, New York
Director, Cerebrovaascular Center
Guohua Xi, MD
National Hospital Organization Kyushu Richard M. Zweifler, MD
Professor of Neurosurgery
Medical Center Associate Medical Director
Associate Director, Crosby Neurosurgical
Fukuoka, Japan Medical Services
Laboratories
Co-Medical Director of Neurosciences
Richard C. Schneider Research Professor Darin B. Zahuranec, MD
System Chair of Neurology
University of Michigan Associate Professor
Ochsner Health
Ann Arbor, Michigan Department of Neurology
New Orleans, Louisiana
University of Michigan Medical School
Jinchong Xu, PhD
Ann Arbor, Michigan
Assistant Professor
Neuroregeneration and Stem Cell Feng Zhang, MD, PhD
Programs Assistant Professor
Institute for Cell Engineering Department of Neurology
Johns Hopkins University School of Pittsburgh Institute of Brain Disorders
Medicine and Recovery
Baltimore, Maryland University of Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania
 AHA Evidence-Based Classifications
TABLE 1 Applying Classification of Recommendations and Level of Evidence

SIZE OF TREATMENT EFFECT

CLASS III No Benefit
CLASS I CLASS IIa CLASS IIb or CLASS III Harm
Benefit > > > Risk Benefit > > Risk Benefit ≥ Risk Procedure/ Treatment
Additional studies with Additional studies with Test
Procedure/
focused objectives broad objectives
Treatment COR Not No Proves
needed needed; additional
SHOULD be III: No Helpful Benefit
registry data would be
performed/ IT IS REASONABLE to benefit
helpful
administered perform procedure/
administer treatment Procedure/Treatment COR Excess Harmful to
MAY BE CONSIDERED III: Cost w/o Patients
Harm Benefit or
Harmful
LEVEL A • Recommendation • Recommendation in • Recommendation’s • Recommendation that procedure or
ESTIMATE OF CERTAINTY (PRECISION) OF TREATMENT EFFECT

Multiple that procedure or favor of treatment usefulness/efficacy treatment is not useful/effective

populations treatment is or procedure being less well established and may be harmful
evaluated* useful/effective useful/effective • Greater conflicting • Sufficient evidence from multiple
Data derived from • Sufficient • Some conflicting evidence from randomized trials or meta-analyses
multiple evidence from evidence from multiple randomized
randomized multiple multiple randomized trials or meta-
clinical trials or randomized trails trials or meta- analyses
meta-analyses or meta-analyses analyses
LEVEL B • Recommendation • Recommendation in • Recommendation’s • Recommendation that procedure or
Limited that procedure or favor of treatment usefulness/efficacy treatment is not useful/effective
populations treatment is or procedure being less well established and may be harmful
evaluated* useful/effective useful/effective • Greater conflicting • Evidence from single randomized
Data derived from • Evidence from • Some conflicting evidence from single trial or nonrandomized studies
a single single evidence from randomized trial or
randomized trial randomized trial single randomized nonrandomized
or nonrandomized or nonrandomized trial or studies
studies studies nonrandomized
studies
LEVEL C • Recommendation • Recommendation in • Recommendation’s • Recommendation that procedure or
Very limited that procedure or favor of treatment usefulness/efficacy treatment is not useful/effective
populations treatment is or procedure being less well established and may be harmful
evaluated* useful/effective useful/effective • Only diverging expert • Only expert opinion, case studies,
Only consensus • Only expert • Only diverging opinion, case or standard of care
opinion of experts, opinion, case expert opinion, case studies, or standard
case studies, or studies, or studies, or standard of care
standard of care standard of care of care
Suggested phrases should is reasonable may/might be considered COR III COR III
for writing is recommended can be useful/effective/ may/might be reasonable No Benefit Harm
recommendations† is indicated beneficial usefulness/effectiveness is
is not potentially
is useful/effective/ is probably unknown/unclear/
recommended harmful
beneficial recommended or uncertain or not well
is not indicated causes harm
indicated established
should not be associated with
Comparative treatment/strategy A treatment/strategy A is done excess morbidity/
effectiveness is recommended/ probably recommended/ is not useful/ mortality
phrases† indicated in indicated in preference beneficial/effective should not be done
preference to to treatment B
treatment B treatment it is reasonable to
A should be chosen choose treatment A over
over treatment B treatment B

Reprinted with permission Circulation. 2010;121:1544–1579 ©2010, American Heart Association, Inc.

xx
 AHA Evidence-Based Classifications xxi

BOX 1   Evidence Classifications 

1. Size of treatment effect 2. Certainty of treatment effect
• Class I: Benefit >>> Risk. Procedure/treatment SHOULD be • Level A: Data derived from multiple randomized clinical trials or
performed/administered. meta-analyses.
• Class IIa: Benefit >> Risk. IT IS REASONABLE to perform • Level B: Data derived from a single randomized trial or
procedure/administer treatment. nonrandomized studies.
• Class IIb: Benefit ≥ Risk. Procedure/treatment MAY BE • Level C: Only consensus opinion of experts, case studies, or
CONSIDERED. standard of care.
• Class III: No Benefit/Harm. Procedure/treatment is not useful/
effective and may be harmful.

