Green's Skeletal Trauma in Children 6th

Edition Gregory A Mencio Md

Visit to download the full and correct content document:
https://ebookmass.com/product/greens-skeletal-trauma-in-children-6th-edition-gregor
y-a-mencio-md/
More products digital (pdf, epub, mobi) instant
download maybe you interests ...

Green's Skeletal Trauma in Children 6th Edition Gregory

A Mencio Md

https://ebookmass.com/product/greens-skeletal-trauma-in-
children-6th-edition-gregory-a-mencio-md/

Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and

Reconstruction, 2-Volume Set 6th Edition Bruce Browner

https://ebookmass.com/product/skeletal-trauma-basic-science-
management-and-reconstruction-2-volume-set-6th-edition-bruce-
browner/

Imaging Skeletal Trauma E Book 4th Edition, (Ebook PDF)

https://ebookmass.com/product/imaging-skeletal-trauma-e-book-4th-
edition-ebook-pdf/

Treating Complex Trauma in Children and Their Families:

An Integrative Approach – Ebook PDF Version

https://ebookmass.com/product/treating-complex-trauma-in-
children-and-their-families-an-integrative-approach-ebook-pdf-
version/
(eBook PDF) How Children Develop 6th Edition

https://ebookmass.com/product/ebook-pdf-how-children-develop-6th-
edition/

Young Children with Special Needs 6th Edition – Ebook

PDF Version

https://ebookmass.com/product/young-children-with-special-
needs-6th-edition-ebook-pdf-version/

Fundamentals of Skeletal Radiology 5th Edition Clyde A.

Helm

https://ebookmass.com/product/fundamentals-of-skeletal-
radiology-5th-edition-clyde-a-helm/

Trauma 9th Edition David V. Feliciano

https://ebookmass.com/product/trauma-9th-edition-david-v-
feliciano/

Finding Solid Ground: Overcoming Obstacles in Trauma

Treatment Brand

https://ebookmass.com/product/finding-solid-ground-overcoming-
obstacles-in-trauma-treatment-brand/
 6th EDITION

GREEN’S SKELETAL
TRAUMA IN
CHILDREN

Gregory A. Mencio, MD
Neil E. Green Professor and Vice Chairman
Department of Orthopaedics
Vanderbilt University Medical Center
Chief, Pediatric Orthopaedics
Monroe Carell, Jr. Children’s Hospital at Vanderbilt
Nashville, Tennessee

Steven L. Frick, MD
Professor and Vice Chairman
Orthopaedic Surgery
Stanford University School of Medicine,
Stanford, California
Chief, Pediatric Orthopaedics
Orthopaedic Surgery
Lucile Packard Children’s Hospital Stanford,
Stanford, California
Elsevier
1600 John F. Kennedy Blvd.
Ste 1800
Philadelphia, PA 19103-2899

GREEN’S SKELETAL TRAUMA IN CHILDREN, SIXTH EDITION ISBN: 978-0-323-61336-1

Copyright © 2020 by Elsevier, Inc. All rights reserved.

No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or
mechanical, including photocopying, recording, or any information storage and retrieval system, without
permission in writing from the publisher. Details on how to seek permission, further information about the
Publisher’s permissions policies and our arrangements with organizations such as the Copyright Clearance
Center and the Copyright Licensing Agency, can be found at our website: www.elsevier.com/permissions.

This book and the individual contributions contained in it are protected under copyright by the Publisher
(other than as may be noted herein).

Notice

Practitioners and researchers must always rely on their own experience and knowledge in evaluating
and using any information, methods, compounds or experiments described herein. Because of rapid
advances in the medical sciences, in particular, independent verification of diagnoses and drug dosages
should be made. To the fullest extent of the law, no responsibility is assumed by Elsevier, authors, editors
or contributors for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability,
negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas
contained in the material herein.

Previous editions copyrighted 2015, 2009, 2003, 1998, and 1992.

Library of Congress Control Number: 2019949250

Senior Content Strategist: Belinda Kuhn

Senior Content Development Specialist: Kathryn DeFrancesco
Publishing Services Manager: Shereen Jameel
Project Manager: Rukmani Krishnan
Design Direction: Ryan Cook

Printed in the United States of America

Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1

 Madelyn Anne Mencio
Alyson Mencio Stevens
Marissa Mencio Lichliter

Lisa Kahn Frick

Eric Altman Frick
Rachel Ivy Frick  

We dedicate this book to our teachers, colleagues,

and students.
We single out the memory of our departed colleagues,
Neil Green, MD, and Kathy Cramer, MD.
This book is created to improve the care of the injured
child; Neil and Kathy dedicated their lives
to this goal. Both are fondly remembered and deeply
missed.
Contributors

Alexandre Arkader, MD Eric W. Edmonds, MD, FAOA

Associate Professor of Orthopaedic Surgery Professor of Orthopedic Surgery
Perelman School of Medicine at University of ­Pediatrics University of California San Diego
­Pediatric Orthopedic and Orthopedic Oncology ­Surgeon Director of Orthopedic Research and Sports Medicine
Children’s Hospital of Philadelphia (CHOP) Division of Orthopedic Surgery
Philadelphia, Pennsylvania Rady Children’s Hospital San Diego
San Diego, California
Richard E. Bowen, MD
Clinical Professor John B. Erickson, DO
Orthopaedic Surgery Assistant Professor
David Geffen School of Medicine at UCLA Pediatric Orthopedic Surgery
Los Angeles, California Medical College of Wisconsin
Orthopaedic Institute for Children Milwaukee, Wisconsin
Los Angeles, California
Steven L. Frick, MD
Andrea C. Bracikowski, MD Professor and Vice Chairman
Associate Professor Orthopaedic Surgery
Orthopedics and Rehabilitation Stanford University School of Medicine
Vanderbilt University School of Medicine Stanford, California
Nashville, Tennessee Chief, Pediatric Orthopaedics
Associate Professor Orthopaedic Surgery
Pediatrics Lucile Packard Children’s Hospital Stanford
Vanderbilt Children’s Hospital Stanford, California
Nashville, Tennessee
Associate Professor Christopher Greeley, MD, MS
Emergency Medicine Professor
Vanderbilt University School of Medicine Pediatrics
Nashville, Tennessee Baylor College of Medicine
Houston, Texas
Kevin M. Dale, MD Chief
Assistant Professor of Orthopaedics and Rehabilitation Section of Public Health Pediatrics
Department of Orthopaedic Surgery Texas Children’s Hospital
Vanderbilt University School of Medicine Houston, Texas
Nashville, Tennessee
Nathan L. Grimm, MD
Jaime R. Denning, MD, MS Orthopaedic Surgery Pediatric & Adult
Assistant Professor Sports Medicine Fellow
Orthopaedic Surgery UConn Health Center
Cincinnati Children’s Hospital Medical Center Department of Orthopaedic Surgery
University of Cincinnati School of Medicine Farmington, Connecticut
Cincinnati, Ohio
Christina K. Hardesty, MD
Aleksei B. Dingel, BS Assistant Professor of Orthopaedic Surgery
Research Coordinator Pediatric Orthopaedic Surgery
Department of Orthopaedic Surgery Rainbow Babies and Children’s Hospitals at Case Western
Stanford University School of Medicine Reserve University
Stanford, California Cleveland, Ohio

vi
 CONTRIBUTORS vii

Ginger E. Holt, MD Steven Lovejoy, BS, MD

Professor and Vice Chair, Orthopaedic Surgery Assistant Professor
Vanderbilt University Medical Center Pediatric Orthopedic Surgery
Nashville, Tennessee Vanderbilt Children’s Hospital
Nashville, Tennessee
Elizabeth W. Hubbard, MD
Assistant Professor of Orthopaedic Surgery Jeffrey E. Martus, MD, MS
Duke University School of Medicine Associate Professor
Durham, North Carolina Pediatric Orthopaedic Surgery
Vanderbilt University Medical Center
Megan E. Johnson, MD Nashville, Tennessee
Assistant Professor
Orthopaedics Gregory A. Mencio, MD
Vanderbilt University Medical Center Neil E. Green Professor and Vice Chairman
Nashville, Tennessee Department of Orthopaedics
Vanderbilt University Medical Center
Sheila M. Jones, MD Chief, Pediatric Orthopaedics
Medical Director, Pediatric Emergency Department Monroe Carell, Jr. Children’s Hospital at Vanderbilt
Centennial Women’s & Children’s Hospital Nashville, Tennessee
Nashville, Tennessee
Adjunct Assistant Professor of Pediatrics Amirhossein Misaghi, MD
Vanderbilt Children’s Hospital Orthopedic Surgeon
Nashville, Tennessee CHOC (Children’s Hospital of Orange County)
Orange, California
Kevin E. Klingele, MD
Chief James F. Mooney III, MD
Orthopedic Surgery Chief of Staff
Nationwide Children’s Hospital Medical Affairs
Columbus, Ohio Shriners Hospital for Children-Springfield
Springfield, Massachusetts
Scott H. Kozin, MD
Clinical Professor Robert F. Murphy, MD
Orthopedics Surgery Assistant Professor
Lewis Katz School of Medicine Department of Orthopaedics
Temple University Medical University of South Carolina
Philadelphia, Pennsylvania Charleston, South Carolina
Clinical Professor
Orthopaedic Surgery Unni G. Narayanan, MBBS, MSc, FRCS(C)
Sidney Kimmel Medical College Professor
Thomas Jefferson University Department of Surgery & Rehabilitation Sciences
Philadelphia, Pennsylvania Institute
Chief of Staff University of Toronto
Shriners Hospital for Children Divisions of Orthopaedic Surgery and Child Health
Philadelphia, Pennsylvania Evaluative Sciences
The Hospital for Sick Children
Ying Li, MD Toronto, Ontario
Associate Professor Canada
Department of Orthopaedic Surgery
C.S. Mott Children’s Hospital James P. Norris IV, MD
Ann Arbor, Michigan Clinical Instructor
Orthopaedic Surgery
Kristin Livingston, MD Vanderbilt University Medical Center
Assistant Professor of Orthopaedic Surgery Nashville, Tennessee
University of California, San Francisco
San Francisco, California Shital N. Parikh, MD
Professor
Raymond W. Liu, MD Orthopaedic Surgery
Associate Professor and Victor M. Goldberg Endowed Cincinnati Children’s Hospital Medical Center
Chair in Orthopaedics University of Cincinnati School of Medicine
Pediatric Orthopaedic Surgery Cincinnati, Ohio
Rainbow Babies and Children’s Hospitals at Case Western
Reserve University
Cleveland, Ohio
viii CONTRIBUTORS

Anthony I. Riccio, MD Jeffrey Shilt, MD

Associate Professor of Orthopaedic Surgery Chief of Community Surgery
University of Texas Southwestern Medical Center The Woodlands
Dallas, Texas Texas Children’s Hospital
The Woodlands, Texas
Associate Professor
Sanjeev Sabharwal, MD, MPH
Department of Orthopaedics & Scoliosis Surgery
Professor
Baylor School of Medicine
Orthopedics
Houston, Texas
University of California
Medical Director of Motion Analysis & Human
San Francisco
­Performance
Oakland, California
Texas Children’s Hospital
Houston, Texas
Walter Samora, MD
Assistant Professor
Eric D. Shirley, MD
Orthopedic Surgery
Pediatric Orthopaedic Surgeon
Nationwide Children’s Hospital
Pediatric Orthopaedic Associates
Columbus, Ohio
Woodstock, Georgia

Brian Scannell, MD
Mauricio Silva, MD
Associate Professor
Medical Director
Department of Orthopaedic Surgery
Orthopaedic Institute for Children
Atrium Health
Los Angeles, California
Charlotte, North Carolina
Clinical Professor
Physician
UCLA-Orthopaedic Hospital Department of Orthopaedic
OrthoCarolina
Surgery
Charlotte, North Carolina
David Geffen School of Medicine
University of California Los Angeles
Jonathan G. Schoenecker, MD, PhD Los Angeles, California
Associate Professor and Mast Chair of Pediatric Trauma
and Hip Surgery
Louise Z. Spierre, MD
Vanderbilt University Medical Center
Director Pediatric Rehabilitation
Monroe Carell, Jr. Children’s Hospital at Vanderbilt
Wolfson Children’s Hospital
Nashville, Tennessee
Assistant Professor
Department of Pediatrics
Herbert S. Schwartz, MD University of Florida Health Science Center
Professor and Chair Emeritus Jacksonville, Florida
Orthopaedic Surgery
Vanderbilt University Medical Center
Chris Stutz, MD
Nashville, Tennessee
Assistant Professor
Orthopedic, Hand, and Microvascular Surgery
Kevin G. Shea, MD Texas Scottish Rite Hospital for Children
Orthopedic Surgeon Dallas, Texas
Sports Medicine
Stanford University
George H. Thompson, MD
Stanford, California
Director
Professor
Division of Pediatric Orthopaedic Surgery
Orthopaedics
Rainbow Babies and Children’s Hospital
Stanford University
Cleveland, Ohio
Stanford, California
Professor, Orthopaedic Surgery and Pediatrics
Case Western Reserve University
Cleveland, Ohio

