स्वयंघोषणापत्र

दिनांक ---- / ---- / २०२४

प्रति,
कृ षि व शेतकरी कल्याण मंञालय,
भारत सरकार.
विषय – सामाईक मालकीच्या जमिनीतील फळ पिकांचा विमा उतरवणे बाबत संमती पत्र.
महोदय,
मी श्री./श्रीम. ---------------------------------------------------------- वय – ------------- वर्षे, व्यवसाय – शेती,
रा- ------------------, ता - ------------------, जि - ------------------, सत्य प्रतिज्ञेवर स्वयंघोषणापत्र लिहून देतो की, मा‍झ्या
नावे मौजे --------------------, ता – --------------------, जि - ----------------------, येथे खाते क्रमांक ------------------,
गट क्रमांक ------------------, मध्ये एकू ण --------------- हे. आर. सामाईक मालकीची शेतजमीन आहे. यामध्ये आम्ही
एकू ण ----------- खातेदार आहोत. मला सदरील जमिनीतील एकू ण क्षेञापैकी मा‍झ्या वाट्याचे ---------- हे. आर. इतक्या
क्षेञातील पिकांचा विमा उतरवण्यासाठी इतर खातेदारांची संमती आहे. सर्व खातेदारांपैकी कोणीही भविष्यात याबाबत हरकत
वा तक्रार के ल्यास त्यास सर्वस्वी मी स्वत: जबाबदार राहील.
सह खातेदाराचे नाव सही/अंगठा

1. ------------------------------------------ ---------------------------------
2. ------------------------------------------ ---------------------------------
3. ------------------------------------------ ---------------------------------

मला पुनर्रचित हवामान आधारीत फळ पीक विमा योजना सन २०२४ योजनेंतर्गत फळ पिकांचा विमा मा‍झ्या नावे
खरीप हंगाम २०२४ च्या मृग बहारासाठी साठी काढायचा आहे. सामाईक क्षेत्र असल्या कारणाने मला सदरील फळ पीक
विमा योजनेच्या लाभापासून वंचित ठेवू नये ही नम्र विनंती.
मी याद्वारे घोषित करतो/करते की, वरील सर्व माहिती मा‍झ्या व्यक्तिगत माहिती व समजुतीनुसार खरी आहे. सदर माहिती
खोटी आढळून आल्यास, भारतीय दंड संहिता अन्वये आणि / किं वा संबंधित कायद्यानुसार माझ्यावर खटला भरला जाईल व
त्यानुसार मी शिक्षेस पात्र राहीन. तसेच सदर स्वयंघोषणापत्राद्वारे मला मिळालेले सर्व लाभ सर्वकषरित्या काढून घेण्यात येतील,
याची मला पूर्ण जाणीव आहे.

ठिकाण : ---------------- अर्जदाराची सही

www.mahaed.com