Całościowa Ocena Geriatryczna

Prof. dr hab. n. med. Jan Szewieczek

Klinika Geriatrii
Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Wiek 60 lat, zaawansowane procesy starzenie, rozwijająca
się wielochorobowość i zespoły geriatryczne oraz ryzyko
rozwoju niepełnosprawności określają chorego
geriatrycznego. Osobę taką charakteryzuje nietypowy
przebieg choroby, większe ryzyko przejścia ostrej fazy
choroby w fazę przewlekłą, gorsze rokowanie, duże ryzyko
powikłań leczenia i utraty sprawności funkcjonalnej.
Chory geriatryczny wymaga całościowego podejścia
diagnostycznego – Całościowej Oceny Geriatrycznej
(COG), która jest podstawą personalizowanego leczenia i
rehabilitacji, jako składowych całościowej opieki.
Znaczna część tego wykładu poświęcona jest omówieniu
skali i testów czynnościowych wykorzystywanych w COG.
 Pacjent geriatryczny
Wieczorowska-Tobis K. Geriatria 2010;4:247

Starzenie się, frailty

Wielochorobowość
Niepełnosprawność

Nietypowe Ryzyko
objawy Chory geriatryczny polipragmazji
i przebieg i powikłań
choroby leczenia

Diagnostyka: Personalizowane
całościowa leczenie, rehabilitacja,
ocena geriatryczna całościowa opieka
Całościowa Ocena Geriatryczna pozwala na podejmowanie
optymalnych decyzji klinicznych i uzyskanie najwyższej
możliwej poprawy zdrowia i stanu czynnościowego.
 Całościowa Ocena Geriatryczna COG
Zespół ds. Gerontologii przy Ministrze Zdrowia: Standardy postępowania w opiece
geriatrycznej. Gerontol Pol 2013;21,2:33–47

 Określenie:
 wielowymiarowy, interdyscyplinarny proces diagnostyczny

 prowadzony przez zespół geriatryczny

 w celu

• poprawy precyzji diagnostycznej

• identyfikacji problemów zdrowotnych i opiekuńczych
• optymalizacji leczenia i planowania opieki
• poprawy stanu funkcjonalnego
• poprawy jakości życia pacjenta geriatrycznego
Całościowa Ocena Geriatryczna obejmuje 4 obszary
diagnostyczne:
 stan fizyczny, choroby somatyczne,
 stan psychiczny, zaburzenia psychiczne,
 stan czynnościowy,
 ocenę środowiskową.
Całościowa ocena geriatryczna podstawą podejmowania
optymalną decyzji terapeutycznych
Comprehensive Geriatric Assessment is now the accepted gold standard for caring
for frail older people in hospital (Parker SG et al. Age Ageing. 2018;47:149-155)
 Zastosowanie całościowej oceny geriatrycznej
1. Określenie potrzeb (deficytów) osoby w starszym wieku w
celu opracowania planu całościowej, zintegrowanej opieki
a. opieka medyczna (lekarska)
b. opieka pielęgniarska
c. opieka pielęgnacyjna (podstawowe potrzeby życiowe)
d. opieka psychologiczna
e. opieka rehabilitacyjna
f. opieka duchowa
g. bezpieczeństwo środowiska domowego
2. Ocena rokowania dalszego trwania życia w celu wyboru
optymalnych metod profilaktyki i leczenia
3. Ocena korzyści / ryzyka zastosowania procedur
diagnostycznych, leczniczych lub rehabilitacyjnych
Kluczowym obszarem Całościowej Oceny
Geriatrycznej jest ocena czynnościowa (funkcjonalna),
które służy szereg wystandaryzowanych skali i testów.
Ocena ta służy wielu celom opisanym w tabeli.
 Zastosowanie testów i skal oceny czynnościowej
Rubenstein LZ et al. Pathy’s Princ Pract Ger Med. Sinclair AL et al. Wiley-Blackwell 2012: 1377
Formalną podstawą rozliczenia Całościowej Oceny
Geriatrycznej (COG) jako procedury finansowanej
przez NFZ jest uzyskanie przez chorego w skali VES-
13 co najmniej 3 punktów.
Skala te może służyć też jako test przesiewowy do
zakwalifikowania chorego w wieku 60 lat do
przeprowadzenia COG (jeżeli uzyskał 6 lub więcej
punktów) w oddziałach szpitalnych innych, niż
geriatryczne.
Zarządzenie Prezesa NFZ określa, jakie dane powinna
zawierać Karta Całościowej Oceny Geriatrycznej.
Skala VES-13 (The Vulnerable Elders Survey)
Zarządzenie Nr 73/2017/DSOZ Prezesa NFZ, Załącznik 11a
Karta Całościowej Oceny Geriatrycznej – zakres badań (1)
Zarządzenie Nr 66/2018/DSOZ Prezesa NFZ, Załącznik 11b

 Dane osobowe pacjenta, liczba lat edukacji

 Czy wymagane jest noszenie okularów / aparatu słuchowego
 Czy realizowane jest noszenie okularów / aparatu słuchowego
 Opiekun, stopień pokrewieństwa, adres, telefon
 Czy w okresie ostatnich 2 lat występowała reaktywna sytuacja
stresowa (utrata roli zawodowej/rodzinnej, utrata bliskiej
osoby, nieuleczalna choroba, nieleczony stan bólowy,
narkoza, samotność, inne)
 Stan skóry
 Ograniczenia ruchomości
 Przebyte złamania kości (od 60 r.ż.), lokalizacja
 Masa ciała, wzrost, obwód ramienia, podudzia, obwód talii
 Test Berg lub skrócony test Tinetti
 Zalecenia odnoście aktywności ruchowej/chodu
Karta Całościowej Oceny Geriatrycznej – zakres badań (2)
Zarządzenie Nr 66/2018/DSOZ Prezesa NFZ, Załącznik 11b

 Nietrzymanie moczu (naglące? wysiłkowe?)

