RSU AFDILA CILACAP

(0282) 542749

DATA PEMERIKSAAN LABORATORIUM

2024/05/31/0000 085974 TN PARSO ABDULLOH (Poli : Unit IGD) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-31 08:39:32 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
03 Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 193* mg/dl 60-170
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Asam Urat 35.000 5.5 mg/dl 4,0-7,0
U.03 TOTAL LIPID 0
Cholestrol Total 33.000 129 mg/dl 30-200
Biaya Periksa : 98.000 Kesan : Saran :
2024/05/29/0001 085943 AN ALIF PRADIKA PUTRA (Kamar : PZ.6.A (KLS3), Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-31 07:14:57 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
03 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.3* g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 43.2* % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.18* 10^6ul 4-5
Trombosit 0 32* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 6.1 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/28/0000 085901 TN SUGENG (Kamar : PZ.8. B (KLS3), PAVILLIUN ZAKI) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-31 07:12:55 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
47
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.4 g/dl 12-18
Hematokrit 0 38.8 % 36-54
Eritrosit 0 4.66 10^6ul 4-6
Trombosit 0 171 10^3ul 150-450
Leukosit 0 9.0 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/30/0001 085963 AN ARETHA SHAQUEENA EMILY (Kamar : PZ.11. A , Galih Setiyadi, Amd 2024-05-30 10:59:54 dr. Lina Irwanti dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
31 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.1 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 35.60 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.31 10^6ul 4-5
MCV 0 82 fL 80-94
MCH 0 28 pg 25-34

MCHC 0 33 g/dl 32-37

Trombosit 0 278 10^3ul 150-400
Leukosit 0 13.8* 10^3ul 5.0-10.0
Hitung Jenis Leukosit 0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 63 % 40-70
Limfosit 0 31 % 20-50
Monosit 0 6* % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 89 mg/dl 60-120
Biaya Periksa : 120.000 Kesan : Saran :

2024/05/26/0000 085826 NY.KASIYEM (Kamar : PZ.1 (VIP), PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-30 07:01:16 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
02
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.9* g/dl 12-16
 Hematokrit 0 34.4* % 36-48
Eritrosit 0 3.82* 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 43* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 2.9* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/28/0000 085901 TN SUGENG (Kamar : PZ.8. B (KLS3), PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-30 07:00:08 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
47
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.9* g/dl 12-18
Hematokrit 0 36.4 % 36-54
Eritrosit 0 4.40 10^6ul 4-6
Trombosit 0 157 10^3ul 150-450
Leukosit 0 8.5 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/29/0001 084921 NN SRI WAHYUNI (Kamar : PZ.2 (KLS1), PAVILLIUN Galih Setiyadi, Amd 2024-05-30 06:59:41 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
04 ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 9.6* g/dl 12-16
Hematokrit 0 30.2* % 36-48
Eritrosit 0 3.91* 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 209 10^3ul 150-450
Leukosit 0 2.9* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/29/0001 085945 SDR EDI KUSWOYO (Poli : Unit IGD) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-29 20:53:06 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
06 Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0003 GOLONGAN DARAH 20.000
Golongan darah 0 O Rh+ - -
Biaya Periksa : 20.000 Kesan : Saran :
2024/05/29/0001 085944 SDR FAUZI IHSAN (Poli : Unit IGD) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-29 20:51:21 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
05 Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0003 GOLONGAN DARAH 20.000
Golongan darah 0 O Rh+ - -
Biaya Periksa : 20.000 Kesan : Saran :
2024/05/26/0000 085832 NY RUSMIATI (Kamar : PZ.2 (KLS1), PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-29 06:50:51 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
10
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 56* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :

2024/05/28/0000 065779 NY ERLYN DEVIANA (Kamar : PZ.7. A (KLS3), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-29 06:50:37 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
02 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.5 g/dl 12-16
Hematokrit 0 39.6 % 36-48
Eritrosit 0 4.55 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 222 10^3ul 150-450
Leukosit 0 5.1 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/28/0000 085636 TN SUTRISNO (Poli : KLINIK SPESIALIS PENYAKIT Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-28 15:20:59 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
40 DALAM/INTERNA)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 168 mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :

2024/05/28/0000 085887 NN ARIN ROHMADIANTI (Poli : Laboratorium) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-28 14:24:38 dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
37 Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
 TPHA 60.000 NON REAKTIF NON REAKTIF
Biaya Periksa : 60.000 Kesan : Saran :

2024/05/18/0000 085668 NY SITI KHOTIMAH (Kamar : PZ.15. A, PAVILLIUN ZAKI) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-26 09:38:34 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
51
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 7.8* g/dl 12-16
Hematokrit 0 23.2* % 36-48
Eritrosit 0 2.74* 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 20* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 1.2* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/24/0000 085803 AN AJENG ZAHRANURZAHLITA (Kamar : PZ.12. A Galih Setiyadi, Amd 2024-05-26 06:25:38 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
44 (KLS2), PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.5 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 37.0 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.42 10^6ul 4-5
Trombosit 0 109* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 2.8* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/24/0000 074638 AN.FAALIH HINDAMI (Kamar : PZ.4 (KLS1), PAVILLIUN Galih Setiyadi, Amd 2024-05-26 06:24:55 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
46 ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.1 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 34.3 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.54 10^6ul 4-5
Trombosit 0 143* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 3.2* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/24/0000 085786 NY SITI ANIFAH (Kamar : PZ.2 (KLS1), PAVILLIUN ZAKI) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-25 16:57:44 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
17
Cara Bayar : ASURANSI PAMA Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.04 FUNGSI HATI 0
SGOT 33.000 72* u/l 0-30
SGPT 33.000 97* u/l 0-34
Biaya Periksa : 66.000 Kesan : Saran :
2024/05/23/0000 085784 TN AFANDI MULYONO (Kamar : PZ.15. A, PAVILLIUN Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-25 16:53:15 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
13 ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.4 g/dl 12-18
Hematokrit 0 40.2 % 36-54
Eritrosit 0 4.62 10^6ul 4-6
Trombosit 0 30* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 5.6 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/25/0000 085483 TN CHOIRUL ANAM (Poli : KLINIK SPESIALIS PENYAKIT Ayu Fitrian 2024-05-25 13:59:25 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
10 DALAM/INTERNA)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 367* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/25/0000 083985 NY. KAMISEM (Poli : KLINIK SPESIALIS PENYAKIT Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-25 13:42:04 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
01 DALAM/INTERNA)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 221* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/25/0000 043070 NY.ENDANG SULISTIOWATI (Poli : Unit IGD) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-25 13:32:47 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
21 Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.5* g/dl 12-16
Hematokrit 0 32.7* % 36-48
Eritrosit 0 4.61 10^6ul 4.0-5.5
 MCV 0 71* fL 82-92
MCH 0 22* pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 195 10^3ul 150-450
Leukosit 0 5.2 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 89* % 40-70
Limfosit 0 7* % 20-45
Monosit 0 4 % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+1*(1/80)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :
2024/05/25/0000 085822 NY ATUN SUPRIYATUN (Poli : Laboratorium) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-25 12:57:23 dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
20 Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 23 mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 0.74 mg/dl 0,6-1,10
Biaya Periksa : 80.000 Kesan : Saran :
2024/05/18/0000 085668 NY SITI KHOTIMAH (Kamar : PZ.15. A, PAVILLIUN ZAKI) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-25 09:49:01 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
51
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 8.3 g/dl 12-16
Hematokrit 0 25.5* % 36-48
Eritrosit 0 2.90* 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 37* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 1.4* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/23/0000 065779 NY ERLYN DEVIANA (Kamar : PZ.13. B, PAVILLIUN Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-25 09:30:14 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
01 ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000

Hemoglobin 0 12.1 g/dl 12-16

Hematokrit 0 35.9 % 36-48
Eritrosit 0 4.34 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 101* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.4* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/24/0000 085786 NY SITI ANIFAH (Kamar : PZ.2 (KLS1), PAVILLIUN ZAKI) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-25 09:29:25 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
17
Cara Bayar : ASURANSI PAMA Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.1 g/dl 12-16
Hematokrit 0 41.2 % 36-48
Eritrosit 0 5.07 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 32* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 10.5* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/22/0000 085751 NY WIRATMI (Kamar : PZ.11. B, PAVILLIUN ZAKI) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-25 09:27:59 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
01
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.3 g/dl 12-16
Hematokrit 0 40.7 % 36-48
Eritrosit 0 5.29 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 45* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.4* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/24/0000 085804 AN TASYA ANGELINA (Kamar : PZ.12. B , PAVILLIUN Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-25 09:27:02 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
45 ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.4 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 41.1 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.96 10^6ul 4-5
 Trombosit 0 264 10^3ul 150-400
Leukosit 0 4.6* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/23/0000 085781 TN STEVIAN LINARDI LINANDA (Kamar : PZ.6.A (KLS3), Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-25 09:24:58 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
10 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.0 g/dl 12-18
Hematokrit 0 39.1 % 36-54
Eritrosit 0 4.63 10^6ul 4-6
Trombosit 0 94* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 8.7 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/22/0000 085752 NY EVI DWI APRILIANTI (Kamar : PZ.11. A , PAVILLIUN Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-25 09:24:09 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
03 ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.9 g/dl 12-16
Hematokrit 0 42.9 % 36-48
Eritrosit 0 4.55 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 58* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 8.0 10^3ul 5.0-10.0
U.01 KARBOHIDRAT 0

