Katedra i Klinika Laryngologii SUM w Katowicach

Urazy i krwawienia
w otorynolaryngologii
 Urazy i krwawienia

1) Urazy nosa
2) Krwawienia z nosa
3) Urazy oczodołu, typu „blow-out”
4) Urazy twarzoczaszki
5) Płynotok nosowy
6) Urazy kości skroniowej
7) Urazy błony bębenkowej
8) Uraz akustyczny
 Urazy nosa
š 40% urazów twarzoczaszki u dorosłych
š 45% urazów twarzoczaszki u dzieci
š M:K- 2:1, głównie w wieku 15-25 lat
š Kobiety- ok. 6 dekady, upadki

NOS NARZĄDEM WSTRZĄSORODNYM!!!

Urazy

Zamknięte Otwarte
Urazy nosa - podział

š Typ I- uszkodzenie chrząstek nosa, rozerwanie błony

śluzowej nosa, dystalnego odcinka kości nosowych;
niewielka siła urazu
š Typ II – złamanie kości nosowych, wyrostków nosowych
kości czołowej, wyrostków czołowych szczęki; pęknięcie
i/lub przemieszczenie chrząstki nosa w stosunku do
kości; ew. oderwanie podstawy nosa; uszkodzenie skóry
przedsionka nosa i błony śluzowej; większa siła urazu
š Typ III - typ II + uszkodzenie kości łzowej, rozerwanie
szwu czołowo-nosowego, złamanie kompleksu nosowo-
sitowego
 Uraz nosa- objawy
š Przemieszczenie nosa zewnętrznego
š Krwawienie
š Obrzęk- szybko narastający
š Krwiak przegrody nosa- nieleczony- ropień przegrody nosa
NIEPOKOJĄCE:
- Krwiaki okularowe
- Odma podskórna- złamania ścian jednej z zatok
- Krwotok z nosa
- Zaburzenia widzenia, podwójne widzenie
- Płynotok nosowy
- Nadmierne łzawienie
- Zaburzenia czucia w obrębie I i II gałązki n.V
POWIKŁANIA:
- Ropień przegrody nosa - Zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej
Urazy nosa- postępowanie
Urazy nosa
Krwawienia z nosa - anatomia
Krwawienie z nosa

Krwawienie z nosa
występuje u ok. 60%
populacji, z czego u
6% wymaga leczenia
Krwawienia z nosa - anatomia

1) Splot Kiesselbacha:
- Gałęzie przegrodowe tylne/ tętnica tylna przegrody nosa
- Tętnica podniebienna większa
- Tętnice sitowe przednie
- Tętnica wargowa górna
2) Splot Woodruffa:
- Tętnice nosowe tylne boczne
- Gałąź gardłowa tętnicy podniebiennej zstępującej
* Tętnice gardłowa i podniebienna wstępująca
 Krwawienia z nosa
š Przyczyny:
- Ogólnoustrojowe (70-75 % przypadków)- nadciśnienie tętnicze,
antykoagulanty, zaburzenia krzepnięcia
- Miejscowe (25-30%):
- po urazie;
- po operacjach;
- samouszkodzenia;
- ciała obce lub rynolit;
- Przewlekły zanikowy nieżyt nosa- nadużywanie kropli obkurczających na
błonę śluzową
- Ubytki w przegrodzie
- Miejscowe reakcje zapalne, alergiczne
- Choroby z tworzeniem ziarniny (ziarniniakowatość Wegenera, gruźlicza,
ziarniniak u kobiet w ciąży)
- Guzy jam nosa, nosogardła, zatok
 Krwawienia z nosa- postępowanie

Alternatywnie: przyżeganie chemiczne (kwas trójchlorooctowy,

azotan srebra), elektrokoagulacja,
krioterapia, laserowa fotokoagulacja, gąbki: Spongostan, Oxycel,
Merocel, Avitene, Surgicel,
„pneumatyczne baloniki”, Rapid-Rhino, tamponada z cewnika Foleya.
Krwawienie z nosa- postępowanie
Krwawienie z nosa- postępowanie
 Krwawienia z nosa- postępowanie

