27.

Egység Kreditszám: 2
Modulul 27. Nr. de credite: 2

HASI SEBÉSZET ÁPOLÁSTANA

NURSING SPECIFIC ÎN CHIRURGIE ABDOMINALĂ

JEGYZET

PÉTER EDIT
 BEVEZETŐ

A has sebészete több féle képpen tárgyalható, így

beszélhetünk akut vagy tervezett hasi sebészetről,
továbbá hasfali vagy hasüregi sebészetről, illetve valamely
hasi szerv rendszerének sebészetéről, az szerint, hogy a
műtéti beavatkozás mely szervet érinti.
Minden esetben laparotómiát végeznek, azaz
hasmetszést. A sebészeti gyakorlatban laparotómia alatt a
hasfal átmetszését és a hasüreg megnyitását értjük: a
peritoneum üregének megnyitását sebészi metszéssel,
vagyis incisio-val. Az incisio iránya hosszanti, ferde és
haránt lehet.

A laparotómiák alapelvei:
• A sebészeti incisiók (bemetszések) anatómiai elveken
alapulnak.
• Megfelelő feltárást kell biztosítani és szükség esetén
lehetőség legyen a hosszabbításra.
• Ideális körülmények között az izmokat nem vágják át,
a rostok mentén választják szét.
• Az idegeket mindig meg kell kímélni.

A laparotómia helyét, típusát meghatározó tényezők:

• Kórfolyamat
• Testfelépítés
• Feltárás nagysága
• Egyszerűség
• Előzetes műtétek, hegek
• Kozmetikai elvek
• A hasűri behatolás sebessége

Akut hasi kórképek

Az akut hasi kórképeket a különösebb előzmény nélküli,

24-72 órán belül jelentkezett hasi fájdalom jellemzi,
melyekhez gasztroenterológiai, nőgyógyászati vagy
urológiai tünetek társulhatnak. Bármely életkorban és
mindkét nemben előfordulhatnak, halmozott jelentkezése
esetén mérgezésre, fertőzésre kell gondolnunk.
Az akut hasi kórképek ellátása során egyaránt találkozunk
típusos, „tankönyvi”, illetve atípusos, nem ritkán
félrevezető esetekkel. Az utóbbiaknál a korszerű
laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai eszköztár
rendelkezésre állása esetén is komoly nehézséget
jelenthet az azonnali vagy néhány órán belüli korrekt
diagnózishoz jutás és ennek megfelelően az adekvát
terápia megkezdése. Az akut hasi kórképek megbízható
ellátásához kellő jártasság, tapasztalat szükséges,
melyhez a laboratóriumi és a képalkotó diagnosztikai
eljárások mellett gyakorlott szakorvosok (nőgyógyász,
urológus, gasztroenterológus) elérhetősége, valamint az
azonnali műtét személyi és tárgyi feltételeinek biztosítása
és intenzív osztályos háttér szükséges.

Felosztás
Az akut hasi kórképeket feloszthatjuk a fájdalom
lokalizációja vagy az érintett szerv szerint. Valamennyi
hasüregi szerv bármelyik megbetegedése jelentkezhet
bizonyos súlyossági fok elérését követően akut hasi
katasztrófa formájában.

● Nyelőcső: perforáció, funkcionális megbetegedések.

● Gyomor, duodenum: fekély penetráció, perforáció.
● Máj, epeutak: acut cholecystitis, cholangitis, epeút
obstrukció, perforáció, hepatitis.
● Pancreas: Acut pancreatitis.
● Lép: Haematoma, infarctus, ruptúra,
kocsánycsavarodás.
● Vékonybél: Meckel-diverticulitis, lymphadenitis,
ileus, Crohn betegség, perforáció,
mesenteriális thrombózis/embolia
● Appendicitis acuta.
● Vastagbél: diverticulitis, ileus, perforáció,
mesenteriális thrombózis.
● Nagyerek: Aorta aneurizma ruptura, vena portae
thrombózis.
● Húgyutak: Nephrolithiasis, ureterolithiasis,
pyelonephritis, cystitis.
● Férfi nemiszervek: Funiculus és here gyulladásai,
prostatitis.
● Női nemiszervek: Extrauterin graviditas, ovarium
kocsánycsavarodás, adnexitis.
● Hasfal: kizárt sérv, haematoma, abscessus,
musculus rectus abdominis ruptura.
● Rekesz: Subphrenicus abscessus, pleuritis
diaphragmatika, rekeszsérv.
● Retroperitoneum: Haematoma, abscessus.

A. Jobb felső kvadráns B. Bal felső kvadráns

acut cholecystitis pancreatitis
cholangitis lépinfarktus
hepatitis bal alsó lebenyi
pneumonia
C. Jobb alsó kvadráns D. Bal alsó kvadráns
acut appendicitis diverticulitis
kismedencei gyulladás ektópiás terhesség
vesecolica colitis
ektópiás terhesség kismedencei gyulladás
vesecolica

Tünettan

Fájdalom
Az akut hasi történések esetén a beteg a fokozódó
fájdalom miatt jeletkezik orvosnál. A fájdalom
megítélésekor azonban figyelembe kell venni, hogy
megélése lényegében egy szubjektív folyamat, melynek
következtében nagyok az egyéni különbségek.

A fájdalom típusa
A peritoneum visceralis lemezének beidegzése kétoldali, a
típusos visceralis fájdalom a test középvonalában
jelentkezik, mély, tompa és kevéssé lokalizált. Kiválthatja
gyulladás, ischaemia, valamint fizikai elváltozások. A
gyomor, duodenum, máj, epeutak, hasnyálmirígy, lép
elváltozásai epigastriális fájdalommal járnak. A
periombilikális fájdalom a vékonybelek, a coecum és a
haránt vastagbél proximális kétharmadának az akut
megbetegedéseit jellemzi. Az ettől distálisabb
vastagbélszakasz érintettsége suprapubicus fájdalommal
jár.
A parietális (hasfali) fájdalommal járó kórképek
lényegesen nagyobb arányban igényelnek sebészeti
beavatkozást, mint a viscerális (szervi) fájdalmat kiváltók.
A fájdalom típusának meghatározását nehezítheti, hogy a
mély viscerális fájdalom nem ritkán kisugározhat a
hasfalra. Az epeutak elváltozásaira visszavezethető
fájdalmak a jobb vállba, míg a rekeszizmot elérő
folyamatok (pl.: subphrenicus tályog) az azonos oldali
vállba sugárzó fájdalommal járhatnak.

A fájdalom jelentkezése és tartama

A néhány másodperc alatt, hirtelen jeletkező
(késszúrásszerű) fájdalom perforációra (peptikus fekély)
vagy ruptúrára (aorta aneurizma) jellemző. Mesenteriális
elhalás vagy szívinfarktus is okozhat hirtelen hasi
fájdalmat.
Viszonylag gyorsan, néhány perc alatt kifejlődő és
erősődő fájdalmat előidézhet kólika (epekő, ureterkő,
vékonybél ileus), gyulladás (appendicitis, pancreatitis,
diverticulitis) vagy ischaemia (mesenteriális keringési
zavar, leszorítás, volvulus).
Fokozatosan kialakuló, néhány óra alatt erősődő
fájdalommal gyulladásos folyamatok (appendicitis,
cholecystitis), obstruktív folyamatok (nem strangulációs
ileus, vizelet retenció) vagy egyéb mechanikai
elváltozások (extrauterin graviditás, penetráló vagy
perforáló tumor) járhatnak.

A fájdalom jellege
Elsősorban vékonybél ileusra jellemző: görcsös fájdalom
intervallumokban jelentkező erős, éles fájdalom, melyeket
akár teljesen fájdalommentes periodusok szakítanak meg.
A simaizmok hyperperistaltikája váltja ki.
Az epekolikás fájdalom lehet állandó jellegű.
Az állandó, éles, lassan erősődő fájdalom gyulladásos
folyamatot valószínűsít.
A periodikus, görcsös, szinte megsemmisítő jellegű derék,
ill. lágyékba (herezacskó, nagyajak) sugárzó fájdalom
nephro-ureterolithiasisra jellemző.

A fájdalom lokalizációja
Gyulladásos folyamatok esetén a fájdalom jól
lokalizálódhat a hasüreg megfelelő quadránsára
(cholecystitis, appendicitis). Ez azonban az esetek
jelentős részében nem ilyen egyértelmű, és számos
esetben kisugározhat a fájdalom (aorta aneurizma
ruptúrája a hátba, vesekolika a hátba, ágyékba). Típusos
esetben az acut pancreatitis epigastriális ővszerű
fájdalommal jár. Az acut appendicitises fájdalmat nem
jellemzi a kisugárzás.

