PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH MUKAH

JALAN HAJI MOHAMAD FAUZI,

96400 MUKAH,
SARAWAK. Telefon Pejabat: 084-871259
Faks: 084-871298

Borang SPPK 1

BORANG AKUAN/KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA

Saya,

No. Kad Pengenalan Ibu Bapa/Penjaga kepada

pelajar yang bernama dalam

Tahun/Tingkatan yang sedang belajar di sekolah

[alamat penuh] SEKOLAH KEBANGSAAN SLDB NO.1, MUKAH dengan ini

KEJOHANAN PEMBANGUNAN MERENTAS DESA MSS PERINGKAT

mengizinkan anak saya untuk menyertai
DAERAH MUKAH
DEWAN MASYARAKAT MDDM
yang diadakan mulai 12/12/2023 hingga - di
BALINGIAN, MUKAH

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur. Walaupun
demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan sepanjang aktiviti / program
dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya mengesahkan bahawa anak saya tidak mengidap sebarang penyakit kritikal dan membenarkan beliau
menyertai aktiviti ini.

4. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan memerlukan
tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,

Tandatangan :

Nama :

No. Kad Pengenalan :

Pekerjaan :

Alamat Penuh Rumah :

Telefon : [Rumah] :

[Pejabat] :

[HP] :

Pengesahan Pihak Sekolah

__________________________________
( )

Tandatangan Pengetua/Guru Besar

Cop Jawatan:

Cop Sekolah

Tarikh:_________________________
 PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH MUKAH
JALAN HAJI MOHAMAD FAUZI,
96400 MUKAH,
SARAWAK. Telefon Pejabat: 084-871259
Faks: 084-871298

Borang SPPK 2

BORANG DEKLARASI PESERTA SEBELUM PROGRAM

PROGRAM :
KEJOHANAN PEMBANGUNAN MERENTAS DESA MSS PERINGKAT DAERAH MUKAH

12/12/2023 -
TARIKH : HINGGA

NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) :

ALAMAT :

NO TELEFON : JANTINA (Lelaki /Perempuan) :

UMUR: TARIKHLAHIR : ___ __/__ ___/__ _

Tahun Bulan

NOMBOR KAD PENGENALAN :

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NAMA : _________________________________________________________ _______________________ ____

HUBUNGAN : __________________________________________ _________________________________ ____

ALAMAT : ________________________________________________________________ __________ ________

NO. TELEFON :_________________ ________ ___ NO. TEL. BIMBIT:___________________________________

SEJARAH PERUBATAN

Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

Sila nyatakan anggaran tarikh immunsasi/penuja yang diambil: _____/_______/______.

Sila tandakan ( / ) Ya Tidak Ya Tidak

Kecederaan pada sendi atau tulang Kecederaan atau pembedahan terkini

Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut dll. Masalah Penafasan/Penyakit asma

Mabuk Laut atau pergerakan Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan Diabetes

Migrain/ pening kepala yang teruk Lain-lain masalah (nyatakan)

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada
mereka yang mengalami penyakit cirit-birit . Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?

Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang
disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti
berlangsung. Lampiran kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.
 PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH MUKAH
JALAN HAJI MOHAMAD FAUZI,
96400 MUKAH,
SARAWAK. Telefon Pejabat: 084-871259
Faks: 084-871298

Borang SPPK 3

BORANG DEKLARASI PESERTA SELEPAS PROGRAM

PROGRAM : KEJOHANAN PEMBANGUNAN MERENTAS DESA MSS PERINGKAT DAERAH MUKAH

12/12/2023 -
TARIKH : HINGGA

NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) :

ALAMAT :

NO TELEFON : JANTINA (Lelaki /Perempuan) :

UMUR: TARIKHLAHIR : _ __/__ ___/__ _

Tahun Bulan

NOMBOR KAD PENGENALAN :

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NAMA : _________________________________________________________ _______________________ ____

HUBUNGAN : __________________________________________ _________________________________ ____

ALAMAT : ________________________________________________________________ __________ ________

NO. TELEFON :_________________ ________ ___ NO. TEL. BIMBIT:___________________________________

SAKIT/KECEDERAAN/RAWATAN SEMASA PROGRAM

Adakah anda mendapat sakit / kecederaan? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

Adakah anda mendapat rawatan? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

Sila nyatakan tarikh : _____/_______/______. Tempat Rawatan : ________________________________

Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang
disediakan.
JENIS SAKIT/KECEDERAAN JENIS RAWATAN

Sila nyatakan jika keadaan sekarang perlu diberi perhatian yang lebih dan lampirkan kertas tambahan sekiranya
ruang yang disediakan tidak mencukupi.
 Lampiran 2

SURAT KEBENARAN IBU BAPA MEMBENARKAN ANAK

MENUMPANG KENDERAAN PEGAWAI/GURU
PROGRAM/KEGIATAN LUAR SEKOLAH

Saya ………………………………………………………………...………………………………………………

No. Kad Pengenalan ……………………………………………………………...……. Ibu Bapa/Penjaga kepada

murid yang bernama ……………………………………………...………………………………………………...

dalam Tahun/Tingkatan…………………………………………….yang sedang belajar di sekolah(alamat penuh)

SEKOLAH KEBANGSAAN SLDB NO.1, MUKAH

……………………………………………………………………...………………...……………………………..

dengan ini membenarkan anak saya untuk mengguna dan menumpang kenderaan pegawai/guru dengan

No. Pendaftaran Kenderaan :…SYH 3969 (TOYOTA VIOS) ………………………………………………….......

atas nama empunya kenderaan NURSYAHIRAH BINTI MOHD FARIQ ARIFFIN

bagi perjalanan pergi dari SK SLDB NO.1, MUKAH ke SK AGAMA MUKAH pada

25/06/2024 dan perjalanan balik dari SK AGAMA MUKAH ,

ke SK SLDB NO.1, MUKAH pada 27/06/2024 .

LATIHAN PUSAT DAN KEJOHANAN BOLA JARING SEKOLAH RENDAH 12 TKB

Untuk program/aktiviti ……………………………………………………………………………………………..
SK AGAMA MUKAH
di ………………………………………………………………… 25 JUNE 2024
pada ................................................................. .

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan sepanjang perjalanan telah dan akan diambil oleh pegawai/guru
berkenaan. Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan
sepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,

Tandatangan :

Nama :

No. Kad Pengenalan :

Pekerjaan :

Alamat Penuh :
Rumah
Telefon : [Rumah] :
[Pejabat] :
[HP] :
Pengesahan Pihak Sekolah

______________________________
( )

Tandatangan Pengetua/Guru Besar Cop Sekolah

Cop Jawatan: Tarikh :

 Lampiran
3

SURAT PERSETUJUAN MENGGUNAKAN KENDERAAN PERIBADI

PROGRAM/KEGIATAN LUAR SEKOLAH

Saya ………………………………………………………………………………………………………………………….…

No. Kad Pengenalan ……………………………………………………………………………………………………………

Nama Pegawai ……………………………………………………………………………………………………………...……

No. Pendaftaran Kenderaan : …………………………………………………………………………………………….………

Dengan ini bersetuju untuk menggunakan peribadi seperti maklumat di atas bagi perjalanan pergi dari

SK SLDB NO.1, MUKAH

……………………………………………..............…… SK AGAMA MUKAH
ke …………………………………….............................……….pada

25/06/2024
…………………………..……………… SK AGAMA MUKAH
dan perjalanan balik dari ………………………………………………………….ke

SK SLDB NO.1, MUKAH

…………………………………………………………… 27/06/2024
pada ……………...…………………………………………………

LATIHAN PUSAT DAN KEJOHANAN BOLA JARING SEKOLAH RENDAH 12 TKB

Bagi aktiviti/program ……………………………………...……………………………………………………………………..
25/06/2024
yang diadakan mulai ……………………hingga 27/06/2024
………………....... SK AGAMA MUKAH
di ………………………………………………………..

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan sepanjang perjalanan telah dan akan saya utamakan dan sedar bahawa
segala risiko adalah dibawa tanggungan saya. Sesungguhnya kesanggupan menggunakan kenderaan peribadi adalah atas
kerelaan sendiri dan tiada paksaan dari pihak sekolah.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,

Tandatangan :
Nama :

No. Kad Pengenalan :

Pekerjaan :

Alamat Penuh Rumah :

Telefon : [Rumah] :

[Pejabat] :

[HP] :

____________________________________________________________________________________________________

Pengesahan Pegawai/Guru

_________________________________
( )

Tandatangan Pegawai/Guru
Cop Sekolah

Tarikh:_________________________