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Psychopharmacology for Mental Health
Professionals: An Integrative Approach

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Contents
PART ONE
An Overview of the New Edition 1
What Is an Integrative Approach? 1
1 Introduction 3
Encouragement to the Reader 3
A Mantra 3
Scientific Truth and the Acceleration of Knowledge 4
Chapter One: Section Two 6
Everybody Is Right (About Something): The Many Faces of Truth 6
The Medical Model Perspective 7
The Psychological Perspective 8
The Cultural Perspective 9
The Social Perspective 9
Psychopharmacology and Magical Thinking 10
Moving On: What We Know, What We Do Not Know 11
The Case of Lawrence 11
The Mind–Brain Problem 12
The Epiphenomenon Hypothesis 13
The Dual-Substance Hypothesis 14
The Layout of This Book 15
Part One 15
Part Two 15
Part Three 15
Study Questions and Exercises 16
2 Introduction to the Nervous System, Neurons, and Pharmacodynamics 17

Introduction 17
Section One: An Overview of Physiology Relevant to Psychopharmacology 17
A Few Basics 17
Section Two: Exploring the Central Nervous System 19
Exploring the Brain Stem 19
Exploring the Midbrain 20
vi
Copyright 201 Cengage Learning. All Rights Reserved. May not be copied, scanned, or duplicated, in whole or in part. Due to electronic rights, some third party content may be suppressed from the eBook and/or eChapter(s).
Editorial review has deemed that any suppressed content does not materially affect the overall learning experience. Cengage Learning reserves the right to remove additional content at any time if subsequent rights restrictions require it.
Contents vii
The Cerebellum 20
Exploring the Diencephalon 20
Exploring the Limbic System 22
Exploring the Telencephalon 22
Section Three: An Overview of Neurons and Glial Cells 23
The Basic Anatomy of a Neuron 24
Glial Cells 25
The Blood–Brain Barrier 26
Section Four: Types of Neurotransmitters 27
Glutamate (Glu) 28
Gamma-Aminobutyric Acid (GABA) 28
Acetylcholine (Ach) 28
Monoamine Neurotransmitters 29
Dopamine (DA) 29
Norepinephrine (NE) 29
“It’s Greek to Me” 29
Serotonin (5-HT) 29
Reality Is Complex and … 30
Section Five: The Story of Neurotransmission 31
Neurotransmission: The Team Players 31
Deoxyribonucleic Acid (DNA) 31
Transporters 31
Enzymes 32
Receptors 32
Back to Neurotransmitters 32
Ions 32
Ion Channels 33
A View Within the Cell 33
The Process of Neurotransmission 33
First-Messenger Effects 33
Second-Messenger Effects 35
A Quick Review 35
What Happens When Neurotransmitters Bind to Receptors? 36
What Happens to the Released Neurotransmitter? 36
Section Six: Pharmacodynamics or How Psychotropic Medications Affect
Neurotransmission 36
Agonism and Antagonism 37
Mechanisms of Action with Effects on Production 37
Mechanisms of Action with Effects on Release of Neurotransmitter 38
Mechanisms of Action Targeting Neurotransmitter Deactivation 39
Summary 39
Case of Colleen 40
Class Exercise: The Psychodramatic Neuron 40
3 Pharmacokinetics: How the Body Acts on Psychotropic Medications 42

Section One: Drug Absorption 42
Routes of Administration 42
viii Contents
Oral Administration 43
Inhalation 43
Injection 43
Transdermal Administration 44
Rectal Administration 44
Mucus Membrane (transmucosal) Administration 44
Section Two: Getting to the Bloodstream 44
Cell Membrane Permeability 44
Section Three: Drug Distribution 46
Section Four: Drug Binding and Types of Tolerance 47
Types of Tolerance 48
Section Five: Elimination of Drugs 49
The Renal System 50
The Liver and Drug Metabolism 50
Other Factors Affecting Pharmacokinetics 50
Case 51
4 Psychological, Social, and Cultural Issues in Psychopharmacology 52

Section One: Adherence and Compliance with Medication Regimens 52
Client Reactions to the Medical Model of Mental Illness 53
Compliance and Adherence 55
Reasons that Clients May Not Comply 55
The Medication Won’t Work 56
I Should Feel Good Right Away 56
My Depression Is Incurable 56
Trouble with Routines, or Inconvenience 56
Medication as Evidence of an Undesirable Self 57
Misinformation 57
Other Issues 58
Section Two: Talking to Clients about Medications: Know and Educate Thyself 59
Specific Supervision Issues 60
Assessment 61
Monitoring 62
Advocacy 62
Summary 63
Section Three: Ethno-Psychopharmacology: Group Differences in Response to
Psychotropic Agents 64
Sex Differences 64
Racial Differences 66
A Focus on the Cultural Perspective 68
Shared Belief Systems Regarding Psychopharmacology: Multicultural Variables 68
Discrimination and Oppression 69
Case Study: The Case of Rafael 70
Case 70
A Meeting of Subcultures: Collaboration with Prescribing Professionals 71
Conditions of the Relationship 72
Contents ix
Confidentiality Issues 72
Confrontation Issues 72
Transference and Countertransference Issues 72
Section Four: Social Institutions and Their Impact on Psychotropic Medications 72
The Food and Drug Administration 73
Pharmacoeconomics 73
The Power of Pharmaceutical Companies 73
Pharmaceutical Company–Sponsored Research 74
Pharmaceutical Companies and Direct-to-Consumer Advertising 75
The Subculture of the Pharmaceutical Industry 76
The Drug Enforcement Agency 77
Conclusion 78
Summary 79
PART TWO
Introduction 81
5 The Antidepressant Era 82

Section One: The Current Impact of Antidepressants 82
Major Depressive Disorder (MDD) 83
Comorbidity of Depression and Anxiety 84
Antidepressant Efficacy 84
Section Two: Theories of Antidepressant Action 84
Amine Theory 85
The Discovery of Reuptake Inhibition 87
Downregulation Theory 87
Neurotransmitter Receptor Hypothesis 89
Section Three: The Neurotrophic/Plasticity Hypothesis and New Theories of
Antidepressant Action 89
Newer Hypotheses and Theories 91
The Emerging Science of the Role of Signaling Pathways in Depression 91
Toward an Integrative Theory of Antidepressant Action 92
Section Four: Overview of First-Generation Antidepressant Medications 93
The Role of Vegetative Symptoms 93
Monoamine Oxidase (MAO) Inhibitors 94
Common Side Effects of MAOIs 94
Inhibition of MAO A and Tyramine Intolerance 95
Contraindications for MAOI Therapy 95
Newer MAO Inhibitors 96
The Case of Allan 96
Tricyclic Antidepressants 97
Side Effects of TCAs 97
Tricyclic Derivatives 98
x Contents
Benefits and Drawbacks to TCAs and TCA Derivatives: A Summary 99

The Case of Rita 99
Section Five: Second Generation Antidepressants: Selective Serotonin Reuptake Inhibitors 100
A Bit More History 100
Mechanism of Action 102
Common Side Effects 102
Antidepressant-Induced Sexual Dysfunction 103
Do Antidepressants Induce Dependence? 104
Psychological and Cultural Issues with SSRIs 105
Cases Involving SSRI Medication 106
The Case of Linda 106
The Case of Jack 106
Section Six: Third-Generation Antidepressants 107
Bupropion/Wellbutrin: A Norepinephrine-Dopamine Reuptake Inhibitor 108
Mirtazapine/Remeron: A Serotonin-Norepinephrine Antagonist 109
VenlafaxineEffexor: A Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor 109
Desvenlafaxine/Prestiq 109
Reboxetine/Edronax: A Selective Noradrenergic Reuptake Inhibitor 110
Brintellix/Vortioxetine 110
Milnacipran/Savella 111
Duloxetine/Cymbalta: A Newer Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor 111
Into the Future: Ketamine 111
Summary Points About Antidepressants 112
Case of Joshua 113
Antidepressants in Older Clients 113
Section Seven: Focus on Psychological, Cultural, and Social Perspectives 114
Psychological Perspectives 114
Different Perspectives on the Placebo Problem 115
Other Treatments for Depression 116
A Problem Case: The Case of Alex 116
When to Recommend Medication Evaluation 116
The Culture of Pharmaceutical Companies: Are Newer Antidepressants Medical Innovations or
“One-Trick Ponies”? 117
Summary 118
6 The Age of Anxiety 120

Section One: Overview of Anxiolytic Medication and the Construct of Anxiety 121
The Construct of Anxiety 122
The Case of Marcia 122
Theories of Anxiolytic Action 123
Section Two: The Central Nervous System: Anxiety, Brain Circuits, Brain Structures,
and Neurotransmitters 123
A Hypothesized Braking System 124
Neurotransmitters Involved in Anxiety 124
Contents xi
Section Three: Central Nervous System Depressants 125

