KỸ THUẬT KHÁM PHỤ KHOA

KỸ THUẬT PHẾT TẾ BÀO CỔ TỬ CUNG

BSCKII. Đặng Thị Phương Thảo - ThS.BS. Trần Minh Quang

Mục tiêu
Sau khi học xong sinh viên có khả năng:
1. Chuẩn bị được dụng cụ và bệnh nhân để khám phụ khoa.
2. Thao tác đúng các bước kỹ thuật khám cơ quan sinh dục ngoài và cơ quan sinh dục
trong ở nữ.
3. Thao tác đúng các bước kỹ thuật phết tế bào cổ tử cung.
1. KHÁM PHỤ KHOA BẰNG MỎ VỊT VÀ BẰNG TAY
1.1. Chuẩn bị dụng cụ và bệnh nhân
Chuẩn bị dụng cụ:
- Phòng khám kín đáo
- Bàn khám phụ khoa
- Nguồn sáng (đèn gù)
- Mâm dụng cụ có mỏ vịt, chất bôi trơn (nước chín), kẹp hình tim, bông thấm
nước.
Chuẩn bị bệnh nhân:
- Hướng dẫn bệnh nhân đi tiểu trước khi khám để làm trống bàng quang
- Hướng dẫn bệnh nhân nằm trên bàn khám ở tư thế sản phụ khoa: bệnh nhân nằm
ngửa, đầu cao 300 , hai tay xuôi theo người hoặc đặt trước ngực, mông sát mép
bàn, hai chân gác trên giá đỡ.
Về phía nhân viên y tế:
- Cần giải thích cho bệnh nhân trước khi thực hiện quá trình thăm khám để bệnh
nhân hợp tác và giảm cảm giác lo lắng, tránh thực hiện các động tác thăm khám đột
ngột, bất ngờ.
- Cần tôn trọng nguyên tắc 3 người (nhân viên y tế, bệnh nhân và người thứ 3)
- Tiến hành thực hiện kỹ thuật thăm khám nhẹ nhàng kết hợp quan sát vẻ mặt bệnh
nhân, đánh giá mức độ thoải mái.
1.2. Hỏi bệnh sử, tiền sử:
- Tên, tuổi và nghề nghiệp của bệnh nhân;
- Lý do đến khám;
- Tiền sử kinh nguyệt: chu kỳ kinh bình thường là 28 đến 30 ngày, ít nhất là 25 ngày,
nhiều nhất là 35 ngày. Mỗi kỳ kinh bình thường kéo dài 3 - 4 ngày, máu kinh thường
không đông, màu đỏ tươi.
- Tiền sử sản khoa: lấy chồng năm bao nhiêu tuổi, số lần sinh, số lần sảy, nạo? Có biến
chứng gì sau sảy, sau sinh hay không?
- Khí hư: bình thường vẫn có một ít niêm dịch do các tuyến ở CTC và âm đạo tiết ra,
khi tiết nhiều, gây khó chịu như ngứa, hoặc khí hư có mùi hôi là dấu hiệu bất thường.
1.3. Khám cơ quan sinh dục ngoài:

Hình 1. Cấu tạo cơ quan sinh dục ngoài ở nữ

- Quan sát đặc điểm và phân bố lông ở vùng bụng và trên xương vệ.
- Quan sát đồi vệ nữ, môi lớn, đáy chậu: dùng hai ngón tay tách hai môi lớn để quan sát
môi bé, âm vật, lỗ niệu đạo và lỗ âm đạo. Ghi nhận các dấu hiệu viêm loét, tiết dịch,
sưng phồng.
1.4. Khám cơ quan sinh dục trong
1.4.1. Khám âm đạo bằng mỏ vịt:
- Cách đặt mỏ vịt:

