Hans-Georg

Boenninghaus
W ydanie poprawił
i uzupełnił
Thomas Lenarz

Przekład
Tatiana Gierek

Springer PWN

&

W arszawa 19 9 7
Tytuł oryginału
Hals-Nasen-Ohrenheikunde fur Medizinstudenten Przedmowa
Przekład aneksu
Sławomir Laufer
do wydania polskiego
Redakcja Od czasu wydania pierwszego polskiego podręcznika z dziedziny laryngologii mija
Leokadia Trzeciecka właśnie sto lat. Jego autorem był Przemysław Pieniążek, jeden z pionierów polskiej
laryngologii.
Redakcja aneksu i korekta
Barbara Kęsik Oddawany właśnie do rąk Czytelnika podręcznik jest pierwszym polskim wydaniem
książki znanej i wielokrotnie wznawianej na rynku niemieckim (9 wydań).
Indeks
Zofia Dyśko, Tadeusz Słabczyński Tytuł Otorynolaryngologia wskazuje, jak głęboki przełom dokonał się w tym czasie
również i w tej dziedzinie medycyny, choć jako odrębna specjalność lekarska wyłoniła się
Projekt okładki u progu naszego wieku. Dzieło H.G. Boenninghausa ujmuje poszczególne działy otory-
Andrzej Przygodzki nolaryngologii w sposób klasyczny, według podręcznikowego planu: rozwój, anatomia,
fizjologia, badania, jednostki chorobowe, leczenie, itp. Przy takim klasycznym układzie
Autor prezentuje współczesną wiedzę, z uwzględnieniem nowoczesnych technik diagnos­
Tytuł dotowany przez Ministra Edukacji Narodowej tycznych oraz udoskonalonych metod leczenia. Prosta, przejrzysta szata graficzna pomo­
cna jest w zdobyciu wiedzy z anatomii, fizjologii, jak również w zrozumieniu przebiegu
procesów patologicznych w zakresie trudnych topograficznie narządów. Biorąc pod uwagę
Originally published in German under the title głównego adresata Autor szczegółowo przedstawia sposób badania podmiotowego
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde fur Medizinstudenten i przedmiotowego oraz możliwości wykorzystania najnowszych metod diagnostycznych.
by Hans-Georg Boenninghaus Ważne znaczenie ma także dokumentacja fotograficzna oraz aneks z 320 pytaniami
Copyright © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1970. 1972, 1974, 1977, 1980, 198 i odpowiedziami przydatnymi do egzaminu.
1986, 1990, 1993 prof. zw. Tatiana Gierek
Ali Rights Reserved
© Copyright for the Polish edition by Springer PWN, Warszawa 1997

Die Herausgabe dieses Werkes wurde aus Mitteln von Inter Natiónes, Bonn gefórdert.
Przekład książki został sfinansowany ze środków Inter Natiónes, Bonn.

Springer P W N
W ydanie pierwsze
A rkuszy dru ka rskich 27,5 + 1 ark. w k ł. kolor.
Skład i łam anie: A u to Graf. Warszawa
D ru k ukończono w listopadzie 1997 r.
D ru k i opraw a W rocław ska D ru k a rn ia N aukow a

ISBN 83-86637-80-3
 Przedmowa
Książka ta po raz pierwszy ukazała się w 1970 r., a obecnie jest 9., uzupełnionym
i poprawionym wydaniem. Tekst jest utrzymany w zwięzłej formie, zawiera informacje
praktyczne, które zostały przedstawione w sposób przejrzysty. Pominięto problemy niei­
stotne dla studentów. Liczne ryciny i zdjęcia przedstawiające dane zostały w wydaniu 9.
częściowo zaktualizowane lub udoskonalone. Mają one na cełu pomóc zrozumieć anato­
mię trudnych topograficznie narządów i ułatwić zrozumienie przebiegu procesów patolo­
gicznych. Zawarte w książce 72 kolorowe zdjęcia prezentują najważniejsze choroby
w zakresie ucha, nosa, gardła i krtani. Dokładnie został przedstawiony sposób badania
narządów z użyciem lustra czołowego i narzędzi.
W ostatnich wydaniach podręcznika poszerzono niektóre rozdziały zgodnie z rozwojem
nowych badań auaiołogicznych oraz szerzej opisano niektóre częściej występujące obe­
cnie choroby uszu, gruczołów ślinowych i węzłów chłonnych. Omówiono zasady operacji
rekonstrukcyjnych i plastycznych, jak również aktualne możliwości leczenia nowotworów
złośliwych. W wydaniu 9. przedstawiono także nowe metody badania narządu słuchu
(otoemisja akustyczna, wszczepy ślimakowe, aparaty słuchowe), opisano możliwości
diagnostyczne związane z tomografią komputerową i tomografią rezonansu magentycz-
nego, jak również operacje endoskopowe.
W odniesieniu do zaleceń terapii farmakologicznej w wydaniu 9. przedstawiono wciąż
używane od lat, jak i inne, nowsze, sprawdzone preparaty.
Książka ta zawiera praktyczną wiedzę dla studentów medycyny i szkolących się lekarzy.
Autor wyraża nadzieję [którą podziela tłumacz - przyp. tłum.], że wydanie 9. będzie
pożyteczną lekturą w nauce otorynolaryngologii dla studentów medycyny, stomatologii,
lekarzy szkolących się, jak również dla pediatrów i lekarzy ogólnych. W uzupełnianiu
i poprawianiu wydania 9. uczestniczył prof. dr Thomas Lenarz.
W 1970 r. wprowadzono w Niemczech nowy system uzyskiwania dyplomu lekarza
medycyny i prawa wykonywania zawodu. Przedstawiony przez autora tekst i systematycz­
ne opisy jednostek chorobowych odpowiadają numeracji nowego katalogu rzeczowego,
który załączono w specjalnym dodatku do książki. Katalog ten w sierpniu 1993 r. stal się
w Niemczech podstawą pisemnego egzaminu dla studentów medycyny. Uzupełnia on
zamieszczony również w dodatku materiał egzaminacyjny, obowiązujący od 1987 r. - po
wprowadzeniu nowych zasad prawa uzyskiwania zawodu lekarza w Niemczech.
[W Polsce egzamin z otorynolaryngologii dla studentów medycyny i stomatologii prze­
prowadzany jest przed uzyskaniem dyplomu lekarza przez kierownika Katedry Otoryno­
laryngologii Akademii Medycznej, najczęściej w formie pytań ustnych. Specjalizacja
z zakresu otorynolaryngologii jest dwustopniowa, po odbyciu wymaganego stażu pracy,
a egzamin obejmuje część teoretyczną i praktyczną - przyp. tłum.]
Spis treści
Historia otorynolaryngologii..................................................................................................19
U c h o ...........................................................................................................................................21
R o z w ó j ..............................................................................................................................21
A n a to m ia ................................................................................................................................ 22
I. Część obw o d o w a................................................................................................• 22
A. Ucho zew nętrzne...................................................................................................... 22
1. Małżowina u s z n a ................................................................................................. 22
2. Przewód słuchowy zew nętrzny............................................................................ 22
B. Ucho ś r o d k o w e ...................................................................................................... 24
1. Błona b ę b e n k o w a ................................................................................................. 24
2. Trąbka s ł u c h o w a ................................................................................................. 29
3. Jama b ę b e n k o w a ................................................................................................. 29
4. Przestrzenie p n e u m a ty cz n e ................................................................................. 32
C. Ucho wewnętrzne (błędnik) ................................................................................. 35
1. Ślimak (co c h lea ) ................................................................................................. 35
2. Przedsionek (vestibulum) .......................................................................................37
3. Kanały p ó łk o lis te ................................................................................................. 38
4. Nerw sta ty c zn o -słu c h o w y ................................................................................. 38
EL Część ośrodkowa ................................................................................... 40
1. Droga słuchowa ................................................................................................. 40
2. Ośrodkowa część narządu przedsionkowego .................................................. 41
3. Odcinek ośrodkowy nerwu tw arzo w eg o .............................................................42
F i z j o l o g i a ................................................................................................................................ 43
I. Narząd s ł u c h u .............................................................................................................43
1. Przewodzenie fali a k u sty c z n e j............................................................................ 43
2. Transformacja d ź w i ę k u .......................................................................................46
3. Wytwarzanie potencjałów i analiza dźw ięku....................................................... 47
0. Narząd ró w n o w a g i...................................................................................................... 47
1. Narząd kamyczkowy (statolitowy, o to lito w y ) .................................................. 47
2. Układ kanałów p ółkolistych................................................................................. 48
3. Przetwarzanie energii i przewodzenie b o d ź c a .................................................. 49
Metody b a d a n i a ......................................... 50
1. W y w ia d ...........................................................................................................................50
n. O g lą d a n ie ......................................................................................................................51
HI. Wziernikowanie ucha {otoskopia) ............................................................................ 51
1. Narzędzia do badania .............................................................................................51
2. Wykonanie b a d a n i a .................................................... 52
IV. Badanie palpacyjne...................................................................................................... 53
V. Badanie funkcji narządu słuchu i rów now agi.............................................................53
A. Badanie narządu słu c h u ........................... 53
1. Badanie słuchu za pomocą m o w y ....................................................................... 54
2. Badanie ośrodkowej funkcji narządu słu c h u ........................................................56
3. Badanie słuchu przy użyciu tonów czystych..................................... 56
8 Spis treści
4. Audiometria dziecięca (pedoaudiologia)..............................................................64
5. Audiometria obiektywna, E R A .............................................................................64
6. Otoemisja akustyczna.............................................................................................66
7. Audiometria im p ed an cy jn a..................................................................................67
8. Badanie słuchu przy symulacji i a g ra w a c ji.........................................................69
9. Wyniki badań jakościowych narządu słuchu ................................................... 70
B. Badanie narządu p rzedsionkow ego..................................................................... 71
1. Wywiad w zawrotach głowy .......................................................................... 71
2. Badanie otoneurołogiczne i n e u ro lo g icz n e ......................................................72
3. Oczopląs samoistny, indukowany i p o ło ż e n io w y .............................................. 73
4. Próby obrotowe .................................................................................................. 75
5. Próby cieplne (kalorym etryczne)........................................................................78
6. Próba galwaniczna.................................................................................................. 80
7. Próba przetokowa (bodziec m e c h a n ic z n y ).........................................................80
8. Różnicowanie między obwodowym a ośrodkowym uszkodzeniem
narządu p rz ed sio n k o w e g o .................................................................................. 82
C, Badanie funkcji trąbki słu c h o w e j.............................................................................83
1. Próba V a lsa łv y .................................................................................................... 84
2. Próba P o litz e ra .................................................................................................... 84
3. K a te te ry z a c ja ....................................................................................................... 85
4. S o n o m a n o m e tria .................................................................................................. 85
5. Tympanometria....................................................................................................... 85
VI. Metody obrazowania zmian w kości s k r o n i o w e j .............................................86
A. Badania ra d io lo g ic z n e .............................................................................................86
1. Zdjęcie wg S c h u lle ra .............................................................................................86
2. Zdjęcie wg S te n re rs a .............................................................................................86
3. Zdjęcie wg E.G. M a y e ra ....................................................................................... 86
4. Zdjęcie osiowe podstawy c z a s z k i ........................................................................89
5. Zdjęcia warstwowe .............................................................................................89
6. Tomografia k o m p u te r o w a .................................................................................. 89
7. A n g io g ra fia ............................... s . ' .....................................................................89
B. Tomografia rezonansu magnetycznego ( T R M ) ....................................................89
VH. Diagnostyka uszkodzeń nerwu t w a r z o w e g o .........................................................89
A. Badanie f u n k c j i ....................................................................................................... 89
B. Topodiagnostyka....................................................................................................... 90
C. Badanie pobudliwości e le k try c z n e j........................................................................91
Choroby ucha zewnętrznego.................................................................................................. 92
I. Anomalie i wady r o z w o jo w e ....................................................................................... 92
1. Brak małżowiny usznej wrodzony (anotia) .........................................................92
2. Zwężenie lub zarośnięcie przewodu słuchowego zewnętrznego połączone
z wadami wrodzonymi ucha ś r o d k o w e g o .........................................................92
3. Przerost małżowiny usznej (macrotia) ..............................................................93
4. Okołouszne twory d o d a tk o w e ............................................................................. 93
5. Odstająca małżowina u s z n a .................................................................................. 93
6. Guzek D arw ina....................................................................................................... 93
7. Ucho ślimakowe ( k o c ie ) ....................................................................................... 93
8. Przetoka przyuszna ................................................................... 93
II. Niezapaine zmiany c h o r o b o w e .................................................................................. 93
1. Urazy małżowiny u s z n e j....................................................................................... 93
2. Krwiak małżowiny u s z n e j .................................................................................. 94
3. Odmrożenie małżowiny u s z n e j.............................................................................94
4. Czop woskowinowy przewodu słuchowego z e w n ę trzn e g o ...............................94
5. Ciało obce w przewodzie słuchowym z e w n ę trz n y m .........................................95
Spis treści 9
6. Wyrosła i przerosty k o s t n e ........................................................................... 95
III. Z apalenia...................................................................................................................... 95
1. Zapalenie ochrzęstnej małżowiny u s z n e j.......................................................... 95
2. Zapalenie skóry przewodu słuchowego zewnętrznego
(otilis e.iterna dijfusa) ..........................................................................................96
3. Zapalenie części bębenkowej kości skroniowej (tzw. złośliwe zapalenie
skóry przewodu słuchowego zewnętrznego - malignę otitis externa) . . 96
4. Czyrak przewodu słuchowego zewnętrznego (otitis externa circumscripta) . 97
IV. G u z y ............................................................................................................................97
1. Rak podstawnokomórkowy, płaskokomórkowy (kołczystokomórkowy) . . 97
2. Czerniak (czerniak złośliwy, melanoma m a lig n u m ) ....................................... 98
3. Kaszak (torbiel retencyjna gruczołów ł o j o w y c h ) .............................................98
4. Bolesne guzki na brzegach małżowiny usznej przewlekłe
(chondrodermatitis nodulańs helicis chronica)..................................................98
Choroby ucha środkowego . . 99
I. U r a z y ...................................................................................................................99
A. Urazy błony b ę b e n k o w e j....................................................................................... 99
1. Urazy b e z p o ś re d n ie .............................................................................................99
2. Urazy pośrednie w wyniku zmian ciśnienia powietrza ............................... 99
B. Złamania kości skalistej (kości s k r o n i o w e j ) ....................................................... 99
1. Złamania podłużne kości s k a lis te j......................................................................100
2. Złamania poprzeczne kości s k a l i s t e j ................................................................ 103
U. Zaburzenia funkcji trąbki słuchowej ......................................................................104
1. Ostry nieżyt trąbki słuchowej i ucha ś ro d k o w e g o .....................................104
2. Surowiczo-śluzowy nieżyt trąbki słuchowej (seromucotympanum) . . 105
3. Przewlekły nieżyt trąbki słuchowej i ucha ś r o d k o w e g o .......................... 106
III. Z apalenia.....................................................................................................................108
1. Ostre zapalenie ucha śro d k o w e g o ......................................................................108
Postacie nietypowe ostrego z a p a le n ia ................................................................ 110
a. Płonicze lub w przebiegu odry ......................................................................HO
b. Śluzowe zapalenie ucha (mucosus o t i t i s ) ......................................................110
c. Zapalenie ucha środkowego u n ie m o w lą t...................................................... 111
2. Zapalenie wyrostka sutkowatego (mastoiditis) .................................................111
3. Przewlekle zapalenie ucha ś ro d k o w e g o ........................................................... 114
a. Przewlekle ropne zapalenie błony śluzowej ucha środkowego
(przewlekle mezotympanalne zapalenie ucha środkowego) . . . . 115
b. Przewlekłe ropne zapalenie z destrukcją kości i perlakiem
(przewlekłe epitympanalne zapalenie ucha środkowego z perlakiem) . 116
4. Usznopochodne powikłania z a p a l n e ................................................................ 123
a. Rozlane zapalenie b ł ę d n i k a ...........................................................................123
b. Zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej, posocznica otogenna . . . . 125
5. Usznopochodne powikłania w ew nątrzczaszkow e........................................... 125
a. Ropień zewnątrzoponowy (n a d o p o n o w y )......................................................126
b. Usznopochodne zapalenie opon m ó z g o w y ch ................................................ 126
c. Usznopochodny ropień m ó z g u ......................................................................127
IV. Porażenie nerwu tw a r z o w e g o ..................................................................................... 129
a. Usznopochodne, z a p a l n e ................................................................................ 129
b. Porażenie idiopatyczne ( B e l l a ) ......................................................................129
c. Porażenie p o u r a z o w e ..................................................................................... 129
d. Porażenie przy g u z a c h ......................................................................................130
V. G u z y ..........................................................................................................................130
1. Raki, m i ę s a k i ..................................................................................................... 130
2. Klębczak (glomus rumor) ................................................................................131
10 Spis treści
VI. O to sk le ro za ............................................................................................................132
Choroby ucha w e w n ę trz n e g o ...........................................................................................136
I. Usznopochodne powikłania z a p a ln e ...........................................................................136
II. Zaburzenia w części ślimakowej i/lub przedsionkowej............................................136
1. Choroba Meniere’a (morbus Meniere) ........................................................... 136
2. Nagła głuchota (sudden deafness) ......................................................................139
3. Neuropatia przedsionkowa (neuronitis vestibularis) .......................................141
4. Choroba lokomocyjna, choroba m o r s k a ........................................................... 141
5. Choroba kesonowa (choroba dek o m p resy jn a)................................................. 142
6. Uraz akustyczny ................................................................................................ 142
a. Ostry uraz akustyczny w wyniku działania h a ł a s u .......................................143
b. Ostry uraz akustyczny w wyniku działania w y b u c h u ..................................143
c. Przewlekły uraz a k u s t y c z n y ...........................................................................143
d. Uraz akustyczny w wyniku tępego urazu czaszki
(wslrząśnienie błędnika, commotio labirynthi) ............................................144
7. Starcze upośledzenie słuchu (presbyacusis).......................................................144
8. Toksyczne upośledzenie s łu c h u ...........................................................................145
9. Riłpasiec uszny (zoster oticus) ........................................................................... 145
10. Wrodzone i nabyte w okresie wczesnego dzieciństwa zaburzenia słuchu 146
11. Zaburzenia słuchu w zespołach k lin ic z n y c h ................................................. 147
12. Aparaty słuchowe ...........................................................................................148
13. Wszczepy ślimakowe (cochlear im p la n t) ...................................................... 150
14. Szumy uszne (tinnitus a u r iu m ) ...................................................................... 151
HI. U r a z y ..........................................................................................................................151
IV. G u z y ..........................................................................................................................151
Nerwiak nerwu słuchowego (guz kąta mostowo-móżdżkowego) . . . 151
Objawy występujące w chorobach u c h a ........................................................................... 153
1. B ó l .......................................................................................................................... 153
2. W y d z ie lin a ..................... 153
3. O b r z ę k ............................... 154
4. Szumy uszne (tinnitus aurium ) ........................................................................... 154
5. Upośledzenie słuchu . . . 1 ........................................................................... 155
6. Zawroty głowy pochodzenia przedsionkowego................................................. 156
7. Zaburzenia funkcji nerwu t w a r z o w e g o ............................................................156
Nos i zatoki p r z y n o s o w e ......................................................................................................157
R o z w ó j ............................................................................................................................... 157
A n a to m ia ................................................................................... 158
I. Nos zewnętrzny ...............................................................'. ■ . 158
A. Część k o s t n a ........................................................................................................... 158
B. Część c h r z ę s t n a ......................................................................................................158
II. Jamy n o so w e ................................................................................................................158
A. Jama n o s o w a ........................................................................................................... 159
1. Ściany jamy n o s o w e j........................................................................................... 159
2. Błona ś lu z o w a ......................................................................................................161
3. U n a c z y n ie n ie ......................................................................................................161
B. Zatoki p rz y n o s o w e ................................................................................................ 162
1. Zatoka szczękowa (sinus maxillaris. antrum Highmori) ..................................162
2. Komórki sitowe (cellulae ethmoidales, sinus ethmoidalis) .............................164
3. Zatoka czołowa (sinus fr o n ta lis ) ......................................................................164
4. Zatoka klinowa (sinus sphenoidalis) ................................................................. 165
Fizjologia............................................................................................................................... 166
I. Funkcja o d d ech o w a..................................................................................................166
Spis treści U
II. Zmysł p o w o n ie n ia .....................................................................................................166
III. Funkcja r e z o n a c y jn a ................................................................................................167
Metody b a d a n ia .................................................................................................................... 168
I. W y w ia d ..........................................................................................................................168
II. O g lą d a n ie .................................................................................................................... 168
A. Wziernikowanie nosa przednie (rhinoscopia anterior) ......................................168
B. Wziernikowanie nosa tylne (rhinoscopia posterior) ........................................... 170
III. Badanie palpacyjne ............................................................................................... 172
IV. Próby c z y n n o ś c io w e ................................................................................................172
A. Badanie drożności n o s a .......................................................................................... 172
1. Próby ja k o ś c io w e ............................................................................................... 172
2. Próby ilościowe ............................................................................................... 174
3. Przyczyny zaburzeń drożności n o s a ............................................................... 174
B. Badanie narządu węchu (olfaktometria)................................................................174
1. Próby ja k o ś c io w e ......................................................................... 174
2. Próby ilościowe ............................................................................................... 175
3. Przyczyny zaburzeń w ę c h u ................................................................................175
V. Badanie zatok przynosow ych......................................... 175
A. Endoskopia .................................................... 176
B. D iafanoskopia..........................................................................................................177
C. Metody obrazowania z m i a n ................................................................................177
D. Płukanie zatok przynosow ych............................................................................... 183
Choroby nosa i zatok p rz y n o so w y c h ............................................................................... 185
I. Z ł a m a n i a .................................................................................................................... 185
A. Złamanie kości n o s o w y c h .....................................................................................185
B. Urazy zatok przynosowych ............................................................................... 187
1. Złamanie kości zatoki szczękowej i kości jarzmowej (boczne złamanie
części środkowej tw a rz o c z a s z k i).....................................................................187
a. Złamanie ścian kostnych zatoki szczękowej i kości jarzmowej . . . 187
b. Złamanie blow-out, złamanie dna o c z o d o ł u ................................................ 188
c. Izolowane złamanie łuku ja rz m o w e g o .......................................................... 189
2. Złamania czołow o-podstaw ne.......................................................................... 190
II. Z a p a le n ia .................................................................................................................... 194
A. Nos z e w n ę tr z n y .....................................................................................................194
1. Wyprysk kontaktowy przedsionka n o s a .......................................................... 194
2. Zapalenie mieszków włosowych przedsionka nosa ......................................194
3. Czyrak przedsionka n o s a .....................................................................................195
B. Jama n o s o w a ..........................................................................................................196
1. Ostry nieżyt nosa (common c o l d ) .....................................................................196
2. Przewlekły nieżyt n o s a .....................................................................................198
3. Nieswoiste ziarninujące zapalenie błony śluzowej nosa
(ziaminiak z ło ś li w y ) .......................................................................................... 198
4. Swoiste zapalenia n o s a .....................................................................................199
5. Choroby tropikalne ......................................................................................... 200
6. Degeneracyjne zmiany zanikowe w odcinku przednim nosa
(rhinitis sicca a n te rio r) .................................................................................... 202
7. Nieżyt zanikowy prosty i nieżyt zanikowy cuchnący (ozena) . . . . 202
8. Alergiczny nieżyt nosa (rhinitis a lle rg ic a ) .................................................... 204
9. Nieżyt naczynioruchowy n o s a ..........................................................................206
C. Zapalenia zatok p r z y n o s o w y c h ..........................................................................207
1. Ostre zapalenie zatok p rzy n o so w y c h ............................................................... 207
2. Przewlekłe zapalenie zatok p rz y n o so w y c h .....................................................211
3. Zębopochodne ropne zapalenie zatoki szczękow ej.......................................... 215
12 Spis treści
4. Torbiel śluzowa (mucocele), torbiel ropna (pyocele) ....................................... 216
D. Operacje zatok przynosowych .......................................................................217
III. G u z y ..........................................................................................................................222
A. Nowotwory niezłośliw e.......................................................................................... 222
1. Guzowatość nosa ( rhinophyma), „nos k a r to f l o w y " ....................................... 222
2. K o s tn ia k ............................................................................................................... 222
B. Nowotwory złośliw e................................................................................................223
1. Nos zewnętrzny ................................................................................................223
2. B rodaw czak.......................................................................................................... 223
3. Rak gruczolowato-torbielowaty (cyimdroma). o b l a k ....................................... 224
4. Pozostałe raki i m i ę s a k i ..................................................................................... 224
IV. Krwawienia z nosa (e p ista x is) ................................................................................ 226
A. Krwawienia z przyczyn m ie js c o w y c h .................................................................226
B. Krwawienia o b ja w o w e ...........................................................................................227
V. Ciała o b c e .................................................................................................................... 231
VI. Wady w rodzone.......................................................................................................... 231
VII. Zmiany kształtu nosa z e w n ę trz n e g o ......................................................................233
VIII. Skrzywienie przegrody n o s a ................................................................................236
IX. Operacje plastyczne .............................................................................................. 238
Jam a ustna i g a r d ł o ............................................................................................................... 241
A n a to m ia ............................................................................................................................... 241
I. Jama u s t n a .....................................................................................................................241
II. Gardło (pharynx) 244
1. Jama nosowo-gardłowa (nosogardziel, epipharynx) ....................................... 244
2. Jama ustno-gardłowa (gardło środkowe, mesopharym) .................................. 245
3. Gardło dolne (hypopharynx, laryngopharynx)................................................. 245
III. Pierścień chłonny gardłowy (W aldeyera).................................................................246
A. Budowa pierścienia g a rd ło w e g o ...........................................................................246
B. R o z w ó j.................................................................................. . . . 246
C. Migdałek podniebienny (tonsilla palalina) ........................................................... 246
D. Migdałek gardłowy (tonsilla pharyńgealis, adenoidea).......................................247
Fizjologia............................................................................................................................... 249
A. Akt p o ły k o w y .......................................................................................................... 249
B. Wytwarzanie m o w y ................................................................................................ 249
C. Rola pierścienia chłonnego g a r d ł a ......................................................................249
Metody b a d a n ia .................................................................................................................... 250
A. O g lą d a n ie ............................................................................................................... 250
1. Przedsionek jamy u s t n e j ..................................................................................... 250
2. Jama u s t n a .............................................................. 250
3. Jama ustno-gardłow a.......................................................................................... 250
B. Badanie endoskopowe jamy ustnej i gardła ...................................................... 251
C. Badanie p a lp a c y jn e ................................................................................................251
D. Metody badania smaku ( g u s to m e tria ).................................................................251
E. Metody obrazowania zmian chorobowych w jamie ustnej
i gardle ś ro d k o w y m ................................................................................................252
1. Jama nosowo-gardłowa i ustno-gardłowa ...................................................... 252
2. Gardło dolne ..................................................................................................... 252
Choroby jamy ustnej i gardła .......................................................................................... 254
I. Jama u s t r . a .................................................................................................................... 254
A. Wady w ro d z o n e ..................................................................................................... 254
B. U r a z y .................................................................................................................... 255
1. Oparzenia termiczne i c h e m ic z n e ......................................................................255
2. Zranienia p o d n ie b ie n ia ..................................................................................... 256
Spis treści 13
3.Przygryzienie j ę z y k a ................................................................................ 256
C. Z a p a l e n i a .....................................................................................................256
1. Wrzodziejące zapalenie jamy ustnej (stomaritis u k e r o s a ) ........................... 256
2. Wirusowe zapalenie jamy ustnej i dziąseł(stomatiris aphtosa) . . . . 257
3. Pleśniawki ( s o o r ) ............................................................................................... 258
4. Rogowacenie białe - le u k o p la k ia ..................................................................... 258
D. Język i dno jamy ustnej ................................................................................ 259
A. Z a p a le n ia .........................................................................................................259
1. Zapalenie języka (glossilis) ................................................................................259
2. Ropień języka i dna jamy ustnej ..................................................................... 259
B. Zmiany na powierzchni języka .......................................................................... 260
1. Język pofałdowany (lingua p lic a r a ) ................................................................260
2. Język geograficzny .......................................................................................... 260
3. Zapalenie środkowej części grzbietowej powierzchni języka
(glossilis rhombioidea mediana) ..................................................................... 260
4. L eukoplakia..........................................................................................................261
5. Język w ło c h a ty .....................................................................................................261
6. Język o b ło żo n y .................................................................................................... 261
7. Język malinowy ............................................................................................... 261
8. Zapalenie H u n te ra ............................................................................................... 261
BI. G a rd ło ....................................................................................................................261
A. Zapalenie błony śluzowej g a r d ł a .......................................................................... 261
1. Ostre zapalenie gardła ..................................................................................... 261
2. Przewlekłe zapalenie g a r d ła ..........................................................................262
B. Przerost pierścienia chłonnego gardłowego ......................................................263
1. Przerost migdałków podnieb ien n y ch ................................................................264
2. Przerost migdałka g a rd ło w e g o .......................................................................... 264
C. Zapalenie pierścienia chłonnego g a rd ło w e g o ......................................................265
1. Ostre zapalenie migdałków podniebiennych (angina zatokowa,
angina lacunaris) ............................................................................................... 265
2. Powikłania zapalenia tkanki chłonnej gardła .......................................... 267
a. Następstwa anginy zatokowej (lacunaris) ......................................................267
b. Powikłania m ie jsc o w e .....................................................................................267
c. Powikłania o g ó l n e .......................................................................................... 268
3. Ropień zagardłowy (ropień przestrzeni zag ard ło w ej)......................................270
4. Przewlekłe zapalenie m ig d a łk ó w ..................................................................... 270
5. Choroby o d o g n is k o w e .....................................................................................271
6. Operacje m ig d a łk ó w .......................................................................................... 272
a. Tonsilektomia (wyłuszczenie migdałków podniebiennych) . . . . 272
b. Adenotomia (operacja migdałka gardłow ego)................................................ 273
IV. G u z y ............................................................................................................... 273
A. Nowotwory niezłośliw e.......................................................................................... 273
1. Włókniak młodzieńczy jamy n o so w o -g ard ło w e j........................................... 273
2. S t r u n i a k .........................................................................................................275
B. Nowotwory zło śliw e............................................................................................... 275
1. Jama u s t n a ..........................................................................................................276
a) Język, dno jamy u s t n e j .....................................................................................276
b) Wargi i p o l i c z k i ............................................................................................... 277
2. Jama n osow o-gardłow a............................................................................... 277
3. Jama ustno-gardłowa (migdałek podniebienny i podstawa języka) . . 279
4. Gardło dolne ...............................................................................................280
> >
Operacje p lasty c zn e .............................................................................................. 280
i. Zespól bezdechów w czasie s n u ..........................................................................281
14 Spis treści Spis treści 15

VII. Zaburzenia połykania (clysphagia) ..................................................................281 3. Zapalenie przewlekle przerostowe krtani (laryngitis chronica A
hyperplastica) ......................................................................................... 307 |
K rtań i tc h a w i c a .................................................................................................................... 283 C. Zapalenia sw o iste ..................................................................................... 308
R o z w ó j ...............................................................................................................................283 1. B ł o n i c a .................................................................................................... 308 i
Wady w rodzone.................................................................................................................... 283 2. G r u ź l ic a .................................................................................................... 309 i
A n ato m ia...............................................................................................................................284 3. K i l a ......................................................................................................... 309!
I. Szkielet chrzęstny krtani .......................................................................................... 284 III. Porażenie mięśni krtani (porażenie fałdów g ł o s o w y c h ) ........................... 310
1. Nagłośnia ( epiginttis) ...........................................................................................284 A. Niedowłady m ięśn io w e............................................................................... 310
2. Chrząstka tarczowata (cartilago thyroidea) ...................................................... 285 B. Niedowłady w wyniku porażenia opuszkowego jąder nerwów krtaniowych 310
3. Chrząstka pierścieniowata (cartilago crico id ea ) ............................................285 C. Niedowłady obw o d o w e............................................................................... 310
4. Chrząstki nalewkowate (cartilago arytaenoidea) ............................................ 285 1. Nerw krtaniowy g ó r n y .......................................................................... 310
II. Jama krtani ............................................................................................................... 286 2. Nerw krtaniowy górny i d o l n y ............................................................... 310
3. Nerw krtaniowy dolny (n. w s te c z n y )..................................................... 311
III. Układ mięśniowy k r t a n i ...........................................................................................287
A. Mięśnie napinające fałdy g ł o s o w e ......................................................................287 IV. Guzy w k r t a n i .............................................................................................. 313~)
B. Mięśnie rozwierające szparę g ł o ś n i ......................................................................289 A. Guzy n iezłośliw e......................................................................................... 313 i
C. Mięśnie zwierające szparę g ło ś n i.................................................... 290 1. Polip fałdu głosowego ............................... .......................................... 313 i
IV. Unerwienie k r t a n i ..................................................................................................... 291 2. Guzki ś p i e w a c z e .................................................................................... 313 '
1. Nerw krtaniowy g ó r n y ..................................................................................... 291 3. Brodawczakowatość w krtani u dzieci ............................................... 314 :
2. Nerw krtaniowy dolny ..................................................................................... 291 4. C hrzęstniaki............................................................................................... 314 •
V. Unaczynienie k rta n i.....................................................................................................292 B. Stany p rz e d ra k o w e .................................................................................... 315 ,
VI. T c h a w ic a .................................................................................................................... 292 1. Dysplazja n a b ł o n k a ............................................................................... 315
Fizjologia......................................... 293 2. Brodawczaki u dorosłych .................................................................... 315
I. Funkcja o chronna.......................................................................................................... 293 C. Raki krtani i gardła d o l n e g o .................................................................... 316
II. Funkcja oddechow a..................................................................................................... 293 1. Podział anatom iczno-kliniczny............................................................... 316
III. Wytwarzanie głosu, f o n a c j a ..................................................................................... 293 2. Rak fałdu g ło s o w e g o ............................................................................... 318
Metody b a d a n ia .................................................................................................................... 294 3. Rak okolicy nad g ło śn io w ej.................................................................... 319
I. Oglądanie od z e w n ą tr z ................................................................................................294 4. Rak gardła dolnego .............................................................................. 321
II. Oglądanie jamy k r t a n i ................................................................................................294 V. T racheotom ia.............................................................................. ..... 323
A. Laryngoskopia p o ś r e d n i a ..................................................................................... 294 VI. Operacje p l a s t y c z n e .................................................................................... 325
B. Laryngoskopia bezpośrednia . . . ' ............................................... . 297 1. Wytworzenie neogłośni, chirurgiczna rehabilitacja g ło s u ..................... 325
C. M ikrolaryngoskopia....................., ' . ........................................................... 298 2. Odtworzenie drogi pokarmowej .......................................................... 326
III. Badania palpacyjne ................................................................................................298 3. Plastyka tracheostomy .............................................................................. 326
IV. Metody obrazowania z m i a n ..................................................................................... 298 4. Leczenie z w ę ż e ń .................................................................................... 326
A. Zdjęcia ren tg en o w sk ie...........................................................................................298
Przełyk i oskrzela ...............................................................................................................327
B. Zdjęcia warstwowe k r t a n i ..................................................................................... 298
C. Tomografia k o m p u te ro w a ..................................................................................... 299 A n ato m ia...............................................................................................................................327
D. L aryngografia..........................................................................................................299 I. Przełyk (oesophagus) .................................................... 327
E. Tomografia rezonansu m ag n ety czn eg o ................................................................ 299 K O s k r z e l a ....................................................................................................................327
F. Ultrasonografia (echolaryngografia).......................................................... . 299 Fizjologia.............................................................................................................................. 328
Choroby krtani i t c h a w i c y ................................................................................................301 I. Akt p o ły k o w y ...............................................................................................................328
Wady w rodzone.................................................................................................................... 301 D. Funkcja o ddechow a................................................................................................ 328
I. Urazy ..........................................................................................................................301 Metody badań (e ndoskopia)...............................................................................................329
A. Urazy zew nątrzkrtaniow e..................................................................................... 301 I. E zofagoskopia...............................................................................................................329
B. Urazy w ew nątrzkrtaniowe..................................................................................... 301 II. Tracheobronchoskopia...............................................................................................329
II. Z a p a le n ia .................................................................................................................... 304 III. Mediastinoskopia ( C a r le n s ) .................................................................................... 330
A. Zapalenia ostre k r t a n i .......................................................................................... 304 IV. Metody obrazowania z m i a n .................................................................................... 331
1. Ostre zapalenie krtani (laryngiris a c u ta ) .................................... 304 Choroby przełyku i o s k r z e li...............................................................................................332
2. Podglośniowe zapalenie k r t a n i ...........................................................................304 I. Ciała o b c e ....................................................................................................................332
3. Zapalenie nag ło śn i................................................................................................305 A. Ciała obce w p r z e ł y k u ..........................................................................................332
4. Zapalenie ochrzęstnej chrząstek k r t a n i ........................................................... 306 B. Ciała obce w oskrzelach .................................................................................... 333
B. Zapalenia przewlekle k r t a n i ................................................................................ 306 II. Oparzenia p rz e ły k u .................................................................................................... 334
1. Zapalenie przewlekle k r t a n i ................................................................................ 306 A. Oparzenia św ie ż e ....................................................................................................334
2. Zapalenie przewlekle zanikowe krtani(laryngitis chronica sicca) . . . 307 B. Zwężenia bliznowate ..........................................................................................335
\
16 Spis treści
HI. Uchyłki p r z e ł y k u ............................................................................................... 336
IV. Endoskopia d ia g n o s ty c z n a ........................................................................... 337
A. P r z e ły k .............................................................................................................. 337
1. N o w o tw o ry .................................................................................................... 337
2. Kurcz zwieracza wpustu ( a c h a la z ja ) .......................................................... 338
B. Drzewo o sk rz e lo w e ..........................................................................................339
1. N o w o tw o ry .................................................................................................... 339
2. Choroby błony ś lu z o w e j............................................................................... 340
S z y j a ....................................................................................................................................341
A n ato m ia......................................................................................................................... 341
Metody b a d a n ia .............................................................................................................. 344
I. Oglądanie struktur anatomicznych s z y i ............................................................... 344
II. Badanie p a lp a cy jn e ............................................................................................... 344
III. Pobieranie wycinków z n a r z ą d ó w .....................................................................344
IV. Metody obrazowania z m i a n ............................................................................... 345
A. Zdjęcia re n tg e n o w sk ie .................................................................................... 345
B. Limfografia, s c y n ty g ra fia ............................................................................... 345
C. U ltra s o n o g ra fia ............................................................................................... 345
D. Tomografia k o m p u te ro w a ............................................................................... 345
E. Tomografia rezonansu m agnetycznego.......................................................... 345
F. Badanie n a c z y ń ............................................................................................... 346
Zmiany chorobowe w obrębie s z y i ............................................................................... 347
I. Wady w r o d z o n e .................................................................................................... 347
1. Cysty i przetoki środkowe s z y i ..................................................................... 347
2. Cysty i przetoki boczne s z y i .......................................................................... 348
II. Z a p a le n i a ......................................................................................................... ..... 348
1. Przerost węzłów c h ło n n y c h .......................................................................... 348
2. Zapalenie nieswoiste węzłów chłonnych s z y i ........................................... 348
. 3. Zapalenia swoiste węzłów chłonnych s z y i ................................................ 348
III. N o w o tw o ry .................................... .................................................................... 349
A. Przerzuty r a k ó w ..................... ' ........................................................................349
B. Chtoniaki z ł o ś l i w e ..........................................................................................350
IV. Operacje plastyczne .......................................................................................... 351
Gruczoły ś lin o w e ...............................................................................................................353
A n a to m ia ......................................................................................................................... 353
Fizjologia......................................................................................................................... 353
I. Funkcja gruczołów ślin o w y c h ............................................................................... 353
II. Ślina ....................................................................................................................354
Metody b a d a n ia ...............................................................................................................354
I. O g l ą d a n i e .............................................................................................................. 354
II. Badanie p a lp a cy jn e ............................................................................................... 355
HI. Metody obrazowania z m i a n ............................................................................... 355
IV. Badania cyto-i histopatologiczne, biopsja i w y c i n e k ............................................356
V. Badanie chemiczne ś l i n y .......................................................................................... 3o6
VI. Badanie nerwu tw arzow ego......................................................... ..... ■ ■ • 356
Choroby gruczołów ś lin o w y c h .................................................................................... 357
I. Zapalenia (sialadenilis) ..........................................................................................357
II. Kamica ślinianek (sialolithiasis) .......................................................................... 358
III. Sialozy (sialosis) ............................................................................................... 359
IV. G u z y ......................................................................................................................... 360
V. Przetoka ś lin o w a ....................................................................................................362
Spis treści 17
VI. Żabka (ranula) ..................................................................................................... 363
VH. Porażenie nerwu tw a rz o w e g o ............................................................................... 363
Z aburzenia głosu i m o w y .............................................................................................. 365
Tworzenie mowy i głosek ......................................................................................... 366
I. Tworzenie g ło s e k ......................................................................................................... 366
II. Powstawanie głosu, f o n a c j a .....................................................................................366
Badanie głosu i m o w y ......................................................................................................... 369
I. Badanie mowy ......................................................................................................... 369
II. Badanie głosu ......................................................................................................... 369
DI. Stroboskopia.............................................................................................................. 369
IV. E le k tro m io g ra fia .................................................................................................... 370
V. S o n ag rafia................................................................................................................... 370
Zaburzenia głosu i m o w y ....................................................................................................371
I. Rozwój m o w y .............................................................................................................. 371
A. Prawidłowy rozwój m o w y .....................................................................................371
B. Opóźniony rozwój m o w y .....................................................................................371
1. Opóźniony rozwój mowy na skutek zaburzeń s ł u c h u ..................... ..... . 371
2. Opóźniony rozwój mowy związany z niedorozwojem umysłowym . . 372
3. Opóźniony rozwój mowy spowodowany agnozją akustyczną . . . . 372
II. Zaburzenia a rty k u lac ji...............................................................................................372
A. B e łk o ta n ie .............................................................................................................. 372
B. Mowa b e z ł a d n a ....................................................................................................373
C. Jąkanie (balbuties) ...............................................................................................373
1. Afazja, dysfazje ...............................................................................................374
2. D y z artria ..............................................................................................................374
D. Ośrodkowe zaburzenia m o w y ............................................................................... 374
III. Zaburzenia powstawania g ł o s u ............................................................................... 374
A. Zaburzenia o rg a n ic z n e ......................................................................................... 374
B. Zaburzenia czynnościowe powstawania g ło s u ..................................................... 374
1. Afonia czynnościowa (psychogenna)................................................................374
2. Stridor (świst krtaniowy) czynnościowy w d e c h o w y ..................................... 375
3. Zaburzenia głosu w okresie m u t a c j i ................................................................375
4. Zaburzenia głosu d y s k in e ty c z n e .....................................................................375
5. Kurcz głośni (ictus laryngis) ..........................................................................376
O rz e c z n ic tw o ........................................................................................................................ 377
Aneks ...................................................................................................................................379
320 pytań e g za m in a cy jn y ch .................................................................................... 379
Katalog rzeczowy części pisemnej egzaminu le k a rs k ie g o ..................................... 416
Zdjęcia k o lo ro w e ...................................................................................................................425
Indeks 441
Historia
otorynolaryngologii

Rozwój metod diagnostycznych i terapeutycznych w odniesieniu do chorób ucha, nosa,

gardła i krtani nastąpił w połowie XIX wieku. Postęp ten był ściśle związany ze skonstru­
owaniem narzędzi do badania tych narządów. W 1841 r. Hofman zastosował do badania
lustro (wklęsłe z otworem) laryngologiczne z rączką. Helmholtz w 1851 r. wynalazł
wziernik oczny - oftalmoskop. Von Troltsch w 1855 r. wprowadził do badania klinicznego
lustro czołowe. W tym samym roku hiszpański nauczyciel śpiewu Garcia po raz pierwszy
wypróbował na sobie samym lusterko krtaniowe. Zostało ono szeroko rozpowszechnione
w praktyce klinicznej do pośredniego badania krtani przez Turcka i von Czermaka w 1858
roku. Twórcą metody bezpośredniego oglądania krtani, oskrzeli i przełyku z użyciem
sztywnych rur z oświetleniem był Killian, który po raz pierwszy w 1897 r. usunął
endoskopowo ciało obce z oskrzela.
Otologia i rynolaryngologia w tym czasie rozwijały się jako odrębne specjalności.
Na rozwój otologii znaczący wpływ miał Schwartze, który w 1873 r. przedstawił zakoń­
czony sukcesem wynik operacji wyrostka sutkowatego (antrotomia), a krótko potem
opracował metodę operacji radykalnej ucha środkowego. Pierwsze operacje na strze-
miączku wykonał Kessel w 1875 roku. Rozwinięte później, po 1945 r., operacje miały na
celu nie tylko usunięcie zmian patologicznych w zakresie struktur anatomicznych ucha
środkowego, lecz również zachowanie lub poprawę słuchu. Powszechne wykonywanie
operacji opracowanych przez Wullsteina i Zóllnera - tympanoplastyk, jak również operacji
w otosklerozie (fenestracja kanału półkolistego poziomego, a od 1955 r. operacje na
strzemiączku), mogło być szeroko rozpowszechniane dzięki zastosowaniu mikroskopu
operacyjnego i antybiotyków. Rozwój badań audiologicznych - łącznie z audiometrią
obiektywną, oraz skonstruowanie elektroakustycznych aparatów słuchowych znacznie
poprawiły diagnostykę i leczenie zaburzeń słuchu. Od kilku lat wykonuje się wszczepianie
implantów (elektroniczna proteza słuchowa) w wybranych przypadkach głuchoty.
Postępy w rynolaryngologii związane były z wprowadzeniem w 1884 r. kokainy jako
środka do znieczulania powierzchownego. Billroth w 1873 r. wykonał piewszą udaną
operację całkowitego usunięcia krtani. Podstawy operacji krtani w odniesieniu do guzów
łagodnych i złośliwych zostały opracowane przez Glucka i Soerensena w końcu XIX
wieku. W ostatnich dziesięcioleciach operacje rekonstrukcyjne i plastyczne w zakresie
20 Historia otoryno! ary ngologii

głowy i szyi zostały znacznie rozwinięte i udoskonalone. Koniecznością stała się mikro-
chirurgia krtani. Coraz częściej jest stosowana funkcjonalna endoskopowa chirurgia zatok
przynosowych. Rozszerzono i udoskonalono metody chirurgii podstawy czaszki przy
Ucho \ E U c- '■ fcW & S & j 1- jiU.UCW ! KM

urazach i w leczeniu nowotworów, włącznie z guzami nerwu słuchowego. 'V '< -■> Loi'Au*i * Łeć vft!. U f ib.CL-c'
Ewcko - ”> nv«-iii'c<; vv.C .u c ( c<a , h \CM JuOM (X)c
Połączenie otologii i rynolaryngologii nastąpiło na przełomie ubiegłego wieku, najpierw
w niektórych, a potem we wszystkich niemieckich uniwersytetach. Pierwsza klinika
otorynolaryngologiczna powstała w 1899 r. w Rostoku. Powodem do połączenia otologii
i rynolaryngologii była wspólna technika badania narządów obszaru głowy i szyi oraz
bliskie związki anatomiczne i funkcjonalne, pokrytych jednolitą błoną śluzową przestrzeni
górnych dróg oddechowych i połączonych poprzez trąbkę słuchową z uchem środkowym. Rozwój
Łączność anatomiczna i funkcjonalna ucha, nosa, gardła, krtani i zatok przynosowych ma
istotne znaczenie w leczeniu chorób tych narządów. Narząd słuchu i równowagi znajduje się w części skalistej kości skroniowej. Ze względu
na bardzo skomplikowaną budowę ucho wewnętrzne nazywane jest błędnikiem.
Błędnik błoniasty rozwija się pod koniec@tygodnia życia płodowego ze zgrubienia
tero ektodermalnego stanowiącego płytkę słuchową. Brzegi płytki słuchowej zbliżają się i
zrastają przemieniając w dołek słuchowy, a następnie w pęcherzyk słuchowy
(błędnikowy). W okresie następnych kilku tygodni życia płodowego pęcherzyk słuchowy
dzieli się wytwarzając części składowe błędnika błoniastego. Część przedsionkowa jest tD
filogenetycznie starsza od części ślimakowej. Komórki zmysłowe (włosowate) dojrzewają
miesiącu życia płodowego. W części ślimakowej dochodzi częściej do tworzenia się %£?
wad wrodzonych niż w części przedsionkowej.
Błędnik kostny odpowiada w ogólnym zarysie kształtowi błędnika błoniastego, powstaje
neto z tkanki mezenchymalnej, która otacza błędnik błoniasty. Następnie tworzy się chrzęstna b
torebka błędnika, w której powstaje środkowa, śródchrzęstna warstwa kostna. Kostnienie
torebki chrzęstnej rozpoczyna się w wielu różnych miejscach i uogólniając kończy < g )
tygodniu życia płodowego. Istota zbita kości powstaje jako warstwa wewnętrzna i zewnę­
trzna, a końcowym etapem jest wykształcenie właściwego błędnika kostnego. Między
błędnikiem kostnym i błoniastym znajduje się przestrzeń przychłonki.
Przestrzenie ucha środkowego powstają z entodermy i rozwijają się z dogrzbietowego
B!©><? wyrostka pierwszej kieszonki skrzeiowej pomiędzy pierwszym i drugim łukiem skrzelo-
wym. Następnie rozwija się trąbka słuchowa i jama bębenkowa. Jama sutkowa jest już
wykształcona u noworodka. Pneumatyzacja wyrostka sutkowatego i kości skroniowej
następuje w pierwszych latach życia dziecka.
Kosteczki słuchowe tworzą się z mezenchymy. Młoteczek i kowadełko z pierwszego łuku
Y&zo skrzelowego, główka strzemiączka z drugiego łuku skrzelowego, a pozostała część strze-
miączka powstaje z mezenchymy otoczki kostnej błędnika (genetycznie związana z
rozwojem błędnika). Podczas rozwoju jamy bębenkowej kosteczki słuchowe zostają
pokryte błoną śluzową. W tym okresie z mezenchymy wykształcają się więzadla łączące
kosteczki słuchowe ze ścianami jamy bębenkowej.
Przewód słuchowy zewnętrzny rozwija się z ektodermy pomiędzy pierwszym a drugim
łukiem skrzelowym z pierwszej szczeliny skrzelow.ej. Błona bębenkowa utworzona jest
 22 Ucho Ucho 23

z napływających z głębi jamy bębenkowej komórek nabłonkowych i komórek przewodu

słuchowego zewnętrznego, pomiędzy którymi znajduje się tkanka włóknista. Małżowina
uszna formuje się z 6. guzków wytworzonych na pierwszym i drugim luku skrzelowym.

Anatomia
Narząd słuchu i równowagi składa się z częs'ci obwodowej i ośrodkowej.

X Część obwodowa
Częs'ć obwodowa narządu słuchu i równowagi znajduje się w kości skroniowej (os
tempo rale), która zbudowana jest z:
c z ę ś c i b ę b e n k o w e j (pars tympanica), Ryc.l. Przekrój czołowy przez warstwy ucha zewnętrznego, ucha środkowego (szare) i ucha
c z ę ś c i ł u s k o w e j (parssquamosa), wewnętrznego (błędnik)
c z ę ś c i s k a l i s t e j (parspetrosa)
z wyrostkiem sutkowatym (processus mastoideus)
oraz wyrostkiem rylcowatym (processus styloideus). Obrąbek

Z klinicznego punktu widzenia część obwodową (ryc. 1) dzielimy na:

ucho zewnętrzne zbudowane z małżowiny usznej i przewodu słuchowego zewnętrznego,
ucho środkowe, w skład którego wchodzi błona bębenkowa, trąbka słuchowa i jama
bębenkęwa z przestrzeniami pneumatycznymi,
ucho wewnętrzne (błędnik) oraz
VIII nerw czaszkowy przebiegający w przewodzie słuchowym wewnętrznym.

* A# Ucho zewnętrzne
1. Małżowina uszna (ryc, 2) zbudowana jest z elastycznej chrząstki o charakterystycznym
kształcie, pokrytej z obu stron skórą. Chrząstka ma różne uwypuklenia (grzebienie), takie
jak skrawek, przeciwskrawek. obrąbek i grobelkę z odnogami grobelki, pomiędzy którymi Rvc. 2. Małżowina uszna
leży dół trójkątny. Płatek uszny nie ma chrząstki. Małżowina uszna przechodzi w przewód
słuchowy zewnętrzny.
di/-U*r\CM
2. Przewód słuchowy zewnętrzny (ryc.1) zbudowany jest z zewnętrznej części chrzęstnej częściowo razem z nimi do mieszków włosowych, a częściowo bezpośrednio do światła
V lS połączonej z częścią chrzęstną małżowiny usznej oraz wewnętrznej części kostnej. przewodu słuchowego zewnętrznego.

(Qzęść chrzestna^Jworzy rynienkę otwartą ku górze i ku tyłowi (incisura Santonm)
wypełnioną ticarućą łączną, dzięki czemu jest rozciągliwa i przesuwałna. Skóra części
chrzęstnej przewodu słuchowego zewnętrznego ma włosy z gruczołami łojowymi. Wy-
dzielinaferuczołów łojowychfcmieszana ze złuszczonym naskórkiem tworzy woszczynę
i .. c-M cn ^ icerum en\ Woszczyna ulega rozmiękczaniu przez wydzielinę gruczołów woskowinowy ch
' (fałszywie nazwanych), które produkują bardzo płynną żółtą wydzielinę. Te klębkowate,
apokrynowe gmczoły leżą w postaci zwartej warstwy pod gruczołami łojowymi i uchodzą
W części kostnej skóra jest cienka i ściśle zrośnięta z okostną.
Przebieg:
Długość przewodu słuchowego zewnętrznego wynosi od 3 do 3,5 cm. W miejscu połącze­
nia części chrzęstnej z kostną jest on nieco zwężony i zagięty. Poprzez pociąganie
małżowiny usznej do tyłu i do góry można unieść część chrzęstną przewodu słuchowego
zewnętrznego, co pozwala na ustawienie w jednej osi części kostnej i chrzęstnej przewodu
 24 Ucho Ucho 25

słuchowego zewnętrznego (ważne przy oglądaniu lusterkiem błony bębenkowej i przy

płukaniu ucha!).
Stosunki topograficzne:
Tylno-góma ściana kostna przewodu słuchowego zewnętrznego graniczy z jam ą sutkową
(ważne przy zapaleniu wyrostka sutkowatego!).
W tylno-doinej s'ciar.ie przebiega nerw twarzowy.
Przednia ściana przewodu słuchowego zewnętrznego graniczy ze stawem skroniowo-żu-
chwowym, a przednio-dołna ze ślinianką przyuszną.
linaczynienie tętnicze ucha zewnętrznego: gałęzie uszne przednie od tętnicy skroniowej
powierzchownej, gałęzie uszne tylne od tętnicy usznej tylnej oraz od tętnicy potylicznej i
uszne głębokie od tętnicy szczękowej (wszystkie od tętnicy szyjnej zewnętrznej).
Odpływ chłonki z ucha zewnętrznego następuje poprzez węzły chłonne leżące za małżo­
winą uszną i poniżej małżowiny pod wyrostkiem sutkowatym lub przez węzły chłonne
przyusznicy leżące przed uchem i dalej do węzłów chłonnych szyjnych powierzchownych
i głębokich.
Nerwy czuciowe ucha zewnętrznego:
niż przednie. Błona bębenkowa ma kształt płaskiego lejka skierowanego do środka, na
N. uszno-skroniowy pochodzi z trzeciej gałęzi n. trójdzielnego (z V 3), unerwia skórę
wierzchołku którego znajduje się pępek błony bębenkowej.
przewodu słuchowego zewnętrznego z przodu i u góry oraz małżowinę uszną z przodu.
Gałązka uszna nerwu błędnego: daje unerwienie do skóry przewodu słuchowego zewnę­ Budowa ogólna błony bębenkowej (ryc. 3 i zdjęcie 1):
trznego z tyłu (odruch kaszlowy przy wprowadzaniu wziernika!) i tylnej powierzchni
małżowiny usznej. Wyróżnia się odcinek dolny większy, tzw. część napiętą (pars tensa) i gómy, mniejszy,
leżący we wcięciu Riviniego tzw. część wiotka (pars flaccida, membrana Shrapnell).
N. uszny wielki pochodzi ze splotu szyjnego (z C 3), unerwia przewód słuchowy zewnę­
Pomiędzy częścią napiętą i wiotką u góry i do przodu znajduje się wyrostek krótki
trzny w części dolnej, tylna część małżowiny usznej, wyrostek sutkowaty.
młoteczka, od którego jako przedłużenie pierścienia włóknistego biegnie fałd młoteczko­
N. uszny tylny (od n. VII) czuciowo unerwia część górną skóry przewodu słuchowego
z.ewnętrznego. Zawiera również włókna ruchowe tylnych mięśni małżowiny usznej. wy przedni i tylny (plica mallearis anterior et posterior). Przedłużeniem wyrostka krót­
kiego jest rękojeść młoteczka ułożona do dołu i do wewnątrz od wyrostka krótkiego.
Rękojeść młoteczka jest zrośnięta z częścią napiętą i prześwieca na żółto poprzez nabłonek.
' B. Ucho środkowe Dolny koniec rękojeści młoteczka odpowiada pępkowi błony bębenkowej.
Od pępka do przodu i dołu widoczny jest trójkątny stożek świetlny skierowany podstawą
(T)Błona bębenkowa do obwodu. Powstaje on w wyniku odbicia promieni światła padających na błonę bęben­
kową (w czasie badania) od prostopadle ustawionej tej części błony bębenkowej. Błonę
Prawidłowy wygląd błony bębenkowej
bębenkową można podzielić na cztery kwadranty linią przechodzącą przez rękojeść
Błona bębenkowa oddziela przewód słuchowy zewnętrzny od jamy bębenkowej. Przycze­ młoteczka i prostopadłą do niej, przebiegającą przez pępek (kwadrant przednio-gómy,
piona jest do pierścienia włóknisto-chrzęstnego (anulus fibrocartilagineus, limbus), przednio-dolny, tylno-gómy i tylno-dołny). W-tylno-gornym kwaarancie błony bębenko­
położonego w bruździe bębenkowej (sulcus tympanicus), który u góry tworzy półkolisty wej przeświecają leżące w mesotympanum odnoga długa kowadełka i ścięgno mięśnia
kostny zachyłek, wcięcie bębenkowe (incisura tympanica, s. Rmni). strzemiączkowego, które przechodzi do tyłu od końca odnogi długiej pod kątem 90 stopni.
Położenie: Barwa:
U noworodków i dzieci błona bębenkowa jest bardziej pochylona od tyłu, góry i od Błona bębenkowa w oświetleniu sztucznym ma kolor szaroperlowy, a przeświecająca żółto
zewnątrz w kierunku do przodu, na dół i do wewnątrz niż u dorosłych, tak że tylna ściana przyśrodkowa ściana jamy bębenkowej daje nieco szarodymne zabarwienie. Widoczny
przewodu słuchowego zewnętrznego tworzy z błoną bębenkową kąt rozwarty, a przednia połysk na błonie bębenkowej związany jest z obecnością na jej powierzchni cienkiej
ostry. To ułożenie sprawia, że przy oglądaniu tylne części błony bębenkowej leżą bliżej warstwy tłuszczu (woskowina).

<< -> ' . . : ■ 'U. t i ■ i ÓCM. . ,

 26 Ucho
Budowa szczegółowa:
Część napięta zbudowana jest z trzech warstw: w a r s t w y s k ó r n e j , b l a s z k i
w ł ó k n i s t e j = w ł a ś c i w e j (lamina propria) z włóknami promienistymi (stratum
radiatum) i skierowanymi w kierunku jamy bębenkowej włóknami okrężnymi (stratum
circulare) oraz w a r s t w y ś l u z o w e j .
;; '
w części wiotkiej są tylko dwie warstwy: s k ó r n a i ś l u z o w a ; brak je st blaszki
właściwej oraz pierścienia włóknistego. Pomiędzy warstwą skórną i śluzową znajduje się
trochę luźnej tkanki łącznej. Część wiotka znajduje się na wysokości zachyłka
nadbębenkowego (epitympanum).
Ruchomość:
Ruchomość błony bębenkowej można sprawdzić przedmuchując trąbkę słuchową podczas
oglądania błony bębenkowej. Lepiej wykonać to za pomocą wziernika z lupą, który ściśle
wprowadza się do przewodu słuchowego zewnętrznego (wziernik Siegla). Podłączony do
wziernika Siegla balonik gumowy umożliwia zwiększenie lub obniżenie ciśnienia powie­
trza w przewodzie słuchowym zewnętrznym i zbadanie w ten sposób ruchomości błony
bębenkowej (pneumatyczna lupa uszna - ryc. 4).
' i
Unaczynienie tętnicze:
Naczynia tętnicze błony bębenkowej pochodzą od tętnicy usznej głębokiej (z tętnicy
szczękowej) i razem z włóknami nerwowymi (od V 3) od tyłu i góry dochodzą do błony
bębenkowej, a dalej wzdłuż rękojeści młoteczka kończą się na pępku błony bębenkowej.
Drobne naczynia przebiegają promieniście od brzegu błony bębenkowej do pępka.
Ucho 27
Zmiany chorobowe błony bębenkowej
— Zmiany w ułożeniu:
Przy upośledzonej drożności trąbki słuchowej (nieżyt trąbki i ucha środkowego) dochodzi
do resorpcji powietrza w uchu środkowym i do wciągnięcia błony bębenkowej (zdjęcie
2). Powiększa się lejek błony bębenkowej wywołując następujące zmiany w obrazie
otoskopowym:
$ r ę k o j e ś ć m ł o t e c z k a przesuwa się do góry i do wewnątrz w miejscu pępka błony
bębenkowej i przez to wygląda jakby była s k r ó c o n a .
ę w y r o s t e k k r ó t k i m ł o t e c z k a s te rc zy do przewodu słuchowego zewnętrzne­
go i w związku z tym powstaje
y fałd hłony b f b p p K ri w
0 s k r ó c e n i e , p r z e s u n i ę c i e l ub br a k s t o ż k a ś w i e t l n e g o .
Izolowane ograniczone wciągnięcie części wiotkiej błony bębenkowej może stać się
początkiem rozwoju perlaka w uchu środkowym.
Uwypuklenie błony bębenkowej można zobaczyć po wprowadzeniu powietrza do ucha
środkowego, przede wszystkim widoczne są balonowate uwypuklenia w miejscach ścień-
czałych - atroficznych - błony bębenkowej. Uwypuklenie z zaczerwienieniem i naciecze-
niem zapalnym błony bębenkowej występuje w ostrym zapaleniu ucha środkowego, a
uwypukloną błonę bębenkową o mlecznym zabarwieniu obserwuje się w surowiczo-ślu-
i zowym zapaleniu ucha środkowego.
—^ Z m ia n y w wyglądzie i ciągłości błony bębenkowej:
W o s t r y m z a p a l e n i u u c h a ś r o d k o w e g o może dojść do powstania perfo­
racji wielkości ostrza szpilki, którą można rozpoznać najczęściej tylko podczas wycieku.
Wówczas mogą być widoczne refleksy świetlne na powierzchni wypływającej wydzieliny.
Po u r a ? a cdi najczęściej powstają perforacje o brzegach postrzępionych. Często są
one szczelinowate, o nierównych brzegach, z wylewami krwi zarówno w zachowanej
części błony bębenkowej, jak i na brzegach perforacji (zdjęcie 3).
W p r z e w l e k ł y m z a p a l e n i u u c h a ś r o d k o w e g o może występować:
1. Centralny ubytek błony bębenkowej (ubytek mezotympanalny), który ma kształt
okrągły lub nerkowaty w części napiętej, różnej wielkości, z z a c h o w a n y m zawsze
pierścieniem włóknisto-chrzęstnym (nie ubytek brzeżny). Taki ubytek jest charaktery­
styczny dla przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego (przewlekłe mezoty mpana-
lne zapalenie ucha środkowego) (zdjęcie 4).
! 2. Brzeżny ubytek błony bębenkowej (ubytek epitympanalny), przy którym pierścień
włóknisto-chrzęstny zostaje u s z k o d z o n y w tylno-gómym lub przednio-gómym kwa-
; drancie leżącym na poziomie zachyika nadbębenkowego (epitympanum); część wiotka
zostaje zniszczona. Taki obraz jest charakterystyczny dlaprzewlekłego ropnego zapalenia
| kości (przewlekłe epitympanalne zapalenie ucha środkowego, perlakowe zapalenie ucha
środkowego (zdjęcia 5 i 6).
 28 Ucho
— Zmiany w zabarwieniu:
Zaczerwienienie widoczne jest w ostrym zapaleniu ucha środkowego, najpierw występuje
wypełnienie naczyń w paśmie naczyniowym skóry przewodu słuchowego zewnętrznego
i wzdłuż rękojeści młoteczka, następnie promieniste „nastrzyknięcie” naczyń w części
napiętej błony bębenkowej, a potem rozlane zaczerwienienie całej błony bębenkowej.
Wymienione zmiany w zabarwieniu błony bębenkowej przedstawiono w kolejności ich
występowania w przebiegu ostrego zapalenia ucha środkowego. Przy cofaniu się procesu
chorobowego opisane powyżej zmiany występują w odwrotnej kolejności (zdjęcie 8).
Kolor niebieski (zasinienie): błona bębenkowa ma barwę czamoniebieską w przypadku
wylewu krwi do jamy bębenkowej (haematorympanum, zdjęcie 10), co najczęściej wystę­
puje przy złamaniu kości skroniowej, a rzadziej jako „idiopatyczne haematotympanum?
- „oiitis nigra". Niebieskie zabarwienie biony bębenkowej obserwuje się w przypadku
wysoko ułożonej opuszki źvłv szyjnej wewnętrznej lub w guzach kłębka szyjnego.
(Niebieskoczerwone pęcherźe^ia błonie bębenkowej są objawem zakażeń__wiruso^ch,
najczęściej grypy „grypowe zapalenie ucha środkowego” (zdjęcie 11).
Kolor żółty: wskazuje na obecność surowiczego wysięku w jamie bębenkowej. W przy­
padku gdy wysięk nie wypełnia całkowicie jamy bębenkowej, przez błonę bębenkową
widać poziom płynu w postaci horyzontalnie ułożonej czarnej linii „włosa”. Przy przedmu­
chiwaniu trąbki słuchowej widoczne są pęcherzyki powietrza (zdjęcie 12).
Białe zabarwienie: rozlane biaie zmętnienie błony bębenkowej wskazuje na jej zgrubie­
nie i może być wyrazem zapalenia jednej z trzech warstw błony bębenkowej. Częściowe
zmętnienie o różnej intensywności, aż do barwy kredowobiałej (zdjęcie 13), jest pozosta­
łością wysięku (najczęściej) w blaszce właściwej części napiętej. Wymienione zmiany z
reguły nie mają żadnego wpływu na funkcję ucha środkowego. Mlecznomatowa błona
bębenkowa z zaznaczonym rysunkiem naczyń często jest objawem suro wieżo-śluzowego
zapalenia ucha środkowego.
Ciemnoszare zabarwienia z równoczesnymi zmianami w budowie morfologicznej
błony bębenkowej występują w przypadku, gdy błona bębenkowa przez dłuższy czas jest
wciągnięta. Dochodzi wówczas do zaniku blaszki właściwej, co określa się jako zmiany
atroficzne błony bębenkowej. Taki sam obraz widoczny jest w przypadku blizn w błonie
bębenkowej, które zbudowane są z dwóch warstw: skórnej i śluzowej, ponieważ blaszka
właściwa nie regeneruje się. Blizna w błonie bębenkowej ma ostro zaznaczone granice,
natomiast w przypadku zmian atroficznych granice zmian nie są wyraźne (rozmyte)
(zdjęcie 13).
—fe>Zmiany w ruchomości:
A t r o f i c z n a lub bliznowato zmieniona b ł o n a b ę b e n k o w a wykazuje większą
ruchomość podczas badania wziernikiem Siegla. Widoczne są zmiany w odbiciu światła
w obrębie blizn. Można to też sprawdzić po rozpyleniu warstwy pudru na jej powierzchni.
Używając wziernika Siegla obserwuje się ruchomość ziarenek pudru na powierzchni błony
bębenkowej.
Ucho 29
P o g r u b i a ł a b ł o n a b ę b e n k o w a wykazuje ograniczoną ruchomość. Zmniejsze­
nie ruchomości błony bębenkowej stwierdza się również w przypadku wciągnięcia do jamy
bębenkowej lub zrośnięcia z przyśrodkową ścianą jamy bębenkowej (promontorium)
(zmiany zrostowe) (zdjęcie 14).
£ 2) Trąbka słuchowa
Trąbka słuchowa (tuba auditiva,Jv*\bka Eustachiusza, s. Eustachii, trąbka gardłowo-słu-
chowa, ryc. 1) ma długość okoł(^3,5 cml zbudowana jest zprzedniej, przyśrodkowej części
chrzęstnej (2/3 długości) oraz tylnej) bocznej części kostnej leżącej w kości skroniowej.
Łączy ona jamę nosową z jamą bębenkową. (Wstępujące infekcje z nosa do ucha środko­
wego! Są oneszczególme częste u dzieci z powodu krótkiej i szerokiej trąbki słuchowej).
Część chrzestna:
Ujście trąbki słuchowej w jamie nosowo-gardłowej jest lejkowato rozszerzone. Część
chrzęstna trąbki słuchowej ma na przekroju kształt haczyka, który tworzy wał trąbkowy
widoczny w rynoskopii tylnej. Otacza on ujście gardłowe trąbki. Światło trąbki w części
chrzęstnej jest szczelinowate, jej ściany przylegają do siebie. Podczas połykania m.
napinacz podniebienia miękiego (m. tensor veli palatini) (n. V 3) i m. dźwigacz pod­
niebienia miękiego (m. levator veli palatini) (n. IX i X) otwierają trąbkę wskutek przemie­
szczenia rowkowatej chrząstki trąbki słuchowej i uniesienia do góry i tyłu podniebienia
miękkiego. (Następuje wyrównanie ciśnienia w jamie bębenkowej z ciśnieniem w jamie
nosowej, które odpowiada ciśnieniu na zewnątrz, co zapewnia prawidłową ruchomość
błony bębenkowej!).
Część kostna:
W miejscu przejścia cżęści chrzęstnej w kostną światło trąbki ma najmniejszą średnicę,
zwaną cieśnią trąbki (isthmus tubae auditivae). Światło części kostnej jest okrągłe
i otwarte. Część kostna leży poniżej półkanału mięśnia napinającego błonę bębenkową w
kanale mięśniowo-trąbkowym (canalis musculotubarius). Przyśrodkowo od części kost­
nej trąbki przebiega a. carotis interna. Trąbka słuchowa wyścielona jest wielorzędowym
nabłonkiem migawkowym, zawierającym komórki kubkowe i gruczoły śluzowe. W czę­
ści kostnej błona śluzowa przechodzi stopniowo w nabłonek jednowarstwowy migawko­
wy ucha środkowego, przy czym ruch rzęsek jest skierowany zawsze do jamy nosowej.
Skupienie tkanki chłonnej w obrębie ujścia trąbki w jamie nosowo-gardłowej określa się
jako migdałek trąb ko wy (tonsilla tubaria).
^ J a m a bębenkowa
Jamę bębenkową (cavum tympani) (ryc. 5) można podzielić na t r z y piętra:
itfcCzęść dolna (hypotympanum) (dno jamy bębenkowej): leży nad górną opuszką ż. szyjnej
wewnętrznej (bulbus v. jugularis interna), oddzielone jest od niej cienką ścianą kostną.
l^Część środkowa (mesotympanum):
Ś c i a n a p r z e d n i a - sąsiaduje z kanałem kostnym a. carotis interna.
 ucno Ucho 31

Kowadełko Strzemiączko Pokrywa jamy sutkowej Jama Kanał półkolisty

Zatoka esowata sutkowa Kanał n. twarzowego
Młoteczek \ ----- \ „ Część górna (epityrr.panum )-
} Mięsień napinacz
zw-dtjfcu!*m~ ("ArnC^slł błony bębenkowej
A iuot*

Część środkowa (mesotympanum)

tg Wz9*rek ^ /rf£tiu&oir^
<
«®ś« - T r ; <- Część dolna (hypotympanum )
. 1*'► Mięsień
strzemią-

a
v j czkowy
Strzemiączko
w okienku
Nerw okrągłym
Ryc. 5. Przekrój przez jamę bębenkową twarzowy

U góry znajduje się wyjście dla m. napjnacza_błonv bębenkowej (m . tensor tympani),

który przyczepia się u podstawy rękojeści młoteczka. Poniżej znajduje się ujście bęben­ Ryc. 6. Przekrój przez układ pneumatyczny ucha środkowego z widoczną przyśrodkową ścianą jamy
kowe trąbki słuchowej. bębenkowej

X - Ś c , a n a b o c z n a - utworzona jest przez powierzchnię wewnętrzną części napiętej

błony bębenkowej.
c i a n a t y l n a - jest ścianą kostną sąsiadującą z wyrostkiem sutkowatym, przebiega
w niej n. twarzowy (n. facialis). Poniżej wejścia do jamy sutkowej (aditus ad antrum
mastoideum) w gómej części ściany tylnej znajduje się wyrostek piramidowy (processus
pyramidalis), z którego wychodzi ścięgno m. strzemiączkowego (m. stapedius) i przycze­
pia się do główki strzemiączka (ryc. 6). ~ ^ ^ ' ""
Nieco niżej jest otworek kanału struny bębenkowej, która w jamie bębenkowej łukowato
przechodzi pomiędzy rękojeścią młoteczka, a odnogą długą kowadełka do szczeliny
Glasera.
- ^ Ś c i a n a p r z y ś r o d k o w a (ryc. 6) - z przodu znajduje się wzgórek - promontorium ,
spowodowany zakrętem podstawnym ślimaka, a na nim przebiega n. bębenkowy (n.
tympanicus).
Ku tyłowi i w dół^widoczne-iest-bkienko okrągłe,y. błoną okienka okrągłego oddzielającą
jamę bębenkowąjpd schodów bębenka/jca/a tympani).
W tylno-gómej części ściany przyśrodkowej znajdjyęjię^okienko ow aln ej płytką strze­
miączka pgiaŁionąyd^za^m ^siiŁifiium tątyin^^TniaćźEaTbrżeprm okienka przed­
sionka fcddziela przedsionek ucha wewnętrznegojSNad niszą okienka owalnego znajduje
się położona horyzontalnie wyniosłość kanaiu kostnego nerwu twarzowego, który w tym
miejscu zakręca w dól i przechodzi w odcinek pionowy.
Część górna (epitympanum, zachyłek nadbębenkowy, tzw. atticus) do tyłu poprzez
a d i t u s ad a n t r u m łączy się z jamą sutkową (antrum mastoideum). Na przyśrodko­
wej ścianie znajduje się kostne uwypuklenie kanału półkolistego poziomego. Sklepienie
zachyłka nadbębenkowego i jamy sutkowej (tegmen tympani et antri) sąsiaduje ze ś r o d ­
k o w y m d o ł e m c z a s z k o w y m (rvc. 61. Główka młoteczka i trzon kowadełka
znajdują się w epitympanum, a razem z więzadłami i fałdami błony śluzowej mają
podstawowe znaczenie dla prawidłowego przechodzenia powietrza do ucha środkowego
(ma to znaczenie w zapaleniach ucha środkowego!).
Zawartość jamy bębenkowej:
Wjamie bębenkowej znajdują się trzy kosteczki słuchowe pokryte błoną śluzową (ryc.5).
Młoteczek (malleus) składa się z rękojeści młoteczka z wyrostkiem przednim i krótkim
oraz z głowy i szyjki młoteczka. Rękojeść młoteczka i wyrostek krótki znajdują się w
części napiętej błony bębenkowej, wyrostek przedni jest skierowany naprzeciw szczeliny
Glasera. Młoteczek z kowadełkiem są połączone stawem siodełkowym.
Kowadełko (incus) składa się z t r z o n u , o d n o g i k r ó t k i e j i d ł u g i ej , która
sięga do mesotympanum. Odnoga długa kowadełka zakończona jest yQTOsdden^soczew-
kowatym, który ma połączenie stawowe z główką strzemiączka.
 32 Ucho
Strzemiączko (stapes) składa się z g ł ó w k i , o d n o g i p z e d n i e j i tylnej
oraz p o d s t a w y s t r z e m i ą c z k a umocowanej w okienku owalnym.
Łańcuch kosteczek słuchowych przenosi drgania z błony bębenkowej do ucha wewnę-'
trznego.
Mięśnie ucha środkowego:
Mięsień napinacz błony bębenkowej {m. tensor tympani unerwienie z n. V 3), który
przyczepia się u podstawy rękojeści młoteczka i m. strzemiącjkowy (unerwienie od n.
faciaiis), który ma przyczep końcowy na główce strzemiączka.
Błona śluzowa ucha środkowego jest cienka, zawiera mało ntczyri i leży na okostnej.
Łączy się ona bezpośrednio z błoną śluzową układu pneumatycznego ucha środkowego
poprzez jamę sutkową.
^ P rz e strz e n ie pneumatyczne
Bezpośrednio po urodzeniu człowiek ma wykształconą tylko trąbkę słuchową, jamę
bębenkową i jamę sutkową. Pneumatyzacja wyrostka sutkowatejo i dalszych części kości
skroniowej rozpoczyna się od jamy sutkowej i kończy się o k d o ^ ro k u życia. Stopień
pneumatyzacji kości skroniowej jest osobniczo zmienny, może tyć bardzo duży, obejmu­
jąc łuskę łub piramidę kości skroniowej jak również łuk jarzmovy.
P n e u m a t y z a c j a z a l e ż n a j e s t od p r a w i d ł o w e j f u n k c j i t r ą b k i
s ł u c h o w e j w w i e k u dz i ec i ęc y m , a więc od tego, cz/ucho środkowe wystar-
czająco wcześnie i dobrze było przewietrzane. Długotrwałe zaburzenie drożności trąbki
słuchowej upośledza rozwój układu pneumatycznego ucha śrockowego. Wpływa też na
funkcję błony śluzowej, co z kolei jest przyczyną zalegania surcwiczo-śluzowej wydzie­
liny w uchu środkowym (str. 105). Wymienione zmiany chorobowe hamują procesy
pneumatyzacji. Jeżeli do długotrwającego zaburzenia wentylrcji dołączą się czynniki
infekcyjne, może wystąpić przewlekłe zapalenie ucha środkowego (str. 114). W zapaleniu
przewlekłym ucha środkowego stwierdza się najczęściej zahamowanie pneumatyzacji lub
jej brak (nauka o pneumatyzacji - Wittmaack).
Wyróżnia się następujące stopnie pneumatyzacji wyrostka sutkowatego (ryc. 7): zbity
wyrostek sutkowaty, gąbczasty wyrostek sutkowaty, zachowanapneumatyzacja komórek
leżących dokoła jamy sutkowej (periantralnych) i rozległa pneimatyzacja wyrostka sut­
kowatego.
Wszystkie komórki powietrzne wyrostka sutkowatego (ryc. 5, str. 31) są połączone z
jamą sutkową. Leżące blisko jamy sutkowej komórki są małe, aobjętość ich zwiększa się
w kierunku do obwodowej części kości skroniowej. T a k i b u d o w a n y u k ł a d
p n e u m a t y c z n y u t r u d n i a o d p ł y w w y d z i e l i n y z ucha środkowego w
zapaleniu błony śluzowej wyrostka sutkowatego. Szczególnie diże komórki znajdują się
w szczycie wyrostka sutkowatego (komórki końcowe) oraz w kąńe zatokowo-oponowym
(komórki kątowe).
Komórki piramidy części skalistej kości skroniowej rzadko wykazują zwiększoną
pneumatyzację (bardziej upowietrznione komórki są w obrębi: wierzchołka piramidy).
Ucho 33
Ryc. 7 a - d. Różne stopnie pneumatyzacji wyrostka sutkowatego: a - wyrostek sklerotyczny, b -
wyrostek gąbczasty, c - powietrzne komórki okołoantralne, d - rozległa pneumatyzacja wyrostka
sutkowatego ^
Czasem widoczne są komórki powietrzne otaczające błędnik kośmy, w których z powodu
utrudnionego odpływu może zalegać wydzielina. Wszystkie komórki układu pneumatycz­
nego kości skroniowej układają się w „ciągi komórkowe”, łączą się ze sobą i z jamą
sutkową.
Powikłania przy zapaleniu przestrzeni pneumatycznych kości skroniowej wynikają z
bliskiego sąsiedztwa z u c h e m w e w n ę t r z n y m , j a m ą c z a s z k i , z a t o k ą
esowat ą i ner wem t w w aa rr z ou w
w yy m
tu. .
Naczynia ucha środkoweg •iod a. carotis extema
Tętnica bębenkowa górna (a. tympanica sup.) z t. oponowej środkowej (a. meningea
media) do epitympanum, t. bębenkowa dolna (a. tympanica inf.) od t. gardłowej wstępu­
jącej (a. pharyngea ascendens) dła dna jamy bębenkowej; t. bębenkowa przednia (a.
tympanica ant.) od t. szczękowej (a. maxillaris) do ujścia trąbki słuchowej, t. bębenkowa
tylna (a. tympanica post.) z t. rylcowo-sutkowej (a. srylomastoidea) dla tylnych części
jamy bębenkowej.
IX
Nerwy: Bliski związek z uchem środkowym mają: n. bębenkowy (n. tympanicus), n.
twarzowy (n. faciaiis) z chorda tympani.
Nerw bębenkowy jest g a ł ę z i ą p a r a s y m p a t y c z n ą odchodzącą od n. językowo-gardłowego (n.
glossopharyngeus - IX), który prowadzi włókna czuciowe zaopatrujące błonę śluzową jamy bębenkowej
(otalgia str. 153). Biegnie on na promontońum z dołu do góry poprzez jamę bębenkową i dalej jako n.
skalisty mniejszy {n. petrosus minor) pokryty oponą twardą w środkowym dole czaszki do zwoju usznego
(anastomoza Jacobsona między n. IX i V 3). W zwoju usznym następuje przełączenie włókien n. skalistego
mniejszego do n. uszno-skroniowego (n. auriculotemporalis) za pomocą gałęzi łączącej oraz połączenie z
gałęzią oponową n. żuchwowego (V 3). Włókna wydzielnicze opuszczają zwój uszny, przechodzą do n.
twarzowego (n. VII) i tworzą splot ślinianki przyusznej [piexus parotideus) regulujący czynności wy­
dzielnicze przyusznicy.
34 Ucho
Ryc. 8. Wewnątrzskroniowy przebieg neiwu twarzowego prawego
Nerw twarzowy (n. facialis) (VII) (ryc. 8) przebiega razem z n. przedsionkowo-
ślimakowym (rt. vestibulocochlearis) (VIII) przez przewód słuchowy wewnętrzny w czę­
ści skalistej kos'ci skroniowej (część p r z e w o d o w a i b ł ę d n i k o w a ) . Następnie
kieruje się do tyłu i w zwoju kolanka (gangiion geniculi) (zewnętrzne lub drugie kolanko
n. twarzowego) odchodzi od niego n. skalisty większy (n. petrosus major). Włókna
sekrecyjne n. skalistego większego dochodzą do zwoju skrzydłowo-podniebiennego (gan-
glionpterygopalatinum) i regulują czynności wydzielnicze gruczołu łzowego i gruczołów
błony śluzowej jaju nosa i jamy ustnej. W o d c i n k u b ę b e n k o w y m n. twarzowy
przebiega poziomo na przyśrodkowej ścianie jamy bębenkowej nad okienkiem owalnym
pokryty cienką warstwą kości. Następnie zagina się w dół, wchodzi do masywu kostnego
wyrostka sutkowatego ( o d c i n e k s u t k o w a t y ) , który opuszcza na jego szczycie
przez otwór rylcowo-sutkowy. W odcinku pionowym n. twarzowy oddaje krótkie odgałę­
zienia: n. strzemiączkow y (n. stapedius) i strunę bębenkową (chorda tympani). Po wyjściu
z kanału kostnego zaopatruje mięśnie mimiczne twarzy.
Struna bębenkowa ( chorda tympani - zbudowana z włókien n. pośredniego, a nie ruchowej części n.
twarzowego) wchodzi wstecznie od tylu do jamy bębenkowej i kieruje się do przodu pomiędzy odnogą
diugą kowadełka a rękojeścią młoteczka, mniej więcej na wysokości połączenia części napiętej z częścią
wiotką błony bębenkowej i wchodzi do szczeliny Glasera. Przez tę szczelinę opuszcza jam ę bębenkową i
dalej przebiega do przodu i w dół gdzie łączy się z n. językowym (z V 3), który leży na bocznej ścianie
gardła. Wł ó k n a w y d z i e l n i c z e struny bębenkowej dochodzą do zwoju podżuchwowego (gangiion
submandibulare), po opuszczeniu którego zaopatrują śliniankę podżuchwową i podjęzykową oraz drobne
gruczoły ślinowe rozsiane w przedniej części jamy ustnej. Włókna c z u c i o w e zaopatrują kubki smakowe
na powierzchni 2/3 przednich części języka.
Ucho 35
Worek śródchłonki
*C. Ucho wewnętrzne (błędnik)
Ucho wewmętrzne jest częścią narządu słuchu i równowagi, który mieści się w części
skalistej kości skroniowej. Błędnik kostny stanowi osłonę kostną dla błędnika błoniastego.
Pomiędzy błędnikiem kostnym a błędnikiem błoniastym znajduje się przestrzeń przy-
chłonkowa, która przez przewód przychłonkowy połączona jest z przestrzenią podpaję-
czynówkową (aguaeductus cochleae) (ryc. 9).
Przychłonka (perilympha) powstaje tylko częściowo z płynu mózgowo-rdzeniowego.
Badania biochemiczne przychłonki przemawiają za tym, że część jej jest „filtrowana”
z krwi. Resorpcja następuje przez żyły przestrzeni przychłonkowej.
Sródchłonka (endolympha) wypełnia błędnik błoniasty. Powstaje w w'orku śródchłonki.
Różna koncentracja jonów sodu i potasu w śródchłonce i przychłonce utrzymywana jest
poprzez aktywny transport jonów oraz bierną dyfuzję.
„Cortiłympha” jest przychłonką; wypełnia przestrzeń przychłonkową schodów bębenka ; . r
(scala tympani) i oblewa komórki włosowate narządu Cortiego (ryc. 11, str. 37). 1‘
Przychłonka oraz „cortiłympha" zawierają dużo sodu i mało potasu, a sródchłonka jest
bogata w potas, a uboga w sód.
1. Ślimak (cochlea)
,.5 *
Ślimak kostny (ryc. 10) owija się spiralnie dwu i półkrotnie wokół osi wrzecionka
(moaioiits), które zawiera naczynia i nerwy. Zwoje ślimaka są podzielone przez blaszkę
spiralną kostną (lamina spiralis cochlea) i przewód ślimakowy (ductus cochlearis) na dwa
36 Ucho
Ryc. 10. Przekrój przez ślimak
piętra; schody przedsionka i schody bębenka (scala vestibidi, scala tympani), które
wypełnione są przychionką. Schody przedsionka i schody bębenka połączone są otworem
w szczycie ślimaka ( h e l i c o t r e m a - szpara osklepka). S c h o d y p r z e s i o n k a
otwierają się do przedsionka. S c h o d y b ę b e n k a (połączenie z przestrzenią podpaję-
czynówkową) graniczą z przyśrodkową ścianą.jamy bębenkowej, a oddzielone są od jamy
bębenkowej błoną okienka okrągłego. Zwój podstawny ślimaka uwypukla się w jamie
bębenkowej, tworząc promontorium.
Wypełniony śródchłonką przewód ślimakowy (ductus cochlearis) na przekrój u ma kształt
trójkąta (ryc. 11) i kończy się ślepo na wierzchołku ślimaka. Ściana górna, którą stanowi
przepuszczalna dla jonów b ł o n a R e i s s n e r a , oddziela przewód ślimakowy od
schodów przedsionka. Na ścianie zewnętrznej przewodu ślimakowego znajduje się
w i ę z a d ł o s p i r a l n e , do którego przylega p r ą ż e k n a c z y n i o w y (wytwarza­
nie endolimfy) Ściana dolna, czyli b ł o n a p o d s t a w n a oddziela przewód ślimakowy
od schodów praaoawn fe. Na błonie podstawnej znajduje się narząd Cortiego. Szerokość
błony podstawnej zwiększa się od podstawy ślimaka do wierzchołka. Części składowe
blaszki spiralnej kostnej są odpowiednio większe na podstawie od mniejszych na szczycie.
Pobudzenie narządu Cortiego przez dźwięk o wysokich częstotliwościach następuje na
podstawie ślimaka, a przez tony o niskich częstotliwościach ną wierzchołku ślimaka.
Przewód ślimakowy jest połączony z woreczkiem śródchlonki przez przewód łączący
(wąski przewód łączący łagiewkę z przewodem ślimakowym).
Narząd Cortiego (ryc. 11) jest przykryty przez b ł o n ę p o k r y w a j ą c ą (membrana
lectoria), która rozchodzi się od wargi rąbka blaszki spiralnej kostnej, leży ponad narzą­
dem Cortiego i kończy się swobodnie nad zewnętrznym szeregiem komórek słuchowych.
Ucho 37
. Trzy rzędy komórek t
z Jeden rząd komórek z™yslowych_z£wnętrznych-'
zmysłowych ^ ^ n ę t r z n y c h ^ / ^ ^ ^
Komórki
podporowe
Tunel Cortiego
Więzadło
spiralne
Prążek naczyniowy
Grzebień spiralny Błona
pokrywająca
p
Schody bębenka:
Błona podstawna narządu Cortiego
Ryc. 11. Przekrój przez przewód ślimakowy i schemat budowy narządu Cortiego
W narządzie Cortiego wyróżnia się k o m ó r k i p o d p o r o w e (od wewnątrz na ze­
wnątrz), wewnętrzne i zewnętrzne komórki słuchowe, komórki Deitersa, komórki Hense-
r.a i komórki Claudiusa, które ułożone w rzędzie wytwarzają dwa tunele wypełnione
„cortilimfą”. K o m ó r k i z m y s ł o w e układają się na podłożu tworząc jeden rząd
wewnętrznych i trzy rzędy zewnętrznych k o m ó r e k w ł o s o w a t y c h .
2. Przedsionek (yestibulum)
Przedsionek kostny leży między ślimakiem a kanałami półkolistymi i jest wypełniony
przychionką. Do sąsiadującego z jamą bębenkową okienka owalnego przylega podstawa
strzemiączka z więzadłem pierścieniowatym. Woreczek (sacculus) i łagiewka (utriculus)
leżą w dwóch zagłębieniach przedsionka.
Błoniaste części przedsionka, woreczek i łagiewka, są ze sobą połączone przez przewód
iagiewkowo-woreczkowy (ductus utriculosaccularis), od którego odchodzi worek śród-
chłonki (saccus endolymphaticus). Jest to ślepe rozszerzenie przewodu śródchłonki leżące
pomiędzy blaszkami opony twardej na powierzchni tylnej części skalistej kości skroniowej
(patrz ryc. 9 str. 35). Przy ujściu przewodu lagiewkowo-woreczkowego do łagiewki
znajduje się fałd (tzw. przegroda endolimfatyczna Basta).
W woreczku (sacculus) i lagiewce (utriculum) znajdują się plamki (macula)\ zbudowane
z n a b ł o n k a z m y s ł o w e g o . W łagiewce plamka łagiewki położona jest w pła­
szczyźnie poziomej w dnie łagiewki, a plamka woreczka znajduje się na ścianie przy­
środkowej woreczka i położona jest pionowo (plamki statyczne).
K o m ó r k i z m y s ł o w e r z ę s a t e otoczone są k o m ó r k a m i p o d p o r o w y m i
tworzącymi zrąb dla warstwy nabłonka zmysłowego. Każda komórka zmysłowa ma około
100 stereociliów i jeden kinocilium. Stereocilia i kinocilia otacza galaretowata b ł o n a
38 Ucho Ucho 39

o t o l i t o w a , na powierzchni której znajdują się drobne kryształy węglanu wapnia

(otolity - statolity - otoconie - statoconie) (ryc. 12).

3. Kanały półkoliste
Ryc. 13. Schematyczny przekrój przez bańkę kanałów półkolistych, grzebień bańkowy i osklepek
Kostne kanały półkoliste leżą w trzech zasadniczych płaszczyznach. Przed ujściem do
łagiewki widoczny jest rozdędy koniec każdego kanału półkolistego, tworzący bańkę
(ampulla).
Kanał półkolisty b o c z n y (poziomy) graniczy z jamą sutkową tworząc charakterystycz­
ne uwypuklenia najego ścianie. V m nerw czaszkowy razem z n. twarzowym (n.VII) wchodzi do przewodu słuchowego
Kanał półkolisty g ó r n y (pionowy) sąsiaduje ze środkowym dołem czaszkowym i wi­
wewnętrznego (ponis et meatus acusiicus intemus) i dzieli się na część przedsionkową -
doczny jest na gómej powierzchni kości skalistej jako wyniosłość łukowata (eminentia
nerw przedsionkowy {pars vestibularis n. octavi) i część ślimakową - nerw ślimakowy
arcuata).
(pars cochlearis n. octavi). W dnie przewodu słuchowego wewnętrznego leży zwój'
T y l n y (pionowy) kanał półkolisty jest prostopadły do górnego kanału półkolistego.
przedsionkowy (ganglion vestibulare), a zwój spiralny ślimaka (ganglion cochleae -
Obydwa ramiona pionowych kanałów półkolistych mają wspólne ujście (crus commune),
tak że do przedsionka uchodzi tylko pięć otworów (ujść kanałów półkolistych). spirale cochleae) ułożony jest wzdłuż podstawy blaszki spiralnej w osi ślimaka (modiolus).

Błędniki błoniaste (patrz ryc. 9, str. 35) znajdują się wewnątrz błędnika kostnego
i otoczone są przychłonką. Wnętrze błędnika błoniastego wypełnione jest śródchłonką.
Każdy p r z e w ó d e n d o l i m f a t y c z n y ma kształt p ó ł k o l i s t y i jest połączony
z iagiewką. W przedłużeniach przewodów półkolistych ( b a ń k i ) znajdują się komórki
zmysłowe.
K o m ó r k i z m y s ł o w e umiejscowione są na grzebieniu bankowym (crista ampul-
laris) i otoczone przez komórki podporowe. Grzebień bańkowy zajmuje około 1/3 obję­
tości bańki. Włoski komórek zmysłowych (każda komórka ma około 50 stereociliów i 1
kinocilium) nurzają się w osklepku (cupula), substancji galaretowatej dochodzącej do
stropu bańki (ryc. 13).
4. Nerw statyczno-słuchowy
(Afc vestibulocochlearis - n. statoacusticus - n. VIII)
Ze zwoju przedsionkowego (komórki dwubiegunowe) wychodzą włókna do nerwu ła-
giewkowo-barikowego (n. utriculoampullaris), gałęzi gómej części przedsionkowej ner­
wu VBI, które zawierają włókna do plamki łagiewki i grzebienia bańkowego kanału
półkolistego górnego i bocznego. Nerw woreczkowy (n. saccularis) unerwia plamkę
woreczka, a nerw bańkowy tylny (n, ampullaris posterior) zaopatruje grzebień bańkowy
kanału półkolistego tylnego.
Zwój spiralny ślimaka (ganglion spirale cochleae) zawiera włókna nerwowe, które przez
blaszkę spiralną kostną wrzecionka i błonę podstawną dochodzą do narządu Cortiego.
W tym odcinku włókna nerwowe pozbawione są otoczki miełinowej. Tutaj znajdują się
włókna aferentne (liczne włókna od każdej wewnętrznej komórki włosowatej, ale jedno
włókno od wielu zewnętrznych komórek włosowatych) oraz włókna eferentne, które
biegną w przeważającej liczbie do komórek zmysłowych zewnętrznych. Włókna eferentne
 40 Ucho Ucho 41

mają wpływ modulujący w transmisji bodźców, a ich komórki zwojowe leżą w przeważa­
:^ 3 4 4 5 5 C H L A
jącej liczbie w oliwce kontralateralnej. &K.eotccwf
Naczynia ucha wewnętrznego:
Tętnica błędnikowa (a. labyrinthi, a. auditiva interna) była dotychczas uważana za tętnicę
końcową, tworzy onajednak najprawdopodobniej anastomozy z naczyniami ucha środko­
wego. Tętnica błędnikowa odchodzi od a. cerebelli inf. ant. lub bezpośrednio od a.
basilaris. Po wejściu a. labyrinthi do przewodu słuchowego wewnętrznego dzieli się ona
na następujące gałęzie:
Promienistość słuchowa
gałęzie przedsionkowe (rami vestibulares), które zaopatmją bańki, przewody półkoliste Ciało kolankowate
przyśrodkowe
i dolną trzecią część podstawnego zakrętu ślimaka i Wzgórek dolny
gałąź ślimakową (ramus cochlearis) do pozostałych części ślimaka. Jądro wstęgi bocznej-

JL Część ośrodkowa
1. Droga słuchowa (ryc. 14)
I Pierwszy neuron drogi słuchowej tworzą komórki dwubiegunowe zwoju spiralnego
ślimaka, których obwodowe wypustki sięgają od zwoju spiralnego do komórek zmysło­
wych. Ośrodkowe włókna nerwu ślimakowego wnikają do zakrętu pnia mózgu na granicy
mostu i rdzenia przedłużonego i kończą się w jądrze ślimakowym grzbietowym i brzu­
sznym.
Ryc. 14. Schemat drogi słuchowej (linią ciągłą zaznaczono drogę dos'rodkową od prawego narządu
U Drugi neuron: od jądra ślimakowego g r z b i e t o w e g o (w połowie liczby włókien) Cortiego, linią przerywaną drogę odśrodkową od oliwek do komórek zmysłowych lewego narządu
" neuryty komórek drugiego neuronu krzyżują linię pośrodkową i łączą się z nieskrzyżowa- Cortiego)
nymi neurytami strony przeciwnej do wzgórka dolnego (colliculus inferior).
Włókna od jądra ślimakowego b r z u s z n e g o (w przeważającej liczbie skrzyżowane)
biegną do oliwki górnej (oliva superior) strony przeciwległej, a część nieskrzyżowanych
neurytów kieruje się do oliwki górnej po tej samej stronie. żającej liczbie do komórek zmysłowych zewnętrznych. Mniej włókien dochodzi do
ipsilateralnej oliwki jako włókna nieskrzyżowane do włókien nerwowych komórek zmy­
j!L Trzeci neuron drogi słuchowej: od oliwki górnej włókna skrzyżowane i nieskrzyżowane słowych wewnętrznych. Włókna te są odpowiedzialne za koordynację kierunkowego
pochodzące od nucleus cochlearis ventralis przebiegają razem, tworząc wstęgę boczną mechanizmu słyszenia.
(lemr.iscus lateralis) do wzgórka dolnego (colliculus inferior) i dalej do ciała kolanko­
watego przyśrodkowego (corpus geniculatum mediale). 2. Ośrodkowa część narządu przedsionkowego (ryc. 15)
Czwarty neuron: od jądra ciała kolankowatego przyśrodkowego, którego wypustki
J^Pierwszy neuron: obwodowe wypustki od ganglion vestibulare dochodzą aż do komórek
tworzą tzw. promienistość słuchową i dochodzą do pola słuchowego pierwotnej kory
zmysłowych w plamce lagiewki i woreczka oraz do komórek zmysłowych w bańkach
mózgu w zwoju Heschia, położonego w płacie skroniowym.
błoniastych. Dośrodkowe aksony nerwu przedsionkowego kończą się w trzech jądrach
Większa część włókien ośrodkowej drogi słuchowej k r z y ż u j e się w dniąim neuronie. przedsionkowych (Schwalbego, Bechterewa i Deitersa) ciała czworobocznego.

1 Jednakże część włókien przebiega ipsilateralnie w związku z czym każdy narząd Cortiego
ma połączenie z obydwoma polami słuchowymi kory mózgu.

Obydwa pola słuchowe korowe połączone są ze sobą przez spoidło wielkie mózgu.
Poza drogami aferentnymi istnieją również drogi eferentne, które regulują przekazywanie
JjJiJrugi neuron: część włókien skrzyżowanych i nieskrzyżowanych dochodzi do pęczka
podłużnego przyśrodkowego i jąder mięśni gałek ocznych (oczopląs), inna część włókien
biegnie do tworu siatkowatego (formatio reticularis) oraz ośrodków wegetatywnych, a
pozostała część do móżdżku i kory móżdżku, część włókien przechodzi przez móżdżek
(nucleus dentatus) do jądra czerwiennego nakrywki i przez boczne jądro wzgórza do pola
bodźców. Przebiegają one jako włókna skrzyżowane od przeciwległej oliwki w* przewa-
42 Ucho
czuciowego ciała kor}' mózgu, pozostała część włókien w postaci drogi przedsionkowo-
rdzeniowej dochodzi do rogu przedniego rdzenia kręgowego i nerwów ruchowych
(napięcie mięśni).
3. Odcinek ośrodkowy nerwu twarzowego (ryc. 16)
Dwuczęściowe jądro nerwu twarzowego leży w dobrzusznej części tworu siatkowatego
w dole równoległobocznym. Dochodzą tam włókna nerwowe s k r z y ż o w a n e (gałąź
ustna, oczna, czołowa) oraz włókna n i e s k r z y ż o w a n e (dodatkowa gałąź czołowa)
od czołowych zwojów kory' mózgowej. Włókna nerwowe przebiegają łukowato od jądra
(tworząc kolanko wewnętrzne lub pierwsze) wokół jądra nerwu odwodzącego. Nerw
twarzowy wychodzi z mózgowia razem z n. pośrednim na tylnym brzegu ramion mostu i
wnika do przewodu słuchowego wewnętrznego razem z n. przedsionkowo-ślimakowym
(przebieg przez kość skalistą - patrz ryc. 8, str. 34).
Ucho 43
Ponieważ gałąź czołowa jako jedyna otrzymuje włókna skrzyżowane i nieskrzyżowane,
przy uszkodzeniach centralnych (np. wylew wewnątrzoponowy) powstaje porażenie
k o n t r a l a t e r a l n e tylko w zakresie gałęzi ustnej i ocznej, a gałąź czołowa jest nie
uszkodzona. Przy obwodowym uszkodzeniu nerwu twarzowego obserwuje się i p s i 1a -
t e r a 1n e porażenie wszystkich trzech gałązek.
Fizjologia
I. Narząd słuchu ^ _>
Fale akustyczne, percepowane w narządzie słuchu jako dźwięk, wprawiają w drgania
mechaniczne układ transmisyjny ucha środkowego. Zakres częstotliwości słyszalnych
przez człowieka obejmuje częstotliwości od 16 Hz do około 20 000 Hz. Do narządu
Cortiego dźwięk dociera na drodze przewodnictwa powietrznego i kostnego. Energia
akustyczna zostaje przetworzona w uchu środkowym w energię mechaniczną, która w
dalszych odcinkach narządu słuchu zamieniana jest w energię bioelektryczną.
1. Przewodzenie fali akustycznej
Dźwięk przekazywany jest na drodze przewodnictwa powietrznego gdy fala powietrza
wchodzi do przewodu słuchowego zewnętrznego i po dotarciu do błony bębenkowej
 44 Ucho
Ryc. 17. a - Przewodzenie fali dźwiękowej do ucha wewnętrznego; b - Wychylenie błony
podstawnej w postaci fali wędrującej
wprawia ją w drgania. Specyficzna budowa błony bębenkowej związana jest z pełnym
przekazywaniem częstotliwości istotnych dla rozumienia mowy ludzkiej (częstotliwości
średnie). Oznacza to, że błona bębenkowa dla tych częstotliwości przyjmuje pełną energię
fali akustycznej, a tylko mała część fal jest odbijana (opór - impedancja- jest niewielki).
Zwiększona oporność (impedancja) błony bębenkowej występuje w przypadku, gdy
ciśnienie w jamie bębenkowej jest niższe od ciśnienia w przewodzie słuchowym zewnę­
trznym. Zmiana impedancji błony bębenkowej związana jest też ze skurczem m. strze-
miączkowego i m. napinającego błonę bębenkową. Pomiary impedancji ucha środkowego
są bardzo istotnymi badaniami w diagnostyce uszkodzeń narządu słuchu (str. 67).
Drgania błony bębenkowej przenoszone są przez kosteczki słuchowe do przestrzeni
przychłonkowej ucha wewnętrznego (ryc. 17 a). Różnica pomiędzy wielkością powierzch­
iS '2 2 ni błony bębenkowej, a płytki strzemiączka oraz przekładnia dźwigniowa kosteczek
słuchowych zmniejszają amplitudę drgań i wzmacniają działanie układu transmisyjnego
ucha środkowego w stosunku od około I j JS^lo 1 : 22^Opisane mechanizmy stwarzają
korzystne warunki dla fali dźwiękowej przechodzącej ze środowiska powietrznego (niska
impedancja) do środowiska płynnego (wysoka impedancja) ucha wewnętrznego. Mięśnie
ucha środkowego tłumią drgania łańcucha kosteczek po zadziałaniu bodźca. Pełnią one
również funkcję ochronną w odniesieniu do ucha wewnętrznego, ponieważ przy skurczu
usztywniają łańcuch kosteczek słuchowych, ograniczając w ten sposób dopływ energii
(mechanizm ochronny wyzwalany przy dźwięku o znacznym natężeniu).
Przewodnictwo kostne można zbadać przy użyciu stroików (kamertonów) lub stosując
do badania słuchawkę dla przewodnictwa kostnego. Przewodzenie dźwięku na drodze
przewodnictwa kostnego odbywa się poprzez bezpośrednie wprawianie w drgania
przychłonki (perilympha) przenoszone przez kości czaszki, jak również przez ucho środ­
kowe.
Ucho 45
Ryc. 18. a - Nieruchoma błona podstawna; b - Wychylenie błony podstawnej przez ruch błony
nakrywkowej z wyzwoleniem sił nożycowych komórek zmysłowych
W uchu wewnętrznym dokonywana jest analiza dźwięku. Według teorii rezonansowej
Helmholtza błona podstawna ślimaka zbudowana jest z włókien poprzecznych o różnej
długości i różnym napięciu. Włókna te działają jako rezonatory i w drgania wprawiane
zostają tylko te włókna, których częstotliwość drgań jest zgodna z częstotliwością fali
dźwiękowej. Tenria ta ma obecnie już tylko znaczenie historyczne. Aktualnie powszechnie
uznawana iest(teoria hydrodynamiczna-). ^ Bekesyego i Rankego, oparta na bezpośre­
dnich obserwacjach modeli ślimaka i preparatach anatomicznych. Została ona również
udokumentowana w badaniach eksperymentalnych i teoretycznych. Zgodnie z hydrody­
namiczną teorią ruch płytki strzemiączka wywołuje zmianę objętości graniczącej z nim
przychłonki (warunkiem jest ruchoma płytka strzemiączka). Zmiana objętości przychłonki
wychyla błonę podstawną wraz z całym przewodem ślimaka najpierw na jego początku,
a potem wychylenia przenoszone są jako fala wędrująca z różną prędkością i zasięgiem
od płytki strzemiączka, do osklepka (ryc. 17 b).
Zwiększająca się szerokość błony podstawnej, jej elastyczność oraz zmniejszający się
przekrój kanału kostnego nadają fali wędrującej szczególny charakter. Amplituda fali
wzrasta do miejsca maksymalnego wychylenia i załamuje się, podobnie do fali na płaskiej
plaży. W tym punkcie dochodzi dcCdyspersji) czyli przestrzennego podzielenia dźwięku
według częstotliwości. Drgania dla wysokich częstotliwości mają swoje maksymalne
amplitudy w pobliżu płytki strzemiączka, a fale dla częstotliwości niskich w pobliżu szpary
osklepka.
Tak więc każda częstotliwość przyporządkowanajest do określonego miejsca wychylenia,
I
jak to już wcześniej przedstawił Helmhołtz (teoria j e d n e g o m i e j s c a , tonotopowa
organizacja ślimaka) z tą jednak różnicą, że przez d y s p e r s j ę , a nie przez rezonans.
Przy wychyleniu błony podstawnej i przesunięciu błony pokrywającej (membrana tecto-
ria) lub śródchłonki działają s i ł y n o ż y c o w e , które przesuwają włoski czuciowe i
przedstawiają adekwatny bodziec (ryc. 18 a, b).
46 Ucho
Ryc. 19. Mechanizm pobudzenia komórki zmysłowej
2. Transformacja dźwięku
W ślimaku e n e r g i a m e c h a n i c z n a zostaje przekształcona w e n e r g i ę e l e k ­
t r y c z n ą . P o j e d y n c z e b o d ź c e n e r w o w e w komórkach zmy słowy ch wywo­
łane są w wyniku ich pobudzenia przez akustyczny sygnał powstały w miejscu maksymal­
nej amplitudy. Wówczas w komórkach zmysłowych występuje synchroniczna zmiana
p o t e n c j a ł u r e c e p t o r o w e g o , który przez p o t e n c j al g e n e r a c y j n y po
przekroczeniu określonego progu (zasada wszystko albo nic) wywołuje p o t e n c j a ł
c z y n n o ś c i o w y we włóknach nerwowych. Przy ruchu rzęsek komórek zmysłowych,
związanym z kierunkiem wychylenia błony, następuje otwarcie kanałów jonowych w
części wierzchołkowej błony komórek zmysłowych, co prowadzi do dostarczenia jonów
potasu ze śródchłonki (ryc. 19). Zjawisko to wywołuje depolaryzację błony komórki
zmysłowej i związany z tym przepływ jonów wapnia z cortilymfy. Reakcje te prowadzą
do uwolnienia zawartości z pęcherzyków przekaźnikowych w szparze synaptycznej i
powstania postsynaptycznego potencjału generacyjnego. Repolaryzacja następuje po­
przez powrotny transport jonów, co wymaga energii. Zmiany napięcia potencjałów w
ślimaku mogą być rejestrowane na promontorium jako p o t e n c j a ł y m i k r o f o ­
n i e z n e ślimaka (cochler microphonics, patrz E. Coch G, str. 65). Bodźce zmysłowe są
przekazywane przez k o m ó r k i , w ł o s o w a t e w e w n ę t r z n e . K o m ó r k i
z m y s ł o w e z e w n ę t r z n e , obok zdolności przemiany energii akustycznej w energię
elektryczną (transdukcja mechaniczno-elektryczna), posiadają również zdolności rnoto-
ryczne związane z wyposażeniem ich w aktynę. W wyniku tego aktywnego procesu
dochodzi do wzmocnienia amplitudy fali wędrującej i tłumienia wychyleń sąsiednich
odcinków błony podstawnej. Ten ślimakowy przedwzmacniacz umożliwia komórkom
włosowatym wewnętrznym reakcję również na słabe bodźce akustyczne, co wyrażone jest
zwiększoną wrażliwością słuchu. W zależności od bodźca akustycznego układ eferentny
reguluje czynności komórek zmysłowych zewnętrznych (str. 45).
f ,
i - x j v, c&et.i?.. ><-«. '■ ■ i.
Ucho 47
Komórki zmysłowe zewnętrzne mają zdolność do kurczenia się i emitowania odbitej od
nich części fali dźwiękowej docierającej do ucha wewnętrznego, co tworzy podstawę dla
emisji otoakustycznej (patrz str. 66). Zjawisko to związane jest z ruchem przychłonki w
odwrotnym kierunku, poprzez ruch kosteczek słuchowych i błony bębenkowej; otoemisję
w postaci sygnałów akustycznych ucha wewnętrznego można zmierzyć w przewodzie
słuchowym zewnętrznym.
3. Wytwarzanie potencjałów i analiza dźwięku
P o t e n c j a ł y c z y n n o ś c i o w e w pojedynczych włóknach nerwowych nerwu słu­
chowego można wywołać eksperymentalnie. Liczba bodźców zależy od natężenia dźwię­
ku i częstotliwości badanej, każde włókno nerwowe i włókna błony podstawnej są
reprezentatywne dla określonej częstotliwości. Przy działaniu dźwięków o wyższych
częstotliwościach większa liczba włókien nerwowych ulega pobudzeniu. Liczba pobudzo­
nych włókien nerwowych i wyzwolonych potencjałów czynnościowych koreluje z natę­
żeniem działającego bodźca akustycznego. Tak więc w miejscu dla określonej częstotli­
wości występuje maksymalne wychylenie błony podstawnej i zgrupowanych tam włókien
nerwowych oraz przetworzenie bodźca mechanicznego w impuls nerwowy.
Bodziec akustyczny jest następnie dalej przewodzony w ośrodkowej drodze słuchowej.
Pierwszy etap selektywnego odbierania dźwięku w odniesieniu do progu percepcji i
częstotliwości odbywa się w ślimaku. W drodze słuchowej w pojedynczych neuronach,
dzięki mechanizmom transmiterowym, zachodzi r ó ż n i c o w a n i e t o n ó w i i c h
n a t ę ż e n i a oraz r o z u m i e n i e m o w y opartej na wzorcu rozpoznawania mowy.
Słyszenie obuuszne zapewnia możliwość s ł y s z e n i a k i e r u n k u , z którego dźwięk
pochodzi. Istotną rolę w określeniu tego kierunku odgrywają różnica faz, czasów w jakich
fale docierają od źródła do jednego i drugiego ucha oraz różnice ich ciśnień akustycznych.
II. Narząd równowagi
Narząd przedsionkowy zajmuje naczelne miejsce w układzie równowagi, a razem z
narządem wzroku, czuciem głębokim i powierzchownym jest odpowiedzialny za utrzy­
mywanie równowagi. Umożliwia on orientację przestrzenną poprzez rejestrację wszyst­
kich rodzajów przyśpieszenia (włączając grawitację). Wykształcony u człowieka system
poruszania gałek ocznych warunkuje utworzenie ostrego obrazu przedmiotów znajdują­
cych się w naszym otoczeniu. Każdy ruch głowy powoduje kompensacyjne ruchy gałek
ocznych - zbaczanie pozwalające na utrzymanie obrazu oglądanego przedmiotu (odruch
przedsionkowo-okoruchowy). Na drodze odruchu pizedsionkowo-ocznego wywoływany
jest rytmiczny ruch gałek ocznych (oczopląs), mający fazę szybką i wolną.
1. Narząd kamyczkowy (statolitowy, otolitowy) I U. u Li w
Poziomo ułożona plamka łagiewki (macula utńculi) i pionowo położona plamka
woreczka (macula sacculi) i reagują wyłącznie na przyśpieszenie liniowe. Przez stały
wpływ przyciągania ziemskiego narząd otolitowy pośredniczy również w o d c z u w a ­
n i u p o ł o ż e n i a p r z e s t r z e n n e g o g ł o w y . Grawitacja i dodatkowe przyspie-
 Ucho 49

slowych. Wartości progowe bodźca dla kanałów półkolistych poziomych są niższe niż dla
kanałów półkolistych pionowych. Bodźcem skutecznym przy pobudzeniu komórek zmy­
słowych kanałów półkolistych jest również bodziec, którego wektory działają równolegle
do powierzchni włosków komórek zmysłowych. Dzięki swojej sztywnej strukturze po
wychyleniu osklepek wraca do ułożenia spoczynkowego. Ruchy oskiepka mają charakter
aperiodyczny. Ruch włosków komórek zmysłowych w kanale półkolistym poziomym w
kierunku do tagiewki zwiększa aktywność spoczynkową, a w kierunku od lagiewki
zmniejsza aktywność spoczynkową (str. 48).
3. Przetwarzanie energii i prze wodzenie bodźca
Bodźce adekwatne (przesunięcie błony kamyczkowej plamki lub wychylenie oskiepka)
wywołują pobudzenie komórek zmysłowych (komórki włosowate). Wówczas e n e r g i a
m e c h a n i c z n a ulega przetworzeniu w e n e r g i ę e l e k t r y c z n ą . Miejscowe po­
Ryc. 20. Ruch włosków (stereo- i kinociłium) komórek zmysłowych związany z przemie­ budzenie komórek zmysłowych przekazywane jest do włókien nerwowych. Potencjały
szczeniem otolitów przy przyspieszeniu liniowym czynnościowe nerwów wyzwalane są zgodnie z zasadą „wszystko albo nic”, tak więc
częstotliwość impulsów nerwowych zależy od siły bodźca. Bodziec dociera do istoty
siatkowatej (formatio reticularis) i pęczka podłużnego tylnego (patrz ryc. 15, str. 42).
szenia liniowe powodują równoległe przesunięcia kamyczków i odchylenie włosków
czuciowych w stosunku do komórek zmysłowych (ryc. 20, str. 48).
Bodźcem skutecznym dla komórek zmysłowych ślimaka i przedsionka są s i ł y n o ż y ­
c o w e , których wektory działają równolegle do powierzchni komórek. Siły działające
prostopadle w stosunku do powierzchni komórek zmysłowych ślimaka i przedsionka nie
są bodźcem skutecznym. Po zniesieniu siły grawitacji kamyczki błędnikowe (otolity)
przestają spełniać swoją funkcję, ponieważ nie jest możliwe rejestrowanie przyspieszenia
liniowego. Przy ruchu pęczka rzęsek w kierunku kinociłium zostaje podwyższony poten­
cjał receptorowy i aktywność spoczynkowa, a przy ruchu w innym kierunku następuje
hamowanie aktywności spoczynkowej. Warstwa galaretowata leżąca pomiędzy błoną
kamyczkową (otolitową), a nabłonkiem zmysłowym umożliwia tylko r u c h r ó w n o ­
l e g ł y rzęsek. O ułożeniu głowy w stosunku do tułowia informują receptory zlokalizo­
wane w' mięśniach i stawach szyi.

2. Układ kanałów półkolistych

Włoski komórek zmysłowych położone są w galaretowatym osklepku przedzielającym

światło bańki kanału półkolistego. Wszelkie przesunięcia śródchłonki kanałów półkoli­
stych prowadzą do wychyleń oskiepka, a co za tym idzie wychylenia rzęsek komórek
zmysłowych grzebieni bankowych. Przesunięcie śródchłonki w przewodzie śród-
chlonkowym zostało przedstawione w 1873/1874 r. przez Macha i Breuera, a występuje
przy ruchu obrotowym giowy. Można je również wywołać stosując bodźce termiczne na
przewody półkoliste albo poprzez bodźce mechaniczne (ucisk na błoniasty kanał półkoli-

cupula) reaguje na przyspieszenie kątowe (obrotowe). Przestrzenne ułożenie

kanałów półkolistych zapewnia rejestrację obrotu wokół każdej osi. Ruch śródchłonki przy
przyspieszeniu kątowym wywołuje wychylenia oskiepka. Wychylenie oskiepka z przesu­
nięciem włosków komórek zmysłowych jest bodźcem adekwatnym dla komórek zmy-
50 Ucho Ucho 51

Metody badania

I. Wywiad
Zbierając wywiad należy zapytać chorego o:
1. Uczucie pełności w uchu, przeszkody, zatkania?
2LBóIe|
a) umiejscowienie bólu?
b) rodzaj (ciągły, głęboki, przytłumiony)?
c) kierunek promieniowania?
d) czas trwania?
S.iWyciel^z przewodu słuchowego zewnętrznego:
a) zabarwienie wydzieliny?
b) zapach (brak zapachu, fetor)?
c) ropny, krwisty, śluzowy, wodnisty?
d) czas trwania wycieku? II. Oglądanie
4j$żum uszny#
a) częstotliwość (z przewagą tonów wysokich, czy niskich)? Należy zwrócić uwagę na:
b) charakter (szmer, brzęczenie, pisk, gwizd)? 1. Zmiany kształtu małżowiny usznej (wrodzone, pourazowe, nowotwory).
c) stały czy zmienny? 2. Zaczerwienienie i obrzęk małżowiny usznej.
d) czas trwania? 3. Obrysy chrząstki małżowiny usznej.
5. Niedosłucf: 4. Zaczerwienienie i obrzęk okolicy przed- i zamałżowinowej.
a) dla jakich tonów? 5. Obecność wydzieliny w przewodzie słuchowym zewnętrznym (śluz, ropa, krew, płyn
b) czy w czasie rozmowy z inną osobą? mózgowo-rdzeniowy).
c) czy w trakcie konferencji, na wykładach, gdy w otoczeniu jest hałas?
d) czy po przebytej infekcji?
e) czas trwania? III. Wziernikowanie ucha - otoskopia
f) czy zmienia się nasilenie objawów?
g) czy wystąpił nagle czy też stopniowo? 1. Narzędzia do badania
h) czy nasila się w sposób ciągły?
Do badania ucha, nosa, gardła i krtani potrzebne jest źródło światła, którym jest 100
6 Zawroty głow^ watowa żarówka i lustro czołowe (ryc. 21).
a) rodzaj? Lustro czołowe składa się z taśmy, lustra wklęsłego z otworem w s'rodku, którego
b) napadowe, czy stałe? ogniskowa wynosi od 10 do 20 cm.
c) podobne do omdleń z zaburzeniami widzenia w postaci mroczków, przemijającej Lustro połączone jest z taśmą ruchomym przegubem (lustro czołowe ryc. 22 a).
ślepoty? Przy badaniu żarówka znajduje się po stronie prawej chorego, a lustro przed lewym okiem
d) nasilenie zawrotów w określonej pozycji ciała, czy zmianie położenia głowy, badającego.
w ciemności? Lustro powinno znajdować się blisko oka lewego, tak aby oś widzenia była zgodna z osią
e) uczucie niepewności podczas chodzenia, przy zamkniętych oczach, zbaczanie z drogi? odbitego światła, co pozwala na lepsze oświetlenie przewodu słuchowego zewnętrznego
0 czy występują nudności, wymioty, upośledzenie słuchu, szum uszny? (ryc. 21).
52 Ucho Ucho 53

bębenkowej i złamaniu kos'ci podstawy czaszki w odcinku kości skroniowej. Wydzielinę

można usunąć za pomocą ssaka.

Zamiast lustra czołowego można używać lampy czołowej. Poza tym używane są zwła­
szcza przez innych specjalistów, a nie otolaryngologów, otoskopy, są to wzierniki uszne z
własnym źródłem światła (ryc. 22 b).
Badając otoskopem również należy odciągnąć do góry i tyłu małżowinę uszną.
Najlepsze warunki dla oceny błony bębenkowej daje użycie mikroskopu diagnostyczne­
go lub operacyjnego, który ma powiększenie od 6 do 40 razy.
Pneumatyczny wziernik uszny (ryc. 4, str. 26).

