Trường đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Khoa nội tim mạch
Họ và tên: TRẦN TRUNG TUẤN KHANH MSSV: 1951010638
Họ và tên: TRẦN TẤN DƯƠNG MSSV: 1951010866

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: LÊ THANH H.

Năm sinh: 1978 (44 tuổi) Giới: nam

Nghề nghiệp: kỹ sư xây dựng

Địa chỉ: 40/12, Đông Vĩnh Phúc, Bình Dương

Số phòng: 301

Số giường: 35

Ngày nhập viện: 15h35 23/12/2022

Ngày làm bệnh án: 27/12/2022

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Khó thở (cấp/mạn/thời gian)

III. BỆNH SỬ: Bệnh nhân khai bệnh:

Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân ngồi nghỉ, đi ngủ thì cảm thấy khó thở
liên tục tăng dần, khó thở thì hít vào (có thể do TNHHT cần khai thác kỹ, tiếng
rít, biện luận đặt vấn đề tnhht), tăng lên khi nằm, ngồi thở cảm thấy dễ chịu. cơn
khó thở kéo dài cả đêm khiến bệnh nhân không ngủ được. Không sử dụng thuốc
để giảm khó thở. Trong cơn bệnh nhân không cảm thấy đau ngực, đánh trống
ngực, bệnh nhân có ho khan ít, không giới hạn vận động.

BN có biểu hiện khó thở… đến khám tại bv q.Bình thạnh, kê toa thuốc…
diễn tiến khó thở (đỡ hay không), ngủ dc hay không, ho như thế nào
 Sáng hôm sau, bệnh nhân đến khám tại bệnh viện quận Bình Thạnh, kê
toa thuốc rồi về. Bệnh nhân cảm thấy khó thở mỗi khi cúi người, dễ chịu hơn
khi đứng thẳng, không giật mình vì khó thở, không ho, ngủ được.

Cách nhập viện 1 giờ (mấy giờ) bệnh nhân đang ngồi nghỉ đột ngột cảm
thấy khó thở, liên tục tăng dần, khó thở thì hít vào, vã mồ hôi, nói từng từ, cơn
kéo dài khoảng 10 phút, trong cơn bệnh nhân không đau ngực, không đánh
trống ngực, không ho, không khạc đàm. sau đó bệnh nhân được em trai đưa đến
bệnh viện quận Bình Thạnh, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện cơn khó thở với tính
chất tương tự, không đau ngực. Được chuyển đến bệnh viện Nhân Dân Nhân
Gia Định.

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không đau bụng, cảm thấy
chướng bụng, ăn uống bình thường, mau no, không yếu liệt, không tiểu gắt
buốt, tiêu phân vàng đóng khuôn, không máu. Không phù.

Tình trạng lúc nhập viện:

● Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

● Phù hai chân (1+ 2mm;2+4mm;3+6mm; 4+8mm)

● Da niêm hồng

● Tĩnh mạch cổ nổi

● T1, T2 đều rõ

● Không âm thổi

● Phổi ran ẩm ít 2 đáy

● Gan to dưới bờ sườn (P) 4 cm

● Tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45 độ

● Mạch: 88 lần/phút

● Nhiệt độ: 37°C

● Huyết áp: 120/80 mmHg

● Nhịp thở: 24 lần/phút

● Cân nặng: 100 kg.

Chẩn đoán lúc nhập viện: Đợt mất bù cấp suy tim EF giảm - theo dõi bệnh cơ
tim do rượu - rối loạn lipid máu.