Adapted from Sacco RL, Adams R, Albers G, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement
for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke. Stroke. 2006;37:577–617.
SECTION
I Pathophysiology
Eng H. Lo
The first section in this new edition of Stroke provides an
updated and comprehensive survey of the molecular, cellular,
and pathophysiologic mechanisms that underlie the brain’s
reaction to ischemia and hemorrhage. At the cellular level,
stroke affects pathways of hemostasis and perturbs interac­
tions between circulating blood elements, the blood vessel
itself, and brain parenchyma. At the functional level, the regu­
lation and dysregulation of hemodynamics and metabolism
mediates an integrated neurologic response. At the organ level,
stroke induces histopathologic reactions in all neural, glial,
and vascular cells. Hence this section begins with three chap­
ters that define basic principles of vascular biology, cerebral
blood flow and metabolism, and brain tissue injury. Updates
include new information on hemodynamic responses to
thrombectomy and reperfusion, as well as new sections that
discuss correlations between experimental animal models and
clinical pathology.
Building on these fundamental principles, the next few
chapters then explore the molecular mechanisms of cell death
and survival. Genes and pathways underlying necrosis and
programmed cell death are balanced against an expanding
family of endogenous neuroprotection mediators. The neuro­
vascular unit chapter remains a centerpiece for the overall
concept of cell-cell signaling. However, beyond the brain
itself, interactions with other organ systems are also discussed
in terms of crosstalk with neuroinflammatory cascades and
immune cells. New sections describe emerging opportunities
in tolerance and preconditioning, as well as interactions
between the immune system and the microbiome. The
chapter on stroke recovery reviews a complex spectrum of
compensatory response in resident precursor and circulating
progenitor cells. New insights have been added to explore
the role of exosomes and micro-RNA that may transfer and
coordinate signals between all cell types in the remodeling
neurovascular unit. The chapter on white matter has also
been expanded, with added material that links exercise to
oligodendrocyte homeostasis and resilience. The chapter
on cerebral hemorrhage surveys advances in molecular and
cellular phenomena with new ideas that may link ferroptosis
to translational opportunities and clinical trials. The chapter
on vascular malformations has been updated to link signaling
cascades in advanced zebrafish and mouse models with genes
that are implicated in clinical disease. Finally, this section ends
with the addition of a new chapter that defines novel pathways
in the neurovascular unit that mediate vascular contributions
to cognitive impairment and dementia.
Optimal translation for cerebrovascular disease cannot
occur without a rigorous dissection of the molecular and
cellular fundamentals in neurovascular and gliovascular
biology. The basic principles established in this section should
provide not only mechanistic foundations but also a rational
basis for pursuing therapeutics and diagnostics in stroke.
1
 SECTION
I Pathophysiology
1 Cerebral Vascular Biology in Health and Disease
T. Michael De Silva, Christopher G. Sobey
KEY POINTS
• C erebral artery tone is substantially modulated under
physiologic conditions by endothelium-derived
nitric oxide, by reactive oxygen species, and through
hyperpolarization mediated by several types of K+
channels.
• Cerebral vascular function is very sensitive to
endothelial dysfunction that occurs during chronic
disease, resulting in impairment of vasodilator
mechanisms.
• Oxidative stress and inflammation occur in the
cerebral circulation in response to cardiovascular risk
factors present during atherosclerosis and chronic
hypertension, such as elevated plasma levels of
cholesterol and angiotensin II, respectively.
INTRODUCTION
The brain has a limited supply of nutrients; thus normal brain
function relies on adequate perfusion by the cerebral circula-
tion for the delivery of oxygen and nutrients, as well as the
removal of waste products. It is for this reason that cerebral
vascular tone is tightly regulated, and why any alterations in
mechanisms that modulate cerebral vessel function can pre-
dispose to cerebrovascular disease and stroke. Atherosclerosis
is the underlying pathologic process for both coronary and
cerebral artery disease, which are the two most common forms
of cardiovascular disease.1
The purpose of this chapter is thus to provide insight into
major mechanisms that regulate cerebral artery function,
and alterations in these mechanisms in two major clinical
conditions that have a significant negative impact on health
worldwide—hypertension and atherosclerosis. The scope
is mostly limited to discussion of cerebral blood vessels
and mechanisms that regulate their tone, either under
basal conditions or in response to physiologically relevant
agonists.
ORGANIZATION OF THE CEREBRAL CIRCULATION
The brain is predominantly perfused by three pairs of intracra-
nial arteries: the anterior, middle, and posterior cerebral arter-
ies (ACA, MCA, and PCA, respectively). These arise from the
circle of Willis, a ring of arteries formed by the anterior and pos-
terior communicating arteries that connect the terminal ends
of the basilar and internal carotid arteries. The ACA, MCA, and
PCA travel along the pial surface of the brain, branching into
smaller arterioles. Importantly, anastomoses exist between
the smaller arterioles of these three major arterial trees, and
collateral flow is thought to be important when blood flow in
one region is compromised.2 The pial arterioles then dive into
the brain to give rise to parenchymal arterioles. Parenchymal
arterioles are long, relatively unbranched arterioles that per-
fuse a distinct area of brain tissue.3 The capillary network arises
from the parenchymal arterioles, which is where the majority
of nutrient and gas exchange occurs. Although much less is
known about their function during health or disease, cerebral
venules and veins are also important components of the cere-
bral circulation. For example, major disruption to blood-brain
barrier function during acute hypertension occurs in the pial
venules.4
PHYSIOLOGIC REGULATION OF CEREBRAL
VASCULAR TONE
Numerous mechanisms regulate cerebral artery function. Most
of the recent experimental evidence regarding such mecha-
nisms has come from pharmacologic studies and the use of
genetically modified mice. Major mechanisms include the
release of nitric oxide (NO) from the endothelium to underly-
ing smooth muscle cells (discussed in the Nitric Oxide and
Cyclic Guanosine Monophosphate section); potassium ion
(K+) channels (see K+ Channels), which includes a discussion
of the newly described two-pore domain (K2P) channels, Rho/
Rho-kinase activity (see RhoA/Rho-Kinase); reactive oxygen
species (ROS), which are discussed in the Reactive Oxygen
Species section; and the recently described transient receptor
potential (TRP) channels (discussed in the Transient Receptor
Potential Channels section).
Nitric Oxide and Cyclic Guanosine Monophosphate
A major mechanism for maintenance of vascular tone by
the endothelium involves the production of endothelium-
derived NO. In endothelium, NO is synthesized from endo-
thelial nitric oxide synthase (eNOS); it then diffuses to the
underlying smooth muscle, where it activates soluble gua-
nylate cyclase, which in turn leads to increased intracellu-
lar cyclic guanosine monophosphate levels and subsequent
relaxation of the smooth muscle.5 Experimental evidence
for modulation of cerebral vascular tone by endothelium-
derived NO has been obtained by applying inhibitors of
NOS to cerebral blood vessels from several different species,
both in vivo and in vitro, and has involved such inhibitors
causing vasoconstriction (reviewed extensively in Faraci and
Heistad6).
NO release from the endothelium can also be stimulated
in response to receptor- (e.g., acetylcholine, bradykinin)
or non-receptor-mediated agonists, or in response to shear
stress. Endothelium-dependent, NO-mediated cerebral
vascular relaxation in response to such agonists is often used
to determine the functional integrity of the endothelium.
3
4 SECTION I Pathophysiology
Endothelial dysfunction, manifested as diminished NO
bioavailability experimentally by impaired endothelium-
dependent vasodilation, or reduced vasoconstriction in
response to a NOS inhibitor, is a common feature of many
cerebrovascular-related diseases (discussed in the Alterations
in Cerebral Vascular Function During Hypertension and
Atherosclerosis section). Such exogenously applied agonists
are often useful in this way experimentally, and they may
also be important endogenously. For example, neurovascular
coupling in some brain regions is mediated by neuronally
released acetylcholine acting on the endothelium to
stimulate eNOS.7
K+ Channels
The activity of K+ channels is a major regulator of smooth
muscle cell membrane potential and, as such, is an important
regulator of vascular tone. This is because vessel diameter is in
large part dependent on cytosolic Ca2+ concentration, which
in turn is dependent on membrane potential. There are five
major types of K+ channels known to be expressed in cerebral
blood vessels: calcium (Ca2+)-activated (KCa) K+ channels, ATP
sensitive K+ (KATP) channels, voltage-sensitive K+ (KV) chan-
nels, inwardly rectifying K+ (KIR) channels, and tandem-pore
(TREK-1) channels, and all are regulators of vascular tone.
This is supported by the wealth of information using both
pharmacologic inhibitors and gene-targeted mice to study
the regulation of membrane potential and vascular function.
Potassium channels are also important mediators of vasodi-
lator responses to several vasodilators that regulate vascular
tone, and this will be also be discussed.
KCa-Activated K+ Channels
There are three subtypes of KCa channels present in the vascu-
lature: large-conductance KCa (BKCa) channels, intermediate-
conductance (IKCa) channels, and small-conductance (SKCa)
channels. Most research regarding the functional importance
of this channel, especially in cerebral arteries, has centered
around the BKCa channel.
As the name suggests, these channels are activated in
response to increases in intracellular Ca2+. Membrane
depolarization, myogenic responses (i.e., pressure-induced
vasoconstriction, important in development and maintenance
of basal vascular tone), and elevations in arterial pressure are
associated with elevations in intracellular Ca2+ concentration
in cells of the vasculature.8 Thus an important function of
these channels appears to be to act as a negative feedback
mechanism during increases in Ca2+ to limit vasoconstriction.
A major mechanism of elevations in intracellular Ca2+ appears
to be via Ca2+ sparks, which are localized elevations in
cytosolic Ca2+, due to the opening of ryanodine-sensitive Ca2+
release channels in the sarcoplasmic reticulum to KCa channels
located on the plasma membrane.
These channels are important in modulating the basal
tone of cerebral arteries, as selective inhibition of BKCa
channels with tetraethylammonium ion (TEA) produces
vasoconstriction.8–10 In mice deficient in the β1 subunit of
BKCa channels, increased intracellular Ca2+ concentration
in response to ryanodine (which at low concentrations
depletes Ca2+ stores from the sarcoplasmic reticulum so
that intracellular Ca2+ concentration increases) and cerebral
vascular constriction to iberiotoxin (selective inhibitor of BKCa
channels) was reduced, suggesting that Ca2+ spark activity
modulates myogenic tone through BKCa channel activation.11
These channels may be more important in the modulation of
basal tone in larger cerebral arteries.8
Recent evidence of the importance of Ca2+ spark activity
and BKCa channels as mediators of vasodilators has emerged,
as TEA and iberiotoxin inhibit vasodilator responses in
response to vasodilators that activate adenylate cyclase and
guanylate cyclase.12 Acidosis markedly increased Ca2+ spark
activity and caused dilatation of brain parenchymal arterioles.
Dilatation was inhibited by inhibitors of ryanodine receptors
(ryanodine) and BKCa channels (paxilline), as well as in mice
lacking the BKCa channel.13 Hydrogen sulfide (an important
signaling molecule in the regulation of vascular tone and
blood pressure) also increased Ca2+ spark and BKCa current
frequency, as well as causing dilatation in cerebral arterioles—
the vasodilatation was inhibited by ryanodine and iberiotoxin,
suggesting Ca2+ spark activity is important in the response.14
Intermittent hypoxia increased myogenic tone through loss of
hydrogen sulfide activation of KCa channels.15 Hypoxia had
no effect on Ca2+ spark frequency but reduced KCa channel
activity.16 Protein expression of KCa2.2, 2.3, and 3.1,16 as well
as α- and β1-subunits of BKCa channels17 in cerebral arteries,
have been reported.
KATP Channels
KATP channels are defined by their sensitivity to intracellular
ATP, with their activity being inhibited by intracellular ATP.18
Generally, the intracellular concentration of ATP is normally
sufficient that these channels have a low open probability
in most vascular smooth muscle cells under normal condi-
tions,19 and this appears to also be the case in the cerebral
circulation, where glibenclamide, a selective inhibitor of KATP
channels, has no effect on cerebral vascular tone.20 However,
KATP channels appear to be present and functional in cerebral
vessels based on direct evidence for their expression (discussed
as follows) and a wealth of evidence reporting glibenclamide-
sensitive relaxation of cerebral arteries in response to KATP
channel activators.18
Several more recent studies have investigated the expression
of KATP in cerebral vessels. KATP channels are thought to be a
hetero-multimeric complex of two subunits: one is a pore-
forming inward-rectifying K+ channel type 6 (i.e., 6.1 or 6.2),
and the other is a sulfonylurea receptor (SUR), either SUR1 and
SUR2, with the SUR2 gene generating the two splice variants
SUR2A and SUR2B.21 Messenger RNA (mRNA) expression for
both the pore-forming subunits (KIR6.1 and 6.2) and SUR1,
2A, and 2B has been demonstrated in cerebral arteries,21,22
although another study investigating SUR expression found
no expression of SUR1 and reported only SUR2B expression.23
Protein expression of KIR6.1 and 6.2, as well as SUR1 and 2B,
was also reported.22 Cerebral arterioles were found to express
KIR6.1 and SUR2B,24 with human cerebral arteries found to
express SUR2B.23
Acidosis and reductions in intracellular pO2 are known
to produce cerebral vasodilatation. KATP channels have been
shown to be involved in cerebral vasodilatation in response
to acidosis,25,26 as well as in vasodilatation to NMDA, which
may be important in the coupling of cerebral metabolism
and blood flow.27 More direct evidence for a role of KATP
channels in mediating vasodilatation in response to oxygen/
glucose deprivation was reported in that vasodilatation was
impaired in SUR-deficient compared with wild-type mice.23
Myogenic tone, and vasodilatation in response to hypoxia, are
not dependent on SUR2 expression,23 although relaxation to
hypoxia is inhibited by glibenclamide,18,28 suggesting a role
for KATP channels in hypoxia-induced vasodilatation where the
KATP subunit composition does not involve SUR2. Hydrogen
sulfide also dilates cerebral arteries, an effect that is inhibited
by glibenclamide and in SUR2-deficient mice.24

