DOČASNÁ OCHRANA

DOKLAD (POTVRZENÍ) O ZAJIŠTĚNÍ UBYTOVÁNÍ

podle zákona č. 65/2022 Sb., o některých opatřeních v souvislosti s ozbrojeným konfliktem na území
Ukrajiny vyvolaným invazí vojsk Ruské federace

Název subjektu: König Agency s.r.o.

IČ subjektu: 06040128
adresa subjektu: Vinohradská 2165/48, 120 00 Praha 2
kontaktní telefon: 608 530 048

potvrzujeme, že poskytneme ubytování na území České republiky

na dobu od *) do nebo
na dobu bez omezení*)
na adrese:
Tisova 1 E, 348 01 Tisová, okr. Tachov
ulice + č.p.
PSČ + obec

vztah k nemovitosti, např. vlastník, spoluvlastník, nájemce,

nájemce
společný nájemce, podnájemce:

cizinci:
jméno a příjmení: VASYL PONTSYR
datum narození: 11.1.1979 státní příslušnost: Ukrajina
cestovní doklad: FB580934

POUČENÍ:
Bude-li v tomto dokladu o zajištění ubytování uveden nepravdivě požadovaný údaj, může to
mít za následek neprovedení požadované změny údaje o místě hlášeného pobytu na území,
příp. neudělení dočasné ochrany.

V Tachově dne 27.2.2024

Vlastnoruční podpis statutárního orgánu nebo jím

zmocněného pracovníka k vystavování potvrzení
o zajištění ubytování:

(V případě řízení ve věcech dočasné ochrany NEMUSÍ být podpis na dokladu o zajištění ubytování úředně
ověřen; prohlášení lze Ministerstvu vnitra zaslat také elektronicky se zaručeným podpisem ubytovatele nebo
z datové schránky ubytovatele)

Pozn.: Zmocnění k podepisování potvrzení o zajištění ubytování bylo oficiální cestou

zasláno na Ministerstvo vnitra**).
*) Nehodící se škrtněte.
**) Pouze tehdy, jestliže je ubytovatelem školské zařízení, které zaslalo MV ČR zmocnění/ pověření k podpisu
těchto dokumentů.