PM/TBBK/UPBSSMJPNS

SENARAI SEMAK PERMOHONAN PERAKUAN SECARA MANUAL URUSAN KENAIKAN PANGKAT

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN GRED DG32 HINGGA GRED DG54 SECARA TIME-BASED
BERASASKAN KECEMERLANGAN BAGI _____________HINGGA __________TAHUN 2024

Disertakan Disemak
Bil Dokumen diperlukan (salinan oleh UPB,
disahkan) JPNS
1 1 Salinan kad pengenalan

2 Borang Lampiran A (perakuan Ketua Jabatan)

3 Borang Lampiran T1 (Butir-butir calon untuk Tapisan Keutuhan)

4 Borang Lampiran D (surat akuan pinjaman)

5 Surat Perisytiharan Harta yang terkini

6 2 Salinan surat pengesahan dalam perkhidmatan (DG29/DG41)

7 2 Salinan surat pengesahan dalam perkhidmatan (DG29/DG41)

2 Salinan surat kenaikan pangkat ke setiap Gred

8
DG32/DG34/DG42/DG44/DG48/DG52 (mana yang berkenaan)
Salinan Borang akuan pilihan TBBK ex-PPLD
9
(untuk naik pangkat ke DG44 sahaja)

10 Borang Lampiran F (Kenyataan Oleh Ketua Jabatan)

Salinan Borang Penilaian Tahap Kecemerlangan (KC) (borang

11
sahaja tanpa lampiran dokumen lain)
2 Salinan Surat Kelulusan CTG/CSG/Cuti Menjaga Anak/Cuti
12 Bersalin yg melebihi kuota/CTG ikut pasangan/Cuti Sakit Tanpa
Gaji/Cuti Sakit Separuh Gaji
2 Salinan Surat Kelulusan Cuti Belajar (Bergaji Penuh/Separuh
13
Gaji/Tanpa Gaji)
Salinan Surat Kelulusan Cuti Sakit Barah berserta Sijil Cuti Sakit
14
(MC)
Salinan surat Pertuduhan dan Hukuman Tatatertib (surat rayuan jika
15
ada)
2 Salinan Buku Perkhidmatan Kerajaan yang lengkap termasuk
16
halaman kenyataan cuti (difotokopi depan dan belakang)

***mohon supaya semua dokumen disusun mengikut bilangan senarai semak dan di tebuk satu lubang di sebelah penjuru kiri
bahagian atas dan diikat menggunakan tali hijau tanpa mengunakan dawai kokot
 LAMPIRAN A

PERAKUAN KETUA JABATAN BAGI URUSAN MANUAL KENAIKAN PANGKAT BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN
GRED DG32 HINGGA GRED DG54 DAN ANGGOTA KUMPULAN PELAKSANA SECARA
TIME-BASED BERASASKAN KECEMERLANGAN

GRED SEKARANG : DG 44 GRED YANG DIPOHON : DG48

NAMA PEGAWAI : WAN FARIDAH FAIRUS BINTI WAN RAMLI

NO. KAD PENGENALAN BARU : 821002-05-5266 LAMA :

TARIKH LAHIR :2 OKTOBER 1982 JANTINA :

KOD SEKOLAH : NEA4104

TEMPAT BERTUGAS : SMK DESA CEMPAKA, 71800 NILAI. NEGERI SEMBILAN

JAWATAN SEKARANG :
TARIKH LANTIK DG29 : TARIKH LANTIK DG41 :
(sila sertakan salinan surat) (sila sertakan salinan surat)
TARIKH SAH DALAM PERKHIDMATAN DG29 : TARIKH SAH DALAM PERKHIDMATAN DG41 :
(sila sertakan salinan surat) (sila sertakan salinan surat)
TARIKH NAIK PANGKAT DG32 : TARIKH NAIK PANGKAT DG44 :
(sila sertakan salinan surat) (sila sertakan salinan surat)
TARIKH NAIK PANGKAT DG34 : TARIKH NAIK PANGKAT DG48 :
(sila sertakan salinan surat) (sila sertakan salinan surat)
TARIKH NAIK PANGKAT DG38 : TARIKH NAIK PANGKAT DG52 :
(sila sertakan salinan surat) (sila sertakan salinan surat)
MAKLUMAT AKADEMIK - DIPLOMA
(KELULUSAN/UNIVERSITI/TAHUN) : DIPLOMA PERGURUAN
MALAYSIA/ MAKTAB PERGURUAN PEREMPUAN MELAYU,
MELAKA/2001-2003
MAKLUMAT AKADEMIK – IJAZAH SARJANA MUDA
(KELULUSAN/UNIVERSITI/TAHUN) : IJAZAH SARJANA MUDA
PENDIDIKAN KHAS / UNIVERSITI KEBANGSAAN
MALAYSIA/2006-2009
MARKAH LNPT 2020: 2021: 2022: 2023:

MARKAH KRITERIA KECEMERLANGAN (KC) :

TARIKH LULUS ISYTIHAR HARTA YANG TERKINI (TAHUN 2020 DAN KE ATAS) :

TATATERTIB - BTT/TT (JIKA DALAM PROSIDING TATATERTIB SILA KEMUKAKAN DOKUMEN BERKAITAN) :
SEBAB PERAKU SECARA MANUAL :CUTI TANPA GAJI
(mohon lampirkan dokumen berkaitan)
DIPERAKU / TIDAK DIPERAKU (potong yang tidak berkenaan)

Adalah disahkan semua butiran adalah betul

Tandatangan/Cop Ketua Jabatan : _____________________________________

Tarikh : _____________________________________
 LAMPIRAN T1

BUTIR-BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN SURUHANJAYA PENCEGAHAN RASUAH

MALAYSIA (SPRM) TAHUN 2024 (MANDATORI)

PERINGATAN
***Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan tulis ‘TIDAK BERKENAAN’ jika tiada, tulis
‘TIADA’.