KV Channels
KV channels are activated in response to increases in pressure
in cerebral arteries and modulate cerebral vascular tone, in that
pharmacologic inhibition of KV channels with 4-aminopyri-
dine causes cerebral artery depolarization and constriction.29,30
KV channels are also known to mediate cerebral artery dila-
tions, including in response to NO.29,31 KV channel subunits
are expressed in cerebral vessels (e.g., KV1.2 and 1.5,32–34 and
KV2.1 and 2.235,36)—including in humans.37 KV2-mediated
current is proposed to underlie KV-dependent modulation of
cerebral artery tone in that inhibition of the KV2 channel with
stromatoxin-caused cerebral artery constriction.36
KIR Channels
This channel is so named since it conducts K+ current more
readily into than out of the cell over a wide range of mem-
brane potentials. However, at membrane potentials within
the physiologic range, these channels actually conduct a small
outward current. Consequently, when this channel is inhibited
with the pharmacologic blocker, barium ion (Ba2+), depolar-
ization and constriction of cerebral arteries are observed.38–44
Furthermore, in mice lacking the KIR2.1 subunit—the subunit
thought to be important in mediating vascular KIR current—
cerebral artery KIR channel currents are absent.45
In the cerebral circulation, K+ is released during neuronal
activity and may be siphoned to cerebral vessels directly by
astrocytes after neuronal activation.46 Basal concentration of K+
in cerebrospinal fluid is ∼3 mM and may increase to between
4 and 7 mM during neuronal activity. In this concentration
range (i.e., from 3 to 10 mM), K+ causes dilatation of cerebral
arteries38,40–42,47,48 and arterioles.39,43,44,49–56 Moreover,
K+-induced hyperpolarization and vasodilatation in this
concentration range are inhibited by Ba2+,38–42,48,53–55,57–59
suggesting KIR-mediated K+-induced vasodilation may be an
important mechanism in the coupling of cerebral metabolism
and blood flow (neurovascular coupling). Furthermore, cerebral
vascular relaxation responses to K+ are absent in mice lacking
the KIR2.1 subunit.45 There have been reports of KIR2.1 channel
expression in cerebral arteries.38,58 Regarding the role for KIR2.1
channels in neurovascular coupling, recent work identified
KIR2.1 channel on capillaries as critical for sensing neuronal
activity (via K+ release) and initiating a retrograde signal to
dilate upstream arterioles, thereby increasing local blood flow.60
K2P Channels
A new family of channels—two pore domain K+ (K2P) chan-
nels—have recently been characterized.61 These channels
require two protein subunits, each contributing two pore
domains, to form a functional channel. There are several
members of the K2P family expressed in the vasculature, with
some reported to be functionally important in the cerebral
vasculature. Expression of TREK-1, TREK-2, TASK-1, TWIK-2,
TRAAK, and THIK-1 has been reported in cerebral arteries,
with TREK-1 being the most abundant.62,63 Protein and mRNA
expression of TREK-1 in the basilar artery was associated with
vasodilatation induced by polyunsaturated fatty acids (which
are important, as they improve brain resistance against cere-
bral ischemia), such as α-linolenic acid in wild-type mice;
vasodilatation in response to linolenic acid was absent in mice
deficient in TREK-1.64 Nevertheless, another study reported
similar vasodilator responses of the basilar artery to α-linolenic
acid in wild-type and TREK-1-deficient mice.65 Cerebral artery
expression of TRAAK was associated with an important role in
mediating endothelium-independent vasodilatation.66
Cerebral Vascular Biology in Health and Disease 5
RhoA/Rho-Kinase 1
Smooth muscle cell contractility is ultimately governed by the
phosphorylation state of myosin light chain (MLC), vascular
smooth muscle tone occurring in association with increasing
levels of MLC phosphorylation. MLC is phosphorylated by
MLC-kinase—a Ca2+-calmodulin-dependent enzyme—and is
dephosphorylated by MLC phosphatase (MLCP). MLC phos-
phorylation and smooth muscle contractility are not always
directly proportional to intracellular Ca2+ concentration.
Other mechanisms can regulate smooth muscle contractility
independent of changes in intracellular Ca2+ concentration, a
phenomenon known as Ca2+-sensitization. Ca2+-sensitization
can occur through several pathways and ultimately results
in inhibition of MLCP. One such pathway is the RhoA/Rho-
kinase (ROCK) pathway. When ROCK is activated, it phos-
phorylates the myosin-binding (i.e., regulatory) subunit of
MLCP, and thus inhibits MLCP activity, which ultimately leads
to smooth muscle (and thus vascular) contractility.67,68
In vascular muscle, RhoA can be activated by stretch.
This is important since myogenic tone is characterized by
pressure-induced vasoconstriction, making it important for
the development of basal vascular tone. The contribution of
ROCK activity to the cerebral artery myogenic response has
been studied through the use of Y-27632 and fasudil (HA-
1077), pharmacologic inhibitors of Rho-kinase.69 For example,
Y-27632 relaxes cerebral artery segments following pressure-
induced constriction,70 and pressure-induced cerebral artery
constriction is inhibited by Y-27632 and fasudil.71–73 In vivo,
where myogenic tone is present, several studies have reported
that Y-27632 and fasudil cause the dilatation of cerebral
arteries74–78 and arterioles.79 Recent work has begun to define
the role of ROCK isoforms in the cerebral vasculature. The use
of the selective ROCK2 inhibitor SLX-2119 (also known as
KD025) has revealed that myogenic tone in brain parenchymal
arterioles is ROCK2-dependent.80 In addition, SLX-2119 dilates
pial arterioles in vivo.80
ROCK is also important in the regulation of endothelial
cell function via effects on NO signaling. ROCK has been
shown to reduce NO bioavailability, which occurs via
reducing NO production via reducing phosphorylation of the
stimulatory Ser,11, 77 direct phosphorylation of the inhibitory
Thr495 residue on endothelial NOS, and/or reducing eNOS
mRNA stability. These findings, in combination with the role
of ROCK in vascular muscle, provide good evidence that the
RhoA/Rho-kinase pathway is a major mechanism contributing
to cerebral vascular tone.
Reactive Oxygen Species
ROS are known to influence cerebral vascular tone, and this
is reviewed extensively elsewhere.81 These ROS include the
parent molecule superoxide (O2−), as well as hydroxyl radical
(OH) and hydrogen peroxide (H2O2). The closely related reac-
tive nitrogen species (RNS)—peroxynitrite—is also commonly
involved in such effects.
Superoxide, a negatively charged anion, can elicit either
dilatation82–85 or constriction82,86 of cerebral arteries.
Superoxide reacts extremely efficiently with NO. As has
been discussed, NO is a major regulator of cerebral vascular
tone; thus reduced NO bioavailability following increased
superoxide levels will likely result in vasoconstriction,
with vasoconstriction being reported in response to higher
concentrations of superoxide82,83 and vasorelaxation at low
concentrations.82
H2O2 is a chemically more stable species than superoxide,
and it diffuses much more readily across cell membranes, thus
6 SECTION I Pathophysiology
potentially being important as a signaling molecule. Many
studies have reported that H2O2 acts as a cerebral vasodilator,
both in vivo and in vitro,85,87–94 although vasoconstriction has
also been reported.95
Peroxynitrite, formed from the rapid chemical reaction of
superoxide with NO, can also affect cerebral vascular tone,
with both dilatation96,97 and constriction97–99 of cerebral
arteries reported. Lower concentrations of peroxynitrite appear
to cause cerebral vasoconstriction, with higher concentrations
typically causing vasodilatation.97,100
Transient Receptor Potential Channels
TRP channels are a superfamily of cation channels compris-
ing at least 28 members and are assigned to 6 subfamilies
based on their sequence homology.101 These are TRPC (clas-
sical), TRPV (vanilloid), TRPM (melastatin), TRPA (ankyrin),
TRPP (polycystin), and TRPML (mucolipin).102 The structure,
expression profile, and function of TRP channels have been
reviewed in detail.103
Depending on the specific TRP channel in question,
activation can result in constriction or dilation of cerebral
arteries. TRPC1 channels have been shown to mediate
constriction of cerebral arteries via facilitating receptor-
operated calcium entry in response to endothelin-1.104 TRPC3
channels also facilitates vasoconstriction to endothelin-1,105
but this does not occur via receptor-operated calcium entry.
TRPC3 has also been shown to mediate constriction to the
nucleotide, uridine triphosphate.106 Myogenic tone in cerebral
arteries isolated from hypertensive mice was inhibited by
treatment with SKF93635 (a specific inhibitor of TRPC6
channels at the concentration used in that study). SKF93635
was without effect in arteries from aged mice, suggesting
TRP channel function is disrupted in cerebral arteries from
aged mice.107 Some TRP channels, such as the vanilloid TRP
channel (TRPV3), are chemosensitive. The TRPV3 channel
is expressed in the endothelium of cerebral arteries, and the
dietary agonist carvacrol, which may be cardioprotective,
mediates endothelium-dependent cerebral vasodilatation
that is inhibited by a pharmacologic inhibitor of TRPV1-4
channels.108 TRPV4 channels are expressed in endothelium
and vascular muscle cells and appear to mediate vasodilation.
While activation of TRPV4 channels results in calcium entry
in vascular muscle cells, the resulting calcium sparks activate
BK channels and thus hyperpolarization and dilation of the
artery.109 Endothelial TRPV4 channels are activated (resulting
in calcium influx) and mediate dilation in response to shear
Fig. 1.1. Schematic diagram summarizing cerebrovascular
effects of hypercholesterolemia, and elevated Ang II and
hypertension. Hypercholesterolemia induces oxidative
stress, and ultimately inflammation—comprising leukocyte
and platelet adhesion, and endothelial dysfunction. These
effects are all attenuated in NOX2 oxidase-deficient mice.
Ang II increases leukocyte and platelet adhesion, infiltration
of inflammatory/immune cells, and causes endothelial
dysfunction due to reduced nitric oxide (NO) bioavailability.
These effects are largely inhibited by AT1 receptor (AT1R)
inhibitors and in AT1R-deficient mice; reactive oxygen
species (ROS) scavengers and NOX2 oxidase-deficiency, as
well as in lymphocyte-deficiency (RAG−/−) mice, implicating
AT1R; and nicotinamide adenine dinucleotide phosphate
(NADPH) oxidase-derived ROS and the adaptive immune
system in the detrimental effects of chronic hypertension in
the cerebral circulation.
stress110 and uridine triphosphate.111 TRPV1, TRPV5, and
TRPV6 channels do not appear to be expressed in cerebral
arteries.112 The melastatin TRP channel 4 (TRPM 4) is
activated by high levels of intracellular Ca2+ and is known
to be expressed in cerebral arteries.113 Expression in smooth
muscle cells is consistent with a role in the myogenic response,
in that myogenic vasoconstriction was attenuated in cerebral
arteries administered TRPM4 antisense.114 Pharmacologic
inhibition of the TRPM4 channel with 9-phenanthrol was
able to cause hyperpolarization and prevent the development
and maintenance of myogenic tone, further underlining
its importance in the maintenance of myogenic tone in the
cerebral circulation.115 Another study also reported cerebral
vascular expression of TRPM4 protein, which, once inactivated,
results in reduced myogenic vasoconstriction in response to a
PKC activator.116 TRPA1 channels are known to be expressed
in cerebral vessels, specifically in endothelium, and mediate
endothelium-dependent vasodilatation.117 Finally, TRPP2
channels have been shown to contribute to myogenic tone
generation in cerebral arteries.118 The role, if any, of other TRP
channels in the cerebral vasculature is presently unknown.
ALTERATIONS IN CEREBRAL VASCULAR FUNCTION
DURING HYPERTENSION AND ATHEROSCLEROSIS
Atherosclerosis
Atherosclerosis is the underlying pathologic process for both
coronary and cerebral artery disease.1 However, atheroscle-
rotic lesions progress at a slower rate in intracranial arteries
compared with extracranial arteries in both animal models
and humans.119 Atherosclerosis is thought to be initiated by
trapping of lipids in the subendothelial layer, leading to the
generation of biologically active oxidized species (i.e., oxi-
dized low-density lipoprotein [LDL]), ultimately leading
to recruitment of leukocytes to the artery wall.120 Oxidative
modification of LDL present in the intima by ROS may thus
be a key initiating step in atherosclerosis.121 Endothelial dys-
function is an early step in the development of atherosclerosis,
and traditional cardiovascular risk factors (e.g., dyslipidemia,
hypertension) are associated with endothelial dysfunction.122
Furthermore, atherosclerosis is characterized by chronic
inflammation of the vasculature; thus these three key pro-
cesses characteristic of atherosclerosis—oxidative stress, endo-
thelial dysfunction, and inflammation—will be discussed here
(also summarized in Fig. 1.1), with much of the discussion
referring to data from the apolipoprotein E-deficient (ApoE−/−)
Hypercholesterolemia Hypertension / ↑Ang II
↑ NOX2 oxidase ↑ AT1R
↑ NADPH oxidases
↑ ROS
↑ O2–, ONOO –
↑ Leukocyte ↓ NO Inflammation
and
↑ Leukocyte ↓ NO Infiltration of
platelet
and inflammatory,
adhesion
platelet immune cells
Endothelial adhesion
dysfunction
Endothelial
dysfunction ↑ Pro-inflammatory
cytokines and
chemokines
Another random document with
no related content on Scribd:
 Espanjalaisista laivoista siirrettiin harvalukuinen miehistö
kuljettamaan vallattua alusta, ja sitten lähti koko pieni laivasto
purjehtimaan Campeachyn kaupunkia kohti Yukatanin niemimaan
länsirannalle.