Rachel M. Thompson, MD
Assistant Professor-in-Residence
Orthopaedic Surgery
UCLA/OIC
Los Angeles, California
CONTRIBUTORS ix
Dan A. Zlotolow, MD
Adjunct Clinical Associate Professor of Orthopaedics
The Hospital for Special Surgery
New York, New York
Attending Physician
Shriners Hospital for Children
Philadelphia, Pennsylvania
Preface
The second edition of Skeletal Trauma in Children provided
the reader with advanced analysis and recommendation for
the full spectrum of musculoskeletal injuries in children.
We added more advanced forms of fracture care than were
available in the first edition and provided expanded refer-
ence lists and treatment recommendations based on greater
analysis of outcome.
The recognition that children’s diaphyseal fractures are
not always best treated by nonoperative means was clearly
explained in the chapters of the second edition. Additional
treatment options for diaphyseal fractures involving mini-
mal surgical incisions were spelled out in detail. For exam-
ple, the morbidity coming from traditional traction and cast
treatment of femur fractures was clearly described. The risk
of complications from operative management of long bone
fractures, such as overgrowth, infection, and nonunion,
were detailed. The second edition added new chapters on
the assessment of outcome of musculoskeletal injury, which
has proved to be a widely used reference in the pediatric
musculoskeletal injury community. In fact, evidence ob-
tained by this relatively new field has provided much of the
rationale for more invasive treatment of skeletal injuries in
children.
In the third edition, we added two new chapters. The
chapter on Anesthesia and Analgesia for the Ambulato-
ry Management of Children’s Fractures stems from our
long-standing academic interest in the best ways to manage
pain in children while achieving safe and accurate reduc-
tion. As is the tradition of this book with management of
individual injuries, we provided descriptors for the full spec-
trum of options with recommended treatment. Second, we
added a chapter on Rehabilitation of the Child with Multi-
ple Injuries. This chapter has proved to be a useful refer-
ence in defining the role of rehabilitation services in obtain-
ing optimum outcomes for children with multiple injuries,
especially those with a concomitant head injury.
In the fourth edition, we expanded the detail in the
­Rehabilitation chapter and Anesthesia chapter and added
material on new methods of internal fixation, both indica-
tions and results. In addition, a new chapter on Sports Inju-
ries was added.
x
In the fifth edition, we added chapters on Casting Tech-
niques and Nerve Injury and Repair. We felt that the for-
mer was a useful addition because the vast majority of frac-
tures in children are still best treated by casting, splinting,
and/or immobilization, and we wanted this edition to be
a more comprehensive tool for individuals treating injured
children. The Nerve Injury and Repair in Children chapter
was also thought to add to the scope of the book because
nerve repair is more often appropriately indicated in in-
jured children than it is in adults with corresponding better
functional outcomes. Finally, we added levels of evidence to
the reference list to help readers easily identify the research
design of the cited references and note those that, because
of a higher-quality research design, should impact practice
decisions the most.
The sixth edition adds updated chapters with a focus on
innovative, evolving techniques for pediatric fracture care,
such as expanded use of minimally invasive bridge plating
and elastic nailing, while providing methods and tips for
modern application of tried-and-true principles of closed
treatment for children’s fractures. Newly developed surgi-
cal approaches, such as surgical hip dislocation approaches
for pediatric hip injuries and arthroscopically assisted tech-
niques for pediatric intraarticular injuries, are reviewed.
As in the first five editions, we did not spend much time
reviewing treatment of historical interest only. We updated
the treatment of all musculoskeletal injuries in this volume
to continue to enable the reader to find quickly and review
the details about what is considered to be the current best
method of treatment for individual pediatric musculoskel-
etal injuries. Our contributors again labored many hun-
dreds of hours individually and in teams to provide you,
the reader, with this current compendium. Most important,
organizing the material in a way that is useful to working
surgeons should provide the orthopedic surgeon with more
confidence and result in better outcomes for children with
musculoskeletal injuries.
Gregory A. Mencio, MD
Steven L. Frick, MD
 PREFACE xi

Levels of Evidence for Primary Research Question1

Types of Studies

Therapeutic Studies— Prognostic Studies— Diagnostic Studies— Economic and

Investigating the Results of
Treatment
Level I • H igh-quality randomized con-
trolled trial with statistically
significant difference or no
statistically significant differ-
ence but narrow confidence
intervals
• Systematic review2 of Level I
randomized controlled trials
(and study results were ho-
mogeneous3)
Level II • Lesser-quality randomized
controlled trial (e.g., <80%
follow-up, no blinding, or im-
proper randomization)
• Prospective4 comparative
study5
• Systematic review2 of Level II
studies or Level I studies with
inconsistent results
Level III • C ase-control study7
• R  etrospective6 comparative
study5
• Systematic review2 of Level III
studies
Level IV • Case series8
Level V • Expert opinion
Investigating the Effect of
A Patient Characteristic
on the Outcome of Dis-
ease
• H igh-quality prospective
study4 (all patients were
enrolled at the same point
in their disease with ≥80%
follow-up of enrolled pa-
tients)
• Systematic review2 of Level
I studies
• R etrospective6 study
• U  ntreated controls from a
randomized controlled trial
• Lesser-quality prospective
study (e.g., patients en-
rolled at different points in
their disease or <80% fol-
low-up)
• Systematic review2 of Level
II studies
• Case-control study7
• Case series
• Expert opinion
Investigating
A Diagnostic
Test
• Testing of previously
developed diagnostic
criteria in series of con-
secutive patients (with
universally applied refer-
ence “gold” standard)
• Systematic review2 of
Level I studies
• D evelopment of diag-
nostic criteria on basis of
consecutive patients (with
universally applied refer-
ence “gold” standard)
• Systematic review2 of
Level II studies
• Study of nonconsec-
utive patients (without
consistently applied ref-
erence “gold” standard)
• Systematic review2 of
Level III studies
• C
 ase-control study
• P oor reference standard
• Expert opinion
Decision Analyses—
Developing An
Economic or
Decision Model
• S ensible costs and alterna-
tives; values obtained from
many studies; multiway
sensitivity analyses
• Systematic review2 of
Level I studies
• S ensible costs and alter-
natives; values obtained
from limited studies; multi-
way sensitivity analyses
• Systematic review2 of
Level II studies
• A nalyses based on limit-
ed alternatives and costs;
poor estimates
• Systematic review2 of Level
III studies
• No sensitivity analyses
• Expert opinion

1A complete assessment of the quality of individual studies requires critical appraisal of all aspects of the study design.
2A combination of results from two or more prior studies.
3Studies provided consistent results.
4Study was started before the first patient enrolled.
5Patients treated one way (e.g., with cemented hip arthroplasty) compared with patients treated another way (e.g., with cement-less hip

arthroplasty) at the same institution.

6Study was started after the first patient enrolled.
7Patients identified for the study on the basis of their outcome (e.g., failed total hip arthroplasty), called “cases,” are compared with those

who did not have the outcome (e.g., had a successful total hip arthroplasty), called “controls.”
8Patients treated one way with no comparison group of patients treated another way.

