Dr hab. n. med.

Jarosław Markowski

Porażenie fałdów głosowych

– metody leczenia

Katedra i Klinika Laryngologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Kierownik: dr hab. n. med. Jarosław Markowski
 Porażeniem fałdu głosowego
nazywa się brak jego ruchomości
powstały w wyniku zaburzeń czynności
nerwów ruchowych krtani.
 Porażenia nerwów krtaniowych
• wrodzone i nabyte
• ośrodkowe i obwodowe

Wrodzone
– są rzadkie i zazwyczaj występują obustronnie.

Ośrodkowe
– porażenie opuszkowe, nacieki kiłowe w jądrach n. błędnego,
jamistość rdzenia, zmiany naczyniowe w okolicy opuszki, stwardnienie
rozsiane, guz, proces zapalny, urazy OUN, z. opuszkowy,
rzekomoopuszkowy, z. tętnicy móżdżkowej tylnej dolnej.
 Porażenia nerwów krtaniowych
Obwodowe
– urazy, najczęściej jatrogenne związane z operacjami tarczycy, wola
zamostkowego, przytarczyc, uchyłków przełyku, operacjami Crille’a,
operacjami na dużych naczyniach szyjnych i na podstawie czaszki.
– Inne przyczyny to:
nacieki nowotworowe krtani i gardła, przerzuty do węzłów chłonnych,
gruźlica węzłów chłonnych szyi i śródpiersia,
tętniaki łuku aorty i t. podobojczykowej, uchyłki tchawicy,
guzy przełyku, n. X, oskrzeli,
oraz choroby zakaźne - błonica, dur, grypa, opryszczka, zatrucia
ołowiem, arsenem, alkoholem, atropiną,
a także choroby metaboliczne i endokrynologiczne.
Porażenia pozakaźne są zwykle idiopatyczne
– w 25-31% nie udaje się ustalić przyczyny,
są zwykle obustronne.
 Obustronne porażenie fałdów głosowych

• Najczęstszą przyczyną obustronnych porażeń fałdów

głosowych są urazy jatrogenne w czasie operacji tarczycy
- (50%), podczas których uszkodzony jest nerw krtaniowy
wsteczny (przecięcie, rozerwanie, ucisk na pień, krwiak,
obrzęk).

• Częstość tego powikłania w Polsce - 0,6-5% operowanych.

• Najwięcej powikłań po operacjach:

guza nowotworowego tarczycy (38%), wola nawrotowego
(34%), wola zamostkowego (14%), wola guzkowego (9%).
 Porażenie fałdów głosowych
– postępowanie

• Obustronne porażenie fałdów głosowych – narastająca

duszność wdechowa – tracheotomia.

• Świeże jednostronne porażenie – leczenie i rehabilitacja

6-12 miesięcy (farmakoterapia, fizykoterapia, rehabilitacja
foniatryczna).

• Utrwalone jednostronne porażenie – fonochirurgia.

• Utrwalone obustronne porażenie – operacje poszerzenia

szpary głośni.
 Operacje poszerzenia szpary głośni
- chirurgiczne metody leczenia chorych
z dusznością spowodowaną obustronnym
porażeniem fałdów głosowych

Istotą tych operacji jest przywrócenie funkcji

oddechowej krtani poprzez wytworzenie
wystarczającego pasażu powietrza,
przy zachowaniu w miarę możliwości
funkcji fonacyjnej.
Operacje zewnątrzkrtaniowe:
1. Metoda Kinga – przecięcie m. pierścienno - nalewkowego
tylnego i uwolnienie od włókien mięśniowych przedniego
brzegu chrząstki nalewkowatej, a następnie przyszyciu jej
wyrostka głosowego do chrząstki tarczowatej
(laterofiksacja).
2. Metoda Kelly’ego i Moritza – wytworzenie okienka
w płytce chrząstki tarczowatej i umocowanie w nim
uwolnionej z mięsni chrząstki nalewkowatej.
3. Metoda Miodońskiego – rozszczepienie chrząstki
tarczowatej i przyszycie do niej wypreparowanej chrząstki
nalewkowatej.
4. Metoda Woodmana – usunięcie chrząstki nalewkowatej
z pozostawieniem wyrostka głosowego i przyszycie go do
dolnego brzegu chrząstki tarczowatej
Operacje wewnątrzkrtaniowe – endoskopowe:

1. Arytenoidektomia z hemichordektomią
podśluzówkową wg Kleinsassera – usunięcie chrząstki
nalewkowatej wraz z tylną połową fałdu głosowego,
wyprepaowanymi podśluzówkowo.
Operacje wewnątrzkrtaniowe – endoskopowe:

2. Metoda Ejnella – połączenie techniki endoskopowej

z operacją zewnątrzkrtaniową – odwiedzenie
i unieruchomienie wyrostka głosowego chrząstki
nalewkowatej jednego z porażonych fałdów głosowych
za pomocą nitki w zestawie do laryngoskopii bezpośredniej.