A fájdalom változása
Diffúz peritonitis esetén a beteg fájdalma mozgásra
fokozódik, mozdulatlan fekvés esetén csökken. Ileusos
betegeknél hányást követően a fájdalom átmenetileg
csökkenhet, hasonló módon az appendicitises beteg
fájdalma is csökkenhet átmenetileg az appendix
perforációt követően.

Hányinger, hányás
A hányás számos akut hasi megbetegedés tünete. A
hányinger nélküli hányás nyelőcső betegségre utal.
Hányingert, hányást kiválthat számos extraabdominális ok
is: mérgezés, fertőzés, uraemia, diabetes, szívinfarktus,
neurológiai kórképek, hisztéria, stb. Ha a hányinger
megelőzte a hasi fájdalom jelentkezését, akkor inkább
gastroenteritisre, míg fordított esetben inkább
appendicitisre kell gondolnunk.
A hányadékot minden esetben meg kell vizsgálni –
hányadék jellege (gyomor/epés/vékonybél) –, amennyiben
erre nincs módunk, a beteget és kísérőit színéről,
szagáról, jellemzőiről részletesen ki kell kérdezni. A
laikusok által legtöbbször kiemelt epés hányás csak arra
utal, hogy a betegnek feltehetően fiziológiás gastro-
duodenális refluxa van.
Láz
Komoly hasi fájdalom és láz, esetleg hidegrázás együttes
jelentkezése gyulladásos eredetű akut hasi kórképet
valószínűsít. Minden esetben meg kell mérni a beteg
hőmérsékletét axillárisan és rectálisan is, a hőmérséklet
különbség kiszélesedése alhasi gyulladásos folyamat
mellett szól. Fiatal korban lázat okozó virus infekcióhoz is
társulhat hasi fájdalom, ugyanakkor a láz mértéke néha
nincs arányban a hasi gyulladásos folyamat súlyossági
fokával.

Vérzés
A tápcsatornai vérzések haematemesist és/vagy melaenát
okoznak. Melaena a gastrointestinális tractus bármely
szakaszának vérzését követheti, míg haematemesis a
felső rész vérzéseire jellemző. Friss, piros vér a
székletben vastag- vagy végbél folyamatra utal. A
magasabb szakaszból eredő vérzésekból származó
melaena a vékonybelekben történő emésztődés hatására
szurokszerűvé válik, azonban rendkívül intenzív felső
vérzéseknél előfordulhat nagymennyiségű alvadt véres
széklet is. Gastrointestinális vérzés esetén azonnal fel kell
készülni az esetlegesen szükségessé váló sokktalanításra
is.

Székürítés zavarai
Hasmenést okozhat gastroenteritis, a fokozott bélmotilitás,
a vízfelszívódás csökkenése, felszívódási zavarok,
azonban néhány akut hasi kórképet is kísérhet hasmenés:
appendicitis, diverticulitis, inkomplett mechanikus ileus,
enteritis necrotisans, invaginációs ileus. Az akut sebészeti
ellátás szempontjából lényegesen fontosabb, ha a klinikai
képet a széklet, szelek távozásának megszűnése uralja.

Diagnózis

1. Anamnézis

Az anamézis felvételekor részletesen ki kell térni a jelen

panaszok kezdetére, jellegére, majd célirányosan az
esetleges régebbi kórelőzményi adatokra. Tisztázni kell a
kísérő és társbetegségeket, a szedett gyógyszereket és a
korábbi orvosi kezeléseket, beavatkozásokat, műtéteket.
Nőknél minden esetben rá kell kérdezni a menstruációra
és a megelőző nőgyógyászati problémákra.

2. Fizikális vizsgálatok

● A fizikális vizsgálat első lépése a beteg általános

állapotának a felmérése: légzés, pulzusszám, vérnyomás
ellenőrzése, milyen a beteg tudata, orientáltsága. Bőr és
nyálkahártya szárazsága, nyelv bevontsága, lehelet
szaga, bűzös hányadék.
● Vérnyomás és pulzusszám, valamint axilláris és
rectális hőmérséklet mérése
● Inspekció: A beteg testtartásának és viselkedésének
megfigyelése is komoly jelentőséggel bírhat. A diffúz
peritonitises beteg fájdalma csökken, ha a térdeit felhúzva
az oldalán mozdulatlanul fekszik, ugyanakkor aorta
aneurizma ruptúrája esetén a beteg állandóan
mozgolódik, de nem talál a fájdalmát csökkentő
testhelyzetet. A szeptikus állapotra gyengeség, levertség,
letargia jellemző. Veseköves roham alatt a beteg gyötrődik
a fájdalomtól és le-fel járkál. Műtéti hegek, kizárt sérv,
meteorismus, izolált bélpuffadás, aszimmetrikus has,
látható perisztaltika, látható bélkontúrok. Kiütések, bőrpír,
haematoma, márványozottság.
● Tapintás: sérvkapuk, műtéti hegek, rectális digitális
vizsgálat. Fontos a fájdalom lokalizációja, erőssége.
Izomvédekezés, tapintható terime.
● Kopogtatás: meteorismus, szabadlevegő, folyadék.
● Hallgatózás: hypersonor, metallikus jellegű vagy
fecskendező jellegű bélhangok, loccsanás a mechanikus
ileusra, míg a néma has a paralitikus ileusra jellemző.
● Rectális digitális vizsgálat: minden esetben kötelező.
Érzékenység, fájdalom, prostata. Elérhetünk rectum
tumort, kismedencei tumort, folyadékgyülemet. Fontos,
hogy a végbélben mennyi és milyen konzisztenciájú
széklet van.
● Nőgyógyászati vizsgálat.
3. Laboratóriumi vizsgálatok

Az akut hasi kórképek sokfélesége miatt a megfelelő

laborparaméterek meghatározása segíthet a helyes
diagnózishoz jutásban. Továbbá elengedhetetlenül
szükségesek a beteg általános állapotának felméréséhez
és az adekvát kezelés megkezdéséhez.
● Fehérvérsejtszám: emelkedése gyulladásra utal.
● Qualitatív vérkép: balra tolódása gyulladásra utal.
● Haematokrit: emelkedése dehidrációra, csökkenése
vérzésre utal.
● Elektrolitok: hányás, alkalózis, acidózis, vércukor.
● Vesefunkció: vesebetegség, urémia, dehidráció.
● Májfunkció: cholecystitis , choledochus elzáródás,
hepatitis.
● Amylase, lipase: pancreatitis.
● Vizelet: fehérje és cukor, fvs, bacteriuria, pyuria,
haematuria.

4. Képalkotó vizsgálatok

● Nativ has felvétel: Állásban vagy oldalfekvésben.

Szabadlevegő, gáz és nívóképződés. Gázárnyék az
epeutakban. Keretmeteorizmus. Calcifikáció, kőgyanús
árnyékok.
● Kontrasztanyagos vizsgálatok: Nyelés, gyomor,
bélpassage, irrigoscopia. Elsősorban vízoldékony
kontrasztanyag (Gastrografin). Szűkület, passage akadály,
perforáció.
● UH-vizsgálat: Epekő, cholecystitis, epeúttágulat.
● Komputer tomográfia (nem rutin vizsgálat): Natív és
kontrasztanyagos. Ellentmondásos vizsgálati eredmények
és hasi kép. Krónikus betegség, retroperitoneális folyamat,
malignus betegség gyanúja.
● Angiográfia: Mesenteriális keringési zavarok és
tisztázatlan eredetű acut gastrointestinális vérzések
(diagnosztikus pontossága nem tökéletes).

5. Differenciál diagnosztika
Differenciál diagnosztikai szempontból az akut hasi
kórképeket tulajdonképpen elsősorban egymástól kell
elkülöníteni. A legfontosabb annak meghatározása, hogy a
folyamat jellege és súlyossági foka alapján igényel-e
azonnal sebészeti beavatkozást (perforáció, bélelhalás,
appendicitis, extrauterin graviditas) vagy sem
(gastroenteritis, acut hepatitis, pyelonephritis, salpingitis).
Komoly differenciál diagnosztikai problémát okozva,
számos extraabdominális eredetű kórkép is járhat akut
hasi katasztrófához hasonlóan erős hasi fájdalmmal. Ezek
lehetnek cardiális (acut myocardiális infarktus,
pericarditis), pulmonális (alsó lebenyi pneumonia,
tüdőinfarktus), endokrin (diabeteses ketoacidosis, acut
mellékvese elégtelenség), metabolikus (acut porphyria,
hyperlipidaemia), mérgezéses (ólom), izomrendszeri
(rectus izomzat bevérzése), idegrendszeri eredetűek.
Konzílium: bizonytalan hasi diagnózis esetén:
nőgyógyászati, urológiai, belgyógyászati szakvélemény

Kezelés

A) Konzervatív kezelés

Konzervatív kezelést csak akkor választhatunk, ha

biztosak vagyunk abban, hogy a kiváltó ok nem igényel
sebészi beavatkozást. Bizonytalan, kevésbé súlyosnak
tűnő esetekben indíthatunk konzervatív kezelést, de
mindenképpen szükséges a beteg szoros megfigyelése,
illetve a korrekt diagnózishoz jutást elősegítő további
vizsgálatok szervezése és végzése.
A konzervatív kezelés a kóros akut hasi elváltozások
különböző volta miatt sokféle lehet:
● Só-víz háztartás rendezése
● Fekély ellenes kezelés
● Bélmozgatás, beöntés, hashajtás
● Erélyes értágító kezelés
● Antibiotikum
● Lokális hűtés
● Görcsoldók
● Nulldiéta (abszolut diéta – a táplálkozás
felfüggesztése)
A gasztroenterológiai akut megbetegedések bizonyos
eseteiben szükségessé válhat akut endoszkópia:
gasztroszkópia vagy kolonoszkópia végzése. Ez történhet
diagnosztikus (vérzésforrás keresése) vagy terápiás
(vérzés infiltrálása) célzattal.
Megfigyelésàdiagnosztikai vizsgálatok
megismétléseàbizonytalan diagnózisàműtét.

