แบบบันทึกกิจกรรมจิตอาสา กยศ.

มหาวิทยาลัยราชภัฏพิบูลสงคราม
ส่ วนที่ 1 : ข้ อมูลผู้ขอกู้
ชื่อ-สกุล..............................................................รหัสนักศึกษา.............................ชั้นปี .............โทรศัพท์..............................
สาขาวิชา.............................................................คณะ...........................................ภาค  ปกติ  กศ.ป.ป.

สถานภาพการกู้ยมื (โปรดทาเครื่ องหมาย  ตามสถานภาพของผูก้ )ู้

 ผูก้ รู้ ายเก่า (ปี 1) และผูก้ รู้ ายใหม่ทุกชั้นปี ไม่นอ้ ยกว่า 7 ชม.  ผูก้ รู้ ายเก่า (ปี 2 ขึ้นไป) ไม่นอ้ ยกว่า 36 ชม.
ส่ วนที่ 2 : บันทึกกิจกรรม/โครงการจิตอาสา
ชื่อหน่ วยงาน รายละเอียดกิจกรรม วัน/เดือน/ปี จานวน ผู้รับรองลงนาม
ชั่วโมง พร้ อมประทับตรา

(.................................................)
ตาแหน่ง.....................................

(.................................................)
ตาแหน่ง.....................................

(.................................................)
ตาแหน่ง.....................................

ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าข้อมูลข้างต้นเป็ นความจริ งทุกประการ หากข้าพเจ้าให้ขอ้ มูลที่เป็ นเท็จ ข้าพเจ้ายินดีให้

มหาวิทยาลัยยกเลิกการขอกูย้ มื เงิน กยศ. ในปี การศึกษา ..........................

ลงชื่อ.............................................................ผูข้ อกูย้ มื
(.............................................................)
หมายเหตุ
1. ผูร้ ับรองการทากิจกรรม ได้แก่ หัวหน้าหน่วยงานหรื อผูแ้ ทน โดยให้ประทับตราของหน่วยงาน
2. กรณี ไม่ได้ทากิจกรรมในหน่วยงาน เช่น กิจกรรมชุมชน/หมู่บา้ น ให้ผนู ้ าชุมชนหรื อผูใ้ หญ่บา้ น ลงนามรับรอง พร้อมแนบสาเนา
บัตรเจ้าหน้าที่ของรัฐ
3. แนบภาพประกอบการทากิจกรรมจิตอาสา โดยพิมพ์ลงด้านหลังของแบบบันทึกกิจกรรมจิตอาสา กยศ.