Smith & Tanagho’s General Urology

19th Edition Edition Jack W. Mcaninch

Visit to download the full and correct content document:
https://ebookmass.com/product/smith-tanaghos-general-urology-19th-edition-edition-j
ack-w-mcaninch/
More products digital (pdf, epub, mobi) instant
download maybe you interests ...

Smith & Tanagho’s General Urology 19th Edition Edition

Jack W. Mcaninch

https://ebookmass.com/product/smith-tanaghos-general-
urology-19th-edition-edition-jack-w-mcaninch/

Campbell Walsh Wein Urology 12th Edition Alan W Partin

https://ebookmass.com/product/campbell-walsh-wein-urology-12th-
edition-alan-w-partin/

Vaughan & Asbury's General Ophthalmology 19th Edition

Paul Riordan-Eva

https://ebookmass.com/product/vaughan-asburys-general-
ophthalmology-19th-edition-paul-riordan-eva-2/

Vaughan & Asbury’s General Ophthalmology 19th Edition

Paul Riordan-Eva

https://ebookmass.com/product/vaughan-asburys-general-
ophthalmology-19th-edition-paul-riordan-eva/
General, organic, & biological chemistry Third Edition
Janice G. Smith

https://ebookmass.com/product/general-organic-biological-
chemistry-third-edition-janice-g-smith/

General, Organic, & Biological Chemistry 5th Edition

Janice Gorzynski Smith

https://ebookmass.com/product/general-organic-biological-
chemistry-5th-edition-janice-gorzynski-smith/

Campbell Walsh Wein Handbook of Urology 1st Edition

Alan W. Partin Md Phd

https://ebookmass.com/product/campbell-walsh-wein-handbook-of-
urology-1st-edition-alan-w-partin-md-phd/

Principles of General, Organic, & Biological Chemistry

3rd Edition Janice Gorzynski Smith

https://ebookmass.com/product/principles-of-general-organic-
biological-chemistry-3rd-edition-janice-gorzynski-smith/

General, Organic, and Biological Chemistry 5th Edition

Janice Gorzynski Smith Dr.

https://ebookmass.com/product/general-organic-and-biological-
chemistry-5th-edition-janice-gorzynski-smith-dr/
 a LANGE medical book

Smith & Tanagho’s

General Urology
NINETEENTH EDITION

Edited by

Jack W. McAninch, MD, FACS, FRCS(E)(Hon)

Professor of Urology
University of California School of Medicine
Chief, Department of Urology
San Francisco General Hospital
San Francisco, California

Tom F. Lue, MD, FACS, ScD (Hon)

Professor of Urology
Department of Urology
University of California School of Medicine
San Francisco, California

New York Chicago San Francisco Athens London Madrid Mexico City
Milan New Delhi Singapore Sydney Toronto

McAninch_FM_pi-xii.indd 1 11/02/20 11:21 AM

Copyright © 2020 by McGraw-Hill Education. All rights reserved. Except as permitted under the United States Copyright Act
of 1976, no part of this publication may be reproduced or distributed in any form or by any means, or stored in a database or
retrieval system, without the prior written permission of the publisher.

ISBN: 978-1-25-983434-9
MHID: 1-25-983434-4

The material in this eBook also appears in the print version of this title: ISBN: 978-1-25-983433-2,
MHID: 1-25-983433-6.

eBook conversion by codeMantra

Version 1.0

All trademarks are trademarks of their respective owners. Rather than put a trademark symbol after every occurrence of a trade-
marked name, we use names in an editorial fashion only, and to the benefit of the trademark owner, with no intention of infringe-
ment of the trademark. Where such designations appear in this book, they have been printed with initial caps.

McGraw-Hill Education eBooks are available at special quantity discounts to use as premiums and sales promotions or for use in
corporate training programs. To contact a representative, please visit the Contact Us page at www.mhprofessional.com.

Notice
Medicine is an ever-changing science. As new research and clinical experience broaden our knowledge, changes in treatment and
drug therapy are required. The authors and the publisher of this work have checked with sources believed to be reliable in their
efforts to provide information that is complete and generally in accord with the standards accepted at the time of publica-tion.
However, in view of the possibility of human error or changes in medical sciences, neither the authors nor the publisher nor any
other party who has been involved in the preparation or publication of this work warrants that the information contained herein is
in every respect accurate or complete, and they disclaim all responsibility for any errors or omissions or for the results obtained
from use of the information contained in this work. Readers are encouraged to confirm the informa-tion contained herein with
other sources. For example and in particular, readers are advised to check the product information sheet included in the package
of each drug they plan to administer to be certain that the information contained in this work is accurate and that changes have
not been made in the recommended dose or in the contraindications for administration. This recommendation is of particular
importance in connection with new or infrequently used drugs.

TERMS OF USE

This is a copyrighted work and McGraw-Hill Education and its licensors reserve all rights in and to the work. Use of this work
is subject to these terms. Except as permitted under the Copyright Act of 1976 and the right to store and retrieve one copy of the
work, you may not decompile, disassemble, reverse engineer, reproduce, modify, create derivative works based upon, transmit,
distribute, disseminate, sell, publish or sublicense the work or any part of it without McGraw-Hill Education’s prior consent. You
may use the work for your own noncommercial and personal use; any other use of the work is strictly prohibited. Your right to
use the work may be terminated if you fail to comply with these terms.

THE WORK IS PROVIDED “AS IS.” McGRAW-HILL EDUCATION AND ITS LICENSORS MAKE NO GUARANTEES
OR WARRANTIES AS TO THE ACCURACY, ADEQUACY OR COMPLETENESS OF OR RESULTS TO BE OBTAINED
FROM USING THE WORK, INCLUDING ANY INFORMATION THAT CAN BE ACCESSED THROUGH THE WORK
VIA HYPERLINK OR OTHERWISE, AND EXPRESSLY DISCLAIM ANY WARRANTY, EXPRESS OR IMPLIED, IN-
CLUDING BUT NOT LIMITED TO IMPLIED WARRANTIES OF MERCHANTABILITY OR FITNESS FOR A PARTICU-
LAR PURPOSE. McGraw-Hill Education and its licensors do not warrant or guarantee that the functions contained in the work
will meet your requirements or that its operation will be uninterrupted or error free. Neither McGraw-Hill Education nor its
licensors shall be liable to you or anyone else for any inaccuracy, error or omission, regardless of cause, in the work or for any
damages resulting therefrom. McGraw-Hill Education has no responsibility for the content of any information accessed through
the work. Under no circumstances shall McGraw-Hill Education and/or its licensors be liable for any indirect, incidental, special,
punitive, consequential or similar damages that result from the use of or inability to use the work, even if any of them has been
advised of the possibility of such damages. This limitation of liability shall apply to any claim or cause whatsoever whether such
claim or cause arises in contract, tort or otherwise.

Contributors
Preface
1 Anatomy of the Genitourinary Tract
Emil A. Tanagho, MD; &
Tom F. Lue, MD, ScD (Hon), FACS
2 Embryology of the Genitourinary System 17
Emil A. Tanagho, MD; Hiep T. Nguyen, MD;
& Michael DiSandro, MD
3 Symptoms of Disorders of the
Genitourinary Tract
Benjamin N. Breyer, MD, MAS, FACS
4 Physical Examination of the
Genitourinary Tract
Maxwell V. Meng, MD, MPH; &
Emil A. Tanagho, MD
5 Urologic Laboratory Examination
Anobel Y. Odisho, MD, MPH;
Sima P. Porten, MD, MPH; &
Kirsten L. Greene, MD, MS
6 Radiology of the
Urinary Tract
Daniela Franz, MD; Scott Gerst, MD; &
Hedvig Hricak, MD, PhD
7 Vascular Interventional Radiology
Ryan Kohlbrenner, MD; & Roy L. Gordon, MD
8 Retrograde Instrumentation of
the Urinary Tract
Marshall L. Stoller, MD
9 Percutaneous Endourology and
Ureterorenoscopy
David B. Bayne, MD, MPH;
Joachim W. Thüroff, MD;
Rolf Gillitzer, MD; & Thomas Chi, MD
Contents
vii 10 Laparoscopic Surgery 149
xi
David B. Bayne, MD, MPH;
J. Stuart Wolf, Jr., MD, FACS;
1
Marshall L. Stoller, MD; & Thomas Chi, MD
11 Robotic Surgery in Urology 167
Maxwell V. Meng, MD, MPH
12 Urinary Obstruction & Stasis 177
Marshall L. Stoller, MD; &
Tom F. Lue, MD, FACS, ScD (Hon)
31
13 Vesicoureteral Reflux 191
Thomas W. Gaither, MD, MAS; &
Hillary L. Copp, MD, MS
41
14 Bacterial Infections of the
Genitourinary Tract 201
Mary K. Wang, MD; &
Hillary L. Copp, MD, MS
49
15 Specific Infections of the
Genitourinary Tract 229
Emil A. Tanagho, MD; &
Christopher J. Kane, MD, FACS
63
16 Sexually Transmitted Infections 243
Kristin Madden, PharmD;
Amanda B. Reed-Maldonado, MD, FACS;
& John N. Krieger, MD
107
17 Urinary Stone Disease 259
Marshall L. Stoller, MD
117
18 Injuries to the Genitourinary Tract 291
Benjamin N. Breyer, MD, MAS, FACS
129 19 Urothelial Carcinoma: Cancers of the
Bladder, Ureter, and Renal Pelvis 309
Badrinath R. Konety, MD, MBA; &
Peter R. Carroll, MD, MPH

iii

McAninch_FM_pi-xii.indd 3 11/02/20 11:21 AM

 iv Contents

20 Renal Parenchymal Neoplasms 329 31 Disorders of the Adrenal Glands 509

Anobel Y. Odisho, MD, MPH; & Michelle L. McDonald, MD; &
Kirsten L. Greene, MD, MS Christopher J. Kane, MD, FACS