IV. Badanie palpacyjne

Przy badaniu palpacyjnym należy zwrócić uwagę na:
1) bolesność, obrzęk, zaczerwienienie skóry,
2) bolesność przy pociąganiu małżowiny usznej i ucisku,
2. Wykonanie badania (ryc. 23) 3) ból przy ucisku na skrawek ucha (tragus),
4) ból przy opukiwaniu wyrostka sutkowatego,
Badanie przeprowadza się przy o d c i ąg ni ę t ej do g ó r y i t y ł u m a ł ż o w i n i e 5) ból w okolicy małżowiny usznej (glandula parotidea, fossa retromandibularis, fossa
u s z n e j . Łagodnym ruchem obrotowym wprowadza się wziernik do przewodu słucho­ infratemporalis, węzły chłonne).
wego zewnętrznego. Badający pociąga palcem środkowym i serdecznym małżowinę
prawą ręką lub lewą ręką uciska małżowinę palcem środkowym i trzyma wziernik
kciukiem i palcem wskazującym. Wziernik trzyma s i ę w r ę c e l e w e j pozostawiając V. Badanie funkcji narządu słuchu i równowagi
wolną rękę prawą, którą posługujemy się przy manipulacjach w przewodzie słuchowym
zewnętrznym, zmieniamy ułożenie głowy, można w niej trzymać powiększającą lupę lub A. Badanie narządu słuchu
ustawiać mikroskop.
Przewód słuchowy zewnętrzny należy oczyścić z zalegającej woskowiny, wydzieliny Badanie funkcji narządu słuchu ma na celu wyznaczenie:
ropnej oraz złuszczonego naskórka. Można to wykonać przy użyciu wato trzy macza, (I) stopnia upośledzenia słuchu - badanie ilościowe,
haczyka usznego, lub przez płukanie przy użyciu strzykawki usznej (patrz str. 94, (b) typu uszkodzenia - badanie jakościowe,
ryc. 50). N ie n a l e ż y płukać ucha wodą przy podejrzeniu suchej perforacji w błonie (c) miejsca jego uszkodzenia (układ przewodzeniowy, czy odbiorczy),
 54 Ucho Ucho 55

(3) przyczyny upośledzenia słuchu. Próg rozum ienia--------- Próg rozumienia

0 20 40 60 80 100% 0 20 40 60 80 100%
Niedosłuch przewodzeniowy związany jest z zaburzeniem transmisji fali akustycznej
w przewodzie słuchowym zewnętrznym lub uchu środkowym.
Niedosłuch odbiorczy występuje przy uszkodzeniu ucha wewnętrznego ( c z u c i o w y )
lub nerwu słuchowego ( n e r wo w y ) .
Zaburzenia w kolejnych odcinkach drogi słuchowej o ś r o d k o w e g o u k ł a d u n e r ­
w o w e g o mogą mieć wpływ na rozumienie mowy.
’ D
J... Badanie słuchu za pomocą, mowy
Badanie słuchu za pomoct£mov
dla słyszenia s z e p t u (na wydechu) i rrTćTw y p o t o c z n e j . Badany powtarza za
badającym liczby od 21 do 99; kolejne trzy liczby powinny być prawidłowo powtórzone
przez badanego. Każde ucho bada się oddzielnie.
U c h o n i e b a d a n e należy w y ł ą c z y ć z badania przez zatkanie palcem przewodu
słuchowego zewnętrznego przy badaniu szeptem. Przy badaniu mową potoczną czasem
wystarcza wyłączenie ucha nie badanego poprzez zwiększanie i zmniejszanie ciśnienia
powietrza w przewodzie słuchowym zewnętrznym lub przez ucisk palca na skrawek ucha
nie badanego. Ucho nie badane można wyłączyć przez nałożenie słuchawki i maskowanie
..białym szumem” (szum zawierający wszystkie słyszalne częstotliwości o tym samym
natężeniu dla każdej częstotliwości). Dawniej dla zagłuszenia nie badanego, lepiej słyszą­ (różnicowania)

cego ucha używano terkotki Barany!ego. Pomieszczenie do badania mową i szeptem
powinno mieć długość 6 do B m. Dodatkowo pomieszczenia do badań akumetrycznych
powinny być odpowiednio wytłumione (hałas zewnętrzny), a jego ściany powinny pochła­
niać dźwięk- ___________ ______ ______
P r z y n i i e d o s ł u c h u pr z e w o d z e n i ą w yja ^ gprzejjsą słyszalne liczby zawiera­
jące (Częstotliwością^ n i e d o sf u c h ac h o d b i o r c z y c h liczby
zawierające wysokie częstotliwości (87, 47). Różnica odległości w metrach przy badaniu,
mową potoczną i szeptem jest mała w niedosłuchach przewodzeniowych, natomiast w
niedosfuchach odbiorczych duża, ponieważ większość liczb wymawianych szeptem ma
zakres częstotliwości wysokich. W zaburzeniach przewodzeniowych natężenie bodźca
akustycznego jest tylko osłabione, natomiast w niedosłuchach odbiorczych dźwięki są
zniekształcone. Szept słyszalny z odległości 6 m świadczy o prawidłowym słuchu. Ilościo-
we określenie, wydolności narządu słuchu wykonywane jest przy użyciu audiometru.
gad an ia akumetryczne oraz próby stroikowe określane są jaKo .jneiody klasyczne”,^
badania audiometryczne są to badania elektroakustyczne.
Audiometria mowy: badanie to przeprowadza się przy użyciu słuchawek nausznych lub
głośnika do badania w wolnym polu. Najpierw bada się ucho lepiej słyszące, stosując testy
liczbowe wielosylabowe, a potem test słowny jednosylabowy (Freiburski test mowy; dla
języka polskiego obowiązuje test NLA-93). Badanie rozpoczyna się od ustalenia progowej
krzywej tonalnej, a następnie wyznacza się wartości progowe dia rozumienia mowy.
Oblicza się jaki procent liczb lub słów jest rozumiany przy określonym natężeniu. Audio­
metria mowy informuje o rozumieniu znaczenia siów i liczb co wyznaczone jest na
k r z y w y c h r o z u m i e n i a s ł ó w i l i c z b (ryc. 24).
Ryc. 24. Audiogram mowy: a - upośledzenie słuchu typu przewodzeniowego, b - upośledzenie
słuchu typu odbiorczego
Badanie w wolnym polu w kabinie ciszy jest wprawdzie niefizjologiczne, pozostaje jednak
najlepszą metodą do czasu opracowania standaryzowanych testów słownych z szumem
zagłuszającym. Gdyby istniała możliwość badania słyszenia mowy w naturalnych warun­
kach otoczenia życia codziennego, nie byłoby konieczności stosowania standaryzowanych
dźwięków zagłuszających (np. gwar rozmów).
W n i e d o s ł u c h a c h p r z e w o d z e n i o w y c h , gdy natężenie dźwięku zostanie
odpowiednio zwiększone, stwierdza się 100% zrozumiałości dla różnych testów dyskry­
minacyjnych. W niektórych n i e d o s ł u c h a c h o d b i o r c z y c h pomimo maksy­
malnego natężenia bodźca badana osoba nie wykazuje 100% zrozumienia dla testów
dyskryminacyjnych. Wynika to z upośledzenia słuchu w zakresie wysokich częstotliwości.
U chorych z nadwrażliwością narządu słuchu przy dużym natężeniu bodźca zrozumiałość
mowy zmniejsza się. Ta grupa chorych ma upośledzenie słuchu w zakresie wysokich
częstotliwości.
Typ upośledzenia słuchu określa:
a) charakter krzywej, która osiąga 50% rozróżniania dla testu liczbowego oraz p r z e ­
s u n i ę c i e j e j od krzywej wzorcowej o tyle dB, ile wynosi ubytek słuchu dla tonów
czystych zawartych w paśmie mowy (ryc. 24 a; 45 dB i na ryc. 24 b: 40 dB);
 56 Ucho Ucho 57

b) s t o p i e ń r o z r ó ż n i a n i a dla testów jednosylabowych wyrażony jest w procentach

- przykłady przedstawiono na ryc. 24 a: 0%, na ryc. 24 b: 35%.

Dla potrzeb orzecznictwa sporządzone są wzorcowe tabele do badania akumetrycznego,

oraz audiometrii mowy, które pozwalają na procentowe wyznaczenie uszkodzenia narządu
słuchu w stosunku do osób normalnie słyszących. Postępowanie to ma na celu określenie
zdolności do pracy w hałasie (str. 378). Audiometria mowy jest również przydatnym
badaniem dla kompleksowej oceny stanu narządu słuchu po operacjach poprawiających
słuch oraz przy dobieraniu aparatów słuchowych.
i 1., Badanie ośrodkowej funkcji narządu słuchu A zmomcybja
cli/ u<w-u:.•-j Ryc. 25 a-c. Próba Rinnego: a-słu ch prawidłowy, b - upośledzenie słuchu typu przewodzeniowego,
Audiometria mowy odgrywa ważną rolę w diagnostyce zaburzeń słuchu pochodzenia
c - upośledzenie słuchu typu odbiorczego
ośrodkowego. Konwencjonalne testy językowe są do tego rodzaju badań nieprzydatne.
Stosuje się specjalnie przygotowane zestawy testów (mowa zniekształcona, mowa prze­
rywana. test mowy przerzucanej) z utrudnionym lub zniekształconym materiałem słow­ UrO*UJ2iK2rt
nym. Do wczesnej diagnostyki zmian w obrębie ośrodkowego układu nerwowego stosuje
sie teft itysjcryrnipaęyjrty Ęęlcjmana^Badanie to polega na ocenie zrozumiałości wielosy-
labowych wyrazów nadawanych do jednego lub obu uszu. Próba ta pozwala na ocenę
zdolności syntezy słów i rozumienia ich znaczenia. W diagnostyce uszkodzeń
ośrodkowych przeprowadza się badanie słyszenia kierunkowego w wolnym polu utwo­
rzonym z ustawionych w kształcie koła głośników. Badanie to określa zdolność kojarzenia P

kierunku dźwięku.
Ośrodkowe rozumienie mowy może być zaburzone w następujących zmianach chorobo­
wych: 'guzy mózgu,' stwardnienie rozsiane, zaburzenia w ukrwientu mózgu, wskutek
starzenia się organizmu człowieka oraz w wyniku toksycznego działania leków (topodia-
gnostyka ośrodkowych zaburzeń słuchu przy pżyciu ERA, str. 65). Przy badaniu audiome-
trią mowy ośrodkowego rozumienia mowy wynik nie jest zależny od stopnia inteligencji.
3, (Badanie słuchu przy użyciu tonów czystych
Próby stroikowe:
(&) Próba Rinnego (ryc. 25). Polega na porównaniu przewodnictwa powietrznego i kost­
nego. Wprawiony w drgania stroik (kamerton) al(440 Hz) przykłada się najpierw do kości
wyrostka sutkowatego, a kiedy chory już nie słyszy stroika, przybliża się go do okolicy
przewodu słuchowego zewnętrznego bez ponownego wprawiania w ruch. P r z y s ł u ­
li c h u n o r m a l n y m badany słyszy dźwięk stroika jeszcze po ustawieniu go przy uchu
(przewodnictwo powietrzne lepsze od kostnego - Rinne pozytywny). Dźwięk stroika
przekazywany na drodze przewodnictwa powietrznego jest głośniejszy i odczuwany
dłużej od dźwięku przekazywanego na drodze przewodnictwa kostnego.
C h o r z y z n i e d o s ł u c h e m p r z e w o d z e n i o w y m słyszą dźwięk kamertonu
dłużej i głośniej na drodze przewodnictwa kostnego niż na drodze przewodnictwa powie­
trznego (Rinne negatywny). Słyszenie na drodze przewodnictwa powietrznego jest skró­
cone w stosunku do normalnie słyszących. -^J/ .
C h o r z y z n i e d o s ł u c h e m o d b i o r c z ^fn słyszą dźwięk krócej od słyszących.:
normalnie zarówno na drodze przewodnictwa powietrznego, jak i kostnego. Dźwięk na
a
Ryc. 26 a-c. Próba Webera: a —obustronnie słuch prawidłowy, b - po stronie prawej upośledzenie
słuchu typu przewodzeniowego, c - upośledzenie słuchu typu odbiorczego po stronie prawej
drodze przewodnictwa powietrznego jest głośniej i dłużej słyszany przez chorego z nie-
dosłuchem odbiorczym od dźwięku przekazywanego na drodze przewodnictwa kostnego
(Rinne pozytywny).
® P ró b a Webera (ryc. 26). Polega na badaniu przewodzenia dźwięku przez kości czaszki.
Drgający stroik al przykłada się w linń środkowej, do kości czaszki. O s o b a n o r m a l ­
ni e s ł y s z ą c a podaje, że słyszy dźwięk tak samo w obu uszach lub w „środku głowy”.
W przypadku jednostronnego n i e d o s ł u c h u p r z e w o d z e n i o w e g o dźwięk stro­
ika słyszalny jest lepiej w uchu chorym, aw n i e d o s ł u c h u o d b i o r c z y m w uchu
zdrowym (lateraiizacja).
Zjawiska te wyjaśnia teoria Macha, który uważa, że uszkodzenie układu przewodzenio­
wego sprzyja skupianiu dźwięku w ślimaku, ponieważ zaburzony jest „odpływ” dźwięku
przez uszkodzony układ transmisyjny ucha środkowego. Rozchodzenie się dźwięku od
ucha wewnętrznego jest zaburzone dysfunkcją ucha środkowego i przewodu słuchowego
zewnętrznego, co sprawia, że ton w uchu badanym jest lepiej słyszany.
58 Ucho klucho Koder Ucho 59

Q Próba Gełlego (ryc. 27). Wykony wana jest dla określenia stopnia ruchomości łańcucha
kosteczek słuchowych u chorych z niedosłuchem, np. w otosklerozie. Badanie polega na
kolejnym zagęszczaniu i rozrzedzaniu powietrza w przewodzie słuchowym zewnętrznym,
co wywołuje ruch błony bębenkowej. Technika próby jest następująca: wprowadza się
szczelnie oliwkę balonu Politzera do ujścia przewodu słuchowego zewnętrznego i poprzez
ucisk balonu zmieniane jest ciśnienie w przewodzie słuchowym zewnętrznym. Stroik al
przykłada się do kości czaszki (wcześniej przykładano do oliwki balonu). Przy zachowanej
ruchomości łańcucha kosteczek słuchowych zmiany ciśnienia powietrza w przewodzie
słuchowym zewnętrznym wywołują rytmiczne falowanie natężenia dźwięku (próba Geł-
lego dodatnia). Przy unieruchomieniu łańcucha kosteczek dźwięk słyszany jest w sposób
ciągły (próba Gełlego negatywna).
Audiomełria tonalna: '
Stosowane dawniej próby stroikowe np. dla wyznaczania górnej i dolnej granicy słyszenia,
obecnie zostały zastąpione przez badania audiometryczne. Audiometry (generatory to­
nów) wytwarzają tony czyste w odstępach oktawy lub półoktawy od c do c 6 (od 62 Hz Ryc. 28 a-f. Wartości progowe wyznaczone w audiogramie tonalnym: a - ucho zdrowe, b -
do 8000 Hz). Natężenie badanego tonu jest wzmocnione w zakresie od wartości progo­ upośledzenie słuchu typu przewodzeniowego, c - upośledzenie słuchu typu odbiorczego, d -
mieszane upośledzenie shichu, e - uraz akustyczny (SISI 100 % dla 4000 Hz), f - pole mowy
wych do progu niewygody. Każde ucho bada się osobno. Przy znacznej różnicy wartości
progowych w obu uszach, ucho lepiej słyszące powinno być wyłączone z badania przez
nałożenie słuchawek dla przewodnictwa powietrznego lub kostnego, przez które nadawa­
ny jest bodziec maskujący.
upośledzeniem słuchu. Wartości progowe wyznacza się dla przewodnictwa powietrznego
a) Pomiary progowe dla tonów czystych. W audiograrrJe tonalnym wyznaczane są i kostnego (ryc. 28 a).
wartości progowe dla tonów czystych, które u otologicznie zdrowych osób odpowiadają Wartości zera audiometrycznego wyznaczające poziomą linię zerową na audiogramie są
linii zerowej na gudiogramie (zero audiometryczne). Badanie rozpoczyna sie zawsze od. wyrażone w dB HL (Hearing Level) i zgodne są z subiektywnym odczuciem badanego
częstotliwoścClOOO H p ponieważ jest ona najlepiej percepowana przez badanego (wystę­ tonu przez osoby młode, otologicznie zdrowe. Zero audiometryczne jest więc relatywnie
puje najczęściej w dźwiękach otoczenia). Natężenie bodźca zmienia się w odstępach przedstawione dla ułatwienia interpretacji wymików badań progowych w audiometrii
jednodecybeiowych, aż do oznaczenia wartości progowej. Na audiogramach wyznacza się tonalnej. Wartości zera audiometrycznego wyrażone w jednostkach fizycznych dB SPL
wartości progowe dla wszystkich badanych częstotliwości. Połączenie tych wartości (Sound Pressure Level - SPL) wyznaczałyby krzywe progowe opadające do dołu w
tworzy linie krzywe na aiujincramach (krzywe słyszenia). Każde ucho bada się oddzielnie, zakresie częstotliwości niskich i wysokich, ponieważ ucho człowieka najlepiej reaguje na
częstotliwości średnie. Wartości progowe dla częstotliwości niskich i wysokich wyrażone
60 Ucho
w dB SPL są wyższe od wartos'ci progowych dla częstotliwości średnich przedstawionych
w dB SPL.
Potrzeba wyznaczenia zera audiometrycznego w dB HL związana jest z faktem, że
odczucie głośności wzrasta w postępie arytmetycznym, podczas gdy wielkość bodźca
zmienia się w postępie geometrycznym. Innymi słowy odczucie bodźca jest logarytmem
wielkości bodźca.
Jako poziom odniesienia zostało ustalone najmniejsze odczuwane przez ucho ludzkie
natężenie 0 dB, które odpowiada ciśnieniu akustycznemu 0,0002 mikrobara (1 mikrobar
odpowiada obecnie 0,1 Paskala). Natężenie mowy potocznej wynosi 60 - 70 dB. a próg
bólu ma około 120 dB. Natężenie hałasu przemysłowego mierzy się przy użyciu sonome-
trów z filtrem A, wyrażając jego natężenie w dB A (str. 143).
Fon jest subiekty wną jednostką głośności i odpowiada głośności tonu 1000 Hz o natężeniu
1 dB. Skale dla decybeli i fonów są identyczne dla 1000 Hz.
Wielkość n ie d o s ł u c h u p r z e w o d z e n i o w e g o określa o d 1 e g ł o ś ć p o ­
mi ędzy k r z y w ą pr ogową dla p r z e wo d n i c t wa p o w i e t r z n e g o i
k o s t n e g o (air-bone gap). W niedosłuchu przewodzeniowytn ubytek słuchu dla prze­
wodnictwa powietrznego wyrażony w dB jest większy niż dla przewodnictwa kostnego
(rezerwa ślimaka) (ryc. 28 b). -------------------------------------- -
P r z y u p o ś l e d z e n i u s i u c h u l t y p u o d b i o r c z e g o (no. starcz^upośledzenie
słuchu) wartości progowe dla przewodnictwa powietrznego i kostnego pokrywają się, ’
szczególnie w zakresie wysokich częstotliwości. Tak więc przy wyznaczeniu progu
słyszenia dla wysokich częstotliwości natężenie dźwięku jest znacznie wyższe jak dla
pozostałych częstodwości,,a przebieg krzywych progowych c h a r a k t e r y s t y c z n i e
o b n i ż a s i ę w k i e r u n k u c z ę s t o 11i w o ś c i wy s o k i c h (upośledzenie słuchu
dla wysokich częstotliwości - ryc. 28 c). Poza podstawno-ślimakowym, występuje
śroćkowo-ślimakowy (wady wrodzone) i wierzchołkowo-ślimakowy typ upośledzenia
słuchu (choroba Meniere’a).'
Upośledzenie słyszenia wszystkich częstotliwości wyraża upośledzenie słyszenia wszyst­
kich badanych tonów czystych.
Przy n i e d o s f u c h u m i e s z a n y m zaznaczona jest ró ż n i c a p o m i ę d z y
p r o g i e m s ł y s z e n i a na d r o d z e p r z e w o d n i c t w a p o w i e t r z n e g o i
k o s t n e g o oraz o b n i ż e n i e w a r t o ś c i p r o g o w y c h d l a w y s o k i c h
c z ę s t o t l i w o ś c i , co jest wyrazem niedosłuchu odbiorczego. Przewodnictwo kostne
określa zachowaną sprawność ucha wewnętrznego. Tylko w otosklerozie przy zachowanej
rezerwie ślimakowej (różnica pomiędzy przewodnictwem kostnym i powietrznym) zazna­
czony jest Cbytekydla przewodnictwa kostnego'dla środkowych zakresów częstotliwości
o około 15 dBIzałam ekC arhart^fććTnajprawdopodobniej związane jest ze zmianami
chorobowymi w zakresie ucha środkowego. W u r a z i e a k u s t y c z n y m (patrz str.
143) występuje obniżenie krzywej progowej dla wysokich częstotliwości (c5 - 4000 Hz
- ryc. 28 e).
Jeżeli na audiogramie tonalnym zaznaczy się „pole mowy” (ryc. 28 0 można w przybli­
żeniu określić próg słyszenia mowy. Wszystkie składowe mowy, które na audiogramie
Ucho 61
znajdują się powyżej krzywej progowej dla przewodnictwa powietrznego nie są słyszalne
przez chorego.
b) Próby nadprogowe (próba wyrównania głośności wg Fowlera, audiometria w hałasie
wg Langenbecka, próba SISI wg Jergera) (próba wyrównania głośności wg Metza. patrz
str. 68).
W niedosfuchach odbiorczych (upośledzenie związane z uchem wewnętrznym - uszko­
dzenie komórek zmyslowychNns z k o d z e n i e n a r z ą d u C o r t i e g o w tak zwa­
nych ślimakowych uszkodzeniacnN^uchu) występujących np. w urazie akustycznym
i chorobie Meniere’a, próby nadprogow^są dodatnie,
Przy uszkodzeniu w ł ó k i en n e r w o w y c h (uszkodzenie nerwu - tzw. retrocochle-
ame, pozaślimakoweTiposleazenieshjcBtr^p. w guzach nerwu słuchowego lub w sclerosis
multiplex) próby nadprogowe mogą byćHiodatnie lub ujemne (wynik negatywny nie
przemawia za ślimakowym uszkodzeniern^OTnYejsciTuszko'3zerua informuje wówczas
badanie BERA (str. 65).
Wyjaśnienie zjawiska wyrównania głośności:
W niedosłuchu odjjipfczymi, związanym z uszkodzeniem komórek zmysłowych zewnę­
trznych, dochodzi do zaburzenia ruchów błony podstawnej. Niskie natężenie dźwięku
wobec braku ślimakowego przedwzmocnienia wywołuje powstanie fali wędrującej, o ni­
skiej amplitudzie, która nie jest zdolna do wywołania pobudzenia w komórkach zmysło­
wych (str. 47). Następstwem tego zjawiska jest upośledzenie słuchu z zaburzeniem selekcji
tonów. To ostatnie wynika z faktu, że docierająca tam fala wędrująca jest rozległa i mniej
stłumiona (brak szczytu). W ten sposób wewnętrzne komórki zmysłowe sąsiadujące
z miejscem wychylenia błony podstawnej są silniej pobudzone niż przy zachowanej
strukturze anatomicznej komórek zmysłowych zewnętrznych. Dodatkowo wychylenie
błony podstawnej osiąga gwałtownie swoją górną granicę przy zwiększanym natężeniu
dźwięku w związku z brakiem aktywnego tłumienia. Zjawiska te wyjaśniają patologiczne
odczuwanie dźwięku o natężeniu ponadprogowym. Występuje nadwrażliwość na głośne
dźwięki odczuwane przez badanego jako nieprzyjemne.
Próba wyrównania głośności wg Fowlera (wyrównanie głośności przy jednostronnym
upośledzeniu słuchu) (rys. 29):
Badanie to wykonuje się, gdy wartości progu słyszenia są różne dla obu uszu. Ma ono na
celu wyjaśnienie, czy ucho gorzej słyszące przy badaniu dźwiękami o natężeniu nadpro-
gowym dla różnych częstotliwości odczuwa je równie głośno jak ucho lepiej słyszące.
Dodatni wynik próby Fowlera oznacza wyrównanie głośności i świadczy o u s z k o d z e ­
ni u n a r z ą d u sł uchu, na p o z i o m i e n a r z ą d u C o r t i e g o .
Przy jednostronnym upośledzeniu słuchu ton o tej samej częstotliwości jest słyszany w
uchu chorym przy zwiększonym natężeniu dźwięku w stosunku do ucha zdrowego
(subiektywnie tony odczuwane są tak samo głośno jak tony o natężeniu progowym w uchu
zdrowym). Przy dalszym zwiększaniu natężenia tonów do ucha prawego i lewego, w uchu
chotym potrzebne jest mniejsze zwiększenie natężenia bodźca niż w uchu zdrowym dla
jednakowego odczuwania głośności. Po ustaleniu natężenia dźwięków, które badany
62 Ucho
6
)
Prawe ucho Lewe ucho
Prawe ucho Lewe ucho
Ryc. 29 a-b. Próba Fowlera: a - dodatnie wyrównanie głośności w chorobie M eniere’a w uchu
prawym = Ślimakowe upośledzenie shichu (zaznacza się punkty jednakowej głośności w uchu
zdrowym lewym i chorym - prawym, dla każdej badanej częstodiwości; łącząc te punkty uzyskuje
się linie zbieżne, co świadczy o wyrównaniu głośności przez ucho chore), b - ujemny wynik
wyrównania głośności (brak wyrównania głośności)'w nerwiaku n. głosowego (linie łączące punkty
jednakowej głośności dla ucha zdrowego i chorego przebiegają równolegle do siebie)
podaje jako jednakowo głośno słyszalne, oznacza się wyrównanie głos'ności (tyc. 29 a).
Przy dodatnim wyrównaniu wysokie natężenie jest odczuwane jako nieprzyjemne, próg
nieprzyjemnego odczuwania dźwięku jest niższy od progu dla ucha zdrowego,
Przy ujemnym wyniku próby Fowlera ( jest to możliwe przy u s z k o d z e n i u n e r w u )
nie ma wyrównania głośności i dźwięki po stronie prawej i lewej są odczuwane z różną
głośnością, tzn. ucho gorzej słyszące - cicho, ucho lepiej słyszące - głośniej (ryc. 29 b).
. Próba Langenbecka w szumie przy j e d n o - i o b u s t r o n n y m upośledzeniu słuchu
(ryc. 30):
Ocenia się zdolność słyszenia tonu czystego maskowanego hałasem.
pTzy u s z k o d z e n i u n a r z ą d u Co r t i e g o próg dla tonu czystego znajduje sięna
poziomie progu słyszenia hałasu maskującego lub nieco powyżej (ryc. 30 a). Na przykład
częstotliwość 2000 Hz jest słyszalna przy progu słyszenia dła tej częstotliwości i przy
progu słyszenia dla hałasu. W niektórych niedosłuchach związanych z u s z k o d z e ­
n i e m n e r w u słuchowego próg słyszenia tonów czystych jest niższy od progu słyszenia
szumu, dotyczy to również wysokich częstotliwości (ryc. 30 b). : .i jć
Ucho 63
(
natężenie szumu
wartości progowe dla tonów czystych wyznaczone bez szumu (krzywa progowa słuchu}
wartości progowe wyznaczone w szumie
natężenie głośności szumu
Ryc. 30 a-b. Próba Langenbecka: a - niedosłuch ślimakowy obustronny. Częstotliwości badane są
słyszalne na poziomie natężenia szumu. Próg słyszenia dla częstotliwości 2000 Hz odpowiada
progowi słyszenia hałasu, b - niedosłuch neurytyczny obustronny. Ton badany nie jest słyszany w
szumie przy tym samym natężeniu
Próba SISI wg Jergera (Short Increment Sensitivity Index - próba różnicowania głośno­
ści). Określa się zdolność różnicowania zmiany natężenia bodźca.
Próba dodatnia świadczy o u p oś I e d z e n i u f u n k c j i n a r z ą d u C o r t i e g o . ■
Badanie to można przeprowadzić przy jedno- lub obustronnym upośledzeniu słuchu. J ' c%
,n
Nadaje się ton o natężeniu 20 dB powyżej wartości progu 20 razy co 0,2 s. Natężenie
każdego kolejnego bodźca jest wzmacniane o 1 dB. F*róba jest dodatnia, gdy w zakresie
badanych częstotliwości (wysokie częstotliwości!) wszystkie lub prawie wszystkie zmia­
ny przyrostu natężenia (60 - 100 %) są rejestrowane przez chorego (patrz ryc. 28 e, str.
59). Taki wynik przemawia za uszkodzeniem ślimakowym. W uszkodzeniach ponadśli-
makowych chorzy często nie odczuwają zupełnie zmiany przyrostu natężenia bodźca lub
tylko w niewielkim stopniu (0 - 15 % - próba SISI ujemna).
Podobne wyniki uzyskiwane są w próbie Iiischera - próba różnicowania modulacji
natężenia badanego tonu.
 64 Ucho $S&M uyc -
i
ę) Próby zmęczenia słuchu: ' ~ ---------------- ^ ^
Patologiczne zmęczenie słuchu przemawia za lokalizacją^? o n a d ś"li m a k o w ą^ffi
Próba zanikania progu wg Carharta (Tonę decay):
Przy natężeniu progowym bada się czas słyszenia bodźca, po zakończeniu słyszenia tonu
wzmacnia się natężenie o 5 dB kilka razy, aż do 30 dB. Wzmocnienie do 30 dB świadczy
o ponadślimakowym uszkodzeniu.
Audiometria wg Bekesy’ego:
Dla wykonania tych badań potrzebny jest automatyczny audiometr. Badany za pomocą
przycisków reaguje na wytwarzany przez audiometr ton ciągły i przerywany, który jest
automatycznie zmieniany dla wszystkich częstotliwości. Jeżeli próg słyszenia dla tonu
ciągłego obniża się stale, świadczy to o patologicznym zmęczeniu narządu słuchu. Warto­
ści progowe dla tonu przerywanego wykazują niewielki spadek, ponieważ ucho ma
możliwość odpoczynku. Dochodzi do rozdzielenia się krzywej dla tonu ciągłego i krzywej
dla tonu przerywanego.
^4. Audiometria dziecięca (pedoaudiologia)
Pierwsze reakcje na bodźce dźwiękowe wykazują płody już w 6. miesiącu ciąży. Dla
wczesnego wykrycia zaburzeń słuchu u małych dzieci z grupy zwiększonego ryzyka (str.
147) , przy wadach wrodzonych ucha lub w zaburzeniach mowy (str. 371), należy wykonać
badania przy zastosowaniu audiometrii obiektywnej (BERA i otoemisję akustyczną patrz
pod 5 i 6) albo w zależności od wieku dziecka:
a) zbadać odruch z mięśnia strzemiączkowego - do 2. roku życia można zbadać odruch
uszno-powiekowy (pod wpływem bodźca akustycznego występuje mrugnięcie) lub zba­
dać reakcję na dźwięk - dziecko odwraca głowę w kierunku źródła dźwięku;
b) audiometria zabawowa („peep show”) - 2 do 4 roku życia, po usłyszeniu dźwięku
dziecko naciska przycisk sygnalizacyjny, co powoduje wyświetlenie przeźrocza z bajkami,
lub po usłyszeniu dźwięku układa klocki.
U dziecka z niedosiuchein różnego stopnia należy również zawsze oznaczyć stopień
rozwoj ujno wy (str. 372) i stogieńjrueii^encji. Postępowanie lecznicze przy stwierdzeniu
niedosluchu u dziecka polega na doborze aparatu słuchowego już miesiąctfeycia (str.
148) . Korzystne wyniki uzyskać można tylko wtedy, gdy dziecko zostało źaprotezowane
przed ukończeniem pierwszego roku życia i jest stale prowadzony trening słuchowy. Jeżeli
są wskazania do operacji poprawiających słuch, to można je wykonać po ukończenjij^
roku życia. Masowe badania selekcyjne wykonuje się przy użyciu audiometru wytwarza­
jącego trzy najważniejsze dla rozumienia mowy tony czyste (Screening-Test). Jeżeli w
badaniu skryningowym stwierdzi się upośledzenie słuchu, zawsze należy przeprowadzić
dokładne badanie słuchu.
,5. Audiometria obiektywna, ERA
W przeciwieństwie do uprzednio omówionej subiektywnej - psychoakustycznej metody
badania słuchu, audiometria obiektywna umożliwia określenie wydolności narządu słuchu
bez współpracy ze strony chorego.
Ucho 65
Szczyt
BERA MLRA CERA
FAEP MLR CAEP
s.u i------------------ j------------------ ,-------------------
5 ' 10 Utajenie/ms 100 1000
Ryc. 31. Schemat zapisu audiometrii odpowiedzi akustycznych; ERA (u góry) i AEP (na dole) CM,
SP i CAP są zaznaczone dla orientacji ale nie wykreślone graficznie*•
Audiometria obiektywna polega na rejestracji i ocenie zjawisk elektrycznych, które
powstają po stymulacji bodźcem akustycznym ucha, w każdym odcinku drogi słuchowej,
poczynając od receptora a kończąc na ośrodkach słuchowych w płacie skroniowym kory
mózgowej.
W badaniach obiektywnych wydolności narządu słuchu ERA (Electric Response Audio-
metry) jest bardzo ważną metodą diagnostyczną, łącznie z audiometrią impedancyjną,
pomiarem progu odruchu z mięśnia strzemiączkowego oraz emisją otoakustyczną.
Okresowo działający bodziec akustyczny wywołuje zmiany potencjałów elektrycznych w
każdym odcinku drogi słuchowej (AEP - Auditory Evoked Potentials). Potencjały te
można zarejestrować poprzez ich uśrednienie przy użyciu komputera niezależnie od
bodźców EEG. Do odprowadzenia potencjałów wywołanych używa się pojedynczych
elektrod umieszczonych na czaszce lub elektrody igłowej wprowadzonej na promon-
torium. Potencjały AEP powstają w określonej kolejności wzdłuż przebiegu drogi słucho­
wej od komórek zmysłowych ślimaka, aż do pola słuchowego kory mózgowej.. Rejestracja
ich odzwierciedla funkcje poszczególnych odcinków drogi słuchowej i określonych struk­
tur anatomicznych (topodiagnostyka) (ryc. 31).
• Przy ECOG (Electrocochleography) elektrodę igłową umieszcza się na promontońum w
okolicy okienka okrągłego. W badaniu tym rejestrowane są potencjały mikrofoniczne
ślimaka (CM - Cochlear Microphonics), określające presynaptyczną czynność receptora
- odpowiedź komórek zmysłowych na bodziec, potencjał sumacyjny (SP) powstający
wskutek asymetrycznego wychylenia biony podstawnej w czasie przewodzenia bodźca
oraz (CAP - Compound Action Potentials) potencja! czynnościowy z nerwu słuchowego.
® Przy nieinwazyjnej BERA (Brain Stern Electric Response Audiometry) potencjały reje­
struje się przy użyciu elektrod umieszczonych na wyrostku sutkowatyrp i szczycie giowy.
Pozwala to na rejestrację klinicznie wczesnych potencjałów z nerwu słuchowego i prua
mózgu (FAEP).
 66 Ucho
• Stosując podobną technikę badania rejestruje się potencjały o średnim czasie utajenia
(MLR) ze wzgórza i pierwotnej kory mózgu (MLRA - Middle Latency Response
Audiometry) i
• wolne lub późne potencjały korowe (CAEP) z pierwotnej lub wtórnej kory mózgu (CERA
- Cortical Electric Response Audiometry).
ERA ma ogromne znaczenie w diagnostyce uszkodzeń narządu słuchu. Jest to badanie
obiektywne, niezawodne i coraz częściej stosowane jako metoda z wyboru w następują­
cych przypadkach:
■J-0 Jako badanie skryningowe przy wyznaczaniu progu słuchu u noworodków i niemowląt
(BERA). W tej grupie badanych należy badanie przeprowadzić w czasie snu, w narkozie
lub po podaniu środków uspokajających.
2 -0 Przy oznaczaniu progu słuchu przy agrawacji i symulacji dla potrzeb orzecznictwa.
Badanie to wykonuje się w przypadku podejrzenia niedosłuchu psychogennego (CERA,
MLRA).
3 0 Topodiagnostyka uszkodzeń słuchu w zakresie ślimaka, uszkodzenia pozaślimakowe i
centralne (BERA, ECOG, CERA).
■* 0 Wczesne wykrywanie guza nerwu słuchowego, jest wydłużona latencja (potencjały są
rozciągnięte - wydłużony czas - przedłużenie latencji, również odstęp czasu między
szczytami jest przedłużony) (BERA).
5 0 Wodniaka błędnika w chorobie Meniere’a - zwiększony jest potencjał sumacyjny (ECOG).
i 6. Otoemisja akustyczna w e r . ■ '::
**** ' 1 . UvV$'Ji-i
W uchu zdrowym można rejestrować „wywołaną” otoakustyczną emisję jako reakcję na
bodziec akustyczny (OAE - otoakustyczna emisja). Zjawisko to jest najprawdopodobniej
wynikiem reakcji wyzwalanych przy wychyleniu zewnętrznych komórek zmysłowych ślima­
ka (patrz str. 37). Wytwarzane przez ucho wewnętrzne sygnały dźwiękowe mają natężenie
niższe od natężenia dźwięku dla progu słuchu. Sygnały te można zarejestrować za pomocą
również bez stymulacji bodźcem akustycznym - jest to otoemisja akustyczno-spontaniczna
(SOAE). Zjawisko to jest wyrazem prawidłowej funkcji ucha wewnętrznego.
Przy stymulacji ślimaka dwoma sinusoidalnymi tonami o różnych częstotliwościach
powstają zniekształcenia nieliniowe ślimaka. Zjawisko to jest dodatkowym „produktem”
otoemisji akustycznej (DPOAE).
W diagnostyce uszkodzeń narządu słuchu otoemisja akustyczna pozwala na wykrycie
k .z e .w N zaburzeń w komórkachtzmysłowych zewnętrznycFTlBadanie to ma istotne znaczenie w
topodiagnostyce uszkodzeń słuchu, ponieważ zewnętrzne komórki zmyslov'e są uszko­
dzone w przeważającej większości wszystkich zaburzeń słuchu. Otoemisja akustyczna ma
zastosowanie w:
0 Badaniach skryningowych u noworodków z grupy zwiększonego ryzyka (łącznie z BE­
RA).
Ucho 67
• Wczesnym wykrywaniu uszkodzeń narządu słuchu u chorych leczonych cytostatykami
(cisplatyna, antybiotyki aminoglikozydowe, leki moczopędne działające na pętlę Henle-
go).
• Wykrywaniu nadwrażliwości na hałas.
• Wyznaczaniu progu słuchu przy agrawacji i symulacji dla potrzeb orzecznictwa oraz przy
ustaleniu psychogennej przyczyny upośledzenia słuchu.
9 Topodiagnostyce uszkodzeń słuchu w odcinku ślimakowym i poza ślimakowym łącznie
z BERA.
7. Audiometria impedancyjna Z ID ^ 2 -
Stosowana jest w obiektywnej diagnostyce funkcji układu transmisyjnego środko-
^ e fco.; przy zachowanej ciągłości błony bębenkowej większa część energii w uchu środ­
kowym jest przekazywana do ucha wewnętrznego. Tylko mała część energii akustycznej
ulega odbiciu od błony bębenkowej (akustyczna oporność - impedancja). Badania prze­
prowadza się z użyciem sondy o tonie 220 Hz.
Mierzy się amplitudę i fazę części fali odbijanej przez błonę bębenkową,przy zmianie jej
impedancji. Zmiany te spowodowane są przez:
a) odruchowy skurcz mięśni ucha środkowego (kontrakcja) z usztywnieniem łańcucha
kosteczek,
b) zmianę ciśnienia powietrza w przewodzie słuchowym zewnętrznym wywołującą zmia­
ny w napięciu błony bębenkowej i łańcuchu kosteczek słuchowych.
Znaczenie diagnostyczne tych badań polega na:
a) Pomiarze progu odruchu z mięśnia strzemiączkowego
Stosuje się bodźce o natężeniu 70 do 90 dB ponad progiem słyszenia. Przy nadawaniu
bodźca do ucha jednego, przez obszar jąder, dochodzi do skurczu mięśnia strzemiączko­
wego w obu uszach (4 neuronowy łuk odruchowy). W ten sposób wywołany odruch jest
kontralaterałny (jedno ucho bodźcowane, a drugie badane). Pomiary zmian impedancji
błony bębenkowej są rejestrowane za pomocą sondy. Jeżeli występuje tylko odruch
ipsilateralny, świadczyć to może o głuchocie ucha przeciwnego lub uszkodzeniu łuku
odruchowego w pniu mózgu.
Odruch z mięśnia napinacza błony bębenkowej może wystąpić po tej samej stronie, po
zadziałaniu bodźca dotykowego (dmuchnięcie na okolicę oczodołu).
Zachowanie ciągłości błony bębenkowej i możliwość wywołania takiego samego ciśnienia
w przewodzie słuchowym zewnętrznym jak w jamie bębenkowej stwarzają warunki do
pomiaru zmiany impedancji.
Z m i a n a i m p e d a n c j i błony bębenkowej przez akustycznie wywołany skurcz mię­
śnia strzemiączkowego informuje nas o:
• zachowanym słuchu w uchu badanym (obiektywna metoda badania słuchu) ponieważ
odruch powstaje gdy można osiągnąć jego próg, np. przy niedosłuchu znacznego stopnia
(w uchu badanym);
 Ucho 69

• objawie wyrównania głośności w uchu badanym, ponieważ wówczas próg odruchu znaj­
duje się (30 dB) niefizjologicznie w pobliżu wartości progu słyszenia (test głośności
mięśnia strzemiączkowego);
• obecności pozaślimakowego upośledzenia słuchu w uchu badanym. Wtedy jest większy
odstęp pomiędzy progiem słuchu a progiem odruchu (lub brak odruchu strzemiączkowego);
• zmęczeniu słuchu ucha badanego (włókna aferentne), ponieważ przy długotrwałym dzia­
łaniu dźwięku odruch zanika (włókna eferentne); zjawisko to występuje również w uchu
niebodźcowanym;
stanie łańcucha kosteczek po stronie przeciwnej, ponieważ nie można wywołać skurczu
mięśnia strzemiączkowego p r z y u n i e r u c h o m i e n i u ł a ń c u c h a k o s t e c z e k
s ł u c h o w y c h (np. ankyloza strzemiączka w otosklerozie - tutaj jest zachowany odmch
z mięśnia napinacza błony bębenkowej, lub w tympanosklerozie, gdzie brak jest również
odruchu z mięśnia napinacza błony bębenkowej). P r z y p r z e r w a n y m ł a ń c u c h u
k o s t e c z e k (np. zwichnięcie kowadełka) zachowany jest odruch z mięśnia napinacza
błony bębenkowej;
miejscu uszkodzenia porażonego nerwu twarzowego; gdy brak jest odruchu po stronie
zdrowej świadczy to o proksymalnym uszkodzeniu nerwu powyżej odejścia nerwu strze­
miączkowego;
(% można ocenić łuk odruchowy w pniu mózgu, ponieważ brak jest odruchu z mięśnia
strzemiączkowego, gdy ośrodkowy luk odruchowy jest przerwany (nowotwory mózgu,
wylewy).
b) Tympanometria (pomiar ciśnienia w uchu środkowym) (ryc.32).
Badanie wykonuje się z użyciem sondy, warunkiem jest także nie uszkodzona błona Ryc. 32 a-d. Tympanogram
bębenkowa. W przewodzie słuchowym zewnętrznym najpierw wywołuje się podciśnienie, a - normalne ucho środkowe: krzywe tympanogramu bez zmian - normalna podatność błony
potem wyrównuje poziom ciśnienia z poziorpem ciśnienia w uchu środkowym, a następnie bębenkowej. Odruch z m. strzemiączkowego zachowany;
zwiększa się ciśnienie w przewodzie słuchowym zewnętrznym. Zmiany położenia błony b - nieżyt ucha środkowego i trąbki słuchowej z podciśnieniem wjamie bębenkowej: szczyt krzywej
przesunięty w lewo w kierunku ujemnego ciśnienia i spłaszczony. Odruch z m. strzemiączkowego
bębenkowej wywołane zmianami ciśnienia można przedstawić graficznie w postaci krzy­
zachowany;
wej - tympanogramu (prawidłowy kształt krzywej - ryc. 32 a). Kształt tympanogramu
c - seromucotympanum: płaska krzywa tympanogramu, maksymalna impedancja. Brak odruchu
zależy od stanu błony bębenkowej - szczyt krzywej określa sztywność błony bębenkowej z mięśnia strzemiączkowego;
(niższy gdy błona bębenkowa jest sztywniejsza). d - zwichnięcie kowadełka: krzywa stroma otwarta u góry (b. duża podatność). Brak odruchu
Tympanometria łącznie z badaniem odruchu z mięśnia strzemiączkowego potwierdza z mięśnia strzemiączkowego
rozpoznanie:
% nieżytu trąbki słuchowej i ucha środkowego. Przy wciągniętej błonie bębenkowej i pod­
ciśnieniu w uchu środkowym krzywa tympanogramu jest spłaszczona i przesunięta w lewo
8- Badanie słuchu przy symulacji i agrawacji
w kierunku ujemnego ciśnienia (ryc. 32 b);
$ wysięku w jamie bębenkowej (np. śluzowy - mucotympanińs) łub zrostów w jamie
Aktualnie do wykrycia symulacji słuchu lub głuchoty (słuch normalny) lub agrawacji
bębenkowej (bardzo płaska krzywa, często prawie poziomo ułożona z przesunięciem
(wprowadzenie w błąd przez sygnalizowanie gorszych wyników przy oznaczaniu progu
w lewo, brak jest również odruchów z mięśnia strzemiączkowego (ryc. 32 c);
% zwichnięcia kosteczek słuchowych, wtedy jest bardzo wysoka krzywa, u góry otwarta słuchu) stosowane jest badanie ERA(str. 64), ponieważ umożliwia ono obiektywną ocenę
wydolności narządu słuchu. W wykrywaniu symulacji łub agrawacji przydatny jest pomiar
i brak jest odruchu z mięśnia strzemiączkowego (ryc. 32 d);
drożności trąbki słuchowej, przy połykaniu, próbie Valsalvy widoczne jest krótkie wybrzu­ progu odruchu.z mięśnia strzemiączkowego (str. 67). Dawniej wykonywane próby Lom-
szenie na krzywej (badanie trąbki słuchowej tylko przy zachowanej błonie bębenkowej); barda i Stengera i inne, obecnie mają małe znaczenie.
• ziejąca trąbka słuchowa, zmiany impedancji zależne są od oddychania; O symulację lub agrawację należy podejrzewać w przypadku, gdy wyniki badań funkcji
• glomus tumor - zmiany impedancji zgodne z tętnem. narządu słuchu przeprowadzone przy użyciu różnych metod różnią się, przy badaniu mową
70 Ucho Ucho 71

badany powtarza wyrazy po namyśle, lub gdy wyniki tych samych badań psychoakustycz- Odruch z mięśnia Próba Metza często brakuje
nych, przeprowadzane w różnych dniach różnią się między sobą, również wtedy, gdy przy strzemiączkowego: - wyrównanie
wyznaczaniu progu słyszenia w uchu gorzej słyszącym próg słyszenia dla szumu masku- Audiometria z pnia latencja normalna przedłużenie czasu
jącegojest wyraźniej słyszany od tonów czystych, lub krzywa progowa dla przewodnictwa mózgu (BERA): latencji
kostnego znajduje się poniżej krzywej progowej dla przewodnictwa powietrznego, kiedy Otoemisja akustycz­ brak obecna
w audiometrii Bekesy’ego krzywa dla tonu ciągłego jest wyraźniej podawana (leży niżej) na (OAE):
od krzywej dla tonu przerywanego.
Pod pojęciem psychogennego upośledzenia słuchu rozumie się nieświadome podawanie
upośledzenia słuchu, które występuje zazwyczaj tylko podczas badania słuchu. Również B. Badanie narządu przedsionkowego
w nszypadku, gdy rozumienie mowy jest wyraźnie lepsze niż jak to miałoby wynikać z (część składowa badań otoneurologicznych)
badania audiometrycznego tonalnego. W audiometrii Bekesy’ego może być zgodny
spadek krzywych dla tonu ciągłego i przerywanego. Chory nie chce oszukiwać, on Badania funkcji narządu przedsionkowego mają na celu ustalenie:
a) czy zawrót głowy jest pochodzenia przedsionkowego,
oszukuje się sam.
b) czy zaburzenie funkcji przedsionka jest pochodzenia obwodowego czy też ośrodkowe-
; 9. Wyniki badań jakościowych narządu słuchu
go.

C 2 u .C Ź -O V ^ W Ł rc p O s s (J) Wywiad w zawrotach głowy

(typ niedcsłuchu: Przewodzeniowy Odbiorczy (ucho wewnętrzne i nerw tr
(ucho środkowe) słuchowy) Zawrót głowy jest wrażeniem dezorientacji w otaczającej przestrzeni połączony ze złu­
Badanie akume- Liczby z niskimi Liczby z wysokimi częstotliwościami dzeniem mchów w odniesieniu do otaczających przedmiotów lub własnego ciała. Powstaje
tryczne: częstotliwościami źle podaje w wyniku nieskoordynowanego pobudzenia narządów zmysłów uczestniczących w utrzy­
źle podaje maniu równowagi ciała. Zawrót głowy pochodzenia przedsionkowego Cza w r ó t u k ł a ­
Różnica pomiędzy d o w y ) jest opisywany przez chorych jako wirowanie otaczających przedmiotów czy też
mową potoczną mała duża kręcenie się własnego ciała. Może też być to zawrót pionowy (pochodzenia ctolitowego)
a szeptem: lub tendencja do zbaczania i padania w określonym kierunku, uczucie chwiania się,
Audiometria mowy: nie ma utraty często utrata rozumienia mowy kołysania lub-iaiowasia-podjoja—leżeli w wywiądzip. rtmcy-poHajft żp przy 7jg/nv-ii.
rozumienia mowy * występują (mroczki, błyski świetlne lutu krótkotrwała utrata przytomności (ciemno
Rinne: negatywny pozytywny przed oczamiAjp n i e jest to zawrót pochodzenia przedsionkowego. Im mniej jest
Weber: w chorym uchu w zdrowym uchu słyszalny elementów ruchu wirowego w opisywanych75tJjSWaćHTtym3aIei^3oBwódu zlokalizowa­
słyszalny na jest przyczyna dolegliwości.
Audiometria tonal­ różnica pomiędzy ubytek słuchu najczęściej tylko w zakre­ Zawroty głowy występujące w przebiegu chorób układu sercowo-naczyniowego, jak
na przewodnictwem sie wysokich częstotliwości również w rozsianych zmianach w mózgu są n i e u k ł a d o w y m i z a w r o t a m i
progowa: kostnym g ł o w y . Występujący u wielu ludzi zawrót głowy związany z pobytem na wysokości,
i powietrznym nawet gdy odległość pomiędzy okiem a punktem leżącym niżej wynosi kilka metrów, jest
Tympanogram: zmiana w krzywa normalna w łokow ą postacią zawrotu (określaną jako lęk przestrzenny i mającą podłoże psycho­
przebiegu krzywej genne). __________
ucho wewnętrzne nerw słuchowy Zawrót głowy pochodzenia prźKTsionkowego występuje w postaci krótkiego napadu,
Próba wyrównania pozytywna może być

i
trwającego od kilku minut do kilku godzin (np. w chorobie Meniere’a), lub jako długo-
głośności negatywna trwąjący zawrót głowy (np. po jednostronnym wypadnięciu błędnika). Zarówno w krótko
wg Fowlera: jak i w długo trwającym zawrocie głowy pochodzenia przedsionkowego nasilenie obja­
Próba w hałasie nie słyszy tonu słyszy ton czysty wów występuje przy szybkich ruchach głową łub w ciemności. Zawrót głowy występujący
v (Langenbecka): czystego w określonej pozycji ciaia określa się jako zawrót położeniowy. Zawrót położeniowy to
LSISI: 6 0 - 100% 0 - 15% zawrót wywołany zmianą położenia ciała i zazwyczaj trwa tylko iilk a sekundjstr. 74)-
Próba zmęczenia negatywna pozytywna Zawrót, który występuje przy wstawaniu z pozycji siedzącej lub leżącejjest pochodzenia
słuchowego: krążeniowego (ortostatyczny), a zawrót przy wstawaniu i kładzeniu się jest zazwyczaj
72 Ucho
pochodzenia przedsionkowego. Zawrotowi pochodzenia przedsionkowego często towa­
rzyszą objawy ze strony nerwu błędnego (nudności, wymioty).
(5) Badanie otoneurologiczne i neurologiczne (ryc. 33 a - d)
W przypadku podejrzenia choroby przedsionka należy wykonać następujące badania:
a) próba Romberga (chory stoi na obu lub jednej nodze z zamkniętymi oczami),
b) próba marszu po prostej z zamkniętymi oczami. _
c) próba marszu w miejscu z zamkniętymi oczami (Unterbergera),
d) próba wskazywania, w pozycji siedzącej chory unosi wyprostowane kończyny górne
dotykając palce lekarza,
eXpróba Fukudy j- przy zamkniętych oczach chory rysuje krzyżyki.
Chwianie się, zbaczanie z prostej w próbie marszu, obracanie się przy próbie marszu w
miejscu, zbaczanie przy próbie wskazywania i rysowania, występują przy z a b u r z e ­
n i a c h p r z e d s i o n k o w y c h . Przy wypadnięciu błędnika skierowane są w s t r o n ę
c h o r e g o u c h a i odpowiadają kierunkowi wolnej fazy oczopląsu.
Przy zmianie położenia głowy w próbie Romberga występuje padanie w kierunku chorego
ucha.
Ucho 73
Ryc. 34. Okulary Frenzla
U chorych z zaburzeniami móżdżkowymi kierunek padania nie jest zależny od ułożenia
głowy - chory pada na wszystkie strony. Zmiany położenia ciała występujące przy próbie
Romberga można zarejestrować przy użyciu elektronicznej wagi (posturografia). Próbę
Romberga można zmodyfikować używając dodatkowo ekranu, na którym jest wyświetla­
ny ruchomy obraz.
Przy próbie marszu w miejscu (c) i przy próbie Romberga można również obserwować
ruch lampek zamontowanych na głowie i ramionach badanego (kraniokoiporografia).
(5) Oczopląs samoistny, indukowany i położeniowy
Obwodowy narząd przedsionkowy wytwarza stale prądy spoczynkowe (aktywność spo­
czynkowa), które przewodzone są przez nerwy do ośrodków przedsionkowych, wywołując
w nich napięcie spoczynkowe. Pomiędzy prawą a lewą stroną występuje równowaga
napięcia. W wyniku pobudzenia narządu obwodowego (np. po urazie, w zapaleniu ucha
wewnętrznego) osklepek ulega wychyleniu, dochodzi do zwiększenia lub zmniejszenia
wyiadowań czynnościowych w nerwie i stymulacji ośrodków przedsionkowych.
Zależnie od wielkości różnicy pobudzenia pomiędzy prawą a lewą stroną, występuje
rytmiczny ruch gałek ocznych (oczopląs), który może być samoistny lub indukowany.
Jeżeli choroba w'ywołuje pobudzenie błędnika, oczopląs skierowany jest do strony chorej,
przy wypadnięciu funkcji błędnika na stronę zdrową (przeważa błędnik zdrowy).
O c z o p l ą s m o ż e b y ć r ó w n i e ż p o c h o d z e n i a o ś r o d k o w e g o , jako
objaw chorób ośrodkowego układu nerwowego.
Oczopląs przedsionkowy jest rytmicznym ruchem gałek ocznych, niezależnym od
naszej woli. Pojedyncze wychylenie składa się z fazy wolnej błędnikowej i ośrodkowej
fazy szybkiej, będącej ośrodkowym ruchem wyrównania. Kierunek oczopląsu określany
jest zgodnie z kierunkiem fazy szybkiej. Subiektywne uczucie wirowania jest zgodne z
fazą szybką oczopląsu, a padanie w stronę fazv wolnej.
Najczęściej obserwowany jest oczopląs poziomy, może być też obrotowy (wówczas
wywołany ośrodkowo) lub rzadko oczopląs pionowy.
74 Ucho
Ryc. 36. Spontaniczny samoistny oczopląs
2 stopnia w lewo (na schemacie zaznaczono
kierunki fazy szybkiej na wprost, do góry,
do dołu, w prawo i w lewo)
Ryc. 37. Próba poło­
żeniowa ze zwieszo­
ną głową
W zależności od amplitudy oczopląs może być drobno-, średnio- lub grubofalisty. Ze
względu na częstotliwość oczopląs może być bardzo szybki, średnio szybki i wolny.
Przy badaniu oczopląsu używamy okularów Frenzla z oświetleniem (ryc. 34).
Badanie przeprowadza się w pomieszczeniu najpierw oświetlonym, a następnie zacie­
mnionym. Okulary Frenzla znoszą fiksację (szkła + 15 D), a powiększenie i oświetlenie
gałki ocznej ułatwia badanie oczopląsu.
Oczopląs można zarejestrować w postaci graficznej przy użyciu elejttro|nystagmcferafu
((ENG)) W badaniu tym rejestruje się różnicę potencjałów pomiędzyrogówką ( + j i '
siatkówką (-), która powstaje przy każdym ruchu gaiki ocznej w stosunku do elektrody
zerowej umieszczonej na płatku usznym. Potencjały odbierane są przez elektrody umie­
szczone na obu skroniach i zapisywane za pomocą x y pisaka. Uzyskany zapis graficzny
rejestruje czas trwania oczopląsu, liczbę uderzeń, amplitudę i pozwala wyliczyć szybkość
kątową wolnej fazy (ryc. 35). Badanie ENG wykonuje się gray^zamknietychoczach lub
przy otwartych w ciemności. Rejestrację oczopląsu przy otwartych oczach dokonuje się
za pomocą kamery na podczerwień.
Oczopląs samoistny bada się w pozycji siedzącej przy patrzeniu w pięciu głównych
kierunkach: na wprost, w lewo, w prawo, w górę i w dół. Wystąpienie oczopląsu samoist­
nego jest niezależne od woli chorego i jeżeli nie jest wywołany bodźcami zewnętrznymi,
to stanowi objaw choroby. Oczopląs może byc stałokierunkowy, gdy ruch gałki ocznej
jest tylko w jednym kierunku - wskazuje to na obwodowe uszkodzenie (ryc. 36) oraz
oczopląs zmiennokierunkowy, który zmienia kierunek swoich uderzeń za punktem
wodzenia i obserwowany jest częściej w ośrodkowym uszkodzeniu przedsionka (np.
uszkodzenie pnia mózgu).
Oczopląs jest rejestrowany schematycznie w postaci wykresu.
Przy oczopląsie stałokierunkowym występuje oczopląąl_^topnia wyłącznie przy patrzeniu
w kierunku^zybkigjjjaz^oczopląs^^topnia również przy patrzeniu na wprost j^J^topnia
przy patrzeniu w przeciwnym kierunku.
Oczopląs indukowany (badanie zawsze z użyciem okularów Frenzla) bada się poprzez
wywołanie pobudzenia przy zmianie położenia głowy, przy wstrząsaniu głową, po leżeniu
Ucho 75
i wstawaniu oraz w badaniach ulożeniowych. Oczopląs utajony może się ujawnić przy
tych badaniach.
Przy badaniu oczopląsu ze zmiany ułożenia głowy obserwuje się (za pomocą okularów
Frenzla), czy w ułożeniu na plecach, na prawym i lewym boku, przy odchylonej głowie
(ryc. 37), przy zmianach pozycji z siedzącej na leżącą wystąpi oczopląs położeniowy lub
ułożeniowy. Wyróżnia się oczopląs położeniowy w kierunku stałym, który występuje
częściej przy uszkodzeniach obwodowych, rzadziej przy ośrodkowych uszkodzeniach
oraz kierunkowo zmienny oczopląs, który przemawia za-nszkorizeniem ośrodkowym.
Czas trwania oczopląsu położeniowego wynosi^łużejmiż 30 sekunchila danego położenia
głowy. — X
Oczopląs napadowy ze zmiany położenia typu łagodnego wywołany jest obwodowo przez
bodźce kinetyczne przy zmianie położenia i trwa tylko kilka sekund (łagodny napadowy).
Połączony jest z zawrotami głowy, występuje przy szybkiej zmianie ciała z pozycji stojącej
na leżącą, ze zwisem głowy lub skręceniem głowy na bok. Zjawisko to tłumaczone jest
drażnieniem tylnego poziomego kanału półkolistego przez otolity w łagiewce. Leczenie:
przedsionkowy trening położeniowy, poprzez gwałtowne zmiany położenia górnej części
ciała z pozycji siedzącej na stronę chorego ucha, potem w kierunku zdrowego ucha i z
powrotem do siadu (trening przedsionkowy patrz również str. 141).
Oczopląs ze zmiany ułożenia występuje przy istnieniu przetok błędnikowych (str. 119), a
może mieć również pochodzenie naczyniowe lub szyjne.
Dolegliwości związane z zawrotami głowy podawane przez chorego jako zaburzenie
funkcji przedsionka rozpoznane zostają na podstawie stwierdzenia spontanicznego, pro­
wokowanego, położeniowego lub ułożeniowego oczopląsu. Oczopląs końcowy występu­
je przy gwałtownym ruchu na stronę, jest spowodowany przyczyną mięśniową i nie ma
znaczenia chorobowego. Inne postacie oczopląsu, jak oczopląs ontokinetvcznv (kolejo­
wy), oczopląs pracowników zatrudnionych w łiflpaixsi.(wskutek pracy w ciemności),
oczopląs „oczny’’ związany z osłabieniem wzroku i
są pochodzenia przedsionkowego. (Oczopląs szyjny str. 83 i 139).
(4)Próby obrotowe
P r ó b y o b r o t o w e łącznie z p r ó b a m i k a l o r y m e t r y c z n y m i i p r ó b a ­
mi p r z e t o k o w y m i n a l e ż ą do badań narządu przedsionkowego, w których
wywołany zostaje ruch śródchionki i powstaje oczopląs (odruch przedsionkowo-oczny).
Podczas obracania chorego na prawo i na lewo w przewodzie śródchłonkowym kanału
półkolistego poziomego powstaje leniwy prąd śródchionki z wychyleniem osklepka
i odkształceniem rzęsek komórek zmysłowych. Przy obracaniu w związku z ruchem
śródchionki powstaje prąd, a po zatrzymaniu się z obrotu wyzwalany jest nadal poprzez
dalszy ruch śródchionki (ryc. 38).
D o a m p u ł k o w y kierunek ruchu śródchionki w kanale półkolistym poziomym wywo­
łuje wychylenie osklepka w kierunku do lagiewki. Następuje wtedy depolaryzacja komó­
rek zmysłowych, co wyrażone jest wzrostem częstotliwości impulsów nerwowych,
wzmocnieniem napięcia spoczynkowego (po tej samej stronie) w ośrodku przedsionko­
wym i o c z o p l ą s e m w t y m s a m y m k i e r u n k u . Kierunek prądu śródchionki
 76 Ucho
Obrót w lewo
od bańki powoduje wychylenie osklepka w kierunku od łagiewki z hiperpolaryzacją
komórek zmysłowych, zmniejszeniem częstotliwości bodźców w komórkach nerwowych
z osłabieniem napięcia spoczynkowego w ośrodku przedsionkowym (po tej samej stronie)
i o c z o p l ą s e m do s t r o n y p r z e c i w n e j . Przy silnych bodźcach do ampułki
ruch śródchłonki w kanale półkolistym poziomym wywołuje silniejszą reakcję niż ruch
od ampułki (druga zasada Ewalda).
f Obracanie w lewo prowadzi w prawym poziomym kanale półkolistym do odampułko we-
[ go ruchu śródchłonki, w lewym poziomym kanale półkolistym do równoczesnego doam-
\ a pułkowego ruchu śródchłonki. A więc przy obracaniu w lewo występuje poobrotowy
Ooczogiąs w lewo (ryc. 39 a).
Przy zatrzymaniu kręcenia w lewo prąd śródchłonki jest skierowany po prawej stronie
doampułkowo, a po lewej odampułkowo, następstwem tego jest poobrotowy oczopląs w
prawo (ryc. 39 b). Po pierwszej poobrotowej fazie oczopląsu, która uwarunkowana jest
wychyleniem osklepka, może nastąpić druga (ewentualnie również trzecia) poobrotowa
faza oczopląsu, w której kierunek przeciwny jest do fazy wyjściowej. Zmiany kierunku
oczopląsu należy uważać za ośrodkową odpowiedź na obwodowe pobudzenie.
Ucho 77
b Oczopląs w prawo
Ryc. 39 a-b. Próby obrotowe: a - obrót w lewo, b - zatrzymanie przy obrocie w lewo
Przy obracaniu w prawo występuje ruch śródchłonki zgodny z kierunkiem oczopląsu, a
po zatrzymaniu w odpowiednio przeciwnych kierunkach.
Wykonanie: Badanie można przeprowadzić używając prostego, obracanego ręką krzesła
obrotowego. W metodzie podanej przez Barany’ego siedzący na krześle obrotowym chory
w czasie 20 sekund wykonuje 10 obrotów. Głowa chorego musi być pochylona o 30° do
przodu, aby poziome (boczne) kanały półkoliste były ułożone w płaszczyźnie zbliżonej
do horyzontalnej. Bada się czas oczopląsu poobrotowego po obracaniu w prawo i w lewo.
Czas oczopląsu wynosi między 20 a 40 sekund.
Badanie za pomocą elektronicznie sterowanego krzesła obrotowego (ryc. 40) pozwala na
uniknięcie wystąpienia podprogowego obrotu i co za tym idzie, przedobrotowego oczo­
pląsu i przez to nakładania się przed- i poobrotowego oczopląsu. Przy tej, tak zwanej
długoobrotowej metodzie (Mittermaier) obraca się podprogowo (przy niżej 17s2 przy­
śpieszenie) do prędkości kątowej wynoszącej 60° na sekundę, potem przez 1 minutę obraca
się ze stałą prędkością i nagle zatrzymuje. Posługując się okularami Frenzla możnaokreślić
długość trwania i liczbę uderzeń oczopląsu 1 i 2 fazy albo można wykonać badanie z
zapisem elektronystagmograficznym. Po 10 minutach można przeprowadzić badanie
drugiego przedsionka.
Badania na krześle obrotowym mogą być również przydatne przy określaniu wartości
progowych dla odczuwania czucia obrotu i oczopląsu przedobrotowego (przy l°/s2)
(Montondon).
Do prób obrotowych zalicza się również próbę wahadłową (Greinera), podczas ruchów
wahadłowych na krześle wahadłowym, przy której oczopląs jest rejestrowany na elektro-
nystagmogramie.
78 Ucho
Ryc. 40. Krzesło obrotowe
Interpretacja: W badaniach obrotowych, przy których obydwa narządy przedsionko­
we są równocześnie pobudzane, można stwierdzić, czy narząd przedsionkowy znajduje się
w równowadze funkcjonalnej (takie same reakcje oczopląsu po obu stronach), lub czy
występują oznaki zaburzeń funkcji lub regulacji (np. oczopląs przy skręcaniu lub
przewaga oczopląsu w jednym kierunku). Przy próbach wahadłowych można zarejestro-
wać różne zapisy graficzne występujące przy uszkodzeniach ośrodkowych. W ten sposób
można przedstawić obiektywnie subiektywne uczucie zawrotów głowy, co jest ważne np.
w orzecznictwie przy uszkodzeniach po urazach czaszki. ::
W obwodowym gyjądnięciu błędnika występuje oczopląs samoistny do strony zcirowej.
W okresie roku do dwóch następuje ośrodkowe wyrównanie (kompensacjajTNajpierw
znika oczopląs samoistny, stopniowo może zmniejszyć się przewaga kierunkowa oczoplą­
su przy badaniach obrotowych, a w końcu przy pełnym wyrównaniu zniknąć. Cofanie się
zaburzeń regulacji pomimo przetrwałego obwodowego wypadnięcia błędnika można
śledzić przy użyciu prób obrotowych. Kompensację wspomaga trening przedsionkowy
(str. 141).
Po odpoczynku narządu przedsionkowego, którego funkcja była upośledzona lub wypa-
dnięta i po ustąpieniu oczopląsu związanego z wypadnięciem (oczopląs samoistny do
strony zdrowej) może wystąpić oczopląs odpoczynkowy. Obserwowany wówczas oczo­
pląs jest spontanicznym oczopląsem skierowanym do ucha chorego (str. 79).
(5) Próby cieplne (kalorymetryczne)
W celu uzyskania właściwego pobudzenia kanału półkolistego poziomego, podczas próby
cieplnej głowa badanego musi być tak ułożona, aby kanał ten znajdował się w ułożeniu
pionowym. W tym ułożeniu siły' grawitacji oraz zmiana ciężaru właściwego śródchłonki
w wyniku ocieplenia lub oziębienia (konwekcja) wywołują niefizjologiczny ruch śród­
chłonki z wychyleniem osklepka (Barany) (ryc. 41 a).
Ocieplenie prosvadzi do doampułkowego ruchu śródchłonki i do dołagiewkowego wy­
chylenia osklepka z depolaryzacją komórek zmysłowych, wzrostu częstotliowści impul­
sów nerwowych, wzmocnienia napięcia spoczynkowego w ośrodku przedsionkowym po
Ucho 79
Ryc. 41 a-b. Próby cieplne: a - ruch endolimfy w związku ze zmianą ciężaru właściwego i
wychyleniem osklepka, b - położenie optymalne dla kanału półkolistego poziomego
tej samej stronie i wystąpienia oczopląsu w stronę badaną. Oziębienie prowadzi do
odampułkowego ruchu śródchłonki. odłagiewkowego wychylenia osklepka z hiperpola-
iyzacją komórek zmysłowych, zmniejszenia częstotliwości impulsów nerwowych, osła­
bienia napięcia spoczynkowego w ośrodkach przedsionkowych po tej samej stronie
i oczopląsu do strony przeciwnej (po bodźcu zimnym oczopląs do nie badanego, po
bodźcu gorącym do tego samego ucha!). Subiektywne uczucie wirowania jest niezależne
od temperatury (zimno, ciepło).
Przeprowadzenie badania: głowę chorego układa się w pozycji „optymalnej” (Briin-
nings), to znaczy w pozycji leżącej chorego, głowa uniesiona o 30°, lub w pozycji siedzącej
głowa odchylona do tyłu o 60° (ryc. 41 b), aby kanały półkoliste poziome były w ułożeniu
pionowym.
Do przewodu słuchowego podaje się kolejno ciepłą, potem zimną wodę, najpierw bada
się ucho prawe, potem lewe, a pomiędzy każdym badaniem powinna być kilkuminutowa
przerwa. Zmiany temperatur przekazywane są poprzez tylną kostną ścianę przewodu
słuchowego zewnętrznego oraz poprzez promieniowanie ciepła przez błonę bębenkową
do jamy sutkowej i do przewodu półkolistego.
W metodzie ^d łu ^ H allg ik e^ a badanie przeprowadza się w pozycji leżącej: do przewo­
du słuchowego zewnętrznego wprowadza się wodę o temperaturze 44° C, a następnie 30° C
w czasie 30 sekund. ~ "
Przy metodzie według Veits, która przeprowadzana jest w pozycji siedzącej, używa się
10 ml wody o temp. 47° C, a na końcu 17° C. Oczopląs cieplny obserwuje się za pomocą
okularów Frenzla łub rejestruje na elektronystagmogramie. Zmiana położenia głowy
podczas badania o 180° prowadzi, w przeciwieństwie do prób obrotowych, do zmiany
kierunku oczopląsu.
80 Ucho
Ucho 81
Interpretacja: Podczas prób cieplnych bada się każdy narząd przedsionkowy osobno.-
Próba ta służy do stwierdzenia pobudliwości narządów obwodowych. Porównuje się
pobudliwość przedsionka jednej strony po podaniu cieplej i zimnej wody, z pobudliwością
drugiej strony. Badając w ten sposób można wykryć różnice w pobudliwości pomiędzy'
stroną lewą a prawą, aż do braku pobudliwości cieplnej jednej ze stron. Narząd przedsion­
kowy uznaje się za^jegobudłiwj^ gdy po zadziałaniu bodźca te rm iczn eg t^ j^ jstę^ u je^

Stwierdzona przy próbie cieplnej przewaga oczopląsu w jedną stronę może mieć przyczy­
nę obwodową (np. przy obwodowym obniżeniu pobudliwości strony przeciwnej i przez
to wywołanym oczopląsie samoistnym lub utajonym) (przy tym często również zaburzenie
funkcji ślimaka chorej strony) lub może wskazywać na uszkodzenie ośrodkowe (np. przy
obustronnej normalnej obwodowej pobudliwości i pozaślimakowym uszkodzeniu drogi
słuchowej). Przy suchych ubytkach w błonie bębenkowej nie można używać wody do
badania oczopląsu. Wówczas przeprowadza się badanie ciepłym i zimnym powietrzem
albo orientacyjne badanie termiczne - jeśli nie dysponuje się specjalną pętlą do badania.
Do przewodu słuchowego zewnętrznego wprowadza się zimne powietrze albo wkłada się
watkę z eterem, dzięki czemu obniża się temperatura w przewodzie słuchowym ze­
wnętrznym. Powtarzane stosowanie bodźca prowadzi do zmniejszenia reakcji przedsionka
(habituacja), która jest sterowana ośrodkowo (ryc. 41 a, b).
(ó) Próba galwaniczna ^JCjraOA, \ z7
Przy pobudzaniu katodą szybka faza oczopląsu skierowana jest do elektrody wywołu­
jącej pobudzenie w badanym uchu, przy pobudzaniu anodą oczopląs skierowany jest
do stropy nie badanej. Oczopląs wywołany zostaje przez depolaryzację i hiperpolaryza- Ryc. 43. Próba przetokowa (oczopląs kompresyjny)
cję nerwu przedsionkowego. Wyznacza się natężenie prądu (mA), przy którym występuje
przedsionkowy oczopląs (próg bodźca), lub też przy którym oczopląs samoistny zostaje
wzmocniony lub osłabiony. Poza tym mierzy się czas utajenia i zmiany kierunku oczopląsu W A 'i£ , ?
galwanicznego przy zmianie kierunku przepływu prądu (metoda według Pfaltza) (zmiana
nadbębenkowym ropnym zapaleniu ucha środkowego ze zniszczeniem kości przez perlak,
biegunów). str. 116) można wywołać bezpośredni ucisk na przetokę błędnika błoniastego (ryc. 42).
Sposób przeprowadzenia: jednobiegunowa i jednouszna stymulacja słabym prądem W wyniku tego dochodzi do doampułkowego ruchu śródchłonki i oczopląsu po tej
stałym, obojętną elektrodę układa się na przedramieniu tej samej strony (nie wolno samej stronie. Przy aspiracji zmienia się kierunek oczopląsu w drugą stronę.
zakładać, gdy badany ma założony rozrusznik!). Sposób przeprowadzenia: Balon Politzera zaopatrzony w oliwkę wkłada się szczelnie
Oczopląs galwaniczny rejestrowany jest za pomocą fotoelektrycznego zapisu (str. 73). do przewodu słuchowego zewnętrznego. Równocześnie obserwuje się za pomocą okula­
rów' Frenzla, czy występuje oczopląs. Jeżeli jest przetoka na kanale półkolistym po tej
Interpretacja: próg oczopląsu galwanicznego określany jest przez zdolność Intencji stronie, to przy kompresji powstaje oczopląs do strony chorej (ryc. 43), przy aspiracji
neuronów przedsionkowych. Stan narządu przedsionkowego nie ma na to żadnego wpły-. powstaje oczopląs w stronę przeciwną. Czasem wystarcza ucisk na skrawek, aby wywołać
w u ^ ro b a galwaniczna ma wartość diagnostyczną łącznie z wynikiem próby cieplnej,. objaw przetokowy.
Wyniki tych prób pozwalają na ustalenie miejsca uszkodzenia - w narządzie przedsionko­
wym, w obrębie nerwu, czy też w ośrodkowym układzie nerwowym. ; . / __j z • .••C Interpretacja: Badanie objawu przetokowego stosuje się w, każdym przypadku prze­
wlekłego zapalenia ucha środkowego z ubytkiem brzeżnym błony bębenkowej,, w,celu-
© P r ó b a przetokowa (bodziec mechaniczny) rozpoznania opisanego zniszczenia otoczki kostnej błędnika. Przy pozytywnym wyniku ff
próby przetokowej należy wykonać operację, aby uniknąć groźnego rozlanego zapalenia' *
Przy perforacji w błonie bębenkowej i ubytku w kostnej części kanału półkolistego blędndta lub z^jpbiec powikłaniom wewmątrzczaśzkowym (absolutne wskazanie do ope-'; *
poziomego pokrytego tkanką łączną przestrzeni przychłonkowej (np. przy przewlekłym racji). ■ fy .ódd dSrP ‘ _ • ‘
 o .i »c Ucho 83

Przy występowaniu przetoki na kanale półkolistym można również wywołać objaw Za uszkodzeniami obwodowymi przemawiają:
przetokowy przez zmianę pozycji ciała: występuje przejściowy oczopląs w kierunku uczucie wirowania otoczenia,
strony zdrowej przy zwieszeniu głowy w pozycji leżącej i skierowany w przeciwnym oczopląs poziomy o określonym kierunku,
kierunku oczopląs przy szybkim uniesieniu się chorego do pozycji siedzącej. oczopląs ulożeniowy i położeniowy o określonym kierunku,
Uwaga: .__— , próby cieplne: oczopląs występuje zarówno po podaniu do ucha chorego wody zimnej,
Reakcja - fenomen -jTulliojprzedsionkowa reakcja na bodźce, z oczopląsem lub koliste jak i ciepłej, po każdym pobudzeniu oczopląs jest słabiej zaznaczony lub nie występuje
^ ch y g ałełT o czi^ przez działanie hałasu o znacznym natężeniu. Wykonanie (ryc. 44 a), może być zaznaczona przewaga kierunkowa oczopląsu w stronę zdrową (do
badania jest możliwe przy zachowanej błonie bębenkowej. Dodatni wynik próby Tullio tego dochodzą objawy ze strony narządu Cortiego strony chorej), próby obrotowe:
przemawia za przetoką na kanałach półkolistych, nadwichntęciem strzemiączka lub waną przewaga kierunkowa oczopląsu w jedną stronę.
jego budowy, jak również za zrostami pomiędzy nóżką i płytką strzemiączka, a łagiewką Za uszkodzeniem ośrodkowym przemawiają:
lub kiłą (str. 124). niejasny zawrót, rzadziej wirowanie,
oczopląs obrotowy, rzadziej poziomy oczopląs o określonym kierunku,
(8 )Różnicowanie między obwodowym a ośrodkowym uszkodzeniem narządu pionowy o zmiennym nasileniu, nierytmiczny, rozsiany lub z porażeniem spojrzenia,
przedsionkowego (ryc. 44) oczopląs zmiennokierunkowy położeniowy, rzadziej oczopląs w określonym kierunku
położenia,
a) Obwodowe wypadnięcie przedsionka prawego z przewagą kierunkową próby cieplne: przewaga kierunkowa w jedną stronę (ryc. 44 b) (do tego dochodzą inne
oczopląsu w lewo objawy ze strony mózgu),
Próby ucho prawe ucho lewe próby obrotowe: przewaga kierunkowa oczopląsu w jedną stronę.
cieplne
0 Uwaga:
Ciepło
0 Podczas badania oczopląsu optokinetycznego można wykryć ośrodkowe zaburzenia
Zimno
funkcji okoruchowych. Patologiczne zmiany oczopląsu optokinetycznego są wynikiem
Próby zatrzymanie przy zatrzymanie przy
obrocie w prawo procesów chorobowych w pniu mózgu i mogą być wczesnym objawem stwardnienia
obrotowe obrocie w lewo
rozsianego. Wykonanie próby: chory patrzy na obracaj ący się, pomalowany w biało-czarne
I faza poobrotowa paski cylinder lub odpowiedni obraz filmowy. Wystąpienie ruchów gałek ocznych (oczo­
Przerwa pląs) rejestrowane jest w ENG (ełektronystagmografia).
II faza poobrotowa
Badanie oczopląsu szyjnego może służyć do wykrycia uszkodzenia struktur anatomicz­
b) Ośrodkowe zaburzenia przedsionkowe, z przewagą kierunkową oczopląsu w lewo nych odcinka szyjnego rdzenia kręgowego w miejscu przejścia odcinka szyjnego w cza­
Próby ucho prawe ucho lewe szkowy lub do ustalenia tła naczyniowego (t. kręgowa) jako przyczyny zawrotów głowy
cieplne (test skrętu szyi).
Ciepło Wykonanie: chory siedzi na krześle wahadłowym (fotel obrotowy). Podczas gdy badający
unieruchamia głowę dwoma rękami, osoba pomagająca obraca krzesło obrotowe najpierw
Zimno
zatrzymanie przy wahadłowo na prawo i lewo. Występujący podczas ruchów krzesła oczopląs przemawia
Próby zatrzymanie przy
obrocie w prawo za uszkodzeniem struktur szyjnego odcinka rdzenia kręgowego (oczopląs proprioceptyw-
obrotowe obrocie w lewo
ny), w końcowym etapie krzesło obrotowe obraca się o 60° na prawo, a potem na lewo,
I faza poobrotowa przy czym krzesło każdorazowo trzymane jest w tym ułożeniu przez 60 sekund. Zauwa­
Przerwa
żalny w tym wychyleniu oczopląs jest pochodzenia naczyniowego.
II faza poobrotowa
Oczopląs szyjny uważany jest za patologiczny (str. 139), ale obserwowany jest również
Ryc. 44 a-b. Schematyczne przedstawienie wyników badań w diagnostyce różnicowej zaburzenia u osób zdrowych.
funkcji przedsionka pochodzenia a - obwodowego i b - ośrodkowego
C. Badanie funkcji trąbki słuchowej
Przed badaniem drożności trąbki słuchowej i przy każdym badaniu uszu należy wykonać
badanie nosa, jamy nosowej, zatok przynosowych i gardła, ponieważ wdele chorób uszu
 84 Ucho
wywołane jest chorobami nosa i gardła, takimi jak: katar, zapalenia zatok przynosowych,
powiększenie migdalka gardłowego, zapalenie migdałków podniebiennych. Przedmuchi-
wanie.trąbki słuchowej wykonuje się przy nieżycie trąbki i ucha s'rodkowego dla wyrów­
nania ciśnienia pomiędzy ciśnieniem w przewodzie słuchowym zewnętrznym a uchem
środkowym, aby zapewnić prawidłową ruchomość błony bębenkowej, a przez to poprawić
warunki przewodzenia dźwięku. Nie wolno tego zabiegu wykonywać, jeśli chory ma katar,
ponieważ można wywołać infekcję w uchu środkowym.
Normalnie trąbka otwiera się w celu wyrównania ciśnienia tylko podczas połykania. Ciągle
ziejąca trąbka prowadzi do autofonii (str. 107) ponieważ fale akustyczne dochodzą do ucha
środkowego z jednej strony przez przewód słuchowy zewnętrzny, a z drugiej przez trąbkę.
1. Próba Valsalvy
Poleca się pacjentowi przy zamkniętych ustach i nosie wykonać wydech przez nos. W ten
sposób powietrze wtłaczane jest do ucha środkowego. Przy osłuchiwaniu słyszalny jest
trzask, a uwypuklenie błony bębenkowej można sprawdzić w otoskopii.
'PCÓC4 . Również przy próbie Toynbiego (połykanie przy zamkniętym nosie) dochodzi do zmiany
'^ ^ f N j '5 > ^ & O cisnienia w jamie bębenkowej i do ruchu błony bębenkowej. Na tympanogramie (str. 68)
otwarcie trąbki podczas połykania zaznaczone jest przez krótką zmianę impedancji.
2. Próba Politzera (ryc. 45)
Do nozdrzy przednich po jednej stronie wprowadza się szczelnie metalową oliwkę z
otworem, połączoną z gumowym balonem, a skrzydło nosa po drugiej stronie uciska się
palcem. Podczas ucisku na balon gumowy chory powinien głośno powiedzieć literę k
Ucho 85
(ku-ku, Coca-Cola) albo przełknąć, występuje wówczas skurcz mięśni podniebienia.
Trąbka otwiera się przede wszystkim przez pociąganie m. naprężacz podniebienia mięk­
kiego, a jama nosowa zamknięta jest równocześnie od gardła środkowego poprzez pod­
niebienie miękkie. W ten sposób powietrze dochodzi do ucha środkowego. Dren gumowy,
który łączy przewód słuchowy zewnętrzny pacjenta i lekarza, umożliwia lekarzowi
ocenienie drożności trąbki po charakterze szumu powietrza.
3. Kateteryzacja (ryc. 46)
Przy niedrożnej trąbce słuchowej wsuwa się przez dolny przewód nosowy rurkę metalową,
lekko zagiętą na końcu, i prowadzi do ujścia gardłowego trąbki słuchowej. Powietrze
wtłacza się do kateteru za pomocą balona gumowego. Przechodząc przez kateter powietrze
przedmuchuje trąbkę słuchową. Jeżeli trąbka jest drożna i powietrze przechodzi, można
usłyszeć szmer przy użyciu drenu gumowego, którego jeden koniec jest umieszczony w
przewodzie słuchowym zewnętrznym lekarza, a drugi w przewodzie słuchowym zewnę­
trznym chorego. Poprzez kateter trąbkowy można również wprowadzić lek do trąbki i ucha
środkowego. Za pomocą ruchomego mikroendoskopu możliwe jest bezpośrednie ogląda­
nie ujścia trąbki słuchowej w jamie bębenkowej (tympanoskopia). To ostatnie można
wykonać za pomocą cienkiego endoskopu po nacięciu błony bębenkowej (paracenteza str.
U l).
4. Sonomanometria
Badanie polega na i l o ś c i o w y m pomiarze drożności trąbki słuchowej. Można je
przeprowadzić przy zachowanej ciągłości błony bębenkowej jak również gdy jest perfo­
racja. Zasada pomiaru polega na oznaczeniu ciśnienia powietrza potrzebnego do udroż­
nienia trąbki słuchowej. W tym celu wytwarza się nadciśnienie w jamie nosowo-gardło­
wej, następnie emituje dźwięk, który jest wyraźniej słyszany przez badanego w momencie
udrożnienia trąbki. Przy perforacji w błonie bębenkowej zmianę ciśnienia występującą w
momencie udrożnienia trąbki słuchowej obserwujemy na połączonym z przewodem
słuchowym zewnętrznym manometrze - to badanie nie wymaga użycia dźwięku.
5. Tympanometria (str. 68)
86 Ucho Ucho 87

VI. Metody obrazowania zmian w kości skroniowej

A. Badania radiologiczne
Zdjęcia ng ucha w określonych projekcjach są niezbędne, ponieważ na zdjęciach przekro­
jowych czaszki w projekcji czołowej i bocznej zarysy kości podstawy czaszki lub obydwie
kości skroniowe nakładają się na siebie. Dla celów porównawczych należy wykonać
zdjęcia obydwu uszu (ryc. 47 a-c).
i
1. Zdjęcie wg Schiillera (ryc. 47, str. 87) , p-tGo,; »vY- ■ ,v ,,

Kaseta przylega do ucha badanego, promień centralny jest skierowany na przewód

słuchowy zewnętrzny przylegający do płytki z przeciwległej strony z góry pod kątem 20°.
Uwidoczniony zostaje wyrostek sutkowaty z jamą sutkowatą, przewód słuchowy zewnę­
trzny i wewnętrzny, które rzutują się na siebie, oraz staw skroniowo-żuchwowy (str. 87).
Zdjęcie to pozwala określić stopień pneumatyzacji, zawartość powietrza w komórkach i
obrysy komórek, obecność procesów zapalnych i destrukcję kości w wyrostku sutkowatym
Omastoiditis, perlak). Wskazaniem do wykonania zdjęcia jest też podłużne złamanie kości
skalistej oraz ocena położenia zatoki esowatej i opon mózgowych przed operacją ucha.
Czasem można uwidocznić kanał nerwu twarzowego.
i ,
2. Zdjęcie wg Stenrersa (ryc. 48) a

Kaseta leży bocznie od oczodołu i kości jarzmowej, promień centralny przebiega pod
kątem.12° z tyłu i dołu do góry i jest skierowany od potylicy na punkt środkowy pomiędzy
zewnętrzną krawędzią oczodołu a zewnętrznym przewodem słuchowym leżącym blisko
płytki.
Na zdjęciu widoczna jest cala kość skalista do wierzchołka piramidy z blokiem błędnika Jama sutkowa

i przewodem słuchowym wewnętrznym (porus et meatus acusticus intemus).

Zdjęcie wykonywane jest dla oceny górnego brzegu piramidy i pneumatyzacji szczytu
piramidy (okoloblędnikowe zapalenie i ropne zapalenie szczytu piramidy). Widoczna jest
szerokość przewodu słuchowego wewnętrznego (guz nerwu słuchowego) i obrysy błędni­
ka (uszkodzenie otoczki kostnej błędnika przez procesy zapalne i perlak), linia pęknięcia
przy złamaniu kości skalistej i położenie opony przed operacją.

3. Zdjęcie wg E.G. Mayera

Kaseta ułożona jest skośnie z tyłu ucha (45°). Promień centralny jest skierowany pod kątem
45° z góry i przebiega przez przeciwległy guz czołowy i przewód słuchowy zewnętrzny
Ryc. 47 a-c. Zdjęcie ng wg Schiillera: a - ułożenie głowy, b - zdjęcie rtg, c - objaśnienia
strony badanej.
Na zdjęciu widoczny jest przewód słuchowy zewnętrzny i jama bębenkowa z wejściem
do jamy sutkowatej oraz staw skroniowo-żuchwowy. Zdjęcie ma na celu uwidocznienie
obszaru i miejsca destrukcji kości w przypadku perlaka w części bocznej zachyłka
nadbębenkowego (ściana attyki), w jamie sutkowatej i w wyrostku sutkowatym. Ponadto
jest ono pomocne dla oceny przebiegu szczeliny pęknięcia przy podłużnych złamaniach
części skalistej kości skroniowej.
seto

88 Ucho Ucho 89

4. Zdjęcie osiowe podstawy czaszki

Wykonywane jest dla oceny porównawczej piramid kości skroniowej (str. 179).
5. Zdjęcia warstwowe
Wykonanie zdjęć warstwowych ma na celu bardziej szczegółowe zobrazowanie zmian
patologicznych, takich jak: złamania, wady wrodzone uszu i guzy.
6. Tomografia komputerowa (patrz str. 18!)
Przedstawia struktury anatomiczne ucha środkowego i wewnętrznego (np. perlaki pier­
wotne i wtórne, wady rozwojowe ucha). Wysokorozdzielcza tomografia komputerowa nie
pozwala na uwidocznienie zbyt maiych guzów nerwu słuchowego, a wcześniej wykony­
wana z użyciem powietrza pneumocystemomeatografia aktualnie nie jest już stosowana.
Przy złamaniach czaszki widoczne są pęknięcia kości, krwotoki wewnątrzczaszkowe, przy
rozerwaniu opony twardej można stwierdzić obecność powietrza w płynie mózgowo-rdze­
niowym. Wskazaniem do TK jest podejrzenie ropnia mózgu w wewnątrzczaszkowych
powikłaniach usznopochodnych, bogato unaczynionych guzów (glomus tumof) i zni­
szczenia kości przy guzach ucha środkowego lub przy zniszczeniu kości w zakrzepowym
zapaleniu zatoki esowatej.
7. Angiografia
Wskazaniem do subtrakcyjnej angiografii tętnic są: bogato unaczynione guzy (glomus
rumor) lub anomalie rozwojowe naczyń (szum tętniący). Superselektywna angiografia
tętnic kręgowych z użyciem mikrokatetera służy do przedstawienia przebiegu naczyń.

B. Tomografia rezonansu magnetycznego (TRM) (patrz str. 299)

Badanie to umożliwia uwidocznienie małych guzów nerwu słuchowego bez podania $7
powietrza (po podaniu Gadolinium - DTPA) (ryc. 49) lub ocenę przebiegu naczyń *“■
krwionośnych. Czasem pozwala na uwidocznienie przebiegu nerwu twarzowego. Ut­
wierdza ono usznopochodne powikłania wewnątrzczaszkowe i rozległość glomus tumor.

Vil. Diagnostyka uszkodzeń nerwu twarzowego

Diagnostyka różnicowa ośrodkowe/obwodowe uszkodzenie (str. 43)

A. Badanie funkcji
Ryc. 48 a-c. Zdjęcie rtg wg Stenversa: a - ułożenie głowy, b - zdjęcie rtg, c - objaśnienia • Motoryczna
1. Marszczenie czoła 4. Pokazywanie (szczerzenie) zębów
2. Zamykanie oczu 5. Gwizdanie
3. Poruszanie nosem 6. Skurcz mięśnia strzemiączkowego
• Wydzielnicza
1. Wydzielanie łez: n. pośredni -n. skalisty większy (n. intermedius - n. petrosus major).
 Ucho 91

C. Badanie pobudliwości elektrycznej

Ryc. 49. Zdjęcie tomografii rezonansu magnetycznego (po podaniu Gadolinium DTPA) widoczny
nerwiak p.. słuchowego w przewodzie słuchowym wewnętrznym i kącie mostowo-móżdżkowym (po
stronie lewej)
2. Wydzielanie śliny (ślinianka podżuchwowa i podjęzykowa-g/and«/a submandibularis
i sublingualis): n. pośredni - struna bębenkowa (n. intermedius chorda tympani) (str. 34).
Uwaga: „Izy krokodyle" - po uszkodzeniu włókien należących do n. pośredniego w n.
twarzowym w obrębie zwoju kolanka (ganglion geniculi) wrastają włókna struny
bębenkowej do n. skalistego większego - i manifestuje się to nadmiernym wydzielaniem
łez przy spożywaniu pokarmów.
• Czuciowa
Odczuwanie smaku z 2/3 przednich języka: struna bębenkowa - n. pośredni (chorda
tympani - n. intermedius) (np. zaburzenia w odczuwaniu smaku przy uszkodzeniu struny
bębenkowej w uchu środkowym).
• Gałązki czuciowe do skóry przewodu słuchowego zewnętrznego (n. uszny tylny - n.
auricularis posterior).
0 Test pobudliwości nerwu - Nerve Excitability Test (NET) polega na wyznaczeniu mini­
malnego natężenia prądu w mA, które przy określonym czasie działania bodźca powoduje
minimalny, ale widoczny skurcz mięśni twarzy po obu stronach. Jako patologiczną reakcję
uznaje się różnicę natężenia o 3,5 mA.
0 Elektroneuronografia (ENOG), Maximal Stimulations Test (MST), Neuromyographia
(NMG); test maksymalnej pobudliwości: pomiar amplitudy skurczu mięśni po bodźcu
nadprogowym (suma potencjałów czynnościowych). Badanie to wykonuje się w 4 dobie
od dnia porażenia. Pośrednia stymulacja po obu stronach wywołuje skurcz mięśni. Różnica
amplitudy skurczu po obu stronach w sposób pośredni informuje o liczbie zdegenerowa-
nych aksonów (axonotmesis).
• Elektromiografia (EMG). polega na rejestracji potencjałów czynnościowych mięśni (elek­
troda igłowa!) przy ruchach dowolnych mięśni mimicznych twarzy. Potencjały zmniejsza­
ją się przy narastającej degeneracji nerwu, występują oznaki odnerwienia mięśni (fibry-
lacja). Elektromiografia z pobudzeniem nerwu twarzowego służy do monitorowania
nerwu w czasie operacji uwidaczniających nerw twarzowy .
• Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TKMS): polega na pobudzeniu kory motorycz-
nej nerwu twarzowego przez zmienne pole magnetyczne wytwarzane przez cewkę magne­
tyczną przyłożona nad kością ciemieniową. Pobudzenie nerwu twarzowego występuje
przy ustawieniu cewki nad kością potyliczną w miejscu przed wejściem do przewodu
słuchowego wewnętrznego. Następnie mierzy się potencjały czynnościowe mięśni mi­
micznych. Badanie to pozwała ustalić miejsce i stopień uszkodzenia nerwu.

B. Topodiagnostyka
• Test Schirmera (wydzielania lez) dla porównania wykonywany jest obustronnie. Paski
bibuły umieszcza się w worku spojówkowym powieki dolnej i obserwuje nasączanie ich
Izami w czasie 5 minut. Za wynik patologiczny uznaje sie różnicę w wydzielaniu łez
(powyżej 30% .;
• Pomiar progu odruchu z mięśnia strzemiączkowego (str. 67).
• Badanie wydzielania śliny: po założeniu drenu do przewodu Whartona mierzy się ilość
wydzielonej śliny w ciągu I minuty (str. 354).
• Gustometria: badanie smaku (str. 251).
92 Ucho
Choroby ucha zewnętrznego
I. Anomalie i wady rozwojowe
flł Brak małżowiny usznej wrodzony Cmotial)
Małe, zniekształcone małżowiny uszne (microtia) (zdjęcie 17).
Leczenie: stosuje się protezy małżowiny usznej wykonane z tworzyw sztucznych. Protezy
te mogą być przyklejane do skóry, przymocowywane do oprawki okularów, lub zahaczane
na wewnątrzkostnych implantach metalowych (zakotwiczone w kości protezy). Operacje
odtwórcze całej małżowiny usznej często nie dają zadaowalających rezultatów. Lepsze
wyniki uzyskuje się przy częściowej rekonstrukcji małżowiny usznej.
Na brak małżowiny lub jej zniekształcenie często wpływa:
Q. Zwężenie lub zarośnięcie przewodu słuchowego zewnętrznego połączone z wadami
wrodzonymi ucha środkowego
(Wady wrodzone lub przerwanie łańcucha kosteczek - mała wada wrodzona. Zarośnięcie
przewodu słuchowego zewnętrznego, brak błony bębenkowej, zdeformowanie bloku
kosteczek i ich unieruchomienie - duża wada rozwojowa).
Objawy, upośledzenie słuchu typu przewodzeniowego w stopniu ciężkim lub średnim.
Rozpoznanie-, dla oceny typu wady wrodzonej konieczne jest wykonanie tomografii
komputerowej. T K l
Leczenie: polega na całkowitym lub częściowym odtworzeniu przewodu słuchowego
zewnętrznego z tympanoplastyką. Można stosować wszczepy zakotwiczone doprowadza­
jące dźwięk do ucha wewnętrznego na drodze przewodnictwa kostnego. Rzadko wykony­
wane są operacje na okienku owalnym (warunek: zachowana wydolność ucha wewnętrz­
nego). Przy obustronnych wadach wrodzonych z upośledzeniem słuchu należy niemowlę
w wieku 6 miesięcy zaopatrzyć w aparat słuchowy, ponieważ wczesne protezowanie jest
istotne dla rozumienia i wykształcenia mowy u dziecka. Leczenie chirurgiczne przepro­
wadza się najwcześniej po ukończeniu 5. roku życia.
Na początku lat 60. bieżącego stulecia częściej obserwowano występowanie wad rozwo­
jowych narządu słuchu u dzieci z zaburzeniami rozwoju kończyn, których matki w czasie
ciąży zażywały Thalidomirf femnrionatia po Tbalidomidzie. str. 147).
iWady rozwojowe ucha zewnętrznego i środkowego^ łącznie z wadami rozwojowymi
twarzy występują w zespole Franceschettiego (dysostosis mandibulofacialis) (niedoro­
zwój żuchwy i szczęki, skośne ar.tymongoidalne ustawienie szpary powiekowej, twarz
ptasia. Jest to wada występująca rodzinnie, dziedziczona jako cecha dominująca).
Inną wadą rozwojową dotyczącą ucha środ^ąąego jest choroba Crouzona. (dysostosis
craniofaciaiis - morbas Crouzon) (upośledzenie słuchu związane jest z unieruchomieniem
łańcucha kosteczek, hypertelorismus, wytrzeszcz gałek ocznych i zaburzenia widzenia.
Występuje rodzinnie jako cecha dominująca).
Ucho 93
Wady rozwojowejjcha wewnętrznego (np. dysplazja ślimaka, zespół Mondini, aplazia
ślimaka) manifestują się zaburzeniami funkcji ślimaka i przedsionka.
Przerost małżowiny usznej (macrońa)
Leczenie: korekcja małżowiny usznej (wycięcie klinowe).
($) Okołouszne twory dodatkowe
Są to różnego kształtu guzki przed małżowiną uszną, utworzone ze skóry', w środku których
zazwyczaj znajduje się chrząstka.
Leczenie: wycięcie.
© O d sta ją c a małżowina uszna
Brak wału grobelki na małżowinie usznej (zaburzenie ukształtowania fałdów chrząstki
małżowiny usznej). Towarzyszy mu nadmierne rozdęcie jamy muszli w głąb. Fizjologicz­
nie kąt pomiędzy małżowiną uszną a powierzchnią głowy wynosi 30°, a kąt pomiędzy
muszlą a czółenkiem 90°. Dzieci z odstającymi małżowinami usznymi często narażone są
na drwiny.
Leczenie: polega na korekcyjnym wycięciu skóry z częściowym usunięciem chrząstki z
cięcia na tylnej powierzchni małżowiny usznej. Operacja korekcyjna powinna być wyko­
nana przed rozpoczęciem uczęszczania do szkoły.
© G u z e k Darwina
Jest to zgrubienie na t^ln^m. zstępującym brzegu obrąbka.
© U ch o ślimakowe (kocie)
Nadmierny rozwój górnej części małżowiny z równoczesnym jej zawinięciem.
© P rz e to k a przyuszna
Może być umiejscowiona w różnych okolicach około ucha. Jest to zaburzenie rozwojowe
łuków i kieszonek skrzelowych. Kanał przetoki jest pokryty naskórkiem i może mieć
długość do kilku centymetrów. Drugi koniec przetoki może mieć ujście w jamie gardła lub
kończyć się ślepo w otaczających tkankach miękkich. Przy wtórnym zakażeniu bakteryj­
nym wydzieliny w przetoce i utrudnionym jej odpływie może dojść do wytworzenia
torbieli i ropni.
Leczenie: wyłuszczenie przetoki.
II. Niezapalne zmiany chorobowe
1J Urazy małżowiny usznej
Mogą być powierzchowne, w postaci otarcia naskórka, albo głębokie kłute lub kąsane.

Ryc. 50. Płukanie ucha
Leczenie: opracowanie chirurgiczne rany i zszycie brzegów. Do światła przewodu słucho­
wego zewnętrznego zakłada się setony z maścią, co zapobiega tworzeniu się zwężających
blizn.
Powikłania: infekcje i zapalenie ochrzęstej (perichondritis).
łłj Krwiak małżowiny usznej
Powstaje w wyniku urazu małżowiny (bokserzy, zapaśnicy, tragarze, po ułożeniu głowy
na zagiętej małżowinie usznej).
Obraz kliniczny: surowiczo-krwisty wylew pomiędzy ochrzęstną i chrząstką małżowiny
usznej w postaci bezbolesnego, sprężystego, chełboczącego uwypuklenia na jej przedniej
powierzchni (zdjęcie 18). Nie leczony krwiak doprowadza do deformacji małżowiny
usznej f..nchn hoksera" „ucho zapaśnika", „ucho kalafiorowate”).
Leczenie: nakłucie lub nacięcie (z zasadami aseptyki, aby nie doprowadzić do perichon­
dritis) i założenie opatrunku uciskowego. Przy nawracających krwiakach należy wyciąć
fragment chrząstki z tylnej powierzchni małżowiny usznej i założyć szew materacowy na
ochrzęstną. Potem ucisnąć opatrunkiem.
N
3, Odmrożenie małżowiny usznej
Tj* Pierwszego stopnia: biała, pozbawiona czucia małżowina uszna.
Leczenie: rozcieranie, można też wykotiać biokadę zwoju gwieździstego.
U, Drugiego stopnia: na skórze małżowiny powstają pęcherze.
Leczenie: otworzyć pęcherze.
Trzeciego stopnia: widoczne owrzodzenie lub martwica na wolnym brzegu małżowiny.
Leczenie: wycięcie brzegów, wysuszenie rany.
Późne następstwa: odczyny węzłowe, swędzący wyprysk na wolnym brzegu małżowiny
lub zgrubienie małżowiny z kostnieniem chrząstki.
Ucho 95
<yCzop woskowinowy przewodu słuchowego zewnętrznego
Żółtobrązowe masy łojowe mogą, po dostaniu się wody do przewodu słuchowego (np.
przy kąpieli), całkowicie wypełnić jego światło. Powstaje wtedy czop woskowinowy
(cerumen obturans). Zawiera on florę bakteryjną i złuszczony naskórek. W warunkach
fizjologicznych czop przesuwany jest do ujścia zewnętrznego przewodu słuchowego
zewnętrznego. Przy próbie Oczyszczania często jest wpychany w głąb przewodu, dlatego
codzienne czyszczenie przewodu słuchowego zewnętrznego za pomocą patyczków z watą
nie jest wskazane.
Objawy: niedosłuch.
Leczenie: przy zachowanej ciągłości błony bębenkowej (wywiad!) wypłukuje się wo-
skowinę wodą o temperaturze ciała, używając strzykawki usznej. Należy odciągnąć
małżowinę do tyłu i góry, tak jak przy wziernikowaniu ucha. Strumień wody kieruje się
na tvlno-góroa ścianę przewodu słuchowego zewnętrznego (ryc. 50). Przy zaklinowanym
czopie woskowinowym należy go rozmiękczyć, używając kropli z glicerolem. Przy
perforacji w błonie bębenkowej czop naljgy usunąć za pomocą haczyka (nie wolno płukać
ucha przy złamaniach podstawy czaszk^p (str. 103).
5) Ciało obce w przewodzie słuchowym zewnętrznym
Leczenie: przy zachowanej ciągłości błony bębenkowej ciało obce można usunąć przez
wypłukanie go. Manipulacje haczykiem lub pincetą mogą doprowadzić do uszkodzenia
błony bębenkowej. Ciała obce w przewodzie słuchowym zewnętrznym mogą usuwać tylko
doświadczeni lekarze. U dzieci ciała obce z przewodu słuchowego zewnętrznego powinno
usuwać się w narkozie.
ó^Wyrośla i przerosty kostne
Występują u wyczynowych pływaków i związane są z reakcją okosmej na zimną wodę
(zdjęcie 15).
Leczenie: polega na chirurgicznym usunięciu zmiany, a wskazaniem jest znaczne zwę­
żenie światła przewodu słuchowego zewnętrznego i współistniejące zapalenie ucha
zewnętrznego.
III. Zapalenia
^ Z apalenie ochrzęstnej małżowiny usznej be«cć\.ov'tiTv U \
Przyczyny: zranienia, wtórna infekcja bakteryjna krwiaka małżowiny usznej
Objawy i obraz kliniczny: bardzo bolesne obrzmienie pokryte zaczerwienioną skórą
z zatarciem szczegółów anatomicznych małżowiny (zdjęcie 19). Tworzenie się ropni
(chełbotanie!) zvdej^Jcc|^^,rząstki, martwica chrząstki, wydalanie fragmentów chrząst­
ki. Małżowina traci swe rusztowanie, staje się wiotka, opada, ulega zniekształceniu. ,
' O .u e - l/ iti
w , :■
 96 Ucho
Flora bakteryjna: często Pseudomonas aeruginosa (Bacteriumpyocyaneum) lub Proteus,
obydwa oporne na wiele antybiotyków.
Leczenie: opatrunki nasączone alkoholem, celowana antybiotykoterapia po wykonaniu
antybiogramu (miejscowo należy unikać stosowania ototoksycznych leków aminogliko-
zydowych!). Doustnie podaje się środki hamujące syntezę gyrazy DNA - Ofloksacynę i
Ciprofloksacynę. W przypadkach koniecznych należy chirurgicznie usunąć zniszczoną
warstwę chrząstki. G ^ jL * * * ^ f -o.
Różnicowanie:
Róża - przy zapaleniu skóry przewodu słuchowego zewnętrznego i rozpadlinach: zaczer­
wienienie i stan zapalny skóry małżowiny usznej i sąsiadującej z nią skóry powierzchni
głowy, płatek małżowiny usznej w przeciwieństwie doperichondritis jest również zaczer­
wieniony. tworzą się pęcherze, gorączka.
Leczenie: penicylina G parenteralnie.
'^Zapalenie skóry przewodu słuchowego zewnętrznego (otitis externa diffusa)
Przyczyny:: przewlekle zapalenie ucha środkowego, choroby przemiany materii (diabetes
mellitusyp wyprysk kontaktowy (lakier do włosów!) lub alergia (testy!), uszkodzenia
naskórlfa podczas oczyszczania przewodu słuchowego zewnętrznego, „kąpielowe otitis”
wskutek przedostania się brudnej wody do przewodu słuchowego zewnętrznego (czasem
określenie to jest stosowane dla odtrąbkowego zapalenia ucha środkowego).
a) Postać wilgotna
Objawy i obraz kliniczny: bolesne obrzmienie przewodu słuchowego zewnętrznego,
swędzenie, półpłynny wyciek o nieprzyjemnym zapachu (wydzielina śluzowa przemawia
za współistniejącym zapaleniem ucha środkowego). Należy zawsze ocenić stan błony
bębenkowej, ponieważ czasem występują zmiany zapalne na powierzchni błony bęben­
kowej (myringitis).
Leczenie: płukanie i oczyszczanie za pomocą watotrzymacza. Przy infekcji bakteryjnej
należy wykonać posiew z antybiogramem i zastosować celowane leczenie miejscowe -
maść z antybiotykiem.
Przy zapaleniu grzybiczym (otomycosis), najczęściej wywołanym przez Aspergillus,
widoczne są białe lub szare nitki grzybni. W celu ustalenia rozpoznania należy wykonać
hodowlę, leczenie polega na systematycznym zakładaniu setonów z maścią przeciwgrzy-
bieżą (np. Mycospor , Moronal , Myco-Jeiłir. ).
b) Postać sucha
Objawy i obraz kliniczny: świąd, tworzenie się łuseczek.
Leczenie: maść z hydrokortiyzonem lub Voion A ; rozpadliny można przyżegać 5%
Argentum nitricum.
'% Zapalenie części bębenkowej kości skroniowej (tzw. złośliwe zapalenie skóry
przewodu słuchowego zewnętrznego - malignę otitis eiterna)
Ucho 97
Występowanie: u chorych na cukrzycę w wieku podeszłym, punktem wyjścia jest zapalenie
skóry przewodu słuchowego zewnętrznego.
Flora bakteryjna pseudomonas aeruginosa^
Objawy i obraz kliniczny: silne bóle, cuchnąca wydzielina ropna z ziarniną w przewodzie
słuchowym zewnętrznym (zdjęcie 16), porażenie n. twarzowego, następnie porażenie
innych nerwów czaszkowych związane z postępującym martwiczym zapaleniem kości.
Zły stan ogólny chorego (wykluczyć nowotwór złośliwy na podstawie badania anatomo-
patologicznego pobranego wycinka!). Przydatna jest tomografia komputerowa oraz scyn­
tygrafia kości.
Leczenie: operacyjne usunięcie zmiany pierwotnej. Antybiotyki zgodnie z wynikiem
antybiogramu (patrz przy perichondritis str. 96).
Rokowanie: przypadki nie leczone kończą się szybko zgonem z powodu powikłań we-
wnątrzczaszkowych i uogólnionej posocznicy.
j^jjCzyrak przewodu słuchowego zewnętrznego (otitis e.xtema circumscripta)
Przyczyny: zakażenie mieszków włosowych skórnego odcinka przewodu słuchowego
zewnętrznego przez gronkowce. Najczęściej wskutek drapania i czyszczenia przewodu
słuchowego zewnętrznego.
Objawy: silne bóle nasilające się przy ucisku na skrawek, pociąganiu małżowiny, żuciu i
wkładaniu wziernika.
Obraz kliniczny: obrzęk skóry przewodu słuchowego zewnętrznego przechodzący na
sąsiadujące tkanki miękkie, powiększenie węzłów chłonnych przed- i zamałżowinowych.
Leczenie: leki przeciwbólowe, setony nasączone alkoholem, okłady z 70% alkoholu,
później zakłada się setony nasączone maścią antybiotykowo-steroidową, jeżeli chełboczą-
cy czyrak nie opróżni się przez samoistne wydalenie czopa, to należy go naciąć; w postaci
ciężkiej godaje się antybiotyki ogólnie penicylliny oporne na działanie penicylinazy
Stapenor , StraphyleK^ i Cefalosporyny). Przy nawracającej czyraczności należy pamię­
tać o diabetes mellitusl
Różnicowanie:
Mastoiditis: tutaj występuje zwężenie przewodu słuchowego zewnętrznego w części
kostnej wskutek opadnięcia tylno-gómej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego,
upośledzenie słuchu typu przewodzeniowego, ból przy ucisku na wyrostek sutkowaty, brak
bólu przy ucisku na skrawek, zmiany w błonie bębenkowej jak przy zapaleniu ucha
środkowego. Na zdjęciu rtg wg Schiillera (str. 87) zaciemnienie komórek wyrostka
sutkowatego.
Półpasiec uszny (zoster oticus): obecność bolesnych pęcherzyków na skórze przewodu
słuchowego zewnętrznego (str. 145).

98 Ucho
IV. Guzy
Rak podstawnokomórkowy, płaskokomórkowy (kolczystokomórkowy)
Występowanie: najczęściej u rolników i żeglarzy (szkodliwy wpływ promieni słonecz­
nych!).
Obraz kliniczny: guzowate masy, często z owrzodzeniami pokrytymi zaschniętą wydzie-
liną (zdjęcie 21 i 22).
Leczenie: wycięcie guza w granicach zdrowych tkanek lub całkowite usunięcie małżowi­
ny, przy przerzutach do węzłów chłonnych usunięcie układu chłonnego szyi. Rekonstruk­
cja plastyczna małżowiny usznej lub zaopatrzenie protezą.
Różnicowanie: rogowacenie starcze, róg skórny, choroba Bowena.
(5) Czerniak (czerniak złośliwy, melanoma malignum) (zdjęcie 23)
W
Leczenie: usunięcie małżowiny usznej (nie wolno pobierać wycinka*z guza, natomiast
należy pobrać materiał do badania anatomopatologicznego w odległości 1 cm od zmiany
w zakresie zdrowych tkanek). Przy przerzutach należy usunąć chirurgicznie układ chłonny
szyi, dodatkowo uzupełniające napromienianie i chemioterapia.
Rokowanie: zależne od głębokości naciekania guza pierwotnego oraz od obecności prze­
rzutów.
(§)Kaszak (torbiel retencyjna gruczołów łojowych)
Umiejscowiony najczęściej na tylnej powierzchni płatka małżowiny usznej, wypełniony
łojem (nie należy do nowotworów).
(JlB olesne guzki na brzegach małżowiny usznej przewlekłe (chondrodennatitis no-
dularis helicis chronica)
Guzki zapalne wielkości ziarna soczewicy z małym strupem położonym centralnie,
umieszczone na górnym brzegu obrąbka, bolesne przy leżeniu na chorym uchu (zdjęcie
20). Nie należą do nowotworów.
Leczenie: wycięcie zmian.
Różnicowanie: guzki w dnie moczanowej.
Ucho 99
Choroby ucha środkowego
I. Urazy
-Ą*Urazy błony bębenkowej
(J) Urazy bezpośrednie
Przyczyny: uszkodzenie błony bębenkowej w wyniku urazu mechanicznego, np. uszko­
dzenie błony bębenkowej zapałką, igłą, gałęzią, drutami (do robienia swetrów), szydeł­
kiem. po wpadnięciu gorącego opiłka metalu przy spawaniu, pęknięcia blizny błony
bębenkowej przy płukaniu lub nurkowaniu, oparzenia błony bębenkowej środkaami
chemicznymi.
Powikłania: zakażenie ucha środkowego, uszkodzenie lub przemieszczenie kosteczek
ucha środkowego, z otwarciem okienka owalnego łub uszkodzeniem promontorium w kie­
runku błędnika (labyrinthitis, meningitisl).
<2)Urazy pośrednie w wyniku zmian ciśnienia powietrza
Przyczyny: wybuch, uderzenie w ucho otwartą ręką, uderzenie o powierzchnię wody,
uderzenie piłką w ucho.
Objawy i obraz kliniczny: klujący ból (przede wszystkim po urazach bezpośrednich),
szczelinowate perforacje błony bębenkowej lub ubytek w części napiętej błony bębenko­
wej z postrzępionymi brzegami, ślady krwi na brzegu perforacji (zdjęcie 3). Upośledzenie
słuchu typu przewodzeniowego. W przypadku oparzeń (perły spawaczy) ubytki po­
większają się w czasie kilku dni od wypadku. Obserwuje się długo trwający wyciek ropny
z ucha środkowego.
Przy otwarciu ucha wewnętrznego: zawrót głowy, oczopląs spontaniczny, odbiorcze
upośledzenie słuchu lub głuchota tego ucha.
Leczenie: szczelinowate perforacje zabliźniają się samoistnie pod sterylnym opatrunkiem.
Wywinięte brzegi perforacji należy odprowadzić pod kontrolą mikroskopu operacyjnego,
ciała obce i zanieczyszczenia należy usunąć. Po operacyjnym zaopatrzeniu należy założyć
opatrunek z folii silikonowej.
Nie wolno płukać ucha lub stosować kropli do ucha z powodu możliwości zainfekowania
błony śluzowej ucha środkowego! Jeżeli ubytki w błonie bębenkowej są przetrwale, to
należy wykonać plastykę błony bębenkowej (myringoplastykę) (str. 121).
3«,Złamania kości skalistej (kości skroniowej)
Złamanie boczno-podstawne - złamanie podstawy czaszki z otwarciem przestrzeni ucha
środkowego pokrytych błoną śiuzową. Dotyczy to pęknięć kości czaszki w wyniku
działania urazu mechanicznego.
 100 Ucho
po p"t.
Ryc. 51. Linie złamania kości skalistej: po
stronie prawej złamanie podłużne, po stronie
lewej złamanie poprzeczne
Powikłania: zakażenie wstępujące, meningitis (patrz również złamania czolowo-podstaw-
ne w okolicy zatok przynosowych, str. 190).
Rokowanie: zależy od stopnia równoczesnego uszkodzenia mózgu lub od występujących
powikłań wewnątrzczaszkowych.
W zależności od kierunku przebiegu linii pęknięcia złamania kości skalistej dzielimy na:
W# Obwodowe porażenie n. twarzowego w 20%: p i e r w o t n e (wczesne) - rokowanie jest
tj) Złamania podłużne kości skalistej " ł'AC^V'^vis\f .
(piramidy kos'ci skroniowej) - pęknięcie w wyniku działania^sjł^z^boku^pnzebiega od
łuski kości skroniowej lub od wyrostka sutkowatego poprzez jamę bębenkową i wzdłuż
przedniej krawędzi piramidy kości skroniowej (złamania okołobłędnikowe po stronie
prawej, ryc. 51).
Pęknięcie przechodzi przez sklepienie jamy bębenkowej i tylno-gómą kostną ścianę
przewodu słuchowego zewnętrznego (brzeg błony bębenkowej) i prowadzi do rozerwania
błony bębenkowej w tylno-gómym kwadrancie części napiętej (ryc. 52). Po wyleczeniu
można często podczas otoskopii obserwować uskok kości lub pokrytą skórą szczelinę
kostną na tylno-gómej ścianie przewodu słuchowego zewnętrznego (złamanie obramowa­
nia kostnego błony bębenkowej) (ryc. 53, zdjęcie 9).
Objawy i obraz kliniczny (uszkodzenie ucha środkowego):
'f 9 Krwawienie z przewodu słuchowego zewnętrznego (po zagojeniu perforacji powstaje
haematorympanum), przy rozerwaniu opony twardej jest wyciek płynu mózgowo-rdzenio­
wego.
^ 9 Upośledzenie słuchu typu przewodzeniowego (szczególnie zaznaczone przy uszkodze­
niach łańcucha kosteczek). Próba Webera - lateralizacja do ucha chorego.
Przy zwichnięciu kowadełka brak jest odruchu z mięśnia strzemiączkowego (w badaniach
impedancji wysoka, stroma krzywa w tympanogramie z brakiem odruchu z mięśnia
strzemiączkowego).
p 9 Funkcja błędnika jest zachowana.
Ucho 101
Ryc. 53. Pęknięcie obra­ Ryc. 52. Podłużne złama­
mowania kostnego bło­ nie kości skalistej ucha le­
ny bębenkowej wego
niepomyślne, ponieważ często świadczy to o przerwaniu ciągłości nerwu twarzowego.
W t ó r n e (późne) - porażenie występujące w okresie kilku dni od wypadku. Rokowanie
jest lepsze, ponieważ porażenie związane jest z uciskiem obrzękniętego nerwu lub krwia­
kami w jego kostnym kanale, w 90% występuje jego samoistne wyleczenie.
Miejsca uszkodzenia 1 - 5 (ryc. 54) i możliwości topodiagnostyki (str. 90):
1. Struna bębenkowa (chorda tympani):
Zaburzenia wydzielania ślinianki podżuchwowej i podjęzykowej oraz zaburzenia czucia
smaku na 2/3 przednich języka bez porażenia n. twarzowego.
2. N. twarzowy poniżej od odejścia struny bębenkowej:
Porażenie n. twarzowego bez zaburzeń jak w punkcie 1.
3. N. twarzowy powyżej odejścia struny bębenkowej:
Porażenie n. twarzowego jak w punkcie 1.
4. N. twarzowy powyżej odejścia n. strzemiączkowego:
Porażenie n. twarzowego z zaburzeniem jak w punkcie 1, przeczulica słuchowa (hypera-
cusis) i brak odruchu z m. strzemiączkowego.
5. N. twarzowy powyżej odejścia n. skalistego większego:
Porażenie n. twarzowego z zaburzeniami jak w punkcie 4 oraz zmniejszone wydzielanie
lez.
 102 Ucho
Najczęstszym miejscem uszkodzenia jest okolica zwoju kolanka (miejsce odejs'cia n.
skalistego większego) pomiędzy punktem 4 a 5.
Zdjęcie rtg wg Schiillera i E.G. Mayera (ewentualnie zdjęcie warstwowe) i tomografia
komputerowa są przydatne dla ustalenia linii pęknięcia.
Należy wykluczyć krwotok wewnątrzczaszkowy na podstawie wyniku tomografii kom­
puterowej.
Różnicowanie: przy krwawieniu z przewodu słuchowego zewnętrznego po wypadku
występuje pęknięcie przedniej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego z uszkodze­
niem skóry w wyniku gwałtownego urazu w podbródek. Dochodzi wówczas do przemie­
szczenia głowy żuchwy w kierunku przewodu słuchowego zewnętrznego.
Leczenie:
• Nie wolno płukać ucha lub wykonywać żadnych innych manipuiacji w przewodzie
słuchowym zewnętrznym. Należy założyć do ucha sterylny opatrunek;
• Oslonowo antybiotyk, leżenie w łóżku. Ogólnie zachowawczo ale:
• Przy utrzymującym się wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego należy wykonać mastoi-
dektomię z plastyką opony.
• Przy późnym (wtórnym) porażeniu n. twarzowego najpierw leczenie zachowawcze;
glikokortykosteroidy i witamina B comp!ex, poza tym fizykoterapia i masaże zapobiega­
jące zanikom mięśni mimicznych. Jeżeli w czasie pierwszych 6 dni po wystąpieniu
porażenia okaże się w badaniu elektroneuronograficznym, że więcej niż 90% włókien
motorycznych uległo degeneracji, należy wykonać dekompresję nerwu w odcinku we-
wnątrzczaszkowym lub, przy przerwaniu ciągłości, zbliżyć końce i zszyć nerw, a przy
większych ubytkach wykonać autoprzeszczep nerwu w odcinku bębenkowym lub sutko­
Ucho 103
wym (ryc. 67 e, str. 138). Przy porażeniu pierwotnym i widocznych w badaniach radiolo­
gicznych zmianach w obrębie kanału nerwu twarzowego należy wykonać operację, aby
sprawdzić stan nerwu. Przy opóźnionej regeneracji reoperację wykonuje się po 6 - 8
miesiącach. Złamania kanału n. twarzowego mogą być widoczne w TK.
• Przy długotrwałym upośledzeniu słuchu typu przewodzeniowego oraz rezerwie ślimako­
wej powyżej 30 - 40 dB i zmianach w tympanogramie, należy podejrzewać uszkodzenie
łańcucha kosteczek (luksacja, złamanie). Wówczas najeży wykonać tympanoplastykę,
która ma na ceiu odtworzenie układu transmisyjnego ucha środkowego (str. 121).
Późne powikłania: perlak pourazowy wskutek wrastania naskórka z przewodu słuchowego
zewnętrznego poprzez szczelinę.
Leczenie perlaka: operacja ucha (patrz str. 119).
^Złam ania poprzeczne kości skalistej
Powstaje w wyniku działania siły na czoło lub potylicę. - przebiega poprzecznie poprzez
piramidę kości skroniowej i w związku z tym przez błędnik (przezbłędnikowe złamania,
zewnętrzne złamania poprzeczne) lub przez przewód słuchowy wewnętrzny (złamania
poprzeczne wewnętrzne) i dochodzi do ucha środkowego w obrębie przyśrodkowej ściany
jamy bębenkowej (promontorium), nie rozrywając błony bębenkowej (ryc. 51 po str. lewej,
str. 100). Złamanie poprzeczne jest rzadziej spotykane od podłużnego, a bardzo rzadko
spotykane są złamania kombinowane, czyli poprzeczno-podłużne.
Objawy i obraz kliniczny:
Ą % Nagromadzenie się krwi w jamie bębenkowej (haematotympanum) można stwierdzić
tylko przy wziernikowaniu ucha! (zdjęcie 10). Błona bębenkowa o zachowanej ciągłości,
brak krwawienia z przewodu słuchowego zewnętrznego;
Przy rozerwaniu dna przewodu słuchowego wewnętrznego lub przy rozerwaniu opony
twardej p ł y n m ó z g o w o - r d z e n i o w y przedostaje się do jamy bębenkowej, a
stamtąd, p r z e z t r ą b k ę s ł u c h o w ą , do n o s a (wyciek płynu mózgowo-rdzenio­
wego z nosa można pomylić ze złamaniem czołowo-podstawnym z rozerwaniem opony
twardej w przednim dole czaszkowym nad sklepieniem nosa) (patrz str. 191).
Jj# Trwałe uszkodzenie funkcji błędnika:
a. Wypadnięcie funkcji narządu słuchu - głuchota. Próba Webera lateralizacja do ucha
zdrowego.
b. Wypadnięcie funkcji narządu przedsionkowego - początkowo oczopląs spontaniczny
do strony przeciwnej, zawrót obrotowy, wymioty. Po tygodniach lub miesiącach następuje
kompensacja ośrodkowa.
Uszkodzenie narządu przedsionkowego manifestuje się wówczas tylko przy znacznych
I pobudzeniach (patrz str. 78).
-f# Obwodowe porażenie nerwu twarzowego występuje w .50% przypadków, najczęściej
jako porażenia pierwotne (wówczas nieodwracalne).
Dla stwierdzenia złamania poprzecznego kości skalistej wykonuje się zdjęcie rtg wg
Stenversa (ewentualnie zdjęcia warstwowe) i tomografię komputerową. Zawsze należy
zwrócić uwagę na krwawienia wewnątrzczaszkowe!
 104 Ucho
Leczenie:
0 Oslonowo antybiotyki (meningitis występuje częściej niż przy złamaniach podłużnych^,
leżenie w łóżku. Postępowanie zachowawcze ale:
• Przy utrzymującym się wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego operacja ucha i plastyka
opony, to samo przy wczesnym i późnym meningitis. Miejsce porażenia n. twarzowego w
obrębie zwoju kolanka i przewodu słuchowego wewnętrznego można ustalić przy chirur­
gicznym otwarciu środkowego dołu czaszkowego (ryc. 67 e, str. 138).
W. Zaburzenia funkcji trąbki słuchowej
<D Ostry nieżyt trąbki słuchowej i ucha środkowego
Patomechanizm:
Obrzęk błony śluzowej trąbki słuchowej doprowadzający do zamknięcia jej światła.
W związku z tym powstaje:
niedostateczne przewietrzanie jamy bębenkowej, w której powietrze ulega resorpcji.
Następstwem tego jest podciśnienie oraz
wciągnięcie błony bębenkowej, a jeżeli zaistnieją ku temu warunki to
gromadzenie się płynu w uchu środkowym, wysięk w jamie bębenkowej (hydrops ex
mcuo, „surowicze zapalenie ucha środkowego”).
Przyczyny:
• Nieżyty nosa i zatok przynosowych.
• Upośledzenie oddychania przez nos przy powiększeniu migdałka gardłowego u dzieci,
skrzywienie przegrody nosa, obrzęk małżowin nosowych, guz w jamie nosowo-gar-
dlłowej.
• Zwiększenie ciśnienia powietrza w otoczeniu, a co za tym idzie zwiększenie ciśnienia
powietrza w jamach nosowych prowadzi do obrzęku tkanek miękkich, otaczających ujście
gardłowe trąbki słuchowej. Zmiany te następowo powodują całkowitą niedrożność trąbki
słuchowej. Mechanizm otwierania trąbki nie funkcjonuje, np. przy lądowaniu samolotu
albo nurkowaniu (tzw. aerooiitis media jako barotrauma). Podciśnienie w jamie bębenko­
wej może prowadzić do pęknięcia błony okienka okrągłego. Przy nadciśnieniu w jamte
bębenkowej i zmniejszonym ciśnieniu otoczenia,'ńp.'przy'starcie samolotu, powietrze
łatwo uchodzi do jamy nosowej.
Objawy: ucisk i uczucie pełności w uchu, szum, upośledzenie słuchu.
Obraz kliniczny: wciągnięcie błony bębenkowej (zdjęcie 2) można rozpoznać na podsta­
wie następujących objawów:
• skrócenie rękojeści młoteczka,
0 wystający wyrostek krótki młoteczka,
0 wytworzenie fałdu młoteczkowego tylnego,
0 przesunięcie stożka świetlnego.
• Przy obecności płynu w uchu środkowym przeświecanie na żółto z widocznym poziomem
płynu. Linia poziomu płynu zmienia się przy ruchach głową, a po próbie Politzera
Ucho 105
*— widoczne są pęcherzyki powietrza w płynie (zdjęcie 12). Przy aerootitis media często
występuje wylew krwi do jamy bębenkowej.
• Błona bębenkowa może mieć barwę różową, ale nie jest zaczerwieniona i uwypuklona jak
w otitis media acuta.
0 Upośledzenie słuchu typu przewodzeniowego ze zmianami w cympanogramie (str. 69).
Leczenie: udrożnienie trąbki słuchowej przez:
• obkurczające błonę śluzową krople do nosa,
0 przedmuchiwanie trąbki (próba Politzera, kateteryzacja, str. 84-85), nigdy przy ostrym
nieżycie nosa,
• nagrzewanie (sollux, podgrzewane poduszki) dla poprawienia wchłaniania wysięku, jeżeli
zachodzi konieczność to należy wykonać:
• nakłucie (paracentezę) (str. 108 i 110) i odessać wysięk lub
• punkcję jamy bębenkowej przez błonę bębenkową.
• usunięcie migdałka gardłowego (adenotomia), operację przegrody nosa lub leczyć chore
zatoki przynosowe, co poprawia funkcję oddechową nosa.
Profilaktyka przy lataniu samolotem: przed lądowaniem stosować krople obkurczające do
nosa, podczas lądowania połykać ślinę lub wykonywać próbę Valsalvy (str. 84).
O Surowiczo-śluzowy nieżyt trąbki słuchowej (seromucotympanum)
Patomechanizm: długotrwałe zaburzenie drożności trąbki słuchowej oraz podciśnienie w
jamie bębenkowej prowadzą do powstania zmian chorobowych w błonie śluzowej ucha
środkowego. Zmieniony chorobowo nabłonek ma zwiększoną zdolność wydzielniczą.
Wydzielina w przestrzeniach ucha środkowego jest początkowo surowiczo-śluzowa,
potem zagęszcza się i staje się ciągnąca, lepka i przypomina klej (,,due ear”). Zalegająca
wydzielina nie może być resorbowana, ani też przesuwana przez O ^jC^eromucotympa-
num może występować rzadziej jako proces zejściowy zapaleń ucha środkowego. Przy
nawracającym seromucotympanum należy pamiętać o alergii.
Występowanie: głównie u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym, często obustronnie.
Często u dzieci z rozszczepem podniebienia.
Objawy: narastające upośledzenie słuchu, uczucie ucisku i pełności w uchu.
Obraz kliniczny: zależny jest od zmian w uchu środkowym
• wzmożona przejrzystość błony bębenkowej,
• promieniste „nastrzyknięcie” naczyń na matowej, mlecznej i nieco uwypuklonej błonie
bębenkowej,
• niedosłuch przewodzeniowy (dodatkowe pogorszenie przewodnictwa kostnego może być
spowodowane obciążeniem okienka okrągłego),
• na tympanograrr.ie płaski przebieg krzywej (str. 69),
• długotrwające seromucotympanum upośledza pneumatyzację wyrostka sutkowatego.
Leczenie:
• Nakłucie i odessanie wydzieliny.
• Gdy wydzielina jest gęsta i lepka stosuje się trwały drenaż jamy bębenkowej przy użyciu
rurek z tworzywa sztucznego (drenaż jamy bębenkowej, ryc. 55). W okresie, gdy jest
 106 Ucho Ucho 107

0 atroficzne i redakcyjne zmiany błony bębenkowej, które pozbawione są warstwy łącznot-

kankowej (zdjęcie 13),
0 wysięk zawierający dużą ilość cholesterolu prowadzi do powstania ziaminiaka choleste­
rolowego,
0 włókniste blizny i zrosty pomiędzy kosteczkami słuchowymi a błoną bębenkową i ścia­
nami jamy bębenkowej (proces zrostowy),
0 częściowe lub całkowite zwłóknienie światła jamy bębenkowej,
0 usztywnienie łańcucha kosteczek słuchowych,
0 zwłóknienie jamy bębenkowej (tympanosclerosis) jest to reakcja zapalnie zmienionej
błony śluzowej ucha środkowego z ubogą w komórki kolagenową tkanką łączną i zwyro­
dnienie szkliste (białe zwapniale blaszki). (Seromucotympanum, str.- 105) (przewlekłe
zapalenie ucha środkowego str. 114).
Objawy:
Narastające upośledzenie słuchu i szum w uszach.