Xử trí lúc nhập viện:

- AT - furosemid 20mg

- gemapaxane 40mg

- lisinopril 10mg

- lipitor 20mg

- domever 25mg

Diễn biến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

Ko kẻ bảng, 24-26: biểu hiện khó thở ntn/tăng thêm với điều trị, có thêm
triệu chứng kèm theo

24-25/12/2022: T7,CN

26/12/2022

BN tỉnh, tiếp xúc tốt - AT - furosemid 20mg

Thở êm, giảm khó thở nhiều - lisinopril 10mg
Không ho đàm - lipitor 20mg
Không đau ngực
- domever 25mg
Tiểu khá
- kali clorid 0.5g
CN: 102kg → 99kg
M: 91 l/p
HA: 120/80 mmHg
NT: 20l/p
NĐ: 37°C
T1,T2 đều rõ
Phổi ran rít ít (T)
Bụng mềm, gan dưới bờ sườn 3cm
Da niêm hồng

IV/TIỀN CĂN:
1. Bản thân:

Nội khoa lên trc, bệnh lý cd lúc nào ở đâu, xử trí gì, tình trạng, hồi xưa đến
nay ntn ?

● Chưa ghi nhận tiền căn đau ngực trước đây.

● Hút thuốc lá 40 gói-năm. Hiện tại vẫn còn hút thuốc lá. Thói quen ở dưới

● Rượu bia nhiều. Nhiều ntn ?

● Nằm đầu cao 2 gối. Bắt đầu từ lúc nào, bỏ 2 gối có khó thở ko

● Khó thở mạn? cách đây bao lâu, gắng sức?,

● Nội khoa: Chẩn đoán hở van 2 lá tại bệnh viện quận Thủ Đức 1 tháng
trước điều trị thuốc không rõ loại.

● Rối loạn lipid máu, trào ngược dạ dày thực quản tại, tăng huyết áp bệnh
viện quận Bình Thạnh. (ngày 21 tháng 12 năm 2022).

- Điều trị: ghi biệt dược, ghi liều

● atorvastatin

● esomeprazol

● bisoprolol

● telmisartan
 ● magnesi hydroxyd + nhôm hydroxyd +simethicon.

Chưa ghi nhận bệnh lý hen, đái tháo đường.

● Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường.

● Thói quen

● Ăn mặn hay ko, thích ăn món gì mặn, tập thể dục hay không, rượu bia
thuốc lá

● Đau ngực (nội khoa/thói quen/lược qua các cơ quan-> tính chất đau
ngực , nằm đầu cao:

● Dị ứng: chưa ghi nhận bất thường.

2. Gia đình: mẹ ruột đái tháo đường type 2.

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

● Hô hấp: không khó thở

● Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực

● Tiêu hóa: tiêu phân đóng khuôn, vàng, không máu. không buồn nôn,
không nôn,

● Thận niệu: tiểu nhiều 7-8 lần/ngày. Không tiểu rắt, tiểu buốt. Nước tiểu
vàng trong, không đục, không hôi, 3 lít/ngày.

● Cơ xương khớp: không đau cơ xương khớp

● Nội tiết: không mệt mỏi, ngủ được.

● Thần kinh: Không đau đầu, không chóng mặt

VI. KHÁM:
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

Sinh hiệu:

· Mạch: 72 lần/phút

· Huyết áp: 120/80 mmHg

· Nhịp thở: 22 lần/phút

 · Nhiệt độ: 37°C

· SpO2: 98%/KT

Niêm hồng

Môi không khô, lưỡi không dơ

Hạch ngoại vi không sờ chạm.

Phù ít, mềm, ấn lõm, không đau.

Chiều cao: 165 cm

Cân nặng: 98 kg

BMI: 35,9 kg/m2

Béo phì độ II theo WHO

1. Đầu mặt cổ:

● Cân đối, không biến dạng, không sẹo mổ cũ

● Củng mạc mắt không vàng.

● Niêm hồng nhạt, môi không khô, lưỡi không dơ. Niêm dưới lưỡi không
vàng.

● Tuyến giáp không to.

● Tai không rỉ dịch

● Không tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45.

2. Ngực:

● Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ.

● Không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ

● Không điểm đau thành ngực

● Lồng ngực đi động theo nhịp thở.

● Không diện đập bất thường, không nhìn thấy diện đập mỏm tim. Sờ mỏm
tim khoang liên sườn V cách đường trung đòn (T) 1cm. (Diện đập
 ● Dấu Harzer ( - )

● Không âm thổi, T1, T2 đều rõ. Tần số tim: 70 lần/phút.