21 Cancer of the Prostate Gland 351 32 Disorders of the Kidneys 521

Matthew R. Cooperberg, MD, MPH; David B. Bayne, MD, MPH;
Samuel L. Washington III, MD; & Jack W. McAninch, MD, FACS, FRCS(E)(Hon); &
Peter R. Carroll, MD, MPH Thomas Chi, MD

22 Genital Tumors 377 33 Diagnosis of Medical Renal Diseases 539

Sima P. Porten, MD, MPH; & Brian K. Lee, MD; & Flavio G. Vincenti, MD
Joseph C. Presti, Jr., MD
34 Acute Kidney Injury and Oliguria 551
23 Urinary Diversion and
Brian K. Lee, MD; & Flavio G. Vincenti, MD
Bladder Substitutions 391
Maxwell V. Meng, MD, MPH; 35 Chronic Kidney Disease and
Susan Barbour, RN, MS, WOCN; & Renal Replacement Therapy 557
Peter R. Carroll, MD, MPH
Brian K. Lee, MD; &
Flavio G. Vincenti, MD
24 Systemic Therapy of Urologic Tumors 407
Vadim S. Koshkin, MD; & Eric J. Small, MD 36 Renal Transplantation 563
John M. Barry, MD
25 Immunotherapy in
Urologic Malignancies 415
37 Disorders of the Ureter and
Arpita Desai, MD; & Eric J. Small, MD Ureteropelvic Junction 571
Barry A. Kogan, MD
26 Radiotherapy of
Urologic Tumors 421
38 Disorders of the Bladder, Prostate,
Yun Rose Li, MD, PhD; and Seminal Vesicles 585
Alexander R. Gottschalk, MD, PhD; &
Mack Roach III, MD Samuel L. Washington III, MD; &
Katsuto Shinohara, MD
27 Neurophysiology and Pharmacology
of the Lower Urinary Tract 453 39 Male Sexual Dysfunction 605
Karl-Erik Andersson, MD, PhD Amanda B. Reed-Maldonado, MD, FACS; &
Tom F. Lue, MD
28 Neurogenic Bladder 473
40 Women’s Sexual Health 631
Anne M. Suskind, MD, MS, FACS
Alan W. Shindel, MD, MAS; &
Tami S. Rowen, MD, MS
29 Urodynamics 485
Anne M. Suskind, MD, MS, FACS 41 Disorders of the Penis and
Male Urethra 645
30 Urinary Incontinence 499
Benjamin N. Breyer, MD, MAS, FACS; &
Tom F. Lue, MD, FACS, ScD (Hon); & Jack W. McAninch, MD, FACS, FRCS(E)(Hon)
Emil A. Tanagho, MD

McAninch_FM_pi-xii.indd 4 11/02/20 11:21 AM

 Contents v

42 Disorders of the Female Urethra 659 46 Genital Gender-Affirming Surgery:

Patient Care, Decision Making, and
Donna Y. Deng, MD, MS
Surgery Options 747
43 Disorders of Sex Development 671 Maurice M. Garcia, MD, MAS

Laurence S. Baskin, MD
47 History and Physical Examination in
Pediatric Urology 769
44 Male Infertility 703
Michael DiSandro, MD
Thomas J. Walsh, MD, MS; &
James F. Smith, MD, MS
48 Introduction to Clinical
Research Design 781
45 The Aging Male 735
June M. Chan, ScD; David Tat, DO; &
James F. Smith, MD, MS; Stacey Kenfield, ScD
Bogdana Schmidt, MD, MPH; &
Thomas J. Walsh, MD, MS Index 793

McAninch_FM_pi-xii.indd 5 11/02/20 11:21 AM

 This page intentionally left blank

McAninch_FM_pi-xii.indd 6 11/02/20 11:21 AM

 Contributors
Karl-Erik Andersson, MD, PhD June M. Chan, ScD
Institute for Regenerative Medicine Program Director, Genitourinary Cancer Epidemiology and
Wake Forest University School of Medicine Population Sciences
Winston Salem, North Carolina Department of Urology
UCSF School of Medicine
Susan Barbour, RN, MS, WOCN San Francisco, California
Palliative Care Services
UCSF School of Medicine Thomas Chi, MD
San Francisco, California Associate Professor and Katzman Endowed Professor in
Clinical Urology
John M. Barry, MD Department of Urology
Professor of Urology and Professor of Surgery UCSF School of Medicine
Division of Abdominal Organ Transplantation San Francisco, California
Organ Health and Science University
Portland, Oregon Matthew R. Cooperberg, MD, MPH
Associate Professor
Laurence S. Baskin, MD Department of Urology
Chief of Pediatric Urology Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center
University of California Children’s Medical Center UCSF School of Medicine
UCSF School of Medicine San Francisco, California
San Francisco, California
Attending Urologist Hillary L. Copp, MD, MS
Children’s Hospital Oakland Associate Professor of Urology and Pediatric Urology
Oakland, California Fellowship Director
Benioff Children’s Hospital
David B. Bayne, MD, MPH UCSF School of Medicine
Endourology Fellow San Francisco, California
Department of Urology
UCSF School of Medicine Donna Y. Deng, MD, MS
San Francisco, California Neurourology Lead, Kaiser Permanente Northern
California
Benjamin N. Breyer, MD, MAS, FACS Medical Director, Kaiser NorCal Regional Spina Bifida
Associate Professor and Vice Chair Program
Department of Urology Associate Fellowship Director, Female Pelvic Medicine
UCSF School of Medicine Reconstructive Surgery, Kaiser East Bay/UCSF
San Francisco, California Oakland, California

Peter R. Carroll, MD, MPH Arpita Desai, MD

Professor Clinical Instructor
Ken and Donna Derr-Chevron Endowed Chair in Department of Genitourinary Medical Oncology
Prostate Cancer Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center
Department of Urology UCSF School of Medicine
UCSF School of Medicine San Francisco, California
San Francisco, California

vii

McAninch_FM_pi-xii.indd 7 11/02/20 11:21 AM

 viii Contributors

Michael DiSandro, MD Kirsten L. Greene, MD, MS

Professor of Urology Professor and Chair
Department of Urology Department of Urology
UCSF School of Medicine University of Virginia
San Francisco, California Charlottesville, Virginia

Daniela Franz, MD Hedvig Hricak, MD, PhD

Department of Diagnostic and Interventional Radiology Chair
Klinikum rechts der Isar Department of Radiology
Munich Technical University Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
Munich, Germany Professor of Radiology
Cornell University
Thomas W. Gaither, MD, MAS New York, New York
Urology resident
University of California Christopher J. Kane, MD, FACS
Los Angeles, California Dean of Clinical Affairs
UC San Diego School of Medicine
Maurice M. Garcia, MD, MAS CEO, UC San Diego Health Physician Group
Associate Professor of Urology and Anatomy (Adjunct) La Jolla, California
Departments of Urology and Anatomy
UCSF Medical Center Stacey A. Kenfield, ScD
San Francisco, California Associate Professor
Director, Cedars-Sinai Transgender Surgery and Department of Urology
Health Program UCSF School of Medicine
Division of Urology San Francisco, California
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California Barry A. Kogan, MD
Professor, Surgery and Pediatrics
Scott Gerst, MD Falk Chair in Urology
Associate Attending Physician Albany Medical College
Department of Radiology Albany, New York
Memorial Hospital, Memorial Sloane-Kettering
Cancer Center Ryan Kohlbrenner, MD
New York, New York Assistant Professor of Interventional Radiology
Departments of Radiology and Biomedical Imaging
Rolf Gillitzer, MD UCSF School of Medicine
Clinical Director San Francisco, California
Department of Urology
Johannes Gutenberg University Medical Center Mainz Badrinath R. Konety, MD, MBA
Mainz, Germany Associate Dean for Innovation
Professor of Urology
Roy L. Gordon, MD Director of the Institute for Prostate and Urologic Cancers
Professor of Interventional Radiology University of Iowa
Department of Radiology Iowa City, Iowa
UCSF School of Medicine
San Francisco, California Vadim S. Koshkin, MD
Assistant Clinical Professor
Alexander R. Gottschalk, MD, PhD Genitourinary Medical Oncologist
Professor of Radiation Oncology Departments of Hematology and Oncology
Director of CyberKnife UCSF School of Medicine
Departments of Radiation and Oncology San Francisco, California
UCSF School of Medicine
San Francisco, California