• wciągnięcie błony bębenkowej z drobnymi zgrubieniami,ogniskami zwapnienia, blizna­
wykonany trwały drenaż jamy bębenkowej - najczęściej przez kilka miesięcy - nie wolno
nurkować. Trwały drenaż nie upośledza funkcji błony bębenkowej, a po usunięciu rurki
perforacja goi się samoistnie. W wielu przypadkach zabieg ten jest kilkakrotnie wykony­
• upośledzenie słuchu typu przewodzeniowego ze zmianami w tympanogramie (str. 69).
wany.
• Przy przeroście migdałka gardłowego zawsze dodatkowo musi być wykonana adeno-
tomia.
Powikłania: nie leczone seromucotympanum może prowadzić do procesów zrostowych
lub tympanosklerozy (patrz niżej), a przy infekcji może przejść w przewlekłe zapalenie
ucha środkowego.
Przewlekły nieżyt trąbki słuchowej i ucha środkowego
Upośledzona drożność trąbki słuchowej może trwać przez dłuższy okres - zwłaszcza u
dzieci - w przypadku, gdy nie zostały usunięte przyczyny ostrego nieżytu trąbki słuchowej
i ucha środkowego.
Należą tutaj:
• przerost migdałka gardłowego, zapalenie migdałka gardłowego (adenoiditis),
• alergiczne schorzenia błony śluzowej,
• upośledzenie oddychania przez nos,
• zapalenie zatok przynosowych,
• nie wyleczone skutecznie zapalenie ucha środkowego,
% rozszczep podniebienia,
0 guz w jamie nosowo-gardłowej.
Na przestrzeni miesięcy i lat tworzą się pozostałości („residuae”) po przebytych procesach
zapalnych w zakresie ucha środkowego:
• zgrubienie błony śluzowej,
0 odkładanie się złogów wapnia w błonie bębenkowej,
Obraz kliniczny:
mi, zmianami artoficznymi lub rzadziej z centralnym ubytkiem błony bębenkowej. Błona
bębenkowa może być zrośnięta z przyśrodkową ścianą jamy bębenkowej (zdjęcie 14),
Leczenie:
Operacyjne usunięcie zrostów, tympanoplastyka z przecięciem zrostów (częste nawroty
w wyniku powstawania blizn) oraz usunięcie mas tympanosklerotycznych.
Gdy nie można udrożnić trąbki słuchowej, wykonuje się nacięcie błony bębenkowej
i zakłada trwały d r e n a ż do j a m y b ę b e n k o w e j .
Powikłania:
Przy długo trwającym wciągnięciu błony bębenkowej mogą tworzyć się perlaki w kie­
szonkach redakcyjnych (sd. 117).
Różnicowanie:
Stale ziejąca trąbka słuchowa może być mylnie rozpoznana jako przewlekły nieżyt trąbki
słuchowej.
Przyczyny: zanik napięcia tkanek okołodąbkowych u osób wychudzonych, zaburzenia
w układzie naczyń żylnych.
Objawy: autofonia - słyszenie własnego oddechu i mowy. Autofonia zanika podczas a t djO 'c J ^
leżenia i ucisku na ucho. ~ł
Obraz kliniczny: ruchy błony bębenkowej podczas oddychania. Na tympanogramie zmia­
ny impedancji są zsynchronizowane z oddechem.
Próba: zmniejszenie autofonii przy obustronnym ucisku na ż. szyjną wewnętrzną.
Leczenie: stabilizacja układu krążenia, zaleca się również noszenie ciasnego kołnierzyka
lub drenaż jamy bębenkowej.
108 Ucho
Ryc. 56 a-d. Wygląd błony bębenkowej w ostrym zapaleniu ucha środkowego: a - wzmożony
rysunek naczyniowy wzdłuż rękojeści młoteczka, b - promieniste nastrzyknięcie naczyń, c -
samoistna perforacja wielkości ostrza igły, d - paracenteza (zawsze prawa błona bębenkowa)
iU. Zapalenia
stre zapalenie ucha środkowego (otiiis media acuta)
Patomechanizm:
N a j c z ę ś c i e j zakażenie wstępujące z jamy nosowej, przez trąbkę do ucha środkowego
w czasie kataru lub przeziębienia. Rzadziej infekcje w wyniku ubytku błony bębenkowej
(stary ubytek lub ponowna perforacja).
Wyjątkowo drogą krwionośną przy infekcjach wirusowych i bakteryjnych.
Flora bakteryjna: najczęściej spotykanym drobnoustrojem jest paciorkowiec hemolizujący.
U dzieci często pneumokoki lub Haemophilus influenzae. Streptococcus mucosus najczę­
ściej powoduje przewlekle zapalenie (Streptococcus pneumoniae typ III, patrz str. 110).
Wirusy (grypowe zapalenie ucha).
■=■ ftntuyynoryW hjć in
Ucho iuy
Objawy:
Kłujący, tętniący ból w uchu.
Upośledzenie słuchu typu przewodzeniowego, szum w uchu.
Pogorszenie ogólnego samopoczucia, ból głowy, gorączka.
Obraz kliniczny:
W przebiegu nie powikłanego ostrego zapalenia ucha środkowego (otitis media acuta)
występują następujące zmiany w błonie bębenkowej:
• Wypełnienie naczyń wzdłuż rękojeści młoteczka (ryc. 56 a).
$ Promieniste „nastrzyknięcie” naczyń (ryc. 56 b).
• Zaczerwienienie i rozpoczynające się uwypuklenie tylno-gómego kwadrantu błony bę­
benkowej, brak stożka świetlnego, zanik obrysów błony bębenkowej (zdjęcie 8). Zmętnie­
nie powierzchni błony bębenkowej na skutek zgrubienia warstwy błony bębenkowej.
Następnie może dojść do ustąpienia zmian albo do:
$ rozlanego zaczerwienienia i uwypuklenia błony bębenkowej z rozszerzeniem i zaczerwie­
nieniem naczyń prążka naczyniowego na ścianie przewodu słuchowego zewnętrznego.
Szczegóły anatomiczne błony bębenkowej są zatarte. W końcowej fazie spontanicznie
• powstaje perforacja wielkości ostrza igły w przednio-dolnym i tylno-dolnym kwadrancie
w 2 lub 3 dobie choroby. Pojawia się wydzielina najpierw surowicza, potem ropna,
widoczny jest pulsujący odblask światła na powierzchni wydzieliny (ryc. 56 c) i
• wyciek ropny z ucha.
Później występuje gwałtowne ustąpienie dolegliwości bólowych. Zmiany wycofują się
w odwrotnej kolejności. Wciągnięcie błony bębenkowej jest często obserwowanym obja­
wem po przebytym zapaleniu.
Wirusowe zapalenie ucha środkowego (w przebiegu grypy) charakteryzuje się obecno­
ścią wypełnionych krwią pęcherzyków na powierzchni błony bębenkowej i w przewodzie
słuchowym zewnętrznym ęg^yojgczne^ zapalenie ucha środkowego, zapalenie błony
bębenkowej - myringitis bullosa) (zdjęcie 11). Przy perforacji błony bębenkowej widocz­
na jest surowiczo-krwista wydzielina. W wirusowym zapaleniu ucha środkowego często
dochodzi do zapalenia błędnika z upośledzeniem słyszenia częstotliwości wysokich
(wpływ toksyczny).
W okresie kilku pierwszych godzin lub dni ostrego zapalenia ucha środkowego może
wystąpić bolesność uciskowa w rzucie na wyrostek sutkowaty. Ta postać mastoiditis nie
świadczy jeszcze o zmianach w kości wyrostka. Bolesność uciskowa związana jest z
odczynem zapalnym błony śluzowej pokrywającej przestrzenie pneumatyczne ucha środ­
kowego.
Leczenie:
9 Leżenie w łóżku, leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe.
• Penicillina V, amoksycyllina lub Cefalexin przez co najmniej 4 dni w pełnej dawce. T zLcfOJi lt lOc/li
• Nagrzewanie ucha (sollux, termofor, poduszka elektryczna), nie nagrzewać jeżeli wystę­
pują powikłania!
• Krople obkurczające błonę śluzową nosa, jeżeli ostre zapalenie ucha środkowego wystą­
piło przy stanie zapalnym nosa (rhinitis).
 110 Ucho
Stosowanie kropli do ucha nie ma znaczenia leczniczego, a mogą one zaciemniać obraz
chorobowy.
• Przy długotrwale utrzymującej się gorączce, bólach i uwypukleniu błony bębenkowej przy
braku odpływu wydzieliny przez nie wytworzoną jeszcze perforację dochodzi do podraż­
nienia błędnika, niedowładu nerwu twarzowego i odczynów oponowych. Objawy te są
wskazaniem do
• Nakłucia (paracentezy) (ryc. 56 d): w znieczuleniu miejscowym (4% Xyłocaina - Lido-
caina), a u dzieci w znieczuleniu ogólnym wykonuje się cięcie w przednio- lub tylno-d o ! -
n y m kwadrancie błony bębenkowej ( ni e w t yl no- gór nym kwadrancie, ponieważ
można wyluksować kowadełko*^
9 Przy wycieku ropnym płucze się ucho wodą o temperaturze ciała i oczyszcza za pomocą
watotrzymacza lub ssaka.
9 Po wyleczeniu ostrego zapalenia ucha środkowego należy przeprowadzić próbę Politzera,
aby udrożnić trąbkę słuchową i znieść podciśnienie w jamie bębenkowej.
7 Jeżełi ostre zapalenie ucha środkowego w okresi^2-3 tygodnipiezostanie wyleczone,
to można podejrzewać, że rozwinęło się zapalenie wyrSSTKfsutkowatego (mastoiditis)
(str. 111).
Postacie nietypowe ostrego zapalenia
0 Płonicze łub w przebiegu odry
powstaje na drodze krwionośnej, obecnie rzadko spotykane, prowadzą one - szczególnie
płonicze - do martwiczego zapalenia ucha środkowego z destrukcją błony bębenkowej,
zapalenia wyrostka sutkowatego lub powikłań ze strony błędnika. Po zejściu martwiczego
zapalenia powstają ubytki w błonie bębenkowej: Po wy leczeniu choroby zapalenia te mogą
przejść w przewlekłe zapalenie ucha środkowego.
Leczenie: duże dawki antybiotyków, stały nadzór nad przebiegiem choroby, ponieważ
mogą wystąpić powikłania, ewentualnie operacje ucha (str. 120).
© Śluzowe zapalenie licha (mucosus otitis)
Przyczyny: Streptococcus mucosus (Streptococcus pneumoniae typ III).
Przebieg: przewlekły, łagodny, bezobjawowy.
Obraz kliniczny: niewyraźnie zaznaczone zmiany na błonie bębenkowej w postaci zgru­
bienia i zaróżowienia.
Rękojeść młoteczka wyraźnie widoczna.
Często wyraźnie zaznaczone upośledzenie słuchu typu przewodzeniowego.
Rzadko ból, mimo tych objawów w 3 tygodniu choroby niezauważalnie rozpoczyna się
zapalenie kości wyrostka sutkowatego (utajone zapalenie kości wyrostka sutkowatego).
Miejsce to jest częstym punktem wyjścia przy powikłaniach wewnątrzczaszkowych
0meningitis).
U chorych (zwłaszcza u starszych mężczyzn) z łagodnym mucosus otitis.
Rozpoznanie ustala się na podstawie:
Ucho 111
Paracentezy i ustalenia czynnika etiologicznego w wydzielinie oraz zdjęcia rtg wg
Schiillera, na którym widoczne są zmiany o charakterze destrukcyjnym w wyrostku
sutkowatym.
Leczenie:
Duże dawki antybiotyków zgodnie z wynikiem antybiogramu, przy destrukcji kości
mastoidektomia.
<f^Zapa!enie ucha środkowego u niemowląt
Przyczyny: zakażenie wstępujące przez krótką i szeroką trąbkę słuchową. Powiększony
migdałek gardłowy sprzyja rozwojowi choroby.
Objawy: niemowlęta często dotykają ucha.
Obraz kliniczny: zaczerwienienie błony bębenkowej.
Przebieg: choroba zaczyna się w antrum mastoideum (antriris), a brak pneumaty zacji ucha
środkowego w tym wieku jest przyczyną ograniczenia zapalenia do jamy sutkowej, po
kilku dniach powikłań przez sutura mastoideosquamosa dochodzi do powstania ropnia
zamałżowinowego.
Leczenie: jak przy otitis media u dorosłych. Przy ropniu zamałżowinowym antrotomia.
Utajone zapalenie ucha (lub wyrostka sutkowatego) u niemowląt:
Można podejrzewać w przypadku objawów ze strony przewodu pokarmowego.
Obraz kliniczny: błona bębenkowa często n i e jest zmieniona chorobowo.
Leczenie: jeżeli antybiotykoterapia jest nieskuteczna, to należy wykonać antrotomię, po
której występuje szybka poprawa stanu zdrowia. Wbadaniu histopatologicznym widoczne
są zmiany o charakterze zapalnym w kości słabo upowietrznionego wyrostka sutkowatego.
apalenie wyrostka sutkowatego (mastoiditis)
Patomechanizm:
Zapalenie wyrostka sutkowatego może rozwinąć się. po nie wyleczonym zapaleniu ucha
środkowego w okresie 2 - 3 tygodni. To powikłanie jest w ostatnich łatach stosunkowo
rzadkie, ponieważ leczenie antybiotykami jest zazwyczaj skuteczne. Czynnikami sprzy­
jającymi zapaleniu wyrostka sutkowatego są: utrudniony odpływ wydzieliny, wysoka
zjadliwość drobnoustrojów, spadek odporności (immunosupresja) oraz zbyt niskie dawki
często niezgodnego z antybiogramem, antybiotyku. Dochodzi do zniszczenia kości przez
wydzielinę ropną i destrukcji dobrze rozwiniętego układu pneumatycznego wyrostka
sutkowatego, czasem również komórek wyrostka jarzmowego (zygomaticitis) oraz komó­
rek szczytu piramidy (petrositis, petroapicitis). Wszystkie te komórki są połączone z jamą
bębenkową.
Objawy i obraz kliniczny:
Objawy są identyczne jak w ostrym zapaleniu ucha środkowego, lecz wyraźniej zaznaczo­
ne, jak np. ból w uchu, pulsowanie w uchu. Nasilenie upośledzenia słuchu typu przewo-
 11Z Ucho Ucho 113

dzeniowego, ponowne wystąpienie gorączki, zmiany w obrazie krwi (leukocytoza i prze­

sunięcie obrazu krwinek białych w lewo), podwyższony OB oraz dodatkowo
opadnięcie tylno-gómej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego (sąsiadującej z an­
trum mastoideum) (ryc. 57, str. 113),
ból przy ucisku na__W.yrostek sutkowaty,
na zdjęciu rtg (w|^hiillera)widoczne jest zacienienie komórek wyrostka sutkowatego
z destrukcją beleczek kostnych.
Przebicie się wydzieliny ropnej:
© na płaszczyznę wyrostka sutkowatego (ropień podokostnowy) (ryc. 57,2),

Objawy:
ciastowaty obrzęk wyrostka sutkowatego,
odstająca małżowina uszna,
silnie zaznaczona bolesność uciskowa okolicy zamałżowinowej, zaczerwienienie skóry
i tworzenie się ropni (zdjęcie 24).
© przez wierzchołek wyrostka sutkowatego pod przyczepem m. stemocleidomastoideus
(mastoiditis Bezolda) (ryc. 57,3).
Objawy: obrzęk i bolesność uciskowa bocznej części tkanek miękkich szyi, skośne
przymusowe ułożenie głowy;
0 przez wyrostek jarzmowy (zygomaticitis) (ryc. 57,4). Ryc. 57. Powikłania przy zapaieniu jamy sutkowej (ucho prawe): 1) przejście zapalenia do przewodu
słuchowego zewnętrznego (opadnięcie tylno-gómej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego);
Objavry: obrzęk i ból przy uciskaniu okolicy przedmałżowinowej i obrzęk powiek. 2) przejście zapalenia na planum mastoideum; 3) przejście zapalenia do wierzchołka wyrostka
sutkowatego; 4) przejście zapalenia do wyrostka jarzmowego; 5) przejście zapalenia do wierzchołka
© w obrębie wierzchołka piramidy (petroapicitis) (ryc. 57,5) piramidy; 6) przejście zapalenia w kierunku błędnika; 7) przejście zapalenia do zatoki esowatej; 8)
Objawy: przejście zapalenia do wnętrza czaszki; 9) przejście zapalenia do kanału n. twarzowego
ból zlokalizowany w głębi głowy,
objawy oponowe,
^zesgółj^raęienig^ przy wycieku wydzieliny ropnej z ucha środkowego
V
występuje porażenie nerwu _odwQg^acego. YL • wnętrza czaszki (powikłania wewnątrzczaszkowe: zapalenie opon mózgowo-rdzenio­
neuralgia nerwu trójdzielnego i V ----- " wych (meningitis), ropień mózgu płata skroniowego lub móżdżku) (ryc. 57,8),
porażenie nemu okoruchowego (tylko sporadycznie). '-L • kanału nerwu twarzowego (porażenie nerwu twarzowego) ( ryc. 57,9).
W rozpoznaniu pomocne jest zdjęcie rtgswg Stenversa^ Leczenie:
Różnicowanie dla z a p a l e n i a w y r o s t k a s u t k o w a t e g o : Przy destrukcji kości układu pneumatycznego ucha środkowego nie wolno leczyć zacho­
Czyrak przewodu słuchowego zewnętrznego (str. 97), zapalenie węzłów chłonnych (str. wawczo. Aby uniknąć dalszych powikłań konieczna jest interwencja chirurgiczna;
348), zapalenie ślinianki przyusznej (str. 357). Mastoidektomia (antrotomia) (ryc. 60 a, str. 120):
Dalsze p o w i k ł a n i a , które zostały opisane w punkcie 4 i 5 na stronie 123 i które Z cięcia zamalżowinowego otwiera się, przy użyciu dłuta z młotkiem lub wiertła, komórki
również występują przy otitis media epitympanalis chronica (niespneumatyzowany wyro­ wyrostka, aż do znalezienia antrum. Podczas operacji należy uważać na opony środkowe­
stek sutkowatyd) to szerzenie się zapalenia w kierunku do: go dołu czaszki, zatokę esowatą, nerw twarzowy, błędnik (poziomy kanał półkolisty') oraz
• błędnika (rozlane zapalenie błędnika) (ryc.57,6), na ramię krótkie kowadełka w przedniej części antrum. Wszystkie chorobowo zmienione
• zatoki esowatej (zakrzepowe zapalenie, posocznica) (ryc. 57,7), komórki w wyrostku jarzmowym oraz w szczycie piramidy należy otworzyć i oczyścić.
 114 Ucho Ucho 115

Pozostawiona zostaje tylko ściana przewodu słuchowego zewnętrznego i zawartość jamy

bębenkowej.
Rokowanie: Jeżeli nie wystąpią dals-ze powikłania to rokowanie jest dobre. Uzyskuje się
wyleczenie procesu chorobowego z normalną funkcją narządu słuchu.
iewlekłe zapalenie ucha środkowego
Etiologia:
Ostre zapalenie ucha środkowego (str. 108) powstaje podczas infekcji zjadliwymi
drobnoustrojami z jamy nosowo-gardłowej p r z e z t r ą b k ę , k t ó r a w czasie i n ­
f e k c j i j e s t p r z e z k r ó t k i c z a s o b r z ę k n i ę t a . W przypadku zwiększonej
pneumatyzacji wyrostka sutkowatego często rozwija się zapalenie wyrostka sutkowatego.
Przewlekle zapalenie ucha środkowego jest następstwem u t r z y m u j ą c y c h s i ę
od w c z e s n e g o d z i e c i ń s t w a z a b u r z e ń f u n k c j i t r ą b k i s ł u c h o w e j
oraz na w' r ac aj ą c y c h i n f e k c j i g ó r n y c h d r ó g o d de ch o w y c h (str. 32).
- Przy łagodnym przebiegu bez współistniejącej infekcji bakteryjnej zaburzenia drożności Ryc. 58 a-b. Typy ubytków w błonie bębenkowej: a —ubytek centralny przy przewlekłym mezo-
trąbki prowadzą częściej do seromucoiympanum, przewlekłego nieżytu trąbki i ucha tympanalnym zapaleniu ucha środkowego (zapalenie błony śluzowej), b - ubytek brzeżny przy
środkowego i procesów zrostowych. przewlekłym epiiympanainym zapaleniu ucha środkowego (zapalenie kości) (lewa błona bębenko­
Brak jest pneumatyzacji wyrostka sutkowatego (str, 34) lub jest ona zahamowana, wobec wa)

Y czego w mastoiditis destrukcja beleczek kostnych nie jest typowym objawem przewlekłe-
b go zapalenia ucha środkowego (tylko w przypadkach wyjątkowych, kiedy przy przewle­
kłym ziaminującym zapaleniu ucha środkowego występuje tworzenie się komórek w
wyrostku sutkowatym [str. 116], może dojść do „przewlekłego zapalenia wyrostka sutko­
watego” z destrukcją kości, przebudową i obliteracją komórek).
przebiegu innych zapaleń wywołujących martwicę, np. ziaminiak Wegenera, mają
odmienny wygląd.
Pomijając te wyjątkowe przypadki, ostre zapalenie ucha środkowego przy dobrej funkcji ^7
Uwaga: trąbki (i pneumatycznym wyrostku sutkowatym) nie przechodzi w postać przewlekłą.
\

Przy s p r a wn e j f unkcj i t r ą bki s ł u c h o w e j u dzi eci s t a r s z y c h Rozróżnia się d w i e p o s t a c i e przewlekłego zapalenia ucha środkowego:
odpowiednio do wieku rozwija się układ pneumatyczny wyrostka sutkowatego i przy
chorobie dochodzi do: (jp P rzew lek łe ropne zapalenie błony śluzowe; ucha środkowego (przewlekłe mezo-
® ostrego nieżytu trąbki i ucha środkowego, tympanalne zapalenie ucha środkowego)
• ostrego zapalenia ucha środkowego,
Objawy:
• zapalenia wyrostka sutkowatego.
Wydzielina śluzowo-ropna pojawiająca się w uchu przy każdej infekcji przez trąbkę
Przy u p o ś l e d z o n e j d r o ż n o ś c i t r ąbki s ł u c h o w e j w wi e k u d z i e ­ słuchową (katar) lub przez przewód słuchowy zewnętrzny (woda) bez towarzyszących
c i ę c y m występuje upośledzenie pneumatyzacji wyrostka sutkowatego lub jej zahamo­ silniejszych boli ucha. W okresach bez infekcji nie stwierdza się wycieku śluzowo-ropne­
wanie i przy zachorowaniu rozwija się: go. Wydzielina nie wydziela zanachn
• śluzowo-ropne zapalenie trąbki, (seromucotympanum), Upośledzenie słuchu typu przewodzeniowego.
• przewlekły' nieżyt trąbki i ucha środkowego,
• przewlekłe zapalenie ucha środkowego, Obraz kliniczny:
9 perlak w kieszonkach retrakcyjnych. • Centralny ubytek biony bębenkowej w części napiętej (okrągły, owalny, nerkowaty) na
wysokości mezotympanum (ryc. 58 a i zdjęcie 4).
^ Typowym cbjawem klinicznym przewlekłego zapalenia ucha środkowego jest p r z e - ® Pierścień włóknisty jest zachowany.
« t r wa ł y , u b y t e k b ł o n y b ę b e n k o w e j . .... ... ■L i.E ii • Biona śluzowa jamy bębenkowej: przy zaostrzeniu procesu chorobowego jest czerwona,
Przewlekłe zapalenie ucha środkowego można rozpoznać na podstawie wyglądu perfora­ wilgotna i pogrubiała; przy braku wydzieliny blada, szara, sucha. Rzadko występuje
cji. Perforacje pourazowe lub w płoniczym zapaleniu ucha środkowego, jak również w ziarnina lub polipy.
 116 Ucho
Wyjątkowo występują powikłania ponieważ nie ma destrukcji kości. Rzadko zniszczenie
rękojeści młoteczka lub odnogi długiej kowadełka (przerwanie łańcucha kosteczek!).
Leczenie:
przy wycieku ropnym:
• Wymaz na posiew i antybiogram,
• Płukanie przewodu słuchowego zewnętrznego wodą o temperaturze ciała (delikatnie), aż
do momentu ustąpienia wycieku,
• Wysuszanie przewodu słuchowego zewnętrznego za pomocą watotrzymacza lub ssaka,
• Zasypka z Terrantycyny lub,
• Krople z antybiotykiem, np. Incut®. Można wykonać deplasację kropli używając balonu
Politzera. Nie należy używać kropli zawierających substancje ototoksyczne!
• Rzadko stosuje się antybiotyk ogólnie (np. z grupy antybiotyków hamujących gyrazę)
Zalecenia profilaktyczne:
• Zabezpieczyć ucho przed dostaniem się wody.
• Podczas kąpieli zabezpieczać otwór przewodu słuchowego zewnętrznego nasączoną
tłuszczem watką.
• W przypadku zaburzonej drożności nosa wykonać operacje korekcyjne (adenotomia,
operacja przegrody nosa, operacja zatok przynosowych).
Przy utrzymującym się dłużej niż przez 3 miesiące suchym ubytku błony bębenkowej
należy wykonać:
Uzupełnienie ubytku w błonie bębenkowej (myringoplastyka) w celu zamknięcia ucha
środkowego i uzyskania poprawy słuchu (patrz tympanoplastyka typ 1. str. 121).
Różnicowanie:
Pojedyncze lub mnogie perforacje w bladoczerwonej błonie bębenkowej są objawem
gruźlicy (rozpad guzków prosówkowych). Towarzyszy im cuchnąca wydzielina ropna, nie
zmieniająca przykrego zapachu pomimo leczenia. Zapalenie gruźlicze ucha środkowego
obecnie występuje bardzo rzadko (próchnica kości!).
Rozpoznanie: Należy pobrać do badania anatomopatologicznego fragment ziarniny oraz
stwierdzić obecność prątków w wydzielinie ropnej.
Ziaminiak Wegenera, str. 199.
(łu)Przewlekłe ropne zapalenie z destrukcją kości i perlakiem
(przewlekłe epitympanalne zapalenie ucha środkowego z perlakiem)
Objawy:
Wieloletnie wycieki cuchnącej wydzieliny ropnej.
Upośledzenie słuchu typu przewodzeniowego.
Uczucie ucisku lub nieznaczna bolesność w uchu.
Ze względu na niszczenie kości często występują p o w i k ł a n i a , na co wskazują
następujące objawy: zawroty głowy, wymioty, ogólna apatia (otępienie), gorączka, dre­
szcze, nagła głuchota oraz porażenie nerwu twarzowego.
Obraz kliniczny:
Ucho 117
• Ubytek brzeżny błony bębenkowej w części napiętej w tylno-gómyrr. kwadrancie (rza­
dziej w przednio-gómym) lub ubytek w części wiotkiej (który zawsze jest brzeżny,
ponieważ brak jest pierścienia włóknistego). Ubytek graniczy więc z epitympanum (ryc.
58 b, str. 115) i może rozciągać się do bocznej ściany kostnej zachyłka nadbębenkowego.
• Ziarnina i polipy, które widoczne są w przewodzie słuchowym zewnętrznym przez ubytek
w błonie bębenkowej (ziaminujące zapalenie kościj^wykluczyć nowotwór złośliwy ucha
środkowego przez wykonanie badania anatomopatologicznego) (zdjęcie 6).
• Często dodatkowo widoczne są białe łuski lub masy w świetle ubytku co wskazuje na
obecność perlaka: powstaje on ze złuszczonego nabłonka układającego się warstwowo
(przypomina cebulę) i otoczony jest warstwą nabłonka płaskiego rogowaciejącego (ma-
trix).
Patomechanizm - trzy możliwości:
(T^Perlaki wtórne
Powstają przez wrastanie nabłonka skóry przewodu słuchowego zewnętrznego przez
ubytek brzeżny w części napiętej w części tylno- lub przednio-gómej do epitympanum.
Tutaj pierwotnie powstaje ubytek błonyjrębenkowej. a perlak rozwija się wtórnie. Wcze­
śniej często występował po płonicy.
Perlak pourazowy (patrz str. 103).
^^Perlaki pierwotne
fa^yjększość perlaków pierwotnych powstaje wskutek u p o ś l e d z e n i a d r o ż n o ś c i
t r ą b k i s ł u c h o w e j lub w wyniku o d s z n u r o w a n i a mezo- od epitympanum (np.
w wyniku zmian chorobowych błony śluzowej). W wyniku powstałego p o d c i ś n i e ­
n i a wjamie bębenkowej mogą się tworzyć k i e s z o n k i r e f r a k c y j n e w b ł o n i e
b ę b e n k o w e j - najczęściej w obszarze części wiotkiej („foramen Rhini"). Rzadziej
występują w obrębie mniej elastycznych, atroficznych zmianach części napiętej w tylno-
gómym kwadrancie, gdzie brak jest środkowej warstwy łącznotkankowej (perlak w części
napiętej). W kieszonkach refrakcyjnych nabłonek warstwy zewnętrznej błony bębenkowej
ulega złuszczeniu i gromadzeniu. W okresie kilku lat rozwija się perlak wjamie bębenko­
wej („perlak refrakcyjny”).
© Część pierwotnych perlaków rozwija się przy zachowanej błonie bębenkowej przez
aktywne wrastanie wypustek proliferującego nabłonka tylno-gómej ściany przewodu
słuchowego zewnętrznego oraz z części wiotkiej błony bębenkowej. Wypustki wrastają w
obszary luźnej, pogrubiałej, zmienionej zapalnie warstwy podnabłonkowej w epitympa­
num, która stwarza dogodne warunki do rozwoju perlaka (perimatrix). Perlak ten jest
nazywany „wędrującym” albo imigrującym. W rozwoju perlaka w wieku dziecięcym jako
perimatńx może służyć niezanikła, epitympanalna, hiperplastyczna błona śluzowa (pozo­
stałość po embnonalnej błonie śluzowej). W wyniku pogrubienia błony śluzowej w epi­
tympanum i antrum dochodzi do upośledzenia pneumatyzacji wyrostka sutkowatego
w pierwszych latach życia.
W' początkowym okresie rozwoju perlaka pierwotnego n ie w y s t ę p u j e ubytek w
błonie bębenkowej. Rozwijające się perlaki za błoną bębenkową są trudne do rozpoznania
 118 Ucho
Ryc. 59. Powikłania związane z 'destrukcją kości w ropnym perlakowym zapaleniu ucha środkowe­
go: 1) niszczenie kosteczek słuchowych; 2) penetracja do kanału kostnego n. twarzowego: 3-6)
powikłania wewnątrzczaszkowe: 3) penetracja do zatoki esowatej; 4) zapalenie opon mózgowych;
5) ropień piata skroniowego: 6) ropień móżdżku (nie przedstawiono powikłań błędnikowych patrz
ryc. 42 i 43 str. 81 i tekst str 123)
nawet w czasie badania z użyciem mikroskopu (perlak utajony). Powodują one niszczenie
główki młoteczka i trzonu kowadełka.
Objawy kliniczne są takie same dla perlaków pierwotnych i wtórnych i występują przy
dołączeniu się infekcji bakteryjnej. Występuje ropienie oraz zniszczenie błony bębenko­
wej i kości. Gdy nie ma wydzieliny ropnej, to perlak może znajdować się nad zaschniętą
wydzieliną w epitympamim (strup), która jest mocno związana z błoną bębenkową (zdjęcie
5). Perlaki pierwotne nabyte nazwane są p s e u d o p e r l a k a m i . j T
© Perlaki wrodzone : •
Wrodzone perlaki rozwijają się na podłożu przetrwałej tkanki embrionalnej w części
skąjistćj kości skroniowej. Występują one bardzo rzadko i nazywane są perlakami p r a w ­
d z i w y m i (epidermoid. czasami określane jako „ p i e r w o t n e perlaki za zachowaną
błoną bębenkową").
Rozpoznanie:
Na zdjęciu rtg wg Schiillera, Stenversa i E.G. Mayera oraz w TK widoczny jest obszar
zniszczenia kości oraz penetracja perlaka w komórkach okołoantralnych w obrębie bocz­
nej ściany zachyłka nadbębenkowego. tylno-gómej ściany przewodu słuchowego zewnę­
trznego i błędnika kostnego (przede wszystkim kanał półkolisty poziomy).
Rokowanie:
Zależy od występowania powikłań.
Powikłania powstają w wyniku zapalenia kości lub jej zniszczenia przez perlak. Najczę­
ściej dochodzi do (ryc. 59):
Ucho 119
• Zniszczenia iańcucha kosteczek słuchowych - najszybciej zniszczeniu ulega odnoga długa
Ijęwadełka - wówczas jest wyraźnie zaznaczone upośledzenie siuchu typu przewóSzetno-
wego.
• Nadżerki - ubytki kostne na wyniosłości kanału półkolistego poziomego w jamie sut­
ko watej, powstaję przetoka (p r z e t o k a b ł ę d n i k a , o g r a n i c z o n e z a p a l e n i e
b ł ę d n i k a ) , która manifestuje się zawrotami głowy o charakterze obrotowym. Przy
badaniu objawu przetokowego (ryc. 42 i 43 str. 81) podczas zwiększania ciśnienia
(kompresja) widoczny jest oczopląs do ucha chorego, a przy zmniejszaniu ciśnienia
powietrza (aspiracji) do ucha zdrowego.
• Przejścia zapalenia do błędnika (perlak ucha wewnętrznego lub rozlane zapalenie błędni­
ka) (str. 123).
• Uszkodzenia kanału kostnego nerwu twarzowego (porażenie nerwu twarzowego) (str. 129).
• Przeiściazapalenia do zatoki esowatej (zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej. posoczni-
ca) (str. 125). * ~
• Przejścia zapalenia do jamy czaszki (powikłania wewnątrzczaszkowe - zapalenie opon
mózgu, ropień płata skroniowego lub móżdżku) (str. 126 i 127).
Leczenie:
Leczenie zachowawcze aktualnie nie jest stosowane, a w ubiegłych latach małe, suche
perlaki wypłukiwano za pomocą kateteru. Również nie należy spodziewać się poprawy po
stosowaniu kropli do ucha.
Leczenie operacyjne jest metodą z wyboru i polega na usunieęi i,i zmian patologicznych
z zachowaniem lub rekonstrukcją zniszczonego układu transmisyjnego ucha środkowego.
Operacja ma na celu:
• usunięcie perlaka razem z macierzą (matrix),
• uzyskanie suchej jamy pooperacyjnej, może być rówmież wykonana jako operacja zapo­
biegająca lub naprawcza przy powikłaniach usznopochodnych.
• rekonstrukcję zniszczonego procesem zapalnym łańcucha kosteczek i
uzupełnienie ubytku w błonie bębenkowej w celu zamknięcia jamy bębenkowej przy
użyciu wolnego przeszczepu z powięzi mięśnia skroniowego lub przeszczepu z ochrzęst-
nej i chrząstki.
Wykonanie operacji:
• Operacja radykalna:
W ostatnim czasie typowe operacje radykalne nie są wykonywane często. Wskazaniem do
często wykonywanej w latach ubiegłych klasycznej operacji radykalnej, mającej na celu
usunięcie zmian chorobowych, było przewlekłe zapalenie kości i zapalenie kości z perla­
kiem. Operacje te wykonywane były i są najczęściej z cięcia zamałżowinowego z plastyką
skóry przewodu słuchowego zewnętrznego.
Zasada operacji radykalnej polega na wytworzeniu jednej wspólnej samooczyszczającej się jamy poope­
racyjnej w wyniku połączenia epitympanum. antrunt nwstoideum i zmienionych chorobowo komórek
wyrostka sutkowatego z przewodem słuchowym zewnętrznym. Należy znieść tylną ścianę kostną przewo­
du słuchowego zewnętrznego i boczną zachyłka nadbębenkowego i w przeciwieństwie do mastoidektomii)
tstr. i 20); wówczas wytwarza się szerokie połączenie z przewodem słuchowym zewnętrznym iryc. 60 b.
zdjęcie 7. „technika otwarta”). Zdrowe części kosteczek słuchowych i błony bębenkowej pozostawia się.
 120 Ucho Ucho 121

Ryc. 60. Typy operacji ucha przy

zmianach zlokalizowanych w wyro­
stku sutkowatym: a -mastoidekto-
mia (patrz str. 113), b - operacja ra­
dykalna; c - operacja osteoplastycz-
na - odtworzenie tylnej ściany prze­
wodu słuchowego zewnętrznego (wg
Feldmanna) (zawsze ucho lewe)

nego („technika zamknięta"). Zwolennicy tej metody operacyjnej wyrażają pogląd, że zachowanie prze­
strzeni pneumatycznych ucha środkowego połączonych z trąbką słuchową jest korzystniejsze dla chorego.
Po tak wykonanej operacji nie ma dużej jamy pooperacyjnej, która wymaga okresowej kontroli. Operację
tę można również wykonać stosując czasową resekcję kostnej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego
lub uzupełnić ubytek kości chrząstką własną chorego. W przypadku nieradykalnego usunięcia perlaka
mogą występować jego wznowy, a technika zamknięta stwarza gorszy dostęp do oceny rozległości zmian
chorobowych.

| • Operacje osteoplastyczne:
Dają większą pewnos'ć i możliwość radykalnego usunięcia zmian patologicznych w uchu
środkowym i polegają na usunięciu fragmentu tylnej ściany kostnej (zachyłek epitympa-
nałny i przewód słuchowy zewnętrzny). Uzyskując w ten sposób szeroki dostęp, można
radykalnie oczyścić i usunąć chore tkanki, a następnie zrekonstruować ścianę tylną
przewodu słuchowego zewnętrznego (osteoplastyczna meatoattico-antrotomia, ryc. 60 c,
lub osteoplastyczna epitympanotomia).
0 Tympanopłastyka: Jest to operacja odtwórcza układu przewodzeniowego ucha środko­
wego i ma na celu poprawę słuchu. Wyróżnia się (wg Wullsteina) pięć podstawowych
typów tympanoplastyk (ryc. 61):
Typ I : m y r i n g o p l a s t y k a (plastyka błony bębenkowej).
Jama pooperacyjna pokrywa się nabłonkiem w czasie kilku tygodni. Duże jamy pooperacyjne wypełnia Przy ubytku w błonie bębenkowej i zachowanej ruchomości łańcucha kosteczek słucho­
się fragmentem chrząstki lub granulatem z materiału ceramicznego i powięzią mięśnia skroniowego, aby wych stosuje się wolny przeszczep z powięzi m. skroniowego lub ochrzęstnej (w badaniu
uzyskać samooczyszczającą się jamę pooperacyjną. Zmiany chorobowe, które są wskazaniem do operacji słuchu przed operacją zamknięcie ubytku za pomocą kulki z waty daje wyraźną poprawę
radykalnej można również usunąć z zachowaniem tylnej kostnej ściany przewodu słuchowego zewnętrz - słuchu).
122 Ucho
i
i nieruchomej płytce strzemiączka. Wytwarza się okienko na kanale półkolistym pozio­
I mym, pokrywa się go błoną bębenkową, wolnym przeszczepem powięzi mięśnia skronio­
i
Ryc. 62 a-b. Tympanoplastyka typ LU
z interpozycją częścią kowadełka lub
protezą ceramiczną: a - pomiędzy po­
wierzchnią błony bębenkowej a głów­
ką strzemiączka, b - pomiędzy błoną
bębenkową a płytką strzemiączka
(efekt koiumeli) b n i a c h u c h a ś r o d k o w e g o z perlakiem wykonuje się równocześnie operację de­
Typ II: przy p r z e r w a n y m ł a ń c u c h u k o s t e c z e k s ł u c h o w y c h (np. po
zwichnięciu kowadełka) wykonuje się jego rekonstrukcję uzupełniając brakującą część
łańcucha lub repozycję kosteczek.
Typ III: przy zniszczonym łańcuchu kosteczek można wykonać interpozycję, np. używając
do tego celu alogennego lub autogennego sterylizowanego kowadełka. Aktualnie po­
wszechnie stosuje się protezy ceramiczne łączące błonę bębenkową z głów'ką lub płytką
strzemiączka, co daje efekt columelli (nazwa zapożyczona od jedynej kosteczki u ptaków).
Rekonstrukcja łańcucha kosteczek pozwala na uzyskanie n o r m a l n i e g ł ę b o k i e j
j a m y b ę b e n k o we j (ryc. 62). Opisana metoda tympanoplastyki jest modyfikacją
typu III wg Wullsteina. która polega na bezpośrednim ułożeniu błony bębenkowej, lub
przeszczepu, na główce strzemiączka uzyskując pł y tk ą j a m ę b ę b e n k o w ą (kla­
syczny typ III na ryc. 61 j.
Typ IV: wykonywany bvł przy zniszczonym całkowicie łańcuchu kosteczek. Operacja
miała na celu ochronę okienka okrągłego przed bezpośrednim działaniem fali akustycznej,
aby uniknąć interferencji dźwięku przekazywanego równocześnie na okienko owalne i
Ucho 123
okrągłe (zachować ruchomość okienek). W wyniku tej operacji powstaje m a ł a j a m a
bębenkowa.
Typ V: wykonywany jest w wadach wrodzonych w obrębie okienka owalnego lub przy
wego lub płatkiem skóry z przewodu słuchowego zewnętrznego (odpowiada wykonywa­
nej do 1955 r. fenestracji - operacji wykonywanej w otosklerozie, str. 133).
Przy typie I do III odtworzenie układu przewodzącego dźwięk pozwala na uzyskanie
poprawy słuchu. Przy typie IV i V, które są rzadko wykonywane, ubytek słuchu pozostaje,
ponieważ nie ma układu przewodzącego dźwięk. Rezerwa ślimakowa może być rzędu
^S ^d^j różnica pomiędzy PP i PK).
W a r u n k i e m dla uzyskania poprawy słuchu w tympanoplastykach jest d r o ż n a
trąbka słuchowa i zachowana funkcja ucha wewnęt r z nego.
V
Operacje tympunoplastyczne wykonuje się z użyciem m i k r o s k o p u o p e r a c y j n e -
g o , wiertarki laryngologicznej z wiertłem i odpowiednimi sterylnymi mikronarzędziami.
W przewlekłym mezotympanalnym zapaleniu ucha
ś r o d k o w e g o , pr zy z w i c h n i ę c i u lub z ł a ma n i u k o s t e c z e k s ł u ­
chów' y c h , w w a d a c h w r o d z o n y c h u c h a ś r o d k o w e g o i przy p r o c e ­
s a c h z r o s t o w y c h przeprowadza się t y m p a n o p l a s t y k ę tylko w celu uzyska­
nia poprawy słuchu. P r z y p r z e w l e k ł y c h e p i t y m p a n a l n y c h z a p a l e ­
strukcyjną z dodatkową tympanoplastyką.
sznopochodne powikłania zapalne
Obecnie występują znacznie rzadziej. Związane jest to ze skuteczną antybiotykoterapią
ostrego zapalenia ucha środkowego i wczesnym leczeniem operacyjnym przewlekłego
ropnego zapalenia kości (perlaka). . .... ....... „ ___ ,___ __________________
aj Rozlane zapalenie błędnika
(ograniczone zapalenie błędnika - przetoka błędnika, patrz str. 119).
S u r o w i c z e z a p a l e n i e b ł ę d n i k a : rozwija się w wyniku przejścia toksyn po­
przez okienko przy ostrym zapaleniu ucha środkowego (wczesne zapalenie błędnika).
Obja\cy i obraz kliniczny:
Zawroty głowy o charakterze wirowania i wymioty.
Oczopląs samoistny w kierunku c h o r e g o ucha (z podrażnienia). Upośledzenie słuchu
typu odbiorczego. W próbie Webera ton słyszany wcześniej przy ostrym zapaleniu ucha
środkowego jest nagle słyszany w uchu z d r o w y m .
Surowicze zapalenie błędnika może być wyleczone bez pozostawienia następstw.
Istnieje jednak niebiezpieczeństwo przejścia zapalenia surowiczego w:
r o p n e z a p a l e n i a b ł ę d n i k a ; w wyniku przejścia procesu zapalnego przez okien­
ko przy ostrym zapaleniu ucha środkowego, poprzez zniszczenie kości w ropnym zapale­
niu błędnika lub po złamaniach kości skalistej.
124 Ucho
Objawy i obraz kliniczny:
Subiektywne odczucia zawrotów głowy o charakterze wirowania i wymioty, bardziej
burzliwe jak przy surowiczym zapaleniu.
Oczopląs samoistny w stronę ucha zdrowego (wypadający błędnik). Głuchota. Po wyle­
czeniu często następuje wypadnięcie funkcji ucha wewnętrznego, które później może ulec
obliteracji kostnej.
Niebezpieczeństwo powikłań:
Rozprzestrzenienie się infekcji przez przewód słuchowy wewnętrzny lub w przebiegu
ostrego zapalenia bloku kości błędnika, może prowadzić do zapalenia opon mózgowo-
rdzeniowych (rtg wg Stenversa, TK, obserwacja na monitorze rtg).
Leczenie:
Jeżeli zapalenie błędnika występuje jako izolowane lub razem z zapaleniem opon mózgo­
wo-rdzeniowych. w pierwszych dniach trwania o s t r e g o zapalenia ucha środkowego
(tzw. otitis media acutissima), stosuje się wysokie dawki antybiotyków i wykonuje
paracentezę.
Jeżeli ostre zapalenie ucha środkowego trwa kilka dni i należy się liczyć z destrukcją kości,
to chorego kwalifikuje się do mastoidektomii.
Przy p r z e w l e k ł y m ropnym zapaleniu kości (otitis media epitympanalis z lub bez
perlaka) operacja radykalna, przy postępującej martwicy błędnika labiryntektomia.
Poza zapaleniem odtrąbkowym bardzo rzadko występują zapalenia błędnika na drodze
zstępującej przy zapaleniu opon mózgowych (wypadnięcie błędnika!) lub
Zapalenie błędnika w przebiegu kiły (równoczesne z kiłowym zapaleniem opon lub
opłucnej, w drugim i trzecim stadium kiły. częściowo są to procesy zapalne, a częściowo
degeneracyjne). Równie rzadką przyczyną zapalenia błędnika jest ziarniniak Wegenera.
Rozpoznanie:
Upośledzenie słuchu typu odbiorczego o zmiennym nasileniu.
Zmieniające się objawy ze strony błędnika.
(przy wszystkich niejasnych chorobach ucha środkowego badania serologiczne w kierun­
ku kiły!).
Leczenie:
Jak przy kile (wysokie dawki penicyliny pozajelitowo).
Kiła wrodzona:
Hutchinsona:
postępujące upośledzenie słuchu typu odbiorczego,
zapalenie rogówki (keratitis parenchymatosa),
ubytki szkliwa na brzegach siekaczy, zęby beczkowate.
Czasem występuje^^obj^^TuJHoTstr. 82): jest to zawrót głowy w wyniku działania bodźców
akustycznych (zrosty pomiędzy płytką strzemiączka a błędnikiem błoniastym). Czasem
objaw przetokowy (str. 119) bez ubytku na kostnym kanale półkolistym
wy Hennebęrta)^^
Ucho 125
bj Zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej, posocznica otogenna
Patomechanizm:
Zakrzepowe zapalenie żył powstaje po zniszczeniu kości rowka esowatego pomiędzy
pierwszym i drugim kolankiem. Dochodzi do tego przy zapaleniu wyrostka sutkowatego
i przewlekłym ropnym zapaleniu kości (perlak). Ropień okołozatokowy najczęściej po­
przedza zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej.
Objawy:
Septyczna gorączka, dreszcze w wyniku wysiewu drobnoustrojów i zakażonych fragmen­
tów zakrzepu do łożyska naczyniowego. Zie ogólne samopoczucie, wysoki OB, zmiany
w obrazie krwi (leukocytoza i przesunięcie obrazu krwinek białych w lewo).
Mogą wystąpić ropnie przerzutowe w płucach, sercu, nerkach i mózgu.
Obraz kliniczny:
Ból przy ucisku:
na wyrostek sutkowaty.
z tyłu wyrostka sutkowatego na okolicę foramen mastoideum - miejsce wyjścia v.
emissaria mastoidea z jamy czaszki ^bjaw ^G riesinoer^ ^
okolicy węzłów chłonnych kąta żuchwy,
ewentualnie wzdłuż v. jugularis interna.
Rozpoznanie uzupełnia:
zdjęcie rtg wyrostka sutkowatego wg Schullera i TK (zniszczenie kości),
angiografia,
wynik posiewu krwi pobranej na szczycie gorączki,
nakłucie lędźwiowe: objawy Kindlera:
przy obustronnym uctsklynaZCJt^ w stanie zdrowia wzrasta ciśnienie płynu
mózgowo-rdzeniowego (nroba Queckenstedta), przy zakrzepie zatoki esowatej dochodzi
do wzrostu ciśnienia płynu mózgowo^mźemowego tylko przy ucisku na stronę zdrową.
Dodatkowo towarzyszące zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Leczenie:
Przy zapaleniu wyrostka sutkowatego mastoidektomia, przy perlaku operacja radykalna.
Podczas operacji należy odsłonić zatokę esowatą, a następnie naciąć jej boczną ścianę,
usunąć zakrzep i wykonać tamponadę zatoki.
Przy rozległym zakrzepie dochodzącym do v. jugularis interna wykonuje się resekcję żyły
w zakresie zdrowych tkanek (margines), aby zapobiec rozprzestrzenianiu się zakrzepów.
Duże dawki antybiotyków.
Rokowanie:
W przypadkach nie leczonych rokowanie jest niepomyślne.
Lepsze wyniki daje wczesna interwencja chirurgiczna uzupełniona antybiotykoterapią
(około 70% wyleczeń).
SUsznopochodne powikłania wewnątrzczaszkowe
Obecnie nie są często spotykane, co jest wynildem skutecznej antybiotykoterapii w ostrym
zapaleniu ucha środkowego oraz wczesnym leczeniem operacyjnym przewlekłego perla-
kowatego ropnego zapalenia ucha środkowego.
 126 Ucho Ucho 127

^ R o p ie ń zewnątrzoponowy (nadoponowy) Rozpoznanie:

Badaniem uzupełniającym jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. W znieczuleniu
Patomechanizni;
miejscowym lub ogólnym wykonuje się
Przy zapaleniu wyrostka sutkowatego i przewlekłym ropnym zapaleniu kości (perlak)
Punkcję lędźwiową:
w wyniku niszczenia kości dochodzi do tworzenia się ropni pomiędzy kością skroniową
igłę do punkcji wkłuwa się między 4 a 5 kręgiem lędźwiowym na głębokość 6 -7 cm przy
a oponą na tegmen antri lub na wierzchołku piramidy (:lesgoi Gcadsiriąa^ ,str. 112).
ułożeniu chorego na boku i zgięciu tułowia. Można też wykonać p u n k c j ę p o d p o -
Objawy: t y 1i c z n ą (rzadziej wykonywana): przy zgiętej do przodu głowie wprowadza się igłę do
Mało charakterystyczne: zbiornika móżdżkowo-rdzeniowego na głębokość 4 -5 cm poprzez błonę szczytowo-po-
Tępy ból głowy, nudności, stan podgorączkowy, tyliczną.
dodatkowo objawy jak przy zapaleniu wyrostka sutkowatego lub przewlekłym ropnym
Zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym:
zapaleniu kości.
0 płyn jest wyraźnie mętny (zamiast bezbarwnego),
Możliwe powikłania: zakrzep zatoki, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień • ciśnienie płynu jest podwyższone ponad 20 mm słupa wody,
mózgu. • podwyższona jest zawartość białka (dodatnia próba Pandv'ego: zmętnienie w stężonym
roztworze kwasu karbolowego),
Leczenie:
0 pleocytoza jest zwiększona (liczba elementów morfotycznych powyżej 1000/3 [norma
Mastoidektomia (przy zapaleniu wyrostka sutkowatego), operacja radykalna (przy
8/3], a może dochodzić do kilkunastu tysięcy, w tym znaczna ilość granułocytów),
przewlekłym ropnym zapaleniu kości z perlakiem) z odsłonięciem opony.
Przy podrażnieniu opon lub przy ropniu mózgu jest niska pleocytoza z przewagą leuko­
© Usznopochodne zapalenie opon mózgowych cytów (s u ro w i c z e z a p a l e n i e o p o n ) .
• nie zawsze można otrzymać dodatni wynik posiewu z płynu mózgowo-rdzeniowego.
Powstaje w wyniku przejścia ropnego zapalenia na opony miękkie (opona miękka podsta­
wy mózgu później opona sklepienia mózgu i zapalenie mózgu - meningoencephalitis). Leczenie:
0 Tylko przy otitis media acutissima wystarczające są wysokie dawki antybiotyków (peni­
Może rozwinąć się: cylina lub antybiotyki o szerokim zakresie działania, np. cefalosporyny) w przypadkach
w pierwszych dniach ostrego zapalenia ucha środkowego (otitis media acutissima) bez­ koniecznych ototoksyczne aminoglikozydy lub leki hamujące gyrazę (fluorochinolony) i
pośrednio przez naczynia krwionośne lub poprzez zapalenie błędnika ( w c z e s n e paracenteza.
za pal eni e opon mózgowo- r dzeni owych) , W innych przypadkach
przy zapaleniu wyrostka sutkowatego, 0 Konieczne jest natychmiastowe operacyjne usunięcia ogniska (mastoidektomia, operacja
w przewlekłym epitympanalnym zapaleniu ucha środkowego (perlak) przez ciągłość, lub radykalna, operacja zatoki esowatej) z odsłonięciem opony.
poprzez ropień zewnątrzoponowy lub w wyniku zapalenia błędnika,
0 Powtórna punkcja lędźwiowa.
w zakrzepowym zapaleniu żył kostnych,
• Jeżeli możliwe jest wykonanie hodowli bakterii to po uzyskaniu wyniku antybiogramu
przy złamaniach boczno-podstawnych. stosuje się leczenie celowane. Można również w przypadkach uzasadnionych stosować
Objawy i obraz kliniczny: inne antybiotyki (Erytromycyna) penicyliny penicylinazo oporne.
sztywność karku,
Rokowanie:
bóle głowy,
W przypadkach nie leczonych niepomyślne.
światiowstręt, niepokój, wymioty,
Przy leczeniu operacyjnym i antybiotykoterapii 90% wyleczeń.
splątanie umysłowe lub utrata przytomności,
gorączka, ^^Usznopochodny ropień mózgu
objaw Kemiga dodatni (w pozycji leżącej chorego na plecach przy pionowym ustawieniu
uda próbujemy wyprostować kończynę dolną w stawie kolanowym, spotykamy się z Patomechanizni:
czynnym oporem ze strony chorego), objaw Lasegue’a (w pozycji leżącej chorego przy Częściej jest powikłaniem zaostrzonego przęwlekłęgo ropnego zapalenia kości (perlak)
próbie zgięcia w stawie biodrowym wyprostowanej kończyny dolnej chory odczuwa silny niż ostrego zapalenia ucha środkowego. Rozwija się z ropnia zewnątrzoponowego i
ból w biodrze), podoponowego lub infekcja przechodzi drogą naczyń krwionośnych z objętej zapaleniem
objaw' Brudzińskiego (przy przygięciu głowy do tułowia następuje zgięcie w stawach opony. Wytwarza się w substancji białej mózgu, a rzadziej w korze mózgu - per continu-
kolanowych i łokciowych). itatem. Ma tendencję do otarbiania się.
 128 Ucho
Objawy i obraz kliniczny:
W s t a d i u m p o c z ą t k o w y m często występują gwałtowne wymioty przy stosun­
kowo dobrym samopoczuciu.
W s t a d i u m u t a j o n y m dołączają się bóle głowy, uczucie wyczerpania, utrata
apetytu, senność, ewentualnie odczyn oponowy (meningismus).
W f a z i e j a w n y c h o b j a w ó w mogą być dodatkowo objawy ogniskowa w zakre­
sie ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n.):
Przy ropniu płata skroniowego przechodzącego z tegmen antri (środkowy dół czaszki)
występuje:
• Afazja amnestyczna: zapomnienie znaczenia słów, jeżeli u osób praworękich ropień leży
w lewym piacie.
• Afazja sensoryczna: porażenie ośrodka mowy typu Wemicke z zaburzeniami rozumienia
mowy.
• Zwolnienie tętna jako wyraz wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Rokowanie:
Przy leczeniu operacyjnym wyleczenie uzyskuje się w powyżej 50% przypadków.
Nie leczone: przebicie się ropnia do rogu bocznego komory bocznej.
W ropniu móżdżku wychodzącym z przewodu słuchowego wewnętrznego lub zatoki
esowatej (tylny dół czaszki) występują następujące objawy:
• Oczopląs obrotowy do strony chorej, zaburzenia równowagi.
• Ataksja, padanie w kierunku niezależnym od kierunku położenia, ułożenia głowy i zba­
czanie w stronę chorą w próbie chodzenia na prostej.
• Adiadochokineza (niemożność wykonania szybkich antagonistycznych ruchów, takich jak
pronacja i supinacja).
• Zwiększone ciśnienie śródczaszkowe (zmiany zastoinowe na dnie oka) częściej jak przy
ropniu płata skroniowego.
Rokowanie:
Ponieważ ropnie móżdżku nie otarbiają się rokowanie jest gorsze niż przy ropniu płata
skroniowego mózgu.
Nie leczone: Mogą ulec przebiciu do komory czwartej mózgu i następuje porażenie
ośrodków rdzeniowych.
Rozpoznanie potwierdza:
• TK (zastąpiła dawniej stosowaną arteriografię),
• Tomografia rezonansu magnetycznego.
• Wyniki badań dodatkowych: okulistycznych, otologicznych, neurologicznych i neurora­
diologicznych.
• Punkcja lędźwiowa płynu mózgowo-rdzeniowego przy towarzyszących objawach opono­
wych:
wzmożone ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego,
normalne stężenie glukozy,
stosunkowo niska pleocytoza, dominują limfocyty.
Ucho 129
Stopniowo i ostrożnie należy upuszczać płyn mózgowo-rdzeniowy, aby nie doszło do
wgtobienia migdałka móżdżku!
o
Leczenie:
Wczesny małootorbiony ropień móżdżku może być opróżniony od strony jamy operacyj­
nej w trakcie operacji ucha. Po nacięciu opony i otwarciu ropnia wykonuje się drenaż
ropnia i tamponadę. Otorbione ropnie operowane są przez neurochirurga z dojścia we­
wnątrzczaszkowego przez ewentualną punkcję stereotaktyczną i płukanie ropnia. Można
je też wyłuszczyć doszczętnie.
IV. Porażenie nerwu twarzowego
Badanie funkcji nerwu (str. 89)
(aj Usznopochodne, zapalne
W wyniku procesów zapalnych
• w pierwszych dniach ostrego zapalenia ucha środkowego przy ubytku na kanale kostnym
infekcja przechodzi do światła kanału kostnego nerwu twarzowego,
Leczenie: Paracenteza, antybiotyki;
• w dalszym przebiegu ostrego zapalenia ucha środkowego i zapalenia wyrostka sut-
kowatego lub w przewlekłym ropnym zapaleniu kości (perlak) na skutek destrukcji kości.
Leczenie: Mastoidektomia lub operacja radykalna, a jeżeli zachodzi potrzeba dekompresja
nerwu twarzowego: przy użyciu mikroskopu operacyjnego po otwarciu kanału kostnego
nerwu twarzowego, odbarcza się nerw twarzowy.
(tj) Porażenie idiopatyczne (Bella) ^
Przyczyny: Prawdopodobnie w wyniku obrzęku zapalnego nerwu związanego z utrudnio­
nym odpływem krwi żylnej i uciskiem nerwu w wąskim kanale kostnym (tzw. porażenie
reumatyczne). Może być uwidocznione w TRM (z użyciem Gadolinium).
Przebieg porażenia: w 95% następuje powrót funkcji nerwu, a w 5% degeneracja aksonów.
Leczenie: Wlewy dożylne leków stymulujących układ krążenia, podobny schemat jak
w chorobie Meniere’a: glikokortykosteroidy, Diclofenac, witamina B-complex.
Masaże mięśni, fizykoterapia (tylko do momentu spontanicznych ruchów mimicznych).
Przy nasilającej się (postępującej) degeneracji nerwu (ENT!) rozważyć należy dekompre­
sję nerwu w przebiegu wewnątrzskroniowym.'
(cJPorażenie pourazowe
Przyczyny:
złamania kości skalistej (leczenie str. 102 i 104).
Urazy ślinianki przyusznej (leczenie: możliwe zszycie nerwu).
 130 Ucho Ucho 131

Po operacji ucha środkowego i ślinianki przyusznej (leczenie: natychmiastowa rewizja

nerwu). .2 - hyK
(Sj Porażenia przy guzach
Przyczyny: - jy
Nerwiak n. słuchowego (str. 151). ▼
Guz kłębka (glomus tumor) (str. 131).
Rak ucha środkowego (patrz niżej).
Złośliwe nowotwory ślinianki przyusznej (str. 360).
Ponadto porażenia występują przy wadach wrodzonych ucha (str. 92). Półpaścu usznym
(toster oticns) (str. 145) i wywołana przez Borrelię choroba Ly me, która często jest również
związana z niedosłuchem odbiorczym i zaburzeniami przedsionkowymi.
Leczenie:
Przy porażeniu nerwu twarzowego wykonuje się o p e r a c j e r e k o n s t r u k c y j n e
nerwu twarzowego:
# Zszycie nerwu - jeżeli jest taka możliwość, należy skrócić długość nerwu w stosunku do
jego kanału kostnego i zbliżyć „koniec do końca”. Ryc. 63. Klębczak (glomus tumor)
• Uzupełnienie ubytku nerwu przeszczepem autogennym - interpozycja (z n. auricularis
inagnus, n. suralis).
0 Zespolenie nerwu z n. hypoglossus lub n. accesorius. 2 o 2£ii_
• Metodą cross-over, gałązki strony zdrowej łączone są z gałązkami strony chorej autogen- ^ ^ K łę b c z a k (glomus tumor) rozwija się z chemoreceptorów ściany żył (glomus jugulare,
nymi przeszczepami nerwów. glomus tympanicum). chemodectoma.
# Plaśj^ka mięśni i powięzi w celu uniesienia części miękkich twarzy.
Obraz histologiczny: jest to guz rozwijający się znięchromochlonnych komórek przyzwo-
jowych.
V. Guzy
Objawy: tętniący szum w uchu, upośledzenie słuchu typu przewodzeniowego, zgodne
^ R a k i, mięsaki z tętnem zmiany tympanogramu w impedancji (str. 67).
Rogowaciejące rakt j^askonabłonkowe u dorosłych, a u dzieci i młodzieży mięsaki.
Rozwijają się w jamie bębenkowej lub wrastają z przewodu słuchowego zewnętrznego. Obraz kliniczny:
Nowotwór prześwieca przez błonę bębenkową w postaci czerwonego lub niebieskiego jpowCUJfeune.
Obraz kliniczny. tworu w jamie bębenkowej, najczęściej wychodzi z hypotympanum. czasem widoczne jest ^
Na początku wyciek i upośledzenie słuchu jak przy ropnym zapaleniu kości, później tętnienie guza (ryc. 63). Może też przebić błonę bębenkową i penetrować do przewodu
tworzy się krwawiąca ziarnina i podbarwiona krwią bardzo cuchnąca wydzielina, wyda­ słuchowego zewnętrznego. Przy bardzo rozległych nowotworach może wystąpić porażę- X-
lane są martwaki kostne, występuje wczesne porażenie nerwu twarzowego, destrukcja nie nerwów: VII, IX, XI, XII (zaburzenie połykania) oraz porażenie nerwu krtaniowego
kości ze zniszczeniem struktur ucha wewnętrznego, silne bóle, przerzuty do regionalnych wstecznego (z X). Nowotwór jest bardzo bogato unaczyniony!
węzłów chłonnych. Rozrastając się może wrastać do środkowego i tylnego dołu czaszki.
Rozpoznanie:
Rozpoznanie:
Wycinek, zdjęcie rtg (warstwowe) i TK, badania te wykazują obszary destrukcji kości.
Wynik badania wycinka pobranego przy tympanotomii eksploratywnej, zdjęcie rtg (war­
Leczenie: stwowe), TK, selektywna subtrakcyjna angiografia i TRM.
Radykalne, możliwie szerokie usunięcie zmiany (resekcja piramidy), a jeżeli zachodzi taka
konieczność, z usunięciem przyusznicy. Przy przerzutach usunięcie układu chłonnego Leczenie:
z uzupełniającym napromienianiem. Po uprzedniej embolizacji wczesna operacja radykalna wolno rosnącego guza (stosując
różne drogi dojścia). W postaciach bardziej zaawansowanych (wrastanie do wnętrza
Rokowanie: niekorzystne czaszki) guz może być nieoperacyjny. Wówczas napromienianie.
 132 Ucho
Ryc. 64. Ognisko otosklerotyczne w okienku owalnym
VL)Otosklerozaj^
ilm . słysząca przy narażeniu na hąłaspodnosi natężenie głosu, a ten sam hałas nie jest słyszany
Choroba otoczki kostnej błędnika..
Obraz anatomopatologiczny:
Procesy przebudowy kości: odogniskowa resorpcja kości błędnika kostnego z nadmier­
nym rozrostem kości gąbczastej, która u osób młodych może być silnie unaczyniona,
a później w stadium nieaktywnym staje się kością zbitą.
Przyczyny:
Nie znane (zaburzenia gospodarki mineralnej?, rozwój ognisk z pozostałych embrional­
nych resztek chrząstki?, wpływy hormonalne?).
Występowanie: ^ n 'ŁC o 2
Częściej u kobiet niż u mężczyzn, pomiędzy 20. a 40. rokiem życia. Zwiększona liczba
zachorowań w okresie ciąży, występowanie rodzinne, jako cecha dominująca dziedziczona
nieregularnie. Przeważa liczba zachorowań u rasy białej.
Lokalizacja:
Rzadszymi i klinicznie trudniejszymi do rozpoznania są ogniska w otoczce kostnej
ślimaka. Prowadzą one do degeneracji komórek zmysłowych i upośledzenia słuchu typu
odbiorczego w wyniku zmiany składu pen- i endolimfy.
Ogniska otosklerotyczne częściej występują w okolicy niszy okienka owalnego - najczę­
ściej w części przedniej i prowadzą do unieruchomienia strzemiączka (ankyloza) (ryc.
M K iw Ą
64) z klasycznymi objawami:
Szum uszny z przewagą tonów niskich i postępujący niedosłuch. objawy wyraźniej
zaznaczone są w jednym uchu. W hałasie mowa, test lepiej rozumiana niż w uchu normalnie
słyszącym (paracusis Willisi). Zjawisko to częściowo wyjaśnia fakt, że osoba normalnie
Ucho 133
Ryc. 65. Fenestracja kanału półkolistego poziomego
przez chorego.yBrak bólów ucha, y
Obraz kliniczny:
• Prawidłowy wygląd błony bębenkowej, czasem widoczne jest przeświecające na różowo
promontorium (obj aw Sc hwartzeąo). naj częśc iej wyraźna pneumatyzacja wyrostka sutko-
watego.
• Drożna trąbka słuchowa.
9 W audiogramie tonalnym upośledzenie słuchu typu przewodzeniowego: różnica w prze­
biegu krzywej progowej dla PP i PK z załamkiem^^hlulaj(str~6Ó)~~
• Próba Rinnego ujemna.
9 Próba Webera: lateralizacja do ucha gorzej słyszącego.
• Próba Gellego ujemna (str. 58): brak różnicowania zmiany natężenia dźwięku.
• Brak odruchu z mięśnia strzemiączkowego (str. 68).
• Przy lokalizacji w uchu wewnętrznym dodatkowo objawy upośledzenia słuchu typu
ślimakowego.
Leczenie:
Nie stosuje się l e c z e n i a z a c h o w a w c z e g o (dla ustąpienia szumów usznych
można stosować leki uspokajające).
Możliwe jest zastosowanie a p a r a t u s ł u c h o w e g o , jednak lepsze wyniki daje
L e c z e n i e o p e r a c y j n e , mające na celu przywrócenie upośledzonej funkcji układu
przewodzącego dźwięk, wynikającej z unieruchomienia płytki strzemiączka (leczenie
objawowe). Operację należy wykonać możliwie wcześnie, gdy zachowana jest funkcja
ucha wewnętrznego i drugie ucho jest słyszące.
Fenestracja kanału półkolistego poziomego (ryc. 65) wykonywana była w latach czterdziestych i na
początku lat pięćdziesiątych bieżącego stulecia. Polegała ona na wykonaniu okienka na wyniosłości kanału
 134 Ucho Ucho 135

strzemiączka (igłą lub promieniem laserowym) i założyć protezę teflonowo-drucianą

„teflon-piston”, która przenosi drgania do przedsionka (ryc. 66 f)- Ta operacja nazywana
jest stapedotomią lub techniką małego okienka.
S t a p e d e k t o m i a , a s z c z e g ó l n i e s t a p e d o t o m i a są p r e f e r o w a n y m i
o b e c n i e m e t o d a m i o p e r a c y j n y m i . Dają one w 90% przypadków poprawę
słuchu. W 1% dochodzi do pogorszenia słuchu w wyniku uszkodzenia ucha wewnętrz­
nego.
Różnicowanie'.
• Procesy zrostowe z współistniejącymi zmianami w błonie bębenkowej, wówczas krzywa
tympanogramu jest płaska, brak pneumatyzacji wyrostka sutkowatego, upośledzenie
drożności trąbki.
• Wady wrodzone ucha środkowego.
• Przy niedosłuchu przewodzeniowym o niejasnej etiologii należy wykonać tympanotomię
diagnostyczną (odprowadzenie błony bębenkowej i obejrzenie jamy bębenkowej).

płytki strzemiączka (= interpozycja). d-f stapedektomia. Obecnie preferowana metodą jest plastyka
strzemiączka wg Schuknechta Ce) i stapedotomia (f). patrz tekst

półkolistego poziomego i pokryciu go płatkiem skóry. Dzisiaj wykonywana jest tylko w przypadkach
wyjątkowych (np. wady wrodzone ucha wewnętrznego). Wadami tej operacji bvły:
Pooperacyjne zawroty głowy. {^ V U Ł U U ^ caA *~ -3,
Brak przew-odzenia dźwięku przez łańcuch kosteczek słuchowych, co dawało upośledzenie słuchu rzędu
25 dB. .9- - >
Konieczność kontroli jamy pooperacyjnej (po antrotomii).

Mobilizacja strzemiączka iRosen): pośrednia mobilizacja przez ucisk na gtówkę strzemiączka (ryc. 66
a) lub bezpośrednia mobilizacja przez ucisk dłuta na płytkę strzemiączka. Operacje te dawały krótkotrwałą
poprawę słuchu. Ponowne unieruchomienie występowało bardzo często, nie dając trwałej poprawy słuchu.

Crurotomia: przecięcie unieruchomionego przedniego ramienia strzemiączka i odłączenie go od płytki

(ryc. 66 b). wykonywane było w przypadkach ograniczonego tylko do przedniej części płytki ogniska
otosklerotycznego.

Platinektomia- usunięcie płytki strzemiączka: polega na zastąpieniu usuniętej płytki strzemiączka tkanką
łączną lub kawałkiem żyły (interpozycja) (ryc. 66 c).

Stapedektomia (plastyka strzemiączka): po otwarciu jamy bębenkowej wykonuje się

resekcję strzemiączka z płytką. Okienko owalne pokrywa się (uszczelnia) tkanką łączną,
która jest połączona z kowadełkiem odpowiednio wymodelowanym drutem (ryc. 66 d)
(Proteza metalowa z tluszczykiem Schuknechta ryc. 66 e). Można wykonać otwór w płytce
 136 Ucho
Choroby ucha wewnętrznego
I. Usznopochodne powikłania zapalne
(patrz przy zapaleniu błędnika str. 123).
II. Zaburzenia w części ślimakowej
i/lub przedsionkowej
W o d n i a k części błoniastej błędnika w wyniku .
• ilościowego (lub jakościowego) nieprawidłowego wytwarzani^śródchłonlo^- prawdopo­
dobnie na skutek zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej (na podłożu zairurzen naczy-
nioruchowych?) lub
• zaburzonej resorpcji śródchłonki w worku śródchłonki lub
• zamknięcia światła przewodu śródchłonki!
Występowanie:
Szczególnie u osób z chwiejnym układem wegetatywnym, czasem po przeżyciach psy­
chicznych, u osób nadużywających nikotyny i po nadmiernym spożyciu alkoholu.
Patomechanizm:
Napadowe zawroty głowy z pogorszeniem słuchu mogą być wywołane pęknięciem
rozszerzonego przewodu śródchłonki w obrębie błony Reissnera lub w wyniku mieszania
się przycnlonki z bogatą w potas śródchłonką przy zaburzeniu przepuszczalności dzielącej
je błony. Prezentowana jest również teoria toksycznego wpływu potasu na komórki
włosowate i struktury nerwu.
* Test glicerolowy stosowany dla wykazania wodniaka:
Przy doustnym podaniu glicerolu następuje wzrost osmolalności surowicy, co manifestuje
się poprawą słyszenia w zakresie ni^ki^htonów. Przy ECOG (str. 65) rejestruje się spadek
podwyższonego potencjału sumacyjnego (SP). Wynika to najprawdopodobniej z osmo-
tycznej redukcji wodniaka.
Objawy (T ria d a !^ ^ e jg o łu jd e ^ e i^ a j^ ^
Napadowe z a w r o t y głowy o charakterze wirowania lub z zaburzeniami równowagi,
nudnościami i wymiotami.
Jednostronny s z u m w uchu, uczucie ucisku i pełności w uchu.
Jednostronne u p o ś l e d z e n i e słuchu, często związane z tfipjaęusi^ (nadwrażliwość na
dźwięki w uchu chorym).
Objawy:
Napadowe zawroty głowy trwające od kilku minut do wielu godzin, które powtarzają się
po kilku dniach lub tygodniach.
Ucho 137
Obraz kliniczny:
W czasie napadu:
• Oczopląs spontaniczny najpierw w stronę chorego ucha, a później do ucha zdrowego.
0 Upośledzenie słuchu typu odbiorczego wynikające z zaburzeń funkcji ucha wewnętrznego
z charakterystyczną dla m. Meniere w kształcie wanny krzywą progu słyszenia w audio-
metrii tonalnej dla tonów czystych („krzywa wodniaka"), a więc największe upośledzenie
dotyczy niskich i średnich częstotliwości (ryc. 29 a, str. 62).
Czasem w początkowej fazie choroby może być zmienne upośledzenie słuchu dla tonów
niskich, a dopiero potem manifestują się zawroty głowy (,jednoobjawowa choroba Meni-
ere’a”)._
• Dodatnia próba wyrównania głośności (ryc. 29 a, str. 62).
W przerwach między napadami:
W początkowej fazie choroby badanie pobudliwości błędników wykazuje prawidłowe
wartości, a wykonane po kilku epizodach choroby wykazuje zmniejszenie pobudliwości
narządu przedsionkowego. Upośledzenie słuchu ulega poprawie tylko w okresach przerw,
wówczas w początkowej fazie choroby słuch jest zmienny. W miarę rozwoju choroby
pogłębia się niedosłuch po każdym napadzie, prowadząc do głuchoty. Szumy uszne
w czasie trwania napadu nasilają się.
Leczenie:
Przy trwającym napadzie:
• Leżenie w łóżku.
©
• Objawowe leki przeciw zawrotom głowy Dimenhydrinat (Vomex A ), Meclozin (Bona-
mina®) lub leki uspokajające.
W przerwie między napadami lub po ustąpieniu napadu:
• Stymulacja układu krążenia przez w l e w y 6% Haes - steril® hydroxyethylstarke nisko-
cząsteczkowego roztworu dekstranu (Rheumacrodex® 10%) z dodatkiem naftidrofurylhy-
drogenoxalat (Dusodril® w roztworze), pentoxifyllina (Trental® - roztwór) lub podobne
roztwory. Przed pierwszym wlewem dekstranu podać Promit® (hapten zapobiegający
reakcji uczuleniowej!).
• Dla zmniejszenia objętości wodniaka należy stosować dietę bezsolną, ewentualnie diure-
tyki (Esidrix®, Hydrochlorotiazyd) przy normalnej podaży płynów.
0 W niewydolności układu krążenia i chorobach serca leczenie przyczynowe (nadci­
śnienie!).
W okresie późniejszym można stosować betahisdn (np. Vasomotal®, Aequmen®), Duso­
dril® retard, Trental® lub leki z grupy antagonistów wapnia (nimodipin, np. Nimotop )
doustnie.
Jako postępowanie profilaktyczne zaleca się:
• Unikania silnych wrażeń psychicznych.
• Ograniczenie nikotyny, alkoholu, kawy, stosowanie diety małosolnej.
0 Przy współistniejących zmianach w kręgosłupie szyjnym leczenie ortopedyczne.
 138 Ucho
Ryc. 67. Możliwości operacyjnego dojścia do ucha wewnętrznego i przewodu słuchowego wewnę­
trznego: a - saccotomia. b - zniszczenie błędnika błoniastego po wykonaniu okienka na kanale
półkolistym poziomym lub przez okienko owalne, c-e chirurgiczne dojścia do przewodu słuchowego
wewnętrznego: c - przez tylny dół czaszki; d - przez błędnik; e - przez środkowy dół czaszki
• Przy współistniejącej alergii eliminacja czynnika alergizującego i leczenie odczulające.
Gdy wyniki leczenia zachowawczego są niezadawalające można rozważyć l e c z e n i e
o p e r a c y j ne:
• Próba odbarczenia i drenażu układu śródchłonkowego przez saccotomię; otwarcie worka
śródchłonnego na tylnej powierzchni piramidy kości skalistej (ryc. 67 a).
• Wyłączenie narządu przedsionkowego przez podanie leków ototoksycznych do jamy
bębenkowej (gentamycyna, str. 145), która przechodzi przez błonę okienka okrągłego do
ucha wewnętrznego.
• Przecięcie (neurektomia) nerwu przedsionkowego w kanale przewodu słuchowego
wewnętrznego (transtympanalnie przez błędnik, ryc. 67 c).
• Zniszczenie błędnika błoniastego przez fenestrację kanału półkolistego lub przez okienko
owalne (ryc. 67 b) (można to wykonać, gdy ucho jest głuche).
Uwaga: zakaz prowadzenia pojazdów mechanicznych przy powtarzających się, nawraca­
jących napadach.
Różnicowanie zawrotów głowy z/bez współistniejącym uszkodzeniem narządu słuchu:
• Zespół Lermoyeza manifesuje się podobnie jak choroba Meniere’a, z tą różnicą, że po
lub podczas napadu występuje p o p r a w a s ł u c h u .
Leczenie: Jak przy chorobie Meniere’a,
• Guz kąta mostowo-móżdżkowego (lub nerwu słuchowego, str. 151) należy wykluczyć
wykonując badanie neurologiczne, TK i najlepiej TRM. Test wyrównania głośności (str.
61) może być ujemny przy guzie nerwu słuchowego, rozstrzygające jest badanie obiek­
tywne akustycznych potencjałów wywołanych (str. 64).
Ucho 139
0 Zmiany w odcinku szyjnym kręgosłupa (nieprawidłowe ułożenie, zmiany kostno-sta­
wowej, które można stwierdzić na podstawie badań rtg.
Wzmożone napięcie mięśni szyi i grzbietu z upośledzoną funkcją stawów górnego odcinka
kręgosłupa szyjnego w miejscu szyjno-czaszkowym (staw szczytowo-potyliczny) mogą
wywołać zawrót głowy i oczopląs w wyniku ucisku na gałązki grzbietowe nerwów
rdzeniowych i ucisk na obszar jąder przedsionkowych (oczopląs szyjny proprioceptywny,
str. 83), poza tym zmiany kostne dolnego odcinka kręgosłupa szyjnego oraz związane z
tym zaburzenia w krążeniu (ucisk na a. vertebralis lub podrażnienie n. sympathicus) mogą
prowadzić do powstania oczopląsu szyjnego, zawrotów głowy o charakterze wirowania i
upośledzenia słuchu. Zespół szyjny jest to zawrót głowy pochodzenia szyjnego.
Również przy skręcie szyi może wystąpić zawrót głowy, któremu nie towarzyszy z reguły
upośledzenie słuchu.
Leczenie: Ortopedyczne, jeżeli zachodzi konieczność terapia manualna,
• Subclavian steal syndrome, zespół podkradania t. podobojczykowej, zawrót głowy
w wyniku niedostatecznego ukrwienia mózgu. W wyniku zamknięcia lub zwężenia t.
podobojczykowej krew z t. podstawnej przepływa wstecznym prądem przez t. kręgową
do obwodowego (ramiennego) odcinka t. podobojczykowej.
• Niewydolność tętnicy kręgowo-podstawnej; upośledzenie ukrwienia np. przy arteriosk-
lerozie lub przy ucisku na tęmicę podstawną: zawrót głowy oraz objawy neurologiczne
w wyniku nieprawidłowego ułożenia kręgosłupa w stosunku do podstawy czaszki. Pod­
stawą rozpoznania może być rtg boczne. Zmiany te mogą być przyczyną:
• Zespołu Wallenberga: zawroty głowy, upośledzenie słuchu oraz objawy neurologiczne
przy zaburzeniach krążenia w obszarze zaopatrywanym przez a. vertebralis, a. basilaris
lub a. cerebelłi inf post.
• Zaburzenia ukrwienia mózgu z zawrotami głowy związanymi z upośledzoną drożnością
t, szyjnej wewnętrznej i t. mózgowej środkowej lub w chorobach układu sercowo-naczy-
niowego (hiper- lub hipotonia).
• Stwardnienie rozsiane: patologiczne objawy ze strony przedsionka i zaburzenia okoru-
chowe w postaci optokinetycznego oczopląsu (str. 83), który jest manifestacją uszkodzenia
ośrodków okoruchowych.
0 Poza tym patrz neuropatia przedsionkowa (neuronitis vestibularis) (str. 141) i zaburzenia
słuchu w zespołach klinicznych (str. 147).
^j^N agła głuchota (sudden deafness)
Możliwe przyczyny:
0 Zaburzenia w ukrwieniu o nie wyjaśnionej etiologii, np. w wyniku:
a) niewydolności krążeniowej pochodzenia sercowego,
b) spadku ciśnienia krwi,
c) zaburzeń naczynioruchowych, chorób naczyń i nagła jednostronna głuchota w wyniku
zastoju żylnego w przebiegu nerwiaka nerwu słuchowego,
d) zmian w zakresie odcinka szyjnego kręgosłupa,
e) niedostatecznego zaopatrywania ucha wewnętrznego w tlen związanego z zaburzeniami
w mikrokrążeniu przy zwiększonej adhezji erytrocytów (fenomen Sludge) i zwiększeniu
lepkości krwi,
 140 Ucho
f) obciążenia psychicznego (?) „stres”.
• Infekcje wirusowe (m.in. wirus HIV).
• Procesy immunopatologiczne, tworzenie się autoprzeciwciał i specyficznie uczulonych
limfocytów.
• Pęknięcie okienka owalnego w wyniku zwiększenia się ciśnienia w uchu wewnętrznym z
wyciekiem przychłonki do ucha środkowego („przetoka przychlonkowa”), czasem pou­
razowe (brak potencjałów mikrofonicznych ślimaka str. 65).
0 Zaburzenia przemiany materii (np. hyperlipidemia, diabetes mellitus, w chorobach nerek).
• Zator tętnicy błędnikowej.
• Zmiany w kręgosłupie szyjnym w odcinku szyjno-czaszkowym (str. 83).
Objawy.
Nagłe jednostronne upośledzenie słuchu.
Uczucie „waty” w uchu, uczucie ucisku w uchu, szum.
B r a k zawrotów głowy o charakterze wirowania jak w chorobie Meniere’a, rzadziej
objawy przedsionkowe (występują one prawie zawsze przy pęknięciu błony okienka
okrągłego), brak objawów neurologicznych. Często mylnie rozpoznawane jest jako wo-
szczyna („cerumen obturans”) lub nieżyt trąbki słuchowej.
Obraz kliniczny:
Upośledzenie słuchu typu odbiorczego, dodatni test wyrównania głośności, w audiogramie
tonalnym progowym: przebieg krzywej progowej jak w m. Meniere'a lub stromy spadek
krzywej w zakresie częstotliwości wysokich lub rzadziej - ubytek słuchu dla wszystkich
częstotliwości, albo całkowita głuchota.
Próba Webera: lateralizacja w stronę ucha zdrowego (z powodu wyraźnej lateralizacji na
drodze przewodnictwa kostnego nie można wykonać próby Rinnego dla ucha chorego.
Dźwięk na drodze przewodnictwa kostnego pozornie jest dobrze słyszany, ponieważ jest
przesłyszenie na drodze przewodnictwa powietrznego dla ucha lepiej słyszącego).
Przy podejrzeniu pęknięcia błony okienka należy wykonać tympanotomię diagnostyczną
(str. 135).
Leczenie:
• Wlewy Haes-steril 6% lub Rheomacrodex 10% dla uzupełnienia łożyska naczyniowe­
go i przeciwdziałania aglutynacji krwi. Dodatkowo leki poprawiające ukrwienie jak przy
chorobie Meniere’a (wcześniej należy zbadać wydolność układu sercowo-naczyniowe-
go!).
Następnie można stosować Dusodril retard (str. 137) lub leki z grupy antagonistów
wapnia (np. Nimodypin, Nimotop ). Spotykana jest też poprawa spontaniczna.
0 W celu poprawienia ukrwienia stosuje się też b l o k a d y z w o j u g w i a ź d z i s t e g o .
Można je wykonać u chorych poniżej 50 roku życia (codziennie przez 10 dni podaje się
10 ml 1% Nowokainy (Prokaina) bez adrenaliny. Technika wg Hergeta: po odsunięciu
dużych naczyń na szyi wkłuwamy igłę wzdłuż przyśrodkowego brzegu m. stemocleido-
mastoideus w środku odległości między chrząstką pierścieniowatą, a stawem mostkowo-
obojczykowym. Przy prawidłowo wykonanej blokadzie występuje zespół Homera (ptosis,
miosis, enophthalmus), istnieje niebezpieczeństwo uszkodzenia opłucnej z powstaniem
odmy opłucnowej!
Ucho 141
0 Leczenie operacyjne pękniętego okienka okrągłego (odsłonięcie i zaopatrzenie okienka
okrągłego) (nie należy przedmuchiwać trąbki słuchowej!).
0 Glikokortykosteroidy przy schorzeniach o podłożu immunologicznym.
Gdy leczenie zostaje wdrożone w okresie no 7 dnijod wystąpienia objawów, powrót funkcji
narządu słuchu następuje w 90% przypadków. Przy później zastosowanym leczeniu są
bardzo małe szanse na uzyskanie poprawy.
aNeuropatia przedsionkowa (neuronitis vestibularis, neuritis n. vestibularis)
Możliwe przyczyny:
0 Infekcja wirusowa.
0 Zaburzenia w mikrokrążeniu tak jak przy nagłej głuchocie.
Objawy i obraz kliniczny:
0 Występujące nagle, szybko narastające zawroty głowy o charakterze obrotowym (z wy­
miotami).
0 Silnie wyrażony oczopląs (w kierunku strony zdrowej).
0 Jednostronne obniżenie lub brak pobudliwości przedsionka.
0 N ie w y s t ę p u j ą objawy ze strony narządu słuchu, choroba dotyczy tylko części
przedsionkowej.
Leczenie:
Objawowe jak przv chorobie Meniere’a,
wlewy Haes-steril® 6% lub Rheomacrodex® 10%,
Witamina B-complex,
trening przedsionkowy (zestaw specjalnych ćwiczeń wywołujących stopniowo narastają­
ce obciążenie układu przedsionkowego) dla poprawy kompensacji przy jednostronnym
wypadnięciu części obwodowej (str. 78) trening przedsionkowy jak przy cupulolishiasis
(str. 74), Betahistyna lub Cinnarizina (Stugeron® forte w tabletkach) po zakończeniu
treningu.
Przebieg:
Objawy zazwyczaj ustępują po kilku dniach, funkcja narządu przedsionkowego zostaje
zachowana. W okresie rekonwalescencji może być oczopląs w kierunku strony chorej.
Choroba lokomocyjna, choroba morska
Występują nudności i wymioty związane z niefizjologicznym przyśpieszeniem oraz
nieskoordynowanym pobudzeniem narządu przedsionkowego i narządu wzroku z na-
j silonymi objawami wegetatywnymi (zaburzenie koordynacji wzrokowo-przedsionko-
i wej).
I Leczenie: Nie należy wykonywać ruchów głową i ufiksować oczu na punkcie stałym poza
1 kołyszącym się statkiem lub jadącym samochodem. Podaje się Vomex A® (str. 137),
Bonamine® (str. 137), Torecan® (Thiethylperazindimaleat) lub Scopoderm TTS plastry.
Uwaga: Wymienione leki wywołują senność, po zażyciu ich obowiązuje zakaz prowadze­
nia pojazdów mechanicznych!
142 Ucho
horoba kesonowa (choroba dekompresyjna)
Występowanie:
Jako barotrauma po zbyt szybkim wynurzaniu się przy pracy pod wodą (kesony) lub po
nurkowaniu na dużych głębokościach (aerootitis media jako barotrauma) (str. 104).
Przyczyny:
W wyniku gwałtownej dekompresji uwalniany jest rozpuszczony w krwi azot. Następ­
stwem tego są zatory z gazu w uchu wewnętrznym.
Objawy:
Występują w krótkim czasie po wyjściu na powierzchnię wody, w postaci nagłego
upośledzenia słuchu, zawrotów głowy i wymiotów, czasem połączone są z utratą przytom­
ności.
Leczenie:
Natychmiastowa ponowna kompresja, a potem bardzo wolna dekompresja.
raz akustyczny
Przyczyny:
W wyniku huków, eksplozji, hałasu lub tępego urazu głowy dochodzi do degeneracji
komórek zmysłowych narządu Cortiego.
Zmiany w narządzie Cortiego związane ze szkodliwym działaniem hałasu mogą być
przemijające lub utrwalone (Temporary Threshold Shift -T T S lub Permanent Threshold
Shift -PTS).
W wyniku działania hałasu dochodzi do zaburzeń w procesach przemiany materii (niedo­
bór tlenu) lub bezpośredniego mechanicznego uszkodzenia komórek zmysłowych.
Obraz kliniczny:
Upośledzenie słuchu typu odbiorczego/uszkodzone komórki zmysłowe ucha wewnętrz­
nego) z wyraźnie zaznaczonym ubytkiem dla c5 - 4000 Hz (ryc. 28 e, str. 59) lub
wysokoczęstotliwościowy ubytek słuchu.
Dodatnia próba wyrównania głośności (próba SISI dodatnia, próba Langenbecka dodat­
nia).
W wyniku szkodliwego działania hałasu zawsze najpierw powstaje ubytek w zakresie
wysokich częstotliwości. Mechanizm tego uszkodzenia jest tłumaczony następująco:
odcinek podstawmy ślimaka częściej od pozostałych części błony podstawnej zostaje
wprawiany w drgania (przy działaniu tonów dla wszystkich percepowanych częstotliwo­
ści). Do części górnej ślimaka dochodzą dźwięki tylko o niskich częstotliwościach (można
to porównać do dywanu na schodach wielopiętrowego domu). Uszkodzeniu ulegają
najpierw komórki zmysłowe zewnętrzne, a potem wewnętrzne.
Ubytek słuchu dla tonu 4000 Hz w urazie akustycznym wyjaśnia teoria fali wędrującej
w ślimaku. W wyniku działania hałasu przemysłowego, którego składowe stanowią tony
o różnych częstotliwościach dochodzi do m a k s y m a l n e g o w y c h y l e n i a b ł o n y
p o d s t a w n e j w zakręcie przypodstawnym ślimaka w pobliżu przejścia w zakręt
środkowy. Miejsce to odpowiada lokalizacji częstotliwości 4000 Hz c5. która wyznacza
Ucho 143
125 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz
Rvc. 68. Przebieg krzywych dla wartości progowych w audiometrii tonalnej w zależności od wieku
- presbyacusis (pomiary częstotliwości średnich nie mają wartości diagnostycznej)
górną granicę dźwięków najlepiej słyszalnych przez człowieka
(1000-4000 Hz). 0
a. Ostry uraz akustyczny w wyniku działania hałasu
(czas trwania maksymalnego ciśnienia akustycznego 1 - 2 msek).
Jest to krótkotrwałe, nagle upośledzenie słuchu po zadziałaniu bodźca akustycznego.
Poprawa jest wyraźnie zauważalna już po kilku pierwszych dniach (możliwość leczenia
i jak przy nagłej głuchocie str. 139). Upośledzenie słuchu nie narasta.
b. Ostry uraz akustyczny w wyniku działania wybuchu
!
i (czas trwania maksymalnego ciśnienia fali akustycznej ponad 2 msek).
‘ Uszkodzenie narządu słuchu często związane jest z pęknięciem błony bębenkowej, czasem
też z przerwaniem łańcucha kosteczek słuchowych. Upośledzenie słuchu dotyczy najczę-
! ściej wszystkich częstotliowści i może pogłębiać się.
|
t c. Przewlekły uraz akustyczny
Jest najczęściej stwierdzaną chorobą zawodową (nr 15) powstałą w wyniku wieloletniej
pracy w hałasie (patrz str. 378) o natężeniu 85 -9 0 dB (A). Występuje u osób zatrudnionych
przy obsłudze samolotów, w różnych dziedzinach przemysłu i w innych grupach zawodo­
wych. W Polsce często u górników. U pracowników narażonych na szkodliwe działanie
hałasu należy wykonywać systematyczne badania kontrolne. Wrażliwość na hałas jest
osobniczo zmienna.
Obowiązuje zasada zgłaszania urazu akustycznego jako choroby zawodowej!
Odszkodowanie przyznawane jest w przypadku stwierdzenia 20% ograniczenia zdolności
j do pracy (str. 378). ^ •
W okresie pierwszych kilku lat pracy w hałasie stwierdza się czasowe przesunięcie progu
słyszenia (TTS). Tak więc jest to w tej fazie proces odwracalny i po odpoczynku narząd
słuchu odzyskuje pełną wydolność. W miarę upływu lat pracy w hałasie dochodzi do
nieodwracalnego uszkodzenia w zakresie wysokich częstotliwości.
144 Ucho
Ubytek słuchu jest symetryczny dla obu uszu. W przypadku zmiany pracy (bez narażenia
na hałas) ubytek słuchu nie pogłębia się.
Profilaktyka:
Podczas pracy należy stosować słuchawki nauszne, kaski, wkładki do ucha. Wskazane są
przerwy w pracy, a czasem konieczna jest zmiana pracy.
Uwaga: O s t r y uraz akustyczny występuje stosunkowo rzadko. Przyczyną jest nagły,
bardzo silny hałas o natężeniu przekraczającym 120 dB (A), np. przy dyszach samolotu.
Hałas o natężeniu od 90 do 120 dB (A) może również być przyczyną ostrego urazu
akustycznego przy równoczesnym niedokrwieniu ucha wewnętrznego wynikającym ze
skrętu szyi, np. praca w hałasie z przymusowym ułożeniem ciała.
d. Uraz akustyczny w wyniku tępego urazu czaszki (wstrząśnienie błędnika,
commodo labirynthi)
Występuje bez pęknięcia podstawy czaszki. Przy w s t r z ą ś n i e n i u b ł ę d n i k a często
występują zaburzenia obwodowej lub ośrodkowej części przedsionka ( po tępych urazach
czaszki występują również zaburzenia słuchu typu ośrodkowego!)
tarcze upośledzenie słuchu (presbyacusis)
Związane jest ze zmianami zwyrodnieniowymi, giównie|narządu CortiegoSjt w mniejszym
stopniu w nerwie słuchowym. Zmiany degeneracyjne powstają w wyniku długotrwałego
działania czynników egzo- i endogennych (hałasy, zaburzenia w ukrwieniu, czynników,
ototoksycznych. złego odżywiania się, przy nadciśnieniu i cukrzycy). Z reguły występują
również zmiany zwyrodnieniowe w mózgu.
Objawy:
Obustronny, symetryczny ubytek słuchu nasilający się wyraźniej po 55. roku życia (ryc.
68). Upośledzenie słyszenia zaczyna się od częstotliowści wysokich. Starcze upośledzenie
słuchu charakteryzuje się zaburzeniem rozumienia mowy7"naśTlającym się w hałasie
otoczenia oraz w czasie rozmowy z większą liczbą osób (konferencje, przyjęcia). Złemu
rozumieniu mowy towarzyszy obniżenie progu słyszenia dla tonów nieprzyjemnych (str.
60). Zaburzeniom tym towarzyszy często szum uszny lepiej słyszalny w ciszy.
Obraz kliniczny:
Obustronne upośledzenie słuchu typu odbiorczego z upośledzeniem słyszenia w zakresie
częstotliwości wysokich w audiometrii progowej tonalnej. W audiometrii mowy stwierdza
się utratę dyskryminacji mowy w stopniu zależnym od stopnia upośledzenia tonów
czystych. Próba SISI wypada dodatnio, ośrodkowa funkcja narządu słuchu jest upośle­
dzona.
Leczenie:
Przy znacznych niedosłuchacn zalecane jest korzystanie z aparatu słuchowego (patrz str.
148). Szum uszny czasem zmniejsza się po podaniu leków uspokajających, można stoso­
wać maskowanie szumu własnego przez szumy generatora szumów, o budowie zbliżonej
do aparatu słuchowego.
Ucho 145
Toksyczne upośledzenie słuchu
Przyczyny:
• Choroby infekcyjne (zapalenie ucha w przebiegu grypy, str. 109, świnka, str. 357, dur
plamisty, zapalenie opon mózgowych, półpasiec uszny str. 145, borelioza, str. 130).
• Choroby przemiany materii (choroby tarczycy, wątroby, n erek)______
9 Leki o działaniu ototoksycznym, np.: chinina, kwas salicvlowvAfprn«sornirfl kwas etakry-
nowy (diuretyki), niektóre cytostatyki tnn Cisplatyna), a najczęściej antybiotyki amino-
glikozydowe (ważna jest dawka antybiotyku), np.: streptomycyna, neomycyna, gentamy-
cyna i tobramycyna. Wymienione antybiotyki osiągają wysokie stężenie w przychłonce,
co wywołuje nieodwracalne uszkodzenie komórek zmysłowych zewnętrznych. Antybio­
tyki te wykazują zwiększoną ototoksyczność u chorych z zaburzemam^nkcjinerek. Przy
stosowaniu ototoksycznych antybiotyków należy okresowo kontrolować funkcję ucha
wewnętrznego i nerek, (audiogram tonalny!).
• Stosowanie kropli do uszu zawierających ototoksyczny antybiotyk przy perforacji w bło­
nie bębenkowej (penetracja do ucha wewnętrznego przez błonę okienka okrągłego).
• Zatrucia tlenkiem węgla, nitrobenzolem i aniliną.
Objawy:
Postępujący obustronny niedosłuch prowadzący do głuchoty.
Zawroty głowy pochodzenia obwodowego.
Szum uszny (czasem jest pierwszym objawem).
Obraz kliniczny:
Upośledzenie słuchu typu odbiorczego lub głuchota.
Ośrodkowe lub obwodowe upośledzenie funkcji przedsionka.
Leczenie:
Przyczynowe, polegające na eliminacji czynników ototoksycznych.
Uwaga: Przy ostrym zatruciu alkoholem występuje oczopląs położeniowy w kierunku
ucha zgodnego z ułożeniem na boku, a po godzinie w kierunku do ucha przeciwnego.
pasiec uszny (toster oticus) Vii, vni (v , i%
Etiologia: neurotropowy wirus Herpes.
Objawy i obraz kliniczny:
• Pojawiają się bolesne p ę c h e r z y k i na skórze małżowiny usznej i przewodu słuchowe­
go zewnętrznego.
9 Z a p a l e n i e ner wów
n. facialis (występuje porażenie n. twarzowego ze złym rokowaniem w odniesieniu do
pełnego powrotu jego funkcji);
n. cochlearis (przy niedosłuchu typu odbiorczego może nastąpić poprawa, natomiast
głuchota nie rokuje poprawy); ponadto często
n. vestibularis (zawroty głowy, oczopląs, obniżenie lub brak pobudliwości błędnika);
rzadziej
n. trigeminius (neuralgia nerwu trójdzielnego) i czasem również
 146 Ucho
n. glossopharyngeus (dysfagia z wykwitami pęcherzykowatymi w gardle).
• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu ( z m i a n y w p ł y n i e m ó z g o w o -
r d z e n i o w y m : podwyższony poziom białka i obecność limfocytów).
• Dodatni wynik badania serologicznego potwierdza wirusową etiologię choroby.
Przebieg:
Pełne wyzdrowienie powinno nastąpić w okresie 4 tygodni, jeżeli w tym czasie objawy
nie ustąpią całkowicie, należy się liczyć z trwałymi uszkodzeniami struktur nerwo­
wych.
Leczenie:
Leki przeciwwirusowe (Aciclovir, Zovirax®).
Gamma-globulina, środki antyneuralgiczne.
Witamina B-complex, elektrostymulacja n. twarzowego.
Antybiotyki (Cefotaxim, Claforan®) dla uniknięcia powikłań bakteryjnych.
Miejscowo można stosować maść cynkową lub maści z antybiotykiem.
Wrodzone i nabyte w okresie wczesnego dzieciństwa zaburzenia słuchu
Wady wrodzone ucha wewnętrznego znacznie częściej dotyczą części słuchowej niż
przedsionkowej.
Wrodzona lub nabyta w okresie wczesnego dzieciństwa głuchota uniemożliwia wykształ­
cenie mowy (głuchoniemota str. 371).
Dziedziczny niedosłuch lub głuchota występuje:
a^Jako c e c h a r e c e s y w n a w p o s t a c i n i e d o s ł u c h u l u b g ł u c h o t y
wrodzonej
Bezpośrednio po urodzeniu.
Występuje częściej, gdy rodzice są spokrewnieni, a gen warunkujący powstanie tej wady
występuje u obojga rodziców.
Uszkodzenie słuchu jest manifestacją zaburzeń rozwojowych ślimaka i nerwu słuchowe­
go-
la)Jako c e c h a d o m i n u j ą c a
Niedosłuch zauważony jest w okresie wczesnego dzieciństwa, ma charakter postępujący.
Ubytek słuchu dotyczy średnich i wysokich częstotliwości.
Gen warunkujący pow stanie tej wady może występować tylko u jednego z rodziców.
Zaburzenia rozwojowe dotyczą ślimaka.
Uwaga: postępujący niedosłuch ucha wewnętrznego połączony może być z zaburzeniami
ze strony narządów wewnętrznych, oka i skóry (str. 147).
Przyczyny.zaburzeń słuchu uszkadzających zarodek lub płód w czasie ciąży:
o Różyczka w 2 i 3 miesiącu ciąży.
oKiła wrodzona (str. 124).
©Toksoplazmoza - rzadko.
Ucho 147
^Czynniki toksyczne stosowane w okresie ciąży (Thaiidomid 1960-61, Contergan - wady
wrodzone ucha środkowego i zewnętrznego str. 92).
6 Zaburzenia hormonalne u matki (np. cukrzyca, hipotyreoza).
oNadużywanie alkoholu przez matkę.
Przyczyny zaburzeń słuchu nabyte w okresie okołoporodowym:
Urazy okołoporodowe: niedotlenienie płodu, uszkodzenia mechaniczne. Choroba hemo-
lityczna noworodków (w wyniku niezgodności czynnika Rh erytroblastoza płodowa),
rzadziej u wcześniaków.
Przyczyny uszkodzenia słuchu powstałego w okresie wczesnego dzieciństwa: •
Zapalenie błędnika lub opon mózgowych (z wypadnięciem funkcji błędnika), choroby
zakaźne (świnka, odra).
Uwaga:
Jeżeli uszkodzenie słuchu nastąpi przed 7 rokiem życia, występują zaburzenia rozumienia
mowy.
Obraz kliniczny:
Głuchota lub niedosłuch odbiorczy różnego stopnia, wyznaczony na podstawie pomiaru
progu słuchu w audiometrii tonalnej. Może być zaznaczony ubytek dla wszystkich
badanych częstotliwości, często ograniczony do średnich lub wysokich częstotliwości.
Bardzo istotne jest wczesne wykrywanie niedosłuchu u dzieci z grupy zwiększonego
ryzyka (patrz również pod 11).
Rozpoznanie:
Na podstawie wyników audiometrii zabawowej można wcześnie wykryć niedosłuch
i zastosować odpowiednie postępowanie terapeutyczne.
Leczenie:
W zależności od stopnia niedosłuchu dzieci uczęszczają do szkół specjalnych dla dzieci
z niedosłuchem lub dla dzieci głuchych.
Rehabilitacja słuchu i nauka mowy:
Dziecko z wadą słuchu powinno być zaopatrzone w aparat słuchowy w 6 miesiącu życia.
Postępowanie rehabilitacyjne powinno nadążać za stopniowym dojrzewaniem
ośrodkowego układu nerwowego z jego ośrodkami i drogami kojarzeniowymi, powinno
ono swoim działaniem te procesy stymulować, gdyż w miarę ćwiczenia czynności danej
struktury przyspiesza się rozwój mielinizacji, co następuje w 2 roku życia.
Konieczne jest prowadzenie treningu słuchowego na bazie audiometrii zabawowej, kon­
tynuacja ćwiczeń w domu oraz uczenie czy tania z ruchu warg.
Przy głuchocie - patrz implanty, ślimakowe, str-.X5Q_.___._____ __ ... _____....... ..
^Zaburzenia słuchu w zespołach klinicznych
“■Zaburzenia słuchu z wadami narządu wzroku:
Zespół Cogana:
Występuje śródmiąższowe zapalenie rogówki, postępujące uszkodzenie ucha wewnętrz­
nego, szumy uszne, zawroty głowy.
 148 Ucho
Dotyczy osób młodych (przypuszczalne jest podłoże immunologiczne).
Zespól Waardenberga i Kleina:
Charakteryzuje się bocznym przemieszczeniem wewnętrznych mięśni oka i punktów
łzowych (przemieszczenie nasady nosa z brakiem kąta nosowo-łzowego). Zaburzenia
pigmentacji: (częściowe bielactwo: biały kosmyk włosów w linii środkowej, wielobarw-
ność tęczówki i częściowe bielactwo w zakresie skóry), wrodzony niedosłuch odbiorczy.
Występuje jako cecha dominująca.
Zespół Alstroma:
Zwyrodnienie siatkówki, otyłość w wieku dziecięcym, później rozwija się cukrzyca.
Postępujące upośledzenie słuchu typu odbiorczego (ucho wewnętrzne) po 10 roku życia.
Występuje jako cecha recesywna.
Zespół Refsuma:
Barwnikowe zwyrodnienie siatkówki (retinitis pigmentosa), polineuropatia (zaburzenia
czucia w kończynach i niedowład kończyn), ataksja móżdżkowa, postępujący niedosłuch
typu odbiorczego związany ze zmianami w uchu wewnętrznym i ośrodkowych drogach
słuchowych. Objawy manifestują się po 10 roku życia. Występuje jako cecha recesywna.
Zespół Ushera:
Barwnikowe zwyrodnienie siatkówki, wrodzone lub wcześnie manifestujące się uszko­
dzenie ucha wewnętrznego, często zaburzenia przedsionkowe. Występuje jako cecha
recesywna.
—5>Zaburzenia słuchu w chorobach nerek:
Zespół Alporta:
Jest to dziedziczna nefropatia z postępującą niewydolnością nerek, czasem występuje
zaćma wrodzona, postępujące upośledzenie słuchu związane z uszkodzeniem ucha we­
wnętrznego zauważalne po 10 roku życia. Występuje jako cecha dominująca.
— r^aburzenia słuchu w chorobach tarczycy:
Zespół Pendreda:
Występują wole z nieprawidłowym metabolizmem jodu, wrodzone uszkodzenie ucha
wewnętrznego, często jest zniesiona pobudliwość przedsionków (niedorozwój błędnika).
Występuje jako cecha recesywna.
Wady wrodzone ucha (str. 92).
Aparaty słuchowe
U chorych z zaburzeniami funkcji narządu słuchu poza leczeniem farmakologicznym i
operacjami poprawiającymi słuch metodą z wyboru jest stosowanie aparatów słuchowych.
Aparat słuchowy zbudowany jest z mikrofonu, wzmacniacza i odbiornika albo słuchawki.
Fala akustyczna przechodzi przez mikrofon, następnie po wzmocnieniu dociera do ucha
przez słuchawkę. Słuchawka umieszczona jest w indywidualnej wkładce, która szczelnie
przylega do ścian przewodu słuchowego zewnętrznego i łódki muszli.
Ucho 149
Najczęściej stosowane są aparaty w postaci zaczepów usznych lub aparaty okularowe,
które mogą być również na przewodnictwo kostne. Aktualnie produkowane są zminiatu­
ryzowane aparaty słuchowe, które mieszczą się w łódce muszli lub przewodzie słuchowym
zewnętrznym. Dodatkową zaletą tych aparatów jest możliwość słyszenia kierunkowego.
Aparaty kieszonkowe z kablem obecnie stosowane są w wyjątkowych przypadkach, np.
u dzieci z wadami wrodzonymi ucha (na przewodnictwo kostnej lub u osób starszych,
które mają upośledzoną sprawność kończyn górnych. Zakotwiczone aparaty słuchowe na
przewodnictwo kostne są nową generacją aparatów na przewodnictwo kostne i pozwalają
na uzyskanie lepszej jakości przewodzonego dźwięku. Zbudowane są one z dwóch części:
jedną stanowi wszczep tytanowy umieszczony w kości wyrostka sutkowatego, na którym
umieszcza się drugą część aparatu słuchowego.
W u p o ś l e d z e n i a c h s ł u c h u t y p u p r z e w o d z e n i o w e g o stosowane są
aparaty o prostej konstrukcji technicznej. W u p o ś l e d z e n i u s ł u c h u t y p u
o d b i o r c z e g o należy uwzględnić wielkość ubytku słuchu dla poszczególnych często­
tliwości oraz zjawisko wyrównania głośności.
Aparaty słuchowe mogą mieć jednakowe wzmocnienie dla wszyskich częstotliwości lub
też wybiórczo wzmacniać określone częstotliwości. Ponadto a p a r a t y o g r a n i c z a ­
ją ma ks yma l ną a mpl i t udę lubposiadają a u t o m a t y c z n ą r e g u l a ­
c j ę w z m o c n i e n i a , która ogranicza natężenie dźwięku. Aparaty słuchowe mogą być
wyposażone również w generator szumu maskującego.
Przy symetrycznym ubytku słuchu należy protezować obuusznie, co zapewnia stereofo­
niczne słyszenie i wpływa na lepsze rozumienie mowy. Stosuje się również aparaty
okularowe z przeciwstronnie do gorzej słyszącego ucha umieszczonym mikrofonem
CROS - okulary słuchowe (Contralateral Routing of Signals), które przy resztkach
słuchowych umożliwiają kieninkowe słyszenie. (Aparaty okularowe typu B1CROS stosu­
je się przy obustronnym uszkodzeniu narządu słuchu. W tego typu aparatach mikrofony
umieszczone są po obu stronach, a dźwięk doprowadzany jest do ucha lepiej słyszącego.
Ostatnio wyprodukowano aparaty bezprzewodowe dla ucha lepiej słyszącego).
Znacznym ułatwieniem dla użytkownika jest aparat słuchowy, którego regulację można
przeprowadzać za pomocą „pilota” .
Również w ostatnich latach wyprodukowano zaprogramowane aparaty słuchowe z pamię­
cią, które pozwalają użytkownikowi wybór odpowiedniego programu w zależności od
sytuacji akustycznej w jakiej aktualnie przebywa.
P r z e d d o b o r e m aparatu słuchowego należy wyznaczyć wartości dla progu słyszenia
w audiometrii tonalnej oraz wykonać audiometrię mowy. Następnie przy dobranym
aparacie przeprowadza się badanie rozumienia mowy w wolnym polu. Dobierając aparat
słuchowy u dziecka konieczne jest badanie słuchu za pomocą BERA (str. 65). Doborem
aparatów słuchowych zajmują się protetycy audiologiczni. Poza wynikami badań psycho­
fizycznych przy doborze aparatu słuchowego należy uwzględnić subiektywne odczucie
chorego i w pomiarach in situ dla każdej częstotliwości można dobrać odpowiednie
wzmocnienie indywidualnie dla każdego chorego.
W s k a z a n i e rrT^lo stosowania aparatu słuchowego jest niedosłuch obustronny powyżej
25 dB dla zakresów od 5 0 0 _do 3000 Hz w audiopramie tonalnym lnh uhyrek słuchu dla
testów liczbowych ponad 25 dB. lub zaburzenia rozumienia mowy ponad 50% (przy
150 Ucho
natężeniuj5QdB), lub wówczas, gdy mowa potoczna rozumiana jest z odległości mniejszej
od 6 metrów.
Przy ubytku słuchu od 30 do 60 dB dla częstotliwości istotnych dla rozumienia mowy
dziecko może uczęszczać do szkoły normalnej, tylko musi być zaopatrzone w aparat
słuchowy. Przy ubytku słuchu powyżej 60 dB należy rozważyć naukę w szkole dla
niesłyszących.
W przypadku zachowanych tylko resztek słuchowych stosowany jest trening słuchowy
polegający na ćwiczeniach wokalnych, uczeniu samogłosek, różnicowaniu natężenia
dźwięku i czytaniu z ruchu warg. Przy znacznym uszkodzeniu narządu słuchu można
wykształcić poczucie zmiany natężenia dźwięku. Poza treningiem słuchowym ćwiczenia
mają na celu poprawę rozumienia mowy.
Uzupełnienie: szkoły specjalne dla głuchych.
Wcześniej głusi uczyli się mowy migowej (ośrodki dla głuchoniemych), obecnie prefero­
wana jest metoda mowy głośnej (ćwiczenie mowy artykułowanej i odczytywanie mowy
z ruchu warg). Należy wcześnie wykryć niedosłuch u dziecka i po ustaleniu jego stopnia
skierować do odpowiedniej szkoły.
Dla dzieci głuchych prowadzone są specjalne przedszkola, szkoły podstawowe i ponad­
podstawowe. W tych ośrodkach dzieci wyposażone są w aparaty słuchowe indywidualne,
stosowane są też systemy wzmocnienia dźwięku w grupach. Zajęcia prowadzone są
indywidualnie i grupowo w klasach.
Wszczepy ślimakowe (cochlear implant)
Przy obustronnym zniszczeniu ślimaka z zachowaną funkcją n. cochlearis i dalszych
odcinków ośrodkowej drogi słuchowej istnieje możliwość wywołania wrażeń słuchowych
w wyniku pobudzenia włókien nerwowych. Zasada pobudzenia jest analogiczna jak w
ECOG (str. 65). Zawsze najpierw należy p r z e p r o w a d z i ć b a d a n i e d i a g n o ­
s t y c z n e , aby stwierdzić, c z y b o d z i e c d o c i e r a d o n e r w u p o s t y m u ­
l a c j i zmiennymi impulsami elektrycznymi w okolicy okienka okrągłego n a p r o -
m o n t o r i u m . Pozytywny wynik badania warunkuje zakwalifikowanie chorego do
wszczepu ślimakowego ( e l e k t r o n i c z n e j p r o t e z y ) .
Elektrodą wielokanałową wprowadza się do ślimaka przez okienko okrągłe. Pojedyncze
elektrody umieszczone są w różnych punktach schodów bębenka (scala tympani), można
wywołać pobudzenie oddzielnie dla różnych odcinków błony podstawnej (pobudzenie
tonotopowe).
Bodziec akustyczny jest przetwarzany na sygnał elektryczny w p r z e t w o r n i k u umie­
szczonym u chorego, a poprzez fale radiowe przenoszony jest przez skórę do odbiornika
umieszczonego w kości czaszki. Stosując odpowiednią rehabilitację można uzyskać
ograniczone rozumienie mowy.
Lepsze wyniki uzyskuje się w głuchotach postlingwalnych i jeżeli jest możliwe należy
przeprowadzić operację w okresie kilku miesięcy od wystąpienia głuchoty. Gorsze wyniki
osiąga się w głuchotach wrodzonych lub prelingwalnych (patrz str. 371). Mimo tego
wszczepy ślimakowe stosuje się u dzieci od 3 roku życia.
Ucho 151
Szumy uszne (tinnitus aurium)
Obiektywne szumy uszne, np. przy glomus tumor w uchu środkowym, lub przy skurczu
m. tensor tympani, lub w miokloniach mięśni podniebienia są również słyszane przez
lekarza badającego. Szumy naczyniowe mogą mieć charakter pulsujący lub niepulsujący
i można je leczyć przyczynowo.
Przy szumach subiektywnych, tzw. tinnitus, odczuć chorego nie można obiektywnie
potwierdzić. Są one często wynikiem chorób ucha środkowego, np. nieżyt trąbki słucho­
wej, zapalenie ucha środkowego lub w otosklerozie. Wówczas można uzyskać poprawę
po wyleczeniu choroby podstawowej. Dotyczy to również szumu występującego przy
nagłej głuchocie - niedosłuchu, lub w chorobie Meniere’a, gdy następuje poprawa słuchu
w wyniku leczenia. Szumy te zawierają najczęściej niskie częstotliwości. Szumy o wyso­
kich częstotliwościach, które występują w trwałych uszkodzeniach ucha wewnętrznego
o różnej etiologii są trudne do wyleczenia. Szum uszny jest objawem, a nie jednostką
chorobową!
Ponieważ subiektywnie odczuwane natężenie szumów może nasilić się przy wtórnych
czynnikach, jak stres, zaburzenia snu i zaburzenia wegetatywne, leczy się przyczyny
nasilające lub wyzwalające szum. Porady psychologiczne, trening autogenny, poprawa
kondycji psychicznej, ewentualnie można stosować leki uspokajające. Leczenie chorób
układu sercowo-naczy nio wego i chorób przemiany materii może doprowadzić do poprawy
lub zniesienia szumów usznych. Często stosuje się leki poprawiające ukrwienie, antago­
niści wapnia lub witaminy bez widocznych efektów. Leki anty arytmiczne, których wpływ
na funkcję drogi słuchowej można stwierdzić na podstawie ERA, w niektórych przypad­
kach prowadzą do zmniejszenia szumów. Ten sam cel osiąga się przez śródskómą lub
transtympanalną elektrostymulację ucha środkowego. Można stosować aparaty wytwarza­
jące szum maskujący, które podobnie jak aparaty słuchowe są dopasowywane indywidu­
alnie i w wyniku ciągłego przekazywania szumu maskującego tłumią szum własny.
(Również aparat słuchowy może zmniejszać szum uszny poprzez wzmocnienie hałasu
otoczenia).
Emisja otoakustyczna (str. 66).
III. Urazy
(złamanie poprzeczne kości skalistej, str, 103)
IV. Guzy
Nerwiak nerwu słuchowego (guz kąta mostowo-móżdżkowego)
Nerwiaki n. słuchowego zlokalizowane są w przewodzie słuchowym wewnętrznym
i kącie mostowo-móżdżkowym, najczęściej tozwuw ^ń yT ji^estibularis. Zbudowane są
z komórek osłonki Schwanna i licznych włókien łącznotkankowych.
Objawy, gdy guz zlokalizowany jest w przewodzie słuchowym wewnętrznym, występują
dolegliwości związane z uciskiem nerwu słuchowego w odcinku wewnątrzprzewodowy m:
 152 Ucho Ucho 153

