Tanggal Monitoring /

No. Kartu Keluarga

NO Verifikasi (DD-MM-YYYY) Nama Petugas Moniver Latitude Longtitude
(WAJIB DIISI)
(WAJIB DIISI)

1 22/06/2024 Sri Minarni, SKM 6372055606660002

2 22/06/2024 Puguh Subagyo, Amd.Kes 6372025811641110
3 22/06/2024 Ainun Nisa, SKM 6371044501800004
4 22/06/2024 Sri Minarni, SKM 6372056503740004
5 22/06/2024 Puguh Subagyo, Amd.Kes 6372052201750002
6 22/06/2024 Ainun Nisa, SKM 6372066101730003
7 22/06/2024 Sri Minarni, SKM 6372060401860003
8 22/06/2024 Puguh Subagyo, Amd.Kes 6372090611650001
9 22/06/2024 Ainun Nisa, SKM 6372042908870001
10 22/06/2024 Sri Minarni, SKM 6371016402710001
11 22/06/2024 Puguh Subagyo, Amd.Kes 3205172404870002
12 22/06/2024 Ainun Nisa, SKM 6372050508880001
13 22/06/2024 Sri Minarni, SKM 6372026412800001
14 22/06/2024 Puguh Subagyo, Amd.Kes 6303054411890007
15 22/06/2024 Ainun Nisa, SKM 6303056911900008
16 22/06/2024 Sri Minarni, SKM 6372066707700004
17 22/06/2024 Puguh Subagyo, Amd.Kes 6372064907720001
18 22/06/2024 Ainun Nisa, SKM 6303032610900004
19 22/06/2024 Sri Minarni, SKM 6372051107960005
20 22/06/2024 Puguh Subagyo, Amd.Kes 6371030510900010
21 22/06/2024 Ainun Nisa, SKM 6303051111650003
22 22/06/2024 Sri Minarni, SKM 6303040706810002
23 22/06/2024 Puguh Subagyo, Amd.Kes 6372066005840003
24 22/06/2024 Ainun Nisa, SKM 6372022108750006
25 22/06/2024 Sri Minarni, SKM 6308032211940003
26 22/06/2024 Puguh Subagyo, Amd.Kes 6372052706830004
27 22/06/2024 Ainun Nisa, SKM 6372020706670001
28 22/06/2024 Sri Minarni, SKM 6372051808660001
29 22/06/2024 Puguh Subagyo, Amd.Kes 6372052008570001
30 22/06/2024 Ainun Nisa, SKM 6303052604750001
31 22/06/2024 Sri Minarni, SKM 6372051808800004
32 22/06/2024 Puguh Subagyo, Amd.Kes 6372060512750002
33 22/06/2024 Ainun Nisa, SKM 6372045406790003
34 22/06/2024 Sri Minarni, SKM 6372055310840002
35 22/06/2024 Puguh Subagyo, Amd.Kes 6372060506790004
36 22/06/2024 Ainun Nisa, SKM 6372065010740006
37 22/06/2024 Sri Minarni, SKM 6303054204830013
38 22/06/2024 Puguh Subagyo, Amd.Kes 6372045404700001
39 22/06/2024 Ainun Nisa, SKM 6303052810820008
40 22/06/2024 Sri Minarni, SKM 6372025601830001
41 22/06/2024 Puguh Subagyo, Amd.Kes 6372064608860003
42 22/06/2024 Ainun Nisa, SKM 6372066010660001
43 22/06/2024 Sri Minarni, SKM 6372056602680001
44 22/06/2024 Puguh Subagyo, Amd.Kes 6372032505480003
45 22/06/2024 Ainun Nisa, SKM 6372026808670001
46 22/06/2024 Sri Minarni, SKM 6372055712720001
47 22/06/2024 Puguh Subagyo, Amd.Kes 6372064412660001
48 22/06/2024 Ainun Nisa, SKM 6372026511710003
49 22/06/2024 Sri Minarni, SKM 6372020307860005
50 22/06/2024 Puguh Subagyo, Amd.Kes 6372060204660001
 FORM OFFLINE PILAR