 Odleżyny, lokalizacja
 Skala Braden lub Norton
 Indeks Barthel lub skala ADL
 Skala I-ADL
 Geriatryczna Skala Oceny Depresji (15 pkt.)
 Skala MMSE (norma oczekiwana / wynik, uwagi)
 Test Rysowania Zegara (5 pkt.)
 Inne testy (opcjonalnie)
 Uzależnienie od leków
 Jatrogenny zespół geriatryczny
 Przebyty TIA / udar
Karta Całościowej Oceny Geriatrycznej – zakres badań (3)
Zarządzenie Nr 66/2018/DSOZ Prezesa NFZ, Załącznik 11b
 Parametry o znaczeniu rokowniczym (* oznacza: opcjonalnie)
 Utrata masy ciała >6 kg / 6 mies. lub >3 kg / 3 mies.
 Stężenie sodu (hiponatremia < 135 mmol/l)
 Stężenie albumin (hipoalbuminemia < 3,7 g/dl)
 Hemoglobina (niedokrwistość <12 g/dl)

 Liczba limfocytów (limfopenia<1200/µl )

 CRP (znaczenie rokownicze > 6 mg/l)
 Gazometria* (pO2<60 mmHg)

 Klirens kreatyniny (znaczenie rokownicze < 35 ml/min)

 Hipotonia ortostatyczna

 Test z L-DOPA* (30-sek test stąpania i test „wstań i idź” –

poprawa >20% po 125 mg L-DOPA) wynik >20%
 Glikemia na czczo (2 razy >100 mg/dl); epizody hipoglikemii
 Stężenie TSH
 Stężenie witaminy B12*
Skala Katza była pierwowzorem oceny samodzielności
starszej osoby w zakresie podstawowych czynności życia
codziennego. Stosowana jest do dzisiaj, także w różnych
modyfikacjach.
Najczęściej stosowaną skalą oceny podstawowych
czynności życiowych w opiece zdrowotnej w Polsce jest
skala Barthel. Uzyskanie przez chorego 40 lub mniej
punktów jest podstawą finansowania przez NFZ usług
pielęgniarskich opieki długoterminowej.
Skala złożonych czynności życia codziennego jest rzadziej
stosowana, ale ma ważne znaczenie w określeniu
zapotrzebowania starszej osoby na opiekę, a także w
diagnostyce otępienia, w którym najpierw pojawiają się
ograniczenia w zakresie złożonych czynności, a później –
podstawowych czynności życia codziennego.
Skala Oceny Podstawowych Czynności Życia Codziennego
wg Katza (Activities of Daily Living, ADL) (1)
Katz S. i in., 1963; Borowiak E, Kostka TW: Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne,
wyd. II. Wieczorowska-Tobis K, Talarska D. PZWL Warszawa 2017, s.100

Kategorie oceny samodzielności:

1. Kąpiel (natrysk lub wanna)
2. Ubieranie i rozbieranie się (także wyjmowanie bielizny i
ubrań, zapinanie guzików i suwaków)
3. Korzystanie z toalety (także higiena)
4. Kontrolowanie trzymania moczu i stolca (zwieraczy)
5. Spożywanie posiłków (także przygotowanie posiłku)
6. Poruszanie się (wstawanie z łóżka, siadanie na krześle)
Skala Oceny Podstawowych Czynności Życia Codziennego
wg Katza (Activities of Daily Living, ADL) (2)
Katz S. i in., 1963; Borowiak E, Kostka TW: Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne,
wyd. II. Wieczorowska-Tobis K, Talarska D. PZWL Warszawa 2017, s.100

 Ocena 6 kategorii samodzielności

 Punktacja:
 brak samodzielności (zależność) 0 punktów
 samodzielność (niezależność) 1 punkty
 Interpretacja:
 5-6 punktów: prawie niezależny/a lub niezależny/a
 3-4 punktów: umiarkowanie zależny/a
 0-2 punktów: całkowicie zależny/a
 Index Barthel Podstawowych Czynności Codziennego
Życia (Barthel Index of Activities of Daily Living) (1)
Mahoney FI and Barthel DW 1965; Borowiak E, Kostka T. Geriatria i piel. geriatryczne,
wyd, II. Wieczorowska-Tobis K, Talarska D. PZWL Warszawa 2017, s.103