Postępujący jednostronny niedosłuch (pierwszy objaw, lub nagła głuchota), Zespół nerwowo-naczyniowy z ucisku pętli naczyniowej tętnicy i żyły błędnika, i jedno­
Szum uszny (czasem jedyny objaw). stronny ubytek słuchu, zawroty głowy jak w chorobie Meniere'a i nerwiaku nerwu
Zawroty głowy, zaburzenia równowagi (występują rzadko, tylko po zadziałaniu bodźca, słuchowego (podobnie jak w chorobie Meniere’a nie stwierdza się zmian w badaniach
trwają krótko, przy powolnym wygasaniu funkcji przedsionka zawroty głowy mogą nie neurologicznych).
występować).
Objawy dodatkowe: r s .u i__L
Zaburzenia czucia w przewodzie sluSfitTwym zewnętrznym (/obja^J^j^|bergera^, w wy­
Objawy występujące w chorobach ucha
niku podrażnienia gałęzi czuciowej n. auricularis posterior i n. facialis). 1) . Ból
Porażenie nerwu twarzowego (często stopniowo narastające):
a) Ból ucha przy:
osłabienie funkcji m. orbicularis ocul\ i zaburzenia czucia smaku w wyniku uszkodzenia czyraku przewodu słuchowego zewnętrznego
funkcji chorda tympani), przy rozroście poza przewód słuchowy wewnętrzny następuje zapaleniu ochrzęstnej małżowiny usznej
osłabienie odruchu rogówkowego (n. V), porażenie n. odwodzącego, a później objawy ostrym zapaleniu ucha środkowego
ciasnoty wewnątrzczaszkowej. v/ll zapaleniu wyrostka sutkowatego
Obraz kliniczny: 1 \ zaostrzeniu przewlekłego zapalenia ucha środkowego
• Jednostronny pozaślimakowy niedosłuch (upośledzenie słyszenia wysokich częstotli­ półpaśćcu usznym.
wości), później głuchota (czasem nagła głuchota jest pierwszym objawem). b) Uczucie ucisku w uchu przy:
Wydłużenie latencji w BERA (str. 65) jest najważniejszym objawem. Próba wyrównania czopie woskowinowym
głośności może być dodatnia lub ujemna (ryc. 29 b, str. 62). ciele obcym w przewodzie słuchowym zewnętrznym
Tak samo próba SISI (0 - 15% - wynik ujemny str. 63). nieżycie trąbki słuchowej i ucha środkowego
Zmęczenie lub brak odruchu z m. strzemiączkowego (str. 68). chorobie Meniere'a
Patologiczna próba zanikania tonu (str. 64). nagłej głuchocie.
• Jednostronne obniżenie pobudliwości lub wypadnięcie funkcji narządu przedsionko­
c) Bóle promieniujące do ucha (otalgia) przy:
wego (próby cieplne!), często oczopląs samoistny w stronę ucha zdrowego, oczopląs
schorzeniach stawu skroniowo-żuchwowego (zespół Costena)
położeniowy, galwaniczny próg pobudliwości podwyższony lub brak reakcji.
chorobach ślinianki przyusznej
• Metody radiologicznego obrazowania:
chorobach zębów (dentitio difficilis)
Metodą z wyboru jest TRM z podaniem Gadolinum - DTPA (ryc. 49, str. 90): można
zapaleniach gardła (zapalenie pasm bocznych gardła i migdałków)
wykryć małe guzy, a większe przy badaniu TK. W późniejszych stadiach choroby
zapaleniach i guzach podstawy języka
widoczne jest poszerzenie przewodów słuchowych wewnętrznych i zniszczenie szczytu
zapaleniach krtani (zapalenie ochrzęsmej, guzy)
piramidy w rtg wg Stenversa (również na zdjęciach warstwowych).
zapaleniach węzłów chłonnych szyi i przy
• Zmiany w składzie płynu mózgowo-rdzeniowego (podwyższony poziom białka), przerzutach nowotworów do węzłów chłonnych szyi
później w guzie kąta mostowo-móżdżkowego: objawy móżdżkowe (ataksja, adiadocho- nerwobólach nerwów V, IX, i X
kineza) i tarcza zastoinowa na dnie oka. zmianach w zakresie odcinka szyjnego kręgosłupa.
Leczenie: d) Ból przy ucisku na:
Otochirurg usuwa guzy zlokalizowane w przewodzie słuchowym wewnętrznym z dojścia skrawek przy czyraku przewodu słuchowego zewnętrznego
przez środkowy dół czaszki (ryc. 67 e), a przy uchu głuchym przez błędnik kostny (ryc. wyrostek sutkowaty przy jego zapaleniu
67 d, str. 138). Neurochirurdzy operują guzy kąta mostowo-móżdżkowego po trepanacji okolicę ucha przy zapaleniu węzłów chłonnych (lymphadenitis).
podpotylicznej (ryc. 67 c, str. 138).
2) Wydzielina
Różnicowanie'.
a) Woskowina:
Choroba Meniere’a: (dodatnia próba wyrównania głośności, ubytek słuchu dla częstotli­
żółta lub brązowa, płynna lub twarda
wości średnich, nie ma wydłużenia latencji w BERA, brak zmian w płynie mózgowo-rdze­
niowym: badania neurologiczne, TK, TRM i rtg uszu nie wykazują odchyleń od normy). b) Wydzielina ropna:
154 Ucho Ucho 155

c z y s t o r o p n a wydzielina występuje przy czyraku przewodu słuchowego zewnętrz­ Gwizdy, syki (trudne do leczenia) w:
nego urazie akustycznym
s u r o w i c z o - r o p n a wydzielina jest w początkowym okresie ostrego zapalenia ucha chorobach infekcyjnych
środkowego bezpośrednio po pęknięciu błony bębenkowej lub przy wilgotnej egzemie chorobach nerwu słuchowego
ś l u z o w o - r o p n a wydzielina występuje w zapaleniu ucha środkowego z perforacją zaburzeniach w ukrwieniu
błony bębenkowej lub w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej po zatruciach
g ę s t a , r o p n a i cuchnąca wydzielina występuje w przewlekłym ropnym zapaleniu
kości (perlak) lub egzemie przewodu słuchowego zewnętrznego. Uczucie pulsowania (można leczyć przyczynowo) w:
ostrym zapaleniu ucha środkowego i wyrostka sutkowatego
c) Wyciek krwisty: nadciśnieniu
c z y s t a k r e w w przewodzie słuchowym zewnętrznym pojawia się przy podłużnych glomus tumor
złamaniach kości skalistej naczyniakach
s u r o w i c z o - k r w i s t y wyciek przy „grypowym” zapaleniu ucha środkowego anomaliach rozwojowych naczyń mózgu.
k r w i s t o - r o p n a wydzielina występuje przy nowotworach złośliwych ucha lub zapa­ tętniakach (czasem można rozpoznać przy użyciu stetoskopu)
leniu z ziarniną mioklonii m. tensor tympani lub mięśni podniebienia
d) Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego:
5J Upośledzenie słuchu
płyn w o d o j a s n y lub z domieszką krwi przy podłużnych złamaniach kości skalistej
3\obrzęk Upośledzenie typu przewodzeniowego przy:
całkowitym lub częściowym zaburzeniu drożności przewodu
a) Przed małżowiną uszną przy: słuchowego zewnętrznego (atrezja. woszczyna, ciała obce)
zapaleniu ślinianki przyusznej, guzach ślinianki przyusznej i sialozach, czyrakach prze­ chorobach, urazach i wadach wrodzonych ucha środkowego.
wodu słuchowego zewnętrznego zlokalizowanych przed skrawkiem małżowiny
zapaleniu kości wyrostka jarzmowego Upośledzenie słuchu typu odbiorczego w:
zapaleniu węzłów chłonnych w obrębie ślinianki przyusznej wadach wrodzonych ucha wewnętrznego
po zatruciach
b) Za małżowiną uszną przy: wrodzonym uszkodzeniu narządu słuchu
czyraku przewodu słuchowego zewnętrznego we wcięciu międzyskrawkowym starczym upośledzeniu narządu słuchu
zapaleniu wyrostka sutkowatego. na wyrostku sutkowatym (głównie uszkodzenie na poziomie ślimaka)
zakrzepowym zapaleniu zatoki esowatej na emissarium mastoideum
zapaleniu węzłów chłonnych (przy czyraku przewodu słuchowego zewnętrznego lub przy ślimakowe przy:
zakażeniu ran) chorobach błędnika (uszkodzenie narządu Cortiego: dodatni
objaw wyrównania głośności)
c) Tyino-górnej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego do przodu od błony zaburzeniach naczyniowych (dodatni objaw wyrównania głośności)
bębenkowej przy: chorobie Meniere'a (dodatni objaw wyrównania głośności)
zapaleniu wyrostka sutkowatego {przebicie z antrum mastoideum) nagłej głuchocie (dodatni objaw wyrównania głośności)
4 j Szumy uszne (tinnitus aurium)
pozaślimakowe przy:
(Subiektywne odczucie głośności i częstotliwości szumu można przedstawić obiektywnie schorzeniach nerwu słuchowego (wyrównanie głośności może być dodatnie lub ujem­
na podstawie badania tonami czystymi w audiometrii tonalnej). ne)
nerwiaku nerwu słuchowego (dodatnia lub ujemna próba wyrównania głośności)
Szum, brzęczenie, huczenie (które reagują na leczenie) przy: ośrodkowych uszkodzeniach narządu słuchu
zaburzonej drożności przewodu słuchowego zewnętrznego
chorobach ucha środkowego Upośledzenie słuchu o charakterze mieszanym (upośledzenie słuchu typu przewodze­
otosklerozie niowego i odbiorczego) przy:
chorobie Meniere’a równoczesnej chorobie ucha środkowego i wewnętrznego, np. przy otosklerozie lub
nagiej głuchocie zapaleniu ucha środkowego z zajęciem błędnika.
 156 Ucho

(A Zawroty głowy pochodzenia przedsionkowego

Obwodowe uszkodzenie funkcji błędnika
zapalenie błędnika
Nos i zatoki przynosowe
wypadnięcie błędnika
uraz, przetoka błędnika
uszkodzenie toksyczne błędnika
kiła błędnika
choroba Meniere'a
wstrząśnienie błędnika
Rozwój
przy badaniu przedsionków (w próbach pobudliwości) Część twarzowa czaszki (twarzoczaszka) rozwija się z wzgórków wzrostowych, zwanych
choroba lokomocyjna. też wyrostkami twarzowymi. Wyrostek czołowy dzieli się na wyrostki nosowe przyśrod­
Pozabłędnikowe uszkodzenia kowy i boczny, otaczające dołki węchowe, z których powstaje płytka węchowa. Z przy­
neuronitis vestibularis środkowego wyrostka nosowego rozwija się grzbiet nosa i przednia część przegrody nosa.
półpasiec uszny Skrzydła nosa powstają z wyrostków nosowych bocznych.
nerwiak nerwu słuchowego Z wyrostków szczękowych powstają wyrostki podniebienne. z których wykształca się
uszkodzenia toksyczne podniebienie oddzielające jamę ustną od jamy nosowej. Jama nosowa zostaje podzielona
Uszkodzenia centralne na prawą i lewą w wyniku zrośnięcia przegrody nosa z płytką podniebienną (ryc, 69).
choroby móżdżku Na bocznej ścianie jamy nosowej powstają fałdy błony śluzowej zawierające ogniska
choroby mózgu
odkładającej się w nich tkanki kostnej. Fałdy te są zawiązkami małżowin nosowych.
guzy mózgu Z uwypuklającej się na zewnątrz błony śluzowej jamy nosowej wykształcają się zatoki
zaburzenia w ukrwieniu mózgu przynosowe. Człowiek rodzi się z słabo rozwiniętymi zatokami szczękowymi i-komórka­
urazy mózgu (commodo, contusio cerebri) mi zatok sitowych, niewykształcone są zatokiVczołowe i klinowej Pełny rozwój zatok
choroby pnia mózgu przynosowych zostaje ukończony między\15 ti 20 rokiergzycia.
71 Zaburzenia funkcji nerwu twarzowego przy:
/Zapaleniach
tzw. zapalenie ucha zewnętrznego złośliwe (otitis extema maligna)
ostre zapalenie ucha środkowego (otitis media acuta)
zapalenie wyrostka sutkowatego (mastoiditis)
przewlekłe epitympanalne zapalenie ucha środkowego (perlak)
choroby wirusowe (zoster oticus, grypa)
porażenie idiopatyczne (Bella)
Urazach
Jamy nosowe
złamanie podłużne kości skalistej
złamanie poprzeczne kości skalistej
Wyrostek podniebienny
urazy przyusznicy
jatrogenne uszkodzenia podczas operacji (ucha, ślinianki przyusznej)
Guzach
nerwiak nerwu słuchowego Język
złośliwe nowotwory przyusznicy
raki ucha środkowego
giomus tumor
Ryc. 69. Rozwój jam nosowych i jamy ustnej (według Starcka)
158 Nos i zatoki przynosowe
Kość nosowi
Chrząstka trójkątna
Chrząstka skrzydłowa większa-
Skrzydło nosa (crus tateraie)
Słupek nosa (crus mediale)'
Ryc. 70. Nos zewnętrzny
Anatomia
I. Nos zewnętrzny (ryc. 70)
A. Część kostna
Część kostna nosa (piramida nosa) utworzona jest od boku z wyrostka czołowego szczęki,
od góry z wyrostka nosowego kości czołowej i przyśrodkowo z kości nosowej (os nasale).
Zewnętrzne ograniczenie części kostnej nosa stanowi otwór groszkowaty (apertura
piriformis).
B. Część chrzęstna
Ruchoma część chrzęstna nosa zbudowana jest z parzystych chrząstek trójkątnych
(cartilago triangularis - cartilago nasi lateralis). połączonych z częścią kostną i przegrodą
nosa, oraz parzystej chrząstki skrzydłowej większej (cartilago alaris major). Odnogi
chrząstki skrzydłowej większej: boczna (crus laterale) i przyśrodkowa (crus mediale,
columella) łącznie z chrząstką przyśrodkową kształtują otwór nosowy i nozdrza przednie.
Chrząstka przegrody nosa (cartilago septi nasi) ma decydujący wpływ na wysokość
grzbietu i końca nosa oraz na kształt nosa zewnętrznego (nos garbaty, siodełkowaty, nos
krzywy!).
Część wewnętrzna nosa rozpoczyna się przedsionkiem nosa (yestibulum nasi), który
otoczony jest przez chrząstki tworzące wierzchołek nosa.
Przedsionek nosa pokryty jest skórą zawierającą gruczoły łojowe i włosy (vibrissae -
tworzenie się czyraków w mieszkach włosowych!) Rozpoczyna się nozdrzami przednimi
i sięga do progu nosa (limen nasi) utworzonego przez uwypuklający się brzeg chrząstki
Nos i zatoki przynosowe 159
Ryc. 71. Ściana przyśrodkowa nosa (zaznaczono maksymalny obszar przegrody nosa usuwanej przy
podochrzęstnowej i podokostnowej resekcji przegrody nosa)
skrzydłowej, fałdu listewkowatego mającego duże znaczenie w procesie fizjologicznego
oddychania.
Naczynia i nerwy:
T. grzbietowa (a. dorsalis nasi) z t. ocznej (a. ophthalmica) gałęzi t. szyjnej wewnętrznej
(a. carotis interna).
'L^atO.w.afa. angularis) z t. twarzowej (a.facialis) gałąź t. szyjnej zewnętrznej (a. carotis
e.xtema).
Ż. kątowa (v. angularis) łaczy.siejgzea4 i"00zn»<v. ophthalmica) r źafckŁiainista(sinus
cavemosus) (zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej przy czyrakach wargi gómej i przed­
sionka nosa!), oraz przez ż. twarzową (v. facialis) z ż. szyjną wewnętrzną (v. jugularis
interna).
Odpływ chłonki odbywa się przez węzły podżuchwowe^
Włókna ruch,g,\ye mięśni mimicznycłUwarzypocHo3z^od n. twarzowego (n. facialis).
Włókna czuciowe od n. trójdzielnego (n. trigeminus).
li. Jamy nosowe
A. Jama nosowa
1. Ściany jamy nosowej
Przegroda nosa (septum nasi, ryc. 71) tworzy ś c i a n ę p r z y ś r o d k o w ą j a m y
n o s o w e j , oddzielając jamę nosową prawą od lewej. Przegroda nosa zbudowana jest z
części przedniej chrzestnej (lamina ąuadrangularis - cartilago septi nasi), lemiesza
(vomer) i tylnej części kostnej utworzonej przez blaszkę pionową (lamina perpendicularis)
 160 Nos i zatoki przynosowe
Zatoka czołowa
kości sitowej. Jama nosowa właściwa zaczyna się od progu nosa. który jest obustronnie
utworzony przez odnogi przyśrodkowe chrząstek skrzydłowych większych. Często wy­
stępują skrzywienia przegrody nosa i listwy na lemieszu, co powoduje utrudnione oddy­
chanie przez nos. Jama nosowa obejmuje przestrzeń ograniczoną od przodu przez
nozdrza przednie (str. 158). a od tyłu przez nozdrza tylne.
o S k l e p i e n i e jamy nosowej utworzone jest przez. kQŚć_nosową, blaszkę sitową (lamina
cribrosa) kości sitowej (część podstawy czaszki!) i przez trzon kości klinowej.
“ Ś c i a n ę d o l n ą jamy nosowej tworzą kości podniebienia twardego. W odcinku przed­
nim ściany dolnej znajduje się kanał przysieczny (canalis incisivas) dla n. nosowo-pod-
niebiennego (n. nasopalatinus).
° Ś c i a n a b o c z n a jamy nosowej utworzona jest przez przyśrodkową powierzchnię
wyrostka czołowego szczęki, powierzchnię przyśrodkową trzonu szczęki, powierzchnię
przyśrodkową komórek sitowych, blaszkę pionową kości podniebiennej i blaszkę przy­
środkową wyrostka skrzydłowego kości klinowej. Na ścianie bocznej znajdują się mał­
żowiny nosowe (concha nasales). Małżowina nosowa górna i środkowa należą do kości
sitowej, a małżowina nosowa dolna jest kością samodzielną.
Pod m a ł ż o w i n ą n o s o w ą d o l n ą (przewód nosowy dolny) ma ujście przewód
Ą Poduszkowaty obrzęk ciał jamistych może utrudniać dopływ powietrza do światła zatok
nosowo-łzowy (ductiis nasolacrimalis).
Pod m a ł ż o w i n ą n o s o w ą ś r o d k o w ą (przewód nosowy środkowy) leży lejek
sitowy (infundibulum ethmoidale), który przez rozwór półksiężycowaty (hiatus semilu- i
naris) łączy się z jamą nosową. W rozworze półksiężycowatym znajduje się ujście zatoki
czołowej (ductus nasofrontalis). Również ujście zatoki szczękowej przechodzi przez lejek
sitowy i roztwór półksiężycowaty. Zatoka szczękowa może mieć ujście dodatkowe pod
małżowiną nosową środkową w obrębie ciemiączka (fontanella) razem z komórkami
sitowymi przednimi.
Nos i zatoki przynosowe 161
Ryc. 73. Unaczynienie nosa (przegrody nosa)
Pod m a ł ż o w i n ą n o s o w ą g ó r n ą (przewód nosowy gómy) znajdują się ujścia
komórek sitowych tylnych.
(Ujścia zatok przynosowych i przewody nosowe - .kompleks ujściowo-przewodowy",
str. 217-218).
Ujście zatoki klinowej znajduje się pod małżowiną nosowa górną, w tylnej części.
2. Błona śluzowa
Błona śluzowa jamy nosowej okolicy oddechowej (regio respiratoria) pokryta jest na­
błonkiem wielorzędowym migawkowym zawierającym gruczoły śluzowe. Ruch miga­
wek skierowany jest w kierunku gardła. Błona śluzowa okolicy węchowej (regio olfacto­
ria) pokrywa małżowinę nosową górną, sklepienie nosa i najwyżej położoną część
przegrody nosa tworząc prima olfactoria, pokryta jest nabłonkiem zmysłowym zbudo­
wanym z komórek węchowych (właściwe, dwubiegunowe zmysłowe komórki nerwowe)
i z komórek zrębowych. Z okolicy węchowej odchodzą bezrdzenne włókna węchowe (fila
olfactoria) (n. olfactorius - n. I) i przez blaszkę sitową dochodzą do opuszki węchowej
(bulbus olfactorius) (możliwość infekcji do wnętrza czaszki drogą wstępującą!). W mał­
żowinach nosowych znajdują się ciała jamiste wypełnione krwią, które na drodze odru­
chowej (układ wegetatywny) mogą zwiększać lub zmniejszać objętość jamy nosowej.
przynosowych, jak również być przeszkodą dla odpływu wydzieliny przez ujścia naturalne
zatok przynosowych.
3. Unaczynienie (ryc. 73)
Od góry:
Tętmice sitowe przednia i tylna (aa. ethmoidalis ant. et post.) z t. ocznej (a. ophtkalmica)
odgałęzienia t. szyjnej wew. (a. carotis interna).
 162 Nos i zatoki przynosowe Nos i zatoki przynosowe 163

Od tyłu:
T. nosowa tylna boczna (a. nasalis post. lat.) do bocznej ściany nosa i tt. nosowe tylne
przegrody (a. nasalis post. septi) do przegrody nosa, obie od t. klinowo-podniebiennej (a.
sphenopalatina) z t. szczękowej (a. maxillaris) odgałęzienia t. szyjnej zew. (a. carotis
extema).
T. nosowa tylna przegrody (a. nasalis post. septi) przedłuża się w t. nosowo-podniebienną
(a. nasopalatina) i przechodzi przez otwór przysieczny (foramen incisivum) do podnie­
bienia, gdzie tworzy anastomozę z t. podniebienną większą (a. palatina major).
W przednim odcinku przegrody nosa znajduje się leżący powierzchownie splot naczynio­
wy - locus Kiesselbach (miejsce najczęściej występujących krwawień).
Odpływ krwi żylnej odbywa się przez ż. oczną (v. ophthalmica) i ż. twarzową (wfacialis).
Odpływ chłonki następuje do węzłów chłonnych podżuchwowych, zagardłowych i głębo­
kich węzłów chłonnych szyi. ...........
Unerwienie czuciowe pochodzi od pierwszej i drugiej gałęzi nerwu trójdzielnego (n. VI
i n. V2). Unerwienie wegetatywne - str. 164.

B. Zatoki przynosowe (ryc. 74)

Zatoki przynosowe pokrywa cienki nabłonek migawkowy, a ruch rzęsek skierowany jest
w kierunku do ujść naturalnych zatok. W zatoce szczękowej ruch rzęsek skierowany jest
do góry, a w zatoce czołowej w dół. Ujścia zatok przynosowych (poprzez swoje przewody
wyprowadzające) znajdują się w jamie nosowej i w ten sposób zatoki przynosowe łączą
się z jamą nosową. Wszystkie zatoki przynosowe tworzą obramowanie kostne oczodołu i
leżą w bliskim sąsiedztwie n. wzrokowego.
Pozajątpkąszczękową, ściany wszystkich zatok przynosowych graniczą z jamą czaszki
i pośrednio z oponami mózgu (niebezpieczeństwo zapalenia opon mózgu!)
1. Zatoka szczękowa (sinus maxillaris, antrum Highmori)

Zatoka szczękowa ma kształt czworobocznej piramidy, podstawę której tworzy ściana

przyśrodkowa.
0 Ściana przyśrodkowa (nosowa) odpowiada bocznej ścianie jamy nosowej. W części
górnej ściana przyśrodkowa zbudowana jest z tkanki łącznej w obszarze ciemiączka
przedniego i tylnego (fontanella). W ciemiączku tylnym może znajdować się ujście
dodatkowe zatoki szczękowej. Ujście zatoki szczękowej zlokalizowne jest bardzo nieko­
rzystnie, ponieważ znajduje się wysoko w stosunku do dna zatoki, w części tylnej,lejka
sitowego. Zgodnie z ruchem migawek nabłonka rzęskowego, wydzielina wydalana jest do
nosa przez lejek sitowy i roztwór półksiężycowaty w przewodzie nosowym środkowym
(patrz ryc. 72, str. 160j.
.©Ściana górna (oczodołowa) tworzy sklepienie zatoki szczękowej i odpowiada ścianie
dolnej oczodołu. W ścianie tej przebiega n. podoczodołowy (n. infraorbitalis) (n. V2),
czasem pozbawiony osłonki kostnej od strony jamy zatoki szczękowej (możliwość uszko­
dzenia nerwu w przebiegu zapalenia zatoki szczękowej i podczas operacji!) Ściana górna Ryc. 74 a-b. Topograficzne przedstawienie zatok przynosowych (położona głębiej zatoka klinowa
tworzy ze ścianą przyśrodkową kąt, który w tylnej części sąsiaduje z komórkami sitowymi nie jest zaznaczona na ryc. 74 a)
164 Nos i zatoki przynosowe Nos i zatoki przynosowe 165

tylnymi. Te stosunki topograficzne stwarzają możliwość chirurgicznego dostępu do ko­
mórek sitowych tylnych przez zatokę szczękową.
& Ściana przednia (twarzowa) - w jej części górnej znajduje się otwór podoczodołowy
(foramen infraorbitale), przez który wychodzi n. podoczodołowy. Ściana góma ze ścianą
przednią zatoki tworzą kąt, w którym znajduje się_zachylekjarzmowy (recessus zygoma-
ticus).
jest na zatokę czołową prawą i lewą przez septum interfrontale. U osób dorosłych zatoka
czołowa nie zawsze jest wykształcona (aplazja).
(£j Dno zatoki czołowej graniczy z oczodołem i tworzy część sklepienia oczodołu (przy
ropnym zapaleniu zatoki czołowej może nastąpić przejście infekcji do oczodołu!),
w którym przebiega do przodu od otworu nadoczodołowego pierwsza gałąź nerwu trój­
dzielnego (n. VI).

© Ściana dolna wraz z zachyłkiem zębodolowym (recessus alveolaris) tworzy dno zatoki (p Ściana tylna jest przednią częścią podstawy czaszki (niebezpieczeństwo powikłań
szczękowej. Przez ścianę dolną wpuklają się, pokryte cienką warstwą kości, korzenie wewnątrzczaszkowych!)
czterech zębów trzonowych (punkt wyjścia zębopochodnego ropnego zapalenia zatoki
{SJŚciana przednia (tworzy nadoczodołową część czoła) jest częścią kości czołowej.
szczękowej, najczęściej z drugiego przedtrzonowca i pierwszego trzonowca).
Przewód wyprowadzający zatoki czołowej (ductus nasofrontalis w recessus frontalis)
©Ściana tylna graniczy z dołem skrzydłowo-podniebiennym, w którym znajdują się splot ma przebieg wężykowaty, a jego światło może być zwężone przez ściany sąsiadujących
skrzydłowy (plexuspterygoideus) i t. szczękowa (a. ma.xillaris) (po usunięciu części ściany komórek sitowych. Ujście przewodu znajduje się w części przedniej rozworu
tylnej można podwiązać t. szczękową). W dole skrzydłowo-podniebiennym leży zwój półksiężycowatego, w przewodzie nosowym środkowym (patrz ryc. 72, str. 160).
sirzydłowo-podniebienny (ganglion pterygopalatinum), który przez n. kanału skrzydło­
wego (n. canalis pterygoidei. n. vidianus) otrzymuje gałązki z n. skalistego większego (n. atoka klinowa (sinus sphenoidalis)
petrosus major). Zwój skrzydłowo-podniebienny jest to autonomiczny zwój dla błony Położona jest w trzonie kości klinowej po stronie prawej i lewej, przedzielona jest
śluzowej i ciał jamistych małżowin: wpływ parasympatyczny - wzmożona sekrecja przegrodą. Może być różnej wielkości.
i rozkurcz naczyń, wpływ sympatyczny - sekrecja zahamowana i skurcz naczyń.
© Dno utworzone jest ze ściany górnej nozdrzy tylnych i sklepienia gardła.
Komórki sitowe (cellulae ethmoidales, sinus ethmoidalis)
€ ) Ściana tylna sąsiaduje z tylnym dołem czaszki i jest bardzo gruba (Clivus).
Około 8 - 1 0 komórek sitowych (błędnik sitowy), które graniczą:
(SJSklepienie zatoki graniczy z siodłem tureckim i przysadką (dojście operacyjne do guzów
4 ) o d p r z o d u i g ó r y z zatoką czołową, przysadki), oraz przednim i środkowym dołem czaszkowym (bliskie sąsiedztwo z foramen
opticum i chiasma opticum).
© o d g ó r y (sklepienie kości sitowej) z podstawą czaszki (niebezpieczeństwo infekcji
wstępującej i powikłań wewnątrzczaszkowych!), ® Ściana boczna leży w pobliżu t. szyjnej wewnętrznej, kanału wzrokowego i zatoki
jamistej (zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej!)
© b o c z n i e (lamina papyracea, lamina orbitalis) z oczodołem (przy ropnym zapaleniu
komórek sitowych proces chorobowy może przejść do oczodołu!), W ścianie przedniej (w części gómej), na wysokości tylnego brzegu małżowiny
nosowej gómej znajduje się ujście zatoki (patrz ryc. 72, str. 160).
© p r z y ś r o d k o w o z górną częścią bocznej ściany jamy nosowej: małżowiną nosową
środkową i górną,
© o d t y ł u z zatoką klinową,
0 o d d o ł u i boku z zatoką szczękową.
Ujścia przewodów wyprowadzających grupy komórek sitowych przednich znajdują się
w przewodzie nosowym środkowym, ujścia komórek sitowych tylnych są w przewodzie
nosowym górnym (patrz ryc. 72, str. 160). Jedna z komórek sitowych przednich —puszka
sitowa (bulla ethmoidalis) może uwypuklać się do przewodu nosowego środkowego
i przemieszczać małżowinę nosową środkową w kierunku przegrody nosa.

Zatoka czołowa (sinus frontalis)

Rozwija się pomiędzy blaszka zewnętrzną a blaszką wewnętrzną kości czołowej, często
lewa i prawa strona różnią się wielkością. Ma liczne uwypuklenia i przegrody, podzielona
166 Nos i zatoki przynosowe Nos i zatoki przynosowe 167

cji zapachowych, co prowadzi do zmniejszenia odczuwania wrażeń zapachowych (ano-

Fizjologia smia, str. 175). _ _ _

I. Funkcja oddechowa III. Funkcja rezonacyjna

Przy wdechu zasadniczy strumień powietrza przechodzi od nozdrzy przednich do nozdrzy
tylnych, pomiędzy małżowiną nosową dolną i środkową (prąd laminamy i turbulentny),
przy wydechu powietrze przechodzi w odwrotnym kierunku, w nieco niższych partiach
jamy nosowej. Regulacja autonomiczna funkcji oddechowej nosa polega na:
1. regulacji przepływu prądu powietrza,
2. ogrzewaniu powietrza wdychanego (32-34°C) dzięki rozszerzaniu się (w różnym
stopniu) naczyń krwionośnych błony śluzowej jamy nosowej i ciał jamistych na małżowi­
nach.
3. oczyszczaniu wdychanego powietrza z drobnych ciał obcych i cząsteczek pyłu
osadzających się na włosach (vibrissae) w przedsionku nosa. Drobne zanieczyszczenia
zatrzymane zostają na warstwie śluzu i zgodnie z ruchem migawek przesuwane są
w kierunku gardła. Warstwa śluzu pokrywająca błonę śłuzową jamy nosowej zawiera
substancje przeciwbakteryjne, przeciwwirusowe i immunoglobuliny.
4. nawilżaniu powietrza w wyniku parowania wody i wytw'arzania wydzieliny, która
równocześnie chroni przed wysychaniem błonę śluzową nosa.
Upośledzenie drożności nosa prowadzi do oddychania przez usta, co niekorzystnie wpły­
wa na stan błony śluzowej dolnych dróg oddechowych (wysychanie, podrażnienie, zapa­
lenie błony śluzowej).
Zwiększone wydzielanie śluzu i wzmożone wypełnianie się ciał jamistych jest wynikiem
odruchowej reakcji układu współczułnego i przywspółczulnego na działanie czynników
hormonalnych, mechanicznych, termicznych, chemicznych, infekcyjnych, w alergii, jak
również w wyniku ubocznego działania niektórych leków. Wdychanie ogrzanego powie­
trza powoduje zmniejszenie wypełnienia ciał jamistych, a wdychanie zimnego powietrza
powoduje wypełnienie ciał jamistych i wzmożone wydzielanie. Odruchowe wypełnienie
c[ałxąrnistych.wys.tępujeprzy znacznym oziębieniu stópjOdruch kiffhania wyzwalany jest
na drodze pobudzenia gałązek nerwu trójdzielnego.
W procesie wytwarzania mowy nos i zatoki przynosowe pełnią rolę p r z e s t r z e n i
r e z o n a c y j n e j . Podczas agykulacji wszystkich głosek, z w y j ą t k i e m samogłosek
nosow7 ch(męXj spółgłoselrf^nDdochodzi do zamknięcia jamy nosowo-gardłowej przez
podniebienie miękkie. Przy wymawianiu głosek nosowych powietrze przechodzi do jamy
ustnej.
Nosowanie zamknięte (rhinophonia clausa, rhinolalia clausa) związane jest z utrudnio­
nym przepływem strumienia powietrza przez nos. Rezonans nosowy głosek jest zaburzo­
ny, mowa brzmi bezbarwnie. Występuje przy powiększonym migdałku gardłowym, w nie­
życie nosa, gdy są polipy lub guz w jamie nosowej lub jamie nosowo-gardłowej.
Nosowanie otwarte (rhinophonia aperta, rhinolalia aperta) występuje wówczas, gdy
podczas artykulacji głosek ustnych nie dochodzi do zamknięcia połączenia jamy ustnej
z jamą nosowo-gardłową i jamami nosowymi. Powstaje nadmierny rezonans nosowy
głosek. Występuje np. przy porażeniu podniebienia miękkiego lub przy rozszczepie
podniebienia.
Rozpoznanie nosowania otwartego opiera się na wynikach następujących badań:
1. Lusterko nie ogrzane ustawiamy przed ujściem nozdrzy przednich i polecamy osobie
badanej wymawiać samogłoski lub sylaby złożone ze spółgłosek wybuchowych i samo­
głosek. np. pa-pa, ta-ta, ba-ba. Przy nosowaniu otwartym na lusterku widoczne jest
zamglenie przez parę wodną zawartą w powietrzu wydobywającym się przez nozdrza
przednie.
2. Próba Gutzmanna (próba a/i) - przy wymawianiu samogłosek a-i uciskamy i zwalniamy
skrzydła nosa - w warunkach prawidłowych dźwięk samogłosek podczas ucisku skrzydeł
nosa jest zawsze taki sam.
W przypadku nosowania otwartego przy uciśnięciu skrzydeł nosa, dźwięk samogłosek,
szczególnie i, jest ciemniejszy i wyczuwa się drgania skrzydeł nosa.
Inne funkcje zatok przynosowych nie są poznane. Uważa się, że zatoki pełnią rolę
statyczną dla czaszki, zmniejszając jej wagę i ułatwiając ruchy głową.

II. Zmysł powonienia

Do okolicy węchowej (regio olfactoria) błony śluzowej nosa docierają rozpuszczalne
w wodzie substancje zapachowe występujące w postaci gazu lub pyłu. Dostają się one do
poła węchowego błony śluzowej nosa podczas wdechu, połykania lub podczas wydechu
(węch s m a k o w y ) . Wiele odczuć smakowych to w rzeczywistości wrażenia węchowe.
Zmysł smaku rozróżnia tylko podstawowe wrażenia, takie jak smak słodki, słony, kwaśny
i gorzki. Narząd węchu przystosowuje się łatwo do zapachu przy stałym stężeniu substan-
 168 Nos i zatoki przynosowe
Nos i zatoki przynosowe 169

Metody badania

I. Wywiad
Zbierając wywiad należy zapytać chorego o:
1. Ból - gdzie jest umiejscowiony, czy nasila się w zależności od pory dnia?
2. Upośledzenie oddychania przez nos - stale, czy tylko w określonych sytuacjach, jedno-,
czy obustronne.
3. Wyciek wydzieliny z nosa - wodnista, ropna, krwista, z zaschniętymi strupami, czy
wypływa na zewnątrz czy spływa do gardła?
4. Zaburzenia powonienia.

II. Oglądanie
Przy oglądaniu należy zwrócić uwagę na:
1. Kształt nosa zewnętrznego (zmiany wrodzone, pourazowe, zniekształcenia przez guzy).
2. Zmiany w zabarwieniu (zapalenie, krwiak nosa, powiek, twarzy).
Ryc. 75 a-b. Rynoskopia przednia: a - ustawienie głowy umożliwiające obejrzenie małżowiny
3. Obrzęk (czyrak, pourazowy obrzęk, odma tkanek miękkich twarzy). nosowej dolnej i dna jamy nosowej, b - ułożenie głowy umożliwiające obejrzenie małżowiny
4. Wygląd jam nosowych podczas wziernikowania: nosowej środkowej i przewodu nosowego środkowego

A. Wziernikowanie nosa przednie (rhinoscopia anterior) (ryc. 75 )

Do badania używa się lustra czołowego i źródła światła, tak jak przy otoskopii (str. 51).
Wziernik nosowy (Hartmanna) trzymany jest w ręce lewej, kciuk opiera się u góry na
łączącym zawiasie. Podczas badania prawej i lewej jamy nosowej palec wskazujący
dotyka prawego policzka pacjenta.
Przy wprowadzaniu zamkniętego wziernika należy zwrócić uwagę, aby przedni koniec
wziernika nie był skierowany w stronę przegrody nosa ponieważ można w ten sposób
uszkodzić błonę śluzową przegrody nosa. Wziernik nosowy zawsze należy kierować
bocznie od przegrody nosa. Wziernik nosowy otwiera się dopiero po wprowadzeniu do
przedsionka, wówczas skrzydło nosa zostaje odsunięte na bok.
Przy takim ustawieniu wziernika można obejrzeć przedsionek nosa.
Następnie przystępuje się do oglądania jamy nosowej w dwóch ustawieniach głowy
badanego (ryc. 75 a i b):
a) Badający prawą ręką pochyla głowę badanego nieco w dół. Wówczas widoczne jest
dno jamy nosowej, przewód nosowy dolny, małżowina nosowa dolna oraz przyśrodkowa
i dolna część przegrody nosa ze splotem Kiesselbacha. Gdy jama nosowa jest szeroka mogą
być widoczne nozdrza tylne.
b) Przy odchyleniu głowy badanego do tyłu widoczna jest leżąca nieco dalej ku tyłowi
małżowina nosowa środkowa i ważny dla klinicystów przewód nosowy środkowy oraz
górna część przegrody nosa. (Ujścia zatok podczas wziernikowania nosa nie są widoczne).
Najczęściej występującymi zmianami patologicznymi są: skrzywienie przegrody nosa
lub listwa na przegrodzie nosa, obrzęk błony śluzowej nosa, obrzęk małżowin nosowych,
owrzodzenia na błonie śluzowej, wydzielina krwista, ropna, zasychająca w strupy, polipy
rzadziej guzy lub ciała obce.
Przy obrzęku błony śluzowej oglądanie ja m | nosowej ułatwia zastosowanie kropli obkur-
czających błonę śluzową nosa (np. Otriven , Xylometazoline lub Tyzine®, Tetrycolina).
Do znieczulenia miejscowego stosuje się wkładki z waty nasączone środkiem znieczula­
jącym, miejscowe pędzlowanie. lub środki w aerozolu, np. Novesine® 1% (Oxybuproca-
ina) lub Xylocain® - aerozol (Lidocaine).
170 Nos i zatoki przynosowe
Nozdrza tylne
Tylne końce
małżowin nosowych
Ujście trąbki słuchowej
Dolna część
przegrody nosa
Języczek
podniebienia
Ryc. 76 a-b. Rynoskopia tylna: a - sposób trzymania szpatułki i lusterka, b - obraz widoczny
w lusterku przy rynoskopii tylnej
W celu dokładnego obejrzenia przewodu nosowego środkowego i stworzenia warunków
dla odpływu wydzieliny z zatok przynosowych można odchylić małżowinę środkową od
bocznej ściany. Do tego badania należy użyć dłuższego wziernika nosowego i dokładnie
znieczulic błonę śluzową. Zabieg ten wcześniej określany był jako wziernikowanie
środkowe (rhinoscopia media).
Obecnie przewód nosowy środkowy i ujścia zatok przynosowych można dokładnie
obejrzeć przy użyciu cienkich endoskopów (Endoskopowe badanie nosa, str. 176).
B. Wziernikowanie nosa tylne (rhinoscopia posterior,
postrhinoscopia) (ryc. 76)
Do wykonania badania potrzebna jest szpatułka ustna, którą trzyma się w lewej ręce, i małe
lusterko z rękojeścią (ręka prawa) (ryc. 76 a). Rękojeść lusterka należy trzymać tak jak
długopis. Po w i e r zc h n i ę l u s t e r k a p o d g r z e w a s i ę , sprawdzając jego tem­
peraturę przez dotknięcie nim powierzchni grzbietu ręki.
Szpatulką łagodnie, ale głęboko, uciska się yodgLig^ k a (ucisk na podstawę języka może
wywołać odruch wymiotny).
Badany powinien oddychać przez nos lub mówić przez nos, aby podniebienie miękkie było
odsunięte od tylnejTciany gar3ła?Tuśterko wprowadza się pod języczkiem do przestrzeni
między podniebieniem miękkim a tylną ścianą gardła i kieruje ku górze. Przy wprowadza­
niu lusterka należy uważać, aby nie dotknąć nim języka, podniebienia i tylnej ściany
gardła. Wykonując badanie należy pamiętać, aby promień światła z lustra czołowego był
skierowany dokładnie na powierzchnię lusterka.
Wówczas widoczna jest część jamy nosowo-gardłowej.
Wykonując delikatne ruchy lusterkiem można obejrzeć całą jamę nosowo-gardłową
i nozdrza tylne.
Dla lepszej orientacji najlepiej jest najpierw znaleźć pionowy tylny brzeg przegrody nosa,
potem nozdrza tylne z widocznymi tylnymi końcami małżowin nosowych. Następnie
Nos i zatoki przynosowe 171
Ryc. 77. Endoskop do rynoskopii tylnej (obrót o 180° umożliwia pośrednią laryngoskopię, str. 294)
ogląda się sklepienie nosa i leżący do boku wał trąbkowy z ujściem gardłowym trąbki (ryc.
76 b i zdjęcie 34).
Najczęściej występującymi zmianami patologicznymi widocznymi przy wzierniko­
waniu tylnym jam nosowych są: przerosty końców tylnych małżowin nosowych, formu­
jące się polipy, wydzielina śluzowa/ropna. powiększony migdalek gardłowy, guzy.
U niektórych badanych osób. przy rynoskopii tylnej występują bardzo silne odruchy
wymiotne, uniemożliwiające przeprowadzenie badania w opisany sposób. Wówczas na­
leży znieczulić miejscowo powierzchownie błonę śluzową gardła i języka, używając np.
Novesine® 1% (Oxybuprokaina) lub Xylocain® - aerosol (Lidocaina).
Jeżeli występuje skurcz mięśni podniebienia charakterystyczny dla aktu połykowego
niemożliwy do opanowania przez chorego, należy, po uprzednim znieczuleniu miejsco­
wym, odciągnąć do przodu podniebienie miękkie. Do tego celu potrzebne są dwa cienkie
zgłębniki gumowe (katetery Nelatona), które kolejno, po stronie prawej i lewej, wprowa­
dzamy do jamy nosowej i dalej przez jamę nosowo-gardłową, gardło i jamę ustną,
wyprowadzamy na zewnątrz. Następnie można związać wystające z jam nosowej i ustnej,
końcówki lub uchwycić je peanem.
Taka sama jest zasada działania odciągacza podniebienia, narzędzia utrzymującego (na­
pięte na jego części) podniebienie miękkie w odpowiedniej odległości od ściany gardła.
Tak przeprowadzane badanie pozwala na użycie większych lusterek. Dla dokładniejszego
obejrzenia zmian patologicznych na błonie śluzowej nosa można posłużyć się mikrosko­
pem operacyjnym.
•Rynoskopię-tylną można wykonać bez użycia lustra czołowego, posługując się endosko­
pami nosowymi (str. 176), wprowadzając je bezpośrednio przez jamę nosową lub stosując
endoskopy szerokokątne (ryc. 77), wprowadzone przez jamę ustną ( r y n o f a r y n g o -
s k o p i a ) . Wówczas uzyskuje się obraz jamy nosowo-gardłowej taki, jak przy badaniu
lusterkiem, tzn. strony takie same, ale obraz jest odwrócony - góra/dół. (Zdjęcia 34 -4 1
jamy nosowogardłowej i 55 - 58 oraz 60 - 72 krtani są na zdjęciach w tej książce jako
obraz odwrócony).
172 Nos i zatoki przynosowe
Nos i zatoki przynosowe 173

III. Badanie palpacyjne

Podczas obmacywania należy zwrócić uwagę na
1. Szkielet kostny nosa - krepitację, występowanie uskoków kostnych po złamaniach.
2. Obramowanie oczodołu - tworzenie się uskoków kostnych po złamaniach, uwypuklenie
kości przez torbiel śluzową (,mucocele) lub guz.
3. Zatoki przynosowe - ból przy ucisku lub opukiwaniu ściany przedniej zatoki czołowej,
ból przy ucisku na dno za‘Wkrezółówej oraz ból przy ucisku na ścianę przednią zatoki
szczękowej wskazują na zapalenie zatok przynosowych.
4. Miejsca wyjścia gałązek nerwu trójdzielnego - ból przy ucisku na otwór nadoczodo-
łowy, podoczodołowy lub bródkowy przemawiają ^fńeuralgią^
5. Słupek nosa - przy odciągnięciu ku górze końca^nosa"można stwierdzić, czy stosunki
anatomiczne w przedniej części przegrody nosa są prawidłowe (subhaatio sepii nasi). Ryc. 78. Badanie palpacyjne jamy nosowogardłowej

6. Badanie palpacyjne jamy nosowo-gardłowej wykonuje się tylko w wyjątkowych

sytuacjach (ryc. 78):
a) u dzieci w przypadku niemożności wykonania rynoskopii tylnej, w celu potwierdzenia
powiększonego migdałka gardłowego.
b) przy podejrzeniu guzów, szczególnie dla określenia konsystencji włókniaków młodzień­
czych w jamie nosowo-gardłowej.
Przy badaniu palpacyjnym jamy nosowo-gardłowej badany siedzi na krześle, a badający
staje od tyłu i boku po stronie prawej chorego. Lewą ręką unieruchamia się głowę chorego,
a palcem wskazującym lub środkowym lewej ręki uciska tkanki miękkie policzka wpro­
wadzając je pomiędzy łuki zębowe, co zapobiega zamknięciu ust przez chorego.
Następnie palcem wskazującym ręki prawej (gumowa rękawiczka!) dochodzi się przez
jamę ustną za podniebienie miękkie do jamy nosowo-gardłowej.
Niespokojne dzieci przy badaniu jamy nosowo-gardłowej powinny być trzymane przez
osobę pomagającą:
Jedno z rodziców sadza dziecko na swoje kolana, unieruchamia nogi dziecka na wysokości
jego kolan, krzyżując sw oje podudzia, jedną ręką przytrzymuje obie ręce dziecka, a drugą
ręką unieruchamia głowę dziecka przyciskając ją do swojej piersi (ryc. 79).
Ryc. 79. Sposób trzymania dziecka przy badaniu otorynolaryngologicznym

IV. Próby czynnościowe

A. Badanie drożności nosa

Badanie drożności nosa przy wydechu - po uciśnięciu skrzydła nosa zamyka się nozdrza
1. Próby jakościowe przednie prawe i ocenia się przepływ powietrza (na grzbiecie ręki badającego) przez jamę
nosową lewą, a potem bada się stronę prawą. U niemowląt drożność nosa ocenia się na
Obserwacja ruchów skrzydeł nosa przy wdechu i wydechu. podstawie ruchu watki lub piórka umieszczonego przed nozdrzami przednimi.
174 Nos i zatoki przynosowe
Poleca się wykonanie wydechu przez nos na powierzchnię lusterka lub specjalnej płytki
metalowej. Ocenia się porównawczo kształt i powierzchnię zamglenia po stronie prawej
i lewej.
2. Próby ilościowe
Rynomanometria
Badanie polega na pomiarze różnicy-ciŚiMa (Ap) pomiędzy nozdrzami przednimi i tylny­
mi, przy wdechu i wydechu oraz określeniu przepływu powietrza (V) przez jamę nosową.
Wyniki badań przedstawiane są w tormie graficznej, uzyskanej przy użyciu automatycznie
rejestrującego manometru - rynomanometru. Pomiary rynomanometryczne są obiektywną
metodą oceny drożności nosa. (Prowokacja donosowa, str. 205).
Rynometria akustyczna
Badanie to polega na pomiarze średnic przekrojów poprzecznych jamy nosowej, równo­
ległych do płaszczyzny wejścia do jamy nosowej właściwej; za pomocą komputera, na
podstawie wyników pomiarów fali odbitej od ścian jamy nosowej.
3. Przyczyny zaburzeń drożności nosa
a) zwichnięcie, skrzywienie lub listwy przegrody nosa,
b) obrzęk małżowin nosowych przy nieżycie nosa ostrym i przewlekłym, naczyniorucho-
wym lub alergicznym,
c) zalegająca wydzielina, polipy, strupy, ciała obce,
d) guzy nosa i zatok przynosowych,
e) powiększony migdałek gardłowy i guzy jamy nosowo-gardłowej,
f) zrosty lub zarośnięcie jam nosowych.
g) zmiany kształtu nosa zewnętrznego (często połączone ze skrzywieniem przegrody
nosa).
B. Badanie narządu węchu ( olfaktometria)
1. Próby jakościowe
Polegają na stwierdzeniu, czy badany odczuwa bodziec zapachowy i czy rozpoznaje
substancję zapachową;
a) Przed każdym nozdrzem przednim umieszcza się substancje zapachowe czyste (olfak-
toryczne substancje zapachowe), np. wosk, wanilia, lawenda, olejek terpentynowy, dzie­
gieć brzozowy, cynamon i inne. Pacjent wącha próbki tych substancji i rozpoznaje je po
zapachu.
b) Następnie przeprowadza się badanie z użyciem substancji zapachowych zawierających
składniki drażniące nerw trójdzielny, np. mentol (zimny), formalina, amoniak, kwas
octowy (ostry).
c) Następnie wykonuje się badanie powonienia z użyciem substancji zapachowych zawie­
rających komponentę smakową (pobudzenie n. glossopharyngeus), np. chloroform (słod­
ki), pirydyna (gorzki).
Nos i zatoki przynosowe 175
Przy zmniejszeniu wrażliwości na bodźce węchowe lub całkowitym zniesieniu zmysłu
powonienia (anosmia, patrz niżej i str. 187) substancje użyte w badaniu a nie będą
odczuwane}substancje z próby b i c będą odczuwane przez receptory smakowe w wyniku
podrażnienia nerwu trójdzielnego.
Przy postępującej hiposmii następuje stopniowa utrata rozpoznawania substancji zapa­
chowych, a później utrata całkowita zmysłu powonienia.
Pod pojęciem parosmii należy rozumieć odczuwanie bodźców zapachowych niezgodnych
z rzeczywistymi, np. kakosmia - pacjent odczuwa, wszystkie zapachy jako cuchnące.
Objaw ten wskazuje na obecność procesów patologicznych w mózgu (guz mózgu).
Parosmia występuje również w przebiegu chorób wirusowych (grypa).
2. Próby ilościowe
Przy użyciu olfaktometru próbuje się oznaczyć próg pobudliwości bodźca węchowego
w jednostkach relatywnych.
Ponieważ koszty związane z przeprowadzeniem tego badania okazały się bardzo wysokie,
metoda ta nie znalazła powszechnego zastosowania w praktyce klinicznej. Olfaktometria
obiektywna polega na rejestracji potencjałów z kory mózgowej wywołanych przez bodziec
węchowy (olfaktometria komputerowa).
3. Przyczyny zaburzeń węchu
a) Hiposmia i anosmia związana z upośledzoną drożnością nosa.
b) Anosmia neurogenna:
przy toksycznym uszkodzeniu nabłonka węchowego lub nitek węchowych,
w chorobach wirusowych (grypa) lub w wyniku działania środków chemicznych,
podczas urazu może dojść do oderwania nitek węchowych przy złamaniu podstawy
czaszki, przy uszkodzeniach ośrodkowych po urazach mózgu lub w guzach mózgu.
V. Badanie zatok przynosowych
Po zbadaniu bolesności zatok za pomocą obmacywania i opukiwania wykonuje się
wziernikowanie nosa. Badanie to pozwala na ocenę:
a) miejsca w y c i e k u w y d z i e l i n y r o p n e j z przewodu nosowego środkowego
(ujścia przewodów wyprowadzających zatoki czołowej, komórek sitowych, zatoki szczę­
kowej),
nad małżowiną nosową środkową (komórki sitowe tylne), na tylnej ścianie gardła (zatoka
klinowa).
b) występowania p o l i p ó w w środkowym i górnym przewodzie nosowym.
Wykonując rynoskopię tylną lub endoskopię można stwierdzić obecność wydzieliny
ropnej w nozdrzach tylnych lub na tylnej ścianie gardła, co przemawia za schorzeniami
komórek sitowych, zatoki klinowej lub obecności polipa nozdrzy tylnych (choanalnego).
176 Nos i zatoki przynosowe
Ryc. 80 a-b. Rzut potyliczno-czołowy: a - ułożenie giowy, b - schematyczne przedstawienie zatok
Ryc. 81 a-b. Rzut potyliczno-nosowy: a - ułożenie głowy; b - schematyczne przedstawienie zatok
A. Endoskopia
Do badania endoskopowego nosa używane są sztywne teleskopy zbudowne z układu
optycznego zamkniętego w sztywnej rurze. Endoskopy sztywne mogą mieć różny kąt
patrzenia. Endoskopię nosa można wykonać również przy użyciu giętkich fiberoskopów
(do endoskopów może być podłączona kamera video). Badanie to ma na celu obejrzenie
jamy nosowej, przewodów nosowych, a w szczególności przewodu nosowego środkowe­
go. Ponadto pozwala na ocenę zmian patologicznych w okolicy ujść zatok przynosowych.
Operacje z użyciem endoskopów - patrz str. 217-220.
Nos i zatoki przynosowe 177
AiUroskopiąJsinuskopia) wykonywana jest w celu oceny zmian patologicznych błony
śluzowej lub przy podejrzeniu nowotworu w zatoce szczękowej:
przed wprowadzeniem endoskopu do zatoki szczękowej wykonuje się otwór (przy użyciu
troakaru) w przewodzie nosowym dolnym lub w dole nadkłowym, przez który wprowadza
się teleskop do światła zatoki.
Dla oceny wszystkich ścian i zachyłków należy posłużyć się teleskopami o różnej optyce
kątowej. W przypadku wskazań do interwencji chirurgicznej można'przeprowadzić ope­
rację (po poszerzeniu dojścia) lub pobrać wycinek z guza do badania anatomopaiologicz-
nego.
Badanie _endoskopowe zatoki czołowej, nożna przeprowadzić po wykonaniu punkcji
Beckaffśtr~l84).
B. Diafanoskopia
Badanie polega na oświetleniu zatok przynosowych źródłem światła. Jest to badanie
orientacyjne, lecz jeszcze stosunkowo często wykonywane.
1. Zatoka szczękowa. Badanie przeprowadza się w zaciemnionym pomieszczeniu. Lamp­
kę elektryczną wkłada się do jamy ustnej badanego i poleca zaciśnięcie warg. Przy
zdrowych, prawidłowo powietrznych zatokach widoczne jest po obu stronach równomier­
ne przeświecanie:
h) źrenic.
o) półksiężycowatych obszarów powieki górnej i dolnej,
Ą tkanek policzka.
Jeżeli po jednej ze stron występuje zaciemnienie w wymienionych miejscach, należy
podejrzewać zmiany chorobowe w zatoce szczękowej po tej stronie. (Przed badaniem
należy wyjąć protezę zębową szczęki!)
2. Zatoka czołowa. Lampkę przykłada się do ściany dolnej zatoki (w części przyśrodko­
wej) po stronie prawej i lewej.
Gdy zatoka jest wypełniona powietrzem, widoczne jest przeświecanie światła przez jej
przednią ścianę. Porównanie strony prawej i lewej ma mniejsze znaczenie diagnostyczne
dla stwierdzenia procesu chorobowego, ze względu na często występującą asymetrię
w zakresie zatok czołowych. Dla oceny zmian chorobowych w zatokach przynosowych
lepsze wyniki można uzyskać wykonując badania radiologiczne oraz ultrasonografię
(prezentacja A).
C. Metody obrazowania zmian
1. Zdjęcia rentgenowskie
Zdjęcie rtg ma na celu uwidocznienie obrzęku zapalnego błony śluzowej, obecności
zalegającej wydzieliny, guzów i linii złamań w kości.
Nie należy wykonywać zdjęć przeglądowych czaszki, ponieważ struktury zatok przyno­
sowych i podstawy czaszki, w' tej projekcji nakładają się na siebie. Dla oceny zmian
178 Nos i zatoki przynosowe Nos i zatoki przynosowe 179

Ryc. 83 a-b. Rzut osiowy z odgiętą głową: a - ułożenie głowy, b - schematyczne przedstawienie
zatok

. \

Ryc. 82 a-c. Rzut potyliczno-nosowy: a - ułożenie głowy, b - schematyczne przedstawienie zatok,

c - zdjęcie rtg

chorobowych w zatokach przynosowych wykonuje się zdjęcia rtg w specjalnych projek­ Ryc. 83 c-d. Rzut osiowy: c - ułożenie głowy, d - schematyczne przedstawienie obrysów zatok
cjach:
a) Rzut potyliczno-czołowy (ryc. 80)
b) Rzut potyliczno-nosowy (ryc. 81)
Czoło i nos badanego przylega do kasety.
Wierzchołek nosa przylega do kasety. (Promień centralny jest odchylony do góry o 15°
Dobrze widoczne są: zatoki czołowe. w stosunku do płaszczyzny osiowej podoczodołowo-usznej - frankfurckiej).

Zle widoczne są: zatoki szczękowe zasłonięte przez kości podstawy czaszki (kość skalistą). Dobrze widoczne są: zatoki czołowe i komórki sitowe (te ostatnie nakładają się na siebie).
180 Nos i zatoki przynosowe Nos i zatoki przynosowe 181

Źle widoczne są: zatoki szczękowe, ponieważ w części dolnej rzutują się kości skaliste.
c) Rzut potyliczno-zębowy (rzut potyliczno-bródkowy - rzut pótosiowy) (ryc. 82)
Wierzchołek nosa, szeroko otwarte usta i broda przylegają do kasety. (Promień centralny
jest odchylony do góry o 30° w stosunku do płaszczyzny frankfurckiej).
Dobrze widoczne są zatoki szczękowe, zatoki klinowe (przez otwarte usta) oraz kości
jarzmowe, stawy skroniowo-żuchwowe i piramida nosa. W związku z ustawieniem
pótosiowym zatoki czołowe mają zniekształcone obrysy.
Źle widoczne są: kości sitowe, ponieważ nakładają się na nie kości nosowe. Kości skaliste
rzutują się poniżej zatok szczękowych, tak więc nie zniekształcają obrazu.
Rzut ten jest najczęściej stosowany przy wykonywaniu zdjęć przeglądowych zatok przy­
nosowych.
d) Rzut osiowy z silnym odgięciem głowy (wg Welina) (ryc. 83 a, b). przynosowych. Postępowanie to ma na celu lepsze uwidocznienie np. obrzęku błony
Promień centralny przechodzi przez okolicę podbródkową, kaseta przylega do linii włosów śluzowej, polipów lub cysty w zatoce.
na czole. i) Zdjęcia warstwowe
Dobrze widoczne są ściany przednia i tylna zatok czołowych i ich głębokość. Zdjęcie to Wykonywane są w takich samych projekcjach jak przeglądowe, mogą lepiej uwidocznić
wykonywane jest dla oceny rozległości zmian pourazowych zatok czołowych oraz w rozmiary guza. zakres destrukcji kości i przebieg linii złamania.
przypadkach zamglenia zatok czołowych widocznego w rzutach strzałkowych a i c, aby
wyjaśnić, czy zmiana w przejrzystości ma związek z niewykształceniem zatoki czołowej, j) Angiografia
czy też jest wynikiem procesu chorobowego.
Wskazaniem jest pourazowa przetoka tętniczo-zylna w obrębie zatoki jamistej po złama­
e) Rzut osiowy (ryc. 83 c. d). niu podstawy czaszki.

Promień centralny przechodzi przez okolicę podbródkową, kaseta przylega do szczytu 2. Rentgenowska transmisyjna tomografia komputerowa (TK) (ryc. 84)
głowy.
Metoda badania polega na wykorzystaniu różnic w absorpcji promieni rentgenowskich
Dobrze widoczne są: komórki sitowe, zatoki klinowe, łuk jarzmowy, podstawa czaszki. przez tkanki o różnej gęstości, z możliwością rejestracji danych z wybranej warstwy
narządu i rekonstrukcji obrazu morfologicznego przez komputer. Przy TK potencjalne
0 Rzut boczny (dwuskroniowy). narażenie na szkodliwe działanie promieni rtg jest mniejsze niż w konwencjonalnej
Dobrze widoczne są zatoki czołowe i przednia część podstawy czaszki z komórkami radiodiagnostyce.
sitowymi i zatokami klinowymi oraz siodło tureckie. Struktury prawej i lewej strony Badanie TK twarzoczaszki wykonywane jest w płaszczyźnie osiowej (horyzontalnej) i
rzutują się na siebie. wieńcowej (czołowej). Wykorzystanie tych dwu płaszczyzn pozwala na dobre uwidocz­
Jama nosowo-gardłowa. nienie pojedynczych, zaciemnionych komórek sitowych i zatoki klinowej (ważne przy
Na zdjęciu „miękkim" dobrze widoczne są struktury miękkie nosa i złamania kości chirurgii endoskopowej zatok przynosowych!) oraz ocenę rozległości zmian nowotworo­
nosowych. wych i destrukcji kości w zakresie zatok przynosowych. Wykonuje się je w celu oceny
następstw urazów czaszki, linii pęknięć kości czaszki, odmy wewnątrzczaszkowej lub
g) Rzut skośny wg Rhese krwawień wewnątrzczaszkowych oraz przy rozpoznawaniu ropni mózgu pochodzenia
Uwidacznia tylne komórki sitowe i foramen opticum przy zmianach chorobowych poza- zatokowego i powikłań oczodołowych w przebiegu zapalenia zatok przynosowych (TK
gałkowych. pozwala na przestrzenną lokalizację zmian patologicznych).

h) Zdjęcie z ze środkiem cieniującym 3. Tomografia rezonansu magnetycznego (TRM, patrz str. 299)

Poza zdjęciami przeglądowymi w tych samych projekcjach można wykonywać zdjęcia W diagnostyce schorzeń jam nosowych i zatok przynosowych stosowana jest głównie do
rentgenowskie zatok z użyciem środka cieniującego, wypełniając jedną lub więcej zatok rozpoznawania nowotworów zatok przynosowych i powikłań wewnątrzczaszkowych po
 182 Nos i zatoki przynosowe
Ściana Ściana
Tkanki przednia tylna
miękkie zatoki zatoki
Głowica ultradźwiękowa Ą
c/A/Y'*
Ryc. 85. Graficzne przedstawienie wyników badania ultrasonograficznego (1-4 patrz tekst)
urazach mózgoczaszkt oraz przy różnicowaniu przepukliny mózgowo-oponowej z poli­
pami nosowymi.
4. Ultrasonografia (ryc. 85)
Badanie to (ultrasonografia z prezentacją A) wykonywane jest przy podejrzeniu: anomalii
w budowie kostnej zatok szczękowych, wysięku, obrzęku błony śluzowej lub guza. Jego
wynik należy traktować jako uzupełnienie badania rtg lub zamiast zdjęcia rtg zatok.
Najczęściej badanie to stosowane jest w monitorowaniu przebiegu leczenia zapalenia
zatok przynosowych u kobiet w ciąży i u dzieci.
Badanie to czasem pozwala uniknąć wykonania badania rentgenowskiego.
Jeżeli w echogramie występuje odbicie ultradźwięków od przedniej ściany zatoki, to moż­
na przypuszczać że w zatoce szczękowej znajduje się:
• powietrze, ponieważ nie występuje odbicie echa (1),
• wydzielina wypełniająca światło zatoki szczękowej, gdy występuje echo ze ściany tylnej
zatoki (2),
masywny przerost błony śluzowej lub guz w zatoce szczękowej, gdy występuje między-
echo o zmieniającej się wysokości i następujące po nim echo ze ściany tylnej (3), oraz
• pojedyncze polipy, cysty i rosnące na przedniej ścianie zatoki szczękowej nowotwory lub
nowotwory przylegające do pogrubiałej błony śluzowej, występuje wówczas echo od
warstwy granicznej między zmienioną chorobowo tkanką a powietrzem (4).
W diagnostyce chorób zatok przynosowych stosuje się również ultrasonografię z prezen­
tacją B.
Nos i zatoki przynosowe 183
Ryc. 86. Punkcja i płukanie zatoki szczękowej przez przewód nosowy dolny
D. Płukanie zatok przynosowych
Punkcja i płukanie zatok przynosowych może być wykonana w celu:
^ p o trz e b diagnostycznych (stwierdzenie w zatoce wydzieliny, z której można wyizolo­
wać drobnoustrój chorobotwórczy, lub czasem wykonać badanie cytologiczne. Podczas
punkcji diagnostycznej można wprowadzić do zatoki środek cieniujący i wykonać zdjęcie
rtg, obecnie w tym celu wykonuje się TK zatok, uzyskując lepsze wyniki dla oceny zmian
patologicznych w zatokach).
@ potrzeb leczniczych (usunięcie wydzieliny ropnej i wprowadzenie leków obkurczają-
cych obrzękniętą błonę śluzową zatoki lub antybiotyków).
1. Zatoka szczękowa (ryc. 86)
a) Punkcję zatoki szczękowej wykonuje się przy użyciu o s t r o z a k o ń c z o n e j i g ł y
do punkcji zatok szczękowych. Igłę punkcyjną wprowadza się do zatoki szczękowej przez
przewód nosowy dolny pod małżowiną nosową dolną. Po wprowadzeniu igły do światła
zatoki płucze się zatokę, a płyn użyty do płukania zatoki opuszcza jej światło przez ujście
naturalne zatoki do jamy nosowej.
Płukanie zatok szczękowych jest często stosowane, ponieważ poprawnie wykonana punk­
cja jest zabiegiem bezpiecznym. Dodatkowo kość bocznej ściany nosa jest w tym miejscu
cienka, a znieczulenie błony śluzowej przez założenie sączków z np. Novesine® 1%
(Oxybuprokaina) czyni zabieg bezbolesnym.
184 Nos i zatoki przynosowe
Jeżeli są wskazania do płukania zatoki szczękowej przez kilka kolejnych dni, poleca się,
głównie u dzieci, założenie podczas wykonywania punkcji drenu z tworzywa sztucznego,
który pozostaje w świetle zatoki na czas płukania.
Przy przebiciu światła naczynia błony śluzowej istnieję niebezpieczeństwo powstania
zatoru powietrznego. Należy zwrócić uwagę aby w przygotowanym do płukania płynie
nie było pęcherzyków powietrza. N ie n a l e ż y w d m u c h i w a ć p o w i e t r z a d o
zatoki! ~ ” ' ~"
b) Obecnie bardzo rzadka stosowane jest płukanie zatoki szczękowej poprzez wprowa­
dzenie tępej rurki do ujścia naturalnego zatoki w przewodzie nosowym środkowym.
Znalezienie ujścia naturalnego zatoki i wprowadzenie rurki jest trudne, a ze względu na
wysokie ułożenie ujścia stwarza niebezpieczeństwo uszkodzenia oczodołu.
c) Wykonanie okienka w ścianie zatoki szczękowej w dolnym lub środkowym przewodzie
nosowym (str. 220) pozwala na wytworzenie stałej komunikacji z jamą nosową. Przez
wykonany otwór zatoka jest opróżniana z zalegającej wydzieliny, ponadto przez komuni­
kację można wielokrotnie płukać zatokę szczękową używając tępej kaniuli.
Po operacji radykalnej zatoki szczękow ej (str. 220) pozostawia się również stale połączenie
(otwór) w przewodzie nosowym dolnym, co umożliwia płukanie zatoki za pomocą tępej
kaniuli.
2. Zatoka czołowa
a) W znieczuleniu miejscowym po nacięciu tkanek miękkich w tuku brwiowym wykonuje
się wiertłem otwór w przedniej ścianie zatoki czołowej (punkcja Becka). Po założeniu
drenu do zatoki czołowej można przez kilka dni płukać zatokę czołową. Płyn użyty do
płukania wydostaje się przez przewód czołowo-nosowy do ujścia naturalnego zatoki
w przewodzie nosowym środkowym.
b) Obecnie rzadko stosow aną metodą jest płukanie zatoki czołowej cienką rurką kształtu
esowatego, wprowadzona do zatoki przez ujście naturalne w przewodzie nosowym środ­
kowym.
Sondowanie zatoki w ten sposób jest trudne ze względu na kręty przebieg i wąskie światło
przewodu wyprowadzającego. Aby umożliwić odpływ lub odessanie wydzieliny z zatoki
czołowej często wystarcza odsunięcie małżowiny nosowej środkowej i obkurczenie błony
śluzowej (operacyjne poszerzenie ujścia zatoki czołowej, str. 219).
Nos i zatoki przynosowe 185
Choroby nosa i zatok przynosowych
I. Złamania
A. Złamanie kości nosowych
(centralne złamanie środkowej części twarzy) fryc. 87)
Najczęściej powstaje w wyniku tępego urazu (upadek, uderzenie).
Obraz kliniczny:
Skośne przemieszczenie nosa z wpukleniem przeciwległej bocznej ściany nosa (zdjęcie
25) lub zapadnięcie i poszerzenie konturów nosa zewnętrznego. Przemieszczenie struktur
kostnych zależy od kierunku działania urazu (boczny, czołowy). Rozległość zmian począt­
kowo często jest trudna do oceny, ze względu na występowanie:
• Obrzęku nosa zewnętrznego związanego z obecnością krwiaka, często również w zakresie
powiek.
• Rzadko odmy podskórnej (trzeszczenie).
• Otwartych zanieczyszczonych ran ciętych nosa lub powierzchownych rozległych otarć
naskórka.
• Krwotoku z nosa w wyniku uszkodzenia błony śluzowej.
• Upośledzonego oddychania przez nos i obniżonej lub zniesionej funkcji zmysłu powonie­
nia.
Rozpoznanie:
Rozpoznanie złamania kości nosa potwierdza r tg b o c z n e n o s a oraz z d j ę c i e
w projekcji o t y j i c z.n o - z e b o w ej. które uwidacznia piramidy nosa.
Leczenie:
R e p o z y c j a kości nosa w znieczuleniu miejscowym, w krótkotrwałym znieczuleniu
dożylnym lub w znieczuleniu wziewnym po intubacji chorego w celu zabezpieczenia
dolnych dróg oddechowych przed zaaspirowaniem krwi. Przy przemieszczeniu skośnym,
w okresie do 7 dni można wykonać repozycję kości, uciskając mocno kciukiem przemie­
szczone kości nosa. Po repozycji należy założyć opatrunek unieruchamiający z przylepca,
gipsu lub metalowej szyny.
W przypadku zapadniętego grzbietu nosa konieczne jest p o d n i e s i e n i e przemie­
szczonych struktur kostnych do góry za pomocą elewatora wprowadzonego do wnętrza
jamy nosowej. Złamaniom tym najczęściej towarzyszy złamanie przegrody nosa, które
zaopatrywane jest równocześnie. Po repozycji złamanych części nosa zakłada się tampo-
nadę przednią. Należy również zaopatrzyć chirurgicznie rany zewnętrzne. W celu usztyw­
nienia nosa zewnętrznego wykonuje się indywidualny opatrunek gipsowy.
Jeżeli w następstwie urazu doszło do znacznego uszkodzenia części cnrzęstnej przegrody
nosa. należy wykonać plastykę przegrody nosa (str. 237). Nawet przy rozległych ziarna-
186 Nos i zatoki przynosowe
Ryc. 87. a - Schematyczne
przedstawienie złamania ko­
ści nosa; b - stan po repozy-
cji
Ryc. 88. Krwiak przegrody nosa
niach kości nosa rzadko jest wykonywana osteosynteza za pomocą drutu lub miniaturo­
wych płytek metalowych.
Repozycję kości nosa należy wykonać w okresie^ió 8 dnyod daty urazu, ponieważ po
upływie tego czasu następuje kościozrost i pozostają trwałe następstwa w postaci skrzy­
wienia przegrody nosa, zniekształcenia nosa - nos szeroki i siodełkowaty (przy urazie od
przodu), nos krzywy (przy działaniu siły z boku).
Zmiany te wymagają w późniejszym okresie korekcji plastycznej nosa.
Powikłania'.
ł. Krwiak przegrody nosa (ryc. 88). Może powstać podczas złamania przegrody nosa
bez przerwania ciągłości błony śluzowej. Najczęściej umiejscowiony jest obustronnie,
pomiędzy ochrzęstną a chrząstką lub okostną a kością.
Objawy: W krótkim czasie po urazie występuje całkowite upośledzenie oddychania przez
nos.
Obraz kliniczny: Poduszkowaty, sprężysty obrzęk na przegrodzie nosa.
Leczenie: Punkcja lub lepiej nacięcie krwiaka z opróżnieniem jego zawartości i uciśnię-
ciem ochrzęstnej do chrząstki przez wykonanie tamponady.
2. Ropień przegrody nosa - powstaje w wyniku zainfekowania krwiaka przegrody nosa.
Może prowadzić do martwicy chrząstki i wytworzenia się nosa siodełkowatego.
Objawy i obraz kliniczny: Takie jak przy krwiaku przegrody nosa, a dodatkowo zaczer­
wienienie i bolesność przy ucisku grzbietu nosa. Niebezpieczeństwo zapalenia opon
mózgowych!
Nos i zatoki przynosowe 187
Leczenie: Nacięcie, usunięcie martwaków chrząstki, założenie drenażu między blaszkami
ochrzęstnej (paski z gumy, silastiku) lub uzupełnienie ubytku chrząstki fragmentem
chrząstki w celu usztywnienia grzbietu nosa. Ogólnie osłonowo stosuje się antybiotyk.
3. Perforacja przegrody nosa występuje po urazie, ale częściej jako następstwo rhinitis
sicca anterior (str. 202), lub po operacjach przegrody nosa (str. 237), w kile (str. 200), w
ziaminiaku Wegenera (str. 199) i w wyniku wieloletniego wąchania kokainy.
Objawy: Przy małej perforacji podczas oddychania występuje gwizdanie przez nos, gdy
perforacja jest większa, tworzą się strupy w jamie nosowej i występują nawracające
krwawienia z nosa.
Leczenie: Zachowawcze - stosuje się maści rozpuszczające strupy, operacyjne polega na
uzupełnieniu ubytku uszypułowanym płatem błony śluzowej.
4. Należy zwrócić uwagę, czy szczeliny złamań dochodzą do ścian kostnych zatok
przynosowych
a) do zatoki szczękowej - występuje wówczas krwiak w zatoce szczękowej. W rtg zatok
widoczne jest rozlane zacienienie zatoki szczękowej,
b) do komórek sitowych - przy wydmuchiwaniu wydzieliny z nosa powstaje odma
podskórna obejmująca powieki,
c) do stropu czołowo-sitowego - wówczas w przypadku infekcji przez szczelinę w ścianie
tylnej zatoki czołowej lub sklepienie kości sitowej, mogą wystąpić zagrażające życiu
chorego powikłania wewnątrzczaszkowe (patrz złamania czołowo-podstawne. str. 190).
Jeżeli po złamaniu kości nosowych występuje trwały brak powonienia (anosmia), świad­
czyć to może o uszkodzeniu podstawy czaszki i nitek węchowych (filia olfactoria).
Przemijający bezwęch po złamaniu kości nosowych związany jest z utrudnionym oddy­
chaniem przez nos, występującym w okresie po urazie.
B. Urazy zatok przynosowych
1. Złamania kości zatoki szczękowej i kości jarzmowej
(boczne złamanie części środkowej twarzoczaszki)
a. Złamanie ścian kostnych zatoki szczękowej i kości jarzmowej (ryc. 89)
Przy urazie kości jarzmowej i ściany zatoki szczękowej (złamanie z wgnieceniem, złama-
I nie wieloodłamowe, boczne złamanie części środkowej twarzy) dochodzi do pęknięcia
kości, którego linia przebiega przez boczną część obramowania kostnego oczodołu, dno
j oczodołu, boczną ścianę zatoki szczękowej i łuk jarzmowy.
j Objawy i obraz kliniczny:
9 krwiak jednookularowy,
i • przemieszczenie odłamów kostnych na bocznym i dolnym brzegu oczodołu,
9 zaburzenia czucia w obszarze drugiej gałązki nerwu trójdzielnego,
9 podwójne widzenie z powodu przemieszczenia do dołu gałki ocznej.
9 szczękościsk utrudniający zamykanie ust.
 188 Nos i zatoki przynosowe Nos i zatoki przynosowe 189

Ryc. 90. Złamanie blow-out

Ryc. 89 a-b. Złamanie kości zatoki szczękowej i kos'ci jarzmowej: a - wgniecenie trzonu kości
jarzmowej do zatoki szczękowej, b - stan po repozycji kości przy użyciu miniaturowych płytek
Leczenie:
Polega na odprowadzeniu do oczodołu gałki ocznej wraz z ciałem tłuszczowym. Wykonuje
Rozpoznanie'. się cięcie równoległe do linii rzęs w powiece dolnej i wprowadza pod okostną dna oczodołu
• badanie rentgenowskie (warstwowe, TK). cienki płat chrząstki. Rokowanie jest złe w przypadkach gdy poza zapadnięciem gałki
• przy ucisku zmniejszona, pasywna ruchomość gałki ocznej, ocznej nastąpi zniszczenie i uwstecznienie ciała tłuszczowego oczodołu i utrwalone
• objawy związane z zaburzeniem aktywnej ruchomości gałki ocznej, zapalenie gałki ocznej.
• antroskopia.
c. Izolowane złamanie łuku jarzmowego (ryc. 91)
Leczenie:
Przy urazie, którego siła działania jest skierowana wyłącznie od strony bocznej, dochodzi
Repozycja koski: ustalenie odłamów kostnych (z użyciem miniaturowych płytek, ryc. 89
do typowego trójkątnego złamania łuku jarzmowego. (Rzut osiowy w rtg!)
b, lub zdrutowanie odłamów przez chirurga). Przy złamaniach starych często niemożliwa
jest repozycja zrośniętej, przemieszczonej kości jarzmowej. Wówczas w przypadku wy­
stępowania podwójnego widzenia należy podnieść do góry gałkę oczną układając w dnie
oczodołu odpowiednio wymodelowany fragment chrząstki.
Przy utrzymujących się parestezjach należy wykonać operacyjną dekompresję drugiej
gałązki nerwu trójdzielnego.

b. Złamanie blow-out, złamanie dna oczodołu (ryc. 90)

W wyniku zadziałania siły skierowanej na gałkę oczną (uderzenie piłką, pięścią) dno
oczodołu ulega złamaniu w najcieńszy m jego miejcu. Następuje przemieszczenie zawar­
tości oczodołu wraz z ciałem tłuszczowym do jamy zatoki szczękowej. Linia złamania nie
dochodzi do brzegu podoczodołowego (pośrednie złamanie dna oczodołu ).
Objawy:
• zaburzenia czucia w obszarze drugiej gałązki nerwu trójdzielnego,
• podwójne widzenie związane z zapadnięciem gałki ocznej (enophthalmus),
• ograniczenie ruchomości gałki ocznej przy patrzeniu do góry (szczególnie zwraca uwagę!)
oraz przy patrzeniu w dół. w wyniku ograniczenia ruchomości lub zaklinowania m.rectus
inf. oraz m. obliąuus
Rozpoznanie: Jak dla a. Ryc. 91. Złamanie łuku jarzmowego
 190 Nos i zatoki przynosowe Nos i zatoki przynosowe 191

Ryc. 93. Złamanie typu Le Forta 1- III

Ryc. 92. Złamanie czotowo-podstawne

typu Le Forta I - I II , ryc. 93. Złamania typu Le Forta II i III mogą od dołu przechodzić na
podstawę czaszki ( g ł ę b o k i e złamania czołowo-podstawne - typu III: z oderwaniem
środkowej części twarzy od podstawy czaszki).
Objawy. Przy działaniu siły od strony boczno-przedniej dochodzi do złamania górnej ściany
spłaszczenie bocznej części twarzy, szczękościsk (utrudnione otwieranie ust) lub oczodołu i zatoki czołowej (złamanie boczne-oczodołołowe czołowo-podstawne - typu
niemożliwe zamknięcie ust.
IV).
Leczenie'. Złamania zatoki czołowej, kości sitowej i zatoki klinowej stają się złamaniami podstawy
Wykonuje się cięcie w przedsionku jamy ustnej, i nie otwierając zatoki szczękowej, za czaszki (złamania podstawy nosa. złamania czołowo-podstawne) wówczas, gdy szczelina
pomocą elewatora podnosi się luk jarzmowy lub wyciąga go (za pomocą haka) od pęknięcia przebiega przez ścianę zatoki stanowiącą podstawę czaszki. Ma to miejsce przy
zewnątrz. Jeżeli zreponowane odłamy kostne nie wykazują stabilności, należy zdrutować złamaniach tylnej ściany zatoki czołowej, stropu sitowia (skiepienia komórek sitowych
łuk jarzmowy lub założyć miniaturowe płytki kostne. i blaszki sitowej) oraz sklepienia zatoki klinowej.
2. Złamania czołowo-podstawne (ryc. 92) Objawy:
Krwawienia z nosa i ust
Powikłania: Zakażenia wstępujące, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis).
• Krwiaki okularowe (zdjęcie 27) lub krwiak w okolicy jednego oczodołu (wylewy krwiste
Przyczyny: Wypadki komunikacyjne, wypadki przy pracy. również na wewnętrznej stronie powieki górnej!) i krwiak podspojówkowy.
• Bezwęch w wyniku oderwania włókien węchowych.
W wyniku siły działającej na część górną kości czołowej dochodzi do złamania czołowo-
• Może być rana w miejscu uderzenia (zniszczenia tkanek w głębi są zawsze znacznie
podstawnego, przy którym szczeliny pęknięcia rozchodzą się od góry do zatok przynoso­
większe, niż można się tego spodziewać po wielkości rany na zewnątrz).
wych ( w y s o k i e złamanie czołowo-podstawne - złamanie Eschera typu I : rozległe
9 Niektóre objawy wynikające z równoczesnego rozerwania opony mózgu. Najczęściej
czołowo-podstawne wieloszczelinowe złamanie z wgnieceniemTcSscTćzołowej).
w miejscu połączenia zatoki czołowej z kością sitową, ponieważ w tym miejscu kość jest
Przy działaniu siły na okolicę nasady nosa i czoło, dochodzi do typowego złamania
bardzo cienka, co ułatwia jej pęknięcie i prowadzi do:
z wgnieceniem lub złamania z przemieszczeniem odłamów w okolicy zatok czołowych
i kości sitowych ( ś r o d k o w e złamania czołowo-podstawne - typ II: ograniczone a) Rhinoliąuorrhoe (z nosa wycieka kroplami wodnisty płyn). Rozpoznaniewycieku
złamanie czołowopodstawne). płynu mózgowo-rdzeniowego ustala się na podstawie stwierdzenia/fc-transferyn^ w im-
W wyniku działania siły na środkową część twarzy (wypadki samochodowe!) powstają munoelektroforezie. p2-transferyna znajduje się tylko w płynie mózgowo-r3zeniowym.
poprzeczne lub pionowe (centralne) złamania środkowej części twarzy - złamania szczęki (Płyn zbierany jest na gąbce umieszczonej w nosie).
£ > ? ~T l/M ŁM ‘■3/JaMa ^
 192 Nos i zatoki przynosowe
Można zaobserwować zwiększony wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przy pochyleniu
głowy lub ucisku na żyły szyjne wewnętrzne.
Rozpoznanie wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego potwierdza dodatni wynik testu na
obecność cukru.
(płyn mózgowo-rdzeniowy zawiera cukier!)
Można również wprowadzić do płynu mózgowo-rdzeniowego fluoresceinę. a jej obecność
stwierdzić w nosie w świetle ultrafioletowym, albo potwierdzić w badaniach laboratoryj­
nych. Ponadto wykorzystując badanie scyntygraficzne można wprowadzić do płynu
mózgowo-rdzeniowego radioaktywny izotop, którego obecność w jamie nosowej potwier­
dza wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego.
b) Pourazowa odma mózgowa tpneumatocephalus) Stwierdzenie obecności powietrza
w przestrzeni płynu mózgowo-rdzeniowego na podstawie zdjęć rtg lub TK.
• Często dodatkowo występuje wstrząśnienie lub stłuczenie mózgu.
• Tętniący wytrzeszcz oczodołu z krwotokiem z nosa przy rozerwaniu
A. carotis int. w obrębie sinus cavernosus.
• Krwotoki wewnątrzczaszkowe można podejrzewać na podstawie zwolnienia tętna, wystę­
puje brak reakcji źrenicy na światło i homolateralne rozszerzenie źrenicy.
Rozpoznanie:
• Na podstawie zdjęć rentgenowskich. 80% wszystkich złamań można uwidocznić na
podstawie zdjęć rtg.
Wskazane jest wykonanie:
zdjęć przeglądowych czaszki w dwóch płaszczyznach (a.p. i boczne),
zdjęć w ułożeniu potyliczno-czołowym, potyliczno-nosowym. potyliczno-zębowym
i zdjęciu osiowym wg Welina.
Dla oceny podstawy czaszki sąsiadującej z zatokami przynosowymi (tylnej ściany zatoki
czołowej, stropu komórek sitowych i górnej ściany zatoki klinowej) szczególnie istotne
z wyżej wymienionych zdjęć są:
zdjęcie boczne czaszki (przednia część podstawy czaszki),
zdjęcie wg Welina (tylna ściana zatoki czołowej) i zdjęcia warstwowe zatok (przy
niejasnym przebiegu szczeliny złamania).
• Tomografia komputerowa, głównie przy złamaniach z urazem mózgoczaszki i przy podej­
rzeniu rozerwania opony mózgowej, krwotokach wewnątrzczaszkowych i w celu stwier­
dzenia ogniska stłuczenia mózgu.
Leczenie:
Opanowanie ciężkiego stanu ogólnego w jakim znajduje się chory i leczenie ogólne:
• Wyprowadzenie ze wstrząsu przez stosowanie wlewów dożylnych (wypełnienie łożyska
naczyniowego).
• Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (czasem intubacja), przy dłużej trwającej
utracie przytomności należy wykonać tracheotomię.
• Opanowanie krwotoku (życiowe wskazania do interwencji chirurgicznej to: krwawienia
nadoponowe przy rozerwaniu meningea media, przy krwotokach wewnątrzczaszkowych
lub zagrażającym życiu krwotoku z nosa lub jamy nosowo-gardłowej).
Nos i zatoki przynosowe 193
• Zawsze antybiotyki i w zależności od potrzeby surowica przeciwtężcowa.
W odniesieniu do zatok przynosowych postępowanie:
z a c h o w a w c z e przy złamaniach bez przemieszczenia i bez objawów powikłań,
o p e r a c y j n e - dopiero po opanowaniu wstrząsu:
a) przy wczesnym zapaleniu opon mózgowych (dodatkowo leczenie zapalenia opon
mózgowych I,
b) przy odmie wewnątrzczaszkowej,
c) przy rozerwaniu opony z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego,
d) przy ranach drążących z obecnością ciała obcego (rany postrzałowe!),
e) przy złamaniach wieloszczelinowych lub z wgłobieniem kości.
f) w przypadku, gdy przed wypadkiem chory miał zapalenie w zakresie zatok przynoso­
wych.
a - d wskazania bezwzględne, e - f wskazania względne (ponieważ istnieje możliwość
rozerwania opony mózgowej i zagraża zapalenie opon). W żadnym wypadku nie wystarcza
zaopatrzenie powierzchownych ran na skórze.
Operacja polega na odsłonięciu od zewnątrz zatoki czołowej i komórek sitowych z rewi­
zją zatok. Należy usunąć wolno leżące drobne odłamki kostne i wytworzyć szeroką
komunikację z jamą nosową, aby stworzyć warunki do drenażu zatok (str. 219). W przy­
padku zaopatrywania opony mózgowej, repozycji nasady nosa (dish-face) i rekonstrukcji
przedniej ściany zatoki czołowej można użyć drutu lub płytek kostnych. Przy pełnym
rozfragmentowaniu przedniej ściany zatoki czołowej i dna zatoki, operacja ma na celu
doprowadzenie do obliteracji światła zatoki:
Cięcie przeprowadza się w luku brwiowym, przy wysokich złamaniach czołowo-podstawnych stosuje się
cięcie wieńcowe z odprowadzeniem skóry do dotu. Po usunięciu wolno leżących odłamów kostnych
i repozycji ściany dolnej zatoki czołowej należy upewnić się, czy ciągłość opony jest zachowana. W przy­
padku rozerwania opony wykonuje się jej plastykę z użyciem czepca ścięgnistego wraz z okostną lub za
pomocą pasków z powięzi szerokiej mięśni uda.
Przeszczep stabilizuje się za pomocą kleju fibrynowego. Można również stosować alogenną liofilizowaną
oponę. W przypadku obecności w świetle uszkodzonej zatoki zniszczonej tkanki mózgowej można ją
usunąć w niewielkiej ilości. Przy złamaniach ściany gómej zatoki klinowej i pęknięciu opony wykonuje
się tamponadę zatoki klinowej z fragmentów mięśni lub powięzi. Przy wewnątrzczaszkowej plastyce opony
wykonywanej przez neurochirurga, która jest konieczna przy równoczesnym stłuczeniu mózgu, nie wolno
odraczać chirurgicznego zaopatrzenia zatok ze względu na możliwość powstania późnych powikłań.
Operacjajest wówczas wykonywana przez neurochirurga i laryngologa.
W przypadkach koniecznych ubytki kostne można uzupełnić używając Glass Ionomer Cement.
Przy złamaniach czołowo-podstawnych konieczne jest d z i a ł a n i e w z e s p o l e
i n t e r d y s c y p l i n a r n y m : laryngolog, okulista, neurochirurg (urazy opony i mózgu),
chirurg szczękowy (urazy części środkowej twarzoczaszki).
Późnymi powikłaniami przy niepełnym zaopatrzeniu złamań czołowo-podstawnych są:
a) Przetoka z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego. Samoistne wygojenie ubytku w
oponie może ulec przerwaniu przez pozostawiony tam odłamek kości lub przez przepu­
klinę mózgową. Blizny w oponie mózgowej mogą ulec ponownemu pęknięciu podczas
 194 Nos i zatoki przynosowe
kichania lub niewłaściwego oczyszczania nosa (zwiększone ciśnienie powietrza w jamie
nosowej).
b) Fóźne zapalenie opon mózgowych. Może wystąpić nawet po kilku latach podczas ostrej
infekcji błony śluzowej nosa, czasem również w postaci nawracającego zapalenia opon
(najczęściej występuje pneumokokowe zapalenie opon).
c) Ropień mózgu (str. 211).
d) Zapalenie szpiku i kości czołowej (str. 210).
e) Śluzowe i ropne torbiele zatok czołowych (str. 216).
Późne powikłania wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej.
Rokowanie:
Przy złamaniach czołowo-podstawnych rokowanie jest zależne od powikłań wewnątrz-
czaszkowych. Należy im zapobiegać wykonując operacje w zakresie zatok przynosowych
z plastyką opony i, jeżeli sytuacja tego wymaga, z udziałem neurochirurga.
II. Zapalenia
A. Nos zewnętrzny
1. Wyprysk kontaktowy przedsionka nosa
Powstaje przy długotrwałym wycieku z nosa, cukrzycy lub uogólnionej skazie wysiękowej
czy uogólnionym wyprysku kontaktowym.
Objawy i obraz kliniczny :
Występuje świąd skóry przedsionka nosa. tworzą się pęcherzyki, strupy i rozpadliny
w górnym zachyłku przedsionka.
Leczenie:
Rozpadliny można przyżegać 5% Argentum nitricum,
do przedsionka nosa można zakładać maść zawierającą glikokortykosteroidy,
leczenie choroby podstawowej np. usunięcie migdałka gardłowego lub ciała obcego
u dzieci, zapalenia zatok przynosowych, cukrzycy.
Powikłania: róża z ostro ograniczonym obszarem zaczerwienionej skóry (patrz str. 96).
2. Zapalenie mieszków włosowych przedsionka nosa
Nawracające zapalenie mieszków włosowych wywołane jest przez gronkowce, które
dostają się do mieszków włosowych w wyniku oczyszczania nosa za pomocą palca.
Objawy i obraz kliniczny:
# Ból i uczucie rozpierania wierzchołka nosa.
# Zaczerwienienie wierzchołka nosa lub skrzydeł nosa.
# Tworzenie się strupów w przedsionku nosa. W okresach bezobjawowych stwierdza się
suchą skórę w przedsionku nosa.
Nos i zatoki przynosowe 195
Leczenie:
Maść z antybiotykiem i glikokortykosteroidem.
Usunięcie tych włosów, których mieszki są zainfekowane.
W okresach bezobjawowych zalecane jest stosowanie maści natłuszczającej.
3. Czyrak przedsionka nosa
Jest to martwiczo-ropne zapalenie rozwijające się z zapalenia mieszków włosowych.
Objawy i obraz kliniczny:
• Wyraźnie zaznaczony obrzęk i zaczerwienienie wierzchołka i grzbietu nosa (zdjęcie 26),
czasem przechodzący na wargę górną.
• Silne bóle, gorączka.
• Czop ropny, który najczęściej wydziela się do przedsionka, a rzadko przez skórę wierz­
chołka nosa.
Leczenie:
Wysokie dawki antybiotyków podawanych domięśniowo i dożylnie, skutecznych w zaka­
żeniach gronkowcowych (str. 97). Przy ciężkim przebiegu choroby leżenie w łóżku oraz
spożywanie rozdrobnionego pokarmu, aby nie obciążać wargi górnej.
M i e j s c o w o : dla przyśpieszenia oddzielenia i wydalenia martwiczego czopa stosuje
się wilgotne okłady z alkoholu, maść z antybiotykiem.
| Nigdy nie należy wyciskać czyraka! f ^
Powikłania:
Przy czyraku przedsionka nosa, a częściej przy przejściu zapalenia na wargę górną, istnieje
niebezpieczeństwo powstania zakrzepowego zapalenia żyły kątowej z przejściem zapale­
nia do żyły ocznej i dalej do zatoki jamistej: Rozprzestrzenienie się w opisany sposób
zakażenia prowadzić może do powstania zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej, które
może wywołać zapalenie opon mózgowych.
Zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej
Obraz kliniczny:
Pierwszymjtbjaweni jest ból przy ucisku w przyśrodkowym kącie oczodołu i zaburzenia V
widzenia.
Później występuje wysoka gorączka, o charakterze septycznym. dreszcze.
Zaznaczone jest wygładzenie fałdu nosowo-policzkowego, obrzęk powiek.
Przy rozwiniętym obrazie zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej widoczny jest obrzęk
spojówki, wytrzeszcz gaiki ocznej z zaburzeniem jej ruchomości.
Wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego jest taki, jak w zapaleniu opon (punkcja
lędźwiowa!)
Leczenie:
W okresie pierwszych objawów powikłania można elektrochirurgicznie zamknąć światło
żyły kątowej w przyśrodkowym kacie oczodołu (ryc. 94).
 196 Nos i zatoki przynosowe Nos i zatoki przynosowe 197

• Następnie występuje całkowita niedrożność nosa. pojawia się wydzielina śluzowo-ropna.

• Upośledzenie węchu, nosowanie zamknięte.
• Przy końcu choroby wydzielina staje się bardziej gęsta i występuje uczucie suchości błony
śłuzowej nosa.
• Gorączka z reguły nie występuje, częściej może być u dzieci.
• Przy zakażeniu adenowirusami dołącza się wstępujący lub zstępujący nieżyt błony śluzo­
wej gardła i krtani z gorączką.
Obraz kliniczny :
• Błona śluzowa nosa zaczerwieniona i obrzękła, pokryta surowiczą lub śluzowo-ropną
wydzieliną.
• Małżowiny nosowe obrzęknięte.
• Skóra przedsionka nosa zapalnie zaczerwieniona, czasem wyprysk kontaktowy przedsion­
ka nosa.

Ryc. 94. Zamknięcie światła żyiy kątowej Różnicowanie:

W zakrzepowym zapaleniu zatoki jamistej i zapaleniu opon mózgowych (zagrożenie dla
życia!) należy podać maksymalne dawki antybiotyków, wykonać dekompresję oczodołu
resekując ściany sąsiadujących zatok. Jeżeli tego wymaga star. chorego, stosuje się leki
przedwzakrzepowe i fibrynolityczne pod stałym nadzorem internisty.
Różnicowanie:
Ropowica oczodołu jako powikłanie zapaleń zatok przy nosowych.
B. Jama nosowa
1. Ostry nieżyt nosa (common cold)
Katar (coryza) jest chorobą wirusową wywołaną przez bardzo mały, jeszcze dokładnie nie
określony Rhinorinis (Picoma-wirus). Podobne objawy występują przy popularnej grypie
wirusowej wywołanej przez np. adenowirus lub wirus grypy (acute respiratory disease -
ARD).
Zakażenie następuje na drodze kropelkowej.
Czynnikiem sprzyjający m zakażeniu może być oziębienie (przeciąg) z odruchową zmianą
ukrwienta błony śluzowej nosa i upośledzeniem mchu rzęsek nabłonka migawkowego.
Czas inkubacji trwa od kilku godzin do dwóch dni. Po następnych dwóch dniach, przy
dołączeniu się zakażenia bakteryjnego, może rozwinąć się infekcja mieszana.
Choroba ustępuje po 8 - 10 dniach.
Objawy.
• Najpierw łaskotanie w nosie lub jamie nosowo-gardłowej, kichanie, dreszcze.
• Później utrudnione oddychanie przez nos. uczucie ciasnoty w głowie, łzawienie, wodnista
wydzielina z nosa (stadium nieżytowe).
Różne choroby zakaźne (odra. płonica, ospa wietrzna) przebiegają z objawami ostrego
nieżytu nosa.
Przy błonicy nosa, która występowała częściej w latach ubiegłych, obserwowano surowi-
czo-krwisty wyciek i naloty wtóknikowe na błonie śluzowej. U noworodków zapalenie
błony śluzowej nosa występuje przy kile i rzeżączce.
Leczenie:
Do tej pory nie ma możliwości leczenia przyczynowego kataru. Przy pojawieniu się
pierwszych objawów czasem udaje się przerwać rozwój choroby stosując leki antyhista-
minowe.
Przy upośledzonej drożności nosa. związanej z nadmierną ilością wydzieliny, objawowo
pomagają sympatykomimetyki w postaci kropli do nosa obkurczających błonę śluzową.
Aktualnie leki te są również produkowane w postaci aerozoli, np. Otnven® (ksylometa-
zolina), Nasivin® (oksymetazolina). Można też stosować doustne środki przeciw kata­
rowi. które zawierają leki sympatykomimecyczne i przeciwhistaminowe, np. Rhino-
pront®. U dzieci należy stosować krople do nosa o niższym stężeniu leku, np. Otriven®
dla niemowląt i małych dzieci. Im silniejsze jest obkurczające działanie na naczynia
krwionośne kropli do nosa. tym silniejsze jest odruchowe przekrwienie błony śluzowej
nosa i małżów in nosowych po 4-6 godzinach. Wówczas powstaje konieczność powtórnego
zastosowania do nosa obkurczających kropli. Przy długotrwałym stosowaniu tych kropli
następuje przyzwyczajenie się do nich. Pacjenci nie mogą wytrzymać pełnych 4 godzin
bez stosowania kropli do nosa („privinismus”, nazwa pochodzi od często używanego
dawniej preparatu Privin - nafazolina). Kropli do n«sa me należy stosować dłużej niż
przez jeden tydzień, ponieważ może dojść do zaburzenia naturalnej odruchowej regulacji
naczynioruchowej i powstania r h i n o p a t h i a m e d i c a m e n t o s a . c o wymaga le­
czenia (patrz rynopatia naczynioruchowa, str. 206).
Jeżeli błona śluzowa jest nadmiernie sucha, można używać, działających łagodnie, obkur-
czająco błonę śluzową, lepkich kropli do nosa, np. Lubrirhin" Spruher (bromheksydyna).
Po obkurczeniu błony śluzowej poleca się stosowanie inhalacji z naparu rumianku
 198 Nos i zatoki przynosowe
Przy czyszczeniu nosa należy każdą stronę oczyszczać oddzielnie (jednorazowe chustecz­
ki do nosa!), aby nie wdmuchiwać wydzieliny do trąbki słuchowej i ucha środkowego.
Przy równoczesnej grypie należy stosować odpowiednie lekarstwa przeciw grypie. Zawsze
zalecane jest stosowanie środków wykrztuśnych. Po ustąpieniu grypy często pozostaje
hiposmia lub anosmia. które można leczyć stosując glikokortykosteroidy.
Powikłania:
Proces zapalny może rozprzestrzeniać się i wywołać zapalenie ucha środkowego lub
zapalenie zatok przynosowych. Występuje to najczęściej przy mieszanej infekcji bakte­
ryjnej.
Profilaktyka:
Hartowanie się (sport, sauna) i witamina C. Przeciwko niektórym wirusom grypy można
zastosować szczepionkę o rocznym działaniu.
2. Przewlekły nieżyt nosa
Czynnikami predysponującymi są zapalenia zatok przynosowych u dorosłych, a u dzieci
powiększony migdałek gardłowy.
Czynniki egzogenne: szkodliwy wpływ mikroklimatu w miejscu pracy - zapylenie, gorące
powietrze, chemikalia i inne. Obraz przewlekłego nieżytu nosa obserwowany jest w alergii
typu DI/1V wg Coombsa i Gełlego wywołanej przez bakterie.
Obraz kliniczny:
• Błona śluzowa nosa pokry ta jest ropną wydzieliną lub lepkim śluzem.
• Małżowiny nosowe pogrubiałe, pokryte polipowato przerośniętą błoną śluzową, upośle­
dzające oddychanie przez nos.
Leczenie:
Należy u s u n ą ć p r z y c z y n ę :
leczyć zapalenie zatok przynosowych, adenotomia. unikać czynników szkodliwych.
M i e j s c o w o : usunąć pojedyncze przerosty błony śluzowej, zwłaszcza pogrubiałe tylne
końce małżowin nosowych.
Przy ropnym nieżycie można stosować krople do nosa zawierające glikokortykosteroidy
i antybiotyk (wybór po wykonaniu hodowli i antybiogramu), np. Extracort Rhin® lub
Volon A Rhin. Jeżeli jest to niezbędne - antybiotyki per os dodatkowo.
Przy wyraźnym skrzywieniu przegrody nosa zaleca się septoplastykę.
Powikłania:
Przerostowy nieżyt nosa może przejść w postać zanikową.
3. Nieswoiste ziarninujące zapalenie błony śluzowej nosa (ziarniniak złośliwy)
Przyczyny.
Alergiczno-nadwrażliwy odczyn? Reakcja autoimmunologiczna? Zaburzenia w proce­
sach reakcji immunologicznych? Niedobory w układzie odpornościowym?
a) Ziarniniak wrzodziejący (granułoma gangrenescens)
Nos i zatoki przynosowe 199
Obraz kliniczny :
Ziarninujące owrzodzenia z ogniskami martwicy i rozpadu tkanek, rozpoczynające się
w części środkowej twarzy (midline granułoma).
W wyniku postępującej destrukcji skóry, tkanek miękkich i kości powstają ubytki w twa­
rzy.
Obraz histopatologiczny: Niespecyficzne ziarninujące, martwicze zapalenie.
Leczenie: Glikokortykosteroidy, antybiotyki, leki immunosupresyjne (azathioprin, np.
Imurek ), cytostatyki (cyclophosphamid, np. Endoxan ), radioterapia.
Rokowanie: Czasem przechodzi w chłoniak złośliwy nieziamiczy (non-Hodgkin).
Bez odpowiedniego leczenia często następuje zgon po kilku miesiącach.
b) Ziarniniak Wegenera
Schorzenie obejmuje górne i dolne drogi oddechowe.
Obraz kliniczny :
Stadium początkowe - katar z tworzeniem się strupów, martwica przegrody nosa, zniszcze­
nie części chrzęstnej przegrody powoduje powstanie nosa siodełkowatego bez uszkodze­
nia skóry, czasem również ziarninujące zapalenie ucha środkowego z zapaleniem błędnika
i podgłośniowe zapalenie krtani.
Ponadto występują nacieki w płucach.
W okresie uogólnienia choroby: proces chorobowy zajmuje nerki, wątrobę i stawy.
Badanie serologiczne: Przeciwciała antycytoplazmatyczne (ACPA).
Badanie histopatologiczne: Nieswoista tkanka ziaminująca z komórkami olbrzymimi,
eozynofilami oraz ziarninujące zapalenie drobnych naczyń krwionośnych (vasculitis).
Leczenie: Glikokortykosteroidy. antybiotyki, leki immunosupresyjne (azathioprin), cyto­
statyki (cyclophosphamid), napromienianie.
Rokowanie: Bez odpowiedniego leczenia, zejście śmiertelne w wyniku niewydolności
nerek często następuje po kilku miesiącach.
4. Swoiste zapalenia nosa
a) Gruźlica nosa
a Toczeń
Obraz kliniczny: W przedsionku nosa na granicy skóry i błony śluzowej występuje
szaroczerwona ziarnina, nacieki i grudki.
Zmiany ulegają zbliznowaceniu obok których widoczne są owrzodzenia i strupy. Przebieg
choroby jest powolny. Może dojść do zniszczenia chrząstki i kości.
Rozpoznanie: Na podstawie wyniku badania anatomopatologicznego pobranego wycinka.
Powikłania: Na podłożu zmian toczniowych po wielu latach może rozwinąć się rak skóry.
Leczenie: Tuberkulostatyki, witamina D.
 200 Nos i zatoki przynosowe Nos i zatoki przynosowe 201

[3 Gruźlica błony śluzowej nosa
Obraz kliniczny: Rozlegle owrzodzenia na błonie śluzowej przegrody nosa i małżowinach
nosowych.
Występuje przy zaawansowanej gruźlicy, w końcowym stadium choroby i przy obniżeniuu
odporności organizmu.
Rozpoznanie: Na podstawie wyniku badania anatomopatologicznego pobranego wycinka
oraz wyizolowaniu prątka gruźlicy.
ySarkoidoza (morbus Boeck)
Etiologia: Niejasna, przynależność do gruźlicy nie jest pewna.
Obraz kliniczny: Przewlekle rozwijające się ziaminiaki w węzłach chłonnych, skórze
i błonie śluzowej w postaci drobnych guzków lub dużych, pojedynczych, niebieskoczer-
wonych guzów.
Ziaminiaki trądowe na skórze twarzy, przedsionka nosa, przedniej części przegrody nosa,
na wargach, małżowinach usznych i błonie śluzowej języka.
Następnie proces chorobowy obejmuje nerwy skórne, np. zaburzenia czucia i obrzęk
w obrębie n. auricularis magnus. Wypadają brwi.
Później powstają owrzodzenia, następuje rozpad ziaminiaków trądowych, destrukcja
szkieletu nosa, ubytki w przegrodzie nosa prowadzące do zapadnięcia się grzbietu nosa.
W końcowym okresie powstają blizny i zrosty w nosie.
Możliwość zakażenia przez kontakt z wydzieliną chorego jest mała.
Rozpoznanie: Identyfikacja drobnoustroju w wydzielinie pobranej z nosa.
Obraz histopatologiczny :
Tuberkoidalna odmiana trądu - ziaminiaki trądowe z komórkami olbrzymimi i komórkami
nabłonkowymi.
Postać leproidalna - nacieki histiocytów i komórek plazmatycznych.

Rozpoznanie: Na podstawie wyniku badania pobranego wycinka.
Obraz histopatologiczny : Gruzełki złożone z komórek nabłonkowatych i komórek olbrzy­
mich bez cech serowacenia.
Leczenie: Glikokortykosteroidy. Duże guzy usuwa się radykalnie chirurgicznie,
b) Kiła nosa
Z punktu widzenia rynologa ważna jest kiła trzeciorzędowa.
Obraz kliniczny:
Kilak pojedynczy lub naciek kiłowy w części kostnej przegrody nosa lub na ścianie
bocznej nosa. Bolesny obrzęk nosa od strony jamy nosowej i od zewnątrz, często są
powiększone regionalne węzły chłonne.
Później następuje martwica tkanek objętych naciekiem z wydaleniem martwaków chrzę-
stnych i kostnych, i obecnością cuchnącej wydzieliny.
W końcowym stadium choroby: dochodzi do zapadnięcia się rusztowania kostnego nosa
(nos siodełkowaty), mogą powstać ubytki w przegrodzie nosa (ozena kiłowa), zrosty
w jamie nosowej.
Leczenie:
Leczenie jak w kile, w końcowym stadium choroby operacja rekonstrukcyjna nosa.
5. Choroby tropikalne
a) Trąd (lepra)
Występowanie: Afryka, Azja (Indie), Ameryka Południowa, rzadko w Europie południo­
wej.
Etiologia: Mycobacterium leprae.
Obraz kliniczny:
W okresie początkowym występuje surowiczo-krwisty nieżyt nosa.
Leczenie: Leki takie jak przy leczeniu trądu, np. Dapson.
b) Twardziel (scleroma)
Występowanie: Europa południowo-wschodnia (Polska). Indonezja. Ameryka Południowa.
Etiologia: Klebsiella rhinoscleromalosis.
Obraz kliniczny: Na początku zapalenie błony śluzowej nosa z tworzeniem się strupów
(podobne do strupów występujących w ozenie), przy zachowanym powonieniu. Później
tworzą się guzki, większe zmiany ziaminujące podobne do nacieku nowotworowego na
powierzchni wewnętrznej i zewnętrznej nosa.
Zmiany przechodzą do gardła, krtani i tchawicy.
Tylko sporadycznie występują ubytki w przegrodzie nosa.
Po wyleczeniu choroby powstają rozległe blizny, które czasem znacznie zwężają światło
krtani i tchawicy.
Zakażenie następuje drogą kropelkową, choroba jest stosunkowo mało zakaźna.
Rozpoznanie: Na podstawie stwierdzenia drobnoustroju w wydzielinie z nosa i wyniku
badania histopatologicznego.
Obraz histopatologiczny: Widoczne są duże, pęcherzykowe komórki o piankowatej budo­
wie z pyknotycznym jądrem - komórki Mikulicza, które występują w stadium tworzenia
się ziarniaków.
Leczenie: Antybiotyki (Streptomycin).
Rokowanie: Stosunkowo dobre.
c) Leiszmanioza (Leishmaniasis mucocutanea).
Występowanie: Ameryka Południowa, Indonezja.
Etiologia: Leishmania brasiliensis.
Przenoszona jest przez muchę piaskową (żywiciel pośredni).