- modyfikacja Ziętka – endoskopowe usunięcie

m. tarczowo - nalewkowego i laterofiksacja po tej samej
stronie.
- modyfikacja Lichtenbergera – technika szwu endo-
ekstarkrtaniowego, umożliwiająca odwracalną laterofiksację.
Operacje wewnątrzkrtaniowe – endoskopowe:
3. Laserowa arytenoidektomia endoskopowa wg Ossoffa
– usunięcie całej chrząstki nalewkowatej wraz z przednią
częścią wyrostka głosowego.

- modyfikacja Crumley’a – zachowanie przedniej części

wyrostka głosowego i bocznej części chrząstki
nalewkowatej – pozwala to na poprawę jakości głosu
oraz zmniejsza ryzyko zaburzeń połykania.
- modyfikacja Denisa i Kashimy – chordektomia tylna.
- częściowa chordektomia laserowa – poprzeczne
przecięcie i usunięcie tylnej 1/3 długości jednego lub obu
fałdów głosowych wraz z częścią fałdów rzekomych
lub chrząstki nalewkowatej.
 Reversible Endo-Extralaryngeal
Lateralization – REExL
- wskazania: wczesne porażenie fałdów głosowych
w ustawieniu paramedialnym, gdy nie ma pewności co do
nieodwracalnego uszkodzenia n. krtaniowych (np. bezpośrednio
po operacji tarczycy),

- pozwala uniknąć tracheotomii,

- z użyciem JET ventilation,

- pozwala na czasową lateralizację fałdu głosowego,

- zewnętrzny koniec nitki jest przeprowadzony pod skóra nad

m. mostkowo- gnykowym.
 Endo-Extralaryngeal Laryngomicrosurgícal
Lateralization – EExLL

- wskazania: obustronne porażenie fałdów głosowych, gdy szpara głośni

ma 1,0-1,5 mm szerokości, a staw nalewkowo - nagłośniowy nie jest
zwichnięty,

- operacja nie wymaga wcześniejszego wykonania tracheotomii,

- wykonywana jest z użyciem Jet ventilation,

- po usunięciu przyśrodkowej i bocznej części mięśnia tarczowo-

nalewkowego z zachowaniem śluzówki, wykonuje się lateralizację
pozostałej części fałdu głosowego za pomocą szwu endo-
ekstrakrtaniowego.
 (A) Trójkątne cięcie wykonane laserowo metodą endoskopową. (B) Chrząstka
nalewkowata i mięsień odwodzący są usuwane. (C) Jeden koniec nici jest
przeprowadzany za pomocą prowadnicy poniżej 1/3 tylnej resztkowego fałdu
głosowego. (D) Drugi koniec nici jest przeprowadzany nad tylna trzecią częścią fałdu
głosowego. (E) (F) Oba końce nici są ściągnięte.
 Fonochirurgia

Podstawową metodą leczenia dysfonii jest

leczenie zachowawcze.
Jednakże brak poprawy po leczeniu
farmakologicznym wymaga rozważenia
interwencji chirurgicznej.
 Fonochirurgia:

1.Operacje na fałdach głosowych:

- metody ekstyrpacyjne
- metody iniekcyjne
2.Operacje na rusztowaniu chrzęstnym
3.Reinerwacja nerwów krtaniowych
 Metody ekstyrpacyjne -
mikrochirurgia

• polip fałdu głosowego

• guzki głosowe
• obrzęk Reinckego
• torbiel fałdu głosowego
• ziarniniak
 Metody iniekcyjne
Jedną z aktualnych, nowoczesnych metod
leczenia jest implantacja materiałów allogennych
do fałdów głosowych.

Iniekcyjna laryngoplastyka została po raz pierwszy

opisana przez Bruningsa w 1911 roku,
a wprowadzona ponownie przez Arnolda w latach
60. XX wieku.
 Metody iniekcyjne
• Cechy idealnego materiału do iniekcji:
łatwo osiągalny, niedrogi, dobrze tolerowany przez
pacjenta, odporny na resorpcję, łatwy do
zastosowania oraz całkowicie biokompatybilny.