● Thở êm, không co kéo cơ hô hấp phụ

● Rung thanh đều 2 phế trường

● Gõ trong

● Âm phế bào êm dịu 2 phế trường, không ran.

3. Bụng:

● Cân đối, to, di động theo nhịp thở, không u, không sẹo mổ cũ, không tuần
hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch.

● Bụng mềm, ấn không điểm đau.

● Không gõ đục vùng thấp.

● Gan: chiều cao gan 12cm. (sờ chạm của gan, bờ dưới, tính chất bờ, chiều
cao gan,

● Lách không sờ chạm.

● Chạm thận (-)

● Không cầu bàng quang.

4. Thần kinh:

● Không dấu thần kinh định vị.

● Cổ mềm.

● Không dấu màng não.

5. Tứ chi cơ xương khớp:

● Các khớp không đau, không sưng nóng, không biến dạng, không giới hạn
vận động.

● Sức cơ: 5/5.

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN – ĐẶT VẤN ĐỀ (đặt qua mục riêng):
Bệnh nhân nam 44 tuổi, nhập viện vì khó thở, qua thăm khám:
TCCN:

● Khó thở khi nằm đầu thấp

● Khó thở phải ngồi, nói từng từ, toát mồ hôi. (gom thành 1 dòng là dc)

● Ho khan về đêm

● Chướng bụng

● TC âm tính quan trọng, sốt, đau ngực

TCTT:

Gom các hội chứng lại, hoặc gom theo tổng trạng.

● Ran ẩm 2 đáy phổi.

● Dấu Harzer ( - ).

● Tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45. Gan dưới bờ sườn (P) 4 cm.

● Phù hai chân.

● Tuyến giáp không to. Mắt không lồi, tay không run.

● Béo phì độ II theo WHO.

Tiền căn: không cần xuống dòng, gom lại theo bệnh lý, thói quen. THA,
RLMM, HV2L, rượu bia, HTL

● Hở van 2 lá.

● Sử dụng rượu bia nhiều. ((thể tích mL*nồng độ cồn của sp*0,8) /100 = số
gram mà bn sử dụng trong thời gian;>420gr/tuần hoặc >60gr nam,30gr
nữ (ngày) xảy ra vài tháng  gan nhiễm mỡ do rượu, vài tháng vài năm
 viêm gan cấp, nhiều năm  xơ gan;

● Hít thuốc lá 50 gói năm. (gói.năm)

● Rối loạn lipid máu

● Tăng huyết áp

Đặt vấn đề: (lúc nhập viện)

 ● Khó thở cấp.

● Hội chứng suy tim.

● Tiền căn:

● Hở van 2 lá.

● Béo phì độ II.

● Sử dụng rượu bia nhiều.

● Hít thuốc lá 40 gói-năm.

● Rối loạn lipid máu, Tăng huyết áp.

VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG: (lúc nhập viện/lúc khám)

Bệnh nhân nam 44 tuổi, nhập viện vì khó thở, ghi nhận những vấn đề sau:

Khó thở cấp: Bệnh nhân khó thở đột ngột, ngồi để thở, khó thở thì hít vào, nghĩ
đến các nguyên nhân sau: (3 nhóm NN khó thở, tim, phổi, không do tim-phổi)

- Đợt cấp COPD/COPD: bệnh nhân nam, 44 tuổi hút thuốc lá 40 gói-năm.
Chưa ghi nhận ho, khạc đàm kéo dài, khó thỏe diễn tiến tăng dần theo
thời gian. Ít nghĩ COPD.