Yksi ainut tunti oli kääntänyt Bartolomeuksen ja hänen miehensä

onnen vallan surkealla tavalla. Tunti sitten he olivat mässänneet ja
riemuinneet komean saaliinsa parhaassa kajuutassa; ja nyt he
viruivat alastomina ja kahleissa kurjassa vankikopissa, tietäen että
päivän tai parin perästä heidät joko myötäisiin orjiksi tahi ehkäpä
hirtettäisiin.

Mutta tuskin on luultavaa, että monikaan heistä katui entisyyttään

tai sortui epätoivoon, sillä sellaiset tunteet olivat sisseillä ylen
harvinaisia.

VII luku.

SISSI, JOKA EI OSANNUT UIDA.

Matkatessaan Campeachya kohti joutui tuo pieni espanjalainen

laivasto myrskyn käsiin, joka hajoitti laivat toisistaan, niin että se,
joka kuljetti vangittua Portugalin Bartolomeusta ja hänen miehiään,
ennätti ensimmäisenä määräsatamaan.

Sen kapteeni ei vielä tietänyt, minkä arvokkaan saaliin hän oikein

oli saanut. Hän luuli sissejä tavallisiksi bukaniereiksi ja näyttää
aikoneen käsitellä heitä omina yksityisvankeinaan, jotka kaikki
rotevia miehiä ollen kelpaisivat hyvin laivaväen joukkoon
pistettäviksi. Mutta kun laiva oli saatu turvallisesti ankkuriin ja
kaupungissa oli levinnyt tieto, että sen vankityrmässä oli sissijoukko,
saapui maalta paljon ihmisiä töllistelemään noita hurjia veikkoja
niinkuin mitäkin häkkiin ahdettuja ulkomaan villipetoja.

Näiden uteliain katsojain joukossa oli muuan kaupungin kauppias,

joka oli ennen nähnyt Bartolomeuksen ja kuullut monista hänen
urhotöistään. Hän kääntyi senvuoksi kapteenin puoleen ja ilmoitti,
että tällä oli laivassaan eräs maailman pahimpia merirosvoja, jonka
tihutyöt tunnettiin liiankin hyvin kaikkialla Länsi-Intiassa ja joka siis oli
jätettävä siviiliviranomaisten käsiin. Tämä esitys ei kuitenkaan
miellyttänyt kapteenia, joka tähän asti oli huomannut
Bartolomeuksen olevan sangen rauhallisen miehen sekä sen ohessa
perin väkevän, niin että hänestä saattoi tulla arvokas lisä
laivamiehistöön. Mutta kauppias, joka tiesi sissin tehneen pahaa
vahinkoa Espanjan kaupalle, suuttui kapteenin taipumattomuudesta
ja meni kohta kertomaan asian kaupungin kuvernöörille. Tämä
arvohenkilö lähetti heti muutamia upseereja laivaan vaatimaan
sissipäällikköä hänelle luovutettavaksi. Muut rosvot saivat jäädä
tyrmään, mutta Bartolomeus korjattiin erikseen toiseen laivaan.
Kauppias, joka näkyi tietävän koko joukon asioita hänestä, kertoi
viranomaisille, että tuo hirveä sissi oli jo monesti joutunut vangiksi,
mutta aina päässyt pujahtamaan pakoon. Sen vuoksi hänet nyt
lyötiin entistä vankempiin rautoihin ja toimenpiteisiin ryhdyttiin hänen
hirttämisekseen seuraavana päivänä; sillä kaiken kuulemansa
perusteella ei kuvernööri pitänyt rosvoa yhtään parempana kuin
metsänpetoa, jonka ilman mitään tutkimusta ja tuomiota voi huoleti
ottaa hengiltä.

Mutta laivassa oli muuan espanjalainen sotamies, joka tuntuu

hiukan säälineen, ehkäpä ihailleenkin uskaliasta sissiä; ja hän arveli,
että jos hirttämisen todellakin piti tapahtua huomenissa, niin oli
kohtuullista, että uhrikin saisi siitä tietää; ja viedessään ruokaa
Bartolomeukselle hän kertoi tälle häntä uhkaavasta kohtalosta.

Sissipäällikkö oli kumminkin mies, joka tahtoi itse sanoa

sanottavansa kaikessa, mitä hänen tietensä tapahtui; ja saatuaan
kuulla huomispäiväisestä huvituksesta hän rupesi heti vaivaamaan
päätänsä ajatuksella, että mikäs nyt neuvoksi tulisi. Mokomassa
pälkähässä ei hän vielä koskaan ollut, mutta silti hän ei menettänyt
malttiaan, vaan rupesi kohta nakertautumaan irti kahleista, jotka
arvatenkin olivat hyvin kömpelöä tekoa. Vihdoin viimein, vaikka iho ja
liha pahoin repeytyi, onnistui hänen saada jalkansa irti renkaista ja
voi nyt liikkua vapaasti kuin tiikeri häkissään. Sitten seurasi kysymys,
miten läpäistä tästä häkistä. Se kävisi ehkä helpostikin päinsä, sillä
kohta oli aika jonkun vanginvartijan tulla alas ruumaan, ja hänestä oli
jättimäisen sissin huokea selviytyä. Mutta seuraava aste tässä
todella draamallisessa pakokohtauksessa kävisi melko lailla
vaikeammaksi, sillä päästäkseen laivasta olisi Bartolomeuksen
pakko uida rantaan, ja hän ei todellakaan osannut uida, mikä seikka
tuntuu sangen merkilliseltä lahjattomuudelta niin kuuluisasta ja
kokeneesta merirosvosta puhuttaessa. Ahtaassa vankitörmässä
keksi hänen tuskallisesti tähystävä silmänsä kaksi isoa saviruukkua,
jotka aikoinaan olivat sisältäneet espanjan-viiniä. Niitä hän päätti
käyttää jonkinlaisena uimapussina eli hengenpelastajana vedessä
ollessaan. Lisäksi löysi hän vanhan puukon — ja se kourassa istahti
hän nyt odottamaan vanginvartijan tuloa.