Hình 2. Mỏ vịt ở các kích cỡ khác nhau

- Chọn lựa kích cỡ mỏ vịt thích hợp dựa trên tiền sử sản khoa của bệnh nhân.
- Tay thuận cầm mỏ vịt, bôi trơn mỏ vịt bằng nước ấm, hạn chế sử dụng các chất bôi
trơn khác vì có thể gây ảnh hưởng kết quả xét nghiệm vi sinh và xét nghiệm tế bào học.
- Tay không thuận dùng 2 ngón tay nhẹ nhàng tách 2 môi nhỏ.
- Tiến hành đưa mỏ vịt nhẹ nhàng vào âm đạo theo hướng trước sau, đẩy sâu vào khoảng
3 - 4cm thì quay chuôi cầm mỏ vịt sang chiều ngang rồi đưa theo trục từ trên xuống
dưới, từ ngoài vào trong, vào sâu khoảng 7 - 8cm thì dùng ngón cái mở dần mỏ vịt sao
cho cổ tử cung nằm giữa hai van mỏ vịt, vặn chặt ốc ở chuôi mỏ vịt để cố định mỏ vịt
trong âm đạo.

Hình 3. Cách đặt mỏ vịt

- Quan sát qua mỏ vịt:

Hình 4. Quan sát âm đạo và cổ tử cung qua mỏ vịt

- Quan sát màu sắc của niêm mạc âm đạo: bình thường niêm mạc âm đạo màu hồng,
nếu có tình trạng viêm âm đạo thì niêm mạc âm đạo viêm đỏ.
- Quan sát tính chất huyết trắng: Huyết trắng sinh lý không mùi, màu trắng trong, lúc
rụng trứng thường có lượng nhiều, trước hành kinh lượng ít hơn, đặc và đục hơn, không
gây ngứa gây khó chịu. Huyết trắng bệnh lý thường có bất thường về lượng, màu sắc
và tính chất.
 Hình 5. Hình dạng bên ngoài của cổ tử cung
- Quan sát và ghi nhận màu sắc, hình dạng và tính chất của cổ tử cung (trơn láng, lộ
tuyến, loét, sùi hoặc chảy máu…)
- Tiến hành các kỹ thuật phết tế bào cổ tử cung hoặc soi cổ tử cung nếu có chỉ định.
Tháo mỏ vịt:
- Tháo chốt cố định, nhẹ nhàng khép mỏ vịt lại, quay chốt mỏ vịt sang ngang, rồi nhẹ
nhàng rút mỏ vịt ra.
1.4.2. Khám âm đạo bằng tay
- Người khám ở tu thế đứng;
- Tay khám trong phải đeo găng, dùng ngón tay trỏ và giữa của bàn tay phải đưa nhẹ
nhàng vào âm đạo. Ghi nhận tính chất thành âm đạo (trơn láng hoặc có u cục), ghi nhận
tính chất cổ tử cung (kích thước, vị trí, mật độ, tính di động, tính chất đau và đánh giá
cùng đồ xung quanh).
- Tay khám ngoài ấn xuống vùng trên vệ, phối hợp 2 tay để xác định kích thước, tư thế,
mật độ và tính di động của tử cung. Tay ngoài ấn xuống vùng hố chậu từng bên, kết hợp
2 tay để cảm nhận và đánh giá tính chất 2 phần phụ. Bình thường phần phụ khó sờ
chạm trừ những bệnh nhân có thành bụng mỏng. Nếu phần phụ có khối bất thường thì
ghi nhận vị trí, kích thuớc, mật độ, tính chất bề mặt, tính di động và tính chất đau.
II. KỸ THUẬT PHẾT TẾ BÀO CỔ TỬ CUNG
1. Hướng dẫn tầm soát ung thư cổ tử cung

Bảng 1. Khuyến cáo tầm soát ung thư cổ tử cung theo Bộ Y Tế Việt Nam (2016)
DÂN SỐ LỊCH TẦM SOÁT GHI CHÚ