McAninch_FM_pi-xii.indd 8 11/02/20 11:21 AM

 Contributors ix

John N. Krieger, MD Anobel Y. Odisho, MD, MPH

Professor of Urology Assistant Professor
University of Washington School of Medicine Department of Urologic Oncology
Seattle, Washington UCSF School of Medicine
San Francisco, California
Brian K. Lee, MD
Professor of Medicine Sima P. Porten, MD, MPH
The Connie Frank Kidney Transplant Center Assistant professor
UCSF School of Medicine Department of Urology
San Francisco, California UCSF School of Medicine
San Francisco, California
Yun Rose Li, MD, PhD
Resident Physician Joseph C. Presti, Jr., MD
Departments of Radiation and Oncology Lead for Urologic Oncology
UCSF School of Medicine Kaiser Permanente Northern California
San Francisco, California Oakland, California

Tom F. Lue, MD, FACS, ScD (Hon) Amanda B. Reed-Maldonado, MD, FACS
Professor of Urology Chief, Male Reproductive Urology
Emil Tanagho Endowed Chair in Clinical Urology Department of Urology
Department of Urology Tripler Army Medical Center
UCSF School of Medicine Honolulu, Hawaii
San Francisco, California
Mack Roach III, MD
Kristin Madden, PharmD Professor of Radiation Oncology and Urology
Pharmacist Department of Urology
Department of Veterans Affairs UCSF School of Medicine
San Antonio, Texas San Francisco Comprehensive Cancer Center
San Francisco, California
Jack W. McAninch, MD, FACS, FRCS(E)(Hon)
Professor of Urology Tami S. Rowen, MD, MS
UCSF School of Medicine Assistant Professor
San Francisco, California Departments of Obstetrics, Gynecology, and
Reproductive Sciences
Michelle L. McDonald, MD UCSF School of Medicine
Urologist San Francisco, California
San Diego, California
Bogdana Schmidt, MD, MPH
Maxwell V. Meng, MD, MPH Urologic Oncology Fellow
Professor Stanford University Medical Center
Department of Urology Stanford, California
UCSF School of Medicine
San Francisco, California Alan W. Shindel, MD, MAS
Associate Professor
Hiep T. Nguyen, MD Department of Urology
Associate Professor University of California
Surgery and Urology Davis, California
Harvard Medical School and Children’s Hospital
Boston, Massachusetts

McAninch_FM_pi-xii.indd 9 11/02/20 11:21 AM

 x Contributors

Katsuto Shinohara, MD David Tat, DO

Professor Infectious Disease Specialist
Helen Diller Family Chair in Clinical Urology Moses H. Cone Memorial Hospital
Department of Urology Greensboro, North Carolina
UCSF School of Medicine
San Francisco, California Joachim W. Thüroff, MD
Professor
Eric J. Small, MD Department of Urology
Professor of Medicine and Urology University Medical Center
Urologic Oncology Program and Program Member, Mannheim, Germany
Comprehensive Cancer Center
UCSF School of Medicine Flavio G. Vincenti, MD
San Francisco, California Professor of Medicine
The Connie Frank Kidney Transplant Center
James F. Smith, MD, MS UCSF School of Medicine
Associate Professor San Francisco, California
Director, Male Reproductive Health
Departments of Urology, Obstetrics, Gynecology, and Thomas J. Walsh, MD, MS
Reproductive Sciences Associate Professor
UCSF School of Medicine Department of Urology
San Francisco, California University of Washington School of Medicine
Seattle, Washington
Marshall L. Stoller, MD
Professor of Urology Mary K. Wang, MD
Department of Urology Childrens’ Urology
UCSF School of Medicine Austin, Texas
San Francisco, California
Samuel L. Washington, III, MD
Anne M. Suskind, MD, MS, FACS Urologic Oncology Clinical Fellow
Associate Professor of Urology, Obstetrics, Gynecology, and Department of Urology
Reproductive Sciences UCSF School of Medicine
Director, Neurourology, Female Pelvic Medicine & San Francisco, California
Reconstructive Surgery
UCSF School of Medicine J. Stuart Wolf, Jr., MD, FACS
San Francisco, California Professor, Department of Surgery and Perioperative Care
Dell Medical School
Emil A. Tanagho, MD The University of Texas at Austin
Professor of Urology Austin, Texas
Department of Urology
UCSF School of Medicine
San Francisco, California

McAninch_FM_pi-xii.indd 10 11/02/20 11:21 AM

 Preface
Smith & Tanagho’s General Urology, nineteenth edition, provides the updated information for the understanding, diagnosis,
and treatment of urological diseases in a concise and well-organized format. The book is up-to-date, to the point, and readable.
Medical students will find this book useful because of its concise, easy-to-follow format, and its breadth of information on
common urological diseases. Residents, as well as practicing physicians in urology, family practice, or general medicine, will find
it an efficient and current reference, particularly because of its emphasis on diagnosis and treatment.
This nineteenth edition has been thoroughly updated with clinical information and current references. The reader will find
that this edition is written in an uncomplicated, straightforward manner that provides relevant clinical information and guide-
lines for diagnosis and management of urologic conditions. Chapters on immunotherapy in urologic malignancies, radiotherapy
of urologic tumors, urinary incontinence, and vascular interventional radiology have all undergone extensive revision. For
this current edition, we have added two chapters on the timely topic of gender dysphoria and introduction to clinical research
design.
Many illustrations and figures have been modernized and improved with added color. The classic fine anatomic drawings
demonstrate well the important clinical findings.
This book has been one of the leading sources of information for students, trainees, and urologists around the world. In addi-
tion to English, this book has been published in many other foreign languages, like Chinese, French, Greek, Italian, Japanese,
Korean, Portuguese, Russian, Spanish, and Turkish.
We greatly appreciate the patience and efforts of our McGraw-Hill staff, the expertise of our contributors, and the support
of our readers.

Jack W. McAninch, MD, FACS, FRCS(E) (Hon)

Tom F. Lue, MD, FACS, ScD (Hon)
San Francisco, California, January 2020

xi

McAninch_FM_pi-xii.indd 11 11/02/20 11:21 AM

 This page intentionally left blank

McAninch_FM_pi-xii.indd 12 11/02/20 11:21 AM


Anatomy of the
Genitourinary Tract
Emil A. Tanagho, MD; & Tom F. Lue, MD, ScD (Hon), FACS
Urology deals with diseases and disorders of the adrenal
gland, the male genitourinary tract, and the female
urinary tract. These systems are illustrated in Figures 1–1
and 1–2.
ADRENALS
▶▶Gross Appearance
A. Anatomy
Each kidney is capped by an adrenal gland, and both
organs are enclosed within Gerota’s (perirenal) fascia.
Each adrenal gland weighs 4–5 g. The right adrenal is tri-
angular in shape; the left is more rounded and crescentic.
The average dimensions are 3 cm width, 5 cm length, and
1 cm thickness. Each gland is composed of a cortex, chiefly
influenced by the pituitary gland, and a medulla derived
from chromaffin tissue (Avisse et al, 2000; O’Donoghue
et al, 2010).
B. Relations
Figure 1–2 shows the relationships between the adrenals and
other organs. The right adrenal lies between the liver and
the vena cava. The left adrenal lies close to the aorta and is
covered on its lower surface by the pancreas. The spleen lies
superior and lateral to it.
▶▶Histology
The adrenal cortex, which makes up 85% of the mass, is com-
posed of three distinct layers: the outer zona glomerulosa, the
middle zona fasciculata, and the inner zona reticularis. The
medulla lies centrally and is made up of polyhedral cells with
hormone-containing granular cytoplasm. These chromaf-
fin cells are accompanied by a small number of sympathetic
ganglion cells.
McAninch_CH01_p001-p016.indd 1
1
1
▶▶Blood Supply
A. Arterial
Each adrenal gland receives three arteries: one from the infe-
rior phrenic artery, one from the aorta, and one from the
renal artery.
B. Venous
Blood from the right adrenal gland is drained by a very short
vein into the vena cava; the left adrenal vein terminates in the
left renal vein.
▶▶Lymphatics
The lymphatic vessels accompany the suprarenal vein and
drain into the lumbar lymph nodes.
KIDNEYS
▶▶Gross Appearance
A. Anatomy
The kidneys lie along the borders of the psoas muscles and
are therefore obliquely placed. The position of the liver
causes the right kidney to be lower than the left (Figures 1–2
and 1–3). The adult kidney weighs between 125 and 170 g in
men and 115 and 155 g in women. It is about 10–12 cm long,
5–7 cm wide, and 3–5 cm thick.
The kidneys are supported by the perirenal fat (which is
enclosed in the perirenal fascia), the renal vascular pedicle,
abdominal muscle tone, and the general bulk of the abdomi-
nal viscera (Rusinek et al, 2004). Variations in these factors
permit variations in the degree of renal mobility. The aver-
age descent on inspiration or on assuming the upright posi-
tion is 4–5 cm. Lack of mobility suggests abnormal fixation
(eg, perinephritis), but extreme mobility is not necessarily
pathologic.
07/02/20 9:58 AM
 2 SMITH & TANAGHO’S GENERAL UROLOGY

▲▲Figure 1–1. Anatomy of the male genitourinary tract. The upper tract and midtract have urologic function only.
The lower tract has both genital and urinary functions.