Tämä saapui pimeän tultua Lyhty kädessä laskeusi mies ruumaan

katsomaan, oliko vanki varmassa tallessa, ja heti kun hän oli selvästi
näkyvissä, karkasi Bartolomeus hänen kimppuunsa Siitä syntyi
hirvittävä kamppaus, mutta sissi oli vikkelämpi ja väkevämpi, ja pian
virui vartija kuolleena permannolla. Sitten kiipesi Bartolomeus
molemmat ruukut kainalossaan sukkelasti ja äänettömästi lyhkäisiä
portaita ylös, tuli pilkkosen pimeässä kannelle, syöksyi laivan laidalle
ja hyppäsi alas mereen. Ensin hän vajosi pinnan alle, mutta
huolellisesti tulpatut ja ilmaapitävät ruukut nostivat hänet pian ylös ja
kannattivat häntä kellumassa. Laivassa syntyi kohta hälinää ja
melua, musketteja laukaistiin siihen suuntaan, mistä molskahdus oli
kuulunut, mutta ei ainoakaan luoti osunut sissiin eikä hänen
ruukkuihinsa; ja pian uiskenteli hän jo silmän näkemättömissä ja
korvan kuulemattomissa. Potkien molemmilla jaloillaan ja meloen
toisella kädellään, toisen pusertaessa ruukkuja rintaa vasten,
onnistui hänen vihdoin päästä rantaan, josta alkoi juosta minkä
sääret kannattivat kaupungin takana oleviin synkkiin metsiin.

Mutta sinne tultuaan hän alkoi pelätä, että espanjalaiset hänen

pakonsa keksittyään usuttaisivat verikoiria hänen jäljilleen — jota
keinoa nämä paljon käyttivätkin paenneita vankeja ja orjia takaa-
ajaessaan — ja siksipä hän ei tuntenut itseään turvalliseksi
painuessaan jälleen rannikolle päin, jota hän koko ajan oli pitänyt
silmällä pelastukselleen parhaimpana paikkana. Jos koirat osuivat
hänen jäljilleen, oli hän hukassa. Epätoivoinen sissi päätti silloin,
ettei antaisi verikoirille mitään mahdollisuutta ja kääntyi uudelleen
metsän pimentoihin, joiden suoperäisissä kätköissä hän viipyi kolme
päivää, tietäen että vesi hävitti hänen jälkensä koirien vainulta.
Syötävänä hänellä oh vain vesikasvien juuria, mutta hän oli tottunut
koviin päiviin. Usein kuuli hän koirain etäistä haukuntaa
nevantakaiselta kuivalta maalta, ja joskus pilkotti yön aikaan
pimeästä tulisoihtuja, joilla hän arvasi vainoojainsa metsää
valaisevan.
 Mutta viimein kumminkin alkoi näyttää siltä, kuin olisi takaa-ajosta
luovuttu; ja kun ei enää kuullut koirain haukuntaa eikä nähnyt
tulisoihtuja, uskalsi Bartolomeus lähteä nevaseuduilta ja jatkaa
matkaa rannikkoa pitkin. Paikka, jonne hän pyrki, oli nimeltään
Golpho Triste eli Surullinen lahti ja sijaitsi noin 200 kilometrin päässä
karkaamiskohdalta; siellä voi hän toivoa tapaavansa joitakin ystäviä.
Tultuaan ulos metsän pimennosta hän nousi matalalle kunnaalle ja
katseli taaksensa kaupunkiin päin. Sen tori oli kirkkaasti valaistu, ja
sen keskellä hänen silmänsä eroitti hirsipuun, jossa hänen oli ollut
määrä roikkua; ja tuo näky epäilemättä oli omiaan virittämään hänen
uupuneita voimiaan pitkän pakomatkan alussa.

Niitä hirvittäviä koetuksia ja vaaroja, joita Bartolomeus sai kärsiä

taivalluksellaan rannikkoa pitkin, kykeni kestämään vain kaikkein
vankin ja karkaistuin mies. Nevalta hän oli löytänyt vanhan
kurpitsapullon, jonka hän oli täyttänyt makealla vedellä — sillä
rannikolla ei ollut muuta kuin suolaista merivettä saatavana — ja
ravintona hänellä oli ainoastaan rantakallioilta löytämiään raakoja
simpukoita; mutta juuriateriain jälkeen maistuivat simpukatkin
mukiinmeneviltä ja antoivat hänelle jonkin verran voimia, joiden
tarpeessa hän oli. Hyvin usein tuli vastaan virtoja ja puroja, joiden yli
oli kahlattava, ja aina hän näki ne täynnä alligaattoreja, niin ettei
ylimeno suinkaan ollut hupaisaa. Hän säikytti niitä kauemmaksi
paiskomalla veteen kiviä, ja sitten kiireimmiten sujahti vaarallisen
paikan ohitse. Toisin ajoin ulottui tiheitä metsiä melkein rantaan
saakka, ja niiden halki hänen oli pyrittävä, vaikka kuulikin
petoeläinten kiljuntaa kaikkialla ympärillään.

Mutta vihdoin tuntui tie nousevan hänelle pystyyn, kun vastaan tuli
sisämaasta mereen purkautuva leveä virta, josta ei päässyt yli eikä
ympäri. Hän kiersi sen rantaa pitkän matkaa ylöspäin, mutta se pysyi
aina niin leveänä ja vuolaana, ettei voinut ajatellakaan kahlata sen
poikki. Miesparka ei osannut uidakaan, eikä hänellä ollut enää
mukanaan noita ruukkuja, joiden turvissa kelluen hänen oli
onnistunut päästä laivasta maihin. Mutta hänen asemassaan oleva
mies ei saanut säikähtää edes tästäkään; hän oli jo uskaltanut ja
kestänyt niin paljon, että hänen oli pakko uskaltaa edelleenkin; ja
takaisin palaaminen olisi hänelle ollut varma tuho.

Tuskaisin silmin rantaa tähystellessään hän viimein keksi erään

suotuisan seikan, jota tavallinen kulkija tuskin olisi huomannutkaan.
Aivan vesirajassa hän älysi virtaa myöten soluneen vanhan,
märäntyneen maalaispöydän, jonka levystä pisti näkyviin jokunen
pitkä ja kömpelötekoinen, ruostunut naula. Suurella vaivalla hän
kiskoi ne irti puusta ja takoi niitä kivillä niin kauan kunnes ne saivat
tölskän veitsenterän muodon. Näillä työkaluilla hän rupesi majavan
tavoin nakertamaan poikki kasvavia solakoita puita, jotka punoi
köynnöskasveilla ja pajuvitsoilla lautantapaiseksi, kyllin vankaksi
kannattamaan hänet vedenpinnalla. Saatuaan lauttansa vesille
sovittihen hän tarkoin sen keskikohdalle, jotteivät alligaattorit
päässeet puraisemaan häntä sääriin, ja sauvoi pitkällä karahkalla
itsensä virran poikki, kunnes vihdoin toisella rannalla tapasi kovaa
maata jalkainsa alla.

Mutta pitkällekään ei sissimme ollut ennättänyt taivaltaa virran

toista rantaa myöten, kun häntä kohtasi uusi ja vaikea vastus,
nimittäin iso mangrovemetsikkö. Tämä merkillinen puulaji kasvaa
vetisillä ja liejuisilla paikoilla ja lähettää oksistaan alas lukemattomia
ilmajuuria, jotka yhdessä varsinaisten maajuurien kanssa kutoutuvat
vallan toivottomaksi sokkeloksi muutenkin niin vaikeakulkuisessa
maaperässä. Sellaisen metsikön läpi ei edes haikarankaan ollut
mahdollista päästä, mutta Bartolomeus-poloisella ei ollut muutakaan
tietä määräpaikkaansa. Ei yksikään meidän päiväimme urheilijoista
tai sirkustaiteilijoista olisi kyennyt suorittamaan sellaista matkaa,
jonka tuo urhea merirosvo rautaista tarmoaan ponnistaen kulki —
tahi oikeastaan ei kulkenutkaan, vaan lensi. Viidenkolmatta tai
kolmenkymmenen kilometrin matkalla hän ei näet kertaakaan
laskenut jalkaansa maahan, s.o. liejuun, veteen tai juurille, vaan
heittäytyi käsivoimillaan ilmassa oksalta oksalle aivan kuin mikäkin
iso apina, kavuten vain toisinaan jollekin vahvalle haarukalle
lepäämään ja henkeä vetämään. Jos hänen kätensä tai käsivartensa
olisi kertaakaan pettänyt ja hän pudonnut alas pohjattomaan
mutaan, olisi hän siitä kylvystä tuskin hengissä päässyt. Mutta hänen
jäsenensä eivät pettäneet. Vaikka häneltä saattoikin puuttua
sirkusvoimistelijan siroutta ja sulavuutta, olivat hänen lihaksensa
vahvat ja epätoivo antoi niille moninkertaista tarmoa; ja niin heilahteli
ja lensi, lensi ja heilahteli hän oksalta oksalle, kunnes viimein oli
läpäissyt koko kaamean metsän ja päässyt aukealle rannikolle.

VIII luku.

KUINKA BARTOLOMEUS LEPÄSI VAIVOISTAAN.

Kaksi viikkoa kesti tuo Bartolomeuksen seikkailuista ja vaaroista

rikas pakomatka, ennenkun hän viimein saapui Golpho Tristen eli
Surullisen lahdelman pieneen kaupunkiin, jossa hän toivomansa
mukaan tapasi eräitä sissitovereita. Nyt kun vastukset oli voitettu ja
sankarimme voi juurien ja raakojen simpukkain asemesta ravita
itseään kukkuraisilla kelpo aterioilla ja venytellä väsyneitä jäseniään
mukavassa vuoteessa, olisi hänen luullut antautuvan pitkälliseen
lepoon; mutta sepä ei kuulunut tämän karkaistuneen sissin tapoihin.
Sen sijaan että olisi saapunut ystäväinsä pariin lopen väsyneenä ja
raihnaisena, vaivojen ja nälän uuvuttamana, tulikin hän tulisena ja
tarmokkaana ja palaen halusta päästä tekemään uusia urhotöitä niin
pian kuin suinkin. Hän kertoi heille kaikki, mitä oli tapahtunut, mitkä
ihmeelliset hyvän ja kovan onnen potkaukset peräkkäin olivat
seuranneet häntä; ja kuvattuaan täten kaikki kokemansa seikkailut ja
vaarat hämmästytti hän yksin noita hurjanrohkeita ja karkaistuja
sissiveikkojaan vaatimalla heitä panemaan häntä varten kuntoon
pienen, parillakymmenellä miehellä varustetun aluksen, jolla hän
pääsisi kostamaan espanjalaisille ja korjaamaan vanhan maineensa.