Dưới 21 tuổi Không tầm soát. (A) Bất kể tuổi khởi đầu hoạt đông tình dục
hoặc có hành vi là yếu tố nguy cơ.
21 – 29 tuổi Tế bào học đơn thuần mỗi 3 năm Không khuyến cáo tầm soát bằng HPV test
(A) đơn thuần. (A)
30 – 65 tuổi Test HPV và phết tế bào học mỗi 5 Không nên tầm soát hằng năm. (A)
năm. * (A)
Phết tế bào học mỗi 3 năm ** (A)
Trên 65 tuổi Ngưng tầm soát, nếu trước đó đã Phụ nữ có tiền căn CIN2, CIN3, ung thư
tầm soát đầy đủ và kết quả không tuyến tại chỗ hay ung thư CTC nên tiếp tục
có bất thường. *** (A) tầm soát tối thiểu 20 năm.(B)
Đã cắt tử cung Không tầm soát. (A) Áp dụng cho phụ nữ không còn CTC và
toàn phần phụ nữ không có tiền căn CIN2, CIN3, ung
thư tuyến tại chỗ hay ung thư CTC trong
vòng 20 năm. (A)
Đã tiêm ngừa Lịch tầm soát tương tự người không
HPV tiêm ngừa. (C)
Phụ nữ có tiền căn ung thư CTC, có nhiễm HIV, bị ức chế miễn dịch không nên tầm soát thường
quy theo hướng dẫn. (A)
*Ưu tiên.
**Chấp nhận, nhưng không phải là lựa chọn tối ưu.
***Kết quả tầm soát không có bất thường được hiểu là :
• Nếu thực hiện phết tế bào học đơn thuần thì phải có kết quả của 3 lần thực hiện liên
tiếp với thời gian gần đây nhất ( ≤ 3năm) không bất thường.
• Nếu thực hiện co-testing thì phải có kết quả của 2 lần thực hiện liên tếp trong thời
gian gần đây nhất ( ≤ 5 năm) không bất thường.
(A) Khuyến cáo mạnh, chứng cứ rõ ràng, hằng định.
(B) Khuyến cáo trung bình, chứng cứ không hằng định.
(C) Theo kinh nghiệm.
2. Chuẩn bị
2.1. Chuẩn bị:
2.1.1. Điều kiện thực hiện phết tế bào cổ tử cung
Để đảm bảo test đủ tiêu chuẩn (lấy đúng và đủ tế bào) để đánh giá, nên thực hiện khi đảm
bảo những điều kiện sau:

1. Không ra huyết âm đạo, hoặc huyết âm đạo rất ít.

2. Không đang mắc bệnh lý viêm âm đạo, cổ tử cung cấp tính.
3. Không đang đặt thuốc ở âm đạo, tối thiểu 3 ngày trước đó.
4. Không giao hợp, không thụt rửa âm đạo trong 2 ngày trước đó.
5. Không khám âm đạo bằng tay, không dùng chất bôi trơn trước khi thực hiện phết tế
bào.

2.1.2. Phiếu xét nghiệm: bắt buộc phải có những thông tin tối thiểu sau:
1. Họ và tên
2. Năm sinh (hoặc Tuổi)
3. PARA
4. Ngày lấy mẫu
5. Vị trí lấy mẫu: cổ trong cổ tử cung, cổ ngoài cổ tử cung, mỏm cắt âm đạo, âm
đạo
6. Họ và tên người lấy mẫu
7. Thông tin lâm sàng: ngày kinh chót, chẩn đoán, điều trị trước đó.