McAninch_CH01_p001-p016.indd 2 07/02/20 9:58 AM

 ANATOMY OF THE GENITOURINARY TRACT CHAPTER 1 3

▲▲Figure 1–2. Relations between the kidneys, ureters, and bladder (anterior aspect).

On longitudinal section (Figure 1–4), the kidney is seen
to be made up of an outer cortex, a central medulla, and the
internal calices and pelvis. The cortex is homogeneous in
appearance. Portions of it project toward the pelvis between
the papillae and fornices and are called the columns of
Bertin. The medulla consists of numerous pyramids formed
by the converging collecting renal tubules, which drain into
the minor calices at the tip of the papillae.
B. Relations
Figures 1–2 and 1–3 show the relationships between the
kidneys and adjacent organs and structures. Their intimacy
with intraperitoneal organs and the autonomic innervation
that they share with these organs explain, in part, some of the
gastrointestinal symptoms that accompany kidney diseases
(Glassberg, 2002).
▶▶Histology
A. Nephron
The functioning unit of the kidney is the nephron, which is
composed of a tubule that has both secretory and excretory
functions (Figure 1–4). The secretory portion is contained
largely within the cortex and consists of a renal corpuscle and
the secretory part of the renal tubule. The excretory portion of
this duct lies in the medulla. The renal corpuscle is composed
of the vascular glomerulus, which projects into Bowman’s cap-
sule, which, in turn, is continuous with the epithelium of the
proximal convoluted tubule. The secretory portion of the renal

McAninch_CH01_p001-p016.indd 3 07/02/20 9:58 AM

 4 SMITH & TANAGHO’S GENERAL UROLOGY
▲▲Figure 1–3. Relations between the kidneys (posterior aspect). The dashed lines represent the outline of the kidneys,
where they are obscured by overlying structures.
tubule is made up of the proximal convoluted tubule, the loop
of Henle, and the distal convoluted tubule.
The excretory portion of the nephron is the collecting
tubule, which is continuous with the distal end of the ascend-
ing limb of the convoluted tubule. It empties its contents
through the tip (papilla) of a pyramid into a minor calyx.
B. Supporting Tissue
The renal stroma is composed of loose connective tissue and
contains blood vessels, capillaries, nerves, and lymphatics.
▶▶Blood Supply (Figures 1–2, 1–4, and 1–5)
A. Arterial
Usually there is one renal artery, a branch of the aorta that
enters the hilum of the kidney between the pelvis, which
normally lies posteriorly, and the renal vein. It may branch
before it reaches the kidney, and two or more separate arter-
ies may be noted (Budhiraja et al, 2010). In duplication of the
pelvis and ureter, it is common for each renal segment to have
its own arterial supply.
The renal artery divides into anterior and posterior
branches. The posterior branch supplies the midsegment
McAninch_CH01_p001-p016.indd 4
of the posterior surface. The anterior branch supplies both
upper and lower poles as well as the entire anterior surface.
The renal arteries are all end arteries.
The renal artery branches further divide into interlobar
arteries, which travel in the columns of Bertin (between the
pyramids) and then arch along the base of the pyramids
(arcuate arteries). These arteries then divide as interlobular
arteries. From these vessels, smaller (afferent) branches pass
to the glomeruli. From the glomerular tuft, efferent arterioles
pass to the tubules in the stroma.
B. Venous
The renal veins are paired with the arteries, but any of them
will drain the entire kidney if the others are tied off.
Although the renal artery and vein are usually the sole blood
vessels of the kidney, accessory renal vessels are common and
may be of clinical importance if they are so placed so as to com-
press the ureter, in which case hydronephrosis may result.
▶▶Nerve Supply
The renal nerves derived from the renal plexus accompany
the renal vessels throughout the renal parenchyma.
07/02/20 9:58 AM
 ANATOMY OF THE GENITOURINARY TRACT CHAPTER 1 5

▲▲Figure 1–4. Anatomy and histology of the kidney and ureter. Upper left: Diagram of the nephron and its blood supply.
(Courtesy of Merck, Sharp, Dohme: Seminar. 1947; 9[3].) Upper right: Cast of the pelvic caliceal system and the arterial
supply of the kidney. Middle: Renal calices, pelvis, and ureter (posterior aspect). Lower left: Histology of the ureter. The
smooth-muscle bundles are arranged in both spirally and longitudinally. Lower right: Longitudinal section of kidney
showing calices, pelvis, ureter, and renal blood supply (posterior aspect).

McAninch_CH01_p001-p016.indd 5 07/02/20 9:58 AM

 6 SMITH & TANAGHO’S GENERAL UROLOGY

▲▲Figure 1–5. (A) The posterior branch of the renal artery and its distribution to the central segment of the posterior
surface of the kidney. (B) Branches of the anterior division of the renal artery supplying the entire anterior surface of the
kidney as well as the upper and lower poles at both surfaces. The segmental branches lead to interlobar, arcuate, and
interlobular arteries. (C) The lateral convex margin of the kidney. Brödel’s line, which is 1 cm from the convex margin, is
the bloodless plane demarcated by the distribution of the posterior branch of the renal artery.

McAninch_CH01_p001-p016.indd 6 07/02/20 9:58 AM

 ANATOMY OF THE GENITOURINARY TRACT CHAPTER 1 7

▶▶Lymphatics
The lymphatics of the kidney drain into the lumbar lymph
nodes.

CALICES, RENAL PELVIS, AND URETER

▶▶Gross Appearance
A. Anatomy

1. Calices—The tips of the minor calices (8–12 in number)

are indented by the projecting pyramids (Figure 1–4). These
calices unite to form two or three major calices that join to
form the renal pelvis (Sozen et al, 2008).
2. Renal pelvis—The pelvis may be entirely intrarenal or
partly intrarenal and partly extrarenal. Inferomedially, it
tapers to join the ureter.
3. Ureter—The adult ureter is about 30 cm long, varying
in direct relation to the height of the individual. It follows a
rather smooth S curve. Areas that stones are often impacted
are (a) at the ureteropelvic junction, (b) where the ureter
crosses over the iliac vessels, and (c) where it courses through
the bladder wall.
B. Relations
1. Calices—The calices are intrarenal and are intimately
related to the renal parenchyma.
2. Renal pelvis—If the pelvis is partly extrarenal, it lies along
the lateral border of the psoas muscle and on the quadratus
lumborum muscle; the renal vascular pedicle is just anterior
to it. The left renal pelvis lies at the level of the first or second
lumbar vertebra; the right pelvis is a little lower.
3. Ureter—On their course downward, the ureters lie on the
psoas muscles, pass medially to the sacroiliac joints, and then
swing laterally near the ischial spines before passing medi-
ally to enter the base of the bladder (Figure 1–2). In females,
the uterine arteries are closely related to the juxtavesical por-
tion of the ureters. The ureters are covered by the posterior
peritoneum; their lowermost portions are closely attached to
it, while the juxtavesical portions are embedded in vascular
retroperitoneal fat (Koff, 2008).
The vasa deferentia, as they leave the internal inguinal
rings, sweep over the lateral pelvic walls anterior to the
ureters (Figure 1–6). They lie medial to the latter before join-
ing the seminal vesicle and penetrating the base of the pros-
tate to become the ejaculatory ducts.
▲▲Figure 1–6. Anatomy and relations between the
ureters, bladder, prostate, seminal vesicles, and vasa
deferentia (anterior view).
helical and longitudinal smooth-muscle fibers. They are not
arranged in discrete layers. The outermost adventitial coat is
composed of fibrous connective tissue.
▶▶Blood Supply
A. Arterial
The renal calices, pelvis, and upper ureters derive their blood
supply from the renal arteries; the midureter is fed by the
internal spermatic (or ovarian) arteries. The lowermost por-
tion of the ureter is served by branches from the common
iliac, internal iliac (hypogastric), and vesical arteries.
B. Venous
The veins of the renal calices, pelvis, and ureters are paired
with the arteries.
▶▶Lymphatics
The lymphatics of the upper portions of the ureters as well
as those from the pelvis and calices enter the lumbar lymph
nodes. The lymphatics of the midureter pass to the internal
iliac (hypogastric) and common iliac lymph nodes; the lower
ureteral lymphatics empty into the vesical and hypogastric
lymph nodes.
BLADDER

▶▶Histology (Figure 1–4) ▶▶Gross Appearance

The walls of the calices, pelvis, and ureters are composed of The bladder is a hollow muscular organ that serves as a res-
transitional cell epithelium under which lies loose connec- ervoir for urine. In women, its posterior wall and dome are
tive tissue (lamina propria). External to these are a mixture of invaginated by the uterus. The adult bladder normally has

McAninch_CH01_p001-p016.indd 7 07/02/20 9:58 AM

Another random document with
no related content on Scribd:
 "Kyllä tässä tosiaankin on varsin hyvä", sanoi Germain, istuutuen
ihan tytön viereen. "Minulla on vain vähän nälkä. Kello lienee
yhdeksän ja olenpa ponnistellut melkein liiaksi astuessa näillä
kelvottomilla teillä, niin että olen ihan väsyksissä. Eikö sinullakin ole
nälkä, Marie?"