Uhkarohkeat ja tavattomat teot kuuluivat merirosvojen ammattiin,

ja miettimisestä tuuman toimeenpanemiseen heillä yleensä kului
varsin lyhyt aika; ja niin sai Bartolomeus kun saikin haluamansa
aluksen miehistöineen, jolla hän heti lähti aavalle merelle. Viikon
päivät saalista etsiskeltyään sai hän näkyviinsä sen pienen
satamakaupungin, jossa hänen onnensa tähti tuonoin oli käynyt niin
paksuun pilveen; ja pysyen varovaisesti rannikon turvissa odotti hän
pimeän tuloa, ennenkun uskalsi laskea satamaan. Joltisenkin
matkan päässä rannasta oli ankkurissa sama iso espanjalainen
laiva, jonka ruumassa hän oli ollut vankina ja josta hänen oli ollut
määrä joutua torille hirsipuuhun. Laivan näkeminen täytti hänen
mielensä hurjalla raivolla, jommoista voivat tuntea vain merirosvot ja
verikoirat.

Pienen aluksen hitaasti lähetessä rannikkoa pitkin isoa laivaa

luulivat jälkimmäisen miehet, että se oli jokunen rannikon
kauppahaahti, koska niin pienet purret vain ani harvoin saapuivat
avoimelta mereltä satamaan, ja päästivät sen luottavaisesti
kupeelleen. Mutta heti kun molemmat alukset sattuivat yhteen,
kapusi Bartolomeus vihollislaivan kylkeä ylös melkein yhtä sukkelasti
kuin aikaisemmin oli saviruukut kainalossa viskautunut sen kannelta
alas; ja jok'ainoa hänen miehistään seurasi häntä, jättäen purren
oman onnensa nojaan.

Ei yksikään sielu isolla laivalla ollut osannut varustautua

taisteluun. Entinen vanha juttu uudistui: mikäpä vaara voi uhata
oman maan satamassa rauhallisena lepäävää laivaa? Sissit
puolestaan hehkuivat taisteluhalua, ja heitä johti mies, joka oli lujasti
päättänyt vallata vihollislaivan, uhraamatta edes ajatustakaan sille
mahdollisuudelle, että itse voi saada surmansa yrityksessä.
Kamppauksesta tuli pikemminkin verisauna kuin tavallinen
käsikahakka; ja hyvinkään moni vastustajista ei edes kyennyt
saamaan selville mistä oikein oli kysymys, ennenkun alus jo oli
sissien vallassa.

Heti kun Bartolomeus oli herrana laivalla, käski hän katkaisemaan

ankkuriköyden ja nostamaan purjeet, sillä hän tahtoi päästä ulos
satamasta niin pian kuin suinkin. Taistelu, ei ilmeisesti ollut
herättänyt huomiota kaupungissa, mutta satamassa oli joukko muita
laivoja, joiden seuraa sissi mieluimmin tahtoi välttää. Niin pian kuin
sai komean saaliinsa purjehduskuntoon, antoi hän sen viilettää
vinhaa vauhtia väljemmille vesille.

Ja mainio saalis se olikin, paljon suurempi, paremmin varustettu ja

rikkaammasti lastattu kuin se laiva, joka häneltä edellisessä
seikkailussa oli takaisin valloitettu. Lastina siinä oli kallisarvoisia
kauppatavaroita, kuten yleensä kaikissa espanjalaisissa laivoissa
noihin aikoihin, joiden kova kohtalo oli joutua merirosvojen käsiin.
Jos uljaat sissimme olivat laulaneet hurjia sissilauluja ja tyhjentäneet
kuohuvia maljoja ensiksi valtaamansa espanjalaisen laivan
kajuutassa, niin olivat heidän laulunsa nyt vielä hurjempia ja
maljansa ylivuotavaisempia, sillä tämä saalis oli melkoista
arvokkaampi.

Mutta ei edes sissilläkään ole aavistusta siitä, miten huomenissa

sattuu käymään. Bartolomeusta leikkikalunaan pitävä kohtalo
nostatti Pinos-saaren lähistöllä (Kuban länsikärjestä eteläänpäin)
meren mahtavasti kuohumaan, ja ärjypäät aallot paiskasivat vallatun
aarrelaivan ja sen riemuitsevan sissimiehistön julmille rantakallioille.
Alus särkyi palasiksi, lasti vyörähti syvyyteen ja Bartolomeuksen ja
hänen miestensä onnistui töin tuskin pelastua pieneen veneeseen ja
soutaa sillä pois noilta miesten syöjiltä sijoilta. Sinne meni aaltojen
alle kaikki äskeinen saalis, aseellinen mahti ja kuohuva voitonriemu,
jotka vielä vähäinen hetki sitten olivat täyttäneet rohkeiden
seikkailijain unelmat ja mielet.

Harvain ihmisten elämässä onni niin oikullisesti vaihteleekaan kuin

tuon Portugalin Bartolomeuksen. Mutta viimeksi kertomastamme
haaksirikosta lähtien se näyttää kääntyneen hänelle järjestään
vastaiseksi. Hänellä oli vielä monen monituisia seikkailuja senkin
jälkeen, mutta ne päättyivät hänelle alati nurjasti ja samalla siis
suotuisasti Espanjan aarrehaaksille; ja koko loppuelämänsä ajan
hänellä oli kovaonnisen merisissin maine. Hän oli niitä miehiä, joiden
menestys tuntuu tykkänään riippuvan heidän omista
ponnistuksistaan. Hän kykeni selviämään pahimmistakin pälkähistä,
— espanjalaisten tykkitulesta, mahtavasti varustetuista
laivamiehistöistä, käsi- ja jalkaraudoista, valtameren ja raivoisain
virtain vaaroista — vaikkei osannutkaan uida —, verikoirista,
alligaattoreista, hirvittävistä metsänsokkeloista ja kaameista
rämeistä, joiden läpi ei mikään tavallinen kuolevainen olisi voinut
tunkeutua — kaikista niistä hän selvisi voitollisesti.
 Mutta heti kun häntä kohtasi hyvä onni — sellainen mitä merisissi
voi parhainta toivoa — kävi kaikki hullusti. Portugalin
Bartolomeuksessa ei ollut miestä pitämään onnettaren
hameenliepeistä kiinni. Hän ei kumminkaan ollut merisissi vallan
tavallista lajia, ja senvuoksi olisi hänen pitänyt olla tyytyväinen
tavallisuudesta poikkeavaan elämänuraansa. Todennäköisesti hän
viimein asettui asumaan Jamaikaan, mutta hänen loppuelämäänsä
ei tarkemmin tunneta. Jos kova kohtalo pakotti hänet ansaitsemaan
leipänsä jollakin halvalla ammatilla, esim. kauppaamalla hedelmiä
katujen kulmissa, niin varmaa on, ettei hän ikinä myynyt ainuttakaan
banaania tai appelsiinia käymättä kiinni ohimeneväin kurkkuun.
Portugalin Bartolomeuksen luontoisen miehen tapoihin ei kuulunut
istua hiljaa yhdessä kohden ja odotella halukkaita ostajia.

IX luku.

SISSI-KIRJAILIJA.

Monenlaista väkeä liikkui noina aikoina merirosvojen lipun alla.

Jotkut niistä saavuttivat kukin omalla tavallaan enemmän mainetta
kuin toiset, mutta muuan joukosta oli aivan ainokainen laatuaan. Hän
oli kyllä sissi kuten toisetkin, mutta ei nähtävästi kaikkein sotaisimpia
heistä, sillä kertoessaan aikalaisilleen ja jälkipolville
rannikkoveljesten merkkiteoista ei hän varmaankaan olisi unohtanut
mainita omiakin tuhotöitään, jos hänellä niitä olisi ollut mainittavana.
Hän oli säyseäluontoinen mies, joka hurjan ammattinsa rauhallisina
väliaikoina mielellään vaihtoi pistoolin, musketin ja tapparan
sulkakynään — oikealle bukanierille todella perin harvinaiseen
aseeseen.

Tämä mies oli nimeltään Juhana Esquemeling, syntyperältään

hollantilainen tai ranskalainen. Hän purjehti Länsi-Intiaan v. 1666,
ollen ranskalaisen Länsi-Intian Kauppaseuran palveluksessa. Hän
lähti maailmalle rauhallisena kauppakirjurina ja arvasi silloin yhtä
vähän joutuvansa merirosvon verintahrattuun ammattiin kuin
kertovan kirjallisuuden alalle, joita kumpiakin hän kumminkin lopulta
tuli harjoittamaan.