- Thuyên tắc phổi: ít nghĩ vì bệnh nhân không có tiền căn, bệnh cảnh huyết
khối tĩnh mạch, đánh giá thang điểm Wells 0đ  D-Dimer (cut-off > 500
(<=50t), >50t thì cut-off = tuổix10); nếu Wells cao dùng CT-scan/SA tim
tại giường, PERC- (<50t mạch dưới 100, Spo2 > 94%, phù chân 1 bên, ho
ra máu, tiền căn PT-chân thương bất động, sử dụng thuốc hormone-(vd:
ngừa thai)

- Viêm phổi, tràn khí màng phổi(để riêng ra), viêm màng phổi: bệnh nhân
không thở nhanh, không sốt, không đau ngực nên ít nghĩ → đề nghị
CTM, Xquang phổi để loại trừ chẩn đoán.

- Suy tim: nghĩ đến nhiều nhất vì bệnh nhân có hội chứng suy tim
Hội chứng suy tim:

- Bệnh nhân khó thở phải ngồi. tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45 độ, ran ẩm ít ở 2
đáy phổi. Bệnh nhân phù mềm ấn lõm không đau ở hai chân, ho về đêm,
gan to dưới bờ sườn (P) 4cm. Bệnh nhân giảm 100kg –98 kg trong vòng
3 ngày bỏ/(trong qt điều trị).
- Bệnh nhân khó thở đột ngột, ngồi để thở (bị trùng), khó thở thì hít vào,
nói từng từ, vã mồ hôi. Phổi nghe ran ẩm ít ở 2 đáy phổi nghĩ nhiều phù
phổi cấp/cấp suy tim lần đầu. đề nghị siêu âm tim, NT-proBNP.

Nguyên nhân suy tim cấp:

- HCVC:
- Bệnh nhân tuyến giáp không to, không gầy súc, không tăng động, tay
không rung, mắt không lồi, không tiêu chảy → ít nghĩ đến suy tim cấp do
cường giáp. Đề nghị làm fT4, TSH.
- Bệnh nhân không môi khô, lưỡi dơ, không sốt, huyết áp 120/80 mmHg.
Mạch 88 lần/phút, nhịp thở 22 lần/phút. Không phát hiện ổ nhiễm trùng ít
nghĩ suy tim cấp do nhiễm trùng. Đề nghị cận lâm sàng: CRP, Công thức
máu.
- Bệnh nhân thường xuyên uống rượu nghĩ nhiều nguyên nhân bệnh cơ tim
do rượu.

Bệnh nhân có tiền căn hở van 2 lá nhẹ, nghĩ nhiều suy tim cấp lần đầu do hở
van 2 lá cấp  đề nghị siêu âm tim.

Tiền căn béo phì độ II, rối loạn lipid máu: đề nghị bilan lipid để đánh giá tình
trạng mỡ máu

TC: THA  Đo HA 2 lần/ngày; đo HA tại nhà

IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Phù phổi cấp/suy tim cấp lần đầu thể ẩm ẩm/không đe dọa tính mạng/hở van 2
lá cấp, bệnh cơ tim do rượu/tăng huyết áp,rối loạn lipid, máu béo phì độ II.

Suy tim mất bù cấp/THA,RLMM, Béo phì độ II

X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 1/hở van 2 lá cấp, bệnh cơ tim do rượu/tăng huyết
áp, rối loạn lipid máu, béo phì độ II.
Bệnh cơ tim do rượu/THA,RLMM, Béo phì độ ii…

XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: Chia ra thường quy/chẩn đoán

● Công thức máu

● TPTNT

● CRP, đông máu (PT (TQ), PT%, INR, APTT (TCK)

