वश

ं ावली प्रमाण - पत्र हेतु आवेदन प्रपत्र .

सेवा में,
पच ं ायत सचचव महोदय
ग्राम पंचायत राज .....................................
प्रखंड - .................................................
चजला - .................................................
चवषय :- वश ं ावली प्रमाण – पत्र चनर्गत करने के सबं ध ं में |
महाशय,
उपयगक्तु चवषय के संबंध में कहना है चक मैं ( शपथकर्त्ाग ).....................................................
चपता/पचत - ................................................., वाडग - ........, ग्राम – ...............................................
पोस्ट - ............................................, थाना - .............................. पच
ं ायत - ................................
प्रखंड - ............................. स्थायी चनवासी हूँ | मुझे ........................................................... कायग हेतु
वश ं ावली प्रमाण - पत्र की आवश्यकता है |
मेरे पररवार की वंशावली चनम्न प्रकार है :-

मैं घोषणा करता हूँ चक आवेदन पत्र में अंचकत सभी चववरण सत्य है तथा मेरे द्वारा कोई भी
जानकारी चिपाया नहीं र्या है | यचद भचवष्य में कोई भी तथ्य असत्य/र्लत पाया जाता है तो सुसंर्त
धाराओ ं के तहत काननू ी कारगवाई के चलये मैं स्वयं उर्त्रदायी होहूँर्ा/होऊूँ र्ी |
अतः अनुरोध है चक वश ं ावली प्रमाण पत्र चनर्गत करने की कृपा की जाय |

आवेदक/आवेचदका का हस्ताक्षर
या अंर्ूठे का चनशान
दूरभाष सं०- ..............................
नोट : आवेदन पत्र के साथ संलग्न चकये जाने वाले आवशक दस्तावेज़
➢ शपथ पत्र, वंशावली में अंचकत जीचवत व्यचक्तयों/र्वाहों के आधार काडग की स्वअचभप्रमाचणत िायाप्रचत |
➢ वंशावली में अंचकत मृत व्यचकयों के मृत्यु प्रमाण पत्र की स्वअचभप्रमाचणत िायाप्रचत |
➢ चवचहत प्रपत्र में र्वाह तथा स्थानीय मुचखया,वाडग सदस्य,आूँर्नवाड़ी सेचवका,चौकीदार द्वारा वंशावली चनर्गत करने हेतु अनुशंसा प्रचतवेदन |
 वश
ं ावली प्रमाण - पत्र निर्गमि हेतु अिश
ु ंसा प्रपत्र .

यह प्रमाणित णिया जाता है णि आवेदि/ आवेणदिा.....................................................

णिता/िणत .......................................... वार्ड - ......., ग्राम – .......................................... िोस्ट - ............................
थाना - ..........................., िचं ायत - ................................. प्रखर्ं - ........................... णजला - ..............................
िे स्थायी णनवासी है | आवेदि एवं उनिे िरिवाि िो मैं भली – भााँती जानता तथा िहचानता हाँ | आवेदि द्वािा समणिडत आवेदन
ित्र में वणिडत सभी सचू नाएाँ मेिी जानिािी में ििू डतः सत्य है |
अतएव मैं अिने ििू े होशो - हवास में गवाह िे रूि में यह णलणखत बयान दे िहा हाँ िी आवेदि/ आवेणदिा
............................................, णिता/िणत .......................................... िे णहत में गवाही िा िोई भी अंश गलत/असत्य
िाये जाने िि भाितीय दर्ं संणहता िे ससु ंगत धािाओ ं िे तहत दण्र्/ िािड वाई िे णलये मैं स्वयं उत्तिदायी होऊाँ गा |
क्र. स्थायी िता/
गवाह िा नाम णिता/िणत िा नाम आधाि संख्या हस्ताक्षि
सं. दिू भाष सं०

{ िोट : र्वाह आवेदक के वश

ं ज का कोई भी सदस्य िहीं होर्ा | र्वाह साक्षर हो तथा उिकी आयु 18 वर्ग से कम िहीं होिी चानहये | }
पंचायत सनचव महोदय,
आवेदि/आवेणदिा मेिे अणधसणू चत क्षेत्र ग्राम िच
ं ायत िाज ......................................... िे स्थायी णनवासी है
तथा उनिे द्वािा आवेदन में िी गई प्रणवणियों िा जााँच िि णमलान णिया एवं सही िाया | आवेदि एवं उिणस्थत सभी गवाहों
िा बयान एवं हस्ताक्षि मेिे समक्ष णलया गया, णजसिा सत्यािन णिया जाता है | वंशावली प्रमाि-ित्र िे णनगडमन हेतु अनश ु ंसा
िी जाती है |

वार्ड सदस्य आाँगनवाड़ी सेणविा चौिीदाि िा हस्ताक्षि मणु खया

िा हस्ताक्षि एवं महु ि िा हस्ताक्षि एवं महु ि एवं बीट संख्या -......... िा हस्ताक्षि एवं महु ि
 .

समक्ष,
लेख्य प्रमाणक,
...............................................................

-: शपथ पत्र :-

मैं ..................................................................... उम्र करीब ........................ वर्ष

पिता/िपत - ............................................................................., उम्र करीब ............................... वर्ष पिवासी
वार्ष - ........, ग्राम – ....................................................................... िोस्ट - ............................................,
थािा - ................................. प्रखर्ं - ................................., पिला - ............................................ का/की
स्थायी पिवासी हूँ |
1. शिथिवू षक बयाि करता हूँ पक मझु े ........................................................... कायष हेतु वंशावली
प्रमाण - ित्र की आवश्यकता है |
2. यह पक मेरे िररवार की वश ं ावली पिम्ि प्रकार है :-

3. यह पक मेरे द्वारा इससे िवू ष में कहीं से भी वंशावली प्रमाण - ित्र िहीं बिवाया गया है |
4. यह पक मझु े वंशावली प्रमाण - ित्र ग्राम िंचायत कायाषलय .............................................................
प्रखर्ं - ...................................... से लेिा है |
5. यह पक इस शिथ ित्र का सारा बयाि सही है | पकसी भी प्रकार की त्रटु ी िाये िािे िर ससु ंगत धाराओ ं के तहत
काििू ी कारष वाई के पलये मैं स्वयं उत्तरदायी होहगूँ ा/होऊूँ गी |
अतः इस आशय का यह शिथ ित्र है |
शिथकत्ताष का हस्ताक्षर/ पिशाि

मैं शिथकत्ताष को िािता हूँ पिन्होंिे मेरे समक्ष अििा हस्ताक्षर पकया |