Professional Documents
Culture Documents
Bệnh án suy tim-đã sửa
Bệnh án suy tim-đã sửa
Bệnh án suy tim-đã sửa
Số phòng: 301
Số giường: 35
BN có biểu hiện khó thở… đến khám tại bv q.Bình thạnh, kê toa thuốc…
diễn tiến khó thở (đỡ hay không), ngủ dc hay không, ho như thế nào
Sáng hôm sau, bệnh nhân đến khám tại bệnh viện quận Bình Thạnh, kê
toa thuốc rồi về. Bệnh nhân cảm thấy khó thở mỗi khi cúi người, dễ chịu hơn
khi đứng thẳng, không giật mình vì khó thở, không ho, ngủ được.
Cách nhập viện 1 giờ (mấy giờ) bệnh nhân đang ngồi nghỉ đột ngột cảm
thấy khó thở, liên tục tăng dần, khó thở thì hít vào, vã mồ hôi, nói từng từ, cơn
kéo dài khoảng 10 phút, trong cơn bệnh nhân không đau ngực, không đánh
trống ngực, không ho, không khạc đàm. sau đó bệnh nhân được em trai đưa đến
bệnh viện quận Bình Thạnh, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện cơn khó thở với tính
chất tương tự, không đau ngực. Được chuyển đến bệnh viện Nhân Dân Nhân
Gia Định.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không đau bụng, cảm thấy
chướng bụng, ăn uống bình thường, mau no, không yếu liệt, không tiểu gắt
buốt, tiêu phân vàng đóng khuôn, không máu. Không phù.
● Da niêm hồng
● T1, T2 đều rõ
● Không âm thổi
● Mạch: 88 lần/phút
- AT - furosemid 20mg
- gemapaxane 40mg
- lisinopril 10mg
- lipitor 20mg
- domever 25mg
Ko kẻ bảng, 24-26: biểu hiện khó thở ntn/tăng thêm với điều trị, có thêm
triệu chứng kèm theo
24-25/12/2022: T7,CN
26/12/2022
IV/TIỀN CĂN:
1. Bản thân:
Nội khoa lên trc, bệnh lý cd lúc nào ở đâu, xử trí gì, tình trạng, hồi xưa đến
nay ntn ?
● Hút thuốc lá 40 gói-năm. Hiện tại vẫn còn hút thuốc lá. Thói quen ở dưới
● Nằm đầu cao 2 gối. Bắt đầu từ lúc nào, bỏ 2 gối có khó thở ko
● Nội khoa: Chẩn đoán hở van 2 lá tại bệnh viện quận Thủ Đức 1 tháng
trước điều trị thuốc không rõ loại.
● Rối loạn lipid máu, trào ngược dạ dày thực quản tại, tăng huyết áp bệnh
viện quận Bình Thạnh. (ngày 21 tháng 12 năm 2022).
● atorvastatin
● esomeprazol
● bisoprolol
● telmisartan
● magnesi hydroxyd + nhôm hydroxyd +simethicon.
● Thói quen
● Ăn mặn hay ko, thích ăn món gì mặn, tập thể dục hay không, rượu bia
thuốc lá
● Đau ngực (nội khoa/thói quen/lược qua các cơ quan-> tính chất đau
ngực , nằm đầu cao:
● Tiêu hóa: tiêu phân đóng khuôn, vàng, không máu. không buồn nôn,
không nôn,
● Thận niệu: tiểu nhiều 7-8 lần/ngày. Không tiểu rắt, tiểu buốt. Nước tiểu
vàng trong, không đục, không hôi, 3 lít/ngày.
VI. KHÁM:
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
Sinh hiệu:
· Mạch: 72 lần/phút
· SpO2: 98%/KT
Niêm hồng
Cân nặng: 98 kg
● Niêm hồng nhạt, môi không khô, lưỡi không dơ. Niêm dưới lưỡi không
vàng.
2. Ngực:
● Không diện đập bất thường, không nhìn thấy diện đập mỏm tim. Sờ mỏm
tim khoang liên sườn V cách đường trung đòn (T) 1cm. (Diện đập
● Dấu Harzer ( - )
● Gõ trong
3. Bụng:
● Cân đối, to, di động theo nhịp thở, không u, không sẹo mổ cũ, không tuần
hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch.