From the Journal of Bone and Joint Surgery (jbjs.org). Originally adapted from material published by the Centre for Evidence-Based
Medicine, Oxford, UK. For more information, please see www.cebm.net.
Acknowledgments
Many individuals at Elsevier provided an important role in
the development, writing, and editing of this text. We would
like to particularly thank Katie DeFrancesco for her efforts
to oversee preparation of the sixth edition. We would be
­remiss not to acknowledge the significant contributions by
Dr Mark Swiontkowski as co-editor of the previous 5 editions
of Skeletal Trauma in Children and whose shared vision
along with Dr Green was foundational in the development
of this text.
I, Gregory Mencio, acknowledge that my editorial con-
tribution to this text is based on the knowledge and expe-
rience that I have gained from my practice at Vanderbilt
University Medical Center since 1991. In particular, I want
to thank Dr. Neil Green, with whom I had the pleasure of
working for more than 25 years at Vanderbilt. Dr. Green
was a great surgeon, tremendous partner, outstanding role
model, and loyal friend. He was an educator par excellence
and a superb surgeon who has had a major influence on
the evolution of pediatric orthopedic trauma care. I am
grateful to Mark Swiontkowski for his friendship over the
years and guidance in coediting the fifth edition of ­Skeletal
Trauma in Children and to Steve Frick for his support and
collaboration as coeditor on this edition of the book. I
would also like to recognize the many other mentors who
have had meaningful impact on my career, including
xii
Drs. Frank Bassett, J. Leonard Goldner, James Urbaniak,
and Robert Fitch at Duke University Medical Center and
Dan Spengler at Vanderbilt. Finally, I would like to thank
Drs. Steven Lovejoy, Jeffrey Martus, Jonathan Schoenecker,
Christopher Stutz, Megan Johnson, Kevin Dale, and David
Ebenezer, current and former partners at Monroe Carell Jr.
Children’s Hospital at Vanderbilt for the expertise, enthu-
siasm, and skill they display daily in managing all aspects of
pediatric orthopedic trauma. Their commitment to excel-
lence in patient care, orthopedic education, and scholarly
exchange continues to make coming to work a fulfilling
experience.
I, Steve Frick, want to acknowledge the mentorship pro-
vided me by many orthopedic surgeons during my career,
including Drs. Green and Swiontkowski, and Dr. Mencio for
the opportunity to assist with this edition. Learning from
Drs. Edward Hanley Jr., Jeffrey Kneisl, James Kellam, Mi-
chael Bosse, Stephen Sims, Scott Mubarak, Dennis Wenger,
Peter Newton, Henry Chambers, and Douglas Wallace pre-
pared me for a career taking care of injured patients. Thanks
to my professional colleagues at Carolinas Medical Center,
Nemours Children’s Hospital, and Stanford University and
the dedicated members of the Pediatric Orthopaedic Soci-
ety of North America for providing ongoing dialogue and
research to improve our care for injured children.
 Skeletal Growth, Development,
and Healing as Related to
Pediatric Trauma
Brian Scannell | Steven L. Frick
INTRODUCTION
Consideration of growth potential is the major difference
in treating injuries in children as compared with adults.
Pediatric skeletal trauma can result in enhanced or dimin-
ished growth. Future growth is usually helpful because
some angular and length deformities can correct them-
selves as the child grows. Loss of growth potential can be
one of the more difficult problems to treat. Adult bone
is dynamic; it is constantly involved in bone turnover and
remodeling in response to aging and changes in stress
on the skeleton. The pediatric skeleton not only remod-
els in response to alterations in stress but also grows in
length and width and changes shape, alignment, and ro-
tation as it matures. Understanding growth potential and
the changing forces after skeletal trauma in children are
important in determining the appropriate treatment for
injured bones.
The following are the most common clinical questions in
caring for children with fractures: (1) is the physis injured
with an accompanying risk of growth disturbance, and (2)
is the length and alignment of the fracture acceptable or
unacceptable (i.e., will it improve with growth enough that
function and cosmesis will not be adversely affected)? If the
answer is no, a reduction is indicated. The response to these
two questions requires knowledge of normal growth mech-
anisms and studies of fractures in children (the science),
whereas applying this knowledge to an individual patient
and making decisions about how to care for the fracture re-
quire an assessment of multiple factors related to the child
and the fracture (the art).
Principles of fracture treatment are the same for all
ages—the goal is to achieve restoration of normal length,
alignment, rotation, and the anatomic reduction of artic-
ular surfaces. In children, attempting to preserve normal
growth potential is also critical; thus, assessment of the in-
tegrity and alignment of the physis is important. Although
some angulation is acceptable when treating fractures in
children, it is best to keep the amount of angulation as small
as possible by closed fracture treatment methods, regardless
of the patient’s age. On the other hand, multiple attempts
at anatomic reduction in a child, particularly in fractures
involving the physis, may cause harm and should be avoid-
ed. The small amount of angulation associated with torus
or so-called buckle fractures in children is almost always
acceptable. Marked bowing that causes clinical deformity,
1
which can be seen in plastic deformation and “greenstick”
fractures in the forearm, should usually be corrected.1,2
Bone healing in children is generally rapid, primarily be-
cause of the thickened, extremely osteogenic periosteum.
The age of the patient directly affects the rate of healing of
any fracture: the younger the child, the more rapidly the
fracture heals. The periosteum thins as the child grows old-
er and has less osteogenic capability. Injuries to the growth
plate heal more rapidly than shaft fractures do. Physeal in-
juries, in almost all parts of the body, heal in approximately
3 weeks.3
Treatment of trauma to the pediatric skeleton is generally
straightforward. Dislocations and ligamentous injuries are
uncommon in children in comparison with adults because
the physis and bones in children are usually weaker mechan-
ical links in the system and thus more susceptible to injury.
Ligamentous injuries may occur, especially in older chil-
dren, as physiologic physeodeses begin to occur, resulting
in more secure attachments of the epiphyseal and metaph-
yseal regions.4,5 Most injuries, though, are simple fracture
patterns caused by low-velocity trauma such as falls. In most
cases, closed reduction followed by a short period of immo-
bilization restores normal function to a pediatric extremity.
However, a number of pitfalls can make treatment of pe-
diatric fractures, particularly fractures of the growth plate,
difficult and demanding.
HISTORY, DIAGNOSIS, AND INJURY
MECHANISMS
In infants, skeletal trauma may be related to the birthing
process or may be the only sign of child abuse because young
children are at higher risk for abuse.6 The presenting sign
may be deformity, swelling, or lack of movement in an ex-
tremity. Caregivers should be questioned about the circum-
stances of the injury, and a lack of a plausible mechanism of
injury should prompt an evaluation for nonaccidental trau-
ma. Radiographs of an infant can be difficult to obtain and
interpret, especially those of bones in the elbow and hip re-
gion, which may require comparison views. Anteroposterior
and lateral views, including the joints above and below the
injured area, constitute a minimal radiographic evaluation.
Usually, routine radiographs coupled with a good physical
examination can establish the diagnosis. Arthrograms, ultra-
sonography, or magnetic resonance imaging (MRI) can be
1
2 CHAPTER 1 — SKELETAL GROWTH, DEVELOPMENT, AND HEALING AS RELATED TO PEDIATRIC TRAUMA
useful as a diagnostic aid when radiographs are confusing.3,7
Additionally, a skeletal survey can be used in the young pa-
tient because unsuspected fractures may be present up to
20% of the time.8
Children with multiple trauma or head injuries or both
can have occult axial fractures and physeal injuries that
may not be suspected or may be difficult to diagnose, even
with a good physical examination. This is more commonly
seen in patients with a lower Glasgow Coma Scale and high-
er Injury Severity Score.9 In these children, historically, a
bone scan assisted in diagnosing fractures unidentified by
routine screening radiographs10; however, they can be dif-
ficult to obtain in multiply injured children. More recently,
radiographic skeletal surveys and multiplanar imaging with
computed tomography or MRI are favored for identifying
occult injuries.11
Fractures through the growth plate in children can be
difficult to interpret if the fracture is not displaced. A thor-
ough physical examination can usually identify this type of
injury; the sign is swelling and maximal tenderness occur-
ring over the injured physis, which occurs most commonly
at the distal end of the radius or fibula. Palpation at or distal
to the tip of the lateral malleolus usually identifies a liga-
mentous injury; swelling and tenderness at the growth plate
may suggest a fracture undetected by radiographs. However,
studies evaluating children with lateral ankle pain after in-
jury but normal radiographs were not found to frequently
have a physeal fracture by ultrasound5 or MRI.12 Another
recent MRI study challenges the perception that distal fibu-
lar physeal injuries are common after twisting ankle injuries
in skeletally immature patients.4 Often, a small metaphyseal
fragment on the radiograph suggests physeal injury. Repeat-
ed radiographs in 1 to 2 weeks can confirm the physeal inju-
ry because the healing physis appears wider, and periosteal
reaction may be seen.
Each age group has typical injury mechanisms and com-
mon fractures. Most infants and newborns (≤12 months of
age) sustain fractures by having someone else injure them.
When children are older, walking and running, accidental
injuries are more common. Children most commonly frac-
ture the forearm, usually the distal end of the radius.13–15
Clavicle fractures are common in infancy and in the pre-
school age group, but their incidence decreases with increas-
ing age. Elbow hyperextension in early and midchildhood
predisposes children in these age groups to supracondylar
humerus fractures. Forearm fractures, although common in
young children, show a progressive increase into the teen-
age years.
Most injuries occur when the child falls. Severe, high-en-
ergy injuries are less common in children and are frequently
caused by automobiles, lawn mowers, or motorcycles/all-ter-
rain vehicles. As a child approaches the midteens, injuries
are much like those of an adult. The age at which the growth
plates close varies greatly and depends on hereditary factors
and hormonal variation. Skeletal age is an important factor
in the consideration of injuries in children, in that the clos-
er the child is to the end of growth, the less prominent the
role of the growth plate in treatment of the injury and the
less the remodeling potential. Healing capacity is inversely
related to age.
Finally, child abuse must be considered in all children’s in-
juries, and, as noted earlier, it should especially be considered
when treating very young children with fractures.6,16 Care
must be taken to ensure that the child is checked for signs of
abuse on the initial assessment and for possible subsequent
injuries during follow-up. Repeating a skeletal survey at 2 to
3 weeks is strongly recommended in young patients to in-
crease diagnostic yield in patients with suspected abuse inju-
ries.17 Parents or guardians of children who are not brought
back for follow-up appointments for fractures should be con-
tacted and asked to schedule a return visit.
FORMATION OF BONE
Embryonic bone forms through either membranous or en-
dochondral ossification. In the former, mesenchymal cells
proliferate to form membranes primarily in the region in
which flat bones are fabricated.18,19 Endochondral ossifi-
cation is bony replacement of a cartilage model and is the
mode of formation of long bones.
MEMBRANOUS BONE FORMATION
Membranous bone formation increases the diameter of long
bones and is responsible for the creation of flat bones such
as the scapula, skull, and, in part, the clavicle and pelvis.
Flat bones are formed as mesenchymal cells condense into
sheets that eventually differentiate into osteoblasts. Surface
cells become the periosteum. Primary bone is remodeled
and transformed into cancellous bone, to which the peri-
osteum adds a compact cortical bone cover. This type of
growth is independent of a cartilage model.
As endochondral ossification lengthens bones, prolifera-
tion of bone occurs beneath the periosteum through mem-
branous bone formation, thus enlarging the diameter of the
diaphysis in long bones. This type of bone formation is also
apparent in subperiosteal infection and after bone injury
when periosteal bone forms around a fracture hematoma
(Fig. 1.1). The osteogenic periosteum of children contrib-
utes to rapid healing because the callus and periosteal new
bone increase the diameter of the bone and provide early
biomechanical strength.
ENDOCHONDRAL OSSIFICATION
Endochondral ossification requires the presence of a carti-
lage anlage. Early in gestation, mesenchymal cells aggregate
to form models of the future long bones. A cartilage model
develops, and the peripheral cells organize into a perichon-
drium.18,19 Cartilage cells enlarge and degenerate, and the
matrix surrounding them calcifies. This calcification begins
in the center of the diaphysis and becomes the primary os-
sification center. Vascular buds enter the ossification center
and transport new mesenchymal cells capable of differenti-
ating into osteoblasts, chondroclasts, and osteoclasts. These
cells align themselves on the calcified cartilage and deposit
bone. Primary cancellous bone is thus formed, and ossifica-
tion expands toward the metaphyseal regions.
Long bone growth continues as the terminal ends of the
cartilage model keep growing in length by cartilage cell pro-
liferation, hypertrophy, and production of extracellular ma-
trix. This growth continues in this manner until after birth,
when secondary ossification centers (epiphyses) develop.
 CHAPTER 1 — SKELETAL GROWTH, DEVELOPMENT, AND HEALING AS RELATED TO PEDIATRIC TRAUMA
A B
Fig. 1.1 (A) Radiograph of a healing supracondylar fracture illustrat-
ing the periosteum stripped (arrow) to nearly the midshaft of the hu-
merus. The bridging periosteal bone stabilizes this fracture in about 3
weeks. (B) The large periosteal involucrum surrounds the former bone
(sequestrum) in a femur with osteomyelitis. The periosteum can be
stimulated to remanufacture an entire cortex around this area, such
that when the sequestered bone is removed, the periosteal bone will
form a new (larger-diameter) femoral diaphysis.
The mass of cartilage found between the epiphyseal and
diaphyseal bones in later postnatal development thins to be-
come the epiphyseal plate, which continues as the principal
contributor to the growth (in length) of long bones until
maturation is reached. The girth of the long bone is provid-
ed by the cambium layer of the periosteum.13,18 Successive
surfaces of compact bone are added to the exterior while re-
modeling by resorption of the interior (endosteal) surface
takes place.
Once the physis is established between the epiphysis and
metaphysis, the periosteal ring becomes relatively firmly at-