B) Sebészeti kezelés

1. Műtéti indikáció

Az akut hasi kórképek nagy száma miatt csak nagy

vonalakban lehet a műtéti indikáció vonatkozásában
általános irányelveket megadni. Amennyiben az
anamézis, a beteg állapota és a vizsgálati leletek
egyértelművé teszik a műtéti beavatkozás
szükségességét, akkor azt haladéktalanul meg kell
kezdeni. Az esetek jelentős részében a klinikai kép nem
típusos, ilyenkor néhány órás megfigyelés megengedhető,
de ezt követően dönteni kell.
A műtéti indikáció kérdésében nemritkán a legnagyobb
gondot az jelenti, hogy bár biztosak vagyunk az érintett
szervben, nem tudjuk és sokszor nem is lehetséges annak
súlyossági fokát meghatározni. Azonban akár ezen ok,
akár a diagnosztikus nehézségek miatt bizonytalanság
alakul ki, akkor minden esetben a műtét végzése mellett
kell dönteni. Ezzel a lépéssel képviselhetjük
legmegnyugtatóbban a beteg érdekeit, valamint szakmai
és jogi szempontból is ez a helyes választás.

2. Műtéti előkészítés

● Gyomorszonda levezetése (gyomor

tehermentesítése, aspiráció megelőzése)
● Állandó vizeletkatéter felhelyezése
● A beteg cardiorespiratorikus statusának felmérése,
lehetőség szerinti rendezése és monitorizálása
● Laborvizsgálatok, vércsoport meghatározás
● Hypovolaemia, haemostatus rendezése
● Elektrolit háztartás rendezése
● Diabetes mellitus esetén megfelelő gyógyszeres
beállítás
● Thrombózis profilaxis
● Antibiotikum profilaxis
● Műtéti felvilágosítás, műtéti beleegyező nyilatkozat
aláíratása
● Kiegészítő vizsgálatok

3. Műtéti érzéstelenítés

Az intratracheális narkózis a választandó érzéstelenítési

eljárás az akut hasi kórképek miatt végzett műtétek döntő
többségénél, a kizárt lágyék és femorális sérvek
operálhatóak helyi vagy gerincközeli érzéstelenítésben is.
Kivételes esetekben rendkívül rossz cardiorespiratorikus
állapotú betegeknél alkalmazható hasi műtétekhez
epidurális anaesthesia is. A tartósan benthagyott
epidurális kanül használata jelentős segítséget nyújthat a
posztoperatív fájdalomcsillapításban és a bélműködés
korábbi megindulását eredményezheti.

4. A műtét

Az exploráció történhet hagyományos feltárással vagy

laparoszkóppal.

5. Posztoperatív teendők

A posztoperatív kezelés folyamán a szokványos teendők

(keringési paraméterek ellenőrzése, laborvizsgálatok,
pneumonia és thrombózis profilaxis, fájdalomcsillapítás)
mellett fokozott figyelmet kell fordítani a folyadék és
elektrolit háztartás rendezésére. Az egyéb
posztoperatórikus teendők megegyeznek az általános
sebészeti ellátással.
A nasogastrikus szonda alkalmazásának és a parenterális
táplálásnak az időtartamát, valamint a bélműködés
megindulásának az időpontját az akut hasi katasztrófát
előidéző ok és a végzett műtét súlyossága szabják meg.
Minél komolyabb volt a sebészeti beavatkozás, annál
hosszabb ideig kell következményes paralitikus ileusra
számítani.
A pre- vagy intraoperative adott antibiotikum kezelés
folytatásának szükségessége egyedi elbírálást igényel. A
peritoneális izgalom és a bélfal keringésének érintettsége
miatt bélvarrat, illetve anasztomosis készítését követően
számítani kell a varratelégtelenség lehetőségére is.

Rehabilitáció, utókezelés

A műtéti okok és eljárások szerteágazó volta miatt

egységes utókezelési és gondozási irányelvek nem
adhatók meg. Valamennyi beavatkozást követően az adott
betegségnek és a végzett műtéti típusnak megfelelő
utókezelést kell nyújtani. Néhány példa:
● Gasztroduodenális fekélyperforáció sebészi ellátását
követően savszekréció gátló gyógyszeres kezelést kell
indítani, és a beteget irányítsuk gasztroenterológushoz.
● A malignus tumor következtében kialakult
bélelzáródás műtéte után a beteget a további
daganatellenes kezelés meghatározása céljából
onkológiai konzíliumba, illetve onkoteam elé kell küldeni.
● Amennyiben gyulladásos bélbetegség (Crohn-
betegség, colitis ulcerosa) szövődménye miatt
kényszerültünk akut műtétre, gyógyulását követően
betegünket gastroenterológiai centrumba kell irányítani.
● A műtéti megoldás során gyakran válhat
szükségessé átmeneti vagy végleges bélelőhelyezés
(stoma) készítése. Valamennyi stomaviselő tartós
gondozást igényel, melyben jelentős segítséget nyújtanak
a stomaterápiás nővérek és a stomaviselő betegek lokális
szervezetei. A gondozásnak ki kell terjednie a beteg
pszichés vezetésére, a stoma szakmai ellenőrzésére és a
stomaterápiás kellékek biztosítására.
● Extrauterin graviditás, ovarium megbetegedései
miatti műtéteket követően nőgyógyászati ellenőrzés
szükséges.
● Nephrolithiasis, ureterolithiasis, recidiváló húgyúti
gyulladások miatt urológiai gondozás javasolt.
 A hasfal sebészete

A hasfal sebészete két részre osztható:

• hasfali és hasüregi sérülésekre, melyek lehetnek
zártak és nyitottak
• a sérvek sebészete

A sérvek

Sérvnek a hasfal olyan szerzett, vagy veleszületett

defektusát nevezzük, mely lehetővé teszi valamely hasűri
szerv kinyomulását a nyíláson keresztül. Keletkezésében
két tényezőnek van fontos szerepe: a hasfal gyengesége,
a hasűri nyomás fokozódása.
Lehetnek: külső sérvek (a kiboltosulás a külvilág fele
történik) és belső sérvek (a kiboltosulás a hasüreg fele
történik)
Részei: sérvkapu, sérvtömlő, sérvtartalom
Fajtái: lágyéksérv (inguinalis), combsérv (femoralis),
köldöksérv (umbilicalis), hasfali sérv (parietis abdominis).
Tünetei: A betegek általában maguk ismerik fel a
problémát, leggyakrabban fizikai erőkifejtéskor,
köhögéskor, hosszas állás után a bőr alatt megjelenő
fájdalmas, szúró, nyilalló duzzanatról számolnak be.
Tünetek szempontjából feloszthatóak:
• visszahelyezhető s.: a hasüregbe
visszasüllyeszthetőek, székszorulás, puffadás
jelentkezhet, az elődomborodás feletti bőr ép,
rugalmas, nem fájdalmas.
• Vissza nem helyezhető s.: a repozíció akadályozott,
emésztési zavarok jelentkezhetnek, a mozgást
akadályozzák.
• Kizáródott s.: a sérvkapu a sérvtartalomra szorul, erős
fájdalom, akut hasi katasztrófa tünetei jelentkeznek.
Kezelése: csak műtéttel gyógyítható! Kiújulhat: recidiv
sérv (újabb műtéttel kezelhető)
Műtétet követően, főleg hasfali sérveknél, szükség lehet a
sebváladékot elvezető drénre. A műtét napján a megfelelő
idő eltelte után a beteg folyadékot fogyaszthat, felkelni
többnyire csak másnap lehet. Amennyiben a fájdalom
szájon keresztüli gyógyszerekkel uralható, és nincsenek
problémák (bevérzés, gyulladás) a műtéti területen, a
beteg lényegében akár haza is engedhető, bár sok helyen
ettől eltérő a gyakorlat. A varratot a 7. napon távolítjuk el.
Műtétet követően 6 hétig szigorú fizikai kímélet szükséges
a megfelelő sebgyógyuláshoz. A varratszedés, csak a
bőrseb gyógyulását jelenti ugyanis, a hasfal megfelelő
erősségű hegesedéséhez szükség van a 6 hetes időre. A
pihenési szak letelte után figyelni kell a fokozatos fizikai
terhelésre, mert a megfelelő hegképződés mellett a jó
tónusú hasfali izomzat lesz, ami a sérv kiújulásának gátat
vet.