Hình 6: Phiếu xét nghiệm tế bào cổ tử cung

2.2. Các bước lấy mẫu
Trước khi lấy mẫu, viết lên lam họ và tên bệnh nhân và vị trí lấy bệnh phẩm. Dùng mỏ
vịt không bôi trơn (có thể dùng nước muối sinh lý hoặc nước ấm để làm trơn mỏ vịt). Quan
sát cổ tử cung, chú ý vùng chuyển tiếp (transformation zone) và các vùng bất thường ở cổ tử
cung. Khi lấy mẫu, phải lấy được mẫu ở vùng chuyển tiếp và các vùng bất thường (nếu
thấy được). Vùng chuyển tiếp là vùng nằm giữa 2 giới hạn (squamocolumnar junction): giới
hạn ngoài (original squamocolumnar junction) là ở cổ ngoài cổ tử cung, nơi có các cửa tuyến
(gland openings) và nang Naboth, giới hạn trong (active squamocolumnar junction) là nơi biểu
mô trụ gặp biểu mô lát. Trong trường hợp có quá nhiều dịch tiết ở cổ tử cung, dùng 1 que quấn
gòn chùi nhẹ nhàng cổ tử cung, chùi bớt chất nhầy ở lỗ cổ tử cung.
2.2.1. Phương pháp phết tế bào quy ước(PAP’s test).
• Dụng cụ gồm:
- Que Ayre
- Chổi Cyto-brush
- Lam kính: 1 lam (đục) hoặc 2 lam (đục và trong).
- Lọ đựng dung dịch Ethanol 95°, hoặc keo phun ( Spray fixe sample)
- Phiếu ghi. Bút chì.
• Cách thực hiện:
- Sau khi đặt mỏ vịt, dùng đầu tù của que Ayre lấy tế bào CTC ngoài: đặt que ngay vị trí
lỗ CTC, áp sát que vào CTC và xoay 360°. Khi xoay, ấn que, để lấy tế bào, không nên
ấn quá mạnh gây thương tổn hoặc chảy máu CTC. Phết tế bào lên lam kính đục.
- Tiếp tục trở lại với đầu nhọn của que Ayre lấy tế bào CTC trong, tương tự như đầu tù,
đặt que ngay lỗ CTC, áp sát và xoay 360°. Phết tế bào lên lam kính trong. Nếu lỗ CTC
hẹp, có thể dùng chổi (brush) thay thế cho đầu nhọn của que Ayre.
- Chú ý chỉ kéo que đi thành hàng một chiều trên lam, có thể kéo nhiều hàng, nhưng các
hàng tế bào phết không được chồng lắp lên nhau.
- Nếu sử dụng một lam kính để lấy mẫu thì cũng kéo que theo một chiều, phết tế bào
CTC ngoài và trong theo hai cạnh dài của lam.
- Cố định mẫu bằng nhúng ngập tế bào trong lọ chứa Ethanol 95° hoặc xịt keo phun chờ
khô ( xịt cách lame với khoảng cách 20 cm).
- Ngoài lọ dán nhãn ghi tên, tuổi của bệnh nhân, PARA, số bệnh án (hoặc dùng bút chì
ghi trên lam) để tránh nhầm lẫn lame tế bào của bệnh nhân này và bệnh nhân khác.
2.2.2. Phương pháp phết tế bào nhúng dịch (liquid-based method, Thin Prep).
• Dụng cụ gồm:
- Chổi
- Lọ đựng dung dịch cố định mẫu (Cytyc solution chứa methanol).
• Cách thực hiện:
- Dùng chổi đặt vào lỗ CTC, thẳng góc, xoay chổi 360° 3 lần.
- Lấy chổi cho ngập vào lọ dung dịch, xoay và dặm trong lọ 10 lần (nhằm mục đích rửa
chổi cho sạch tế bào trên chổi).
- Đậy nắp lọ. Lọ mẫu có thể bảo quản 4 tuần, ở nhiệt độ 2 - 8°C.

So sánh hai kỹ thuật:

TEST QUY ƯỚC TEST NHÚNG DỊCH
Mẫu
Số lượng tế bào trên lame Mất tầm 80% tế bào thu thập Không bị mất tế bào
Chất lượng đọc lame Khó đọc, do mật độ tế bào Tế bào dàn trãi đều. Đọc sơ
không đều. Đọc thủ công. cấp bằng máy trước.
Độ nhạy % (Sensitivity) 68 % 76 %
Độ chuyên% (Specificity) 79 % 89 %

Khảo sát vi sinh bổ túc Candida,Trichomonas. Có thể thực hiện khảo sát vi
sinh bổ sung khi có yêu cầu.