tached at the level of the zone of hypertrophied cells. This
periphyseal periosteal collar is referred to as the fibrous ring
of LaCroix.3,13,18 The zone of Ranvier, the cellular segment
responsible for growth in diameter of the physis,13 is located
in the same area. The periosteum is firmly attached at this
level. Even when the periosteum is torn over the metaphysis
or diaphysis, it usually remains attached at the physis.
REGULATION OF GROWTH AND
DEVELOPMENT
Factors affecting skeletal growth vary and are incompletely
understood. Although commonly used growth curve charts
suggest that growth is smoothly continuous throughout
childhood, a saltation and stasis model of human growth
is now recognized,20,21 with bursts of growth in length
3
(growth spurts) occurring after prolonged periods of stasis.
Growth in length occurs only at the physis and can occur
through three mechanisms: an increase in the number of
cells, an increase in the size of cells, or an increase in the
amount of extracellular matrix. The physis responds to var-
ious growth-regulating hormones (e.g., growth hormone,
thyroxine, estrogen, and testosterone), parathyroid hor-
mone, and corticosteroids, as well as the peptide-signaling
proteins—transforming growth factor β (TGF-β), platelet-de-
rived growth factor (PDGF), and bone morphogenetic pro-
teins (BMPs)—and immunoregulatory cytokines (interleu-
kin-1 [IL-1] and IL-6).22–26 Further research is still needed
to better understand these growth pathways. However, re-
cently it was suggested that differential expression of gene
pathways specifically for BMP-2 and BMP-6 may contribute
to further physeal growth.27
Local paracrine regulators have recently been identified
as critical in controlling bone development and remodeling.
An important feedback loop controlling chondrocyte devel-
opment involves Indian hedgehog protein (Ihh) and para-
thyroid hormone-related peptide. These paracrine factors
control the decision for chondrocytes to leave the prolifera-
tive pool and undergo hypertrophic differentiation.28,29 Fi-
broblast growth factor (FGF) signaling also appears crucial
in regulating chondrocyte proliferation and differentiation
in the physis and appears to have an opposite effect from
the BMPs, decreasing chondrocyte proliferation, increasing
production of Ihh, and accelerating differentiation of hy-
pertrophic chondrocytes.29 An example of abnormal growth
related to FGF signaling is in achondroplasia. A gene muta-
tion affecting FGF receptor 3 suppresses proliferation and
maturation of growth plate chondrocytes, causing decreased
growth plate size and decreased bone elongation.30 Thyrox-
ine is also involved in the cellular and molecular events of
terminal chondrocyte differentiation and morphogenesis of
columnar cartilage.31
Diurnal variation in the growth of bone has been shown
to reflect the levels of the different hormones, and animal
studies suggest mechanical factors may also be critical be-
cause 90% of growth occurred during periods of recum-
bency in a study of growth in sheep.21 Physeal growth is
slowed by excessive compression and accelerated by distrac-
tion, recognized in the American literature as the Hueter-
Volkmann law,32 but noted earlier by Delpech in 1829.33
This theory affects growth but also fracture healing, which
is one of many differences between pediatric and adult frac-
ture healing.
Growth in length ceases at skeletal maturity with fusion of
the physes and occurs at different times in individual bones;
it also varies based on gender, hereditary factors, and hor-
mone levels. Physiologic physiodesis is the normal, gradual
replacement of the growth plate by bone during adoles-
cence, and physeal closure is induced at skeletal maturity by
estrogen levels in both males and females.28
BIOLOGY OF FRACTURE HEALING
Fracture healing is usually divided into three stages: (1)
inflammatory, (2) reparative, and (3) remodeling. Fracture
healing involves both membranous and endochondral os-
sification. Injuries to the pediatric skeleton always involve
4 CHAPTER 1 — SKELETAL GROWTH, DEVELOPMENT, AND HEALING AS RELATED TO PEDIATRIC TRAUMA
a variable amount of surrounding soft tissue injury. Unlike
the soft tissues, which heal by replacement of the injured
tissue with collagen scar tissue, bone heals by replacing the
area that is injured with normal bony tissue.
The blood supply to the bone is an important part of frac-
ture healing, and significant soft tissue injury delays healing
because the blood supply to bone enters at sites of soft tis-
sue attachment. The normal process of fracture healing in
any part of the bone follows a set chronologic order. Any of
these phases may be disrupted or delayed by excessive adja-
cent soft tissue injury.
INFLAMMATORY PHASE
The inflammatory phase of fracture healing “sets the stage”
for cartilage and bone formation by supplying the building
blocks necessary for repair and remodeling. When bone is in-
jured, the bone, periosteum, and soft tissue (mostly muscle)
around the fracture begin to bleed. Hematomas form at the
fracture site, both inside and outside the bone. The hemato-
ma may dissect along the periosteum, which is easily elevated
or was elevated at the time that the fracture was maximally
displaced. The more severe the soft tissue injury, the more
displaced the fracture; in addition, the more the periosteum
is torn, the larger the area that fills with the hematoma. The
role of a hematoma is to serve as a source of signaling agents
capable of initiating cellular events critical to fracture healing.
This also explains why some minimally displaced or greenstick
fractures (minimal to no hematoma) may be slow to heal.
Research has focused on factors controlling fracture heal-
ing in two groups: peptide-signaling proteins (TGF-β, FGF,
PDGF, and BMPs) and immunoregulatory cytokines (IL-1
and IL-6).25 The peptide-signaling proteins are derived from
platelets and extracellular bone matrix and are critical for
regulation of cell proliferation and mesenchymal stem cell
differentiation. TGF-β is a multifunctional growth factor
that controls tissue differentiation in fracture repair. FGFs
increase the proliferation of osteoblasts and chondrocytes
and may stimulate the formation of new blood vessels. PDGF
acts on mesenchymal cell precursors to stimulate osteoblast
differentiation. BMPs are a class of proteins produced in the
early stages of fracture repair and strongly stimulate endo-
chondral ossification. The sole criterion for BMP classifica-
tion is the induction of bone formation in a standard in vivo
rodent assay, and at least 14 BMPs, grouped in the TGF su-
perfamily of growth and differentiation factors, have been
identified. BMPs are present in bone matrix in a form that
allows for presentation to marrow stromal cells to induce
differentiation into osteoblasts. Furthermore, osteoblasts have
been shown to synthesize and secrete BMPs. Cells that syn-
thesize new bone during fractures also have been shown
to be targets of BMPs and to possess BMP receptors. BMPs
(BMP 2, 3, 4, 5, and 8) and BMP receptors are upregulated
in the periosteum as early as 3 days after fracture.34
Studies utilizing microarray analysis of the genetic response
to a fracture demonstrate that the genomic response to a
fracture is complex and involves thousands of genes, includ-
ing the BMPs and other growth factors noted earlier, as well
as immunoregulatory cytokines.10,34–36 The immunoregula-
tory cytokines are released from inflammatory cells present
in the hematoma and serve to regulate the early events in
fracture healing.
Pediatric bone is more vascular than that of an adult and
is able to generate a greater hyperemic and inflammatory
response. The more mature (less porous) the cortex, the
slower the vascular response to injury. Vasodilatation and
the cellular inflammatory response begin shortly after a frac-
ture, and the injured area is filled with inflammatory cells
such as polymorphonuclear leukocytes and macrophages.
The hematoma and inflammatory response also incite the
release of molecules such as growth factors and cytokines
from the platelets.37 In the initial phase of fracture healing,
after the hematoma has formed, a scaffolding of fibrovascu-
lar tissue replaces the clot with collagen fibers. These fibers
eventually become the collagen of the woven bone of the
primary callus that forms around the fracture.
The primary callus is later ossified as the microvascular
supply returns to the area. However, the bone, for at least a
millimeter or two directly adjacent to the fracture site, loses
its blood supply early in the inflammatory stage. After ini-
tial reabsorption of the dead bone along the fracture line,
the fracture line in children usually becomes more visible
radiographically 2 or 3 weeks after injury. The dead bone at
the fracture surface is revascularized in a process that occurs
faster in more vascular areas such as the metaphysis (as com-
pared with the diaphysis).
The vascular response aids in initiating the cellular re-
sponse to the fracture. A number of TGF-β subtypes help
mediate cellular and tissue responses to inflammation and
tissue repair.37 During the inflammatory phase of fracture
healing, TGF-β from the extracellular matrix of bone and
also from platelets controls the mesenchymal precursor cells
that may form osteoblasts and osteoclasts. The maximal cel-
lular response is ongoing within 24 hours of injury and oc-
curs first in the subperiosteal region of the fracture.38,39
Osteogenic induction is stimulation by growth factors to
convert the multipotential cells into osteoprogenitor cells.
The osteoprogenitor cells on the undersurface of the peri-
osteum help form periosteal bone. The osteogenic cells that
originate from the periosteum help manufacture the exter-
nal callus. Endochondral bone formation from the endos-
teal areas combines with subperiosteal bone formation to
bridge the fracture.
The subperiosteal callus in children initially stabilizes the
area so that the external callus may clinically heal the frac-
ture by the end of the reparative phase. During remodeling,
this callus decreases and is replaced with the endochondral
ossified bone that has formed at the fracture surface.
REPARATIVE PHASE
The reparative phase of fracture healing is highlighted by
the development of new blood vessels and the onset of carti-
lage formation. The surrounding soft tissue provides vascu-
lar ingrowth initially to the periosteal area and subsequently
to the endosteal area. Before the fracture, the cortical blood
supply was primarily from endosteal bone and branched out
radially from inside the medullary canal. During the repar-
ative phase, most of the blood supply to the cortex arises
from outside the bone rather than inside.
Rat models of fracture healing reveal that intramembra-
nous and endochondral bone formation is initiated during
the first 10 days. Inflammatory mediators in the fracture he-
matoma recruit chondrocytes capable of producing fracture
 CHAPTER 1 — SKELETAL GROWTH, DEVELOPMENT, AND HEALING AS RELATED TO PEDIATRIC TRAUMA
A B
C D
callus. The hematoma is eventually replaced by the ingrowth
of fibrovascular tissue. This developing construct provides
structural support to stabilize the bone ends. This primitive
tissue is eventually replaced through endochondral and in-
tramembranous bone formation.
Tissue differentiation during the reparative phase is strong-
ly influenced by local mechanical factors. Fracture stability has
a critical effect on bone healing. Fracture healing is classically
divided into primary and secondary healing. Primary healing
results from rigid stabilization (i.e., plate immobilization) and
involves a direct attempt by the cortex to bridge the fracture
gap. Bridging occurs through direct haversian remodeling by
intramembranous bone formation (Fig. 1.2A, B).
Secondary healing results from treatment of fractures with
less rigid methods (i.e., fracture bracing, casts). In second-
ary healing, more motion at the fracture site leads to lower
5
Fig. 1.2 Anteroposterior (A) and lat-
eral (B) radiographs of a forearm in a
15-year-old male who underwent open
reduction and internal fixation with
plates/screws. The fracture healing
demonstrates primary bone healing
with rigid fixation. An anteroposterior
radiograph of a forearm in a 5-year-old
at the time of original cast immobiliza-
tion (C) and at 10 weeks (D) with com-
plete fracture union demonstrates sec-
ondary bone healing. The motion that
occurs with secondary bone healing
results in abundant callus formation.
oxygen tension, and more cartilage is formed. Motion at the
fracture site, the presence of a fracture gap, and an intact
soft tissue envelope all encourage the formation of abun-
dant callus (Fig. 1.2C, D). The increased diameter of the
callus enhances biomechanical stability because the rigidity
of the bone is proportional to its radius. The callus formed
subsequently undergoes endochondral ossification. Ideal
fracture treatment involves enough rigidity to ensure ade-
quate vessel ingrowth, followed by progressive loading and
motion to stimulate ample callus formation.36,40
As the periosteum produces bone beneath it, the perioste-
um is pushed away from the bone and makes a collar of bone
around the area of injury. Initially, this tissue is more cartilagi-
nous and fibrous and is not very well ossified. It may not show
up well on a radiograph until the blood supply is adequate
enough to allow mineralization and conversion to bone.
6 CHAPTER 1 — SKELETAL GROWTH, DEVELOPMENT, AND HEALING AS RELATED TO PEDIATRIC TRAUMA
An important process that occurs between the reparative
and remodeling phases is clinical union of the fracture,
which takes place when the bony callus surrounds the frac-
ture fragments and joins the callus coming from the other
side. At this point, the bone may be stable clinically, and al-
though some plastic deformation is still possible with force,
the bone is usually strong enough that the patient can begin
to use the extremity in a more normal way.
Although there are many ways suggested in the literature
to determine union, clinical examination with radiograph-
ic evidence of healing is the most important in assessing
union.41 Clinical union has occurred when the fracture site
is no longer tender and does not move during examination
and when physiologic loading does not cause pain. Radio-
graphic union occurs later when radiographs demonstrate
bone bridging across the fracture. This point demarcates
the end of the reparative phase and the beginning of the
remodeling phase.
REMODELING PHASE
Remodeling is the final phase of bone healing. It may last
for a short time in a young child, or continue throughout
growth or even beyond the end of growth in an older child.
Once the bone is clinically stabilized, the ongoing stresses
and strains on the bone that normally cause modeling are
responsible for remodeling this early soft woven bone. After
fractures in children, the bone usually returns to normal ra-
diographically and clinically.
One complete skeletal turnover occurs during a child’s
first year of life. This turnover declines to about 10% per year
in late childhood and continues at about this rate or a little
slower for life.24 Remodeling does not result from the activity
of a single type of cell, such as osteoclasts or osteoblasts, but
rather results from coordinated absorption and formation
of bone over large regions around the fracture. The control
mechanisms for the remodeling phase of bone are believed
to be the bioelectric behavior that is responsible for model-
ing bone, according to Wolff’s law. As bone is subjected to
the stresses of use during normal activities, the bone remod-
els appropriately for those stresses. Because a child’s bone
is normally modeling anyway (actively changing in response