● Creatinin máu, Ure máu, AST, ALT

● Ion đồ, eGFR

● Đường huyết mao mạch

● Xquang ngực thẳng

● ECG

● Siêu âm tim Doppler

● TSH, fT4, bilirubin máu, albumin máu

● Troponin 1-hs, NT-proBNP

● Siêu âm bụng

XII. KẾT QUẢ VÀ BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG

Công thức máu

**WBC 10.2 K/uL

Neutrophil% 59.4 %

Lymphocyte% 31.8 %
Monocyte% 6.3 %

Eosinophil% 1.7 %

Basophil% 0.8 %

Neutrophil 6.0 K/uL

Lymphocyte 3.2 K/uL

Monocyte 0.6 K/uL

Eosinophil 0.2 K/uL

Basophil 0.1 K/uL

**RBC 4.67 T/L

Hemoglobin 148 g/l

Hematocrit 0.438 L/l

MCV 93.8 fL

MCH 31.8 pg

MCHC 339 g/L

RDW 16.0 %CV

**PLT 258 Giga/L

MPV 8.2 fL

NRBC% 0.3 100WBC

 NRBC# 0.03 K/uL

TPTNT

Không làm

CRP, đông máu (PT (TQ), PT%, INR, APTT (TCK)

CRP 24.78 mg/L

PT (TQ) 16.2 Giây

PT% 74 %

INR 1.23

APTT (TCK) 28.5 Giây

Creatinine máu, Ure máu, AST, ALT, Ion đồ, eGRF

Urea, máu 6.55 mmol/L

Creatinine máu 89.8 umol/L

AST 36.2 U/L

ALT 45.7 U/L

Ion đồ

Na 138.6 mmol/L

K 3.76 mmol/L

Cl 98.5 mmol/L
 eGFR 84.83

ĐHMM

ĐHMM 157 mg/dL

Troponin 1-hs, NT-proBNP

Troponin 1-hs 22.2 ng/L

NT-proBNP 2469.6 pg/mL

TSH, fT4, bilirubin máu, albumin máu

TSH 1.519 uIU/mL

fT4 1.46 ng/dL

Bilirubin toàn phần, máu 16.17 umol/L

Bilirubin trực tiếp, máu 4.6 umol/L

Albumin máu 39.3 g/L

Protein toàn phần, máu 71.8 g/L

A/G ratio 1.21

Xquang ngực thẳng

Không có

ECG:

Hành chánh: tên, tuổi, giới

Test:

- Tốc độ: 25 mm/s, biên độ:10 mm/mV

Tần số: 88 lần/phút

Tính đều đặn: nhịp đều

Trục trung gian

Sóng P: DII cao 0,2mV, rộng 0,12s. V1 sóng P 2 pha âm > pha dương. theo dõi
lớn nhĩ (T). Xuất hiện các sóng f các chuyển đạo DI, DIII, aVL (bị nhiễu).

Khoảng bộ PR = 0,24 giây, theo dõi block nhĩ thất.

phức bộ QRS: không hẹp, không giãn.

Kết luận (có điểm): xoang đều, 88 lần/phút; Trục trung gian, Block N-T độ I,
QT dài, phì đại thất trái

đoạn ST: không ghi nhận bất thường

sóng T: mất sóng T ở chuyển đạo DI, DIII, aVL.

Sóng U: chưa ghi nhận sóng U

khoảng QT > 50% R-R.

Cornell:

SV3 + RaVL = 17 + 10 = 27 < 28 chưa ghi nhận dày thất (T)

Siêu âm tim Doppler

- Các buồng tim không lớn

- Không dịch ngoài màng tim

- Giảm động toàn bộ thất trái

- Rối loạn chức năng tâm trương thất trái độ II

- Hở van 2 lá nhẹ VC<3mm

- Hở van ĐMC nhẹ VC<3mm

- Hở van 3 lá nhẹ VC<3mm. Áp lực ĐMP không tăng, PAPS=30+8mmHg

- Chức năng tâm thu thất trái giảm, EF(BP)= 32%

- Chức năng tâm thu thất phải bảo tồn TAPSE= 25mm

- IVC: 14/7

Siêu âm bụng

- Gan không to, bờ đều, nhu mô gan thô

- Polyp túi mật: thành túi mật không dày, polyp d#5mm, lòng không có sỏi

Biện luận cận lâm sàng:

Biện luận theo vấn đề:

Vấn đề HC Suy tim: CLS có phù hợp, ECG bất thường (Phì đại thất trái, Block
NT, PS tống máu giảm…), Nguyên nhân Suy tim: Men tim, chức năng tuyến
giáp, nhiễm trùng…

THA, mỡ máu…

CLS đó bình thường hay bất thường, nguyên nhân bất thường, bất thường
thì phù hợp với bệnh cảnh không? Đề nghị thêm CLS không ?