š Tamponada tylna
Krwawienie z nosa -
postępowanie

1) Podwiązanie tętnic:
- Szczękowej;
- Sitowych przedniej i tylnej
(okołogałkowy dostęp Lyncha-
Howartha)
- Szyjnej zewnętrznej- LECA
2) Embolizacja elektywna
Złamania oczodołu
Złamanie ściany przedniej zatoki czołowej
Uraz oczodołu typu „blow-out”
Uraz oczodołu typu „blow-out”
Uraz oczodołu typu „blow-out”
Uraz oczodołu typu „blow-out”
Złamania
twarzoczaszki
- typu Le Fort
I, II, III
 Le Fort I
Dolna ściana szczęki,
kość podniebienna,
przegroda nosa – zawsze
złamana w złamaniu
obustronnym

Uderzenie od przodu do tyłu na

poziomie wargi górnej
 Le Fort II
Szczęka pow. otworu
podoczodołowego,
szew jarzmowo-szczękowy,
ściana przyśr. oczodołu
(kość łzowa i sitowie),
kości nosowe i przegroda
nosa.
Często hiperteloryzm

Uderzenie z góry i z
przodu do tyłu i dołu
 Le Fort III
Nasada nosa, blaszka sitowa,
szew jarzmowo-czołowy,
szczękowo-czołowy, nosowo-
czołowy, do dołu
podskroniowego i skrzydłowo-
podniebiennego.
Często uszkodzone tt.sitowe,
nerw wzrokowy, t.szczękowa.
Uszkodzenie syfonu t. szyjnej
wewn. lub powstanie przetoki
tętniczo – jamistej.

Płynotok
Twarz talerzowata
Oderwanie twarzy od
podstawy czaszki
Urazy masywu szczękowo-sitowego

š Ryzyko uszkodzenia tętnicy szczękowej, tętnic

sitowych, nerwu wzrokowego
š Przeważnie stan ciężki, wstrząs
š Hospitalizacja
š Chirurg szczękowo-twarzowy
š Powikłania- zniekształcenie twarzy, zaburzenie
wydzielania łez, zaburzenia węchu,
niedrożność nosa, pourazowa wada zgryzu
Płynotok nosowy pourazowy

1)Powypadkowy- 80 %
2)Jatrogenny- 10%

Razem 90% wszystkich

płynotoków
 Płynotok nosowy pourazowy
š Lokalizacja

- Blaszka sitowa lub strop sitowia – ok.40%

- Tylna ściana zatoki czołowej - 15%

- Sklepienie zatoki klinowej – 15%

š Płynotok pourazowy

- bezpośredni (do 48 godz)

- wczesny (d0 30 dni) (90 %)

- późny (około 3 m-ce po urazie)

- odległy (nawet lata po urazie) (wg m. in. Stankiewicz)

š (późne wystąpienie płynotoku to skutek wchłaniania krwiaka,

ustąpienie obrzęku lub zaciągania blizn)
 Płynotok nosowy pourazowy
š IDENTYFIKACJA:
- badanie podmiotowe (typowy pourazowy jest jednostronny, częste
przełykanie po odchyleniu głowy, stan węchu)
- badanie przedmiotowe (pr.Valsalvy, Queckenstedta, objaw halo –
pierścienia, objaw zbiornika)

- analiza biochemiczna (ponad 40 mg% glukozy – uwaga na krew,

chlorki wysokie w płynie, beta2-transferyna występuje tyko w płynie,
perylimfie i ciele szklistym – elektroforeza z 1ml)

š LOKALIZACJA WYCIEKU:

- diagnostyka obrazowa
- badania radioizotopowe (dolędźwiowo albumina z radioizotopem)

- badania z zastosowaniem znaczników (fluoresceina 5% dolędźwiowo,

obserwacja endoskopowo)
 Powikłania płynotoku nosowego

š Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

š Odma śródczaszkowa:30 % chorych z
płynotokiem
 Złamanie kości skroniowej - podłużne

š Najczęstsze, 70-80% przypadków

š Kierunek urazu- uderzenie w okolicę
skroniową lub ciemieniową
š Siła uderzenia- umiarkowana lub duża
š Przebieg linii złamania (wzdłuż osi
długiej piramidy):
- Łuska kości skroniowej
- PSZ- ściana tylno-górna
- Pokrywka jamy bębenkowej i sutkowej
- Tylna ściana piramidy
Złamanie kości skroniowej - podłużne