Glukosa Sewaktu 30.000 144 mg/dl 60-170

Biaya Periksa : 120.000 Kesan : Saran :

2024/05/22/0000 085775 SDR GILANG PURNOMO ADI (Kamar : PZ.8. B (KLS3), Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-25 09:20:51 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
47 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.1 g/dl 12-18
Hematokrit 0 43.4 % 36-54
Eritrosit 0 5.30 10^6ul 4-6
Trombosit 0 71* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 1.6* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/24/0000 085805 AN ANINDYA (Kamar : PZ.16. A (KLS1), PAVILLIUN Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-24 20:30:01 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
47 ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.1 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 32.6 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 3.56* 10^6ul 4-5
MCV 0 92 fL 80-94
MCH 0 31 pg 25-34
MCHC 0 34 g/dl 32-37
Trombosit 0 438* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 4.2* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 28* % 40-70
Limfosit 0 59* % 20-50
Monosit 0 13* % 2-5
U.04 FUNGSI HATI 0
Bilirubin Total 30.000 6.20* mg/dl 0,1-1,0
Bilirubin Direk 30.000 0.92* mg/dl 0-0,25
Bilirubin Indirek 30.000 5.28* mg/dl 0,1-1,0
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 NEGATIF - NEGATIF
Widal Typhi H 0 NEGATIF - NEGATIF
Biaya Periksa : 230.000 Kesan : Saran :
2024/05/24/0000 074638 AN.FAALIH HINDAMI (Kamar : PZ.4 (KLS1), PAVILLIUN Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-24 19:29:53 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
46 ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.7 g/dl 9.5-14.0
 Hematokrit 0 38.0 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.75 10^6ul 4-5
MCV 0 80 fL 80-94
MCH 0 27 pg 25-34
MCHC 0 33 g/dl 32-37
Trombosit 0 112* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 3.4* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 59 % 40-70
Limfosit 0 35 % 20-50
Monosit 0 6* % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :
2024/05/24/0000 085804 AN TASYA ANGELINA (Kamar : PZ.12. B , PAVILLIUN Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-24 18:08:46 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
45 ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.3 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 40.5* % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.95 10^6ul 4-5
MCV 0 82 fL 80-94
MCH 0 27 pg 25-34
MCHC 0 33 g/dl 32-37
Trombosit 0 291 10^3ul 150-400
Leukosit 0 2.1* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 57 % 40-70
Limfosit 0 34 % 20-50
Monosit 0 9* % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :
2024/05/24/0000 085803 AN AJENG ZAHRANURZAHLITA (Kamar : PZ.12. A Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-24 16:20:21 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
44 (KLS2), PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.3 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 39.9 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.64 10^6ul 4-5
MCV 0 86 fL 80-94
MCH 0 28 pg 25-34
MCHC 0 33 g/dl 32-37
Trombosit 0 151 10^3ul 150-400
Leukosit 0 4.7 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 79* % 40-70

Limfosit 0 16* % 20-50

Monosit 0 5 % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :
2024/05/24/0000 085802 NY LYZZA AOLY HIDAYAH WARDANI (Poli : Poliklinik Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-24 14:17:27 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
43 Umum)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.4 g/dl 12-16
Hematokrit 0 40.9 % 36-48
Eritrosit 0 4.79 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 85 fL 82-92
MCH 0 27 pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 302 10^3ul 150-450
Leukosit 0 8.7 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 1 % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 67 % 40-70
Limfosit 0 26 % 20-45
Monosit 0 4 % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 101 mg/dl 60-170
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 33 mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 1.00 mg/dl 0,6-1,10
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
HIV Reagen 1 65.000 NON REAKTIF - NON REAKTIF
Biaya Periksa : 265.000 Kesan : Saran :
2024/05/24/0000 085802 NY LYZZA AOLY HIDAYAH WARDANI (Poli : Poliklinik Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-24 14:15:50 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
43 Umum)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.00111 Urine Lengkap 45.000
Warna 0 KUNING - KUNING
Kejernihan 0 JERNIH - JERNIH
PH 0 7.0 - 5,0-7,0
Berat Jenis 0 1.030 - 1.005-1.030
Glukosa 0 NEGATIF - NEGATIF
Urobilin 0 NEGATIF - NEGATIF
Protein Urine 0 NEGATIF - NEGATIF
Bilirubin 0 NEGATIF - NEGATIF
Keton 0 NEGATIF - NEGATIF
Nitrit 0 NEGATIF - NEGATIF
Eritrosit 0 POS+3* - NEGATIF
Leukosit 0 NEGATIF - NEGATIF
Eritrosit 0 11-23* /Lapang Pandan 0-2
Leukosit 0 2-3* /Lapang Pandan 0-2
Sel Granula 0 0 /Lapang Pandan 0
Bakteri 0 0 /Lapang Pandan 0
Epitel 0 1-2 /Lapang Pandang 0-4
Biaya Periksa : 45.000 Kesan : Saran :

2024/05/22/0000 085752 NY EVI DWI APRILIANTI (Kamar : PZ.11. A , PAVILLIUN Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-24 10:25:26 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
03 ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 133 mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/23/0000 085780 TN HADI SUMARTO SLAMET (Kamar : PZ.6.B (KLS3), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-24 10:03:30 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
09 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.00111 Urine Lengkap 45.000
Warna 0 KUNING - KUNING
Kejernihan 0 AGAK KERUH* - JERNIH
PH 0 6.5 - 5,0-7,0
Berat Jenis 0 1.015 - 1.005-1.030
Glukosa 0 NEGATIF - NEGATIF
Urobilin 0 NEGATIF - NEGATIF
Protein Urine 0 NEGATIF - NEGATIF
Bilirubin 0 NEGATIF - NEGATIF
Keton 0 NEGATIF - NEGATIF
 Nitrit 0 NEGATIF - NEGATIF
Eritrosit 0 POS+3* - NEGATIF
Leukosit 0 POS+1* - NEGATIF
Eritrosit 0 12-22* /Lapang Pandan 0-2
Leukosit 0 3-5* /Lapang Pandan 0-2
Sel Granula 0 0 /Lapang Pandan 0
Bakteri 0 0 /Lapang Pandan 0
Epitel 0 1-2 /Lapang Pandang 0-4
Biaya Periksa : 45.000 Kesan : Saran :
2024/05/22/0000 085751 NY WIRATMI (Kamar : PZ.11. B, PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-24 10:00:38 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
01
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.8 g/dl 12-16
Hematokrit 0 44.7 % 36-48
Eritrosit 0 5.49 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 37* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.5* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/18/0000 085668 NY SITI KHOTIMAH (Kamar : PZ.15. A, PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-24 09:59:20 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
51
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 8.2* g/dl 12-16
Hematokrit 0 25.2* % 36-48
Eritrosit 0 2.87* 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 23* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 1.3* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/23/0000 085782 NY TURYATI (Kamar : PZ.7. B (KLS3), PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-24 09:57:55 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
11
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.9* g/dl 12-16
Hematokrit 0 33.0* % 36-48
Eritrosit 0 3.75* 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 312 10^3ul 150-450
Leukosit 0 9.5 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/23/0000 065779 NY ERLYN DEVIANA (Kamar : PZ.13. B, PAVILLIUN Galih Setiyadi, Amd 2024-05-24 09:56:29 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
01 ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.9 g/dl 12-16
Hematokrit 0 39.1 % 36-48
Eritrosit 0 4.54 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 108* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 2.7* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/23/0000 085781 TN STEVIAN LINARDI LINANDA (Kamar : PZ.6.A (KLS3), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-24 09:54:53 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
10 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.1 g/dl 12-18
Hematokrit 0 38.3 % 36-54
Eritrosit 0 4.43 10^6ul 4-6

Trombosit 0 78* 10^3ul 150-450

Leukosit 0 8.8 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/23/0000 085784 TN AFANDI MULYONO (Kamar : PZ.15. A, PAVILLIUN Galih Setiyadi, Amd 2024-05-24 09:53:38 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
13 ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.0 g/dl 12-18
Hematokrit 0 40.4 % 36-54
Eritrosit 0 4.43 10^6ul 4-6
 Trombosit 0 32* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 3.6* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/24/0000 085789 TN SADONO WIWOHO, SKM (Poli : Laboratorium) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-24 08:33:48 dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
24 Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 284* mg/dl 60-170

U.03 TOTAL LIPID 0

Cholestrol Total 33.000 154 mg/dl 30-200
Biaya Periksa : 63.000 Kesan : Saran :

2024/05/23/0000 085783 AN SARI ASIH DWI RAHAYU (Kamar : PZ.7. A (KLS3), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-23 22:07:20 dr. Lina Irwanti dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
14 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.3 g/dl 12-16
Hematokrit 0 38.30 % 36-48
Eritrosit 0 4.65 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 82 fL 82-92
MCH 0 26* pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 266 10^3ul 150-450
Leukosit 0 10.2* 10^3ul 5.0-10.0
Hitung Jenis Leukosit 0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 63 % 40-70
Limfosit 0 32 % 20-45
Monosit 0 5 % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 118 mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 120.000 Kesan : Saran :

