---------------------------------------------------

---------------------------------------------------

---------------------------------------------------

---------------------------------------------------

Pentadbir Tanah Daerah Temerloh

Pejabat Daerah dan Tanah Temerloh
28000 TEMERLOH
PAHANG. 4 Jun 2024

YH Dato’,

KEBENARAN KEPADA WAKIL UNTUK MENGAMBIL NOTIS 5A SKIM TANAH RAKYAT

(STR) KAMPUNG ULU KEMUNING

Merujuk kepada perkara di atas, saya tidak dapat hadir untuk pengambilan Notis 5A bagi
Skim Tanah Rakyat (STR) Kampung Ulu Kemuning, Mukim Kerdau
kerana………………………….

…………………………………………………………………………………

2. Sehubungan dengan itu, saya mewakilkan penama di bawah untuk pengambilan

Notis 5A berkenaan bagi pihak saya.
Nama wakil : ……………………………………………………….
No. Kad Pengenalan : ……………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………
…………………………………………………………

3. Saya mengaku akan bertanggungjawab di atas tindakan memberi kebenaran ini dan
mengambil maklum berkenaan tempoh luput pembayaran premium selama 3 bulan dari
tarikh terima notis.
Sekian, terima kasih.

Yang benar,

---------------------------------------
( )