A hasüreg sebészete

A gyomor és nyombél sebészete

A gyomor és nyombél (duodénum) betegségei közül a

fekély a leggyakoribb és sebészeti szempontból a
legfontosabb kórkép. A fekély lényegében egy körülírt
nyálkahártya hiány. Hosszú évek óta változatlanul fennáll
az az elmélet, amely szerint a gastroduodenum
fekélyeinek kialakulásában és perzisztálásában az
„agresszív” és „defenzív” faktorok feltételezett
egyensúlyának a megbomlása játssza a főszerepet.
Emellett azonban szerepet tulajdonítanak
pszichoszomatikus okoknak, genetikai faktoroknak,
környezeti, táplálkozási tényezőknek, gyógyszereknek
bizonyos betegségeknek, valamint a Helicobacter pylori
nevű baktériumnak. A gyógyszerek közül kiemelendőek az
igen széles körben használt nemszteroid
fájdalomcsillapító-gyulladás csökkentő (NSAID) típusúak.
Önmagában a fekély nem indok a műtétre. Relatív műtéti
indikáció állítható fel korrekt, következetes konzervatív
kezelésre nem gyógyuló fekély esetén. Ez a modern
gyógyszerek korában meglehetősen ritka, de azért létezik.
Abszolút, alkalmasint vitális műtéti indikációt jelentenek
viszont a fekély szövődményei.
Szövődmények: vérzés, perforatio, stenosis, malignus
elfajulás.
A műtét célja nem csak a fekély eltávolítása, hanem az
ulcus keletkezésében jelentős hypersecretio
megszüntetése. Ezért a gyomor 2/3-ad részét a pylorussal
együtt eltávolítják (resectio): Billroth I-Billroth II. műtét.
Főleg nyombélfekélyben végeznek vagotomiát is, melynek
célja a gyomorsav fokozott elválasztásáért felelős vagus-
ideg gyomorhoz futó ágainak átvágása.
Mind a gyomorban, mind a duodenumban előfordulnak jóindulatú és rosszindulatú daganatok
is. A gyomorrák tünetei bizonytalanok, és részben későiek. Mire a betegnek komoly panasza
lesz, gyakran már előrehaladott, áttétes folyamattal állunk szemben, különösen fiatalabbaknál.
Megbízható, olcsó, nem invazív szűrőmódszert mindezideig nem sikerült találni. Érdekes tünet
az ételundor, ízlés megváltozása. Étvágytalanság, korai teltségérzés, émelygés lehet a panasz.
Fájdalom, fogyás, anemizálódás késői jelek. A műtét alkalmával szervmegtartásra kell
törekedni. A resectio vagy csonkolás a gyomor antrum-pylorus régiójának eltávolítását jelenti.
Minél „magasabbra”, a nyelőcső felé megyünk, annál kiterjesztettebb a műtét. A gastrectomia a
gyomor teljes eltávolítását jelenti. Ez a legnagyobb terheléssel járó gyomorműtét, halálozása 6-
10%. Erre gyakorlatilag csak daganat esetén kerül sor, ha azzal a beteg tumormentessé válhat.
Mindig ki kell egészíteni a nyirokcsomók eltávolításával is. Ápolás szempontjából
postoperatorikusan az általános megfigyelés és sebellátás után a táplálás jelenti a legnagyobb
kihívást. Közvetlen műtét utáni szakban Billroth I. után 2-3, Billroth II után 4-5, totál gastrectomia
után 6-8 nappal kezdünk engedélyezni szájon át történő fogyasztást. A későbbiekre nézve
minden csonkolás a tároló kapacitás csökkenését jelenti, leginkább a totál gastrectomiánál.
Gyomorműtétek után nem ritkák a táplálkozási panaszok, esetleg hiányállapotok sem. Totál
gastrectomia után nincs intrinsic faktor, nem szívódik fel a bevitt B12 vitamin, így azt a beteg
élete végéig 3 havonta adott injekcióban kell pótolni. A sósav pótlásra nincs szükség. Kb. 10 %-
ban alakul ki dumping-syndroma, főleg hyperosmolaris szénhidrát bevitelre. Az étkezésre a
sokszor-kevés kell, hogy jellemző legyen. Gastrostoma esetén sipolyon keresztül kell táplálni a
beteget. Ez lehet átmeneti vagy végleges megoldás. Műtét után legkorábban 4-6 óra múlva
kezdjük el a táplálást keserű teával. A második napon folyékony, később folyékony-pépes, majd
kalória-és vitamindús étrendet kell összeállítani. Befecskendezéskor 3-4 óránként 200-300 ml
tápanyagot adunk. A sipolyt környező bőrt gondosan kezelni kell!

A vékonybél sebészete

A vékonybél kb. 6 m hosszúságú, a gyomor pylorus

gyűrűjétől a vakbélig (coecum) tart. Három részből, a
duodenumból, a jejunumból és az ileumból áll.
Egyik leggyakrabban előforduló kórkép az ileus. Az ileus
a béltartalom továbbításának megszűnését jelenti. Ennek
fennállása mindig életet veszélyeztető állapotot
eredményezhet, az akut sebészet próbaköve ennek
megoldása.
Két csoportra osztható:
1. Dinamikus ileus: a bélfal beidegzési zavara és rendellenes izomműködése gátolja a
béltartalom továbbítását. Formái: spastikus ileus (a görcs a bél űrterét teljesen
beszűkíti), paralytikus ileus (bénulás)
2. Mechanikus ileus: mechanikus akadály gátolja a béltartalom továbbítását. Formái:
obstrukciós ileus (daganat vagy a bélben lévő idegen test okozza), destrukciós ileus
(okozhatja kizáródó sérv – incarceratio, leszorítás – strangulatio, csavarodás – volvulus,
betüremkedés – invaginatio).
Legfontosabb tünetei a kifejezett hasi fájdalom, puffadás,
feszülés, hányinger-hányás, szelek, és a széklet
elmaradása. Különösen aggasztó, ha hányáskor
vékonybél tartalom ürül. A tüneteket, és pathofiziológiai
elváltozásokat a bél kitágulása, a folyadék és gázok
feszülése, még inkább az ezek által kiváltott súlyos
folyadék és elektrolit zavarok, valamint a baktériumok
kóros felszaporodása okozza. A kitágulás károsítja a bélfal
vérellátását, a bélfal áteresztővé válik, elsősorban a
baktériumok számára. Majd a kialakult bélfalnecrosis és a
bélben nagymértékben felszaporodott baktériumok
invasiója következtében peritonitis alakul ki. A folyadék- és
elektrolitveszteség a megfelelő pótlás nélkül
haemokoncentrációt, hypovolaemiát, veseelégtelenséget,
shockot, majd végül halált okoz. A paralytikus ileus
majdnem mindig másodlagos, és általában spontán is
oldódik. Mechanikus ileust okozhatnak tumorok, epekő,
bélféreg, mértéktelenül fogyasztott növényi rost. Kívülről
zárja belet korábbi műtét utáni összenövés, leszorítás,
sérvkizáródás. Diagnózisában kiemelten fontos a fizikális
vizsgálat, beleértve a gondos hallgatózást is. A
továbblépésben legfontosabb a radiológiai vizsgálat, mely
jellegzetes, a nem mozduló, pangó béltartalmat ábrázoló
„nívó-képződést” mutat. Az ileust meg kell oldani, és ez
általában csak műtéttel lehetséges. Az első teendő
azonban mindenképpen az adekvát folyadékpótlás. A
bélben pangó folyadék „szervezeten kívülinek” tekintendő,
és valószerűtlenül nagy mennyiségű lehet. A műtétnél, ha
csak egy mód van rá, kerülni kell a pangó, erjedő tartalmú
bél megnyitását, mert ez önmagában sokszorosára növeli
bél megnyitását, mert ez önmagában sokszorosára növeli
a halálozás kockázatát. Törekszünk a béltartalom gyomor
felé történő visszafejtésére, és onnan szondán keresztüli
eltávolítására. A műtét lehet palliatív jellegű (pl. rákos
daganatoknál) vagy radikális (amikor nagyobb
végbélszakaszt kell eltávolítani, és stomat kialakítani).
A műtéti előkészítés gyors kell legyen, mindenképpen a
gyomor-bélrendszer tehermentesítésére törekszünk,
szonda levezetésével folyamatosan szívást biztosítunk
(Cantor vagy Miller Abbott szondával). Rendezni kell a só-
vízháztartást is. Műtét után addig folytatjuk a
gastrointestinális szívókezelést, míg a bélműködés
beindul. Addig parenterálisan tápláljuk a beteget. A
bélműködést beöntéssel vagy enyhe hashajtással
fokozhatjuk.