 Ocena 10 kategorii samodzielności

 Samodzielność określona niezależnością od pomocy
drugiej osoby
 Odpowiedź na pytanie, czy badany wykonuje rzeczywiście
daną czynność samodzielnie (a nie: czy mógłby wykonać)
 Punktacja 0, 5 lub 10 punktów (w 2 punktach 0 i 5; w innych
2 punktach 0, 5, 10 lub 15 punktów)
 Wynik:
I. stan lekki, znaczna niezależność 86-100 pkt
II. stan średnio-ciężki, częściowa zależność 21-85 pkt
III. stan ciężki, pełna zależność 0-20 pkt
Index Barthel Podstawowych Czynności Codziennego
Życia (Barthel Index of Activities of Daily Living) (2)
Mahoney FI and Barthel DW 1965; Borowiak E, Kostka T. Geriatria i piel. geriatryczne,
wyd, II. Wieczorowska-Tobis K, Talarska D. PZWL Warszawa 2017, s.103
Kategorie oceny
Skala Oceny Złożonych Czynności Życia Codziennego (1)
(Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale, IADL)
Lawton MP et al. 1969; Borowiak E, Kostka T. Geriatria i piel. geriatryczne,
wyd, II. Wieczorowska-Tobis K, Talarska D. PZWL Warszawa 2017, s.102

 Ocena 9 kategorii samodzielności; punktacja:

 badany nie potrafi wykonać czynności 1 punkt
 wymaga niewielkiej pomocy 2 punkty
 potrafi wykonać samodzielnie 3 punkty
 Interpretacja:
 minimum 9 punktów: pełna zależność

 maksimum 27 punktów: pełna niezależność

 Skala zmodyfikowana: 8 kategorii samodzielności (bez

wykonywania drobnych napraw)
 Ocena zmodyfikowana:
 nie potrafi wykonać czynności 0 punktów
 potrafi wykonać samodzielnie 1 punkt
Skala Oceny Złożonych Czynności Życia Codziennego (2)
(Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale, IADL)
Lawton MP et al. 1969; Borowiak E, Kostka T. Geriatria i piel. geriatryczne,
wyd, II. Wieczorowska-Tobis K, Talarska D. PZWL Warszawa 2017, s.102

Kategorie oceny
1. Korzystanie z telefonu
2. Zakupy
3. Przygotowywanie posiłków
4. Sprzątanie
5. Pranie
6. Korzystanie ze środków transportu
7. Przyjmowanie leków
8. Gospodarowanie pieniędzmi
9. Wykonywanie drobnych napraw
Ważne znaczenie ma ilościowe określenie natężenia bólu
– służy temu między innymi skala VAS. W przypadku osób
z zaburzeniami komunikacji, na przykład w otępieniu,
stosowana jest skala DOLOPLUS.
 Wizualno-analogowa skala oceny natężenia bólu VAS
(Visual Analogue Scale)
Kachaniuk H. Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne, wyd. 2.
Wieczorowska-Tobis K, Talarska D. PZWL Warszawa 2017, s.424

 Skala przedstawiona jest jako 10 cm odcinek

 0 – całkowity brak bólu

 10 – najsilniejszy ból możliwy do wyobrażenia

 Pacjent zaznacza na skali punkt odpowiadający natężeniu

bólu
 Wynik wyrażany w centymetrach
 Interpretacja:
 1-3 bóle słabe
 4-6 bóle umiarkowane
 7-10 bóle bardzo silne
 Behawioralna skala oceny bólu DOLOPLUS
Kachaniuk H. Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne, wyd. 2.
Wieczorowska-Tobis K, Talarska D. PZWL Warszawa 2017, s.424

 Ocena bólu na podstawie zachowania pacjenta

 10 pozycji w 3 obszarach, punktacja 0-3
 Reakcje somatyczne (dolegliwości somatyczne, obronna

pozycja ciała, ochrona bolesnych miesjc, wyraz twarzy, sen)

 Reakcje psychosomatyczne (aktywność życia codziennego,

zdolność poruszania się)

 Reakcje psychospołeczne (komunikowanie się, życie

społeczne, problemy zachowania)

 Wynik ≥5 na 30 możliwych punktów wskazuje na ból
 W przypadku wątpliwości przyjmuje się, że ból występuje
Jednym z wielkich problemów geriatrycznych są
odleżyny. Profilaktyka odleżyna jest ważnym zadaniem
wszystkich ośrodków opiekujących się chorymi
geriatrycznymi.
Ocenie ryzyka odleżyn służą między innymi skale Norton
i Braden.
W przypadku pojawienia się odleżyn, stosowane są
klasyfikacje ich zaawansowania, na przykład skala
EPUAP lub Torrance. Opracowano także system opisu
ran przewlekłych, tak zwany „kolorowy”.
 Skala Norton Oceny Ryzyka Rozwoju Odleżyn
Norton D 1962; Blenke-Krysiak I. Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne, wyd. 2.
Wieczorowska-Tobis K, Talarska D (Red.). PZWL Warszawa 2017:389

 Kategorie oceny (14 punkty za każdą kategorię, maks.