Công thức máu, CRP, chức năng đông máu bình thường, phù hợp với bệnh cảnh
lâm sàng
TSH, fT4 bình thường, loại trừ được nguyên nhân suy tim cấp do tuyến giáp

Troponin 1-hs bình thường, ECG không gợi ý nhồi máu cơ tim loại trừ nhồi
máu cơ tim

NT-proBNP = 2469.6pg/mL, bệnh nhân 44 tuổi nên chỉ số NT-proBNP cao

vượt ngưỡng (450pg/mL), kết hợp với bệnh cảnh lâm sàng khẳng định chẩn
đoán suy tim cấp

Siêu âm tim doppler cho phân suất tống máu giảm EF 32%, hở van 2 lá nhẹ, hở
van 3 lá nhẹ, hở van ĐMC nhẹ phù hợp với chẩn đoán, bệnh cảnh lâm sàng

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: (ở thời điểm hiện tại vì chưa
chụp mạch vành để loại trừ bệnh MV)
Phù phổi cấp/suy tim phân suất tống máu giảm EF 32%/bệnh cơ tim do rượu,
hở van 2 lá, 3 lá, động mạch chủ, tăng huyết áp,rối loạn lipid máu, béo phì độ II.
Theo dõi đái tháo đường typ 2.

Suy tim mất bù cấp/ suy tim mạn PSTM giảm (EF = 32%), NYHA ? giai đoạn ?
-Theo dõi HCVM-Hở van 2 lá nhẹ-hở van 3 lá nhẹ-hở van ĐMC nhẹ-THA-
RLMM-Béo phì độ II-

XIV. ĐIỀU TRỊ:

Mục tiêu:

● Xác định được nguyên nhân

● Giảm triệu chứng

● Cải thiện sung huyết và tưới máu cho các cơ quan

● Phục hồi cung cấp oxy cho mô

● Hạn chế tổn thương cơ quan (tim thận gan ruột)

Nguyên tắc điều trị:

● Loại bỏ yếu tố thúc đẩy suy tim

● Điều trị nguyên nhân gây suy tim

 ● Điều trị triệu chứng: kiểm soát tình trạng suy tim sung huyết

● Giảm công cho tim: giảm tiền tải và hậu tải

● Kiểm soát tình trạng ứ muối và nước

● Tăng sức co bóp cơ tim

Điều trị không dùng thuốc:

Thay đổi lối sống và giáo dục bệnh nhân:

● Giảm cân

● Ngưng hút thuốc lá

● Giảm ăn mặn

● Tập thể dục

● Tuân thủ điều trị

● Tự theo dõi triệu chứng

● Tụ chăm sóc

Điều trị dùng thuốc:

Chia làm 2 phần:

Tại cấp cứu: cắt, tìm NN

Trước khi xuất viện: chụp MV

BN chưa sd uc beta  Cân nhắc không sử dụng ucbt

BN có choáng tim, đặt NKQ, Sung huyết nhiều không dùng UCbeta

Bệnh nhân có phù hai chân, mềm ấn lõm không đau, khó thở, ran ẩm hai đáy
phổi tình trạng sung huyết: dùng lợi niệu giảm tình trạng sung huyết. Tiêm sẽ
nhanh hơn, ở nhà đang sd lợi tiểu  x2 liều; theo dõi thể tích nước tiểu

- Furosemide (ghi liều, cách dùng)

Sử dụng nhóm thuốc ức chế men chuyển kết hợp với nhóm chẹn Beta do phân
suất tống máu giảm:

- Enalapril + Bisoprolol.

Theo dõi sau điều trị:

- Theo dõi sinh hiệu: mạch, nhịp thở, huyết áp.

- Theo dõi điện giải đồ. Chức năng thận.