- Vì độ nhạy (sensitivity) của xét nghiệm phết tế bào CTC có biên độ rộng 30 -87%, nên
các kết quả bất thường cần được xem xét, đánh giá. Nhằm tăng hiệu quả tầm soát, cần
lặp lại phết tế bào định kỳ và hoặc kết hợp với các test khác như HPV test (thực hiện
co- testing).
Hình 7: Phương pháp phết tế bào quy ước

Hình 8.Phương pháp phết tế bào nhúng dịch

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. “Tầm soát ung thư cổ tử cung”, Thực hành Sản phụ khoa, ĐHYD TP. HCM, 2011, tr
183-193.
2. “Intraepithelial Disease of the Cervix, Vagina and Vulva”, Berek and Novak’s
Gyneocology, 14th edition, 2007, 562-599
3. Amies, Conventional Pap Smear, Obstet Gynecol, 2002, 100:889-92
4. Beckmann and Ling’s Obs. Gyn. 8th, 2018
5. Basic Practical Skills in Obstetrics and Gynaecology: Participant Manual, 3rd Edition
6. Comprehensive Gynecology, 7th Edition, 2016
7. Cytopathology Unit, Cytology Specimen Collection Guide, University of Rochester
Medical Center, 2007, 1-17.
8. E.J.Mayeaux, Optimizing the Papanicolaou Smear,
2005, http://www.sh.lsuhsc.edu/fammed/OutpatientManual/PapSmear.htm
9. Kristie Whitehead, Conventional Pap Smear, Innovative pathology services, 2007,1-4.
10. Kurman, Pap test collection procedure, JAMA, 1994, 271(23):1866-9.
 BẢNG KIỂM KỸ THUẬT KHÁM PHỤ KHOA

STT NỘI DUNG CÓ KHÔNG

Chuẩn bị dụng cụ: bàn khám phụ khoa, đèn gù, mỏ vịt, chất
1
bôi trơn (nước chín)

2 Giải thích quá trình khám, bệnh nhân đi tiểu trước khi khám

3 Bệnh nhân được che đắp thích hợp

4 Bệnh nhân nằm ngửa, gối đầu cao 30°

5 Bệnh nhân nằm mông sát tới mép bàn, hai chân gác lên giá đỡ

6 Khám ngoài

Quan sát cơ quan sinh dục ngoài: đỏ, sưng, u, loét, tiết dịch,...

Quan sát môi lớn và môi bé, âm vật

Ghi nhận các hình ảnh bất thường (đỏ, sưng, những sang
thương và tiết dịch)

Nắn nhẹ nhàng môi lớn và môi bé

7 Khám âm đạo bằng mỏ vịt

Chọn mỏ vịt phù hợp, cầm mỏ vịt bằng tay thuận, bôi trơn
bằng nước vô trùng

Giải thích bệnh nhân sắp đặt mỏ vịt

Bộc lộ lỗ âm đạo bằng ngón trỏ và ngón giữa tay không thuận

Đặt mỏ vịt nghiêng 45° so với mặt phẳng ngang tránh chạm
vào các cấu trúc ở phía trước

Khi qua cơ vòng âm đạo, xoay mỏ vịt về tư thế ngang, hơi ấn

mỏ vịt xuống, tiếp tục đưa vào sâu trong âm đạo theo hướng ra
sau và xuống dưới

Mở mỏ vịt bằng cách dùng ngón tay cái bật khóa để bộc lộ cổ
tử cung, sao cho cổ tử cung nằm giữa hai van mỏ vịt

Vặn ốc vít để cố định mỏ vịt

Quan sát sang thương, dịch tiết bất thường ở cổ tử cung và âm

đạo. Lấy dịch xét nghiệm hoặc lấy mẫu xét nghiệm tế bào học
cổ tử cung

Nới lỏng ốc, nhẹ nhàng rút mỏ vịt qua khỏi cổ tử cung, cho
phép hai van mỏ vịt khép lại, tiếp tục rút mỏ vịt ra khỏi âm
đạo. Tránh chạm các cấu trúc phía trước (lỗ tiểu, hõm thuyền)

8 Khám âm đạo bằng tay

 Bôi trơn ngón trỏ và ngón giữa bàn tay thuận, đưa vào trong
âm đạo

Bàn tay kia đặt trên bụng dưới bệnh nhân

Thành âm đạo: u, cục hay đau không?