Siihen aikaan oli ranskalaisella Länsi-Intian Kauppaseuralla siirtola

Tortuga-saarella, jonka saaren — kuten olemme huomanneet —
alkujaan asuttivat kaikenlaiset ja -asteiset bukanierit, lihankuivaajista
aina tavallisiin merirosvoihin asti. Ranskan tukkukauppiaat ottivat
varustaakseen tälle meriäharhailevalle väestölle sen tarvitsemia
kauppatavaroita ja rakennuttivat varastopaikkoja merenkulkijain
tarpeeksi. Ostajia olikin aina kosolti, sillä bukanierit olivat halukkaat
hankkimaan itselleen mitä hyvänsä vain saivat europpalaista
tavaraa. Hyvin tekivät siellä kauppansa kelpo viinit, maustimet,
oivalliset tuliaseet ja ampumavarat, pystyvät tapparat ja hyvin usein
hienot vaatteetkin, joissa kelpasi komeilla maissa ollessa. Mutta
heillä oli omat kauppatapansa, sillä vaikka he halusta ostivatkin
kaikkea, mitä ranskalaisilla kauppiailla oli tarjona, ei heitä suinkaan
saanut hoputtaa maksamaan ostoksiaan. Sissi ei yleensä ollut
senluontoinen mies, että hän paljon välitti maksamisesta. Jos hän
sai jollakin tapaa käsiinsä tavaraa mitä lajia hyvänsä, otti hän
mieluimmin sen omankädenoikeudella haltuunsa; eikä häntä
suurestikaan surettanut, jos tämäntapainen kaupanteko sisälsi
ryöväystä tahi vaikkapa miesmurhiakin. Paljoa ikävämpi juttu oli
maksaa ostoksensa helisevällä hopealla.
 Tämä Tortugan saarelaisten ajattelutapa oli jo kauan tuttu
ranskalaisille kauppa-asiamiehille, jotka senvuoksi pyysivät
emämaataan auttamaan heitä velkain perimisessä; ja joukko
viranomaisia lähetettiinkin tätä varten sinne. Mutta vaikka he
olivatkin varustetut sekä virkavaltuuksilla että pistooleilla ja miekoilla,
eivät he kumminkaan kyenneet tekemään mitään bukaniereille, ja
monien turhain yritysten perästä koko toimi jäi sikseen. Kun ei
kaupanteosta täten ollut mitään hyötyä, luopuivat ranskalaiset
kauppiaat siitä, määräten asiamiehensä muuttamaan tavalla tai
toisella kauppavarastot rahaksi ja palaamaan kotia. Tortugalla
pidettiin suurenmoinen huutokauppa, jossa käteisellä myytiin kaikki
jäljelläolevat tavarat, puodit tiskeineen ja varastosuojineen — jopa
muun irtaimiston muassa kauppa-apulaisetkin orjiksi enimmän
maksaville!

Tällöinpä huomasi Juhana-parkamme kauppiasuransa saaneen

arveluttavan käänteen. Hänet osti muuan ranskalaisista
viranomaisista, joka oli jäänyt saarelle, ja hän kuvaa uutta herraansa
ilmeiseksi paholaiseksi. Hän sai tehdä, kovasti työtä, syödä kurjasti
ja kokea julmaa kohtelua; ja lisätäkseen vielä hänen kurjuuttaan
tarjoskeli isäntä hänelle vapautta noin 1,500 markan suuruisesta
summasta. Hän olisi voinut yhtä hyvin vaatia 15 tuhatta tahi 15
miljoonaakin, sillä orjaparalla ei ollut penniäkään omaisuutta.

Vihdoin hän onnekseen kääntyi kipeäksi; ja silloin isäntä, joka oli

yhtä ahne kuin julmakin, pelkäsi työjuhtansa saattavan kuolla ja myi
hänet muutamalle lääkärille, aivan niinkuin sairas hevonen joskus
myydään eläinlääkärille, jotta tämä mahdollisesti voi potilaasta vielä
saada kalua.
 Uusi isäntä kohteli Esquelemingiä hyvin, niin että tämä saatuaan
lääkkeitä ja kunnollista ravintoa kykeni jälleen jaloilleen ja oli
palvellut lääkäriä noin vuoden ajan, kun tämä tarjosi hänelle
vapauden, jos hän heti varoihinsa päästyään suorittaisi sen hinnaksi
500 markkaa. Edullinen kauppa se oli lääkärillekin, sillä hän oli itse
maksanut orjastaan vain 350 markkaa. Se oli tietysti Esquemelingin
mieleen, ja tehtyään kirjallisen sopimuksen isäntänsä kanssa
astuskeli hän nyt Tortugan kuumia hiekkakenttiä vapaana ja
onnellisena miehenä. Mutta köyhä hän oli edelleenkin kuin
kirkonrotta. Hänellä ei ollut muuta kuin vaaterisat päällään, eikä hän
tietänyt keinoa millä pitää itseään hengissä, saatikka miten saada
maksetuksi vapautensa hinnan. Hän yritti jos jonkinlaista
toimeentuloa, mutta siinä maanääressä ei ollut ainuttakaan
mahdollisuutta pennittömälle nuorelle liikemiehelle; ja vihdoin hän tuli
siihen päätökseen, että ainoa keino henkiparan pitimeksi ja pään
päästimeksi oli liittyä merisissien "vapaaseen veljeskuntaan".

Oudolta mahtoi musteen, kynän ja kyynäräkepin ritarista tuntua

yhtyminen veristen, partaniekkain merirosvojen joukkoon, mutta
mikäpä muukaan auttoi; elää piti, ja rosvous oli ainoa mahdollinen
ammatti ent. kauppakirjurillemme. Jostakin syystä — vaikka tuskinpa
juuri hänen persoonallisen uljuutensa ja uhkarohkeutensa takia —
hänet otettiinkin suosiollisesti vastaan Tortugan rannikkoveljesten
toveruspiiriin. Ehkäpä nämä pitivät hänestä hänen
pehmeäluontoisuutensa tähden, joka niin suuresti erotti hänet
muusta joukosta. Kenenkään ei tarvinnut pelätä häntä, ja
yleensähän me ihmiset voimme sietää keskuudessamme sellaista
raukkaa, jonka rinnalla me tunnemme oman etevämmyytemme.

Mitä Esquemelingiin itseensä tulee, niin sai hän pian mitä

korkeimman käsityksen sissitovereistaan. Hän silmäsi heihin
ylöspäin kuten ainakin merkillisiin sankareihin; ja heistä tietysti tuntui
perin kutkuttavalta tavata niin kiitollinen ja harras kuulija, jolle kukin
voi laajasti kertoilla urhotöistään. Koko Länsi-Intiassa oli tuskin toista
niin älykästä ja tarkkaavaa kuulijaa kuin Juhana Esquemeling, ja jos
hän kuulijantoimestaan olisi vaatinut vaikkapa palkkaakin, niin olisi
sitä varmaankin hänelle mieluusti maksettu.

Ja pian tämä hänen palava ihailunsa bukanierien sankaritöitä

kohtaan kypsytti hänessä päätöksen, että ne oli tehtävä tunnetuiksi
koko maailmalle, ja hän rupesi kirjoittamaan muistiin niin monien
sissien elämäkertoja ja seikkailuja kuin suinkin sai tietoonsa.

Hän pysyi bukanierien parissa useita vuosia, kooten ahkerasti

aineksia kirjallista suurtyötänsä varten. Palattuaan vihdoin
kotimaahansa 1672 hän julkaisi sen nimellä: "Amerikan Bukanierit,
eli Tosiperäinen Kertomus Bukanierien Viime Vuosina Länsi-Intian
Rannikoilla Toimittamista Huomattavimmista Yrityksistä j.n.e.,
Kirjoittanut Juhana Esquemeling, Itse Bukanieri ja Läsnäolija Noissa
Murhenäytelmissä".

Ylläolevasta kirjannimestä päättäen seurasi kirjallinen sissimme

todellisena kronikoitsijana tovereitaan heidän monilla matkoillaan ja
yrityksissään, ja vaikka hän mainitseekin olleensa "Läsnäolija Noissa
Murhenäytelmissä", ei hän koskaan kersku ottaneensa itse osaa
mihinkään julmuuksiin, joka seikka todistaa hänen olevan
senaikuisiin oloihin katsoen erinomaisen vaatimaton ja tunnollinen
historioitsija. Jotkut kuitenkin epäilevät hänen puolueettomuuttaan,
koska hän ranskalaisia suosien aina ylisti senmaalaisten
merirosvojen sankarillisuutta, ylevämielisyyttä ja kohteliaisuutta,
mutta pani kaikki erinomaiset julmuudet ja veriset tihutyöt
englantilaisten niskoille. Mutta oli miten oli, Esquemelingin kirja
saavutti suuren menestyksen. Alkujaan hollanninkielellä kirjoitettuna
se pian käännettiin englanniksi, ranskaksi ja espanjaksi. Se sisälsi
paljon valaistusta merisissien historiaan; ja sangen monet
edelläkerrotuista ja jäljempänä seuraavista hämmästyttävistä
seikkailuista ovat lainattuja tämän sissi-kirjailijan teoksesta.

X luku.

BRASILIAN ROCIN TARINA.

Puhuttuamme äskeisessä luvussa sangen säyseästä ja

rauhallisesta sissistä, joka oli tyyni vaarinottaja ja historioitsija ja joka
— jos vielä eläisi — kelpaisi tulla valituksi mihin kirjailijayhdistykseen
hyvänsä, aiomme nyt kertoa oikeasta puhdasverisestä merirosvosta,
jonka mastonhuipusta varmastikin olisi liehunut musta lippu
pääkalloineen ja ristiinpantuine sääriluineen, jos tuo kerskaileva
merkkikuva jo olisi ollut muodissa senaikuisilla merisisseillä.

Tätä kuuluisaa bukanieriä kutsuttiin nimellä Roc (Kallio), koska

nimi hänelläkin piti olla ja hänen oikeata nimeänsä ei tunnettu;
syntyperältään hän oli brasilialainen, vaikka hollantilaisista
vanhemmista. Päinvastoin kuin useimmat ammattiveljensä ei hän
ollut vähitellen suistunut rosvoksi. Aikaisimmasta nuoruudestaan
lähtien ei hänellä ollut vähintäkään taipumusta millekään muulle
alalle. Heti mieheksi vartuttuaan hän oli verentahraama merirosvo,
jonka mielihalu paloi loistaviin urhotöihin. Pian hänelle tarjottiin hyvin
miehitetyn ja asestetun rosvolaivan päällikkyys. Sitten hän suoritti
ensimmäisen itsenäisen sotatoimensa käymällä hopeaharkoilla
lastatun espanjalaisen laivan kimppuun; vallattuaan sen hän purjehti
saaliineen Jamaikaan, joka oli yksi englantilaisten bukanierien suuria
varastopaikkoja. Siellä hänen menestyksensä herätti huomiota,
hänen erinomaisille päällikönlahjoilleen lausuttiin yleinen tunnustus,
ja kohtapa hänet tunnettiin Länsi-Intian ylisissin ylpeällä nimellä.

