中国当代医药 2019 年 5 月第 26 卷第 13 期 ·综 述·

排卵障碍相关性异常子宫出血的研究进展
王玉珠 1
孙 宇 2
白文佩 2▲

1.北京市通州区中西医结合医院妇产科，北京 101100；2.首都医科大学附属北京世纪坛医院妇产科，北京 100038

[摘要]异常子宫出血（AUB）是临床常见问题，2011 年国际妇产科联盟建立了非妊娠育龄女性 AUB 的 PALM-COIEN

分类系统，2014 年我国发布了中国 AUB 诊断与治疗指南，各级医院逐步按此指南实行。 前期研究发现北京市妇
科门诊 AUB 病因构成中，排卵障碍相关性异常子宫出血（AUB-O）最常见，但对导致排卵障碍的病因分类报道少
见。 临床中常见的导致排卵障碍的疾病有多囊卵巢综合征、卵巢功能不全、下丘脑功能紊乱、高泌乳素血症、甲状
腺功能减退等。 现将各种 AUB-O 的发病机制及治疗进展加以概述，以期对 AUB-O 亚组细化分类的进一步深入
探讨提供参考。
[ 关键词 ] 排卵障碍；相关性；异常子宫出血；病因；PALM-COEIN 分类
[ 中图分类号 ] R711.75 [ 文献标识码 ] A [ 文章编号 ] 1674-4721 （2019 ）5 （a ）-0027-04

Research progress on ovulation disorders related abnormal uterine bleed-

ing
WANG Yu-zhu1 SUN Yu2 BAI Wen-pei2▲
1. Department of Gynecology and Obsterics, Beijing Tongzhou District Traditional Chinese and Western Medicine Hos-
pital, Beijing 101100, China; 2. Department of Gynecology and Obsterics, Beijing Shijitan Hospital Affiliated to Cap-
ital Medical University, Beijing 100038, China
[Abstract] Abnormal uterine bleeding (AUB) is a common clinical problem. In 2011, the International Federation of
Obstetrics and Gynecology (FIGO) established a PALM-COIEN classification system for AUB in non-pregnant women
of reproductive age. In 2014, China issued a guideline for diagnosis and treatment of Chinese AUB, and according to
the guideline hospitals at all levels gradually implemented the diagnosis and treatment. Previous studies have found
that the most common cause composition of AUB in gynecological clinics of Beijing is ovulation disorders related ab-
normal uterine bleeding (AUB-O), but the causes of ovulation disorders are rare to be reported. Common diseases that
cause ovulation disorders in the clinic include polycystic ovary syndrome, ovarian insufficiency, hypothalamic dysfunc-
tion, hyperprolactinemia and hypothyroidism. The pathogenesis and treatment progress of various AUB-O are summa-
rized, in order to provide a reference for further in-depth discussion of the AUB-O subgroup refinement classification.
[Key words] Ovulation disorder; Relation; Abnormal uterine bleeding; Cause; PALM-COEIN classification

异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）指 始采用该分类系统对 AUB 进行诊治。 北京世纪坛医

月经周期的频率、规律性、经期长度和出血量 4 项指 院总结妇科门诊 AUB 病因构成比， 发现排卵障碍相
标中任一方面出现异常，并源于子宫腔的出血，是妇科 关性异常子宫出血（AUB-O ）患病率占总的 AUB 比例
临床的常见症状，是育龄期女性最常见的妇科内分泌 高达 57.7% ，是 AUB 最常见的原因。 而 AUB-O 病因
疾病之一，就诊率占绝经前女性的 70%[1]。国际妇产科 复杂，疾病分类多样，临床中给医生的诊治带来困扰，
联盟（International Federation of Gynecology and Obstet- 且 目 前 国 内 外 对 AUB-O 细 化 分 类 深 入 探 讨 的 报 道
rics，FIGO）于 2011 年正式建立了非妊娠育龄女性AUB 少 见 ，现 就 AUB-O 的 发 病 机 制 、常 见 病 因 分 类 及 治
病因的 PALM-COEIN 分类系统 [2]。 为与国际接轨，我 疗进展予以综述。
国 2014 年发布了中国 AUB 诊断与治疗指南，逐渐开 1 AUB-O 的发病机制
[ 基金项目 ] 北京市住院医师规范化培训质量提高项目（2016- 排卵障碍包括稀发排卵 、 无排卵和黄 体功能不
2-13） 全，主要由于下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴功能异常引起。
[ 作者 简 介 ] 王 玉 珠 （1980- ），女 ，本 科 ，河 北 唐 山 人 ，研 究 方 1.1 无排卵性 AUB
向：妇科内分泌 因下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴发育不完善、卵巢局部调
▲
通讯作者 控因子异常或卵巢功能下降导致无周期性排卵，在不