"Minullako? Ei ollenkaan. En minä ole tottunut syömään kuten te

neljä kertaa päivässä, minä olen monesti käynyt levolle ilman
illallista, yksi kerta lisäksi ei merkitse mitään."

"Kas vain, sellaisesta vaimosta kuin sinä ei olisi suurta vaivaa,

hänen elatuksensa ei paljoa maksaisi", sanoi Germain hymyillen.

"En minä ole vaimo", vastasi Marie, ottamatta huomioon hänen

ajatuksiensa käännöstä. "Joko te näette unta?"

"Niin, luullakseni minä uneksin", vastasi Germain. "Nälkä ehkä

houkuttelee minua puhumaan sekavasti."

"Millainen ruoan palvelija te olette!" virkkoi Marie, hymyillen nyt

hän vuorostaan. "No, jos ette voi tulla toimeen viittä kuutta tuntia
syömättä, niin onhan teillä lintuja laukussanne ja tulta paistaa."

"Sepä oli hyvä ajatus, mutta entä lahja tulevalle apelleni?"

"Teillä on kuusi metsäkanaa ja jänis. Luullakseni ette toki tarvitse

niitä kaikkia yhdeksi veroksenne."

"Mutta paistaa täällä ilman varrasta ja muita neuvoja, siitähän ei

tule muuta kuin tuhkaa."

"Ei", vastusti pikku Marie, "minä kyllä paistan teille linnun tuhassa
ilman vähintäkään savun makua. Ettekö te ole koskaan pyytäneet
kiuruja ja paistaneet kivien välissä? Ah, tosiaankin, johan minä
unhotin, että te ette ole olleet paimenena. Kas niin, kynikää nyt tämä
metsäkana. Ei niin kovasti! Aivanhan te revitte siitä pois nahankin."

"Sinä voit kyniä toista, näyttääksesi, miten sitä tehdään."

"Aiotteko syödä kaksi? Kylläpä olette aika syömäri! — Kas niin, nyt
ne ovat kynityt ja minä paistan ne."

"Sinusta tulisi kunnon ruokakauppias sotaväelle, pikku Marie;

mutta pahaksi onneksi sinulla ei ole mitään lekkeriä, niin että minun
täytynee juoda vettä tästä suosta."

"Tahtoisitteko viiniä? Tai ehkä kahvia? Luuletteko nyt olevanne

markkinoilla lehtimajassa? Huutakaa kapakan isäntää: Belairin
isäntä tahtoo jotain juodaksensa!"

"Häijy tyttö, sinä pilkkaat minua. Etkö sinä joisi viiniä, jos sitä nyt
olisi tässä?"

"Minäkö? Joinhan minä tänä iltana viiniä teidän kanssanne Rebec-

eukon luona toisen kerran koko elämässäni. Mutta jos olette oikein
hyvä, niin minä annan teille melkein täyden pullon, ja hyvää viiniä se
onkin."

"Vai niin, Marie, osaatko sinä tosiaankin loitsia?"

"Ettekö ollut niin tuhlaavainen, että pyysitte kaksi pulloa Rebec-

eukon luona? Te ja pikku poikanne joitte toisen, mutta minä vain
hiukan maistoin siitä, jonka otitte minua varten. Te kuitenkin
maksoitte molemmat ihan katsomatta."

"No, entä sitte?"

 "Sitte minä pistin täyden pullon koriini, kun ajattelin, että te ja pikku
poikanne saattaisitte sitä tarvita tiellä, ja tässä se on."

"Sinä olet viisain tyttö, kuin minä olen koskaan tavannut. Ja

kuitenkin, lapsi parka, itkit ravintolasta lähtiessä! Vaan se ei estänyt
sinua ajattelemasta muita enemmän kuin itseäsi. Pikku Marie, ken
sinut nai, hän ei ole tyhmä."

"Niinpä luulen ja toivon, sillä enpä minä huolisikaan tyhmästä. Kas

niin, syökää nyt lintujanne, ne ovat paraiksi paistuneet, ja leivän
sijasta saatte tyytyä pähkinöihin."

"Mistä ihmeestä sinä olet niitäkin saanut?"

"Ei se ole mikään ihme! Koko matkan minä poimiskelin niitä

puiden oksista ohi ratsastaessa, niin että minulla oli taskut täynnä."

"Ja ovatko nekin paistetut?"

"Niinkö tyhmä ja ajattelematon minä olisin ollut, että olisin jättänyt

panematta ne tuleen heti, kuin tuli tehtiin? Niinhän aina tehdään
ulkona paimenessa."

"No niin, pikku Marie, nyt syömme illallista yhdessä! Sinun maljasi!
ja olkoon sinulla onnea saada hyvä mies, ihan sellainen, kuin itse
toivot! Millainen hänen pitäisi olla, kerropas se minulle!"

"Se ei ole helppo asia, Germain; minä en ole sitä vielä koskaan
ajatellut."

"Mitä, etkö koskaan!" ihmetteli Germain, aljettuaan syödä oikein

hyvällä halulla, mutta leikaten aina paraimmat palat ja tarjoten niitä
seurakumppanilleen, joka itsenäisesti pysyi niihin koskematta ja söi
ainoastaan muutamia pähkinöitä. "Sanopas, pikku Marie", jatkoi
Germain, huomattuaan, että tyttö ei aikonut vastata, "etkö vielä ole
ollenkaan ajatellut naimisiin menoa? Johan se ikä on sinulla."

"Ehkä, mutta minä olen liian köyhä. Tarvitaan vähintään sata

ecu'tä talouden ensi aluksi, ja sitä summaa kootakseni täytyy minun
tehdä työtä viisi tai kuusi vuotta."

"Tyttö parka, jospa appeni minulle lahjoittaisi ne rahat, niin minä

antaisin ne sinulle."

"Paljon kiitoksia, Germain. Mitäs sitte ihmiset sanoisivat minusta?"

"Mitäpä he voisivat sanoa? Tietäväthän he, että minä olen vanha

enkä voi naida sinua. Eipä koskaan voitaisi ajatella että minä… että
sinä…"

"Katsokaas, Germain, nyt herää poikanne", keskeytti pikku Marie.

VII.

Iltarukous.

Pikku Petter oli noussut puoleksi ja katseli unen pöpperössä

ympärilleen.

"Niin hän tekee aina, kun kuulee syötävän", sanoi Germain.

"Kanuunan laukauskaan ei herättäisi häntä, mutta rupea vain
pureksimaan hänen vieressänsä, niin heti hän avaa silmänsä."

"Te olitte luultavasti samanlainen hänen ijässään", sanoi pikku

Marie, veitikkamaisesti hymyillen. "Vai niin, pikku Petter, etsitkö sinä
sänkysi kattoa? Se on tänä iltana vihreistä lehdistä, poikaseni, mutta
isälläsi on sittekin hyvä ruokahalu. Tahdotko sinäkin illallista? Minä
en syönyt sinun osaasi, kun juuri aavistin, että sinä tahtoisit itse pitää
siitä huolen."

"Marie, sinun pitää syödä", käski Germain. "Muuten en minä enää

syö yhtään. Minä olen vahva syömäri ja sinä jäät nälkään vain
meidän tähtemme. Se ei ole oikein, minua jo alkaa hävettää. Niin, se
minulta lopettaa kaiken ruokahalun; pikku Petter ei saa syödä, ell'et
sinä syö."
 "Joutavia", vastasi pikku Marie. "Teillä ei ole meidän
ruokahalumme avainta. Minun on lukossa tänään, mutta pikku
Petterin on auki kuin suden pennun. Katsokaas vain, miten hän
ahmii lihaa! Kyllä hänestä tulee kelpo maanviljelijä hänestäkin?"