Különleges helyet foglalnak el a gyulladásos

bélbetegségek, melynek egyik jellegzetes képviselője a
Crohn-betegség. A Crohn-betegség egy nem specifikus,
krónikus gyulladás, melynek fontos jellemzője, hogy a
bélfal valamennyi rétegét érinti és a tápcsatorna bármely
szakaszán előfordulhat, oka ismeretlen. Szakaszosan
váltakoznak az éppen beteg, és éppen egészséges
bélrészek. A nyálkahártya erősen gyulladt, fekélyek
jelennek meg rajta, a bélfal kifejezetten megvastagszik,
emiatt a lumene beszűkül(-het) és a környező szövetek,
nyirokcsomók is ödémásak, infiltráltak. A nyálkahártyán
fekélyek, és mélybe terjedő repedések láthatóak. A
betegség speciális jellegzetessége a sipolyképződés,
mely 30-50%-ban fordul elő. Ez azt jelenti, hogy a bél
lumene felől járatok képződnek a környezete felé. A
klinikai kép rendkívül változatos, nagymértékben függ az
aktivitás fokától, és az aktuális lokalizációtól. A
leggyakoribb a hasmenés, alhasi fájdalmakkal, görccsel,
esetleg lázzal, hőemelkedéssel, fogyással,
vérszegénységgel.
Crohn betegségben műtét indokolt, ha stenosos, fisztula
vagy tályog alakul ki. A műtét mindig takarékos, vagyis
csak az érintett, beteg szakaszt szabad eltávolítani, hiszen
a betegség csaknem bizonyosan recidivál, és további
műtétek is szükségesek lehetnek még.
A vastagbél sebészete

A colitis ulcerosa ismeretlen etiológiájú, idült

gyulladásos, főleg a vastagbelet érintő betegség. A
magasabb szakaszok ritkábban érintettek. A betegség
aktív szakában a panaszok középpontjában a gyakori,
fájdalmas, esetleg kínzó hasmenéses, véres székürítés
áll. Súlyos esetben hőemelkedés, láz, esetleg
extraintestinális panaszok is megjelennek. A diagnózis a
tünetek, a betegség radiológiai, endoscopos és szövettani
jellegzetességei alapján állítható fel. Műtét abszolút
indokolt, ha toxicus megacolon, igazolt carcinoma alakult
ki. Relatív műtéti indikáció, ha a konzervatív kezelésre
nem sikerül megfelelő reakciót elérni. A választandó műtét
a teljes vastagbél kiirtása.
A vastagbélrák a nyugati országokban a leggyakoribb
malignus betegség, és ezek között a második vezető
halálok. Nincs speciális, jellemző tünete, általában
alattomosan, viszonylag lassan fejlődik, és későn ad jelet
magáról. Leggyakoribb tünete a vérzés, mely véres
széklet formájában nyilvánul meg. Ez általában csak kis
mennyiségű, alig, vagy egyáltalán nem észlelhető, de
gyakran ismétlődő, így vashiányos vérszegénységhez
vezethet (olyannyira, hogy vashiányos vérszegénység
esetén első gondolat kell, hogy legyen az occult
gasztrointesztinális vérzés). Másik jellegzetes, de nem
korai tünete a széklet állagának megváltozása.
A kezelés alapja a sebészi műtét. Curativ, gyógyító a
műtét, ha tudomásunk szerint sikerült daganatmentessé
tenni a beteget. Indokoltak (és gyakoriak) a palliatív,
életminőség javító műtétek is colorectális tumorok esetén.
A primer daganat eltávolítása még multiplex áttétek esetén
is indokolt, de a bél passzázs biztosítása mindenképpen a
minimális cél. Egyre fontosabb szerep jut a
kemoterápiának, és az irradiationak (besugárzás).
A féregnyúlvány gyulladása (appendicitis) az egyik
leggyakoribb, életveszélyes hasi kórkép.
Legtöbbször a féregnyúlvány nyílásának elzáródása
indítja el a gyulladás folyamatát. Az elzáródás hátterében
a féregnyúlványban található nyirokszövet duzzanata,
növényi rost vagy mag megrekedéséből létrejött
székletpangás, illetve ún. bélsárkő állhat. Sokkal ritkábban
idegentest, bélféreg vagy daganat okozhatja az
elzáródást. Az elzáródás mögötti területen romlik a
vérkeringés és fertőzés jön létre gennyes gyulladással.
Kezelés nélkül a gyulladás kifekélyesíti a bélfalat belülről
bélelő nyálkahártyát, ami 1-3 nap alatt a bélfal
elhalásához és átfúródásához vezet.
Tünetei: Típusos esetben először bizonytalan, de heves
fájdalom jelentkezik a köldök vagy a gyomor környékén,
amit étvágytalanság, hasi puffadás, hányinger, hányás
továbbá székrekedés kísér. A beteg rosszullétről,
gyengeségről panaszkodik és általában hőemelkedése
van. Később (átlagosan 12 órán belül) a gyulladás
folyamatának előrehaladtával a fájdalom lehúzódik a jobb
ileocoecalis árokba, és erősödik, majd állandósul. A járás,
a mély lélegzetvétel, a köhögés és a tüsszentés tovább
rontják a fájdalmat. Vizsgálatnál a McBurney pont
érzékeny, izomvédekezés figyelhető meg. A
fehérvérsejtszám emelkedett. Amennyiben kialakul a
bélfal átfúródása, a fájdalom egy rövid időre lecsökken,
majd a korábbinál erősebben jelentkezik és fokozatosan
kiterjed az egész has területére. Láz és hányás gyakori
kísérő tünetek, a beteg állapota folyamatosan romlik.
Bár a vakbélgyulladásra jellemző, fent leírt tünetegyüttes
valóban létezik, ezt legfeljebb az érintett betegek fele
tapasztalja: a vakbélgyulladás sok más hasi kórképet is
utánozhat, és viszont, egyes betegségek
vakbélgyulladásra emlékeztető tünetekkel járhatnak. Ezek
közé tartoznak az epeutak, a gyomor és a belek bizonyos
betegségei, a vesekő, és néhány nőgyógyászati
megbetegedés. Gyerekek és idős emberek tünetei
elmosódottabbak lehetnek a megszokottnál, ezért náluk
késhet a helyes kórisme felállítása. Terhes nőknél a
megnövekedett méh más helyzetbe nyomja a
féregnyúlványt, és más esetben sem ritka a féregnyúlvány
típusostól eltérő elhelyezkedése. Ilyenkor a tünetek is
máshol, szokatlan helyen jelentkezhetnek.
Kezelése: A vakbélgyulladás kezelése a féregnyúlvány
sürgős műtéti eltávolításából áll (appendectomia).
Idejében felismert és operált, szövődménymentes esetben
csak néhány napot kell kórházban tölteni, és hamar fel
lehet kelni a műtét után. Ilyenkor gyors, zökkenőmentes,
teljes gyógyulásra lehet számítani. A túl későn végzett
vagy el nem végzett műtét következtében viszont
életveszélyes szövődmények léphetnek fel: a bélfal
átfúródása, majd tályog vagy hashártyagyulladás
kialakulása. Utóbbi sokkhoz vezethet, ami életveszélyes
állapotnak számít. Szövődményes esetben rosszabb a
betegség kórjóslata, a gyógyulás ilyenkor elhúzódóbb, és
esetleg több műtétre is szükség lehet. Kiterjedt gyulladás
után hashártya összenövések maradhatnak vissza, amik
bélmozgás zavarokat okozhatnak a későbbiekben.

