Bệnh án giảng HCVC - Ông

Mãng
Module S3.1

Part

Status Done

I. Hành chính
1. Họ tên: P.

2. Giường 2 - Khoa C - Viện Tim mạch

3. Tuổi: 79

4. Giới tính: nam

5. Dân tộc: Kinh

6. Nghề nghiệp: Nông dân (nghỉ hưu)

7. Địa chỉ:

8. Ngày vào viện: 0h -29/01/2024

9. Ngày làm bệnh án: 0h15 - 29/01/2024

II. Chuyên môn

1. Lí do vào viện: Đau ngực trái

2. Bệnh sử
Cách vào viện 13h, bệnh nhân đột ngột xuất hiện đau ngực trái sau xương
ức, đau liên tục, đau lan lên vai trái và ra sau lưng, VAS 7/10, đau tăng lên
khi vận động nhẹ. Giờ qua bệnh nhân đau ngực trái tăng, đau kiểu đè ép
VAS 10/10, đau lan ra sau lưng, kèm khó thở thì hít vào, khó thở cả khi nghỉ,
vã mồ hôi, BN không sốt, không buồn nôn/nôn, tiểu được, chưa xử trí gì →
vào C- Viện tim mạch.

3. Tiền sử:
Tiền sử bản thân

Bệnh án giảng HCVC - Ông Mãng 1

 Nội khoa: THA cách 5 tháng, điều trị thường xuyên theo đơn. (Không rõ
thuốc). HA duy trì 120/80

Ngoại khoa: Không

Yếu tố nguy cơ tim mạch:

Không mắc ĐTĐ, RLLP máu

Không ăn mặn, không ăn nhiều dầu mỡ

Hút thuốc lá 30 bao năm: đã bỏ cách 4 năm

Không có thói quen sử dụng rượu bia

Thường xuyên tập thể dục nhẹ hằng ngày

Dị ứng: Chưa phát hiện bất thường

Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bất thường

4. Khám
Toàn thân

BN tỉnh, tiếp xúc được

Thể trạng: trung bình

Da, niêm mạc hồng

Không phù, không sốt, không xuất huyết dưới da

DHST: M 92 ck/p, HA 90/60 mmHg, SpO2 98%, 37 độ C

Tim mạch

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp

Không có u cục, lỗ rò, sẹo mổ cũ, tuần hoàn bàng hệ

Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn trái

Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường

Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên, nhiệt độ các chi bình thường

Mạch máu:

Động mạch cảnh: nảy đều, bắt rõ, không nghe thấy tiếng thổi

Động mạch cánh tay, mạch quay: nảy đều, bắt rõ.

Động mạch chủ bụng: bắt rõ, không có tiếng thổi

Bệnh án giảng HCVC - Ông Mãng 2

 Động mạch thận không nghe thấy tiếng thổi

Động mạch chi dưới: bắt rõ

Hô hấp

Phổi thông khí được, đều 2 bên.

RRPN rõ, không rale

Tiêu hóa

Bệnh án giảng HCVC - Ông Mãng 3

 Bụng mềm, không chướng, cân đối 2 bên, di động theo nhịp thở, không
tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da, không sẹo mổ cũ, rốn
lõm

Gan, lách: không to

Không có cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng

Không phát hiện các điểm đau khu trú: điểm đau niệu quản trên, giữa,
điểm đau túi mật, điểm đau sườn lưng, điểm đau sườn cột sống

Thần kinh

Hội chứng màng não (-), hội chứng TALNS (-)

Không phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú

Thận - tiết niệu:

Không có điểm đau niệu quản, không có cầu bàng quang

Các cơ quan, bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường

III. Tóm tắt bệnh án

BN nam, 79 tuổi, tiền sử THA nhiều năm điều trị thường xuyên, vào viện vì đau
ngực trái, bệnh diễn biến 12 tiếng nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám, phát hiện
các HC - TC sau:

BN tỉnh, G15

Không sốt

Cơn đau thắt ngực điển hình kiểu ĐMV (không ổn định):

Cơn đau ngực trái sau xương ức, xuất hiện đột ngột, đau kiểu đè ép, đau
lan lên vai và ra sau lưng, đau liên tục, tiến triển nhanh, đau tăng lên khi
gắng sức, VAS 10/10