Z --7 0 r n s /
 202 Nos i zatoki przynosowe Nos i zatoki przynosowe 203

Obraz kliniczny: Guzowate zgrubienia skóry. W okresie wtórnym choroby występuje

ziarnina i owrzodzenia na przegrodzie nosa, na skrzydłach nosa i fałdach kieszonki
w krtani, później pojawiają się cuchnące strupy w nosie, gardle i w krtani.
Po wyleczeniu pozostają szpecące ubytki.
Rozpoznanie: Stwierdzenie obecności drobnoustroju w wymazie z owrzodzeń lub w ba­
daniu serologicznym (odczyn wiązania dopełniacza).
Obraz histopatologiczny: ziarnina przypominająca gruźlicę.
Leczenie: Preparaty antymonu, pentamidyna.
Profilaktyka: Zwalczanie much piaskowych.
d) Blastomykozy
Występowanie: Amery ka Fółnocna, Środkowa i Południowa.
Ryc. 95. Przyrząd do płukania nosa
Etiologia: Droidiaki Blastomyces.
Obraz kliniczny: Owrzodzenia na skórze twarzy, w obrębie błony śluzowej nosa, jamy
ustnej i gardła, polipowata ziarnina lub owrzodzenia. Powiększone węzły chłonne szyi.
czynniki konstytucjonalne, a wskazują na to słabo wykształcone zatoki przynosowe.
Rozpoznanie: Na podstawie obecności drobnoustroju. Jednakże atroficzna błona śluzowa ułatwia wtóme zakażenia bakteryjne.
Leczenie: Chirurgiczne usunięcie polipowatych przerostów błony śluzowej. Leki przeciw- Przy alergicznym lub przerostowym nieżycie błony śluzowej przebyty uraz może wywołać
grzybicze (amfoterycyna B). proces zanikowy błony śluzowej nosa. Również po przeprowadzonych rozległych opera­
cjach nowotworów z usunięciem marginesu błony śluzowej powstaje nieżyt zanikowy.
Różnicowanie: Nosacizna - owrzodzenia błony śluzowej, cuchnąca wydzielina.
Obraz kliniczny:
6. Degeneracyjne zmiany zanikowe w odcinku przednim nosa (rhinitis sicca anterior) Szerokie jamy nosowe. Zanik i zwłóknienie błony śluzowej jam nosowych.
Zapalenie i zanik błony śluzowej przegrody nosa w odcinku przednim jamy nosowej. Występuje suchość w jamie nosowej na skutek zaniku gruczołów błony śluzowej. Wytwa­
rzany jest lepki śluz, który zasycha i tworzy strupy (zdjęcie 29).
Przyczyny:
Czynniki egzogenne: kurz, para, gorące powietrze, mechaniczne samouszkodzenia palcem. Bóle głowy.
W ozenie występują te same objawy, tylko znacznie bardziej nasilone. Widoczny jest zanik
Obraz kliniczny: błony śluzowej i małżowin nosowych, poszerzenie przewodu nosowego wspólnego,
Sucha błona śluzowa pokryta zaschniętą wydzieliną, owrzodzenia w części przedniej a błona śluzowa pokryta jest żółtozieloną, zasychającą w strupy wydzieliną. Zarówno
przegrody nosa, czasem krwawienia z nosa. wydzielina jak i strupy są cuchnące. Zapach jest niezmiernie przykry dla otoczenia,
W dalszym przebiegu może doprowadzić do powstania perforacji w przegrodzie nosa. ponieważ chorzy cierpią na anosmię (zanik dotyczy również nabłonka węchowego) i safni
Leczenie: nie odczuwają tego zapachu. Z powodu przykrego zapachu chorzy nie są akceptowani
przez otoczenie. Zmiany zanikowe rozprzestrzeniają się na błonę śluzową gardła i krtani.
Bepanthen® Nasensalbe (Dexpanthenol), Emser® (nie zawierający mentolu), Nisita®
(mineralna maść do nosa zapobiegająca wysychaniu błony śluzowej i rozpuszczająca Leczenie:
strupy). Operacyjne uzupełnienie ubytku w przegrodzie przy użyciu uszypułowanego
płata błony śluzowej. Należy unikać czynników egzogennych. a) Objawowe:
Dla utrzymania wilgotności błony śluzowej:
7. Nieżyt zanikowy prosty i nieżyt zanikowy cuchnący {ozena) 5>cc».
• Oleiste krople do nosa, np. Coldastop® (zawiera witaminę A i E), lub Lubrirhin® aerozol
Przyczyny: (Bromhexydyna), n ie s t o s o w a ć kropli obkurczających błonę śluzową. J*
Nie wyjaśnione, występuje rodzinnie, częściej u płci żeńskiej (Europa wschodnia). Czyn­ • Inhalacje i płukania roztworem fizjologicznym soli o temp. ciała lub Emser®. Sole (przy
nik infekcyjny najprawdopodobniej nie odgrywa żadnej roli, bardziej uwzględniane są użyciu naczynia w kształcie dzwonu z końcówką do nozdrzy przednich).
 204 Nos i zatoki przynosowe
Ryc. 96. Operacja nosa przy ozenie. Zwężenie światła jamy nosowej przez wszczepienie fragmentów
chrząstki
• Rozpylanie cukru gronowego (w postaci pudru) na błonę śluzowa, co ma działanie
higroskopijne.
• Maści do nosa (patrz str. 202 rliinitis sicca ant.).
9 Witamina A i E w wysokich dawkach.
9 Korzystne działanie ma klimat morski, a niekorzystnie wpływa klimat górski.
W celu usunięcia strupów:
Poza płukaniem nosa i mechanicznym usuwaniem strupów. Zakłada się tampony do jam
nosowych (na kilka godzin), a przy ich wyciąganiu, usuwane sa razem z nimi strupy.
b) Operacyjne zwężenie światła jam nosowych, co zapobiega wysychaniu błony śluzowej.
Wszczepia się kawałki chrząstki pomiędzy ochrzęstną. a chrząstkę przegrody nosa, pod
okostną w dnie jamy nosa i na ścianie bocznej (ryc. 96).
Rokowanie: Stała pielęgnacja jam nosowych zapewnia dość dobre samopoczucie. Po
operacji można uzyskać kilkuletnią poprawę. Pełnego wyleczenia nie osiąga się.
Różnicowanie:
T w a r d z ie l n o s a (str. 201).
8 . A le rg ic z n y n ie ż y t n o s a (rhinitis allergica)
Najczęściej występującym i rozpoznawanym nieżytem alergicznym błony śluzowej nosa
jest p y ł k o w i c a . Objawy występują w porach pylenia traw i zbóż (maj - lipiec); a manife­
stujące się w pierwszych miesiącach roku kalendarzowego, związane są z występowaniem
sezonowego nieżytu nosa w okresie pylenia drzew i krzewów.
Niesezonowe alergiczne nieżyty nosa nie są związane z porą roku, występują przez cały
rok i wywołane są najczęściej przez kurz domowy (m.in. roztocza, grzyby, pleśnie, sierść
zwierząt domowych, materiały z których wykonane są materace, pierze), charakterystycz­
ne jest uczucie zatkania nosa rano po obudzeniu się.
Nos i zatoki przynosowe 205
Występują też nieżyty alergiczne zawodowe na alergeny wziewne (piekarz, młynarz -
mąka, stolarze - drewno egzotyczne) rzadziej spotykane są alergie pokarmowe (mleko).
Objawy: świąd w nosie, napadowe kichanie, wodnista wydzielina z nosa, upośledzenie
oddychania przez nos, łzawienie oczu przy równoczesnym zapaleniu spojówek. Przy
zwiększonej ekspozycji na alergeny występuje: kaszel, astma oskrzelowa. Neurodermati-
tis atopica przy wrodzonym wysokim stężeniu IgE.
Obraz kliniczny: Niebieskosine, pogrubiałe małżowiny nosow e, wodnisty lub szklisty śluz,
w którym znajdują się liczne leukocyty kwasochłonne.
Rozpoznanie: Polega na wykryciu alergenu przy użyciu testów śródskómych, Pricktest,
RAST (Radio-Alergo-Sorbent-Test) lub test EL1SA (Enzyme Linked Immuno Assay).
Testy te mają na celu wykazanie podwyższonego stężenia IgE. Na podstawie danych z
wywiadu i wyników testów prowokacyjnych (ocena reakcji błony śluzowej jamy nosowej
na alergen) w badaniu rynomanometrycznym.
Test prowokacyjny pozwala na ocenę ilościową.
Wykonuje się również badanie cytologiczne warstwy nabłonkowej błony śluzowej nosa.
Leczenie:
9 Zmiana zawodu, eliminacja zwierząt z otoczenia, odpowiednia dieta.
9 Eliminacja alergenu - jeżeli jest to możliwe, to w okresie pylenia wskazany jest pobyt w
wysokich partiach gór, na wyspach morza północnego. Przy uczuleniu na roztocza i kurz
domowy możliwie maksymalne utrzymanie czystości w domu (alergeny znajdują się w
odchodach roztoczy, które chętnie przebywają w środowisku zawilgoconym).
9 Odczulanie przeprowadza się podając alergeny w dawkach wzrastających (np. Neo-Heh-
sen stosować przed okresem pylenia).
9 Leczenie objawowe (zależnie od stopnia nasilenia objawów) - kromglikan sodu (np.
Lompuren® - aerozol lub Intal® - proszek do nosa) w celu zahamowania uwalniania
mediatorów reakcji alergicznej z komórek tucznych, lub
glikokortykosteroidy miejscowo (beclometazon, np. Beconase - aerozol; fluokortyna,
np. Lenen® - proszek), lub
leki antyhistaminowe (antagoniści receptora Hi), np. terferadyna (Teldane®), lub loraty-
dyna (Lisino'). lub
leki przeciwhistaminowe razem z glikokortykosteroidami per os (betamethason z malei-
nianem dekschlorfeniraminy, np. Celestamina®) lub dłużej działające prednizolon lub
prednizon.
9 Polipy nosowe (patrz str. 212) lub skrzywienie przegrody nosa upośledzające drożność
nosa należy leczyć chirurgicznie.
Postacie nietypowe-katar sienny należy do anafilaktycznej reakcji alergicznej (typ I. IgE),
również inne typy reakcji alergicznych mogą zachodzić w jamie nosowej, np. reakcja
alergiczna typu późnego (m.in. uczulenie na nikiel), która morfologicznie zaliczana jest
do przerostowego nieżytu nosa (patrz str. 198 przewlekle zapalenie błony śluzowej nosa).
Różnicowanie: Objawy takie jak przy alergicznym nieżycie błon śluzowych nosa najczę­
ściej występują przy n ie to le r a n c ji n a le k i p rz e c iw b ó lo w e („pseudoalergia”). Reakcja
 206 Nos i zatoki przynosowe
anafilaktyczna na niesteroidowe leki przeciwzapalne z objawami: astma oskrzelowa,
pokrzywka, polipy w nosie, polipowate zapalenie błony śluzowej zatok przynosowych i
eozynoftlia. (Leczenie: odstawić leki przeciwbólowe, zastosować kromglikan sodu (str.
204), a przy niewielkich zmianach polipowatych można stosować glikokortykosteroidy
miejscowo lub ogólnie, patrz. str. 213).
9. N ie ż y t n a c z y n io r u c h o w y n o s a
Powstaje w wyniku zaburzeń funkcji nerwów naczynioruchowych (przewaga układu
parasympatycznego) błony śluzowej jam nosowych, głównie na małżowinach nosowych.
(Zostają uwolnione'neurogenne peptydy, patomechanizm nie jest związany z reakcjami
immunologicznymi IgE).
Może być wyzwolony przy stosowaniu alkaloidów rauwolfi (rezerpina) lub innych leków
przeciw nadciśnieniu, leków przeciwpadaczkowych oraz w zespole objawów Homera
(wyłączenie układu sympatycznego).
Nieżyt naczynioruchowy jest wyzwalany również w wyniku mechanizmu niespecyficznej
nadwrażliwości (np. na zimno, dym, pył. alkohol).
Uwzględniane są uwarunkowania psychogenne, często występuje u osób nadużywających
kropli do nosa obkurczających błonę śluzową, lub przy działaniu bodźców fizycznych lub
chemicznych np. przeziębienie związane ze zmianą temperatury (zależne od pogody),
zimna, chlorowana woda w basenach kąpielowych, wpływy hormonów (np. ciąża: rhino-
pathia grmidarum).
Objawy.
• Utrudnione oddychanie przez nos o zmiennym nasileniu. Może być po jednej stronie
i uzależnione jest od ułożenia głowy na prawym lub lewym boku. Obniżenie wrażliwości
węchu.
• Wydzielina wodnista, przeźroczysta, spływająca do gardła.
• Rzadziej jak w alergii występuje kichanie, uczucie „ciężkiej głowy”.
Obraz kliniczny:
Obrzęk błony śluzowej nosa o zmiennym nasileniu, sine zabarwienie pogrubiałych mał­
żowin szczególnie tylnych końców. Często małżowina przylega do skrzywionej części
przegrody nosa (listwy).
W przypadku, gdy brak jest eozynofilii, alergię nie zawsze można wykryć.
Leczenie'.
Próbne leczenie lekami antyhistaminowymi (patrz str. 205) lub przez krótki okres leki
antyhistaminowe z glikokortykosteroidami (np. Celestamina®, str. 205).
Zachęcające wyniki uzyskuje się po krioterapii małżowin, ewentualnie wykonuje się
podśluzówkową mukotomię, resekcję tylnych końców małżowin nosowych, a przy skrzy­
wieniu przegrody nosa przeprowadza się septoplastykę, umożliwiającą oddychanie przez
nos. Przy rhinopathia medicamentosa natychmiast należy przerwać stosowanie kropli do
nosa (ewentualne stopniowe odzwyczajanie się przy wprowadzaniu leków antyalergicz­
nych, gdy jest przypuszczalne tło alergiczne nieżytu).
Nos i zatoki przynosowe 207
Czasem stosuje się leczenie operacyjne polegające na przecięciu n.vidianus (od n. petrosus
major, str. 164), które ma na celu wyłączenie układu parasympatycznego błony śluzowej
nosa.
Różnicowanie:
Należy różnicować z niesezonowym nieżytem, w którym objawy są bardziej nasilone.
Konieczne jest wykluczenie czynników alergicznych na podstawie badania alergologicz­
nego, włącznie z testem prowokacyjnym błony śluzowej nosa i eliminacją alergenów
pokarmowych.
Wyciek z nosa u osób starszych, występujący przy zmianach temperatury otoczenia,
można leczyć stosując maść do nosa Bepanthen® (Dexpanthenol).
C. Zapalenia zatok przynosowych
1. O s tre z a p a le n ie z a to k p rz y n o s o w y c h
Etiologia: Ostre zapalenie zatok przynosowych powstaje w wyniku przejścia infekcji
z jamy nosowej przez błonę śluzową nosa pokrywającą ujścia naturalne zatok i po kilku
dniach choroby wyraźniej zaznaczone są objawy ze strony zatok przynosowych.
Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi zapalenia w zatokach przynosowych są: zmieniona
chorobowo błona śluzowa zatok, obrzęk przewodów wyprowadzaj ących zatok, przedosta­
nie się wody przy pływaniu, potencjalna zjadliwość drobnoustroju, ogólne osłabienie
odporności organizmu. Rzadziej występują zapalenia zębopochodne. które najczęściej
mają charakter przewlekły, z wytwarzaniem cuchnącej wydzieliny ropnej.
Zmiany w błonie śluzowej zaznaczone są w postaci obrzęku z obecnością najpierw
wydzieliny śluzowej, a później przy infekcji bakteryjnej pojawia się wydzielina ropna,
która spływa również do gardła.
Częstość występowania:________ ._______
Najczęściej w/komórkach sitowych i zatoce szczękowej rzadziej zatoka czołowa, a bardzo
rzadko zatoka klinowa.
Zapalenie wszystkich zatok przynosowych - pansinusitis.
Dolegliwości występują w:
Bóle są szczególnie nasilone w go­
Z a p a le n iu k o m ó re k s ito w y c h i z a to k i s z c z ę k o w e j.
dzinach przedpołudniowych i w środku dnia. Lokalizowane są w rzucie na zatokę szczę­
kową, lecz również często dotyczą połowy głowy po stronie chorych zatok oraz określane
są jako bóle za gałką oczną. Nasilają się przy pochylaniu głowy i oczyszczaniu nosa.
Występuje wrażliwość na ucisk i opukiwanie przedniej ściany zatoki szczękowej.
Ból przy ucisku w miejscu wyjścia n. infraorbitalis (V2).
Utrudnione oddychanie przez nos przy zwiększonym wytwarzaniu wydzieliny.
Z a p a l e n i u z a t o k i c z o ł o w e j : Nasilone bóle w okolicy czoła, ból przy ucisku na dolną
ścianę zatoki czołowej, szczególnie zaznaczony w przyśrodkowo-gómym kącie oczodołu.
Ból nasila się przy schylaniu. Bolesność przy opukiwaniu zatoki czołowej (należy deli­
katnie opukiwać opuszką palca!).
208 Nos i zatoki przynosowe
Zapaleniu zatoki klinowej: Tępy ból promieniujący do tylu głowy.
Ból w zatokach przynosowych może być wywołany podciśnieniem w przypadku niedroż­
nych przewodów wyprowadzających zatok przynosowych przy zapaleniu błony śluzowej
lub w wyniku zwiększonego ciśnienia w jamie nosowej (barotrauma) np. przy nurkow'aniu
lub gwałtownym lądowaniu samolotu oraz u pilotów podczas lotu nurkowego. Wówczas
następuje resorpcja powietrza w zatokach.
Różnicowanie bólów głowy.
Neuralgia n. trójdzielnego. Napadowo występujące bóle samoistne. Ból przy ucisku na
otwór nad- i podoczodołowy.
Migrena. Przeszywający połowiczy ból głowy połączony z nudnościami i wymiotami.
Zespół szyjny. Ból rozpoczynający się w okolicach karku.
Zapalenie tętnicy skroniowej. Głęboko drążące, często tętniące bóle w okolicy skroniowej.
Zapalenie opon mózgowych. Gwałtownie nasilające się bóle głowy ze stanami zamro­
czenia, sztywność karku, wymioty.
Zmiany wewnątrzczaszkowe. Krwawienia podpajęczynówkowe, następstwa wstrząśnie-
nia mózgu, stwardnienie ścian naczyń mózgu.
Nadużywanie leków. ..Fenacetynowy ból głowy”.
Choroby oczu. Jaskra, źle skorygowana wada wzroku, zez.
Zaburzenia naczynioruchowe i nieprawidłowe ciśnienie krwi (hipotonia, hipertonia):
bóle lokalizowane są w tylnej części głowy lub w okolicy czoła (naczyniowy ból głowy).
Zespół Costena: W wyniku zmian w stawie skroniowo-żuchwowym dochodzi do upośle­
dzenia funkcji tego stawu (zaburzenia żucia) i występują jednostronne bóle głowy, którym
towarzyszą neuralgie (mioarthropatie).
Zespół Binga i Hortona. Jednostronne bóle głowy, o charakterze napadowym, w okolicy
oczno-skroniowej, nasilone wydzielanie łez, wodnista wydzielina z nosa.
Zespół Charlina. Bóle napadowe w wewnętrznym kącie oka (neuralgia nerwu nosowo-
rzęskowego). wzmożone wydzielanie łez, przekrwienie i obrzęk spojówek, czasem stan
zapalny spojówki, rogówki i tęczówki („czerwone oko”).
Obraz kliniczny w ostrym zapaleniu zatok przynosowych:
W z i e r n i k o w a n i e j a m n o s o w y c h . Obrzęk błony śluzowej nosa w przewodzie
nosowym środkowym (zalecane badanie przy użyciu endoskopu nosowego) lub
wydzielina śluzowo-ropna w przewodzie nosowym środkowym, gdy proces zapalny
obejmuje tylko zatokę czołową wydzielina zalega w części przedniej przewodu. Hyposmia
lub anosmia.
R y n o s k o p i a t y l n a : Widoczna wydzielina ropna w nozdrzach tylnych, przy rop­
nym zapaleniu zatok klinowych smugi wydzieliny ropnej na tylnej ścianie gardła.
Nos i zatoki przynosowe 209
D i a f a n o s k o p i a . Ma zastosowanie przy jednostronnym zapaleniu zatoki szczękowej
- wykazuje gorsze przechodzenie światła po stronie chorej.
U l t r a s o n o g r a f i a (prezentacja typu A). Gdy zatoka przynosowa wypełniona jest
wydzieliną ropną, echo występuje przy odbiciu od ściany przedniej i tylnej.
Z d j ę c i a r t g : Dla oceny zatoki szczękowej polecany jest rzut potyliczno-zębowy,
dla oceny zatoki czołowej i komórek sitowych rzut potyliczno-nosowy i zdjęcie wg Welina.
dla oceny zatoki klinowej rzut potyliczno-zębowy, boczny i osiowy.
O b r a z r t g: Przy obrzęku błony śluzowej widoczne jest przyścienne lub rozlane
zacienienie.
Widoczny jest poziom wydzieliny, który zmienia się przy ruchach głowy.
T o m o g r a f i a k o m p u t e r o w a . Wykonywana jest dla uwidocznienia zmian w po­
jedynczych komórkach sitowych, najczęściej przed planowaną operacją (str. 181).
Leczenie'.
a) Krople do nosa lub aerozole obkurczające błonę śluzową nosa (patrz str. 197), aby
umożliwić odpływ wydzieliny z zatok przynosowych.
Pod małżowinę nosową środkową zakłada się setony nasączone kroplami obkurczającymi.
Ewentualnie dodatkowo w znieczuleniu miejscowym można odsunąć małżowinę nosową
środkową i odessać wydzielinę.
b) Nagrzewanie promieniami tlampy Sollux. stosowanie promieni podczerwonych, dia­
termii krótkofalowej, fali ultradźwiękowych lub stosowanie ciepłych, wilgotnych inhalacji
(napar rumianku) w celu poprawienia ukrwienia miejscowego i szybszego wyleczenia
zapalenia.
Bezpośrednio przed nagrzewaniem należy zawsze zastosować kropie obkurczające błonę
śluzową nosa!
c) Antybiotyki per os (antybiogram!), leki upłynniające śluz. przeciwbólowe.
Jeżeli występuje gorączka - leżenie w łóżku.
Ostre zapalenie zatok przynosowych powinno być wyleczone w okresie do dwóch tygodni.
Jeżeli to nie nastapi, laryngolog powinien wykonać:
# przy ropnym zapalemu zatoki szczękowej - punkcję zatoki szczękowej przez przewód
nosowy dolny i wypłukać zatokę (ryc. 86, str. 183). Można podać do światła zatoki wodny
roztwór antybiotyku (nie stosować oleistych cieczy!)
• gdy w ropnym zapaleniu zatok czołowych przewód wyprowadzający jest niedrożny -
punkcja wg Becka w przedniej ścianie zatoki czołowej i przepłukanie zatoki (str. 184) lub
oczyszczenie przednich komórek sitowych po otwarciu lejka sitowego i zachyłka czoło­
wego, wytworzenie połączenia z zatoką czołową dla uzyskania dobrego drenażu zatoki
czołowej (str. 218).
Powikłania (ryc. 97) manifestują się obrzękiem i zaczerwienieniem powiek:
a) W początkowym okresie penetracji zapalenia do kości zatok występuje głównie obrzęk
powiek. Na tym etapie rozszerzania się zapalenia można zahamować proces chorobowy
stosując wyżej opisany sposób leczenia.
210 Nos i zatoki przynosowe Nos i zatoki przynosowe 211

Objawy kliniczne:
Ciastowaty obrzęk w okolicy guza czołowego powyżej zatoki czołowej. Niezbyt wysoka,
septyczna gorączka. Na zdjęciu rtg i w TK widoczne są przejaśnienia w obrębie kości
czołowej, które można stwierdzić dopiero po upływie dwóch tygodni od początku choroby.
Leczenie:
Ryc. 97. Możliwe powikłania w ostrym zapa­ Operacja zatoki czołowej z dojścia od zewnątrz, należy usunąć blaszkę zewnętrzną kości
leniu zatoki czołowej i komórek sitowych: a czołowej i śródkoście z okolicy zmienionej chorobowo.
- przejście zapalenia przez ścianę dolną zato­
Przy podejrzeniu lub stwierdzeniu przejścia wydzieliny ropnej do wnętrza czaszki, należy
ki czołowej, h - przejście zapalenia do przy­
usunąć blaszkę wewnętrzną kości i odsłonić opony mózgu.
środkowego kąta oczodołu (komórki sitowe);
c - przejście zapalenia do tylnej części oczo­ Wysokie dawki antybiotyków. Pamiętać zawsze o powikłaniach wewnątrzczaszkowych!
dołu (komórki sitowe), d - przejście zapale­ 3. Przejście procesu zapalnego do tylnej części oczodołu (ryc. 97 c).
nia do jamy czaszki (= powikłania wewnątrz-
Ropnie podokostnowe rozwijające się w przebiegu zapalenia komórek sitowych lub zatoki
czaszkowe), e - zapalenie kości i szpiku kości
czołowej powodują przemieszczenie gałki ocznej do dołu i do przodu. Przy pęknięciu
czołowej
ropnia podokostnowego - ropień powieki lub ropowica oczodołu z wytrzeszczem gałki
ocznej. Ograniczenie ruchomości gałki ocznej. (Tomografia komputerowa!)
Leczenie: Operacja zatoki czołowej i komórek sitowych z dojścia od zewnątrz.
4. Powikłania wewnątrzczaszkowe w przebiegu zapalenia zatok przynosowych (ryc. 99
d, obecnie rzadko występujące):
b) Przy penetracji zapalenia do kości i jej destrukcji: • Ropień nadoponowy. ropień podoponowy - objawy niecharakterystyczne. tępy ból
Zatoka szczękowa. Powikłania te występują głównie u małych dzieci i prowadzą do głowy.
zapalenia kości i szpiku szczęki. • Ropień płata czołowego mózgu - mało zaznaczone objawy ogniskowe: apatia, ospałość,
gwałtowne wymioty, objawy ciasnoty wewnątrzczaszkowej, zmiany w obrazie płynu
Następstwa: Uszkodzenie zawiązków zębów. mózgowo-rdzeniowego.
Leczenie: Antybiotyki, oszczędzające nacięcia. Rozpoznanie potwierdza tomografia komputerowa.
Zatoki sitowe: Przebicie się wydzieliny w przyśrodkowym kącie oczodołu połączone • Zatokopochodne ropne zapalenie opon mózgowych (badanie płynu mózgowo-rdzenio­
wego!)
z obrzękiem i zaczerwienieniem powieki górnej i dolnej (ryc. 97 b), występuje najczęściej
u dzieci, gdyż w tym wieku zatoki czołowe nie są jeszcze wykształcone. (Tomografia 9 Zakrzepowe zapalenie zatoki strzałkowej gómej.
komputerowa!) 9 Zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej - obrzęk i przekrwienie bierne powiek, obrzęk
spojówek, często obustronne ograniczenie ruchomości gałek ocznych, wytrzeszcz, sep-
Leczenie: Wewnątrznosowe otwarcie komórek sitowych, przy współistniejącym ropniu tyczny przebieg choroby (str. 195), zapalenie opon mózgowych.
powieki należy wykonać zabieg od zewnątrz.
Leczenie powikłań:
Różnicowanie: Ropne zapalenie woreczka łzowego. Chirurgiczne leczenie zapaleń zatok przynosowych, antybiotyki. (Patrz również leczenie
usznopochodnych powikłań wewnątrzczaszkowych, str. 124).
Zatoka czołowa.
1. Przejście procesu zapalnego przez ścianę przednią lub dno zatoki czołowej połączone 2. Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych
z obrzękiem i zaczerwienieniem powieki gómej (ryc. 97 a i zdjęcie 28).
Zazwyczaj jest następstwem nie wyleczonych zapaleń ostrych lub nawracających podo-
Leczenie: Operacja zatoki czołowej od zewnątrz (str. 219). j strych zapaleń zatok p r z y n o s o w y c h . dotyczy zatok sitowych i szczękowych,.:
I rzadziej zatoki czołowej, a bardzo rzadko klinowej.
2. Zapalenie kości i szpiku kości czołowej (ryc. 97 e).
Przejście procesu zapalnego przez ciągłość do śródkościa (istota gąbczasta kości) lub przez Przewlekłe zapalenie komórek sitowych i zatoki szczękowej.
żyły śródkościa kości czołowej. Występuje najczęściej u osób młodych. (Zębopochodne zapalenie zatoki szczękowej, patrz pod 3).
 212 Nos i zatoki przynosowe
Występuje w dwóch postaciach:
a) P o s t a ć s u r o w i c z o - p o l i p o w a t a . W zatokach powstaje polipowaty przerost btony śluzo­
wej, która wpukla się do jamy nosowej przez ujścia zatok przynosowych. Widoczne są
polipy w jamie właściwej nosa ( p o l i p y w e w n ą t r z n o s o w e - polyposis nasi) lub
pojedynczy, uszypułowany polip wychodzący z komórek sitowych tylnych lub zatoki
szczękowej, który może znajdować się w jamie nosowo-gardłowej ( p o l i p c h o a n a l n y ) .
Jako czynniki predysponujące do tworzenia się polipów wymieniane są zmiany alergiczne
lub zapalne błony śluzowej.
Polipy często towarzyszą astmie oskrzelowej.
Mogą występować przy nietolerancji na aspirynę (leki przeciwbólowe, str. 205).
Obraz anarornopatologiczny:
Polipy zbudowane są z obrzękniętej błony śluzowej, zawierającej obfite nacieki z leuko­
cytów kwasochłonnych (szczególnie przy reakcji alergicznej). W obrębie błony śluzowej
może dojść do tworzenia się cyst retencyjnych.
Dolegliwości:
Podobne lecz o mniejszym nasileniu jak przy ostrym zapaleniu zatok:
® Tępy ból głowy,
• upośledzenie drożności nosa najczęściej obustronne, w przypadku występowania polipów
nosa lub polipa choanalnego często całkowita niedrożność nosa, co jest przyczyną
• nosowania zamkniętego.
• hiposmii lub anosmii.
• spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła (nieżyt gardła!).
Obraz kliniczny:
Jeżeli p o l i p y z n a j d u j ą s i ę w y ł ą c z n i e w z a t o k a c h . to rozpoznanie
można ustalić na podstawie sinusoskopii lub u l t r a s o n o g r a f i i (str. 182), lub - lepiej
- na podstawie z d j ę ć r t g lub TK - przyścienne przymglenie lub rozlane zaciemnienie
zatoki przynosowej. Zarysy polipów widoczne są również po wprowadzeniu środka
cieniującego do światła zatoki (np. w przewlekłym polipowatym zapaleniu zatoki szczę­
kowej przy wykonaniu punkcji diagnostycznej płukanie zatoki jest utrudnione ze względu
na polipowaty przerost błony śluzowej w okolicy ujścia zatoki). Zmiany przerostowe
błony śluzowej w zakresie poszczególnych komórek sitowych widoczne są na zdjęciach
warstwowych lub - lepiej - na zdjęciach tomografii komputerowej.
Diafanoskopia nie jest badaniem przydatnym, ponieważ zmiany polipowate występują
najczęściej obustronnie.
Przy p o l i p a c h n o s a . W badaniu rynoskopowym widoczne są szaroszkliste, ruchome
przy dotyku sondą, uszypułowane polipy, zlokalizowane najczęściej w przewodzie noso­
wym środkowym pod małżowiną nosową środkową. Często występują obustronnie (ryc.
98 i zdjęcie 30 i 31).
Przy p o l i p i e c h o a n a l n y m : W rynoskopii tylnej widocznyjest pojedynczy, gładki,
duży guz zamykający nozdrza tylne lub wypełniający jamę nosowo-gardłową, miękki przy
dotyku sondą (zdjęcie 35).
Nos i zatoki przynosowe 213
Ryc. 98. Obustronne polipy w przewodach nosowych środkowych
Różnicowanie przy pojedynczych polipach na sklepieniu nosa: Meningoencephalocele -
gładki guz, przy dotyku sondą ma twardszą konsystencję niż polip, przy urazie zachodzi
niebezpieczeństwo zapalenia opon mózgowych.
Różnicowanie przy polipie choanalnym: Włókniak młodzieńczy - twardy guz o nierównej
powierzchni, zlokalizowany na stropie jamy nosowo-gardłowej, do której przylega na
szerokiej szypule (str. 273).
Leczenie:
Z a c h o w a w c z e tylko przy niewielkim obrzęku błony śluzowej zatok:
Próbne leczenie Tantum (Benzydamina) lub wapno, diatermia krótkofalowa, pobyt
w górach.
Przy znacznym obrzęku błony śluzowej lub przy formowaniu się polipów najpierw należy
wykluczyć alergię lub nietolerancję na leki przeciwbólowe (pseudoalergia), następnie
można próbnie zastosować przez kilka dni glikokortykosteroidy (doustnie lub w postaci
aerozolu do nosa). Jeżeli to leczenie okaże się nieskuteczne, należy l e c z y ć c h i r u r ­
gicznie:
Operacja objętej procesem chorobowym zatoki - najczęściej wyłącznie komórek sitowych
i zatoki szczękowej, oraz wewnątrznosowe usunięcie polipów z jam nosowych (operacje
komórek sitowych i zatoki szczękowej, patrz str. 218, 222). Usunięcie polipów tylko z
jamy nosowej lub tylko z zatoki prowadzi do występowania nawrotów polipów w jamie
nosowej, dlatego zawsze równocześnie należy wykonać operację zatok przynosowych.
Jednak nawet po prawidłowo wykonanej operacji mogą wystąpić nawroty choroby i two­
rzenie się polipów, co jest uwamnkowane indywidualną predyspozycją błony śluzowej lub
współistniejącą alergią.
Leczenie nawrotów:
Ponowna operacja lub leczenie glikokortykosteroidami.
Jednoczesne zapalenie zatok przynosowych i oskrzeli jest z jednej strony wyrazem
predyspozycji całej błony śluzowej dróg oddechowych do powstania zmian patologicz­
nych - najczęściej reakcji alergicznych (tzw. z e s p ó ł z a t o k o w o - o s k r z e l o w y , najczęściej
 214 Nos i zatoki przynosowe
u dzieci), a z drugiej strony zapalenie zatok nasila stan chorobowy w zakresie dolnych
dróg oddechowych. Drobnoustroje znajdujące się w spływającej z nosa i migdałka
gardłowego wydzielinie wywołują zapalenie gardła, krtani, tchawicy i oskrzeli. Po po­
łknięciu wydzieliny mogą również wystąpić dolegliwości ze strony żołądka.
Przedstawione współzależności oraz stwierdzenie, że zapalenie zatok przynosowych jest
ogniskiem choroby ogólnoustrojowej stanowią wskazanie do możliwie szybkiej interwen­
cji chirurgicznej. Ma ona na celu udrożnienie światła jam nosowych i chirurgiczne
usunięcie zmian chorobowych z zatok. Ponadto taki chory wymaga leczenia internistycz­
nego lub pediatrycznego.
^ ZespółJ^artegenera: polipy nosa, rozstrzenia oskrzeli, odwrotne ułożenie trzewi.
Mukowiscydoza: polipy nosa, cystowate zwłóknienie trzustki, zaburzenia w wydzielaniu
gruczołów egzokrynowych (choroba występująca dziedzicznie).
b) Zapalenie ropne Znacznie pogrubiała, zwłókniała błona śluzowa w zatokach przyno­
sowych wytwarzająca wydzielinę ropną (ropniak zatoki szczękowej). W postaciach mie­
szanych (a i b) błona śluzowa charakteryzuje się wyraźnym obrzękiem z polipowatymi
przerostami.
Objawy.
Bóle głowy nasilające się przy schylaniu.
Ból w rzucie na chorą zatokę przynosową.
N a jc z ę ś c ie j d o ty c z y to z a to k i s z c z ę k o w e j.
Nie wszystkie postacie zapalenia zatok przynosowych przebiegają z objawami bólowymi.
• Katar - często jednostronny - wydzielina ropna w jamie nosowej.
• Wydzielina ropna spływająca po tylnej ścianie gardła, bardziej nasilony wyciek występuje
w pozycji leżącej (nieżytowe zapalenie gardła i krtani!).
Cuchnąca wydzielina ropna jest charakterystycznym objawem przy zapaleniu zębopo-
chodnym zatok przynosowych i w zapaleniu kości.
Obraz kliniczny.
W r y n o s k o p i i p r z e d n i e j widoczny jest obrzęk małżowin nosowych i błony
śluzowej po jednej stronie, z wydzieliną ropną w przewodzie nosowym środkowym przy
zapaleniu zatoki szczękowej, która najczęściej ze wszystkich zatok ulega zapaleniu.
Jeżeli zapalenie ropne dotyczy komórek sitowych tylnych, widoczna jest wydzielina ropna
spływająca na małżowinie nosowej środkowej.
W r y n o s k o p i i t y l n e j : wydzielina ropna widoczna jest w nozdrzach tylnych i na
tylnej ścianie gardła. Gdy proces zapalny zajmuje komórki sitowe tylne i zatokę klinową
szczególnie wyraźnie jest widoczna spływająca po tylnej ścianie gardła wydzielina ropna.
D i a f a n o s k o p i a - przy badaniu zatoki szczękowej wyraźnie zaznaczone jest gorsze
przeświecanie światła przez źrenicę, tkanki miękkie policzka i przez powiekę dolną
w porównaniu do zdrowej zatoki (badanie ma wartość diagnostyczną, gdy zapalenie ropne
dotyczy tylko jednej zatoki szczękowej).
Nos i zatoki przynosowe 215
U l t r a s o n o g r a f i a - przy wypełnionej wydzieliną ropną zatoce szczękowej wystę­
puje odbicie echa od ściany przedniej i tylnej.
W b a d a n i u r t g z a t o k i t o m o g r a f i i k o mp u t e r o w e j : widoczne jest
przyścienne lub rozlane zacienienie (czasem widoczny jest poziom płynu).
Rozpoznanie:
Rozpoznanie przewlekłego ropnego zapalenia zatoki szczękowej potwierdza wynik punk-
cji zatoki szczękowej. W popłuczynach z zatoki obecna jest wydzielina ropna. Przez
wprowadzoną do światła zatoki igłę punkcyjną można pobrać materiał do badania bakte­
riologicznego (antybiogram, badanie na obecność grzybów - zwłaszcza Aspergillus).
Leczenie'.
Polega na płukaniu zatoki szczękowej (str. 183) roztworem fizjologicznym soli, po
wypłukaniu zatoki można wypełnić jej światło roztworem antybiotyku. Jeżeli po kilku
płukaniach w przewlekłym ropnym zapaleniu zatoki szczękowej zmiany chorobowe nadal
utrzymują się, to należy wykonać operację komórek sitowych i zatoki szczękowej (patrz
str. 217).
W występującym stosunkowo rzadko przewlekłym zapaleniu zatoki czołowej należy
wykonać punkcję Becka i płukać zatokę czołową, można też płukać zatokę czołową od
strony jamy nosowej przez naturalne połączenie. Jeżeli te metody okażą się nieskuteczne,
należy operacyjnie oczyścić komórki sitowe przednie i poszerzyć przewód czołowo-no-
sowy.
W przypadku, gdy wyżej wymienione metody leczenia nie pozwalają na zlikwidowanie
procesu chorobowego, wykonuje się operację zatoki czołowej od zewnątrz. W niektórych
przypadkach ropnego zapalenia zatoki czołowej wyleczenie może nastąpić po stworzeniu
dobrych warunków do drenażu zatoki czołowej przez usunięcie zmienionych chorobowo
komórek sitowych. (Operacje zatok przynosowych patrz str. 217).
3. Zębopochodne ropne zapalenie zatoki szczękowej
Występuje jednostronnie, wydzielina ropna jest płynna i b a r d z o c u c h n ą c a .
Etiologia', najczęściej wywołane jest ptzez bakterie beztlenowe.
Patomechaniznr. przy ziaminiakach korzeni zębów trzonowych (częściej) lub przedtrzo-
nowych (rzadziej),
po pozostawieniu podczas ekstrakcji fragmentów korzenia zęba wtłoczonych do kości
wyrostka zębodołowego,
na skutek otwarcia zatoki szczękowej przy usuwaniu zęba - przetoka zatokowo- zębo-
dołowa.
Leczenie'.
Operacja zatoki szczękowej, a w przypadku przetoki zatokowo-zębodołowej plastyczne
zamknięcie ubytku w wyrostku zębodołowym przy użyciu płata śluzówkowo-okostnowe-
go (str. 221). Konieczne jest leczenie zębów.
Przy torbielach korzeni zębów:
Mogą być t o r b i e l e k o r z e n i z ę b ó w (wychodzące z korzeni zębów) lub t o r b i e ­
le z a w i ą z k o w e (w torebce zawiązkowej w wyniku procesów patologicznych po-
 216 Nos i zatoki przynosowe Nos i zatoki przynosowe 217

wstaje torbiel bez zęba, lub torbiel z zawiązkiem zęba lub torbiel z ukształtowanym
zębem). Torbiele zawiązkowe i torbiele korzeni zębów mogą rozwijać się w zatoce
szczękowej lub w dnie jamy nosowej, a uwypuklając się do światła zatoki zmniejszają jej
pojemność, natomiast zlokalizowane w dnie jamy nosowej podnoszą dno jamy nosowej.
Rozpoznanie: - ______. _
W rynoskopii przedniej i tylnej: widoczny jestw ał Gerbera dnie jamy nosowej.
Na podstawie zdjęć rtg. ^
Leczenie:
Małe torbiele wyłuszcza się od strony przedsionka jamy ustnej (operacja wg Partscha II).
Duże torbiele usuwa się po wykonaniu operacji zatoki szczękowej z wytworzeniem (lub
bez), komunikacji z jamą nosową (operacja wg Partscha I).

4. T o rb ie l ś lu z o w a (mucocele), to rb ie l ro p n a ipyocele)

Przy braku odpływu wydzieliny śluzowej lub ropnej z zatoki dochodzi do gromadzenia
wydzieliny w świetle zatoki. Stale powiększająca swoją objętość zatrzymana wydzielina
uciska na ściany kostne zatok prowadząc do ich scieńczenia.
Przyczyny:
Zamknięcie światła przewodów wyprowadzających (ujść) w wyniku procesów zapalnych,
zrostów, guzów lub urazów (również po interwencjach chirurgicznych, które doprowadziły
do zarośnięcia ujść naturalnych zatok do jamy nosowej).
Występowanie:
Zmiany te występują najczęściej w z a t o c e c z o ł o w e j , a związane to jest z tym, że
posiada ona wąski i długi przewód wyprowadzający do jamy nosowej (rzadziej komórki
sitowe, zatoka szczękowa lub klinowa).
Objawy: uczucie rozpierania w głowie, czasem podwójne widzenie.
Obraz kliniczny:
• Uwypuklenie ścian zatok przynosowych (dno zatoki czołowej).
• Uczucie rozpierania w głowie występuje przy zakażeniu wydzieliny ipyocele).
0 Scieńczała ściana zatoki ugina się pod wpływem ucisku, wydając dźwięk podobny do
gniecionego pergaminu.
0 Wytrzeszcz gałki ocznej do przodu i boku (protrusio).
0 W r y n o s k o p i i p r z e d n i e j i tylnej nie stwierdza się zmian chorobowych, czasem
widoczne są następstwa przebytych urazów, operacji lub stanów zapalnych, np. zrosty
(tworzenie się blizn).
• W b a d a n i u r t g zmiany uzależnione są od ilości zalegającej wydzieliny. Może być
widoczne rozlane zawoalowanie, aż do całkowitego zaciemnienia światła zatoki. Zazwy­
czaj zaznaczone jest rozdęcie jamy zatoki lub wygładzenie obrysów zachyłków w zatoce
czołowej. Często występuje całkowite zniszczenie ścian kostnych zatoki (przede wszyst­
kim dna zatoki czołowej) w wyniku ucisku przez wydzielinę. Najwięcej informacji dla
ustalenia rozpoznania dostarczają zdjęcia warstwowe zatok lub tomografia komputerowa.
Ryc. 99. Kompleks ujściowo-przewodowy
(H.H. Naumann)
0 W b a d a n i u u l t r a s o n o g r a f i c z n y m można wykazać obecność wydzieliny ślu­
zowej w świetle zatoki.
Leczenie: operacja zatoki czołowej przeprowadzona wewnątrznosowo lub od zewnątrz.
Różnicowanie:
a) Rozdęta zatoka czotowa wypełniona powietrzem - pneumatocele zatoki czołowej.
Przyczyna nie jest wyjaśniona. Być może pozostałość po samoistnie zdrenowanej torbieli
śluzowej lub też w wyniku nadmiernej pneumatyzacji zatoki przy zaburzonym wzroście
(silniejszym) blaszki zewnętrznej w stosunku do blaszki wewnętrznej (zmniejszonym)
zatoki czołowej.
b) Guzy zatok przynosowych (str. 222-226).
D. Operacje zatok przynosowych
W leczeniu chirurgicznym zatok przynosowych indywidualnie, w zależności od stwier­
dzonych zmian chorobowych, stosowane są różne metody operacyjne.
Operacje można przeprowadzić używając teleskopów z optyką o różnym kącie patrzenia
(endoskop) lub mikroskopu operacyjnego z dojścia przez jamę nosową właściwą (we-
wnątrznosowa mikrochirurgia z użyciem odpowiednich narzędzi) lub przez ścianę
kostną zatok przynosowych. Operacje radykalne zatok obecnie wykonuje się coraz rza­
dziej. U dzieci w okresie wzrostu twarzoczaszki nie należy wykonywać rozległych operacji
w zakresie zatok przynosowych.
 218 Nos i zatoki przynosowe
Ryc. 100. Wewnątrznosowa operacja komórek sitowych (widoczny endoskop i kleszczyki kostne)
Ujścia przewodów wyprowadzających komórek sitowych, zatoki czołowej i zatoki szczę­
kowej znajdują się w przewodzie nosowym środkowym. Przez ten obszar, zwany k o m ­
p l e k s e m u j ś c i o w o - p r z e w o d o w y m (ryc. 99), dochodzi do zatok przynoso­
wych powietrze, a wydaiana jest wydzielina z zatok do jamy nosowej. Obrzęki błony
śluzowej lub polipy przedniej części komórek sitowych mogą powodować blokadę ujść
wyprowadzających, co sprzyja utrzymywaniu się stanów zapalnych w zatokach przyno­
sowych.
1. Komórki sitowe
a) Chirurgia lejka sitowego i zachyłka czołowego w obszarze przednich komórek sitowych.
Przy nawracających zapaleniach zatok przynosowych często wystarcza wewnątrznosowe otwarcie lejka
sitowego ( i n f u n d i b u l o t o m i a wg Messerklingera) i oczyszczenie przednich komórek sitowych z
poszerzeniem przewodów wyprowadzających zatok przynosowych (np. zachyłka czołowego - poszerzenie
ujścia przewodu wyprowadzającego zatoki czołowej).
Zabieg ten zapewnia dopływ powietrza do zatok i stwarza dogodne warunki dla prawidłowego drenażu
wydzieliny z zatok.
Oczyszczenie przednich komórek sitowych często prowadzi do wyleczenia lub poprawy stanu chorobo­
wego zatoki szczękowej i czołowej.
b) Wewnątrznosowa operacja komórek sitowych (ryc. 100):
Wszystkie komórki sitowe znajdujące się pomiędzy małżowiną nosową środkową a lamina papyracea
można oczyścić wewnątrznosowo aż do stropu komórek sitowych, (podstawa czaszki). Przy oczyszczaniu
komórek sitowych należy zawsze kierować się w stronę boczną, a nigdy przyśrodkowo, aby uniknąć
uszkodzenia lamina cribrosa'. Po oczyszczeniu komórek sitowych można uzyskać dojście operacyjne do
zatoki klinowej przez komórki sitowe.
Nos i zatoki przynosowe 219
Ryc. 101. Operacja radykalna zatoki czołowej wg Jansena i Rittera z plastyką wg Uffenordego
c) Operacja komórek sitowych przez zatokę szczękową:
W przypadku, gdy operację zatoki szczękowej wykonuje się z dojścia przez fossa canina, można uzyskać
dostęp do komórek sitowych tylnych.
d) Operacja komórek sitowych od zewnątrz:
Łukowate cięcie skómo-okostnowe wykonuje się w przyśrodkowym kącie oczodołu w tuku brwiowym do
bocznej powierzchni nosa. Należy zachować bloczek i więzadto powiekowe przyśrodkowe, które w
przypadku przecięcia wymaga odtworzenia.Po usunięciu kości tzowej i części kości nosowej oczyszcza
się komórki sitowe. Przy oczyszczaniu komórek sitowych należy uzyskać dobry wgląd na ścianę górną
kości sitowej i zachować ostrożność otwierając oszczędzająco komórki przylegające do podstawy czaszki.
Jeżeli należy wykonać operację zatoki czołowej (patrz niżej) od zewnątrz, to dostęp uzyskuje się z takiego
samego cięcia.
Wskazania: Złamania czołowo-podstawne, zapalenia komórek sitowych z powikłaniami
oczodołowymi, przy przejściu procesu zapalnego przez ściany kostne. Operacje nowotworów.
2. Zatoka czołowa
a) Wewnątrznosowa operacja zatoki czołowej:
Po poszerzeniu zachyłka czołowego i dojściu do zatoki czołowej przy użyciu endoskopu można obejrzeć
wszystkie zachyłki w zatoce czołowej (należy uważać na podstawę czaszki!).
b) Operacje osteoplastyczne zatoki czołowej od zewnątrz:
Łukowate cięcie skóry w luku brwiowym przedłuża się na boczną powierzchnię ściany nosa. W przedniej
ścianie kostnej zatoki czołowej wykonuje się otwór z czasową resekcją kości, następnie, po usunięciu zmian
chorobowych, zamyka ubytek resekowanym czasowo fragmentem kości. Podczas operacji pozostawia się
zdrową błonę śluzową w zatoce czołowej, przy zachowanej drożności ujścia naturalnego zatoki (np. przy
operacji kostniaka). lub usuwa się chorobowo zmienioną błonę śluzową i wytwarza szeroką komunikację
z jamą nosową.
c) Operacja radykalna zatoki czołowej wg Jansena i Rittera z plastyką błony śluzowej wg
Uffenordego (ryc. 101):
220 Nos i zatoki przynosowe Nos i zatoki przynosowe 221

Przedłuża się cięcie w tuku brwiowym w dół. na boczną powierzchnię nosa. Następnie usuwa kość w dnie
zatoki czołowej i część kości nosowej. Po oczyszczeniu chorobowo zmienionej błony śluzowej w zatoce
czołowej wykonuje się plastykę dwoma płatami błony śluzowej pobranej z jamy nosowej nad groblą nosa.
Tak wykonana plastyka wytworzonego długiego połączenia zatoki czołowej z jamą nosową zapobiega
wytwarzaniu bliznowatych zrostów w operowanej zatoce, które mogą sprzyjać powstawaniu torbieli
śluzowej w zatoce czołowej. Po operacji pozostaje mało widoczna blizna od tuku brwiowego do nasady
nosa.

Wskazania: Złamania czołowo-podstawne (plastyka opony mózgu!) lub zmiany polipo-

wate w zatoce czołowej. Powikłania wewnątrzczaszkowe. Operacje nowotworów (patrz
również str. 226).

d) Operacja radykalna wg Riedela wykonywana jest w celu usunięcia zmian chorobowych

i obli teracji zatoki czołowej :
Znosi się ścianę dolną i przednią zatoki czołowej i usuwa całą błonę śluzową z zatoki czołowej. W wyniku
tej operacji światło zatoki czołowej zostaje zniesione, a przednia ściana zatoki ulega zapadnięciu. Raźniej
można wykonać operację plastyczną polegającą na rekonstrukcji zapadniętej ściany przedniej zatoki Ryc. 102. Operacja radykalna zatoki szczękowej wg Caldwella i Luca
(obliieracja możliwa jest również przy zachowanych ścianach zatoki czołowej, wówczas pozbawioną błony
śluzowej zatokę czołową wypełnia się tkanką tłuszczową).

Wskazania do operacji metodą Riedela: Wykonuje się ją wyjątkowo rzadko, przy złama­
niach czołowo-podstawnych z całkowitym zniszczeniem przedniej ściany i dna zatoki
czołowej, w przypadku gdy odtworzenie tych ścian jest niemożliwe lub przy operacji
torbieli śluzowej, gdy destrukcja ścian kostnych zatoki jest bardzo rozległa.
3. Zatoka szczękowa
a) Wewnątrznosowa operacja zatoki szczękowej.
W celu odbarczenia i uzyskania drenażu zatoki szczękowej wystarczy w y k o n a ć o t w ó r do zatoki
szczękowej usuwając fragment kości w dolnym lub środkowym przewodzie nosowym.
Przez, wykonane okienko można pobrać materiał do badania przy podejrzeniu nowotworu w zatoce, usunąć
pojedyncze polipy lub polipowato przerośniętą błonę śluzową. (Operacja ta przy zmianach polipowatych
błony śluzowej w zatoce szczękowej i komórkach sitowych określana jest jako w e w n ą t r z n o s o w a ,
wy k o n y wa n a pod k o nt r ol ą e n d o s k o p u , o p e r a c j a k o mó r e k s i t o wy c h i zat oki
szczękowej ) .
Brak poprawy po leczeniu antybiotykami i płukaniu w przewlekłym zapaleniu zatoki
szczękowej jest również wskazaniem do operacji Caldwella i Luca. Wykonuje się ją
również w przypadku reoperacji zatoki szczękowej, przy infekcji grzybiczej, po urazach
i w operacjach nowotworów (patrz również str. 225).
Przy równoczesnej przetoce zębodolowo-zatokowej po usunięciu zęba wykonuje się
plastykę błony śluzowej wg Rehrmanna (ryc. 103).
Wyciętym w kształcie trapezu płatem śluzówkowo-okostnowym zamyka się przetokę. Zachowaną okostną
dodatkowo nacina się poprzecznie, co umożliwia wydłużenie płata na tyle. aby zamknąć przetokę
w wyrostku zębodołowym. Płat śluzówkowo-okostnowy wszywa się na wyrostku zębodołowym od strony
podniebienia.

b) Osteoplastyczna operacja zatoki szczękowej:

Wykonuje się cięcie w fałdzie błony śluzowej w przedsionku jamy ustnej. Po otwarciu zatoki szczękowej
usuwa się polipy lub chorą błonę śluzową z zatoki. Czasowo usunięty fragment kości z przedniej ściany
zatoki szczękowej odprowadza się, zamykając ubytek w przedniej ścianie. Następnie należy wykonać
połączenie zatoki z jamą nosową w przewodzie nosowym dolnym. (Zaletą lej operacji w porównaniu z 3c
jest niewystępowanie bliznowatych wciągnięć tkanek miękkich policzka do wnętrza operowanej zatoki).

c) Operacja radykalna zatoki szczękowej wg Caldwella i Luca (ryc. 102).

Wykonuje się cięcie błony śluzowej w przedsionku jamy ustnej lub równolegle do bruzdy dziąsłowej.
Następnie usuwa się część ściany przedniej w obrębie fossa canina z zachowaniem n. infraorbitalis, po
usunięciu chorej błony śluzowej z zatoki szczękowej wytwarza się połączenie z jamą nosową w przewodzie
nosowym dolnym.

Wskazania: Obecnie jest rzadko wykonywana, tylko przy rozległych zmianach polipowa­
tych w zatoce szczękowej z wyraźnie zaznaczonymi zmianami chorobowymi biony
śluzowej, jak również przy nawracających zapaleniach zatoki szczękowej. Ryc. 103. Plastyka przetoki wyrostka zębodołowego płatem śluzówkowo-okostnowym wg Rehrmanna
222 Nos i zatoki przynosowe Nos i zatoki przynosowe 223

Przez zatokę szczękową można uzyskać dostęp chirurgiczny do t y l n y c h k o m ó r e k W wyniku penetracji do jamy czaszki, kostniak może być przyczyną powikłań wewnątrz -
s i t o w y c h , a przez komórki sitowe do z a t o k i k l i n o w e j i j a m y n o s o w o - czaszkowych.
gardłowej.
Leczenie:
4. Z a to k a k lin o w a Operacyjne zatoki czołowej i komórek sitowych w sytuacji gdy powoduje dolegliwości
Zatokę klinową można operować z dojścia wewnątrznosowego, przez komórki sitowe lub przewiduje się możliwość powstania powikłań wewnątrzczaszkowych. Jeżeli jest to
i przez przegrodę nosa. Po usunięciu tylnej ściany zatoki klinowej uzyskuje się dojście do możliwe, to należy wykonać operację osteoplastyczną (str. 220).
operacji g u z ó w p r z y s a d k i . Różnicowanie:
Zapalenie włókniste kości (ostitis fibrosa, osteofibrosis deformans juvenilis, dysplazja
włóknista, choroba Jaffea i Lichtensteina). Wolno postępująca, bezbolesna destrukcja
III. Guzy kości szczęki lub kości czołowej, którą leczy się chirurgicznie usuwając deformacje kostne
twarzoczaszki.
A. Nowotwory niezłośliwe
B. Nowotwory złośliwe
1. G u z o w a t o ś ć nosa (rhinophyma), „ n o s k a rto flo w y ” (zdjęcie 32)
1. N o s z e w n ę tr z n y
Choroba rozwija się na podłożu zmian występujących w trądziku różowatym, często u
starszych mężczyzn. Jako dodatkowe czynniki biorące udział w rozwoju choroby wymie­ W obrębie nosa zewnętrznego występują raki podstawnokomórkowe (niszczą siąsiadujące
niane jest nadużywanie alkoholu („nos pijacki"), uszkodzenia tkanek związane z działa­ tkanki, nie dają przerzutów), raki plaskonabtonkowe (raki kolczystokomórkowe) i rzadko
niem ciepła lub zimna, choroby przewodu pokarmowego i zaburzenia przemiany materii. mięsaki.
Obraz kliniczny. Rozpoznanie: na podstawie wyniku badania histopatologicznego wycinka pobranego ze
Guzowate przerosty' gruczołówGojowy.ch skóry w okolicy części chrzęstnej nosa z rozsze­ zmian guzowatych i powierzchownych owrzodzeń.
rzeniem naczyń krwionośnych i rozrostem tkanki łącznej. Zgrubienia skóry mają niebie-
Różnicowanie: guzowatość nosa, nacieki w przebiegu białaczki, zespół Boecka, lupus
skoczerwone zabarwienie, widoczne jest poszerzenie naczyń włosowatych, często wystę­
erythematodes, granuloma gangrenescens i ziarmniak Wegenera (str. 199).
pują zakażenia wtórne.
Leczenie: wycięcie zmiany z plastycznym uzupełnieniem ubytku (str. 238). Małe raki
Leczenie:
podstawnokomórkowe można leczyć kriochirurgicznie lub fotodynamicznie (hematopor-
Płaskim nożem ścina się zgrubienia skóry bez uszkodzenia szkieletu chrzęstnego nosa. Po
firyna). Stosowane jest również napromienianie (nie należy napromieniać części chrzęst-
usunięciu zmiany następuje samoistne pokrycie się rany nabłonkiem z przeciętych prze­
nych nosa).
wodów gruczołowych gruczołów łojowych.
2. B ro d a w c z a k
2. K o s tn ia k

Występowanie', zazwyczaj w zatoce czołowej, rzadziej w komórkach sitowych, a wyjąt­ Obraz histopatologiczny: obficie rozrośnięty nabłonek płaski lub cylindryczny z włóknami
kowo w zatoce szczękowej. łącznotkankowymi o brodawkowatej budowie („inverted papiłloma").

Obraz histopatologiczny, struktura kości zbitej lub gąbczastej.
Objawy kliniczne: stopniowo nasilający się, trwający od dłuższego czasu ból głowy.
Rozpoznanie:
Przy podejrzeniu kostniaka najpierw należy wykonać zdjęcie rtg. W celu uwidocznienia
szypuły czasem należy wykonać rtg zatok w kilku płaszczyznach, również zdjęcie wg
Welina lub tomografię komputerową.
Nie rozpoznany kostniak może zamknąć ujście przewodu wyprowadzającego z zatoki
i doprowadzić do powstania torbieli śluzowej.
Rozrastając się do dużych rozmiarów kostniak może powodować wytrzeszcz gałki ocznej.
Przebieg kliniczny: c z ę s to w y s t ę p u j e z t o ś l i w y p r z e b i e g c h o r o b y zpe-
netracją do jamy czaszki. W y s t ę p uj ą również w z n o w y g u z a po leczeniu.
Obraz kliniczny: układająca się w płaty, łatwo krwawiąca ziarnina zlokalizowana na
bocznej ścianie jamy nosowej i w tylnych odcinkach nosa, która utrudnia oddychanie przez
nos.
Rozpoznanie: na podstawie wyniku badania histopatologicznego pobranego wycinka
(różnicowanie z rakiem).
Leczenie: radykalne operacyjne usunięcie guza, który jest mało wrażliwy na napromienia­
nie.
224 Nos i zatoki przynosowe Nos i zatoki przynosowe 225

3 . R a k g r u c z o ł o w a t o - t o r b i e l o w a t y ( cylindroma) , o b l a k

Obraz kliniczny jest taki sam jak w innych rakach (patrz 4), charakteryzuje się nieco
wolniejszym wzrostem.
Leczenie: radykalne operacyjne usunięcie zmiany nowotworowej. Jest mało wrażliwy na
napromienianie.
4 . P o z o s ta łe r a k i i mięsa k i
Obraz histopatologiczny: rogowaciejący rak plaskonablonkowy, rzadziej gruczolakorak
wywodzący się z błony śluzowej jamy ustnej, nosa i zatok przynosowych.
Mięsaki występują rzadko. Gruczoł akoraki spotykane są w jamie nosowej i w komórkach
sitowych u pracowników zatrudnionych w przemyśle drzewnym przy obróbce twardego
drewna (dąb. buk. rzadziej drewno egzotyczne).
Lokalizacja fryc. 104):
Ryc. 104. Lokalizacja nowotworów złośliwych zatok przynosowych: a - piętro górne, b - piętro
a) Raki p i ę t r a g ó r n e g o zlokalizowane są na ścianie górnej zatoki szczękowej, środkowe, c - piętro dolne
w' komórkach sitowych (kąt szczękowo-sitowy) i w zatoce czołowej (penetracja do oczo­
dołu i wnętrza czaszki!).
b) Raki p i ę t r a ś r o d k o w e g o obejmują: zatokę szczękową i boczną ścianę jamy
nosowej (penetracja do nosa, mogą szerzyć się do oczodołu i dołu skrzydłowo-podnie- Przy a i b: widoczna jest krwawiąca ziarnina lub polipowate twory na bocznej ścianie jamy
biennego!). nosa (zdjęcie 36).
Uwypuklenie policzka.
c) Raki p i ę t r a d o l n e g o umiejscowione są na wyrostku zębodołowym. podniebieniu Wytrzeszcz gałki ocznej, podwójne widzenie.
i w dnie zatoki szczękowej (penetracja do jamy ustnej!).
Przy c: występuje guzowata zmiana lub owrzodzenie na podniebieniu twardym lub na
Najczęściej występują raki w obrębie zatoki szczękowej, rzadziej w komórkach sitowych, wyrostku zębodołowym (mięsak Kaposiego, str. 277).
zatoce czołowej lub zatoce klinowej.
P r z e r z u t y występują stosunkowo rzadko (20%) i pojawiają się późno. Chłonka
Raki w zatokach przynosowych występują częściej u mężczyzn niż u kobiet (3 : 1). z obszaru zatok spływa do węzłów chłonnych podbródkowych i podżuchwowych oraz do
węzłów głębokich szyi.
Pierwsze objawy często występują dopiero w zaawansowanym stadium choroby. Rozpoznanie:
Ustala się na podstawie wyniku badania histopatologicznego wycinka z guza pobranego
Przy a: podwójne widzenie przy naciekaniu oczodołu. podczas wykonywania sinusoskopii lub bezpośrednio z jamy nosowej. Konieczne jest
wykonanie zdjęć rtg (dodatkowo można wykonać zdjęcia warstwowe), na których widocz­
Przy a i b: jednostronne upośledzenie oddychania przez nos. c u c h n ą c a w y d z i e l i ­
ne jest rozlegle z a c i e n i e n i e związane z obecnością nowotworu w zatoce i d e ­
n a r o p n a p o d b a r w i o n a k r w i ą . Neuralgia w obszarze 2 gałązki nerwu trójdziel­
s t r u k c j ą ścian kostnych zatok. Oprócz zdjęć rtg zatok należy również wykonać zdjęcie
nego. Przy zmianach naciekających dół skrzydłowo-podniebienny występuje szczęko-
rtg podstawy czaszki.
ścisk, a przy naciekaniu opony twardej występują silne bóle.
Tomografia komputerowa uwidacznia obecność guza i destrukcję kości.
Przy c: widoczne jest uwypuklenie podniebienia lub rozdęcie wyrostka zębodołowego Tomografia rezonansu magnetycznego: z aktualnie wykonywanych badań najlepiej po­
szczęki. Proteza zębowa nie pasuje. Występują bóle i rozchwianie zębów. zwala uwidocznić rozległość zmian nowotworowych.
Obraz kliniczny: Leczenie:
Przy a: w początkowym okresie destrukcji kości i penetracji do oczodołu występuje Operacyjne ( c z ę ś c i o w a r e s e k c j a s z c z ę k i ) :
zaczerwienienie skóry', uwypuklenie i owrzodzenie w przyśrodkowym kącie oczodołu Przy a i b: cięcie skómo-okostnowe wykonuje się w fałdzie nosowo-policzkowym przedłu­
(zdjęcie 33) z wytrzeszczem gaiki ocznej. żając go przez środek wargi górnej. Przy penetracji nowotworu do oczodołu dodatkowo
226 Nos i zatoki przynosowe
należy u s u n ą ć z a w a r t o ś ć o c z o d o ł u , uzyskując lepszy dostęp przez wykonanie cięcia
wzdłuż brzegu powieki.
Przy c: z cięcia w przedsionku jamy ustnej uwidacznia się zmianę nowotworową i wyko­
nuje częściową resekcję podniebienia.
Napromienianie (terapia megawoltowa).
Po wygojeniu jamy pooperacyjnej protezuje się ubytek lub wykonuje się rekonstrukcyjną
operację plastyczną (str. 238 i str. 280).
Przy przerzutach do regionalnych węzłów chłonnych wykonuje się resekcję układu chłon­
nego (patrz str. 350) z usunięciem zawartości przestrzeni nadgnykowej.
Nieoperacyjne nowotwory (penetrujące do jamy czaszki lub głęboko naciekające dół
skrzydlowo-podniebienny) kwalifikuje się do napromieniania paliatywnego (odbarczają-
cego).
Nowotwory zatok przynosowych są mało wrażliwe na leczenie cytostatykami.
Rokowanie: w 35% uzyskuje się pięcioletnie przeżycie bez cech wznowy nowotworu
(nowotwory piętra górnego dają gorsze rokowanie).
Uzupełnienie:
Kliniczna klasyfikacja nowotworów złośliwych zatoki szczękowej na podstawie
TNM .
Przed planowanym leczeniem ocenia się rozległość nowotworu w obrębie tkanek i narzą­
dów na podstawie badań przedmiotowych i wyników badań obrazujących zmiany w zato­
kach przynosowych:
Tl - guz ograniczony do błony śluzowej jamy zatoki bez erozji lub niszczenia kości.
T 2 -g u z na przyśrodkow ej ścianie zatoki szczękowej, podniebieniu twardym powodujący
nadżerkę w jamie nosow ej lub niszczenie kości.
T3 - guz nacieka co najmniej jedną z okolic: skórę policzka, komórki sitowe, tylną ścianę
zatoki szczękowej i dno oczodołu.
T4 - guz nacieka oczodół i/lub blaszkę sitowia, komórki sitowe przednie lub zatokę
klinową, jamę nosowo-gardłową, podniebienie miękkie, dół skrzydłowo-podniebienny,
dół skroniowy lub podstawę czaszki.
N - przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych szyi (patrz str. 362).
M - przerzuty do narządów odległych (str. 362).
IV. Krwawienia z nosa ( e p i s t a x i s )
A. Krwawienia z przyczyn miejscowych
a) Przerwanie ciągłości naczynia w plamce Kiesselbacha (patrz ryc. 73, str. 161) (bardzo
często!).
Występuje najczęściej w wyniku mechanicznego uszkodzenia części chrzęstnej przegrody
nosa, przy rhinitis sicca anterior. na skutek urazów palcem i przy silnym oczyszczaniu
nosa.
Nos i zatoki przynosowe 227
b) Po urazach przy złamaniach kości nosa lub złamaniu przegrody nosa, w wyniku
rozerwania błony śluzowej w jamie nosowej, przy urazach zatok przynosowych lub
złamaniu podstawy czaszki (złamanie czołowo-podstawne, str. 190).
c) Uszkodzenie błony śluzowej przez c i a ł o o b c e (str. 231).
d) Tak zwany p o l i p k r w a w i ą c y p r z e g r o d y n o s a (granuloma teleangiecta-
ticum), który zlokalizowany jest na błonie śluzowej w części przedniej przegrody nosa.
Prawdopodobnie powstaje w wyniku urazów mechanicznych.
Leczenie: polega na odwarstwieniu ochrzęstnej przegrody nosa i mechanicznym uciśnięciu
krwawiącego miejsca.
e) Nowotwory złośliwe nosa i zatok przynosowych.
f) Włókniak młodzieńczy jamy nosowo-gardłowej.
B. Krwawienie objawowe
występujące w przebiegu chorób ogólnych
a) W c h o r o b a c h z a k a ź n y c h p r z e b i e g a j ą c y c h z g o r ą c z k ą występu­
cech je nieznaczne krwawienie wywołane przekrwieniem błony śluzowej małżowin lub prze­
grody nosa (grypa, odra lub nieżyt nosa).
b ) W c h o r o b a c h u k ł a d u k r ą ż e n i a i n a c z y ń występują krwawienia tętni­
cze z większych naczyń w środkowych i tylnych odcinkach jamy nosowej. Krwawienie
jest znacznie nasilone (miażdżyca naczyń, nadciśnienie, choroby nerek).
c ) W s k a z a c h k r w o t o c z n y c h widoczne jest krwawienie z powierzchni błony
śluzowej, często obustronne (hemofilia, małopłytkowość objawowa, choroba Werlhoffa,
białaczki, choroby wątroby, krwawienia z nosa podczas menstruacji, po przedawkowaniu
fenprokumoru - Marcumar).
d ) W c h o r o b i e R e n d u i O s 1e r a występują krwawienia z guzków naczyniako-
watych (naczyniaków) zlokalizowanych na przegrodzie nosa. Rozszerzenie naczyń
włosowatych często występuje również na błonie śluzowej jamy ustnej i na skórze.
(Leczenie: chirurgia laserowa lub kriochirurgia, można usunąć zmienioną chorobowo
błonę śluzową uzupełniając ubytek przeszczepem skóry).
Rozpoznanie:
Jeżeli przyczyna krwawienia z nosa nie jest ustalona, to po opanowaniu krwawienia
konieczne jest wykonanie badań ogólnych. Należy zmierzyć ciśnienie krwi, przeprowa­
dzić badanie serca i układu krążenia, zbadać obraz krwi, oznaczyć czas krwawienia
i krzepnięcia, wykonać badanie moczu itd.
Po opanowaniu krwawienia z nosa, jeżeli chory tego wymaga, należy uzupełnić łożysko
naczyniowe, przetoczyć krew, leczyć chorobę podstawową.
Leczenie:
1. Zasady ogólne (wykonywane również bez udziału lekarza).
228 Nos i zatoki przynosowe Nos i zatoki przynosowe 229

a) Chory powinien być w pozycji siedzącej lub leżącej z podniesioną głową, należy dbać
o oczyszczanie nosa przez chorego.

b) Przez kilka minut należy uciskać skrzydła nosa, co pośrednio daje ucisk na przednią
część przegrody nosa.

c) Stosować zimne okłady na szyję lub okłady z lodu na kark chorego.

2. Stosowanie leków przeciwkrwotocznych domięśniowo lub dożylnie.

Rozstrzygające i ważniejsze jest jednak

3. Zaopatrzenie miejscowe - należy je wykonać pod kontrolą wzroku, przy użyciu

wziernika nosowego i po znieczuleniu miejscowym (aerozol, seton z gazy lub tampon
z waty nasączone Novesine® Wander 1% - Oxybuprocain).

a) Przy krwawieniach z plamki Kiesselbacha wystarczające jest, opisane uprzednio,

przyżeganie krwawiących naczyń 40% kwasem trójchlorooctowym lub perłami kwasu
chromowego. Po przyleganiu stosuje się do nosa maset na miękkich podłożach.
Nie należy wykonywać przylegania po obu stronach przegrody, ponieważ może to
doprowadzić do powstania perforacji w przegrodzie nosa. Nie należy również wyżej
wymienionych środków stosować używając waty, ponieważ może to spowodować rozległe
uszkodzenie błony śluzowej.
Ryc. 105 a-b. Tamponada nosa przednia: a - ułożona wężykowato, b - warstwowo
b) Koagulacja krwawiących naczyń metodą termiczną (elektrokoagulacja) jest często
skuteczniejsza lecz może spowodować bardzo rozległe uszkodzenie błony śluzowej nosa.

c) Tamponada jest wskazana, gdy wyżej wymienione metody nie dają rezultatu, w sytu­
acji, gdy powierzchnia krwawienia jest duża lub nie można zlokalizować miejsca krwa­
wienia. Można wykonać:
( 1) Tamponadę przednią przy użyciu setonu z gazy nasączonego maścią w celu atrau­
matycznego. łatwego usunięcia tamponady.
Seton należy układać ściśle, wypełniając jamę nosową od góry do dołu, zaczynając
układanie setonu od tyłu, w ę ż y k o w a t o (ryc. 105 a). Przy tak wykonanej tamponadzie
należy zwrócić uwagę, aby tylny koniec setonu nie zsunął się do gardła, lub
układać seton p o z i o m o w a r s t w a m i od przodu do tyłu, wypełniając jamę nosową
od dołu do góry lub od sklepienia do dna (jak papierosy) jamy nosowej (ryc. 105 b).
Aby uzyskać odpowiednio wystarczający ucisk na krwawiące miejsca wykonuje się
tamponadę drugiej jamy nosowej.
(2) Tamponadę tylną (wg Bellocąa), wskazaniem do wykonania której są krwawienia z
naczyń tętniczych lub krwawienia z tylnych części jamy nosowej oraz gdy zaopatrzenie
krwotoku za pomocą tamponady przedniej okazało się niewystarczające, jak również przy
krwawieniach z jamy nosowo-gardłowej (np. po operacjach guzów ).
Tamponadę tylną najlepiej jest wykonać w znieczuleniu ogólnym po zaintubowaniu
chorego.
Technika wykonania tamponady tylnej:
Przez nozdrza przednie do każdej jamy nosowej wprowadza się cienki dren gumowy, który
przechodzi przez jamę nosowo-gardłową i wyprowadzany jest na zewnątrz przez jamę
ustną. Do końców wyprowadzonych przez jamę ustną (za pomocą mocnej nici) przywią­
zuje się przygotowany uprzednio tampon Bellocąa. wypełniony setonem z gazy lub
materiałem pęczniejącym (ryc. 106 a). Następnie wprowadza się tampon do jamy nosowo-
gardłowej przez pociąganie drenów gumowych od strony nozdrzy przednich, a od strony
jamy ustnej przesuwa się tampon palcem do jamy nosowo-gardłowej. Dodatkowo należy
wykonać tamponadę przednią i związać końce nitek po każdej ze stron, jak również
związać nici wychodzące z prawego i lewego nozdrza przedniego.
Jeżeli krwawienie występuje jednostronnie w nozdrzu tylnym, wykonuje się jednostronną
tamponadę tylną przeprowadzając wówczas nitki tylko przez jedną jamę nosową. Tampo­
nadę tylną usuwa się przez pociągnięcie końców nitek wyprowadzonych przez jamę ustną
(ryc. 106 b).
Jeżeli tamponadę przednią utrzymuje się dłużej niż dwie doby i zawsze po wykonaniu
tamponady tylnej, należy choremu podać antybiotyk, aby zapobiec wystąpieniu infekcji
w zatokach przynosowych lub uchu środkowym.
Krwawiące miejsce na błonie śluzowej jamy nosowej i nosowo-gardłowej można ucisnąć
bez użycia setonu. W tym celu stosowane są nadmuchiwane powietrzem balony (katetery)
 230 Nos i zatoki przynosowe
Ryc. 106 a-b. Tamponada nosa tylna (wg Bellocąa): a - przymocowanie setonu do końców
gumowych drenów, b - tampon Bel!ocqa wprowadzony do jamy nosowo-gardłowej
z tworzyw sztucznych o różnym kształcie, dostosowanym do wykonywania tamponady
przedniej lub tylnej (mogą być mniej skuteczne od tamponady wg Bellocąa).
W sytuacji, gdy nie można zlokalizować miejsca krwawienia w tylnym odcinku jamy
nosowej, ze względu na występujące skrzywienie lub listwy przegrody nosa, przed
Nos i zatoki przynosowe 231
ostatecznym zatamowaniem krwawienia należy operacyjnie usunąć zmiany w zakresie
przegrody nosa.
4. P o d w i ą z y w a n i e n a c z y ń k r w i o n o ś n y c h , zamykanie ich światła przez założenie klipsów
naczyniowych, wybiórcza embolizacja naczynia.
Obfite krwawienia tętnicze, które nie ustępują po wykonaniu tamponady i uciśnięciu
tętnicy szyjnej wspólnej do wyrostka poprzecznego VI kręgu szyjnego, stanowią wskaza­
nie do podwiązania naczyń tętniczych, zaniknięcia ich światła za pomocą klipsa naczynio­
wego lub wybiórczej embolizacji naczynia krwionośnego.
a) A. maocdlaris - można ją uwidocznić wfossa pterygopalatina po usunięciu tylnej ściany
zatoki szczękowej (wg Seifferta).
b) A. carotis extema, której ostatnim odgałęzieniem jest a. maxillaris - naczynie to
uwidacznia się po odsunięciu m. stemocleidomastoideus i podwiązuje powyżej odejścia
a. lingualis.
(W celu zmniejszenia krwawienia ucisnąć można a. carotis communis, do czasu wypre­
parowania i zabezpieczenia naczynia przez operatora).
c) Aa. ethmoidales przy krwawieniach z górnej części jamy nosowej - tętnice te wypre-
parowuje się po wykonaniu cięcia w przyśrodkowym kącie oczodołu.
V. Ciała obce
Spotyka się je zazwyczaj u dzieci, najczęściej są to kulki, koraliki, monety, fasolki, kawałki
papieru.
Objawy:
Początkowo występuje jednostronne upośledzenie drożności nosa.
Różniej po jednej stronie pojawia się wyciekropnej, cuchnącej wydzieliny. Występują bóle
głowy, czasem zapalenie zatok przynosowych. Po kilku latach wokół zalegającego ciała
obcego odkładają się sole wapnia wytwarzając k a m i e ń n o s o w y (rhinolithus).
Leczenie:
Ciało obce należy usunąć z jamy nosowej po obkurczeniu błony śluzowej i w znieczuleniu
miejscowym u dorosłych, a u dzieci w znieczuleniu ogólnym.
W celu usunięcia ciała obcego z nosa należy używać haczyków lub łyżeczek! Nie wolno
posługiwać się zwykłą pensetą, ponieważ gładkie, okrągłe ciała obce mogą wyślizgiwać
się z tego narzędzia i w ten sposób przesuwać w głąb jamy nosowej.
Różnicowanie:
U osób dorosłych przy jednostronnym cuchnącym wycieku należy wykluczyć obecność
nowotworu złośliwego lub zębopochodny ropień zatoki szczękowej!
VI. Wady wrodzone
1. R o z s z c z e p y t w a r z y i n o s a są następstwem nieprawidłowego zrośnięcia się wyrostków
twarzowych lub upośledzonego przenikania mezodermy do powłok ektodermalnych
zawiązków twarzoczaszki (rozszczepy wargi - szczęki - podniebienia twardego, str. 254).
 232 Nos i zatoki przynosowe Nos i zatoki przynosowe 233

2. Przetoki nosa (cysty dermoidalne) wytwarzają się w okresie embrionalnym w następ­

stwie przemieszczenia lub wszczepienia fragmentów tkanki ektodermalnej w okolice nosa
zewnętrznego. Są to przewody, których światło pokryte jest skórą. Rozpoczynają sie na
grzbiecie nosa w linii pośrodkowej i sięgają do nasady nosa pod kośćmi nosowymi lub
mogą dochodzić do podstawy czaszki.
Leczenie: wyłuszczenie przetoki.
3. Przepuklina mózgowo-oponowa (meningoencephalocele) powstaje przy wrodzonych
ubytkach kości podstawy czaszki, najczęs'ciej w obrębie ściany gómej kości sitowej.
Manifestuje się w postaci kulistego, czasem tętniącego tworu wpuklającego się do jamy
nosowej (można ją pomylić z polipami nosa!). Rozstrzygający jest wynik tomografu Ryc. 107. Zrosty między prze­
rezonansu magnetycznego. grodą a małżowinami nosowymi Ryc. 108. Nos garbaty
Leczenie: usunięcie zmiany z plastyką opony.
4. Zarośnięcie nozdrzy przednich (rzadko) wrodzone lub pourazowe.
Leczenie: operacje plastyczne mające na celu odtworzenie nozdrzy przednich.
Leczenie:
5. Zarośnięcie nozdrzy tylnych (zdjęcie 37), wrodzone jedno- lub obustronne, błoniaste Udrożnienie nozdrzy tylnych przez przebicie troakarem ściany kostnej zazwyczaj daje
lub kostne. krótkotrwałą poprawę. Korzystniejsze wyniki uzyskuje się usuwając przesłonę kostną
wiertłem z dojścia przez jamę nosową lub przez podniebienie; po uwidocznieniu zarośnię­
Objawy:
tych nozdrzy tylnych usuwa się sztancą część kostną i wykonuje plastykę z użyciem błony
Przy j e d n o s t r o n n y m zarośnięciu nozdrzy tylnych występuje utrudnione oddychanie
śluzowej.
przez nos z obecnością śluzowej wydzieliny po tej samej stronie i jednostronna utrata
Po udrożnieniu nozdrzy tylnych do wykonanego połączenia zakłada się dren z tworzywa
powonienia (anosmia).
sztucznego i utrzymuje się go przez wiele tygodni, co zapobiega powstawaniu zwężają­
cych blizn. Im później u dziecka wykona się operację, tym lepsze i trwalsze uzyskuje się
Przy o b u s t r o n n y m zarośnięciu nozdrzy tylnych występuje stan zagrażający dla życia
rezultaty. U osób dorosłych rzadko występują powtórne bliznowate zwężenia.
bezpośrednio po urodzeniu. Ponieważ noworodek nie oddycha nosem, występuje duszność
i sinica. Odżywianie noworodka przy zarośniętych nozdrzach tylnych jest bardzo utrudnio­ 6. Zrosty (ryc. 107)
ne, ponieważ ssanie i picie jest stale przerywane ze względu na konieczność oddychania Zrosty występują pomiędzy przegrodą a boczną ścianą jamy nosowej (małżowinami).
przez usta. W tej sytuacji istnieje niebezpieczeństwo zaaspirownia pokarmu do dolnych Mogą być wrodzone, częściej jednak występują w następstwie działania urazu, po zejściu
dróg oddechowych. Pielęgnacja takich dzieci jest bardzo trudna. W niektórych przypad­ procesów zapalnych i po interwencjach chirurgicznych.
kach należy założyć dren żywieniowy do żołądka, a przy występowaniu duszności poda­
wać do oddychania tlen. Objawy: utrudnione oddychanie przez nos.
(W późniejszych latach występuje nosowanie zamknięte). Leczenie:
Operacyjne przecięcie zrostów, dla zapobieżenia ponownego ich powstawania na okres
Rozpoznanie:
kilku dni po operacji zakłada się do jamy nosowej setony nasączone maścią lub płytki
Przy wydechu nie jest widoczny obszar zamglenia na lusterku ustawionym przed no­ z tworzywa sztucznego. Założenie płytek ułatwia nabłonkowanie.
zdrzem przednim po chorej stronie.
Wprowadzony do jamy nosowej dziecka dren gumowy nie przechodzi przez nos do jamy
nosowo-gardłowej.
U dorosłych rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu widocznego przy wykonaniu VII. Zmiany kształtu nosa zewnętrznego
endoskopowego badania nosa lub rynoskopii tylnej. Można wykonać zdjęcie rentgenow­
skie po wypełnieniu jamy nosowej środkiem cieniującym w pozycji leżącej, z odchyloną Zmiany kształtu nosa mogą być wrodzone lub nabyte, w wyniku urazów lub zapaleń
do tyłu głową chorego. swoistych. Powodują one utrudnione oddychanie przez nos. dlatego leczenie chirurgiczne
Uzupełniającym badaniem jest tomografia komputerowa. jest nie tylko zabiegiem kosmetycznym, lecz również ma na celu poprawę oddychania
 234 Nos i zatoki przynosowe
Ryc. 109 a-c. Schemat przedstawiający operację nosa garbatego: a - usunięcie wyniosłości, b -
osteotomia boczna, c - nadanie odpowiedniego kształtu grzbietowi nosa
Ryc. 110 a-b. Schemat operacji nosa szerokiego: a - osteotomia boczna i przyśrodkowa, b - nadanie
odpowiedniego kształtu szkieletowi nosa. W okresie kilku dni po operacji założony jest szynowy
opatrunek uciskowy
przez nos. Wykonywane operacje są więc operacjami funkcjonalnymi nosa (korekcyjna
plastyczna operacja nosa, str. 238).
Operacja korekcyjna dotyczy nosa zewnętrznego, wewnętrznego i przegrody nosa.
1. Nos garbaty (ryc. 108). Zmiana może dotyczyć części kostnej i chrzęstnej grzbietu
nosa.
Leczenie:
Polega na usunięciu guzowatej wyniosłości przez wykonanie osteotomii środkowej.
Z cięcia w przedsionku nosa odpreparowuje się tkanki miękkie i uzyskuje dostęp opera­
cyjny. Często dla uzyskania zadowalającego wyniku operacji należy wykonać osteotomię
boczną i poprzeczną obustronnie, w celu zbliżenia kości nosowych. Pozwala to wyszczu­
plić grzbiet nosa, który może być zbyt szeroki po usunięciu wyniosłości garbu (ryc. 109).
Operację tę uzupełnia się dodatkowo uniesieniem zwisającego nadmiernie końca nosa.
2. Nos szeroki. Powstaje najczęściej w wyniku urazu części kostnej i chrzęstnej z skośnym
ustawieniem grzbietu nosa.
Leczenie: wykonuje się osteotomię środkową, boczną i poprzeczną z korekcją (wyszczu­
plenie) szkieletu nosa (ryc. 110).
3. Nos krzywy. Zmiana może dotyczyć wyłącznie części chrzęstnej lub też i części kostnej
nosa.
Nos i zatoki przynosowe 235
Ryc. 111 a-b. Operacja nosa krzywego: a -osteotomia obustronna przyśrodkowa i boczna z resekcją
klinową części wypukłej ściany bocznej nosa i przegrody nosa, b - zreponowany szkielet nosa
Ryc. 113. Zwichnięcie przegrody
Ryc. 112. Nos siodełkowaty nosa w części przedniej
Skrzywienie c z ę ś c i c h r z ę s t n e j najczęściej jest wynikiem zwichnięcia chrząstki
przegrody nosa.
Leczenie:
Zazwyczaj wystarczająca jest p l a s t y k a p r z e g r o d y nosa z usytuowaniem przegro­
dy w linii pośrodkowej (str. 237). Dodatkowo czasem należy wykonać korekcję chrząstek
skrzydła nosa, które ograniczają wejście do jamy nosowej właściwej.
Jeżeli skrzywienie dotyczy również c z ę ś c i k o s t n e j nosa, to operację należy posze­
rzyć o
Leczenie: mobilizacja szkieletu kostnego nosa poprzez osteotomię kości nosa ( p l a s t y ­
k a p r z e g r o d y i n o s a ze w n ę t r z n e g o ) (ryc. 111).
4. Nos siodełkowaty. Przyczyną tej deformacji może być uraz, ziaminiak złośliwy,
zapalenia swoiste w jamach nosowych (str. 198 i 199) oraz uprzednio wykonana zbyt
rozległa resekcja przegrody nosa (siodło w części chrzęstnej, ryc. 112) lub w kile III
rzędowej (siodło w części kostnej).
 236 Nos i zatoki przynosowe
Leczenie'.
Aby podnieść grzbiet nosa ubytek można uzupełnić chrząstką własną chorego pobraną
z żebra lub z części przegrody nosa. Przy brakującej części chrzęstnej odnogi przyśrodko­
wej chrząstki skrzydłowej nosa (nos płaski) należy wszczepić również chrząstkę w miejscu
słupka nosa. W tym celu czasem konieczne jest uzyskanie dostępu z cięcia w przedsionku
jamy ustnej.
5. Zmiany kształtu chrząstki skrzydłowej nosa lub zapadanie się skrzydeł z utrudnio­
nym oddychaniem przez nos.
Leczenie'.
Korekcja skrzydeł nosa po uprzednim wypreparowaniu chrząstek skrzydłowych od strony
przedsionka nosa.
VIII. Skrzywienie przegrody nosa
Przyczyny:
1. Mniej lub bardziej zaznaczone skrzywienie przegrody nosa występuje u wszystkich
osób należących do rasy białej. Związane jest to z nierównomiernym w czasie wzrastaniem
części kostnych i chrzęstnych czaszki, jak również z giętkością przegrody nosa przy
oporze obramowania kostnego, co występuje, gdy zmniejszony jest wymiar pomiędzy
przednią częścią podstawy czaszki a wysoko wysklepionym podniebieniem twardym.
2. Pourazowe skrzywienie przegrody nosa po złamaniu kości nosa.
Zwichnięcie przegrody nosa (ryc. 113) może wystąpić podczas porodu.
Objawy:
• Utrudnione oddychanie przez nos, zaburzenia węchu, chrapanie.
• Bóle głowy występujące najczęściej, gdy skrzywienie dotyczy części górnej przegrody
nosa, lub wówczas, gdy skrzywienie zwiększa napięcie tkanek sąsiadujących struktur
anatomicznych.
• Katar i zapalenie zatok przynosowych, które słabo reagują na stosowane leczenie zacho­
wawcze.
• Oddychanie przez usta doprowadzające do: wysychania błony śluzowej w gardle, częstych
zapaleń gardła i krtani, angin i zapalenia oskrzeli.
Obraz kliniczny:
W rynoskopii przedniej dobrze widoczne jest zwichnięcie przegrody, skrzywienie, listwy
i kolce, które często występują w miejscu połączenia części chrzęstnej z częścią kostną
przegrody (ryc. 114).
Upośledzenie przepływu powietrza przez nos może prowadzić do powstania obrzęku
naczynioruchowego małżowin nosowych i przerostów błony śluzowej tylnych końców
małżowin nosowych dolnych. Zmiany te dodatkowo utrudniają oddychanie przez nos.
Drożność nosa można obiektywnie przedstawić na podstawie pomiaru ciśnienia występu­
jącego podczas przepływu powietrza przez nos, przy zastosowaniu rynomanometrii.
Nos i zatoki przynosowe 237
Ryc. 114. Skrzywienie przegrody Ryc. 115 a-b. Operacje przegrody nosa: a -resekcja
nosa z listwą przypodstawną podochrzęstnowa przegrody nosa (wg Killiana), b -
operacja plastyczna przegrody nosa (wg Cottle’a)
Badanie to pozwala na graficzne przedstawienie wyników wykonanych pomiarów (str.
184).
Leczenie:
Leczenie skrzywienia przegrody nosa jest wyłącznie operacyjne. Wskazania do leczenia
operacyjnego są ustalone na podstawie charakterystycznych objawów, ponieważ nie każde
skrzywienie przegrody nosa daje dolegliwości. Operacji przegrody nosa nie należy wyko­
nywać przy zanikowym nieżycie nosa i u dzieci (okres wzrastania twarzoczaszki!).
Operacje przegrody nosa:
1. Podochrzęstnowa resekcja przegrody nosa (wg Killiana) (ryc. 115 a). Dawniej wykonywana była
często a obecnie rzadko w klasycznej postaci. Cięcie przez błonę śluzową, oehrzęstną i chrząstkę
przeprowadza się w przedsionku nosa po jednej stronie . Następnie przy użyciu raspatora oddziela się po
obu stronach przegrody oehrzęstną i okostną od chrząstki i kości. Zawsze należy dbać o zachowanie
ciągłości ochrzęstnej i okostnej po stronie przeciwnej (niebezpieczeństwo powstania trwalej perforacji w
przegrodzie nosa).
Należy usunąć zaburzającą drożność część kostną i chrzęstną przegrody razem ze wszystkimi listwami i
kolcami. Konieczne jest zachowanie paska chrząstki na wierzchołku i sklepieniu nosa, aby zapobiec
wystąpieniu po operacji deformacji grzbietu i wierzchołka nosa (nos siodełkowaty) (rozległość resekcji,
patrz ryc. 71 .str. 159).
Platy śluzówkowo-ochrzęstnowe i śluzówkowo-okostnowe należy zbliżyć do siebie i ucisnąć zakładając
obustronną tamponadę na okres 24 godzin. Zapobiega to wytworzeniu się krwiaka przegrody nosa.
Upośledzające drożność nosa zgrubienia tylnych końców małżowin nosowych dolnych usuwa się za
pomocą pętli.
2. Operacja plastyczna przegrody nosa - septoplastyka (wg Cottle’a) (ryc. 115 b). Technika tej operacji
jest trudniejsza, lecz przeprowadzenie jej pozwala na uzyskanie lepszego wyniku funkcjonalnego od
238 Nos i zatoki przynosowe Nos i zatoki przynosowe 239

klasycznej resekcji wg Killiana. Wykonując plastyczna operację przegrody nosa pozostawia się część W operacjach plastycznych twarzy w celu rekonstrukcji ubytków w zakresie czoła,
chrzęstną, która stanowi podporę nosa zewnętrznego. Najczęściej przeprowadza się ja, gdy skrzywienie policzka lub warg stosuje się odpowiednie piaty, które w zależności od potrzeby mogą być
dotyczy tylko części chrzęstnej przegrody lub w przypadku zwichnięcia przegrody nosa. Dodatkowo pobierane z sąsiedztwa lub okolic odległych.
septoplastykę wykonuje się przy operacjach plastycznych nosa zewnętrznego i repozycji bezpośrednio po W celu uzupełnienia ubytków związanych z zanikiem lub zapadnięciem się części twarzy
złamaniu nosa. Po wykonaniu odpowiedniego cięcia oddziela się część chrzęstną od części kostnej w dnie
stosuje się ulegające rewaskularyzacji piaty tkanki tłuszczowej lub pozbawione naskórka
jamy nosowej. Następnie modeluje się skrzywiona część chrzęstną przegrody nosa. W tym celu można
wyciąć paski w chrząstce przegrody nosa, usunąć należy listwy i kolce lub czasowo resekować skrzywioną płaty mięśniowo-skóme.
część chrzęstną. którą po odpowiednim wymodelowaniu ustawia się w linii pośrodkowej nosa.
Po wykonaniu septoplastyki zwykle można uzyskać korekcję nosa zewnętrznego, ponieważ zwichnięcie
chrząstki przegrody nosa często jest przyczyną deformacji nosa zewnętrznego.

IX. Operacje plastyczne

Operacje plastyczne nosa mogą być k o r e k c y j n e - przy zmianach kształtu nosa i w

wadach wrodzonych i r e k o n s t r u k c y j n e - wykonywane w celu uzupełnienia ubyt­
ków powstałych w wyniku urazu lub operacji nowotworu.
Korekcyjne operacje nosa mają na celu uzyskanie odpowiedniego, zgodnego z oczeki­
waniami chorego, kształtu nosa zewnętrznego i zapewnienie dobrej drożności nosa.
Interwencja chirurgiczna dotyczy zewnętrznego szkieletu nosa i przegrody nosa (funk­
cjonalna septorynoplastyka).
Przy wykonywaniu operacji korekcyjnych wykonuje się cięcie w przedsionku nosa, a tylko
w wyjątkowych przypadkach od zewnątrz. Po odwarstwieniu tkanek miękkich od szkieletu
nosa należy wykonać:
a) korekcję częs'ci chrzęstnej nosa zewnętrznego i przegrody nosa (str. 236) przez odpo­
wiednie wymodelowanie zniekształconych chrząstek,
b) korekcję części kostnej nosa przez osteotomię przy nosie garbatym, krzywym i szerokim
(str. 234-235).
Wykonując korekcję nosa siodełkowatego i płaskiego należy uzupełnić zmianę w części
kostnej i chrzęstnej (str. 235) używając w tym celu autogennej chrząstki lub kości.
Operacje rekonstrukcyjne nosa mają na celu częściowe lub całkowite odtworzenie nosa
przez uzupełnienie ubytków chrząstki, kości i skóry. W tym celu stosowane są:
a) wolne przeszczepy skóry lub wolne unaczynione przeszczepy skóry z zachowanym
układem mikrokrążeniowym (przeszczepy z zachowanym układem mikronaczyniowym,
str. 280 i 352),
b) wolne przeszczepy złożone ze skóry i chrząstki (pobrane z małżowiny usznej -
composite grafts),
c) uszypuiowane, pobrane z sąsiadujących okolic płaty skóry z policzka, czoła, skóry
głowy (płaty przesunięte, zrolowane, przemieszczone, wyspowe) lub rzadziej
d) piaty rurowe pobrane z okolic szyi, ramienia, klatki piersiowej lub brzucha.
Jama ustna i gardło

Anatomia
l. Jama ustna (ryc. 116)
Jama ustna odgraniczona jest od przodu przez przedsionek jamy ustnej, który jest
przestrzenią zawartą pomiędzy wyrostkami zębodołowymi szczęki i żuchwy wraz z
tkwiącymi w nich Sukami zębów a wargami lub policzkami. Od góry ograniczona jest przez
podniebienie twarde i miękkie (z języczkiem). Do tylu jama ustna przechodzi w jamę
ustno-gardłową przez cieśn gardzieli, która znajduje się na wysokości przedniego łuku
podniebiennego. Jama ustna wyścielona jest btoną śluzową pokrytą nabłonkiem płaskim
nierogowaciejącym. Znajdujący się w jamie ustnej język praktycznie wypełnia jej całe
światło i przylega do podniebienia. Język składa się z końca języka, trzonu języka i nasady
języka (podstawa języka). Otwór ślepy (foramen caecum) i brodawki okolone wyznaczają
granicę pomiędzy trzonem a nasadą języka. Na powierzchni języka (grzbiet języka)
znajdują się brodawki grzybowate, brodawki nitkowate oraz brodawki liściaste z kubkami
smakowymi. Na nasadzie języka znajduje się tkanka limfatyczna tworząca migdałek
językowy. Pomiędzy nasadą języka a nagłośnią umiejscowione są dołki nagłośniowe.
Mięśmówka własna języka, utworzona z m. podłużnego górnego, m. podłużnego dolnego,
m. poprzecznego języka i mm. pionowego języka, połączona jest z parzystymi mm.
bródkowo-językowymi, gnykowo-językowymi i rylcowo-językowyrm.
242 Jama ustna i gardło Jama ustna i gardło 243

Hyc. 119. Topogral ia przestrzeni okołogardlowej: przestrzeń zagardlowa i przestrzeń przygardtowa (zaznaczone położenie dużych naczyń krwionośnych
Ryc. 117. Widok jamy ustnej przy uniesionym końcu języka

W dnie jamy ustnej, po obu stronach przy uniesieniu końca języka widoczne są fałdy
podjęzykowe z mięskiem podjęzykowym (ryc. 117), na których znajdują się ujścia
przewodów wyprowadzających ślinianek podjęzykowych i podżuchwowych (przewód
Warthona).
(przewód wyprowadzający ślinianki przyusznej, patrz str. 353).
Mięśnie bródko wo- językowy, bródko wo-gnykowy i żuchwowo-gnvkowv tworzą warstwę
mięśniową dna jamy ustnej (ryc. 118).
Ułożenie kości gnykowej zabezpieczają mm. bródkowo-gnykowe. dwubrzuścowy i ryl-
cowo-gnykowy. które zjednej strony przyczepiają się do kości gnykowej, a drugi przyczep
znajduje się na dolnej powierzchni kości skroniowej i na żuchwie.

szyi i IX, X, XII nerwu czaszkowego)

Ryc. 118. Przekrój przez jamę ustną, język i dno jamy ustnej
244 Jama ustna i gardło Jama ustna i gardło 245

Unaczynienie:
T. językowa (język) z t. podjęzykowej (dno jamy ustnej), t. podniebienna zstępująca
(podniebienie), t. twarzowa (policzek i twarz), wszystkie odchodzą od t. szyjnej
zewnętrznej.
Odpływ krwi żylnej następuje przez ż. twarzową do ż. szyjnej zewnętrznej.
Chłonka odpływa do węzłów chłonnych podbródkowych, podżuchwowych i węzłów
głębokich szyi (również kontralateralnie!).
Unerwienie języka:
Ruchowo: n. podjęzykowy (XII).
Czuciowo: n. językowy (V3fi n. błędny (X) do nasady języka.
Smakowo: 2/3 przednie języka otrzymuje unerwienie od struny bębenkowej (z n. twarzo­
wego, patrz str. 34), a nasada języka unerwiona jest przez n. językowo-gardłowy (IX).
Unerwienie podniebienia miękkiego:
Gałązki n. językowo-gardłowego (IX) i n. błędnego (X) do m. dźwigacza podniebienia
miękkiego i od n. trójdzielnego (V3) do m. napinacza podniebienia miękkiego.
Unerwienie twarzy:
Ruchowo: n. twarzowy (VII).
Czuciowo: n. trójdzielny (V).

II. Gardło (pharynx)

Jama gardłowa utworzona jest z trzech pięter otwierających się do przodu: jama nosowo- Ryc, 120. Przekrój strzałkowy gardła z podziałem na piętra (widoczny adenotom patrz str. 273)
gardłowa, jama ustno-gardłowa i gardło dolne (ryc. 120. str. 245).
Bioniasto-mięśniowa cewa gardła zajmuje przestrzeń od podstawy czaszki do poziomu VI
kręgu kręgosłupa odcinka szyjnego.
Błona śluzowa jamy nosowo-gardłowej pokryta jest nabłonkiem migawkowym, natomiast
jamę ustno-gardłową i gardio dolne pokrywa nabłonek płaski nierogowaciejący. U dzieci na stropie i tylno-gómej ścianie nosogardła znajduje się migdałek gardłowy.
Dla lekarza zajmującego się leczeniem zachowawczym i chirurgicznym chorób gardła Ujścia gardłowe trąbki słuchowej zlokalizowane są na ścianach bocznych i otoczone od
ważna jest znajomość przestrzeni otaczających gardło, które wypełnione są luźną tkanką góry i tyłu przez wał trąbkowy zbudowany z chrząstki trąbki (ryc.76, str. 170). Pomiędzy
łączną. Przestrzeń okołogardłowa (ryc. 119) składa się z dwóch części: szczelinowatej tylną ścianą gardła a wałem trąbkowym znajduje się zachyłek Rosenmiillera.
przestrzeni zagardłowej (spatium retropharyngeum) leżącej pomiędzy blaszką przedkrę-
gową powięzi szyjnej i powięzią gardłowo-podstawną i przestrzeni bocznogardłowych = y2. Jama ustno-gardłowa (gardło środkowe, mesopharytu:)
(spatium laterophaiyngeurn), leżących po obu stronach gardła, w których znajdują się duże
naczynia krwionośne szyi. nerwy, naczynia i węzły chłonne. Przestrzeń bocznogardłowa (ryc. 120) zawiera przestrzeń od poziomu języczka (mula) do brzegu nagłośni. Przez cieśń
gardzieli łączy się z jamą ustną. W jamie ustno-gardłowej znajdują się położone pomiędzy
przechodzi do śródpiersia. Procesy chorobowe migdałków podniebiennych i ślinianki
lukami podniebiennymi migdałki podniebienne. Przedni i tylny łuk podniebienny prze­
przyusznej mogą przechodzić do przestrzeni okołogardłowej
chodzą pod kątem ostrym do góry, tworząc tam dół nadmigdałkowy. Do jamy ustno-gar­
(Ropień przestrzeni bocznogardłowej - przy gardłowej!
dłowej należy część nasądyj^zyka i dojki naglośnipwe.
Zakrzepowe zapalenie żyły Sżyjnej wewnętrznej!).
t,i. Jama nosowo-gardłowa (nosogardziel, epipharynx) -3. Gardło dolne (hypopharynx, laryngopharynx)

(ryc. 120) przez nozdrza tylne połączona jest z jamą nosową. Ściana przednio-dolna (ryc. 120) obejmuje przestrzeń rozciągającą się od nagłośni do tylnej powierzchni chrzą­
utworzonajest przez podniebienie miękkie, sklepienie nosogardła stanowi część podstawy stki pierścieniowatej, a przez usta przełyku przechodzi w przełyk. Z wejściem do krtani
czaszki i dolna powierzchnia trzonu kości klinowej połączone jest otwartą przestrzenią stanowiącą połączony odcinek drogi pokarmowo-od-
246 Jama ustna i gardło Jama ustna i gardło 247

dechowej. Gardło dolne ma kształt szczelinowaty, z przodu łączy się nieruchomo z krtanią,
bocznie obustronnie pomiędzy płytką chrząstki tarczowatej a fałdem nalewkowo-nagło-
śniowym znajdują się zachyłki gruszkowate - są to przestrzenie pokryte błoną śluzową.

III. Pierścień chłonny gardłowy (Waldeyera)

A. Budowa pierścienia gardłowego

Obejmuje on skupiska tkanki chłonnej w gardle:
(l) migdałek gardłowy (i migdalki trąbkowe) w jamie nosowo-gardłowej,
0 ntigdałki podniebienne w jamie ustno-gardłowej,
Q migdałki językowe znajdujące się w jamie ustno-gardłowej i w gardle dolnym,
03 pasma boczne gardła, są to skupiska tkanki chłonnej umiejscowione na tylnej ścianie
gardła po obu stronach,
G) pojedyncze grudki chłonne rozsiane na błonie śluzowej tylnej ściany gardła.

B. Rozwój
W okresie od trzeciego do czwartego miesiąca życia płodowego następuje skupianie się
limfocytów pod fałdami błony śluzowej, które tworzą zawiązki dla rozwoju elementów
pierścienia chłonnego gardła. W 7 miesiącu życia płodowego w rozsianej tkance chłonnej
powstają pierwotne grudki chłonne (pęcherzyki pierwotne). Pęcherzyki wtórne zbudowa­
ne z pierścienia chłonnego otaczającego jasne centra rozmnażania tworzą się dopiero po
urodzeniu.
C. Migdałek podniebienny (tonsilla palatina) (tyc. 121)
Migdałek podniebienny otoczony jest łącznotkankową torebką. U dorosłego człowieka
normalny migdałek podniebienny zazwyczaj nie jest widoczny przy otwartych ustach,
ponieważ zasłania go przedni łuk podniebienny. Na zewnętrznej powierzchni migdałka
widoczne są ujścia licznych, szczelinowatych krypt (zatok), które wnikają do wnętrza
tkanki chłonnej i oddają tam liczne rozgałęzienia. Powierzchnię zewnętrzną migdałka
podniebiennego pokrywa nabłonek wielowarstwowy płaski, a wypełniając wszystkie
dołki i zasklepki migdalkowe (10-20 szczelin w każdym migdałku) znacznie powiększa
jego powierzchnię.
Bezpośrednie sąsiedztwo nabłonka krypt z tkanką chłonną umożliwia limfocytom prze-
chodzenie z tkanki chłonnej do nabłonka, co ma znaczenie w miejscowej reakcji immu­
nologicznej. W pobliżu nabłonka krypt znajdują się wtórne grudki chłonne ( p ę c h e r z y ­
ki w t ó r n e ) , które w rozproszonej tkance chłonnej tworzą jasne centra (ośrodki roz­
mnażania limfocytów).
W kryptach znajduje się detryt (detritus) utworzony ze złuszczonych komórek nabłonka,
bakterii i resztek pokarmu, który podczas aktu połykowego (w wyniku skurczu łuków
podniebiennych i nasady języka) zostaje wyciśnięty.
D. Migdałek gardłowy (tonsilla pharyngealis, adenoidea)
Zbudowany jest, podobnie jak migdałek podniebienny, z tkanki chłonnej pokrytej warstwą
nabłonka. Krypty migdałka gardłowego maja znacznie mniej rozgałęzień, w których
znajdują się gruczoły śluzowe wytwarzające śluz oczyszczający krypty. Powierzchnia
zewnętrzna migdałka gardłowego pokryta jest nabłonkiem migawkowym. Migdałek gar­
dłowy jest nieparzysty.
Unaczynienie:
T. gardłowa wstępująca i t. podniebienna wstępująca (odgałęzienie od t. twarzowej)
wszystkie odchodzą od t. szyjnej zewnętrznej.
Odpływ krwi żyłnej następuje przez ż. twarzową i ż. szyjną wew., jak również przez żyły
łączące splot skrzydłowy do zatoki jamistej.
Chłonka z jamy nosowo-gardłowej i tylnej ściany gardła odpływa przez węzły chłonne
zagardłowe (przedkręgowe), znajdujące się w przestrzeni zagardłowej, do powierzchow­
nych i głębokich węzłów chłonnych szyi położonych za, przed i pod m. stemocleidoma-
stoideus.
Migdałki podniebienne me mają naczyń chłonnych doprowadzających. Odpływ chłonki
z migdałków odbywa się przez węzły chłonne okolicy kąta żuchwy, które położone są na

ÓGTRyT n t
'Y
248 Jama ustna i gardło
pochewce naczyniowej w miejscu ujścia ż. twarzowej do ż. szyjnej wew. i dalej do
głębokich węzłów chłonnych szyi leżących na pochewce dużych naczyń szyi przed i pod
m. stemocleidomcistoideus. Do tej grupy węzłów chłonnych następuje odpłych chłonki
z gardła dolnego (ryc. 156, str. 343).
Unerwienie:
Ruchowo: m. zwieracz gardła przez splot gardłowy utworzony z gałęzi n. językowo-gar-
dłowy (IX) i n. błędny (X) (przy wypadnięciu funkcji zaburzenia w połykaniu).
Czuciowo:
Jama nosowo-gardłowa przez drugą gałąź n. trójdzielnego (V2).
Jama ustno-gardłowa przez n. językowo-gardłowy (IX).
Gardło dolne przez n. błędny (y).
Jama ustna i gardło 249
Fizjologia
A. Akt połykowy
Gardło stanowi wspólny odcinek d r o g i o d d e c h o w e j (nos - gardło - krtań) i drogi
pokarmowej (jama ustna - gardło - przełyk). Tylko przy niedrożności nosa oddychanie
odbywa się przez jamę ustną. Odruch połykowy wyzwalany jest przez obecność pokarmu
na nasadzie języka. Następuje wówczas zamknięcie jamy nosowo-gardłowej, w wyniku
uniesienia podniebienia miękkiego. Równocześnie wejście do krtani razem z krtanią
zostaje uniesione do góry, co powoduje ucisk nasady języka na nagłośnię leżącą przed
wejściem do krtani. Szpara głośni podczas aktu połykowego jest zamykana przez fałdy
głosowe. Spożywany pokarm przechodzi przez zachyłki groszkowate do początkowego
odcinka przełyku pod wpływem skurczu m. constricior pharyngis, a dalej do żołądka na
skutek ruchów perystaltycznych ściany przełyku.
B. Wywtarzanie mowy
Jama ustna, gardło i jama nosowa biorą udział w artykulacji dźwięków tworząc przestrze­
nie rezonacyjne. Prawidłowa artykulacja uzależniona jest od ułożenia języka i sprawnej
funkcji podniebienia miękkiego (str. 167 i 366).
C. Rola pierścienia chłonnego gardła
Migdałki łącznie z pozostałą tkanką chłonną organizmu człowieka wytwarzają limfocyty'.
komórki plazmatyczne i p r z e c i w c i a ł a (immunoglobuliny IgA, IgD, IgE. IgG, IgM).
Znajdujące się w ośrodkacnrozmnażania limfocyty B biorą udział w humoralnej odpo­
wiedzi immunologicznej, a limfocyty T w odpowiedzi komórkowej. Tkanka chłonna
pierścienia gardłowego jest miejscem pierwszego i stałego kontaktu z bakteriami, wirusa­
mi i innymi substancjami obcymi, docierającymi do jamy ustnej, które mogą działać jako
antygeny i zostać rozpoznane jako antygeny przez komórki Langerhansa.
Ponieważ tkanka chłonna pierścienia Waldeyera stanowi integralną część układu odpor­
nościowego człowieka, informacje z miejscowej bariery immunologicznej przekazywane
są drogą krwionośną przez limfocyty do całego układu chłonnego. Ukierunkowana ochro­
na i immunologiczna obrona pierścienia chłonnego gardłowego w organizmie człowieka
akmalnie jest już dobrze znana. Dodatkowo limfocyty przedostają się, przez nabłonek
pokrywający krypty, do jamy ustnej i dalej do żołądka i jelit. Szczególnie u dzieci w
pierwszych latach życia migdałki należy traktować jako narząd immunologicznie czynny
(tworzenie się kompleksów antygen - przeciwciało, str. 271).
250 Jama ustna i gardło
Metody badania
A. Oglądanie
<£( wych występuje silna bolesność przy ucisku),
1. P r z e d s i o n e k j a m y u s tn e j
Wykonując badanie p r z e d s i o n k a j a m y u s t n e j należy oświetlić oglądane miej­
sce i za pomocą szpatulki odsunąć wargi i policzki od zębów. Przy badaniu przedsionka
jamy ustnej zawsze trzeba obejrzeć miejsce u j ś c i a p r z e w o d u ś l i n i a n k i
p r z y u s z n e j , znajdujące się naprzeciw drugiego górnego zęba trzonowego.
2. Jama ustna
Po uniesieniu końca języka można stwierdzić zmiany w obrębie f a ł d u p o d j ę z y k o -
w e g o , który pokrywa przewody wyprowadzające ślinianki podżuchwowej i podjęzyko-
wej. Podczas ucisku na duże gruczoły ślinowe widoczny jest wyciek przeźroczystej śliny
z ujść przewodów wyprowadzających. Przy podejrzeniu niedrożności przewodów wypro­
wadzających lub w kamicy ślinianki podżuchwowej można sprawdzić drożność przewodu
przy użyciu cienkiej sondy wykonanej ze srebra, wprowadzając ją do ujścia przewodu
znajdującego się na mięsku podjęzykowym.
Następnie ogląda się p o w i e r z c h n i ę j ę z y k a i bada jego r u c h o m o ś ć . (Przy
porażeniu nerwu podjęzykowegofcrzy wysuwaniu języka widoczne jest zbaczanie w stro­
nę porażon^jtai^®®»^śnŁj<^5^ka!y Przy badaniu jamy ustnej uciska się wprowadzoną
głęboko szpatułką trzon języka. Szpatułka powinna znajdować się na środku trzonu języka
tak ułożona aby po uciśnięciu nią nasada języka została przesunięta do dołu. (Przy badaniu
jamy ustnej nie należy pozwalać na wysuwanie językaf).
3. Jama ustno-gardłowa
Po uciśnięciu języka można obejrzeć cieśń gardzieli. Ruchomość p o d n i e b i e n i a
można zbadać polecając choremu wymawianie głosek (przyJednostronnym porażeniu uf*
jgzykowo-gąrdłowego języczek, podniebienie miękkie i tyłiia ściana gardła zośt&j%ptst9
sunięte w stronę zdrową! Widoczne jest falowanie porażonego podniebienia, tzw. objaw
firanki!).
W stanie zdrowia b ł o n a ś l u z o w a p o k r y w a j ą c a t y l n ą ś c i a n ę g a r d ł a
j e s t b l a d a i r ó ż o w a . Procesy chorobowe przebiegające w jamie ustno-gardłowej
mogą manifestować się obecnością następujących objawów: błona śluzowa jest sucha,
lśniąca, można stwierdzić obecność guza, widoczny jest obrzęk i zaczerwienienie pasm
bocznych gardła, ściekanie wydzieliny ropnej z jamy nosowo-gardłowej.
Przy badaniu m i g d a ł k ó w p o d n i e b i e n n y c h należy zwrócić uwagę na:
a) wielkość migdałków (przerost, guz),
b) powierzchnię zewnętrzną migdałka (zaczerwienienie, pęcherzyki, naloty włóknika,
owrzodzenia powierzchowne lub głębokie rozpadliny).
Jama ustna i gardło 251
c) wygląd przedniego łuku podniebiennego (zaczerwienienie przy przewlekłym zapaleniu
migdałków, a uwypuklenie przy ropniu okołomigdałkowym),
j''d) ruchomość migdałków (przy zapaleniu przewlekłym migdałki są mało przesuwalne),
| e) ból przy ucisku na przedni tuk podniebienny (przy zapaleniu tkanek okołomigdałko-
f) rodzaj wydzieliny zalegającej w kryptach migdałka.
Przy badaniu migdałków obejmującym punkty d - f należy użyć dwóch szpatułek.
Szpatułką trzymaną w lewej dłoni należy ucisnąć język, a szpatułką trzymaną w prawej
dłoni bada się ruchomość migdałka przez uciśnięcie przedniego łuku podniebiennego.
Wykonując w ten sposób badanie migdałka podniebiennego ocenia się miejscową bole­
sność i wyciska część zawartości krypt migdałka. W kryptach migdałka może znajdować
się treść ropna (wymaz!) lub detritus (bezpostaciowe masy).
W zapaleniu ostrym nie należy ugniatać migdałków czy też wyciskać treść ropną z mig-
dałkówj
Badanie jamy nosowo-gardłowej przy użyciu lusterka patrz rynoskopia tylna (str. 170),
badanie gardła dolnego patrz laryngoskopia (str. 294).
B. Badanie endoskopowe jamy ustnej i gardła
Jamę ustną i jamę ustno-gardłową można oglądać przy użyciu prostych układów optycz­
nych. Do badania jamy nosowo-gardłowej i gardła dolnego używane są układy optyczne
z różnym kątem patrzenia (endoskopia z użyciem teleskopów, patrz str. 171).
C. Badanie palpacyjne
Jeżeli podczas badania jamy ustnej i jamy ustno-gardłowej stwierdzi się zmiany chorobo­
we, to konieczne jest przeprowadzenie badania pałpacyjnego (należy założyć rękawiczkę
gumową lub nakładkę gumową na palec!): podczas badania ocenia się konsystencję
i rozmiary guza, np. przy zmianach w migdałkach, na języku lub w tkankach policzka.
Badanie oburęczne od strony jamy ustnej i od zewnątrz wykonywane jest przy zmianach
chorobowych ślinianki przyusznej.
Oburęczne obmacywanie dna jamy ustnej od zewnątrz i od wewnątrz przeprowadza się
dla oceny stanu przewodów wyprowadzających ślinianek podżuchwowych i podjęzyko-
wych.
Do zakresu badania pałpacyjnego jamy ustnej i jamy ustno-gardłowej należy również
badanie r e g i o n al n y c h w ę z ł ó w c h ł o n n y c h (str. 344) okolicy podbródkowej
i okolicy kąta żuchwy?
D. Metody badania smaku (gustometria)
W badaniu ocenia się odczuwanie podstawowych czterech smaków lub ich kombinacji,
w tym celu bada się percepcję na
252 Jama ustna i gardło Jama ustna i gardło 253

substancje słodkie - roztwór cukru Przy podejrzeniu perforacji w ścianie gardła dolnego należy używać rozpuszczalnych
substancje kwaśne - roztwór cytryny w wodzie środków cieniujących!
substancje słone - roztwór soli kuchennej
Rozległość zmian nowotworowych w gardle dolnym najlepiej można uwidocznić wyko­
substancje gorzkie - roztwór chininy
nując tomografię komputerową lub tomografię jądrowego rezonansu magnetycznego.
Przy badaniu smaku stosuje się różne stężenia roztworów oznaczając próg odczucia smaku Pomocnym badaniem jest ultrasonografia w prezentacji B.
i próg identyfikacji smaku. Sposób przeprowadzenia badania polega na wprowadzeniu
roztworu substancji badanej za pomocą pipety na powierzchnię języka po stronie prawej
i lewej na część przednią i ty Iną języka. Po każdej substancji badany musi przepłukać usta.
Smak słodki najlepiej odczuwany jest na końcu języka, smak kwaśny na brzegu języka, a
smak gorzki na nasadzie języka. Bodźce smakowe można również wywołać na drodze
elektrycznego pobudzenia brodawek języka (elektrę/gustometria). W badaniu tym docho­
dzi również do pobudzenia włókien nerwowych (n. lingualis z V3). Brak smaku
Upośledzenie lub brak smaku w obszarze 2/3 przednich języka związane jest z uszkocfze-
niem struny bębenkowej w uchu środkowym. Zmniejszenie lub upośledzenie wrażliwości
na bodźce smakowe - hypogeusia występuje często w wyniku działania promieni rentge­
nowskich na obszar jamy ustnej.
Czuciowe unerwienie języka (str. 244).

E. Metody obrazowania zmian chorobowych w jamie ustnej

i gardle środkowym

1. Jama nosowo-gardłowa i ustno- gardłowa L , •• V\R + dS&S>

Dla oceny struktur anatomicznych jamy nosowo-gardłowej i gardła, a zwłaszcza przy

stwierdzeniu guza w jamie nosowo-gardłowej i ustno-gardłowej najbardziej przydatne są
zdjęcia b o c z n e c z a s z k i , zdjęcia osiowe (str. 179, 180), zdjęcia warstwowa, a zwła­
szcza tomografia komputerowa. Wykonane badania radiologiczne mają na celu uwidocz­
nienie rozległości nowotworu i obszarów destrukcji kości. Guzy zbudowane z tkanek
miękkich lub w obszarze języka i na nasadzie języka najlepiej uwidocznić można za pomocą
tomografii rezonansu magnetycznego (str. 299) oraz ultrasonografii w prezentacji B. Guzy
ze znaczną komponentą naczyniową, jak np. włókniaki młodzieńcze czy guzy kłębka
szyjnego (str. 131 i str. 350), można ocenić na podstawie subtrakcyjnej angiografii.