Előkészítés vastagbél műtétekre:

Az előkészítés célja, hogy csökkentsük a műtéti bakteriális
fertőzés lehetőségét. Ehhez szükség van a bél
tisztítására, és antibiotikum használatára. A tisztítás elvi,
és általában gyakorlati alapja is ugyanaz, amit a vizsgálati
előkészítésnél használunk. A mechanikus tisztítás
értelme, hogy a baktériumok számának csökkentése
egyben a fertőzés veszélyének csökkentését is jelenti.
Gondolni kell arra, hogy ha a bélen szűkület van, az jobbik
esetben csak a tisztítás hatásfokát csökkenti, rosszabb
esetben bélelzáródást, rupturát is okozhat. Az egész
procedúra a betegnek mindenképpen megterhelő.
Ráadásul a műtéti előkészítés gyakran nem is az első,
hiszen eddigre a beteg már túl van a vizsgálatokon.
Értelemszerűen jelentős nehézséget okoz, esetleg
lehetetlenné teszi a teljes előkészítést, ha sürgős,
bélelzáródással járó esetről van szó. A másik lényeges
lépés az antibiotikumok adása. A bél nem sterilizálható. A
várt baktériumok ellen általában hatásos szert kell adni,
leggyakrabban kombinációt. A cél, hogy a fertőzés
lehetséges idején, vagyis a műtétkor, már megfelelő
legyen a gyógyszerkoncentráció, ezért az antibiotikumokat
műtét előtt kell beadni. Gyakran van szükség állandó
hólyagkatéter behelyezésére, részben, mert a műtéti idő
hosszú lehet, részben pedig a telt hólyag akadályozza a
tájékozódást, és a preparálást a kismedencében.
Gyakorlatilag minden vastagbél műtét előtt tájékoztatni
kell a beteget egy esetleges hasfali stoma készítés
lehetőségéről, mert bármikor kerülhet műtét alatt olyan
helyzetbe a sebész, hogy nincs más választás.
Colostoma készítés:
A colostoma a vastagbél kivezetése a hasfalra, korrekt
elnevezése anus preaternaturalis. Ez lehet egy vagy
kétnyílású, és lehet állandó, vagy időleges. Pontos
elnevezése attól függ, hogy a vastagbél mely szakaszán
készül (transversostoma, sigmoidostoma, stb). Lehet
átmeneti, ha megszüntetését tervezzük, vagy végleges,
ha onkológiai okból, vagy a beteg általános állapota miatt
nem lehetséges a helyreállítás. A stoma megszüntetése is
csak műtéttel lehetséges. Nagyon fontos a stoma
helyének kijelölése. Ha készülünk rá, érdemes műtét előtt
bejelölni a helyét a beteg hasfalán. Olyan helyre kell tenni,
ahol heg, hasfali redő, csont nem akadályozza a
segédeszközök használatát. Ahol van elég hely a
stomazsák felragasztására, esetleg takarja majd a nadrág.
Kövér betegen gondolni kell arra, hogy a has lelógása
megváltoztatja a helyzetet, akár feszülést is okozhat.

Ápolói feladatok:
Időben két részre oszlik, egy megrázó diagnózis alapján
elvégzett nagy műtét és az ezekhez kapcsolódó feladatok,
valamint egy teljes körű, komplex rehabilitáció, ha
lehetséges, a munkába állásig. Az ápolás célja a beteg
függetlenségének mielőbbi elérése.
Magába foglalja:
-az akut beavatkozás minden fázisának végigkísérését, a
beteg ápolási folyamatának biztosítását,
- az otthoni ellátás megtervezését,
- a komplex sztóma, fisztula menedzselését,
- a sztóma gondozását,
- a kontinencia problémák ápolási menedzselését,
- részvételt a táplálás megoldásában.
Számos kiegészítő felszerelés könnyíti a sztómás dolgát.
Különböző adhezív pasztákkal lehet a sztóma körüli
bőregyenetlenségeket, ráncokat, redőket kitölteni és így a
tartály tapadási biztonságát fokozni. A bőrmosó
folyadékok, kendők a sztóma körüli bőr ápolását,
tisztítását segítik elő. Ugyanez a feladata a bőrvédő és
ápoló krémeknek. Ha a beteg kellő rutinnal rendelkezik,
akkor megtanítható az irrigálásra, melynek segítségével a
vastagbél kiüríthető, és akár 24 órára is megszüntethető a
széklet ürülése. Erre általában a műtétet követően 1-2
hónappal kerülhet sor.
Fel kell hívni a beteg figyelmét a fokozott személyi higiéné
betartására. Rendszeres tisztálkodás, gyakori fehérnemű
váltás alapvető. A megtelt tartályt célszerű lecserélni, ezért
mindig tartson magánál egy újat. Az eltávolított székletes
tartályt jól becsomagolva, elkülönítetten kell kezelni. A
kivarrt belet nyugodtan érheti víz, leginkább a zuhanyzás
ajánlható. Törölközésnél nem szabad dörzsölni, mivel a
nyálkahártya sérülékeny. Ajánlott puha,nedvszívó
anyaggal leitatni.
A sztómán keresztüli székletürítés rendszertelen, de
bizonyos fokig később szabályozható. Ebben szerepe van
az étrend beállításának, az étkezési időpontok
megválasztásának. Általánosságban az mondható, hogy a
növényi eredetű rost dús táplálék előnyös a széklet
konzisztenciájának fokozása szempontjából. Kerülni kell a
durva rostos ételeket (narancs, grapefruit), mert ezek a
bélben összeállva passagezavart okoznak. A
folyadékbevitel növelése szintén előnyös lehet. A fekete
csokoládé, fehér kenyér, banán, krumpli általában lassítják
a bélműködést, míg a fűszeres ételek, édességek, alkohol
és kávé gyorsítják, tehát lágyabb székletet
eredményeznek. Puffadást okozhat a hagyma, a tojás, a
szénsavtartalmú italok, a sör, ugyanakkor ezt csökkenteni
tudja a joghurt. Fontos tudnia a sztómás betegnek, hogy a
halak, a tojás, hagyma, fokhagyma, a sajtok fogyasztása
fokozott szagképződéssel jár. Ugyanezt csökkentheti
viszont a joghurt, a spenót, a petrezselyem, a zöld saláták.
Idegen helyen kerülni kell az ismeretlen, eddig ki nem
próbált ételeket, mivel váratlan hatásuk lehet.
Általánosságban fontos, hogy a táplálkozás rendszeres
legyen, lehetőleg azonos időpontokban, nyugodt
körülmények között történjen, és figyeljenek a megfelelő
vitaminbevitelre is.
Sokat segíthetünk a beteg mindennapi életbe történő
visszavezetésében. Ebben fontos a közvetlen, egy
háztartásban élő családtagok felkészítése, felvilágosítása.
Ez nem szabad, hogy törést okozzon egyik fél családi
kapcsolataiban sem. A beteg kellő körültekintéssel idővel
a műtét előtti teljes életéhez visszatérhet, beleértve a
munkát, a szórakozást és a sportolást is. A szoros testre
feszülő ruházatot kerülni kell. Sportok közül mellőzendők a
komoly testi erőkifejtéssel járók, valamint azok, ahol testek
érintkeznek.
Külön probléma a szexuális élet helyreállítása. Itt kettős
problémával kell szembe nézni. Mivel a colostoma
leggyakoribb oka a rectumtumor, annak eltávolításakor
számítani kell az esetek egy részében a kismedencei
szervek beidegzésének sérülésére. Ez férfiaknál
ideiglenes, néha végleges impotenciát eredményezhet.
Ehhez adódhat az a pszichés tényező is, amit a sztóma
puszta létével jelent a beteg számára. E problémák
leküzdésében a türelem és a rendezett párkapcsolat
nyújthat segítséget.