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·综 述· 中国当代医药 2019 年 5 月第 26 卷第 13 期

同年龄阶段表现不尽相同。 素合成，有助于排卵恢复。 对伴肥胖的群体，生活方式

①青春期： 雌激素对垂体和下丘脑形成正反馈， 调整和药物干预无效或失败者，减肥手术作为一种新
促进月经中期黄体生成素（luteinizing hormone ，LH ）高 的治疗手段取得初步效果 [9]。
峰形成，从而引起排卵 [3]。 而青春期女性，卵泡刺激素 3.2 卵巢储备功能异常
（follicle-stimulating hormone ，FSH ） 呈持续低水平，卵 卵巢功能是女性生育力的代名词，卵巢功能异常
泡不 成熟，合成分 泌的雌激 素 量 少 ，不 能 刺 激 LH 峰 代表其受孕能力受损，伴月经模式改变。 早发性卵巢
形成，无成熟卵子排出，造成月经异常。 Apter[4]研究报 功能不全（premature ovarian insufficiency ，POI ）指女性
道，月经初潮第 1 年内 80%的月经周期无排卵，第 3年 在 40 岁前卵巢功能耗损，表现停经 ≥4 个月，伴高促
50% ，随 着 年 龄 的 增 长 ，性 腺 轴 逐 渐 成 熟 ，月 经 规 律 性腺激素和低雌激素水平，间隔 >4 周连续 2 次 FSH>
性、周期性稳定。 ② 育龄期：流产或产后、内外环境改 25 U/L[10]。 发病率约为 1%[11]。 卵巢早衰（premature o-
变、劳累、应激以及疾病 [ 如多囊卵巢综合征（polycys- varian failure ，POF）是卵巢功能衰退的终末阶段，据报
tic ovary syndrome ，PCOS）]等，导致内分泌轴紊乱。 表 道从卵巢储备功能下降到卵巢衰竭需 1~6 年 [12]，由于
现为不规则阴道出血，经期延长、经量增多或减少、周 POI 及 POF 的复杂性及个体差异，目前尚无最新大规
期改变。 ③ 绝经过渡期：伴随年龄增长，卵巢分泌的雌 模的统计数据。
激素量少，垂体促性腺激素持续高水平，但无法形 成 POI 病因涉及遗传、感染、医源性、自身免疫疾病
排卵前的峰值，不能促进卵子排出。 表现为阴道不规 等，大多数原因不明的 POI 为特发性。 早期预测因素有
则出血、持续淋漓不尽或大量出血。 年龄、窦卵泡数、基础性激素，特别是卵泡刺激素以及
1.2 有排卵性 AUB 抗苗勒管激素，后者特异性和敏感度均较高 [13]。 10%~
有排卵性 AUB 的发病认为与子宫内膜局部纤溶 20%的 POI 患者有自发排卵甚至妊娠的可能 [14]，因此，
酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失 调 青春期前应积极干预促进第二性征发育，育龄期早做
有关。 妊娠计划。 治疗上有促排卵、赠卵辅助技术、卵巢 保
2 AUB-O 的诊断 存、中药治疗、心理干预等多种方法。 Yeung 等 [15]随机
明确 AUB-O 诊断需通过病史采集、全身检查及 双盲研究显示，POI 患者接受硫酸脱氢表雄酮（dehy-
妇科检查，完善相应的辅助检查，结合月经模式改变， droepiandrosterone ，DHEA ） 治 疗 后 窦 卵 泡 数 显 著 提
判断有无排卵及排卵障碍的原因 [5]。 AUB-O 是排除性 高。 此外，干细胞和基因治疗亦有望发挥一定的作用。
诊断，如患者合并影像学或（和）组织病理学发现的器 3.3 下丘脑功能紊乱
质性病变，需排除器质性病变引起的出血。 下丘脑功能紊乱指下丘 脑合成和分 泌促性腺激
3 AUB-O 的疾病分类及治疗 素释放激素缺陷或下降导致垂体促性腺激素 分泌功
常见的排卵障碍性疾病有 PCOS 、 卵巢储备功能 能低下， 不足以维持卵泡发育和排卵而导致月经紊
不 全 、下 丘 脑 性 功 能 紊 乱 、高 泌 乳 素 血 症 （hyperpro- 乱 [16]。 长期低雌激素效应，导致女性心血管、骨骼、生
lactinemia ，HPRL ）、甲状腺功能异常。治疗原则：止血、 理及生育等全身多系统受到影响 [17]。 基因决定学说、
纠正贫血；调整月经周期；促排卵；治疗原发疾病。 瘦素减少学说等多种假说被提出，但下丘脑性闭经的
3.1 PCOS 发病机制尚无确切定论，仍需排除性诊断。
育龄女性 PCOS 发病率为 6%~10%[6]。 PCOS 病因 下丘脑功能紊乱治疗注意以下几点：① 寻找并去
不明，多由遗传因素和环境共同作用引起。 PCOS 诊断 除诱因； ② 根据雌激素水平予小剂量雌激素周 期治
采用鹿特丹标准： ① 稀发排卵或无排卵； ② 高雄激 素 疗、人工周期治疗或雌孕激素序贯治疗； ③ 对有生育
临床和（或）高雄激素血症；③ 一侧或双侧卵巢中直径 要求的不孕患者，予外源性促性腺激素诱导排卵促进
2~9 mm 的卵泡 ≥12 个，和（或）卵巢体积 >10 ml。 以 妊娠； ④ 合并骨质疏松者，口服钙 剂、维生素 D 、双磷
上三项中具备二项，并排除其他导致雄激素过多的疾 酸盐，并在专业人员指导下负重锻炼。
病。 PCOS 以药物治疗为主，雌孕激素联合周期疗法、 3.4 HPRL
孕激素后半周期疗法。 对合并不孕者，美国和欧洲内 HPRL 是妇科临床上的常见疾病。 一项 76 例的青
分泌学会建议的一线卵巢刺激药物是克罗米芬 和来 春期 HPRL 患者的研究中，月经模式异常者占 53 例[18]。
曲唑[7]，二线卵巢刺激药物是促性腺激素。 手术方法为 目前发现 HPRL 通过中 枢和卵巢两 条途径影响 女性
经阴道未成熟卵泡穿刺抽吸术。 符伟 [8]认为抽出卵泡 生殖内分泌；首先干扰卵泡的正常发育，进而出现排
液中的雄激素、破坏部分卵巢间质、减少卵巢内雄激 卵障碍，同时，体内多巴胺升高，改变雌激素的反馈调