2. G a r d ło d o ln e pA~t> T f ó (V l £ . O S C h y

Dla uwidocznienia zmian w tkankach miękkich szyi zlokalizowanych przed kręgosłupem

najczęściej wykonuje się zdjęcie b o c z n e . Pozwala ono na uwidocznienie np. ropnia
przestrzeni zagardłowej, zapalenia śródpiersia lub odmy śródpiersiowej powstałej w wyni­
ku perforacji przełyku. Zdjęcie boczne uwidacznia ciało obce w przełyku jeżeli pochłania
ono promienie rentgenowskie, a w przypadku ciał obcych nie pochłaniających promieni rtg
widoczna jest obecność powietrza w górnej części przełyku powyżej ciała obcego.
Badania radiologiczne z użyciem środków cieniujących (chory połyka drobnymi łykami
papkę barytową) wykonuje się w celu uwidocznienia zachyłków groszkowatych, uchył­
ków przełyku lub przy zaburzeniach w połykaniu (porażenie n. błędnego).
 254 Jama ustna i gardło
Choroby jamy ustnej i gardła
I. Jama ustna
A. Wady wrodzone
Rozszczepy podniebienia (ryc. 122).
Przyczyny.
1. Uwarunkowania genetyczne jako cecha nieregularnie dominująca.
2. Czynniki uszkadzające piód w okresie ciąży (choroby wirusowe u matki, czynniki
toksyczne).
Powstawanie rozszczepów podniebienia związane jest z niezrośnięciem się wyrostków
podniebiennych.
Obiawy:
ifNosowanie otwarte (str. 373) w związku z niepełnym oddzieleniem jamy nosowej i jamy
nosowo-gardłowej. U noworodków występują problemy z odżywianiem, ponieważ ssanie
jest niemożliwe i wtedy konieczne jest odżywianie łyżeczką. Podczas odżywiania pokarm
przechodzi do nosa.
U dzieci z rozszczepami podniebienia nie występuje skurcz mięśni podniebienia, co
prowadzi do zaburzenia funkcji trąbki słuchowej. Ponieważ światło trąbki słuchowej jest
stale otwarte, dochodzi do upośledzenia upowietrzniania przestrzeni pneumatycznych
ucha środkowego. W wyniku tych zmian często rozwija się zapalenie ucha środkowego
lub dochodzi do gromadzenia się wysięku w uchu środkowym (mucotympanum, str. 105).
Następstwem wymienionych zmian jest trwałe upośledzenie słuchu typu przewodzenio-
wego.
Obraz kliniczny.
Rozszczep podniebienia może być różnego stopnia:
©Podśluzówkowy rozszczep podniebienia (można go wyczuć pod błoną śluzową podnie­
bienia miękkiego).
©Podwójny języczek (uvula bifida) (ryc. 122 a).
^Rozszczep wyłącznie podniebienia miękkiego (ryc. 122 b) lub
^rozszczep podniebienia miękkiego i twardego,
®ewentualnie wady mieszane z rozszczepem szczęki i wargi (potoczne określenie rozszcze­
pu wargi jako „zajęczej wargi” nie jest uzasadnione obrazem wady wrodzonej) (ryc. 122
c).
^Rozszczep obustronny podniebienia miękkiego, twardego i wargi (ryc. 122 d).
Leczenie:
Operacyjne - w zależności od typu rozszczepu.
Rozszczepy wargi należy operować wJi. miesiącu życia, rozszczepy podniebienia mięk­
kiego po ukończeniu 2. roku życia. Rozszczepy podniebienia twardego operuje się później.
Jama ustna i gardło 255
R y c . 1 2 2 a - d . Schematy przedstawiające typy rozszczepów podniebienia, wargi i szczęki: a -
języczek rozdwojony, b - rozszczep podniebienia miękkiego i tylnej części podniebienia twardego,
c - rozszczep szczęki i wargi, d -obustronny rozszczep wargi, podniebienia i szczęki
w okresie gdy dziecko majużjałflejrzgbięm^ntleczne. Operacyjne leczenie rozszczepów
należy przeprowadzić przed rozpoczęciem nauki w szkole. Przy rozszczepach podniebie­
nia miękkiego należy zszyć trzy warstwy tkanek (błona śluzowa nosa, mięśnie, błona
śluzowa jamy ustnej), a w rozszczepach podniebienia twardego zszywa się dwie warstwy
(błonę śluzową nosa z błoną śluzową jamy ustnej). Przy niewydolności podniebienno-gar-
dłowej dodatkowo można wykonać operacje polegające na wytworzeniu połączenia
pomiędzy podniebieniem miękkim a tylną ścianą gardła.
W leczeniu rozszczepów konieczna jest przed i pooperacyjna współpraca z chirurgiem
szczękowym. Do uzupełnienia ubytków stosowane są różnego rodzaju indywidualnie
dopasowane płytki. Konieczna jest również pooperacyjna rehabilitacja logopedyczna.
Uwaga: Wał podniebienny (toruspalatinus): wał kostny (rzadko występujący) zlokalizo­
wany w przebiegu szwu podniebiennego środkowego na podniebienie twardym.
B. Urazy
(T)Oparzenia termiczne i chemiczne
Przyczyny: najczęściej w wyniku nieuwagi rodziców; dzieci piją gorącą herbatę lub kawę
bezpośrednio przez dziubek czajnika, lub środek chemiczny przez pomyłkę, w przypadku
gdy zawarty w butelce po piwie lub wodzie płyn nie został właściwie oznakowany na
butelce (jeżeli butelkę po spożytym napoju napełni się kwasem lub zasadą, zawsze należy
opisać jej zawartość na etykietce przyklejonej do butelki). Czasem spotykane jest celowe
spożycie środków chemicznych w celach samobójczych.
Objawy: piekące bóle w jamie ustnej, utrudnione połykanie, ślinotok.
Obraz kliniczny: krótko trwające zaczerwienienie błony śluzowej, po kilku minutach lub
godzinach mogą występować pęcherze. W zależności od rodzaju czynnika uszkadzającego
i stopnia oparzenia błona śluzowa jamy ustnej pokryta jest białym nalotem silnie związa­
nym z podłożem.
Leczenie: najważniejsze jest leczenie oparzenia przełyku (str. 335).
Przy uszkodzeniu ograniczonym do warstwy błony śluzowej leczenie ma na celu złago-
dzenie bólu. Można stosować tabletki Anaesthesin® (benzocaina), Laryngotnedin -
 256 Jama ustna i gardło
aerozol (zawiera tetracainę) i płukać jamę ustną. Ogólnie podaje się antybiotyki i gliko-
kortykosteroidy.
(^Zranienia podniebienia
Przyczyny: najczęściej występują u dzieci, które mają zwyczaj trzymania w buzi długopisu
lub patyczków. Przypadkowy, nieostrożny ruch ręki powoduje zranienie podniebienia.
Powikłania: niebezpiecznym powikłaniem jest uszkodzenie a. carotis cOmmunis lub jej
odgałęzień. Przerwanie ciągłości naczynia zawsze wymaga zaopatrzenia chirurgicznego,
polegającego na podwiązaniu krwawiącego naczynia.
Leczenie: w przypadku rany ziejącej należy zeszyć błonę śluzową podniebienia.
^^Przygryzienie języka
Przyczyny: najczęściej podczas ataku epilepsji.
Obraz kliniczny: ze względu na dobre ukrwienie języka występuje obfite krwawienie.
Z reguły rany te goją się przez rychłozrost.
Leczenie: tylko ziejące rany wymagają zeszycia.
C. Zapalenia
^pWrzodziejące zapalenie jamy ustnej (stomaiitis ulcerosa)
Przyczyny: nieuporządkowane uzębienie, w wyniku działania czynników chemicznych,
termicznych, zakażenia bakteryjne.
Objawy: pieczenie i ból w jamie ustnej, ślinotok./oefor ex ore, zaburzenia odczuwania
smaku, utrudnione spożywanie pokarmów.
Obraz kliniczny: widoczne są owrzodzenia na błonie śluzowej jamy ustnej i dziąseł.
Ogniska martwicy w błonie śluzowej pokryte są włóknikiem po usunięciu których często
występuje krwawienie z powierzchni. Wynik badania bakteriologicznego wykazuje obe­
cność wrzecionowatych bakterii i krętków.
Leczenie: Usuwanie owrzodzeń przez płukanie jamy ustnej 5% roztworem kwasu chro­
mowego, można stosować do płukania roztwór penicyliny lub roztwory barwników
(pyoctaniny lub 1% roztwór gencjany). Częste płukanie jamy ustnej i leczenie uzębienia
(patrz angina Plauta i Vincenta, str. 265).
Różnicowanie:
Rak: przy każdym owrzodzeniu na błonie śluzowej jamy ustnej należy zawsze brać pod
uwagę możliwość obecności nowotworu złośliwego. Rozpoznanie można ustalić na pod­
stawie badania histopatologicznego wycinka pobranego ze zmiany.
Zakażenia HIV (AIDS, str. 349).
-Kiła:
Z a k a ż e n i e p i e r w o t n e: występuje jako zmiana pierwotna w postaci twardego
naciektT^uB^owfźodz^ któremu towarzyszy njębolesne powiększenie regionalnych
węzłów chłonnych.
Jama ustna i gardło 257
Rozpoznanie potwierdza obecność krętków w wydzielinie, a po kilku tygodniach dodatni
wynik badania serologicznego.
J ś j la w t ó r n a : w okresie około 8 tygodni od zakażenia pojawiają się wykwity na skórze
i błonie śluzowej jamy ustnej, w postaci płaskich nacieków, grudek lub płytkich owrzodzeń
(plagues mugaeses. Dlaaues opalinęsi Na hji^mp śluzowej widoczny jest bi^wy_nałol_.
Rozpoznanie ustala się na podstawie wyniku badania serologicznego.
K i l a t r z e c i o r z ę d o w a ^występują kilaki na podniebieniu twardym lub miękkim.
W okresie późniejszym" kilaki ulegają rozpadowi z głębokimi owrzodzeniami doprowa­
dzającymi do powstania perforacji w podniebieniu. Gojenie się kilaków przebiega z wy­
tworzeniem rozległych blizn.
'^Gruźlica: na błonie śluzowej widoczne są płaskie, zlewające się owrzodzenia z nierów­
nymi, sino zabarwionymi brzegami wokół których tworzy się ziarnina.
Patomechanizm: zakażenie odoskrzelowe lub drogą naczyń krwionośnych.
Rozpoznanie: na podstawie badania bakteriologicznego, zdjęcia rtg płuc i wyniku badania
histopatologicznego pobranego ze zmiany wycinka.
—Choroby krwi: w agranulocytozie i ostrej białaczce na błonie śluzowej jamy ustnej lub
na migdałkach powstają głębokie owrzodzenia pokryte brnrinnszaiwm. czasem podbar­
wionym na czarno nalotem, bez powiększenia regionalnych węzłów chłonnych. V
Ci
Rozpoznanie ustala się na podstawie wyników badania krwi!
—Zajady (sfigulus infectiosus) (Perleche): rozpadliny lub owrzodzenia w kątach ust, które
występują w przebiegu infekcji ropnych, cukrzycy, w pleśniawkach lub w kile (zawsze
należy wykluczyć obecność nowotworu złośliwego!)
Leczenie: przyżeganie rozpadlin 5% argentum niiricum.
(2, Wirusowe zapalenie jamy ustnej i dziąseł (stomaiitis aphtosa, gingivostomatitis
herpetica)
Etiologia: zakażenia wirusem Herpes simple.c.
Objawy: gorączka, silne, piekące bóle w jamie ustnej, nieprzyjemny zapach z ust, ślinotok.
Obraz kliniczny: najpierw pojawiają się na błonie śluzowej pęcherzyki, później w miej­
scach po pęcherzykach widoczne są liczne, wielkości ziama soczewicy, nadżerki pokryte
białawym nalotem włóknika. Występuje bolesne powiększenie węzłów chłonnych.
Leczenie: pędzlowanie nadżerek 5% roztworem kwasu chromowego lub 1% roztworem
gencjany, leki przeciwwirusowe (Zostrum’41- Idoxuridyna), płukanie jamy ustnej, spoży­
wanie łagodnych potraw. Można stosować Laryngomedin 1 - aerozol (zawiera tetracainę).
 258 Jama ustna i gardło
Różnicowanie:
• Przewlekłe nawracające - nawykowe - nadżerki: przyczyna wywołująca chorobę jest
nie znana, nie jest to infekcja wirusowa. Występuje okresowo u chorych z chwiejnym
układem wegetatywnym, najczęściej w postaci pojedynczej nadżerki, która utrzymuje się
każdorazowo od 8 do 10 dni. Choroba trwa przez wiele lat, u kobiet czasem zależy od
cyklu menstruacyjnego. Nie występuję gorączka.
óesuoł Behęetaj charakteryzuje się występowaniem nadżerek na błonie śluzowej, nagro­
madzeniem ropy w przedniej komorze oka, zapaleniem tęczówki i owrzodzeniami na
narządach rodnych. Występuje uogólnione zapalenie naczyń. Teoria autoimmunizacyjna
choroby (?). W okresie kilku lat może doprowadzić do ślepoty i śmierci.
• Pęcherzyca błony śluzowej jamy ustnej (pemphigus vulgańs): na błonie śluzowej
występują pęcherze, po pęknięciu których powstają nadżerki pokryte włóknikiem.
W miejscu nadżerek pozostają blizny.
Leczenie: glikokortykosteroidy, czasem leki immunosupresyjne.
Choroba przebiega w postaci okresowo występujących nawrotów objawów.
Rumień wielopostaciowy wysiękowy (erythema exudativum multiforme): pojawiają się
naloty włóknika i pęcherze na błonie śluzowej jamy ustnej i na wargach z towarzyszącym
powiększeniem węzłów chłonnych, gorączka i zmiany na skórze.
Zespół Bowena: bladoczerwone, wyniosłe kłykciny (stan przedrukowy!)
Liszaj czerwony płaski (lichen ruber planusLb,iaławe, płaskie grudki (stan przedrako-
wy!). '------ r Występować może alergiczne zapalenie języka (obrzęk języka) jako alergiczna reakcja na
(SuPleśniawki (soor)
Etiopatomechanizrn: choroba wywołana jest przez drożdżaki, które są również saprofitami
na błonie śluzowej, występuje u chorych wyniszczonych w trakcie napromieniania lub
chemioterapii, jak również w wyniku długotrwającego leczenia antybiotykami.
Objawy: uczucie pieczenia w jamie ustnej i gardle z utrudnionym połykaniem.
Obraz kliniczny: ciemnoczerwono zabarwiona błona śluzowa pokryła jest białymi plam­
kami, które zlewając się tworzą błony dość mocno przylegające do podłoża, po oderwaniu
których występuje krwawienie. Błony mogą pokrywać błonę śluzową w gardle dolnym,
aż do ust przełyku.
Rozpoznanie: na podstawie badania mykologicznego wymazu.
Leczenie: płukanie jamy ustnej i pędzlowanie chorobowo zmienionych miejsc nystatyną
(np. Moronal® suspension lub 1% fioletem gencjany). Jeżeli leczenie nie daje oczekiwa­
nych rezultatów, należy podejrzewać zakażenie wirusem HIV (AIDS).
Rogowacenie białe - leukoplakia
Przyczyny: w wyniku działania urazów mechanicznych, nikotyny, alkoholu.
Jama ustna i gardło 259
Obraz kliniczny: białawe zgrubienie nabłonka błony śluzowej.
U palaczy papierosów na błonie śluzowej w okolicy kąta ust (zdjęcie 49).
Leczenie: w przypadku owrzodzenia lub brodawkowego przerostu należy podejrzewać
nowotworowy charakter zmiany, którą usuwa się z marginesem zdrowych tkanek.
II. Język i dno jamy ustnej
A. Zapalenia
(£/ Zapalenie języka (glossitis)
Objawy: uczucie pieczenia i ból na języku, szczególnie zaznaczony na końcu i na brzegach
języka. Parestezje i zaburzenia w odczuwaniu bodźców smakowych.
Obraz kliniczny: na powierzchni zewnętrznej języka występują czerwone plamy lub
smugi, brodawki języka są powiększone i zaczerwienione, później zachodzą zmiany
atroficzne - język ma powierzchnię wygładzoną, lśniącą i czerwone zabarwienie.
Przyczyny: ostre krawędzie zębów, kamień nazębny, używanie różnych stopów metali do
uzupełniania uzębienia, niedobory witamin (A, B i C), anaemia pemiciosa (uczucie
pieczenia najęzyku może być wczesnym objawem glossitis Huntera), anemia z niedoboru
żelaza (pieczenie najęzyku w zespole Plummera i Vinsona. str. 262), cukrzyca.
Uczucie pieczenia na języku nasila się przy obciążeniach psychicznych, może być też
objawem ukrytej depresji.
leki, środki żywności, ukłucia insektów.
Rozpoznanie: na podstawie wyników badania krwi, składu soku żołądkowego i poziomu
żelaza w surowicy.
Leczenie: przyczynowe, które polega na leczeniu choroby podstawowej, podawaniu
witaminy A, B i C, preparatów żelaza, i leczenie objawowe: płukanie jamy ustnej
rumiankiem, odpowiednia dieta bez ostrych przypraw i alkoholu. Zakaz palenia papiero­
sów i fajki. Z leków stosuje się Volon® AHaftsalbe, (triamcinolon).
(T./Ropień języka i dna jamy ustnej
Rozwija się w języku i tkankach miękkich dna jamy ustnej.
Patomechanizm:
Urazy, zapalenia języka związane z obecnością ciała obcego w tkankach języka (ości lub
kawałki kości).
Zapalenia zębopochodne (zęby trzonowe).
Ropnie lub ropowice dna jamy ustnej (angina Ludovici) powstałe na skutek zapalenia
ślinianek podjęzykowych lub podżuchwowych.
Ropień nasady języka może rozwinąć się w następstwie zapalenia migdałka językowego
(angina lingualis).
 260 Jama ustna i gardło
Objawy.
• Obrzęk języka. Silna bolesność przy ruchach języka, podczas mówienia, żucia i połykania,
jak również podczas badania palpacyjnego języka.
• Przy przejściu procesu zapalnego na dno jamy ustnej występuje zaczerwienienie i twardy
obrzęk okolicy podbródkowej. W przypadku głęboko zlokalizowanych ropni dna jamy
ustnej pierwotnie nie występuje zaczerwienienie skóry. Zaznaczona jest silna bolesność
uciskowa, występuje szczękościsk i gorączka.
• W przebiegu ropowicy dna jamy ustnej istnieje niebezpieczeństwo przejścia procesu
zapalnego do śródpiersia.
Leczenie: W ropniu języka punkcja i nacięcie ropnia od strony jamy ustnej. W ropniu lub
ropowicy dna jamy ustnej punkcję i nacięcie wykonuje się od zewnątrz w okolicy
podbródkowej lub podżuchwowej. Antybiotyki.
Różnicowanie:
Promienica: zakażenie promieniowcami po uszkodzeniu trawą lub źdźbłami zbóż błony
śluzowej dziąseł, także po ekstrakcji zębów', albo zakażenie gruczołów ślinowych przez
uszkodzoną skórę.
Obraz kliniczny: w dnie jamy ustnej występują deskowato twarde, niebieskofioletowe,
bezbolesne nacieki. Często wytwarzają się przetoki zewnętrzne, a ropnie wykazują skłon­
ność do nawrotów. Rozpoznanie potwierdza obecność drobnoustroju.
Leczenie: nacięcie zmiany, antybiotyki.
B. Zmiany na powierzchni języka
i . Język pofałdowany (lingua plicata) -
Na języku widoczne są podłużne i poprzeczne bruzdy. Są to zmiany wrodzone, występu­
jące dziedzicznie.
Różnicowanie:
•Zespól Melkerssona i Rosenthala: obrzęk języka, warg i policzków z nawracającym
porażeniem nerwu twarzowego.
X język geograficzny — Wb • Krwawienia z dziąseł występują u osób z zaburzeniami w układzie krzepnięcia (również
W wyniku powierzchownego zluszczania nabłonka brodawek liściastych powstają okrągłe
lub o pofałdowanych brzegach jasnoczerwone lub czerwone plamy. Brzegi mają zabar­
wienie białoszare. Przyczyna nie jest wyjaśniona, prawdopodobnie występuje w wyniku
zmian ogólnoustrojowych. Zmiana ta jest nieszkodliwa!
\ Zapalenie środkowej części grzbietowej powierzchni języka — tjv\yjcXi^Qdlxkrcrt '
(glossitis rhombioidea mediana)
Na wyniosłości środka grzbietu języka występuje zaczerwienienie z zanikiem brodawek.
Prawdopodobnie jest to szczelinowaty naczyniak (przetrwały' guzek nieparzysty). Zmiana
nieszkodliwa!
Jama ustna i gardło 261
4. Leukoplakia —
Zgrubienie nabłonka (hiperkeratoza) związane z nadmiernym rogowaceniem. Występuje
w postaci nieco uwypuklonej, białej, ograniczonej zmiany ściśle związanej z podłożem.
Na podłożu leukoplakii może rozwinąć się rak!
Różnicowanie: zmętnienie nabłonka w kile (plaques maąueses). Występowanie leukopla­
kii włochatej na brzegach języka jest prognostycznie niekorzystnym objawem przy
infekcji HIV.
Sj, Język włochaty
Na grzbiecie języka widoczne są przerosty i rogowacenie brodawek nitkowatych w postaci
czarnych lub brązowych zmian, które nie powodują dolegliwości. Mogą występować
w grzybicach jamy ustnej lub po leczeniu antybiotykami.
Leczenie: polega na mechanicznym usuwaniu zmian twurdą szczoteczką do zębów, można
też miejscowo stosować 3% spirytus salicylowy.
i>. Język obłożony
Występuje często w przebiegu chorób przewodu pokarmowego, gorączki i chorób przy­
zębia. Na powierzchni języka widoczne są szarobiałe naloty składające się ze zluszczo-
nych komórek, resztek pokarmowych, bakterii i grzybów.
7', J ęzyk |m alinow y\
WystepuitSw płonicy. J
8. Zapalenie Huntera
Jest objawem niedokrwistości złośliwej. Powierzchnia języka jest gładka, sucha, szaro-
czerwona.
Uwaga: występujące czasem u dzieci żółte zabarwienie zębów lub żółtoszare poprzecznie
przebiegające prążki na zębach są wynikiem ubocznego działania tetracyklin stosowanych
w okresie rozwoju zębów. Nie należy stosować tetracyklin u kobiet w ciąży i u dzieci do'
10 roku życia. W wyniku długotrwałego stosowania hydantoiny w leczeniu padaczki może
wystąpić przerost brodawek dziąseł.
po przedawkowaniu preparatu Marcumar® - phenprocoumon) i w niedoborze witaminy C.
III. Gardło
A. Zapalenia błony śluzowej gardła
Ostre zapalenie gardła —> j vvvr£
Występuje w przebiegu infekcji wirusowych górnych dróg oddechowych. Przy zapaleniu
gardła u dzieci może występować wysoka gorączka.
262 Jama ustna i gardło
Objawy: uczucie drapania i pieczenia w gardle, utrudnione połykanie, suchość.
Obraz kliniczny: zaczerwienienie błony śluzowej tylnej ściany gardła, która pokryta jest
zasychającą wydzieliną śluzową. Widoczne jest zaczerwienienie i powiększenie pasm
bocznych gardła i pojedynczych grudek chłonnych na tylnej ścianie gardła.
W anginie pasm bocznych gardła (występuje czasem w zakażeniu paciorkowcowym
u chorych po usunięciu migdałków podniebiennych) stwierdza się gorączkę przy zaczer­
wienieniu i obrzmieniu tkanki chłonnej pasm bocznych gardła. Występują wówczas
wybroczyny na powierzchni składowych elementów pierścienia chłonnego gardłowego i
promieniujące do ucha bóle.
Leczenie:
Cieple okłady na szyję, cieple mleko z miodem, można wpuszczać przez nos do gardła
łagodne olejki, np. Coldastop® (zawiera witaminę A i E). Ból łagodzi się zalecając ssanie
tabletek, np. Bepunthen® (dexapanthenol), Formamint® N, Dobendan lub Tyrosolvet-
ten'3 (cetylpyridiniumchlorid). Nie należy stosować tabletek do ssania zawierających
antybiotyk, ponieważ nie są one skuteczne przy infekcji wirusowej, a mogą wywołać
reakcję alergiczną lub grzybice.
(2) Przewlekłe zapalenie gardła
Przxcz\nv: działanie pyłów, czynniki chemiczne w miejscu pracy, suche powietrze w po­
mieszczeniach biurowych, nadużywanie nikotyny i alkoholu. Stałe oddy chanie przez usta.
związane z niedrożnością nosa spowodowaną skrzy wieniem przegrody nosa. obrzękiem
małżowin nosowy ch, zapaleniem zatok przynosowych lub przerostem migdatka gardło­
wego.
Nierzadko jest jednym z objawów związanych z okresem przekwitania. występuje też
u chorych po napromienianiu obszarów głowy i szyi.
Objawy: uciążliwe uczucie suchości w gardle, stale chrzakanie, wydzielanie ciągnącego
się śluzu, uczucie przeszkody w gardle, zaburzenia w połykaniu śliny i natrętne połykanie,
stałe pragnienie i kaszel odruchowy.
Obraz kliniczny:
a) Często występuje postać zanikowa (pharyngitis sicca): błona śluzowa jest sucha,
atroficzna, blada, lśniąca, pokryta niewielką ilością ciągnącego śluzu. Zanikowemu nie­
żytowi gardła często towarzyszy suche, zanikowe zapalenie jam nosowych i krtani.
Różnicowanie: sucha, atroficzna błona śluzowa z uczuciem pieczenia na języku jest
jednym z objawów zespołu Plummera i Yinsona (dysphagia sideropeniczna), w którym
występują zaburzenia połykania połączone z niedokrwistością z niedoboru żelaza (niedo­
bór żelaza u kobiet, niedobór kwasu solnego w soku żołądkowym, niedokrwistość niedo­
barwliwa! W dziesięciu procentach tych przypadków rozwija się rak okolicy zapierścien-
nejj) lub zespól Sjogrena (str. 358).
b^ Rzadziej występuje jako postać przerostowa:
Ziarnisty nieżyt gardła (pharyngitis granulosa) z przerostem grudek chłonnych rozsia­
nych na tylnej ścianie gardła (zdjęcie 44) lub jako
Jama ustna i gardło 263
Nieżyt gardła boczny (pharyngitis lateralis) z dominującym przerostem tkanki chłonnej
pasm bocznych gardła, które mogą ulegać znacznemu obrzękowi, aż do grubości długo­
pisu. Zapaleniu pasm bocznych gardła często towarzyszy przerost migdałka językowego
jako wyraz kompensacji tkanki chłonnej po usunięciu migdałków podniebiennych.
Leczenie:
0 Unikać palenia papierosów, ostrych przypraw, wysokoprocentowych alkoholi i szkodli­
wych czynników w miejscu pracy.
• Zapewnić odpowiedni poziom wilgotności (nawilżacze powietrza) w pomieszczeniach
z centralnym ogrzewaniem! Korzystnie wpływa pobyt nad morzem, natomiast pobyt
w klimacie wysokogórskim niekorzystnie.
0 Inhalacje, płukanie gardła roztworem soli emskid® nawilża błonę śluzową gardla.
• Ssanie tabletek Isla-Moos®, tabletek Emser echt3 bez mentolu.
0 Olejki wlewane do gardła przez nos znoszą uczucie suchości w gardle, np. Coldastop'3
olejek do nosa (zawiera witaminę A i E i tworzy warstwę ochronną na błonie śluzowej).
• Jeżeli stwierdzone zmiany w gardle są następstwem napromieniania można rozpylać do
jamy ustnej syntetyczną ślinę (Glandosane®).
• Przy zapaleniu pasm bocznych gardła można przyżegać tkankę chłonną pasm bocznych
gardła i ewentualnie podstawęjęzyka 5% argentum nitricurn lub 20% kwasem trójchloro-
octowym. Stosowane jest też leczenie przerośniętych tkanek laserem CO2 .
0 Przy niezgodności obrazu klinicznego ze znacznie odczuwanymi przez chorego dolegli­
wościami, należy podejrzewać psychogenne podłoże choroby. Występuje wówczas często
utrudnione potykanie, uczucie przeszkody w gardle. Dolegliwości te zazwyczaj związa­
ne są z obawą zachorowania na raka i wymagają oddziaływania na stan psychiczny
chorego z uzupełniającym leczeniem środkami uspokajającymi (benzodiazepin). Utru­
dnione połykanie i uczucie przeszkody w gardle bez objawów klinicznych może występo­
wać przy z m i a n ac h z w y r o d n i e n i o w y c h k r ę g o s ł u p a o d c i n k a s z y j ­
n e g o i przy p r z e d ł u ż o n y m w y r o s t k u r y l c o w a t y m . Obecność tych zmian
organicznych należy wykluczyć na podstawie zdjęć rentgenowskich. Ponadto zawsze
należy bardzo dokładnie wykonać inne badania, aby wykluczyć obecność guza w jamie
ustno-gardłowej lub gardle dolnym, sprawdzić czy nie występuje wole lub uchyłek
Zenkera (str. 336). Jeżeli nie uda się ustalić przyczyny dysfagii, konieczne jest przepro­
wadzenie diagnostyki radiologicznej - badanie funkcjonalne gardła dolnego i przełyku
z użyciem środków cieniujących.
8. Przerost pierścienia chłonnego gardłowego
Pierścień chłonny gardłowy rozwija się w pierwszych latach życia dziecka, a zanika
w okresie dojrzewania płciowego. Zanik pierścienia gardłowego opóźniają procesy zapal­
ne. U większości osób dorosłych pozostają tylko małe migdalki podniebienne (brak
migdałka gardłowego).
Przyczyny przerostu pierścienia chłonnego gardłowego nie są całkowicie wyjaśnione.
Najprawdopodobniej związany jest z reakcjami immunologicznymi i czynnikami hormo­
nalnymi. Procesom przerostowym sprzyja spożywanie pokarmu bogatego w węglowoda­
ny. występowanie nawet niewielkich odczynów zapalnych kilkakrotnie w roku. Gdy
264 Jama ustna i gardto
proces zapalny przebiega łagodnie świadczy to o wytworzeniu mechanizmów obronnych
w organizmie dziecka, natomiast wystąpienie wysokiej gorączki podczas anginy u dziecka
wskazuje na chwilowe osłabienie sil obronnych.
Objawy i obraz kliniczny:
(.1. Przy przeroście migdałków podniebiennych występuje charakterystyczna zmiana
głosu („mowa kluskowata”). Gdy zapalenia często nawracają, występuje utrudnione
połykanie i obrzęk węzłów chłonnych w okolicy kąta żuchwy.
(2. Przerost migdałka gardłowego (tzw. wyrosła adenoidalne) jest przyczyną niedrożnej
jamy nosowo-gardłowej u dzieci, z występowaniem typowych objawów:
a) utrudnione oddychanie przez nos, dziecko oddycha ustami co nadaje twarzy charakte­
rystyczny gapiowaty wyraz. Przy przeroście migdałka gardłowego często stwierdza się
wysoko wysklepione podniebienie twarde,
b) chrapanie, sen nie przynosi wypoczynku (w związku z tym dzieci mogą mieć złe wyniki
w nauce), osłabienie apetytu, apatia (dzieci nie biorą czynnego udziału w zajęciach),
nosowanie zamknięte,
c) upośledzenie drożności trąbki słuchowej prowadzące do nieżytu trąbki i ucha środko­
wego. Dochodzi do wciągnięcia błony bębenkowej, często występują nawracające ostre
zapalenia ucha środkowego, „glue ear" (seromucotympanum. str. 105), których następ­
stwem jest niedosluch typu przewodzeniowego.
d) przy równoczesnym zapaleniu tkanki chłonnej migdałka gardłowego (adenoitis) i po­
zostałych składowych pierścienia Waldeyera następuje zwiększone wytwarzanie śluzowej
wydzieliny w jamie nosowej i w gardle. Rozwija się wówczas przewlekłe zapalenie nosa.
zatok przynosowych i oskrzeli, którym towarzyszy obrzęk regionalnych węzłów chłon­
nych szyi położonych za m. stemocleidomastoideus.
Rozpoznanie przerostu migdałka gardłowego ustala się na podstawie rynoskopii tylnej (str.
170), badania z użyciem endoskopów (str. 171, ryc. 77, zdjęcie 38) lub badania palpacyj-
nego (jeżeli nie uda się wykonać rynoskopii tylnej). Migdalek gardłowy ma budowę
płatową, barwę czerwoną. Przy badaniu palpacyjnym stwierdza się miękką konsystencję
migdałka. Powiększony migdaiek gardłowy zasłania górne części nozdrzy tylnych, a przy
znacznym przeroście również ujścia gardłowe trąbek słuchowych.
Leczenie: przy zmianach przerostowych migdałków podniebiennych utrudniających spo­
żywanie pokarmów i oddychanie lub przy nawracających anginach należy usunąć migdał-
ki podniebienne, a przy przeroście migdałka gardłowego jak w a-d należy wykonać
adenotomię (str. 273).
W diagnostyce różnicowej utrudnionego oddychania przez nos u dzieci należy uwzglę­
dnić:
a) Zarośnięcie nozdrzy tylnych, str. 232.
b) Włókniak młodzieńczy jamy nosowo-gardłowej, str. 273.
C) Nowotwory złośliwe jamy nosowo-gardłowej, str. 275.
d) Ciało obce w jamie nosowej, str. 231.
Jama ustna i gardło 265
C. Zapalenie pierścienia chłonnego gardłowego
{fj-SOstre zapalenie migdałków podniebiennych ( angina zatokowa, angina lacunaris)
Etiologia: najczęściej infekcja wywoływana jest przez paciorkowce (3-hemolizujące,
rzadziej przez dwoinki zapalenia płuc lub gronkowce.
Występowanie: zapalenie pierścienia chłonnego gardłowego częściej występuje u dzieci
starszych i u młodzieży. U dzieci młodszych i w okresie zanikania tkanki chłonnej
zapalenie pierścienia gardłowego występuje rzadziej, a wówczas w postaci ostrego nawra­
cającego zapalenia migdałków.
Objemy:
Utrudnione połykanie, ślinotok, bóle głowy, gorączka, uczucie ogólnego rozbicia, uczucie
kłucia w uchu przy połykaniu.
Obraz kliniczny:
Na początku choroby występuje tylko zaczerwienienie i obrzęk migdałków podniebien-
nych (angina nieżytowa, angina catarrhalis) lub grudek chłonnych [angina follicularis),
później widoczne są punkcikowate naloty wlóknika w kryptach (angina lacunaris, zdjęcie
45), lub zlewające się i przechodzące na łuki podniebienne naloty włóknika.
Jeżeli angina wywołana jest przez dwoinki zapalenia płuc. to zaznaczony jest obrzęk
łuków podniebiennych i podniebienia miękkiego, występuje bolesność uciskowa węzłów
chłonnych szyi.
Punkcikowate naloty lub wydzielina ropna może być widoczna na wszystkich pozostałych
elementach tkanki chłonnej tworzącej pierścień Waldeyera:
4- . • na migdaiku gardłowym: angina pozanosowa (retronasalis) z powiększeniem karkowych
węzłów chłonnych,
h,% na migdałkaeh językowych: angina podstawy języka (angina lingualis), przy której
istnieje niebezpieczeństwo powstania ropnia podstawy języka, obrzęku głośni i ropnia
nagłośni,
• na pasmach bocznych gardła: angina pasm bocznych gardła.
Przebieg: gorączka i utrudnione połykanie ustępują w okresie od 3 do 6 dni.
Leczenie: leżenie w łóżku, penicylina doustnie lub pozajelitowo ( 1 - 2 miliony jednostek
na dobę przez co najmniej 4 dni), leki przeciwbólowe, dodatkowo leczenie miejscowe:
ciepłe okłady na szyję, płukanie jamy ustnej naparem z rumianku.
Różnicowanie (w chorobach ogólnoustrojowych mogą występować dodatkowo zmiany na
migdałkaeh lub na błonie śluzowej jamy ustno-gardłowej):
® Angina Piąuta i Yincenta (angina wrzodziejąco - błoniasta): jednostronne głębokie
owrzodzenie na górnym biegunie migdałka podniebiennego, cuchnienie z ust, bolesny
obrzęk węzłów chłonnych w okolicy kąta żuchwy. Badania bakteriologiczne wykazują
obecność Borrelia vincentii i Fusobacterium fasiforme. Należy wykluczyć nowotwór
złośliwy migdałka na podstawie badania histopatologicznego wycinka pobranego ze
zmiany. J ło&u , \
Zmianie miejscowej towarzyszy ogólne dobre samopoczucie. ^
 266 Jama ustna i gardło Jama ustna i gardło 267

Leczenie', przemywanie owrzodzeń 5% kwasem chromowym lub roztworem antybiotyku.

A n g i n a a g r a n u l o c y t a r n a : brudnoszare ogniska martwicy na migdalkach podniebien-
nych. wyraźnie zaznaczony foetorexore. Nie występuje powiększenie węzłów chłonnych.
(Znaczenie diagnostyczne ma wynik badaSa krwi!) ~
Kiła drugorzędowa gardła („angina swoista"): po upływie około 8 tygodni od zakażenia
pierwotnego na migdałkach podniebiennych i błonie śluzowej jamy ustnej pojawiają się
białomieczne grudki (plaques maqueses) (Rozpoznanie kiły potwierdza wynik badania
serologicznego!).
Gruźlica: występują płaskie owrzodzenia z ziaminującymi brzegami (zdjęcie rtg płuc!).
ęfng[n apT>"mr znT-1c ni nnrz ę rw o ne \ a barw ie nie powierzchni migdałków podniebiennych
i całego pierścienia gardłowego. Ryc. 123. Ropień okołomigdałkowy po stronie lewej (zaznaczono miejsce nacięcia ropnia)
Błonica: widoczne są białawe, włóknikowe błony pokrywające migdałki podniebienne
i przechodzące na luki podniebienne. Przy próbie zdjęcia nalotu występuje krwawienie,
wyczuwalny jest słodkawy zapach z ust. Zmiany nekrotyczne obejmują warstwę podślu-
zówkową podniebienia miękkiego. W przebiegu błonicy występować może porażenie
podniebienia miękkiego. Aby potwierdzić rozpoznanie zawsze należy pobrać wymaz* r Powikłania zapalenia tkanki chłonnej gardła
Wyczuwalny jest obrzęk węzłów chłonnych okolicy kąta żuchwy. Występuje gorączka. (a. N a s t ę p s t wa a n g i n y z a t o k o w e j (lacunaris)
Leczenie: już przy podejrzeniu błonicy należy podać surowicę przeciwbłoniczą i penicy­
Zapalenie tkanki chłonnej migdałków podniebiennych może być przyczyną występowa­
linę. nia: endo-, myo-, pericarditis, gorączki reumatycznej, zapalenia nerek (dlatego po każdej
0 Angina wirusowa - rumieniowa: wywoływana jest przez wirus Co.sackie-A. Występują anginie zatokowej należy wykonać badanie moczu!), f SEjęcC - SłĄiA*1
drobne nadżerki na przednich łukach podniebiennych. wysoka gorączka, obrzęk węzłów
Mimo wielu badań i obserwacji klinicznych etiologia chorób odogniskowych nie została
chłonnych. dotąd w pełni wyjaśniona. Do powstania powikłań ogólnych dochodzi na drodze reakcji
• Angina w mononukleozie zakaźnej (gorączka gruczołowa) - ogólnoustrojowej wiruso­ kompleksów immunologicznych i reakcji nadwrażliwości (str. 271).
wej chorobie zakaźnej tkanki chłonnej. Zakażenie przenoszone jest drogą bezpośredniego
kontaktu z chorym (ślina, pocałunek). Poza powiększonymi, zaczerwienionymi, pokryty­ (b . P o w i k ł a n i a m i e j s c o w e
mi nalotem migdałkami podniebiennymi stwierdza się uogólnione powiększenie węzłów
chłonnych, śledziony, wątroby, zapalenie mięśnia sercowego i gorączkę (odczyn agluty­ yj.Ropień okołomigdałkowy (ryc. 123 i zdjęcie 46). Zapalenie przechodzi do tkanki łącznej,
nacji Paula i Bunnellajest dodatni, szybki test Monosticon jest dodatni w 2 lub 3 tygodniu wypełniając przestrzeń pomiędzy torebką migdałka a m. zwieraczem gardła. Następstwem
choroby, wyraźnie zaznaczona jest limfocytoza w krwi obw odowej ze zwiększoną liczbą procesu zapalnego poza torebką migdałka jest gromadzenie się wydzieliny ropnej.
monocytów i nietypowych limfocytów. Badanie serologiczne wykazyje obecność wcze­ Objawy: występują kilka dni po ustąpieniu anginy zatokowej
snych antygenów wirusa Epsteina i Barr, str. 278). 0 j e d n o s t r o n n y ból utrudniający połykanie.
0 Pleśniąwki: występują w postaci białych punkcików lub widocznych grzybni na powierz­ 0 kłujący ból,' który promieniuje do ucha,
chownych nadżerkach błony śluzowej (str. 258) (badanie mykologiczne!). • zmiana głosu (mowa gardłowa z cechami nosowania zamkniętego),
0 szczękościsk (utrudnione otwieranie ust),
Leczenie: Nystatin (np. Moronal ).
0 powtórny wzrost gorączki.
0 Raki migdałka podniebiennego: manifestują się najczęściej w postaci owrzodzenia
przechodzącego na sąsiadujące struktury anatomiczne. Rozpoznanie potwierdza wynik Obraz kliniczny:
badania patomorfologicznego pobranego z guza wycinka! (str. 279). • zaczerwienienie i uwypuklenie przedniego łuku podniebiennego po jednej stronie,
0 Nadmierne rogowacenie na migdałkach: są to białawe, kolczyste zgrubienia nabłonka, • jednostronne ograniczenie ruchomości podniebienia miękkiego.
które można pomylić z anginą zatokową (lacunaris). 0 obrzęk języczka z przesunięciem na stronę zdrową poza linię pośrodkową.
Schorzenie nie jest groźne dla zdrowia. 0 ból przy ostrożnym obmacywaniu tkanek okołomigdałkowych,
0 Neuralgia n. językowo-gardłowego: występują kłujące bóle w jamie ustno-gardłowej, 0 bolesne powiększenie węzłów chłonnych w okolicy kąta żuchwy.
bez cech zmian zapalnych, które wyraźnie nasilają się podczas gryzienia, połykania W przebiegu anginy zatokowej proces zapalny może penetrować do tyłu od migdałka
i mówienia. podniebiennego i prowadzić do powstania ropnia tylnego łuku podniebiennego z obrzę-
 268 Jama ustna i gardło Jama ustna i gardło 269

kiem wejścia do krtani. Są to ropnie nastręczające czasem problemów diagnostycznych

(Ropień tylnego tuku podniebiennego!).
Ropnie okotomigdatkowe mogą penetrować do przestrzeni przygardtowej i przechodzić
do śródpiersia.
Różnicowanie:
• Obrzęk języczka w przebiegu infekcji wirusowej, wrodzone angioneurotyczne obrzęki
języczka i jako odczyn alergiczny na języczku.
# Szczękościsk:
p o c h o d z e n i a m i ę ś n i o w e g o : zapalny (ropień okołomigdatkowy, ropień dna
jamy ustnej, utrudnione wyrzynanie zębów), przy naciekających otoczenie zmianach
nowotworowych (zatoki szczękowej, raku migdalka podniebiennego, nowotworach dołu
skrzydlowo-podniebiennego).
n e u r o g e n n y : tężec!
w wyniku z m i a n w s t a w i e s k r o n i o w o - ż u c h w o w y m : choroby stawu
skroniowo-żuchwowego, złamania w stawie skroniowo-żuchwowym i złamanie kości
jarzmowej (wówczas chory nie może zamknąć ust - szczękościsk). Ryc. 124. Drogi przejścia zakażenia do łożyska naczyniowego w anginie: 1 - przez małe naczynia
krwionośne migdałka podniebiennego. 2 - przez naczynia chłonne i węzły chłonne okolicy kąta
Leczenie: żuchwy, 3 - w wyniku ropowicy przestrzeni przygardtowej
ł Przy zapaleniu okołomigdalkowym (periionsilliris) podejmuje się najpierw leczenie za­
chowawcze: penicylina doustnie lub pozajelitowo (1-2 min. jednostek dziennie przez 4—5
dni). 1
> Przy formowaniu się ropnia najpierw wykonuje się punkcjęropnia, a potem należy naciąć Objawy: septyczna gorączka i d r e s z c z e .
ropień i przez kilka dni codziennie rozszerzać kleszczykami nacięcie. Uważać na a.
Obraz kliniczny:
carotisV
) Przy głęboko leżących ropniach występują trudności z opróżnieniem ropnia, wówczas Powrózkowate, bolesne zgrubienie żyły szyjnej wewnętrznej zlokalizowane wzdłuż m.
podejmuje się decyzję usunięcia ropnia razem z migdałkiem podniebiennym (tonsilek- stemocleidomastoideus. Twarde, bolesne przy ucisku pakiety węzłów chłonnych w oko­
tomia ,,na gorąco"). „ (VWa.' licy kąta żuchwy przy postaci limfogennej.
I Przy nawracających ropniach tonsilektonria może być wykonana najwcześniej po 4 dniach Przy ropniu lub ropowicy przestrzeni okologardłowej występuje naciek leżących bocznie
od nacięcia ropnia lub w okresie późniejszym, gdy nie ma ropnia. ^ £ A ^o d /U U cl^ tkanek miękkich szyi.
W obrazie krwi stwierdza się leukocytozę z przesunięciem obrazu białokrwinkowego
(c. P o w i k ł a n i a o g ó l n e w lewo, wysoki OB, czasem można wyhodować drobnoustrój z krwi pobranej na szczycie
v'_" yOfl.-itćktWi- M crcą
gorączki.
Po anginie może wystąpić posocznica odmigdałkowa.
Bakterie dostają się do krwiobiegu trzema drogami (ryc. 124)—» » . 4.Vu^vw| xęx.(, W zaawansowanej postaci choroby występuje obrzęk śledziony, ropnie przerzutowe do
płuc, wątroby i skóry.
<t? Drogą naczyń krwionośnych przez małe żyły migdalka do vena jugularis interna,
Leczenie:
prowadząc do zakrzepowego zapalenia żyły szyjnej wewnętrznej.
• Wysokie dawki antybiotyków o szerokim zakresie działania (cefalosporyny, hamujące
<t>. Przez naczynia chłonne do węzłów chłonnych okolicy kąta żuchwy przylegających do gyrazę) lub szeroko działające penicyliny (wiele milionów jednostek na dobę) i
v. jugularis interna - w wyniku zapalenia tkanek okołożylnych dochodzi do zakrzepowego • leczenie chirurgiczne:
zapalenia żyły szyjnej wewnętrznej. polega na usunięciu ogniska zakażenia - tonsilektonria najpóźniej po drugim napadzie
&. Przy ropniu lub ropowicy przestrzeni przygardtowej (ryc. 119, str. 243) może dojść do dreszczy, przy postaci hematogennej.
zakrzepowego zapalenia żyły szyjnej wewnętrznej (Poza odmigdałkowymi ropowicami Usunięcie ogniska posocznicy - resekcja żyły szyjnej wewnętrznej w zakrzepowym
występują również zębopochodne ropowice szyi, które mogą przechodzić do śródpiersia). zapaleniu żyły szyjnej wewnętrznej.
Zakażony zakrzep w żyle szyjnej wewnętrznej może być przyczyną powstania rozsianych Otwarcie i drenaż przestrzeni przygardtowej przez boczne rozcięcie tkanek miękkich szyi
ropni w każdym miejscu organizmu. przy ropowicy tkanek miękkich.
 270 Jama ustna i gardło
Rokowanie: w ym ienione pow ikłania zawsze stanowią zagrożenie dla życia. Korzystne
wyniki m ożna uzyskać przez stosow anie wysokich dawek odpowiednich antybiotyków
i chirurgiczne usunięcie ogniska zakażenia.
Ó , Ropień zagardłowy (ropień przestrzeni zagardłowej) A-Z r.j.
W ystępuje najczęściej u m ałych dzieci w pierw szym lub drugim roku życia, u których
często w ystępow ały infekcje w jam ie nosow o-gardłowej. Ropień zagardłowy pow staje
w wyniku procesów ropnych w węzłach chłonnych zagardłowych.
Objawy:
5* utrudnione połykanie,
dziecko odm aw ia przyjm ow ania pokarmów',
utrudnione oddychanie przez nos.
e utrudnione trzym anie głowy,
« stany podgorączkow e.
Obraz kliniczny:
Uw ypuklenie na tylnej ścianie gardła przy badaniu palpacyjnym stwierdza się sprężystą
konsystencję a czasem chelbotanie ropnia.
Obrzęk węzłów chłonnych za ra. nernocleidom astoideus.
9 N’a zdjęciu rtg bocznvm przed kręgam i szyjnymi widoczny jest cień w tkankach m iękkich
v.vi
Leczenie: w ułożeniu na plecach z odchyloną do tylu głową chorego nacina się ropień na
tylnej ścianie gardła. Należy pam iętać o odchyleniu głowy, aby uniknąć zaaspirow ania
wydzieliny ropnej do drzew a oskrzelowego.
Różnicowanie: „zim ny" ropień zagardłow y jako następstwo gruźlicy kręgów szyjnych,
yi? Przewlekłe zapalenie migdałków
Zapalenie m oże obejm ow ać tylko krypty tnigdalka lub również jego m iąższ i tkanki
okołom igdatkow e. N ajczęściej jest wynikiem nawracających angin, ale może rozw inąć
się również przy braku wyraźnych objawów stanów zapalnych migdałków'.
Obraz patom orfologiczny: w kryptach znajduje się detryt składający się ze złuszczonych
komórek nabłonka, bakteni. lim focytów i leukocytów. W m iąższu m igdalka i tkance
okołom igdalkow ej w idoczne są nacieki zapalne i zmiany bliznowate.
Objawy: czasem m ogą w ystępow ać nieznaczne utrudnienia w połykaniu. W przypadku
detrytu w ystępuje nieprzyjem ny zapach z ust i zaburzenie smaku.
Obraz kliniczny :
Pow ierzchnia zew nętrzna m igdałków podniebiennych jest nierówna, widoczne są głębokie
zagłębienia i blizny (obraz ten w ystępuje najczęściej po uprzednio wykonanej tonsiloto-
mii).
Z aczerw ienienie przednich łuków podniebiennych.
O graniczona ruchom ość m igdałków przy zmianach zapalnych i bliznach w tkankch
okotom igdatkow ych.
Jama ustna i gardło 271
• Przy ucisku migdalka z krypt wypływa wydzielina ropna lub detryt.
• M igdalki podniebienne mogą być powiększone, gdy w ystępują procesy przerostow e lub
małe. atroficzne.
Leczenie: zachowawcze leczenie nie daje rezultatów, wskazana jest tonsilektom ia (str.
272).
^S. Choroby odogniskowe
W przebiegu przewlekłego zapalenia migdałków podniebiennych antygeny paciorkow ców
indukują powstawanie przeciw ciał. M igdałki funkcjonują jako ognisko, w którym nastę­
puje przyjęcie i dalsze przekazanie antygenu, jak również wydalanie przeciw ciał, które z
substancjam i antygenowym i tworzą kom pleksy im m unologiczne (kom pleks antygen-
przeciw ciało). Kompleksy im m unologiczne prow adzą do zapalnych reakcji nadw rażliw o­
ści w odległych od ogniska narządach (nieprawidłow y przebieg reakcji im m unologicznej).
Zgodnie z obecnym stanem wiedzy do w yw ołania zakażenia odogniskow ego nie są
konieczne „otorbione" zapalne „ogniska" w tkance migdalka. C horoby odogniskow e
m ogą rozw inąć się w przypadku obecności paciorkowców zalegających w kryptach
m igdałka.
W ieloletnie obserwacje wykazały, że infekcje paciorkow cow e najczęściej są przyczyną
pow stania następujących chorób:
•^•gorączka reumatyczna f e a re lfc um atyczne zapalenie stawów - w przeciw ieństw ie do
przew lekłego reum atycznego zapalenia stawów).
">kłębuszkowe zapalenie nerek i ogniskowe zapalenie nerek,
-n a p a le n ie serca i naczyń,
-•krostow atego zapalenia skóry powierzchni dłoniowej i podeszwowej stóp.
--zapalne choroby oka.
-sch o rzen ia w zakresie ośrodkow ego układu nerwowego - pląsaw ica (?)
W celu potw ierdzenia odogniskow ego pochodzenia wyżej wym ienionych chorób, w yko­
nuje się b a d a n i a , których ujem ny wynik nie w yklucza obecności ogniska:
W' hodow li drobnoustrojów z pobranego wym azu stw ierdza się obecność paciorkowców
|3-hemolizujących z grupy A,
badania krwi. których wyniki przem aw iają za obecnością procesu zapalnego,
podw yższony opad krwinek,
oznacza się miano antystreptolizyn, które m oże stopniowo narastać w przebiegu choroby.
Tesry prowokacyjne: naprom ienianie falami krótkim i, ultradźw iękam i, m echaniczne usu­
wanie zawartości krypt. Próby te są niebezpieczne dla chorego, poniew aż m ogą prowadzić
do szerszego uogólnienia lub nasilenia choroby odogniskowej. Nie powinny być stosow a­
ne w praktyce klinicznej.
W celu ustalenia odogniskowego pochodzenia chorób pom ocne są dane z w yw iadu
(naw racające anginy). Obraz kliniczny (nawracające zapalenie migdałków) i w ystępow a­
nie objawów choroby w czasie ostrej infekcji lub po ustąpieniu objawów ostrych związane
z m ożliw ością uaktyw nienia się ogniska. Skuteczność wyników leczenia potw ierdzić
może odogniskowy charakter choroby.
 272 Jama ustna i gardło
Jama ustna i gardło 273

Leczenie: leczenie miejscowe (pędzlowanie migdałków, płukanie gardła, antybiotykotera- Krwawienia mogą występować w 6 lub 9 dobie po operacji, kiedy następuje oddzielanie się nalotów
pia, oczyszczanie krypt, tonsilotomia) nie ma wpływu na tworzenie się kompleksów włóknikowych pokrywających nisze pooperacyjne. W przypadku widocznych krwawiących naczyń można
immunologicznych w tnigdałkach podniebiennych, dlatego zawsze należy rozpatrzyć je podkłuć lub wykonać lainponadę śródtkankową. Nawracające krawawienia po tonsilektomii rzadko
potrzebę wyłuszczenia migdalków. wymagają podwiązania a. ctirotis e.rienm lubjej odgałęzień w przestrzeni przygardłowej. Po tonsilektomii
może wystąpić kompensacyjny przerost tkanki chłonnej na podstawie języka lub w pasmach bocznych
/rr gardła (uczucie przeszkody w gardle!).
(^O peracja migdałków
b. Adenotomia (operacja migdałka gardłowego)
a. Tonsilektomia (wyłuszczenie migdałków podniebiennych)
Wskazania:
Wskazania: Przerost migdałka gardłowego z:
A • Przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych. którym towarzyszą subiektywne dole­ • stałym katarem.
gliwości (tworzenie się czopów, nieprzyjemny zapach z ust. bóle przy połykaniu), • upośledzeniem drożności nosa.
1 • przy podejrzeniu choroby odogniskowej (wykonanie tonsilektomii pod osłoną antybioty­ • chrapaniem,
ków!), 0 zaburzeniem funkcji trąbki słuchowej, seromucotymphanum,
2>m nawracające anginy (operacja w czasie przerwy między nawrotami!). ^ 0 nawracającym zapaleniem ucha środkowego.
M • trudne do leczenia zachowawczego lub powtarzające się ropnie 0 ^ • zapaleniem zatok przynosowych,
okołomigdałkowe (wówczas tonsilektomię wykonuje się w celu opróżnienia ropnia „na • zapaleniem oskrzeli.
gorąco", albo w okresie między nawrotami ropnia), Technika operacji:
& • posocznica po anginie. Usunięcie migdałka gardłowego wykonuje się po zaintubowaniu chorego, w znieczuleniu ogólnym, w
Gm przerostowe migdałki u dzieci usuwa się tylko wtedy, gdy stanowią one mechaniczną ułożeniu na plecach z głową odchyloną do tyłu. aby zapobiec zaaspirowaniu krwi do dolnych dróg
przeszkodę przy oddychaniu i połykaniu oraz są przyczyną dusznos'ci występującej w oddechowych.
czasie snu dziecka (str. 373). Powiększony migdałek gardłowy usuwa się przy użyciu okienkowego noża Beckmanna (adenotom
Wykonywana dawniej często u dzieci t o n s i l o t o m i a (przycięcie migdałków podnie­ Beckmanna) (ryc. 120. str. 245).
biennych.), obecnie nie jest przeprowadzana, ponieważ w następstwie tego zabiegu wy­
twarzają się powierzchowne blizny, a pozostawiony miąższ migdałka może być ogniskiem
zakażenia. IV. Guzy
Tonsilektomii n ie n a l e ż y wykonywać u chorych na agranulocytozę, białaczkę,
w okresie epidemii poliomyelitis (po operacji występowały postacie opuszkowe - obecnie (A. Nowotwory niezłośliwe
dzięki szczepieniom choroba ta została opanowana). U chorych na hemofilię tonsilektomię
można wykonać po leczeniu substytucyjnym, lub m e t o d ą k r i o c h i r u r g i c z n ą . (J./Włókniak młodzieńczy jamy nosowo-gardłowej (ryc. 125)
Wiek chorych n ie s t a n o w i przeciwwskazania do wyłuszczenia migdałków. Przy
Występuje u chłopców,' powyżej 10. roku życia. Charakteryzuje się szybkim wzrostem,
suchym nieżycie błony śluzowej i u chorych z rozszczepem podniebienia należy bardzo
może zanikać w okresie dojrzewania płciowego.
wnikliwie rozpatrzyć wskazania do tonsilektomii. Wyjątkowo wykonuje się tonsilektomię
u dzieci przed ukończeniem czwartego roku życia ponieważ jest to okres wytwarzania się Przyczyna nie jest wyjaśniona, brany jest pod uwagę wpływ hormonów?
układu odpornościowego i wykształcania mechanizmów obronnych. Wykonanie tonsilek­
Obraz histopatologiczny: bogato unaczyniony, niezłośliwy n a c z y n i ak o - w ł ó k -
tomii po 4 roku życia nie wpływa na funkcję układu odpornościowego.
n ia k . ' —
Technika operacji:
Wyłuszczenie migdałków u dzieci wykonuje się w znieczuleniu ogólnym po zainiubowaniu chorego (w Lokalizacja: przyczepia się na włóknisto-chrzęstnej szerokiej podstawie sklepienia jamy
pozycji leżącej na plecach z odchyloną do tyłu płowa). II dorosłych ułożenie jest takie samo, a operację nosowo-gardłowej (ściana dolna kości klinowej). Rosnący rozprężająco i naciekająco guz
można przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym. wypełnia jamę nosowo-gardłową, penetrując do jam nosowych, zatok przynosowych, dołu
Po nacięciu przedniego tuku podniebiennego, zaczynając od górnego bieguna, usuwa się na tępo migdałek skrzydtowo-podniebiennego i na podstawę czaszki (stok i skrzydła kości klinowej),
podniebienny z niszy migdałka. Należy dbać o pełne zachowanie m. podniebienno-językowego i m. klinicznie daje obraz nowotworu złośliwego.
podniebienno-gardłowego. Następnie, za pomocą pętli, odcina się migdałek na podstawie języka. Krwa­
wiące naczynia należy podwiązać. Krwawienie po tonsilektomii może wystąpić po kilku godzinach od Objawy:
przeprowadzonego zabiegu, w okresie ustępowania działania środka znieczulającego (związane jest to z • Upośledzenie drożności nosa z ropnym zapaleniem błony śluzowej jamy nosowej.
dodaniem leków zwężających naczynia krwionośne do środków znieczulających miejscowo). • Krwawienia z nosa.
 274 Jama ustna i gardło
Ryc. 125. Wlókniak młodzieńczy jamy nosowo-gardłowej
• Bóle głowy.
• Objawy niedrożności trąbki słuchowej i następowe zmiany nieżytowe w uchu środkowym.
• Nosowanie zamknięte.
Obraz kliniczny:
W r y n o s k o p i i t y l n e j : widoczny jest szaroczerwony guz. o gładkiej powierzchni,
zlokalizowany w jamie nosowo-gardłowej, penetrujący do nozdrzy tylnych. Na błonie
śluzowej pokrywającej masy guza zaznaczony jest rysunek naczyń powierzchownych.
(Badanie endoskopowe!).
P r z y b a d a n i u p a l p a c y j n y m stwierdza się bardzo twardą konsystencję guza.
Wlókniak młodzieńczy rozrastając się może zniekształcać twarzo-czaszkę.
B a d a n i e r a d i o l o g i c z n e : na zdjęciach rtg w projekcji bocznej, osiowej i na
zdjęciach warstwowych widoczny jest guz i destrukcja kości. W a n g i o g r a f i i s u b -
t r a k c y j n e j uwidaczniają się (wypełnione środkiem cieniującym) palczaste wypustki
dobrze unaczynionego guza.
Tomogr af i a k o mp u t e r o wa i tomografia rezonansu m a g n e t y c z ­
n e g o wyraźnie uwidaczniają rozległość guza.
Pobierane w y c i n k a z guza wiąże się z ryzykiem wystąpienia niebezpiecznego
krwotokuj
Leczenie', nie należy oczekiwać spontanicznego ustąpienia zmian w okresie dojrzewania
płciowego, ponieważ mogą wystąpić zagrażające życiu krwotoki. Ponadto guz uciążliwie
utrudnia oddychanie przez nos. Nowotwór ten jest mało wrażliwy na napromienianie,
dlatego metodą z wyboru jes(leczeme operacyjnej)
Nowotwór można usunąć z dojścia przez szczękę lub podniebienie, podczas operacji
zawsze występuje obfite krwawienie. Przy operacji dużych nowotworów przed usunięciem
guza korzystne jest podwiązanie a. mcixillaris lub a. carotis extema. Można również przed
operacją wykonać embolizację naczyń guza.
Jama ustna i gardło 275
Powikłania: po operacji występuje zazwyczaj znaczna utrata krwi. Obserwowane są
wznowy po leczeniu operacyjnym, których liczba zmniejsza się po 25 roku życia.
Różnicowanie:
Przerost migdałka gardłowego: w badaniu palpacyjnym guz jest miękki, płatowaty
z podłużnymi bruzdami (zdjęcie 38).
Cysta jamy nosowo-gardłowej: w badaniu palpacyjnym wyczuwalny jest sprężysty,
elastyczny, gładki guz (zdjęcie 39).
Polip choanalny: miękki, szaroszklisty guz wychodzący z qgzd_rzy tylnych, a n ie
zlokalizowany na sklepieniu jamy nosowo-gardłowej.
(^,'Struniak
Rozwija się z pozostałości embrionalnej struny grzbietowej, zlokalizowany jest na pod­
stawie czaszki, może przechodzić do tylnego dołu czaszki, do przysadki mózgowej, jak
również do jamy nosowo-gardłowej.
B. Nowotwory złośliwe
Nowotwory złośliwe jamy ustnej mogą występować na wargach i błonie śluzowej j a m y
u s t n e j . Obejmują również dno jamy ustnej, wyrostki zębodołowe. podniebienie twarde
i język.
Na podstawie badania klinicznego, badania endoskopowego i wyników badań obrazują­
cych zmiany chorobowe w jamie ustnej stosuje się kliniczną klasyfikację najczęściej
występujących w jamie ustnej nowotworów złośliwych, uwzględniającą elementy TNM.
TX - nie można ocenić guza pierwotnego.
TO- nie stwierdza się obecności guza pierwotnego.
Tis - rak pr/edinwazyjny - carcinoma :n situ.
Tl - guz o średnicy d c ^ tm w największym wymiarze.
T2 - guz o średnicy od 2 do 4 cm w największym wymiarze.
T3 - guz pow yżej© m średnicy w największym wymiarze.
T4 - guz naciekający sąsiadujące struktury' anatomiczne: kości, mięśnie szkieletowe ltd.
(głębokie nacieki nowotworu).
Ten sam podział obowiązuje klasyfikację nowotworów j a m y u s t n o - g a r d ł o w e j i
migdałków podniebiennych.
Dla nowotworów złośliwych zlokalizowanych w j a m i e n o s o w o - g a r d ł o w e j
cecha T l i T2 oznacza guzy ograniczone do okolicy jamy nosowo-gardłowej, T3 gdy guz
nacieka jamę nosową i/lub gardło środkowe. Jeżeli guz nacieka podstawę czaszki i nerwy
czaszkowe to występuje T4 (gardło dolne patrz, str. 322).
N0-N3 oznacza obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych w różnym
stopniu zaawansowania (przerzuty do węzłów chłonnych szyi patrz str. 349). Podział ten
uwzględnia wielkość, liczbę zmienionych chorobowo węzłów chłonnych, obecność jedno-
lub obustronnych przerzutów w węzłach chłonnych szyi (obowiązujący podział dla wszy-
 276 Jama ustna i gardło
stkich przerzutów do węzłów chłonnych w nowotworach złośliwych obszaru głowy i szyi
patrz. str. 362).
MX - nie można ocenić przerzutów odległych.
MO i Ml oznaczają brak lub obecność przerzutów odległych .
pTMN - histopatologiczna pooperacyjna klasyfikacja.
G - stopień złośliwości na podstawie oceny histologicznej.
GX - G4 - różne stopnie złośliwości histopatologicznej.
(fjjpjama ustna
<3. Język, dno jamy ustnej
Najczęściej wvstepujac^aBi*tprawie zawsze^w jamie ustnej nowotworami złośliwymi są
. raki nłaskonabłonknwp-Rgzwiiaia sie często na podłożu leukoplakii. a przemianie tej
sprzyja nałogowe palenie papierosów, spożywanie alkoholu i zaniedbywanie higieny jamy
ustnej.
Objawy: piekące bóle w jamie ustnej, które nasilają się przy połykaniu, ślinotok,foetorex
ore.
Obraz kliniczny: występuje owrzodzenie (zdjęcie 48) zlokalizowane na brzegu lub grzbie­
cie języka. które może dochodzić aż do nasady języka. Jeżeli owrzodzenie umiejscowione
jest w dnie jamy ustnej, zmianę nowotworową otacza twardy naciek, którego rozległość
można ocenić przy badaniu palpacyjnym (zdjęcie 43).
Często występują obustronne przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych szyi.
Rozpoznanie: na podstawie wyniku badania histopatologicznego pobranego ze zmiany
wycinka, tomografii komputerowej i tomografii rezonansu magnetycznego.
Leczenie:
• Gdy rak zlokalizowany jest na brzegu lub grzbiecie języka usuwa się zmianę z marginesem
zdrowych tkanek, ewentualnie po podwiązaniu a. lingnalis i środkowym nadgnykowym
rozcięciu gardła.
• Bezobjawowy początkowy przebieg źle rokującego rogowaciejącego raka płaskonabłon-
kowego zlokalizowanego w dnie jamy ustnej lub na nasadzie języka jest przyczyną
późnego zgłaszania się chorych do lekarza. Najczęściej chory trafia do leczenia w nieo-
peracyjnym stadium zaawansowania nowotworu.
Wówczas należy zastosować indukcyjną chemioterapię - włączyć zestaw cytostatyków
(Carboplatin lub Cisplatin/5 fluorouracyl).
Jeżeli uzyska się regresję zmiany można przeprowadzić leczenie operacyjne z uzupełnia­
jącym napromienianiem lub równocześnie zastosować radio-chemioterapię,
• Przy zmianach kwalifikowanych do leczenia operacyjnego wykonuje się częściową resek­
cję języka, częściową resekcję dna jamy ustnej z dojścia przez środkowe nadgnykowe
rozcięcie gardła w bloku z resekcją układu chłonnego (czasem obustronnie).
Przy usuwaniu zmiany nowotworowej w jamie ustnej z radykalną operacją układu chłon­
nego szyi w bloku można przeciąć żuchwę lub wykonać częściową resekcję żuchwy, co
Jama ustna i gardło 277
zapewnia lepsze warunki dla radykalnego usunięcia nowotworu. Po tego typu operacjach
należy wykonać plastykę, str. 280.
Rokowanie: tylko 15% 5-letnich przeżyć bez cech wznowy nowotworu. Gorsze wyniki
uzyskuje się przy loaklizacji nowotworu na nasadzie języka, lepsze wyniki, gdy nowotwór
umiejscowiony był na brzegu języka.
Różnicowanie:
Przemieszczony odszczepiony gruczoł tarczowy na podstawie języka: obecność tkanki
gruczołowej tarczycy w okolicy/ora/nen caecum. Przed ewentualnym usunięciem należy
wykonać scyntygrafię, aby stwierdzić, czy jest obecna pozostała tkanka gruczołu tarczo­
wego. Jeżeli usunie się jedyne ognisko gruczołu tarczowego, zachodzi konieczność stałego
leczenia substytucyjnego.
Mięsak-Kaposiego: jest to bardzo złośliwy nowotwór, obserwowany na podniebieniu
twardym, na dziąsłach i rzadko w krtani.
Występuje w zespole nabytego upośledzenia odporności (AIDS, str. 349).
t). Wargi i policzki
Na błonie śluzowej policzków i wardze dolnej z reguły występują raki płaskonabłonko-
we. Mogą rozwijać się na podłożu leukoplakii, czasem w postaci zmian mnogich. Zmiany
chorobowe występują częściej u palaczy, a zwolennicy fajki są szczególnie narażeni.
Obraz kliniczny: na wardze lub policzku (zdjęcie 50) pojawia się naciek z owrzodzeniem
o twardych brzegach.
Rozpoznanie: na podstawie wyniku badania histopatologicznego pobranego ze zmiany
wycinka.
Leczenie: wycięcie zmiany z marginesem zdrowych tkanek (najczęściej klinowe wycięcie
zmiany), jeżeli to konieczne z jednoczasową plastyką rekonstrukcyjną (str. 238 i str. 280).
Gdy występują przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych - resekcja węzłów chłonnych
podbródkowych i podżuchwowych, lub radykalne usunięcie układu chłonnego z uzupeł­
niającym napromienianiem.
Różnicowanie: owrzodzenie pierwotne w kile.
arna nosowo-gardłowa
a) Raki: najczęściej występują raki płaskonabłonkowe, rzadziej gruczolakoraki, raki
gruczołowo-torbielowate i raki z komórek przejściowych (transilionall celi carcinoma).
b) Niezróżnicowany (anaplastyczny) rak jamy nosowo-gardłowej - lymphoepithelio-
ma (chłoniak nabłonkowy) - guz Schminckego i Reguada, występuje najczęściej w Azji
Wschodniej.
c) Złośliwe chłoniaki (guzy układu siateczkowo-chłonnego). W jamie nosowo-gardłowej
występują chłoniaki nieziamicze o różnym stopniu złośliwości (str. 350). W dawniejszej
nomenklaturze m.in. chłoniak wielogrudkowy (choroba Brilla i Symmersa), mięsak sia-
278 Jama ustna igardło
teczkowo-śródbłonkowy i szczególnie często występujący u starszych dzieci iimfobla-
styczny inięsak chłonny.
W niczróżnicowanych rakach jamy nosowo-gardłowej, rzadziej jamy ustno-gardłowej, jak
również w przypadku cliloniakri Burkitta można wykazać w tkankach obecność wirusa
Epstcina i Banr, a w surowicy imrmmogłobuliny A przeciwko antygenowi otoczki wirusa
i wczesny antygen wirusa Epstcina i Barr. Obecność antygenów przydatna jest w monito­
rowaniu przebiegu leczenia i wykrywaniu wznów (immunologiczne markety nowotworo­
we).
Dla diagnostyki niektórych nowotworów wykorzystywane są patohistologiczne markery
nowotworowe. V/ tym celu wykorzystywane są przeciwciała monokłonalne pobrane
z żywej tkanki nowotworowej dla oceny reakcji na immunologiczne markery nowotwo­
rowe.
Objawy:
Początkowo." występują tylko objawy' związane z z a b u r z a n i e m d r o ż n oTc ii
t r ą b k i ' s ł u c łt o w e j (!), upośledzenie drożności nosa, pojawia się surowiczó-ropna]
wydzielina z nosa podbarwiona krwią. W tym stadium nowotwór często pozostaje nie­
rozpoznany^' m / / . f » pharyngealis (choroba Tomwaldta) (przetrwała kieszonka w linii pośrodkowej).
Różniej: pojawiają się o bj a wy z w i ą z a n e z u s z k o d z e n i e m n e r w ó w c z a ­
s z k o w y c h : porażenie mięśni oka, neuralgia n. trójdzielnego.
Przy penetracji nowotworu dofora/nen jugulare i przy przerzutach następuje uszkodzenie
n. vagus i n. glossopharyngeus.
Obraz kliniczny: r y n o s k o p i a t y l n a i e n d o s k o p i a n o s a (str. 170) wykazują
obecność często niewielkiego guza w jamie nosowo-gardłowej (zdjęcie 40 i 41). Najczę­
ściej widoczna jest ziarnina lub owrzodzenie na błonie śluzowej za walem trąbkowym.
Podczas otoskopii widoczne jest wciągnięcie błony bębenkowej lub seromucotympanum,
którym to zmianom może towarzyszyć niedosluch przewodzeniowy.
Rozpoznanie: na podstawie wyniku badania histopatologicznego pobranego ze zmiany
wycinka.
W połowie wszystkich przypadków rozpoznane zostają najpierw przerzuty do węzłów]
chłonnych, często występujące obustronnie przed i z tylu przyczepu m. siemocleidoma-\
stoideus na podstawie czaszki, jak również do karkowych węzłów chłonnych. ' !
Badanie histopatologiczne usuniętych węzłów chłonnych wykazuje przerzuty nowotworu]
złośliwego. ' ' j Występują wcześnie przerzuty do węzłów chłonnych okolicy kąta żuchwy (zdjęcie 51).
W każdym przypadku stwierdzenia przerzutów nowotworu złośliwego do węzłów chłon­
nych szyi należy intensywnie poszukiwać ogniska pierwotnego w jamie nosowo-gardło­
wej. W razie potrzeby należy w narkozie ogólnej odciągnąć podniebienie, obejrzeć
dokładnie jamę nosowo-gardłową przy użyciu endoskopu lub mikroskopu operacyjnego
(to samo dotyczy starszych chorych z nieżytami trąbki słuchowej i ucha środkowego,
u których nie uzyskuje się poprawy po przeprowadzonym leczeniu zachowawczym).
Jama ustna i gardło 279
Pomocne są zdjęcia rtg warstwowe podstawy czaszki w projekcji bocznej i osiowej,
tomografia komputerowa (str. 181) i tomografia rezonansu magnetycznego (str. 299).
Leczenie:
f» Lyinphoepithelioina i lympboma malignom są wrażliwe na napromienianie. Szybko rea­
gują na terapię megawoltową. Napromienianiem należy objąć drogi odpływu chlonki do
regionalnych węzłów chłonnych na karku i szyi. Często występują nawroty. W uogólnio­
nych złośliwych chloniakach stosuje się leczenie cytostatykami.
O Również, wrakach plaskonablonkowych stosuje się napromienianie, ponieważ praktycznie
nic ma możliwości uzyskania dostępu do radykalnego chirurgicznego usunięcia nowotwo­
ru (penetracja do trąbki słuchowej i na podstawę czaszki!). Przy przerzutach do węzłów
chłonnych należy usunąć układ chłonny (str. 350). Dodatkowo stosuje się uzupełniające
napromienianie (terapia megawoltowa).
Ptzy wysięku w jamie bębenkowej należy wykonać drenaż jamy bębenkowej.
Rokowanie: tylko 15%5-lctnich przeżyć bez cech wznowy nowotworu, przy nowotworach
wrażliwych na napromienianie wyniki są nieco lepsze.
Rótnicowanie: obecność cuchnącej wydzieliny, zasychającej w strupy, w jamie nosowo-
gardłowej może wynikać z zapalenia kaletki gardłowej na sklepieniu gardła bursilis
lH^Jama ustno-gardłowa (migdalek podniebienny i podstawa języka)
ayRnki (w późniejszych lalach życia) i raki z komórek przejściowych,
bj Cldoniaki nabłonkowe (guz Schminckego i Requada).
cj Złośliwe chloniaki (chloniaki układu siateczkowo-chlonnego).
(pairz również str. 277 i 350).
Objawy: pojawiają się wcześniej w postaci jednostronnego bólu utrudniającego potykanie
i uczucia kłucia w uchu.
Obraz kliniczny: głębokie owrzodzenie z rozpadem migdałka w przypadku raka (zdjęcie
47), w przypadku złośliwego chloniaka widoczna jest guzowata zmiana na migdalku.
Szczękościsk.
Przy badaniu palpacyjnym stwierdza się twardą konsystencję migdałka. Zmiana najczę­
ściej przechodzi poza migdalek podniebienny na luki podniebienne, podniebienie miękkie
i przede wszystkim na podstawę języka, co zdecydowanie pogarsza rokowanie (str. 277).
Rozpoznanie: na podstawie wyniku badania histopatologicznego pobranego wycinka,
tomografii komputerowej i tomografii rezonansu magnetycznego.
Leczenie:
® Tonsilekiomia z usunięciem luków podniebinnych i ewentualnie części podstawy języka.
® Przy zmianach nicoperacyjnych indukcyjna chemioterapia (str. 276) i paliatywne zmniej­
szenie wielkości guza przy użyciu lasera CO2, radiochemioterapia.
 280 Jama ustna igardło Jama ustna igardło 281

® Prey przerzutach do węzłów chłonnych należy dodatkowo usunąć układ chłonny i uzupeł­
niająco napromieniać.
O W przypadku lymphoepilhelioma, chloniaka złośliwego czy raka z komórek przejścio­
wych (transitional celi carcinoma) stosuje się napromienianie okolicy migdalków i układu
chłonnego szyi. Lepsze wyniki uzyskuje się przy wysokowołlowym napromienianiu niż
po leczeniu operacyjnym.
Leczenie bólu przewlekłego w onkologii polega na stosowaniu odpowiednich schematów
leczenia, które polegają na łączeniu leków przeciwbólowych działających na obwodowe
i ośrodkowe receptory bólowe. Najpierw stosuje się doustne leki nieopioidowe i opioido-
we, a później pozajelitowe leki przeciwbólowe.
Uzupełniająco stosowane są leki neuroleptyczne (stopniowy schemat leczenia bólu prze­
wlekłego).
Różnicowanie'.
O Przy owrzodzeniu: angina Plauta i Vincenta, agranulocytoza, gruźlica (str. 265-266).
® Przy guzowatym powiększeniu migdalka i powiększonych węzłach chłonnych: przerost
migdalka podniebiennego, chloniak Hodgkina (str. 351).
Gardło dolne (patrz str. 321)
ćf) przy przecięciu żuchwy można wykonać osłcosyntezę za pomocą metalowych implan­
tów lub klamry kostnej.
Zamiast piatów' pobieranych z bezpośredniego sąsiedztwa można stosować skórne piaty
rurow'e pobierane ż innych okolic ciała (z brzucha są rzadko pobierane). Obecnie często
używane są wolne unaczynione przeszczepy, które ulegają rewaskularyzacji (mikrochi-
rurgiczny przeszczep tkanek), np. piat mięśniowo-skórny z m. lalissiinus dorsi, piat
powięziowo-skórny z przedramienia lub piat kostno-mięśniowy pobrany z grzebienia
biodrowego dla uzupełnienia ubytku w żuchwie. Przy użyciu mikroskopu łączy się
naczynia przeszczepu z naczyniami uzupełnianego obszaru biorczego (str. 351).
VI. Zespół bezdechów w czasie snu (str. 373)
VII. Zaburzenia połykania (dysphagia)
Zaburzenia połykania (dysphagia) są następstwem zaburzeń nerwowych lub mięśniowych
i dotyczą wszelkich trudności występujących w trakcie aktu połykania na odcinku od jamy
ustnej, aż do gómej części przełyku.

« thylek na skutek uwypuklenia, patrz, str. 336)

V. Operacje plastyczne
Zaburzeniom tym nie towarzyszy ból. Występuje zachłystywanie się, a w związku z tym
niebezpieczeństwo przedostania się pokarmu do dróg oddechowych!
Leczenie:
W ciężkim stanie chorego, przy uszkodzeniu pnia mózgu lub porażeniu nerwów czaszko­
wych (n. IX i X), należy wykonać tracheotomię. Jeżeli porażenie nerwów występuje po
Poza ubytkami wrodzonymi związanymi z rozszczepem wargi, podniebienia i szczęki (str. jednej stronie, istnieje możliwość resekcji porażonej uwypuklonej ściany gardła i przecię­
254) występują ubytki w następstwie operacji nowotworów złośliwych. Stanowiąc defekt cie mięśiua picrścienno-gardlowego (str. 336).
funkcjonalny i kosmetyczny stwarzają konieczność zaopatrzenia plastycznego powstałych
zniekształceń w zakresie warg, policzków, podniebienia i dna jamy ustnej.
W operacjach plastycznych do rekonstrukcji ubytków stosuje się:
vjj>pizy ubytkach w zakresie warg - piatów rotacyjnych z przeciwległe Jeżącej wargi, lub
piatów przesuniętych z policzka,
przy ubytkach w policzku lub dnie jamy ustnej - piatów skóry (do pokrycia ubytków
błony śluzowej) pobranych z szyi, piersi, ramienia lub piatów unaczynionych na szypule
naczyniowej,
t) do uzupełnienia ubytków błony śluzowej policzka lub dna jamy ustnej - piatów
rurowych, skórnych, unaczynionych, pobranych z szyi, piersi, ramienia lub piatów wyspo­
wych mięśniowo-skómych na szypule naczyniowej pobranych z m. pectoralis major,
(3) pizy ubytkach po resekcji języka wykonuje się plastykę pozostałej części języka błoną
śluzową policzka,
i.
(e) ubytki w podniebieniu i jamie ustno-gardłowej zamyka się piatami rurowymi z okolicy
skroniowej lub wolnymi piatami pobranymi z przedramienia (patrz niżej),
 I
Krtań i tchawica
l
!

Rozw ój
Układ oddechowy rozwija się z brzusznego uwypuklenia przedniego odcinka jelita pier­
wotnego, które najpierw przekształca się w rynienkę, a następnie zamyka w oddzielna
cewę krtaniowo-tchawiczą. Z przedniogórnej części uwypuklenia przedniego odcinka
jelita pierwotnego rozwijają się zawiązki nadglośni z nagłośnia i chrząstkami nalewkowa-
tymi. Głośnia, podgiośnia i chrząstka pierścieniowata powstają z górnego odcinka cewy
krtaniowo-tchawiczej. Dlatego unaczynienie tętnicze, żylne, układ chłonny i unerwienie
* jlłl. |W > ,t 6 u W z u z j 2 - %o M axJ a ^ . są różne dla części nad- i podgłośniowej krtani (str. 291, 292).
- jx x . %uCemp t <yw d k<x. 0 Kość gnykowa powstaje z drugiego i trzeciego luku skrzełowego, a chrząstka tarczowata
z czwartego i piątego łuku skrzełowego. U osób dorosłych może dojść do kostnienia
chrząstek krtani, najpierw proces kostnienia występuje w chrząstce tarczowatej i pierście-
niowatej, a później w chrząstkach nałewkowatych.
M. piers:cienno-tarczowy m. cricolhyroideus, (zewnętrzny mięsień napinający fałdy gło­
sowe), rozwija się podobnie jak ni. zwieracz gardła (m. consiriclor pharyngis) z części
.. XK<rXi .MiMAC czwartego łuku skrzełowego i unerwiony jest przez n. krtaniowy górny (n. laryngeus sup.)
Mięśnie wewnętrzrte krtani pochodzą z szóstego łuku skrzełowego i unerwione są przez
n. krtaniowy dolny (n. laryngeus inf.) (- n. recurrens). Wyraźnie zaznaczony szybki wzrost
krtani następuje w okresie dojrzewania płciowego.

Wady wrodzone
<3; Wrodzone znhiirz.pnin rozwojowi/ najczęściej dotyczą nagłośni,8która może być
w kształcie rynienki, podkowy lub bardzo wąskal U noworodkow ż wadą rozwojową
nagłośni często występuje wiotkość chrząstek, co jest przyczyną wdechowego świstu
krtaniowego wrodzonego (stridor wrodzony, stridor laryngis congenitus).
Leczenie: należy odczekać, aby chrząstki krtani uzyskały twardszą konsystencję, w przy­
padku wyraźnie zaznaczonych trudności w oddychaniu można czasowo założyć rurkę
■intubacyjną.
(X Płetwa krtaniowa (przepona) plaska, błoniasta przepona w spoidle przednim pomiędzy
fałdami głosowymi, która jest przyczyną wrodzonego stridoru krtaniowego (ryc. 126).
Leczenie: nacięcie chrząstki tarczowej (thyreoiamia) z założeniem płytki z tworzywa
sztucznego w kształcie litery T (patrz ryc. 144, str. 303) lub leczenie bez rozszczepienia

Ryc 1
284 Krtań itchawica Krtań itchawica 2S5

Ryc. 127. Po stronie lewej widoczna jest wewnętrzna torbiel krtaniowa (wewnętrzne laryngocele),
po stronie prawej przedstawiono zewnętrzne laryngocele

krtani (chirurgia laserowa) z założeniem i wszyciem rurki z tworzywa sztucznego do czasu

pokrycia nabłonkiem powierzchni rany po usuniętej płetwie kr taniowej.
Torbiel kieszonki krtaniowej {laryngocele) jest to nadmiernie powiększony zachyłek
Morgagniego. Lxvynxocele może być wrodzone lub nabyte (muzycy grający na instiumen-
tach dętych, dmitchacze szkła, osoby nawykowo kaszlące). Jeżeli torbiel wpukla się do Ryc. 128. Schematyczne przedstawienie budowy krtani: szkielet chrzęstny, mięśnie zewnętrzne
światła krtani {laryngocele wewnętrzne) widoczne jest uwypuklenie kieszonki krtaniowej, i układ błoniasty krtani
które może powodować chrypkę i duszność (zdjęcie 66). Jako laryngocele. zewnętrzne
określa się torbie! przechodzącą pomiędzy górnym brzegiem chrząstki tarczowatej, a
kością gnykową przez błonę larczowo-gnykową i uwypuklającą się na bocznej powierzch­
( ( y C h rz ąstk a ta rc z o w a ta {cariilago ihyroidea):
ni szyi (ryc. 127).
Rozpoznanie: na podstawie badania ultrasonograficznego, zdjęó rtg, tomografii kompute­ zbudowana jest z dwóch plytel^chrząstki szkiistej)grośniętych z przodu w linii pośrodko-
rowej i tomografii rezonansu magnetycznego. Badania te dobrze uwidaczniają wypełnioną wej wytwarzając wyniosłość krtaniową (erninenlia laryngea. jabłko Adama). Tylne brzegi
powietrzem torbiel. Jeżeli zawartość laryngocele zostanie zakażona, to może być widocz­ obydwu płytek kierując się ku górze tworzą rogi górne, a do dołu - rogi dolne. Za pomocą
ny poziom płynu. więzadeł rogi górne chrząstki tarczowatej łączą się z kością gnykową. a rogi dolne
z chrząstką pierścieniowatą. Pomiędzy kością gnykową a górnym brzegiem chrząstki
Leczenie: usunięcie torbieli od zewnątrz lub endolaryngealnie w przypadku niewielkiej
tarczowatej znajduje się b ł o n a t a r c z o w o - g n y k o w a . Chrząstka tarczowata po­
wewnętrznej torbieli wewnątrzkrtaniowej. łączona jest z chrząstką pierścieniowatą więzadłem pierścienno-tarczowym {ligamentum
conicum, w tym miejscu wykonuje się konikolotnię!).
CLChrząstka pierścieniowatą {cariilago cricoidea):
Anatomia
zbudowana jest zChrząstkiszklistej kształt jej podobny jest do sygnetu, którego wysoka
część w kształcie płytki położona jest z tyłu. Niska przednia część chrząstki picrścienio-
I. Szkielet chrzęstny krtani (ryc. 128) watej tworzy tuk łączący się z płytką.

O Nagłośnia {epiglollis): G ) Chrząstki nalewkowate {cariilago arylaenoidea):

zbudowana jest z fchrzaśtki wlóknistcNa iei kształt przypomina łyżkę do butów. Szypuia są to dwie chrząstki w kształcie trójściennej piramidy, leżą na płytce chrząstki pictścic-
nagłośni (peliolus) znajduje się powyżej przedniego spoidła fałdów głosowych, a wolny niowalcj, z którą połączone snCstawcm eliptycznyin/pozwalającym na ruchy obrotowe
brzeg nagłośni dochodzi do wysokości nasady języka. dookoła skośnie ustawionej osi cylindrycznej i na ruchy ślizgające, równoległe do osi.
 Krtań i tchawica 2S7
2Sf> Krtań itchawica

Nagłośnia----------------- T-r

Przestrzeń nadglośniowa
FaW nalowkowo-nagłośniowy
Recessus pirilormis -

Fałd ki©s2onki
Kieszonka Morgagniego
^ ^ F a ld głosowy Szpara głośni
Mięsień głosowy
Chrząslka tarczowala —^

Przcsłrzeń podglośniowa
Chrząstka pierścieniowala

Ryc. 130. Jama krtani - widok od tyłu

głosowe (ligomentum vocale), rozpięte między wyrostkiem głosowym chrząstki nalewko­

3 Jam a podgłośniowa zajmuje przestrzeń od fałdów głosowych do dolnego brzegu chrzą­
Podstawa chrząstki nalewkowatej do przodu przechodzi w w y r o s t e k g l o s o wy , do
którego przyczepia się mięsień głosowy, bocznie znajduje się w y r o s t e k m i ę ś n i o ­
wy , do którego przyczepiają się mięśnie pierścienno-nalewkowe przedni i tylny. Na
wierzchołku chrząstki nalewkowatej znajdują się nie posiadające praktycznego znaczenia
chrząstki Wrisberga i Santorinicgo.
watej i chrząstką tarczowatą, tworzy zgrubiały górny brzeg stożka sprężystego.
stki pierścieniowatej.
Zachyłki groszkowate leżą bocznie od fałdów nalewkowo-nagłośniowych.
Powierzchnia jamy krtani wyścielona jest błoną śluzową, której górną warstwę stanowi
n a b ł o n e k w i e l o r z ę d o w y m i g a w k o w y zawierający komórki kubkowe.
Fałdy głosowe i część krtaniowej powierzchni nagłośni pokryte są nabłonkiem wielowar­
stwowym płaskim, który u osób starszych zajmuje większy obszar na błonie śluzowej
w krtani.
111. Układ mięśniowy krtani
A. M ięśnie napinające fa łd y g ło s o w e

( F M . pier.ścienno-tarczowy (m. cricothyroideus): przyczepia się na przednio-gómej

I!. Jama krtani (ryc. 129 i 130)
J. Przestrzeń nadgłośniowa - przedsionek krtani (vestibitlum laiyngis) ograniczona jest od
góry wejściem do krtani -aditus laryngi.s (epilatynx: wolny brzeg nagłośni, fałdy nalcw-
kowo-naglośnioatg, clirząstką..qai£a.kownta), a od dołu granicę stanowią fałdy kieszonki.
(Pomiędzy fałdem kieszonki, a laldein ałosowyirhznajduje się po obu stronach w krtani
wcjściejdo kieszonki Morgagniego\(ventriculns Morgagni, vciitricitlus laiyngis).
^Głośnia {glollis) jest to część krtani składająca się z obu fałdów głosowych {lobia vocatia).
Szpara głośni (ifmo glottidis) ma kształt szczeliny zawartej między fałdami głosowymi i
obu chrząstkami naiewkowntymi. Fałdy głosowe zawierają mięśnie głosowe. Więzadło
(zewnętrznej) powierzchni łuku chrząstki pierścieuiowatej i na przeclrńo-dolnym brzegu
(zewnętrzna powierzchnia) chrząstki tarczowatej (ryc. 128, str 285 i ryc. 132).
Funkcja: mięsień ten napina i wydłuża fałdy głosowe. Przy ustalonym położeniu chrząstki
tarczowatej unosi łuk chrząstki pierścieniowatej i pochyla ją do tyłu. Pizy ustalonej
chrząstce pierścieniowatej pochyła chrząstkę tarczowatą do przodu (ryc. 13) a).
Poniżenie m. pierścienno-t.arczowego: wiotkie fałdy głosowe (brak napięcia) przy jedno­
stronnym uszkodzeniu m. pierścienno-tarczowego, występuje również niedowład po stro­
nie przeciwnej. Manifestuje się to zaburzeniem głosu (glos słaby, ochrypły) (ryc. 13 Ib).-
Unerwienie: Jest to jedyny mięsień unerwiony przez n . k r t a ń i o w y g. ó r n y y co
związane jest z umiejscowieniem mięśnia na zewnątrz szkieletu chrzestnego krtań i. Ł>
 288 Krtań i tchawica Krtań i tchawica 289

Ryc. 131 a-b. Funkcja zewnętrznych mięśni krtani: a - zmiana położenia chrząstki tarczowatej
podczas skurczu (m. cricothyroideus), b - wypadnięcie funkcji po stronie prawej

J - Mięsień naiewkowy-poprzeczny
(m. poprzeczny)
Ryc. 133 a-c. Mięsień głosowy Ryc. 134 a-c. Mięsień pierścienno-na-
Mięsień tarczowo-nalewkowy
(m. głosowy) (m. Yocalis) lewkowy tylny (m. posticusi
- Mięsień pierścienno-nalewkowy boczny
(m. boczny)
Mięsień pierścienno-nalewkowy tylny
Mięsień pisrściennip-tarczowy (m. tyiny)

\ n\ ^ '
elastycznych więzadła głosowego (ligamentum vocale) i pokryty jest nabłonkiem wielo­
warstwowym płaskim.
Funkcja: napina fałdy głosowe, zwęża szparę głośni i reguluje natężenie i barwę głosu.
Ryc. 132. Wewnętrzne mięśnie krtani (po stronie lewej usunięta chrząstka tarczowata) Przy porażeniu m. głosowego występuje jednostronne porażenie fałdu głosowego. Przy
obustronnym porażeniu m. głosowego podczas fonacji widoczna jest owaina szczelina
między fałdami głosowymi („słaba funkcja zwieraczy”).

Wszystkie pozostałe mięśnie biorące udział w oddychaniu i wytwarzaniu głosu są mię­ B. Mięśnie rozwierające szparę głośni
śniami wewnętrznymi, których przyczepy znajdują się na chrząstce nalewkowatej (ryc.
132) i są one unerwione przez n. krtaniowy dolny (n. recurrens). M. pierścienno-nalewkowy tylny (m. cricoarytenoideus posteriori (m. posticus) (ryc.
134): przyczepia się do płytki chrząstki pierścienio watej i wyrostka mięśniowego chrząstki
1^2. M. głosowy, m. tarczowo-nalewkowy (m. vocalis, m. thyroarytenoideus) (ryc. 133): nalewkowatej. |
część przyśrodkowa przebiega od przyśrodkowej przedniej wewnętrznej powierzchni Funkcja: jedyny mięsień otwierający szparę głośni*w wyniku pociągania do tylu i w
chrząstki tarczowatej do wyrostka głosowego chrząstki nalewkowatej. część boczna stronę przyśrodkową wyrostka mięśniowego chrząstki nalewkowatej.
mięśnia tarczowo-nalewkowatego biegnie do powierzchni bocznej chrząstki nalewkowa­ Porażenie: szpara głośni zostaje zamknięta.
tej Mięsień głosowy leży w fałdzie głosowym, którego wolny brzeg składa się z włókien Przy obustronnym porażeniu występuje duszność!
 290 Krtań i tchawica
C. Mięśnie zwierające szparę głośni
Poza opisanym już mięśniem głosowym napinającym fałdy głosowe do tej grupy należą:
1. M. pierścienno-nalewkowy boczny (m. cricoarytenoideus lateralis) (m. lateralis) (ryc.
'"jh 135): rozpoczyna się on na bocznej powierzchni chrząstki pierścieniowatej i biegnie do
wyrostka mięśniowego chrząstki nalewkowatej.
Funkcja-, zamyka szparę głośni z wyjątkiem jednej trzeciej tylnej pociągając wyrostek
mięśniowy chrząstki nalewkowatej do boku i do przodu.
Porażenie: szpara głośni nie ma pełnego zwarcia. Przy obustronnym porażeniu podczas
^2. Nerw krtaniowy dolny (n. recurrens) odchodzi od n. vagus (X) w dolnym odcinku
fonacji widoczny jest otwór w kształcie rombu.
2. M. nalewkowy poprzeczny (m. arytenoideus transversus) (m. transversus) (ryc. 136):
znajduje się pomiędzy chrząstkami naiewkowatymi.
ih t^ u v Funkcja: zamyka tylną jedną trzecią część głośni na skutek zbliżenia chrząstek nalewko-
watych. Jego funkcję wspomaga m. nalewkowy skośny (m. arytenoideus obliąuus).
’T KI Porażenie: przy porażeniu obustronnym, podczas fonacji w części tylnej głośni powstaje
trójkątna szczelina między chrząstkami naiewkowatymi.
Krtań i tchawica 291
Ryc. 137. Schemat unaczynienia (prawa strona krtani), unerwienia (lewa strona krtani) i węzłów
chłonnych krtani i górnej części tchawicy
!V. Unerwienie krtani (ryc. 137)
1. Nerw krtaniowy górny odchodzi od n. błędnego w jego górnym odcinku szyjnym.
Gałąź zewnętrzna zaopatruje ruchowo m. pierścienno-tarczowy i m. zwieracz gardła
dolnego.
Gałąź wewnętrzna zaopatruje błonę śluzową dołków naglośniowych i krtani mniej więcej
do wysokości szpary głośni. Gałąź ta dochodzi do krtani razem z tętnicą i żyłą krtaniową
górną.
szyjnym lub w górnym odcinku piersiowym przebiegu nerwu błędnego. Po stronie prawej
owija się dookoła tętnicy podobojczykowej, po stronie lewej wokół łuku aorty. Następnie
biegnie ku górze, w bruździe między tchawicą i przełykiem, do krtani. Ze względu na
stosunki topograficzne i przebieg nerwu krtaniowego lewego częściej ulega on uszkodze­
niu niż n. krtaniowy prawy! Gałęzie końcowe n. krtaniowego dolnego przechodzą przez
m. zwieracz gardła dolnego i zaopatrują błonę śluzową krtani mniej więcej do wysokości
szpary głośni oraz wszystkie mięśnie krtani z wyjątkiem mięśnia pierścienno-tarczowego.
1 citj ttfskjadłjjoj o fę . .v t.
292 Krtań itchawica
Gałązki nerwu krtaniowego zwrotnego zaopatrują czuciowo również błonę śluzową oko­
licy podgłośniowej krtani i tchawicy,
V. Unaczynienie krtani
T. krtaniowa górna (a. lanngea sup.) i gałąź pierścienno-tarczowa (r. cricothyroideus)
od t. tarczowej górnej (a. thyroidea sup.), które są odgałęzieniami tętnicy szyjnej zewnę­
trznej (lub tętnicy szyjnej wspólnej).
T. krtaniowa dolna (a. lanngea inf.) zaopatruje m. pierścienno-nalewkowy tylny i jamę
podgło.śniową krtani. Pozostałe mięśnie krtani i obszar błony śluzowej unaczynione są
przez gałązki t. tarczowej dolnej, która odchodzi od t. podobojczykowej (a. subclaria).
Naczynia żylne uchodzą do ż. szyjnej wewnętrznej (rena jugularis interna).
Odpływ chlonki:
Fałdy głosowe zawierają niewiele naczyń chłonnych, które odprowadzają chłonkę do
węzłów chłonnych przedkrtaniowych. Odpływ chlonki z części nadgłośniowej (nagłośnia,
fałdy nalewkowo-nagło.śniOwe, fałdy kieszonki) odbywa się drogą naczyń chłonnych do
głębokich węzłów chłonnych szyi leżących wzdłuż dużych naczyń szyi. Chłonka z oko­
licy podgłośniowej dochodzi do węzłów chłonnych przed- i okołotchawiezych (patrz
również ryc. 156. str. 343).
VI. Tchawica
Od góry rozpoczyna się na wysokości dolnego brzegu chrząstki pier.ścieniowatej. a kończy
się rozdwojeniem tchawicy, gdzie znajdują się wejścia do oskrzeli głównych. Zbudowana
jest z 16 oodkowiastych, otwartych z tyłu. pierścieni chrzestnych połączonych elastyczną
tkankąlączną. Tylna ściana tchawicy jest błoniasta (paries membranaceus) i przylega do
przełyku. Tchawica pokryta jest błoną śluzową, której warstwę powierzchowną tworzy
nabłonek migawkowy. Do ścian bocznych tchawicy przylegają płaty gruczołu tarczowego,
którego cieśń znajduje się na ścianie przedniej tchawicy. Podczas aktu połykowego gruczoł
tarczowy unosi się razem z krtanią i tchawicą.
Krtań itchawica 293
Fizjologia
I. Funkcja ochronna
Następujące mechanizmy zapobiegają przedostawaniu się płynów lub pokarmów do
dolnych dróg oddechowych podczas aktu połykowego:
d>. Podczas połykania krtań unosi się do góry. a nasada języka obniża, powodując ucisk na
nagłośnię zamyka wejście do krtani (funkcję nagłośni może całkowicie przejąć nasada
języka). Gruczoł tarczowy unosi się razem z krtanią. Węzły chłonne szyi i cysty szyi nie
towarzyszą ruchowi krtani!
Przy podnoszeniu się do góry i obniżaniu w dół zawsze występuje zgodny z kierunkiem
przemieszczania krtani ruch kości gnykowej. Ruchomość kości gnykowej i krtani podczas
aktu połykowego związana jest ze skurczem mięśni przebiegających od kości gnykow ej
i krtani do podstawy czaszki i mostka.
& Fałdy głosowe podczas połykania stykają się i zamykają szparę głośni.
(3. W przypadku przedostania się ciała obcego do krtani lub tchawicy natychmiast zostaje
wyzwolony odruch kaszlu.
II. Funkcja oddechowa
Na wysokości głośni znajduje się najwęższe miejsce w krtani. Podczas wdechu fałdy
głosowe przyjmują ułożenie oddechowe otwierając szparę głośni (patrz ryc. 139 a. str.
295j.
Zwężenia w obrębie krtani są przyczyną świstu wdechowego, zwężenia w tchawicy
powodują powstanie świstu wdechowo-wydechowego.
NI. Wytwarzanie głosu, tonacja (str. 366)
294 Krtań i tchawica Krtań i tchawica 295

Metody badania
I. Oglądanie od zewnątrz
Oglądanie krtani z zewnątrz jest ważne, ponieważ można stwierdzić procesy chorobowe,
które zniszczyły szkielet chrzęstny krtani (guzy, zapalenie ochrzęstnej).
Ryc. 139. Widok krtani w lusterku: a - ustawienie oddechowe fałdów głosowych, b - ustawienie
Podczas połykania, przy szczupłej szyi widać jak krtań wraz z gruczołem tarczowym fonacyjne fałdów głosowych
przesuwa się pod skórą ku górze.

II. Oglądanie jamy krtani

A. Laryngoskopia pośrednia Gkwk^
Pierwszy raz przeprowadził ją na sobie samym w roku 1855 hiszpański nauczyciel s'piewu
Garda.
Do wykonania laryngoskopii pos'redniej potrzebne są, podobnie jak przy otoskopii, źródło
światła i lustro czołowe (str. 51-52).
Język badanego przytrzymuje się palcami używając w tym celu gazika. Krtań ogląda się
przy użyciu lusterka krtaniowego, które ma większą powierzchnię od lusterka używane­
go do rynoskopii tylnej.
Wykonanie badania (ryc. 138): Ryc. 140. Normalne ustawienie głowy przy badaniu krtani
Język wyciąga się 1e w ą r ę k ą : kciuk spoczywa na języku, palec s'rodkowy przylega do
dolnej powierzchni końca języka. Palec środkowy chroni równocześnie wędzidełko języka

przed ostrymi krawędziami dolnych zębów siecznych. Palec wskazujący służy do podnie­
sienia wargi górnej, czasem również wąsów. Światło kieruje się na języczek.
Podgrzane lusterko, którego temperaturę należy sprawdzić na grzbiecie własnej dłoni,
trzyma się w p r a w e j ręce tak jak długopis i wprowadza wzdłuż podniebienia aż do
języczka. Należy zwrócić uwagę aby nie dotknąć lusterkiem podstawy języka (odruch
wymiotny!). Języczek przylegający do tylnej powierzchni lusterka, przesuwa się do góry
i ku tyłowi. Rączka lusterka opiera się na lewym kąciku ust. Przy wyciągnięciu języka
przez badanego nagłośnia zmienia swoje położenie na pionowe, uwidaczniając krtań. Jeśli
pacjent mówi „hi”, nagłośnia odchyla się jeszcze bardziej.
W przypadku, gdy badany ma silny odruch wymiotny można znieczulić miejscowo gardło
za pomocą Novesine^ Wander 1% (oxybuprocaina) lub Xylocain® Spray (lidokaina).
Przed badaniem należy wyjąć protezy zębowe.
Obraz krtani w laryngoskopii pośredniej (ryc. 139 i zdjęcie 55).
Oglądanie krtani przy użyciu lusterka daje obraz dwuwymiarowy (prawy fałd głosowy
w obrazie na lusterku jest również po prawej stronie pacjenta), przód (np. spoidło przednie)
296 Krtań i tchawica
jest w' lusterku na tófe. Całkiem u góry, ponad krtanią, widoczna jest p o d s t a w a
j ę z y k a i d o ł k i n a g ł o ś n i o w e . Poniżej znajduje się w e j śc i e do k r t a n i ,
które utworzone jest u góry przez w o l n y b r z e g n a g ł o ś n i , po prawej i lewej
stronie przez f a ł d y n a l e w k o w o - n a g ł o ś n i o w e i od tyłu przez c h r z ą s t k ę
n a l e w k o w a t ą . W obrębie tego ograniczenia bocznie leży f a ł d k i e s z o n k i ,
a głębiej i przyśrodkowo widoczne są białe w i ę z a d ł a g ł o s o w e (brzeg fałdu
głosowego), między którymi znajduje się trójkątna głośnia. W czasie oddychania poniżej
g ł o ś n i widoczna jest p r z e d n i a ś c i a n a t c h a w i c y z górnymi chrząstkami
tchawicy (ryc. 139 a).
Przy fonacji (pacjent mówi „hi") fałdy głosowe przylegają do siebie w środku i zamykają
głośnię (ryc. 139 b). Ruchomość chrząstek nalewkowatych ocenia się dodatkowo obser­
wując wygładzenie i spłycenie podczas fonacji (leżących bocznie od fałdów nalewkowo-
naglośniowych) zachyłków gruszkowatych.
Dla lepszego uwidocznienia struktur przedniej lub tylnej części krtani głowa pacjenta
powinna znaleźć się w odmiennym od rutynowego ustawienia położeniu (ryc. 140).
W celu obejrzenia przedniej części krtani należy odchylić głowę pacjenta do tyłu, a bada­
jący przyjmuje pozycję stojącą (Turek, ryc. 14la). Przy przygiętej do przodu głowie
pacjenta badający może obejrzeć dokładniej część tylną krtani (Killian. ryc. 141b).
Badając krtań przy użyciu lusterka należy pamiętać, że widoczny dwuwymiarowy obraz
Krtań i tchawica 297
Ryc. 142. Laryngoskopia bezpośrednia dla potrzeb mikrochirurgii krtani
krtani obejmuje przestrzeń długości 8-10 cm rozpoczynającą się od wolnego brzegu
nagłośni do okolicy podgłośniowej.
Pośrednie oglądanie krtani może być wy konane również przy użyciu endoskopów z sze­
rokokątnym powiększającym układem optycznym - endoskop z optyką ryc. 77, str. 17!.
Endoskop wprowadza się przez jamę ustną do tylnej ściany gardła. Badanie to pozwala na
bardziej dokładne obejrzenie krtani. Krtań i tchawicę można również oglądać bezpośre­
dnio przy użyciu cienkich, giętkich endoskopów, wprowadzonych przez jamę ustną łub
nosową.
Zmiany patologiczne widoczne w laryngoskopii pośredniej:
zaczerwienienie, obrzęk, ziarnina, guz, owrzodzenie, ciało obce. ograniczona ruchomość
fałdów głosowych, zaleganie śliny w zachyłku gruszkowatym (przy zaburzeniach w po­
łykaniu).
B. Laryngoskopia bezpośrednia
Pierwszy raz przeprowadzona została w 1894 r. przez laryngologa Kirsteina.
Do badania używa się sztywnych rur lub odpowiednio wygiętych, wklęsłych szpatułek,
które wprowadza się bezpośrednio do krtani. Za pomocą specjalnie skonstruowanej
podpórki, umieszczonej na klatce piersiowej chorego, można unieruchomić wprowadzoną
do krtani sztywną rurę endoskopową. W ten sposób przeprowadzone bezpośrednie badanie
krtani pozostawia wolne ręce badającemu. Przy wprowadzaniu sztywnej rury endoskopo­
wej do bezpośredniego badania krtani, tchawicy, oskrzeli i przełyku, głowa chorego musi
być silnie odgięta do tylu, a rurę wprowadza się uciskając język do dna jamv ustnej do
momentu uwidocznienia nagłośni (badanie giętkimi endoskopami, patrz wyżej).
298 Krtań i tchawica Krtań i tchawica 299

C. Mikrolaryngoskopia
Użycie mikroskopu operacyjnego przy bezpośrednim badaniu krtani umożliwia bardzo
dokładną ocenę zmian chorobowych przy powiększeniu 6-40 krotnym. Mikrolaryngosko-
pię krtani wykonuje się w znieczuleniu ogólnym po zaintubowaniu chorego. Badanie to
ma znaczącą przewagę nad bezpośrednim wziernikowaniem krtani, ponieważ powiększe­
nie obrazu oglądanej krtani pozwala na lepszą ocenę zmian chorobowych, a tym samym
ustalenie rozpoznania i leczenie zmian w krtani. Szczególnie ważne jest to przy chirur­
gicznym leczeniu zmian chorobowych na fałdach głosowych ponieważ wynik operacji
zależy od precyzyjnego, dokładnego usunięcia zmiany bez uszkodzenia zdrowych tkanek
(mikrochirurgia krtani, ryc. 142, operacje endoskopowe, możliwości leczenia chorób
krtani promieniami lasera CO2).

III. Badanie palpacyjne

Podczas badania palpacyjnego krtani należy zwrócić uwagę na ruchomość krtani podczas
aktu połykowego, zbadać zewnętrzną powierzchnię chrząstek krtani, ocenić ich konsy­
stencję i bolesność uciskową przy występowaniu zmian w obrysach zewnętrznych krtani.
Zawsze należy zbadać palpacyjnie gruczoł tarczowy i ocenić jego położenie w stosunku
do szkieletu chrzęstnego krtani. Gruczoł tarczowy podczas aktu połykowego unosi się
razem z krtanią! C. Tomografia komputerowa
Duże znaczenie ma badanie grup węzłów chłonnych szyi, mające na celu rozpoznanie
przerzutów, co może być pomocne przy poszukiwaniu ogniska pierwotnego. Ocenia się Wysokorozdzielcza tomografia komputerowa uwidacznia obszar, umiejscowienie i wiel­
wielkość i ruchomość powiększonych węzłów chłonnych (str. 347). kość nowotworów w krtani, złamania chrząstek krtani, jak również obecność torbieli
i zwężeń.

IV. Metody obrazowania zmian D. Laryngografia

Wskazania: złamania chrząstek, zwężenia, guzy w krtani, ciała obce, laryngocele, prze­ Ostrożne wprowadzenie środka cieniującego do krtani pozwala na wyraz'niejsze ukazanie
mieszczenie lub ucisk od zewnątrz. obrysów zawierającej powietrze jamy krtani.

A. Zdjęcie rentgenowskie
E. Tomografia rezonansu magnetycznego
1. Projekcja boczna:
Tomografia rezonansu magnetycznego pozwala na zobrazowanie struktur anatomicznych
Szkielet chrzęstny krtani uwidacznia się tym lepiej, im silniej uwapnione są chrząstki
w każdej okolicy ciała. Stosowane mogą być różne płaszczyzny cięcia. Mierzy się
krtani. Zdjęcia miękkie uwidaczniają struktury miękkie krtani i wypełnioną powietrzem
najdrobniejsze właściwości magnetyczne jąder wodoru oraz ich ruchomość. Ze względu
jamę krtani.
na możliwość uwidocznienia wielu szczegółów (rozległość guzów, przerzuty) badanie to
2. Zdjęcie tylno-przednie: jest szczególnie przydatne dla oceny zmian w t k a n k a c h m i ę k k i c h , stanowiąc
Widoczne sąlfałdy kieszonek krtaniowychj zachyłek Morgagniego j fałdy głosowe|(ryc. częściowe uzupełnienie zdjęć rentgenowskich.
143). *
F. Ultrasonografia (echolaryngografia)
B. Zdjęcia warstwowe krtani
Badanie ultradźwiękami w prezentacji B )pozwala ocenić okolicę fałdów głosowych
Na zdjęciach warstwowych wyeliminowane są zniekształcenia związane z obecnością i fałdów kieszonki, ich funkcję i zmiany patologiczne. Możliwe jest również wykonania
kręgosłupa. Szczególnie przydatne są one dla oceny zwężeń i rozległości guzów w krtani. ultrasonografii wewnątrzkrtaniowej. Wykonując usg od wewnątrz w prezentacji M pod-
300 Krtań i tchawica Krtań i tchawica 301

czas fonacji można przedstawić na ekranie dwuwymiarowe obrazy struktur we współrzęd­

nych czasu i głębokości. Badanie to jest pomocne w wykrywaniu przerzutów do węzłów Choroby krtani i tchawicy
chłonnych i kontroli przebiegu leczenia nowotworów złośliwych (patrz również str. 345).

(Wady wrodzone, str. 283)

I. Urazy
A. Urazy zewnątrzkrtaniowe
@iW wyniku tępego urazu (wypadki komunikacyjne przy uderzeniu o kierownicę, bójki,
zadzierzgnięcie) powstają złamania chrząstki tarczowatej i krwawienia (krwiak, zdjęcie
72) lub obrzęki w częściach miękkich krtani. Duszność! Przy rozerwaniu błony śluzowej
powstaje również odma.
Leczenie', antybiotyki, glikokortykosteroidy. wapno i.v. Okłady z lodu. Przy zniszczeniu
szkieletu chrzestnego krtani należy wykonać tracheotomię i ustalić struktury chrzęstne na
rurce kominkowej z tworzywa sztucznego (szyny wewnętrzne).

tjJ^W wyniku ostrego urazu (rany cięte i kłute, bardzo rzadko postrzałowe). Przy ranach
ciętych wykonanych w zamiarach samobójczych lub zabójstwa dochodzi do otwarcia jamy
krtani nad lub pod chrząstką tarczowatą.
Powikłania: krwawienie do otwartych dolnych dróg oddechowych.
Leczenie: opanowanie wstrząsu, zaopatrzenie chirurgiczne, hemostaza, intubacja lub
tracheotomia.
Późne następstwa:
Zwężenie krtani lub tchawicy z powodu nieodpowiedniego pierwotnego zaopatrzenia
rany (str. 303 i 326).

B. Urazy wewnątrzkrtaniowe
li W wyniku uszkodzenia przez ciało obce
Ości, kawałki kości, igły w dołkach nagłośniowych (często również w migdałkach),
w zachyłkach groszkowatych lub w głośni.
Objawy: odruchowy kaszel, duszność, kłujący ból na wysokości krtani. Napady kaszlu,
gdy ciało obce przedostało się poniżej giośni. Przy większych ciałach obcych zaklinowa­
nych w głośni istnieje niebezpieczeństwo uduszenia się. Przy ciałach obcych długo
zalegających w wyniku ucisku mogą powstać obrzęki błony śluzowej (u dzieci!) i martwi­
ca. Przy gwałtownym zamknięciu światła krtani przez ciaio obce następuje śmierć z
uduszenia.
Rozpoznanie: wziernikowanie pośrednie krtani (endoskopia z użyciem teleskopów). (Przy
ciele obcym w gardle na podstawie badania paipacyjnego!).
 302 Krtań i tchawica
Leczenie: usunięcie ciała obcego z krtani za pomocą specjalnych kleszczyków podczas
wziernikowania pośredniego lub bezpośredniego krtani. Gdy nie ma innej możliwości
podnosi się dziecko za nogi do góry z głową opuszczoną w dół. Jeżeli to konieczne to
wykonuje się natychmiastową tracheotomię ze wskazań życiowych (patrz również ciała
obce w oskrzelach, str. 333).
2] Uszkodzenia podczas intubacji
a) Poza uszkodzeniem fałdów głosowych i uszkodzeniem nabłonka, po intubacji, jak
również w przypadku przedłużonej intubacji może powstać ziarnina (ziarniniak pointu-
bacyjny) w okolicy bezpośrednio leżącego pod błoną śluzową wyrostka głosowego
chrząstki nalewkowatej, często obustronne (zdjęcie 56).
Objawy: chrypka po kilku dniach lub tygodniach od intubacji związana z obecnością
ziarniny.
Leczenie: dokładne usunięcie ziarniny, jeżeli to możliwe w bezpośredniej laryngoskopii z
użyciem mikroskopu operacyjnego. Przy niedokładnym usunięciu ziarniny często wystę­
pują wznowy. Jest to również wskazanie do chirurgii laserowej. Po wykonaniu zabiegu
oszczędzanie głosu (patrz również ziarniniak, str. 308).
b) Podczas długotrwającej intubacji może dojść do uszkodzenia błony śluzowej okolicy
podgłośniowej lub błony śluzowej tchawicy i powstania odczynów zapalnych (zapalenia
ochrzęstnej chrząstki pierścieniowatej, zapalenia ochrzęstnej chrząstek pierścieni tchawi­
cy i usztywnienia chrząstki nalewkowatej) z następującym potem zwężeniem krtani lub
tchawicy.
Objawy: nasilająca się duszność, świst oddechowy.
Leczenie: operacyjne (plastyczne operacje rekonstrukcyjne, str. 326).
3J Uszkodzenia termiczne i środkami chemicznymi
Następstwa: obrzęk głośni, świst krtaniowy.
Rozpoznanie: na początku występuje obrzęk i zaczerwienienie błony śluzowej krtani, po
kilku godzinach widoczne są białe naloty włóknika.
Leczenie: glikokortykosteroidy. Przy występującej duszności tracheotomia, która często
jest niezbędna przy oparzeniach u dzieci. Poza tym patrz oparzenia chemiczne przełyku,
str. 334.
4) Zrosty (płetwy krtaniowe) pomiędzy fałdami głosowymi w obrębie spoidła przedniego
są następstwem urazów lub wytwarzają się po operacjach guzów w krtani (płetwa krtanio­
wa wrodzona, str. 283).
Objawy: chrypka, duszność.
Leczenie: rozszczepienie chrząstki tarczowatej (th^eptomią), rozdzielenie zrostów i zło­
żenie płytki w kształcie litery T na okres kilku tygodni, aż do czasu, gdy przednie części
fałdów głosowych zostaną pokryte nabłonkiem błony śluzowej (ryc. 144), można też
zastosować czasowe umocowanie rurki w kształcie litery T przy zamkniętej krtani (rurka
Krtań i tchawica 303
Ryc. 144. Płytka w kształcie litery T w leczeniu zrostów szpary głośni
kominkowa). W przypadku cienkich płetw krtaniowych dobre wyniki uzyskuje się stosując
chirurgię laserową.
■5^Zwężenia tchawicy
Objawy: duszność, wdechowo-wydechowy świst oddechowy przy zwężeniu tchawicy
zlokalizowanym w połowie jej długości (przy zwężeniu krtani występuje świst wdechowy).
Przyczyny:
Następstwa intubacji lub jako powikłania po tracheotomii. ^
Wole zamostkowe uciskające od zewnątrz tchawicę ( t c h a w i c a s z a b l a s t a ) . »
Wole wewnątrztchawicze.
Rozmiękanie chrząstek tchawicy, tracheopathia chondroosteoplastica.
Blizny po urazach.
Ciała obce.
Guzy w tchawicy, np. chrzęstniaki, brodawczaki lub gruczolaki.
Guzy sąsiadujących narządów anatomicznych (rak przełyku, guzy śródpiersia lub przerzu­
ty do węzłów chłonnych).
Leczenie: za 1e ż n i e od p r z y c z y n y :
Wewnątrztchawiczo (przy użyciu tracheobronchoskopu) usuwa się ciała obce z tchawicy
i wykonuje operację guza.
Usunięcie wola zamostkowego.
Usztywnienie ściany zewnętrznej tchawicy przy rozmiękaniu za pomocą wiórów lub
klamer kostnych. /_____ _
Przy rozmiękaniu chrząstek można wykonać/rracherjneksie polegająca na przyszyciu
ściany bocznej tchawicy do otaczających tkanek" ----- ------- J
Przy zachowanych pierścieniach tchawicy po usunięciu blizn i przeszczepie błony śluzo­
wej można założyć protezę wewnątrztchawiczą z tworzywa sztucznego na okres 4 mie­
sięcy.
Otwarcie tchawicy i poszerzenie światła tchawicy, a przy bliznowatych zwężeniach można
wykonać wtórną plastykę tchawicy (str. 326).
Resekcja poprzeczna tchawicy przy krótkich zwężeniach do długości 3-4 cm (str. 326).
Przeszczep tchawicy przy zwężeniach dłuższych (str. 326).
W y k o n a n i e tracheobronchoskopii (str. 329).
 Krtań i tchawica 305
304 Krtań i tchawica
Objawy: szczekający kaszel, wdechowy świst krtaniowy, duszność (d ł a w i e c r z e k o -
II. Zapalenia m y ). Gorączka.

A. Zapalenia ostre krtani Obraz kliniczny:

(Xj,Ostre zapalenie krtani (laryngitis acuta)
Patomechanizm: w wyniku przejścia nieżytowego zapalenia przy infekcji wirusowej
z obszaru błony śluzowej nosa i gardła lub po nadmiernym wysiłku głosowym w suchym,
zadymionym pomieszczeniu (bez czynnika infekcyjnego).
Tylko niewielkie zaczerwienienie fałdów głosowych, wałowate bladoczerwone fałdy
błony śluzowej w okolicy podgłośniowej (zdjęcie 58).
W okresie epidemii grypy lub przy bakteryjnych infekcjach towarzyszących oraz w zapa­
leniach zstępujących dochodzi do powstania nalotów włóknika i błon w tchawicy: zwęża­
jące zapalenie krtani i tchawicy (świst krtaniowy wdechowo-wydechowy).

Objawy: jiuwCi ~ M Leczenie: chory wymaga leczenia szpitalnego.

• Szorstki glos, chrypka prowadząca aż do bezgłosu. AvVv
9 Uczucie suchości, łaskotanie i pieczenie w gardle.
• Kaszel odruchowy, przy silniejszym zapaleniu bóle
Obraz kliniczny:
Fałdy głosowe są równomiernie zaczerwienione, rozpulchnione. z zaznaczonym rysun­
kiem naczyń (zdjęcie 57). Często widoczne są na nich pasemka włóknika lub wydzielina
śluzowa. Ruchomość fałdów głosowych (ustawienie oddechowe. - ustawienie fonacyjne)
nie jest ograniczona.
Leczenie:
® Oszczędzanie głosu, zakaz palenia papierosów.
9 Onr.irf okłady na szyję, gorące napoje.
9 Inhalacje parą wodną z dodatkiem rumianku lub szałwi przez kilka dni przynoszą ulgę
przy suchości, łaskotaniu i bólach gardła (nie należy zakrapiać do krtani olejku parafino­
wego!).
(Płukanie gardła jest nieskuteczne!),
• Przy nieznacznie obrzękniętych fałdach głosowych stosuje się FicortrilSpray (hydrocor-
tison).
• Antybiotyki tylko przy towarzyszącej infekcji bakteryjnej.
• Przy kaszlu należy podać środek przeciwkaszlowy Bisolvon® (bromhexin).
9 Leczenie choroby podstawowej.
Możliwe powikłania: uszkodzenie mięśnia głosowego przez naciek zapalny (myositis)
w wyniku uszkodzenia włókien mięśniowych, co prowadzi do braku zwarcia fałdów
głosowych. Podczas tonacji widoczna jest szpara w kształcie osełki (str. 310).
Różnicowanie: przy j e d n o s t r o n n y m z a c z e r w i e n i e n i u fałdu głosowego mo­
że występować rak lub gruźlica.
9 Leki uspokajające, antybiotyki, glikokortykosteroidy.
9 Chory musi mieć zapewniony dostęp świeżego powietrza lub przebywać w namiocie
tlenowym. Istotne jest utrzymanie odpowiedniej wilgotności powietrza w pomieszczeniu.
9 Przy tworzeniu się strupów inhalacje lub rozpylanie w namiocie tlenowym preparatu
Tacholiquins (tyloxapol).
9 Przy znacznie nasilonej duszności i złym stanie ogólnym należy wykonać intubację przez
nos używając odpowiednich rurek intubacyjnych, aby nie doprowadzić do uszkodzenia
błony śluzowej przestrzeni podgłośniowej (rurkę intubacyjną można pozostawić na kilka
dni). W okresie późniejszym, szczególnie w' postaci zwężającej zapalenia krtani i tchawicy
z nalotami włóknika w tchawicy, należy wykonać tracheotomię i oczyścić światło
tchawicy.
Różnicowanie: zaaspirowane ciała obce, spastyczne zapalenie oskrzeli, dyfteria (dławiec
prawdziwy, str. 308).
Zapalenie nagłośni
cż-j/c C-Zj Ą ÓGoCw
(obrzęk nagłośni, „obrzęk głośni")
Z reguły u małych dzieci, ale również czasem u dorosłych w przebiegu infekcji wiruso­
wych, infekcji bakteryjnych z przewagą bakterii Gram-ujemnych (Haemophilus influen-
zae) lub w anginie podstawy języka dochodzi do obrzęku lub powstania ropnia na nagłośni
(angina laryngis).
Z innych przyczyn wymieniane są: odczyny alergiczne, zakażone guzy, jako następstwo
napromieniania. Obrzęki przy niewydolności serca i w guzach śródpiersia, ukłucia owa­
dów, dziedziczny obrzęk naczynionerwowy (Hane niedobór inhibitora esterazy Cl. pier­
wotny obrzęk Quinckego).
Objawy: wdechowy świst krtaniowy, głos ochrypły, silne bóle przy połykaniu, mowa
utrudniona, ślinotok, gorączka, gwałtownie nasilająca się duszność.