Barbiturates 126
Mechanisms of Action 126
Common Side Effects 127
Tolerance and Dependence 127
Barbiturates and Overdose 128
The Case of Francis 128
Nonbarbiturate Alternatives: Mother’s Little Helpers 128
Meprobamate 129
The Quaalude Years 129
The Case of John 130
Benzodiazepines 130
Some Anxiolytic History 130
Varieties of Benzodiazepine Compounds 131
2-Keto Compounds 131
7-Nitro Compounds 131
3-Hydroxy Compounds 132
Triazolo Compounds 132
Imidazo Compounds 132
Pharmacokinetics 132
Side Effects 133
Tolerance and Dependence 133
Overdose Potential 134
The Case of Jennifer 134
The Case of Sherry 134
The Case of William 135
Section Four: Nonbenzodiazepine Alternatives 136
Hypnotics 136
Buspirone: A Unique Anxiolytic 137
Side Effects and Dosing 138
Tolerance, Dependence, and Overdose 139
The Case of Meredith 139
Section Five: Newer Approaches to Anxiolytic Medications 140
The Case of Starr 141
Section Six: SSRI Treatment of Anxiety 141
The Case of Katrina 142
The Case of Nicole 142
The Case of Rhonda 142
Section Seven: Anxiolytic Therapy by Diagnosis 143
Generalized Anxiety Disorder 143
Pharmacological Treatments for GAD 144
Psychological Treatments for GAD 144
Panic Disorder 145
Social Anxiety Disorder and Specific Phobias 145
Social Anxiety Disorder 146
xii Contents
Section Eight: Focus on Psychological, Cultural, and Social Issues 146

Psychological Issues 146
Anxiety Disorders: Myth or Reality 146
Cultural Issues 148
Social Issues 149
Summary 149
7 Antipsychotic Medications: The Evolution of Treatment 150

The Current Impact of Antipsychotics 150
Section One: Schizophrenia 151
The Spectrum of Symptoms in Schizophrenia 151
Section Two: Theories of Neuroleptic Action from the Medical Model Perspective 153
The Dopamine Hypothesis of Schizophrenia 153
The Case of Colin 154
The Case of Ethel 155
Side Effects of Neuroleptic Medication 156
The Four Primary Dopamine Pathways in the Brain 157
The Mesolimbic Pathway 157
The Mesocortical Pathway 157
The Nigrostriatal Dopamine Pathway 157
The Tuberoinfundibular or Hypothalamic Pathway 158
Allergic Reactions to Neuroleptics 158
Anticholinergic Effects of Neuroleptics 158
Blurred Vision 158
Dry Mouth 159
Constipation 159
Urinary Retention 159
Withdrawal Reactions 159
Cardiovascular Side Effects from Neuroleptics 159
Dermatological Side Effects from Neuroleptics 159
Endocrinological Side Effects of Neuroleptic Medications 160
Weight Gain 160
Extrapyramidal Symptoms Caused by Neuroleptic Medication 160
Early-Onset Extrapyramidal Symptoms 160
Late-Onset Extrapyramidal Symptoms 161
Neuroleptic Malignant Syndrome 162
Agents to Treat Extrapyramidal Side Effects 162
The Case of Teana 164
The Case of Maurice 164
Uses and Efficacy of Neuroleptic Medications 164
Section Four: Clozaril: The Prototype for Atypical Antipsychotics 166
The Case of Bonnie 166
A New Era 167
Placebo Versus Active Control Trials 168
Clozapine/Clozaril Side Effects 169
Agranulocytosis 169
Contents xiii
Autonomic Side Effects of Clozapine 171

Cardiovascular Side Effects 171
Metabolic 171
Neurological Side Effects 172
Extrapyramidal Side Effects 172
Section Five: The Serotonin/Dopamine Antagonists 172
The Specter of Side Effects 173
Risperidone/Risperdal 175
Olanzapine/Zyprexa 175
Quetiapine/Seroquel 176
Ziprasidone/Geodon 178
The Case of Melanie 178
Section Six: Newer Agents 179
Amisulpride/Solian 179
Lurasidone/Latuda 179
Iloperidone/Fanapt 179
Asenapine/Saphris 180
Aripiprazole/Abilify 180
Section Seven: Focus on Other Perspectives 181
Psychological Considerations 181
Dealing with Ambivalence About Taking Medication 182
Issues from the Cultural Perspective 183
The Culture of Stigma 183
Social Issues 184
Pharmacoeconomics 184
Efficacy and Compliance 184
Whom Do We Trust? 185
Summary 186
8 Mood Stabilizers 187

Section One: Mood Misnomers 187
Section Two: Bipolar I Disorder 190
Symptoms in Bipolar I Disorder 191
Section Three: Some History on Mood Stabilizers 192
Developments Down Under 192
Section Four: Lithium: The Prototypical Mood Stabilizer 193
Theories of Lithium Action 196
Lithium and Neurotransmission 196
The Amine Theory Revisited 196
Lithium’s Ionic Impact on Neurotransmitter systems 197
Dopamine 197
Glutamate and NMDA Receptors 197
GABA 197
Lithium’s Effect on Second-Messenger Systems 198
Lithium and Circadian Rhythms 198
xiv Contents
Side Effects of Lithium 198

CNS Side Effects of Lithium 198
Neuromuscular Side Effects of Lithium 199
Gastrointestinal Side Effects of Lithium 199
Endocrine Side Effects of Lithium 200
Renal Side Effects of Lithium 200
Dermatologic Side Effects of Lithium 200
Sexual Side Effects of Lithium 200
Lithium Toxicity 200
Lithium and Aggression 202
Lithium Cases 202
The Case of William 202
The Case of Lincoln 203
The Case of Kelly 204
Section Five: Anticonvulsants as Mood Stabilizers 204
Carbamazepine/Tegretol 205
Mechanisms of Action in Carbamazepine/Tegretol 205
Ion Channel Effects of Carbamazepine/Tegretol 205
Carbamazepine/Tegretol’s Effects on Neurotransmission 206
Efficacy of Carbamazepine/Tegretol in Bipolar Disorder 206
Side Effects of Carbamazepine/Tegretol 206
Dermatologic Side Effects of Carbamazepine/Tegretol 206
Endocrine Side Effects of Carbamazepine/Tegretol 207
Gastrointestinal Side Effects of Carbamazepine/Tegretol 207
Hematologic Side Effects of Carbamazepine/Tegretol 207
Hepatic Side Effects of Carbamazepine/Tegretol 207
Neurologic Side Effects of Carbamazepine/Tegretol 207
Psychiatric Side Effects of Carbamazepine/Tegretol 208
Teratogenic Side Effects of Carbamazepine/Tegretol 208
Oxcarbazepine/Trileptal 208
The Case of Molly 208
The Case of Roger 208
Valproic Acid 209
Efficacy of Valproate in Bipolar I Disorder and Aggression 209
Side Effects of Valproate 210
Cardiovascular Side Effects of Valproate 210
Dermatologic Side Effects of Valproate 210
Endocrinologic Side Effects of Valproate 210
Gastrointestinal Side Effects of Valproate 211
Hematologic Side Effects of Valproate 211
Hepatic Side Effects of Valproate 211
Neurologic Side Effects of Valproate 211
Teratogenic Side Effects of Valproate 211
The Case of José 211
The Case of Beverly 212
Section Six: Newer Anticonvulsants as Mood Stabilizers 212
Lamotrigine/Lamictal 212
Contents xv
Mechanism of Action of Lamotrigine/Lamictal 213

Side Effects of Lamotrigine/Lamictal 213
Preliminary Conclusions About Lamotrigine/Lamictal for Bipolar I Disorder 213
Topiramate/Topamax 214
Gabapentin/Neurontin 214
Section Seven: Atypical Antipsychotics as Mood Stabilizers 214
General Conclusions on Mood Stabilizers 215
Section Seven: Issues from Other Perspectives 215
Psychological Issues 216
Bipolar Illness and Creativity 216
The Case of Robert 216
Compliance with Mood Stabilization Therapy 217
Section Eight: Issues from the Cultural and Social Perspectives 218
The Gabapentin Controversy: Corruption in Corporate Culture 218
The Role of the Law in Pharmaceutical Company Regulation 220
The Social Costs of Bipolar Disorder 220
Conclusion 221
Summary 221
PART THREE
Newer Issues 223
9 Medicating Children 224

Section One: Perspectives, Dilemmas, and Future Paradigms 224
The Complex State of Therapy 224
The Explosion of Psychotropic Medication Prescriptions for Children and Adolescents 226
The Case of Phillip 227
Analysis of Phillip’s Case 228
The Medication of Children and the Federal Laws 228
FDA Modernization Act 229
The Best Pharmaceuticals for Children Act 229
Child and Family Services Improvement Act 230
A Word on Cross-Cultural Perspectives 230
Psychological Perspectives of Children and Adolescents 231
Opposition to the Current Trend of Medicating 231
An Overview of Pediatric and Adolescent Psychopharmacology 232
Developmental Issues 234
Developmental Lines 235
Developmental Pharmacology 235
Section Two: Stimulant Medication 237
Some History 238
Mechanisms of Action in Amphetamines 239
ADHD Diagnosis and Assessment 240
ADHD Efficacy, Effectiveness, and Conundrum 242
Section Three: ADHD and Combined Interventions 242
xvi Contents
ADHD and Comorbidity 244

Atomoxetine, a Nonstimulant 245
Section Four: Mood Stabilizers and Bipolar I Disorder in Children 246
The Case of Nicole 249
Section Five: Children and Antipsychotic Medication 250
Section Six: Antianxiety Medications and Children and Adolescents 252
School Issues, Anxiety, and Children 254
Section Seven: Antidepressants and Children and Adolescents 255
Tricyclic Antidepressants in Children 255
SSRIs in Children 256
The Placebo Problem 258
Conclusion 258
Summary 259
10 Herbaceuticals 260
The Behavior of Herbaceutical Use 261
Section One: Psychological Issues 262
Why Do People Take Herbaceuticals? 262
Mistrust of Traditional Western Medicine 262
Belief That Natural Products Are Safer Than Drugs 263
Acceptance of Anecdotal Testimony About Efficacy 263
Section Two: Issues of Culture 263
Section Three: Issues from the Social Perspective 264
Legal Issues 264
Section Four: Problems in Studying Medicinal Plants 264
Differences Between Herbs and Drugs 266
Section Five: Examining Better Known Herbaceuticals with Application for Psychiatric
Problems 267
St. John’s Wort 267
Efficacy of St. John’s Wort 268
Side and Interaction Effects of St. John’s Wort 268
Kava 269
Efficacy of Kava as an Anxiolytic 269
Side Effects and Adverse Reactions 270
Ginkgo Biloba 270
Efficacy of Ginkgo 270
Valerian Root 271
Efficacy of Valerian 271
Side and Adverse Effects 271
Ephedrine 271
Adverse Effects 272
Other Herbaceuticals 273
Passion Flower and Hops 273
Melatonin 273
Contents xvii
Section Six: An Integrative View of Marijuana 273

A Brief History of Marijuana Use 273
A Medical Model Perspective on Marijuana 274
Delta-9-Tetrahydrocannabinol 274
Physiological Effects of THC 275
The Issue of Cannabis Dependence and Withdrawal 275
Is Cannabis a “Gateway” Drug? 276
Proposed Medical Uses for Cannabis 277
Adverse Effects 278
Respiratory Problems 278
Cardiovascular Side Effects 278
Psychiatric Effects 278
Drug Interactions 278
Infection from Contaminated Crop 279
Impairment of Motor Skills 279
Problems in Pregnancy 279
Marijuana from the Psychological Perspective 279
Changes in the Senses 280
Marijuana from the Cultural Perspective 281
Social/Legal Perspectives on Marijuana 282
Conclusions 283
Summary 283
11 Pharmacotherapy of Alcohol and Drug-Related Disorders 285

Section One: Brief Historical Sketch of Pharmacological Treatments for Patients
Experiencing Drug and/or Alcohol-Related Concerns 285
Pharmacological Treatment of Alcoholism 286
Pharmacological Treatment of Opioid Dependence 287
Section Two: Current Statistical Impact of Drug and Alcohol Abuse/Dependency
and Terminology 289
Section Three: Pharmacological Treatment of Individuals with Alcohol-Use Disorders 292
Disulfiram Treatment 293
Naltrexone Treatment 294
Acamprosate Treatment 295
Combined Pharmacotherapy 296
Additional Pharmacotherapies for Alcohol-Use Disorders 296
Section Four: Pharmacotherapy of Individuals Diagnosed with Severe Opioid Dependence 297
Methadone Maintenance Treatment (MMT) 298
Naltrexone Pharmacotherapy 300
Buprenorphine Treatment 301
Buprenorphine/Naloxone Treatment (Bup/Nx) 302
Section Five: Cultural Considerations for Treating Patients, Pharmacologically,
with Substance-Use Disorders 303
Stigmatization of Substance-Use Addiction and Treatment 304
Multicultural Competent Practice and Advocacy 304
A Problem Case: The Case of Carlos 305
xviii Contents
Clinical Recommendations 306

Summary 307
12 Drug-Assisted Psychotherapy 308

Introduction 308
What Do Psilocybin and MDMA Do? 308
Hallucinogen Terminology Over Time 309
The Subjective Effects of Psilocybin 309
The Subjective Effects of MDMA 310
Clinical Research with Psilocybin and MDMA 310
A Note About Psychoactive Biota Use Among Indigenous People 310
A Short History of MDMA 311
The Nature of Early Drug-Assisted Psychotherapy Research 311
Set and Setting 312
Psilocybin-Assisted Psychotherapy in Brief 312
MDMA-Assisted Psychotherapy for Post-Traumatic Stress Disorder 313
The First Randomized Controlled Pilot Study 313
Long-Term Follow-Up Study 314
Healthy Volunteer Research 314
The Use of MDMA and Hallucinogens in Clinical Training 315
Potential Mechanisms of Action in Psilocybin-Assisted Psychotherapy 316
Potential Mechanisms of Action in MDMA for PTSD 317
The Psychotherapy in MDMA-Assisted Psychotherapy 317
Is It the Drug, the Psychotherapy, or Both? 319
Clinical Effect without Psychotherapy 320
Between Psychopharmacology and Psychotherapy 320
Risks Versus Benefits 321
Safety of Psilocyin and other Classical Hallucinogens 321
Safety of MDMA 322
Dependency 322
Risks Associated with Psychotherapeutic Use 323
The Future of Psychedelic Research 323
The Future of MDMA Research 323
The Future of Psilocybin Research 324
Legal Status of MDMA and the Classical Hallucinogens 325
13 Psychotropic Medication and the Elderly 326

Introduction: The New Old Age 326
Section One: DSM-5 Changes to Delirium and Dementia 327
Neurocognitive Disorders (NCDS) 327
Major and Mild NCDs 327
Etiological Subtypes 328
Medications for Alzheimer’s Disease and Parkinson’s Disease 328
Contents xix
Can Alzheimer’s Disease Be Prevented? 328

Acetylcholinesterase Inhibitors 329
Section Two: The State of Psychosocial Interventions for Elderly Clients 332
Section Three: Pharmacologic Treatment of Dementia: From the 20th Century and into
the 21st Century 335
Commonly Prescribed Psychotropic Medications in Elderly Population 336
Depression 336
Anxiety 336
Psychosis/Agitation 337
Section Four: Aging and Assisted Living 339
Section Five: Side Effects Peculiar to the Elderly 339
Psychotropic Side/Adverse Effects in Elderly Clients 340
Glossary 342
References 350
Name Index 393
Subject Index 406
Preface
These early years of the 21st century are a time of informed choices. The medications discussed in this
great opportunity for nonmedical mental health pro- book are like any tool. They can be used wisely or
fessionals. For the first time since the inception of the mendaciously misused. We have tried to present
mental health fields we have excellent research on both the benefits and risks of these medications as
how to treat many mental health symptoms like well as their implications for our society. We hope
depression and anxiety. Perhaps more importantly, dear reader that you find what you are seeking in
the lay public is learning what many of us in mental the following pages.
health fields have known for years: we don’t know
what causes mental disorders and when medications
work; we don’t fully understand why medications
work. There is no support for the overused cliché ACKNOWLEDGMENTS
that mental disorders are caused by chemical imbal- I (Ingersoll) want to thank my research assistants
ances in the brain. We know this now. Just because over these years, Kevin Blake, Laura McIntyre
we can intervene chemically (in some but not all and Doreen George Thomas. Thanks to Carlene
cases) in no way means the chemicals affected by the Ortiz for her selfless support when I was losing faith
intervention were “unbalanced” to begin with. The in my ability and my sense of vocation. Finally thanks
truth is we still don’t know what balanced brain to Cleveland State University for giving me sabbatical
chemistry is, let alone unbalanced brain chemistry. time to finish this project. CSU has been an excellent
So why is this a great time of opportunity for place for me to work and I appreciate the support I
nonmedical mental health professionals? Because have gotten there.
the public is learning that there are no psychotropic I (Rak) also wish to thank Drs. Patrick Enders,
medications that act as “magic bullets” that will Zinovi Goubar, Kay McKenzie, and Luis Ramirez.
“cure” mental disorders. Now that that misconcep- They are all careful and thoughtful psychiatrists
tion is dispelled we have a chance to teach laypeople working in the Cleveland area. They always took
which symptoms may respond to talk therapy, time to answer my questions and speak with me
which seem to require medications and which will about the dilemmas of medicating children and
likely respond to a combination of medications and adults. Thank you!
therapy. This sort of education and advocacy is crit- Finally, we both are so grateful to Julie Martinez
ical in all mental health professions to inform clients who believed enough in this project to give us a
and their families about what we know and what much needed extension when our lives were “off
we do not know. An informed client can then make the rails” and we needed more time.
xx
P A R T O N E
An Overview of the New Edition
This book is an introductory level text on psycho- allowed us to add sections on psychosocial treat-
pharmacology for students preparing for careers in ments, expand the discussion of medication and chil-
psychology, counseling, and social work. Like other dren, and add chapters on psychotropic medications
texts, we cover pharmacodynamics and pharmaco- and the elderly as well as drug replacement therapy
kinetics for each class of psychotropic medications. for addictions. Rather than simply listing study ques-
We also discuss psychosocial treatments that are tions at the end of each chapter, we have added
recommended concurrent with medications. In learning objectives for each main heading in the
addition, we discuss the psychological, cultural, and chapters and then review questions at the end of
social issues around psychopharmacology. In the each section that should tell the student whether or
United States, the pharmaceutical industry is an not they met the objectives. Our students have said
enormous economic force with at least two that because much of this information is new, this
lobbyists for every Senate and Congressional repre- style helps them “digest material” in “small bites.”
sentative (Petersen, 2009). The industry’s power This makes sense to us as we want the journey to
(like any other) can be used constructively or be nourishing for all readers.
destructively but it forms much of the cultural and
social discourse. Given this, it is unrealistic and irre-
sponsible to omit discussion of the relevant issues, WHAT IS AN INTEGRATIVE
which include influence on diagnosis, the creation of
DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), APPROACH?
and the increasing medicating of children and adoles- Integrative approaches have been around in psychol-
cents despite scant evidence supporting the practice. ogy and psychotherapy for decades and are making
Although this book is a revised edition of Psycho- their way into psychiatry and thinking about psycho-
pharmacology for Helping Professionals: An Integral pharmacology. In the 21st century, with a new diag-
Exploration, it is a different book. Our aim is that nostic manual (DSM-5), the truth is we still do not
this text meets your needs. Having used the first know definitively why people develop mental and
edition for six years, our students have taught us a emotional disorders and, when medications work,
great deal about how we can help them organize and precisely how they work. An integrative approach
learn this material. We have presented the basic is one that takes multiple perspectives on the topic
information (updated) in a more traditional manner being discussed. In this book, we will examine psy-
and deleted much of the historical discussion. This chotropic medications from four perspectives.
2 PART ONE An Overview of the New Edition
The first perspective is from a biological or phys- laws governing psychotropic medications, power to
iological point of view. Because this model is fre- prescribe medications, and the economic power of
quently called the medical model, we will use that the pharmaceutical industry would all be views from
phrase when writing about this perspective. This the social perspective.
perspective examines what seems to be happening These four perspectives derive from Integral
in the nervous system when people are suffering Theory (Wilber, 2000) and, although the theory is
mental illness and what medications seem to do in far more complex than these four perspectives, it
the nervous system that correlates with a decrease emphasizes that the more perspectives you account
or remission of symptoms. The second perspective for, the more complete your understanding of the
is a psychological one. This is not usually part of topic in question. For example, because this book is
psychopharmacology books but if you are a clini- aimed at nonmedical mental health professionals or
cian you know it is important. What does the client students training to enter those professions, it would
think/feel about taking medication? How might not make sense to omit the psychological perspec-
medications change the subjective, phenomenolog- tive that offers ideas on how to work with clients
ical experience of the client? The psychological around medication issues that are more psychologi-
perspective is more concerned with the client’s cal than physiological. Equally, no discussion of
“mind” than their brain. pharmaceuticals can omit the power of the industry
The other two perspectives are cultural and social. without becoming two-dimensional and unrealistic.
The cultural perspective reflects the subjective shared Given that, as we progress we will be very clear
experience of particular groups. It reflects shared which perspectives we are using at different points
beliefs of groups whether they be groups of people in the book. Although a majority of the material is
identified with an ethnic label (e.g., Orthodox Jews) focused on the biological perspective (that we will
or the shared worldview of a client’s family of origin call the “medical model”) these other points of view
(e.g., “we don’t believe in mental illness or taking will give a fuller picture of psychopharmacology and
medication”). The social perspective reflects that help clinicians advocate for their clients across
more objective aspects of our society. Things like cultures.
C H A P T E R O N E
Introduction
Learning Objectives complex organ known to humanity—the human

mind and brain. We hope you can revel in the com-
• Be able to conceptualize the “information explosion” plexity of the brain and the sheer magnitude of its
and how it relates to the brain sciences. power. We hope you can resist the temptation to
• Be able to describe pharmacodynamics and want simple and concrete answers to many of the
pharmacokinetics.
questions this journey will raise. We also hope you
• Be able to articulate the benefits of an integrative learn to appreciate the ambiguous nature of “mind”
approach to psychopharmacology.
and its relationship to the brain. As authors and
researchers who have traveled this path before us will
attest, there are no simple or even known answers to
ENCOURAGEMENT TO THE READER many of the questions that arise (Grilly & Salmone,
Some of you may begin this book with some anxi- 2011; Schatzberg & Nemeroff, 1998). We encour-
ety because this is a new area for you. You may age a mixture of trying to comprehend the informa-
imagine that psychopharmacology is exclusively a tion while dwelling in the mystery that is the context
“hard science,” and perhaps you don’t think of for the information. Before moving on, we offer a
yourself as a “hard science” kind of person. You mantra to help you implement this recommendation.
may even feel uncertain about your ability to mas-
ter basic psychopharmacological concepts. First, let
us assure you one more time that our goal is to A MANTRA
make this topic accessible to readers who are prac- Even though psychopharmacology is in its embry-
ticing as or studying to be mental health profes- onic stage, it is a vast and complex topic. Several
sionals, many of whom may not have a years ago I (Ingersoll) engaged in some multicul-
background in the physical or organic sciences. Sec- tural counseling training with Paul Pederson. In
ond, we recommend to those teaching a course in that training, Dr. Pederson commented, “Culture
psychopharmacology that, because of the rapid is complex, and complexity is our friend.” We
nature of change in the field, teaching styles that offer a paraphrase as a mantra for psychopharmacol-
rely on memorization are of limited use in this ogy students: “Reality is complex, and complexity
area. We recommend helping students master is our friend.” We remind the reader of this mantra
basic concepts and then applying these concepts to throughout the book. You might try saying it aloud
cases. To facilitate that process, we supply cases and right now: “Reality is complex, and complexity is
objectives/review questions for main sections of the our friend.” If you reach a passage in this book that
book. Finally, we invite you students to join us in is challenging for you or that arouses anxiety, stop,
an incredible journey centering on the most take a deep breath, and practice the mantra.
3
4 PART ONE An Overview of the New Edition
The primary audience for this book is mental (1973, 1974) prepared a statistical estimate of how
health clinicians who may not have had much train- quickly knowledge has been growing, based on a
ing in biology, neurology, and psychopharmacology. variety of indicators. According to Anderla, if you
This includes counselors, psychologists, clinical social begin in the year 1 C.E. (which stands for Current
workers, marriage and family therapists, and sub- or Common, Era) it took 1500 years for knowledge
stance abuse counselors. We will refer specifically to double. The second doubling took only 250 years
to these different mental health professionals (1750). The third doubling took only 150 years
throughout the book as well as including all of (1900), the fourth 50 years (1950), and the fifth dou-
them in the phrase “mental health professionals.” bling only 10 years (1960). If there is any accuracy in
Although there are significant differences in the Anderla’s model, knowledge began doubling almost
training models of these different professionals, they monthly in the late 20th century (Wilson, 1992).
all draw on the same knowledge base when treating Increase in knowledge about the human brain is
clients in school or clinical settings. We also want to particularly pronounced.
add that there are several labels used to describe the The final decades of the 20th century unearthed
therapeutic relationships clients have with mental more knowledge about the human brain than all
health professionals. These labels include “counsel- prior centuries combined. One of the most exciting
ing,” “therapy,” “talk therapy,” “psychosocial inter- fields benefiting from these developments is
ventions,” and “psychotherapy.” There is great psychopharmacology. Pharmacology is the science
debate across the mental health professions about of the preparation, uses, and effects of drugs. Psycho-
whether and how these labels differ, but in this pharmacology is the branch of pharmacology related
book we use them synonymously for the sake of to the psychological effects of drugs and the use of
simplicity. While reading this book, you will notice drugs to treat symptoms of mental and emotional
technical terms highlighted with bold print the first disorders. These drugs are called psychotropic medica-
time they appear. These terms are defined in the tions. “Psyche” colloquially refers to “mind,” and
Glossary at the end of the book. Although not all “tropic” means “acting on” or “moving toward”
key terms are highlighted, those that nonmedical but many in the field would say these medications
mental health professionals are less likely to have act on the brain and this affects the mind.
been exposed to are defined in the Glossary. We Developing neuroscience technologies have
encourage you to keep a dictionary handy for helped accelerate brain research and change in
other terms that may be new to you. If you come the field of psychopharmacology by letting scien-
across a word you do not understand, stop reading tists peer more deeply into the brain and nervous
and check the definition in the glossary or a dictio- system. The latest technological advances include
nary. Many readers skip over unfamiliar words positron emission tomography (PET) scans,
assuming the meaning will become clear in a later magnetic resonance imaging (MRI), Diffusion
sentence. Clarifying unfamiliar words when they Tensor Imaging (DTI), Voxel-Based Morphome-
occur adds to the enjoyment of reading the book try, and magneto-encephalography. PET scans for
and facilitates a better understanding of the topic. brain functions work thus: The technician injects a
radioactive form of oxygen into a person and then
asks the person to perform a particular task under a
SCIENTIFIC TRUTH AND THE PET scanner. Because the brain area most active
during the task requires more oxygen, the PET
ACCELERATION OF KNOWLEDGE scanner can trace the radioactive oxygen to those
It is no secret that knowledge accumulation is accel- sites in the brain used in the task. The computer
erating. We are familiar with the label “information scanner then generates a picture that maps the
explosion” to describe this phenomenon. In the brain activity. MRI scans generate images by mag-
early 1970s, the French economist Georges Anderla netizing hemoglobin (the iron-containing colored
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VII
De son côté, la mère de Paul avait résolu de venir causer à fond,

avec son fils, de ses inquiétudes et des rêves d’Annette, dont
Pauline avait cru devoir lui dire un mot.
La comtesse, ayant traversé le salon, trouva la porte du cabinet
de son fils entr’ouverte. Elle frappa, n’entendit aucune réponse,
souleva la portière, regarda, ne vit personne, entra.
Elle sonna.
— Monsieur est-il sorti ? demanda-t-elle au domestique qui
accourut.
— Je n’ai pas vu sortir Monsieur. Il est certainement dans la
maison.
Paul, n’ayant pas prévu sa sortie lorsqu’il avait reconduit Albert,
n’avait averti personne.
— C’est bien.
La bonne dame prit un livre, s’installa dans une chaise longue, le
dos au jour…, et s’endormit doucement, son livre ouvert sur ses
genoux, et ses lunettes sur son livre.
Elle crut rêver de querelles, de disputes.
Ses sommeils n’étaient jamais bons. Son pauvre cœur souffrait.
Les angoisses que donnent les maladies de cœur aggravaient ses
soucis, les lui rendaient plus noirs, empiraient de visions morbides
les tristes réalités.
Elle rêva que son fils et sa belle-fille se querellaient âprement. Ce
n’est pas la première fois qu’elle avait ce cauchemar. Et ce qui
l’effrayait le plus, c’était de voir le visage de Marie, en ces rêves,
prendre une expression affreuse, que rien ne peut dire. Cette image
ressemblait à la vraie figure de la jeune femme, — mais en mauvais.
On eût dit le masque d’une puissance surnaturellement
malfaisante… Sous cette apparence de visage humain, quelque
chose de démoniaque s’agitait, voulait, flambait, visible surtout par
les trous brillants et sombres des deux yeux.
Elle s’éveilla avec un cri étouffé… La nuit était donc venue ?…
Elle se réveillait dans l’obscurité. Seulement, la draperie qui
masquait l’ouverture de la porte était encadrée d’une ligne
lumineuse…
Eh ! non, grand Dieu ! elle ne rêvait plus… C’est bien réellement
qu’elle entendait deux voix en querelle, la chère voix de son fils,
grave, haute et ferme, — la voix de la jeune femme, contenue,
insinuante, souple, puis sèche et sifflante parfois… « Ah ! mon Dieu !
mon Dieu ! »
Elle voulut se lever. Elle ne put. Un engourdissement l’avait prise.
Elle dormait et rêvait sans doute ? Elle entendait pourtant ! Elle ne
parvenait pas à ouvrir les yeux… Rêvait-elle encore ? Oh ! non… Et
pourquoi ne pas écouter ? Rêve ou réalité, si elle allait apprendre le
secret du malheur pressenti, — si, avant de mourir, elle pouvait aider
son fils, — au moins d’une parole, — et le sauver !
C’était bien un réel dialogue qu’elle entendait, là, derrière cette
portière…
Paul disait :
— Je vous ai nommé l’autre jour, madame, l’ami dont l’affection
m’est plus chère que tout, après l’amour de ma mère. Eh bien ! cet
homme vous avait aimée avant même mon mariage ; il vous aime
encore — et, vous le savez !… et, malgré mes ordres, — vous
l’encouragez !
— Vous m’insultez tous les jours, répondait plaintivement la jeune
comtesse… A qui ferons-nous croire, comme vous le voulez, que
nous sommes heureux ? Comment voulez-vous que je soutienne
cette comédie, si le souvenir de vos duretés quotidiennes me met
même hors d’état de la jouer, cette comédie du bonheur… Votre
mère, Paul, devinera tout, à la fin !… A quoi bon, alors, ce supplice
de tous les jours ?
La pauvre mère avait enfin ouvert tout grands ses yeux. Non,
non ! elle ne rêvait pas ! Soulevée sur sa chaise longue, appuyée sur
un coude, la tête inclinée, elle buvait avidement les paroles fatales…
La voix de Marie poursuivait :
— Vous accusez toujours des intentions, ce qu’il y a de plus
insaisissable… Mais vous ne m’écoutez, vous ne m’interrogez
jamais…
Il y eut un silence. La voix de Paul ne répondait pas…
Il réfléchissait, il voulait entendre, il voulait juger définitivement,
apprendre à fond les projets de cette âme de ruse, pour les
déjouer… Il se rassemblait.
La pauvre mère écoutait, haletante. Son cœur battait à rompre.
Les silences lui étaient plus pénibles que les plus affreuses paroles,
parce qu’elle les interprétait. Elle croyait voir les visages des deux
malheureux. Et elle donnait à Rita la figure qu’elle lui voyait en
songe, — sa vraie figure peut-être !
La voix de Marie reprit :
— Même si je suis coupable, ma faute n’est pas telle que vous ne
puissiez, que vous ne deviez la pardonner, l’oublier, me rendre à
moi-même, me sauver enfin !… Pourquoi me fermer la voie du
rachat ? Dieu lui-même est plus indulgent… Oh ! si votre mère savait
tout !…
La vieille comtesse, à ce mot, sentit redoubler les battements de
son cœur.
— Croyez-vous, poursuivait Marie, que sa grande et belle âme
vous conseillerait la vengeance ? Car c’est de la vengeance, ne le
savez-vous pas ?
A ce moment, un valet entrait au salon. La mère de Paul entendit
un bruit de porte… puis, après un mot du valet, la voix de Paul :
— Nous dînerons ici, entendez-vous. Envoyez Baptiste porter
cette lettre à l’instant… Et fermez bien la porte en sortant… Qu’on
nous laisse. Ne revenez sous aucun prétexte.
Un long silence se fit. La comtesse d’Aiguebelle, anéantie, pleine
d’angoisses, attendait. Elle eut envie de profiter de ce moment pour
appeler, pour crier : « Assez ! Je suis là, et, quoi qu’il y ait,
réconciliez-vous, pardonnez-vous, par pitié pour ma vieillesse !… »
Mais à quoi bon ? Et puis, comme si elle eût continué à rêver, elle se
sentait impuissante et comme toute enveloppée d’entraves.
D’ailleurs, son bon fils avait pensé à elle. Elle était sûre de lui, il
ferait tout le possible, pour le mieux… Elle laissa retomber sa tête
sur le dossier de sa chaise longue.
Les deux interlocuteurs se taisaient toujours. Paul attendait. Il
espérait, en attendant ainsi, après avoir posé son terrible reproche,
qu’elle se découvrirait dans sa défense.
Il croyait la gêner plus par le silence qu’en lui fournissant
l’occasion de rebondir sur des répliques, qu’en lui présentant des
idées nouvelles où elle pourrait se rattraper. Maître de lui, ayant fait
son plan d’attaque et de bataille, il attendait donc.
On ne parlait plus. Pour la comtesse d’Aiguebelle, ce silence
devint effrayant. Dans un délire, elle crut être devenue sourde tout à
coup… Elle remua sa main sur l’appui de sa chaise longue et fut
contente d’avoir perçu le léger crissement de la soie. Mais alors,
sûre d’entendre, elle s’imagina être morte ! Et, de nouveau,
péniblement, se souleva un peu. Elle vivait… elle vivait
affreusement, pour entendre le malheur de ses enfants !
Si elle avait pu voir ce qui se passait dans le salon, oh ! si elle
avait pu voir, puisqu’ils ne parlaient plus !… Ce qu’elle aurait vu, —
c’était la jeune femme à genoux, devant Paul assis immobile… Elle
était venue en silence, bien doucement, s’agenouiller devant lui,
pour une suprême tentative de séduction… et, les mains jointes,
assise sur ses talons, dans les flots tournoyants de sa robe souple,
belle comme une sainte, — elle parlait bas…
Prête pour la soirée, la jeune comtesse était admirable dans sa
robe unie, qui flottait taillée tout d’une pièce comme une tunique, à
peine resserrée sur les hanches par la pression d’une large et lourde
ceinture d’argent. La souple soie de cette robe et les bouquets de
chrysanthèmes dont elle était brodée, étaient couleur améthyste.
Les bras étaient perdus dans le flot des manches bouffantes, en
velours de même nuance ; les hauts poignets de brocart retombaient
en pointe jusque sur ses doigts. Au bas de sa jupe courait une mince
bande de fourrure sombre, et, en haut, le décolletage carré encadrait
sa chair éclatante, d’une bordure d’améthystes pâles, incrustées…
Sur ses bandeaux qui voilaient ses joues, une chaînette d’argent
formant couronne suspendait, au milieu du front, un large fermoir
d’améthystes…
Et lui, pâle dans l’habit noir, en regardant cette femme inutilement
jeune et belle, il songeait confusément qu’elle était vêtue comme
une reine triste… Et il continuait à la regarder en silence, d’un œil
profond où il y avait la mort de tous les bonheurs.
La jeune femme parla longtemps à voix basse.
Que murmurait-elle ainsi ? La comtesse prêta l’oreille… La voix,
insensiblement, s’élevait :
— … Il faut me pardonner, Paul. Je ne suis pas encore une
femme, malgré mon âge. Je suis encore une enfant. Il faut me
prendre par la main, me conseiller, me montrer les beaux et droits
chemins, puisque vous croyez que je les ignore ; me rendre à la
vérité, si vous croyez que je l’ai perdue…
Et lui, en ce moment, pensait : « Elle ne répond pas à mon
accusation au sujet d’Albert… Elle ruse, — comme toujours, — mais
je la guette, et j’attends… »
Il n’attendit plus longtemps. Serrée contre ses genoux, se
relevant vers lui d’un mouvement serpentin, enlaçant, elle lui souriait
de tout son visage, de toute sa beauté désirable ; et elle trouva, pour
le tenter, ces paroles-ci :
— Sois mon confesseur… et sois mon amant !
Il se releva, en la poussant d’un mouvement si brusque qu’elle
faillit tomber à la renverse ; et tandis qu’elle restait à genoux devant
le fauteuil vide que venait de quitter Paul, lui, derrière elle, lui parlait :
— Ah ! grondait-il, je savais bien ! Il y a toujours en elle, toujours,
dans toutes ses paroles comme dans son rire, quelque chose qui
sonne faux. — et qui me rappelle à moi-même… Il n’y a jamais qu’à
attendre… Mais je suis sur mes gardes et je vous reconnais toujours
à temps. Je revois toujours votre vrai visage !
Dans l’ombre où elle souffrait, allongée comme une morte, la
pauvre mère revit, grimaçante, entourée d’une lueur pâle, dans la
nuit, la tête de Marie, telle qu’elle la voyait si souvent en songe !
— Qu’ai-je dit ? répliqua la jeune femme, qu’ai-je fait, qui mérite
cela ?
— Rien, en vérité ! répondit Paul d’une voix ironique. Et voilà le
plus terrible ! C’est que vous ne démêlez pas ce qui est pervers en
vous. Pourtant vos réelles émotions vous servent elles-mêmes dans
votre œuvre de perfidie… Ne cherchez pas davantage à éviter ma
question. C’est inutile avec moi, ces fuites-là, vous le savez…
Revenons à notre sujet. Pourquoi avez-vous dit à Albert le secret de
notre mariage ?
Marie Déperrier se releva :
— Pour qu’il me pardonne, et, m’ayant pardonnée, pour qu’il
vous éclaire et qu’il me rende votre cœur. Et il s’y est employé en
broyant le sien !… O Paul, Paul, faites comme lui ! et surtout ne
m’accusez pas de l’avoir encouragé ! Il m’a aimée avant vous, je le
sais, je l’ai deviné ; il ne me l’aurait jamais dit ; mais vous savez,
vous, qu’il est incapable de vous trahir… et moi, moi, je ne l’ai jamais
encouragé.
— C’est l’encourager, dit Paul sèchement, que de vous montrer à
lui tout autre que vous n’êtes. C’est l’encourager que d’imiter devant
lui la résignation des victimes innocentes et même sublimes !
Elle fit dévier le coup :
— N’ai-je pas le droit d’avoir un ami ?
— Non, — si cet ami est le mien !
Elle affirma énergiquement :
— Paul ! vous me demandez l’impossible ! l’impossible,
entendez-vous ! Vous me voulez honnête, droite et pure ! et sans
secours, sans appui ! C’est impossible !
Alors, il s’oublia :
— L’homme qui vous appelle Rita, dans ses lettres, où est-il ? Ne
vous écrit-il plus ?… Pourquoi pas celui-là ? Ah ! c’est juste, je me
souviens, il se plaignait de sa pauvreté. Mais un amant, ça n’a pas
besoin d’être riche ! Le mari est là !
Dans sa chaise longue, la comtesse d’Aiguebelle, immobile,
glacée, — cessa d’entendre parce qu’elle s’évanouit.
— Non, je n’ai pas d’amant ! répliquait Marie, — et c’est ce qui
rend criminelle votre conduite envers moi. Car, enfin, peut-on me
dire où est ma faute ?
Sans répondre, à cette question, il scanda :
— Vous n’avez pas d’amant, soit, mais il vous en faut un ! Votre
choix s’est fixé, et vous avez choisi justement celui que je ne veux
pas vous laisser prendre !… Que les autres se défendent !
Marie eut une finale révolte de tout son orgueil. Ses efforts de
soumission inutile l’avaient courbée jusqu’à terre. Comme une
flexible tige un instant ramenée au sol, elle se redressa moralement,
toute droite, à peine lâchée, dans la vérité de sa nature :
— Ah ! non, vous savez ! J’en ai assez, à la fin ! Votre pardon
viendrait, maintenant, que je n’en voudrais plus… Mais si je n’ai pas
de mari, alors, qui êtes-vous, — vous ? De quel droit me parlez-vous
de ce ton ?… Je ne vous connais pas…
Elle faillit dire : « mon bonhomme ! » mais ravala le mot.
— Ah ! j’ai un amant, dites-vous, ou je vais en avoir un ? Ce n’est
pas vrai, là ! Mais, comme je suis fille et libre, il serait, ma foi, temps
d’y penser… Ce qu’on s’embête dans cette maison, non, c’est à
mourir !… Ah ! j’ai un amant ?… Ne serait-ce pas vous plutôt qui
avez ou qui allez avoir une maîtresse…
Elle accentua d’un ton veule :
— La sœur de l’ami… votre Pauline !
D’une voix sourde, Paul, indigné, comme au soir de son mariage,
et tout pâle, gronda :
— Enfin ! elle se montre ! La voilà, la vraie !… Fille ! Ah ! oui, fille !
Tu t’es nommée toi-même ! Tu te crois peut-être sincère. Mais qu’en
sais-je ? Et que sais-tu de toi-même ? Sais-tu où prendre ton vrai
désir dans le chaos de tes visions désordonnées ? Ce que tu veux
certainement, c’est la fortune, le moyen de tous les plaisirs… Quant
aux amants, — si tu n’avances pas, c’est que je te tiens enfermée
dans ma volonté. J’ai cloué toutes les portes. Tu ne m’échapperas
pas !
Il se rapprocha d’elle, les yeux ardents. Elle eut un peu peur. Un
délicieux frisson la secoua. Elle songeait machinalement : « Va
donc ! »
Et il allait :
— … Mais tu n’es pas coupable ! Tu m’as trompé sur ta personne
morale, sur la qualité de ton cœur… une marchandise ! Mais les faits
seuls, les preuves seules, rendent coupable. Et il n’y en a pas ! Aux
yeux des hommes, je serais désarmé. Mais le fond de toi-même, tu
sais si je le connais bien ! Tous les mauvais désirs s’y livrent bataille,
et c’est à qui sortira le premier. — Mais je suis là, je te dis ! On ne
passe pas !… Va, je te connais mieux que tu ne te connaîtras jamais
toi-même !
Froide, hautaine, elle répliqua :
— Avez-vous tout dit, à la fin ?
Mais il ne la lâchait que pour la reprendre avec une joie de fauve
qui a goûté le sang et qui s’en veut gorger… Hélas ! n’était-ce pas
encore, à son insu, une façon de la posséder, que de la tenir ainsi,
frémissante, dévoilée, et toute enveloppée de sa colère ? Il y
éprouvait une affreuse volupté. Il s’arrêta devant elle :
— Si j’avais pardonné, dans cette horrible nuit où ton mauvais
rire m’a révélé ta perversité, ah ! parlons-en ! je n’aurais été bientôt
qu’un mari comme tant d’autres, et plus tard… oh ! oh ! plus tard,
j’aurais cherché tous les matins, avec épouvante, si ma
ressemblance ne s’effaçait pas sur le visage de mes enfants !
Elle grinça :
— Je vous dis que j’en ai assez… Pardonnez-moi… ou chassez-
moi !
Alors, il se mit à rire d’un rire effrayant, d’ironie implacable, — et,
dans la chambre voisine, la vieille mère qu’ils frappaient, sans le
savoir, de coups multipliés, s’éveilla, couverte d’une sueur froide…
Elle entendait ce rire, et suait une agonie.
Son fils criait :
— Te chasser ! C’est là ton triomphe ! Tu le sais bien, que je ne
peux pas te chasser, parce que ma mère — une sainte — doit
ignorer à jamais quel monstre est dans ma vie et la ronge !
La comtesse, dans l’ombre, s’était levée. Appuyée d’une main au
dossier de sa chaise, cherchant de l’autre un appui qu’elle ne
trouvait pas, elle voulait marcher, aller vers eux, se jeter entre eux,
faire cesser cette horrible lutte d’infâmes paroles sacrilèges. Ses
jambes défaillaient. Elle s’arrêta, frissonnante, avec des battements
terribles dans son cœur malade ; et, agonisante debout, elle fut
forcée d’écouter, et, malgré elle attentive, elle buvait sa mort.
— Sans elle, sans ma mère, entends-tu bien, disait Paul, sans
ma terreur de lui tout apprendre et d’ébranler sa vie, ah ! depuis
longtemps, de ces mains que voilà, je t’aurais étranglée, tuée ! Car
je te connais trop ! Tu es le serpent, la séduction perfide et sûre
d’elle-même… et désirée malgré tout !… Du sexe ? A peine ! ce qui
te rend facile tous les calculs avec ceux que tu troubles, dans
l’instant même où ils sont troublés. De cœur ? point. Douleur ou
plaisir des autres, c’est tout un pour toi ! Tu es de celles qui se
complaisent au désespoir et à la mort aussi bien qu’à la joie ou à la
vie ! Que leur importe ce qu’elles sentent ? Elles ne cherchent qu’à
sentir… Tu es la femme horrible, celle qui poursuit les triomphes de
sa beauté et de son orgueil, au mépris de l’honneur, de la famille et
de l’amour, et dont l’homme fort se détourne, — ou qu’il écrase !
Alors, elle se mit à sourire, du sourire qu’on voit sur les lèvres
des sphinx de pierre ; elle eut un imperceptible haussement
d’épaules, et à ce flot de paroles emportées, — où elle sentait bien
la rage amoureuse, l’éternel hommage, — elle opposa ces paroles,
dites d’un ton tranquille et narquois de coquetterie mondaine :
— Mais pardonnez-moi donc, — puisque vous m’aimez encore !
— Oh ! c’est vrai ! gronda-t-il sourdement, et comme désolé de
lui-même, comme découragé : C’est vrai, je l’aime encore… si cela
s’appelle aimer !
Il s’assit, la tête dans ses mains, comme vaincu par l’abondance
et la contradiction de ses émotions et de ses idées.
Toujours debout dans l’ombre, la comtesse d’Aiguebelle fit
encore un pas, — et, immobile, accrocha sa main à la tenture de la
porte. Si les yeux de Paul ou de Marie s’étaient tournés de ce côté,
ils auraient pu voir cette main pâle et crispée, au bord de cette
draperie de velours sombre.
Paul répéta sa phrase :
— Si cela s’appelle aimer !
— Pardi ! fit la jeune femme insolente et triomphante dans la
malice éternelle du Sexe. Pardi ! vous suez l’amour, mon cher ! Votre
amour pour moi ? mais il est en vous, hors de vous ! partout autour
de vous… Et c’est tant pis pour vous, croyez-moi, car après cette
petite conversation, vous pensez bien que c’est fini de ma part, les
soumissions et les bêtises… Sachez donc, Monsieur, toute la vérité
une fois pour toutes. Je n’ai plus aucune raison pour vous la cacher.
Voici ce que vous désirez tant savoir : Un autre que vous, oui,
m’aime vraiment. Il y a même trois ans de cela. Et je l’aime aussi. Et
c’est de votre ami que je parle… Je me suis trompée en vous
épousant.
Elle se mit à rire, de son rire à elle.
— Il m’aime, celui-là, poursuivit-elle, et elle insista avec une
insolence sans nom :
— Il m’aime, celui-là, puisqu’on peut le tromper !
Le comte Paul se demandait maintenant comment il la tuerait…
— Il sait aimer, celui-là, poursuivait-elle sur le même ton de
persiflage à le rendre fou… il sait aimer, puisqu’il sait pardonner
aveuglément. Celui-là me juge, et il me veut. Eh bien ! je l’aurai.
Sa voix redevint ferme, rapide, saccadée.
— Il sait tout, et il soutient mon courage. Il sait tout, et il vous
condamne. Il sait tout et, — je le sens, j’en suis sûre…
Elle haussa la voix avec autorité :
— … Si je fais un signe, il y aura un éclat… Le divorce est là pour
me sauver de vous, et cet homme qui m’aime, — oui, votre ami, —
ne sera pas mon amant, entendez-vous : il sera mon mari !
Le comte bondit sur elle avec un cri :
— Malheureuse !
Mais à ce moment, il vit et reconnut, au bord de la draperie
sombre, une main pâle, une petite main crispée…
Il s’arrêta, fou.
Un bruit sourd fit retourner Marie.
— Maman ! criait Paul.
Elle gisait, la mère, abattue, devant la draperie encore
frissonnante, à laquelle elle s’était retenue durant quelques minutes.
D’un mouvement machinal, pendant que le comte Paul relevait
doucement la pauvre chère tête qui avait sonné contre le parquet, —
elle, Rita, avait couru dans sa chambre pour y chercher un verre
d’eau ; mais au moment où elle s’approchait de la mourante, la
comtesse d’Aiguebelle ouvrit les yeux, l’aperçut, et, le regard fixé sur
elle, ne remuant que ses lèvres, elle prononça distinctement :
— Vous, — sortez !… Sortez…, parce que je vais mourir !
Et elle referma ses grands yeux cernés.
La jeune femme sentit une douleur confuse l’envahir. Une sorte
de nuit tomba sur son esprit. Elle comprenait que la destinée fermait
derrière elle encore un des chemins par où elle aurait pu aller au
bonheur.
« Ah ! oui, songeait-elle en se retirant dans sa chambre, — sa
mère morte, tout est bien fini : je serai chassée. »
Paul épiait un regard de sa mère, un signe de vie…
On était allé chercher le médecin, et l’abbé, — et, chez Pauline,
la petite Annette.
— Maman ! maman ! répétait le malheureux jeune homme,
n’osant la soulever, de peur de lui faire mal, de briser encore
quelque chose en elle ; et il restait là, à genoux tout contre elle, sur
le tapis.
Elle rouvrit lentement les yeux. Elle voulut parler. Sa langue était
embarrassée. Alors, elle se mit, visiblement, à s’appliquer, pour être
entendue, bien comprise, et elle articula :
— Contre ça, tout est bon… Divorce… Pauline…
Et, un peu après :
— Annette… Albert.
Et, quand tout le monde fut là, excepté l’étrangère, la maudite, —
tous, excepté Albert qui avait envoyé Pauline, — quand on l’eut
transportée sur le lit le plus proche, quand elle eut été embrassée
par les deux jeunes filles, elle regarda tout le monde d’un regard
long et voilé, sourit à chacun, à tous, fit un signe d’intelligence à
l’abbé, puis souleva et étendit un peu, au-dessus d’elle, ses deux
mains fines, si fines, si petites, si transparentes, et dit :
— Mes enfants… bénis !
Et cette nuit-là, l’abbé disait à Marie :
— Allez prier devant la morte, ma pauvre enfant… Je connaissais
son âme, moi. Elle vous pardonnera. C’était une âme d’amour, une
âme de Dieu !
CINQUIÈME PARTIE
Ce qui se passa, durant cette nuit de veillée funèbre, dans l’esprit

de Rita, elle seule en connut l’horreur.
Ce fut après qu’on eut arrangé la morte, bien soigneusement, sur
son lit blanc, couvert de fleurs, après que ses enfants, Paul et
Annette, assistés de Pauline, l’eurent embrassée encore, — que
l’abbé, sur la prière de Paul, alla chercher la jeune femme. Paul avait
pris à part son vieux maître, une minute, dans l’embrasure d’une
croisée, et l’avait, d’un mot, mis au courant, achevant ainsi son
explication :
— Il faut à présent qu’elle paraisse, qu’elle s’agenouille devant ce
lit, que les serviteurs la voient parmi nous… Il faut aussi, — n’est-ce
pas, l’abbé ? — qu’elle se débatte avec sa conscience, devant cette
morte… Qui sait ?… La mort mystérieuse sera peut-être sur elle plus
puissante que la vie.
Alors, le prêtre était allé appeler cette femme qui marchait, — il le
croyait maintenant, — précédée et suivie d’une force étrange de
destruction.
Déjà, dans la solitude de sa chambre, la malheureuse souffrait.
Elle sentait, dans le secret de son cœur endurci, comme un effort
singulier pour s’attendrir, qui lui était affreusement douloureux, car la
transformation ne s’opérait pas. Elle ne pouvait pas aimer. Elle ne
pouvait pas avoir pitié de ces enfants dont elle entendait parfois, à
quelques pas d’elle, la plainte étouffée. Elle ne savait pas comment
on est bon. Mais elle revoyait la face de la mourante, ses yeux tout
grands ouverts ; elle entendait encore ce mot méprisant venir à elle
du fond de l’agonie : « Sortez, vous, — parce que je vais mourir… »
Ce mot voulait-il dire qu’elle était indigne d’assister à cette chose de
mystère, plus sacrée que la vie : la mort ? Assurément. Et elle
frémissait, dans une épouvante, se sentait maudite, retrouvait des
terreurs d’enfance au souvenir des peines éternelles…
Aussi, lorsque apparut l’abbé dans sa chambre, avec son visage
de bonté, elle tendit en silence les bras vers lui, comme s’il lui
apportait une espérance. Elle tendit les bras, muette, le visage
contracté, comme s’il allait pouvoir jeter dans ses bras ouverts
l’invisible chose attendue, désirable, devenue matérielle… C’était un
geste d’appel vers le secours d’en-haut, un geste d’enfant tombée
qui dit : « Relève-moi. Seule, je ne peux pas. Je suis trop faible… Il
faut m’aider ! »
Il comprit et ne répondit qu’en élevant un doigt vers le haut, et
cela voulait dire : « Moi, je ne peux rien. Adressez-vous à un plus
puissant, à Celui qui est le seul maître des consciences, le seul juge
des intentions, et qui a dans sa main le trouble et la paix de toutes
les âmes. »
C’est alors qu’il l’avait entraînée vers la chambre mortuaire, avec
ces paroles : — « Elle vous pardonnera. C’était une âme d’amour,
une âme de Dieu. »
Paul avait ordonné aux jeunes filles de se retirer pour quelques
heures. Et quand sa femme entra dans la chambre de sa mère, il se
leva ; et de même que l’abbé avait désigné le ciel, de même il
désigna du doigt, à celle qui venait, — la place au pied du lit, où elle
devait s’agenouiller, s’écraser contre terre dans le repentir. Elle y
tomba, appuya son front sur le bord du lit, et, sans savoir à ce
moment ce qu’elle pensait, se perdit dans la nuit d’elle-même. Elle
resta ainsi longtemps. Et, tout au fond de son obscurité intérieure,
lentement se leva une forme pâle qui peu à peu prit la figure de la
vieille mère… Elle avait l’air triste, cette figure, l’air sévère, mais non
pas irrité. Alors, Marie se mit à murmurer dans son cœur, malgré
elle : « Oh ! pardon ! pardon ! » — Et ce mot, elle se mit à le dire
aussi avec les lèvres, et, à mesure qu’elle le répétait, le visage de
l’apparition se faisait toujours moins triste, moins sévère ; puis, peu à
peu, il se mit à sourire, d’un sourire ineffable.
Alors, Rita se tourna involontairement, péniblement, — comme si
elle eût obéi à une force inexorable, — vers le fils de la morte qu’elle
sentait toujours debout derrière elle, comme un témoin et comme un
juge. Le prêtre était toujours à côté de Paul. Elle, toujours
agenouillée, les regarda, sans que ses mains jointes quittassent le
bord du lit funèbre… Leurs visages, à eux aussi, étaient sévères,
tristes, mais elle ne vit dans leurs yeux qu’une bonté infinie, — une
infinie pitié… De nouveau, ses lèvres s’ouvrirent, et elle dit, ainsi
tournée à demi vers eux : « Pardon ! » — Alors les visages des deux
hommes devinrent moins graves, moins tristes ; et elle regarda la
morte, et, très distinctement, elle la vit sourire. Et le prêtre
s’approcha : il lui toucha légèrement le bras : « — Venez. C’est
assez. »
Elle eut une envie obscure de résister, de crier : « Non ! non !
Laissez-moi là ! Je veux être là ; il me faut le pardon de cette
morte !… Paul, pardonnez-moi ! » Mais elle sentit très bien que
c’était son démon familier qui lui soufflait ce désir de faire tourner en
comédie profitable, en scène théâtrale, son secret mouvement de
repentir, le premier qui fût profond, qui lui parût supérieur à son
intelligence.
Elle se leva, docile, les yeux baissés, passa devant son maître
sans rien dire, sans l’implorer du regard, et rentra dans sa chambre,
où l’accompagna l’abbé.
L’abbé la quitta, puis revint au bout d’un moment.
— Votre mari, lui dit-il, désire maintenant que vous preniez
quelque repos.
Il ajouta :
— Obéissez-lui en toute chose. C’est lui qui sait ce qu’il faut.
Et enfin, comme pour répondre à cette question qu’il devinait :
« Croyez-vous qu’on puisse être pardonné, après tant de choses
terribles ? » — il dit :
— Tout passe ; Dieu seul demeure.
II
Huit jours plus tard, de toutes ces visions, rien n’était resté dans
la tête de la jeune femme.
Le lendemain matin même, la clarté du jour avait dissipé comme
un rêve le souvenir de ces réalités.
Elle disait à l’abbé :
— Est-ce moi, Monsieur l’abbé, qui suis cause de ce grand
malheur ? Voyons, la comtesse écoutait. Comment prévoir cela ?
Que dirait-on si l’on me surprenait faisant une chose pareille ? Et
puis, suis-je allée chercher Paul pour cette discussion ? C’est lui qui
a commencé… Si vous aviez vu et entendu ! Il m’a exaspérée : j’ai
répliqué. Et si ce n’est pas lui qui a frappé au cœur sa malheureuse
mère, mettons-nous que ce soit nous ; mais ce n’est pas moi seule.
Voilà, Monsieur l’abbé, ce qu’il faut bien lui dire.
Ces beaux raisonnements positifs, elle les fit accepter sans peine
à Albert, qu’elle put voir, chez lui, à qui elle put parler un instant en
particulier, dans un coin du salon, tandis que Paul, causant avec
Madame de Barjols, n’osait pas les interrompre, — pour ne pas
inquiéter la vieille dame.
L’abbé, lui, répondait à cette dialectique :
— C’est fort bien raisonné, cela, ma pauvre enfant, mais
beaucoup trop bien ! Ne comprenez-vous pas que Paul s’est fait tous
ces reproches ? Toutes ces choses, il se les est dites à lui-même. Ce
n’est pas à vous de les dire, ni de les penser. La générosité, la
tendresse, le pardon, l’amour, sont plus grands que la justice, ma
pauvre enfant, plus grands par conséquent que la justesse des
meilleurs raisonnements les mieux arrangés par la parole. Il faut
aimer. L’amour éclaire tout d’une autre lumière… Mais il faut
découvrir l’amour soi-même. Cherchez en vous. Résistez au passé.
Cherchez l’éternel.
Alors, l’ancienne Rita renaissait. Elle commençait à le trouver
ennuyeux, l’abbé… « Il me manquait celui-là. Ça n’était déjà pas si
drôle… Et, à présent, me revoilà en deuil… Ah ! non ! ça n’est pas
gai, l’existence… Pas même moyen d’aller au spectacle ! »
Berthe était revenue la voir. C’est à elle qu’elle parlait ainsi.
Elle sentait bien que même son repentir ne lui rendrait pas son
mari. Il y avait entre eux maintenant la mort de la comtesse. Cet
obstacle-là était certainement infranchissable. Alors ? — Alors, n’est-
ce pas, elle ne pouvait pourtant pas renoncer à la vie ?… Elle avait
eu joliment raison de se ménager une issue pour sortir de cet
abîme : Albert, lui seul, devait l’en tirer… Ah ! si Léon donnait de ses
nouvelles !…
— Reviens me voir, ma chère, tu es de si bon conseil !
Elle avait fini par conter à Berthe tout, y compris sa nuit de
noces.
— Non, pas possible !… Quel drôle d’homme !
Et c’était des papotages à perte vue, sur l’un, sur l’autre.
— Et Lérin de La Berne ?
— L’Ecrin de La Perle ? — Flambé, ma chère !… La moelle
épinière.
— Pauvre mignon !
— En voilà un qu’il faudra rayer de ta liste… Mais non, quand j’y
songe ! C’est à pouffer, ta liste !
— Eh bien ! quoi ?
— Eh bien ! ça faisait prévoir un album très gribouillé — et — pas
du tout… la première page est encore blanche !
Elles riaient comme des folles.
— Et ton mari à toi, ma petite Berthe ?
— Je ne le vois plus. Mais il devient urgent que je le revoie.
— Pourquoi ça ?
— Dame, tu ne comprends pas ?
— Non, ma foi.
— Petite sotte !
— Explique-toi.
— Relis Quitte pour la peur, après avoir relu La Chute d’un ange.
— Ah ! bah ?
— Que veux-tu ! On n’est pas parfaite.
Pendant ce temps, Paul disait à l’abbé :
— Croyez-vous qu’elle s’amende, l’abbé ? Je la plains si
profondément.
L’abbé secouait la tête.
— Je crois que tu avais raison. C’est irrémédiable. Ça me coûte à
dire… Il faudra t’en séparer.
— Eh ! l’abbé, ce serait fait si je ne la redoutais pas pour Albert. Il
l’aime toujours, l’abbé, c’est certain. Je l’ai bien vu à la manière
silencieuse dont il a accueilli l’affreux récit que je lui ai fait de la mort
de ma mère !… Il n’a pas osé me contredire, à cause de la gravité
des circonstances, mais je le connais : il est buté. Et puis, elle le
tient. Je sais ce que c’est. Il est ce que j’ai été pendant deux ans
pour elle, — jusqu’à l’épouser… On est aveugle et sourd.
— Alors ?
— Alors, je la garde, et je la garderai jusqu’à ce que j’aie contre
elle une de ces preuves palpables, matérielles, auxquelles doit se
rendre le jury le plus récalcitrant, — l’esprit le plus positif et
l’amoureux le plus ensorcelé… Cette femme, l’abbé, c’est un
malheur. Un malheur, ça se garde pour soi. Ça n’est vraiment pas un
cadeau à faire à un ami ! J’aime bien trop Albert pour ne pas essayer
jusqu’au bout de le sauver malgré lui.
III
Le comte Paul se demanda s’il ne retournerait pas en Provence,

maintenant qu’il n’avait plus à éviter la présence de sa pauvre mère.
Cette décision lui parut devoir être ajournée.
Avant tout, il fallait songer à se séparer d’Annette, à éloigner
cette enfant sans mère du voisinage de sa femme. La vie à deux, là-
bas, lui serait un peu dure, en tête à tête avec cette femme abhorrée
aujourd’hui, en deuil de la mère qu’elle avait tuée ! Mais surtout il ne
croyait pas possible — et pour cause, — la guérison d’Albert par
l’absence. Il fallait rester à Paris, c’est-à-dire sur le terrain de Rita,
sur le lieu de ses anciennes relations. Là seulement un incident
pouvait, d’un moment à l’autre, fournir il ne savait quelles preuves
décisives qui la rendraient méprisable à son pauvre ami, à celui qui,
depuis la recommandation suprême de sa mère, lui semblait être le
fiancé d’Annette.
Il attendait, il épiait ; — il surveillait étroitement sa femme, sans
trop en avoir l’air, et, tout en courant à ses occupations, il ne la
perdait pas de vue.
« Contre ça, tout est bon ! » avait dit sa mère mourante.
Ce mot l’encourageait à avoir des surveillances qui lui eussent
répugné jadis. S’il rencontrait, par exemple, Baptiste ou Catherine,
ses vieux domestiques, ou son valet de chambre portant des lettres,
— il regardait les noms des destinataires, ou les écritures de ceux
qui écrivaient à Marie. Il réprimait à grand’peine une envie violente
de décacheter une ou deux de ces lettres, qu’on eût dit ensuite avoir
égarées. Il put ainsi apprendre qu’elle avait écrit plusieurs fois à
Albert et que celui-ci répondait.
Albert ne venait plus. On allait chez lui, car les deux jeunes filles
et Madame de Barjols ne devaient pas croire à un refroidissement

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Understanding Pharmacology for Health Professionals 5th

Abnormal psychology: An integrative approach 1st

(eTextbook PDF) for Introduction to One Health: An

2 Introduction to the Nervous System, Neurons, and Pharmacodynamics 17

3 Pharmacokinetics: How the Body Acts on Psychotropic Medications 42

4 Psychological, Social, and Cultural Issues in Psychopharmacology 52

5 The Antidepressant Era 82

Benefits and Drawbacks to TCAs and TCA Derivatives: A Summary 99

6 The Age of Anxiety 120

Section Three: Central Nervous System Depressants 125

Section Eight: Focus on Psychological, Cultural, and Social Issues 146

7 Antipsychotic Medications: The Evolution of Treatment 150

Autonomic Side Effects of Clozapine 171

8 Mood Stabilizers 187

Side Effects of Lithium 198

Mechanism of Action of Lamotrigine/Lamictal 213

9 Medicating Children 224

ADHD and Comorbidity 244

Section Six: An Integrative View of Marijuana 273

11 Pharmacotherapy of Alcohol and Drug-Related Disorders 285

Clinical Recommendations 306

12 Drug-Assisted Psychotherapy 308

13 Psychotropic Medication and the Elderly 326

Can Alzheimer’s Disease Be Prevented? 328

An Overview of the New Edition

Learning Objectives complex organ known to humanity—the human

De son côté, la mère de Paul avait résolu de venir causer à fond,

Ce qui se passa, durant cette nuit de veillée funèbre, dans l’esprit

Le comte Paul se demanda s’il ne retournerait pas en Provence,

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