Kèm theo khó thở thì hít vào, khó thở cả khi nghỉ, vã mồ hôi

Huyết áp tụt: 90/60 mmHg

Triệu chứng của phù phổi cấp (-)

TC khám tim mạch: Tim đều, TS 92 l/p, T1 T2 rõ, không có tiếng thổi bất
thường→ BN có sốc tim không

Bụng mềm, không chướng

Da niêm mạc hồng, chi ấm

Bệnh án giảng HCVC - Ông Mãng 4

 Không sốt

Tiểu được

IV. Chẩn đoán sơ bộ

TD Hội chứng vành cấp giờ thứ 13 - TD sốc tim - THA

V. Chẩn đoán phân biệt

(Triệu chứng in nghiêng là triệu chứng có ở bệnh nhân, không in nghiêng =
không có)

Hội chứng động mạch chủ cấp (Đau ngực dữ dội lan ra sau lưng, lan lên vai
đau âm ỉ, tụt huyết áp (120/80 duy trì → 90/60mmHg lúc nhập viện), huyết
áp hai tay không chênh nhau < 20mmHg, không ho ra máu, không xuất
huyết tiêu hóa)

Thuyên tắc động mạch phổi cấp (Đau ngực kèm khó thở, SpO2 khí trời:
98%, HA tụt, không ho ra máu, nhịp tim 92 l/p)

Chèn ép tim cấp (HA 90/60 mmHg, khó thở, tiếng tim T1-T2 rõ, TM cổ
không nổi)

VI. Cận lâm sàng

BN vào viện vì NMCT cấp 12 giờ (sớm) + TD tình trạng sốc tim
⇒ Ưu tiên các CLS dễ tiếp cận, nhanh, mang giá trị chẩn đoán cao

1. Chẩn đoán xác định

Điện tâm đồ

Khí máu động mạch

SHM: định lượng troponin T (xác định tình trạng hoại tử cơ tim)

Xquang tim phổi:

Siêu âm tim:

Chụp động mạch vành:

1. Phục vụ điều trị

Kiểm tra biến chứng:

Điện giải đồ: xem có rối loạn điện giải không

Sinh hóa máu:

Bệnh án giảng HCVC - Ông Mãng 5

 AST, ALT: chức năng gan

Ure, creatinin, acid uric: chức năng thận

HbA1C, glucose: tình trạng ĐTĐ

CRP: bilan viêm (cũng có thể tăng trong NMCT)

Bilan lipid: TC, TG, HDL-C, LDL-C

Công thức máu:

Tiểu cầu: xem tình trạng đông máu -> xử trí bằng thuốc chống đông,
chống kết tập tiểu cầu có ảnh hưởng không

Công thức bạch cầu: tình trạng viêm

Tổng phân tích nước tiểu: protein niệu

Đông máu cơ bản

4 ống XN thường quy

*Kết quả đã có

Điện tâm đồ

KMĐM:

Bệnh án giảng HCVC - Ông Mãng 6

 CTM: WBC 14,93 G/L; NEUT% 86%, LYM% 9,5%

ĐMCB: bình thường

SHM

Glucose 6.9 mmol/L (chưa rõ thời điểm ăn uống)

AST 424 U/L; ALT 107 U/L

CRP: 1,6

Điện giải đồ: Na 132; K 4,3: Cl 98

Troponin T hs: 4321 ng/L

Siêu âm tim: Giảm vận động 2/3 vách liên thất về phía mỏm và mỏm

VII. Chẩn đoán xác định

Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên vùng trước rộng giờ thứ 13 - THA - TD sốc
tim - Phân tầng nguy cơ TIMI 12 điểm

Bệnh án giảng HCVC - Ông Mãng 7

 IX. Hướng điều trị
Cần chụp ĐMV cấp cứu và tái thông ĐMV càng sớm càng tốt

Ưu tiên can thiệp mạch vành thì đầu (Không sử dụng tiêu sợi huyết)

Không dùng thuốc

Nằm bất động tại giường

Thở Oxy (<95%)

Ăn thức ăn lỏng

Bệnh án giảng HCVC - Ông Mãng 8