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中国当代医药 2019 年 5 月第 26 卷第 13 期 ·综 述·
节机制，使促性腺激素的合成与释放受到抑制 ，雌 激 [3] 王艳 ，刘晓燕 ，任慕兰 . 育龄期无排卵 的 病 因 分 析 [J]. 中 国
素分泌减少，造成月经稀发、经量减少等。 计划生育和妇产科，2014，6（3）：3-6，15.

垂体瘤是引起 HPRL 最常见的病理因素，分药物 [4]Apter D.Serum steroids and pituitary hormones in female
治疗、手术治疗和放射治疗。 ① 药物治疗：溴 隐亭口 puberty：a partly longitudinal study[J].Clin Endocrinol （Oxf ），
1980，12（2）：107-120.
服，从小剂量开始，根据血催乳素值调整药量，可有效
[5] 中华 医 学 会 妇 产 科 学 分 会妇 科 内 分 泌 学 组 . 异 常 子宫 出
改善排卵功能。反应重者改阴道用药。高度选择性的多
血诊断与治疗指南 [J]. 中华妇产科杂志，2014，49（11）：74-
巴胺 D2 受体激动剂（如卡麦 角林、喹高利 特）是溴隐
79.
亭替代药，具有不良反应少、作用更持久的优势。 ② 手
[6]Wild RA，Carmina E ，Diamanti-Kandarakis E ，et al.Assess-
术治疗：一般采用经碟窦入路手术。 适用于明显压迫
ment of cardiovascular risk and prevention of cardiovascular
症状者、药物治疗不能耐受或无效者、侵袭性 垂体腺 disease in women with the polycystic ovary syndrome ：a
瘤伴脑脊液漏者、无功能性的肿瘤及复发性垂体瘤等。 consensus statement by the Androgen Excess and Polycystic
③ 放射治疗：不用适于前两种治疗的患者，如 侵袭性 Ovary Syndrome （ AE-PCOS ） Society[J].J Clin Endocrinol
肿瘤、术后残留或复发者；手术禁忌或拒绝手术者 。 [19]
Metab ，2010，95（5）：2038-2049.
3.5 甲状腺功能异常 [7]Legro RS ，Arslanian SA，Ehrmann DA，et al.Diagnosis and
甲状腺素与女性性激素 分泌及生物 效应联系紧 treatment of polycystic ovary syndrome ：an endocrine soci-
密，有研究表明，卵巢上存在着促甲状腺激素受体（thy- ety clinical practice guideline[J].J Clin Endocrinol Metab ，

roid-stimulating hormone receptor ，TSH-R ）， 分 子 层 面 2013，98 （12）：4565-4592.

[8] 符伟 . 卵泡穿刺抽吸对多囊卵巢综合征 （PCOS）不孕 患 者
上看促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone ，TSH ）
卵 巢 窦 卵 泡 计 数 及 妊 娠 的 影 响 研 究 [J]. 医 学 前 沿 ，2015，
也可以作用于卵巢 [20]。 研究报道在 20~40 岁的育龄妇
（2）：54-56.
女中，甲状腺功能减退的患病率达 2%~4%[21]。 甲状腺
[9] 王恺京，忻颖，周小钢，等 . 腹腔镜胃袖状切除对多囊卵巢
功能减退多 伴月经稀发 [22]，自身 免 疫 性 甲 状 腺 炎 、甲
综 合 征 生 殖 内 分 泌 功能 改 善 的 作 用 [J]. 中 国 微 创 外 科 杂
状腺功能亢进多伴月经过少。 志，2014，14（10）：942-944.
甲状腺激素对卵巢功能影响机制：甲状腺激素可 [10]Webber L ，Davies M ，Anderson R，et al.ESHRE Guideline ：
通过 TSH-R 直接干预卵巢内分泌功能， 间接影响促 management of women with premature ovarian insufficien-
性腺 激 素 释 放 ， 使 卵 巢 对 其 敏 感 性 减 低 ， 导 致 黄 体 cy[J].Hum Reprod ，2016，31（5）：926-937.
功能不全 [23] ；增 加外周血中 性激素结合 球蛋白 ，改变 [11]Sadrzadeh S，Painter RC ，van Kasteren YM ，et al.Prema-
雌激素代谢 [24]
。 国 外 研 究 还 发 现 ， TSH 单 独 升 高 与 ture ovarian insufficiency and perinatal parameters ：a ret-
排卵 障碍相关的 不孕症成正 相关 [25] 。 治疗 上与内分 rospective case-control study[J].Maturitas，2017，96：72-76.
泌 科 、妇 科 、生 殖 科 等 多 学 科 共 同 管 理 ，调 整 甲 状 腺 [12] 韩玉 芬 ，程 淑 蕊 ，敬 文 娜 ，等 . 卵巢 储 备 功 能 下 降 的 预 测
及治疗 [J]. 中国计划生育学杂志，2007 ，15（2）：117.
功能正常。
[13]Jayaprakasan K，Campbell B，Hopkisson J，et al.A prospec-
4 结语
tive ，comparative analysis of anti -Müllerian hormone ，in-
综上所述，AUB-O 常 见下丘脑 、垂 体 、卵 巢 等 常
hibin-B ，and three-dimensional ultrasound determinants of
见病多发病，涉及大部分门诊就诊疾病种类，但 AUB
ovarian reserve in the prediction of poor response to con-
病因复杂交错，其他内分泌异常亦可导致排卵障碍性
trolled ovarian stimulation[J].Fertil Steril ， 2010 ， 93 （ 3 ） ：
异常出血表现，仔细评估和准确定位是提供有效治疗
855-864.
的关键步骤。 相信随着研究的深入，未来 AUB-O 的 [14]Bidet M ，Bachelot A，Bissauge E ，et al.Resumption of ovar-
发病机制及治疗方法将会更加完善。 ian function and pregnancies in 358 patients with prema-
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