2024/05/23/0000 085782 NY TURYATI (Kamar : PZ.7. B (KLS3), PAVILLIUN ZAKI) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-23 20:34:22 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
11
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U000150 TES KEHAMILAN 30.000
TES KEHAMILAN 0 POSITIF
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/23/0000 085782 NY TURYATI (Kamar : PZ.7. B (KLS3), PAVILLIUN ZAKI) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-23 20:21:55 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
11
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.5* g/dl 12-16
Hematokrit 0 34.8* % 36-48
Eritrosit 0 3.98* 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 87 fL 82-92
MCH 0 29 pg 27-31
MCHC 0 33 g/dl 32-37
Trombosit 0 356 10^3ul 150-450
Leukosit 0 12.2* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 72* % 40-70
Limfosit 0 22 % 20-45
Monosit 0 6* % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 72 mg/dl 60-170
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 20 mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 0.66 mg/dl 0,6-1,10
U.04 FUNGSI HATI 0
SGOT 33.000 15 u/l 0-30
SGPT 33.000 12 u/l 0-34
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+2(1/160)* - NEGATIF
 Widal Typhi H 0 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 316.000 Kesan : Saran :
2024/05/23/0000 085780 TN HADI SUMARTO SLAMET (Kamar : PZ.6.B (KLS3), Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-23 19:58:50 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
09 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.5* g/dl 12-18
Hematokrit 0 34.3* % 36-54
Eritrosit 0 4.10 10^6ul 4-6
MCV 0 83 fL 82-92
MCH 0 28 pg 27-31
MCHC 0 33 g/dl 32-37
Trombosit 0 153 10^3ul 150-450
Leukosit 0 7.1 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5

Segmen 0 75* % 40-70

Limfosit 0 20 % 20-45
Monosit 0 5 % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 88 mg/dl 60-170
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 37 mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 0.96 mg/dl 0,6-1,30
Biaya Periksa : 200.000 Kesan : Saran :
2024/05/23/0000 085781 TN STEVIAN LINARDI LINANDA (Kamar : PZ.6.A (KLS3), Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-23 19:47:21 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
10 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.6 g/dl 12-18
Hematokrit 0 42.1 % 36-54
Eritrosit 0 4.79 10^6ul 4-6
MCV 0 88 fL 82-92
MCH 0 28 pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 89* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 9.4 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 89* % 40-70
Limfosit 0 7* % 20-45
Monosit 0 4 % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :
2024/05/22/0000 085774 TN ACHMAD ALBANANI (Kamar : ICU.B, ICU) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-23 13:21:14 dr. Melania Testudinaria, Sp.N dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
46

Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 201* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/19/0000 085678 NY SITI KHOTIMAH (Kamar : PZ.13.A, PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-23 09:29:53 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
06
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.0 g/dl 12-18
Hematokrit 0 38.4 % 36-54
Eritrosit 0 4.51 10^6ul 4-6
Trombosit 0 32* 10^3ul 150-450
 Leukosit 0 9.3 10^3ul 5.0-10.0
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 86 mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 120.000 Kesan : Saran :
2024/05/18/0000 085668 NY SITI KHOTIMAH (Kamar : PZ.15. A, PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-23 09:25:30 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
51
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 6.6* g/dl 12-16
Hematokrit 0 20.5* % 36-48
Eritrosit 0 2.26* 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 7* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 2.0* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/23/0000 065779 NY ERLYN DEVIANA (Kamar : PZ.13. B, PAVILLIUN Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-23 08:34:43 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
01 ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.7 g/dl 12-16
Hematokrit 0 42.6 % 36-48
Eritrosit 0 4.88 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 87 fL 82-92
MCH 0 28 pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 136* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 2.0* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 66 % 40-70
Limfosit 0 27 % 20-45

Monosit 0 5 % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 109 mg/dl 60-170
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 170.000 Kesan : Saran :
2024/05/16/0000 085636 TN SUTRISNO (Kamar : PZ.1 (VIP), PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-23 07:05:21 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
51
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 86 mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/22/0000 085752 NY EVI DWI APRILIANTI (Kamar : PZ.11. A , PAVILLIUN Galih Setiyadi, Amd 2024-05-23 07:04:58 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
03 ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 17.7* g/dl 12-16
Hematokrit 0 48.3* % 36-48
Eritrosit 0 5.40 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 38* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 12.4* 10^3ul 5.0-10.0
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 223* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 120.000 Kesan : Saran :
2024/05/22/0000 085775 SDR GILANG PURNOMO ADI (Kamar : PZ.8. B (KLS3), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-23 07:02:48 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
47 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.3 g/dl 12-18
Hematokrit 0 40.9 % 36-54
Eritrosit 0 4.79 10^6ul 4-6
Trombosit 0 101* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 2.2* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/22/0000 085751 NY WIRATMI (Kamar : PZ.11. B, PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-23 07:02:14 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
01
 Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.4 g/dl 12-16
Hematokrit 0 43.8 % 36-48
Eritrosit 0 5.29 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 40* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 3.4* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/20/0000 085729 TN DANI SATYO PRATOMO (Kamar : PZ.14. A (VIP), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-23 07:01:16 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
67 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi BRI Life Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.5 g/dl 12-18
Hematokrit 0 53.9 % 36-54
Eritrosit 0 6.33* 10^6ul 4-6
Trombosit 0 89* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 14.5* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/22/0000 085774 TN ACHMAD ALBANANI (Kamar : ICU.B, ICU) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-22 20:52:24 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
46 Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 189* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :

2024/05/22/0000 085774 TN ACHMAD ALBANANI (Kamar : ICU.B, ICU) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-22 18:48:53 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
46 Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 8.8* g/dl 12-18
Hematokrit 0 27.0* % 36-54
Eritrosit 0 3.00* 10^6ul 4-6
MCV 0 90 fL 82-92
MCH 0 29 pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 163 10^3ul 150-450
Leukosit 0 13.8* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4

Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 85* % 40-70
Limfosit 0 12* % 20-45
Monosit 0 3 % 2-5
Golongan Darah 20.000 B Rh+ -
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 56* mg/dl 60-170
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 310* mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 6.81* mg/dl 0,6-1,30
U.04 FUNGSI HATI 0
SGOT 33.000 32 u/l 0-38
SGPT 33.000 29 u/l 0-41
Biaya Periksa : 286.000 Kesan : Saran :
2024/05/22/0000 085773 TN SARDI (Kamar : PZ.8. A (KLS3), PAVILLIUN ZAKI) Ayu Fitrian 2024-05-22 18:15:48 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
45
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.00111 Urine Lengkap 45.000
Warna 0 KUNING KECOKLATAN* - KUNING
Kejernihan 0 KERUH* - JERNIH
PH 0 6.0 - 5,0-7,0
Berat Jenis 0 1.025 - 1.005-1.030
Glukosa 0 NEGATIF - NEGATIF
Urobilin 0 NEGATIF - NEGATIF
Protein Urine 0 NEGATIF - NEGATIF
Bilirubin 0 NEGATIF - NEGATIF
Keton 0 POS+2* - NEGATIF
Nitrit 0 NEGATIF - NEGATIF
Eritrosit 0 POS+2* - NEGATIF
Leukosit 0 POS+1* - NEGATIF
 Eritrosit 0 10-15* /Lapang Pandan 0-2
Leukosit 0 3-5* /Lapang Pandan 0-2
Sel Granula 0 0 /Lapang Pandan 0
Bakteri 0 0 /Lapang Pandan 0
Epitel 0 3-5* /Lapang Pandang 0-4
Biaya Periksa : 45.000 Kesan : Saran :
2024/05/22/0000 085773 TN SARDI (Kamar : PZ.8. A (KLS3), PAVILLIUN ZAKI) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-22 16:49:58 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
45
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.9 g/dl 12-18
Hematokrit 0 42.9 % 36-54
Eritrosit 0 4.69 10^6ul 4-6
MCV 0 91 fL 82-92
MCH 0 29 pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 244 10^3ul 150-450
Leukosit 0 9.5 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 2 % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 79* % 40-70
Limfosit 0 12* % 20-45
Monosit 0 5 % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0

Glukosa Sewaktu 30.000 77 mg/dl 60-170

U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 33 mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 1.08 mg/dl 0,6-1,30
Biaya Periksa : 200.000 Kesan : Saran :
2024/05/22/0000 085737 NY SHERLY (Kamar : VK01, RUANG BERSALIN/VK) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-22 10:23:28 dr. Aditya Rachman, Sp.OG dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
17
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.5 g/dl 12-16
Hematokrit 0 36.0 % 36-48
Eritrosit 0 4.27 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 84 fL 82-92
MCH 0 29 pg 27-31
MCHC 0 34 g/dl 32-37
Trombosit 0 278 10^3ul 150-450
Leukosit 0 6.1 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 2 % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 56 % 40-70
Limfosit 0 35 % 20-45
Monosit 0 5 % 2-5
Masa Pendarahan 25.000 3 Menit 1-7
Masa Pembekuan 25.000 7 Menit 5-15
Golongan Darah 20.000 A RH + -
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Hbsag 45.000 NEGATIF - NEGATIF
HIV Reagen 1 65.000 NON REAKTIF - NON REAKTIF
Biaya Periksa : 270.000 Kesan : Saran :
2024/05/16/0000 085636 TN SUTRISNO (Kamar : PZ.1 (VIP), PAVILLIUN ZAKI) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-22 10:19:17 dr. Indra Widya Nugraha, Sp.JP dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
51

Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 270* mg/dl 60-170
 Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/19/0000 085678 NY SITI KHOTIMAH (Kamar : PZ.13.A, PAVILLIUN ZAKI) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-22 10:16:10 dr. Melania Testudinaria, Sp.N dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
06
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 55* mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 1.49* mg/dl 0,6-1,30
Biaya Periksa : 80.000 Kesan : Saran :
2024/05/20/0000 085681 AN ALYA DEFIRA (Kamar : PZ.6.B (KLS3), PAVILLIUN Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-22 10:09:51 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
01 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.0 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 40.0 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.60 10^6ul 4-5
Trombosit 0 196 10^3ul 150-400
Leukosit 0 5.5 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/17/0000 085644 NY OKTAVIA PRATIWI (Kamar : K 5. A, SRIKANDI Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-22 10:08:29 dr. Aditya Rachman, Sp.OG dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
05 KEBIDANAN)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.6* g/dl 12-16
Hematokrit 0 32.3* % 36-48
Eritrosit 0 3.98* 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 480* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 12.9* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/18/0000 085668 NY SITI KHOTIMAH (Kamar : PZ.15. A, PAVILLIUN ZAKI) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-22 10:06:57 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
51
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 8.6* g/dl 12-16
Hematokrit 0 26.4* % 36-48
Eritrosit 0 2.94* 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 42* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 2.9* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/16/0000 085635 AN UKASYAH WAWAS ASYAUQI (Kamar : PZ.9. A (VIP), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-22 10:04:43 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
50 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.3 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 34.7 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.03 10^6ul 4-5
Trombosit 0 182 10^3ul 150-400
Leukosit 0 5.0 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/20/0000 085730 SDR FAIZAN WAHYU WIDIANTORO (Kamar : PZ.8. A Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-22 09:58:41 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
69 (KLS3), PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.7 g/dl 12-18

Hematokrit 0 42.9 % 36-54

Eritrosit 0 5.18 10^6ul 4-6
Trombosit 0 56* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 3.4* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/16/0000 085640 AN AHNAF FAIRUZ AULIYA (Kamar : PZ.2 (KLS1), Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-22 09:56:15 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
59 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.4 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 38.7 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.03 10^6ul 4-5
Trombosit 0 59* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 2.6* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/20/0000 085729 TN DANI SATYO PRATOMO (Kamar : PZ.14. A (VIP), Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-22 09:54:14 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
67 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi BRI Life Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 18.1* g/dl 12-18
Hematokrit 0 51.5* % 36-54
Eritrosit 0 6.27* 10^6ul 4-6
Trombosit 0 35* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 7.8 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/22/0000 085752 NY EVI DWI APRILIANTI (Kamar : PZ.11. A , PAVILLIUN Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-22 09:43:41 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
03 ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 17.6* g/dl 12-16
Hematokrit 0 53.8* % 36-48
Eritrosit 0 5.77* 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 93 fL 82-92
MCH 0 30 pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 60* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 6.4 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 72* % 40-70
Limfosit 0 22 % 20-45
Monosit 0 4 % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 355* mg/dl 60-170
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 170.000 Kesan : Saran :
2024/05/22/0000 047916 NY NINING KASANAH (Poli : Unit IGD) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-22 09:20:57 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
11 Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.2 g/dl 12-16
Hematokrit 0 41.2 % 36-48
Eritrosit 0 4.94 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 83 fL 82-92

MCH 0 28 pg 27-31
MCHC 0 34 g/dl 32-37
Trombosit 0 273 10^3ul 150-450
Leukosit 0 6.4 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 2 % 1-4
Batang 0 3 % 2-5
Segmen 0 48 % 40-70
Limfosit 0 42 % 20-45
Monosit 0 5 % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 138 mg/dl 60-170
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 170.000 Kesan : Saran :

2024/05/19/0000 085678 NY SITI KHOTIMAH (Kamar : PZ.13.A, PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-22 00:13:55 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
06
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.6 g/dl 12-18
Hematokrit 0 44.3 % 36-54
Eritrosit 0 5.27 10^6ul 4-6
Trombosit 0 98* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 6.8 10^3ul 5.0-10.0
 U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 282* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 120.000 Kesan : Saran :

2024/05/18/0000 085668 NY SITI KHOTIMAH (Kamar : PZ.15. A, PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-21 07:06:30 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
51

Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 8.7* g/dl 12-16
Hematokrit 0 26.5* % 36-48
Eritrosit 0 2.92* 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 22* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 1.1* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/19/0000 085674 NY NIDA SABILA (Kamar : NUG1. 2 A, NUGRAHA 1) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-21 06:59:22 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
02
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.7 g/dl 12-16
Hematokrit 0 38.3 % 36-48
Eritrosit 0 4.06 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 33* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 5.8 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/19/0000 085678 NY SITI KHOTIMAH (Kamar : PZ.13.A, PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-21 06:55:32 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
06
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 369* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/16/0000 085640 AN AHNAF FAIRUZ AULIYA (Kamar : PZ.2 (KLS1), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-21 06:55:14 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
59 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.3* g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 43.1* % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.31* 10^6ul 4-5
Trombosit 0 67* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 2.9* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/20/0000 085730 SDR FAIZAN WAHYU WIDIANTORO (Kamar : PZ.8. A Galih Setiyadi, Amd 2024-05-21 06:54:36 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
69 (KLS3), PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 17.6 g/dl 12-18
Hematokrit 0 52.4 % 36-54
Eritrosit 0 6.11* 10^6ul 4-6
Trombosit 0 42* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.2* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/20/0000 085729 TN DANI SATYO PRATOMO (Kamar : PZ.14. A (VIP), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-21 06:54:03 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
67 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi BRI Life Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 15.6 g/dl 12-18
Hematokrit 0 45.8 % 36-54
Eritrosit 0 5.55 10^6ul 4-6
Trombosit 0 68* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.8* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/16/0000 085636 TN SUTRISNO (Kamar : PZ.1 (VIP), PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-21 06:53:26 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
51
 Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 234* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/18/0000 077680 AN NAZILA NURUL AENI (Kamar : PZ.6.B (KLS3), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-21 06:53:08 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
53 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.9 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 39.3 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.59 10^6ul 4-5
Trombosit 0 209 10^3ul 150-400
Leukosit 0 3.5* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/18/0000 085354 NY RUMIATI (Kamar : K 3. A, SRIKANDI KEBIDANAN) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-21 05:56:24 dr. Uswatun Khasanah Kartikasari., Sp.OG dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
56
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 9.5* g/dl 12-16
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/17/0000 085644 NY OKTAVIA PRATIWI (Kamar : K 5. A, SRIKANDI Galih Setiyadi, Amd 2024-05-20 19:08:17 dr. Aditya Rachman, Sp.OG dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
05 KEBIDANAN)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.1* g/dl 12-16
Hematokrit 0 31.80* % 36-48
Eritrosit 0 3.67* 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 508* 10^3ul 150-450

Leukosit 0 16.5* 10^3ul 5.0-10.0

Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/19/0000 085678 NY SITI KHOTIMAH (Kamar : PZ.13.A, PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-20 18:34:09 dr. Lina Irwanti dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
06
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 15.4 g/dl 12-18
Hematokrit 0 46.80 % 36-54
Eritrosit 0 5.50 10^6ul 4-6
Trombosit 0 91* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 2.7* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/20/0000 085720 AN ATHA HAFIZH ALFAREZI ANWAR (Poli : KLINIK Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-20 17:29:47 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
55 SPESIALIS ANAK)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.7 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 36.10 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.21 10^6ul 4-5
MCV 0 85 fL 80-94
MCH 0 27 pg 25-34
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 175 10^3ul 150-400
Leukosit 0 6.0 10^3ul 5.0-10.0
Hitung Jenis Leukosit 0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 50 % 40-70
Limfosit 0 44 % 20-50
Monosit 0 6* % 2-5
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/20/0000 085727 NN ATIK ISLAMIATI (Kamar : NUG1. 3 A, NUGRAHA 1) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-20 17:17:55 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
65
 Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.1 g/dl 12-16
Hematokrit 0 39.0 % 36-48
Eritrosit 0 4.86 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 80* fL 82-92
MCH 0 26* pg 27-31
MCHC 0 33 g/dl 32-37
Trombosit 0 159 10^3ul 150-450
Leukosit 0 3.6* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 66 % 40-70
Limfosit 0 27 % 20-45
Monosit 0 7* % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 128 mg/dl 60-170
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 25 mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 0.71 mg/dl 0,6-1,10
U.04 FUNGSI HATI 0

SGOT 33.000 30 u/l 0-30

SGPT 33.000 32 u/l 0-34
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 316.000 Kesan : Saran :
2024/05/20/0000 085730 SDR FAIZAN WAHYU WIDIANTORO (Kamar : PZ.8. A Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-20 17:11:44 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
69 (KLS3), PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.2* g/dl 12-18
Hematokrit 0 34.5* % 36-54
Eritrosit 0 3.98* 10^6ul 4-6
MCV 0 86 fL 82-92
MCH 0 28 pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 21* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 3.2* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 4 % 1-4
Batang 0 5 % 2-5
Segmen 0 44 % 40-70
Limfosit 0 37 % 20-45
Monosit 0 10 % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 120 mg/dl 60-170
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 36 mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 1.09 mg/dl 0,6-1,30
U.04 FUNGSI HATI 0
SGOT 33.000 28 u/l 0-38
SGPT 33.000 34 u/l 0-41
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 316.000 Kesan : Saran :
2024/05/20/0000 085729 TN DANI SATYO PRATOMO (Kamar : PZ.14. A (VIP), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-20 17:03:43 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
67 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi BRI Life Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.2 g/dl 12-18
Hematokrit 0 43.9 % 36-54
Eritrosit 0 5.08 10^6ul 4-6
MCV 0 86 fL 82-92
MCH 0 27 pg 27-31
 MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 101* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 6.1 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 85* % 40-70
Limfosit 0 10* % 20-45
Monosit 0 5 % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0