to growth and stress), a child’s bone remodels significantly
faster than an adult’s. This remodeling typically involves ad-
dition of bone to the concavity of angular deformities (com-
pression side) and subtraction of bone from the convexity
(tension side), resulting in a “rounding off” of the angle.
Systemic factors can affect the rate of bone healing. In ad-
dition to the age of the patient, hormonal factors that may
help promote bone healing are growth hormone, thyroid
hormone, calcitonin, insulin, anabolic steroids, and vita-
mins A and B.19
Factors that have been shown to discourage bone healing
are diabetes, corticosteroids, exposure to cigarette smoke,
and certain endocrinopathies. Denervation, irradiation,
and high doses of hyperbaric oxygen may also slow the heal-
ing of fractures.
Historically, nonsteroidal antiinflammatory medications
in children were avoided because of concern for fracture
healing. However, more recent basic science and clinical
studies suggest that it is unlikely to affect healing of frac-
tures in children.42–44
PHYSEAL FRACTURE HEALING
Cartilage does not heal in the same phases as bone. When
the physis is injured, it does not heal by the formation of
callus within the physis. Inflammatory and reparative phases
occur in cartilage healing, but cartilage healing has no re-
modeling phase.19,23 In 1958, Dale and Harris used a rhesus
monkey model of physeal fractures and described the pro-
cess of physeal fracture healing: initially the gap in the phy-
sis is filled with fibrin, and new bone formation ceases. The
calcified cartilage cells on the metaphyseal side of the frac-
ture line persist unaltered, while the cells on the epiphyseal
side of the fracture continue to grow. These two processes
lead to a temporary but pronounced increase in the thick-
ness of the physeal plate in healing physeal fractures, which
creates widening at the physis radiographically. Finally, cal-
lus grows from the metaphysis and periosteum of the shaft
across the physeal fracture gap and reunites the epiphysis
to the metaphysis and shaft. Once this occurs, the vascular
supply is restored and normal endochondral ossification re-
sumes; the physeal thickness rapidly returns to normal as
the dead and dying chondrocytes on the metaphyseal side
of the physis are calcified, and the calcified cartilage is then
replaced with bone.45
Most physeal fractures heal uneventfully, and normal
growth resumes. Occasionally, however, physeal bars form
after fractures through the physis, and shortening or angu-
lar deformity develops. There are a few theories for physeal
bar etiology: (1) axial compression causes injury to germi-
nal chondrocytes;33,46 (2) anastomoses between epiphyseal
and metaphyseal blood supplies lead to bone formation be-
tween the two;16 and (3) fractures extending to the physeal-
epiphyseal border may disrupt the vascular supply to the
physis.47 The axial compression theory seems less likely be-
cause chondrocytes are better able to withstand compressive
loads than immature bone, and metaphyseal bone would
likely fail first. Occasionally, fractures occur that result in
metaphyseal bone contacting epiphyseal bone; in addition,
some authors have suggested that repeated attempts at
closed reduction may result in “grinding away” the physis14
or predisposing to growth arrest.48 The vascular theories dif-
ferentiate physeal fracture prognosis based on the plane of
the fracture within the physis. Previously, it was believed that
physeal fractures almost always occurred within the zone of
hypertrophy of the physis,46 but now the variability of the
fracture plane has been noted.19,47
Basic science studies of physeal bar formation demon-
strate that bars form by primary ossification47,49 along ver-
tical septa created when fractures extend to or through the
physeal-epiphyseal border.47 Some clinical research suggests
that periosteum interposed in physeal fractures may con-
tribute to bar development,50 although basic science work
shows only minor shortening without an increase in bar for-
mation.51 Physeal arrest appears to be less likely to occur
when it involves only the hypertrophic zone but more likely
to occur when involving the basement plate of the physis.52
Anatomic reduction of displaced physeal fractures seems
to decrease the rate of premature physeal closure, especial-
ly for fractures that involve the epiphyseal-articular surface
(Salter-Harris types III and IV),16,53 and perhaps for some
physeal-metaphyseal fractures (Salter-Harris type II).50 This
 CHAPTER 1 — SKELETAL GROWTH, DEVELOPMENT, AND HEALING AS RELATED TO PEDIATRIC TRAUMA
is controversial because surgical reduction of distal tibial
fractures was not shown to reduce the incidence of prema-
ture physeal closure, which still remained high at 43%.54
Physeal fracture healing in clinical and basic science studies
is rapid; almost all fractures heal within 3 weeks.
DIFFERENCES BETWEEN PEDIATRIC AND
ADULT FRACTURE HEALING
One of the primary differences between pediatric and adult
bone is that the periosteum in children is very thick. The
periosteum around the fracture site walls off the hemato-
ma and is stripped from the bone as bleeding occurs—a
primary factor in the amount of new bone formed around
a fracture. The area of bone necrosis on either side of the
fracture surface must be replaced by viable bone through
the process of bone resorption and deposition. This process
leads to an initial radiographic appearance of sclerosis at the
fracture site because new bone is being formed on the exist-
ing necrotic bone. The area around the necrotic bone elicits
an inflammatory response. Because pediatric bone is more
vascular than adult bone, the inflammatory (hyperemic) re-
sponse is more rapid and significant. Temperatures as high
as 40°C may be noted after major long bone fractures. This
hyperemic inflammatory reaction may also be responsible
for growth stimulation, which may result in overgrowth of
the bone. The early stage of fracture healing is shorter in a
child than in an adult.14,19
The major reason for the increased speed of healing of
children’s fractures is the periosteum, which contributes the
largest part of new bone formation around a fracture. Chil-
dren have significantly greater osteoblastic activity in this
area because bone is already being formed beneath the peri-
osteum as part of normal growth. This already active process
is readily accelerated after a fracture. Periosteal callus bridg-
es fractures in children long before the underlying hemato-
ma forms a cartilage anlage that goes on to ossify. Once cel-
lular organization from the hematoma has passed through
the inflammatory process, repair of the bone begins in the
area of the fracture. In most children, by 10 days to 2 weeks
after the fracture, a rubberlike bone forms around the frac-
ture and makes it difficult to manipulate. The fracture site
is still tender, however, and not yet ready for mobilization of
the adjacent joints.
As part of the reparative phase, cartilage formed as the
hematoma organizes is eventually replaced by bone through
the process of endochondral bone formation. Fracture heal-
ing is a recapitulation of bone development that, as noted
previously, involves a complex interaction of multiple cell
types and cellular processes.55
The remodeling phase of fracture healing may continue
for some time, particularly in more displaced fractures. The
motion of the adjacent joints and the use of the extremity
accelerate remodeling. The stresses and strains of regular
use of the bone directly promote remodeling of the frac-
tured bone into a bone that closely resembles the original
structure.
Children also vary from adults as bone overgrowth has
been seen in pediatric fracture healing. Fractures distant
from the physis can also result in changes in growth patterns.
This is particularly evident in overgrowth after femoral shaft
7
fractures; some investigators have hypothesized that disrup-
tion of the periosteal sleeve or increasing vascularity of the
bone after a fracture increases longitudinal growth.19,23 This
phenomenon most frequently compensates for fractures
that heal with shortening but occasionally results in the in-
jured limb being longer. The same cells and processes that
govern normal growth are involved in fracture healing.55
Studying growth mechanisms with microarray technology
demonstrates the complexity of the genetic response to a
fracture. In a study of femoral overgrowth mechanisms in
a rat model, more than 5000 genes in the proximal femo-
ral physis were noted to respond significantly to fractures.
Genes related to vascular development and growth were
downregulated, which casts doubt on the widely held asser-
tion that femoral overgrowth is a consequence of increased
vascularity in the limb after a fracture.35 It has been postu-
lated that mechanical factors, such as tension within the
surrounding periosteum, may have some control over the
growth rate.18,19 This is clinically best exemplified by post-
traumatic tibia valgus after proximal tibial metaphyseal frac-
tures in children (the Cozen phenomenon).56–58 Recent
basic science data by Halanski et al59 confirmed that disrup-
tion of the periosteum would accelerate growth. This pat-
tern of overgrowth is not observed in adult fracture healing,
and thus, fracture shortening at union will be permanent.
GROWTH ARREST LINES OR GROWTH
SLOWDOWN LINES
In radiographs of bones that were fractured several weeks
to months previously, transverse lines may be seen in the
metaphyseal region. These lines are usually referred to as
Harris growth arrest lines, or the transverse lines of Park,60
and are unique to children’s bones after a fracture or injury.
These transversely oriented trabeculae occur in bones that
are normally growing rapidly (e.g., femur or tibia) and in
those in which the trabeculae are predominantly longitudi-
nally oriented (Fig. 1.3). When growth deceleration occurs,
as happens immediately after a fracture of an extremity, the
bone is, in effect, standing still and making transversely ori-
ented trabeculae. The calcified cartilage and bone formed
has increased density and is evident radiographically after
further growth. Arrest lines should parallel the physeal con-
tour if the physis is growing normally. After a fracture, these
lines are typically visible 6 to 12 weeks after injury and can
provide the orthopedist with the ability to assess and pre-
dict abnormal growth.60 A specific effort should be made to
look for these arrest lines during radiographic evaluation of
childhood fractures, especially those involving the physes,
because lines that do not parallel the physis indicate an area
of physeal damage or an osseous bridge.60,61 Arrest lines that
do not parallel the physis point to an area of abnormal phy-
seal growth.
The physes that grow more rapidly (e.g., the distal end of
the femur or the proximal end of the tibia) have arrest lines
farthest from the physis. In the metaphyseal areas of bones,
where the slowest growth occurs, transverse trabeculae may
be difficult to see radiographically or may not form at all.
Transversely oriented Harris lines may also result from
any type of stress on the bone that causes a temporary slow-
down in the formation of longitudinally oriented bone.
Such stresses include systemic illness, fever, and starvation,
8 CHAPTER 1 — SKELETAL GROWTH, DEVELOPMENT, AND HEALING AS RELATED TO PEDIATRIC TRAUMA
Fig. 1.3 Anteroposterior (A) and lateral (B)
radiographs of the knee of a 12-year-old
child 6 months after a femoral shaft frac-
ture. Arrest lines parallel to the physis can
be seen in the metaphyseal area of the
distal end of the femur and proximal tib-
ia (arrows). The temporary depression of
growth at the time of injury results in more
horizontal trabeculae being laid down,
thereby increasing the density of bone at A B
that level.
as well as skeletal trauma.62 Similar lines can be seen in
skeletally immature patients being treated with bisphospho-
nates, and are called zebra lines in osteogenesis imperfecta
patients.63,64
REMODELING AFTER A FRACTURE IN CHILDHOOD
The remodeling ability of bone in children may make reduc-
tion accuracy less important than it is in adults. Remodeling is
a commonly used term in pediatric fracture care, implying
that the child has the ability to straighten and correct resid-
ual deformity with growth. This capability depends not only
on the mechanisms of bone remodeling described earlier
during the remodeling phase of fracture healing (Wolff’s
law) but also on reorientation of the physis by asymmetric
growth after a fracture (Hueter-Volkmann law or Delpech’s
law). Younger children have greater remodeling potential.
The amount depends on the age of the child, location of the
injury in the bone (proximity to the physis), degree of defor-
mity, and whether the deformity is in the plane of motion of
the adjacent joint.3,65,66 Clinical judgment and experience
are required to guide decision-making regarding defining
“acceptable” reductions, but obtaining the best reduction
possible during initial treatment is advisable because it will
lessen reliance on remodeling. Remodeling does not occur
in displaced intraarticular fractures; thus reduction, usual-
ly by open methods, is needed. In children, remodeling is
often relied on for the treatment of proximal humeral and
distal radial injuries because these physes contribute greatly
to the length of the respective segment, and the joints have
wide ranges of motion. Remarkable remodeling has been
documented in cases of these fractures (Fig. 1.4).
The effect of growth on fracture healing usually aids in
fracture treatment because some angulation and deformity
remodels with growth. Remodeling of angular deformities of
immature long bones occurs at the growth plate and along
the shaft.67 Accelerated growth of the injured bone (as well
as surrounding bones) can occur, leading to limb length dis-
crepancy (usually the femur or humerus).68 Growth, howev-
er, can produce deformity if the growth plate is injured or
if trauma has altered muscle forces on an extremity, as may
occur after a spinal cord injury or traumatic brain injury.
Remodeling may occur readily in the plane of a joint
(Fig. 1.5), but it occurs far less readily, if at all, in chil-
dren with rotational deformity or angular deformity not
in the plane of the joint.14,65,66,69 Abraham67 studied the
remodeling potential of immature monkeys and found
that remodeling occurred at the growth plate and along
the concavity of the shaft deformity, with minimal resorp-
tion on the convexity of the shaft. Diaphyseal remodeling
and physeal reorientation with growth contributed simi-
lar amounts to the degree of remodeling. In femoral shaft
fractures in children, 75% of the remodeling of angular de-
formities takes place in the physis, and 25% comes from
appositional remodeling of the diaphysis.70 The physis ad-
jacent to a fracture realigns itself with asymmetric growth
to become perpendicular to the forces acting through the
bone, and most authors believe this is the primary mecha-
nism for remodeling.66
Significant angulation in the midportion of long bones
is not usually acceptable and does not remodel very well,
depending on the age of the child. In children younger
than 8 years, residual angulation is more acceptable. If the
angulation is less than 30 degrees and is within the plane
of the joint, remodeling toward normal alignment can be
expected.2,19 The potential for remodeling to an acceptable
functional and cosmetic outcome depends on many factors,
including which bone is fractured, how close the fracture is
to a joint, the orientation to the joint axis, and the amount
of growth remaining for the child.66 Side-to-side (bayonet or
 CHAPTER 1 — SKELETAL GROWTH, DEVELOPMENT, AND HEALING AS RELATED TO PEDIATRIC TRAUMA 9