Pikku Petter näytti tosiaankin varsin pian, kenenkä poika hän oli.
Tuskin herättyään ja ihan tietämättä missä hän oli ja miten oli sinne
joutunut, ryhtyi hän syömään hyvällä halulla. Saatuaan nälkänsä
sammutetuksi, tuli hän hyvin vilkkaaksi, kuten usein tapahtuu
lapsille, milloin he eksyvät tavoistaan; poikanen oli virkeämpi,
uteliaampi ja selvempi ajatuksiltaan kuin muuten. Hän tahtoi selkoa,
mihin hänet nyt oli tuotu ja saatuaan tietää, että leiripaikka oli
keskellä metsää, alkoi hän vähän pelätä.

"Eikö tässä metsässä ole pahoja petoja?" kysyi hän isältään.

"Ei, ei ole. Älä pelkää."

"Narrasitko sitte, kun sanoit, että jos lähden kanssasi suureen

metsään, niin sudet vievät minut?"

"Kuulehan vain sitä viisastelevaa pikku herraa!" sanoi Germain

hämillään.

"Kyllä Petter on oikeassa", myönsi pikku Marie. "Niin te sanoitte

hänelle, hänellä on hyvä muisti. Mutta tiedä, pikku Petter, että isä ei
koskaan narraa; me ratsastimme jo suuren metsän läpi sinun
maatessasi, ja nyt me olemme pikku metsässä, eikä täällä ole
mitään petoja."

"Onko pikku metsä kaukana suuresta?"

 "On, hyvin kaukana, eivätkä sudet koskaan lähde pois suuresta
metsästä.
Ja jospa joku tulisikin tänne, min isäsi tappaisi sen."

"Ja sinä myöskin, pikku Marie."

"Niin, me myöskin, tottahan sinä auttaisit meitä, pikku Petter?

Ethän sinä pelkää? Löisitkö sinä niitä?"

"Löisin", vastasi poika uljaasti ja asettui hyökkäämään; "me

tappaisimme ne."

"Ei kukaan osaa niin hyvin puhella lasten kanssa kuin sinä", sanoi
Germain Marielle. "Sinä saat heidät viihtymään. No, eihän tuosta
olekaan varsin pitkä aika, kuin itse vielä olit lapsi; sinä muistat, mitä
äitisi silloin sanoi sinulle. Luulenpa, että mitä nuorempi ollaan, sitä
paremmin tullaan toimeen nuorten kanssa. Minä pelkään hyvin, että
kolmenkymmenen vuoden ikäinen vaimo, joka ei vielä tiedä, mitä
merkitsee olla äitinä, että hänen on vaikea oppia lörpöttelemään ja
puhelemaan pikku lasten kanssa."

"Miksi niin, Germain? Minä en tiedä, minkä tähden teillä on niin

huonot ajatukset tulevasta vaimostanne; mutta kyllä se muuttuu."

"Jospa se vaimoni olisi siellä, missä pippuri kasvaa!" sanoi

Germain. "Ja minä mieluisimmin tahtoisin, että se muuttuisi niin, että
siitä puuhasta ei koskaan tulisi mitään. Mitä minä tekisin vaimolla,
jota en ollenkaan tunne?"

"Hyvä isä", sanoi poika, "miksi sinä tanaan lakkaamatta puhut

vaimostasi? Hänhän on kuollut."

"Etkö sinä ole unhottanut häntä, rakasta äitiäsi?"

 "En, näinhän minä, miten hänet pantiin kauniisen valkoiseen
puulaatikkoon, ja sitte ukko talutti minut hänen luoksensa ja käski
minua suutelemaan häntä ja sanomaan hänelle hyvästi. Hän oli ihan
valkoinen ja kylmä, ja joka ilta auttaa täti minua rukoilemaan
Jumalaa, että äiti saisi lämmitellä hänen luonansa taivaassa.
Uskotko, että hän nyt on siellä?"

"Toivottavasti, lapseni; mutta kyllä siltä aina pitää rukoilla; siitä

näkee äitisi, että sinä rakastat häntä."

"Minä luen rukoukseni", sanoi poika, "vaan nyt en muista sitä.

Minä en osaa lukea yksinäni, minulta aina unohtuu jotakin. Pikku
Marien pitää auttaa minua."

"Kyllä, Petter, minä autan", sanoi tyttö. "Tule tänne ja käy polvillesi
minun viereeni!"

Poika laskeutui polvilleen tytön hameelle, pani pikku kätensä ristiin

ja alkoi lukea rukoustaan ensin tarkkaavasti ja hartaasti, sillä hän
osasi alun varsin hyvin, sitte hitaammin ja tavoittelemalla ja viimein
sana sanalta jäljestä, mitä pikku Marie hänelle luki edeltä, kunnes
poikanen ehti siihen kohtaan, jossa uni, hänet voitti joka ilta, niin että
hän ei ollut koskaan ehtinyt oppia loppupuolta. Tälläkin kertaa
ajatusten kokoamisponnistus ja oman äänen tavallinen vaikutus
tekivät tehtävänsä; hän lausui ainoastaan vaivaloisesti viimeiset
tavaukset vasta sitte, kuin kuuli Marien sanovan niitä kolmeen
kertaan; hänen päänsä vaipui raskaana Marien syliin, kädet
veltostuivat, erosivat toisistaan ja putosivat hänen polvillensa. Tulen
valossa näki Germain pikku enkelinsä nukkuvan nuoren tytön
sylissä; Marie oli kiertänyt kätensä hänestä ympäri ja lämmitti
huounnallaan hänen valkoista tukkaansa; Marie oli itsekin vaipunut
hartauteen, hän rukoili hiljaa Katerinen sielun puolesta.
 Germain tuli liikutetuksi ja mietiskeli, mitä hän sanoisi pikku
Marielle, lausuakseen ilmi sitä kunnioitusta ja kiitollisuutta, kuin hän
tunsi tyttöä kohtaan; mutta ei löytänyt mitään sanoja, jotka olisivat
vastanneet hänen ajatuksiansa. Hän lähestyi Marieta suutelemaan
poikaansa, jota tyttö yhä vielä piti sylissään, ja hänen oli oikein
vaikea irroittaa huuliansa pikku Petterinsä otsalta.

"Te suutelette häntä liian kiivaasti", sanoi Marie ja työnsi hiljaa pois
hänen päätänsä, "te herätätte hänet. Antakaa minun asettaa hänet
nukkumaan, koska hän kuitenkin jo jälleen näkee unta paratiisista."

Poika ei yhtään vastustellut, kun hänet laskettiin satulalle; mutta

ojentautuessaan vuohen nahalla, kysyi hän, makasiko hän hiirakon
seljässä. Sitte hän avasi suuret sinisilmänsä, piti niitä minuutin
verran auki, katsellen lehtiä, ja näytti näkevän unta valveillakin taikka
miettivän yhtä ajatusta, joka oli juurtunut hänen mieleensä päivän
kuluessa ja nyt muodostui selväksi unen lähestyessä. "Isä", sanoi
hän, "jos tahdot antaa minulle toisen äidin, niin tahdon minä siksi
pikku Marien."

Ja odottamatta vastausta ummisti hän silmänsä ja nukkui.

VIII.

Vaikka olikin kylmä.

Pikku Marie ei näyttänyt ottavan ollenkaan huomioon lapsen

merkillisiä sanoja, hän käsitti ne vain ystävyydeksi, kääri pojan
huolellisesti peitteihin, hämmenteli tulta ja neuvoi Germainia
käymään sen viereen nukkumaan, koska läheisen suon pinnalla
liitelevä sumu ei ollenkaan näyttänyt taipuvaiselta haihtumaan.

"Näen kyllä, että jo olette unen vallassa", virkkoi hän. "Te ette puhu
sanaakaan, katsoa tuijotatte vain tuleen, kuten poikanne äsken.
Käykää te vain nukkumaan, minä katson sekä teitä että lasta."

"Sinun pitää nukkua", vastasi Germain, "ja minä valvon vartioiden

teitä molempia. Ei minua ole koskaan niin vähän nukuttanut kuin nyt;
minulla on viisikymmentä ajatusta päässäni."

"Viisikymmentä! se on liian paljo", sanoi tyttö hiukan ivallisesti;

"moni olisi ihastuksissaan, jos heillä olisi edes yhtä ainoatakaan."

"No, jospa minulla ei olekaan viittäkymmentä yht'aikaa, niin on

minulla ainakin yksi, josta en ole päässyt rauhaan koko
tuntikauteen."

"Minä arvaan, millainen se on, ja tiedän senkin, mikä teillä sitä

ennen oli mielessä."

"Niin, sano sinä, Marie, jos olet arvannut; sano sinä itse, se olisi
hauska."

"Tunti sitte", sanoi tyttö, "ajattelitte syömistä ja nyt ajattelette

nukkumista."