Glukosa Sewaktu 30.000 136 mg/dl 60-170

U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 38 mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 1.22 mg/dl 0,6-1,30
U.04 FUNGSI HATI 0
SGOT 33.000 48* u/l 0-38
SGPT 33.000 50* u/l 0-41
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 316.000 Kesan : Saran :

2024/05/18/0000 085354 NY RUMIATI (Kamar : K 3. A, SRIKANDI KEBIDANAN) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-20 14:50:06 dr. Uswatun Khasanah Kartikasari., Sp.OG dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
56

Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 39 mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 1.05 mg/dl 0,6-1,10
U.04 FUNGSI HATI 0
Albumin 33.000 2.6* mg/dl 3,5-5,2
Biaya Periksa : 113.000 Kesan : Saran :

2024/05/18/0000 085354 NY RUMIATI (Kamar : K 3. A, SRIKANDI KEBIDANAN) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-20 08:50:34 dr. Uswatun Khasanah Kartikasari., Sp.OG dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
56

Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

U.117 Hemoglobin 20.000
Hemoglobin 20.000 8.0* g/dL 12-16
Biaya Periksa : 40.000 Kesan : Saran :
2024/05/18/0000 085668 NY SITI KHOTIMAH (Kamar : PZ.15. A, PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-20 08:48:42 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
51
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 8.2* g/dl 12-16
Hematokrit 0 25.9* % 36-48
Eritrosit 0 2.81* 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 20* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 1.5* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/20/0000 085682 TN KHUMERI (Kamar : PZ.8. A (KLS3), PAVILLIUN ZAKI) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-20 08:13:33 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
04
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POSITIF+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POSITIF+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 50.000 Kesan : Saran :
2024/05/20/0000 085682 TN KHUMERI (Kamar : PZ.8. A (KLS3), PAVILLIUN ZAKI) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-20 08:06:29 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
 085682 TN KHUMERI (Kamar : PZ.8. A (KLS3), PAVILLIUN ZAKI)

Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.3 g/dl 12-18
Hematokrit 0 39.4 % 36-54
Eritrosit 0 4.35 10^6ul 4-6
MCV 0 90 fL 82-92
MCH 0 28 pg 27-31
MCHC 0 31* g/dl 32-37
Trombosit 0 136* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 7.0 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 2 % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 74* % 40-70
Limfosit 0 16* % 20-45
Monosit 0 6* % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 105 mg/dl 60-170
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 26 mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 0.89 mg/dl 0,6-1,30
U.04 FUNGSI HATI 0
SGOT 33.000 12 u/l 0-38
SGPT 33.000 15 u/l 0-41
Biaya Periksa : 266.000 Kesan : Saran :
2024/05/16/0000 085636 TN SUTRISNO (Kamar : PZ.1 (VIP), PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-20 07:33:34 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
51
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 321* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/18/0000 021672 NY CEFI KURNIASIH (Kamar : PZ.14. A (VIP), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-20 07:33:19 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
54 PAVILLIUN ZAKI)

Cara Bayar : Asuransi BRI Life Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.5 g/dl 12-16
Hematokrit 0 41.6 % 36-48
Eritrosit 0 4.86 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 125* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.0* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/17/0000 085651 AN ABHIANDRA RACHMAD ATTARIZQI (Kamar : PZ.7. A Galih Setiyadi, Amd 2024-05-20 07:32:54 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
25 (KLS3), PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.9 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 34.9 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.20* 10^6ul 4-5
Trombosit 0 100* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 6.1 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/16/0000 085635 AN UKASYAH WAWAS ASYAUQI (Kamar : PZ.9. A (VIP), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-20 07:32:26 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
50 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.0 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 33.9 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 3.89* 10^6ul 4-5
Trombosit 0 78* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 3.2* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/16/0000 085604 AN ASTANA QADDAFI WIBOWO (Kamar : PZ. 3 (VVIP), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-20 07:31:51 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
09 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi BRI Life Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.2 g/dl 9.5-14.0
 Hematokrit 0 40.9* % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.55 10^6ul 4-5
Trombosit 0 217 10^3ul 150-400
Leukosit 0 2.9* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/19/0000 085674 NY NIDA SABILA (Kamar : NUG1. 2 A, NUGRAHA 1) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-20 07:27:39 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
02
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.4 g/dl 12-16
Hematokrit 0 40.0 % 36-48
Eritrosit 0 4.22 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 22* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.8* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/19/0000 085678 NY SITI KHOTIMAH (Kamar : PZ.13.A, PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-20 07:26:44 dr. Melania Testudinaria, Sp.N dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
06
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 199* mg/dl 60-170
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Asam Urat 35.000 8.2* mg/dl 4,0-7,0
U.03 TOTAL LIPID 0

Cholestrol Total 33.000 138 mg/dl 30-200

Trigliserida 45.000 86 mg/dl 30-150
HDL-Cholestrol 62.000 59 mg/dl 45-65
LDL-Cholestrol 28.000 74 mg/dl <100
Biaya Periksa : 233.000 Kesan : Saran :
2024/05/17/0000 085644 NY OKTAVIA PRATIWI (Kamar : K 5. A, SRIKANDI Galih Setiyadi, Amd 2024-05-20 07:24:37 dr. Aditya Rachman, Sp.OG dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
05 KEBIDANAN)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 9.6* g/dl 12-16
Hematokrit 0 30.4* % 36-48
Eritrosit 0 3.55* 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 505* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 16.9* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/20/0000 085681 AN ALYA DEFIRA (Kamar : PZ.6.B (KLS3), PAVILLIUN Galih Setiyadi, Amd 2024-05-20 01:35:29 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
01 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.6 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 41.1* % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.53 10^6ul 4-5
MCV 0 90 fL 80-94
MCH 0 30 pg 25-34
MCHC 0 33 g/dl 32-37
Trombosit 0 206 10^3ul 150-400
Leukosit 0 4.4* 10^3ul 5.0-10.0
Hitung Jenis Leukosit 0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 2 % 1-4
Batang 0 3 % 2-5
Segmen 0 70 % 40-70
Limfosit 0 20 % 20-50
Monosit 0 5 % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :

2024/05/18/0000 085669 SDR YOGA TRI ATMOKO (Kamar : PZ.8. B (KLS3), Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-19 12:14:43 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
52 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.00111 Urine Lengkap 45.000
Warna 0 KUNING KEMERAHAN* - KUNING
Kejernihan 0 AGAK KERUG* - JERNIH
 PH 0 5.0 - 5,0-7,0
Berat Jenis 0 1.025 - 1.005-1.030
Glukosa 0 NEGATIF - NEGATIF
Urobilin 0 NEGATIF - NEGATIF
Protein Urine 0 NEGATIF - NEGATIF
Bilirubin 0 NEGATIF - NEGATIF
Keton 0 NEGATIF - NEGATIF
Nitrit 0 NEGATIF - NEGATIF
Eritrosit 0 POS+2* - NEGATIF
Leukosit 0 NEGATIF - NEGATIF
Eritrosit 0 5-8* /Lapang Pandan 0-2
Leukosit 0 2-4* /Lapang Pandan 0-2
Sel Granula 0 0 /Lapang Pandan 0
Bakteri 0 0 /Lapang Pandan 0
Epitel 0 2-5* /Lapang Pandang 0-4

Biaya Periksa : 45.000 Kesan : Saran :

2024/05/19/0000 085676 NN GLENI SEKAR GINAYU (Poli : Unit IGD) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-19 10:21:14 dr. Lina Irwanti dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
04 Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.00111 Urine Lengkap 45.000
Warna 0 KUNING - KUNING
Kejernihan 0 JERNIH - JERNIH
PH 0 6.5 - 5,0-7,0
Berat Jenis 0 1.020 - 1.005-1.030
Glukosa 0 NEGATIF - NEGATIF
Urobilin 0 NEGATIF - NEGATIF
Protein Urine 0 NEGATIF - NEGATIF
Bilirubin 0 NEGATIF - NEGATIF
Keton 0 NEGATIF - NEGATIF
Nitrit 0 NEGATIF - NEGATIF
Eritrosit 0 NEGATIF - NEGATIF
Leukosit 0 NEGATIF - NEGATIF
Eritrosit 0 0-1 /Lapang Pandan 0-2
Leukosit 0 1-3* /Lapang Pandan 0-2
Sel Granula 0 0 /Lapang Pandan 0
Bakteri 0 0 /Lapang Pandan 0
Epitel 0 1-3 /Lapang Pandang 0-4
Tes Kehamilan 0 NEGATIF - -
Biaya Periksa : 45.000 Kesan : Saran :

2024/05/18/0000 085668 NY SITI KHOTIMAH (Kamar : PZ.15. A, PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-19 07:32:48 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
51
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 8.3* g/dl 12-16
Hematokrit 0 25.2* % 36-48
Eritrosit 0 2.79* 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 17* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 1.4* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/16/0000 085636 TN SUTRISNO (Kamar : PZ.1 (VIP), PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-19 07:32:00 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
51
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 272* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :

2024/05/16/0000 085635 AN UKASYAH WAWAS ASYAUQI (Kamar : PZ.9. A (VIP), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-19 07:29:54 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
50 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.9 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 33.0 % 30.00-40.00
 Eritrosit 0 3.86* 10^6ul 4-5
Trombosit 0 79* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 3.0* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/14/0000 085565 AN ATHIYA NUR FAUZANA (Kamar : PZ.1 (VIP), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-19 07:29:20 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
40 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : ASURANSI PAMA Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.1 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 34.6 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.48 10^6ul 4-5
Trombosit 0 262 10^3ul 150-400
Leukosit 0 4.5* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/12/0000 085493 AN RIFKI ILHAM SAPUTRA (Kamar : PZ.16. A (KLS1), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-19 07:28:39 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
06 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.7 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 33.7 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.40 10^6ul 4-5
Trombosit 0 293 10^3ul 150-400
Leukosit 0 9.3 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/16/0000 085640 AN AHNAF FAIRUZ AULIYA (Kamar : PZ.2 (KLS1), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-19 07:27:38 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
59 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.7 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 39.4 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.00 10^6ul 4-5
Trombosit 0 103* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 1.6* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/18/0000 085670 AN MUHAMMAD FAUZAN DILDAR (Kamar : PZ.7. B Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-18 20:53:40 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
58 (KLS3), PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000

Hemoglobin 0 10.9 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 34.1 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.81 10^6ul 4-5
MCV 0 71* fL 80-94
MCH 0 23* pg 25-34
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 288 10^3ul 150-400
Leukosit 0 8.4 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 56 % 40-70
Limfosit 0 39 % 20-50
Monosit 0 5 % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 86 mg/dl 60-120
Biaya Periksa : 120.000 Kesan : Saran :
2024/05/18/0000 085354 NY RUMIATI (Kamar : K 3. A, SRIKANDI KEBIDANAN) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-18 19:00:54 dr. Uswatun Khasanah Kartikasari., Sp.OG dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
56
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 178* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/18/0000 085354 NY RUMIATI (Kamar : K 3. A, SRIKANDI KEBIDANAN) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-18 18:23:55 dr. Uswatun Khasanah Kartikasari., Sp.OG dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
56
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 2.6* g/dl 12-16
Hematokrit 0 9.0* % 36-48
 Eritrosit 0 1.15* 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 78* fL 82-92
MCH 0 23* pg 27-31
MCHC 0 29* g/dl 32-37
Trombosit 0 265 10^3ul 150-450
Leukosit 0 14.8* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 76* % 40-70
Limfosit 0 18* % 20-45
Monosit 0 6* % 2-5
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/18/0000 021672 NY CEFI KURNIASIH (Kamar : PZ.14. A (VIP), Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-18 16:54:45 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
54 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi BRI Life Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.3 g/dl 12-16
Hematokrit 0 42.4 % 36-48
Eritrosit 0 5.13 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 82 fL 82-92
MCH 0 27 pg 27-31
MCHC 0 33 g/dl 32-37
Trombosit 0 149* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 2.2* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4

Eosinofil 0 2 % 1-4
Batang 0 3 % 2-5
Segmen 0 51 % 40-70
Limfosit 0 39 % 20-45
Monosit 0 5 % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 104 mg/dl 60-170
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 170.000 Kesan : Saran :
2024/05/18/0000 077680 AN NAZILA NURUL AENI (Kamar : PZ.6.B (KLS3), Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-18 16:53:16 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
53 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.5 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 33.7 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.05 10^6ul 4-5
MCV 0 83 fL 80-94
MCH 0 28 pg 25-34
MCHC 0 34 g/dl 32-37
Trombosit 0 203 10^3ul 150-400
Leukosit 0 9.4 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 90* % 40-70
Limfosit 0 6* % 20-50
Monosit 0 4* % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 109 mg/dl 60-120
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 170.000 Kesan : Saran :
2024/05/18/0000 085669 SDR YOGA TRI ATMOKO (Kamar : PZ.8. B (KLS3), Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-18 15:19:19 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
52 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.4 g/dl 12-18
Hematokrit 0 44.9 % 36-54
 Eritrosit 0 5.43 10^6ul 4-6
MCV 0 82 fL 82-92
MCH 0 26* pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 207 10^3ul 150-450
Leukosit 0 9.8 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 77* % 40-70
Limfosit 0 16* % 20-45
Monosit 0 7* % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 106 mg/dl 60-170

U.02 FUNGSI GINJAL 0

Ureum 35.000 33 mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 1.25 mg/dl 0,6-1,30
Biaya Periksa : 200.000 Kesan : Saran :

2024/05/18/0000 061757 NY RETNO WULANDARI (Kamar : PZ.4 (KLS1), Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-18 14:52:46 dr. Lina Irwanti dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
43 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.00111 Urine Lengkap 45.000
Warna 0 KUNING - KUNING
Kejernihan 0 JERNIH - JERNIH
PH 0 6.5 - 5,0-7,0
Berat Jenis 0 1.020 - 1.005-1.030
Glukosa 0 NEGATIF - NEGATIF
Urobilin 0 NEGATIF - NEGATIF
Protein Urine 0 NEGATIF - NEGATIF
Bilirubin 0 NEGATIF - NEGATIF
Keton 0 NEGATIF - NEGATIF
Nitrit 0 NEGATIF - NEGATIF
Eritrosit 0 NEGATIF - NEGATIF
Leukosit 0 NEGATIF - NEGATIF
Eritrosit 0 0-1 /Lapang Pandan 0-2
Leukosit 0 0-2 /Lapang Pandan 0-2
Sel Granula 0 0 /Lapang Pandan 0

Bakteri 0 0 /Lapang Pandan 0

Epitel 0 2-3 /Lapang Pandang 0-4
Tes Kehamilan 0 NEGATIF - -
Biaya Periksa : 45.000 Kesan : Saran :

2024/05/16/0000 085604 AN ASTANA QADDAFI WIBOWO (Kamar : PZ. 3 (VVIP), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-18 13:09:05 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
09 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi BRI Life Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.1 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 37.0 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.22 10^6ul 4-5
Trombosit 0 152 10^3ul 150-400
Leukosit 0 2.6* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/15/0000 085591 NY SAFITRI (Kamar : K 5. B, SRIKANDI KEBIDANAN) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-18 09:20:15 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
30
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.2* g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 32.8* % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.79 10^6ul 4-5
Trombosit 0 37* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 5.7 10^3ul 5.0-10.0
 Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/17/0000 085641 AN NAUFAL BINTANG IRAWAN (Kamar : K 3. B, Galih Setiyadi, Amd 2024-05-18 09:19:02 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
01 SRIKANDI KEBIDANAN)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.2 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 37.5 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.06 10^6ul 4-5
Trombosit 0 227 10^3ul 150-400
Leukosit 0 6.3 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/16/0000 085635 AN UKASYAH WAWAS ASYAUQI (Kamar : PZ.9. A Galih Setiyadi, Amd 2024-05-18 09:17:38 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
50

(VIP), PAVILLIUN ZAKI)

Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.1 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 38.0 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.31 10^6ul 4-5
Trombosit 0 101* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 4.8* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/17/0000 085651 AN ABHIANDRA RACHMAD ATTARIZQI (Kamar : PZ.7. A Galih Setiyadi, Amd 2024-05-18 09:14:30 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
25 (KLS3), PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.6 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 39.0 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.38 10^6ul 4-5
Trombosit 0 70* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 2.5* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/16/0000 085636 TN SUTRISNO (Kamar : PZ.1 (VIP), PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-18 09:00:16 dr. Endang Sri Untari,Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
51
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 178* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :

2024/05/17/0000 085659 AN ADZRIL SIDDIQ SAPUTRA (Kamar : PZ.16. B (KLS1), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-18 00:43:10 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
38 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.5 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 35.40 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.79 10^6ul 4-5
MCV 0 74* fL 80-94
MCH 0 26 pg 25-34
MCHC 0 35 g/dl 32-37
Trombosit 0 250 10^3ul 150-400
Leukosit 0 12.1* 10^3ul 5.0-10.0
Hitung Jenis Leukosit 0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 3 % 2-5
Segmen 0 67 % 40-70
Limfosit 0 24 % 20-50
Monosit 0 6* % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 98 mg/dl 60-120
Biaya Periksa : 120.000 Kesan : Saran :

2024/05/17/0000 085658 NN YASIFA SASA MALITA (Kamar : PZ.6.B (KLS3), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-17 22:01:36 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
37 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.6* g/dl 12-18
Hematokrit 0 33.90* % 36-54
Eritrosit 0 4.05 10^6ul 4-6
MCV 0 83 fL 82-92
 MCH 0 28 pg 27-31
MCHC 0 34 g/dl 32-37
Trombosit 0 172 10^3ul 150-450
Leukosit 0 10.9* 10^3ul 5.0-10.0
Hitung Jenis Leukosit 0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 80* % 40-70
Limfosit 0 13* % 20-45
Monosit 0 7* % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 92 mg/dl 60-170
U.04 FUNGSI HATI 0
SGOT 33.000 38 u/l 0-38
SGPT 33.000 27 u/l 0-41
U.05 IMUNOSEROLOGI 0

Widal Typhi O 50.000 POS +2 (1/160)* - NEGATIF

Widal Typhi H 0 POS +2 (1/160)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 236.000 Kesan : Saran :
2024/05/17/0000 085644 NY OKTAVIA PRATIWI (Kamar : K 5. A, SRIKANDI Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-17 20:35:41 dr. Aditya Rachman, Sp.OG dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
05 KEBIDANAN)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 47 mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 1.17* mg/dl 0,6-1,10
Biaya Periksa : 80.000 Kesan : Saran :