A B

Fig. 1.4 Anteroposterior of a 9-year-

old with a distal radius fracture that
was pinned in poor position (A), now 4
weeks out from pinning (x-ray after pin
removal). Anteroposterior of the same
distal radius fracture (B) at 12 months
from the injury with complete remod-
eling. Anteroposterior of a proximal
humerus fracture in an 11-year-old at
the time of injury (C) and at 6 months
(D). Similar to the distal radius, these
anatomic locations have tremendous
remodeling potential secondary to the
C D large contribution of growth from ad-
jacent physes.

Fig. 1.5 (A) Radiograph of the distal por-

tion of the radius in an 11-year-old girl at
the time of cast removal 6 weeks after inju-
ry. (B) A lateral radiograph taken 3 months
later shows considerable remodeling of the
A B
fracture in the plane of the joint.
Another random document with
no related content on Scribd:
első szavakat rebegni tanulá, arany fürteiben még mintegy nyomai
látszottak a kéznek, mely által oly szorgosan ápoltattak; mi legyen e
gyermekből, ha szüléi helyett csak kettős sírt találna a világon, hová
bajai közt sirni mehetne? S ha van élet a síron túl s a halál jégkeze a
fonalat, mely az egymást szeretőket összeköti, nem szakítja szét,
Erzsébet boldog lehetne-e Isten mennyországában, ha fiát
magánosan tudná e földön? Az öreg Tengelyi meggondolá mindezt,
s mint annyi becsületes embernek, kit egyéb vigasztalások
elhagyának – kötelességérzete erőt ada neki életének elviselésére.
A kis Jónás azalatt vigan fejlődött apja ápolása alatt. A boldog
nem gyanítá még: mi szomorú anyátlanul állni e világon, hol a szív
mindig szerelmet kér, s az anyai keblen kívül nincs hely, hol azt
biztosan találhatná. A gyermeki kebelben, hol annyi öröm megfér,
nagy fájdalom nem talál helyet. Mint a facsemete felszivja
gyökerével a langy nyári esőt, s a nap meleg sugárai alatt nő s
fejlődik, de nem ismeri még a vihar hatalmát, melynek nyugodt
rejtekében eleibe nő: úgy az ember létének bajaival csak később
ismerkedik meg. A kis Jónás, ki az első napokban, melyek anyja
halálát követték, tízszer kereste őt, s ha nem találta, sirva egy
szegletbe ült, s éjjel kiterjesztve kis karjait, anyja nevét rebegé álmai
között, később mindig ritkábban említé kedves ápolóját, míg végre a
boldogság, melyet egykor anyja ölén élvezett, csak mint egy szép
álom, vagy lassanként elhaló zene kedves emléke tartá fenn magát
szivében, melynek bájló hangjaiból csak azon hatás marad meg,
melyet a hallgatóra tettek. Miként is lehete máskép? talán
legirigylendőbb kiváltsága a gyermeknek, hogy hamarébb felejthet.
Körülötte száz virág nyilik, – a mult sötét aknáiba miért merülne?
Körében ezer hang szólal föl, melyre szive földobog, s miként
hallhatná a távolból gyöngén fölszólaló szavakat?
Semmi sem zavarta kis Jónásunk boldogságát, s ki olvasóim
közül gyermeksége emlékeit megtartá, jobban elképzelheti azt, mint
én leirhatnám; elég ha mondom, hogy miként a fűszerrel telt edény
illatát, úgy e gyermeki sziv a boldogságot, melylyel csordultig telve
vala, elárasztá egész körére, s hogy az öreg Ézsaiás maga, kinek
haja évről-évre szürkült, midőn tekintetét az égtől, hol éltének
szerelme vára reá, földi körére fordítá, itt sem találta magát öröm s
remények nélkül.
Így multak az első évek. Jónás nyolcz esztendős vala s az öreg
tiszteletes elkezdé nevelését.
Ne várja senki, hogy neveléstani részletekbe ereszkedem. Az
öreg Ézsaiásnak egyetlen nevelési elve azon meggyőződés vala,
hogy miután az, ki meleg szerelmet nem érez keblében, sem valódi
boldogságra, sem valami nagynak kivitelére nem képes – az embert
csak szeretet nevelheti az életre. Ezen elv szerint bánt fiával, mi már
azért is czélszerűnek mutatkozott, mert ezen elv szive érzelmeivel
ellenkezésben nem állván, általa következetesen alkalmaztatott, s
mert ez uton fiának legalább azon kincset biztosítá, mely
tanulmányaink egész tömegénél többet ér: boldog gyermeki
emlékeket, melyekre a férfi visszatekintve, végzetével kibékül. –
Tudományunk úgy is elég öröm árán vásároltatik meg, miért
áldozzuk fel e kincsért – mely után fáradva szivünk elszegényedik a
nélkül, hogy fejünk magát gazdagnak érzené – még a gyermek
ártatlan örömeit is, éltünk ez egyetlen tiszta élvezetét? – A gyermek
kérdezett, az apa felelt, a mennyire lehet részletesen s
növendékének fölfogásához mérve, s így lőn, hogy a kis fiú már tíz
éves korában eszmék s fogalmak tisztaságában semmi, vele
egykorú gyermek mögött nem állt, habár nem is azon rendszer
szerint neveltetett, mely iskoláinkban divatozik, s melynek egyetlen
jó oldala talán csak az, hogy a gyermek idegen nyelven kapván
oktatást, mindazon esztelenségek által, melyeket tanul, kevésbbé
zavartatik meg, mintha azokat anyai nyelvén tanulná.
Ne gondolja azért senki, hogy Jónás azon csudagyermekek közé
tartozott, kiknek – főkép szép anyáknál, vagy oly házakban, hol jó
ebédek adatnak, – egész seregével találkozunk. Az öreg Ézsaiás, ki
szegény legény lévén, maga is komoly tudományos nevelést szerze
magának, sokkal józanabb vala, mint hogy fiát erre nevelné.
Fogalma szerint valamint a morál nem egyes fönséges tettekben,
hanem abban áll, hogy éltünk minden tettei bizonyos erkölcsi elvek
szerint intéztessenek, úgy a valódi tudomány is kevés elvek
tökéletes fölfogásában s alkalmazásában keresendő; s minden
törekvése csak arra vala irányozva, hogy szűk körre szorítva észbeli
munkásságát, se el ne nyomassék a tárgyak súlya, se
fölületességhez ne szokjék azoknak sokasága által. Régi nyelvek s
classikusok, mennyire a gyermek azokat fölfoghatá, hozzá egy kis
természet- s történettudomány, épen annyi, hogy az anyagi világ
csudálatos rendében Teremtőjét bámulni, erények nagy példáiból az
embereket szeretni tanulja, s mindenek előtt a vallásnak tiszta,
erkölcsi fölfogása, ez vala minden, mire az öreg Ézsaiás fiát oktatá,
s mit arra, hogy fia hivatásának megfeleljen, szükségesnek gondolt.
Az öreg Ézsaiás t. i. jókor, sőt mint hiteles kútfőből tudjuk, már
pár órával születése után szép pályát választa kicsi Jónásának; s
habár jobb vala s józanabb, semhogy fiát arra kényszerítse, mégis a
meggyőződés, hogy Jónás őt egykor hivatalában követni fogja, oly
erős vala az öreg lelkészben, hogy a gyermek jövőjéről gondolkozva,
más lehetőség még eszébe sem jutott. Mint ha a bárdi lelkész-
hivatalon kivül oly valami, mi után a bárdi lelkész fia vágyódhatnék,
nem is volna a világon; – mintha gondolni sem lehetne, hogy fia
máshol pihenjen agg napjaiban, mint azon fák alatt, melyek egykor
apja ősz fürtjeit árnyékozák. Ő, ki e házban született s növekedett, ki
e falak közt szorítá apját utólszor kebeléhez, ki, mióta az meghalt s
őt hivatalában követé, itt tölté életét, kit a faluban minden ház, a
temetőn minden sír olyanokra inte, kiknek ő volt legjobb vigasztalója,
s ki a pálya vége felé közelgve érzé, hogy emlékei közt más
keserűek nincsenek, mint melyeket a halál hagyott: – miként
álmodhatott más szerencséről, miként kivánhatott volna fiának más
pályát, mint melyen önmagát oly boldognak érzé? S miután szerény
kivánatoknak az épen legszebb jutalmuk, hogy mindig reményekké
válnak – miként kétkedhetett volna ennek teljesedésén?
De van valami minden gyermek kebelében, mire a nevelés
hatalmát ki nem terjesztheti: a gyermek képzelő tehetsége; s ez az,
amitől az út, melyen haladni fogunk, többnyire függ. Miként a
gyümölcs, melyet a fa őszkor hord, azon virágokból fejlődik, melyek
tavaszkor ágain illatoztak: úgy fejlődik a férfiúi tett a gyermek könnyű
álmaiból, s ki fogja ezeknek kijelölni határait? Igy volt ez a kis
Jónással is. Míg apja jövőjéről terveket alkotott, s kertében egy pár
gyümölcsfát, udvarában szép terebély hársat ültetett, sőt még arról
is többször gondolkozott, miként padoltathatná ki szobáját
legolcsóbban, csak hogy szive kedvesének, ha majdan a bárdiak
lelkészévé válik, helyzete kényelmesebb legyen: addig a tíz éves fiú
más körökben járt gondolataival, s az ifjú lélek, mely e szerény lak
otthonos kényelmei közt már is megszorítva érzé magát, egy távol
szebb jövő reményei közt tévelyegve keresé örömeit.
Miként a hajós, csak miután vészeket ismert, vágyódhatik a
kikötő után: úgy az, kit az élet még nem hányt körül – a nyugalom
élvezetét nem foghatja fel; s minden ifjúnak első szüksége oly kört
keresni magának, melyben küzködve erejét megkisérthesse.
Közelebbi alkalmat e gondolatok ébredésére s irányozására a
véletlen adott. – Az öreg Ézsaiás, ki ifjú korában néhány német s
hollandi egyetemet bejárt, más könyvek között egy szép bőrkötésű
Plutarchot is hozott magával, melyet egy akademikus barátjától
ajándékba kapott, s melyben minden életrajz előtt a leirt férfi
arczképe vala rézmetszetben látható. Ez lévén az egyetlen
képeskönyv házánál, természetes, hogy a kis Jónás vele jókor
megismerkedett, s valahányszor apja engedé, órákat töltött a komoly
férfiarczok nézésével, mig minden kép ösmerősévé, s szinte
barátjává vált. Apja, ki fiának tudvágyán örült, sok boldog órát töltött
e képek magyarázatával, s Jónás nem vala nyolcz esztendős, s már
majdnem minden kép nevét s történetét oly szépen tudá elmondani,
hogy az öreg Ézsaiás szemei néha örömkönyűkbe lábadtak, s habár
sajnálta is, hogy az említett könyv nem a biblia, mely mellett fiának a
vallás történeteit mondhatta volna el, valahányszor a gyermek
Aristides erényeiről lelkesedve szólt, s lángoló arczczal Leonidás
vagy Sokrates hősi halálát elmondá, az apai szív örömében
dagadozva áldá a pogány irót, s barátját, ki neki e könyvet
ajándékozá, s mindazokat, kik elkészítésében részt vettek, le a
könyvkötőig. Hisz mi készítheté fiát jobban a vallás oktatásainak
elfogadására, mint azon férfiak története, kik először sejdíték a
morált, melylyel a keresztyénség általánossá lett?
E könyv Jónásnak egész életére elhatározó befolyással birt, s
habár apja nem mulasztá el őt figyelmessé tenni, hogy a
szentirásnak, melyet később tőle ismerni tanult s mely mélyen
érdeklé a fogékony gyermeket, morálja sokkal magasabban áll
annál, melyet kedves Plutarchjában tanult, az első benyomás
megtartá hatását s valahányszor ideje engedé, visszatért kedves
arczképeihez, melyekhez lelke több rokonszenvet érzett s
melyeknek példái keblét inkább felmelegíték.
Sokszor, ha apja a szomszéd falukba ment, vagy hivatalos
foglalatosságiban eljárt, Jónás kiment a hegyek közé, czél s ösvény
nélkül tévelyegve a sötét erdőségben, míg lelke kedves ábrándjait
követé. A lakosok sokszor a bárdi rom mellett látták a gyermeket,
majd az erdős hegyeken jártatva szemeit, melyek azt egy részről
környezék, majd a távolban határtalanul terjedő rónaságon, míg az
est pirosan elvonult a határ fölött s ábrándjaiból fölébredve hazatért.
S ki képzeli a boldogságot, mely lelkét e pillanatokban eltölté? Nincs
magasabb öröm e világon, mint az, mely romlatlan szivet egy
valóban nagyszerű tett vagy ember emlékénél áthat. Mint minden
nép kifejlődése első korszakában: úgy a gyermek félistent lát minden
nagy férfiúban, s Jónás azon korban vala még, hol e gyönyört egész
tisztaságában élvezheté.
Valamint az anyagi távolságról csak később támadnak
fogalmaink, úgy van az a szellemi világ körében is. A gyermek, a mit
csak lát, azt egyenlőn közelnek tartja, s bátran terjeszti karjait
minden után. Az életet, melyben még azt is, mi úgy szólván
mellettünk áll, sokszor csak hosszú kerület után érhetjük el – ő nem
ismeri még; ő nem tudja, hogy a világ magaslataira többnyire csak
egy oldalról juthatni föl, s hogy mi egynek könnyű, másoknak
lehetetlen, s pedig csak azért, mert azon helyről, hol ők állnak, út
nem vezet a tetőre. A nagy férfi, kit bámul, a gyermeknél
egyszersmind példa, mely után törekszik, remény, melynél szive
földobog, s ez teszi boldogságát. Mint minden magánosan, azaz
más gyermekek társasága nélkül nevelt gyermek, – mert csak
hasonlók társaságában nem állunk egyedül, – úgy Jónás is
ábrándozóvá s komolylyá vált, s ha valaki a gyermeket hallá, midőn
a Periklesekről s Gracchusokról szólt, meggyőződött, hogy azok
egyike előtt áll, kiket a végzet elítélt, hogy nagyok vagy
szerencsétlenek legyenek embertársaik közt; úgy is e kettő nem igen
távol áll egymástól!
 Szerencsére e gondolat az öreg Ézsaiásnak nem zavará
nyugalmát. A lelkesedés, melylyel fia a régiek erényeiről szólt, a
lángoló gyűlölet, melylyel az emberi nem elnyomói ellen kikelt, s
szánakozása mások szenvedései iránt, az apát csak arról győzék
meg, hogy fia jó lelkész lesz. De az, hogy e lelkesedés másban, mint
lángoló egyházi szónoklatban törjön ki: gondolatainak körén kívül
feküdt. Sőt maga is csak azon fáradozott, miként erősítheti meg fiát
még inkább e nemes érzelmekben. Sokszor szólt a szegények
szenvedéséről, a gazdagok szivtelenségéről, az embereknek Isten
előtti egyenlőségéről s hogy mennyire kötelessége mindenkinek
embertársai javára szentelni életét. S így lőn, hogy mikor Jónás
tizenhárom éves korában a debreczeni reformált főiskolába
küldetett, minden jó s rossz tulajdonai, melyek őt később jellemzék,
már kifejlődve voltak lelkében. Határtalan lelkesülés minden jó s
nemesért, minden alávalóságnak lángoló gyűlölése, rokonszenv
minden szenvedés iránt, bátorság mindig s mindenütt, hol
igaztalanság ellen szóval vagy tettel fel kelle lépni, de egyszersmind
azon elvbeli szigor, mely néha maga igaztalansághoz vezet: egy
szóval mindazon tulajdonok, melyek Utópiában Jónást a polgárok
legerényesbikévé, magas civilisatiónk közepett pedig tűrhetetlen
vagy legalább oly emberré teszik, kit kerülni szoktak. Az iskolában
azonban, hol minden férfinak nyilvános élete kezdődik, mindezen
tulajdonok még tiltva nincsenek. Gyermekek között az erény mindig
többségben van, s azért nem csudálhatja senki a méltányló
szeretetet, melyet Jónás mind tanítói, mind pajtásai között talált.
Azok örültek gyors előmenetelén, melyet növendékjök,
nagyravágyása által buzdítva, a tudományokban tett; ezek tisztelték
igazságszeretetét, bátorságát, s habár komoly pajtásuk ritkán osztá
gyermekjátékaikat, mihelyt egymás közt összevesztek, vagy
valakinek tanácsra vala szüksége, ő volt békebirójok, tanácsadójok.
Igy mult el majdnem öt év boldog változatlanságban. Jónás
éltének legszebb, legtisztább élvezetű korszaka, azon korszak,
melyben szíve a világ követeléseivel még ellenkezésben nem állt, s
a büszkeség és nagyravágyás, melynek csiráit lelkében hordá,
szabadon követheté czélját a nélkül, hogy valakinek gyűlölségét
fölébresztené. Maga a tanulás is, mely más ifjaknak legnagyobb, sőt
egyetlen kínja, tudomány után szomjuzó lelkét azon gyönyörrel tölté
el, melyet a tudományos pályának csak kezdetén találhatunk, midőn
– mint a hajós, ha duzzadó vitorlákkal megindul – csak azt érezzük,
hogy haladunk, s még nem gyanítjuk az elem mérhetetlenségét,
melynek magunkat átengedjük, s nem gondolunk arra, hogy nehéz
napok várnak reánk, melyek alatt nem érezve haladást, nem látva
czélt s partot magunk előtt, tévelyegni fogunk a véghetetlen síkon.
Az öreg Ézsaiás az alatt nyugodtan folytatá életét. A szerény lak
még csöndesebb vala ugyan, mióta a kedves fiú köréből távozott, s
az agg lelkész, kinek már ezüst fürtök környezék homlokát, kertének
gyümölcsfái alatt, hol egykor gyermekének játékait nézé, most
magánosan járt körül; de lelke nem veszté derültségét. Mint a
könnyű felleg, melyet a nap ragyogó sugarai átvilágítanak, maga a