Az epehólyag sebészete

A leggyakoribb epehólyag betegség a kövesség, melynek

végleges megoldását a műtéti beavatkozás jelenti. Az
epekövek a normális vagy abnormális epe alkotórészeiből
keletkezett kristályos szerkezetek, amelyeknek három
formája ismeretes: koleszterinkövek, kevert kövek és
pigmentkövek. A hólyag tartalmának pangása
bizonyítottan fokozza kőképződést. Gyakori a bakteriális
infekció hatása is. Ha csak a hólyagban van kő, az a
cholecystolithiasis, ha viszont az epeutakban is, az a
choledocholithiasis. A jellegzetes tüneteket a kő
elmozdulása váltja ki: erős, görcsös, jobb bordaív alatti
fájdalom, mely kisugárzik a jobb vállba, antalgikus
testartás, hányinger, hányás, puffadás érzése, gyulladás
esetén láz is jelentkezhet. A kövesség perforációt is
okozhat, mely ha a szabad hasüreg felé történik, akut hasi
katasztrófa alakul ki.
Az epehólyag eltávolítása –cholecystectomia- a
sebészeti osztályokon a leggyakoribb beavatkozások közé
tartozik. A hagyományos, nyitott műtét alapesetben jobb
oldali, a bordaívvel párhuzamos metszésből történik. Ma
már nyitott műtétet csak akkor végzünk, ha előre tudjuk,
hogy komplikált szituáció várható: ismert
choledocholithiasis, korábban több felhasi műtét az
anamnézisben, illetve erre térünk át, ha a laparoscopos
műtét nem folytatható. A hólyag eltávolításának
alapműtétje a laparoscopos cholecystectomia. A lényeg
mindkét esetben ugyanaz: az epehólyag saját vezetékét,
és a hólyagot ellátó artériát kell lezárni, majd az
epehólyagot a májágyból kifejteni, és eltávolítani. A
különbség a behatolásban van: míg nyitott műtétnél a
hasfal átvágásával jutunk sebészi eszközeinkkel a műtéti
területhez, laparoscopia során sokkal kisebb, de
hosszabb, finomabb eszközöket, valamint a látást
biztosító világítást és kamerát vezetünk be. Ehhez 3 vagy
4 (néhány speciális műtétnél 5) 0,5 cm nagyságú kis
metszést kell csak ejteni. A műtétet magát monitoron
nézzük. Az eljárás legnagyobb és legtöbb előnye a sokkal
kisebb sebekből ered: sokkal kisebb a fájdalom, könnyebb
a mozgás, vagyis a beteg hamar felkel, így nem alakul ki
műtét után szövődmény. A fennjáró beteg hamar
hazaengedhető, vagyis lényegesen rövidül a kórházi
ápolási idő. Nem kell a hasfali izomzat hegének
gyógyulására várni, vagyis sokkal hamarabb visszatérhet
a munkájához. Gyakorlatilag alig fordul elő sebfertőzés,
vagy műtéti utáni hegsérv. Az epehólyag eltávolítása lett a
laparoscopos műtétek alapja, és kedvező eredmények
nyomán indult terjedésnek más betegségek kezelésében
is.
Choledochotomia a choledochus, vagyis az epevezeték
megnyitását jelenti. Alapesetben epeúti kövesség esetén
van rá szükség. Ilyenkor a műtét amúgy komplikálódik:
szükséges a műtét alatti RTG vizsgálat, a cholangiográfia,
ami az epeutak kontrasztanyagos vizsgálatát jelenti. Az
epevezeték megnyitásával lehetséges vékony endoscop,
az ún. choledochoscop bevezetése, amivel meg lehet
tekinteni az epeutak belsejét is. A nyíláson keresztül kell
eltávolítani a vezetékből a köveket. Ez után általában egy
T-alakú gumicsövet (Kehr-drain) kell visszahagyni az
epevezetékben, kb. 2 hétre. Bár mindez elvben
elvégezhető laparoscopos technikával is, a gyakorlatban
nyitott műtét kapcsán kerül rá sor.
Epeműtétek után általában különös diétára nincs szükség.
A műtét másnapjától kezdve megkezdhetjük szájon át való
táplálást. Az epehólyag hiánya általában nem okoz
különösebb panaszt, hiszen a kövekkel telt hólyag már
addig sem volt egészséges, feladatát nem, vagy csak
részben látta el. Sokan beszámolnak arról, hogy
cholecystectomia után néhány hónapig hasmenésesebb a
széklet, ez spontán rendeződik.

A vese sebészete

Sebészeti kórképek:
- Hydronephrosis
- Nephrolithiasis
- Vese-trauma
- Vese daganatok

A vesekövesség az egyik leggyakoribb urológiai

megbetegedés. A férfiaknál gyakoribb, de a nőknél sem
ritka. Oka a vizeletben oldott állapotban lévő bizonyos
anyagok kicsapódása, kikristályosodása. A vesekövek
kialakulását elősegíti a szükségesnél kevesebb
folyadékfogyasztás, a vizelet túlzott kalcium-tartalma, a
veséket és vesevezetéket érintő fejlődési
rendellenességek, gyulladásos megbetegedések, és
genetikai hajlam. A vesekő, amennyiben nem okoz
elzáródást, hosszú ideig tünetmentes, „néma” maradhat,
de ha kimozdul addigi helyzetéből és elzárja a vesében
képződő vizelet útját, igen heves tüneteket okozhat. A
legjellemzőbb tünetek: hirtelen kezdődő, görcsös, deréktáji
fájdalom, mely az alhasba, a nemi szervekre és a combok
belső felére is kisugározhat, továbbá hányinger, hányás,
hidegrázás, esetleg láz, véres vizelet vagy gyakori vizelési
inger is kísérheti.
A vesekövesség ultrahang illetve röntgen vizsgálatokkal
könnyen diagnosztizálható.
Amennyiben a kő lökéshullám (kőzúzás) kezeléssel nem
távolítható el, úgy műtéti eljárásra van szükség.
Manapság ez legtöbbször nagyobb vágás nélkül, ujjnyi
szúráson keresztül történik (endoszkópos eljárással) és
csak igen ritkán kerül sor nyílt műtétre. Az endoszkópos
műtét néhány napos kórházi befekvést igényel, előnye
viszont, hogy a kő teljes mértékben egyszerre eltávolításra
kerül.

Bizonyos kórképek esetén (pl. tumor) nephrectomiára

lehet szükség. Ezt laparoscopos beavatkozással vagy
nyílt műtéttel lehet megoldani.

Húgyhólyag műtét

Leggyakoribb probléma, mely miatt hólyagműtétre kerül

sor, az a tumor. A betegség legjellemzőbb tünete a
fájdalom nélküli haematuria. A daganat növekedésével a
vérzés mértéke és gyakorisága is növekedik. Egyéb
tünetek is előfordulhatnak, melyek a következők lehetnek:
derékfájdalom, polakiuria, dysuria, inkontinencia, retentio,
globus kialakulása, általános daganatos jeleket – fogyás,
gyengeség – csak igen későn ad.
Lehetnek:
- nem izominvazív daganatok: nem terjed be a hám
alatti izomrétegbe
- izominvazív daganatok
A nem izominvazív daganatok esetében a kuratív
megoldás a transurethralis resectio (TUR). Ennek során
optikával ellátott eszközt vezetünk be a húgyhólyagba,
melynek segítségével láthatóvá válik húgyhólyag belső
felszíne. A gyanúsnak vélt területekből szövettani mintát
veszünk, sőt a kisebb elváltozások akár el is távolíthatók.
Ezt a húgycsövön keresztül bevezetett speciális
eszközzel, az ún. resectoscoppal végezzük. A hólyagból
történő gyanús területek eltávolítását, resectióját nevezzük
TUR-nak, azaz transuretralis resectionak (húgycsövön
keresztüli kimetszésnek). Ezen kimetszett szövetek,
szövetdarabok mikroszkópos szövettani vizsgálata dönti el
a beteg további sorsát. Nagyon fontos, hogy a resectios
szövet tartalmazzon hólyagfali izomzatot is, mert így lehet
egyértelműen meghatározni azt, hogy a daganat csak a
felületes nyálkahártyára tejed vagy pedig beszűri az
izomszövetet is.
Izom infiltráció esetén a TUR csak palliatív beavatkozás,
akkor végezzük, ha a beteg állapota radikális műtétet
(hólyagkiirtás, cystectomia) nem enged meg, vagy azt a
beteg elutasítja. A palliatív rezekció adjuváns kezeléssel
kiegészítve (sugárterápia, kemoterápia) javítja a túlélést.

Műtéttel kapcsolatos ápolási diagnózisok

Félelem, szorongás a műtét kimenetelének

bizonytalansága miatt.
Szorongás az evés, ivás megtiltása miatt.
Sebfájdalom a műtéti metszés miatt.
Vérzés kockázata a mechanikai behatás miatt.
Fertőzésveszély kockázata az invazív beavatkozások
miatt.
Székletürítés zavara.
Testkép zavara a megváltozott testséma miatt.
Díszkomfort érzés a hasi puffadás miatt.
Önellátási deficit.
Bőr folytonosság megszakadásának kockázata.
Folyadék-, elektrolit háztartás felborulásának kockázata a
műtéti beavatkozás miatt.
Sav-, bázis egyensúly felborulásának kockázata a műtéti
beavatkozás miatt.
Trombózis kialakulásának kockázata a műtéti
beavatkozás, immobilitás miatt
Húgyúti fertőzés kockázata a tartós katéter miatt.
Alvásrend zavara a megváltozott környezet miatt.
Szerepteljesítés zavara.
Másodlagos szövődmények kialakulásának kockázata az
immobilitás miatt.
Önbecsülés zavara a kialakult testséma miatt.
Balesetveszély kockázata az alkalmazott eszközök miatt.
Hányinger, hányás az altatás miatt.