20):
1. Stan ogólny
2. Stan świadomości
3. Zdolność przemieszczania się
4. Samodzielność przy zmianie pozycji
5. Czynność zwieraczy
 Wynik 14 punktów wskazuje na zwiększone ryzyko
odleżyn i potrzebę profilaktyki; wynik 12 punktów
wskazuje na duże ryzyko odleżyn
 Skala Norton Oceny Ryzyka Rozwoju Odleżyn
Norton D 1962; Blenke-Krysiak I. Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne, wyd. 2.
Wieczorowska-Tobis K, Talarska D (Red.). PZWL Warszawa 2017:389

Czynnik ryzyka Punktacja

4 3 2 1
A Stan fizyczna dobry dość dobry średni b. ciężki
B Stan świadomości pełna przytomność apatia zaburzenia stupor lub
i świadomość świadomości śpiączka
C Aktywność (zdolność chodzi chodzi z siedzi leży w łóżku
przemieszczania się) samodzielnie asystą
D Ruchliwość (stopień pełna w małym bardzo całkowita
samodzielności przy stopniu ograniczona niesprawność
zmianie pozycji) ograniczona
E Czynność zwieraczy pełna sprawność sporadyczne częste całkowite
odbytu i cewki zwieraczy moczenie się moczenie nietrzymanie
moczowej się moczu i stolca
Suma punktów
 Czterostopniowa skala odleżyn
według EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) & NPUAP (National
Pressure Ulcer Advisory Panel)

 Stopień I: nieblednący rumień w obrębie nieuszkodzonej

skóry
 Stopień II: pęcherz lub nadżerka  uszkodzenie naskórka lub
częściowe uszkodzenie skóry
 Stopień III: wrzód powierzchowny  uszkodzenie lub martwica
pełnej grubości skóry, penetrujące do tkanki podskórnej,
nieprzekraczające powięzi
 Stopień IV: wrzód głęboki  rozległe uszkodzenie lub
martwica sięgające do mięśni, kości lub struktur
okołostawowych; możliwe jamy i przetoki
 Pięciostopniowa skala odleżyn wg Torrance

 Stopień I: blednący pod wpływem lekkiego ucisku rumień w

obrębie nieuszkodzonej skóry (przekrwienie)
 Stopień II: nieblednący rumień w obrębie nieuszkodzonej skóry
(uszkodzenie mikrokrążenia, zapalenie, obrzęk); może pojawić
się otarcie, pęcherz lub nadżerka; zwykle ból
 Stopień III: uszkodzenie pełnej grubości skóry do granicy tkanki
podskórnej naskórka - otarcie, pęcherz lub nadżerka
 Stopień IV: uszkodzenie obejmujące całą grubość skóry i tkankę
podskórną  martwica tkanki tłuszczowej z zakrzepicą
mikrokrążenia i zapaleniem; obrzęk zapalny obejmuje mięsień
 Stopień V: martwica sięga głębszych powięzi i mięśni, kości,
struktur okołostawowych; zakażenie; możliwe jamy, przetoki
 Klasyfikacja ran  system kolorowy

 Rana czarna  sucha i twarda lub miękka, czarna (brązowa)

martwica; zwykle wysięk mały; najczęściej głębokie odleżyny
 Rana żółta  żółty lub biały wysięk ropny, zwykle obfity,
martwica rozpływna podskórnej tkanki tłuszczowej
 Rana czerwona  żywo czerwona ziarnina, łatwo krwawiąca
przy urazie; wysięk może być obfity
 Rana różowa  naskórkowanie rany wypełnionej ziarniną
Wszyscy chorzy trafiający do szpitala, a zwłaszcza
chorzy geriatryczni, zagrożeni są niedożywieniem, które
znacznie pogarsza efekty leczenia i rokowanie.
W celu oceny ryzyka lub stopnia niedożywienia
stosowane są skale SGA lub MNA.
 Subiektywna Glob. Ocena Stanu Odżywienia SGA
Zarządzenia nr 40/2007 Prezesa NFZ, Zał. 9
I. Wywiad
1. Wiek, wzrost, masa ciała, płeć
2. Zmiana masy ciała w ostatnich 6 mies i 2 tyg
3. Zmiany w przyjmowaniu pokarmów
4. Objawy ze strony przewodu pokarm. (ponad 2 tyg)
5. Wydolność fizyczna
6. Choroba a zapotrzebowanie na składniki odżywcze
II. Badania fiz. (zaniki tkanki podskórnej, mięśni, obrzęki)
III. Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (SGA):
 prawidłowy stan odżywienia
 podejrz. niedożywienia lub niedożywienie średniego st.

 wyniszczenie

 duże ryzyko niedożywienia

Upadki są nie tylko jednym z wielkich problemów
geriatrycznych, ale też należą do najczęstszych zdarzeń
niepożądanych w szpitalach i ośrodkach opieki
długoterminowej. Profilaktyka, jak zawsze, opiera się o
ocenę ryzyka u chorego. Klasyczny test POMA oceny
ryzyka upadku opracowany został przez Tinetti.
Bardziej jeszcze złożony jest test Berg.
W praktyce przydatny jest prosty test TUG, którego
przeprowadzenie zajmuje około 2 minut. Test ten pozwala
nie tylko ocenić ryzyko upadku, ale także jest wskaźnikiem
sprawności funkcjonalnej starszej osoby.
Zainteresowanym polecam naszą publikację (PubMed):
Batko-Szwaczka A et al. Predicting Adverse Outcomes in Healthy
Aging Community-Dwelling Early-Old Adults with the Timed Up
and Go Test. Clin Interv Aging. 2020 Jul 31;15:1263-1270.
 Skala oceny równowagi chodu i ryzyka upadków Tinetti
(Performance-Oriented Mobility Assessment, POMA) (1)
Tinetti ME 1986; Borowiak E, Kostka T. Geriatria i piel. geriatryczne,
wyd, II. Wieczorowska-Tobis K, Talarska D. PZWL Warszawa 2017, s.105