• Na przestrzeni ostatnich kilku dekad wykorzystywano

do augmentacji różne preparaty, takie jak:
teflon, kolagen wołowy, kolagen autogenny, kolagen
homogenny, hydroxyapatyty wapniowe oraz tłuszcz
autogenny.
 Metody iniekcyjne

Kwas hialuronowy:
• jest jednym z naturalnych składników przestrzeni
Reinkego,
• zapewnia po iniekcji elastyczność warstwy
powierzchownej blaszki właściwej, wykazuje dość
długą trwałość po wstrzyknięciu do fałdu
głosowego oraz, jak wskazują wstępne badania
histologiczne, ma zdolność pobudzania produkcji
endogennego kolagenu, kwasu hialuronowgo
i fibroblastów.
Operacje na rusztowaniu chrzęstnym

W latach 70 XX wieku przedstawiono

koncepcję leczenia chirurgicznego dysfonii
przez interwencję w obrębie struktur
szkieletu krtani, nazwaną tyreoplastyką.
Operacje na rusztowaniu chrzęstnym
Celem tego typu leczenia jest przemieszczenie
fragmentu chrząstki tarczowatej lub/i rotacja chrząstki
nalewkowatej, co powoduje przemieszczenie
fałdów głosowych.

Pozwala to na korekcję niepełnego zamknięcia szpary głośni przez

medializację 1 lub obu fałdów głosowych oraz zwiększeniu lub

zmniejszenie napięcia fałdów głosowych.

 Operacje na rusztowaniu chrzęstnym
1974r. - Nobuiko Isshiki - zasady 4 typów tyreoplastyk
z dojścia zewnętrznego:

Typ I: przyśrodkowe przemieszczenie fałdu

głosowego

Typ II: przemieszczenie boczne fałdu głosowego

Typ III: zmniejszenie napięcia fałdów głosowych

Typ IV: zwiększenie napięcia fałdów głosowych

 Tyreoplastyki:
• mogą być wykonywane jako interwencja izolowana lub
jako kombinacja typów procedur,

• są odwracalne, a także są procedurą, którą można

powtarzać w razie konieczności,

• są zaliczane do metod fonochirurgicznych, czyli operacji

przywracających funkcję fonacyjną krtani,

• wykonywanie w znieczuleniu miejscowym pozwala na

ocenę percepcyjną brzmienia głosu podczas operacji.
Tyreoplastyki- dostęp zewnętrzny
 Tyreoplastyka typ I
– medializacja przedniej części
fałdu głosowego
Wskazania:
• niedomykalność głośni z powodu jednostronnego
porażenia fałdu głosowego,
• niedomykalność głośni z powodu jednostronnej
atrofii fałdu głosowego,
• presbylaryngis – atrofia obu fałdów głosowych.
Przyśrodkowe przemieszczenie przedniej części
fałdu głosowego uzyskuje się przez wycięcie
okna chrzęstnego w płytce chrząstki tarczowatej
i jego przyśrodkowe przemieszczenie do światła
krtani.
Przywiedzenie chrząstki nalewkowatej – medializację
tylnej części fałdu głosowego uzyskuje się dokonując
jej rotacji za pomocą szwów ciągłych.
Typ II- przemieszczenie boczne fałdu
głosowego

Wskazania:
• przywiedzeniowa dysfonia spastyczna.
Przemieszczenie boczne fałdu głosowego uzyskuje
się przez przecięcie chrząstki tarczowatej pionowo
w linii pośrodkowej na całej długości i odciągnięcie
jej płytek bocznie i ich stabilizację.
Typ III- zmniejszenie napięcia fałdów
głosowych
Wskazania:
• zbyt wysoki głos u mężczyzn,
• zbyt wysoki, chuchający głos.
 Zmniejszenie napięcia fałdów głosowych
uzyskuje się przez wycięcie podłużnego fragmentu
płytki chrząstki tarczowatej oraz zbliżenie
i stabilizację jej brzegów.
Typ IV – zwiększenie napięcia fałdów
głosowych
Wskazania:
• porażenie nerwu krtaniowego górnego,
• męski głos u kobiet.
 Zwiększenie napięcia fałdów głosowych
uzyskuje się przez założenie szwów zbliżających
do siebie brzegi chrząstki tarczowatej
i pierścieniowatej.
 Powikłania śródoperacyjne:
• obrzęk
• krwawienie
• złamanie chrząstek krtani

Powikłania pooperacyjne:
• infekcja
• niedrożność dróg oddechowych
 Operacje reinerwacji mięśni krtani:

• Wszczycie fragmentu m. łopatkowo- gnykowego

do mięśnia pierścienno- nalewkowego tylnego.

• Zespolenie n. krtaniowego dolnego z pętlą

n. podjęzykowego lub n. przeponowego.
Dziękuję za uwagę