š Objawy:
- Krwawienie (ok. 60% pacjentów) – perforacja błony
bębenkowej
- Upośledzenie słuchu typu przewodzeniowego
- Porażenie n.VII ( ok. 20%)
- Płynotok uszny (ok.20-30%)
Utrata przytomności- brak lub krótkotrwała
Zawroty głowy – zazwyczaj brak
Złamanie kości skroniowej- poprzeczne
š Rzadsze (15-20%)
š Kierunek uderzenia- okolica potyliczna lub czołowa
š Siła uderzenia – duża lub bardzo duża
š Przebieg linii złamania:
- Otwór potyliczny większy
- Błędnik kostny
- Przewód słuchowy wewnętrzny
- Zwój kolanka i kanał n. VII
- Brzeg piramidy
Złamanie kości skroniowej- poprzeczne

š Objawy:
- Niedosłuch typu odbiorczego
- Porażenie n. VII w ok. 50% przypadków
- Zawroty głowy z oczopląsem samoistnym, również przy
przetoce perilimfatycznej
- Prawidłowy obraz otoskopowy lub krwiak jamy
bębenkowej (hemotympanum)
Często utrata przytomności
Postępowanie diagnostyczne w urazach
kości skroniowej
š ABC
š Wyciek krwisty lub wodojasny z ucha- sterylny sączek,
ocena stanu PSZ i błony – HRCT
š Ocena ew. niedowładu/ porażenia n.VII – czas i stopień
ciężkości wg skali House’a- Brackmanna
š MRI w ocenie struktur mózgu
š Badanie słuchu- akumetryczne, AT, AI, AS, BERA
š Ocena narządu równowagi – oczopląs samoistny,
położeniowy, dwukaloryczna próba Hallpike’a
š Wskazanie do operacji tympanoplastyki z rekonstrukcją
łańcucha kosteczek- niedosłuch przewodzeniowy o
wartości 25-30dB utrzymujący się powyżej 6 miesięcy.
 Uszkodzenie nerwu twarzowego
STOPIEŃ USZKODZENIA SYMPTOMATOLOGIA
I – czynność prawidłowa Prawidłowa czynność wszystkich mięśni twarzy

II – niewielki niedowład Niedowład niewielkiego stopnia, we wnikliwym

badaniu: prawidłowe symetria i napięcie w
spoczynku, całkowite zamknięcie oka przy
minimalnym wysiłku, usta: niewielka asymetria

III – niedowład umiarkowany Widoczna różnica między obiema stronami przy

ruchach mięśni twarzy, umiarkowane współruchy,
przykurcze lub połowiczy skurcz twarzy, prawidłowe
symetria i napięcie w spoczynku, upośledzenie
czynności mięśni czoła, całkowite zamknięcie oka
przy wysiłku, asymetria przy ruchach ustami
IV – niedowład znaczny Wyraźna asymetria przy ruchach mięśni twarzy,
prawidłowe symetria i napięcie w spoczynku, brak
ruchów czoła, niedomykanie szpary powiekowej,
asymetria ust przy ruchach
V – niedowład ciężki Śladowe, ledwie widoczne ruchy, asymetria twarzy w
spoczynku, brak ruchów czoła, niedomykalność
szpary powiekowej, śladowe ruchy ust

VI – porażenie całkowite Brak ruchów

 Powikłania złamań kości skroniowej

1) Wczesne:
- Płynotok uszny i usznopochodne ZOMR
- Przetoka perylimfatyczna
- Porażenie nerwu twarzowego
- Wstrząśnienie błędnika
- Upośledzenie słuchu
- Zawroty głowy
2) Późne:
- Usznopochodne ZOMR
- Perlak ‚pourazowy’
 Urazy błony bębenkowej

URAZ BŁONY BĘBENKOWEJ jest najczęstszym typem urazu

ucha środkowego, niezależnie od przyczyny go wywołującej.
Urazy bezpośrednie:
- Oczyszczanie ucha przez chorego
- Urazy jatrogenne
- Urazy termiczne- woskowanie, oparzenia chemiczne- b. złe
gojenie!!!
Urazy pośrednie:
Uderzenie otwartą dłonią w okolicę ucha
 Uraz błony bębenkowej

š Objawy:
-Szum uszny
- Upośledzenie słuchu
- Wyciek krwisty
- Ból- początkowo o dużym nasileniu, stopniowo ustępujący
- Zawroty głowy z oczopląsem, szum uszny- uszkodzenie
błędnika
- Czasem uszkodzenie n. VII
 Uraz błony bębenkowej