Cổ tử cung:

Khám cổ tử cung bằng ngón trỏ và ngón giữa, cảm nhận kích
thước, hình dạng, mật độ.

Dùng hai ngón tay lay cổ tử cung xem bệnh nhân có đau hay
không?

Tử cung:

Hai ngón tay trong âm đạo đặt giữa cổ tử cung và thành sau âm
đạo

Bàn tay trên bụng dưới ấn xuống và cảm nhận thân, đáy tử
cung

Ghi nhận kích thước, mật độ, nhạy cảm đau

Hai phần phụ:

Bàn tay trên bụng ấn xuống ở vị trí cách mào chậu phải 3 - 4
cm về phía trong

Cảm nhận phần phụ giữa hai bàn tay về kích thước, mật độ,
hình dạng, nhạy cảm đau

Hơi rút tay ra, chuyển qua cùng đồ trái, khám tương tự. Cuối
cùng khám cùng đồ trước và sau

9 Giúp bệnh nhân rút chân khỏi giá đỡ chân, ngồi dậy, xuống
bàn khám

10 Để bệnh nhân mặc đồ lại, trước khi nói chuyện tiếp

 BẢNG KIỂM KỸ THUẬT PHẾT TẾ BÀO CỔ TỬ CUNG QUY ƯỚC
(PAP smear)
BƯỚC TIẾN TRÌNH CÓ KHÔNG
1 Chuẩn bị bệnh nhân:
• Chào hỏi bệnh nhân, tự giới thiệu
• Tư vấn về mục đích, quy trình phết tế bào cổ tử cung
• Hỏi bệnh nhân các điều kiện thực hiện PAP
2 Chuẩn bị dụng cụ:
• Bàn khám phụ khoa, đèn gù, găng tay sạch
• Phiếu xét nghiệm tế bào: ghi thông tin bệnh nhân
• Mỏ vịt
• Dụng cụ phết té bào: que Ayre
• 2 lam phết tế bào có ghi thông tin bệnh nhân, ký hiệu cổ
ngoài, cổ trong
• Phương tiện cố định tế bào: lọ dung dịch alcohol 95o hoặc
khí dung cytofix và hộp đựng lam
3 Người khám rửa tay, mang găng, trải săng thủ thuật
4 Đặt mỏ vịt đúng kỹ thuật
5 Một tay cầm sẵn 2 lam (đã kẹp dính vào nhau), một tay cầm
que Ayre đã lấy ra khỏi bao
Giữ cho 2 đầu que luôn vô trùng trước khi lấy mẫu tế bào
6 Lấy mẫu cổ ngoài: Đặt đầu ngắn của que Ayre tựa lên lỗ
ngoài cổ tử cung xoay 360o , xoay 2 đến 3 vòng.
Phết mặt que có bệnh phẩm lên lam kính đã dán nhãn cổ
ngoài, phết theo đường thẳng, từng hàng từ trên xuống, theo
chiều dọc lam, không phết chồng lên nhau
7 Lấy mẫu cổ trong: Dùng đầu dài que Ayre đưa vào kênh cổ
tử cung xoay tựa vào thành kênh cổ tử cung 360° , xoay 2
đến 3 vòng
Phết mặt que có bệnh phẩm lên lam kính đã dán nhãn cổ
trong, phết theo đường thẳng, từng hàng từ trên xuống, theo
chiều dọc lam, không phết chồng lên nhau
8 Cố định lam ngay:
• Nhúng ngay vào lọ alcool 95° cho ngập lam hoặc cố định
bằng keo xịt cách mặt lam 20 - 30 cm
• Thời gian không quá 1 phút từ lúc lấy mẫu cổ ngoài
9 Tháo mỏ vịt nhẹ nhàng
10 Điền đầy đủ vào phiếu xét nghiệm tế bào học