Quy trình hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh cho cán bộ nhân viên ốm đau,

nằm viện, tai nạn hoặc mắc bệnh hiểm nghèo do nguồn quỹ phúc lợi bệnh viện chi trả QTQL/YTCQ/01/BM01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN HỖ TRỢ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NỘI VIỆN

Kính gửi : - Giám đốc bệnh viện

- Phòng Tổ chức cán bộ
- Phòng Kế hoạch tổng hợp
- Ban Y tế cơ quan
Tên tôi là : ………………………………………………Sinh ngày : ...../…../………
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………….
Khoa/phòng : ……………………………………… Điện thoại: ……………………
Căn cứ vào Quy chế chi tiêu nội bộ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội v/v nhân viên công
tác tại Bệnh viện được hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh (ngoài phần BHYT chi trả)
Từ ngày : ……………….. đến ngày ………………… tôi đã khám điều trị tại Bệnh
viện Phụ Sản Hà Nội với chẩn đoán/chỉ định: …………………………………………..
Tổng kinh phí chi là: …………………….đồng (đính kèm bảng kê)
Xin được hỗ trợ : …………… đồng. (Bằng chữ:…………………………………..……)
Tôi viết đơn này, kính mong bệnh viện hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh
trong quá trình khám điều trị tại bệnh viện.
Tôi xin chân thành cảm ơn !
Hà Nội , ngày tháng năm ….…
Trưởng khoa/phòng Người làm đơn

GIÁM ĐỐC P.TCCB P.KHTH Ban YTCQ

Phiên bản: 2.0 Trang 1/1