Kategorie oceny równowagi (najlepszy wynik 16 pkt):

1. Równowaga podczas siedzenia (01 pkt.),
2. Wstawanie z miejsca (02),
3. Próby wstawania z miejsca (02),
4. Równowaga bezpośrednio po wstaniu (5 sek.), (02),
5. Równowaga podczas stania (02),
6. Próba trącania (02),
7. Próba trącania przy zamkniętych oczach (01),
8. Obracanie się o 360 (02),
9. Siadanie (02).
 Skala oceny równowagi chodu i ryzyka upadków Tinetti
(Performance-Oriented Mobility Assessment, POMA) (2)
Tinetti ME 1986; Borowiak E, Kostka T. Geriatria i piel. geriatryczne,
wyd, II. Wieczorowska-Tobis K, Talarska D. PZWL Warszawa 2017, s.105

 Kategorie oceny chodu (najlepszy wynik 12 punktów):

10. Zapoczątkowanie chodu (01),
11. Długość i wysokość kroku (04),
12. Symetria kroku (01),
13. Ciągłość chodu (01),
14. Ścieżka chodu (dł. ścieżki 3 m, szer. 30 cm; 02),
15. Tułów (02),
16. Pozycja podczas chodzenia (01).
 Interpretacja: maksymalnie łączny wynik 28 punktów.
Wynik <26 punktów wskazuje na zwiększone ryzyko
upadku; wynik < 19 wskazuje na 5-krotny  ryzyka upadku
Test „Wstań i Idź” z pomiarem czasu (Timed Up and Go,
TUG) – skala oceny chodu i ryzyka upadków (1)
Mathias S et al. 1986; Borowiak E, Kostka T. Geriatria i piel. geriatryczne,
wyd, II. Wieczorowska-Tobis K, Talarska D. PZWL Warszawa 2017, s.104

Badany siedzi na krześle z plecami opartymi o oparcie

(wysokość 46 cm). Na komendę "START" ma za zadanie:
1. wstać z krzesła;
2. przejść 3 m w normalnym tempie (płaski teren);
3. przekroczyć linię kończącą wyznaczony dystans;
4. wykonać obrót o 180 stopni;
5. wrócić do krzesła i ponowne przyjąć pozycję siedzącą
Test „Wstań i Idź” z pomiarem czasu (Timed Up and Go,
TUG) – skala oceny chodu i ryzyka upadków (2)
Mathias S et al. 1986; Borowiak E, Kostka T. Geriatria i piel. geriatryczne,
wyd, II. Wieczorowska-Tobis K, Talarska D. PZWL Warszawa 2017, s.104