2024/05/17/0000 085655 NY SURTI (Kamar : B 4. A, YUDISTIRA KEPERAWATAN) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-17 15:18:15 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
32
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.6* g/dl 12-16
Hematokrit 0 33.2* % 36-48
Eritrosit 0 4.17 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 79* fL 82-92
MCH 0 25* pg 27-31
MCHC 0 31* g/dl 32-37
Trombosit 0 230 10^3ul 150-450
Leukosit 0 10.6* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5

Segmen 0 78* % 40-70

Limfosit 0 16* % 20-45
Monosit 0 6* % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 78 mg/dl 60-170
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 24 mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 0.75 mg/dl 0,6-1,10
Biaya Periksa : 200.000 Kesan : Saran :

2024/05/17/0000 085644 NY OKTAVIA PRATIWI (Kamar : K 5. A, SRIKANDI Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-17 09:55:24 dr. Aditya Rachman, Sp.OG dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
05 KEBIDANAN)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
 HIV Reagen 1 65.000 NON REAKTIF - NON REAKTIF
TPHA 60.000 NON REAKTIF NON REAKTIF
VDRL 60.000 REAKTIF* NON REAKTIF
Biaya Periksa : 185.000 Kesan : Saran :
2024/05/15/0000 085594 AN GIBRAN MAULAN AFTULOH (Kamar : PZ.15.B , Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-17 09:47:29 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
33 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.4* g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 32..4* % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.17 10^6ul 4-5
Trombosit 0 137* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 5.0 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/14/0000 085565 AN ATHIYA NUR FAUZANA (Kamar : PZ.1 (VIP), Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-17 09:46:56 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
40 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : ASURANSI PAMA Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 9.9 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 31.6 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.06 10^6ul 4-5
Trombosit 0 194 10^3ul 150-400
Leukosit 0 3.3* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/14/0000 085562 AN RIZQI MAULANA (Kamar : PZ.15. A, PAVILLIUN Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-17 09:45:57 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
32 ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 9.4* g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 30.4 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.81 10^6ul 4-5
Trombosit 0 295 10^3ul 150-400
Leukosit 0 2.2* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/10/0000 085465 AN HAIKAL HARENDRA (Kamar : PZ.13. B, PAVILLIUN Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-17 09:44:54 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
30 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.1 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 37.6 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.10 10^6ul 4-5
Trombosit 0 50* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 9.9 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/14/0000 085563 AN MUHAMMAD HANAN MAKSUM (Kamar : PZ.7. A Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-17 09:42:56 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
33 (KLS3), PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.4 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 36.5 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.16 10^6ul 4-5
Trombosit 0 277 10^3ul 150-400
Leukosit 0 31* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/14/0000 085570 AN BARRA MAUZA BERYL (Kamar : PZ.14. A (VIP), Ayu Fitrian 2024-05-17 09:42:12 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
46 PAVILLIUN ZAKI)

Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 9.4* g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 30.0 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 3.56* 10^6ul 4-5
Trombosit 0 97* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 4.7* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/12/0000 085493 AN RIFKI ILHAM SAPUTRA (Kamar : PZ.16. A (KLS1), Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-17 09:41:25 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
06 PAVILLIUN ZAKI)
 Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.0 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 35.3 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.43 10^6ul 4-5
Trombosit 0 67* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 8.9 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/16/0000 085618 NY SULISTRININGSIH (Kamar : PZ.4 (KLS1), PAVILLIUN Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-17 09:40:19 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
29 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.1 g/dl 12-18
Hematokrit 0 41.0 % 36-54
Eritrosit 0 4.59 10^6ul 4-6
Trombosit 0 43* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 1.0* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/15/0000 085591 NY SAFITRI (Kamar : K 5. B, SRIKANDI KEBIDANAN) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-17 09:38:38 dr. Endang Sri Untari,Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
30
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.2* g/dl 12-16
Hematokrit 0 32.3* % 36-48
Eritrosit 0 4.71 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 33* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.7* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/17/0000 085645 NY KOMSIYAH (Poli : KLINIK SPESIALIS OBGYN/ Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-17 09:21:49 dr. Aditya Rachman, Sp.OG dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
10 KANDUNGAN)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U000150 TES KEHAMILAN 30.000
TES KEHAMILAN 0 NEGATIF
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/17/0000 085643 TN DEFSI AF RIZAL ADITIYA (Kamar : PZ.8. A (KLS3), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-17 04:29:19 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
04 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.6 g/dl 12-18
Hematokrit 0 41.00 % 36-54
Eritrosit 0 4.43 10^6ul 4-6
MCV 0 92 fL 82-92
MCH 0 30 pg 27-31
MCHC 0 33 g/dl 32-37
Trombosit 0 241 10^3ul 150-450
Leukosit 0 6.8 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 77* % 40-70
Limfosit 0 18* % 20-45
Monosit 0 5 % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 102 mg/dl 60-170
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 25 mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 1.12 mg/dl 0,6-1,30
Biaya Periksa : 200.000 Kesan : Saran :
2024/05/17/0000 085644 NY OKTAVIA PRATIWI (Kamar : K 5. A, SRIKANDI Galih Setiyadi, Amd 2024-05-17 04:25:32 dr. Aditya Rachman, Sp.OG dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
05 KEBIDANAN)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.0 g/dl 12-16
Hematokrit 0 40.70 % 36-48
Eritrosit 0 4.91 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 83 fL 82-92
MCH 0 28 pg 27-31
MCHC 0 34 g/dl 32-37
Trombosit 0 431 10^3ul 150-450
Leukosit 0 18.6* 10^3ul 5.0-10.0
Hitung Jenis Leukosit 0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
 Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 92* % 40-70
Limfosit 0 4* % 20-45
Monosit 0 4 % 2-5
Masa Pendarahan 25.000 3 Menit 1-7
Masa Pembekuan 25.000 5 Menit 5-15
U.00111 Urine Lengkap 45.000
Protein Urine 0 POSITIF +1* - NEGATIF
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Hbsag 45.000 NEGATIF - NEGATIF
Biaya Periksa : 230.000 Kesan : Saran :
2024/05/17/0000 085641 AN NAUFAL BINTANG IRAWAN (Kamar : K 3. B, Galih Setiyadi, Amd 2024-05-17 00:53:18 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
01 SRIKANDI KEBIDANAN)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.4 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 36.30 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.97 10^6ul 4-5
MCV 0 73* fL 80-94
MCH 0 24* pg 25-34
MCHC 0 34 g/dl 32-37
Trombosit 0 147* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 5.2 10^3ul 5.0-10.0
Hitung Jenis Leukosit 0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 2 % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 36 % 40-70
Limfosit 0 52 % 20-50
Monosit 0 8* % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 68 mg/dl 60-120
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS +2 (1/160) - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS +2 (1/160)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 170.000 Kesan : Saran :
2024/05/16/0000 085640 AN AHNAF FAIRUZ AULIYA (Kamar : PZ.2 (KLS1), Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-16 20:22:27 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
59 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.9 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 36.3 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.49 10^6ul 4-5
MCV 0 81 fL 80-94
MCH 0 27 pg 25-34
MCHC 0 33 g/dl 32-37
Trombosit 0 181 10^3ul 150-400
Leukosit 0 7.4 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 88* % 40-70
Limfosit 0 8* % 20-50
Monosit 0 4 % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0

Widal Typhi O 50.000 pos+2(1/160)* - NEGATIF

Widal Typhi H 0 pos+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :
2024/05/16/0000 085638 BY NY KHOLIFATUN HASANAH (Poli : Unit IGD) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-16 18:09:42 dr. Aditya Rachman, Sp.OG dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
57 Cara Bayar : Asuransi Adira Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
 Glukosa Sewaktu 30.000 61 mg/dl 60-120
U.116 HEMATOLOGI DARAH LENGKAP BAYI
90.000
HEMOGLOBIN ( 0-1 HARI) 0 19.1 g/dl 16.5-21.5
HEMATOKRIT (0-4 HARI) 0 57.0 % 48.0-68.0
ERITROSIT (0-1 HARI) 0 5.31 10^6ul 4.10-6.10
MCV 0 107 fL 96-108
MCH 0 35 pg 31-37
MCHC 0 33 g/dL 32-37
TROMBOSIT 0 178 10^3ul 150-450
LEUKOSIT (0-1 HARI) 0 13.0 10^3ul 9.0-37.0
BASOFIL 0 0 % 0-4
EOSINOFIL 0 2 % 1-4
BATANG 0 3 % 2-5
SEGMEN 0 45* % 46-76
LIMFOSIT 0 47* % 20-45
MONOSIT 0 3 % 2-5
Biaya Periksa : 120.000 Kesan : Saran :

2024/05/16/0000 085636 TN SUTRISNO (Kamar : PZ.1 (VIP), PAVILLIUN ZAKI) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-16 16:21:08 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
51
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.7 g/dl 12-18
Hematokrit 0 40.7 % 36-54
Eritrosit 0 5.77 10^6ul 4-6
MCV 0 70* fL 82-92
MCH 0 22* pg 27-31
MCHC 0 17* g/dl 32-37
Trombosit 0 986* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 22.1* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 84* % 40-70
Limfosit 0 9* % 20-45
Monosit 0 7* % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 92 mg/dl 60-170
U.04 FUNGSI HATI 0
SGOT 33.000 18 u/l 0-38
SGPT 33.000 22 u/l 0-41
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 236.000 Kesan : Saran :