^-'Podgłośniowe zapalenie krtani Obraz kliniczny: gładki, błyszczący obrzęk nagłośni, często również fałdów nalewkowo-
nagłośniowych i okolicy chrząstki nalewkowatej (zdjęcie 60).
ł Przy tworzeniu się ropnia widoczne jest silne zaczerwienienie z żółtawo przeświecającym
(zwężające zapalenie krtani i tchawicy)
czubkiem ropnia. Po opróżnieniu się ropnia można stwierdzić naloty włóknika na wolnym
Przy infekcjach yymj^ow^a^u małych dzieci w trakcie ostrego zapalenia krtani dochodzi
brzegu nagłośni.
przede wszystkim do obrzęku luźnej tkanki łącznej w okolicy podgłośniowej.
 306 Krtań i tchawica
dt. Leczenie: chory wymaga leczenia szpitalnego: antybiotyki, glikokortykosteroidy, wapno,
okłady z lodu na szyję, ewentualnie nacięcie ropnia nagłośni. Przy duszności należy
chorego zaintubować, rzadko są wskazania do wykonania tracheotomii.
^'Zapalenie ochrzęstnej chrząstek krtani
Przyczyny:
• Zapalenie nagłośni przy ropniu nagłośni.
• Wrzodziejące swoiste zapalenia - najczęściej gruźlica.
• Infekcje mieszane po napromienianiu wysokimi dawkami nowotworów złośliwych.
• Urazy, np. urazy chrząstki pierścieniowatej podczas tracheotomii lub przy długo utrzymy­
wanej rurce tracheotomijnej, intubacyjnej, jak również przy długo trwającym odżywianiu
przez sondę żywieniową.
Objawy: chrypka. Silne bóle, przede wszystkim przy połykaniu i przy obmacywaniu
krtani. Uczucie kłucia w uchu. Duszność.
Obraz kliniczny: obrzęk krtani, ograniczenie ruchomości fałdów głosowych, tworzenie się
ropni.
Zapalenie przewlekłe występuje w gruźlicy i przy nowotworach. W tych zapaleniach
ochrzęstnej często dochodzi do zniszczenia chrząstki z wytworzeniem bliznowatych
zwężeń.
Leczenie: tracheotomia, wysokie dawki antybiotyków, nacięcie ropni i usunięcie oddzie­
lonych części chrząstek.
B. Zapalenia przewlekłe krtani
(^Zapalenie przewlekłe krtani
Etiopatomechanizm:
• Na skutek przejścia zapalenia ostrego w przewlekłe z powodu nieoszczędzania narządu
głosu i nieodpowiedniego leczenia.
• W wyniku pracy w otoczeniu, gdzie znajduje się duże zapylenie.
• Przy niedogodnych warunkach klimatu.
• Przy nadużywaniu palenia tytoniu.
• Przy upośledzonym oddychaniu przez nos na skutek stałego oddychania przez usta. Na
stan błony śluzowej w krtani ma wpływ osobniczo zmienny stan błony śluzowej górnych
dróg oddechowych.
• W wyniku postępującego zapalenia błony śluzowej w przewlekłym zapaleniu nosa, zatok
lub zapaleniu migdałka gardłowego oraz jako infekcje wstępujące przy zapaleniu oskrzeli
(stały kaszel).
• Przy nieprawidłowym używaniu głosu jako następstwo istniejącego funkcjonalnego za­
burzenia głosu.
Objawy: chrypka o zmiennym nasileniu utrzymująca się od kilku tygodni, kaszel napado­
wy, uczucie suchości.
Krtań i tchawica 307
Obraz kliniczny: fałdy głosowe zaczerwienione, pogrubiałe. pokryte śluzem lub wyraźnie
suche. Ruchomość fałdów jest zachowana. Zaczerwienienie i obrzęk błony śluzowej
w całej krtani.
Leczenie:
• Oszczędzanie głosu, zakaz palenia papierosów, spożywania alkoholu, używania ostrych
przypraw.
• Gorące inhalacje parą wodną z solą emską lub solankowe (z powodu suchej błony śluzowej
me wolno stosować leków obkurczających błonę śluzową!). Leki mukolityczne.
• Aerozole (w postaci suchej) mają mniej korzystny wpływ od aerozoli wilgotnych, gdyż
ze względu na małą średnicę rozpylonych cząstek osiadają przede wszystkim w oskrze­
lach. a nie w krtani.
• Tantum (benzydamina) zmniejsza obrzęk błony śluzowej krtani.
• Wykluczyć przyczyny, głównie wpływ szkodliwości zawodowych.
• Poprawić drożność nosa wykonując potrzebne operacje, leczenie zapaleń zatok przynoso­
wych.
• Leczenie uzdrowiskowe z inhalacjami solankowymi i w klimacie morskim.
• Przy wadliwym używaniu głosu leczenie logopedyczne.
Różnicowanie:
Przy chrypce trwającej dłużej niż 3 do 4 tygodni należy koniecznie wykluczyć obecność
nowotworu lub zapalenie swoiste na podstawie badania histopatologicznego pobranego
wycinka!
(Jf^Zapalenie przewlekłe zanikowe krtani (laryngitis chronica sicca)
Występuje często razem z pharyngitis sicca (str. 262) i może prowadzić do powstania
ozeny w krtani.
Patomechanizm: uwarunkowany predyspozycjami osobniczymi, a nasilony czynnikami
szkodliwymi w miejscu pracy. np. dmuchacze szkła, hutnicy zatrudnieni przy wielkich
piecach, palacze.
Obraz kliniczny: wysokiego stopnia suchość w krtani, błona śluzowa pokryta jest ciągną­
cym się śluzem i żółtawobrązowymi strupami. Chrypka.
Leczenie: tylko objawowe w celu złagodzenia suchości w krtani: rozpylanie w pomie­
szczeniu preparatu Tacholiąuin® (tyloksapol), inhalacje z Emser® Salz, solanki lub
Bisolvonu (bromhexin).
Zapalenie przewlekłe przerostowe krtani (laryngitis chronica hyperplastica)
Obraz kliniczny: płatowato polipowato obrzęknięte fałdy głosowe (zdjęcie 59). które
przemieszczają się w głośni - podnabłonkowy obrzęk). Chrypka.
Występuje u palaczy papierosów i osob nadużywających głosu. (Laryngopathia gravida-
rum, str. 376).
Leczenie: Usunięcie polipowatych mas z fałdów głosowych(fdekortykacjaj*.w laryngo­
skopii bezpośredniej z użyciem mikroskopu operacyjnego w znieczuleniu ogólnym, po
clobuorttLLa-
 308 Krtań itchawica
Ryc. 145. Ognisko pachydermii z owrzodzeniem kontaktowym, z którego rozwinął się ziaminiak
(szary)
zaintubowaniu chorego (mikrochirurgia krtani lub laserochirurgia). z zachowaniem wię-
zadła głosowego i mięs'nia głosowego.
Przy obrzęku obustronnym nie wykonuje się interwencji chirurgicznej w obrębie spoidła
przedniego, aby uniknąć wytworzenia zrostu po operacji.
Różnicowanie:
m Zapalne uwypuklenie (wypadnięcie) kieszonki Morgagniego: obrzęknięta błona
śluzowa pomiędzy fałdem głosowym a fałdem kieszonki.
Leczenie: usunięcie zmiany.
b) Cysta przewodów gruczołów śluzowych w obrębie fałdu kieszonki. Podobne do guza
uwypuklenie w kieszonce krtaniowej powstałe w wyniku zwężenia lub zamknięcia światła
przewodów wyprowadzających gruczołów śluzowych w przebiegu przewlekłego zapale­
nia krtani. Wydzielina zostaje zatrzymana i zagęszczona.
Leczenie: podśluzówkowe wewnątrzkrtaniowe wyłuszczenie cysty z fałdu kieszonki (mi­
krochirurgia krtani).
c) Owrzodzenie kontaktowe lub ziarniniak kontaktowy: płytkie owrzodzenie w obrębie
wyrostka głosowego (owrzodzenie kontaktowe) naprzeciwko najczęściej znajduje się
ognisko pachydermii. Przyczyną jest zazwyczaj przeciążenie głosu z uderzaniem o siebie
chrząstek nalewkowych. Z ziaminującego owrzodzenia może powstać większy ziarni­
niak (ryc. 145), który podobny jest do ziaminiaka pointubacyjnego (str. 302).
Leczenie: oszczędzanie głosu, próba leczenia logopedycznego. Większe ziaminiaki można
usunąć w laryngoskopii bezpośredniej (wskazanie do chirurgicznego leczenia laserem).
Skłonność do nawrotów!
C. Zapalenia swoiste
1. Błonica
Etiopatomechanizm: w wyniku przejścia procesu chorobowego z gardła. Dawniej błonica
występowała często, obecnie bardzo rzadko. Infekcja wywołana jest przez Corynobacte-
ritim diphtheriae (Lóffler).
Krtań itchawica 309
Objawy, jak w ostrym zapaleniu krtani. Glos bezdźwięczny. Dołącza się utrudnione
połykanie i szczekający kaszel, gorączka, zły stan ogólny, objawy zatrucia, duszność,
sinica.
Obraz kliniczny: w krtani i w gardle białożółtozielone błoniaste naloty. Przy próbie
usunięcia nalotów występuje krwawienie. Słodkawy zapach z jamy ustnej.
Leczenie: antytoksyna błonicza. Przy nasilającej się duszności tracheotomia.
Różnicowanie: zwężające zapalenie krtani i tchawicy, lub podgłośniowe zapalenie krtani
(błonica rzekoma, str. 305).
2) Gruźlica
Etiopatomechanizm: jest chorobą wtórną, powstaje w wyniku dostania się do krtani
zakażonej plwociny w czynnej gruźlicy płuc lub w wyniku zakażenia krwiopochodnego.
Obecnie występuje rzadko.
Postacie: postać wytwórcza i wysiękowa.
Objawy: chrypka o zmiennym nasileniu, przy połykaniu bóle promieniujące do ucha,
przede wszystkim przy zmianach wrzodziejących. kaszel odruchowy.
Obraz kliniczny: bladoczerwone nacieki, płaska ziarnina lub owrzodzenie, głównie na
fałdach głosowych (jedno- lub obustronnie) na tylnej ścianie krtani i na krtaniowej
powierzchni nagłośni. Ruchomość jednego lub obydwu fałdów głosowych może być
ograniczona.
Rozpoznanie: na podstawie zdjęcia rtg płuc, wycinka, próbnego badania plwociny, badania
soku żołądkowego.
Leczenie: kombinacja różnych leków tuberkulostatycznych.
Dawniej często stosowano leczenie miejscowe: przyżeganie (kauteryzacja). napromienia­
nie promieniami ultrafioletowymi. Obecnie nie jest ono stosowane. Występujące silne,
jednostronne, promieniujące do ucha bóle wymagają wykonania znieczulenia przewodo­
wego (Novocain® = procaina), lub wyłączenia n. laiyngeus superior (70% alkohol).
Wykonuje się je w miejscu przejścia nerwu przez błonę gnykowo-tarczową.
Różnicowanie: n o w o t w ó r z ł o ś l i w y (na podstawie wyniku badania histopatolo­
gicznego pobranego wycinka).
3'. Kiła
W kile drugorzędowej zmiany w krtani występują zazwyczaj łącznie ze zmianami
w gardle w postaci niewielkich, zlewających się plamek pokrytych zmętniałym nabłon­
kiem lub kłykcin płaskich (str. 256).
W kile trzeciorzędowej bardzo rzadko występują kilaki (głębokie, twarde owrzodzenia,
foetor), które prowadza do zniszczenia szkieletu chrzęstnego krtani i dalej do bliznowatych
zwężeń światła krtani.
 310 Krtań i tchawica
III. Porażenie mięśni krtani (porażenie fałdów
głosowych)
A. Niedowłady mięśniowe
Odosobnione uszkodzenia mięśni krtani występują bardzo rzadko (zapalenia swoiste,
błonica, włos'nica). Występujące wówczas ustawienie fałdów głosowych zostało opisane
przy anatomii mięśni krtani (ser. 287).
Praktyczne znaczenie ma znajomość uszkodzenia mięśni głosowych w wyniku ostrego lub
przewlekłego zapalenia krtani. Występuje to zazwyczaj na skutek nieprzestrzegania zaka­
zu mówienia w czasie trwania zapalenia. Następstwem tego może być niepełne zwarcie
fałdów głosowych podczas tonacji. W badaniu widoczna jest owalna szczelina między
brzegami fałdów głosowych. Głos jest ochrypnięty (patrz ryc. 133. str. 289).
Taki sam obraz występuje u osób w wieku podeszłym (głos starczy) i u ciężko chorych
osób w wyniku osłabienia napięcia fałdów głosowych.
Leczenie: ćwiczenie głosowe, elektroterapia.
fr. Niedowłady w wyniku porażenja opuszkowego jąder
nerwów krtaniowych vt*-. iL ; (*., ?££_ t < \i
Poza porażeniem fałdów głosowych (N. X) porażenia opuszkowe manifestują się również
zaburzeniami funkcji innych nerwów czaszkowych, przede wszystkim N. V. N. IX, N. XI,
N. XII. Przy porażeniu opuszkowym występują zaburzenia połykania (dysfagia. str. 281)
i krztuszenie przy przełykaniu. W zespole Wallenberga i w innych zaburzeniach w
przepływie krwi, szczególnie w przypadku obszaru zaopatrywanego przez a. cerebelli inf.
post., występuje czasem hotnolateralne porażenie fałdu głosowego.
Q, Niedowłady obwodowe
X Nerw krtaniowy górny
Izolowane porażenie występuje rzadko. Czasem przy urazach.
Obraz kliniczny, w wyniku porażenia mięśnia zewnętrznego krtani (m. cricothyroideus)
fałd głosowy ulega porażeniu (patrz ryc. 131 b, str. 288).
Objawy: niewielka chrypka. Utrata wysokich tonów, słaby głos. Brak duszności. Zaburze­
nia czuciowe błony śluzowej krtani.
v3- Nerw krtaniowy górny i dolny
Porażenie występuje przy uszkodzeniu n. błędnego na podstawie czaszki, np. w guzach
lub w porażeniach jąder n. błędnego.
Obraz kliniczny: przy porażeniu zewnętrznego i wszystkich wewnętrznych mięśni krtani
fałd głosowy znajduje się w ułożeniu pośrednim pomiędzy odwiedzeniem a przywiedze-
Krtań i tchawica 311
niem (to znaczy pomiędzy ułożeniem oddechowym i fonacyjnym, a więc w położeniu
pośrednim - ryc. 146 b, str. 312). Nie występuje zamknięcie szpary głośni. T
Objawy: silna chrypka, głos bezdźwięczny, brak duszności. ^
Leczenie zaburzeń głosu: ćwiczenia głosowe, elektroterapia.
(3, Nerw krtaniowy dolny (n. wsteczny)
Porażenie n. wstecznego występuje czasem po operacjach wola, (szczególnie po reope-
racjach), po operacjach woła złośliwego, w guzach śródpiersia, przy przerzutach raka
oskrzeli, lub przy tętniakach aorty, rzadziej przy zapaleniach nerwów jako idiopatyczne
lub reumatyczne porażenie (po grypie?). Przy procesach chorobowych toczących się w
śródpiersiu porażenie występuje najczęściej.
Obraz kliniczny: w wyniku porażenia wewnętrznych mięśni krtani, a więc mięśni zamy­
kających i otwierających szparę głośni, można oczekiwać wystąpienia porażenia pośre­
dniego fałdu głosowego. Sprawny, napięty m. zewnętrzny krtani (m. cricothyroideus)
pociąga jednak porażony fałd głosowy. Występuje ułożenie środkowe lub przyśrodkowe
(ryc. 146 c i zdjęcie 61). Ułożenie przyśrodkowe występuje również przy częściowym
uszkodzeniu n. wstecznego, gdy czynność mięśni zamykających szparę głośni przeważa
nad czynnością jednego mięśnia rozwierającego szparę głośni (porażenie m. posticus).
a) Jednostronne porażenie nerwu wstecznego
Objawy: tylko niewielka chrypka, utrata gtosu śpiewaczego, łatwa nużliwość głosu.
Charakterystyczny jest brak duszności w związku z paramedialnym ułożeniem fałdu
głosowego. leżeli ograniczona jest ruchomość fałdu głosowego, to mówi się o „słabości”
n. wstecznego.
Leczenie: ćwiczenia głosowe, elektrostymulacja.
Cel leczenia: poprawa funkcji nie uszkodzonego i nie przerwanego nerwu lub wzmocnie­
nie głosu przez zwiększenie ruchomości nieporażonego fałdu głosowego, który może
przemieszczać się wyrównawczo nieco poza linię środkową i przylegać do brzegu fałdu
porażonego. Dotyczy to również porażenia intermedialnego, ryc. 146 d.
Uwaga: głos pogarsza się, gdy dochodzi do stopniowego zaniku części mięśniowych
porażonego fałdu głosowego i przez to dochodzi do ułożenia „trupiego’’ z zagłębieniem
fałdu głosowego w położeniu intermedialnym i do przemieszczenia chrząstki nalewkowa-
tej.
(ryc. 146 e i zdjęcie 62):
Objawy: matowy głos przy zwiększonym zapotrzebowaniu na powietrze (duszność fona-
cyjna), kaszel bezdźwięczny.
Leczenie ułożenia „trupiego”: wszczepienie fragmentu chrząstki lub kości do porażonego
fałdu głosowego w celu zwężenia głośni i poprawy głosu.
 312 Krtań i tchawica Krtań i tchawica 313

Leczenie: z powodu duszności często konieczne jest wykonanie tracheotomii (str. 323) z
założeniem rurki umożliwiającej posługiwanie się głosem.
Jeżeli obustronne porażenie nerwu wstecznego utrzymuje się powyżej 12 miesięcy, nie
można liczyć na powrót funkcji nerwów.
Aby uniknąć s t a ł e g o n o s z e n i a r u r k i t r a c h e o t o m i j n e j należy rozważyć
możliwość operacyjnego poszerzenia szpary głośni wykonując:
# laterofiksację jednego fałdu głosowego, przy czym należy wypreparować chrząstkę
nalewkowatą i wszyć ją, lub tylko pozostawiony wyrostek głosowy, do tylnej krawędzi
chrząstki tarczowatej lub wykonać obecnie preferowaną
• jednostronną arytenektomię z przemieszczeniem fałdów głosowych do boku i góry, do
fałdu kieszonki. Operację wykonuje się w laryngoskopii bezpośredniej wewnątrzkrtanio-
wo (mikrochirurgia, również chirurgia laserowa przy usunięciu chrząstki nalewkowatej).

Im większe wykona się operacyjne rozszerzenie szpary głośni, tym lepsze jest oddychanie,
lecz funkcja głosu jest gorsza. Należy na drodze kompromisu uzyskać ułożenie wystar­
czające dla funkcji oddechowej, a zadowalające dla funkcji głosowej.
Uwaga: porażenia fałdów głosowych związane z usztywnieniem stawu nalewki występują
przy przewlekłym wielostawowym zapaleniu, po przedłużonej intubacji, po napromienia­
niu i przy dlugotrwających porażeniach n. wstecznego.
Funkcjonalnezaburzeniaglo.su (patrz str. 374).

IV. Guzy w krtani

(iPPolip fałdu głosowego
Ryc. 146 a-f. Porażenie fałdów głosowych. Położenie fałdów głosowych jest zależne od funkcji
nerwów krtaniowych, a - prawidłowa ruchomość fałdów głosowych, b - ustawienie pośrednie
lewego fałdu głosowego przy równoczesnym porażeniu n. laryngeus sup. i n. laryngeus inf. po stronie
lewej, c - ustawienie przyśrodkowe lewego fałdu głosowego przy porażeniu n. laryngeus inferior
po stronie lewej (porażenie n. zwrotnego po stronie lewej), d - ustawienie (poprawa głosu) fonacy-
jne nieporażonego fałdu głosowego prawego w stosunku do porażonego fałdu po stronie lewej, e -
pogorszenie głosu w wyniku zaniku lewego porażonego fałdu głosowego (tzw. położenie trupie), f
-przyśrodkowe położenie obu fałdów głosowych przy obustronnym porażeniu n. laryngeus inferior
(= obustronne porażenie n. krtaniowego zwrotnego)
(pG uzki śpiewacze
b) Obustronne porażenie n. wstecznego:
Objawy, niewielka chrypka, silnie zaznaczona duszność, świst wdechowy spowodowany
nieruchomym ustawieniem obu fałdów głosowych w ułożeniu paramedialnym (ryc. 146 f).
A. Guzy niezłośliwe
Obraz histopatologiczny, zapalny przerost błony śluzowej o budowie włóknistej lub
naczyniowej, lub włókniak prawdziwy.
Obraz kliniczny: „guz” uszypułowany lub na szerokiej podstawie zlokalizowany na fałdzie
głosowym - często w 1/3 przedniej długości fałdu głosowego, szaroszklisty lub niebie­
skawy. kulisty (zdjęcia 63 i 64). Czasem przy oddychaniu i tonacji zaznaczona jest
ruchomość („fruwanie”) polipa. Chrypka, a przy „fruwającym" polipie chrypka o zmien­
nym nasileniu.
Leczenie: usunięcie za pomocą kleszczyków lyżeczkowych lub innych kleszczyków
w direktoskopii pośredniej lub lepiej w bezpośredniej, ponieważ wtedy można oszczędzić
fałdy głosowe (mikrochirurgia wewnątrzkrtaniowa).
Różnicowanie: ziaminiak pointubacyjny (str. 302).
Występują u hałaśliwych dzieci, nauczycieli i u śpiewaków. Guzki głosowe albo śpiewa­
cze powstają w wyniku mechanicznego przeciążenia fałdów głosowych i nieprawidłowego
używania głosu (dysfonia przy nadczynności fałdów głosowych, str. 373).
 314 Krtań i tchawica
Objawy, zachrypły, matowy glos, który nie jest zdolny do większego wysiłku.
Obraz kliniczny, zgrubienia n a b ł o n k a i t k a n k i ł ą c z n e j dochodzące do wiel­
kości główki szpilki, naprzeciwko na obydwu fałdach głosowych w 1/3 przedniej długości,
czyli w miejscu największej amplitudy drgań i największego obciążenia fałdu głosowego
(„pianie koguta") (zdjęcie 65).
Leczenie: oszczędzanie głosu i ćwiczenia głosowe, aby nauczyć chorego prawidłowej
techniki głosowej.
Większe, twarde, włókniste guzki należy usunąć w mikrolaryngoskopii.
0 Broda wczakowatość w krtani u dzieci
Etiopatogeneza: zakażenie wirusem, tworzenie się brodawek na błonie śluzowej podob­
nych do brodawek na skórze.
Obraz histopatologiczny, włókniakonabłoniak.
Objawy: chrypka dochodząca do bezgłosu, przy rozległej brodawczakowatości świst
wdechowy.
Obraz kliniczny: kalaftorowate lub graniaste, mnogie, bladoczerwone miękkie guzki na
fałdach głosowych, jak również w obrębie pozostałej błony śluzowej w krtani.
Leczenie: usunięcie zmian w laryngoskopii bezpośredniej (wskazanie do chirurgii lasero­
wej). Pędzlowanie tylko podofiliną rzadko daje dobre rezultaty. Napromienianie promie­
niami rentgena nie powinno być stosowane u dzieci ze względu na możliwość uszkodzenia
dziecięcych chrząstek szkieletu krtani. Stosowane leczenie Interferonem jak do tej pory
nie pozwala na uzyskanie trwałych wyników.
Przy gwałtownym zmniejszeniu światła krtani przez balotujące masy brodawczaków
czasem nie można uniknąć tracheotomii.
Przebieg kliniczny, dziecięce brodawczaki krtani nawracają często, aż do czasu osiągnięcia
dojrzałości płciowej (często również w wieku dorosły m) i musza bvć usnwane najczęściej
w odstępach kilkumiesięcznych lub co kilka lat, najlepiej^aserem COyjKonieczne jest
oszczędzające operowanie, aby uniknąć powstawania bliznowatych zrostów w jamie
krtani, a przede wszystkim w obrębie spoidła przedniego.
t/iragdt^brodawczaki u dorosłycłi^nogą być pozostałością brodawczaków dziecięcych lub
mogą bycktanami przedrakowymiprowadzącymi do powstania nowotworu złośliwego
(str. 315). “ -— '
@Chrzęstniaki ------------------
Najczęściej rozwijają się z płytkJ^hrząstki pierścieniowatej. ^
Występuje duszność i chrypka.
Obraz kliniczny: w okolicy podgłośniowej uwypuklenie pokryte gładką nie zmienioną
błoną śluzową, przy badaniu palpacyjnym stwierdza się twardą konsystencję guza.
Rozpoznanie: na podstawie laryngoskopii, zdjęcia rtg, wyniku badania histopatologiczne­
go pobranego wycinka.
Krtań i tchawica 315
Leczenie: wyłuszczenie po rozszczepieniu krtani.
Różnicowanie:
Skrobiawica krtani (guz amyloidowy):
odkładanie się amyloidu w błonie śluzowej, wtórnie przy uogólnionej skrobiawicy lub
pierwotnie z przyczyn dotąd nie wyjaśnionych występuje izolowane odkładanie się
amyloidu w krtani.
Obraz kliniczny: w krtani lub tchawicy widoczne jest kuliste zgrubienie pokryte gładką,
żółto przeświecającą błoną śluzową.
Rozpoznanie: na podstawie wyniku histopatologicznego pobranego wycinka.
Leczenie: glikokortykosteroidy.
Zmiany guzowate usuwa się endoskopowo z użyciem mikroskopu operacyjnego. Rzadko
konieczne jest rozszczepienie krtani.
Plasmocytoma: w obrębie błony śluzowej górnych dróg oddechowych występuje jako
limfoplazmocytarny chłoniak non Hodgkin (str. 351), lub jako pozaszpikowy guz plazma-
tycznokomórkowy.
B. Stany przedrakowe
dJ Dysplazja nabłonka bcidluz yJtu£ju<Vv
Zaliczane są tutaj postacie kliniczne leukoplakii i pachydermii. Prawdopodobnie są one
stadium poprzedzającym wystąpienie raka krtani.
Obraz kliniczny: białawe, przylegające do powierzchni fałd głosowych, często uniesione
ponad otoczenie guzowate zmiany (zdjęcie 67).
Obraz histopatologiczny: podział wg Kleinsassera;
Stadium!: przerost prosty nabłonka płaskiego.
Stadium U: przerost nabłonka z miejscową atypią w pojedynczych komórkach.
Stadium HI: nabłonek przedrakowy (carcinoma in situ) z atypią jądra i nieprawidłowymi
podziałami komórek, zaburzenia namnażania się nabłonka, jednak bez cech naciekania
warstwy podnabłonkowej - rak przedinwazyjny (przy zniszczeniu błony podstawnej
występuje już jako mikroinwazyjny rak).
Wg WHO wyróżnia się cztery stopnie dysplazji nabłonka odpowiadające wzrastającemu
ryzyku zezłośliwienia.
Leczenie: usunięcie najlepiej tylko warstwy nabłonkowej - dekortykacja i badanie histo­
patologiczne.
W przypadku ca in situ można zastosować napromienianie (przedskóma megawoltowa
terapia) u osób młodszych nie należy napromieniać tylko operować.
Z. Brodawczaki u dorosłych —— tyjjL I
Poza postacią wirusową nawracającą, podobną do brodawczaków dziecięcych (str. 314),
występują u dorosłych pojedyncze guzy z silnym rogowaceniem.
Obraz histopatologiczny: włókniakonabłoniak pokryty szerokim wielowarstwowym na­
błonkiem płaskim.
 316 Krtań i tchawica Krtań i tchawica 317

Objawy: chrypka i w zależności od rozległości duszność. (Stopień II): T2N0M0 - guz obejmuje dwie okolice, przy zajęciu fałdów
Obraz kliniczny, masy guzowate na szerokiej szypule o nierównej powierzchni, czerwone, głosowych ruchomość zachowana lub ograniczona.
zlokalizowane w świetle krtani (zdjęcie 68). (Stopień III): T3N0M0 - guz zajmuje więcej niż dwie okolice, lecz jest
ograniczony do krtani, przy zajęciu fałdu
Leczenie: usunięcie operacyjne (wskazanie do fotodynamicznej chirurgii laserowej) i do­ głosowego unieruchomienie fałdu,
kładne badanie histopatologiczne wszystkich usuniętych zmian. Są one mało wrażliwe na Tl - 3N1M0 poza guzem pierwotnym przerzuty do węzłów
napromienianie, które jednak jest wskazane przy nawrotach.
chłonnych po tej samej stronie (nie większe
Rokowanie: wątpliwe, ponieważ brodawczaki w 20% przypadków mają skłonność do w największym wymiarze niż 3 cm).
przemiany w nowotwory złośliwe (stan przedrukowy!). (Stopień IV): T 4 N 0 - 1M0 - guz przechodzi poza granice anatomiczne
narządu lub nacieka chrząstkę.
C. Raki krtani i gardła dolnego T1-4N2-3M0 - poza guzem pierwotnym przerzuty do węzłów
chłonnych obustronnie lub po stronie przeciwnej
(^"'Podział anatomiczno-kliniczny (patrz str. 362).
a) Podział anatomiczno-kliniczny według trzech poziomów i okolic: T1-4N 0-3M 1 - dodatkowo występują przerzuty odległe.
Klasyfikacja cech TNM p r z e d l e c z e n i e m (badanie kliniczne, laryngoskopia lub
Rak krtani (wcześniej „wewnętrzny” rak krtani)
endoskopia i metody obrazowania zmian) mają znaczenie praktyczne dla planowania
Zaliczane tu są:
leczenia i prognozowania (przebiegu choroby).
i Rak krtani i brzegu gardła dolnego - epilaiyiu (tzw. brzeżne guzy nagłośni):
•brzeg nagłośni. Występowanie raka krtani:
• fałd nalewkowo-nagłośniowy, Chorują najczęściej mężczyźni starsi. Rak krtani od lat trzydziestych obserwowany jest
•okolica chrząstki nalewkowatej. częściej niż w latach wcześniejszych, co związane jest nie tylko z lepszymi możliwościami
i Rak nadgłośniowy: diagnostycznymi i wydłużeniem życia osobniczego, ale również ze wzrostem narażenia
dolna krtaniowa powierzchnia nagłośni. v na czynniki zewnętrzne (działanie s y n e r g i s t y c z n e c z y n n i k ó w k a r c y n o -
fałdy kieszonki, g e n n y c h ) , przede wszystkim w związku z nałogiem palenia papierosów, ponieważ raki
zachyłek Morgagniego. dróg oddechowych znajdują się na pierwszym miejscu co do części występowania.
1 Rak głośni: W dymie tytoniowym znajduje się rakotwórczy benzopiren. 50% wszystkich raków z ob­
fałdy głosowe, szaru gardła, nosa i ucha stanowią raki krtani.
spoidło przednie,
ściana tylna. Obraz histopatologiczny:
1 Rak podgłośniowy (rzadko): Najczęściej rogowaciejące lub nierogowaciejące raki płaskonabłonkowe, rzadziej nisko-
lub niezróżnicowane raki, bardzo rzadko mięsaki (1%).
R a k g a r d ł a d o l n e g o (dawniej „zewnętrzny” rak krtani). Należą tu:
• Rak zachyłka gruszkowatego. Wystąpienie raka może wyprzedzać:
• Rak ściany tylnej gardła dolnego. długotrwające przewlekłe zapalenie krtani,
• Rak okolicy zapierściennej. pachydermia,
b) Podział uwzględniający rozległość guza (stopień zaawansowania klinicznego) (np. rak krtani): leukoplakia,
brodawczaki typu dorosłych.
TNM - klasyfikacja - Tumor, Nodulus, Metastase (patrz także str. 226, 275, 322, i str.
362). Rozpoznanie:
Tis - rak przedinwazyjny {ca in situ) • Na podstawie pośredniej (przy użyciu lusterka lub endoskopu z optyką) i bezpośredniej
(Stopień I): T1N0M0 laryngoskopii (z użyciem mikroskopu do operacji krtani lub układami optycznymi)
- guz ograniczony do jednej okolicy. Przy raku i wyniku histopatologicznego pobranego ze zmiany wycinka.
fałdu głosowego: zachowana ruchomość fałdu • Stroboskopia może być przydatna szczególnie na początku choroby dla określenia rucho­
głosowego (Tl a zajęty jeden fałd głosowy, mości fałdów głosowych,
T lb naciek obejmuje obydwa fałdy głosowe). • zdjęcia warstwowe krtani wykazują rozległość nacieku.
 318 Krtań i tchawica
• Przy zajęciu spoidła przedniego i przedniego odcinka drugiego fałdu głosowego wykonuje
Ryc. 147. Operacje częściowe wykonywane w raku krtani: a - thyreotomia i chordektomia, b -
resekcja częściowa czołowoboczna, c - resekcja częściowa nadgtośniowa
^ |< ? R a k okolicy nadgłośniow ej
• tomografia komputerowa i tomografia rezonansu magnetycznego pozwalają na ocenę
rozległości zmiany pierwotnej (guza) i przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych.
• na podstawie laryngografii można określić zewnętrzne obrysy i powierzchnię guza,
• ultrasonografia ułatwia stwierdzenie przerzutów do węzłów chłonnych i monitorowanie
przebiegu leczenia.
(Jjy R a k f a łd u głosow ego
Rokowanie', stosunkowo dobre,
0 ponieważ chrypka występuje wcześnie, możliwe jest wczesne rozpoznanie i podjęcie
odpowiedniego leczenia,
0 ponieważ fałd głosowy zawiera stosunkowo mało naczyń chłonnych, w związku z tym
rzadko i późno występują przerzuty,
0 ponieważ istnieją dobre możliwości leczenia.
Objawy: chrypka, później duszność.
P r z y jp ż d e j chr ypce t r waj ącei Cpowyżej 3 - 4 t ygodni ^ ależy p o d ejrz ew ać
ra k a j Należy wykluczyć obecność raka na podstawie pośredniego i bezpośredniego
badania krtani oraz wyniku badania histopatologicznego pobranego ze zmiany wycinka.
Obraz kliniczny.
0 fałd głosowy jednostronnie zaczerwieniony, pogrubiały, guzowaty, owrzodzenie pokryte
włóknikiem (zdjęcie 69). Zmiany widoczne są w laryngoskopii pośredniej i bezpośredniej
z użyciem endoskopów z optyką!
• ruchomość fałdu głosowego jest zachowana, ograniczenie ruchomości fałdów głosowych
oznacza naciekanie okolicy chrząstki nalewkowatej i znacznie pogarsza rokowanie (wów­
czas nie jest to już ograniczony do fałdu głosowego rak!).
Leczenie:
0 Przy zachowanej ruchomości fałdu głosowego i jeżeli procesem chorobowym objęty jest
tylko jeden fałd (Tl), wykonuje się rozszczepienie chrząstki tarczowatej w linii pośrod-
kowej (th y re o to m ia ) i wycięcie fałdu głosowego razem z mięśniem głosowym (c h o rd e k ­
tom ia) (ryc. 147 a). W przypadku guza Tl można wykonać chordektomię endoskopowa
Krtań i tchawica 319
przy użyciu tradycyjnych narzędzi lub za pomocą lasera COą. Stosowane jest też napro­
mienianie wysokowoltowe (ogniskowa dawka około 60 Gy = 6000 radów).
Po chordektomii w miejscu usuniętego fałdu głosowego powstaje napięta blizna, która
zastępczo bierze udział w tworzeniu głosu.
się c z o ł o w o - b o c z n ą c z ę ś c i o w ą r e s e k c j ę k r t a n i metodą Leroux-Ro-
bert (ryc. 147 b).
Wyniki leczenia: 90% 5-letnich przeżyć bez cech wznowy, jeżeli fałd przed operacją był
ruchomy; podobne wyniki można uzyskać stosując napromienianie.
Rokowanie,
ponieważ niej jest rozpoznawany, chrypka pojawia się dopiero po przejściu na fałd
głosowy i
ponieważ w 40% występują przerzuty do głębokich węzłów chłonnych szyi (przy guzach
brzeżnych w ponad 50%).
Objawy: najpierw niecharakterystyczne uczucie ucisku w krtani, później głos matowy,
chrypka i otalgia.
Obraz kliniczny:
na fałdzie kieszonki lub na krtaniowej powierzchni nagłośni występuje guz o ziarnistej
powierzchni z owrzodzeniem (zdjęcie 70),
później guz rozprzestrzenia się na drugi fałd głosowy lub przechodzi do ciała tłuszczowego
przestrzeni przedkrtaniowej. W końcu nowotwór powoduje usztywnienie nagłośni i cza­
sem dopiero wówczas jest rozpoznawany.
przy niszczeniu chrząstki dochodzi do zapalenia ochrzestnej na skutek przejścia zakażenia
z towarzyszącego odczynu zapalnego guztr/Przy zapaleniu ochrzęstnejfoależy leczyć
operacyjnie ponieważ w tych przypadkacł\nie stosuje się naprom ieniani^^
Leczenie:
Leczenie operacyjne sv raku nadgłośniowym stosuje się przede wszystkim przy wystąpie­
niu przerzutów, a następnie po operacji można zastosować uzupełniające napromienianie.
Leczenie wyłącznie napromienianiem nie pozwala na uzyskanie dobrych wyników.
Chemioterapia (str. 276) jest mało skuteczna w leczeniu raka krtani. Stosowane są
następujące typy operacji:
Przy zajęciu połowy krtani wykonuje się p o ł o w i c z e usunięcie krtani - hemilaryn-
gektomię, operacja ta obecnie wykonywana jest rzadko.
Przy zmianie obejmującej tylko nagłośnię i fałd kieszonki krtaniowej (wolny od nacieku
i dobrze ruchomy fałd głosowy): wykonuje się poziomą n a d g ł o ś n i o w ą r e s e k c j ę
k r t a n i wg Alonso (ryc. 147 c, str. 318). Początkowo występujące po operacji zaburzenia
połykania ustępują jeżeli podstawa języka przejmie funkcję nagłośni i w czasie połykania
przykrywa wejście do krtani - chory nauczył się połykać (str. 249).
Do leczenia trafiają najczęściej chorzy z bardziej zaawansowanym rakiem w krtani,
wówczas wykonuje się:
 320 Krtań i tchawica
Ryc. 148. Zakres usuwanych w bloku struktur anatomicznych przy laryngektomii i neck dissection
(zaznaczono linia przerywaną)
• C a ł k o w i t e u s u n i ę c i e k r t a n i (łaryngektomia), a przy przerzutach usunięcie
w bloku układu chłonnego (ryc. 148) i d o d a t k o w o n a p r o m i e n i a n i e obszaru
operacji łącznie z boczną okolicą szyi (wskazaniem do całkowitego usunięcia krtani są
raki okolicy podgłośniowej, jak również raki fałdów głosowych naciekające okolicę
podgłośmową. ponieważ przy tej lokalizacji częściowa resekcja krtani jest niemożliwa). v
Nowotwór wcześnie nacieka chrząstkę i szybko daje przerzuty do węzłów chłonnych
przedtchawiczych i okołotchawiczych. Po usunięciu krtani i radykalnym usunięciu układu
chłonnego stosuje się uzupełniające napromienianie.
Usunięcie krtani kwalifikowane jest jako druga grupa inwalidztwa i 65 - 100% uszczerbku
na zdrowiu (upośledzenie wynika z braku możliwości £onmmkacji z otoczeniem, utraty
tłoczni brzusznej w wyniku nie zamkniętej głośni, braku oddychania przez nos i utraty
węchu, kłopotów przy kąpieli i pływaniu z powodu tracheostomy).
W\niki leczenia: 60% 5-letniego przeżycia bez cech wznowy nowotworu.
Łaryngektomia:
Polega na wypreparowaniu i usunięciu knani wraz z kością gnykową i górną częścią tchawicy. Skutkiem
usunięcia krtani jest rozdzielenie drogi oddechowej i pokarmowej. Ubytek w gardle dolnym zamyka się,
a kikut tchawicy wszywa do skóry wykonując tracheostomę (ryc. 149, zdjęcie 54). (Wytworzenie
neoglottis, chirurgiczna rehabilitacja głosu. str. 325). W niektórych przypadkach można po zmobilizowaniu
podciągnąć do góry tchawicę i połączyć ją z gardłem dolnym wytwarzając neogtośnię.
Radykalne usunięcie układu chłonnego (n e c k d is s e c tio n ):
Wykonuje się przy wyczuwalnych palpacyjnie węzłach chłonnych (obecność przerzutów) (str. 349).
Przerzuty do węzłów chłonnych muszą być zawsze operowane, ponieważ nie reagują na napromienianie.
Napromienianie pooperacyjne przerzutów jest jednak ważne.
Raki krtani, w których przerzuty wystąpiły wcześnie (np. rak fałdu kieszonki, rak przestrzeni nadgłośnio-
wej i gardła dolnego) wymagają zawsze śródoperacyjnej kontroli głębokich węzłów chłonnych szyi
leżących na pochewce naczyniowej dużych naczyń szyi, również wówczas, jeżeli nie są one wyczuwalne
przez powłoki (możliwość klinicznie utajonych przerzutów) Rozległość operacji określa się śródopera-
cyjnie na podstawie rozległości stwierdzonych zmian w węzłach chłonnych (str. 350).
Krtań i tchawica 321
Ryc. 149. Stan po usunięciu krtani (rozdzielenie drogi oddechowej i pokarmowej)
Mowa zastępcza (rehabilitacja laryngektomowanych prowadzona jest przez logopedę):
chory po laryngektomii może posługiwać się mową zastępczą. Przełknięte do przełyku
powietrze zostaje odbijane (mowa zwrotna - odbijana) glos powstaje na wąskich ustach
przełyku (,,pseudoglottis"). Artykulacja nie jest zaburzona, dlatego wcześniejsze okre­
ślenie „m o w a przełykowa” jest niewłaściwe.
W przypadku, gdy chory nie wykształci głosu przełykowego, może posługiwać się
elektroniczną protezą krtani („elektrolarynx"), którąjest mały, zasilany bateriami gene­
rator dźwięków z wibrującą płytką emitującą drgania tkanek miękkich szyi. Generator ten
przykłada się do okolicy podbródkowej lub na szyi. Energia akustyczna jest przenoszona
przez tkanki miękkie. Do artykułowania dźwięków dochodzi w wyniku drgania powietrza
znajdującego się w przestrzeniach rezonacyjnych (gardło, jama ustna, nos). Z tonów
sumacyjnych powstaje głośna mowa. Przez wyszukanie odpowiedniego miejsca można
uzyskać melodyjny głos zamiast trzeszczącego.
i , 4. Rak gardła dolnego
Rokowamelbaidzo z
• ponieważ jest bardzo późno rozpoznany ze względu na brak charakterystycznych obj awów
i
• ponieważ bardzo wcześnie występują przerzuty (w 70% przypadków).
Objawy: nieznacznie utrudnione połykame.zachłystywanie się, kłucie do ucha, uczucie
kluski, uczucie ciała obcego. Często najpierw stwierdza się przerzuty do węzłów chłon­
nych okolicy kąta żuchwy lub do węzłów chłonnych z tyłu i pod uchem na podstawie-^
czaszki. Chrypka pojawia się dopiero przy przejściu nacieku na chrząstkę nalewkowatą. \ f
Obraz kliniczny: masy guza znajdujące się w zachyłku groszkowatym nie zawsze są dobrze
widoczne przy badaniu lusterkiem. Nowotwór może przechodzić na fałd nałewkowo-na-
głośniowy do okolicy zapierściennej przy wejściu do przełyku, lub znajdować się na
 322 Krtań i tchawica
bocznej i tylnej ścianie gardła dolnego (ryc. 150. zdjęcie 71). Nowotwór może wtórnie
naciekać wnętrze krtani (chrypka!) i gruczoł tarczowy.
Klasyfikacja TNM przed leczeniem:
Tl - T 2 - zajętajedna lub dwie okolice (str. 317).
T3 - guz unieruchamiający okolicę w krtani.
T4 - guz nacieka chrząstkę lub części miękkie szyi.
N - przerzuty do węzłów chłonnych szyi lpatrz str. 362).
.VI - przerzuty odlegle (patrz str. 362).
Leczenie:
9 Jeżeli nowotwór jest jeszcze operacyjny: laryngektomia z częściową r e s e k c j ą g a r ­
d ł a d o l n e g o i r a d y k a l n e u s u n i ę c i e u k ł a d u c h ł o n n e g o z uzupeł­
niającym napromienianiem. Przy resekcji gardła dolnego rekonstrukcja plastyczna (patrz
str. 325).
• Przy guzach nieoperacyjnych lub przerzutach odległych można wykonać paliatywne
zmniejszenie guza laserem COc (oszczędzająco, bezkrwawo) i napromienianie (wysoko-
woltowa terapia) lub zastosować łączoną radiochemioterapię. W okresie późniejszym na
skutek działania promieni na gruczoły ślinowe często występują dolegliwości związane z
nadmierną suchością błony śluzowej (popromienne zmiany w śliniankach, str. 358), które
można łagodzić przez rozpylanie sztucznej śliny do jamy ustnej (Glandosane®). Podczas
napromieniania nowotworów głowy i szyi należy pielęgnować jamę ustną. Przy wystąpie­
niu odczynów popromiennych na błonie śluzowej (zmiany w obszarze nabłonka, zapalenie
błony śluzowej) można stosować Bepanthen® (dexpanthenol), Azulon® liquidum, Moro-
nal® suspension (nystatyna).
Leki cytostatyczne (str. 276) w przypadku raka gardła dolnego, poza carbo-piatyną lub
cis-platyną, 5-fluorouracyl, są mniej skuteczne jak w rakach jamy ustno-gardłowej.
W stadium końcowym poza tracheotomią czasem konieczne jest wykonanie gastrostomii,
w celu odpowiedniego odżywiania chorego. Śmierć następuje w wyniku wyniszczenia lub
krwotoku z uszkodzonego dużego naczynia krwionośnego.
Wyniki leczenia: 20% 5-letnich przeżyć bez cech wznowy choroby.
Leczenie bólu w nowotworach głowy i szyi przez stosowanie leków działających obwo-
dowo i ośrodkowo (patrz str. 280).
Krtań i tchawica 323
V. Tracheotomia
Klasycznym wskazaniem do tracheotomii jest mechaniczne upośledzenie oddychania
w obrębie krtani i górnej części tchawicy w wyniku zapalenia błony śluzowej, zapalenia
ochr/ęstnej, guzów, ciał obcych, oparzeń, urazów, krwotoków, porażenia fałdów głoso­
wych. wad rozwojowych.
Rozszerzone wskazania: ośrodkowe zaburzenia oddychania, porażenie opuszkowe, wy­
lew krwi do mózgu, utrata przytomności po zatruciach środkami nasennymi, urazy czaszki
i mózgu, niewydolność krążeniowo-oddechowa, stany śpiączki, zapalenia wielonerwowe.
oraz aby:
• uniknąć zachłystywania (aspiracji) i
• ułatwić oddychanie (zmniejszenie przestrzeni martwej),
• lepiej odessać wydzielinę z drzewa oskrzelowego i uniknąć zalegania wydzieliny (..toaleta
drzewa oskrzelowego") i
9 aby móc prowadzić długotrwały oddech kontrolowany.
Intubacja (ustno-tchawicza) może zabezpieczyć oddychanie na okres kilku dni (u dzieci
intubacja przedłużona przez nos przy użyciu specjalnych rurek z tworzywa sztucznego
może być utrzymywana przez kilka tygodni). Kontrolę błony śluzowej krtani i tchawicy
przeprowadza się używając cienkich, giętkich endoskopów wprowadzonych przez rurę
intubacyjną. Przy stwierdzeniu uszkodzeń błony śluzowej, których następstwem mogą być
zwężenia krtani lub tchawicy (str. 302 i str. 303) konieczna jest tracheotomia. Można sobie
ułatwić wykonanie tracheotomii jeżeli najpierw zaintubuje się chorego.
Wykonanie tracheotomii (w znieczuleniu ogólnym po intubacji lub w znieczuleniu miej­
scowym):
do premedykacji nie wolno stosować pochodnych morfiny lub barbituranów (działanie
depresyjne na ośrodek oddechowy), natomiast w celu wyłączenia n. błędnego, a tym
samym wpływu układu parasympatycznego na serce, należy podać(Stropint^ y
Tracheotomia („górna” tracheotomia, ryc. 151 b): wykonuje się nacięcie skóry w linii
pośrodkowej szyi. Przesuwa się lub rozcina cieśń gruczołu tarczowego, która przykrywa
górne pierścienie tchawicy. Następnie nacina się chrząstki tchawicy wykonując małe
okienko na wysokości 2 lub 3 pierścienia tchawicy (tracheostoma).
Należy unikać uszkodzenia chrząstki pierścieniowatej ze względu na możliwość powsta­
nia zapalenia ochrzęstnej. z następowym zwężeniem podgłośniowym!
„Dolna” tracheotomia (ryc. 151 c): wykonuje się z cięcia powyżej jugulum. W tym
miejscu tchawica jest położona głęboko w stosunku do powierzchni skóry. Przy tracheo­
tomii dolnej może dojść do zakażenia śródpiersia lub niebezpiecznego krwotoku z a.
anonymaYPrzy dłużej utrzymywanej rurce tracheotomia dolna jest mniej korzystna.
Wykonuje się ją tylko wówczas, gdy tracheotomia górna na wysokości 2 lub 3 pierścienia
tchawicy jest niemożliwa. Później zawsze konieczne jest plastyczne zamknięcie otworu
tracheotomijnego (str. 326).
 324 Krtań i tchawica
Ryc. 151. Konikotomia i tracheotomia: a - konikotomia. b - tracheotomia wykonana po nacięciu
skóry i odsunięciu hakiem cieśni gruczołu tarczowego, c - tracheotomia „dolna"
Konikotomia (ryc. 151 a): zastępuje tracheotomię w stanach nagłych. Wykonuje się otwór
przy użyciu konikotomu lub troakaru w ligamentum conicum pomiędzy chrząstką tarczo-
watąi piers'cieniowatą. Miejsce to jest bardzo łatwo wyczuwalne na szyi. Do wykonanego
otworu wkłada się odpowiednią rurkę.Następnie w odpowiednich warunkach jak najszyb­
ciej należy wykonać tracheotomię. Rurki tracheotomijne są zakładane do tracheostomy i
mocowane wokół szyi za pomocą tasiemek, które powinny być codziennie wymieniane.
W zależności od potrzeb stosowane są różne rodzaje r u r e k t r a c h e o t o m i j n y c h :
0 łukowate rurki ze srebra lub tworzywa sztucznego z rurką wewnętrzną o różnych średni­
cach, wyjmowaną do czyszczenia (ryc. 152),
• rurki z otworem, których zewnętrzny koniec zamyka się palcem podczas mówienia oraz
• rurki domowe - przy wydechu samoczynnie zamyka się otwór klapką, co pozwala na
rozmowę,
• przedłużone rurki stosowane są w przypadku zwężeń w dolnym odcinku tchawicy,
• rurki z nadmuchiwanym mankietem gumowym stosuje się do uszczelnienia tchawicy przy
krwotokach i przy kontrolowanym oddechu lub podczas narkozy w celu podłączenia do
urządzeń.
Dla chorych po tracheotomii lub po laryngektomii z tracheostomą z a l e c a n e j e s t :
• wilgotne powietrze w pomieszczeniu, aby uniknąć tworzenia się strupów (inhalacje parą
wodną lub solankowe).
Krtań i tchawica 325
Ryc. 152. Rurka tracheotomijna
• Ewentualnie zakrapianie do tchawicy preparatów Tacholiquin® (tyloxapol), Bisolvon®
(Bromhexin). Mucosolvan® (ambroxoi). Nie należy stosować olejku parafinowego, po­
nieważ może dojść do zapalenia płuc!
# Sterylne oczyszczanie przez rurkę tchawicy i oskrzeli głównych.
Utrudniona dekaniulacja występuje w przypadku wytworzenia ziarniny na wysokości
końca rurki przy uszkodzeniu błony śluzowej, przy zapaleniu ochrzęstnej chrząstki pier-
ścieniowatej z następowym zwężeniem przestrzeni podgłośniowej (szczególnie u dzieci!)
w wyniku zwężenia lub rozmiękania chrząstek tchawicy i na skutek lęku psychicznego
przed usunięciem rurki.
Przy zaczopowanej rurce i duszności należy natychmiast wyciągnąć rurkę lub rurkę
wewnętrzną i wprowadzić nową rurkę.
VI, Operacje plastyczne
Operacje plastyczne mają na celu:
( \j Wytworzenie neogłośni, chirurgiczna rehabilitacja głosu
Założony operacyjnie po laryngektomii shunt - między tchawicą i gardłem dolnym lub
ustami przełyku (jeżeli to konieczne stosuje się protezę wentylową), ma na celu wytwo­
rzenie głosu podczas wydechu w obrębie neogłośni w ten sposób, aby przy połykaniu płyny
lub pokarm nie dostawały się do tchawicy. Tracneostoma podczas mówienia musi być
zamknięta palcem.
326 Krtań i tchawica
Qi Odtworzenie drogi pokarmowej
Konieczne jest po resekcji gardła dolnego podczas luryngektomii. Przy dużych ubytkach
błony śluzowej można użyć płata mięśniowoskórnego lub wolnych unaczynionych odcin­
ków jelita cienkiego (str. 351).
Plastyka traeheostomy
(pierwotne - pokrycie naskórkiem traeheostomy)
Plastykę traeheostomy można wykonać przez warstwowe zeszycie błony śluzowej tcha­
wicy i skóry, gdy nie można zaopatrzyć traeheostomy w ten sposób, można użyć ttszypu-
łowanych płatów skóry przemieszczonych z sąsiednich okolic. Po wykonanej tracheotomii
dolnej należy dbać o to. aby nie wytworzyła się ziarnina pomiędzy skóra a tchawica, jak
również aby rurka tracheotomijna nie uszkodziła znajdujących się w pobliżu naczyń
krwionośnych. Takie postępowanie stosuje się w przypadku, gdy przewiduje się, że rurka
tracheotomijna będzie dłużej noszona. Po dekaniulacji konieczne jest chirurgiczne za­
mknięcie traeheostomy.
Leczenie zwężeń
Przy z w ę ż e n i u p o d g ł o ś n i o w y m . powstałym w następstwie intubacji lub trache-
otomii. można rozszczepić pły tkę chrząstki pierścieniowatej i założyć rurkę z tworzywa
sztucznego (endoproteza krtani), która spełnta rolę miejscowego rozszerzadla. lub
wy tworze otwarta rynnę krtaniowo-tchawiczą. która po stabilizacji ścian zostaje później
zaopatrzona plastycznie.
Przy z w ę ż e n i a c h t c h a w i c y na krótkich odcinkach wykonuje się resekcję po­
przeczna zwężonego odcinka z połączenia koniec do końca (jeżeli to konieczne po
mobilizacji dolnego odcinka tchawicy podczas tracheotomii). Jeżeli odcinek zwężenia jest
dłuższy, wytwarza się otwartą rynnę - ewentualnie z rozszczepieniem chrząstki pierście­
niowatej i wtórną rekonstrukcją plastyczną. Do uzupełnienia ścian tchawicy stosowane są
przeszczepy homologicznej tchawicy konserwowanej w środkach chemicznych. (Opera­
cje plastyczne w obrębie szyi, patrz str. 352).
Przełyk i oskrzela
W tym i następnym rozdziale (5 i 6) będą omówione metody badań i schorzenia przełyku
i oskrzeli istotne dla laryngologa.
Anatomia
I. Przełyk (oesophagus)
Przełyk jest przewodem błoniasto-mięśniowym o długości 23 - 26 cm, leży w śródpiersiu
i ma trzy zwężenia. Pierwsze (górne) zwężenie znajduje się na wysokości chrząstki
pierścieniowatej (usta przełyku - wejście do przełyku), drugie zwężenie (środkowe)
znajduje się na wysokości rozdwojenia tchawicy (spowodowane przez krzyżujący się łuk
aorty), trzecie (dolne) leży w obrębie wpustu. Ciała obce zaklinowane są najczęściej w
obrębie pierwszego zwężenia, oparzenia przełyku dotyczą niższych odcinków przełyku.
Wejście do przełyku zbudowane jest z włókien poprzecznych (w kształcie procy m.
Killiana - pars fundifnnms) m. zwieracza gardła dolnego i z włókien przebiegających
skośnie. Jest to miejsce zmniejszonej odporności (trójkąt Killiana). w którym błona
śluzowa gardła może uwypuklać się do przestrzeni gardła (uchyłek z wypuklenia Zenkera,
ryc. 154, str. 337), Poniżej pars fandiformis znajduje się trójkąt Laimera. w którym to
miejscu również powstają uchyłki przełyku.
Ściana przełyku zbudowana jest z błony śluzowej pokrytej nierogowaciejącym nabłon­
kiem płaskim wielowarstwowym i warstwy mięśniowej (wewnętrzna warstwa okrężna i
zewnętrzna podłużna).
II. Oskrzela
W miejscu rozdwojenia tchawicy odchodzą dwa główne oskrzela. Oskrzele prawe tworzy
z tchawicą kąt mniejszy niż kąt odejścia oskrzela lewego. Oskrzele prawe główne dzieli
się na górne, środkowe i dolne oskrzele płatowe, a oskrzele lewe na góme i dolne oskrzele
płatowe. Dalszy podział następuje na oskrzela segmentowe. Ściany oskrzeli zbudowane
są z pierścieni chrzęstnych połączonych błoną włóknistą. Światło oskrzeli pokrywa błona
śluzowa z nabłonkiem migawkowym, który przesuwa wydzielinę w kierunku do krtani.
 328 Przełyk i oskrzela Przełyk i oskrzela 329

Fizjologia Metody badań (endoskopia)

I. Akt połykowy (str. 249) I. Ezofagoskopia

II. Funkcja oddechowa
Dla laryngologów istotne są zaburzenia drożności, a mniej ważne zaburzenia wydolności
płuc i oskrzeli. Zaburzenia związane z upośledzeniem drożności występują w schorzeniach
alergicznych oskrzeli {astma bronchiale), ale również w wyniku upośledzenia drożności
dróg oddechowych (śluz, guzy, rozmiękanie chrząstek tchawicy i bliznowate zwężenia).
Metody badania funkcji:
cna podstawie wyników badań spirometrycznych, np. wykonując test wdechowy i wyde­
chowy Tiffeneau można zlokalizować miejsce zwężenia.
o Badania pletyzmografii całego ciała (ciśnienie w pęcherzykach płucnych, zmiana obję­
tości oddechowej) mogą być pomocne, oprócz pomiaru oporu dróg oddechowych (resi-
stance), w przeprowadzaniu diagnostyki różnicowej między astmą oskrzelową, rozmięka-
niem tchawicy i sztywnymi zwężeniami.
oGazometria (Oz) jest również pomocnym badaniem w diagnostyce różnicowej zaburzeń
w oddychaniu.
Wykonywana jest u chorego w ułożeniu na plecach w znieczuleniu miejscowym lub lepiej
w znieczuleniu ogólnym. Do wziernikowania przełyku używane są sztywne, oświetlone
rury (ezofagoskopy) o różnej długości i przekroju. Źródłem światła jest światło zimne.
Badanie wykonuje się przy odchylonej do tyłu głowie i wyciągniętym lub uciśniętym do
dna jamy ustnej języku. Rurę ezofagoskopową wprowadza się ostrożnie wzdłuż nasady
języka pod nagłośnią i po obejrzeniu gardła dolnego dochodzi do okolicy z tyłu chrząstek
nalewkowatych i do wejścia do przełyku. Pokonując ostrożnie opór w miejscu pierwszego
zwężenia przełyku, wprowadza się rurę do światła przełyku, aż do wpustu żołądka. Błona
śluzowa przełyku jest różowa, gładka i wilgotna. Odległość od zębów do wpustu do
żołądka u osób dorosłych wynos^fO - 50~cm^
Używane są również pneumatyczne ezofagoskopy za pomocą których wprowadza się
powietrze do światła przełyku, co pozwala na lepsze przeprowadzenie badania.
Poza tym w celach diagnostycznych i leczniczych (nie w przypadku ciała obcegofi stosuje
się coraz częściej giętkie fiberoskopy, przy użyciu których można również przeprowadzić
badanie żołądka i dwunastnicy. Badanie to jest dla chorego mniej obciążające i wykonuje
się je w znieczuleniu miejscowym w pozycji leżącej na lewym boku lub w pozycji
siedzącej.
Zmiany patologiczne: sztywność ściany zwężenia, zaczerwienienie błony śluzowej, ziar-
ninowanie, guzy, owrzodzenia, naloty włóknika. żylaki i ciała obce.
Zmiany chorobowe ocenia się przy użyciu teleskopów z optyką, ciała obce należy usunąć
(sztywna rura!), a ze zmian na błonie śluzowej można pobrać wycinki do badania
histopatologicznego.

Powikłania przy ezofagoskopii: przebicie ściany przełyku,

(perforacja przełyku, str. 332) z wystąpieniem zapalenia śródpiersia!

Wskazania do ezofagoskopii:
• » podejrzenie ciała obcego,
• .podejrzenie guza,
• .utrudnione połykanie niejasnego pochodzenia,
• .kontrola po oparzeniach,
• .podejrzenie zwężenia,
• •nie wyjaśnione krwawienia,
• •zatamowanie krwawienia przy użyciu lasera.

II. Tracheobronchoskopia
Badanie można przeprowadzać w znieczuleniu miejscowym, najlepiej jednak w znieczu­
leniu ogólnym przy użyciu bronchoskopu umożliwiającego przeprowadzenie narkozy
 330 Przełyk i oskrzela Przełyk i oskrzela 331

śródpiersia. Podczas mediastinoskopii pobiera się materiał do badania cytologicznego lub

histopatologicznego z węzłów chłonnych przed- i okołotchawiczych, jak również z guzów
śródpiersia. Badanie przeprowadza się z użyciem mikroskopu operacyjnego.
Wskazania:
Diagnostyka różnicowa powiększonych węztów chłonnych w śródpiersiu lub guzów
w przedniej części śródpiersia. np. przerzutów raka oskrzeli, ocena operacyjności nowo-
tvwow!sarKoidoza (morbits Boeck), ziarnica ziośli wa (morbns Hodgkin), gruźlica węzłów
chłonnych, guzy śródpiersia.

Powikłania: uszkodzenie naczyń, krwawienia przy pobieraniu wycinka do badania stano­

wią wskazania do torakotomii, z czym zawsze piusi liczyć się operator.

Ryc. 153. Tracheoskopia: a - wprowadzony do tchawicy bronchoskop, b - rozdwojenie tchawicy

IV. Metody obrazowania zmian

w ułożeniu na plecach i po zwiotczeniu chorego. Tlen i środki znieczulające doprowadzane
są przez rurę bronchoskopową. Bronchoskopy wyposażone są w oświetlenie dystalne.
Bronchoskop wprowadza się przez głośnię i przesuwa przez tchawicę aż do rozdwojenia
tchawicy (ryc. 153. str. 330). Najpierw wprowadza się rurę do prawego oskrzela głównego,
następnie do lewego oskrzela głównego i ogląda wszystkie ujścia oskrzeli płatowych
i segmentowych za pomocą optyk o różnym kącie patrzenia.
Przy schorzeniach przełyku, drzewa oskrzelowego i płuc stosowane są różne metody
badań radiologicznych, w zależności od występujących objawów, dla ustalenia rozpozna­
nia na podstawie wykonania ezofagoskopii lub tracheobronchoskopii (np. zdjęcia rtg
przeglądowe, zdjęcia rtg ze środkiem kontrastowym, tomografia komputerowa i tomogra­
fia rezonansu magnetycznego).

W miejsce sztywnych bronchoskopów można w celech diagnostycznych stosować giętkie,

cienkie fiberoskopy, użycie których jest mniej obciążające dla chorego. Badanie giętkimi
endoskopami można wykonać w znieczuleniu miejscowym. Najczęstszym wskazaniem
do tracheobronchoskopii jest zwężenie oskrzela. Fiberoskop można wprowadzać przez
jamę nosową, jamę ustną lub przez tracheostomę. Używając giętkiego bronchofiberoskopu
nie można usunąć ciała obcego.
Bardzo cienki, giętki endoskop ma zastosowanie przy kontroli błony śluzowej tchawicy
po przedłużonej intubacji (str. 323).
Zmiany patologiczne: ziarnina, guzy. miejsce krwawienia, owrzodzenia, ciała obce.
Wskazania do tracheobronchoskopii:
• ‘podejrzenie ciała obcego,
• »podejrzenie guza.
• .-zwężenia tchawicy i oskrzeli.
• • krwawienia niejasnego pochodzenia,
• .-stwierdzenie zmian na błonach śluzowych w zapaleniach swoistych.

III. Mediastinoskopia (Carlens)

W znieczuleniu ogólnym po zaintubowaniu chorego wykonuje się cięcie w miejscu
wcięcia szyjnego mostka, następnie pod kontrolą palca wprowadza się mediastinoskop do
 332 Przełyk i oskrzela
Choroby przełyku i oskrzeli
^ I. Ciała obce
A. Ciała obce w przełyku
Najczęściej zlokalizowane są na wysokości pierwszego zwężenia: kawałki mięsa u bez­
zębnych chorych, monety u dzieci, kości, ości ryb, części protezy zębowej, pestki brzo­
skwini.
Objawy.
• ‘ Bóle, uczucie kłucia i ucisku z tyłu krtani lub za mostkiem, utrata apetytu u dzieci. Przy
całkowitej niedrożności przełyku połykanie płynów lub potraw jest niemożliwe. Odruch
kaszlu w wyniku zachłystywania się (ślina przedostaje się do krtani lub tchawicy).
Na zdjęciu rtg bocznym widoczny jest cień ciała obcego lub powietrze w przełyku
zatrzymane ponad ciałem obcym. Ściany przełyku nie przylegają do siebie.
• ■Często widoczne jest wyprostowanie odcinka szyjnego kręgosłupa.
Leczenie: ezofagoskopia (sztywna rura!) z jednoczasowym usunięciem ciała obcego przy
użyciu odpowiednich kleszczyków pod kontrolą wzroku. Nie wolno szukając na ślepo bez
pełnego uwidocznienia ciała obcego próbować usuwać je wyczuwając kleszczykami do
usuwania ciał obcych, jak również nie należy przepychać do żołądka ciała obcego na ślepo
za pomocą sondy.
Ciała obce zlokalizowane w pierwszym zwężeniu przełyku i niemożliwe do usunięcia przy
ezofagoskopii usuwa się wykonując ezofagotomię od zewnątrz w odcinku szyjnym.
Powikłania:
Perforacja przełyku: na skutek uszkodzenia ściany przełyku przez ostre końce ciała
obcego (kości, haczyki metalowe na protezach), przy nieumiejętnych próbach usunięcia
go. Podczas ezofagoskopii lub zakładania sondy żołądkowej ściana przełyku może zostać
uszkodzona. Powstaje wówczas niebezpieczeństwo zapalenia śródpiersia!
Objawy i obraz kliniczny:
# -B ó le w klatce piersiowej i pomiędzy łopatkami.
• -O d m a tkanek miękkich szyi (trzeszczenie przy ucisku palcem, przede wszystkim nad
obojczykami).
• - N a zdjęciu rtg bocznym cień powietrza przed kręgosłupem - odma śródpiersia. Poszerze­
nie tkanek miękkich śródpiersia wskazuje na zapalenie tkanek wokół przełyku.
• -Zdjęcie rtg z rozpuszczalnym w wodzie środkiem cieniującym pozwala ustalić miejsce
perforacji, które jest w punkcie wydostawania się środka cieniującego. Badanie rtg ze
środkiem cieniującym najlepiej jest wykonać obserwując akt połykania na monitorze.
Leczenie:
Jeżeli perforacja - jak to się dzieje naicjeś^jgi - znaiduie sie \\/gardk^aolnym jjonad
wejściem do przełyku, można uzyskaci łatwy dostęp do niej od zewnątrz|y)eźelijest w
Przełyk i oskrzela 333
górnej części piersiowego odcinka przełyku, należy miejsce uszkodzenia zlokalizować,
uwidocznić i zaszyć wykonując z dojścia szyjnego mediastinotomię. a przy uszkodzeniu
w dalszych odcinkach części piersiowej po torakotomii. Tylko w przypadkach wyjątko­
wych. przy niewielkich uszkodzeniach ściany przełyku, można zastosować leczenie
zachowawcze, polegające na założeniu sondy do żołądka i leczeniu antybiotykami. Przy
ropniach tkanek miękkich szyi wykonuje się drenaż ropni na zewnątrz.
Otorbione ropnie śródpiersia zlokalizowane za przełykiem można opróżnić endoskopowo
po nacięciu ściany przełyku. Stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania z grupy
penicylin, cefalosporyn i hamujących gyrazę.
Uwaga:
Podrażnienie lub uszkodzenie przełyku może być związane ze stosowaniem leków. Pre­
paraty tetracykliny należy podawać z odpowiednią ilością płynów, aby szybko przeszły
, i przez przełyk.
B. Ciała obce w oskrzelach
Po raz pierwszy ciało obce z oskrzela usunął Killian w 1897 r.
Objawy przy aspiracji ciała obcego do oskrzela:
•9 Napady kaszlu, napady duszności, stridor.
;
• ) Kłujący ból przy ostrych ciałach obcych.
Obraz kliniczny:
Przy osłuchiwaniu i metodach obrazowania zmian stwierdza się:
i a ) n i e d o d m ę , jeżeli oskrzele jest zajęte,
■b) r o z e d m ę Jeżeli światło oskrzela jest częściowo drożne (oskrzele rozszerza się przy
i wdechu i pozwala na wejście powietrza).
Przemieszczenie śródpiersia. Ciała obce metaliczne mogą być widoczne na zdjęciu rtg i
prześwietleniu rtg (pomocne przy usunięciu ciała obcego). Przy długo zalegających ciałach
obcych dochodzi do ropnego zapalenia oskrzeli i tworzenia się ziarniny.
‘
Najczęściej spotykane ciała obce:
u dzieci orzeszki ziemne, u dorosłych - przede wszyskim w prawym oskrzelu - głównym
igły, części protez zębowych, fragmenty skorupek jajek. Do zaaspirowania dochodzi na
skutek reakcji na przestraszenie i zaskoczenie.
Różnicowanie:
Ciała obce w przełyku (a więc nie zaaspirowane, a połknięte): brak napadów kaszlu
(najwyżej odruch kaszlowy lub pokasływanie w wyniku zachłystywania się), utrudnione
połykanie (str. 332). Ciało obce w krtani (str. 301).
Leczenie: tracheobronchoskopia (sztywna mra!) i endoskopowe usunięcie ciała obcego
przy użyciu kleszczyków o różnych kształtach.
Jeżeli ciało obce jest kuliste i całkowicie zamyka światło oskrzela, to występują duże
trudności w usunięciu, ponieważ nie można go uchwycić lub wyślizguje się z końcówek
 334 Przełyk i oskrzelu
narzędzia. Istnieje niebezpieczeństwo gwałtownego zamknięcia światła oskrzela główne­
go (nagła śmierć!).
Ostre, wbite w ścianę igły są również trudne do usunięcia .
Podczas dłużej trwających zabiegów bronchoskopowych u dzieci istnieje niebezpieczeń­
stwo obrzęku luźnej tkanki łącznej w okolicy podgłośniowej. Mogą wystąpić wówczas
wskazaniu do czasowej intubacji lub rzadziej tracheotomii.
II. Oparzenia przełyku
Z a s a d y prowadzą do powstania głęboko sięgającej martwicy rozpływnej.
K w a s y wytwarzają powierzchowną martwicę koagulacyjną.
Najczęstszymi substancjami chemicznymi są: zasady używane w piekarniach i przy
produkcji mydła, środki dezynfekujące, amoniak w płynie, kwas octowy, kwas solny.
Przyczyny:
przypadkowe spożycie z nie oznakowanej butelki,
nie zabezpieczone butelki, z których dzieci piją znajdujące się tam substancje chemiczne,
nieudane zamachy samobójcze - rokowanie niekorzystne, ponieważ zazwyczaj samobój­
cy wypijają duże ilości środków chemicznych.
A. Oparzenia świeże
Stopień oparzenia zależny jest od ilości, stężenia i czasu działania środka żrącego.
Objawy: najpierw piekące bóle w jamie ustnej, gardle i przełyku. Slinotok. Odruch
wymiotny. Czasem stridor.
Obraz kliniczny:
Z m i a n y m i e j s c o w e : błona śluzowa jamy ustnej i gardła w pierwszych godzinach
po oparzeniu jest zaczerwieniona i obrzęknięta. Później tworzą się białe naloty włóknika.
Może dojść do obrzęku krtani i duszności. Obraz zmian w jamie ustnej i gardle może
sugerować często, ale ruej:awsze! rozległość zmian w przełyku. Zazwyczaj widoczne są
ślady oparzenia na skórze w okolicy warg.
Objawy ogólne:
chory znajduje się we wstrząsie. Występują objawy zatrucia, uszkodzenia wątroby i nerek.
Niewydolność nerek. Objawy odurzenia.
• ) Zapalenie śródpiersia w wyniku perforacji przełyku: bóle za mostkiem i pomiędzy
łopatkami, odma śródpiersiowa i tkanek miękkich szyi.
• ) Zapalenie otrzewnej przy perforacji żołądka: wzmożone napięcie powłok brzusznych,
obecność powietrza w jamie brzusznej.
Przebieg: w zależności od stopnia uszkodzenia błony śluzowej: w przypadku lekkich
oparzeń błony śluzowej uszkodzenia ulegają samo wygojeni u. przy oparzeniach sięgają­
cych głęboko, ze zniszczeniem dużych obszarów błony śluzowej, tworzą się owrzodzenia
Przełyk i oskrzela 335
i naloty wtóknikowe, po wydaleniu których dochodzi do ziaminowania i proliferacji
tkanki, tworzenia się blizn, a później zwężeń.
Leczenie:
Postępowanie natychmiastowe
Jeżeli oparzenie nastąpiło w okresie ^oTgódzinli nie ma objawów perforacji przełyku lub
żołądka, można wykonać płukanie żołądka przy użyciu miękkiej sondy. Jest to konieczne
przede wszystkim wówczas, gdy przy próbie zamachu samobójczego dodatkowo spożyte
zostały tabletki.
® Wypijanie maksymalnych ilości mleka i wody.
• Próba neutralizacji w przypadku, gdy środek żrący byl wypity w dużej ilości (samobój­
stwo), a leczenie podjęto szybko (najczęściej bez większego skutku):
przy kwasach stosuje się sole magnezu (nie stosować wodorowęglanu sodowego), w przy­
padku zasad stosuje się rozcieńczony kwas octowy, sok cytrynowy lub pomarańczowy
(działanie neutralizujące ma również sok żołądkowy!).
• Leczenie wstrząsu za pomocą wlewów dożylnych (wypełnienie łożyska naczyniowego)
oraz glikokortykosteroidy dożylnie.
• Antybiotyki jako ochrona przed wtórną infekcją, leki przeciwbólowe, uspokajające.
Przy uszkodzeniu wątroby i nerek należy leczyć uszkodzenia wątroby i nerek. Intubacja
u chorych nieprzytomnych, tracheotomia przy obrzęku krtani.
Po dniachj
Ezofagoskopia w celu obejrzenia i stwierdzenia stopnia uszkodzenia błony śluzowej:
9 przy nie uszkodzonej błonie śluzowej można przerwać leczenie;
• jeżeli stwierdza się naloty włóknika i niewielkie ślady oparzenia należy stosować antybio­
tyki i glikokortykosteroidy (per os) w celu zmniejszenia silnej proliferacji tkanki łącznej
przy tworzeniu się blizn;
• przy owrzodzeniach błony śluzowej, które mogą prowadzić do powstania bliznowatych
zwężeń, należy codziennie wprowadzać miękką sondę żołądkową przez kilka tygodni
(wczesne rozszerzanie za pomocą sondy w celu zachowania światła przełyku);
• raz w tygodniu należy wykonać kontrolną ezofagoskopię przy użyciu fiberoskopów, aby
ocenić stan biony śluzowej przełyku. Później należy wykonać zdjęcie rtg przełyku ze
środkiem cieniującym (okresowo), aby ocenić światło przełyku.
B. Zwężenia bliznowate
Są późnymi następstwami po leczeniu (niewystarczającym) lub niewykonaniu wczesnego
rozszerzenia przełyku poogarzeniu. Z w ę ż e n i a są często okrężne, zazwyczaj w miej­
scu Orugiego^zwIzemajrcełyW. lub podłużne i wówczas obejmują dłuższy odcinek
przełyku.
Objawy: kilka tygodni po oparzeniu występuje utrudnione spożywanie pokarmów ze
spadkiem wagi ciała. Może nastąpić gwałtowne zatrzymanie pokarmu powyżej miejsca
zwężenia.
336 Przełyk i oskrzela Przełyk i oskrzela 337

Rozpoznanie:
W czasie badania r tg p r z e ł y k u ze środkiem cieniującym widoczne jest przechodze­
nie środka cieniującego, a tym samym umiejscowienie i rozległość zwężenia.
Na podstawie e z o f a g o s k o p i i wykonanej w celu oceny światła przełyku lub usunię­
cia ciała obcego zalegającego przed zwężeniem.
Leczenie: wprowadzenie sondy i rozszerzanie przełyku:
3. Podczas ezofagoskopii diagnostycznej zaczyna się rozszerzanie zwężenia pod kontrolą
wzroku. W tym celu używa się rozszerzadeł pełnych, zwiększając stopniowo ich średnicę
co kilka dni, aż do rozszerzenia zwężenia przełyku. U.ilnmsłyrh rozszerza się zwężenia
aż do uzyskania średnicyfl 1/2 cm (45 Charriere) i 1 cm u dzieci (30 Charriere').
tA,Przy zwężeniach znacznego stopnia stosuje się rozszerzadłTZFswiatłem wprowadzone
do przełyku za pomocą nitki: długość nitki prowadzącej wynosi S cm. i jest ona z przodu
obciążona kulką ołowianą, która przechodzi przez zwężenie aż do jelita. Tak umocowana
nitka umożliwia codzienne wprowadzanie coraz szerszych rozszerzadeł do zwężonego
miejsca (trwałe leczenie przy użyciu sondy). Metoda ta jest bezpieczniejsza, ponieważ Ryc. 154. Uchyłek gardła dolnego (na szaro zaznaczono „procowy" mięsień Killiana)
zapobiega perforacji przełyku (zaleta tej metody). Różniej - po obcięciu nitki, która zostaje
wydalona na zewnątrz, można wykonać rozszerzanie przy użyciu rozszerzadeł pełnych
(bez światła) i. jeżeli to możliwe, przeprowadzić dalsze rozszerzania przez samego chorego usunięcie lub (tylko w przypadku małych do wielkości wiśni) wglobienie do przełyku.
przez dłuższy czas. Włókna mięśnia procowego i graniczących mięśni należy zawsze rozdzielić (miotomia),
Nitkę można również wyprowadzić na zewnątrz po wykonaniu gastrostomii i w ten sposób aby zapobiec nawrotom uchyłka,
..wstecznie” rozszerzać zwężenie od strony żołądka do przełyku. i. b)>Endoskopowe rozcięcie szypuly wg A. Seiferta:
CoZwężenia wpustu wymagają interwencji chirurgicznej (gastroenterostomia). po uwidocznieniu szypuly uchyłka w ezofagoskopii należy rozdzielić szypułę, aż do dna
uchyłka, przy użyciu prostych nożyczek. Zabieg ten jest mniej obciążający i łatwiejszy,
istnieje jednak niebezpieczeństwo uszkodzenia naczynia krwionośnego i otwarcia śród-
III. Uchyłki przełyku piersia. Poza tym pozostaje resztkowy uchyłek. Metoda ta obecnie rzadko jest stosowana.

Patomechanizm: w wyniku spastycznych skurczów mięśniówki u osób pośpiesznie spo­
żywających pokarmy dochodzi do workowatego uwypuklęmŁjiłony śluzowej gardła
dolnego w miejscu osłabionej oporności na tylnej ścianie w\rró)kacie Killiana.fpomiędzy
pars obliąuo i pars fandiformis (mięsień procowy Killiana) musculus cricopharyngeus
(część m. constrictor pharyngis inferior). Uchyłek z wypuklenia (Zenkera) jest więc
właściwie u c h y ł k i e m g a r d ł a d o l n e g o (ryc. 154), a nie uchyłkiem przełyku.
Objawy: połknięty pokarm pozostaje w gardle i po jedzeniu w postaci niestrawionej
przechodzi do gardła. Zwracanie pokarmu w porze nocnej i gnilny zapach. Choroba
dotyczy przeważnie osób starszych. Im większy jest uchyłek, tym mniej pokarmu dochodzi
do przełyku, ponieważ wypełniony uchyłek uciska na ściany przełyku.
Obraz kliniczny i rozpoznanie:
Przy wziernikowaniu pośrednim krtani często widoczna jest pienista ślina w obu zachył­
kach gruszkowatych.
Zdjęcie rtg przełyku kontrastowe: uchyłek wypełnia się środkiem cieniującym.
Leczenie:
a) Operacja uchyłka od zewnątrz (dojście na przednim brzegu lewego m. sternocleido-
mastoideus):
Uwaga: Uchyłki z pociągania (płaskie rozciągnięcie) przez bliznowate zrosty z węzłami
chłonnymi śródpiersia nie wymagają z reguły leczenia.
Rzadziej występują pozapalne błoniaste zwężenia błony śluzowej (Webs) przełyku.
IV. Endoskopia diagnostyczna
Ac Przełyk
Ezofagoskopię wykonuje się nie tylko w celu usunięcia ciała obcego lub oceny następstw
oparzenia, lecz również w diagnostyce guzów, kurczu wpustu żołądka i w celu wyjaśnienia
krwawień z górnego odcinka drogi pokarmowej.
(LjNowotwory
Najczęściej występują raki płaskonabłonkowe, zazwyczaj w miejscach fizjologicznych
zwężeń, głównie u starszych mężczyzn.
Objawy: bóle nasilające się przy połykaniu i utrudnione połykanie, aż do czasu, kiedy
chory może przyjmować tylko płynne pokarmy. Ślina z domieszką krwi. Spadek wagi
ciała. Często porażenie nerwu krtaniowego wstecznego.
 338 Przełyk i oskrzela
Rozpoznanie na podstawie:
a) zdjęcia rtg przełyku ze środkiem cieniującym: ubytek w wypełnieniu. zwężenie,
guzowate obrysy ścian przełyku.
b) ezofagoskopii (str. 329): sztywne zwężenie z lekko krwawiącą ziarniną,z której należy
pobrać wycinek do badania histopatologicznego,
c) tomografii komputerowej i tomografii rezonansu magnetycznego.
Leczenie-, nowotwory dolnego odcinka przełyku są częściej leczone operacyjnie, niż
nowotwory zlokalizowane wyżej w przełyku (resekcja przez chirurgów). Często stosuje
się chemioterapię i napromienianie. W celu zachowania światła przełyku można zostawić
dren żywieniowy (endoproteza), jeżeli jest to niemożliwe, to należy wykonać gastrostomię
(str. 322).
Różnicowanie:
Cpysfagia lusoria^utrudnione przełykanie spowodowane przez a. lusoria, w związku
z nieprawidłowym przebiegiem tętnicy podobojczykowej prawej od lewej części łuku
aorty.która przebiega między przełykiem a kręgosłupem. Prowadzi to do wytworzenia
tętniącego zwężenia światła przełyku, co można stwierdzić na podstawie badania rtg
i ezofagoskopii. Arteriografia!
Zapalenie przełyku: w ezofagoskopii można stwierdzić:
p 1e ś n i a w k i po długotrwałym leczeniu antybiotykami - widoczne są białawe naloty,
z a r z u c a n i e t r e ś c i p o k a r m o w e j z żołądka.
przy przepuklinie rozworu przełykowego przepony z niewydolnością zwieracza wpustu.
Występują płaskie, pokryte białawym nalotem, łatwo krwawiące owrzodzenia w dolnym
odcinku przełyku (wrzody trawienne w wyniku zarzucania kwaśnego soku żołądkowego).
Masywne krwawienia występują przy ż y l a k a c h p r z e ł y k u , marskości wątroby.
Żylaki przełyku można ucisnąć sondą z balonem lub wykonując obliterację ich światła
przy użyciu lasera podczas ezofagoskopii wykonywanej z powodu krwawienia z przełyku.
(2) Kurcz zwieracza wpustu (achalazja)
Jest to brak odruchowego rozluźnienia aparatu mięśniowego zamykającego wpust podczas
aktu połykania.
Przyczyny: jak dotąd niewystarczająco wyjaśnione.
Zaburzenia nerwowo-mięśniowe? Zmiany degeneracyjne w zwoju Auerbacha?
Objawy: uczucie ucisku w okolicy żołądka, dolegliwości w postaci skurczu, upośledzenie
połykania, dysfagia, wychudzenie.
Obraz kliniczny:
rtg ze środkiem cieniującym: widoczne jest rozszerzenie światła przełyku ponad wpustem,
zatrzymanie środka cieniującego z powolnym jego przechodzeniem przez wąski wpust.
Obrysy ścian przełyku są gładkie.
W ezofagoskopii: gładka błona śluzowa, wpust jest zwężony. Należy zwrócić szczególną
uwagę na objawy raka wpustu: ziarnina nowotworowa, sztywność ściany zwężonych
odcinków przełyku lub usztywnienie ściany przełyku sąsiadującej ze zwężeniem.
Przełyk i oskrzela 339
Leczenie: leki spazmolityczne często nie przynoszą rezultatu, wówczas
rozszerzanie wpustu za pomocą grubych, wypełnionych rtęcią gumowych zgłębników lub
bardziej intensywne rozszerzadłem Starcka albo sondą z balonem (rozszerzanie pneuma­
tyczne).
W nawrotach stosuje się leczenie operacyjne: laparotomia i miotomia.
B. Drzewo oskrzelowe
Tracheobronchoskopia diagnostyczna wykonywana jest najczęściej przy podejrzeniu ciała
obcego i w celu pobrania materiału do badania histopatologicznego ze zmiany przy
podejrzeniu nowotworów oskrzeli. Wskazaniem do tego zabiegu są również zapalenia
swoiste błony śluzowej i krwawienia z dolnych dróg oddechowych.
(T.jNowotwory
Nowotwory niezłośliwe: najczęściej gruczolaki,
nowotwory złośliwe: często raki (rak oskrzeli jest u mężczyzn najczęściej występującym
nowotworem złośliwym!) (palacze papierosów!).
Objawy: najpierw niecharakterystyczne, przy narastającym zwężeniu oskrzeli i zatrzyma­
niu wydzieliny łatwiej dochodzi do rozwoju zakażenia i wystąpienia zapalenia oskrzeli
i płuc. Kaszel, wykrztuszanie wydzieliny i bóle w klatce piersiowej. Później duszność,
świszczący oddech, krwioplucie (często również przy gruczoiakach).
Rozpoznanie na podstawie:
ą) badanie rtg włącznie ze zdjęciami warstwowymi i bronchografią, ewentualnie tomogra­
fia komputerowa lub tomografia rezonansu magnetycznego i scyntygrafia.
6) tracheobronchoskopii, która pozwala na:
• obejrzenie tchawicy, ujść oskrzeli i miejsc podziałów za pomocą układów optycznych
kątowych i prostej optyki oraz giętkich endoskopów,
• odessanie wydzieliny z oskrzeli (jeżeli zachodzi potrzeba to do płukania oskrzela) z po­
braniem materiału do badania cytologicznego i bakteriologicznego,
• pobranie wycinka do badania histopatologicznego za pomocą cienkich, giętkich kleszczy­
ków.
Obraz kliniczny:
• gruczoiak: jest to uszypulowany guz o gładkiej, guzowatej powierzchni. Pokryty nie
zmienioną błoną śluzową o zabarwieniu czerwonym (niebezpieczeństwo krwawienia!)
(Należy różnicować z tarczycą ektopową w drzewie oskrzelowym),
• rak płaskonablonkowy: rozrost bardziej naciekający, drobnoguzkowy, ziaminujący,
0 twardej konsystencji, szarobiały,
• drobnokomórkowy rak oskrzeli: ma konsystencję bardziej miękką, barwę czerwoną
1skłonność do krwawienia.
Leczenie: operacja (przy guzach niezłośliwych usunięcie ewentualnie endoskopowe,
chirurgia laserowa) lub napromienianie.
Szczegóły patrz w podręcznikach chorób wewnętrznych i chirurgii.
 340 Przełyk i oskrzela

^ C h o r o b y błony śluzowej
Zmiany w badaniu bronchoskopowym w:
gruźlicy: żółtawa ziarnina z owrzodzeniem, później powstają zwężające blizny, przy
Szyja
zmienionych gruźliczo węzłach chłonnych dochodzi do zwężenia światła oskrzeli z ucisku
lub do przebicia chorego węzła do światła oskrzela,
sarkoidoza (morbus Boeck): żółtawe grudki lub płaska ziarnina zlokalizowana na błonie
śluzowej.
Anatomia (ryc. 155)
M. mostkowo-obojczykowo-sutkowy (m. stemocieidomastoideus), który przebiega sko­
śnie od mostka i obojczyka do wyrostka sutkowatego, odgranicza trójkąt szyi przedni od
bocznego (regio cendcalis ant. z trigonum submandibulare i trigonum caroticum, regio
cenicalis lateralis trigonum omoclaviculare). Pod mięśniem przebiegają duże naczynia
szyi z ich odgałęzieniami:
Z. szyjna wewnętrzna (u jugularis interna) z ż. twarzową (v. facialis), i. zażuchwową
(wretromandibularis) i ż. tarczową gómą (v. thyroidea sup.). Ż. szyjna wewnętrzna
z przebiegającą powierzchownie przez trójkąt szyi boczny ż. szyjną zew. uchodzą do ż.
podobojczykowej (v. subclaria). Przewód chłonny (ductus thoracicus) wchodzi do kąta
żylnego między lewą ż. szyjną wewnętrzną i lewą ż. podobojczykową. W kątach żylnych
prawym i lewym wchodzą do układu żylnego (przez trunci jugulares dex. et sin.) naczynia
chłonne odprowadzające chłonkę z obszaru głowy i szyi.
T. szyjna wspólna (a. carotis comnmnis) rozdziela się w zatoce szyjnej (sinus caroticus)
(pressoreceptory) na t. szyjną wewnętrzną (a. carotis int.) i t. szyjną zewnętrzną (a. carotis
e.\t.) 7. odchodzącymi od niej gałęziami: t. tarczowa górna (a. thyroidea superior), t.
gardłowa wstępująca (a. pharyngea ascendens), [.językowa (a. lingualis), t. twarzowa (a.
facialis) i t. potyliczna (a. occipitalis). W rozdwojeniu tętnicy szyjnej wspólnej leży kłębek
szyjny (glomus caroticum) (chemoreceptor).
Mięśnie przedkrtaniowe: m. mostkowo-tarczowy (m. stemothyroideus), m. tarczowo-gny-
kowy (m. thyrohyoideus), m. mostkowo-gnykowy ( m. stemohyoideus), m. łopatkowo-
gnykowy (m. omohyoideus).
Powięzie szyi (powierzchowna, środkowa, głębokajotaczają mięśnie, pęczki naczyniowo-
nerwowe i struktury anatomiczne szyi.
Przestrzeń przygardłowa (spatium parapharyngeum) i przestrzeń zagardłowa (spatium
retropharyngeum), patrz str. 243.
Z i pod naczyniami przebiega n. błędny (n. vagus ) (X), który wychodzi z czaszki przez
otwór szyjny (foramen jugulare) i wchodzi do klatki piersiowej oraz trancus symphathicus
(pień współczulny ze zwojem gwiaździstym).
N. podjęzykowy (n. hypoglossus) przebiega bocznie od a. carotis ext. przez trigonum
submandibulare do mięśni języka.
T. kręgowa (a. vertebralis) przechodzi przez otwory wyrostków' poprzecznych (foramen
procesus trunsrers;) kręgów szyjnych ku górze i później przez łuk kręgu szczytowego do
 342 Szyja
przodu do kola tętniczego mózgu (circulus arteriosus cerebri, Willisii), nie oddając gałęzi
na swym przebiegu przez szyję.
W trójkącie podżuchwowym można palpacyjnie zbadać śliniankę podżuchwową.
Węzły chłonne: mają duże znaczenie dla rozpoznania i leczenia chorób, szczególnie
w nowotworach złośliwych obszaru głowy i szyi ponieważ odpływ chlonki z narządów
anatomicznych głowy i szyi znajduje się w bocznym obszarze szyi.
Powiększone regionalne węzły chłonne można wyczuć (ryc. 156):
■a) w o b s z a r z e ś l i n i a n k i przyusznej w chorobach przewodu słuchowego zewnę­
trznego i skóry głowy {nodi hmphatici parotidei),
,b)na w y r o s t k u s o t k o w a t y m w chorobach małżowiny usznej i skóry głowy (nodi
lymphatici retroauricalares).
.c) z t y ł u m. mostkowo-obojczykowo-sutkowego w obrębie karku w chorobach skóry
głowy, ślinianki przyusznej oraz jamy nosowo-gardłowej (nodi lymphatici cemicales
superficiales),
Ći) p r z e d m. mostkowo-obojczykowo-sutkowym (m. stemocleidomastoideus) w kącie
żylnym pod kątem żuchwy i na pochewce naczyniowej przy chorobach zatok przynoso­
wych. migdałków. ślinianki przyusznej. podstawy języka, gardła dolnego i krtani (nndi
lymphatici cerricalcs profmuti z leżącym pod m. dwubrzuścowym nodus jugulodigastri-
Szyja 343
cus). Przez te węzły chłonne następuje główny odpływ chłonki z obszaru głowy i szyi -
włączaiąc również gruczoł tarczowy,
je) w o k o l i c y p o d b r ó d k o w e j i p o d ż u c h w o w e j w chorobach przedniej
części języka, dna jamy ustnej, warg, policzków, zatok przynosowych i w chorobach
korzeni zębów (nodi lymphatici submentales et submandibulares).
O p r z e d i o k o ł o t c h a w i c z e w chorobach okolicy podgłośniowej i tchawicy (nodi
lymphatici praeiaryngeales lub tracheales),
g j n a d o b o j c z y k o w e w' dole nadobojczykowym (nodi lymphatici supraclcmculares)
w chorobach klatki piersiowej (lewe płuco ma odpływ chłonki na stronę prawą poza lewym
płatem górnym i do węzłów chłonnych nadobojczykowych po stronie lewej. W tych
węzłach chłonnych występują również przerzuty z raka jamy brzusznej lub układu rozrod­
czego - gruczoł Yirchowa, ujście ductus thoracicus).
c, d, g określane są jako w ę z ł y c h ł o n n e s z y i b o c z n e (powierzchowne i głę­
bokie). 1
Y V „ -\ r‘ l *. U '* ., \ -1A
** / s V
 344 Szyja
Metody badania
Dokładne kliniczne badanie węzłów chłonnych spływu chlonki z obszaru głowy i szyi jest
warunkiem oceny stanu węzłów chłonnych.
Wszystkie obszary spływu należy zbadać, aby ocenić stan węzłów chłonnych.
I. Oglądanie struktur anatomicznych szyi
U osób zdrowych obrzęki węzłów chłonnych nie są widoczne - z wyjątkiem dzieci i osób
z bardzo szczupłą szyją, u których czasem można zobaczyć powiększenie węzłów chłon­
nych. Widoczne węzły chłonne świadczą o toczącym się już procesie chorobowym. Przy
badaniu należy zwrócić uwagę na zgrubienie lub guzki w tarczycy, w śliniankach podżu-
chwowych i podjęzykowych (str. 353), na ujścia przetok, półkoliste uwypuklenia na
pochewce naczyniowej lub przed kością gnykową, które mogą odpowiadać cystom na szyi
(str. 347). Może być widoczne laryngocele (str. 284).
II. Badanie palpacyjne
Badanie palpacyjne wykonuje się oburęcznie, w celu porównania obu stron przy pochy­
lonej głowie. Chorego bada się w pozycji siedzącej obmacując struktury anatomiczne od
przodu i jeżeli to możliwe w pozycji od tyłu chorego, który wówczas powinien nieco
pochylić głowę do przodu. Badanie palpacyjne rozpoczyna się od okolicy podbródkowej
do kąta żuchwy, później wzdłuż pęczka naczyniowego do wcięcia żylnego mostka. Głowa
badanego powinna być nieco skręcona w stronę przeciwną do badanej strony, następnie
bada się okolicę nadobojczykową oraz z tyłu m. stemocleidomastoideus i okolicę karku.
Należy zwrócić uwagę na liczbę, wielkość (średnica określana w cm), bolesność, przesu-
walność, przyporządkowanie węzłów do narządów i konsystencję węzłów chłonnych
(fiksacja, czyli nieruchomość wskazuje na proces złośliwy!).
III. Pobieranie wycinków z narządów
a) biopsja aspiracyjna i wykonanie b a d a n i a c y t o l o ­
B io p s ja a s p i r a c y j n a c ie n k o ig ło w a ,
g ic z n e g o : ze względu na małą ilość pobranego materiału wyniki często nie są miarodajne.
b) W y c i n e k z n a r z ą d u (biopsja): jest najpewniejszą metodą diagnostyczną i powinna być
wykonywana we wszystkich przypadkach powiększonych węzłów chłonnych trwających
dłużej nrĄA tygodnie) Można pobrać część węzła chłonnego, lecz lepiej pobrać cały
z zachowaniem torebki i sąsiadującymi tkankami. Następnie wykonać badanie histopato­
logiczne i immunologiczne. (Uwaga na n. accesorius w bocznym trójkącie szyi!).
c) B io p s ja w ę z łó w n a d o b o jc z y k o w y c h (Daniels).
Szyja 345
W znieczuleniu miejscowym pobiera się węzły chłonne nadobojczykowe wraz z otacza­
jącą tkanką tłuszczową w kącie między v. jugularis int. i v. subclavia bezpośrednio nad
obojczykiem (trigonum omoc!aviculare). (Po stronie lewej uważać na ductus thoracicusl).
Wskazania: przy podejrzeniu sarkoidozy lub choroby Hodgkina. W raku płuc, gruczołu
piersiowego, jamy brzusznej i kobiecych narządów rodnych, zawsze przy podejrzeniu
nowotworu, nawet wówczas, gdy węzły chłonne szyi nie są badalne palpacyjnie.
IV. Metody obrazowania zmian
A. Zdjęcie rentgenowskie
Badanie rtg w obrębie szyi wykonuje się w celu przedstawienia odcinka szyjnego kręgo­
słupa i chorób krtani (str. 298).
B. Limfografia, scyntygrafia
a) Limfoscyntygrafia (metoda pośrednia).
Badanie polega na ocenie gromadzenia się radioznacznika w regionalnych węzłach chłonnych. Po podaniu
choremu radioznacznika wykonuje się limfoscyntygram. Badanie przeprowadzane jest w przypadku
podejrzenia przerzutów do węzłów głębokich szyi. Obecnie metoda ta została zastąpiona przez badanie
ultradźwiękami, tomografię komputerową i tomografię rezonansu magnetycznego.
b) Limfografia szyjna (metoda bezpośrednia)
Środek cieniujący wprowadza się bezpośrednio do naczyń chłonnych, co umożliwia uwidocznienie naczyń
i węzłów chłonnych na zdjęciu rtg.
Brak praktycznego zastosowania, ponieważ wymaga to dużego nakładu technicznego.
c) Tomografia emisji pozytronów (PET):
można mierzyć metabolizm guza i jego zmiany podczas leczenia.
C. Ultrasonografia
Badanie USG szyi (w prezentacji B) wykonuje się w celu wykrycia przerzutów do węzłów
chłonnych, jak również w celu obserwacji przebiegu zmian w węzłach chłonnych podczas
napromieniania lub radiochemioterapii. Istnieje możliwość wykonania celowanej biopsji
cienkoiglowej podczas badania USG. Badanie to pozwala na stwierdzenie nacieku ściany
a. carotis.
D. Tomografia komputerowa
Pozwala na określenie wielkości, konsystencji guzów i powiększonych węzłów chłonnych
lub rozpoznanie zmian o charakterze torbielowatym.
E. Tomografia rezonansu magnetycznego
V
Aktualnie pozwala na.najlepsze zobrazowanie zmian w zakresie tkanek miękkich (guzy,
przerzuty, chłoniaki, gruczoły ślinowe, duże naczynia szyjne).
346 Szyja Szyja 347

F. Badanie naczyń
Zmiany chorobowe w obrębie szyi
a) angiografia (angiografia subtrakcyjna): pozwala na uwidocznienie przebiegu naczyń
i zmian w naczyniach,
b) badanie USG (technika dopplerowska) pozwala na ocenę przepływu krwi w a. carotis I. Wady wrodzone
przy chorobach zwężających światło a. carotis.
<XC y s t y i p r z e t o k i s 'r o d k o w e s z y i

Są pozostałościami przewodu tarczowo-językowego (ductus thyroglossus). Cysta leży w

linii pośrodkowej szyi, między kością gnykową a krtaniową. Łączy się ona z trzonem kości
gnykowej, może przechodzić dalej do tyłu do otworu ślepego (foramen caecum) (ryc. 157).
Objawy i obraz kliniczny:
Wypełniona śluzem cysta jest sprężysta, elastyczna, można ją wymacać pod skórą.
Podczas połykania przemieszcza się do góry. W wyniku procesów zapalnych może być
zrośnięta ze skórą, występuje wówczas chełbotanie i przebicie na zewnątrz (przetoki
zewnętrzne powstają przez przebicie cysty na zewnątrz lub jatrogenne po nacięciu).
Leczenie:
Dokładne usunięcie cysty i przewodu przetoki z resekcją środkowej części trzonu kości
gnykowej. Po nieradykalnym usunięciu występują nawroty.
Różnicowanie: wole tarczycy.
Uwaga: w okolicy otworu ślepego może znajdować się odszczepiona t a r c z y c a n a pod­
stawie j ę z y k a , którą można usunąć tylko wtedy, jeżeli w miejscu gruczołu tarczowego
znajduje się pozostały miąższ tarczycy. (Scyntygrafia!).

Ryc. 157. Cysty i przetoki środkowe i boczne szyi

 348 Szyja
& C y s ty i p r z e to k i b o c z n e sz y i
X ciejących, z przetokami, gdy chemioterapia jest mało skuteczna.
Powstają podczas rozwoju embrionalnego w bezpośrednim sąsiedztwie drugiego tuku
skrzelowego (pozostałości zatoki szyjnej). Ujście zewnętrzne przetoki znajduje się naj­
częściej na przednim brzegu m. mostkowo-sutkowo-obojczykowego na wysokości krtani.
Przewód przebiega ponad rozdwojeniem tętnicy szyjnej wspólnej, między naczyniami i
uchodzi jako pozostałość drugiej kieszonki skrzelowej ponad migdalkiem podniebiennym
do dołu nadmigdałkowego (ryc. 157).
Cysty bez przewodów (branchiogenne, zmiany torbielowate węzłów chłonnych szyi?)
można zbadać palpacyjnie na pęczku naczyniowym (zdjęcie 52). Bardzo rzadko występuje
przemiana w raka branchiogennego (str. 350).
Leczenie-, wyłuszczenie cysty lub przetoki.
Różnicowanie:
- Przerzuty nowotworów złośliwych, str. 349.
-Obrzęki węzłów chłonnych, str. 348.
■Chłoniaki złośliwe, str. 350.
"-Nerwiak nerwu błędnego (X): jest to twardy, głęboko położony guz, obłego kształtu,
o gładkiej powierzchni, nieprzesuwalny z góry do dołu.
-Tłuszczak: miękki, niebołesny, najczęściej zlokalizowany podskórnie guz.
- Kłębek szyjny (glomus caroticum) (niechromochłonny guz komórek przyzwojowych):
w badaniu palpacyjnym przesuwalny jest tylko do boków, brak jest ruchomości pionowej
bogato unaczynionego. leżącego na rozdwojeniu tętnicy szyjnej guza, który można zdia-
gnozować na podstawie digitalnej angiografii subtrakcyjnej, ultrasonografii, badań do-
pplerowskich i tomografii rezonansu magnetycznego. Często występuje szmer tętniący
zgodny z tętnem. (Nie pobierać wycinkaj).
I!. Zapalenia
1: P r z e r o s t w ę z łó w c h ło n n y c h
Stwierdzany jest często u dzieci z przerostem pierścienia chłonnego Waldeyera.
21 Z a p a l e n i e n ie s w o is te w ę z łó w c h ło n n y c h sz y i
<3) Przy infekcji bakteryjnej, np. w anginie, ropniu okołomigdałkowym lub zapaleniu
migdałka gardłowego, wywołanej przez gronkowce i paciorkowce. Zapalenie dotyczy
węzłów chłonnych, do których odprowadzana jest chłonka z objętych zapaleniem narzą­
dów. Występuje bolesność uciskowa powiększonych węzłów chłonnych.
Ó) Przy infekcji wirusowej, np. mononukleoza zakaźna z powiększeniem węzłów chłon­
nych, wątroby i śledziony (str. 266).
3) Z a p a l e n i a s w o is te w ę z łó w c h ło n n y c h sz y i
a) Gruźlica: zakażenie drogą krwionośną (pierwotna, wtórna) (badanie płuc!) lub w ra­
mach zespołu pierwotnego (dzisiaj rzadko) (węzły mało bolesne).
Szyja 349
Leczenie: leki tuberkulostatyczne i wyłuszczenie węzłów chłonnych w postaciach serowa-
(niorbus Boeck): rozpoznanie na podstawie biopsji węzłów chłonnych
< b) S a r k o i d o z a
nadobojczykowych lub mediastinoskopii i badania histopatologicznego (niorbus Boeck
nosa, str. 200).
C) K.iła: niebolesne wezly chłonne w kile pierwotnej lub przy infekcji drogą krwionośną
w kile drugorzędowej.
fł) Błonica: wyraźnie zaznaczony obrzęk węzłów chłonnych w błonicy gardła (w ostatnich
latach rzadko spotykana).
ę) Choroba kociego pazura (lymphoreticulosis benigna): wirusowe zapalenie węzłów
chłonnych szyi, które występuje w okresie 2 - 6 tygodni po zadrapaniu pazurem przez
zwierzę. ~ w
£) Tularemia: objawy występują po kilku dniach od kontaktu lub urazu spowodowanego
przez chore zwierzę (czynnik etiologiczny: Pasteurella tularensis). Ostry przebieg choro­
by.
g) Toksoplazmoza: rozpoznanie na podstawie testu serologicznego Sabina i Feldmana
(występuje u osób młodych!). Dotyczy węzłów chłonnych karkowych (czynnik etiologie?-
nv: Toxoplasma gondi).
Leczenie: sulfonamidy. Daraprim (pyrimethamina).
(Acquired Immune Deficiency Syndrom): kilka miesięcy po zakażeniu wirusem
<J) A I D S
HIV (Humań Immunodeficiency Virus) mogą wystąpić bolesne obrzęki węzłów chłonnych
szyi w okolicy karku, do tyłu od m. stemocleidomastoideus - w ramach zespołu adeno-
pathii.
Wirus niszczy limfocyty T-helper i osłabia układ immunologiczny organizmu (zespół
nabytych niedoborów immunologicznych, zespół defektu immunologicznego). Pełny
obraz choroby rozwija się po latach i jest zgodny z zakażeniem oportunistycznym. U 3
-5% chorych rozwija się chłoniak non-Hodgkin (mięsak Kaposiego, str. 277).
Choroby błony śluzowej jamy ustnej: owrzodzenia (str. 256), pleśniawki (str. 258, 266),
leukoplakia włochata (str. 261), zapalenie gruczołów ślinowych (str. 357.)
Rozpoznanie: na podstawie wykazania przeciwciał w badaniu serologicznym
III. Nowotwory
A. Przerzuty raków
Przerzuty do węzłów chłonnych szyi występują najczęściej, gdy nowotwór znajduje się
w narządach głowy i szyi (głównie występują raki płaskonabłonkowe lub nowotwory
limfoepiteiialne wywodzące się z pierścienia chłonnego Waldeyera). Wystąpienie prze­
rzutów nowotworu do węzłów chłonnych znacznie pogarsza rokowanie, szczególnie w
przypadku, gdy węzły chłonne są zrośnięte z dużymi naczyniami (zdjęcie 51).
 350 Szyja
Częstotliwość występowania przerzutów (NI - N3 patrz str. 275, klasyfikacja str. 362):
Nos i zatoki przynosowe 20% Jama u stn o -g ard ło w a^^
Jama ustna 45% Gardło doln^ 7 0 ^
Duże gruczoły ślinowe głowy 50% Krtań 25% (rak fałdów głosowych
Jama nosowo-gardłowa 60% tylko 7%)
(do 30% przerzuty obustronne) Ucho środkowe 30%
Leczenie: przy stwierdzonych przerzutach do węzłów chłonnych szyi należy razem z usu­
nięciem guza pierwotnego wykonać r a d y k a l n ą l e c z n i c z ą r e s e k c j ę u k ł a d u c h ł o n n e g o
łącznie z usunięciem v. ju^idaris int. i m. stemocleidomastoiileus. ponieważ przerzuty
w węzłach chłonnych nie reagują na napromienianie i chemioterapię.
N--vk dissection polega na chirurgicznym usunięciu wszystkich tkanek szyi zawierających węzłv chłonne
i naczynia chłonno szyi. włączając wjugiilaris interna, ewentualnie a. curntis i:\terna. m. strmocleidoma-
sloideu.s i tkankę tłuszczową, aż do przedniego brzegu m. trapezius włącznie z n. airesorius. Pozostawia
się a. yuwtis^nm.atius i mm. scalenii. (Złe rokowanie przy nieruchomych węzłach chłonnych, nowotwór
jest nieopcracyjny przy perforacji ściany a. carotis commtmis lub u. carotis interna, możliwości uzupeł­
nienia naczyń są ograniczone).
W niektórych przypadkach, gdy zachodzi konieczność, można po ó tygodniach operować również drusą
stronę i spróbować zachować n. accesorins (podniesienie barku i ramienia ponad linią poziomą'). Przy
obustronnym neek dissection. jeżeli to możliwe należy zachować również v. jugularis im. i mięśnie po
stronie mniejszych zmian (zmodyfikowana lub funkcjonalna neck dissection). Jeżeli topograficzne stosun­
ki pozwalają, to guz. pierwotny i obszar odpływu chłonki usuwa się w jednym bloku.
W przypadku, gdy występuje duże prawdopodobieństwo obecności przerzutów subklinicznych. można po
odsłonięciu pęczka naczyniowego wykonać śródoperacyjne badanie histopatologiczne węzłów chłonnych
i przeprowadzić operację neck dissection.
Po usunięciu układu chłonnego stosuje się uzupełniające napromienianie obszaru guza
pierwotnego i obszaru .spływu chłonki od podstawy czaszki do dołu nadobojczykowego.
Rokowanie jest gorsze jeżeli przy pierwszym badaniu chorego stwierdza się obecnos'ć
przerzutów w węzłach chłonnych.
Częstotliwość występowania przerzutów w rakach niezróżnicowanych jest większa od
częstotliwości przerzutów w rakach zróżnicowanych. W przypadku stwierdzenia przerzu­
tów do węzłów chłonnych szyi, bez stwierdzenia guza pierwotnego, należy intensywnie
szukać ogniska pierwotnego w zakresie głowy i szyi. a w przerzutach do węzłów chłonnych
nadobojczykowych również w narządach klatki piersiowej i jamy brzusznej (w przypadku
raka skrzełopochodnego prawie zawsze najpierw wykrywa się przerzuty w węzłach
chłonnych, a później ognisko raka skrzełopochodnego).
B. Chłoniaki złośliwe
Rozpoznanie: na podstawie badania histopatologicznego u s u n i ę t e g o w ę z ł a
c h ł o n n e g o z t k a n e k m i ę k k i c h s z y i można najłatwiej zdiagnozować zło­
śliwe chłoniaki, ponieważ węzły chłonne na szyi są najbardziej dostępne przy badaniu.
Przy dodatnim obrazie klinicznym należy starannie zbadać gardłowy pierścień chłonny w
celu znalezienia guza i wykonać badanie ogólne dla oceny zmian w pozostałych węzłach
chłonnych i rozsianych skupiskach tkanki chłonnej w organizmie człowieka.
Sż.yja 351
Leczenie: radioterapia lub chemioterapia (cykle z łączonych cytostatyków), w zależności
od stopnia złośliwości i stadium zaawansowania choroby.
Wyróżnia się:
(ziarnica złośliwa, morbus Hodgkin).
C D C h ło n ia k H o d g k in a
Nowotworzenie komórek limfocytów T .
Podział na stadia I - IV w zależności od liczby zajętych obszarów węzłów chłonnych: po
jednej lub obydwu stronach lub narządów pozalimfatycznych.
n o n H o d g k i n (chłoniak złośliwy) - nowotworzenie przede wszystkim
( J l C h ło n ia k
limfocytów B, rzadziej limfocytów typu T. Dokładna klasyfikacja oparta jest na podstawie
badań immunohistologicznych i przeciwciał monoklonalnych.
K la s y f ik a c ja k ilo ń s k a :
• Chłoniaki złośliwe (L.) z niewielkim stopniem złośliwości, które w większości składają
się z limfocytów i nic występują przed 20. rokiem życia, najczęściej występujące u osób
starszych:
4 chłoniak limfatyczny (przewlekła białaczka limfatyczna),
^chłoniak limfoplazmatyczny (immunocytamy. Wałdenstróma),
^chłoniak plazmocytamy (limfoplazmocytoidalny),
hchłoniak centrocytamy (wcześniej chłoniakomięsak limfatyczny),
■jrchłoniak centroblastyczno-centrocytamy (choroba Brilla i Symmersa).
• Chłoniaki złośliwe o wysokim stopniu złośliwości, które składają się z limfoblastów, mogą
występować w wieku dziecięcym i u młodzieży:
A chłoniak centroblastyczny.
2, chłoniak limfoblastyczny (dawniej chłoniakomięsak limfoblastyczny), do których zalicza­
ny jest chłoniak Burkitta.
&chłoniak immunoblastyczny (dawniej mięsak siateczki).
IV. Operacje plastyczne
Ubytki tkanek miękkich szyi powstają np. po rozległych operacjach nowotworów, po
usunięciu wznowy nowotworu krtani i gardła dolnego lub jego przerzutów.
R e k o n s t r u k c j ę można wykonać wykorzystując s ą s i a d u j ą c e z ubytkiem p ł a t y s k ó r y
(skóra nienapromieniana^ lub z użyciem uszypułowanych płatów skóry z klatki piersio­
wej. Stosowane są również płaty wyspowe mięśniowo-skóme na szypule naczyniowej, np.
z m. piersiowego większego lub m.najszerszego grzbietu. Rzadziej używa się płatów z m.
ramiennego, łopatki lub karku. Miejsca, z których pobrano płat pokrywa się czasem
płatem skóry pobranej za pomocą dermatomu ze skóry uda. Jeżeli nie można użyć skóry
z okolicy sąsiadującej ze względu na uprzednio przeprowadzone napromienianie lub ze
względów kosmetycznych, należy pobrać skórę z miejsca odległego. Można użyć p ł a t ó w
r u r o w y c h uszypułowanych z okolicy brzucha lub z bocznej powierzchni ciała.
Nowe możliwości związane są z użyciem wolnych uszypułowanych płatów mięśmowo-
skómych na szypule naczyniowej przeniesionych z różnych okolic. Wówczas należy
wykonać mikrochirurgiczne połączenie naczyń. W tym celu mogą być użyte unaczynione
352 Szyja
piaty z m. najszerszego grzbietu, z przedramienia lub z okolicy biodrowo-udowej. Naczy­
nia należy połączyć z tętnicą (np. a. thyroidea lub a. facialis) i przynajmniej jedną żyłę z
żyłą okolicy biorczej (patrz również str, 280).
Dla rekonstrukcji ubytku gardła dolnego i przełyku można użyć wolnych, unaczynionych
przeszczepów jelita grubego lub zeszywa się błonę śluzową gardła dolnego podciągając
przełyk z żołądkiem do góry.
Wykonując operacje plastyczne na twarzy i szyi należy zwrócić uwagę na l i n i e
n a p i ę c i a s k ó r y (u osób starszych na fałdy - zmarszczki skóry). Linie cięcia
powinny, jeżeli to możliwe, pokrywać się z liniami naturalnymi.
\ przewód StenonĄ ponad którym czasem znajduje się mały dodatkowy płat gruczołu,
• ■jFunkcja trawienna (rozszczepienie cząstek biflłkti przez alfa amylazę. Rozdrabnianie
Ryc. 158. Duże gruczoły ślinowe
Gruczoły ślinowe
Anatomia (ryc 1 5 8 )
Ś l i n i a n k a p r z y u s z n a (przyusznica) znajduje się przed i pod przewodem słuchowym
zewnętrznym w fossa retromandibularis na m. masseter i sięga ku górze do łuku jarzmo­
wego, pokryta jest powięzią. Przewód wyprowadzający ślinianki (ductus parotideuy,
przebiega przez m. żwacz i uchodzi na brodawce w błonie śluzowej policzka naprzeciw
drugiego górnego zęba trzonowego.
Pień nerwu twarzowego wchodzi od tyłu do gruczołu i dzieli się w śliniance na główne
gałęzie. Ze względu na to, że gałęzie nerwu twarzowego i jego dalsze rozgałęzienia leżą
mniej więcej w jednej płaszczyźnie, można wyróżnić część zewnętrzną i wewnętrzną
ślinianki przyusznej (znaczenie dla chirurga przy operacjach!) jednak bez podziału na dwa
płaty.
znajduje się w dnie jamy ustnej w plica sublingualis, a ś l i n i a n k a
Ś lin ia n k a p o d ję z y k o w a
podżuchw ow a leży częściowo na m. rnylohyoideus częściowo bardziej ku tyłowi i głębiej
na m. digastricus. Przewód wyprowadzający (ductus submandibularis. przewód Wartho-
na). do którego biegnie również część małych przewodów od ślinianki podjęzykowej, ma
ujście w mięsku podjęzykowym (str. 242).
Poza tymi trzema dużymi parzystymi gruczołami ślinowymi znajdują się setki drobnych
gruczołów ślinowych w błonie śluzowej podniebienia, gardła, policzków, a szczególnie
warg.
N e rw ywydzielnicze gruczołów ślinowych:
Ślinianka przyuszna otrzymuje włókna od n skalistego mniejszego (n. petrosus minor) ze
zwoju usznego (ganglion oticum) (str. 33).
Śliniankę podżuchwową i podjęzykową zaopatruje struna bębenkowa (ch. tympani) (str.
34).
Fizjologia
I. Funkcje gruczołów ślinowych
składników pokarmowych).
 354 Gruczoły ślinowe
• c Funkcja wydzielnicza (jod. przeciwciała, czynniki krzepnięcia krwi oraz substancje obce
dla ciała, np. antybiotyki, metale ciężkie).
• ^Oczyszczanie i funkcja ochronna jamy ustnej (błona śluzowa, zęby!) i gardła związana
jest z przepływem śliny zawierającej substancje przeciwbakteryjne (lizozym, IgA, lakto-
ferryna, alfa-amylaza).
• >■'Nawilżanie jamy ustnej umożliwia odczuwanie smaku i artykulację.
Dysfagia występuje przy suchej jamie ustnej.
II. Ślina i - i. 5 umo .
Dzienna produkcja śliny wynosi 1000 - 1500 ml.
Składniki organiczne: enzymy (głównie alfa-amylaza, kalikreina), immunogiobuliny, biał­
ka surowicy, mucyny i węglowodany.
Składniki nieorganiczne: protony, sód. potas, wapno, magnez, chlorki, fosforany, dwuwę­
glany. tft C* .2*, M e j* . C L " W , W g-
Slinianka przyuszna wydziela ślinę o charakterze surowiczym, ślinianka podjęzykowa
dominująco o charakterze śluzowym, a ślinianka podżuchwowa surowiczo-śluzową. Ślinę
można pobrać do badania po wprowadzeniu cienkich drenów z tworzywa sztucznego do
przewodów wyprowadzających najpierw bez, a później po stymulacji (kwas cytrynowy,
pilokarpina). Mierzy się ilość wydzielanej śliny (sialometria), Dodatkowo można prze­
prowadzić chemiczne, bakteriologiczne i immunologiczne badanie śliny. Po wprowadze­
niu drenu do przewodu wyprowadzającego ślinianki można wykonać sialografię (str. 355).
Ślinotok {sialorrhoe)'. nadmierna produkcja śliny, np. w stanach zapalnych w jamie ustnej.
Kserostomia (xerostomia): suchość w jamie ustnej, np. w przewlekłych zapaleniach
gruczołów ślinowych,sialędenitis po napromienianiu, zespół Sjógrena, zakażenia HIV lub
w wyniku ubocznego działania leków (psychotropowe).
Metody badania
I. Oglądanie
Podczas oglądania należy zwrócić uwagę na:
• obrzęki gruczołów i ich otoczenie (przykład: świnka),
• zaczerwienienie (ostre zapalenie),
0 pogrubienie całego gruczołu (przykład: zastój śliny w wyniku zamknięcia światła przewo­
dów wyprowadzających przez kamienie),
• jednostronne zgrubienie (guzy),
• obustronne zgrubienie (siatadenitis. Rzadziej guz: gruczolakotorbielak),
• porażenie nerwu twarzow ego w nowotworach ślinianki przyusznej (wskazujące na poten­
cjalną złośliwość guza).
Gruczoły ślinowe 355
Przy oglądaniu ujść przewodów wyprowadzających w jamie ustnej należy zwrócić uwagę
na:
• zaczerwienienie brodawek w zapaleniu,
• wypływ w'ydzieliny ropnej z ujścia przy infekcjach bakteryjnych
II. Badanie palpacyjne
Wykonuje się dwoma palcami lub oburęcznie (od zewnątrz i od strony jamy ustnej).
Należy zwrócić uwagę na:
• zgrubienia.
• rozlane obrzęki.
• konsystencję,
• przesuw'alność gruczołu względem podłoża.
• bolesność,
• kamienie w przewodach wyprowadzających.
Przy podejrzeniu kamienia lub zwężenia w przewodzie wyprowadzającym należy prze­
wód wyprowadzający przesondować sondą wykonaną ze srebra.
Przy ucisku od zewnątrz na gruczoły ślinowe można obserwować w jamie ustnej, czy
z ujścia wydostaje się czysta ślina, czy też wydzielina ropna. Dodatkowo można wykonać
badanie składu chemicznego śliny lub badanie bakteriologiczne.
III. Metody obrazowania zmian
(zdjęcie przeglądowe) wykonuje się w kilku płaszczyznach w celu zlokalizo­
Z d ję c ie rtg
wania kamieni ślinowych. Dla ślinianki podżuchwowej. w której najczęściej występują
kamienie, wykonuje się zdjęcie po włożeniu filmu do jamy ustnej (wewnątrzustne zdjęcie)
i póło stewę zdjęcie żuchwa-dno jamy ustnej.
zdjęcie rentgenowskie po wypełnieniu przewodów wyprowadzających środ­
S ia lo g ra fia :
kiem cieniującym. Wykonuje się dla wykrycia zmian patologicznych: może występować
poszerzenie przewodu wyprowadzającego lub okrągłe rozszerzenie z przewężeniami w
przewlekłych zapaleniach. Przemieszczenie, modelowanie przewodów w niezłośliwych
guzach. Środek cieniujący może przedostawać się do ubytków w miąższu ślinianki
w przypadku nowotworów złośliwych. Widoczne może być zatrzymanie środka cieniują­
cego przy kamieniach lub ciałach obcych w przewodach wyprowadzających.
wykonuje się przy użyciu technetu (radioznacznik T c"). Badanie to wyka­
S c y n ty g ra f ia :
zuje zmniejszenie miąższu ślinianek. Zwiększony wychwyt występuje w zapaleniach
ostrych i w stadium końcowym sialadenozy przy zahamowaniu wydzielania gruczołu.
k o m p u t e r o w a i t o m o g r a f i a r e z o n a n s u m a g n e t y c z n e g o : pozwalają na
T o m o g ra f ia
uzyskanie istotnych danych dla różnicowania nowotworów niezłośliwych i złośliwych.
Ponadto badania te wykazują rozległość i kierunek penetracji nowotworu.
356 Gruczoły ślinowe
U l t r a s o n o g r a f i a (prezentacja B): wykazuje obecność procesów naciekowych, cyst i jest
przydatna w różnicowaniu nowotworów niezłośliwych ze złośliwymi.
Można wykazać obecność kamieni ślinowych.
IV. Badanie cyto- i histopatologiczne, biopsja
i wycinek
i badanie cytologiczne: jest to metoda nieinwazyjna,
C ie n k o ig ło w a b io p s ja a s p ir a c y jn a
przy wykonaniu nie dochodzi do uszkodzenia n. twarzowego, istnieje mniejsze niebezpie­
czeństwo wszczepienia komórek nowotworowych w kanale biopsyjnym, niż przy zwykłej
biopsji, ale ze względu na małą ilość materiału nie zawsze uzyskuje się pełną informację
diagnostyczną. Można wykonać celowaną biopsję cienkoigłową pod kontrolą USG lub
tomografii komputerowej.
P o b r a n i e w y c i n k a do badania histopatologicznego: przy wycinku próbnym ze ślinianki
przyusznej zachodzi ryzyko uszkodzenia n. twarzowego, dlatego wykonuje się wycinek
bezpośrednio przed skrawkiem ucha. Najlepiej jest pobrać wycinek do badania w czasie
operacji po odsłonięciu guza (str. 361). jak również, w przypadku wątpliwości w odnie­
sieniu do badania histopatologicznego, przed operacją wykonać badanie śródoperacyjne.
V. Badanie chemiczne śliny (str. 354)
VI. Badanie nerwu twarzowego (str, 89, 90)
a u
Gruczoły ślinowe 357
Choroby gruczołów ślinowych
I. Zapalenia { s ia ja j^ p o jtis , s i a l o a d e n i t i s )
@
O s tr e ro p n e z a p a le n ie ś lin ia n k i
Etiologia: w wyniku zaburzonego lub zmniejszonego wydzielania śliny przy zmniejszo­
nym spożywaniu pokarmów może dojść do preejścia bakterii (gronkowce, paciorkowce)
do gruczołów ślinowych, np. po laparotomiach, u chorych wyniszczonych (najczęściej
dotyczy to ślinianki przyusznej), przy osłabieniu układu odpornościowego, w kamicy
ślinianek (najczęściej ślinianka podżuchwowa).
Objawy i obraz kliniczny:
0 Obrzęk i bolesność gruczołu w zapaleniu ropnym.
• Obrzęk przewodów wyprowadzających, zaczerwienienie brodawki, wydostawanie się
wydzieliny ropnej z ujścia przy ucisku na gruczoł.
• W /W\
ropniach ślinianek dochodzi do zaczerwienienia skóry, chełbotania i wytworzenia
aAAAA
przetoki na zewnątrz lub do jamy ustnej.
Leczenie:
0 antybiotyki zgodnie z antybiogramem, zalecane są cefalosporyny. Trasylol® (Aprotinin -
inhibitor kalikreiny).
• Stymulowanie wydzielania śliny: żucie gumy do żucia, spożywanie cytryn, ssanie tabletek
z witaminą C (Xytix®).
• W ropniu ślinianki wykonuje się drenaż ropnia po nacięciu od zewnątrz (w przypadku
ślinianki przyusznej zwrócić uwagę na przebieg gałęzi nerwu twarzowego!).
@ P r z e w le k łe n a w r a c a ją c e z a p a le n ie ś lin ia n k i p r z y u s z n e j
Objawy i obraz kliniczny: występujący w odstępach czasowych trwający przez kilka dni
silnie bolesny obrzęk gruczołu ślinowego - często u dzieci, Ślina z kłaczkami ropy o
słoń awym smaku. W okresach remisji gruczoł wykazuje stwardnienie, W obrazie sialo-
grafn często występują rozszerzenia przypominające koraliki. Można wykazać zmniejsze­
nie lub zaburzenia w wytwarzaniu wydzieliny (dyschylia). Występuje to w wyniku
zaburzeń aktywacji wewnątrzgruczołowego wydzielania kalikreina-kinina. Wyraźny
wzrost gęstości śliny, czasem połączony z niedrożnością przewodu wyprowadzającego,
występuje przy tzw. sialoadenitis w zaburzeniach elektrolitowych (m.in. podwyższony
poziom sodu i podwyższona aktywność izomerazy fosfoheksozy, czasem prowadzi do
tworzenia się kamieni ślinowych, sialoadenitis przy upośledzonej drożności).
Leczenie: antybiotyki, Trasylol (str. 357), należy dbać o wytwarzanie śliny, w przypadku
nieskuteczności tego leczenia w rzadkich przypadkach konieczne jest usunięcie ślinianki
przyusznej z zachowaniem nerwu twarzowego (str. 361).
Różnicowanie: świnka (parotitis epidemica).
Etiologia: infekcje wirusowe z 17 do 21 dniowym okresem inkubacji.
 358 Gruczoły ślinowe Gruczoły ślinowe 359

Obraz kliniczny: bolesny obrzęk przyusznicy (jedno- lub obustronny), bez cech zapalenia ciach rtg, wewnątrzustnych lub na skośnych zdjęciach jamy ustnej (przy lokalizacji
ropnego. Gorączka. kamienia w śliniance). Kamienie można uwidocznić w badaniu ultrasonograficznym.
Powikłania: W obrazie sialografii widoczne jest zatrzymanie środka cieniującego.