Interpretacja:
 czas <10 s – sprawność funkcjonalna prawidłowa
 czas 10-19 s – niewielkie ograniczenie sprawności
 czas 20-29 s – częściowo ograniczona sprawność
funkcjonalna, wskazana bardziej szczegółowa ocena
 czas ≥30 sekund – znacznie ograniczona sprawność
funkcjonalna: nie może wychodzić sam na zewnątrz,
zalecany sprzęt pomocniczy do chodzenia, wymaga
pomocy w czynnościach codziennego życia
 czas ≥14 sekund wskazuje na duże ryzyko upadków
Duże znaczenie w COG odgrywa ocena stanu psychicznego
pacjenta.
AMTS jest krótkim testem oceny czynności poznawczych,
wykorzystywanym jako test przesiewowy w kierunku
otępienia.
Najczęściej wykorzystywanym testem w diagnostyce
otępienia jest Krótka Skala Oceny Stanu Umysłowego
(MMSE), chętnie stosowana łącznie z Testem Rysowania
Zegara.
Alternatywnie stosowana jest Montrealska Skala Oceny
Funkcji Poznawczych (MoCA).
 Skrócony Test Sprawności Umysłowej AMTS
(Abbreviated Mental Test Score) wg Hodgkinsona
Borowiak E, Kostka T. Geriatria i piel. geriatryczne. Wieczorowska-Tobis K, Talarska D.
PZWL Warszawa 2017: 112
Pytania: 1 punkt za każdą prawidłową odpowiedź.
Interpretacja: 7-10 punktów – norma; 4-6 – umiarkowane
upośledzenie, 0-3 punkty – głębokie upośledzenie
1. Ile ma Pan/i lat?
2. Która jest godzina? (z dokładnością do 1 godziny)
3. Proszę powtórzyć i zapamiętać adres: ul. Gruszkowa 42
4. Który mamy rok?
5. Jaki jest Pana/i adres?
6. Kiedy się Pan/i urodził(a)?
7. W którym roku rozpoczęła się II wojna światowa?
8. Jak się nazywa prezydent?
9. Proszę policzyć wstecz od 20 do 1
10. Proszę powtórzyć adres, który Pan/i podałam(em)
 Krótka Skala Oceny Stanu Umysłowego (1)
MMSE (Mini-Mental State Examination)
Folstein MF 1975; Borowiak E, Kostka T. Geriatria i piel. geriatryczne. Wieczorowska-
Tobis K, Talarska D. PZWL Warszawa 2017: 110-111
 Podstawowy test przesiewowy w diagnostyce otępień
 Kategorie oceny
1. Orientacja w czasie i w miejscu (010),
2. Pamięć natychmiastowa (03),
3. Uwaga i liczenie (05),
4. Pamięć świeża (03),
5. Funkcje językowe (08)
6. Praksja konstrukcyjna (01)
 Interpretacja: maksymalnie 30 punktów, wynik <27 –
łagodne zaburzenia poznawcze; 19-23 – otępienie lekkie;
11-18 – otępienie umiarkowane; 0-10 – otępienie głębokie
 Należy uwzględnić poziom wykształcenia
 Krótka Skala Oceny Stanu Umysłowego MMSE (2)
Folstein MF 1975; Borowiak E, Kostka T. Geriatria i piel. geriatryczne. Wieczorowska-Tobis K,
Talarska D. PZWL Warszawa 2017: 110-111
1. ORIENTACJA W CZASIE I W MIEJSCU
A. Orientacja w czasie
 Jaki jest teraz rok?
 Jaka jest teraz pora roku?
 Jaki jest teraz miesiąc?
 Jaka jest dzisiejsza data (którego dzisiaj mamy)?
 Jaki jest dzisiaj dzień tygodnia?
B.Orientacja w miejscu
 W jakim kraju się znajdujemy?
 W jakim województwie się znajdujemy?
 W jakim mieście się teraz znajdujemy?
 Jak nazywa się miejsce, w którym się teraz znajdujemy?
 Na którym piętrze się obecnie znajdujemy?
 Krótka Skala Oceny Stanu Umysłowego MMSE (3)
Folstein MF 1975; Borowiak E, Kostka T. Geriatria i piel. geriatryczne. Wieczorowska-Tobis K,
Talarska D. PZWL Warszawa 2017: 110-111
2. ZAPAMIĘTYWANIE
Wymienię teraz trzy słowa. Kiedy skończę, proszę aby je
Pan(i) powtórzył(a) (poniższe słowa wypowiadamy wolno i
wyraźnie - jedno słowo na sekundę)
 BYK
 MUR
 LAS
Proszę je zapamiętać, zapytam o nie powtórnie za kilka minut
3. UWAGA I LICZENIE
Proszę odejmować kolejno od 100 po 7, aż powiem stop
(przyznaje się po 1 punkcie za każdą z 5 kolejnych,
prawidłowo wykonanych operacji arytmetycznych)
4. PRZYPOMINANIE
Proszę wymienić trzy słowa, które Pan(i) miał(a) zapamiętać
 Krótka Skala Oceny Stanu Umysłowego MMSE (4)
Folstein MF 1975; Borowiak E, Kostka T. Geriatria i piel. geriatryczne. Wieczorowska-Tobis K,
Talarska D. PZWL Warszawa 2017: 110-111

5. FUNKCJE JĘZYKOWE
A. Nazywanie
Prosimy o nazwanie dwóch przedmiotów, które kolejno
pokazujemy badanemu (ołówek, zegarek)
 Jak nazywa się ten przedmiot?
 Jak nazywa się ten przedmiot?
B. Powtarzanie
Proszę dosłownie powtórzyć następujące zdanie:
Ani tak, ani nie, ani ale.
 Krótka Skala Oceny Stanu Umysłowego MMSE (5)
Folstein MF 1975; Borowiak E, Kostka T. Geriatria i piel. geriatryczne. Wieczorowska-Tobis K,
Talarska D. PZWL Warszawa 2017: 110-111
5. FUNKCJE JĘZYKOWE c.d.
C. Wykonywanie poleceń
a. Proszę uważnie posłuchać treści całego polecenia, a
następnie wykonać polecenie:
 proszę wziąć kartkę do lewej/prawej ręki
 złożyć ją oburącz na połowę
 i położyć ja na kolana
b. Pokazujemy badanemu tekst polecenia: " PROSZĘ
ZAMKNĄĆ OCZY"
Proszę przeczytać to polecenie i je wykonać.
D. Pisanie
Dajemy osobie badanej czystą kartkę papieru i prosimy o
napisanie dowolnego zdania.
Proszę napisać na tej kartce jakieś dowolne zdanie
 Krótka Skala Oceny Stanu Umysłowego MMSE (6)
Folstein MF 1975; Borowiak E, Kostka T. Geriatria i piel. geriatryczne. Wieczorowska-Tobis K,
Talarska D. PZWL Warszawa 2017: 110-111

6. PRAKSJA KONSTRUKCYJNA
Proszę przerysować ten rysunek tak dokładnie, jak tylko jest
to możliwe
Tabele korekty wyników MMSE wg Crum i wsp. (1993)
Diagnostyka i leczenie otępień. Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa
Alzheimerowskiego, Medisfera 2012, 192