"Tosin minä olen vain härkäin ajaja, Marie, mutta sinä näytät
pitävän minua itse härkänä. Sinä olet häijy tyttö, ja minä kyllä
huomaan, että sinä et tahdo puhella minun kanssani. Nuku sitte, se
on parempi kuin pilkata miestä, joka ei ole iloinen."

"Jos tahdotte puhella, niin puhellaan sitte", sanoi tyttö, asettuen

puoleksi makaamaan lapsen viereen, pää satulalle. "Te kiusaatte
itseänne, Germain, eikä se juuri osoita teillä olevan suurtakaan
tahdonvoimaa. Mitäs minä sitte sanoisin, joll en puolustautuisi
surujani vastaan niin hyvin, kuin taidan."

"Sitä minä juuri ajattelen, tyttö parka! Sinä muutat pois omaistesi
luota rumaan kangas- ja suoseutuun, jossa tuotat itsellesi
syyskuumetta ja jossa lampaat eivät menesty, ja sehän on aina
kiusaksi paimentytölle, joka pitää vakavaa vaaria toimestansa; ja
sinä joudut vierasten ihmisten pariin, jotka ehkä eivät ole hyvät
sinulle eivätkä käsitä, minkä arvoinen sinä olet. Se minua pahoittaa
enemmän, kuin osaan sanoakaan, ja minä mielelläni veisin sinut
takaisin äitisi luo, mieluisemmin kuin Fourcheen."
 "Te puhutte hyvin hyvästi, mutta ymmärtämättömästi, Germain. Ei
sovi hemmoitella ystäviänsä; teidän ei pitäisi puhua minun toimeni
vaikeuksista, vaan sen eduista, kuten teittekin, kun istuimme
syömässä Rebec-eukon luona."

"En minä sille mitään voi, että silloin minusta tuntui niin, vaan nyt
tuntuu toisin. Sinulle olisi parasta, jos saisit miehen."

"Mahdollista kyliä Germain, johan minä sen sanoin; vaan koska se

nyt on mahdotonta, niin minä en ajattele sitä."

"Mutta jospa se kuitenkin kävisi päinsä? Jos sinä sanoisit,

millaisen miehen sinä tahdot, niin ehkäpä minun onnistuisi löytää
sinulle joku."

"Ajatella jota kuta ei ole sama kuin löytää. Minä puolestani en viitsi
ajatella mitään, koska siitä kuitenkaan ei ole hyötyä."

"Etkö ole koskaan ajatellut rikasta miestä?"

"En, tietysti en; olenhan minä itse köyhä kuin Job."

"Mutta jos hän olisi vähän varakas, niin ei suinkaan sinusta olisi
vastenmielistä saada hyvä asunto, hyvää ruokaa, hyvät vaatteet ja
päästä kelpo perheeseen, joka mielellään näkisi sinun auttelevan
äitiäsi?"

"Niin, mitä siihen koskee, niin äitini auttaminen onkin ainoa

toiveeni."

"Ja jos sellainen tilaisuus ilmestyisi, vaikkapa mies ei olisikaan

ihan nuori, niin vastustelisitko?"
 "Suokaa anteeksi, Germain, nuoruudesta minä juuri pidän kiinni,
en minä koskaan voisi rakastaa ukkoa."

"Ei, tietysti ei ukkoa, mutta esimerkiksi minun ikäistäni miestä."

"Teidän ikäistänne, hän olisi liian vanha minulle, Germain; ei, minä
pidän paraiten Bastienin ikäisestä, vaikka hän ei ole niin kaunis kuin
te."

"Vai niin, pidätkö sinä enemmän Bastienistä, ulkopaimenesta?"

sanoi Germain pahastuen. "Sillä pojallahan on samanlaiset silmät
kuin elukoilla, joita hän paimentaa."

"Minä en huoli pitää lukua hänen silmistään hänen

kahdeksantoista vuotensa tähden."

Germain tunsi hirmuista kateutta.

"Niin", sanoi hän, "kyllä minä näen, että sinä olet mieltynyt
Bastieniin. Se on tosiaankin naurettavaa, jos saan sanoa."

"Niin, se olisi naurettavaa", vastasi Marie nauraen niin, että metsä

kaikui, "ja hänestä tulisi naurettava mies. Hänellehän voi uskotella
mitä hyvänsä. Tässä eräänä päivänä minä esimerkiksi otin
kirkkoherran puutarhasta kauniin koison ja sanoin hänelle sitä
punaiseksi omenaksi ja hän purasi sitä ahnaasti. Olisittepa nähnyt,
miten hän irvisteli! Hyvänen aika, miten ruma hän oli!"

"Et sinä sitte rakasta häntä, kun teet pilkkaa hänestä."

"Ei se todista mitään. Mutta en minä hänestä huoli, sillä hän on

niin häijy pikku sisarelleen ja sitä paitsi niin siivoton."
 "Etkö tunne vetoa kenenkään muun puoleen?"

"Mitä se teihin koskee, Germain?"

"Ei koskekaan, minä vain kysyn huvikseni. Näenhän kyllä, pikku

ystävä, että sinulla jo on joku, jota ajattelet."

"Ei, Germain, te erehdytte, ei minulla vielä ole ketään; vast'edes

saattaa joku olla; mutta koska en voi ajatella naimisiin menoa ennen,
kuin saan vähän kootuksi varoja, niin minullehan ei jää muuta
neuvoa kuin mennä naimisiin vanhempana ja silloin tietysti
vanhemmalle miehelle."

"Ota sitte vanhempi mies yhtä hyvin heti paikalla."

"En; sitte, kuin en enää ole nuori, on se minusta saman tekevä,

mutta nyt on ihan toista."

"Jopa huomaan, Marie, että sinä et huoli minusta; se näkyy ihan

selvästi!" sanoi Germain harmissaan ja sanojansa punnitsematta.

Pikku Marie ei vastannut. Germain kumartui hänen ylitsensä. Tyttö

nukkui, hänet oli uni yht'äkkiä voittanut kuten lapset, jotka vielä
lörpöttelevät nukkuessaankin.

Germain oli hyvillään, että Marie ei ollut huomannut hänen

viimeisiä sanojansa, sillä hän itsekin katsoi niitä nyt tyhmiksi ja
kääntyi seljin tyttöön, päästäkseen eroon noista ajatuksista.

Mutta eipä sitä ollut apua, hän ei voinut nukkua eikä ajatella
mitään muuta kuin noita äskeisiä sanojansa. Hän astui
parikymmentä kertaa tulen ympäri, meni edemmäksi metsään ja
palasi takaisin. Kiihtyneenä, kuin olisi hänellä ollut elohopeaa
suonissa, nojautui hän puuta vasten, jonka alla molemmat nuoret
makasivat, ja katseli heitä.

"Minä en tiedä, miten oikeastaan onkaan", ajatteli hän, "ett' en

koskaan ole huomannut, että tämä pikku Marie on kaunein tyttö koko
seudussa! Liian punakka hän ei ole, mutta terveet kasvot kuin
metsäruusulla. Tuollainen pikku suu ja sievä pikku nenä! Ei hän ole
suuri ikäisekseen, mutta sievävartaloinen kuin nuori metsävuohi ja
kevyt kuin peipponen. En tiedä, miksi kotiväki meillä pitää niin
tärkeänä naisen suuruutta ja lihavuutta ja ruskeutta. Minun vaimoni
oli pikemmin hento ja kalpea, ja hän minua miellytti enemmän kuin
kukaan muu. Ja tämä on kokonaan sieväjäseninen, mutta ei hän
siltä ole heikompi; ei, hän on miellyttävä katsella kuin valkoinen kivi.
Ja miten lempeät ja rehelliset nuo kasvot ovat! Hänen hyvä
sydämmensä näkyy silmistä silloinkin, kuin hän nukkuu tai muuten
pitää niitä kiinni. Mitä hyvään päähän koskee, niin hänellä on
paremmat lahjat siinä kohdassa kuin Katerine vainaalla, se minun
täytyy tunnustaa, eikä hänen seurassaan ole ikävä. Hän on iloinen,
ymmärtäväinen, ahkera, helläsydämminen ja vilkas. Mitäpä
saattaisinkaan toivoa sen enempää!"

"Mutta mitä se kaikki minuun koskee?" jatkoi Germain ajatuksiaan,

koettaen katsoa toisaanne. "Appeni ei huolisi kuulla puhuttavan koko
asiasta ja kaikki muu kotiväki sanoisi minua ilmi hulluksi. Ja muuten,
eihän tyttö itsekään huoli minusta, lapsi raukka! Hänen mielestään
minä olen liian vanha, niin hän äsken sanoi. Hän ei katso omaa etua
eikä pidä lukua, että saa edelleenkin kärsiä kaikin tavoin, olla
huonossa puvussa ja nähdä nälkää kaksi kolme kuukautta
vuodessa, kun hän vain saa totella sydämmensä ääntä ja kerran
antautua miehelle, joka häntä miellyttää. Siinä hän on ihan oikeassa!
Minä tekisin ihan samoin, jos olisin hänen sijassaan… Ja jos minä
nyt saisin tehdä niin, kuin itse tahdon, niin minä valitsisin tytön oman
mieleni mukaan enkä vangitsisi itseäni tuohon toiseen avioliittoon,
joka ei minua millään tavalla viehätä."