Nama Kepala Keluarga Alamat RT RW

Rumiasih Jl. Nusantara

Musfirah Jl. Rambai
Novita Yuliarni Jl. Bina Karya
Maria Martalina Jl. Nusantara
Alfian Wahyuni Jl. Rambai
Siti Hamdah Jl. Bina Karya
Ari Purwohuboyo N. Jl. Nusantara
M. Solihin Jl. Rambai
Abdus Syahid Jl. Bina Karya
Esty Rastuti Jl. Nusantara
Holisodin Jl. Rambai
Saparudin Jl. Bina Karya
Dessy Dellstranti Jl. Nusantara
Rahmita Sari Jl. Rambai
Winda Azerina Jl. Bina Karya
Yulie Nurindyah Jl. Nusantara
Indya Tri Gunawanti Jl. Rambai
Arif Baitika R. Jl. Bina Karya
Reyhan Rahman Jl. Nusantara
Ghazali Rahman Jl. Rambai
Rusbandi Jl. Bina Karya
Saidi Jl. Nusantara
Titik Prihatin Jl. Rambai
Jarot Santosa Jl. Bina Karya
Muhammad Irfansyah Jl. Nusantara
Nur Ihwanto Jl. Rambai
Nurdin Jl. Bina Karya
Hairil Anwar Jl. Nusantara
H. Adenan Nawawi Jl. Rambai
Erwin Rinaldi Jl. Bina Karya
Agus Suprianto Jl. Nusantara
Said Fahmi Jl. Rambai
Sri Rahayu Jl. Bina Karya
Syafiqotul M. Jl. Nusantara
Subanindro Jl. Rambai
Nurmayati Jl. Bina Karya
Apria Hermayani Jl. Nusantara
Erda Murtiasih Jl. Rambai
Radli Kurniawan Jl. Bina Karya
Rica Dwi Erlina Jl. Nusantara
Nurmila Sari Jl. Rambai
Dwi Rahayu Jl. Bina Karya
Ida Ernawati Jl. Nusantara
Nisa Yunita Jl. Rambai
Norfatimah Jl. Bina Karya
Sri Hartini Jl. Nusantara
Siti Zaleha Jl. Rambai
Praptini Dasawati Jl. Bina Karya
Akhmad Muzalur Jl. Rambai
Gunawan Jl. Bina Karya
M OFFLINE PILAR

Jumlah Jiwa Desa / Kelurahan (Kode Buang Air Besar Di Jamban Jamban Milik Sendiri
Jumlah Jiwa
Yang Menetap ID) (WAJIB DIISI)

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )

4 4 6372032001 Ya Ya
3 3 6372032003 Ya Ya
2 2 6372032002 Ya Ya
7 7 6372032001 Ya Ya
5 5 6372032003 Ya Ya
3 3 6372032002 Ya Ya
6 6 6372032001 Ya Ya
4 4 6372032003 Ya Ya
3 3 6372032002 Ya Ya
2 2 6372032001 Ya Ya
7 7 6372032003 Ya Ya
5 5 6372032002 Ya Ya
3 3 6372032001 Ya Ya
6 6 6372032003 Ya Ya
4 4 6372032002 Ya Ya
3 3 6372032001 Ya Ya
2 2 6372032003 Ya Ya
7 7 6372032002 Ya Ya
5 5 6372032001 Ya Ya
3 3 6372032003 Ya Ya
6 6 6372032002 Ya Ya
4 4 6372032001 Ya Ya
3 3 6372032003 Ya Ya
2 2 6372032002 Ya Ya
7 7 6372032001 Ya Ya
5 5 6372032003 Ya Ya
3 3 6372032002 Ya Ya
6 6 6372032001 Ya Ya
4 4 6372032003 Ya Ya
3 3 6372032002 Ya Ya
2 2 6372032001 Ya Ya
7 7 6372032003 Ya Ya
5 5 6372032002 Ya Ya
3 3 6372032001 Ya Ya
6 6 6372032003 Ya Ya
4 4 6372032002 Ya Ya
3 3 6372032001 Ya Ya
2 2 6372032003 Ya Ya
7 7 6372032002 Ya Ya
5 5 6372032003 Ya Ya
3 3 6372032002 Ya Ya
6 6 6372032003 Ya Ya
4 4 6372032002 Ya Ya
3 3 6372032003 Ya Ya
2 2 6372032002 Ya Ya
7 7 6372032003 Ya Ya
5 5 6372032002 Ya Ya
3 3 6372032003 Ya Ya
6 6 6372032002 Ya Ya
2 2 6372032003 Ya Ya
 Pertanyaan Pengamatan Pilar 1
Bangunan Bawah (Pilih Hanya Satu)