Wiek Poziom wykształcenia

6-8 9-11 12 13-16 17-18 ≥19
60-64 26 27 27 28 29 29
65-69 25 26 27 27 28 29
70-74 24 25 26 27 27 28
75-79 23 24 25 26 27 27
80-84 23 23 24 24 25 26
85-89 23 23 23 24 25 26
90-95 23 23 23 23 24 25
Tabele korekty wyników MMSE wg Mungasa i wsp. (1996)
Diagnostyka i leczenie otępień. Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa
Alzheimerowskiego, Medisfera 2012, 192

Wiek Liczba lat nauki

0 4 8 12 16 20
60 4 2 0 -1 -3 -5
65 4 3 1 0 -2 -4
70 5 3 1 0 -1 -3
75 6 4 2 0 -1 -3
80 6 5 3 1 0 -2
85 7 5 3 1 0 -1
90 8 6 4 2 0 -1
 Test rysowania zegara (1)
Shulman KI i in. 1986; Sunderland T i in. 1989; Rosenthal TC. Geriatria. Rosenthal T /
Pączek L. Wyd. Czelej 2009: 297

„Proszę wpisać w tarczę zegara cyfry oznaczające kolejne

godziny”. Po ich wpisaniu: „Proszę wpisać w tarczę zegara
wskazówki tak, aby zegar wskazywał godzinę dziesięć po
jedenastej”
 Test zegara (2) – interpretacja wg Sunderlanda (1989)
Diagnostyka i leczenie otępień. Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego
Towarzystwa Alzheimerowskiego, Medisfera 2012, 185
Ocena: 10 pkt. – poprawne, 1 pkt. – to nie jest zegar
A. 10-6 pkt. – rysunek tarczy zegara jest prawidłowy
10 – wskazówki są we właściwych miejscach
9 – drobne pomyłki w położeniu wskazówki
8 – wyraźne błędy w położeniu obu wskazówek
7 – wskazówki są w niewłaściwym położeniu
6 – brak wskazówek, inne oznaczenie godzin
B. 5-1 – rysunek tarczy i oznaczenie godzin nieprawidłowe
5 – grupowanie cyfr po jednej stronie lub ich odwracanie
4 – niewłaściwa sekwencja cyfr, pomijanie lub poza tarczą
3 – tarcza i cyfry obok siebie, brak wskazówek
2 –zrozumienie instrukcji, ale rysunek daleki od zegara
1 – osoba badana nie wykonała zadania lub rysunek nie nadaje
się do interpretacji
W ocenie zaawansowania choroby Alzheimera przydatna
jest skala Reisberga (GDS). Skala ta może służyć również
ocenie zaawansowania otępienia o innej etiologii.
 Globalna Skala Demencji GDS (Global Deterioration Scale)
Reisberg et al.: The Global Deterioration Scale for Assessment of Primary
Degenerative Dementia. Am J Psychiatry 1982;139:1136-1139

 Stadia 1-3 – pre-dementia

 Stadia 4-7 – demencja
 Od stadium 5 chorych nie jest zdolny do całkowicie
samodzielnego funkcjonowania
 Stadium 1. Bez zauważalnych zaburzeń poznawczych –
normalne funkcjonowanie w życiu codziennym
 stan pacjenta wydaje się być prawidłowy
 bez skarg na zaburzenia pamięci
 bez obiektywnych objawów takich zaburzeń w wywiadzie
 wyniki przynajmniej 3 z 5 podtestów Guild Memory Tests są
na poziomie średniej lub powyżej średniej dla wieku
Zespoły depresyjne, charakteryzujące się u starszych
osób bardzo zróżnicowaną symptomatologią, należą
do najczęstszych problemów psychicznych w tej
populacji. Geriatryczna Skala Depresji jest pomocna
w ocenie prawdopodobieństwa występowania depresji
u starszego pacjenta, jakkolwiek jej wynik nie jest
wystarczający do postawienia takiego rozpoznania.
Należy pamiętać, że etiologia zespołów depresyjnych
u chorych w starszym wieku jest bardzo zróżnicowana
i często złożona (samotność, przewlekłe zespoły
bólowe), dlatego rozpoznanie powinno uwzględniać
wyniki COG, a stosowanie leku przeciwdepresyjnego
jako wyłącznej metody leczenia jest niewłaściwe oraz
nie zawsze jest właściwe jako postępowanie
pierwszego wyboru.
 Geriatryczna Skala Depresji GDS
Yesavage JA i in. 1982-1983; Borowiak E, Kostka TW: Geriatria i piel. geriatryczne,
wyd. 2. Wieczorowska-Tobis K, Talarska D. PZWL Warszawa 2017, s.113