Ocena:
- Kwadrantu błony bębenkowej, w której występuje perforacja
- Wymiarów uszkodzenia
- Procentowej powierzchni ubytku
- Lokalizacji uszkodzenia- brzeżna, centralna
 Uraz błony bębenkowej

š W badaniu otoskopowym:
Perforacja głównie w tylno-dolnych i przednio-dolnych kwadrantach
UWAGA: uszkodzenie tylno-górnego kwadrantu sugeruje uszkodzenie
łańcucha kosteczek!
š W badaniu audiometrycznym:
Upośledzenie słuchu typu przewodzeniowego powyżej 30dB –
uszkodzenie łańcucha kosteczek
Uszkodzenie samej błony bębenkowej- rezerwa 10-20dB
UWAGA: Uszkodzenie n. VII i/lub ucha wewnętrznego- WSKAZANIEM
DO HOSPITALIZACJI!!!
Uraz błony bębenkowej

š Postępowanie:
90% perforacji ulega samoistnemu wygojenie w ciągu 3-6
miesięcy!!! (Inny autor – w ciągu 14 dni)
- Skrwawianie brzegów perforacji, wywinięcie, silastik
- Trwałe ubytki- myringoplastyka*
*Wskazania do operacji:
- Brzeżna lokalizacja ubytku z tendencją do przewlekłego
perlakowego zapalenia ucha środkowego
- Brak wygojenia powyżej 3 miesięcy
- Rezerwa ślimakowa powyżej 30dB.
Uszkodzenia słuchu spowodowane
hałasem –uraz akustyczny

20dB
Uszkodzenia słuchu spowodowane
hałasem

60 dB
Uszkodzenia słuchu spowodowane
hałasem

60-100dB
Uszkodzenia słuchu spowodowane
hałasem

81dB
Uszkodzenia słuchu spowodowane
hałasem

92-111 dB
Uszkodzenia słuchu spowodowane
hałasem

120 dB
Uszkodzenia słuchu spowodowane
hałasem

145-160 dB
Uszkodzenia słuchu spowodowane
hałasem

150-190 dB
Uszkodzenia słuchu spowodowane
hałasem

PRÓG BÓLU -120 dB

Uszkodzenia słuchu spowodowane
hałasem

ZASADA RÓWNEJ ENERGII

Efekt biologiczny działania hałasu zależy od:
1) Ciśnienia akustycznego dźwięku (poziom hałasu)
2) Czasu ekspozycji
Zmniejszenie jednego z w/w parametrów i wydłużenie drugiego =
te same skutki biologiczne w odniesieniu do uszkodzenia słuchu
Uszkodzenia słuchu spowodowane
hałasem

Narażenie na hałas:
90dB przez 4h
=
93dB przez 2h
LUB
85dB przez 8h
=
105dB przez 4,8 min !!! (np. dyskoteka)
Uszkodzenia słuchu spowodowane
hałasem

š Patomechanizm:
- Teoria metaboliczna ( hałas do 125dB) – wówczas zmiany
zwyrodnieniowe:
1) Stres oksydacyjny
2) Nadmiar kwasu glutaminowego
3) Zaburzenia krążenia w prążku naczyniowym
- Teoria mechaniczna ( hałas powyżej 125dB)
Uszkodzeniu ulegają głównie kom. OHC i podporowe
Uszkodzenia słuchu spowodowane
hałasem

Czynniki wpływające na stopień uszkodzenia i głębokość zmian:

- Poziom ciśnienia akustycznego
- Czas trwania ekspozycji
- Widmo dźwięku (niskie f mniej traumatyzujące)
- Charakter hałasu (impulsowy/ciągły)
- Temp.ciała (hipotermia - protekcyjna)
- Zmienność osobnicza, w tym genetyka! (gen dla
kadheryny,koneksyny, gen starzenia się)
Uszkodzenia słuchu spowodowane
hałasem
Obraz kliniczny:
- Uraz akustyczny ( niedosłuch, ew. szum + ew. objaw Tulio)
- Uszkodzenie słuchu spowodowane hałasem – etapy:
1 – niedosłuch ślimakowy, 4kHz, niewielkie odczucia, objaw
wyrównania głośności
2 – dalsze pogłębianie, 4-8lat pracy, 3 i 6 kHz
3- f średnie, 9-15 lat pracy
4- niedosłuch czuciowo-nerwowy, brak objawu Fowlera
Uszkodzenia słuchu spowodowane
hałasem
Dziękuję za uwagę