‫نموذج اجازة مرضية‬

‫المملكة األردنية الهاشمية‬

‫وزارة الصحة‬
‫رقم الملف‬
‫‪...........................‬‬
‫االجازة‬ ‫سجل‬ ‫رقم‬ ‫مستشفى الرمثا الحكومي‬
‫‪....................‬‬
‫الوطني‬ ‫الرقم‬
‫‪........................‬‬
‫نموذج اجازة مرضية‬
‫================‬

‫راجع المريض ‪ .........................................................‬عيادة ‪ .......................‬بتاريخ‬

‫من‬ ‫يعاني‬ ‫أنه‬ ‫تبين‬ ‫وشعاعيا ً‬ ‫سريريا ً‬ ‫فحصه‬ ‫وبعد‬ ‫‪2017/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪..........................................................................‬‬
‫و؛نوصي له بإجا ة مرضية لمدة ‪ .......................... ................‬تـــبدأ‬ ‫أعطــــــي العلال الل‬
‫‪.2017/ /‬‬ ‫‪ ،2017/‬وتنتهي بنهاية يو‬ ‫‪/‬‬ ‫اعتبـاراً مـــن صباح يــو‬

‫الخات‬ ‫الطبيب المعالج‬

‫الرسمي‬
‫د‪.‬‬

‫رق الوصل المالي ‪....................‬‬

‫ملحظة ‪ -:‬ال يعتمد هذا النموذال إال بعد استيفاء الرسو المالية المقررة‬