vágy, mely távol kedvesei után szivében néha támadott, csak egy
örömmel több vala e tiszta kebelnek. De, valamint a folyó bármily
nyugodtan haladva végre a tengerhez jut; s a virág szellő nélkül is
elveszti leveleit, ha az idő lefolyt, mely a természettől illatozására
adatott: úgy az emberi élet szintúgy múlik csend, mint vészek között.
Ezsaiás érzé, hogy napjai számítvák, és e gondolatban nem vala
semmi, mi lelkét nyugtalansággal töltené. A halál eszméje csak
addig rettentő, míg benne az elválás eszméjével a viszonlátás
gondolata nem egyesül, s Ézsaiás meg vala győződve
halhatatlanságáról. Mint a fa, míg él, zöldelni meg nem szűnik, úgy e
jámbor kebel el nem veszté reményeit végső leheltéig, csakhogy
azok most egy más szebb hazából intének feléje.
Egy kivánata vala még: az, hogy fiának karjai közt végezze
életét, s az ég teljesíté e kivánatot is. – Jónás az őszi szünnapokban
Bárdra jött. Tiz hónapig nem látták egymást, s midőn a fiú apját oly
évtörötten s gyöngén, ez fiát oly épen s erősen látá, sirva szoríták
egymást karjaik közé, amaz fájdalomnak, ez örömnek könyeit
hullatva. Jónás nem volt pessimista. Valamint az emberek, úgy
sorsunk iránt csak a tapasztalás tesz gyanakodókká, s ő még azon
boldog korban állt, hol minden fájdalom váratlanul éri sziveinket, de
mind a mellett apjára nézve nem kétkedett, hogy e kedves lénynek
napjai meg vannak számlálva. S Jónás nem csalódott.
 Egy hét – melyet apa s fiú szeretetöknek élvezetében töltöttek –
elmúlt, a nyolczadik nap első sugárai a jámbor öregnek hideg
arczaira veték fényöket; s a bárdi közönség könytelt szemekkel
kiséré barátját nyughelyére, melyen paraszt kezektől faragva,
egyszerű kő jelöli a helyet, hol a legnemesebb szívek egyike
hamvad el, mely valaha emberi kebelben dobogott.
Jónás egész életének új irányt adott apjának halála. Ismerve apja
kivánatát, eddig a theologiára fordítá egész szorgalmát. Minden
életpálya szép, mely által azt, kit szeretünk, boldoggá tehetjük, s ha
apja él s neki a bárdi lelkészséget átadja, ő kivánatinak kielégítésére
helyet s alkalmat talált volna ezen körben is. De most, miután az ok,
mely őt az egyházi pályán visszatartá, többé nem létezett, szabadon
követé saját vágyait s ezek őt zajosabb mezőre hívák. Azon korban,
melyben Jónás akkor állt, keveset találunk, ki nyugodt életpályát
választana magának. Az ifjú csak a hullámzó s nem a csöndes
tengernek érzi nagyságát, s erejének érzetében csaták s küzdelmek
után vágyódik. Jónás tehát a politikára szánta magát, s miután e
pályán nálunk jogtudomány nélkül haladni nem lehet, a jusra veté
magát egész erejével; s rövid cursusa alatt annyira haladt, hogy
tanárainak ajánlatára ösztöndijt nyerve, jogi tanulmányainak
bevégzésére német egyetemre mehetett.
Valamint kevés ember van, ki a honvágyat nem ismeri, s ha
hazája határain soha túl nem lépett is, nem érzene néha leirhatatlan
vágyat legalább azon hely után, hol született vagy ifjúságát tölté: úgy
ritka, ki főkép ifjú korában hazája határain túl ne vágyódott volna, s a
kálvinista diákok közt talán egy ilyen sem található. Természetes,
hogy ez érzemény Jónásunknál sem maradhatott el. Pénzzé tevé
tehát mindenét, mi apjától rá maradt, s mintegy hatszáz forinttal
zsebében, útnak indult egy pár társsal Németország, a tudományok
ezen áldott Kolchisa felé, hol mogorva arczú német professorok által
őrizve, a speculativ philosophia arany – s ép ezért oly nehezen
emészthető – almái függnek, s honnan tógátusaink aranygyapjú
helyett az egyetemi matriculát s bizonyítványokat hozzák magokkal.
Mondám, elmene ő is tudományt keresni, s három évig ülte a német
egyetemek collegiális padjait. E három év részleteitől azonban
keresztyén szeretetből megkimélem olvasóimat, csak azt említve itt,
hogy idejének nagyobb részét Heidelbergben tölté, s a többi között,
mert hisz mely ifjúnak ne volnának számos barátai, Rétyvel,
ugyanazon teins alispán úrral, kinek falujában őt most mint jegyzőt
találjuk, a legszorosabb barátságban élt.
E három év – kétségen kívül a legboldogabb, mely e becsületes
szívnek a világon jutott – elmúlt, s Tengelyi Jónás egy pár forinttal
zsebében Pesten, azaz gyakorlati pályája küszöbén találta magát.
Egy öreg barátom – (szegény jámbor ember, míg élt, mindig azt
hittük, sokat beszél, csak most tudjuk, mi nagy baj az, hogy oly
egészen elhallgatott) – valahányszor egy-egy fiatal ember bohóságot
követett el, vagy ellenkezőleg valamely öreg ember oly czélt ért el,
mely után soká fáradott, azt szokta mondani: – Beh kár, hogy nem
mint aggok születve, visszafelé éljük létünket, az agg koron kezdve s
hideg téli napjaiból a férfikor derült s az ifjúság forró napjai felé
haladva. Ha agg fővel, hideg kebellel lépnénk az életbe, könnyen s
olcsóbban nyernők tapasztalásainkat, s midőn fáradságaink után
végre czélt érünk, legalább volna még erőnk szerencsénk
élvezésére. – Az öreg, ki csaknem mindig ily hasznos tárgyakkal
foglalkozott, sokat törte fejét e thesis bebizonyításán, s ha a világ
kormánya csak oly constitutióval birna is, mint hazánk, kétségen
kívül indítványba hozta volna retrograd rendszerét, – de én nem
osztozhatom véleményében. Meglehet, kevesebb ostobaságot
követnénk el e rendszer mellett s egyenesebben haladhatnánk
czélunk felé, de törüld ki életedből bohóságaidat, vedd el azon
tévedéseket, melyek között haladtál, s ha csak a czél maga marad s
azon poros egyenes országút, melyen azt elérhetnéd –
megelégszel-e? Igaz, nem fogsz megbotlani, nem fogsz felbukni
soha; de ha például, midőn rókavadászatra készülsz, az elfogott
rókát akkor adják kezedbe, mikor épen lóra ülsz – örülni fogsz-e? s
nem épen azon botlások s fölbukások lehetősége-e az, mi
vadászatodban legtöbb gyönyört ád? A világ, mint dr. Pangloss
mondá, legjobb úgy, mint Úristen teremé. Igaz, sokat tévelygünk,
sokat botlunk, sokat esztelenkedünk rajta, de végre e botlás és
tévelygés közt nem hiányzanak örömeink, s még nagy kérdés: ki
irigyelhetőbb, az-e, kinek léte legédesb gyümölcsöt hozott, de mint a
fügét virág nélkül, vagy kinek bájos, de gyümölcstelen virágzása juta
osztályrészül? Én az utóbbival tartok, s valahányszor bohóságaim
eszembe jutnak, mindig áldom Istenemet, hogy nem teremtett
józanabbnak. Tizenegy év alatt, meddig iskolába jártam, többet
tanulhattam volna; s mint jurátus sokkal hasznosabban tölthettem
volna időmet; de hová lettek volna mindazon szép labdázás s
verekedés, séta s pajkosság és később édes ábrándaim, ha
szorgalmasabban járok iskolába s mint jurátus többet az ülésekbe?
Még egyszer mondom: legjobb a világ úgy, mint teremtetett.
De most, miután kis kerüléssel ismét a jurátusokhoz értem,
térjünk vissza Jónásunkhoz, (Ne vegye rossz néven senki, hogy
többesben szólok, mint az más, nem tudom hamarjában melyik
magyar irónak rossz néven vétetett – én mindig legalább tízezer
olvasót képzelek hátam mögött, kik történetem tekervényes útjain
lépésről lépésre követnek, s azért nem szólhatok máskép.) Nálunk
magyaroknál a politikai, mint a házas élet, mindig esküvéssel
kezdődik, s pedig, mert Pythagoras elődeinknél hihetőleg nagy
tiszteletben állt, a hallgatás esküjével, melynek azon sikerét nem
tagadhatja senki, hogy jurátusok magok között törvényes tárgyakról
nem szólnak. Jónás tehát fölesküdött s másfél évig csörögteté
kardját a fölséges curia lépcsőin föl s alá; s így elkészülve ügyvéddé
vált.
Ezen egész idő alatt hősünk életében semmi rendkívüli nem
történt, mit följegyezni szükségesnek tartanék, kivévén azon egy
negativ csudát, hogy Tengelyi jurátus létére másfél év alatt csak
kétszer volt kávéházban, senkit meg nem vert s ki nem fütyült, minek
természetes következése az volt, hogy tekézni nem tanult, s
csakugyan kevés barátot számíthatott pajtásai között. Említhetném
még az érdekes események között azt is, hogy a censurán
fáradozásainak daczára csak dicséretest kapott, de miután ennél
sokkal csudálatosabb az, hogy egy pár úrfi, kiket ő készített a
vizsgálatra, kitünővel bocsáttatott el, – kár volna tovább tartózkodni e
ténynél, főkép miután Jónásnak ez első igaztalanság, melyet a
gyakorlati életben tapasztalt, fájt ugyan, de csak épen addig, míg
szekerére ülve szerény alkalmatosságán Taksony-megye felé indult,
mi még ugyanaznap délután történt. Szekere első döczögéseinél,
melyekkel az ifjú ügyvéd éltének szinhelyéhez közelgett, a jövő
fényes ábrándai tölték el lelkét, s a multnak nem maradt helye annyi
gondolatok között.
Kiváncsiak lesznek kérdésen kívül olvasóim, miért választá
Jónás épen Taksony-megyét jövő tetteinek szinhelyéül? s azt hiszik:
vagy birtok, vagy hatalmas összeköttetések várják e megyében,
melyek nélkül, mint valamennyien tudjuk, törvény s mindennapi
tapasztalás szerint semmire sem mehetünk; de kénytelen vagyok
megvallani, hogy olvasóim ez egyszer csalódnak. A legfőbb ok, mely
hősünket e határozatra birta az vala, mert Magyarország ötvenkét
megyéje közül nem volt egy, hová menni több oka lett volna, mihez
még az járult, hogy minden taksonyi ismerőinek állítása szerint
míveltebb megye az országban nem található, míg a szomszéd
megyékből való pajtásai mind azt vitatták, hogy a hazában nincs
tövényhatóság, mely az értelmiségnek nagyobb szűkében lenne, s
így mindkét esetben ily szép készültségű ifjúnak, mint Jónás, jövője
biztosítottnak látszott; az elsőben, mert érdemei el fognak ismertetni,
a másodikban, mert szükég lesz reájok. Végre Réty, kivel még mint
jurátus a legregényesebb bárátságban élt, Taksony-megye
alispánjának fia lévén, aranyhegyeket igért, ha e megyében
telepedik le.
Dobogó szívvel s mindazon érzeményekkel, melyek ifjú kebleket
azon számos pillanatokban eltöltenek, melyeket
tapasztalatlanságukban fontosaknak gondolnak, ért végre hősünk
Porvárra, Taksony-megye főhelyére. Ha ép vásárkor jő, az utas
észrevehetné, hogy városban van. Köznapokon Porvár közönséges
falunak látszanék, ha az emeletes megyeház, melynek kapuja előtt
naponkint több javítandó gonosztevő hirdeti a deresről jajgatva a
magyar törvények hatalmát, nem emlékeztetne mindenkit, hogy azon
helyek egyikén áll, hol az igazság sujtó karja pihenni nem szokott.
Átadta leveleit, melyekben a fiatal Réty őt apjának és porvári
ismerőseinek ajánlá, a kántornál egy kis szobát bérelt magának,
kihirdetteté ügyvédi oklevelét s munka után látott.
Orvos s ügyvéd mindig szegények testén s birtokán próbálják
mesterségöket, s azért hősünk is csak ezen kezdheté munkásságát;
de szíve kedvessé tette a nem jövedelmező munkát és soha
szegények ügyvéde több lelkesedéssel, több örömmel nem folytatá
nemes mesterségét, mint ő. Az ember- s igazságszeretet kisebb-
nagyobb mértékben megvan minden ifjúban, mindenik a jó s
nemesnek egy kis tőkéjét hozza magával, melyet küzdései közt
később néha elveszt, de melyet egészen nem nélkülöz senki.
Jónásnál ez érzemények egész lelkét tölték el. Benne minden
elnyomott, minden szenvedő, kit mások elhagyának, barátot s
védelmezőt talált. Ő martyrja, vagy mint Porváron nem sokára
mondák, egész bolondja volt az igazságnak. Most mindenki
gondoljon önmegyéjére s képzelje, mily sebes előmenetelt tett volna
hősünk azon körben. Porváron nem sok sikerrel dicsekedhetünk.
Eleinte, míg csak büntető perekben dolgozott, állása még
meglehetős maradt. Igaz, hogy az egyik rab, kit ártatlannak tartott,
halálra itéltetett, s hogy egy pár más, kinek tettét menthetőnek állítá,
a közönségesnél szigorúbban fenyíttetett meg, mert mint a
táblabirák mondák: – Az ember csak megboszankodik, ha egy ily
jött-ment prókátor az egész törvényszéket leczkéztetni akarja, s ép
azért meg kell neki mutatni, hogy haszontalan beszédre nem hallgat
senki, – de legalább ő maga nem üldöztetett s csak vállat vonító
szánakozással tekintetett még. Miután azonban polgári perekben is
megkezdé ügyvédi tevékenységét s egy fő-fő táblabiró ellen, ki egy
szegény adósának fizetni nem akart, oly hatalmas replicát irt, hogy
az perét még a taksonyi törvényszék előtt is majdnem elvesztette:
akkor a közbotránkozás nem ismert többé határt s tizennégy napig,
valahányszor két porvári az utczán egymással beszédbe állt, nem
volt szó másról, mint az ifjú ügyvéd szemtelenségéről. Az ifjak, kikkel
eddig megismerkedett, visszavonultak tőle, a kántor maga fölmondá
lakását, s kétségen kívül silentiumot kapott volna, ha az alispán, fia
kedvéért, nem szólal föl mellette s nem teszi figyelmetessé a
rendeket, hogy még ifjú, s kétségen kívül, ha egy ideig köztük lakik,
ifjúságának ezen hibáit megbánva, kitünő ügyessége által igen
hasznos szolgálatokat tehet a nemes publicumnak.
Ezek valának Jónás ügyvédi pályájának első léptei, s noha nem
kedvező körülmények között történtek is, hősünk talán tovább
folytatja e pályát, ha egy becsületes collégája, kinek ezennel mind
magam, mind kiadóm nevében köszönetet mondok, őt más
gondolatokra nem hozza. Minden ember fején – Gall szerint – a
küzdés organuma (l’organ de combativité) kisebb-nagyobb
mértékben kifejlődve található, s ez organum, mely békés
századunkban csak szóvitákhoz vezet, sokszor ellenállhatlan
hatalmú. Tisztelt olvasónőimre hivatkozom, nem tapasztalták-e ezt –
nem magukon, mert hisz erről szó sem lehet – de férjeiken,
rokonaikon? s nem boszankodtak-e, hogy minden szelidségök
mellett szóvitázni kényteleníttettek? Ez vala Jónás főhibája is. Nincs
ember, ki szivesebben vitatkozott, mint ő, s természetes, hogy az
ügyvédi pálya, mely e hajlandóságnak oly tágas tért nyit, annyival
kedvesebb lőn előtte, mert rajta azon másik szenvedélye
kielégítésére is alkalmat talált, mely őt az elnyomott igazság
pátolására készteté. Ezen kívül még egy ok vala, mely őt e pályán
visszatarthatá. A Kályhásy-család táblaügyvéde ép akkor halt meg, s
miután ezen becsületes ember az irás szavai szerint, semmit sem
vihetett magával, a Kályhásyak pereit is itt hagyta, s a családfő, ki
Porváron Tengelyivel megismerkedett, majhnem eltökélte magában,
hogy törvényes ügyeit reá bizza.
A mint mondám, egy embernek köszönhetjük, hogy ez nem
történt. – Hajtó Pál, Porvárnak eddig leghíresebb ügyvéde
(megkimélem olvosóimat leirásával, hisz megyei ügyvédeink
nagyrészint ép úgy hasonlítanak egymáshoz, mint pereik, egyik
valamivel hosszabb, másik rövidebb – a physiognomia ugyanaz)
Hajtó Pál, mondom, rendkívüli hajlandósággal viselteték hősünk
iránt. Ha mások hevességét rosszalák, ő (ha maguk voltak) egyre
biztatá, hogy még élesebben támadja meg a törvényszéket, ő őrzé
meg erényét most is azon veszélyektől, melyek, mint sokan hiszik,
az ügyvédi pályát környezik.
– Barátom, te nem vagy ügyvédnek való – így szólt ifjú
kedveltjéhez, – téged magasabbra teremtett az ég. Ha úgy lennék,
mint te, egészen a politikára adnám magam, hisz látod, csak ez úton
használhatsz igazán. A mint a dolgok állnak, minden iparkodásod
daczára egy pert vesztesz a másik után, s fáradságod nemcsak
hogy nem jövedelmez, hanem még haszontalan is. Magyarországot
reformálni kell, s erre épen te születtél; hisz a politikával együtt
űzheted ügyvédségedet.
E szavak sokszor s mindenféle alakban ismételtetve, végre
meggyőzék Jónásunkat; s a kinek ifjúkorában ily dolgok mondattak s
ki el nem hivé, az bátran hiú bohócznak vagy akárminek nevezheti;
elég az hozzá, hogy gyűlés közelgvén, egész komolysággal készült
új hivatásához.
A nap eljött, Tengelyi elmondá beszédét, s az egész közönség
elbámult rajta. Nem a beszéd maga, mely, mint mindenki