Szorongás: az idegen környezet miatt, a beavatkozások,

vizsgálatok miatt, a betegség kimenetele miatt, az ismeret
hiány miatt

Az alvásrend átmeneti zavara: a szorongás miatt,

megváltozott fizikai állapot miatt

Fizikai alkalmazkodás meggyengülése: a pihenés,

alvásritmus megváltozása miatt, a megváltozott fizikai
állapot miatt

Önbecsülés zavara: a szerepteljesítés elégtelensége

miatt, a megváltozott fizikai állapot miatt, az önellátás
átmeneti/ tartóselégtelensége miatt

Társas kapcsolatok zavarának kockázata: a klinikai

kezelések miatt, a látogatás nehezítettsége miatt (vidék),
nagyothallás miatt

Kikapcsolódási tevékenység zavara/hiánya a klinikai

kezelések miatt

Hasi fájdalom: a diétahiba miatt, a vesekövesség miatt, az

epekövesség miatt, a gyomor és patkóbélfekély miatt, a
bélbetegségek miatt, a feszülő ascites miatt, kockázata a
beavatkozások miatt

Fejfájás: magas vagy alacsony VNY miatt, csökkent

táplálék-és/vagy folyadékbevitel miatt, félelem és
szorongás miatt

Izületi fájdalom: az alapbetegség miatt, csökkent mobilitás

miatt

Mellkasi fájdalom: szívbetegség miatt, a tüdőbetegség

miatt, izületi betegség miatt

Láz: hőszabályozás elégtelensége miatt, a

gasztrointesztinális rendszer betegsége miatt, az
immunrendszer betegsége miatt, kockázata a vénakanül
miatt

Köhögés, köpetürítés:
- elégtelen gázcsere
- légzés megváltozása
- a rossz fizikai állapot miatt
- a légutak elégtelen tisztulása
- tüdőváladék pangásának kockázata
- az alvásrend zavara a köhögés miatt
- fáradékonyság az elégtelen gázcsere miatt
- én kép zavara a folyamatos köpetürítés miatt
- társas kapcsolatok megromlásának kockázata

Az epefesték kóros felszaporodása: a májbetegség miatt,

az epekövesség miatt, az epeúti elzáródás miatt,
bőrviszketés a sárgaság miatt, énkép zavara a
megváltozott bőrszín miatt

Ascites (hasűri folyadék felszaporodása)

- a májbetegség miatt
- a szívbetegség miatt
- discomfort érzés a has feszülése miatt
- csökkent táplálék és folyadék bevitel
- kockázata a telítettség érzése miatt
- nehéz mozgás a megnövekedett haskörfogat miatt
- ismerethiány a betegséggel kapcsolatban
- énkép zavara a megváltozott külső miatt

Bőrviszketés bőrelváltozások következtében,bőrszárazság

következtében
Bőrgyulladás kialakulásának kockázata

Fertőzés kockázata
- A bőr folytonosságának megszűnése miatt (berepedés,
fekély, daganat)
- A bőrviszketés miatt
- A nagyfokú exsiccatio miatt
- Az alkalmazott citosztatikus kezelés esetleges
mellékhatása miatt
- A legyengült általános állapot miatt.
- Az immunrendszer csökkent működése miatt

Kóros hőmérséklet (láz) kockázata

- Az immunrendszer csökkent működése miatt
- A legyengült általános állapot miatt
- Az alkalmazott citosztatikus kezelés esetleges
mellékhatása miatt

Mozgásképesség csökkenése
- A kialakult sérülés, krónikus seb, tumor, duzzanat,
fájdalom következtében
- A kezelés okozta fájdalom következtében
- Betegségének izületi érintettsége miatt (pl. psoriasis,
PSS)

Megromlott közérzet
- A kialakult fájdalom miatt
- A bőrviszketés miatt
- A meglévő bőrelváltozások következtében

Az énkép, önértékelés zavarának kockázata

- A meglévő bőrtünetek és más emberek reakciói
következtében
- Az elszigeteltség érzése miatt
- A meggyengült társas kapcsolatok miatt

Kezelési előírások elégtelen megvalósításának kockázata

- A helyi, szisztémás kezelésre vonatkozó nem megfelelő
ismeretek miatt
- A megelőzésre vonatkozó elégtelen ismeretek miatt (pl.
ételallergia, tartósítószerek)
- A bőrápolásra vonatkozó hiányos ismeretek miatt

Szorongás, félelem

Gyomor-bélműködés megváltozásának kockázata

- Az alkalmazott citosztatikus kezelés esetleges
mellékhatása (hányás, étvágytalanság, székrekedés) miatt
- A csökkent fizikai aktivitás, ágynyugalom miatt
- Az alkalmazott fájdalomcsillapító eljárások miatt
- A nem megfelelően alkalmazott diéta miatt
- A szájnyálkahártyán kialakuló erosiok miatt

Folyadék-elektrolitháztartás zavarának kockázata

- A (citosztatikus) kezelés következtében kialakuló
nagyfokú hányinger/hányás miatt
- Az elégtelen mennyiségű folyadékbevitel miatt
- A legyengült általános állapot miatt

Székrekedés, táplálkozási zavar kialakulásának

kockázatai
- A (citosztatikus) kezelés következtében kialakuló
nagyfokú hányinger/hányás miatt
- Az elégtelen mennyiségű folyadékbevitel miatt
- A jelentkező magas láz miatt
- A legyengült általános állapot miatt

Nosocomialis fertőzések kockázata

- A sterilitás szabályainak megszegése, nem megfelelő
alkalmazása miatt

Egyéb:
• Vizeletürítési zavar
• Széklet inkontinencia
• Csökkent önellátási képesség
• Ismerethiány
• szorongás félelem a kórházi körülmény, a műtét és az
altatás miatt,
• vérzés nagyfokú kockázata a műtéti beavatkozás
miatt,
• vérzés kockázata a magas vérnyomás és a túladagolt
anticoagulans terápia miatt,
• fertőzés nagyfokú kockázata a műtét és az invazív
beavatkozások miatt,
• fertőzés átvitelének kockázata a betegség
ismerethiánya miatt,
• fájdalom a műtéti metszés mentén,
• baleset kockázata: nyelési nehezítettség a fájdalom
miatt,
• folyadék-elektrolit háztartás zavara a volumen hiány
miatt,
• hányinger-hányás az altatás okozta mellékhatás miatt,
• baleset kockázata a műtéti előkészítés és altatás
okozta szédülés gyengeség miatt,
• baleset kockázata az egyensúlyérzék zavara és a
környezeti veszélyek felismerésére való képtelenség
következtében,
• szóbeli kapcsolattartás zavara a csökkent hallás és
 mások nehéz megértése miatt,
• a társas kapcsolatok zavarának kockázata a
társalgásban való részvétel nehezített volta miatt,
• társadalmi elszigetelődés a félelem a feszélyezettség
és az énkép zavara miatt kialakult kontaktus hiány
miatt,
• kezelési előírások elégtelen megvalósításának
kockázata a megbetegedésre valamint a gyógyászati
segédeszközök alkalmazásának ismereti
hiányossága miatt,
• szájnyálkahártya kiszáradásának/károsodásának
kockázata a sugárkezelés okozta mellékhatás
valamint a szájápolás hiánya miatt,
• testkép megváltozása,
• énkép zavarának kockázata a stomának a testképre
kifejtett kedvezőtlen hatása miatt,
• a szexuális lehetőségek megváltozásának kockázata
a stoma miatt,
• önellátás hiányossága az ágyhozkötöttség miatt,
• rágási és nyelési nehezítettség a szájüregben illetve
garatban lévő térfoglaló folyamat miatt,
• nyelési nehezítettség a garatban műtét útján ejtett
metszés miatt,
• nyelési képtelenség a nyelőcső elzáródása miatt,
• aspiráció veszélye a nyelési nehezítettséget előidéző
térfoglaló folyamat miatt,
• csökkent tápanyagfelvétel a nyelési nehezítettség
illetve képtelenség miatt,
• nagyfokú fogyás az elégtelen táplálék bevitel és a
daganatos megbetegedés miatt,
• étvágytalanság a csökkent ízérzést okozó
sugárkezelés miatt,
• teljesítő képesség csökkenése a gyengeség és az
általános állapot romlása miatt,
• alvászavar a megváltozott környezeti hatások és a
műtét okozta nehézségek miatt,
• lelki feszültség kockázata a halálfélelem miatt,
• légutak elégtelen tisztulása a gyengeség, a sűrű
váladék, a fájdalom okozta felköhögési képtelenség
 miatt,
• családi folyamatok megromlása a műtét
következményeként létrejött testkép megváltozása
miatt,
• decubitus kialakulásának kockázata a csontos
kiemelkedésekre háruló tartós nyomás miatt
• fulladás, légszomj a garatban/gégében elhelyezkedő
térfoglaló folyamat miatt,
• fulladás a trachea kanül váladékkal történő elzáródása
miatt,
• székelési habitus megváltozása az elégtelen táplálék
bevitel, a mobilitás hiánya és a rostszegény étkezés
miatt,
• testhőmérséklet változás a fertőzés okozta gyulladás
miatt.