● Gan: chiều cao gan 12cm. (sờ chạm của gan, bờ dưới, tính chất bờ, chiều
cao gan,
4. Thần kinh:
● Cổ mềm.
● Các khớp không đau, không sưng nóng, không biến dạng, không giới hạn
vận động.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN – ĐẶT VẤN ĐỀ (đặt qua mục riêng):
Bệnh nhân nam 44 tuổi, nhập viện vì khó thở, qua thăm khám:
TCCN:
● Khó thở phải ngồi, nói từng từ, toát mồ hôi. (gom thành 1 dòng là dc)
● Ho khan về đêm
● Chướng bụng
TCTT:
Gom các hội chứng lại, hoặc gom theo tổng trạng.
● Dấu Harzer ( - ).
● Tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45. Gan dưới bờ sườn (P) 4 cm.
● Tuyến giáp không to. Mắt không lồi, tay không run.
Tiền căn: không cần xuống dòng, gom lại theo bệnh lý, thói quen. THA,
RLMM, HV2L, rượu bia, HTL
● Hở van 2 lá.
● Sử dụng rượu bia nhiều. ((thể tích mL*nồng độ cồn của sp*0,8) /100 = số
gram mà bn sử dụng trong thời gian;>420gr/tuần hoặc >60gr nam,30gr
nữ (ngày) xảy ra vài tháng gan nhiễm mỡ do rượu, vài tháng vài năm
viêm gan cấp, nhiều năm xơ gan;
● Tăng huyết áp
● Tiền căn:
● Hở van 2 lá.
Khó thở cấp: Bệnh nhân khó thở đột ngột, ngồi để thở, khó thở thì hít vào, nghĩ
đến các nguyên nhân sau: (3 nhóm NN khó thở, tim, phổi, không do tim-phổi)
- Đợt cấp COPD/COPD: bệnh nhân nam, 44 tuổi hút thuốc lá 40 gói-năm.
Chưa ghi nhận ho, khạc đàm kéo dài, khó thỏe diễn tiến tăng dần theo
thời gian. Ít nghĩ COPD.
- Thuyên tắc phổi: ít nghĩ vì bệnh nhân không có tiền căn, bệnh cảnh huyết
khối tĩnh mạch, đánh giá thang điểm Wells 0đ D-Dimer (cut-off > 500
(<=50t), >50t thì cut-off = tuổix10); nếu Wells cao dùng CT-scan/SA tim
tại giường, PERC- (<50t mạch dưới 100, Spo2 > 94%, phù chân 1 bên, ho
ra máu, tiền căn PT-chân thương bất động, sử dụng thuốc hormone-(vd:
ngừa thai)
- Viêm phổi, tràn khí màng phổi(để riêng ra), viêm màng phổi: bệnh nhân
không thở nhanh, không sốt, không đau ngực nên ít nghĩ → đề nghị
CTM, Xquang phổi để loại trừ chẩn đoán.
- Suy tim: nghĩ đến nhiều nhất vì bệnh nhân có hội chứng suy tim
Hội chứng suy tim:
- Bệnh nhân khó thở phải ngồi. tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45 độ, ran ẩm ít ở 2
đáy phổi. Bệnh nhân phù mềm ấn lõm không đau ở hai chân, ho về đêm,
gan to dưới bờ sườn (P) 4cm. Bệnh nhân giảm 100kg –98 kg trong vòng
3 ngày bỏ/(trong qt điều trị).
- Bệnh nhân khó thở đột ngột, ngồi để thở (bị trùng), khó thở thì hít vào,
nói từng từ, vã mồ hôi. Phổi nghe ran ẩm ít ở 2 đáy phổi nghĩ nhiều phù
phổi cấp/cấp suy tim lần đầu. đề nghị siêu âm tim, NT-proBNP.
- HCVC:
- Bệnh nhân tuyến giáp không to, không gầy súc, không tăng động, tay
không rung, mắt không lồi, không tiêu chảy → ít nghĩ đến suy tim cấp do
cường giáp. Đề nghị làm fT4, TSH.
- Bệnh nhân không môi khô, lưỡi dơ, không sốt, huyết áp 120/80 mmHg.