Mitä enemmän Germain koetti pysyä järkevänä ja rauhoittua, sitä

vähemmin se onnistui hänelle. Hän astui parikymmentä askelta
ulommaksi ja katosi sumuun, mutta yht'äkkiä hän sitte huomasi
olevansa polvillaan makaajain vieressä. Kerran hän tahtoi suudella
pikku Petteriänsä, joka oli kiertänyt toisen käsivartensa Marien
käden ympäri, ja erehtyi niin pahasti, että Marie, tuntien lämmintä
hengitystä huulillaan, heräsi ja katseli Germainia hämmästyneesti;
hän ei ollenkaan aavistanut, mitä Germainin mielessä liikkui.

"Minä en nähnyt teitä, lapsi raukat", sanoi Germain peräytyen

kiireesti. "Minä olin vähällä kaatua teidän päällenne ja loukata teitä."

Pikku Marie yksinkertaisuudessaan uskoi hänen sanansa ja

nukkui jälleen. Germain meni tulen toiselle puolelle ja vannoi
pysyvänsä ihan liikahtamatta Marien heräämiseen asti. Hän piti
sanansa, mutta vaikeatapa se oli; hän luuli tulevansa ihan hulluksi.

Viimein puolen yön seudussa hajosi sumu ja Germain näki tähtien

tuikkivan puiden raoista. Kuu selvittihe myöskin sumuista, jotka sitä
peittivät ja alkoi kylvellä timantteja kostealle sammalikolle. Tammien
rungot olivat yhä vielä juhlallisen pimeyden peitossa, mutta vähän
etäämpää näkyivät koivujen valkoiset rungot kuin, rivi haamuja
valkoisissa kääreliinoissansa. Tuli kuvastui suosta ja sammakot,
alkaen vähän tottua siihen, yrittivät heikosti kurnuttamaan; vanhain
puiden kyhmyräiset haarat, vaaleata, tuuheaa sammalta peitteenä,
ojentautuivat ristiin kuin paksut, lihattomat käsivarret
matkustajiemme päiden päälle. Se oli kaunis paikka, mutta niin autio
ja synkkä, että Germain kyllästyneenä ikävissään istumaan alkoi
laulaa ja heitellä kiviä veteen, haihduttaakseen yksinäisyyden
sietämättömyyttä. Hän aikoi myöskin herättää pikku Marieta, mutta
tyttö jo nousi itsestään tarkastamaan, millainen ilma oli. Silloin
Germain ehdotti, että jatkettaisiin matkaa.

"Kahden tunnin kuluttua", sanoi hän, "tulee ilma niin viileäksi

päivän koitossa, että me emme tässä tule toimeen tulenkaan
vieressä. Nyt näemme jo etsiä tietä ja kaiketi löydämme jonkun
asunnon, johon päästävät meitä sisään, taikka ainakin ladon, jossa
saatamme katon alla viettää loppu-yön."

Mariella ei ollut yhtään omaa tahtoa, ja vaikka hän olisi vielä hyvin
mielellään nukkunut, varustautui hän kuitenkin heti seuraamaan
Germainia.

Germain otti pojan syliinsä, herättämättä häntä, ja tahtoi, että

Marien piti astua hänen vieressään ja pitää hänen kappansa laitaa
suojanaan, koska tyttö ei huolinut omaa kappaansa, johon pikku
Petter oli käärittynä.

Germainilla oli nyt vähän aikaa muuta ajateltavana, mutta

tuntiessaan nuoren tytön ihan vieressänsä alkoi hän taas joutua
tunteittensa valtaan. Pari kolme kertaa vetäytyi hän äkkiä syrjään,
jättäen Marien jäljelle. Mutta nähtyään, miten vaikea tytön oli ehtiä
perästä, pysähtyi hän odottamaan, veti hänet äkisti viereensä ja
puristi häntä niin kovasti, että tyttö kummastui ja pahastuikin, vaikka
ei uskaltanut sanoa mitään.

He eivät ollenkaan tienneet, mistä päin olivat tulleet, eivätkä siis

myöskään, mihin päin oli mentävä. Niinpä he astuivat läpi koko
metsän aution kankaan laitaan asti, kääntyivät takaisin ja astuivat
kauan, tehden monta mutkaa, kunnes viimein näkivät tulen
välkkyvän pensaiden välitse.

"Kas niin, tässähän on talo", sanoi Germain, "ja ihmiset jo ovat

valveilla, koska ovat tehneet tulen."

He olivat astuneet kaksi tuntia ja saapuneet samaan paikkaan,

josta olivat lähteneet.

Mutta eipä se ollutkaan mikään talo, vaan heidän oma tulensa,

jonka he olivat lähtiessään peittäneet ja jonka tuulen henki oli
puhaltanut jälleen ilmi tuleen. "Joko nyt on yö niin pitkälle kulunut?"

He olivat astuneet kaksi tuntia ja saapuneet samaan paikkaan,

josta läksivät.
IX.

Taivasalla.

"Ei, nyt minä luovun kaikista yrityksistä", sanoi Germain, polkien

harmissaan jalkaa. "Me olemme lumotut, se on ihan varma, emmekä
pääse tästä mihinkään ennen, kuin päivä tulee. Tämä metsä lienee
noiduttu."

"Ei tässä ole syytä pahastua", sanoi Marie, "tyytykäämme

ennemmin kohtaloomme. Me teemme suuremman tulen, poika on
hyvästi kääritty, niin että hänellä ei ole mitään vaaraa emmekä
suinkaan me itse kuole, jos olemmekin yhden yön ulkona. Mihin te
panitte satulan, Germain? No tuonne, suurten orapihlajain keskeen,
te muistamaton! Onpa nyt hauska ottaa se jälleen vuoteeksi!"

"Pidä sinä poikaa, ota hänet, niin minä vedän sängyn esiin
vesakosta.
Älä sinä raamuttele käsiäsi.

"Jo se on tehty, täss' on sänky, eivätkä muutamat raamut suinkaan

ole miekan haavoja", vastasi tyttö reippaasti.
 Hän ryhtyi taas asettamaan pikku Petteriä, joka tällä kertaa oli niin
nukuksissa, että ei tiennyt mitään koko kävelystä. Germain kokosi
niin paljon puita tuleen, että koko metsä valistui. Mutta pikku Marie
oli ihan uuvuksissa ja vaikka hän ei valittanut, ei hän enää jaksanut
seisoa. Hän oli kalpea ja värisi niin, että hampaat kalisivat. Germain
otti hänet syliinsä, lämmittääkseen häntä; levottomuus, sääli ja
vastustamaton hellyys, täyttivät hänen mielensä. Hänen kielensä
liikkui kuin ihmeen vaikutuksesta ja ihan kainostelematta puhui hän:

"Marie, minä pidän sinusta ja olen hyvin pahoillani, että sinä et

huoli minusta. Jos sinä tahtoisit ottaa minut mieheksesi, niin ei appi
eikä sukulaiset, naapurit eikä mitkään neuvonantajat voisi estää
minua ottamasta sinua. Minä tiedän, että sinä olisit hyvä minun
lapsilleni ja opettaisit heitä kunnioittamaan äitinsä muistoa, ja minä
sen tähden voisin levollisella mielellä totella sydämmeni taipumusta.
Minä olen aina tuntenut ystävyyttä sinua kohtaan, ja nyt minä tunnen
olevani niin rakastunut sinuun, että jos pyytäisit minua koko ikäni
tekemään, mitä sinä tahdot, niin minä heti lupaisin. Katsohan vain,
miten minä rakastan sinua, ja koeta unhottaa minun ikäni! Ajattele,
että se on väärä ajatus, kun sanotaan kolmenkymmenen vuoden
ikäistä miestä vanhaksi. Eikä minulla vielä olekaan enempää kuin
kahdeksankolmatta! Nuori tyttö pelkää ihmisten moitetta, jos hän
ottaa miehen, joka on kymmenen vuotta häntä vanhempi, ja häntä
ehkä moititaankin, vaan ainoastaan sen tähden, että se ei ole tapana
tässä paikassa. Muualla olen kuullut, että siitä ei pidetä lukua; päin
vastoin annetaan nuorelle tytölle mieluisemmin tueksi
ymmärtäväinen ja vakavaluonteinen mies kuin nuori heitukka, josta
voi tulla renttu tai muuten huono mies, vaikka häntä ensin luullaan
hyväksi mieheksi. Eikähän ikä aina riipu vuosista, vaan voimista ja
terveydestä. Liian ankarassa työssä ja puutteessa taikka huonossa
elämässä saattaa mies tulla vanhaksi jo ennen, kuin pääsee