 Badanie przesiewowe w kierunku depresji

 Ocena samopoczucia badanego w ostatnich 2
tygodniach
 Wersja pełna: 30 pytań
 Wersja skrócona: 15 pytań
 Punktacja 0 albo 1 według klucza
 Ocena wyniku (wersja skrócona):
 0-5 punktów – norma
 6-10 punktów – umiarkowana depresja
 11-15 punktów – głęboka depresja
 Geriatryczna Skala Depresji GDS
Yesavage JA i in. 1982-1983; Borowiak E, Kostka TW: Geriatria i piel. geriatryczne, wyd. 2.
Wieczorowska-Tobis K, Talarska D. PZWL Warszawa 2017, s.113
Majaczenie należy do najtrudniejszych problemów w
opiece geriatrycznej. Zawsze jest stanem zwiększonego
ryzyka zdrowotnego, a w postaci o cięższym przebiegu –
stanem bezpośredniego zagrożenia życia.
Najważniejszą metodą diagnostyczną jest uważna
obserwacja chorego i analiza jego zachowania.
W ośrodkach opieki geriatrycznej w rozpoznaniu
majaczenia szczególnie przydatna jest skala CAM,
natomiast prosta skala RASS pozwala monitorować
zmieniający się stan chorego.
CAM (Confusion Assessment Method): kryteria (1 i 2) + (3 lub 4)
Bień B: Postępy Nauk Med 2010;23,4:312
Skala RASS ((Richmond Agitation Sedation Scale)
Luetz A et al. Critical Care Med 2010;38,2
Głównym celem Całościowej Oceny Geriatrycznej jest
optymalna opieka nad chorym geriatrycznym, której
realizacja wymaga współpracy zespołu terapeutycznego,
rodziny chorego, opieki społecznej, opieki duchowej.
Potrzeba zintegrowanej opieki nad seniorami została
mocno podkreślona w dokumencie WHO z 2017 roku.
 Założenia i model opieki geriatrycznej
Bień B i in. Standardy postępowania w opiece geriatrycznej . Gerontol Pol 2013; 21, 2: 37
Pacjent geriatryczny: potrzeba całościowej opieki
https://www.who.int/ageing/publications/guidelines-icope/en/

WHO 2017: osoba w starszym wieku wymaga

zintegrowanej opieki w celu wyrównywania
zaburzeń zdrowotnych i deficytów samoopieki
Ważne znacznie w podejmowaniu decyzji klinicznych ma
rokowanie dotyczące dalszego przebiegu choroby oraz
dalszego przeżycia w zależności od wyboru metody
postępowania diagnostyczno-terapeutycznego.
Rokowanie pozwala właściwie zakwalifikować chorego do
leczenia intensywnego („agresywnego”), albo mniej
intensywnego, ale z mniejszym ryzykiem powikłań.
Rokowanie pomaga w podjęciu decyzji o wyborze leczenia
przyczynowego (kontynuacji) lub paliatywnego, jeżeli
leczenie przyczynowe wiązałoby się z nieproporcjonalnym
ryzykiem powikłań i cierpienia chorego przy małych
szansach na korzystny efekt.
Wskaźnik współchorobowości Charlson był prototypem
narzędzia służącego rokowaniu.
 Rokowanie w medycynie

1. Rokowanie (prognoza)
I. następstw zdarzenia zdrowotnego / przebiegu
choroby z uwzględnieniem wpływu leczenia
II. dalszego przeżycia
2. Znaczenie rokowania: podstawa podejmowania decyzji
klinicznych – wyboru właściwych dla chorego metod
 profilaktyki

 diagnostyki

 leczenia

 rehabilitacji

ponieważ ma decydujący wpływ na oszacowanie korzyści

oraz ryzyka określonej metody dla pacjenta
 Prognoza w oparciu
o wskaźnik współchorobowości Charlson
Charlson ME et al. J Chronic Dis 1987;40,5:373-383
Wskaźnik współchorobowości Charlson – 22 jednostki
Charlson ME et al. J Chronic Dis 1987;40,5:373-383
 Wskaźnik współchorobowości Charlson w rokowaniu
Charlson ME et al. J Chronic Dis 1987;40,5:373-383

 Przewidywanie 10-letniej śmiertelności na podstawie liczby i

wagi współistniejących chorób oraz wieku
 Suma liczby chorób (22 jednostki) pomnożonych przez
współczynnik wagi + 1 punkt na każdą dekadę ≥50 r.ż.:
1. dla zawału serca, niewydolności serca, otępienia
2. dla porażenia połowicz., cukrzycy z powikł, białaczki
3. dla umiarkowanej lub ciężkiej choroby wątroby
6. dla raka z przerzutami, AIDS
 Przykład: dla chorego z otępieniem (waga 1), cukrzycą z
powikł. (waga 2), w wieku 60 lat C=1+2+2=5, Z=0,21
 Prawdopodobieństwo przeżycia 10 lat (Z) wynosi
Z=0,983^(exp(C*0,9)), gdzie 0,983 to prawdopodob. dla
populacji małego ryzyka, 0,9 – wsp. beta dla wsk. Charlsona
chorobowości i wieku, C – wsk. Charlsona
Podsumowanie
Całościowa Ocena Geriatryczna (COG) jest optymalną
metodą diagnostyczną w opiece nad chorym geriatrycznym.
Ważnym elementem COG jest ocena czynnościowa
(funkcjonalna), w której stosuje się wystandaryzowane
skale i testy.
W przypadku chorych geriatrycznych, ocena czynnościowa
wchodząca w skład COG jest najważniejszym narzędziem
rokowniczym.
Wykazano, że nie tylko pełna COG, ale również niektóre
skale lub testy, na przykład skala Barthel, mogą być
wykorzystane jako wskaźniki rokownicze.