Tangki septik disedot setidaknya sekali

Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau
dalam 3-5 tahun terakhir atau disalurkan
disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau
ke Sistem Pengolahan Air Limbah
termasuk rumah baru dibangun
Domestik (SPALD)

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
 Pilar 1
h (Pilih Hanya Satu)

Kloset Leher Angsa/Teknologi

Dibuang langsung ke drainase/kolam/ lain yang mencegah vektor dan
Cubluk / Lubang Tanah sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/ binatang pengganggu masuk
tanah lapang/kebun

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
 Fisik CTPS Mengetahui waktu-waktu kritis cuci t

Mampu mempraktekkan
Memiliki Air cara cuci tangan pakai
Memiliki Sarana Memiliki Sabun sabun Sebelum makan
Mengalir

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )

Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis)

Sebelum mengolah dan Sebelum menyusui anak, Sebelum

Setelah BAB /Kecil
menghidangkan makanan memberi makan bayi / Balita

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )

Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
 Layak

Layak : Sumur Bor / Pompa / Sumur Gali

Layak : Perpipaan Layak : Kran Umum
Yang Terlindungi

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )

Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
 Sumber Air
Tidak Layak

Tidak Layak : Sungai / Mata Air

Layak : Mata Air Terlindung Layak : Air Hujan
Tidak Terlindungi

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )

Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
 Pertanyaan Pengamatan Pila

Tidak Layak

Tidak Layak : Danau / Kolam /

Tidak Layak : Waduk Tidak Layak : Kolam Tidak Layak : Irigasi
Sumur Gali Tidak Terlindungi

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )

Pertanyaan Pengamatan Pilar 3
Pengelolaan Air

Yang melalui proses pengolahan (misal : Jika air baku keruh dilakukan
merebus, klorin cair/klorin padat, UV, sodis, pengolahan, seperti : pengendapan
Filtrasi, keramik filter, RO) atau penyaringan

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )
Pengelolaan Air

Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan
stainless steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan
diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)

( Ya / Tidak )

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
 Pengelolaan Pangan Aman

pangan tidak berdekatan bahan

pangan tertutup dengan baik berbahaya dan beracun (deterjen,
dengan penutup yang bersih pestisida, cairan obat nyamuk, dan
sejenisnya)

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )

Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
 Pertanyaan Pengamata
gan Aman

melakukan praktik penanganan pangan Tidak ada sampah berserakan di

yang baik dan benar, sesuai 5 Kunci lingkungan sekitar rumah
Keamanan Pangan

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )

Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
 Pertanyaan Pengamatan Pilar 4

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak

Ada tempat sampah yang tertutup, Telah melakukan
dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/
kuat dan mudah dibersihkan pemilahan sampah
tempat terbuka)

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )

Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
 Pertanyaan Pengamatan Pilar 5

Ada saluran
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah
pembuangan limbah
cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat menjadi
cair rumah tangga
sumber dari vektor penyakit, termasuk kran umum atau WC
(non kakus) yang
umum)
kedap dan tertutup.

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )

Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
an Pilar 5

Terhubung dengan sumur resapan dan atau

sistem pengolahan limbah (IPAL Komunal/
sewerage system)

( Ya / Tidak )

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya