Handbook of Pediatric Hematology and

Oncology Caroline A. Hastings

Visit to download the full and correct content document:
https://ebookmass.com/product/handbook-of-pediatric-hematology-and-oncology-caro
line-a-hastings/
More products digital (pdf, epub, mobi) instant
download maybe you interests ...

Harrison’s Hematology and Oncology 3rd Edition Dan L.

Longo

https://ebookmass.com/product/harrisons-hematology-and-
oncology-3rd-edition-dan-l-longo/

Hematology – Oncology Therapy 2nd Edition

https://ebookmass.com/product/hematology-oncology-therapy-2nd-
edition/

Handbook of Neuro-Oncology Neuroimaging 3rd Edition

Herbert B. Newton

https://ebookmass.com/product/handbook-of-neuro-oncology-
neuroimaging-3rd-edition-herbert-b-newton/

The Hospital for Sick Children Handbook of Pediatrics,

12e (May 12, 2022)_(0323713408)_(Elsevier) 12th Edition
The Hospital For Sic

https://ebookmass.com/product/the-hospital-for-sick-children-
handbook-of-pediatrics-12e-may-12-2022_0323713408_elsevier-12th-
edition-the-hospital-for-sic/
Tachdjian's Pediatric Orthopaedics: From the Texas
Scottish Rite Hospital for Children 6th Edition John A.
Herring

https://ebookmass.com/product/tachdjians-pediatric-orthopaedics-
from-the-texas-scottish-rite-hospital-for-children-6th-edition-
john-a-herring/

Tachdjian’s Procedures in Pediatric Orthopaedics: From

the Texas Scottish Rite Hospital for Children 1st
Edition John A. Herring

https://ebookmass.com/product/tachdjians-procedures-in-pediatric-
orthopaedics-from-the-texas-scottish-rite-hospital-for-
children-1st-edition-john-a-herring/

Pediatric Transplant and Oncology Infectious Diseases

1st Edition William J. Steinbach Md

https://ebookmass.com/product/pediatric-transplant-and-oncology-
infectious-diseases-1st-edition-william-j-steinbach-md/

Comprehensive Pediatric Hospital Medicine 2nd Edition

Lisa B. Zaoutis

https://ebookmass.com/product/comprehensive-pediatric-hospital-
medicine-2nd-edition-lisa-b-zaoutis/

Data Center Handbook: Plan, Design, Build, And

Operations Of A Smart Data Center 2nd Edition Edition
Hwaiyu Geng

https://ebookmass.com/product/data-center-handbook-plan-design-
build-and-operations-of-a-smart-data-center-2nd-edition-edition-
hwaiyu-geng/
Handbook of Pediatric Hematology
and Oncology
Handbook
of Pediatric
Hematology
and Oncology
Children’s Hospital &
Research Center Oakland

Dr. Caroline A. Hastings

Division of Hematology, Oncology and BMT, Children’s Hospital &
Research Center Oakland, Oakland, CA, USA

Dr. Joseph C. Torkildson

Division of Hematology, Oncology and BMT, Children’s Hospital &
Research Center Oakland, Oakland, CA, USA

Dr. Anurag K. Agrawal

Division of Hematology, Oncology and BMT, Children’s Hospital &
Research Center Oakland, Oakland, CA, USA

Third Edition
This edition first published 2021
© 2021 John Wiley & Sons Ltd
Wiley‐Blackwell (1e, 2012)
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted,
in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise, except as
permitted by law. Advice on how to obtain permission to reuse material from this title is available at
http://www.wiley.com/go/permissions.
The right of Dr. Caroline A. Hastings, Dr. Joseph C. Torkildson, and Dr. Anurag K. Agrawal to be identified as
the author(s) of this work has been asserted in accordance with law.
Registered Offices
John Wiley & Sons, Inc., 111 River Street, Hoboken, NJ 07030, USA
John Wiley & Sons Ltd., The Atrium, Southern Gate, Chichester, West Sussex, PO19 8SQ, UK
Editorial Office
9600 Garsington Road, Oxford, OX4 2DQ, UK
For details of our global editorial offices, customer services, and more information about Wiley products, visit
us at www.wiley.com.
Wiley also publishes its books in a variety of electronic formats and by print‐on‐demand. Some content that
appears in standard print versions of this book may not be available in other formats.
Limit of Liability/Disclaimer of Warranty
The contents of this work are intended to further general scientific research, understanding, and discussion
only and are not intended and should not be relied upon as recommending or promoting scientific method,
diagnosis, or treatment by physicians for any particular patient. In view of ongoing research, equipment
modifications, changes in governmental regulations, and the constant flow of information relating to the use of
medicines, equipment, and devices, the reader is urged to review and evaluate the information provided in the
package insert or instructions for each medicine, equipment, or device for, among other things, any changes in
the instructions or indication of usage and for added warnings and precautions. While the publisher and
authors have used their best efforts in preparing this work, they make no representations or warranties with
respect to the accuracy or completeness of the contents of this work and specifically disclaim all warranties,
including without limitation any implied warranties of merchantability or fitness for a particular purpose. No
warranty may be created or extended by sales representatives, written sales materials, or promotional
statements for this work. The fact that an organization, website, or product is referred to in this work as a
citation and/or potential source of further information does not mean that the publisher and authors endorse
the information or services the organization, website, or product may provide or recommendations it may
make. This work is sold with the understanding that the publisher is not engaged in rendering professional
services. The advice and strategies contained herein may not be suitable for your situation. You should consult
with a specialist where appropriate. Further, readers should be aware that websites listed in this work may have
changed or disappeared between when this work was written and when it is read. Neither the publisher nor
authors shall be liable for any loss of profit or any other commercial damages, including but not limited to
special, incidental, consequential, or other damages.
Library of Congress Cataloging‐in‐Publication Data
Names: Hastings, Caroline, 1960– author. | Torkildson, Joseph C., author. |
Agrawal, Anurag K. (Anurag Kishor), author. | Children’s Hospital &
Research Center Oakland (Oakland, Calif.)
Title: Handbook of pediatric hematology and oncology : Children’s Hospital
& Research Center Oakland / Dr Caroline A. Hastings, Dr Joseph C.
Torkildson, Anurag K. Agrawal.
Description: Third edition. | Hoboken, NJ : Wiley-Blackwell, 2020. |
Includes bibliographical references and index.
Identifiers: LCCN 2020023659 (print) | LCCN 2020023660 (ebook) | ISBN
9781119210740 (paperback) | ISBN 9781119210764 (adobe pdf) | ISBN
9781119210757 (epub)
Subjects: MESH: Hematologic Diseases | Child | Neoplasms | Handbook
Classification: LCC RJ411 (print) | LCC RJ411 (ebook) | NLM WS 39 | DDC
618.92/994–dc23
LC record available at https://lccn.loc.gov/2020023659
LC ebook record available at https://lccn.loc.gov/2020023660
Cover Design: Wiley
Cover Images: © Billion Photos/Shutterstock
Set in 9.25/11.5pt Minion Pro by SPi Global, Pondicherry, India

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
On a day‐to‐day basis, the patients and their families continue to show us how to live gracefully
in even the most unbearable of times and inspire us to endeavor for improved outcomes. Our
experiences have taught us the magnitude of remembering our roles: “to cure sometimes, to
relieve often, to comfort always.” (anonymous, fifteenth century)
Contents

Preface, ix
Acknowledgments, xi

1 Approach to the Anemic Child, 1

2 Hemolytic Anemia, 15

3 Sickle Cell Disease, 27

4 Thalassemia, 51

5 Transfusion Medicine, 63

6 Chelation Therapy, 79

7 Approach to the Bleeding Child, 85

8 Von Willebrand Disease, 95

9 Hemophilia, 103

10 Thrombophilia, 111

11 The Neutropenic Child, 119

12 Thrombocytopenia, 133

13 Evaluation of the Child with a Suspected Malignancy, 157

14 Oncologic Emergencies, 173

15 Acute Leukemias, 191

16 Central Nervous System Tumors, 211

17 Hodgkin and Non‐Hodgkin Lymphoma, 227

18 Wilms Tumor, 239

19 Neuroblastoma, 245
viii Contents

20 Sarcomas of the Soft Tissues and Bone, 253

21 Germ Cell Tumors, 265

22 Rare Tumors of Childhood, 275

23 Histiocytic Disorders, 287

24 Hematopoietic Stem Cell Transplantation, 295

25 Supportive Care of the Child with Cancer, 313

26 Central Venous Catheters, 323

27 Management of Fever in the Child with Cancer, 333

28 Acute Pain Management in the Inpatient Setting, 347

29 Palliative Care, 361

30 Chemotherapy Basics, 377

31 Guide to Procedures, 393

32 Treatment of Chemotherapy Extravasations, 403

Formulary, 409
Index, 489
 Preface
The pace of change in the field of pediatric
hematology, oncology, and hematopoietic
cell therapies is staggering. Molecular biol-
ogy, genomics, and biochemistry have accel-
erated the knowledge and understanding of
disease states and further highlight the com-
plex interplay of clinical, genetic, and social
factors that constantly challenge us in the
rapid application of novel findings to treat
patients with the goal of improved outcomes.
This translation of knowledge to the unique
patient before us, the true art of the physi-
cian, encompassing experience, knowledge,
intuition, and understanding of the individ-
ual needs and goals of patients and families,
can be overwhelming. What is needed is a
practical, tested approach to analyze and
address these problems to ensure timely
evaluation, competent clinical care, and
avoidance of pitfalls that might negatively
impact the patient or future treatment
options. This practical approach is achieved
by spending time with patients and families
and observing the myriad variations in dis-
ease and individual nuances that are not
addressed in large studies or case reports,
all the while expanding foundational
knowledge.
This handbook represents the work of
our colleagues at Children’s Hospital &
Research Center Oakland toward this
endeavor. The guidelines offered here have
been used to instruct medical students,
pediatric residents, nurses, pediatricians,
and hematology/oncology fellows for over
25 years. This handbook provides clinical
approaches for common problems in pedi-
atric hematology, oncology, hematopoietic
stem cell transplant, and newer cellular ther-
apies; knowledge to organize and evaluate
the care of your patients; and a framework
to incorporate ever‐expanding psychosocial
needs, clinical studies, medical treatments,
and science. All of these are essential com-
ponents that encompass the care of the child
with blood disorders and cancer.
 Acknowledgments
We are grateful to Yoram Unguru, MD, MS,
MA, for submission of the expert case and
teaching guide in Chapter 29. Dr. Unguru is an
attending physician in the Division of Pediatric
Hematology/Oncology at the Herman &
Walter Samuelson Children’s Hospital at Sinai
and Chairman of the Sinai Hospital Ethics
Committee, as well as attending at the Johns
Hopkins Berman Institute of Bioethics.
We are also extremely appreciative of
patient cases submitted by Dr. Christina
Coleman Abadi, Assistant Professor of pedi-
atrics at UCSF Benioff Children’s Hospital
Oakland; Dr. Cheryl Peretz, senior research
fellow and clinical instructor at UCSF
Benioff Children’s Hospital Oakland; and
Dr. Monica Davini, attending physician in
the Division of Pediatric Hematology/
Oncology at Banner—University Medical
Center, Tucson Campus in Tucson, Arizona.
These cases appear in Chapters 18, 15,
and 11, respectively.
1 Approach to the
Anemic Child
Anemia is the condition in which the
concentration of hemoglobin or the red
­ and classification of anemia. They allow for
cell mass is reduced below normal. Anemia
results in a physiological decrease in the
oxygen‐carrying capacity of the blood and
reduced oxygen supply to the tissues. Causes
of anemia are increased loss or destruction
of red blood cells (RBCs) or a significant
decreased rate of production. When evalu­
ating a child with anemia, it is important
to determine if the problem is isolated to
one cell line (e.g., RBCs) or multiple cell
lines (i.e., RBCs, white blood cells [WBCs],
or platelets). When two or three cell lines
are affected, it may indicate bone marrow
involvement (e.g., leukemia, metastatic dis­
ease, and aplastic anemia), sequestration
(i.e., hypersplenism), immune deficiency,
or an immune‐mediated process (e.g.,
hemolytic anemia and immune thrombocy­
topenic purpura).
Evaluation of anemia
The evaluation of anemia includes a com­
plete medical history, family history, physi­
cal examination, and laboratory assessment
(see Figure 1.1).
The diagnosis of anemia is made after
reference to established normal controls for
age (Table 1.1). The blood smear and red
cell indices are very helpful in the diagnosis
­classification by the cell size (mean corpus­
cular volume [MCV]), give the distribution
of cell size (red cell distribution width
[RDW]), and may give important diagnos­
tic clues if specific morphological abnor­
malities are present (e.g., sickle cells, target
cells, and spherocytes). The MCV, RDW,
and reticulocyte count are helpful in the
differential diagnosis of anemia. A high
RDW, or anisocytosis, is seen in stress
erythropoiesis and is often suggestive of
iron deficiency or hemolysis. A normal or
low reticulocyte count is an inappropriate
response to anemia and suggests impaired
red cell production. An elevated reticulo­
cyte count suggests blood loss, hemolysis,
or sequestration.
The investigation of anemia requires
the following steps:
1. The medical history of the anemic child
(Table 1.2), as certain historical points
may provide clues as to the etiology of the
anemia.
2. Detailed physical examination (Table 1.3),
with particular attention to acute and
chronic effects of anemia.
3. Evaluation of the complete blood count
(CBC), RBC indices, and peripheral blood
smear, with classification by MCV, reticu­
locyte count, and RBC morphology.

Handbook of Pediatric Hematology and Oncology – Children’s Hospital & Research Center Oakland,
Third Edition. Caroline A. Hastings, Joseph C. Torkildson, and Anurag K. Agrawal.
© 2021 John Wiley & Sons Ltd. Published 2021 by John Wiley & Sons Ltd.
2 Chapter 1

History
Physical examination
Complete blood count
Reticulocyte count
Peripheral blood smear examination

Microcytic* Normocytic* Macrocytic*

Iron deficiency Early iron deficiency Normal newborn

Dietary Red cell aplasia Reticulocytosis
Chronic blood loss Malignancy Post splenectomy
Thalassemia, α or β Infection Liver disease
Hemoglobin E Renal failure Aplastic anemia
Lead toxicity^ Hypersplenism Bone marrow failure
Chronic disease/Infection Drugs syndromes
Severe malnutrition Acute blood loss Hypothyroidism
Sideroblastic anemia Hemolysis Down syndrome
Red cell enzyme deficiency Preleukemia
Red cell membrane defects Syndromes with elevated Hgb F
Megaloblastic anemia
Aplastic anemia
Folic acid deficiency
DBA, TEC
Malabsorption, drugs
Vitamin B12 deficiency
Evaluations Dietary
To Consider Pernicious anemia

Iron Studies Reticulocyte count Liver function tests

RDW, FEP, ferritin,
transferrin saturation, TIBC
Hemoglobin electrophoresis
Lead level
Family studies
Check newborn screen
Oral iron challenge
Complete metabolic panel Thyroid function tests
Red cell enzyme panel Hemoglobin electrophoresis
G6PD, Pyruvate kinase Folic acid level
Osmotic fragility/Ektacytometry Red cell
Coombs test (DAT) Serum
Hemoglobin electrophoresis Vitamin B12 level
Bone marrow aspirate Bone marrow aspirate

Figure 1.1 Diagnostic approach to the child with anemia (abbreviations: DBA, Diamond–Blackfan
anemia; TEC, transient erythroblastopenia of childhood; RDW, red cell distribution width; FEP, free
erythrocyte protoporphyrin; TIBC, total iron‐binding capacity; G6PD, glucose‐6‐phosphate dehydro­
genase deficiency; DAT, direct antiglobulin test).
*Refer to Table 1.1 for age‐based normal values.
^Microcytosis with lead toxicity has been noted secondary to concomitant iron deficiency; see text.

Consideration should also be given to the

Interventions
WBC and platelet counts as well as their
respective morphologies.
Oral iron challenge
4. Determination of an etiology of the ane­
An oral iron challenge may be indicated in
mia by additional studies as needed (see
the patient with significant iron depletion,
Figures 1.1–1.3).
as documented by moderate‐to‐severe
 Approach to the Anemic Child 3

Table 1.1 Red blood cell values at various ages.*

Age Hemoglobin (g/dL) MCV (fL)

Mean −2 SD Mean −2 SD
Birth (cord blood) 16.5 13.5 108 98
1–3 d (capillary) 18.5 14.5 108 95
1 wk 17.5 13.5 107 88
2 wk 16.5 12.5 105 86
1 mo 14.0 10.0 104 85
2 mo 11.5 9.0 96 77
3–6 mo 11.5 9.5 91 74
0.5–2 y 12.0 11.0 78 70
2–6 y 12.5 11.5 81 75
6–12 y 13.5 11.5 86 77
12–18 y female 14.0 12.0 90 78
12–18 y male 14.5 13.0 88 78
18–49 y female 14.0 12.0 90 80
18–49 y male 15.5 13.5 90 80

*Compiled from the following sources: Dutcher TF. Lab Med 2:32–35, 1971; Koerper MA, et al. J
Pediatr 89:580–583, 1976; Marner T. Acta Paediatr Scand 58:363–368, 1969; Matoth Y, et al. Acta
Paediatr Scand 60:317–323, 1971; Moe PJ. Acta Paediatr Scand 54:69–80, 1965; Okuno T. J Clin
Pathol 2:599–602, 1972; Oski F, Naiman J. Hematological Problems in the Newborn, 2nd ed.,
Philadelphia: WB Saunders, 1972, p. 11; Penttilä I, et al. Suomen Lääkärilehti 26:2173, 1973; and
Viteri FE, et al. Br J Haematol 23:189–204, 1972. Cited in: Rudolph AM (ed). Rudolph’s Pediatrics,
16th ed., Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1977.
Abbreviation: MCV, mean corpuscular volume.

a­ nemia and deficiencies in circulating and Administration of an oral iron challenge

storage iron forms (such as an elevated
total iron‐binding capacity [TIBC], low
serum iron, low transferrin saturation, and
low ­ferritin). Iron absorption is impaired in
­certain chronic disorders (autoimmune dis­
eases such as systemic lupus erythematosus,
peptic ulcer disease, ulcerative colitis, and
Crohn’s disease), by certain medications
(antacids and histamine‐2 blockers), and
by environmental factors such as lead
toxicity.
Indications for an oral iron challenge
include any condition in which a poor
response to oral iron is being questioned, such
as in: noncompliance, severe anemia sec­
ondary to dietary insufficiency (excessive
milk intake), and ongoing blood loss.
is quite simple: first, draw a serum iron level;
second, administer a dose of iron (3 mg/kg
elemental iron) orally; third, draw another
serum iron level 30–60 minutes later. The
serum level is expected to increase by at
least 100 mcg/dL if absorption is adequate.
The oral iron challenge is a quick and easy
method to assess appropriateness of oral
iron to treat iron deficiency—a safer,
cheaper, yet equally efficacious method of
treatment as parenteral iron.
Parenteral iron therapy
Due to the potential risks of older par­
enteral iron preparations (specifically
high‐molecular‐weight iron dextran),
practitioners have moved to newer (and
­
Table 1.2 The medical history of the anemic child.

History of Consider

Prematurity Anemia of prematurity (EPO responsive)

Perinatal risk factors
Maternal illness (autoimmune) Hemolytic anemia
Drug ingestion Impaired production
Infections (TORCH [e.g., rubella, CMV],
hepatitis)
Perinatal problems Acute blood loss
Fetal–maternal hemorrhage
Iron deficiency due to the abovementioned
factors or maternal iron deficiency
Ethnicity
African‐American Hgb S, C; α‐ and β‐thalassemia; G6PD deficiency
Mediterranean α‐ and β‐thalassemia; G6PD deficiency
Southeast Asian α‐ and β‐thalassemia; hgb E
Family history
Gallstones, cholecystectomy Inherited hemolytic anemia: spherocytosis,
elliptocytosis
Splenectomy, jaundice at birth or Inherited enzymopathy: G6PD, pyruvate kinase
with illness deficiencies
Isoimmunization (Rh or ABO) Hemolytic disease of newborn (also predisposed
to iron deficiency)
Sex
Male X‐linked enzymopathies (i.e., G6PD deficiency)
Early jaundice (<24 h of age) Isoimmune, infectious
Persistent jaundice Suggests hemolytic anemia
Diet (Usually >6 mo unless history of
prematurity)
Pica behavior Lead toxicity, iron deficiency
Excessive milk intake Iron deficiency
Macrobiotic/vegan diets Vitamin B12 deficiency
Goat milk Folic acid deficiency
Drugs
Sulfa drugs, anticonvulsants Hemolytic anemia (G6PD deficiency)
Chloramphenicol Hypoplastic anemia
Low socioeconomic status
Pica Lead toxicity, iron deficiency
Malnutrition
Malabsorption Anemia of chronic disease
Environmental Iron, vitamin B12, or folate deficiency, vitamin E
or K deficiency
Liver disease Shortened red cell survival

Renal disease Shortened red cell survival

Decreased red cell production (↓EPO)
Infectious diseases
Mild viral infection (acute gastroenteritis, Transient mild decreased hgb
otitis media, pharyngitis)
Sepsis (bacterial, viral, mycoplasma) Hemolytic anemia, decreased red cell production
Parvovirus Anemia with reticulocytopenia

Abbreviations: EPO, erythropoietin; TORCH, toxoplasmosis, other, rubella, cytomegalovirus

(CMV), herpes simplex virus; G6PD, glucose‐6‐phosphate dehydrogenase deficiency.
 Approach to the Anemic Child 5

Table 1.3 Physical examination of the anemic child.

System Clinical sign or symptom Potential underlying disorder

Skin Pallor Severe anemia

Jaundice Hemolytic anemia, acute and chronic
hepatitis, aplastic anemia
Petechiae, purpura Autoimmune hemolytic anemia with
thrombocytopenia, hemolytic uremic
syndrome, bone marrow aplasia or
infiltration
Cavernous hemangioma Microangiopathic hemolytic anemia
HEENT Frontal bossing, prominent Extramedullary hematopoiesis (i.e.,
malar and maxillary bones thalassemia major, congenital hemolytic
anemia)
Icteric sclerae Congenital hemolytic anemia, hyperhemolytic
crisis associated with infection (i.e., red cell
enzyme deficiencies, red cell membrane
defects, thalassemias, hemoglobinopathies),
autoimmune hemolytic anemia
Angular stomatitis Iron deficiency
Glossitis Vitamin B12 or iron deficiency
Chest Rales, gallop rhythm, Congestive heart failure, acute or severe
tachycardia anemia
Spleen Splenomegaly Congenital hemolytic anemia, infection,
hematologic malignancies, portal
hypertension
Extremities Radial limb dysplasia Fanconi anemia
Spoon nails Iron deficiency
Triphalangeal thumbs Red cell aplasia

perceived safer) f­ ormulations including fer­
ric gluconate and iron sucrose. Three addi­
tional compounds have been approved, one
only in Europe (iron isomaltoside) and two
in the United States (ferumoxytol and fer­
ric carboxymaltose). These newer agents
have the potential benefit of total dose
replacement in a very short and single infu­
sion as compared to ferric gluconate and
iron sucrose which require multiple doses.
Low‐molecular‐weight (LMW) iron dextran
is approved as a total dose infusion for
adults in Europe but not the United States.
Due to the smaller dose generally required
in pediatric patients, total iron replacement
is feasible in 1–2 doses of LMW iron
­dextran and has been shown safe. Refer to
the Formulary for calculation of LMW iron
dextran dosing.
Severe allergic reactions can occur with
iron dextran and therefore a LMW product
should be preferentially utilized. A test dose
(10–25 mg) should be given prior to the
first dose with observation of the patient
for 30–60 minutes prior to administering
the remainder of the dose. A common side
effect is mild to moderate arthralgias the
day after drug administration, especially
6 Chapter 1

Assess degree of anemia

Mild Moderate Severe

(Hemoglobin > 10 g/dL) (Hemoglobin 7–10 g/dL) (Hemoglobin < 7 g/dL)

History and physical exam

compatible with iron deficiency History, physical,
iron studies, consider
or
hemoglobin electrophoresis
and family studies
Trial of oral iron Iron Studies
4–6 mg/kg/day FEP
Consider
Dietary counseling Iron, TIBC, % iron
Reticulocyte count Deficient saturation
at 1 week Review smear Hospitalization
Reticulocyte count Transfusion
Stool guaiac IV or oral iron
(if indicated)
Not Deficient
Continue oral iron
Hemoglobinopathy/Thalassemia
3-6 months Consider Hgb electrophoresis
Family studies
Blood Loss
Lead toxicity Consider
Urinalysis
Stool guaiac
Meckel’s scan Severe iron deficiency
Hemolysis Red cell aplasia
Coombs test (DAT) Malignancies
Peripheral smear Infections
Hemoglobinopathy/Thalassemia Hemolytic anemia with
Hemoglobin electrophoresis illness/infection
Family studies Thalassemia
Lead poisoning β-thalassemia major
Iron malabsorption Hemoglobinopathy
Iron studies Sickle cell disease
Oral iron challenge TEC
Consider parenteral iron
Bowel disease (Crohn’s, IBD)
Inflammatory disorder (lupus)

Figure 1.2 Evaluation of the child with microcytic anemia (abbreviations: FEP, free erythrocyte proto­
porphyrin; TIBC, total iron‐binding capacity; DAT, direct antiglobulin test; IBD, inflammatory bowel
disease).

in patients with autoimmune disease. by a maximum dose beyond which there

Acetaminophen frequently alleviates the
arthralgias. Iron dextran is contraindicated
in patients with rheumatoid arthritis.
Iron sucrose or ferric gluconate should
be considered in patients for whom multiple
doses are more feasible. Both are limited
is increased risk of adverse events.
Ferumoxytol and ferric carboxymaltose
have both received approval by the United
States Food and Drug Administration for the
treatment of iron deficiency anemia as well
as renal insufficiency in adults. Both have
 Approach to the Anemic Child 7

Low hemoglobin concentration

Low
Elevated or normal
reticulocyte
reticulocyte count Infection
count
TORCH
Coombs test (DAT) Congenital hypoplastic anemia
Transcobalamin II deficiency

Positive Immune hemolytic anemia

ABO incompatibility
Rh incompatibility
Minor blood group incompatibility
Negative

Microcytic

α-thalassemia syndrome
Normocytic
Macrocytic Chronic intrauterine blood loss
Iron deficiency

Blood loss
Peripheral smear Iatrogenic
Traumatic delivery
Internal hemorrhage
Normal Twin-twin transfusion
Fetal-maternal transfusion
Abnormal Infection
TORCH
Membrane defect
Hereditary spherocytosis
Hereditary elliptocytosis
Red cell enzyme deficiency
G6PD
Pyruvate kinase

Figure 1.3 Approach to the full‐term newborn with anemia (abbreviations: DAT, direct antiglobulin
test; G6PD, glucose‐6‐phosphate dehydrogenase deficiency; TORCH, toxoplasmosis, other, rubella,
cytomegalovirus, herpes simplex virus).

the benefit of total dose replacement given regarding utilization in pediatric patients
as a rapid infusion due to slow release of are limited regarding appropriate per kg
elemental iron. Neither is immunogenic and dosage, although the infusions appear safe and
therefore no test dose is required. Studies therefore will likely replace use of iron
8 Chapter 1
sucrose and ferric gluconate in the future
due to the convenience of single dose
replacement. Refer to the Formulary for
dosing parameters for these products.
Erythropoietin
Recombinant human erythropoietin (EPO)
stimulates proliferation and differentiation
of erythroid precursors, with an increase in
heme synthesis. This increased prolifera­
tion creates an increased demand in iron
availability and can result in a functional
iron deficiency if not given with iron
therapy.
Indications for EPO include end‐stage
renal disease, anemia of prematurity, ane­
mia of chronic disease, anemia associated
with treatment for AIDS, and autologous
blood donation. EPO use for the treatment
of chemotherapy‐induced anemia remains
controversial and is not routinely recom­
mended in pediatric patients (see
Chapter 25). EPO has also been used in
autoimmune hemolytic anemia with low
production as well as in chemotherapy‐
induced anemia when the family has reli­
gious beliefs that preclude transfusion.
The use of EPO in this latter setting may
reduce transfusion exposures but has not
been validated.
The most common side effect of EPO
administration is hypertension, which may
be somewhat alleviated with changes in the
dose and duration of administration.
Typical starting dose of EPO is 150 U/kg
three times a week (IV) or subcutaneous
(SC). CBCs and reticulocyte counts are
checked weekly. Higher doses, and more
frequent dosing, may be necessary. Response
is usually seen within 1–2 weeks. Adequate
iron intake (3 mg/kg/day orally or inter­
mittent parenteral therapy) should be pro­
vided to optimize efficacy and prevent iron
deficiency.
Transfusion therapy
Children with very severe anemia (i.e.,
hgb < 5 g/dL) may require treatment with
red cell transfusion, depending on the
underlying disease and baseline hemo­
globin status, duration of anemia, rapidity
of onset, and hemodynamic stability. The
pediatric literature is scarce as to the best
method of transfusing such patients.
However, it appears to be common prac­
tice to give slow transfusions to children
with cardiovascular compromise (i.e., gal­
lop rhythm, pulmonary edema, excessive
tachycardia, and poor perfusion) while
being monitored in an ICU setting.
Transfusions are given in multiple small
volumes, sometimes separated by several
hours, with careful monitoring of the vitals
and fluid balance. For those children who
have gradual onset of severe anemia, with­
out cardiovascular compromise, continu­
ous transfusion of 2 mL/kg/h has been
shown to be safe and result in an increase
in the hematocrit of 1% for each 1 mL/kg
of transfused packed RBCs (based on RBC
storage method). The hemoglobin should
be increased to a normal value to avoid
further cardiac compromise (i.e., hgb
­
8–12 g/dL). Again, the final endpoint may
be dependent on several factors including
nature of anemia, ongoing blood loss or lack
of production, baseline hemoglobin, and
volume to be transfused. Care should be
taken to avoid unnecessary exposure to mul­
tiple blood donors by maximal use of the
unit of blood, proper division of units in the
blood bank, and avoidance of opening extra
units for small quantities to meet a total vol­
ume. See Chapter 5 for product preparation,
ordering, and premedication. A posttransfu­
sion hemoglobin can be checked if necessary
at any point after the transfusion has been
completed. Waiting for “reequilibration” is
anecdotal and unnecessary.

Case studies for review
1. You are seeing a 1‐year‐old for their well‐
child check in clinic. As part of routine
screening, a fingerstick hemoglobin is
recommended.
a. What questions in the history might
help screen for anemia?
b. What about the physical examination?
Multiple questions in the history can be
helpful. Dietary screening for excessive milk
intake is important in addition to asking
about intake of iron‐rich foods such as green
leafy vegetables and red meat. One should
also ask about pica behavior such as eating
dirt or ice and include questions regarding
the age of the house to help screen for lead
paint exposure and ingestion. Any sources
of blood loss should also be explored includ­
ing blood in the urine or stool as well as
­frequent gum or nose bleeding (more likely
in an older child). Finally, family history
should be explored regarding anemia dur­
ing pregnancy, previous history of iron
deficiency in siblings, and history of
­
hemoglobinopathies.
Physical examination to search for ane­
mia should be focused. Pallor, especially
subconjunctival, perioral, and periungual,
should be checked. Tachycardia, if present,
would be more consistent with acute anemia
rather than well‐compensated chronic ane­
mia. Splenomegaly, scleral icterus, and jaun­
dice may point to an acute or chronic
hemolytic picture.
You do the fingerstick hemoglobin in
clinic and it is 10.2 g/dL. The history is not
suggestive of iron deficiency and the exam is
unremarkable.
c. What are the reasonable next steps?
Depending on the prevalence of iron defi­
ciency in your population, it would be rea­
sonable at this point to give a 1‐month trial
of oral iron therapy. The family should be
counseled that oral iron tastes bad and
Approach to the Anemic Child 9
should be given with vitamin C (i.e., orange
juice) and not milk to improve absorption. If
there is a low likelihood of iron deficiency, a
family history of thalassemia or sickle cell
disease, or a suggestive newborn screen, an
empiric trial of oral iron supplementation
should not be performed. Similarly, if there
are signs that are consistent with a hemolytic
process or a significant underlying disorder,
further workup should be done. In these
cases, it would be correct to next perform a
CBC. If there are concerns for sickle cell dis­
ease or thalassemia, it would be reasonable
to also perform hemoglobin electrophoresis.
If there are concerns for hemolysis, labs
including reticulocyte count, total bilirubin,
lactate dehydrogenase, and a direct Coombs
should be performed. Finally, if there is con­
cern for a systemic illness such as leukemia,
a manual differential should be requested.
Further workup for iron deficiency (ferritin,
TIBC) as well as lead toxicity (lead level)
could be included or deferred until the ane­
mia is better characterized utilizing the
MCV and RDW on the CBC.
2. You are seeing a 15‐month‐old for a
routine well‐child check visit. The family
notes that the child has been well but
appears pale to them. You ask the same
questions as reviewed in case one, and the
family notes a recent viral illness with no
evidence of hemolysis, as there has been no
history of dark‐colored urine or jaundice.
The dietary history is unremarkable and on
review, the 1‐year fingerstick hemoglobin
was normal at 11.4 g/dL with a normal lead
level at that time. There has been no noted
diarrhea or blood loss, and the child is not
on any medications. On exam, the child is
pale but well appearing with a normal heart
rate, respiratory rate, and blood pressure
without scleral icterus or other signs of
jaundice. There is no lymphadenopathy or
hepatosplenomegaly. There are no pete­
chiae or bruising.
10 Chapter 1
a. What are some common diagnostic
considerations?
b. What are the next laboratory steps?
Microcytic causes of anemia, notably iron
deficiency anemia and secondary lead toxic­
ity as well as thalassemia syndromes, have
generally been ruled out with a history of a
normal recent hemoglobin as well as a reas­
suring dietary history. Congenital causes of
anemia, especially Diamond–Blackfan ane­
mia, a pure red cell aplasia, have also been
ruled out with a previous normal hgb.
Megaloblastic anemias are also less likely to
develop in the preceding 3 months after a
normal hemoglobin. Hemolytic anemia,
especially warm autoimmune hemolytic
anemia (AIHA), remains a possibility even
without a clinical history of jaundice in
patients with slow hemolytic rates. Many
other diagnostic possibilities remain at this
point including viral suppression secondary
to infections such as parvovirus, syndromes
that may have bicytopenia or pancytopenia
in addition to the clinical presentation of
anemia including severe aplastic anemia
and acute leukemias, as well as transient
erythroblastopenia of childhood (TEC).
Atypical hemolytic uremic syndrome
(aHUS) is an unlikely possibility, but should
be in the differential diagnosis in addition to
occult blood loss.
The initial laboratory workup should
include labs which will help make the diag­
nosis and potentially treat the patient:
CBC/diff, reticulocyte count, Coombs test,
complete metabolic panel (CMP), LDH,
type and screen, fecal occult blood, parvo­
virus PCR, and urinalysis (UA). CBC will
help evaluate the level of anemia noted
clinically as well as determine if there are
more cytopenias which will help direct the
differential diagnosis. The reticulocyte
count will be helpful in determining if the
bone marrow is responding correctly to the
anemia, as it should be high with a hemo­
lytic process and suppressed if this is post­
viral or secondary to TEC. Coombs is vital
to help determine if this is an underlying
warm autoimmune hemolytic anemia, not­
ing that the Coombs will not be positive in
all cases. Complete metabolic panel will
look at many important aspects including
renal function (to rule out aHUS), as well
as bilirubin and AST which may be ele­
vated along with the LDH if there is ongo­
ing hemolysis. Similarly, the urinalysis will
help rule out blood loss as well as hemoly­
sis. Parvovirus PCR is not vital given the
lack of clinical history, but this infection
should remain in the differential diagnosis.
Type and screen is important as the child
may require blood transfusion depending
on the level of anemia and the potential
presence of hemolysis.
Lab results include the following:
4.7 retic 11.9%
10.4 279
14.2
Normal LDH, total, and indirect bilirubin
Normal UA
Negative direct Coombs
Normal CMP
c. What is the likely diagnosis?
The elevated reticulocyte count in the set­
ting of a low hemoglobin should always
make the practitioner first think of a hemo­
lytic anemia, either a warm antibody or cold
agglutinin. Yet, in this case, there are no
other supporting laboratories for a hemo­
lytic process. With a slow hemolytic process,
it is possible that the UA, LDH, and indirect
bilirubin could be normal but the direct
Coombs should be helpful in the majority of
warm antibody‐mediated cases. In the case
of a cold agglutinin (usually associated with
Mycoplasma infection), it is possible there
would be no other positive lab findings.
The most likely diagnosis here is TEC in
recovery phase. TEC occurs due to unclear
reasons and may present with concomitant
neutropenia leading to workup for acute

lymphoblastic leukemia and aplastic anemia.
Patients will have a decrease in erythroid
precursors in the bone marrow and therefore
a decrease in peripheral reticulocytes. TEC
is an indolent process and thus patients will
generally present with a well‐compensated
but often severe normocytic anemia. Spon­
taneous recovery occurs with reticulocyto­
sis, and thus TEC in the recovery phase can
be mistaken for a hemolytic anemia.
Multiple choice questions
1. You are seeing a patient at their one year
clinic visit and perform a finger stick hemo­
globin. The hgb is 9.2 g/dl. The child has
been well without any recent illnesses or
significant findings on exam. What is the
next best step?
a. Empirically start iron therapy
b. Obtain further history
c. Check a full CBC/diff
d. Plan to repeat in one month
e. Perform a lead level
Explanation: It is first important to under­
stand underlying risk factors for anemia.
These could include a dietary intake of sig­
nificant milk consumption which would
lead to iron deficiency or a family history of
thalassemia. Also it is important to ask
about a bleeding history to determine if
there are ongoing losses. It important to ask
about any history of jaundice or scleral
icterus which would point to a hemolytic
anemia as well as other inflammatory condi­
tions which could lead to anemia of chronic
disease. Choice a. would likely be correct
after obtaining more history; choice c. is
reasonable in cases where the history is not
suggestive or the hgb does not increase with
empiric iron therapy; choice d. would not be
correct without other interventions; choice e.
is important to do but lead toxicity itself
does not lead to anemia, rather it is concom­
itant iron deficiency. The answer is b.
Approach to the Anemic Child 11
2. You are seeing a patient in the hospital
admitted at two months of age for sepsis
rule out secondary to high fever with asso­
ciated decreased feeds and decreased urine
output. The child has a urinary tract infec­
tion. A CBC is checked the hgb is 9.0 g/dl.
There is no relevant family history, the
mother received good prenatal care and
was not anemic during pregnancy and the
baby was born full term. What is the next
best step?
a. Empirically start iron therapy
b. Plan to repeat the CBC prior to
discharge
c. Plan to repeat the CBC in 1‐2 months
as an outpatient
d. Provide reassurance to the family
Explanation: Although anemia in a young
infant with an underlying infection can be
due to bone marrow suppression, this level
of hemoglobin is normal for age. The physi­
ologic nadir of infancy occurs around 2‐3
months of age as fetal hemoglobin goes
away (fetal hemoglobin lives 60‐90 days as
compared to hemoglobin A which lives
90‐120 days). A certain level of anemia
occurs prior to the bone marrow ramping
up production of hemoglobin A red blood
cells. Choice a. is incorrect as iron deficiency
would be unlikely in this age although can
occur in a very preterm infant or if the
mother had severe anemia during preg­
nancy. Choice b. and c. are not necessary
since the hb is normal for age. The answer is d.
3. You are seeing a patient in follow up. At
the one year visit the finger stick hemoglobin
was 9.4 g/dl. Given a nutritional history
of significant milk intake you previously
decided to empirically start iron therapy at a
dose of 3 mg elemental iron daily and see the
child today, one month later for a repeat finger
stick hemoglobin. The repeat hemoglobin is
now 10.2 g/dl. What is the next best step?
a. Stop iron therapy
b. Send a full CBC/diff
12 Chapter 1
c. Continue iron therapy and see the
patient back in one month
d. Continue iron therapy and see the
patient back in 2‐3 months
Explanation: Given the level of hemoglobin
and nutritional history, iron deficiency is
the most likely diagnosis. Reticulocyte counts
should increase in 1‐2 days after commence­
ment of iron therapy and hemoglobin
should rise within one week. A rise in hb in
one month is reassuring that the diagnosis
and treatment plan are correct. Choice a. is
incorrect because it is important to continue
iron therapy for 2‐3 months after resolution
of anemia to replete liver iron stores; as this
child is still anemic it is too early to stop iron
therapy. Choice b. is unnecessary at this
point since the hgb is appropriately increas­
ing with therapy but may be necessary at a
later point if the anemia persists on iron
therapy. Choice c. is reasonable although
given the amount of time of iron therapy
required to replete stores and the improve­
ment seen to date, it is not necessary to see
the patient so frequently. The answer is d.
4. You are seeing a patient in follow up. At
the one year visit the finger stick hemo­
globin was 9.4 g/dl. Given a nutritional his­
tory of significant milk intake you previously
decided to empirically start iron therapy at a
dose of 3 mg elemental iron daily and see the
child today, one month later for a repeat fin­
ger stick hemoglobin. The repeat hemo­
globin is now 9.2 g/dl. The mother states
that the child is taking the iron well, with
vitamin C, and she has decreased milk
intake to 16 oz (480 ml) on average in a
24 hour period. What is the next best step?
a. Continue iron therapy for another
month and recheck hb at that time
b. Check a CBC/diff
c. Stop iron therapy and check a CBC/
diff
d. Stop iron therapy and check iron
studies in addition to a CBC/diff
Explanation: As iron deficiency is the most
likely cause of anemia, an empiric trial of
iron is the correct first step. Assessing com­
pliance with iron therapy and nutritional
recommendations is very important in fol­
low up especially if the hgb is not improved.
In many cases the family is unable to give
the iron well and the excessive milk intake
continues. Assuming a reliable family as in
the case above, it is important to now check
a CBC/diff to further characterize the ane­
mia. It would also be important to test for
ongoing losses at this point with a urinalysis
and fecal occult blood test. Choice a. is
incorrect since iron therapy should show
improvement in the hgb in 1 week and if
that is not the case it is best to avoid iron
overload by unnecessarily continuing iron.
Choice b. though correct is not as good a
choice as choice c. Choice d. is reasonable
although it would be first important to
check for microcytosis on the full CBC—if
microcytic then it would be reasonable to
test iron studies (ferritin, TIBC) in addition
to checking hemoglobin electrophoresis for
β‐thalassemia trait given the non‐respon­
siveness to iron therapy. The answer is c.
5. You are seeing a 15-month-old for a rou­
tine clinic visit. The family notes the child
has been more tired and pale recently. There
was an antecedent viral illness about one
month prior but the child is now otherwise
well. The child had a normal finger stick hb
at one year of age, eats a varied diet, has had
no noted blood loss and had no signs of
jaundice. The child is pale and tachycardic
but otherwise well appearing without LAD
or HSM. A finger stick hemoglobin is 5.4 g/
dl. Follow up CBC shows a normocytic ane­
mia with normal WBC/diff and platelet
count. The retic count is very low. What is
the most likely diagnosis?
a. Transient erythroblastopenia of
childhood
b. Iron deficiency anemia
Another random document with
no related content on Scribd:
toivomuksia — se oli kuin kevätaamu, jolloin kaikki on tuoksua ja
sopusointua ja toivoa kesästä, joka seuraa.

Saavuttuani kaupunkiin, jossa minun ja seurassani matkustavan

naisen piti olla yötä, kirjoitin hänelle vastauksen, runomuotoisen
myöskin, jonka lähetin hänen sisarelleen pyytäen tätä toimittamaan
sen perille.
14. ETELÄ.

Saavuttuani kälyni luo lähdimme heti matkalle etelää kohden.

Matkaseurueeseemme kuului paitsi kälyäni, hänen kaksi kaunista,
viisasta poikaansa, heidän kasvattajansa, minä, kamarineiti ja
palvelija. Mahduimme koko joukko suuriin matkavaunuihin, jotka
olivat varustetut kaikenlaisilla mukavuuksilla; olimme niissä kuin
kotonamme ja saatoimme pysähtyä, milloin halutti. Tämä oli varmasti
miellyttävin matkustustapa. Rautateillä saattaa olla etunsa, mutta jos
tahtoo todella nauttia matkustuksesta kauniin seudun läpi, täytyy
kulkea omissa vaunuissaan, olla oma herransa eikä kiusaantua
höyrykoneen raivottarista, konduktööreistä sekä vieraiden ja usein
vastenmielisten ihmisten ikuisesta edestakaisin liikkumisesta.
Liikkuvassa pienessä kodissamme vallitsi mitä iloisin mieliala.
Poikien hilpeä puhelu, henkevät kysymykset ja viisaat huomiot
ilahuttivat mieltämme, samoin palvelijoiden lapsellinen ihmetys, jolla
he suhtautuivat kaikkeen näkemäänsä uuteen. Opettaja lisäsi
myöskin osaltaan yleistä hilpeyttä. Hän oli omituinen olento ja aito
saksalainen. Koti oli ollut köyhä ja hän oli saanut kasvatuksensa
eräässä seminaarissa; senjälkeen oli hän ankaralla työllä ja suurilla
kieltäymyksillä ansainnut sen verran, että oli voinut opiskella
teologiaa eräässä yliopistossa. Ei ole surkuteltavimpia olioita
Saksanmaassa kuin poloiset teologian ylioppilaat, joiden päätettyään
opintonsa täytyy usein odottaa kahdeksan ja kymmenenkin vuotta,
kunnes saavat niukan toimeentulon. Tämäkin kandidaatti oli
odottanut kymmenen vuotta turhaan. Hän oli tänä aikana elättänyt
itseään opetustyöllä ja kun hän oli monipuolisesti sivistynyt mies ja
luonteeltaan moitteeton, oli kälyni ottanut hänet poikiensa
opettajaksi. Mutta näistä hyvistä ominaisuuksista huolimatta oli
hänen käytöksessään uskomatonta kömpelyyttä, sitä
naurettavampaa, kun hänessä oli suuri annos itserakkautta. Hänen
arka kohtansa oli se, että hän luuli itseään runoilijaksi. Hän kirjoitti
nimittäin alituisesti runoja, ei ainoastaan omaksi ilokseen, vaan
saadakseen myöskin kunniaa parnassolla. Hän esitti itse runojaan ja
niiden kuuleminen oli kerrassaan tuskallista, sillä kuulija sai koko
ajan ankarasti taistella nauruaan vastaan.

Bernissä näin ensi kerran alpit. Kumarsin näiden ihanien maan

jättiläisten majesteettia ja tunsin itseni sitä vapaammaksi ja
iloisemmaksi mitä suuremmaksi ja mahtavammaksi luonto
ympärilläni kävi. Kauhunkuvat ja synkät näyt, jotka ennen olivat
minua vaivanneet, olivat kuin pyyhkäistyt pois. Minua kiusasi vain se,
etten aina voinut nauttia omalla tavallani. Erinäiset muodolliset seikat
vaativat nimittäin myöskin osansa — niinpä meni aina pitkä aika
aterioimiseen, kun ulkona ihana auringonlasku loi hohdettaan
kauniille maisemalle tai olisi voinut käydä katsomassa
taulukokoelmaa tai muuta nähtävyyttä. Olisin mielelläni viipynyt
kauan esineen luona, joka minua miellytti, ja oikein vaipunut sitä
katselemaan, mutta opettaja, jolla oli kello toisessa ja matkakäsikirja
toisessa kädessä, ei antanut minulle rauhaa. Olimme tuskin
päässeet jonkun nähtävyyden ääreen, kun hän jo katsoi kelloaan ja
huusi säikähtyneenä: »Ah, Herra Jumala, meillä ei ole enää
minuuttiakaan aikaa!» ja riensi lyhyin askelin toiseen paikkaan, josta
huomautettiin kirjassa.
 Kun olimme kulkeneet Sveitsin läpi ja tehneet ihanan matkan
Rhône-virtaa myöten, saavuimme Hyèresiin Provencessa, jossa
aioimme talvehtia.

Hyères oli siihen aikaan ruma pieni kaupunki, jonka melkoisen

suuri maakaistale erotti merestä. Tämä maakaistale on kokonaan
oranssipuutarhojen peitossa ja päättyy toisella puolella hiekkaiseen
tasankoon, johon meri pääsee vain vaivoin tunkeutumaan
muodostaen ikäänkuin suota ja lätäkköjä. Kun emme vielä tunteneet
oikeita teitä, näin meren ensi kerran tältä taholta. Se teki
luonnollisesti minuun mitä surullisimman vaikutuksen. Olin usein
unelmissani halannut nähdä meren ja kuvitellut sitä kaiken ylevän,
loppumattoman ja majesteetillisen vertauskuvaksi. Nyt näytti se
minusta pieneltä ja rumalta. — Olimme marraskuussa; ilmat olivat
koleita, seutu ei esiintynyt edukseen, ei mikään siinä kyennyt niin
mahtavasti vaikuttamaan mielikuvitukseeni kuin Sveitsin alpit.
Majatalo oli kylmä ja epämiellyttävä. Kehnosti varustetut talot,
matottomat kivilattiat, kamiinit, joita ensi kerran näin ja joissa
polttopuina käytettiin pieniä kimppuja viiniköynnöksen oksia,
inhoittava mistral-tuuli, joka ensimäisinä päivinä puhalsi lakkaamatta
— kaikki tuo oli omiaan masentamaan mielen eikä tuntunut erittäin
lupaavalta.

Opettaja, joka oli varustautunut parhaansa mukaan oppiakseen ja

nähdäkseen kaiken, oli toimeliaisuudessaan hankkinut myöskin
suosituskirjeitä muutamille kaupungin merkkihenkilöille. Ilmoittamatta
mitään kälylleni, oli hän jo heti ensimäisenä päivänä käynyt näiden
luona, ja tästä johtui, että seuraavana päivänä ilmestyi luoksemme
kaksi naista, jotka toivottivat meidät tervetulleiksi ja tarjosivat
palvelustaan. Kohteliaisuudestaan huolimatta tekivät he kuitenkin
epämiellyttävän vaikutuksen kälyyni. He olivat aitoa maalaista
porvarisväkeä ja kun heidän kasvatuksensa oli ollut sen mukaista ja
he olivat äärimmäisen uteliaita ja lavertelevia, tekivät he meille
epähienoja kysymyksiä ikäänkuin olisivat tahtoneet sanoa: Meillä on
joukko hyviä ystävättäriä, tämä täytyy kertoa heille. Mutta kun he
tämän ohessa yhä tarjosivat palvelustaan, täytyi olettaa, että he
aikoivat usein käydä meitä tervehtimässä. Kälyni suhtautui aina
sangen pidättyväisesti uusiin tuttaviin eikä ollut vähääkään
mielissään tästä hyökkäyksestä. Hän nuhteli opettajaa, joka suuresti
pahastui siitä. Oleskelumme etelässä ei siis alkanut ollenkaan hyvillä
enteillä ja minä aloin tuntea syvää koti-ikävää ja ajattelin haikealla
kaipauksella rauhallista koti-elämäämme, ystäviäni ja kaikkea sitä
rakkautta, joka kotona minua ympäröi. Tämä hirveä tuska kalvoi
minua useamman viikon, olin kuin kuumeessa ja ajattelin, että
rakkaus on sydämen todellinen etelämaa.

Vähitellen hälveni kuitenkin tuskallinen ikävä ja etelä alkoi avautua

minulle. Olimme vuokranneet mukavan asunnon niin sanotulla
Palmutorilla, josta oli ihana näköala oranssilehtoihin, niitä
kehystäville vuorenkukkuloille, merelle ja Hyèresin saarille. Meri
näyttäytyi nyt minulle toisessa valossa kuin ensi kerroilla. Näin sen
tummansinisten aaltojen murtuvan kallioita ja luotoja vasten, joita
peitti rehevä kasvullisuus, kukkivat myrtit ja pensaankorkuinen
kanerva. Harhailin kukkuloilla pinjapuiden keskellä, joiden hauraiden
oksien pitkät neulaset soivat tuulessa kuin eolinharput ja joiden
välistä äkkiä avautui vapaita, ihania näköaloja. Välistä vaelsin
sisämaahan päin yli kukkuloiden ja läpi ihastuttavien laaksojen,
joissa ikuisesti viheriöitsevät tammet, joiden runkoja sirot
köynnöskasvit kiertelivät, muodostivat vihreän lehtikatoksen kedon
kukkaismaton yli. Tai lepäilin minä kirkkaiden vuorivirtojen partaalla
näiden rientäessä merta kohden syleillen pieniä saaria, joilla kasvaa
villinä punaista ja valkoista oleanteria — paratiisillisia paikkoja,
joiden rauhaa ja hiljaisuutta ei ihminen hurjine intohimoineen tunnu
koskaan häirinneen.

Nyt vihdoinkin osoittautui etelä sellaiseksi kuin olin uneksinut.

Tämän luonnon näkeminen täydensi minulle opettajani tauluista
saadun käsityksen. Käsitin vihdoin täydellisesti puhtaan kauneuden
ihanteen, joka on olemassa vain itseään varten ja ilmenee muodon
täydellisyytenä, kuten myöskin kreikkalainen henki sen käsitti
vastapainoksi keskiajan transcendentaliselle käsitykselle, jota
aikaisemmin olin yksinomaan pitänyt arvossa. Piirustaessani yhä
luonnon mukaan ja tutkiessani sen pehmeitä kauneusviivoja ja valon
ja värien vaihtelua, käsitin, kuinka kaikki siinä saarnaa
sopusuhtaisuutta — sana, joka oikeastaan sisältää kaiken henkisen
ja sielullisen kauneuden määritelmän. Näin henkeni silmillä
Olympolle kokoontuvan olentoja, joiden kauneus oli iloisenvakaata,
ikuisia tyyppejä, jommoisia vain Feidiaan tai Praxiteleen fantasia on
luonut. Näin ihmeellisten temppelien kohoavan, jotka henkevöittävät
itse kivenkin, ja sopusointuisuudellaan täydentävät maiseman
sopusoinnun, ja tunsin itseni vakuutetuksi siitä, ettei henki taistele
materiaa vastaan, vaan kirkastaa sen ja luo siihen sielun.

Sitäpaitsi sain myöskin miellyttäviä tuttavia. Väsymätön

opettajamme keksi erään saksalaisen musiikkimiehen, joka
terveytensä tähden oleskeli Hyèresissä, oli todella lahjakas ja sävelsi
kauniita lauluja. Hän kävi usein luonamme iltaisin ja säesti minua.
Kälyni rakasti liian paljon musiikkia ollakseen näitä käyntejä vastaan.
Näistä illoista muodostui minulle todellisen tyydytyksen lähde, sillä
laulaminen on aina ollut suurimpia taiteellisia ilojani. Se vain oli
epämiellyttävää, että taiteilijaparka koetti maksaa kiitollisuuden
velkaansa ottamalla laulujensa sanoiksi opettaja-runoilijamme
sepustuksia; hänen runottarensa oli nimittäin täällä eteläisen taivaan
alla käynyt pelottavan hedelmälliseksi. Runoilija oli ylen onnellinen,
kun häntä näin tulkittiin, ja oli sanomattoman hullunkurista nähdä
hänen kuuntelevan säveltäjän kauniita lauluja, jotka säestivät hänen
kehnoja sanojaan. Hän seisoi tavallisesti nojaten kamiinia vasten
kädet ristissä rinnalla, silmät maahan luotuina ja tyytyväinen hymy
huulilla! Poloinen runoilija! Jospa hän olisi tietänyt, miten hänen
julkeutensa milloin suututti, milloin nauratti minua.

Mutta hänen valloitushaluinen henkensä ei pysähtynyt tähän. Hän

oli antanut esittää itsensä pormestarin rouvalle, joka oli saksatar ja
saanut hänet joka sunnuntai pitämään kodissaan protestanttisia
jumalanpalveluksia sekä maanmiehilleen että muukalaisillekin.
Näissä tilaisuuksissa saarnasi opettajamme ja säveltäjä johti laulua.
Pormestarin rouva oli ankara protestantti ja riemuissaan siitä, että
katolisessa ympäristössään oli löytänyt tällaisen uskon ankkurin.
Opettajan yhteiskunnallinen asema oli turvattu. Pormestarin rouva oli
kaupungin ensimäinen nainen ja upporikas. Hän kohteli
opettajaamme kuin Messiasta ja palvoi häntä siinä määrin, että tämä
oli menehtymäisillään itserakkauteensa. Pormestarin talossa
varustettiin eräs sali kirkoksi ja sinne hankittiin alttari ja urut.
Seurakunta oli suurilukuinen. Kävin siellä poikien kanssa melkein
joka sunnuntai enemmän laulun kuin saarnan takia; kälyni teki meille
seuraa mikäli hänen terveytensä salli. Tutustuin näissä tilaisuuksissa
ennenkaikkea talon naisiin sekä kahteen Strassburgista kotoisin
olevaan sisareen, jotka viettivät täällä talvea vanhemman sisaren,
nuoren kauniin lesken, terveyden vuoksi. Kiinnyin pian lämpimästi
nuorempaan sisareen. Oli vaikea sanoa, mikä hänessä veti
puoleensa, sillä hän ei ollut niin kaunis kuin sisar. Mutta häneen
täytyi mieltyä, kun hänet vain näki, sillä hänen kalpeista kasvoistaan
ja tummista silmistään kuvastui »suurten mysteerioiden» sielu
kiehtoen koko elämän ajaksi sen, joka sitä rakastaa. Hän oli vasta
kahdeksantoistavuotias, perinpohjin sivistynyt tyttö, perehtynyt
kasvioppiin, piirusti erinomaisesti ja soitti hyvin pianoa. Hän kävi
vielä uskonnollisissa asioissa taistelua, jonka minä olin jo suorittanut.
Vertaillessani itseäni häneen, tunsin, kuinka etäällä jo olin siitä
mystillisestä sieluntilasta, joka kaipaa suoranaisia ilmestyksiä. Hän
oli saanut käsiinsä kirjan, jonka oli kirjoittanut muuan Sveitsin
kuuluisimmista protestanttisista saarnaajista ja siitä luuli hän
löytäneensä totuuden. Tämän vuoksi hän kirjoitti hänelle ja paljasti
koko sielunsa tuolle ankaralle, kuuluisalle miehelle. Mutta hänen
sielussaan oli, kuten minunkin, vielä muita mahtavia, oikeutettuja
tarpeita, joiden tähden hän sai käydä katkeria taisteluita. Sisarukset
olivat vuokranneet muutamia huoneita pormestarin talosta.
Paulinella — se oli ystävättäreni nimi — oli vapaa pääsy talon niihin
huoneisiin, joissa flyygeli ja urut sijaitsivat ja joissa ei tavallisesti
kukaan oleskellut. Saapuessani hänen luokseen tapasin hänen
usein jommankumman soittokoneen ääressä soittamassa vakavaa
musiikkia, kuten Bachia ja Beethovenia, harvinaisella
ymmärtämyksellä. Musiikki vaikutti häneen niin, että hän usein
soittaessaan vuodatti kyyneleitä. Joskus, kun hänen sydämensä oli
liian täysi, lankesi hän polvilleen, kätki kasvot molempiin käsiinsä ja
itki katkerasti. Ymmärsin häntä täydellisesti tällaisina hetkinä, mutta
vielä enemmän rakastin häntä hetkinä, jolloin nuoruus ja hänen suuri
älynsä saavat voiton tunteellisuuden kuiluista. Silloin oli hän
miellyttävin olento mitä ajatella saattaa. Tällainen oli hän tavallisesti
pitkillä, yhteisillä retkillämme. Löydettyämme kauniin paikan meren
rannalla, korkealla kukkulalla tai muualla, asetuimme rauhassa
nauttimaan. Keskustelimme tuttavallisesti tai teimme työtä, sillä
emme koskaan lähteneet ulos ilman piirustustarpeitamme.
Nautimme tällaisina hetkinä täysin siemauksin nuoruuden ja jalon
ystävyyden onnea. Miten ihania olivatkaan nuo rikkaan, täyteläisen
ja todella vapaan elämän hetket!

Omistimme kaiken: korkeat henkiset harrastukset, tulisen

pyrkimyksen, ihastuttavat ympäristöt, rajattoman vapauden.
Turhanpäiväiset sivuseikat, jotka niin usein pilaavat parhaat hetket,
eivät luoneet varjon rahtuakaan mieleemme. Toiveet, levottomuus,
epäilys, katumus — kaikki oli hälvennyt. Pelkkä oleminen tuotti
tyydytystä ja usein oli minulla vain yksi ainoa toivomus: autuaasti
sulautua elämänkaikkeuden sopusointuun ja viattomuuteen.

Mutta luonto ei ole kuitenkaan suonut ihmisten, jotka ovat täällä

syntyneet, kehittyä yhdenmukaisesti tämän sopusoinnun kanssa,
kun se on heidän vereensä pannut niin tulisten intohimojen ituja, että
se yllyttää heitä tihutöihin ja leppymättömään vihaan. Näin tästä
pelottavia esimerkkejä. Tosin ei voi tietää, mitä järkevä ja lempeä
kasvatus tekisi näistä ihmisistä, sillä heidän kyvykkäisyytensä on
suuri; kiinnyin heihin hartaasti. Yksinäisillä kävelyretkilläni tutustuin
maalaisiin, heidän tapoihinsa ja tarpeisiinsa ja pian olin niin yleisesti
tunnettu, että useamman kuin kerran — kun olin eksynyt oudoilla
teillä — kuulin nimeäni huudettavan, ja joku lapsi, talonpoika tai
vaimo opasti minut oikealle polulle. Etenkin pääsin heidän
suosioonsa maalaamalla heistä muotokuvia. Muun muassa olin
maalannut kaksi sievää sisarusta ja lahjoittanut toiselle heistä
kuvansa, jonka hän lähetti sulhaselleen Touloniin. Muutamia päiviä
tämän jälkeen tulivat he luokseni tuoden minulle suuren korillisen
appelsiineja, joiden peitteenä oli hurmaavia kukkasia. Pohjolassa
olisi tämä ollut kallis lahja, mutta tässä siunatussa seudussa on
köyhälläkin antamista vastalahjaksi rikkaalle. Tämä rakastettava teko
asetti tyttöset minun tasalleni, ja näin sen hyvillä mielin. Vastasin
heidän vierailuunsa. Heidän asuntonsa oli samanlainen kuin maan
köyhälistön yleensä: pieni viheliäinen makuukamari ja arkihuoneena
talon pihamaa, jota kaunisti avomaassa kasvava appelsiinipuu.
Sisarukset istuivat pihassa ompeluksineen. Oli tammikuu, jolloin
pohjolan köyhälistö hytisee jäätyneillä kaduillaan, kylmissä
ullakkohuoneissaan tai kosteissa kellareissaan. He eivät olleet
vähääkään hämillään odottamattomasta vierailustani, vaan tarjosivat
minulle siron kohteliaasti puutuolin istuimeksi ja puhelivat hauskasti
ja älykkäästi tuhansista pikkuseikoista, vaikkakin tunnustivat, etteivät
osaa lukea eivätkä kirjoittaa.

Pieni protestanttinen seurakuntamme päätti käydä herran

ehtoollisella. Opettajamme avuksi saapui Toulonista protestanttinen
saarnaaja. Tällä kertaa ei minkäänlainen tuska häirinnyt rauhaani ja
tehnyt minua arvottomaksi ottamaan osaa veljeysateriaan.
Päinvastoin tunsin kirkonmenon jälkeen vetäytyessäni huoneeseeni
sellaista rauhaa, että sydämeni oli kuin täynnä viehättäviä sointuja.

Ranskalainen saarnaaja vaati virkaveljeään kerran käymään

Toulonissa, jolloin hänellä oli tilaisuus saarnata rangaistusvankilan
saksalaisille vangeille. Tämä suostui luonnollisesti ilomielin.
Päätettiin, että Pauline, molemmat pojat ja minä lähtisimme mukaan.
Olin Hyèresiin matkustaessamme käynyt Toulonin vankilassa ja sen
onnettomien asukkaiden näkeminen oli minua syvästi surettanut ja
nöyryyttänyt senvuoksi, ettei heidän alennustilaansa ollut syynä
ainoastaan rikos, vaan myöskin inhimillinen oikeus, joka älykkäällä
julmuudella on valinnut vangeille kaksivärisen, keltaisen ja punaisen
puvun ja täydentänyt sen kahleilla tekemättä useinkaan
minkäänlaista eroa hairahtuneen ja parannukseen mahdollisen
poloisen sekä ihmisyytensä menettäneen rikoksentekijän välillä.
Näin silloin ensimäistä kertaa tuollaisen rangaistuslaitoksen ja
mieleeni nousi kysymys, oliko yhteiskunnalla oikeus rangaista tuolla
tavalla, eikö se itse ollut syypää rikoksiin, joista se rankaisi ja
vastasiko tällainen rangaistustapa tarkoitustaan? Olin tuskin
uskaltanut luoda silmiäni noihin onnettomiin pelosta, että varomaton
tai utelias katse nöyryyttäisi heitä vielä enemmän. Tunsin heitä
kohtaan sanomatonta sääliä ja odotin suurella osanotolla
edessämme olevaa toimitusta. Rangaistusvangeille oli varattu
asuntoja vanhaan sotalaivaan, jonka kajuutasta oli muodostettu
kappeli. Siellä tapasimme noita onnettomia viiden kuudenkymmenen
paikkeilla, useimmat heistä olivat kotoisin Elsassista. Opettaja oli
sangen liikutettu ja teki voitavansa saadakseen muut samaan
mielentilaan. Hän tehosti kristinuskon kauneinta puolta julistaen tälle
tuomitulle ihmisjoukolle, että on olemassa oikeus, joka voi armahtaa
ihmisten hylkimiä, ja että tämän armahduksen saaminen on Jumalan
ja ihmisten välinen asia, kokonaan riippumaton maailmasta; sanoipa
hän niinkin, että vangin puku voi muuttua kunniavaatetukseksi
Jumalan edessä, kun sen alla sykkii puhdistunut sydän.

Muutamien onnettomien kasvoille oli syttynyt kirkastuneen toivon

hohde, joka oli sanomattoman liikuttava. Saarnan jälkeen oli meillä
lupa puhutella vankeja. Siellä oli m.m. hyvään perheeseen kuuluva
nuori saksalainen, joka oli opiskellut ja tunsi useita,
opettajallemmekin tuttuja saksalaisia professoreja. Hän oli palvellut
Algierin muukalaislegionassa ja hoitanut rykmentin rahastoa.
Heikkona hetkenä, kuten hän itse sanoi, oli hän ottanut rahaa
huostassaan olevasta rahastosta toivoen voivansa sen myöhemmin
maksaa takaisin. Ennenkuin hän kuitenkaan ehti sen tehdä, tuli asia
ilmi ja hänet tuomittiin kymmeneksi vuodeksi rangaistusvankilaan.
Viisi vuotta oli kulunut tästä kauheasta ajasta ja hän oli koko ajan
käyttäytynyt niin moitteettomasti, että pastori ja johtajat olivat jo
lähettäneet Pariisiin anomuksen hänen rangaistusaikansa
lyhentämisestä. Tähän voidaan nimittäin suostua, jos syyllinen
todellisella parannuksella sovittaa rikoksensa. Joka viisi vuotta on
ollut rangaistusvankilassa turmeltumatta ja päinvastoin edistynyt
hyvässä, on tosiaan armahduksen arvoinen. Olimme puheissa
muidenkin kanssa, joiden useinkin sangen lapselliset tunnustukset
meitä liikuttivat. Niinpä sanoi meille muuan elsassilainen talonpoika
lapsellisen yksinkertaisesti: »Löin vihapäissäni eukkoni kuoliaaksi ja
täällä saan nyt istua elinaikani. Olisinpa ajoissa saanut kuulla kaiken
sen hyvän, mitä meille nyt neuvotaan, en ehken koskaan olisi tehnyt
pahaa.»

Jätimme heidät vihdoin luvattuamme lähettää heille saksalaisia

raamattuja — ainoa, minkä luulimme voivamme tehdä heidän
puolestaan.

Alkuperäisen suunnitelman mukaan olimme aikoneet viettää osan

ajastamme Hyèresissä ja osan pohjois-Italiassa, mutta luovuimme
siitä ja päätimme asua koko ulkomailla olo-ajan Hyèresissä. Surin
Italiaa, mutta iloitsin jäädessämme Hyèresiin, jossa viihdyin yhä
paremmin ja sain uusia, miellyttäviä tuttavia. Muuan näistä, iäkäs
vallasnainen, oli minulle erittäin ystävällinen ja tutustutti minut
erääseen ranskalaiseen, jonka asunto oli samalla torilla kuin
meidänkin. Tämä oli vanhaa ylimyssukua, vielä nuori, mutta halvattu,
niin että pääsi vain vaivoin kävelemään. Hän oli upporikas ja saattoi
kaikilla mahdollisilla tavoilla lievittää tilaansa. Hänellä oli kaunis talo,
mainio kirjasto ja viehättävä puutarha, jossa hän kamaripalvelijansa
taluttamana tai rullatuolissa kulkien, nautti raitista ilmaa. Hienosti
sivistynyt, henkevä pariisitar oli hänen esilukijanaan ja hoiti samalla
emännän tehtäviä, kun hänellä oli vieraita, joista hän suuresti iloitsi.
Nuori ylimys oli sivistyneimpiä, henkevimpiä ihmisiä, mitä koskaan
olen tavannut. Hän oli aikaisemmassa nuoruudessaan ja ollessaan
vielä terve, matkustellut Saksassa, tunsi sen huomattavimmat
persoonallisuudet, ihaili saksalaista kirjallisuutta yli kaiken ja
kunnioitti ennen kaikkea Goetheä, jonka tuttava hän oli ollut. Olin
haltioissani tavatessani ranskalaisen, joka antoi niin rajattoman
arvon saksalaiselle hengelle ja ymmärsi sitä niin täydellisesti.
Sitäpaitsi oli hänellä tuo loistava, ritarillisen kohtelias käytöstapa ja
hienostunut äly, josta entisajan ranskalaiset olivat kuuluisia,
ennenkuin porvarisvalta hävitti ranskalaisen rakastettavuuden. Hän
oli minulle erinomaisen hyvä, salli minun vapaasti käyttää
kirjastoaan, lähetti joka päivä kukkia puutarhastaan ja pyysi minua
niin usein kuin mahdollista viettämään iltaa siellä. Hänellä oli oma
pieni, hienostunut seurapiirinsä. Sen tähtenä oli nuori ranskatar, jota
oli kohdannut kova onnettomuus: hänen miehensä oli menettänyt
järkensä. Hän asui nyt Hyèresissä, eräässä meren rannalla
sijaitsevassa huvilassa vanhan setänsä ja pienen tyttärensä kanssa,
jonka raju, oikullinen luonne oli omiaan herättämään pelkoa, että
tyttö joutuisi saman kohtalon alaiseksi kuin isä. Äiti oli perin
miellyttävä ihminen ja soitti erinomaisesti. Soittelimme usein
iltakaudet sairaan ystävämme luona, joka intohimoisesti rakasti
musiikkia. Minä lauloin ja ranskalainen rouva soitti. Ne olivat
nautintorikkaita hetkiä, sillä hän harrasti vain parasta musiikkia ja
tässä pienessä Ranskanmaan rajaseudussa esitti ranskalainen
Beethovenia niin täydellisesti, että vain harvoin olen sellaista kuullut.

Eräänä päivänä kutsui muuan sikäläinen perhe esilukijatar-neidin

ja minut tanssiaisiin, jotka kuninkaan syntymäpäivänä pidettiin
Toulonin amiraliteetissa. Siihen aikaan kuljettiin vaunuilla Hyèresista
Touloniin kahdessa tunnissa. Kun saavuimme perille, olivat
amiraliteetin salit jo täynnä ihmisiä. He tungeksivat parvekkeille ja
ikkunoihin nähdäkseen ilotulitusta ulkona. Sitten palattiin loistaviin
saleihin tanssimaan. Amiraali oli erittäin rakastettava ja antoi erään
adjutanttinsa toimeksi esittää meille tanssittajia ja tehdä yleensä
voitavansa saadakseen juhlan tuntumaan meistä juhlalta. Adjutantti
suoritti tehtävänsä kaikella kunnialla ja toimitti ympärillemme niin
paljon tanssittajia, että ehdimme tuskin hengähtää. Ranskalaiset
meriupseerit olivat sangen hauskannäköisiä aistikkaissa
univormuissaan ja heidän joukossaan oli hienoja, sivistyneitä,
rakastettavia ihmisiä niin että tanssin ilokseni. Niihin aikoihin oli
polkka vielä verrattain harvinainen tanssi Ranskassa, eivätkä
useimmat naiset sitä osanneet. Minä olin sitä jo tanssinut Saksassa
kaikkina mahdollisina muunnoksina. Sain sattumalta tanssittajakseni
erään meriupseerin, joka hiljattain oli käynyt Saksassa ja oppinut sitä
siellä. Muut parit, jotka olivat tottumattomampia kuin me, herkesivät
tanssimasta. Ympärillemme muodostui suorastaan piiri katselijoita ja
meille sateli ihailevia ja imartelevia huudahduksia. Olin hiukan
huumaantunut. Hieno, loistava juhla, kohteliaisuudet ja ylistely, jota
sain osakseni, tuottivat minulle miellyttävää tyydytystä. Vihdoin
neljän aikana aamulla nousimme vaunuihin ja lähdimme isäntämme
ja tanssittajiemme estelyistä huolimatta. Esilukijatar ja minä
palasimme yksinämme, ystävämme jäivät Touloniin. Hän oli
luonteeltaan mustasukkainen ja pilkallinen ja kiusotteli minua koko
ajan »valloituksistani», kuten sanoi. Kun olin vaiti, vaipui hän pian
syvään uneen. Elin vielä kerran uudelleen äskeiset hetket ja minun
täytyi tunnustaa, etten koskaan ollut nähnyt loistavampia tanssiaisia
ja ettei minua koskaan ollut niin paljon huomattu. Mutta mitä
enemmän tuota ajattelin, sitä tyhjemmältä ja ontommalta se tuntui.
Tanssi menetti äkkiä kaiken viehätyksensä, ja kohteliaisuudet, joita
minulle oli tuhlattu, tuntuivat mauttomilta ja mitättömiltä. Lähenimme
Hyèresiä. Aurinko nousi majesteetillisena merestä, joka lepäsi vielä
tummana kuin kuparikilpi, mutta muuttui vähitellen
purppurankarvaiseksi, mikäli elon antajatar säteilevän kehän
ympäröimänä nousi korkeammalle. Katselin tuota riemukasta näkyä
silmät puoleksi ummessa, kykenemättömänä siitä nauttimaan, sillä
olin lopen uupunut. Silloin selveni minulle varmana ja
epäämättömänä eräs seikka: seuraelämän ilot, jotka tähän saakka
olivat houkutelleet ja viehättäneet minua, olivat nyt menettäneet
kaiken merkityksensä elämässäni, niiden tenhovoima oli lauennut
kuten liian kypsä hedelmä putoaa puusta. Vastaisuudessa en enää
tavottelisi »suuren maailman» iloja enkä tanssisi.

Pauline, joka oli nuhdellut minua siitä, että olin lähtenyt,

tanssiaisiin, ei käsittänyt minussa tapahtunutta mielenmuutosta. Hän
piti näiden tanssiaisten tulosta askeettisen hengen voittona.

Sairas ystävämme kiusotteli minua menestyksestä, josta

esilukijatar oli hänelle kertonut. Hymyilin ja annoin hänen puhua, sillä
tiesinhän, mitä se oli minulle merkinnyt. Etsin jatkuvasti hänen
henkevää seuraansa niin usein kuin mahdollista.

Surulla näin eron hetken vihdoin lähenevän. Uudet ystäväni,

etelän viehättävä kauneus, piirustukseni luonnon mukaan — kaikki
tuo täytyi jättää ja se koski minuun syvästi. Tuttavamme rukoilivat
meitä siirtämään matkamme tuonnemmaksi, mutta kälyni ikävöi
miehensä luo, sitäpaitsi ei hän koskaan luopunut ennen
tekemästään päätöksestä.

Ei ollut siis muuta neuvoa kuin tyytyä tämän rikkaan ajan

muistoihin. Muutamia päiviä ennen lähtöämme kutsui sairaan
ystävämme seurapiiriin kuuluva ranskatar minut vielä eräänä iltana
huvilaansa koko yöksi. Suostuin ilomielin, sillä olin suuresti kiintynyt
tähän naiseen ja otin lämpimästi osaa hänen kohtaloonsa. Hänen
huvilansa sijaitsi viehättävällä paikalla. Välimeren aallot loiskivat
puutarhan muureja vasten. Muilta puolilta saartoivat sitä
viheriöitsevät kukkulat muodostaen sille ikäänkuin pesän ihanien
kasvien, tuoksujen ja kukkasten keskelle, joiden yllä palmut
huojuttelivat solakoita oksiaan. Asuinhuoneen parvekkeelta oli
näköala merelle ja saarille; siellä kiipeili köynnösruusuja pitkinä
kiehkuroina ja puiston puissa lauloi lukemattomia satakieliä.
Huonetta valaisi vain katosta riippuva kristallilamppu, jonka hento,
salaperäinen valo sekaantui yön tuoksuihin ja ääniin. Tämän
viehättävän tyyssijan emäntä istuutui flyygelin ääreen ja soitti Bachin
ja Beethovenin musiikkia, sitten lauloin minä Marcellon virsiä ja
muuta ihanaa ja myöhälle yöhön viivyimme toistemme luona tässä
runonkylläisessä, rauhallisessa tunnelmassa.

Vietin vielä kokonaisen päivän Paulinen kanssa, illan sairaan

ystävämme ja hänen seurapiirinsä parissa, sitten otin syvästi
liikutettuna kaikilta jäähyväiset.

Aikaisin aamulla seisoivat suuret vaunumme hevosineen

lähtövalmiina oven edessä. Katsahdin vielä kerran ikkunastamme
merta, saaria, oranssilehtoja, sairaan ystävämme taloa, Paulinen
asuntoa. Kaikki säteili aikaisen aamun ensi tuoksuissa ja
ruusuisessa hohteessa. Siunasin mennyttä aikaa ja kesken kaihon
asui syvimmällä mielessäni suuri tyydytyksen tunne kuten rukous.
Seurasin vihdoin muita, jotka jo nousivat ajopeleihin. Vaunujen
vieressä seisoi sairaan ystävämme kamaripalvelija, joka viime
terveisiksi herraltaan ojensi minulle ihastuttavan kukkavihon. Pois
vierivät vaunut, silmäni kylpivät kyynelissä, oleskeluni etelässä oli
päättynyt.
15. KOTIINPALUU.

Paluumatkamme kävi Dauphinén, Savoijin ja Sveitsin kautta. Juuri

viikkoa jälkeen sen ihanan päivän, jonka olin viettänyt suloisen
ranskattaren ruusuhuvilassa, olimme keskellä Dauphinén alppeja, ja
vaunut kulkivat hitaasti korkeahkojen kukkuloiden rinteitä kiertelevää
tietä pitkin. Pojat, opettaja ja minä kävelimme keventääksemme
kuormaa. Joka taholla kohosi korkeita, lumipeittoisia vuorenhuippuja;
tien kumpaakin puolta reunustivat jäälohkareet. Siellä täällä näkyi
mökkipahanen ja paljaita puita, joissa ei vielä ollut umppuakaan.
Pureva, jääkylmä tuuli pakotti meidät kääriytymään viittoihimme ja
kävelemään nopeasti. Pojat juoksivat ja hyppivät kalliolohkareiden ja
jäämöykkyjen yli. Opettaja pysytteli kaukana. Hän oli jo pitkät ajat
ollut minulle vihoissaan, kun olin seurustellut piireissä, joihin hän ei
voinut päästä kehnon ranskankielen taitonsa vuoksi. Kuljin siis
yksinäni mietteisiin ja muistoihin vajonneena. Ajattelin ikävöiden
kaikkea sitä, minkä juuri olin jättänyt. Vertailin viikko sitten
viettämiäni runonkylläisiä hetkiä tähän vaellukseen jäisessä
erämaassa jäykistyneen luonnon keskellä. Katselin lumisia huippuja,
jotka säteilivät kylmän auringon valossa ja minusta tuntui kuin olisin
nähnyt kohtaloni timanttikirjaimin piirrettynä jäähän: »Nuoruuden,
kauneuden ja runouden hetket suodaan ihanteen tavoittajille vain
rohkaisuksi ja mielen elvyttämiseksi. Mutta suurimmalta osalta on
heidän elämänsä lakkaamatonta taistelua, vaellusta yksinäisten,
hedelmättömien erämaiden halki, kuten tämä tie. Tahdotko ottaa
vastaan tämän tehtävän pelkäämättä sen vaatimia uhreja? Oletko
valmis näkemään sydämesi, jossa asuu ikuisesti polttava kauneuden
ikävä, lakkaamatta ristiinnaulittuna?»

Samana hetkenä, jolloin olin selvästi lukevinani tuon kirjoituksen,

juoksivat pojat luokseni ja toivat minulle orvokki-kimpun. He olivat
poimineet sen viheriästä maatilkusta jään ääreltä. Sitten riensivät he
etsimään uusia. Nämä kukat, jotka olivat niin erinomaisena
vertauskuvana ajatuksilleni, liikuttivat minua syvästi. Polvistuin
vaistomaisesti kivikkoiselle maalle ja puhkesin sanomaan: »Olen
valmis ottamaan vastaan tuon tehtävän, horjumatta tahdon kulkea
totuudenetsijäin yksinäistä polkua, ja olen kiitollinen tiellä
löytämistäni kukkasista.»

Viivyimme pari päivää Grenoblessa. Pojat, opettaja ja minä

halusimme nähdä suuren kartusiaaniluostarin. Kälyni pelkäsi
väsyttävää matkaa eikä tehnyt meille seuraa. Lähdimme siis ilman
häntä. Pienessä kylässä, muutaman tunnin matkan päässä
Grenoblesta, hankimme muuleja ja oppaan ja lähdimme kiipeämään
vuorille. Tie kulki ensin jyrkkien, ruohottuneiden vuorenseinämien
välissä. Syvyydessä kuohui alppipuro ja jättiläismäiset vuorenhuiput
kohosivat korkeuteen. Vähitellen kävi vihannuus niukemmaksi,
vuoret muuttuivat uhkaavammiksi, syvyydet kauhistuttavammiksi.
Vihdoin saavutaan alueelle, jossa kaikki kasvullisuus loppuu ja
kuolema ja kivettyminen saavat ylivallan. Tähän kauhistuttavaan
erämaahan johtaa jättiläismäinen kallioportti, jota nimitetään
kuoleman portiksi. Sellaiseksi varmaankin Dante kuvitteli helvetin
porttia, jonka ääressä täytyi luopua kaikista toiveistaan. Vähän ajan
kuluttua ilmestyy jälleen viheriöitsevän elämän merkkejä ja suureksi
ihmeeksesi olet 6000 jalkaa merenpinnan yläpuolella,
vuoritasangolla, joka on kuin paratiisi helvetin jälkeen. Se on vieläkin
korkeampien vuorenhuippujen saartama vihanta tasanko tuuheine
lehtimetsineen ja kirjavine kukkasineen. Tämän ihanan vuoristo-
keitaan keskellä kohoaa suuri kartusiaaniluostari, ensimäinen tämän
munkkikunnan luostari, jonka pyhä Bruno itse rakensi. Mahtavine
muureineen ja torneineen tekee se katselijaan melkein linnan
vaikutuksen. Luostarin muurien ulkopuolella sijaitsevaan pieneen
puurakennukseen, jonka alakerrassa on ruokasali ja yläkerrassa
joukko pieniä kammioita, majoitetaan naiset ja lapset, he kun eivät
pääse itse luostariin. Miehet otetaan luostariin ja saavat olla siellä
yötä. Kun maallikkoveli oli tarjonnut meille ruokasalissa hyvän
illallisen, lähti opettaja yöksi luostariin. Kadehdin suuresti tätä hänen
etuoikeuttaan. Olisin niin mielelläni nähnyt luostarin sisustan, jossa
aina pyhän Brunon ajoilta asti vuosisadat ovat kivettyneet. Pojat ja
minä otimme jokainen haltuumme kammion. Kaikissa oli
erinomaisen puhdas vuode, pesupöytä, tuoli, rukousjakkara,
krusifiksi ja vihkivesiastia. Viivyin myöhälle yöhön ikkunani ääressä,
ulos en enää päässyt, sillä talo oli lukittu. Ensin katselin
maallikkoveljiä, jotka olivat pallosilla kastanjakäytävässä, kunnes
luostarikellon soitto kutsui heidät sisään. Tämän jälkeen vallitsi
kaikkialla ylevä, suuremmoinen hiljaisuus ja rauha. Yksinäisiä vuoria
ja luostarin kookkaita rakennuksia valaisi kuu. Vähitellen häipyivät
maailman hetkelliset ilmiöt, mielikuvituksen harhanäyt, kiihkeät
toiveet kuin kaukaiseen uneen. Koko olevaisuus tuntui vain pelkältä
aatteelta, esineiden abstraktsionilta ja väreili kuin jonkinlaisena
alkunesteenä öisen taivaankappaleen hopeasäteissä. Kauan, kauan
katselin ulos ja minulla oli se tunne, että olin menettänyt
yksilöllisyyteni. Silloin kajahti äkkiä kellon ääni yön alku-elämän halki
väreiden kuutamossa kuin luomisrukous, joka kutsui kaikkeuden
jälleen yksilöllisiin muotoihinsa. Kirkonkello kutsui munkit keskiyön
messuun, jolloin veljet rukoilevat niiden sielunrauhan puolesta, jotka
ovat jääneet alas synnin ja viheliäisyyden maailmaan. Tämän
säännön pohjana oli varmaankin suuri tunne: sääli, vapahtava
armahtavaisuus niitä kohtaan, jotka kärsivät vielä enemmän
siveellisesti kuin ruumiillisesti, voimakas rakkaus, joka tahtoisi
pelastaa kaiken pimeydessä ja rikoksissa harhailevan. Kenties oli
näiden munkkipoloisten joukossa uskollisia sydämiä, jotka vielä
osasivat rukoilla uskossa. Mutta ah! Tässä maailmassa, joka kerta
kaikkiaan on sellainen kuin se on, eivät pelkät tunteet ja rakkaus
riitä. Täytyy myöskin ennenkaikkea ajatella ja toimia, ja joka kerta
kun voimia ei käytetä elämän suureen työhön, tapahtuu synti
edistyksen lakia vastaan.

Seuraavana aamuna ennen viittä kuulin maallikkoveljen äänen

oveni ulkopuolelta. Hän kertoi, että ulkona oli oikea rajuilma ja että
oli mahdotonta lähteä paluumatkalle. Nousin ylös ja havaitsin ilman
todella kauhistuttavaksi. Koko ihana keidas, illalla vielä niin vihanta,
raikas ja kukoistava, oli nyt kuin harmaan, raskaan hunnun peitossa.
Synkät, merkillisen repaleiset pilvet riippuivat melkein maahan
saakka peittäen kokonaan ympärillä kohoavat vuoret. Räntäsade
valui virtanaan maahan. Opas vakuutti tien olevan tällaisella ilmalla
vaarallisen. Olin edesvastuussa poikien hengestä ja kuitenkin tiesin
toisaalta, että kälyni olisi suuressa sydäntuskassa, jos emme palaisi,
sillä Grenoblessa saattoi olla aivan kaunis ilma. Opettaja tuli
luostarista ollen myöskin sitä mieltä, että meidän täytyisi odottaa.
Sillävälin kertoi hän meille näkemistään ja kuulemistaan luostarissa,
m.m. eräästä saksalaisesta munkista, joka oli ollut siellä yli
viisikymmentä vuotta käymättä kertaakaan maailmassa ja joka oli
melkein unohtanut äidinkielensä. Eniten oli häneen kuitenkin