gondolhatja, diákul tartatott, s melynek nyelve Ciceróét utánozva,
annyira elavult, s elvei annyira újak valának, hogy bámulásra már ez
is elég okot nyujthatott, hanem hogy egy fiatal ügyvéd, alig
huszonnégy éves, nem is táblabiró s még kevésbbé birtokos, szólni
mert, ez oly meglepő, oly hallatlan dolog vala már magában véve is,
hogy a nemes táblabirói sereg első pillanatban alig találhata szót
indignatiója kifejezésére. Végre a sokáig visszatartott nemes harag
kitört egész hatalmában. Alispán, főjegyző, főügyész és a fő-
főtáblabirák egész serege fölzúdult a szerencsétlen ellen, ki nemes
czéhök körében kontárkodni merészelt. Tengelyi, mindenről
megfeledkezve, viszonzá csapásaikat s mosott alispánt, főjegyzőt,
ügyészt s fő-főtáblabirákat, egészben s egyenként, míg e hosszú
vita végén az egész közönség actiót kiáltott fejére. Utolsó huszonöt
forintja, melyet magával hordott, ott maradt a kegyetlen főügyész
kezei közt, s Jónás haragtól lángoló arczokkal tért vissza lakába,
esküdve, hogy bosszút áll e méltatlanságokért.
A mint látjuk: hősünk politikai fölléptében sem volt sokkal
szerencsésebb, mint az ügyvédi pályán, s első jutalmul, melyet
fáradozásaival kiérdemelt, a huszonöt forinton kívül, csak azt nyeré,
hogy Kályhásy, kit a gyűlésben különös szorgalommal oktatott, pereit
Hajtó barátjára bizá. De szilárd lelke nem csüggedett el azért.
Minden alispánnak, főügyésznek, jegyzőnek van mindig legalább
egy ellensége: az t. i., ki utána alispán, ügyész vagy jegyző akarna
lenni; így vala az Taksony-megyében is; s midőn a jelen tisztviselők
ellen kikelt, Jónásnak természetesen nemcsak ellenei, hanem
barátai is támadtak. Főkép Konkolyi, kit Réty ellenei alispánnak
jelöltek ki, nem győzé eléggé dicsérni eszét s bátorságát, melylyel
föllépett. Konkolyi büszke volt, vagy legalább annak tartatott, s azért
a kisebb nemesség közt kevés népszerűséggel birt. Réty e részben
az ország minden alispánait sokkal felülmulta, senki szivesebb
hangon valakit uramöcsém vagy bátyámnak nevezni, nejéről s
gyermekeiről kérdezősködni, vagy végre egy pohár bort ajánlani
nem tudott – s ez utolsó népszerűség dolgában a főpont, mert hisz
szeretetünknek, mint a rét füvének, öntöztetni kell, hogy nőjön: –
senki több nemes társat egy huzamban kebléhez szorítani s
megcsókolni nem birt. Félni lehetett tehát, hogy ámbár Konkolyi
részéről minden megkisértetett, mi a nemességet érdemeiről
meggyőzhette, s a szegényebb nemesség csapszékekben, az
előkelőbbek barátságos lakomáknál eleget tapasztaltak, mi őket az
alispán-jelölt hivatalképességére figyelmezteté, mégis Réty
népszerűsége a választásnál győzni fog. Konkolyi ügyvéde Hajtó, ki
e viszonyokat mindenkinél jobban ismeré s tudta, hogy jó bor, minő
principálisa szőlejében termett, szép kastély, húszezer forint
jövedelem s hozzá még a kamaráskulcs, a lehető legszebb
tulajdonok arra, hogy valakiből tökéletes alispán váljék, de hogy
ezekhez mindenek előtt még az is szükséges, hogy az annyi
érdemmel fölruházott meg is választassék; éjeket virrasztott a dolgok
ily aggasztó állása felett, midőn Tengelyi föllépte egyszerre új
reménynyel tölté szivét.
Elment tehát még aznap, midőn beszédét tartá, Jónásunkhoz.
Elmondá, mennyire fölindult azon méltatlanságon, mely rajta
elkövettetett, mennyire meggyőződött, hogy azon tisztviselői karral,
mely ma vele is érezteté zsarnokoskodását, tovább élni nem lehet,
hogy mindennek csak Réty oka, hogy bosszút kell állniok ezen
alávalóságért, s hogy Konkolyi ő nagysága is osztozik e nézetekben
s örvendeni fog, ha egy ily kitünő fiatal emberrel megismerkedhetik.
Valami hatása a hizelgésnek mindenikünkre van, s főkép szónok
talán nincs a világon, ki ha neki az mondatik, hogy beszéde által
valakit meggyőzött, kételkedni tudna e vallomáson. Estve Jónás
Hajtó barátjával elment Konkolyi kamarás úrhoz, s midőn a számos
társaságot látá, mely mind oly nyájas volt iránta, s szabad elveit
annyira helybenhagyá, szinte sírhatott volna örömében. A kamarás
úr majdnem ugyanazokat mondá, miket előbb Hajtótól hallott, s
végre egész komolysággal fölszólítá, hogy a jövő tisztválasztásnál
hivatalt vállaljon. Mert, úgymond, miután nem a megye törzsökös
családjai közé tartozik, más mód nincs, mely által szavainak hatást
szerezhetne.
Eleinte Jónás vonakodott; ifjúságát, szegénységét s hogy a
megyében ismeretlen, egy szóval fölhozott mindent, mi neki e
körülmények közt akadályul lehetett. – Nem ismerjük-e mi? – szóla
ellenben a nyájasan mosolygó kamarás, – csak egy beszédből igaz,
sed ex ungve leonem! Bizzék bennünk s főbirónak teszszük. Hisz ön
nemesember, s az Magyarországban, bármi szegény s ismeretlen
legyen, mindenné válhatik. – Jónás tökéletesen capacitálva volt, s
ha az éjjel nem hunyta is be szemeit, Porváron aligha vonult
valakinek fején több álom keresztül, mint az övén. Hisz
Magyarország alkotmányos ország, hol csak a többség határoz, s
ennek megnyerésére, legalább nemes embernek, érdemnél egyéb
nem kell. Százszor biztatta magát hősünk e gondolattal, s most,
midőn a kir. kamarás is ugyanazt mondja, midőn az ő
meggyőződése szerint is magyar nemesből minden válhatik, miként
kételkednék ezen elv valóságán ő maga?
Jónás tehát testestül-lelkestül Konkolyiánussá vált. Hajtónak
föladata az vala, hogy neki a kisebb nemesség között minél nagyobb
pártot szerezzen. Szerencséjére a beszéd, melyért megactióztatott,
e czélra különösen alkalmatosnak mutatkozott. Jónás azon
elnyomásról szólt vala, melyben alsóbb osztályaink e hazában élnek.
Hajtó megszerzé s a változandók megváltoztatása után lefordítá e
beszédet. Hol a beszédben szegények említtettek, «szegény
nemesemberek» tétettek. Hol a büntetőperek hosszúsága s a rabok
kínzásairól vala szó, ott az említtetett: mi sebesen folynak le a
megye nemessége ellen indított büntető keresetek, úgy hogy
némelyek közülök, mikor a végső itélet hozatik, még meg sem
halhattak. Hol Jónás szívreharólag festé a nyomort, melybe az
adózó nép a közmunkák által helyeztetik, jelesen, hogy marhái
elcsigázva annyi fáradság után maholnap elpusztulnak, ott a fordító
az annyi abactio és invagiatio súlya alatt naponként inkább
elsoványodó nemesi marhákra fordítá figyelmét, melyek minden
urasági földek s legelőktől elzáratnak. Hogy e fordítás, ha Jónás
kezébe jut, talán nem elégíti ki kivánatát, azt hiszem (minden iró
ócsárolni szokta fordítóit), hogy azonban e beszédnek így sokkal
több hatása volt, az nem szenved kétséget; s alig mult két hét s már
a rácziak s pálfalviak s a többi községek nem szóltak másról, mint
jövendő főbirájokról, kinek Konkolyi tanyáin a legnagyobb
lelkesedéssel emeltettek naponkint a tisztelet poharai. Midőn Réty
pártja e taktikát észrevevé s ellenméregként más fordítást
köröztetett, már késő volt. Tengelyi népszerűsége, főkép az által
növelve, «mert ez áldott ember, ki a szegényeket védelmezi, már
egy actio martyrságán is keresztül ment», nem volt oly könnyen
megrontható. Valahányszor a nemesek Porvárra jöttek, elmentek új
tribunusokhoz, s valahányszor ő Konkolyival vagy a párt egy másik
fejével valamely nemesek hadnagyánál megszállt, éljenek fogadák.
Mindenki előhozá füstös leveleit, tanácsot kért s rábizta ügyét.
Véletlenül azon rabok közül, kiket a törvényszék előtt védelmezett,
az egyik ráczi nemes volt, azon táblabiró pedig, ki ellen az adóssági
perben oly hatalmasan allegált, a pálfalviakkal most épen
tilalomtörés végett viszongásokban élt. Így ez ügyvédi érdemek is
nem kis hasznára szolgáltak, s a jó vörös bor árjain, ugyanazon
gályán, melyen Konkolyi duzzadt vitorlákkal az alispánság felé
evezett, szegény hősünk is közelge főbirói hivatalához, melyre már a
legszebb boldogítási terveket készen tartá fejében.
Így álltak a dolgok, midőn a főispán, mint valóságos békeangyal,
– mint a fogadó küldöttség szónoka egészen új fordulattal mondá – a
megyébe jött. Konkolyi mellett nevezetes többség, Tengelyi
főbirósága ellen alig egy szó. De «minden dolognak két oldala van,
így szóltak sokan, és végin pattan az ostor, s a mely tyúk sokat
kotkodácsol, keveset – és audiatur et altera pars, mindenesetre jó
volna transigálni». – De miként? Konkolyira nézve nincs nehézség,
az öreg Réti szivesen átengedi neki húsz évig viselt alispáni
hivatalát, de azon egy föltét alatt, hogy Sámuel fia, ki a főispánnal
együtt jött a megyébe, főbiró legyen s pedig a legnagyobb
szerencsétlenségre ép azon járásban, mely Tengelyinek volt szánva.
Mit tegyünk? ha egyezség nem történik, a megye zavarba jő s egyes
törvényhatóságában az egész haza kárt szenved; és ha történik? de
erre természet szerint mi Konkolyianusok nem gondolhatunk,
Tengelyi meg lenne csalva. Itt csak a főispán segíthet. Konkolyi tehát
elment ő excellentiájához és egy óráig tartó magánbeszélgetésben,
a mint mondá, szüntelen arra kéré, hogy Tengelyit főbirónak
candidálja, de hasztalan! A főispán nem engedett. Kétségen kívül
utasítása lehetett, hogy Jónást a candidatióból kihagyja; s midőn
estve a Konkolyianusok vezéröknél conferentiát tartottak, nem volt
senki, ki ily körülmények közt valami józan tanácsot adhatna. Igaz,
ha Tengelyi le akarna mondani követeléséről, melynek kivitelére a
főispán nyilatkozata után úgy is semmi remény, így minden a
legszebb rendbe jöhetne. Az egész megye nyugalma tőle függ, s ez
áldozat által érdemet szerezhetne magának, minőt soha fiatal ember
nem szerze; de ki kívánhatná tőle azt? El kell követni mindent, habár
commissariust kapna is a megye.
Jónás azon korban volt, hol könnyebben semmire nem
határozzuk magunkat, mint épen áldozatra, s természetes, hogy e
beszédeknek vége azon határozott nyilatkozata vala, hogy minden
követeléseiről szivesen lemond, ha az által a közjót mozdíthatja elő.
– Jól teszed – szóla őt megölelve egy öreg táblabiró – még fiatal
ember vagy, kezdjed esküdtségen, mint mások. Réty úgyis testi-lelki
jó barátod, azonkívül úrfi s nem sokat fog gondolni járásával s te
mindent kedved szerint rendezhetsz el. A jövő tisztújításig pedig ő
kétségen kívül valami dicasteriumhoz fölebb megy, te pedig minden
ellenszegülés nélkül elfoglalhatod helyét. A főispán is mondta már,
hogy gondja lesz reád. – S a dolog el lőn határozva, Tengelyi
főbiróság helyett esküdtségre concurrált s tökéletes béke s
egyetértés közt virradt föl a tisztújítás nagy napja.
Réty lemondása, az alispánok, főügyész, jegyző s főbirák
választása mind úgy történt, mint előre ki volt csinálva; az ifjú Réty
választásáig – ki a főbirák között utolsó vala – nem mutatkozott
véleménykülönbség; s ki a tisztújítás előtti ingerültségnek tanuja volt,
s mindazon szitkokat hallá, melyekkel a most közhanggal
választottak érintettek s a transactióról értesítve nincs: alig hihetne
szemének, hogy Konkolyi veres s Réty fehér borából oly
egybehangzó lelkesülést ihattak Taksony patriotikus rendei, hogy
ennyi színkülönbségnek de csak legkisebb nyoma sem maradt a
választásnál. Szintúgy maradtak a dolgok az alszolgabirói s első két
vagy három esküdti hivataloknál. Az egész egy jól betanult szindarab
mesteri előadásának látszott, s Tengelyi, ki Rétyt valóban szereté s
mindazon jót, mit egy esküdt embertársainak tehet, költői lélekkel
előre élvezé, oly biztos vala választásáról s oly nyugalommal hallá
nevét a kijelöltek között, minőt soha esküdt restauratión nem
élvezett. De vannak dolgok az égben s a föld felett, főkép
tisztújítások alkalmával, melyekről bölcseink nem álmodoznak, s
ilyen vala az, hogy Tengelyi, kit előbb a közakarat főbirónak kívánt
vala, most, midőn esküdtnek jelöltetik ki, egyszerre a legparányiabb
kisebbségben látja magát; s habár Konkolyi, mint Brutus fiainak
halálos itéleténél, hallgatva tűri el e csapást, mely szívének kétségen
kívül mindenek fölött fáj, s Hajtó annyira meg van hatva, hogy e
jelenetnél a tanácskozási termet elhagyni kényteleníttetik, s a fiatal
Réty szomorúan lehajtja fejét s hősünknek minden barátai nemes
haragukban mind elnémulnak, ez a dolgon nem változtat semmit.
Tengelyi keresztül esett s esküdtnek egy ráczi közbirtokos kiáltatott
ki, ki Konkolyinak legjobb kortese lévén, a köznemesség szeretetét
magának is megszerzé.
Jónás el vala keseredve. Élte minden reményei, s mi még
fájdalmasabb, azon bizodalom, melylyel az emberekhez viseltetett,
meg valának ingatva. Fényes jövő helyett előtte komoran intve a
szükség állt és senki a világon, kihez ennyi baj között támaszkodnia,
kiben bíznia lehetne. Igaz, itt volt Réty; de habár valahányszor szóba
álltak, kedves Jónás és Samunak nevezék s igen barátságosan
tegezék is egymást, azon napok, hol a heidelbergi egyetemen jobb
pajtás e két magyarnál nem volt, mégis elmultak. A többiekről nem is
szólok; a ki olvasóim között tisztújításnál átesett, tudni fogja saját
tapasztalásából, hogy azon kisebbség is, mely őt hivatalára
választani akará, mint homokos földön a víz eső után, ily
körülmények közt mindig eltűnik. Jónás egészen elhagyatva állt s
alig tűrhette volna életét, ha a kegyes végzet nem nyujt új
vigasztalást bajai között.
Jónás szeretett. Először életében s igazán, mint csak az
szerethet, ki visszataszítva mindenünnen, lelkének egész erejével
azon egy lényhez ragaszkodik, melyet a kegyes Istenség elébe
vezetett, hogy reméljen és élvezzen ő is. Nem leszek hosszas e
tárgynál, s főkép Erzsi leirásával egészen megkimélem olvasóimat.
Leányok majdnem mind hasonlítanak egymáshoz. Ha kedveseiket
kérdezed, csak angyalokat találsz; ha másokkal szólasz (nem
mondom ugyanazon faluban vagy társasági körben élő leányokkal
vagy anyáikkal, hanem csak más férfiakkal), jobbadán bizony csak
jó, csinos, derék leányok azok nagyrészint mind. Ilyen vala Erzsi is,
(kivel mint Erzsébet asszonynyal nemsokára megismerkedünk), a
nevezetes csak az, hogy Jónás kedves személyes tökélyein kívül
nem bírt egyebet, s hogy hősünknek mindenekelőtt valami
keresetmódról kelle gondoskodnia, ha e szép világon, hol még a
liliomoknak is csak igen könnyű tavaszi köntös adatott, kedvesével
együtt az éhenhalás processusán keresztülmenni nem akar.
A sors Jónásnak ez egyszer kedvezni látszott. Apjának jó barátai,
a jó hír, melyet mint kitünő deák a debreczeni collegiumban maga
után hagyott, mindez segíté őt, midőn egy nagyobb község kántori
helyeért folyamodott; s habár e helyzet fényesnek nem nevezhető,
szükségeiről gondoskodva volt, s azon igéret, hogy az első nyilásnál
a debreczeni collegiumban professorságra számolhat, szebb jövőt
igért.
Nem állt tehát szerencséjének útjában semmi, s a boldog kántor
örömdagadó kebellel vezeté ifjú nejét kis házába, melynek
szalmafödele ép úgy védheté őket vész s zivatar ellen, mint bármely
palota, s melyben ennyi szeretet egész mennyországot alkotott
számukra. Csak egy valaki feledve a számolásból: Erzsébet
catholika volt. Jónásunk szerelme hevében s annyi szép remények
közt feledé hitéről kérdezősködni, s így történt, hogy a reformált
község felzúdulva a botrányon, hogy kántorja más vallású nőt
választott magának, hősünket egy év mulva elküldé, s hogy, mi igen
természetes, a professorsági remények is füstbe mentek.
Újra aggódni, újra küszködni kelle tehát mindennapi kenyeréért s
Jónás elkeseredett szívvel, de nyugodtan fogott e nehéz munkához.
– Kit az istenek gyűlöltek, abból nevelőt csináltak, – szól a deák
közmondás, s így természetes, hogy sorsüldözte hősünk sem
kiméltetett meg a bajtól, s hosszú keresés után csakugyan egy