Mạch 88 lần/phút, nhịp thở 22 lần/phút. Không phát hiện ổ nhiễm trùng ít
nghĩ suy tim cấp do nhiễm trùng. Đề nghị cận lâm sàng: CRP, Công thức
máu.
- Bệnh nhân thường xuyên uống rượu nghĩ nhiều nguyên nhân bệnh cơ tim
do rượu.
Bệnh nhân có tiền căn hở van 2 lá nhẹ, nghĩ nhiều suy tim cấp lần đầu do hở
van 2 lá cấp đề nghị siêu âm tim.
Tiền căn béo phì độ II, rối loạn lipid máu: đề nghị bilan lipid để đánh giá tình
trạng mỡ máu
● TPTNT
● ECG
● Siêu âm bụng
Neutrophil% 59.4 %
Lymphocyte% 31.8 %
Monocyte% 6.3 %
Eosinophil% 1.7 %
Basophil% 0.8 %
MCV 93.8 fL
MCH 31.8 pg
MPV 8.2 fL
TPTNT
Không làm
PT% 74 %
INR 1.23
Ion đồ
Na 138.6 mmol/L
K 3.76 mmol/L
Cl 98.5 mmol/L
eGFR 84.83
ĐHMM
ECG:
Test:
Sóng P: DII cao 0,2mV, rộng 0,12s. V1 sóng P 2 pha âm > pha dương. theo dõi
lớn nhĩ (T). Xuất hiện các sóng f các chuyển đạo DI, DIII, aVL (bị nhiễu).
Kết luận (có điểm): xoang đều, 88 lần/phút; Trục trung gian, Block N-T độ I,
QT dài, phì đại thất trái
- Chức năng tâm thu thất phải bảo tồn TAPSE= 25mm
- IVC: 14/7
Siêu âm bụng
- Polyp túi mật: thành túi mật không dày, polyp d#5mm, lòng không có sỏi
Vấn đề HC Suy tim: CLS có phù hợp, ECG bất thường (Phì đại thất trái, Block
NT, PS tống máu giảm…), Nguyên nhân Suy tim: Men tim, chức năng tuyến
giáp, nhiễm trùng…
THA, mỡ máu…
CLS đó bình thường hay bất thường, nguyên nhân bất thường, bất thường
thì phù hợp với bệnh cảnh không? Đề nghị thêm CLS không ?
Công thức máu, CRP, chức năng đông máu bình thường, phù hợp với bệnh cảnh
lâm sàng
TSH, fT4 bình thường, loại trừ được nguyên nhân suy tim cấp do tuyến giáp
Troponin 1-hs bình thường, ECG không gợi ý nhồi máu cơ tim loại trừ nhồi
máu cơ tim
Siêu âm tim doppler cho phân suất tống máu giảm EF 32%, hở van 2 lá nhẹ, hở
van 3 lá nhẹ, hở van ĐMC nhẹ phù hợp với chẩn đoán, bệnh cảnh lâm sàng
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: (ở thời điểm hiện tại vì chưa
chụp mạch vành để loại trừ bệnh MV)
Phù phổi cấp/suy tim phân suất tống máu giảm EF 32%/bệnh cơ tim do rượu,
hở van 2 lá, 3 lá, động mạch chủ, tăng huyết áp,rối loạn lipid máu, béo phì độ II.
Theo dõi đái tháo đường typ 2.
Suy tim mất bù cấp/ suy tim mạn PSTM giảm (EF = 32%), NYHA ? giai đoạn ?
-Theo dõi HCVM-Hở van 2 lá nhẹ-hở van 3 lá nhẹ-hở van ĐMC nhẹ-THA-
RLMM-Béo phì độ II-
● Giảm cân
● Giảm ăn mặn
● Tụ chăm sóc
BN có choáng tim, đặt NKQ, Sung huyết nhiều không dùng UCbeta
Bệnh nhân có phù hai chân, mềm ấn lõm không đau, khó thở, ran ẩm hai đáy
phổi tình trạng sung huyết: dùng lợi niệu giảm tình trạng sung huyết. Tiêm sẽ
nhanh hơn, ở nhà đang sd lợi tiểu x2 liều; theo dõi thể tích nước tiểu
- Enalapril + Bisoprolol.