HOSPITAL SULTAN ISMAIL

JOHOR DARUL TAKZIM

Kepada :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

SLIP PELEPASAN / KERJA RINGAN / PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa ……………………………………………………………………………………………………………………

No. K/P : ……………………………………………………………………………………………………………. telah diperiksa oleh
Dr ………………………………………………………………………………………………………………………/dimasukkan ke wad
……………………………………………………………………………………………………

I. Beliau telah datang ke hospital ini pada ………………………………………………………………. Dari pukul

…………………………… pagi/petang hingga ………………………….. pagi/petang
Beliau telah dinasihatkan :
Membuat kerja-kerja ringan dari ………………………….… hingga …..…………………………….

Berehat selama ……… hari, bermula dari …………………………… hingga …………………………

II. Beliau telah dibawa/dijaga oleh : …………………………………………………………………………………………..

No. K/P : ………………………………………………………………… dari ……………………………………….

hingga ……………………………………….

Sekian, harap maklum.

Saya yang menurut perintah,

……………………………………………..

Pegawai Perubatan R/N :

Hospital Sultan Ismail Tarikh Kemasukan :
Tarikh : Tarikh Discaj :