‫وثيقة إقرار دين وتعهد بالسداد‬

‫أقر أنا السيد‪...................................‬حامل بطاقة هوية رقم‪........................‬ومكان إقامتي‬

‫‪......................................‬هو‪ ،.................‬أنني قد استلمت من السيد‬
‫‪.‬مبلغ وقدره‪ ................................................................‬فقط ال غير‬
‫وأقر أنني استلمت هذا المبلغ على شكل دين يتم سداده على فترة من الزمن‪ ،‬وأتحمل كافة المسؤوليات‬
‫‪...../...../...........‬وجميع العواقب القانونية والجنائية في حالة أني لم أقم بسداد المبلغ في موعد أقصاه‬
‫كما أني أقوم بإسقاط حقوقي في التزوير أو التكذيب أو التنكير‪ ،‬وأتعهد بحلف اليمين في حالة تم التشكيك‬
‫‪.‬في الوثيقة‬
‫‪.‬وعلى هذا اإلتفاق فإني أوافق وأوقع‬
‫‪ ................................‬توقيع المدين‬
‫‪...../...../.........‬تم تحرير الوثيقة بيوم‪ ،...............‬الموافق‬
‫‪.........................................‬الوثيقة حررت بواسطة‬
‫‪:‬بوجود وشهادة كل من‬
‫‪........................‬شاهد أول‪ :‬األستاذ ‪..........................................‬صاحب بطاقة رقم‬
‫‪.........................‬شاهد ثاني‪ :‬األستاذ ‪..........................................‬صاحب بطاقة رقم‬

‫‪:‬توقيع الطرفين‬

‫توقيع المدين‬ ‫توقيع الدائن‬

‫‪………………………….‬‬
‫‪………………………….‬‬