Uszkodzenie słuchu typu odbiorczego lub głuchota. Meningitis. encephalitis, orchitis, Leczenie:
pankreatitis. Można próbować rozszerzyć przewody wyprowadzające przez sondowanie lub przez
rozszerzanie małymi sondami z balonikiem, co czasem umożliwia samoistne wydalenie
Po napromienianiu nowotworów w obszarze głowy i szyi, w wyniku zwłóknienia miąższu,
w dużych i małych gruczołach ślinowych występują zaburzenia czynnościowe. Zmniej­ kamienia lub:
szone wydzielanie śliny, zmiany gęstości śliny i suchość w jamie ustnej.
0 kamienie w części przedniej przewodu wyprowadzającego usuwa się przez nacięcie
przewodu wyprowadzającego (operacja węwpątrzustna),
Leczenie: objawowe, stosując sztuczną ślinę (Glandosan 50 ml®).
• w przypadku kamieni leżących głęboko w przewodzie lub w obrębie ślinianki i przy
Postacie nietypowe przewlekłego zapalenia gruczołu ślinowego [sialadenitis) („immu- w-ystępującyin równocześnie zapaleniu przewlekłym ślinianki należy usunąć śliniankę od
nosialadenitis”) w : j •r r , , . ,, zewnątrz (podczas operacji należy uważać, aby nie uszkodzić gałązki brzeżnej żuchwy
/Z . CccVOVvflXU ' rtool»VA(W M 'pvlt^i<v.vve nerwu twarzowego, która to gałąź przebiega poziomo wzdłuż trzonu żuchwy).
tT. Zespół Sjógrena^przewlekłe nawracające zapalenie stawów, suchość bł. śluzowej jamy
• Rozbijanie kamieni przy użyciu ultradźwięków (falą uderzeniową od zewnątrz lub we-
ustnej (xerostomia). zapalenie rogówki i spojówki (keratnconjunctmtis sicca), zapalenie
wnątrzprzewodowo przy użyciu lasera).
nosa i gardła (rhinopharyngitis sicca). obrzęki gruczołów ślinowych (limfocytarnomioe-
pitelialne sialoadeniris: rozpoznanie na podstawie wycinka błony śluzowej warg, które
zawierają drobne gruczoły ślinowej. Później dochodzi do zniszczenia miąższu gruczołu.
Najczęściej chorują kobiety w gjcresie menopauzy. Choroba autoimmunologiczna (wyka­ III. Sialozy ( s i a l o s i s } 4tjlko (pi
zano przeciwciała przeciw-ko wyciągornzkoniórek ślinianki i z komórek gruczołów
Podłożem jest prawdopodobnie uszkodzenie^wtók^^ (ukł.
łzowych). Zwiększone r\ zvko wystąpienia złośliwegochłoniaka non Hodgkin w śliniance
autonomicznego) zaopatrujących duże gruczoły ślinowe głowy. Nawracające niezapalne,
przyusznei! Przy długo trwającej chorobie w obrazie tomografii rezonansu magnetyczne­
bezbolesne obrzęki gruczołów ślinowych - najczęściej ślinianek przyusznych obustronnie
go występują zmiany w strukturze gruczołu, dając obraz plastra miodu.
-często połączone są ze zmniejszoną produkcją śliny i suchością w jamie ustnej (xerosto-
O . Zespół Heerfordta: uveitis, obrzęki gruczołów ślinowych (komórki nabłonkowe w
sialoadenilis; biopsja), gorączka, czasem porażenie nerwu twarzowego lub nerwu krtanio­
Rozróżnia się:
wego zwrotnego w sarkoidozie. W przebiegu tego zespołu zwykle pojawiają się zmiany
0 Sialadenozy związane z zaburzeniami funkcji gruczołów endokrynowych: diabetes
alergiczne skóry o obrazie erythema nodosum z wybitnie dodatnim testem tuberkulinowym.
mellitus, zaburzenia wydzielania gruczołów płciowych, klimaktenum. schorzenia kory
Leczenie: glikokortykosteroidy, przy kserostomii objawowo Glandosan®.
nadnerczy.
O- W infekcji HIV: obraz histopatologiczny taki jak w zespole Sjógrena (tzw. HIV - 0. Sialadenozy dystroficzno-metaboliczne: przy niedoborach witaminowych, w przewle­
saiivary gland disease). Powstają cysty w gruczole. kłym niedoborze białka (nieprawidłowe żywienie, dystrofia), w marskości wątroby, w za­
burzeniach związanych z odżywianiem (anore.sia, bulimia).
0. Sialadenozy neurogenne przy dysfunkcji układu nerwowego wegetatywnego, m. in. po
II. Kamica ślinianek ( s i a l o l i t h i a s i s ) lekach przeciwnadciśnientowych i psychotropowych.
Występowanie: prawie zawsze w śliniance podżuchwowej. V
v Objawy i obraz śrh'n;cz)ns(^iękM(bezbolesnv^)brzękyV/ badaniu ultrasonograficznym
jednorodne powiększenie gruczołu.
Skład kamieni: fosforany lub węglany wapnia, które powstają w wyniku zachodzących
ij cwCG-^ procesów dyschylicznych lub na skutek zalegania drobnych ciał obcych w przewodach. Rozpoznanie: na podstawie wyniku biopsji (obrzęk komórek gruczołu), badania ogólne.
Objawy i obraz kliniczny: na początku obrzęk ślinianki tylko podczas jedzenia i bóle Leczenie: leczenie choroby podstawowej, przy silnych dolegliwościach obustronna paro-
związane z uciskiem, później utrwalone zgrubienie gruczołu i w wyniku zapalenia wtór­ ti de kto mi a.
nego objawy przewlekłego sialoadenitis.
Różnicowanie:
Rozpoznanie: kamienie w przewodach wyprowadzających (ryc. 117, str. 242) można - tzw choroba Mikulicza: brak jednolitej etiologii i nie jest to wyodrębniona jednostka
wyczuć palpacyjnie w okolicy podjęzykowej lub podczas sondowania przewodu srebrną chorobowa. Obrzęk gruczołów ślinowych (i gruczołów łzowych) może być następstwem
sondą (sonda do przewodów ślinowych). Ponadto można uwidocznić kamienie na zdję- guzków gruczołów ślinowych, sialadenozy. ziaminiaka nabłonkowato-komórkowego.
 360 Gruczoły ślinowe
przewlekłego sialadenitiden lub związana z chorobami węzłów chłonnych gruczołów
ślinowych. Rozpoznanie ustala się na podstwie biopsji.
" Zwyrodnienia tłuszczowe u alkoholików, przy tym zanik miąższu gruczołowego.
-Przerost mięśni iwaczy: podczas gryzienia wyczuwalne są twarde zgrubienia i obrzęk
mięs'ni żwaczy (badanie palpacyjne wewnątrzustne i od zewnątrz!).
Na podstawie badania ultrasonograficznego w prezentacji B.
IV. Guzy
Występowanie: najczęściej w śliniance przyusznej.
Klasyfikacja i budowa histopatologiczna nowotworów nabłonkowych:
C Gruczolaki (nowotwory niezłośliwe).
Gruczolak wielopostaciowy (adenoma pleomorphicum, tzw. guz mieszany): jest to
n^jczesoe^występujący, powoli rosnący nowotwór ślinianki przyusznej, z różnorodnym
1 U jjuildus)
obrazem komórkowym. (W gruczolakach wielopostaciowych rozwijają się w okoł</5
raki - złośliwa przemiana, która zachodzi szczególnie w ubogich w zrąb gruczolaktreh-^'
wielopostaciowych!). Guzy osiągają czasem duże rozmiary i przechodzą do przestrzeni
przygardłowei (guz pętli przedłużenia gardlowego,{auz-gfl»etedmve]]>.
Gruczolaki jednopostaciowe, np. torbielakogruczoiak limfatxcz.nx (guz Warthina): cza-
sem występuje obustronnie torbielowato-brodawczakowaty. niezłośliwy, otorbiony nowo­
twór. /(, •• lx i v(0
& Rak z komórek surowiczych. Ma skłonność do nawrotów, a rzadziej do przerzutów.
&! Rak śluzowo-naskórkowy postać zróżnicowana rokuje lepiej od rzadziej występującej
postaci niezróżnicowanej, dającej przerzuty.
<3. Pozostałe raki:
Gruczołowato-torbielowaty rak (tzw. cylindroma) charakteryzuje się powolnym, ale
szczególnie złośliwym przebiegiem. Ma wzrost naciekający często wzdłuż n.facialis. Daje
przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych drogą chłonną i przede wszystkim krwio­
nośną do odległych narządów (płuca!).
Gruczolakoraki, raki płasko nabłonkowe, raki niezróżnicowane oraz raki w gruczo­
lakach wielopostaciowych.
Obraz kliniczny:
przy gruczolaku wiełopostaciowym, raku komórek surowiczych i raku śluzowo-naskór-
kowym występuje guzowate lub węzłowate stwardnienie ślinianki przyusznej. Zazwyczaj
są to guzy powoli rosnące, niebolesne lub mało bolesne (zdjęcie 53). W większości raków
wzrost guza jest szybszy, (poza rakiem gruczołowato-torbielowatym).
Mogą występować bóle samoistne w okolicy zażuchwowej. Skóra nad guzem może być
nieprzesuwalna. zaczerwieniona.
Owrzodzenie i przebicie na zewnątrz lub do przewodu słuchowego zewnętrznego, pora­
żenie nerwu twarzowego i przerzuty są oznakami złośliwości guzaj7"
Gruczoły ślinowe 361
Rozpoznanie:
Na podstwie wyniku biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej lub wycinka (tylko przed skraw­
kiem). Ewentualnie można wykonać badanie śródoperacyjne pobranej z guza tkanki, po
odsłonięciu guza i wypreparowaniu nerwu twarzowego. Od uzyskanego wyniku uzależnia
się dalsze postępowanie operacyjne. Wskazówki diagnostyczne daję również: sialografia
(str. 355), badanie USG, tomografia komputerowa lub tomografia rezonansu magnetycz­
nego.
Leczenie: operacyjne!
Przy operacyjnym usunięciu gruczolaków, a szczególnie gruczolaków wielopostaciowych,
istnieje niebezpieczeństwo pozostawienia części guzowatego nowotworu lub torebki guza
nawrót”). Wówczas nie wystarcza wyłuszczenie guza, śliniankę przyuszną należy czę­
ściowo (najczęściej część boczna) lub całkowicie usunąć z guzem z z a c h o w a n i e m
n e r w u t w a r z o w e g o , który podczas operacji najlepiej odnaleźć wforamen styloma-
stoideum i wypreparować wraz z gałęziami w gruczole (częściowa - często boczna -
subtotalna lub całkowita parotidektomia i pozaskroniowa chirurgia nerwu twarzo­
wego)./Wrakach z komórek surowiczych, niezróżnicowanych rakach i rakach śluzowcP''*
^nttSkórkowych, jak również w innych rakach wykonuje się całkowita parotidektomię z J
resekcją gałęzi lub całego nerwu twarzowego [plastyka nerwu twarzowego, str. 130)
■Prźyprzerzutach należy wykonać radykalne usunięcie węzłów chłonnych szyi. Po operacji
stosuje się uzupełniające napromienianie. Przy nieoperacyjnych guzach można najpierw
zastosować napromienianie w celu zmniejszenia wielkości nowotworu.
Nowotwory nabłonkowe występują również, ale rzadziej, w śliniankach podżuchwowych
i podjęzykowej, czasem rozwijają się nawet w małych gruczołach ślinowych błony
śluzowej podniebienia.
Nowotwory mezenchymalne w zakresie gruczołów ślinowych występują rzadko, np.
angioma (częściej u dzieci), neurinoma, lipoma. Chłoniaki wewnątrz ślinianek i przerzuty
do ślinianek występują częściej.
Zespół uszno-skroniowy (Frey):
Przyczyna: po parotidektomii następuje nieprawidłowa regeneracja włókien wydzielni-
czych ślinianki przyusznej. Regenerujące się włókna parasympatyczne towarzyszą włók­
nem sympatycznym i unerwiają gruczoły potowe skóry. Zespół ten występuje czasem po
złamaniach w stawie śkroniowo-żuchwowym.
Objawy: zaczerwienienie skóry (w związku z rozszerzeniem naczyń) i nadmierne wydzie­
lanie potu w obrębie policzka przed uchem, w odpowiedzi na bodźce smakowe i żucia
podczas jedzenia („pocenie się w czasie jedzenia").
Leczenie: miejscowo maść skopolaminowa lub roztwór chlorku glinu, poleca się również
przecięcie n. tympanicus w jamie bębenkowej (str. 34).
362 Gruczoły ślinowe Gruczoły ślinowe 363

Klasyfikacja TNM Objawy. Wyciek śliny na zewnątrz, przede wszystkim podczas jedzenia.
Klasyfikacja dotyczy nowotworów złośliwych zlokalizowanych w dużych gruczołach Leczenie, przetoki gruczołowe ulegają samoistnemu wygojeniu.
ślinowych (przyusznica, ślinianka podżuchwowa, ślinianka podjęzykowa). W przypadku przetoki przewodów wyprowadzających należy zamknąć przetokę zewnę­
trzną, otwierając jej światło do wewnątrz. Można próbować zmniejszyć wydzielanie
T - Guz
gruczołu przez napromienianie (ryzyko wystąpienia raka w okresie późniejszym!). Naj­
Tl - Guz o średnicy do 2 cm w największym wymiarze częściej przetoka przewodów wyprowadzających jest wskazaniem do usunięcia gruczołu
T2 - Guz o średnicy od 2 do 4 cm w największym wymiarze ślinowego.
T3 - Guz o średnicy od 4 do 6 cm w największym wymiarze
T4 - Guz o średnicy powyżej 6 cm.
VI. Żabka (ranula)
Wszystkie kategorie są dodatkowo podzielone:
Cysta retencyjna zlokalizow ana pod językiem, wrodzona lub powstała w wyniku zarośnię­
a) bez naciekania okolicznych tkanek. cia małego przewodu wyprowadzającego ślinianki podjęzykowej.
b) z naciekaniem okolicznych tkanek.
Obraz kliniczn y : niebieskawo przeświecający, wypełniony płynem, sprężysty guz widocz­
Za naciekanie okolicznych tkanek uważa się kliniczne lub makroskopowo widoczne ny przy uniesionym końcu języka (zdjęcie 42).
naciekanie skóry, tkanek miękkich, kości lub nerwów. Stwierdzenie mikroskopowego
Leczenie: wyłuszczenie cysty.
naciekania okolicznych tkanek nie jest wystarczające do celów klasyfikacyjnych.
N - okoliczne węzły chłonne
(klasyfikacja obowiązująca definicję cechy N dla wszystkich guzów głowy i szyi) VII. Porażenie nerwu twarzowego (str. 129).
NX - nie można ocenić okolicznych w ęzłów chłonnych
NO - nie stwierdza się wyczuwalnych palpacyjnie powiększonych
węzłów chłonnych
NI - powiększony okoliczny jeden węzeł chłonny po tej samej stronie
co guz pierwotny (o średnicy do 3 cm w największym wymiarze)
N2 a) -- powiększony okoliczny węzeł chłonny po tej samej stronie co guz,
o średnicy od 3 do 6 cm w największym wymiarze
b) - powiększonych kilka węzłów chłonnych po tej samej stronie
co guz pierwotny, o średnicy nie większej niż 6 cm
c) - powiększone węzły chłonne po stronie przeciwległej w stosunku
do guza pierwotnego lub po obu stronach, o średnicy nie większej
niż 6 cm.
N3 - średnica powiększonych węzłów chłonnych powyżej 6 cm.
M - przerzuty odległe
MX - nie można ocenić przerzutów odległych
MO - brak przerzutów odległych
M1 - stwierdza się obecność przerzutów odległych

V. Przetoka ślinowa
Przyczyny: uraz gruczołu ślinowego lub przewodu wyprowadzającego, operacje, zapalenia
swoiste i nieswoiste, wady wrodzone.
 Zaburzenia głosu
i mowy*I hcua, ^muoja.

fctl.cvw<!xu.*U|o w ta^ułtoi cvffcj|taiu*e|f

Z a b u r z e n i a m o w y mogą być pochodzenia ośrodkowego lub powstają w wyniku

nieprawidłowej artykulacji, natomiast zaburzenia głosu powstają w wyniku nieprawidło­
wej tonacji.
Nauka o głosie i mowie (foniatria) jest samodzielnym działem laryngologii. W klinikach
najczęściej połączona jest z audiologią dziecięcą (str. 64). W lecznictwie szkolnym
istnieje sieć placówek wyłącznie logopedycznych. Pracujący tam logopedzi są przygoto­
wani do wykonywania badań mowy i jej rehabilitacji metodami psychologicznymi i pe­
dagogicznym, i dlatego też każdy chory powinien być przedtem przebadany przez lekarza.
Wiele zaburzeń głosu i mowy powstaje w wyniku nieprawidłowego używania mięśni
oddechowych podczas mówienia, co powoduje nieprawidłową t e c h n i k ę o d d y c h a ­
ni a :
w warunkach fizjologicznych u człowieka oddychanie typu piersiowego i brzusznego jest
jednoczesne (piersiowo-brzuszny typ oddychania), podczas wdechu obniża się przepona,
a unoszą się żebra.
Swobodne oddychanie (głównie wywołane przez ruchy przepony) jest ważne podczas
mówienia i śpiewania. Nadmierne podnoszenie klatki piersiowej z podkreśleniem oddy­
chania typu piersiowego oraz skurczem mięśni przy wdechu jest nieprawidłowe.
Mięśnie oddechowe:
v5) przepona
(Ę) mięśnie międzyżebrowe:
mm. intercostales extemii (wdech) przebiegają skośnie od tyłu i góry do przodu i w dół,
mm. intercostales intemii (wydech) przebiegają skośnie od tyłu i dołu do przodu i góry
<g) mięśnie oddechowe pomocnicze:
mięśnie brzucha, mięśnie klatki piersiowej, mięśnie długie prostowniki grzbietu, mięśnie
pochyłe.
 366 Zaburzenia gtosu i mowy Zaburzenia głosu i mowy 367

Tworzenie mowy i głosek

I. Tworzenie głosek
Glos uzyskuje silę i barwę w wyniku wzmocnienia lub osłabienia niektórych składowych
tonu krtaniowego w jamach rezonacyjnych utworzonych z: przestrzeni nadgłośniowej,
jamy gardłowej, jamy ustnej, jamy nosowej i zatok przynosowych.
W tworzeniu głosek biorą udział mięśnie znajdujące się w przestrzeniach rezonacyjnych:
mięśnie języka, warg, podniebienia miękkiego.
S a m o g ł o s k i tworzone są przy otwartych przestrzeniach rezonacyjnych (ryc. 159).
S p ó ł g ł o s k i powstają przy zamkniętych przestrzeniach rezonacyjnych lub przy zwę­
żeniu tych przestrzeni w jednej z trzech stref artykulacji: l) wargi, 2) wierzchołek języka
i przednia część podniebienia, 3) grzbiet języka i podniebienie.
Głoski mogą być dźwięczne lub bezdźwięczne. Dźwięki nosowe powstają przy istnieją­
cym otwartym połączeniu jamy gardła z jamą nosową i w języku polskim barwę nosową
mają głoski m, n, ń, ą, ę, a pozostałe głoski mają barwę ustną. Im bardziej napięte są fałdy głosowe, tym wyższe jest brzmienie.
Sygnał akustyczny przekazywany jest dzięki sprężystości powietrza otaczającego nadaw­
W okresie dojrzewania płciowego w wyniku wzrostu krtani i wydłużania się fałdów
cę i odbiorcę i zależy od trzech czynników:
głosowych, głos obniża się o jedną oktawę u chłopców, a u dziewczynek o jedną tercję
a) pobudzania, b) filtrowania i c) promieniowania. Zjawiska akustyczne w sposób najbar­
( z mi a n a g ł o s u , mu t a c j a ) .
dziej prosty można określić jako zmianę wielkości amplitudy w funkcji czasu.
Dźwięk powstający w przestrzeniach rezonacyjnych przed fałdamii głosowymi jest bogaty
Mowa ze względu na czynnik pobudzania ma następujące rodzaje przebiegów: 1) prawie
periodyczne, 2) szumowe, 3) quasi impulsowe. 4) zerowe ograniczone, 5) podwójnie w tony wysokie i ulega zmianie w strefach artykulacji,
periodyczne oraz 6) prawie periodyczne nałożone na szumowe. <S)rozpiętość głosu: 1 - 2 1/2 oktawy,
W języku polskim do dźwięcznych głosek wokalicznych i bezfrykcyjnych (nosowe i
boczne) należą: i, e. a. o, u, j, w, m, n, 1, natomiast do dźwięcznych szumowych: f, s, g, x. (C) rejestr głosu: piersiowy, głowowy, pośredni, jodłowanie - przeskoki z rejestru piersio­
Dźwięczne głoski zwarte i zwarto-trące: b, d, g, z, wego do głowowego.
dźwięczne i bezdźwięczne zwarte: p, t, c, k, b, d. g, ^d) zakres rozpiętości dźwięków podczas mowy znajduje się w 1/3 dolnej indywidualnej
zwarto-trące bezdźwięczne: ts, t.
pełnej rozpiętości głosu, u mężczyzn o 1 oktawę niżej niż u kobiet,
<e) barwa głosu: zależy od stosunków panujących w przestrzeniach rezonacyjnych. otwar­
II. Powstawanie głosu, tonacja ty lub zamknięty głos śpiewaczy.

Podczas fonacji dochodzi do zwarcia fałdów głosowych (położenie fonacyjne) (patrz ryc. Ze względu na punkty b do e określa się rodzaj głosu (mężczyźni: bas, baryton, tenor;
139 b, str. 295). kobiety: alt, mezosopran, sopran).
Drgania fałdów głosowych wywołane są ruchem przepływającego z płuc powietrza (f) siła głosu: zależy od wielkości ciśnienia wydmuchiwanego powietrza, jak również od
(mioelastyczna, aerodynamiczna teoria). kształtu, napięcia i amplitudy drgań fałdów głosowych oraz od kształtu przestrzeni
Cechy głosu: rezonacyjnych,

wysokość: zależy od liczby drgań fałdu głosowego na sekundę, co uwarunkowane jest
budową anatomiczną (długość i masa) i napięciem fałdów głosowych, oraz od prędkości
przepływu prądu powietrza i ciśnienia słupa powietrza w okolicy podgłośniowej.
głos niski: długie fałdy głosowe
głos wysoki: krótkie fałdy głosowe.
tg) głos miękki, chuchający - otwarte fałdy głosowe, głos mocny, twardy, sprężony -
zamknięte fałdy głosowe,
.Jj) głos rozkazujący: charakteryzuje się dużą siłą i twardością głosu.
Fonacja następuje po głębokim wdechu,
368 Zaburzenia głosu i mowy Zaburzenia głosu i mowy 369

,3) szeptanie: szpara głośni zamknięta z wyjątkiem otwartego ..trójkąta szeptu” między -
chrząstkami nalewkowatymi, Badanie głosu i mowy
J) „brzuchomówstwo”: zmiana głosu w wyniku przemieszczenia powietrza w przestrze­ Każdy z zaburzeniami głosu i mowy powinien być zbadany przez specjalistę otolaryngo­
niach rezonacyjnych, loga. Konieczna jest również ocena wydolności narządu słuchu (badania audiometryczne).
k) głos przedsionkowy: w wyniku ściśnięcia kieszonek krtaniowych powstaje niski,
chuchający głos,
J) głos odbijany: chorych po usunięciu krtani można nauczyć mowy odbijanej. W wyniku
I. Badanie mowy
odbijania powietrza z przełyku, które przechodzi przez usta przełyku wytwarzające Bada się m. in:
„pseudogłośnię”, powstaje głos zastępczy (str. 321), powolne mówienie podczas czytania, powtarzanie wypowiadanych wyrazów i zdań,
gj) zaburzenia głosu: występują gdy zdolność do drgań fałdów głosowych i ich zwarcie rozumienie mowy,
jest utrudnione. Powstaje wówczas głos ochrypły (dysfoniczny) lub bezdźwięczny (afo- głośność mowy (włącznie z mową nosową), jeżeli to konieczne należy przeprowadzić test
niczny!). na inteligencję,
badanie pediatryczne oraz
W przeciwieństwie do wyżej wymienionych zaburzeń głosu, z a b u r z e n i a m o w y badanie psychologiczne i neurologiczne.
występują przy zaburzeniach artykulacji.

li. Badanie głosu

Bada się m.in:
jakość głosu podczas mówienia, śpiewu i wołania, siłę głosu, głos twardy - miękki,
rozpiętość głosu,
czas trwania wytwarzania dźwięku,
badanie techniki oddychania.

III. Stroboskopia
Badanie to pozwala na uwidocznienie szybkich ruchów fałdów głosowych, które nie są
widoczne w badaniu gołym okiem.
W celu obejrzenia poszczególnych drgań fałdów głosowych należy oświetlić krtań świa­
tłem przerywanym. W badaniu stroboskopowym zamiast zwykłego źródła światła stosuje
się urządzenie, które wytwarza światło przerywane.
Jeżeii liczba drgań światła równa się liczbie drgań fałdów głosowych, otrzymujemy obraz
stojący, fałdy wydają się być nieruchome podczas oglądania (ryc. 160 a). Liczba drgań
światła z liczbą drgań fałdów głosowych zostaje zsynchronizowana przez mikrofon krta­
niowy. Niewielkie podwyższenie lub zmniejszenie liczby drgań światła powoduje przesu­
nięcie fazy oświetlanej powierzchni przy każdym ruchu fałdów głosowych. Wówczas
widoczny jest pozornie zwolniony przebieg drgania fałdu głosowego złożony z następu­
jących po sobie różnych faz licznych drgań (ryc. 160).
W badaniu stroboskopowym można wykazać: czy oba fałdy głosowe są takie same po obu
stronach, regularność drgań fałdów głosowych, wysokość amplitudy drgań, przebieg ruchu
drgań fałdów głosowych (normalnie falisty), przesunięcie krawędzi brzegów fałdów gło­
sowych.
370 Zaburzenia głosu i mowy
Ryc. 160. a - Drgania fałdów głosowych są zsynchronizowane z częstotliwością drgań światła, fałdy
głosowe sprawiają wrażenie nieruchomych, b - Przesunięcie fazy drgań fałdów głosowych w sto­
sunku do fazy drgań światła; tutaj widoczny jest zwolniony ruch drgający fałdów głosowych
Poza możliwością oceny funkcjonalnej zaburzeń głosu, stroboskopia jest bardzo przydat­
nym badaniem dla wykrycia wczesnego nacieku na fałdzie głosowym (zapalenia, nowo­
twór). Fałd głosowy ma wówczas ograniczoną lub zwiększoną zdolność drgań.
Przy badaniu stroboskopowym można dodatkowo użyć układów optycznych i oglądać
obraz krtani na monitorze lub dla uzyskania powiększenia posłużyć się mikroskopem
operacyjnym. Oglądanie zmian na fałdach głosowych z zastosowaniem powiększenia
pozwała na wykrycie bardzo wczesnych postaci raka krtani.
IV. Elektromiografia
Badanie polega na odprowadzeniu potencjałów czynnościowych (elektroda igłowa!) od
wewnętrznych i zewnętrznych mięśni krtani w celu różnicowania zaburzeń funkcji pocho­
dzenia mięśniowego lub nerwowego.
V. Sonagrafia
Badanie elektroakustyczne polegające na graficznym przedstawieniu mowy na podstawie
analizy spektralnej fali głosowej w zależności od częstotliwości, głośności i czasu.
Zaburzenia głosu i mowy 371
Zaburzenia głosu i mowy
I. Rozwój mowy
A. Prawidłowy rozwój mowy
Od 2 miesiąca życia występuje gaworzenie.
Od 8 miesiąca życia echolaliaTiziecko naśladuje dźwięki otoczenia, równocześnie w tym
okresie zaczyna się wytwarzanie procesu rozumienia mowy.
Od 1 roku życia mówi trzema słowami znaczącymi.
W wieku 1 1/2 roku życia zdania dwuwyrazowe.
W 3 roku życia zdania 4-5-wyrazowe.
W 4 roku życia dziecko musi umieć opowiedzieć bajkę.
B. Opóźniony rozwój mowy
Zaburzenia w rozwoju mowy manifestują się zmniejszonym zasobem słów w stosunku do
wieku, niegramatycznym budowaniem zdań i jąkaniem się.
Przyczyny, niewystarczająca socjalno-psychologiczna motywacja, rodzinne zaburzenia
mowy, upośledzenie słuchu typu przewodzeniowego, opóźnienie w rozwoju dziecka.
Jeżeli dziecko nie ma uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i zaburzonej inteli­
gencji to zaburzenia w rozwoju mowy można z dobrym wynikiem rehabilitować. Bardzo
istotny jest udział rodziców i rodzeństwa w procesie rehabilitacji dziecka. Należy doko­
nać maksymalnego wysiłku w odniesieniu do rehabilitacji dziecka w okresie przed
rozpoczęciem nauki w szkole, ponieważ część dzieci może uczęszczać do normalnej
szkoły.
Leczenie: od 3 - 4 roku życia leczenie logopedyczne.
Inne przyczyny:
(1. Opóźniony rozwój mowy na skutek zaburzeń słuchu
Dzieci z wrodzoną głuchotą pozostają nieme (głuchoniemota). Jeżeli utrata słuchu nastąpi
przed 7 rokiem życia, następuje utrata wykształconej do tego czasu mowy (głuchota
prelingwalna - głuchota przed wykształceniem mowy, głuchota postlingwalna - głuchota
i utrata mowy po pełnym wykształceniu mowy). Aparaty słuchowe przy stwierdzonych
resztkach słuchu dobiera się u niemowląt oc( 6 miesiąc^ życia (str. 147), stosując równo­
cześnie trening'słuchowy dla tworzenia mowyDCRorzy z niedosluchem nieprawidłowo,
lub wcale nie wymawiają głosek syczących, lub zgłosek szczelinowych, ponieważ nie
słyszą oni formantów znajdujących się w zakresie wysokich częstotliwości. Dla dzieci
z zaburzeniemi mowy są specjalne klasy lub szkoły (szkoły dla niedosłyszących, str. 150).
Wszczepy ślimakowe u dzieci niesłyszących, str. 150.
 372 Zaburzenia głosu i mowy
,2. Opóźniony rozwój mowy związany z niedorozwojem umysłowym
Przy niedorozwoju umysłowym konieczne jest określenie stopnia inteligencji za pomocą
testów bez użycia mowy.
^3, Opóźniony rozwój mowy spowodowany agnozją akustyczną
Przyczyna: uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego w okresie wczesnego dzieciń­
stwa (?).
Brak rozumienia mowy przy istniejącej zdolności do mówienia.
Badanie: polecenia nie są rozumiane, możliwe jest powtarzanie (echolalia).
Brak mowy spontanicznej.
Róinicowarlie:
niemota, tępota w następstwie zmian psychicznych występująca po częściowym lub
całkowitym wykształceniu mowy.
II. Zaburzenia artykulacji
VA Bełkotanie
(Dyslalia, nieprawidłowe tworzenie dźwięków, zaburzenia artykulacji).
Fizjologiczne bełkotanie małych dzieci powinno zaniknąć p^4~roku^życia, a występujące
później zaburzenia artykulacji wymagają leczenia. Bełkotanie może mieć podłoże czyn­
nościowe lub organiczne. Przy stwierdzeniu bełkotania zawsze należy wykluczyć upośle­
dzenie słuchu, a w przypadku ich stwierdzenia należy leczyć niedosłuch (operacje popra­
wiające słuch, aparat słuchowy).
CDSeplenienie - nieprawidłowe wymawianie głoski s (najczęściej występujący typ seple­
nienia):
Seplenienie przyzębowe: wierzchołek języka przylega do tylnej powierzchni zębów siecz­
nych.
Seplenienie międzyzębowe: język przesunięty do przodu między zębami.
Seplenienie boczne: w wyniku odchylenia strumienia powietrza w czasie artykulacji z linii
środkowej na bok.
Asigrpatismus: głoski S nie są wymawiane, a w ich miejscu wymawiane są inne głoski
(najczęściej Et).
Q) Gammdcismus, kappcjcismus, lambdcjcismus, rhotcjcismus - wady artykulacji głosek G,
K, L, R.
O) Rhinophonia (rhinolalia, nosowanie) (sposoby badania, patrz str. 167) *R h i n o p h o -
n i a c l a u s a (nosowanie zamknięte):
Przyczyny: najczęściej zmiany organiczne, niedrożność nosa w przebiegu kataru, polipy,
powiększony migdałek gardłowy, guzy, obustronne zarośnięcie nozdrzy tylnych: głoski
nosowe wymawiane są bez rezonansu nosowego („przewlekły nieżyt nosa”).
Zaburzenia głosu i mowy 373
' f e h i n o p h o n i a a p e r t a (nosowanie otwarte):
Przyczyny:
Organiczne - w rozszczepach podniebienia, w porażeniu podniebienia miękkiego (np.
dyfteryt, miastenia gravis pseudoparalytica).
Wszystkie głoski mają pogłos nosowy.
Czynnościowe - spowodowane niewłaściwą funkcją podniebienia miękkiego lub złymi
przyzwyczajeniami.
>R h i n o p h o n i a mi x t a (nosowanie mieszane) występuje przy niedrożności nosa z
równoczesną nieprawidłową funkcją podniebienia miękkiego.
Leczenie bełkotania: gdy stwierdza się przyczynę organiczną, leczenie przyczynowe, np.
w rozszczepie podniebienia - operacja.
W innych przypadkach leczenie logopedyczne - trening mow'y połączony z nauką prawi­
dłowej techniki tworzenia głosek, trening motoiyki języka i ust, jeżeli to konieczne -
trening słuchowy.
Uwaga: chrapanie [rhonchopathia) powstaje najczęściej w pozycji leżącej na plecach
przy oddychaniu przez otwarte usta (nawykowe chrapanie). Podczas wdechu występuje
trzepotanie rozluźnionego podczas snu podniebienia miękkiego z języczkiem.
Próby leczenia: podczas snu ułożenie na boku, podwiązywanie brody na czas snu. poprawa
drożności nosa (jeżeli to konieczne leczenie operacyjne przy skrzywieniu przegrody, przy
polipach, obrzęku małżowin). W wyjątkowych przypadkach resekcja języczka z lub bez
częściowej resekcji podniebienia miękkiego.
Przy występowaniu okresów bezdechu podczas snu w następstwie zwężenia gardła przez
rozluźnione mięśnie języka można stosować stałe oddychanie z nadciśnieniem przez
maskę nosową.
( B* Mowa bezładna
Trudności w formułowaniu mowy, która jest ochrypła, zamazana z opuszczaniem, prze­
stawianiem lub powtarzaniem głosek lub sylab.
Leczenie: nauczanie powolnego mówienia.
( C . Jąkanie (balbuties )
N e r w i c a m o w y z hamowaniem i przerywaniem mowy (jąkanie toniczne lub klo-
niczne), nieskoordynowane oddychanie, zaburzenie płynnej wymowy, gestykulacja. Śpie­
wanie jest najczęściej nieupośledzone.
Przyczyny: nieznane, w powstawaniu biorą udział czynniki cielesne, duchowe i między­
ludzkie np: uraz psychiczny, skłonność konstytucjonalna lub uszkodzenie ośrodkowego
układu nerwowego we wczesnym dzieciństwie.
Leczenie: bardzo trudne i nie zawsze skuteczne.
Polega na:
• nauka prawidłowego oddychania.
 374 Zaburzenia giosu i mowy Zaburzenia głosu i mowy 375

• ćwiczenie wolnego i rytmicznego mówienia,
• psychoterapia z udziałem rodziny,
• ćwiczenia rozluźniające (np. trening autogenny).
D. Ośrodkowe zaburzenia mowy
l) Afazja, dysfazja
Występuje w chorobach ośrodkowego układu nerwowego (krwotok, guz) w obrębie
ośrodków mowy. polega na zaburzeniu lub utracie już wykształconej mowy:
•afazj a mot or y czna:
zaburzenia w tworzeniu st^w przy niewielkim upośledzeniu rozumienia mowy na skutek
porażenia w ośrodku mowy Broca (trzeci zwój mózgowy).
• ■af azj a s e n s o r y c z n a :
zaburzenie rozm ienia mowy i zdolności wysławiania się w wyniku porażenia ośrodka
mowy Wemickego (górny zwój skroniowy).
•afazja amnestyczna:
zaburzenie rozumienia znaczenia słów. doboru wyrazów, niemożność nazwania przedmio­
tów (dolny zwój skroniowy) (patrz str. 128)
usznopochodny ropień mózgu.
2} Dyzartria
Zaburzenia mowy, głosu i oddychania w przebiegu chorób jąder i ośrodkowych dróg
nerwów czaszkowych. Występować może jako porażenie spastyczne mięśni biorących
udział w powstawaniu mowy, wówczas proces wytwarzania mowy jest zaburzony.
Uwaga', zaburzenia funkcji mowy na skutek uszkodzenia pojedynczych nerwów cza­
szkowych poniżej jąder (np. n. glossopharyngeus, n. hypoglossus) określa się jako dys-
głosja.
Leczenie ośrodkowych zaburzeń mowy: leczenie logopedyczne.
lii. Zaburzenia powstawania głosu
Objawy: głos jest bezdźwięczny, możliwy jest dźwięczny kaszeljf
W badaniu pośrednim krtani ruchomość fałdów głosowych jest zachowana. Brak cech
zapalenia, występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn.
Postać niedoczynnościowa: głos bezdźwięczny, brak zwarcia fałdów głosowych przy
ustawionej pionowo nagłośni.
Postać nadczynnościowa: głos bezdźwięczny, fałdy głosowe i ewentualnie fałdy kieszonki
zwarte, nagłośnia opadająca.
Leczenie:
Wykształcenie głosu z dźwięcznego kaszlu lub leczenie sfery psychicznej z uzupełniają­
cymi ćwiczeniami oddechowymi i głosowymi. Wcześniej stosowane było leczenie pole­
gające na wywołaniu napadu duszności przez wprowadzenie metalowej kulki do szpary
głośni, co miało na celu zmuszenie chorego do wydobycia głośnego głosu. Aktualnie ta
forma leczenia została zarzucona i nie powinna być stosowana.
1 Stridor (świst krtaniowy) czynnościowy wdechowy G.kurcz szpary głośni”)
Podczas wdechu fałdy głosowe nie rozwierają się, a w zamian zamykają się w linii
środkowej (paradoksalne ruchy fałd głosowych).
Leczenie: ćwiczenia oddechowe, psychoterapia.
1..3 . Zaburzenia głosu w okresie mutacji
Podczas zmiany głosu w okresie mutacji, gdy występują duże zmiany, od głosu wysokiego
do niskiego, zalecane jest oszczędzanie głosu. Przetrwały głos fistułowy jest następstwem
zaburzonej zmiany głosu przede wszystkim u chłopców. Wzrost krtani w okresie dojrze­
wania płciowego prowadzi w tych przypadkach do zbyt silnego napięcia fałdów głoso­
wych. Przetrwały głos fistułowy występuje również czasem jako czynnościowe (spowo­
dowane czynnikami psychicznymi) zaburzenia, kiedy przyjaciele chłopca nie są jeszcze
w okresie zmiany głosu i dalej mają głos dziecięcy.
Leczenie: ćwiczenia głosowe przy lekkim ucisku na chrząstkę tarczowatą w celu zmniej­
szenia napięcia ni. cricothyroideus. Niepełna mutacja wymaga również leczenia logope­
dycznego.
Brak mutacji jest uzależniony od wpływu hormonów: przetrwały głos dziecięcy (wcześniej
celowo była przeprowadzana kastracja chłopców: głos kastrata).

A. Zaburzenia organiczne v4. Zaburzenia głosu dyskinetyczne

(patrz choroby krtani od str. 301) Dysfonie nad- i niedoczynnościowe powstają wskutek przeciążenia głosu, nieprawidło­
wego obciążania fałdów głosowych lub wadliwej techniki głosowej: zbyt silne napinanie
B. Zaburzenia czynnościowe powstawania głosu lub też oszczędzanie fałdów głosowych podczas mówienia. Dysfonie często występują u
osób, których zawód związany jest z używaniem głosu (nauczyciel, ksiądz).
ij. Afonia czynnościowa (psychogenna) Są to zazwyczaj postacie dysfonii nadczynnościowej „osłabienie m. głosowego”, str. 289.
Urazy psychiczne mogą być przyczyną nieprawidłowego ustawienia fałdów głosowych Objawy: przy niewielkich obciążeniach głos jest ochrypły, szorstki, mało wytrzymały,
podczas mówienia, które nie są wówczas ustawione w pozycji fonacyjnej lub są silnie może pojawić się uczucie ucisku w krtani, drapania w gardle i zaczerwienienie wolnych
razem zwarte. brzegów fałdów głosowych.
 376 Zaburzenia głosu i mowy

Mogą powstać guzki głosowe na fałdach głosowych (str. 313)- prawie wyłącznie u kobiet.
Leczenie-. Jtgning głosowy, ćwiczenia oddechowe, swobodne mówienie, czasem zalecane
jest librium lub valium.
Orzecznictwo
Różnicowanie: Orzeczenie o stanie zdrowia wykonywane jest na zlecenie Zakładu Ubezpieczeń Społecz­
• Dysfonia spastyczna: wytwarzane jest wysokie ciśnienie i jęczenie przy tworzeniu głosu. nych lub Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Zgodnie z obowiązującymi zasadami przy
Podłoże psychiczne!^ orzekaniu należy stwierdzić związek choroby z wykonywaną pracą lub wypadkiem
• Zaburzenia powstawania głosu w miasthenia gravis pseudoparalitica: łatwa nużliwość w pracy na podstawie wywiadu, wyników aktualnych badań i dokumentacji.
głosu z występującym potem odpoczynkiem. Następnie należy ocenić stopień zmniejszenia zdolności do wykonywanej pracy w pro­
centach, zgodnie z aktualnie obowiązującymi w Polsce wytycznymi, określić grupę
Leczenie choroby podstawowej przez neurologów.
inwalidztwa.
• Hormonalne zaburzenia głosu w okresie klimakterium i po leczeniu hormonalnym (np.
W przypadku wypadku w pracy lub stwierdzenia choroby zawodowej ocenia się uszczer­
preparaty łączone z hormonami androgenów lub anabolitykami): głos jest niższy i zała­
bek na zdrowiu w procentach lub kwalifikuje do grupy inwalidzkiej. W ostatnich latach
muje się na skutek zwiększenia się masy mięśni w stosunku do tkanki łącznej, (maskuli-
zarówno w golsce, jak i w Niemczech najczęściej stwierdzaną chorobą zawodową jesfuraz
nizacja głosu).
akustyczny. W odniesieniu do schorzeń z zakresu otorynolaryngologii do chorób zawodo­
• Laryngopathia gravidarum: chrypka związana z powstawaniem obrzęków i zmniejszo­
wych zaliczane są:
nym napięciem fałdów głosowych. Objawy znikają po rozwiązaniu (przy stwierdzeniu
zmian w krtani u kobiety w ciąży należy zwrócić uwagę na objawy stanu przedrzucawko- 1 . Zatrucia ostre i przewlekłe substancjami chemicznymi oraz następstwa tych zatruć.
wego). '2. Przewlekłe, zanikowe, przerostowe i alergiczne nieżyty błon śluzowych nosa, gardła,
• Podśluzówkowe wylewy krwi po nadmiernym przeciążeniu głosu, krzykach. krtani i tchawicy wywołane działaniem substancji silnie drażniących lub uczulających.
llwaga:\phonasthenia V zaburzenia głosu w wyniku uwarunkowania budowy konstytu­ 2; Przewlekle choroby narządu głosu związane z nadmiernym wysiłkiem głosowym (guzki
cjonalnej. śpiewacze, niedowłady fałdów głosowych, zmiany przerostowe).
(5- Kurcz głos'ni (ictus laryngis) S. Choroby wywołane promieniowaniem jonizującym łącznie z nowotworami złośliwymi.
(1 Nowotwory złośliwe powstałe w następstwie działania czynników rakotwórczych
Napady kaszlu, które przechodzą w kurcz głośni, występują raczej u mężczyzn. Po kurczu
występujących w środowisku pracy, z wyjątkiem wymienionych w punkcie 4.
głośni może wystąpić krótka utrata przytomności. Przyczyna nieznana.
Uszkodzenia słuchu wywołane działaniem hałasu.
Różnicowanie'.
Szczegółowe wytyczne dla oszacowania zmniejszenia zdolności do wykonywania zawodu
Skurcz głośni (laryngospasmus) występuje w tężcu lub tężyczce u dzieci.
oceniane są następująco:
Leczenie-, wapno i oddychanie CO2. Zawsze należy pamiętać o możliwości obecności Ucho:
zaaspirowanego ciała obcego! Narząd słuchu i równowagi:
Czkawka (sinęultus), spastyczny wdech z gwałtownym zamknięciem głośni, powstaje bez
udziału własnej woli, w wyniku kurczowych mchów przepony.
'\ ,U c h o prawe Osłabienie słuchu Przytępienie
Leczenie: zatrzymanie oddechu (kwasica oddechowa) przy zwiększonej tłoczni brzusznej. Głuchota
Słuch normalny - słyszy szept słuchu - słyszy
całkowita
Gwałtowne przestraszenie może prowadzić do przerwania odruchu. Przy długotrwającej Ucho I e w e ^ ^ \ do 4 m szept do 1m
czkawce należy szukać przyczyny organicznej w zakresie ośrodkowego układu nerwowe­ Słuch normalny 0% 5% 10% 20%
go lub nerwów obwodowych.
Osłabienie słuchu
- słyszy szept 5% 15% 20% 30%
do 4 m
Przytępienie
słuchu - słyszy 10% 20% 30% 40%
szept do lm
I Głuchota 40% 50%
20% 30%
całkowita
378 Orzecznictwo
Polskie ustawodawstwo traktuje badania akumetryczne jako podstawowe przy ocenie
wydolności narządu słuchu (badanie szeptem i mową).
Szum uszny 5 - 20%.
Uszkodzenie ucha wewnętrznego z uszkodzeniem części statycznej 20 - 50%.
Uszkodzenie ucha wewnętrznego: część statyczna i słuchowa 30 - 60% .
Porażenie nerwu twarzowego 10 - 50%.
Utrata nosa, zniekształcenia twarzy 10 - 50%.
Podstawą do zaliczenia do grupy inwalidzkiej lub określenia % uszczerbku na zdrowiu są
ponadto pyłkowica z napadami astmy oskrzelowej, całoroczne nieżyty alergiczne nosa z
napadami astmy oskrzelowej, nawracające wielokrotnie polipy nosa, przewlekłe ropne
zapalenie zatok przynosowych, nieżyty alergiczne ze znacznym upośledzeniem drożności
nosa. obrzęki naczynioruchowe tkanek głowy i szyi.
Krtań
upośledzenie oddychania w wyniku zwężenia 35 - 50%;
całkowite wyluszczenie krtani 65 - 100%;
stała tracheostoma z zaburzeniami głosu 35 - 50%;
uszkodzenie nerwów błędnych i nerwów krtaniowych 10 - 50%;
zmiany po przewlekłych stanach zapalnych 20 - 60%;
porażenie nerwu twarzowego III grupa inwalidztwa.
Aneks
320 pytań egzaminacyjnych
Pytania są ułożone według przepisów Instytutu Pytań Egzaminacyjnych z zakresu medycyny i farmakologii w
Moguncji. Można się spotkać z 6 rodzajami pytań A-F. Do każdego pytania jest przyporządkowanych 5 odpowiedzi,
z których tylko jedna jest prawidłowa.
Typ pytań A = wybór prosty
Po pytaniu lub twierdzeniu następuje 5 odpow-iedzi lub 5 uzupełnień zdania (A-E), z których wybrać można tylko jedną
prawidłową, jedną fałszywą lub najlepszą z możliwych odpowiedzi. Przykład - pytanie nr 1.
Typ pytań B = grupa pytań ze wspólną odpowiedzią
(pytania przyporządkowania)
Ten typ pytań składa się z grupy ponumerowanych określeń (kolumna pierwsza) oraz z grupy odpowiedzi oznaczonych
literami A-E (kolumna druga). Każdemu określeniu z kolumny pierwszej należy przyporządkować pasującą odpowiedź
od A do E, Przykład - pytanie nr 2 i 3.
Typ pytań C = związki przyczynowe
Należy stwierdzić, czy twierdzenie 1 jest prawdziwe czy też fałszywe, następnie, czy twierdzenie 2 jest prawdziwe
czy też fałszywe. W przypadku, gdy oba twierdzenia są prawdziwe, należy się zastanowić, czy istnieje związek
przyczynowy między tymi twierdzeniami, czy też nie. Spośród 5 odpowiedzi (A-E) należy wybrać jedną trafną.
Przykład - pytanie nr 4.
Typ pytań D = układ stwierdzeń
Po pytaniu lub niedokończonym twierdzeniu następuje wiele numerowanych odpowiedzi lub uzupełnień zdań. Spośród
5 odpowiedzi (A-E) należy wybrać jedną trafną. Przykład - pytanie nr 5.
Typ pytań E = materiał ilustrowany
Pytania ilustrowane mogą być skonstruowane według wcześniej opisanych typów pytań lub do pytania przyporząd­
kowanych jest 5 ilustracji, z których tylko jedna zawiera trafną odpowiedź. Przykład - pytanie nr 52.
Typ pytań F = grupa pytań z opisem przypadku chorobowego
Po opisie przypadku chorobowego następuje cały szereg pytań. Przy każdym pytaniu należy wybrać jedną prawidłową
odpowiedź. Przykład - pytanie nr 66 i 67.
Litera w nawiasie po numerze każdego pytania odpowiada jego typowi. Numer strony na prawo od pytania odsyła do
odpowiedniego miejsca w tekście.
R ozw iązanie testu na str. 414-415.
416 Aneks Aneks 417

zasady postępowania terapeutycznego

Katalog rzeczowy części pisemnej s. 93-95 Niezapalne zmiany patogeneza, objawy, diagnostyka i terapia krwiaka m ałżowiny usznej i innych

egzaminu lekarskiego chorobowe następstw urazów, czopu woskowinowego, ciała obcego w przewodzie słu­
chowym zewnętrznym
s. 95-97 Zapalenia patogeneza, objawy, diagnostyka i terapia zapalenia ochrzęstnej m ałżowiny
Ucho s. 97-98 Guzy
usznej, otitis extema, czyraka przewodu słuchowego zewnętrznego
diagnostyka i zasady terapeutyczne w nowotworach łagodnych i złośliwych
s. 22-49 Podstawy anatomii i fizjologii
małżowiny usznej i przewodu słuchowego zewnętrznego (chondrodermatitis
anatomia ucha zewnętrznego, środkowego i wewnętrznego z częścią ośrod­ nodularis helicis chronica, kaszak; rak podstawnokomórkowy, rak płaskona-
błonkowy)
kową
anatomia kości skroniowej i je j okolicy (zatoka opony twardej, doły czaszkowe, s. 99 Choroby ucha środkowego
sąsiednie części mózgowia, nerwy czaszkowe)
S. 99-103 Urazy przyczyny, rozpoznanie, zasady leczenia urazów ucha środkowego (błony
fizjologia narządu słuchu (transport dźwięku, przetworzenie dźwięku, przewo­
dzenie bodźców) i narządu równowagi (narząd otolitowy, przewody półkoliste, bębenkowej, łańcucha kosteczek słuchowych) w tym złamania piram idy kości
przewodzenie bodźców) skroniowej (podłużne, poprzeczne) i porażenie nerwu skroniowego
s. 104-106 Zaburzenia funkcji funkcja trąbki słuchowej, przyczyny, konsekwencje i zasady leczenia zabu­
s. 50-52 Metody badań, zasady, ocena trąbki słuchowej rzenia funkcji trąbek słuchowych (ostry i przewlekły nieżyt trąbek słuchowych,
sero- i mucotympanum)
Oglądanie oglądanie ucha zewnętrznego z obszarem przed- i zausznym
s, 108-111 Ostre zapalenie patogeneza, objawy, diagnostyka i przebieg postaci nietypowych (zapalenia
otoskopia (oglądanie przewodu słuchowego i błony bębenkowej) ucha środkowego wirusowego, mucosus otitis, zapalenia u niemowląt), leczenie powikłań (mas
mikroskopia ucha toiditis, powikłań błędnikowych i wewnątrzczaszkowych; porażenia nerwu
S. 53 Badanie palpacyjne małżowina uszna, okolica wyrostka sutkowatego twarzowego - chirurgiczne leczenie wewnątrzskroniowe)
ważne pojęcia akustyki medycznej (częstotliwość, decybel, głośność) psy­ s. 114-130 Przewlekłe zapalenie patogeneza, objawy, diagnostyka (włącznie z badaniem mikroskopowym)
s. 53-70 Badanie słuchu
chologia postrzegania (zmienne progi czasu, częstotliwości i natężenia), ucha środkowego
różnicowanie między przewlekłym ropnym zapaleniem błony śluzowej i prze­
próba zm ęczenia słuchowego wlekłym ropnym zapaleniem z destrukcją kości i perlakiem, powikłania błę­
klasyczne badanie słuchu (za pomocą szeptu i mowy potocznej; próba dnikowe i wewnątrzczaszkowe oraz porażenie nerwu twarzowego
Webera. Rinnego) elektroakustyczne metody badania słuchu, w tym badanie Zasady leczenia zachowawczego i operacyjnego włącznie z leczeniem chi­
progu odruchu z mięśnia strzemiączkowego, elektrycznych odpowiedzi z pnia rurgicznym poprawiającym słuch (tympanoplastyka)
mózgu (Brainsteim Electric Response Audiometry - BERA) i otoemisji aku­ s. 130-131 Guzy diagnostyka i zasady leczenia raka płaskonabłonkowego ucha środkowego i
stycznych glomus tumor (z niechromochłonnych komórek przyzwojowych układu przy-
psychoakustyczne metody pomiaru współczulnego)
s. 71-82 Badanie narządu wywiad w zawrotach głowy, badania koordynacyjne (np. próba Romberga, s. 132 Otoskleroza patogeneza, objawy, diagnostyka i leczenie (staoedektomia, stapedotomia)
przedsionkowego próba Unłerbergera)
badanie oczopląsu samoistnego i indukowanego (w tym próby położeniowe)
s. 136 Choroby ucha wewnętrznego
doświadczalne próby błędnikowe (kaloryczna, obrotowa, mechaniczna-prze- s. 136-151 Zaburzenia odrębności przebiegu chorób typowych: zapalenie błędnika (rozległe, ogra­
tokowa) ślimakowe i/lub niczone, patrz s. 108-111 i s. 114-130)
elektronystagmografia (ENG) przedsionkowe nagła głuchota, neuropatia przedsionkowa, choroba Meniere'a
s. 83-85 Badanie funkcji trąbki próba Vałsalvy nerwiak nerwu słuchowego
słuchowej próba Politzera
zaburzenia funkcji ucha wewnętrznego przez zmiany w szyjnym odcinku
tympanometria
kręgosłupa (t. kręgowa)
uraz akustyczny, w tym w wyniku działania hałasu oraz upośledzenie słuchu
s. 86-89 Badanie kości zdjęcia rentgenowskie związane z wiekiem
skroniowej metodami tomografia komputerowa
ototoksyczność
obrazującymi tomografia rezonansu magnetycznego
półpasiec uszny

Diagnostyka topodiagnostyka (test Schirmera, pomiar progu odruchu z m ięśnia strze- następstwa wrodzonych i nabytych w okresie wczesnego dzieciństwa zabu­
s. 89-91
rzeń słuchu (wady wrodzone, choroby matki w czasie ciąży, porodu, w okresie
uszkodzeń miączkowego, gustometria)
nerwu twarzowego czynnościowa (test pobudliwości nerwu, elektromyografia/EMG) okołoporodowym) dla rozwoju psychicznego, szkolnictwo specjalne dla dzieci
głuchoniemych
s. 92-93 Choroby ucha zewnętrznego zasady działania aparatów słuchowych, wskazania do zaopatrywania w
aparaty słuchowe, zasady rehabilitacji słuchu
s. 92-93 Anomalie i wady rozpoznanie ważnych chorób (odstające uszy; anotia, mikrotia, zwężenie lub
zasady i możliwości stosowania wszczepów ślimakowych
rozwojowe atrezja przewodu słuchowego zewnętrznego i wady rozwojowe ucha środ­
kowego i wewnętrznego/ duże, małe; okołouszne twory dodatkowe, przetoki różnicowanie między przedsionkowymi i centralnymi formami zaburzeń rów­
nowagi (patrz s. 71-82)
przyuszne)
418 Aneks Aneks 419

zasady rehabilitacji zawrotów głowy
przyczyny, rozpoznawanie i kierunki leczenia złamań piramidy kości skronio­
s. 151 Urazy
wej (wypadnięcie funkcji błędnika, uraz nerwu twarzowego), patrz s. 99-103
diagnostyka i zasady leczenia nerwiaka nerwu słuchowego
s. 151-156 Guzy
Nos, zatoki przynosowe i twarz
S. 157-167 podstawy anatomii i fizjologii
anatomia nosa zewnętrznego, jam y nosowej, zatok przynosowych i ich natu­
ralnych ujść (zatoka szczękowa, zatoka sitowa, zatoka czołowa, zatoka
klinowa) wraz ze stosunkami topograficznymi (oczodół, kości twarzy, dół
skrzydłowo-podniebienny, podstawa czaszki, d oły czaszkowe, opona twarda
mózgu, kość czołowa, nosogardziel, część ustna jam y gardłowej, jam a ustna,
s. 222-226 Guzy oczodołow ym i i wewnątrzczaszkowymi; zasady leczenia zachowawczego
oraz wskazania i zasady leczenia operacyjnego (wraz z chirurgiczną sanacją
zatok przynosowych wspomaganą mikroskopowo i endoskopowo)
różnicowanie alergicznych nieżytów nosa (katar sienny, alergia zawodowa) z
niespecyficzną naczynioruchową rhinopatią, zasady leczenia
nowotwory łagodne nosa zewnętrznego i zatok przynosowych (rhinophyma,
kostniak)
objawy, diagnostyka i diagnostyka różnicowa nowotworów złośliwych nosa
zewnętrznego (rak podstawnokomórkowy, rak płaskonabłonkowy), nosa we­
wnętrznego i zatok (rak płaskonabłonkowy, gruczolakorak i inne, złośliwe
chłoniaki)
klasyfikacja według systemu TNM (Tumor Nodulus Metastase)
zasady leczenia (chirurgia, radioterapia), rokowanie
s. 226-231 Krwawienia z nosa różne przyczyny (miejscowe, objawowe), źródła krwawień z nosa, opanowa­
nie postępowania natychmiastowego i zasad dalszego leczenia

dół podskroniowy) unerwienie i unaczynienie s. 231-238 Wady wrodzone rozszczepy twarzy, rozszczepy nosa, przetoki nosa. przepukliny mózgowo-
i zmiany kształtu oponowe, zarośnięcie nozdrzy przednich, zarośnięcie nozdrzy tylnych (jedno-
funkcja oddechowa nosa (regulacja strumienia oddechowego; ogrzanie, oczy­
nosa i obustronne)
szczenie i nawilżenie powietrza oddechowego), narząd węchu
nos garbaty, nos szeroki, nos krzywy, nos siodełkowaty, skrzywienie przegro­
S. 168 Metody badań, zasady i kierunki oceny dy nosa
s. 238-241 Operacje reguły miejscowej chirurgii rekonstrukcyjnej i plastycznej
Oglądanie oglądanie nosa zewnętrznego oraz twarzy
S. 168-170
rynoskopia (przednia i środkowa)
endoskopia Jama ustna i gardło
Badanie palpacyjne kościec nosa, ściany oczodołu i tkanki miękkie twarzy z miejscami wyjścia
S. 172
nerwów (n. trójdzielny) s. 241-250 Podstawy anatomii i fizjologii
Badanie drożności jakościowe; wydech na płytkę metalową
s. 172-174 anatom ia jamy ustnej i gardła (jamy nosowo-gardłowej, jamy ustno-gardłowej,
nosa ilościowe; rynomanometria
gardła dolnego) z limfatycznym pierścieniem gardłowym Waldeyera (migda-
Badanie narządu jakościowe: substancje zapachowe czyste, substancje zapachowe zawiera­
S. 174-175 łe k gardłowy, migdałki podniebienne, migdałki językowe, pasma boczne
jące składniki drażniące nerw trójdzielny, substancje zapachowe zawierające
węchu gardła)
komponentę smakową
unerwienie i unaczynienie
bezpośrednia obserwacja endoskopami sztywnymi i giętkimi
s. 176-177 Endoskopia nosa
fizjologia aktu połykania (wspólny odcinek drogi oddechowej i pokarmowej),
wewnętrznego i zatok antroskopia
rola migdałków
Badanie nosa i zatok zdjęcia RTG
s. 177-183
USG
metodami s. 250 Metody badań, zasady i kierunki oceny
obrazującymi TK
TRM s. 250-251 Oglądanie oglądanie przedsionka jamy ustnej, jam y ustnej właściwej i jamy ustno-gar­
dłowej
s. 185 Choroby nosa, zatok przynosowych i twarzy badanie jam y nosowo-gardłowej/rynoskopia tylna (patrz także s. 170)
Złamania mechanizmy, objawy, diagnostyka i konsekwencje różnych złam ań w obrębie badanie gardła doinego/pośrednia laryngoskopia
s. 185-190
nosa, zatok przynosowych, twarzoczaszki i podstawy nosa (złamania środ­ s. 251 Badanie oglądanie bezpośrednie, zbieranie wywiadu
kowej części twarzy: złamania kośćca nosa, złamania szczęki pionowej endoskopowe
poprzeczne/Le Fort I-III-, boczne złamania środkowej części twarzo-czaszki, jamy ustnej i gardła
izolowane złamania dna oczodołu/złamania blow-out, izolowane złamania s. 251 Badanie palpacyjne oburęczne badanie palpacyjne przedsionka jam y ustnej, dna jam y ustnej,
łuku jarzmowego, połączone ze złamaniem odłamkowym; złamania czoło- policzków i migdałków w celu wykrycia zmian patologicznych
wo-podstawne)
s. 251 Badanie smaku badanie substancji smakowych-słodkich, kwaśnych, słonych i gorzkich na
Zaopatrzenie pierwotne i rozpoznanie powikłań wczesnych i późnych, zasady
powierzchni języka
leczenia wraz z chirurgią rekonstrukcyjną i plastyczną
Konieczność współpracy interdyscyplinarnej (chirurgia szczękowo-twarzowa, s. 252-254 Badanie jamy ustnej RTG
neurochirurgia, okulistyka, neurologia, radiologia, chirurgia ogólna, anestezjo­ i gardła metodami USG
obrazującymi TK
logia)
TRM
Zapalenia zapalenia nosa zewnętrznego i wewnętrznego (np. czyrak przedsionka nosa,
s. 194-222
ostry i przewlekły nieżyt nosa, ozena), leczenie s. 254 Choroby jamy ustnej i gardła
patogeneza, objawy, diagnostyka i następstwa ostrych i przewlekłych zapaleń
zatok przynosowych (ropnych, polipowatych) z powikłaniami miejscowymi. s. 254-272 Wady wrodzone, częste wady wrodzone, formy urazów i istotne specyficzne i niespecyficzne
urazy, zapalenia choroby zapalne jamy ustnej i ustno-gardłowej (np. rozszczep podniebienia,
420 Aneks Aneks 421

oparzenia chemiczne i termiczne, zranienia podniebienia, przygryzienie języ­ s. 301 Choroby krtani i tchawicy
ka, stomatitis. zapalenie języka)
objawy AIDS, S. 301-310 W ady wrodzone, świst krtaniowy wrodzony, następstwa urazów i zapaleń krtani, urazy tępe i
zmiany na powierzchni języka. urazy, zapalenia ostre z następczą stenozą; uszkodzenia pointubacyjne, termiczne i chemicz­
krtani ne: ostre zapalenie krtani, podgłośniowe zapalenie krtani/zespół krupa u
ostre i przewlekłe zapalenie gardła, kiła, gruźlica, angina agranulocytama,
małych dzieci, zapalenie nagłośni u dzieci i dorosłych, zapalenie ochrzęstnej
herpangina. błonica, mononukleoza zapalna
chrząstek krtani; przewlekłe zapalenie krtani, błonica, gruźlica, kiła, AIDS)
ostre zapalenie migdałków z powikłaniami miejscowymi (ropień okołom igdał-
s. 310-313 Porażenia mięśni przyczyny, objawy, diagnostyka, następstwa i reguły leczenia porażeń mięśni
kowy, posocznica odmigdałkowa, ropień przestrzeni zagardłowej, ropień
krtani krtani Gedno- i obustronne porażenie nerwu wstecznego)
języka
s. 313-323 Guzy krtani łagodne nowotwory wieku dziecięcego i dorosłych (guzki śpiewacze, torbiele,
zasady leczenia zachowawczego podanych chorób jak i wskazania do lecze­
obrzęk Reinkego i inne; polipy, brodawczaki)
nia operacyjnego
rak krtani, klasyfikacja według systemu TNM, umiejscowienie przerzutów
s. 272-273 Adenotomia. następstwa przerostu migdałka gardłowego, przewlekłego zapalenia m igdał­
miejscowych: okolica naczyń szyjnych, węzły chłonne okołołchawicze, prze­
tonsillektomia ków oraz wskazania do wykonania tonsilektomii i adenotomii
rzuty dalsze do śródpiersia objawy, diagnostyka, diagnostyka różnicowa,
s. 273-280 Guzy nowotwory łagodne: włókniak młodzieńczy jamy nosowo-gardłowej zasady leczenia: chirurgia (endoskopowo, resekcja częściowa krtani, laryn-
nowotwory złośliwe: klasyfikacja według systemu TNM: jama ustna (trzonu gektomia, neck dissectios) włącznie z laserochirurgią, radioterapią, chemio­
języka, dna jam y ustnej, ścian jamy ustnej, śluzówek, dolnego grzebienia terapią; rokowanie na podstawie kategorii TNM
wyrostka zębodołowego, górnego grzebienia wyrostka zębodołowego i pod­
rehabilitacja laryngektomowanych, wytworzenie mowy zastępczej (przełyko­
niebienia twardego i gardło Gamy nosowo-gardłowej, jamy ustno-gardłowej:
wej), elektroniczna proteza krtani, operacje plastyczne przywracające głos
migdałków, nasady języka, ściany tylnej, podniebienia miękkiego: gardła
s. 323 Tracheotomia, wskazania i zasady przeprowadzenia zabiegu możliwe niebezpieczeństwa i
dolnego
koniotomia, intubacja następstwa późne
objawy, diagnostyka, diagnostyka różnicowa, zasady leczenia: chirurgia (re­
s. 325-327 Chirurgia plastyczna reguły miejscowej chirurgii rekonstrukcyjnej i plastycznej
sekcje częściowe, resekcje połączone z obustronnym neck dissection), ra­
dioterapia, chemioterapia; rokowanie
objawy, diagnostyka i zasady leczenia
s. 280 Uchyłek
z uwypuklenia
Przełyk i oskrzela
(hypopharynx)
s. 280 Operacje plastyczne reguły m iejscowej chirurgii rekonstrukcyjnej i plastycznej włącznie z mikrona- s. 327-329 Podstawy anatomii i fizjologii
czyniowymi przeszczepami tkanek (płat z mięśnia piersiowego większego,
przeszczep jelita czczego i inne) anatomia przełyku i oskrzeli, stosunki topograficzne

s. 281 Bezdech w czasie diagnostyka i leczenie fizjologia: akt połykania, funkcja płuc
snu
Zaburzenia połykania diagnostyka i leczenie
s. 329 Metody badań, zasady i kierunki oceny
s. 281
s. 329-331 Endoskopia tracheo-bronchoskopia bezpośrednia, hypopharyngo-oesophagoskopia bez­
Krtań i tchawica pośrednia, zasady stosowania metod (sztywne i giętkie endoskopy)
s. 331 Badanie przełyku RTG
i oskrzeli metodami TK
s. 284-294 Podstawy anatomii i fizjologii obrazującymi TRM

anatomia krtani (z mięśniami wewnętrznymi krtani, unerwieniem i unaczynie-

s. 332 Choroby przełyku i oskrzeli
niem) i tchawicy, stosunki topograficzne
fizjologia krtani (funkcja ochronna, oddechowa, głosotwórcza) s. 332-334 Ciała obce objawy i niebezpieczeństwa związane z obecnością ciał obcych w przełyku i
oskrzelach oraz możliwość ich leczenia
s. 294 Metody badań, zasady i kierunki oceny s. 334-337 Oparzenia przełyku objawy oparzenia górnego odcinka drogi pokarmowej i ich następstwa (zwę­
żenia), zasada leczenia
s. 294-298 Oglądanie oglądanie kształtu krtani z zewnątrz
s. 337-341 Ezofago- ocena krwawień z dolnych dróg oddechowych lub z górnego odcinka drogi
laryngoskopia pośrednia
i bronchoskopia pokarmowej
laryngoskopia bezpośrednia, tracheoskopia bezpośrednia, mikrolaryngosko- diagnostyczna diagnostyka raka przełyku i oskrzeli
pia
s. 298 Badanie palpacyjne badanie palpacyjne krtani z zewnątrz
badanie ruchomości podczas przełykania
Szyja
s. 298-301 Badanie krtani RTG s. 341 Podstawy anatomii i fizjologii
i tchawicy metodami laryngografia
obrazującym i USG anatomia szyi ze szczególnym uwzględnieniem bocznych tkanek miękkich
TK szyi z dużymi naczyniami (a. carotis, v. jug. int.), szyjnego odcinka kręgosłupa
TRM (z t. kręgową)
422 Aneks Aneks 423

skupiska w ęzłów chłonnych i drogi chłonne szyi, znaczenie miejscowych s. 357 Choroby gruczołów ślinowych
spływów chłopki dla umiejscowienia przerzutów nowotworów złośliwych ob-
s. 357-360 Sialoadenitis, zapalenia z rozmiękaniem (głównie ślinianki przyusznej) tworzenie kamieni
szaru głowy i szyi
sialolithiasis, sialosis (głównie w śliniance podżuchwowej) i współudział (głownie ślinianki przyu­
sznej) w chorobach układowych (zespół Sjógrena, zespół Heerfordta)
s. 344 Metody badań, zasady i kierunki oceny
s. 360-363 Guzy nowotwory łagodne i złośliwe (torbie la kog ruczotak limfatyczny, gruczolak
s. 344 Oglądanie oglądanie struktur szyjnych wielopostaciowy, ranula; rak w gruczoiaku limfatycznym, rak niezróżnico-
wany, rak śluzowo-nabłonkowy, acinuscarcinoma, gruczolakorak, rak gruczo-
s. 344-345 Badanie palpacyjne badanie palpacyjne szyi, przede wszystkim m iejsc spływu chłonki, dokładne
badanie, także oburęczne porównując naprzeciwległe strony, przestrzeganie łowo-torbielowaty) gruczołów ślinowych (głównie ślinianki przyusznej);
określonej kolejności; podanie wielkości (w cm), ruchomości, w szczególności klasyfikacja nowotworów według systemu TNM, zasady leczenia chirurgicz­
unieruchomienia nego z oszczędzeniem lub wycięciem nerwu twarzowego
możliwości radioterapii i chemioterapii w nowotworach złośliwych
s, 363-365 Porażenia nerwu idiopatyczne porażenie nerwu twarzowego (porażenie Bella), urazowe pora­
s. 345-347 Badanie szyi RTG
twarzowego żenie nerwu twarzowego, porażenia nerwu twarzowego w przebiegu chorób
metodami scyntygrafia
obrazującymi USG nowotworowych i zapaleń uszu (porównaj s. 108 i 114), możliwości rekon­
TK strukcji nerwu twarzowego
TRM możliwości chirurgii plastyczno-rekonstrukcyjnej w porażeniach nerwu twa­
rzowego, rodzaje porażeń nerwu twarzowego, zasady leczenia
s. 347 Zmiany chorobowe szyi

S. 347-348 Wady wrodzone przyczyny i objawy cyst, i przetok bocznych, i środkowych szyi Zaburzenia głosu i mowy
s. 348-349 Zapalenia przyczyny, objawy i przebieg oraz zasady leczenia zachowawczego, i opera­
cyjnego zapaleń węzłów chłonnych szyi (Lymphadenitis colli, gruźlica węzłów s. 369-371 Próby czynnościowe
chłonnych szyi)
s. 349-351 Nowotwory częstość występowania przerzutów w węzłach chłonnych szyi, w nowotwo­ badanie głosu
rach narządów głowy i szyi stroboskopia
klasyfikacja w edług systemu TNM badanie mowy

zasady leczenia (neck dissection wraz z usunięciem guza pierwotnego;

s. 371 Zaburzenia głosu i mowy
radioterapia)
s. 351-353 Chirurgia plastyczna reguły miejscowej chirurgii i rekonstrukcyjnej, i plastycznej s. 371-372 Rozwój mowy, prawidłowy rozwój mowy (od gaworzenia do pełnego porozumiewania się z
stosunek do otoczeniem) oraz opóźniony i upośledzony rozwój mowy na skutek zaburzeń
zdolności słyszenia słuchu (głuchoniemota) (patrz s. 137)
s. 372-374
Gruczoły ślinowe Zaburzenia artykulacji częste form y zaburzeń artykulacji (bełkotanie: sigmatismus, gammacismus.
rhotacism us; nosowanie: rhinolalia Clausa i aperta; krzykactwo; jąkanie;
ośrodkowe zaburzenia mowy: afazje, dyzartie) oraz ich przyczyny, rozpozna­
s. 353-354 Podstawy anatomii i fizjologii wanie i leczenie
S. 374-377 Zaburzenia organiczne (patrz s. 301), czynnościowe i psychosomatyczne zaburzenia
anatomia topograficzna gruczołów ślinowych (ślinianka przyuszna i jej poło­
powstawania głosu powstawania głosu
żenie w stosunku do n. twarzowego, ślinianki podżuchwowej i podjęzykowej);
funkcje gruczołów ślinowych

s. 354 Metody badań, zasady i kierunki oceny Orzecznictwo

s. 354 Oglądanie oglądanie gruczołów ślinowych wraz z ich ujściami
zasady orzecznictwa w chorobach laryngologicznych uwzględniające przy­
s. 355 Badanie palpacyjne oburęczne badanie gruczołów ślinowych padki i następstwa utraty zdolności do pracy
S. 355 Badanie gruczołów RTG wraz z badaniem kontrastowym
ślinowych metodami scyntygrafia
obrazującymi USG
TK
Wypadki i udzielanie pierwszej pomocy
TRM
Krwotoki
s. 356 Badanie chemiczne wiadomości podstawowe
śliny krwotoki z nosa patrz s. 226-227
s. 356 Badanie nerwu badanie kliniczne nerwów m ięśni twarzy, znaczenie testu Schirmera i odruchu
pierwsza pom oc w ciężkich krwotokach tętniczych narządów szyi i głowy;
twarzowego z mięśnia strzemiączkowego, topodiagnostyka nerwu twarzowego
klemowanie i podwiązanie naczyń, próba założenia opatrunku uciskowego
(włącznie z wejściem operacyjnym), w danym przypadku intubacja i tracheo­
tomia (s. 228-231)
424 Aneks

Duszność

przy obłożeniu dróg oddechowych: intubacja lub tracheotomia, koniotomia

(patrz s. 323-325)
duszność u pacjentów z rurkami tracheotomijnymi (najczęściej spowodowana
obecnością czopów śluzowych); aspiracja przez rurkę tracheotomijną, usu­
nięcie rurki tracheotomijnej, tracheobronchoskopia, (patrz s. 329-330) w razie
konieczności oczyszczenie gardła

Ciała obce

znaczenie kliniczne w związku z obturacją dróg oddechowych lub przewodu

pokarmowego (patrz s. 332-334)
endoskopia (patrz s. 329-330)

Oparzenia chemiczne i termiczne

pierwsza pomoc: kortykosteroidy, w przypadku duszności intubacja, tracheo­

tomia, dalsze postępowanie laryngologiczne (patrz s. 255-256,302, 334-335)

Nagłe osłabienie słuchu

znaczenie natychmiastowej pomocy lekarskiej (patrz s. 139-141)

Ostre stany zaburzeń równowagi

napad w chorobie Meniere’a, neuropatia przedsionkowa, zaburzenie czyn­

ności błędnika bądź narządu przedsionkowego (patrz s. 103, 136, 141)

Stany bólowe w chorobach nowotworowych

podstawy natychmiastowej pomocy lekarskiej

podstawy leczenia bólu (znoszenie bólu obwodowego i centralnego, patrz s.
280).

Informacje nt: regulaminu dopuszczenia do wykonywania zawodu lekarza

w Niemczech z 14.7.1987 (dotyczy specjalizacji z laryngologii)

M Podejście do pacjenta, podstawy badania lekarskiego, postępowanie

w nagłych wypadkach i radiologia.
H Prowadzenie rozmowy i obserwacji pacjenta.
H Technika zbierania wywiadu; metody badania bezpośredniego chorego
(oglądanie, badanie palpacyjne, osłuchiwanie, badanie odruchów) i proste
■ Sposoby wziernikowania (oczu, uszu, nosa, krtani), typowe zmiany i ich
znaczenie dla diagnostyki.
H Symptomatologia i pierwsza pomoc w stanach zagrożenia życia.
I M ateriał operacyjny.
I Zaburzenia czynności, wady rozwojowe, zachorowania i urazy w obrębie
twarzoczaszki, podstawy czaszki i szyi. Otoneurologia. Stany nagłe w la­
ryngologii. Podstawy foniatrii, pomocy z zaburzeniach słuchu i mowy.
 INDEKS - potencjałów nerwu słuchowego 150
- reakcji na dźwięk 64
A - rentgenowskie krtani 298
Adenowiiusy 196 - kości skroniowej 86
Adiadochokineza 128 - nosa 185
Aerootitis media 104, 105, 142 - zatok przynosowych 175
Afazja 128. 374 - słuchu 53-71
Afonia czynnościowa (psychogenna) 374-375 - - jakościowe 70-71
Agnozja akustyczna 372 - obiektywne 64
Agranulocytoza 257, 266 - przy użyciu mowy 54-56
Agrawacja niedosluchu 69 - stroikami 56-58
AIDS 256,261.277,349 - - szeptem 54
Akt połykowy 171, 249. 292. 293 - z odległości 54
Alergia na kurz domowy 205 - smaku 251
Alergiczne zapalenie języka 259 - ultradźwiękami, gruczoły ślinowe 356
- błony śluzowej jam nosa 204 — , krtań 299
Angina agranulocytama 266 - , naczynia szyjne 346
- krtani 305 — , węzły chłonne szyi 345
- Ludovici 259 - - , zatoki przynosowe 181
- nieżytowa 265 - węchu 166, 174
- pasm bocznych gardła 262, 265 - wziernikowe, krtań 294
- Plauta i Vincenta 265 - - . nos 168
- płonicza 266 - - . ucho 51
- podstawy języka (migdałka językowego) 265 Bańki kanałów półkolistych 38
- pozanosowa (migdałka gardłowego) 265 Barotrauma 104, 142. 208
- swoista 266 Barwa głosu 367
- wirusowa 266 BERA 65
- zatokowa 265-267 Bełkotanie 372-373
— . powikłania 267 Biopotencjały kory mózgu 65
Angiografia 89, 346 - pnia mózgu 65
Anosmia 175, 187 Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa 344, 356
Anotia 92 Biopsja węzłów nadobojczykowych (Daniels) 344
Antritis 111 Blaszka pionowa 159
Antroskopia 177 Blaszka sitowa 160
Antrotomia 111, 113 Blokada zwoju gwiaździstego 140
Aparaty słuchowe 148-149 Błędnik 35
Ataksja 128 - , labiryntektomia 124
Audiometria dziecięca 64 - , przetoka 119
- mowy 54-56 - , wodniak 136
- obiektywna 64-66 - , wstrząśnienie 144
- tonalna 58-61 - , wypadnięcie 103
- wg Bekesy’ego 64 - , zapalenie 119, 123-124
- zabawowa („peep show”) 64 - , zapalenie bloku kości 124
Autofonia 107 Błona bębenkowa 24
Axonotmesis 96 - , część napięta (pars tensa) 25
- , część wiotka (pars flaccida) 25
B - podstawna 36
Badanie mowy 369 - Reissnera 36
- narządu przedsionkowego 71-83 - Shrapnella 25
- odruchu z mięśnia strzemiączkowego 67 - śluzowa jamy nosowej 161
- otoneurologiczne i neurologiczne 72 - ucha środkowego 32
- pobudliwości błędników 75 - tarczowo-gnykowa 284
442 Indeks Indeks 443

Błonica, gardło 266 - wewnętrznego 136-152 - syderopeniczna 262

- , krtań 308-309 - zewnętrznego 92-98 Dysfazja 374
G
Gammacismus 372
Bolesne guzki na brzegach małżowiny usznej Chrapanie 373 Dysfonia 375
Gardło, anatomia 241, 243, 244-248
przewlekłe 98 Chrząstka nalewkowata 285-286 Dysglosja 374
- , badanie 250-253
Ból głowy 207-208 - pierścieniowata 285 Dyslalia 372
- , choroby 261-280
- fenacetynowy 208 - Santoriniego 286 Dysplazja 315
- dolne 245-246
- zatok przynosowych w wyniku - tarczowata 284 - nabłonkowa 315
- , fizjologia 249
nadcis'nienia 208 - trójkątna nosa 158 - ślimaka 93
Gardłowy pierścień limfatyczny 246
Brak smaku (ageustia) 252 - Wrisberga 286 - włóknista (choroba Jaffe'a
Gastrostomia 322, 338
Brodawczaki Chrzęstniak, krtań 314-315 i Lichtensteina) 223
„Glue ear” 105
- , krtań 315-316 Ciało obce, oskrzela 333 Dyzartria 374
Głos 366-368
- . nos 223 — , krtań 301 Dzieci z grupy zwiększonego ryzyka 147
- , badanie 369-370
Brodawczakowatość krtani 314 -— . nos 231
- fistułowy 375
Brodawki, język 241 — , przełyk 332 E
- kastrata 375
Bronchoskopia 329 — , przewód słuchowy zewnętrzny 95 Echolalia 372
- , powstawanie 366-368
Brzuchomówstwo 368 Cieśń gardzieli 241 Echolaryngografia 299
- przedsionkowy 368
Contergan, uszkodzenia 147 Efekt kolumeli 122
c Cortilympha 35 Elektrogustometria 251
- . rehabilitacja 325
- . rodzaje 367
Chemiczne badanie składu śliny 354 Crurotomia 134 Elektrokochleografia 65
- rozkazujący 367
Chirurgia laserowa 314 Cuchnięcie z nosa 203 Elektromiografia. nerw twarzowy 91
- . rozpiętość 367, 374
Chirurgia plastyczna, krtań 326 Cysta retencyjna 363 - . mięśnie krtani 370
- . siła 267
- - , szyja 351-352 Cysty na szyi 348 Elektroneuronografia 91
- starczy 310
Chirurgia wewnątrzskroniowego odcinka nerwu Czerniak, małżowina uszna 98 Elektroniczna proteza (elektroniczny
- , zaburzenia 365, 368, 374-376
twarzowego 102-103 Czkawka 376 wszczep ślimakowy) 150
- , zmiana 367
Chirurgia zewnątrzskroniowego odcinka nerwu Czop woskowinowy 95 - krtani 321 Głoski 366
twarzowego 361 Czynniki karcynogenne 317 Elektronystagmografia 74 Głośnia 286
Chirurgiczne leczenie porażeń n. twarzowego - ototoksyczne 145 Endolympha, zob. Śródchłonka
Głuchoniemota 146. 371
(m.in. metodą cross-over) 130 Czyrak przedsionka nosa 195 Endoskopia nosa 176 Głuchota, symulacja 69
Chłomak Burkitta 278, 351 Czyrak przewodu słuchowego zewnętrznego 97 Endoskopy z optyką 171. 297 Gruczoiak oskrzeli 339
- Hodgkina (ziarnica złośliwa) 351 Epitympanum (zachyłek nadbębenkowy) 31 - jednopostaciowy 360
- non Hodgkin 351, 358 D ERA (Electric Response Audiometry) 65 - wielopostaciowy („guz mieszany'*) 360
- Walderstróma 351 Decybel 59 Erytroblastozy płodowe 147 Gruczoł tarczowy na podstawie języka 277
Chłoniaki złośliwe 279-280, 350-351 Dekaniulacja 325 Ezofagoskopia 329, 335. 338 Gruczoły ślinowe 353-363
Chordektomia 318 Dekompresja nerwu twarzowego 129 Ezofagotomia 332 — , anatomia 353
Choroba Brilla i Symmersa 351 Dekortykacja fałdu głosowego 307 — , badanie 354-356
- Crouzona 92 Diafanoskopia 177 F — , choroby 357-363
-kesonowa 142 Dławiec rzekomy 305 Fałdy głosowe 286, 287 — , fizjologia 353-354
- kociego pazura 349 Dołki nagłośniowe 241 — , guzki 313 — , guzy 360-362
-lokomocyjna 141 Dojście do zatoki czołowej w chirurgii - . mięsień napinający 287 Gruźlica błony śluzowej 200
-Lym e 130 endoskopowej 209, 218 - - , mięśnie 287 - . gardło 266
- Mikulicza 359 Doustne leki przeciw katarowi 197 - - , polip 313 - , jama ustna 257
- Meniere’a 71, 136-139, 152 Dół skrzydłowo-podniebienny 164 - - , porażenie 310 - , krtań 309
- morska 136, 141, 156 Drenaż jamy bębenkowej 107 - - , rak 318 - , nos 199
- Rendu i Oslera 227 Droga przedsionkowa 41-42 Fenestracja kanału półkolistego - , ucho środkowe 116
- zawodowa 377 - słuchowa 40-41 w otosklerozie 133 - , węzły chłonne 348
Choroby odogniskowe 271-272 Drożdżaki 258 Fizjologia, gardło 249 Grzebień bańkowy 38
-gardła 254-281 Drożność nosa 172 - , krtań 293 Grzybica drożdżakowa 202
-jamy ustnej 254-281 Duszność 312 - , nos 160 Guzek Darwina 93
- krtani 301-326 Dychotyczny test dyskryminacyjny 47 - , ucho 43 Guz kąta mostowo-móżdżkowego 151
-nosa 185-239 Dyschyliczny pseudotumor 308 Fon 60 Guz podniebienia 224
- tropikalne 200 Dysfagia 281, 310 Foniatria 365 Guz Schminckego 277
- ucha środkowego 92. 99-135 - lusoria 338 Funkcja oddechowa 328 Guz Warthina 360
 444 Indeks Indeks 445

Guzki śpiewacze 313-314 - , ropień 259 - , brodawczaki 315 Lejek sitowy 160
Guzowatość nosa („nos kartonowy”) 222 - włochaty 261 - , brodawczakowatość 314 Lemiesz 159
Guzy, krtań 313-322 - , zapalenia 259-260 - , choroby 301-324 Leniwy prąd śródchłonki 75
- , gardło 280 - , ciało obce 301 Leukoplakia, krtań 315
- , gruczoły ślinowe 360-362 K - , fizjologia 293 - kącików ust 259
- .jama nosowo-gardłowa 273-275, 277-279 Kakosmia 175 - , gruźlica 308 Limfografia 345
- , jama ustna 273-280 Kamica ślinianek podżuchwowych 358 - , guzy 313 Linie napięcia, skóra 236
- , jama ustno-gardłowa 275, 279-280 Kamień nosowy 231 - . kiła 309 Liszaj czerwony płaski 258
- , małżowina uszna 98 Kamienie ślinowe 358 - , mięśnie 287. 3 10 Logopeda 365
- . nos 222-226 Kanały półkoliste 38 - . niedowłady mięśni 310 Lustro czołowe 52
- , ucho środkowe 130-131 Kappacismus 372 - , obrzęk 305
Kaszak 98 - . oparzenia chemiczne 302
Ł
H Katar 196 -.rak 316-321
Łzy krokodyle 90
Habituacja 80 Kateter trąbkowy 85 - , resekcja częściowa 319 M
Hemilaryngektontia przy raku nagłośni 319 Kateteryzacja 85, 105 - , rozwój 283
Historia otorynolaryngologii 18 Małżowina uszna 22
„Kąpielowe” zapalenie ucha 96 - , skrobiawica 315
Hyposmia 175 - - , guzy 97-98
- - zatok przynosowych 207 - , stany przedrakowe 315 — , odmrożenie 94
Kąt szczękowo-sitowy 224 - , szkielet chrzęstny 284
i - - , rak 97
Kieszonka gardłowa 279 - , termiczne 302
Idiopatyczne porażenie nerwu twarzowego - - , uraz 93
Kieszonka Morgagniego 286, 287 - , unaczynienie 292 Małżowiny nosowe 160-161
(Bella) 129
Kilak 257 - , unerwienie 291 Markery nowotworowe 278
Infekcja wirusowa 196
Kiła gardła 266 - , urazy 301-303 Martwica koagulacyjna 334
Intubacja 303
- jamy ustnej 257 - . wady wrodzone 283-284 - rozpływna 334
J - krtani 309 - , zapalenia 304-309 Maskowanie szumem 151
Jakościowe badanie słuchu 70 - nosa 200 - , zrosty 302 - ucha nie badanego 54
jama bębenkowa 29 - ucha wewnętrznego 124 - . zwężenia 302 Maskułanizacja głosu 376
Jama nosowo-gardłowa 244-245 - wrodzona 124 Krwawienie z dziąseł 261 Mastoidektomia 113
--.badanie 252. 273 - , wrzód pierwotny 256 - z nosa 226-231 Mediastinoskopia (Carlens) 330-331
— . cysta 275 Klasyfikacja TNM 316-317, 362 - z przewodu słuchowego Mediastinotomia 333
- - , rak 277 Kłębek żyły szyjnej wewnętrznej 131 zewnętrznego 100 Metoda kriochirurgiczna 272
— , wziernikowanie 170 Kłębek tętnicy szyjnej 348 Krwiak małżowiny usznej 94 - tamowania krwawień z nosa 229
Jama sutkowa 32 Komórki sitowe 164, 218 -okularowy 191 Metody obrazowania zmian 86, 177, 252, 298,
Jama ustna, anatomia 241-244 Komórki wyrostka sutkowatego 32 Krzywa słuchu w wodniaku błędnika 137 345, 355
— . badanie 250-253 Komórki zmysłowe (włosowate) 37 Kserostomia (xerostomia) 354, 358 Mezotympanalne zapalenie ucha środkowego 115
- . choroby 254-261. 273-280 — , uszkodzenie 61 Kurcz głośni 376 Mezotympanum 29
— , dno 342 Kompensacja błędnika 78 - szpary głośni, zob. Stridor czynnościowy Miano antystreptolizyn 271
— , przedsionek 241, 250 Kompleks ujściowo-przewodowy 161, 217 wdechowy Miasthenia gravis pseudoparalythica 376
- .rak dna 276 Konikotomia 324 - wpustu 338 Mięsak Kaposiego 277
— , ropień dna 259 Korekcyjna plastyka nosa 234 -siateczki 351
Jama ustno-gardłowa 246. 250-252 Kosteczki słuchowe 31 L Mięsień dźwigacz podniebienia miękkiego 29
Jądra przedsionkowe 41 Kostniak, zatoka czołowa 222 Lambdacismus 372 - głosowy 289
Jąkanie 373-374 Kość skroniowa 22 Lamina ąuadrangularis 159 - nalewkowy poprzeczny 290
Język 241-244. 260-261 Kowadełko 31 Laryngektomia 320 - napinacz błony bębenkowej 32
- geograficzny 260 Kraniokorporografia 73 Laryngografia 299 - napinacz podniebienia miękkiego 29
- , guzy 276 Krople do nosa 197 Laryngopathia gravidarum 376 - pierścienno-nalewkowy boczny 290
- , leukoplakia 261 Krtań 283-326 Laryngoskopia bezpośrednia 297 - pierścienno-nalewkowy tylny 289
- malinowy 261 - , anatomia 284-292 - pośrednia 294-297 - pierścienno-tarczowy 287
- , mięśnie 241 - . badanie 294-300 Laterofiksacja fałdu głosowego 313 - procowy Killiana 327, 336
- obłożony 261 - , badanie bezpośrednie 297 Leczenie bólu 280. 322 - strzemiączkowy 32
- , pieczenie 259 - , badanie pośrednie 294-297 - cytostatykami 276 Mięśnie oddechowe 365
- pofałdowany 260 - , badanie rentgenowskie 298 -szumem 151 - rozwierające szparę głośni 289-290
- , przygryzienia 256 - , błonica 308 Leiszmanioza 201 - ucha środkowego 32
 446 Indeks
- zwierające szparę głośni 290
Migdałek gardłowy 247-248. 264
- podniebicnny 246. 247, 264
- - , badanie 250
- . ostre zapalenie 265-266
— , rak 279
- trąbkowy 29
Migdałki, funkcja 249
-językowe 246
- , nadmierne rogowacenie 266
- . obraz kliniczny w chorobach
ogólnoustrojowych 265-266
- , przerost 264
- , przewlekłe zapalenie 270-271
Migrena 208
Mikrochirurgia, krtań 298
ucho 121, 133
Mikrolaryngoskopia 298
Mikroskop diagnostyczny 53
Mikrotia 92
Młoteczek 31
Mononukleoza zakaźna 266
Mowa, badanie 369-370
- potoczna 54
- przełykowa 321
-szeptem 368
- . zaburzenia 365,371 -374
- zastępcza 321
Mukowiscydoza 139
Mutacja 367
Myringoplastyka 121
N Niewydolność tętnicy kręgowo-podstawnej 139
Nabłonek przedrakowy 315
Nadmierne rogowacenie, migdałki
podniebienne 266
Nadwrażliwość na tony wysokie 136
Nagła głuchota 139
Nagłośnia 284
Nagromadzenie się krwi w jamie bębenkowej
(haematotympanum, krwiak
śródbębenkowy) 103
Nakłucie (paracenteza) 110
Napadowy zawrót głowy 71, 136
----- typu obrotowego 136
Narząd Cortiego 36,61-63
- - , uszkodzenia 61-63
Narząd otolitowy 47
- równowagi 47-49
- słuchu 43-47
Nawracające nadżerki na błonie śluzowej
jamy ustnej 258
Indeks 447
Neogłośnia 325 - , guzy 222-226 Odczyn Paula i Bunnella 266
Nerw ślimakowy 39 - kartoflowy 222 - Sabina i Feldmana 349
- bębenkowy 30 -.kiła 199 Oddychanie 365
- kratniowy dolny 291 -292 - krzywy 234 - przez nos 166
- krtaniowy górny 291 - , nieprawidłowy kształt 233-236 Odma na szyi 332
- przedsionkowy 39, 138 oglądanie 168 Odma wewnątrzczaszkowa 192
- . przecięcie (neurektomia) 138 - . próby czynnościowe 172 Odmrożenie małżowiny usznej 94
- słuchowy 38 - , rozwój 157 Odruch kichania 166
- statyczno-słuchowy 38-40 - siodełkowaty 235-236 - uszno-powiekowy 64
- twarzowy 34,42-43. 89-91, 129-130 - szeroki 234 - z napinacza błony bębenkowej 67
- uszno-skroniowy 24 wady wrodzone 231-233 Odstające małżowiny uszne 93
- uszny wielki 24 - . wywiad 168 Oesophagus, zob. Przełyk
Nerwiak nerwu słuchowego 15 1 Nosowanie 167, 372-373 Okołouszne twory dodatkowe 93
Nerwica mowy 373 - . mieszane 373 Okres bezdechu 373
NET - Test pobudliwości nerwu twarzowego 91 - , otwarte 167, 373 Okulary Frenzla 74
Neuraigia nerwu językowo-gardłowego 266 - , zamknięte 167, 372 Olfaktometria 174-175
- trójdzielnego 208 Nozdrza tylne 160 Opóźniony rozwój mowy 372
Neurektomia 138 Oparzenia chemiczne, krtań 302
Neurootologia 71 o - .jama ustna 255
Neuropatia przedsionkowa 141 Objaw Brudzińskiego 129 - - , przełyk 334
Niedodma 333 - „firanki'* 250 - kwasem 334
Niedosłuch 54-61. 144-147 - Gradenigo 112 - termiczne, krtań 302
- dziedziczny 146 -Griesengera 125 - - J a m a ustna 255
- nabyty w okresie ciąży 146 -Kemiga 126 - zasadami 334
- Kindlera 125 Operacja Caldwella i Luca 221
- nabyty w okresie okołoporodowym 147
- odbiorczy 54. 61, 142 -przetokowy 81. 119 - Feldmana 120
- przewodzęniowy 54 - - Henneberta 124 - Jansena i Rittera 219
- starczy 144 - Queckenstedta 125 - Riedela 220
- symulowany 69 - Schwartzego 133 - wg Messerklingera 218
Niedowłady mięśniowe 310 Objawowe krwawienia z nosa 227 - wg Partscha 216
Niemota 372 Objawy Hitselbergera 152 - zatok sitowych 218
- występujące w chorobach uszu 153 - zatoki szczękowej 220
Nietolerancja na środki przeciwbólowe 205
Obrzęk głośni 305 Operacje korekcyjne nosa 233-236
-języczka 268 - osteoplastyczne, ucho 121
Niezdolność do wykonywania zawodu 377
Niezgodność czynnika Rh 147 -Quinckego 305 --.z a to k i219. 220
- Reinkego 307 - plastyczne jamy ustnej, twarzy 280
Nieżyt gardła boczny 263
Ochrona przed szkodliwym wpływem hałasu 144 - - nosa 238-239
- nosa, ostry 196-198
Oczopląs 73-83 -poprawiające słuch 121
— , alergiczny 204-206
-indukowany 74-75 - rekonstrukcyjne i korekcyjne twarzy 238
— , naczynioruchowy 206-207
- odpoczynkowy 78 - nerwu twarzowego 104
— , przewlekły 198
- optokinetycziiy 75. S3 - ucha 119
- zanikowy cuchnący (ozena) 202-204
- położeniowy 75 - , zatoki przynosowe 217
- , zanikowy prosty 202-204
- przedsionkowy 73-74 Optokinetyczny oczopląs 75
- odtrąbkowy ucha środkowego, ostry 104
-samoistny 73, 74 Orzecznictwo 377-378
, przewlekły 106
- szyjny 83 Osklepek (cupula) 38, 75
Nos 157-239
- u górników 75 Oskrzela 327
- , anatomia 158-165
- , badanie 168-184 - wahadłowy 75 - , choroby 339-340
- z wypadnięcia 78 - , ciało obce 333-334
- , - rentgenowskie 177
- , choroby 185-239 - zmiennokierunkowy 74 Ostre zapalenie gardła 261, 262
Odciągacz podniebienia 171 --jam y nosa 196
- . fizjologia 166-167
- garbaty 234 Odczulanie 205 - - krtani 304
- , gruźlica 199 Odczuwanie wrażeń węchowych 166 - migdałków podniebiennych 265-266
448 Indeks
Indeks 449
- - ucha środkowego 108-111, 124 Podwiązywanie naczyń 231 - Romberga 72 - okołogardłowa 243-244
- - zatok przynosowych 207-211 Podział wg Kleinsassera 315 - rysowania 72 - podpajęczynówkowa 35
Ostry nieżyt nosa 196 Pole mowy 60 - SISI 63 - boczna szyi 348
- uraz akustyczny w wyniku działania Polip choanalny 212 - skrętu szyi 82 - nosa 232
hałasu 143 - krwawiący przegrody nosa 227 -Tiffeneau 328 - okołouszna 93
Ośrodek mowy Brocka 374 - w krtani 313 - Toynbiego 84 - przychłonkowa 140
Otalgia 153 Polipy nosowe 212-214 - Valsalvy 84 - ślinowa 362
Otoakustyczna emisja 66 Połączenie zatoki szczękowej z nosem 220 - wahadłowa 77 - z wyciekiem płynu
Otolity 38 Położenie oddechowe fałdów głosowych 295 - Webera 57 mózgowo-rdzeniowego 193
Otoskleroza 132 - „trupie" 311 - wskazywania 72 - zębodołowa zatoki szczękowej 215
Otwór gruszkowaty 158 Połowicze usunięcie krtani - zmęczenia słuchu 64 Przewlekłe zapalenie gardła 262
Owrzodzenie kontaktowe 308 (hemilaryngektomia) 319 Próby cieplne 78-80 - - gruczołu ślinowego 358
Ozena, zob. Nieżyt zanikowy cuchnący Pomiar odruchu mięśnia strzemiączkowego 64 - nadprogowe 61 - - krtani 306
- w krtani 307 - progu słyszenia 58 -obrotowe 75-78 - migdałków 270-271
Porażenie nerwu krtani 310 - stroikowe 56 - - nosa 198
p - - podjęzykowego 250 Prąd konwekcyjny 78 - ślinianki przyusznej 357
Pachydermia 315 --twarzowego 129-130 Proces zrostowy w uchu środkowym 107 - ucha środkowego 114
Paracusis Willisi 132 - wstecznego 311-313 Promienica 261 - - zatok przynosowych 211-215
Parosmia 175 - podniebienia miękkiego 373 Przedczaszkowa stymulacja magnetyczna Przewodnictwo kostne 44
Parotidektomia 361 - typu Bella 129 n. twarzowego 91 - powietrzne dźwięku 43
Perlak 116 Posocznica odmigdałkowa po anginie 268 Przedsionek krtani 286 Przewody nosowe 160
- pourazowy 103 - usznopochodna 125 - nosa 158 Przewodzenie fali dźwiękowej 43
- . powikłania 118 Posturografia 73 - . ucho wewnętrzne 37-38 Przewód łagiewkowo-woreczkowy 37
- wtórny 117 Pośrodkowe ułożenie fałdów głosowych 311 Przegroda nosa (septum nasis) 159 - nosowo-łzowy 160
Petroapicitis 112 Potencjał czynnościowy 65, 91 — . krwiak 186 - przychłonkowy 35
Pęcherzyca błony śluzowej jamy ustnej 258 - mikrofoniczny 65 - . perforacja 187, 202 - słuchowy wewnętrzny 39
Pęcherzykowe torbiele korzeni zębów 215 - sumacyjny 65 - - , plastyka (wg Cottle’a) 237 - - zewnętrzny 22
Pęknięcie brzeżne błony bębenkowej 101 Powiększenie węzłów chłonnych 348 - , polip krwawiący 227 - Stenona 353
Phonasthenia 376 Powikłania przy złamaniach i zapaleniach nosa - - , resekcja (Killian) 237 - ślimakowy 35, 36. 37
Pierścień chłonny gardłowy (Waldeyera) 246-248 i zatok przynosowych 193, 210 - - . ropień 186 - Whartona 353
- włóknisty 24 - usznopochodne 123 - - , skrzywienie 236 Przychłonka (perilympha) 35
Plamka woreczka 37 - wewnątrzczaszkowe 125 — , zwichnięcie 236 Przyzwyczajenie do kropli do nosa 197
- łagiewki 37 - zatokopochodne 211 Przełyk 327-340 Pseudogłośnia 321
Plaques muąueuses 257 Powstawanie mowy 167 - . anatomia 327 Pseudoperlak 118
Plasmocytoma 315 R5łpasiec uszny 145 - . badanie 329-331 Psychogenne zaburzenia słuchu 70
Plastyka błony bębenkowej 121 FÓźne zapalenie opon mózgowych 193 - , choroby 332-340 Punkcja Becka 184
- grobel ki 93 Próba Barany'ego 77 - . ciało obce 332-334 -lędźwiowa 127
- opony 193 - Carharta 64 - , fizjologia 328 - podpotyliczna 127
- przegrody nosa wg Cottle'a 237 - Feldmana 56 - . guzy 337 Puszka sitowa 164
- przetoki zębodołowej wg Rehrmanna 221 - Fowlera 61, 62 - , oparzenia 334-336 Pyłkownica 204
- tracheostomy 326 - Fukudy 72 - , perforacja 332
Platinektomia strzemiączka w otosklerozie 134 - galwaniczna 80 - , rak 337 R
Pleśniawki 258, 266 - Geilego 58 - . rozszerzanie 335 Radiochemioterapia 276
Płonicze zapalenie ucha 110 - Gutzmanna 167 - , uchyłek 336-337 Radykalna operacja ucha 119
Płukanie żołądka 335 - Hallpike’ a 79 - , zwężenia 335-336 Radykalne usunięcie układu chłonnego
Płukanie zatok przynosowych 183-184 - Langenbecka w szumie 62 - , żylaki 338 (neck dissection) 320, 350
Pneumatocele, zatoka czołowa 217 - Luschera 63 Przepuklina mózgowo-oponowa 232 Rak drzewa oskrzelowego 339
Pneumatyzacja ucha środkowego 26 - marszu w miejscu Unterbergera 72 Przerost migdałka gardłowego 264 - gardła dolnego 231
Pneumocystemomeatografia 89 - obrotowa 75-78 - - podniebiennego 264 - gruczołowato-torbielowaty (cylindroma),
Pobudzenie tonotopowe 150 - Politzera 84 - mięśni żwaczy 360 nos 224, 360
Podatność błony bębenkowej 69 - przetokowa 80-82 Przerzuty do węzłów chłonnych szyi 349 - , gruczoły ślinowe 360-362
Podwójny języczek 254 - Rinnego 56-57 Przestrzeń nadgłośniowa 286-287 -języka 275
450 Indeks
Indeks 451
- krtani 316 środkowego) 115-116
Słyszenie kierunkowe 149
- małżowiny usznej 98 - ucha środkowego z destrukcją kości Świnka 357
-stereofoniczne 149
- migdałka podniebiennego 279 i perlakiem (epitympanalne zapalenie Świst krtaniowy (stridor) 302, 305. 375
Sonagrafia 370
- nadgłośniowy 319 ucha środkowego) 116-117 — wrodzony (stridor wrodzony) 283
Sonomanometria trąbki słuchowej 85
-nosogardła 278 - woreczka łzowego 210 Spirometria 328
-oskrzeli 339 - zatoki szczękowej, ostre 207
T
Splot Kieselbacha 162
- podgłośniowy 320 ------- , przewlekłe 215 Tamponada nosa 228-230
Spółgłoski 366
- podstawnokomórkowy 98. 223 ------- , zębopochodne 215 Tchawica 292
Stany przedrakowe w krtani 315
- przełyku 338 Ropny wyciek z ucha 109 - , zwężenia 303, 326
Stapedektomia 134
- skrzelopochodny 350 Ropowica oczodołu 196. 211 Technika oddychania 365
Starcze upośledzenie słuchu 144 Teoria von Bekesv'ego 45
- ślinianki przyusznej 360 - szyi 268 Statolity 38
- śluzowo-naskórkowy 360 Rozedma 333 Test Monosticon 266
Stridor. zob. Świst krtaniowy - Schirmera 90
- ucha środkowego 130 Rozerwanie opony mózgu 191
-czynnościowy wdechowy („kurcz szpary Tężec 376
- wargi 277 Rozmiękanie chrząstek tchawicy 303 głośni”) 375
- wpustu żołądka 338 Rozszczep wargi 254 Tężyczka 376
Stopnie niedosłuchu 377 Tętnica błędnikowa 40
- zatoki szczękowej 224 Rozszczepienie krtani 315 Stroboskopia 369
Rozszczepy twarzy i nosa 231 -sitowa 161
- zatok przynosowych 224 Struna bębenkowa 34
- z komórek surowiczych 360 - podniebienia 254-255, 373 - szyjna wspólna 341
Struniak 275 Thyreotomia 318
Reakcja (objaw) Tullio 82. 124 Rozszerzadło Starcka 339
Strzemiączko (stapes) 32. 132, 134 TK, zob. Tomografia komputerowa
Rekonstrukcyjne operacje plastyczne nosa 238 Rozszerzanie przy pomocy zgłębnika, przełyk 335 - , ankyloza 132
Repozycja nasady nosa (dish-face) 193 Roztwór półksiężycowaty 160 Tkanki miękkie szyi 342
- , mobilizacja 134 „Toaleta oskrzeli” 323
Resekcja czołowo-boczna częściowa krtani 319 Rozwój mowy 371-372 - . plastyka 134
- opóźniony 371 -372 Toczeń, nos 199
- nadgłośniowa krtani wg Alonso 319 - , unieruchomienie 32
- piramidy kości skroniowej 130 Róg skórny 98 Toksoplazmoza 349
Stwardnienie rozsiane 139
- przegrody nosa wg Killiana 237 Róża. nos 194 Tomografia komputerowa (TK) 89. 181, 299.
Substancje ototoksyczne 145 345. 355
- szczęki 225 - . ucho 96
Surowiczo-śluzowy nieżyt trąbki słuchowej 105-106
Resztki słuchu 150 Rumień wielopostaciowy wysiękowy 258 Tomografia rezonansu magnetycznego (TRM)
Swoiste zapalenie nosa 199-200
Reumatyczne porażenie nerwu twarzowego 129 Rurka tracheotomijna 313. 324 89, 181-182. 299.345.355
Symulacja głuchoty 69
Rezonacyjna teoria słyszenia 45 Rynomanometria 174 Tonsilektomia 272-273
Szczękościsk 190. 268
Rhinopathia gravidarum 206 Rynoskopia tylna 170 - przy ropniu okołomigdałkowym
Szkoły dla dzieci niedosłyszących 150 „na gorąco” 268
- medicamentosa 197, 206 Rzut boczny 180 Szkolnictwo specjalne 150
Rhotacismus 372 - osiowy 180 Tonsilotomia 272
Szpara głośni 286
Rima olfactoria 161 - potyliczno-zębowy 180 Topodiagnostyka uszkodzeń nerwu twarzowego 90
Szum biały 54
Rogowacenie starcze 98 - - czołowy 178 Torakotomia 333
-uszny 132, 136, 144, 151. 154 Torbiel ropna 216-217
Ropień Bezolda 111 - nosowy 178. 179-180 — tętniący 131
- dna jamy ustnej 259 - skośny wg Rhese 180 - śluzowa 216-217
Szyja 341-352
-języka 259 Torbielakogruczolak limfatyczny 360
- mózgu, usznopochodny 127 s - . anatomia 341-343
- , badanie 344-346
Torbiele korzeni zębów 215-216
- zawiązkowe 215
- , zatokopochodny 211 Saccotomia 138
- , choroby 347-352 Trachea, patrz tchawica
-móżdżku 128 Samogłoski 366
- nadoponowy 126 Sarkoidoza 200. 340, 349 ś Tracheobronchoskopia 309, 329
- okołomigdałkowy 267 Screening-Test 64 Tracheoskopia 330
Ślimak 35-37
- płata czołowego 211 Seplenienie 372 Tracheostoma 320, 323
Ślina 354
Septum interfrontale 165 Tracheotomia 323
- płata skroniowego 128 Ślinianka podjęzykowa 353
- podoopnowy 127.211 Sialografia 355 Transformacja dźwięku 46
- podżuchwowa 353
- tylny okołomigdałkowy 267-268 Sialozy 359 Trąbka słuchowa (trąbka Eustachiusza) 29
- przyuszna 353
- zagardłowy 270 Sinus cavemosus 192 - , badanie drożności 83
— , cylindroma 360
-zatoki szczękowej 215 Sinusoskopia 177 — , ujście 245
- , przewlekłe nawracające zapalenie 357-358
- zewnątrzoponowy 126 Skaza krwotoczna 227 - , zaburzenia funkcji 104-107
— , rak 360
- zimny 270 Skrobiawica 315 - - , ziejąca 107
Ślinotok 354
Skrzywienie przegrody nosa 236 Trąd 200
Ropne zapalenie błony śluzowej ucha środkowego Śmierć z uduszenia 301
(mezotympanalne zapalenie ucha Skurcz głośni 376 Trening przedsionkowy 141
Śródchłonka (endolympha) 35
- słuchowy 150
452 Indeks Indeks 453

Triada Hutchinsona 124 Ultrasonografia, gruczoły ślinowe 356 Wirusowe zapalenie jamy ustnej i dziąseł 257-258 Zakażenie HIV 258, 261. 277, 349, 358
TRM, zob. Tomografia rezonansu magnetycznego - , krtań 299 — ucha środkowego 109 Zakłady dla głuchoniemych 150
Trójkąt Laimera 327 - , szyja 345 Wirusy grypy (ARD) 196 Zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej 125
Tularemia 349 ~ , zatoki przynosowe 182 Wittmaacka, nauka o pneumatyzacji 32 ----- jamistej 195
Twardziel 201 Ułożenie kanałów półkolistych 79 Włókna węchowe 161 - żyły szyjnej wewnętrznej 268
Tympanogram 68 Unaczynienie ucha środkowego 33 Włókniak młodzieńczy, jama nosowo-gardłowa 273 Załamek Carharta 60, 133
Tympanometria 68 Unterberger, próba marszu w miejscu 72 Wodniak, ucho wewnętrzne 136 Zapadnięcie gałki ocznej (enophthalmus) 188
Tympanoplastyka 121-123 Upośledzenie słuchu typu odbiorczego 54, 61, 151 Woreczek (sacculus) 37 Zapalenie chrząstek krtani 306
- typy wg Wullsteina 121-123 - słyszenia tonów o niskiej i średniej Worek śródchłonki 37
- chrząstki małżowiny usznej 95
Tympanoskleroza 107 częstotliwości 137 Wrzodziejące zapalenie jamy ustnej 256-257 - części bębenkowej kości skroniowej 96
Uraz akustyczny 142-144 Wstrząśnienie błędnika 144
Tympanoskopia 85 -gardła 261-263, 265-273
Tympanotomia diagnostyczna 135 - - przewlekły 143 Wszczepy ślimakowe 150 — , ostre 261-262
- , orzecznictwo 173 Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego 193 — , przerostowe 262
u - w wyniku wybuchu 143 Wycinek próbny 356
Wylew krwi do ucha środkowego 104
— , przewlekłe 262-263
Ubytek dyskryminacyjny mowy 55 Uraz błony bębenkowej 99 — , zanikowe 262
-słuchu dla C5 142 Uraz czaszki, tępy 144 Wypadnięcie kieszonki Morgagniego 308
- gruczołów ślinowych 357-358
- - , dla wysokich częstotliwości 142 Urazy, jama ustna 255-256 Wypatroszenie oczodołu 226
- grzybicze ucha 96
- - , nagły 139 -.krtań 30 i Wyprysk kontaktowy przedsionka nosa 194
- , jama ustna 256-259
— . procentowy 377 - , podniebienie 256 Wyrównanie głośności 6!
- języka 259-260
- szkliwa na zębach siecznych 124 - , ucho wewnętrzne 93, 103, 136 - wg Fowlera 61
- Huntera 261
- , ucho środkowe 99. 104, 106 Wyrostek jarzmowy 112
- w błonie bębenkowej 27. 115. 117 - kości czołowej 210
, brzeżny 27, 117 - , zatoki przynosowe 187 Wysięk w jamie bębenkowej 104
- skroniowej 96
Ustawienie fonacyjne fałdów głosowych 295 Wytrzeszcz gałki ocznej 216
----- . centralny 27. 115 - - szczękowej 210
Usunięcie chrząstki nalewkowatej 313 Wytwarzanie potencjałów i analiza dźwięku 47
Ucho. 21-156 - krtani 304-309
Wziernik Hartmana 168
- . anatomia 22-43 - migdałka gardłowego 273 — , ostre 304-306
Uszkodzenia po thalidomidzie 92. 147 - pneumatyczny uszny 32
- badanie 50-91 — , przewlekłe 306-308
-Siegla 26
- , badanie słuchu i równowagi 53-85 - pointubacyjne 302 ----- , przerostowe 307-308
Wziernikowanie nosa przednie 168-170
- boksera 94 Usznopochodna posocznica 125 ----- , zanikowe 307
--środkowe 170
- , choroby 92-156 Usznopochodne zapalenie opon mózgowych 126 - mieszków włosowych 194
--tylne 170-171
- , fizjologia 43-49 Usznopoehodny ropień mózgu 127 - migdałka gardłowego 264
- ucha (otoscopia) 51
- kalafiorowate 94 Utajone zapalenie ucha u niemowląt 111 - nagłośni (obrzęk) 305-306
- zatoki szczękowej 162
- kocie 93 - nieswoiste węzłów chłonnych 348
- , metody badań 50-91 w x - , nos 194-222
- , objawy w chorobach 153-156 Wady słuchu dziedziczne 146 - ochrzęstnej chrząstek krtani 306
Xerostomia, zob. Kserostomia
- , oglądanie 51 - wrodzone, jama ustna 254-255 - chrząstki pierścieniowatej 302
- , płukanie 95 krtań 283-284 z - opon mózgowo-rdzeniowych 190
- . rozwój 21-22 nos 231-233 Zaburzenia czynnościowe powstawania - otrzewnej 334
- śli mąkowatę 93 — , szyja 347-348 głosu 374-376 - przełyku 338
- środkowe 24-34, 99-135 — , ucho 92-93 - mowy 365. 371-374 - rogówki 124
- , wady wrodzone 92 Wał Gerbera 216 - ośrodkowe 374 - skóry przewodu słuchowego
-wewnętrzne 35-40, 136-152 - podniebienny 255 - oddychania podczas snu 373 zewnętrznego 96
- , uszkodzenie 54, 61, 140 - trąbkowy 29 - połykania 248, 338 - środkowej części grzbietowej powierzchni
- , wywiad 50 Wciągnięcie błony bębenkowej 27, 104 -przedsionkowe 136, 141 języka 260
- zewnętrzne 22-24, 92-98 Wcięcie Santoriniego 22 - słuchu 53 - śródpiersia 334
Uchyłek przełyku 336-337 - bębenkowe (Rivini) 24 --nabyte 146 - tętnicy skroniowej 208
- z pociągania 337 Wczesne rozszerzanie przełyku po oparzeniu 335 - wrodzone 146 - ucha środkowego 108-129
- z wypuklenia 336 - zapalenie opon mózgowych 127 - smaku 259 ----- u niemowląt l i i
- Zenkera (gardła dolnego) 336 Webs 337 - węchu 174 ----- w przebiegu odry 110
Uczucie przeszkody w gardle 263 Wewnątrzustne zdjęcie rtg 355 Zachyłek gruszkowaty 287 ----- , śluzowe 110
Ujście zatoki czołowej 160 Węch smakowy 166 - Rosenmiilera 245 - zewnętrznego 96-97
Układ kanałów półkolistych 48 Węzły chłonne szyi 342 Zagłuszanie ucha niebadanego 54 - włókniste kości 223
- klasyfikacyjny TNM 226, 275, 316, 322, 361 Wirus Epsteina i Barr 278 Zajady 257 - wszystkich zatok przynosowych
454 Indeks

(pansinuitis) 207 Zębopochodne ropne zapalenie zatok

- wyrostka sutkowatego 111-114 szczękowych 215
- , zatoki przynosowe 207-217 Zęby, zabarwienie żółte 261 Nakładem Wydawnictwa Springer PWN
Zarośnięcie nozdrzy przednich 232 Ziarnica złośliwa (chłoniak Hodgkina) 331,351
--tylnych 232 Ziaminiak kontaktowy 308
dotychczas ukazały się
- przewodu słuchowego zewnętrznego 92 - korzenia zęba 215
Zatoka czołowa 164-165, 210 - pointubacyjny 302 w serii „Przewodnik Lekarza Praktyka”:
— , operacje 219 - Wegenera 199
— , płukanie 183 • Bogusław Habrat: Szkody zdrowotne spowodowane alkoholem
- wrzodziejący (granuloma
- - , uraz 190
gangrenescens) 198, 223 • Knut Holtedahl: Wczesne wykrywanie choroby nowotworowej
- Highmora 162
- złośliwy 198-199
-klinowa 165 ' • S. Kasper i in.: Depresje. Rozpoznawanie i leczenie
Złamanie boczno-podstawne 99-100
-szczękowa 162-164
Zatoki przynosowe L62-165
- czołowo-podstawne 190-194 • J. Dobrogowski, M. Kuś, K. Sedłak, J. Wordliczek: Ból i jego
- - , badanie^wÓ-184 - kości nosowych 185-187 leczenie
- - , guzy 222-226 - oczodołu (blow-out) 188
- - , operacje 217-222 - skalistej (skroniowej) 99-104 • A.J. Moulds i in.: Postępowanie w nagłych przypadkach
- - . urazy 187-194 - zatoki szczękowej i kości
• Stanisław Pużyński: Leki psychotropowe. Podręczny poradnik
- - , zapalenia 207-217 jarzmowej 187-190
Zatrucie alkoholem 146 - łuku jarzmowego 189
terapii
Zawrót głowy 71-72 - podłużne kości skalistej 100-103 • Robert H. Selłer: Diagnostyka różnicowa najczęstszych
- na wysokości 71 - podstawy czaszki 99-100, 191
Zdjęcie wg Mayera 86 - poprzecze kości skalistej 103-104
dolegliwości
- wg Schiillera 86, 87 - twarzoczaszki 187
- wg Stenversa 86. 88 - zatok przynosowych 187-194
ponadto:
- wg Welina 180
Zespół Alporta 148
Zmiany błony śluzowej w chorobach • Bart Chemow (red.): Farmakoterapia w intensywnej opiece
ogólnoustrojowych 265
- Behęeta 258 medycznej
- w jamie nosa 373
- Binga i Hortona 208
- Bowena 98, 258
- w odcinku szyjnym kręgosłupa 139 • Franz Daschner: Podręczny poradnik antybiotykoterapii
- w stawie chrząstki naiewkowatej 313
- Charlina 208
- zastoinowe 128
• M.D. Richardson, D.W. Wamock: Grzybice. Rozpoznawanie
-Cogana 147
- Costena 208 Zmysł węchu 166, 174 i leczenie
- Franceschettiego 92 Zrosty, krtań 302
- Heerfordta 358 - , nos 233 Wkrótce ukażą się
- Homera 140 Zwężenia bliznowate przełyku 335-336
- Kartagenera 214 - tchawicy 323,336 w serii „Przewodnik Lekarza Praktyka”:
-Lermoyeza 138 Zwężenie podgłośniowe 323, 325, 326 • Marcin Bujak: Podstawowe techniki zabiegowe w opiece
- Melkerssona i Rosenthaia 260 - przewodu słuchowego zewnętrznego 92
- Mondini 93 Zwichnięcie kosteczek słuchowych 100
ambulatoryjnej
- odcinka szyjnego kręgosłupa 139
- Pendreda 148
- przegrody nosa 236 • C. Schmidt, W. Schóls: Od EKG do diagnozy
Zwłóknierue jany bębenkowej 107
- Plummera i Vinsona 262
- podkradania tętnicy podobojczykowej 139
Zwój kolanka (ganglion geniculi) 34 ponadto:
- przedsionkowy (gangalion vestibuiare) 39
- Refsuma 148 • R. Eisenberg i in.: Podręczny przewodnik diagnostyki obrazowej
- skrzydłowo-podniebienny (ganglion
- Sjógrena 358
pterygopalatium) 34, 164 • R. Emond i in.: Atlas chorób zakaźnych
-szyjny 139
- spiralny ślimaka (ganglion cochleae) 39
-Tomwaldta 279
- Ushera 148 - uszny 33 • E. Raith i in.: Naturalne metody planowania rodziny. Poradnik
- uszno-skroniowy (Frey) 361 medyczny
-Wallenberga 139 ż
- zatokowo-oskrzełowy 213 Żabka 363