Tämä kuuluisa brasilialainen lienee ollut hirvittävän näköinen mies.

Hän oli roteva ja voimakas, kasvot lyhyet ja hyvin leveät, poskipäät
ulkonevat ja koko kasvojenmuoto arvatenkin muistuttava paljon
verikoiran kuonoa. Kulmakarvat hänellä olivat tavattoman isot ja
tuuheat, ja niiden alta vilkuilivat pienet, terävät silmät synkeästi
ympärilleen. Häntä ei kukaan voinut lannistaa katselemalla häntä
kauan ja tuikeasti silmiin. Hänellä oli tapana kävellä päivät
umpeensa paljastettu tappara, terä ylöspäin, käsivarrella, ja ken
hyvänsä rohkeni tuijotella häneen kummeksivasti tai ivallisesti, se sai
äkkiä tuntea tuon tapparan terän ruumiissaan.

Hän oli mies, joka vaati kaikilta ehdotonta alistumista, ja jos hänen
väestään joku olisi osoittautunut tottelemattomaksi tahi vaikkapa vain
hidastelevaksi, olisi hän paikalla iskenyt hänet hengiltä. Mutta vaikka
hän olikin niin tuima ja tulitappurainen virkatoimissaan — tarkoitan,
etsiessään saalista mereltä selälliseltä — niin oli hän joutohetkinään
vielä hankalampi muita kohtaan. Palatessaan pyyntiretkiltään
Jamaikaan heittäytyi hän suin päin etsimään vaihetusta ja virkistystä
kestämistään vaaroista ja vaivoista, ja hänen pääasiallisena
virkistyksenään oli ylenmääräinen juopottelu. Paljas tappara kädessä
hän juovuttuaan riehui villinä katuja pitkin, tavoittaen aseellaan
jokaista vastaansattuvaa. Kaupunkilaiset jättivät mikäli mahdollista
kadut tykkänään hänen hoteisiinsa, ja varmaa on, että näitä hänen
vierailultaan Jamaikassa aina harmilla ja pelolla odotettiin.
 Mutta Roc ei ollut vain verinen merirosvo, hän oli myöskin peräti
puhdasverinen sissi. Siitä alkaen kun hän kykeni itse määräämään
yksilöllisen uransa, oli hän ollut merirosvo, eikä ollut syytä otaksua,
että hän milloinkaan vaihtaisi tätä uraa toiseen. Hänen
luonteeseensa ei kuulunut maltillinen harkinta eikä pidättyväisyys.
Tyyniluontoinen Esquemeling lienee tuskin koskaan nähnyt Roc-
sankariaan laukkaamassa täydessä hirtehisen raivossa katuja pitkin,
sillä jos hän olisi tälle silloin vastaan sattunut, olisi hänen kirjansa
arvatenkin jäänyt keskeneräiseksi. Hän vakuuttaa meille, että silloin
kun Roc ei ollut juovuksissa, oli hän yhtä arvossapidetty kuin pelätty;
mutta arvonantoakin on monenlaista, ja Rocin nauttima varmaankin
sisälsi enemmän pelkoa kuin persoonallista kunnioitusta.

Kuten olemme nähneet, alkoi bukanierien viha espanjalaisia

kohtaan Länsi-Intiassa hyvin aikaisin, ja todennäköistä on, että jollei
siellä olisi ollut espanjalaisia, ei koko bukanieri-ammattia olisi
syntynytkään. Kaikista espanjalaisia kohdanneista julmuuksista
vievät kuitenkin Rocin harjoittamat voiton. Vihansa kaikkea
espanjalaista kohtaan hän sanoi johtuvan tämän kansallisuuden
hänen vanhemmilleen osoittamasta tylyydestä, ja sissitoiminnassaan
hän näyttää noudattaneen periaatetta, ettei verisinkään julmuus ollut
kylliksi tehokas espanjalaisia kohtaan. Koko hänen elämäntyönsä
sisällyksenä oli katkera kostosota espanjalaisia siirtoloita ja
merenkulkijoita vastaan. Ani harvoin hän antoi armoa vangeilleen ja
käytti kaikkia mahdollisia kidutuskeinoja pusertaakseen heiltä tietoja
siitä, missä saisi käsiinsä tavoittelemiaan aarteita. Bukanierien
historiassa ei ole toisia niin hirvittäviä lukuja kuin Brasilian Rocin
nimeen liittyvät. Hän oli oikein esikuvallinen merirosvo.

Rocilla oli yleensä erittäin hyvä menestys yrityksissään, ja hän toi

runsaita saaliita maakortteeriinsa Jamaikassa; mutta vaikka hän ja
hänen miehensä olivat rikkaita miehiä saapuessaan maihin, ei tätä
äveriäisyyttä kestänyt kauan. Sen ajan bukanierit olivat kaikki suuria
tuhlareita ja vieläkin pahempia pelureita; ja jotenkin tavallista oli, että
he viikon päivät maissa oltuaan olivat menettäneet milteipä
vaatteetkin yltään. Silloin ei ollut muu apuna, kuin lykätä laiva
uudelleen vesille ja käydä etsimään uutta saalista. Tässä suhteessa
Rocin elämä oli samanlaista kuin toistenkin rannikko veljesten,
eroten siitä vain ylenmääräisessä toiminta- ja nauttimistarmossaan;
mutta hänellä oli vireä äly ja aina uusia aatteita, ja hän kykeni
asettumaan olosuhteiden mukaan.

Niinpä hän kerran luovaili laivallaan Campeachyn ulkopuolella

näkemättä mitään ryöstämisen arvoista. Silloin hän päätti lähteä
pienelle partioretkelle tarkastamaan, oliko lahdella ehkä mitään
kelposisältöisiä espanjalaisia laivoja, jotka odottelivat suotuisaa
tilaisuutta merelle lähteäkseen. Hän astui muutamien harvojen
luotettavien miesten kera pieneen veneeseen ja soudatti itsensä
aivan rauhallisesti satamaan tähyämään saalista. Jos hänellä olisi
ollut Esquemeling mukanaan ja hän olisi lähettänyt tämän
säyseäluontoisen miehen tuomaan haluttuja tietoja, olisi hänelle
itselleen käynyt paljon paremmin; mutta nyt sissipäällikkö päätti
mennä itse, ja siitä tuli hänelle ikävyyksiä. Tuskin oli satamassa
olevissa laivoissa huomattu vene lähestyväksi, jossa perää piti
tuuheakulmainen, leveäleukainen mies ja airoja hoiti useampi
karvaposkinen, tuimannäköinen soutaja kuin oli tarpeen, niin niissä
heti soitettiin hätätorvea. Pelätty sissi tunnettiin kohta, ja tuossa
tuokiossa hän joutui miehineen verivihollistensa vangiksi. Rocin oli
täytynyt luottaa kovin paljon omiin voimiinsa tahikka läsnäolonsa
tyrmistyttävään vaikutukseen; mutta tällöin hän ainakin surkeasti
erehtyi. Hän oli työntänyt päänsä suoraan jalopeuran kitaan, ja
jalopeura loksautti arvelematta leukansa kiinni.
 Kun sissipäällikkö ja hänen miehensä saatettiin kuvernöörin eteen,
ei hän voinut odottaakaan mitään laillista tutkintoa. Espanjalaiset
kohtelivat sissejä henkipattoina, villeinä petoina, joita oli lupa
surmata missä niitä vain kiikkiin joutui. Niinpä viskattiin Roc väkineen
vankityrmään odottamaan hirsinuoraa seuraavana päivänä. Mutta
jos espanjalainen kuvernööri olisi paremmin tuntenut uhrinsa, olisi
hän surmauttanut heidät jo samana iltana.

Varusväen käydessä tarpeellisiin toimenpiteisiin näyttääkseen

varoittavaa esimerkkiä kaikille liikarohkeille merisusille, vaivasi Roc
puolestaan aivojaan keksiäkseen keinoa, millä päästä tuosta
arveluttavasta pälkähästä. Tilanne oli sellainen, että ensimmäisen
yrityksen täytyi ehdottomasti onnistua. Tässä ei pelastanut sellaiset
keinot kuin Portugalin Bartolomeuksen käyttämät: ei ollut yksinäistä
vahtimiestä, jonka äkillisellä päällekarkauksella voi helposti voittaa;
ei merellä rauhallisesti keinuvaa laivaa, josta viiniruukut kainalossa
voi päästä suojelevalle maakamaralle. Roc ja hänen miehensä
viruivat yksinäisessä vankityrmässä kovalla maalla, keskellä
vankkaa linnoitusta; niin että vaikka he olisivatkin saaneet tyrmän
oven auki, olisi heidät kohta ympäröinyt ylivoimainen sotilasjoukko.
Lannistumattomasta rohkeudestaan ja väkevistä käsivarsistaan ei
heillä tässä tilanteessa ollut lainkaan etua, jollei sukkela äly tullut
avuksi. Ja Rocilla olikin ylen määrin älykkäisyyttä, johon hän voi
menestyksellä turvautua. Vankilassa oli muuan orja, arvatenkin
europpalainen, joka toi hänelle ruokaa ja juomaa; ja tämän avulla
toivoi sissi voivansa tehdä kuvernöörille kepposen. Hän lupasi
antavansa orjalle, jos tämä auttaisi häntä — ja sen hän vakuutti
olevan aivan helppoa tehdä —; kylliksi rahaa, jotta hän voi ostaa
itsensä vapaaksi ja palata kotimaahansa. Se oli suuri kiusaus
miesparalle, joka näyttää kotioloissaan olleen hyvinvoipa
englantilainen tai ranskalainen. Orja suostui esitykseen ja sai ensi