BORANG APD-1 (Pindaan 8)

JAWATANKUASA ALAT PANDANG DENGAR (JAPD)

UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA
D/A PUSAT SISTEM MAKLUMAT BERSEPADU (PSMB), ARAS 5,
MENARA SAAS, UiTM SHAH ALAM, SELANGOR
Tel: 03-5521 1373

BORANG PERMOHONAN PEMBELIAN ALAT PANDANG DENGAR

(Sila penuhkan semua maklumat yang diperlukan di dalam borang ini)

KETERANGAN MAKLUMAT PEMOHON Tarikh:

Jabatan/Fakulti / Pusat/Unit
Nama Pemohon
Alamat Surat Menyurat
No. Telefon No. Fax :
E-Mail (Jika ada)

RINGKASAN KEPERLUAN PERALATAN

No. Item / Peralatan Kuantiti Harga Per Jumlah Justifikasi Keperluan

Unit (RM) (RM) (Sertakan lampiran jika ruang tidak
mencukupi)

Jumlah Keseluruhan:

DISEDIAKAN OLEH: DILULUSKAN OLEH: (PTJ/Dekan/ Ketua Jabatan)

Diluluskan / Tidak diluluskan

(Tarikh, Tandatangan & Cop) (Tarikh, Tandatangan & Cop)

Untuk Kegunaan Urusetia Jawatankuasa Alat Pandang Dengar (JAPD UiTM)

MAKLUMAT PENERIMAAN SENARAI SEMAK DOKUMEN

 Surat kelulusan JPPK

 Borang tawaran perolehan (Spesifikasi)
 Sebutharga daripada syarikat bagi
……………………………………. permohonan perolehan terus/ runcit
Tandatangan (Urusetia)
 Katalog Peralatan
Nama ……………………………………..  Analisa sebutharga

Tarikh ……………………………………..  Ulasan : …………………………………………….…

…………………………………………………………………...

Dilampirkan juga Katalog dan anggaran harga dari kajian pasaran