A. 1. GELARAN : PUAN

2. NAMA : WAN FARIDAH FAIRUS BINTI WAN RAMLI

3. NO. KAD PENGENALAN

3.1 (BARU) 821002055266 3.2 (LAMA)

4. NO. PASSPORT/NO. POLIS/ NO. TENTERA : TIADA

PASANGAN (JIKA ADA, SILA NYATAKAN)

5. TARIKH LAHIR : 2 OKTOBER 1982 6. TEMPAT LAHIR : NEGERI SEMBILAN

7. BANGSA : MELAYU 8. AGAMA : ISLAM

9. JANTINA : PEREMPUAN 10. WARGANEGARA : MALAYSIA

11. GRED JAWATAN TERKINI : DG 44

12. JAWATAN SEKARANG : GURU PENOLONG KANAN PENDIDIKAN KHAS

13. SKIM PERKHIDMATAN : TETAP DAN BERPENCEN

14. GAJI HAKIKI SEBULAN :

15. ALAMAT TEMPAT : SMK DESA CEMPAKA

BERTUGAS
71800, NILAI. NEGERI SEMBILAN
NO. TEL : 066997099

16. ALAMAT RUMAH : NO 393, LAMAN BAKAWALI B5,

KOTA SERIEMAS, 71800 NILAI. NEGERI SEMBILAN
NO. TEL HP/RUMAH : 01995965923

17. EMEL RASMI PEGAWAI : G

 REKOD AKADEMIK

B.
BI INSTITUT / PUSAT PENGAJIAN
SIJIL / DIPLOMA / IJAZAH TAHUN
L TINGGI
DIPLOMA PERGURUAN MAKTAB PERGURUAN
2003
1. MALAYSIA PEREMPUAN MELAYU, MELAKA
IJAZAH SARJANA MUDA UNIVERSITI KEBANGSAAN 2009
2. PENDIDIKAN DENGAN PENDIDIKAN MALAYSIA
KHAS
IJAZAH SARJANA PENDIDIKAN UNIVERSITI KEBANGSAAN 2012
3. KHAS MALAYSIA

BUTIR – BUTIR PASANGAN CALON (Jika Berkaitan)

C. 1. STATUS : BUJANG / BERKAHWIN / DUDA / BALU / JANDA

NAMA ISTERI / SUAMI :

______________________________________________________________

2. NO. KAD PENGENALAN PASANGAN :

2.1 (BARU) : __________________________ 2.2 (LAMA) : __________________________

3. NO. PASSPORT/NO. POLIS/ NO. TENTERA :

PASANGAN (JIKA ADA, SILA NYATAKAN)

4. JAWATAN / PEKERJAAN PASANGAN :

5. NAMA & ALAMAT PEJABAT PASANGAN :

DENGAN INI, SAYA SEPERTI NAMA DI ATAS MENGESAHKAN MAKLUMAT – MAKLUMAT DI

ATAS ADALAH BENAR DAN SAHIH.

______________________ _____________________________
(TARIKH) (TANDATANGAN PEMOHON)

LAMPIRAN D
 SURAT AKUAN
PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI/ TABUNG PENDIDIKAN

Saya ................................................... No. K.P : ...................... mengesahkan bahawa :

Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi/

Tabung Pendidikan;

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga
sebanyak RM dan mulai tarikh
hingga sebanyak RM
Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran;

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga
sebanyak RM dan pada masa ini sedang membuat
pembayaran secara bulanan melalui pembayaran tunai/ potongan gaji mulai
tarikh ;

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga
sebanyak RM dan saya telahpun menyelesaikan
sepenuhnya pinjaman pada ;

PERAKUAN

Saya mengaku bahawa pengisytiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya tidak
benar, saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (f) dan Peraturan 4 (g),
Peraturan-peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

Tandatangan Pegawai

Nama :
Jawatan :
Alamat Pejabat :
Tarikh :

PENGESAHAN

Tandatangan Ketua Jabatan

Nama :
Jawatan :
Alamat Pejabat :
Tarikh :

LAMPIRAN F
 KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN

Nama Pemohon En/ Cik/ Pn :

No. Kad Pengenalan Pemohon :

1. Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan

(LNPT)
(a) Tahun 2020 :

(b) Tahun 2021 :

(c) Tahun 2022 :

(d) Tahun 2023 :

2. Kenyataan Tatatertib

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas;

* (a) BEBAS dari hukuman tatatertib/ BPR/ Surcaj dan juga tidak
dalam pertuduhan tindakan tatatertib

ATAU

* (b) DALAM PERTUDUHAN atau DALAM HUKUMAN tatatertib/

SPRM/ Surcaj ketua jabatan hendaklah mengemukakan
keterangan mengenai jenis hukuman dan tarikh / tempoh
hukuman jika berkenaan) dengan mengisi lampiran TT secara
berasingan.

TANDATANGA
N :
(Ketua Jabatan)

NAMA :

JAWATAN :

TARIKH : COP RASMI :

(* Potong yang mana tidak

berkenaan)