2024/05/16/0000 085635 AN UKASYAH WAWAS ASYAUQI (Kamar : PZ.9. A (VIP), Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-16 15:35:48 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
50 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.7 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 33.3 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 3.87* 10^6ul 4-5
MCV 0 86 fL 80-94
MCH 0 27 pg 25-34
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 113* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 3.9* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4

Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 58 % 40-70
Limfosit 0 36 % 20-50
Monosit 0 6* % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :
2024/05/16/0000 085632 NY KHOLIFATUN HASANAH (Kamar : K 4. A, SRIKANDI Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-16 14:47:08 dr. Aditya Rachman, Sp.OG dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
45 KEBIDANAN)
Cara Bayar : Asuransi Adira Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.7* g/dl 12-16
Hematokrit 0 36.0* % 36-48
Eritrosit 0 4.03 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 89 fL 82-92
MCH 0 29 pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 140* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 10.2* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 70 % 40-70
Limfosit 0 23 % 20-45
Monosit 0 7* % 2-5
Masa Pendarahan 25.000 4 Menit 1-7
Masa Pembekuan 25.000 9 Menit 5-15
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Hbsag 45.000 NEGATIF - NEGATIF
HIV Reagen 1 65.000 NON REAKTIF - NON REAKTIF
Biaya Periksa : 250.000 Kesan : Saran :
2024/05/16/0000 084590 NN RANI ARTININGSIH (Poli : Poliklinik Umum) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-16 14:44:57 dr. Lola Salsabila dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
43 Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.9 g/dl 12-16
Hematokrit 0 40.4 % 36-48
Eritrosit 0 4.72 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 85 fL 82-92
MCH 0 27 pg 27-31
MCHC 0 31* g/dl 32-37
Trombosit 0 250 10^3ul 150-450
Leukosit 0 6.2 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 2 % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 61 % 40-70
Limfosit 0 30 % 20-45
Monosit 0 5 % 2-5
Laju Endap Darah 20.000 7 mm/jam 0-20
U.00111 Urine Lengkap 45.000
Warna 0 KUNING - KUNING
Kejernihan 0 JERNIH* - JERNIH
PH 0 5.0 - 5,0-7,0
Berat Jenis 0 1.015 - 1.005-1.030
Glukosa 0 NEGATIF - NEGATIF
Urobilin 0 NEGATIF - NEGATIF
Protein Urine 0 NEGATIF - NEGATIF
Bilirubin 0 NEGATIF - NEGATIF
Keton 0 NEGATIF - NEGATIF
Nitrit 0 POSITIF* - NEGATIF

Eritrosit 0 NEGATIF - NEGATIF

Leukosit 0 NEGATIF - NEGATIF
Eritrosit 0 0-1 /Lapang Pandan 0-2
Leukosit 0 0-1 /Lapang Pandan 0-2
Sel Granula 0 0 /Lapang Pandan 0
Bakteri 0 0 /Lapang Pandan 0
Epitel 0 2-3 /Lapang Pandang 0-4
Biaya Periksa : 155.000 Kesan : Saran :
2024/05/16/0000 085630 NY ANISATUN NURUL ULUWIYAH (Poli : Unit IGD) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-16 13:25:49 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
42
Cara Bayar : ASURANSI PAMA Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.4* g/dl 12-16
 Hematokrit 0 31.9* % 36-48
Eritrosit 0 4.07 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 78* fL 82-92
MCH 0 25* pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 274 10^3ul 150-450
Leukosit 0 10.3* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 84* % 40-70
Limfosit 0 10* % 20-45
Monosit 0 6* % 2-5
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/16/0000 085617 AN RIANDISTYA MARTFALGAR D LUPPY (Kamar : K 1, Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-16 12:09:30 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
28 SRIKANDI KEBIDANAN)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.3 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 38.3 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.52 10^6ul 4-5
MCV 0 84 fL 80-94
MCH 0 27 pg 25-34
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 302 10^3ul 150-400
Leukosit 0 8.8 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 2 % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 72* % 40-70
Limfosit 0 22 % 20-50
Monosit 0 2 % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POSITIF+1*(1/80)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POSITIF+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :

2024/05/16/0000 085610 NY SITI SETYO SETIJARTI (Kamar : NUG1.1 A, Ayu Fitrian 2024-05-16 11:46:12 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
18 NUGRAHA 1)
Cara Bayar : Asuransi BRI Life Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.3* g/dl 12-16
Hematokrit 0 33.8* % 36-48
Eritrosit 0 4.17 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 81* fL 82-92
MCH 0 24* pg 27-31
MCHC 0 30 g/dl 32-37
Trombosit 0 281 10^3ul 150-450
Leukosit 0 14.3* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 81* % 40-70
Limfosit 0 14* % 20-45
Monosit 0 5 % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 71 mg/dl 60-170
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 44 mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 1.11* mg/dl 0,6-1,10
U.04 FUNGSI HATI 0
SGOT 33.000 16 u/l 0-30

SGPT 33.000 19 u/l 0-34

Biaya Periksa : 266.000 Kesan : Saran :

2024/05/15/0000 085593 NY SUKARTI (Kamar : B 1, YUDISTIRA KEPERAWATAN) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-16 08:17:06 dr. Endang Sri Untari,Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
32
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.00111 Urine Lengkap 45.000
 Warna 0 KUNING - KUNING
Kejernihan 0 AGAK KERUH* - JERNIH
PH 0 6.5 - 5,0-7,0
Berat Jenis 0 1.010 - 1.005-1.030
Glukosa 0 NEGATIF - NEGATIF
Urobilin 0 NEGATIF - NEGATIF
Protein Urine 0 NEGATIF - NEGATIF
Bilirubin 0 NEGATIF - NEGATIF
Keton 0 NEGATIF - NEGATIF
Nitrit 0 NEGATIF - NEGATIF
Eritrosit 0 POSITIF+1* - NEGATIF
Leukosit 0 POSITIF+1* - NEGATIF
Eritrosit 0 2-8* /Lapang Pandan 0-2
Leukosit 0 4-8* /Lapang Pandan 0-2
Sel Granula 0 0 /Lapang Pandan 0
Bakteri 0 0 /Lapang Pandan 0
Epitel 0 2-9* /Lapang Pandang 0-4
Biaya Periksa : 45.000 Kesan : Saran :

2024/05/14/0000 085567 TN GILANG WARDHANA PRASETYA (Kamar : PZ.6.A Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-16 07:39:06 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
42 (KLS3), PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000

Hemoglobin 0 14.6 g/dl 12-18

Hematokrit 0 45.4 % 36-54
Eritrosit 0 5.22 10^6ul 4-6
Trombosit 0 122* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 3.9* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/12/0000 085495 AN MUHAMMAD ROZAQ (Kamar : K 3. A, SRIKANDI Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-16 07:36:14 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
04 KEBIDANAN)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.1 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 36.6 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.65 10^6ul 4-5
Trombosit 0 141* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 3.5* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/14/0000 085571 NY SULIS SETYOWATI (Kamar : NUG1. 3 A, NUGRAHA Galih Setiyadi, Amd 2024-05-16 06:48:12 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
47 1)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.6 g/dl 12-16
Hematokrit 0 38.1 % 36-48
Eritrosit 0 4.68 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 198 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.8* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/14/0000 085557 AN NAURA DWI KARTIKA (Kamar : PZ.7. B (KLS3), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-16 06:47:20 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
20 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.5 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 38.0 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.52 10^6ul 4-5
Trombosit 0 83* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 5.8 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/13/0000 085498 AN DEVITA AYUNDA PUTRI (Kamar : PZ.16. B (KLS1), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-16 06:45:23 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
06 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.4 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 34.5 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.30 10^6ul 4-5
Trombosit 0 143* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 3.3* 10^3ul 5.0-10.0
 Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/13/0000 085542 AN NAHLA AYU CELOSIA AZZAHRA (Kamar : PZ.4 Galih Setiyadi, Amd 2024-05-16 06:44:47 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
78 (KLS1), PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.9 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 33.2 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.08 10^6ul 4-5
Trombosit 0 134* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 4.7* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/15/0000 085598 AN RAKA AIDAN IBRAHIM (Kamar : PZ.8. A (KLS3), Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-15 20:22:04 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
42 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.1 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 34.3 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.60 10^6ul 4-5
MCV 0 75* fL 80-94
MCH 0 24* pg 25-34
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 337 10^3ul 150-400
Leukosit 0 16.6* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 85* % 40-70
Limfosit 0 10* % 20-50
Monosit 0 5 % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :
2024/05/15/0000 085594 AN GIBRAN MAULAN AFTULOH (Kamar : PZ.15.B , Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-15 18:29:34 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
33 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.6 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 33.9 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.38 10^6ul 4-5
MCV 0 78* fL 80-94
MCH 0 24* pg 25-34
MCHC 0 31* g/dl 32-37
Trombosit 0 170 10^3ul 150-400
Leukosit 0 6.5 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4

Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 43 % 40-70
Limfosit 0 50 % 20-50
Monosit 0 7* % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :
2024/05/15/0000 085593 NY SUKARTI (Kamar : B 1, YUDISTIRA KEPERAWATAN) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-15 18:12:59 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
32
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.2* g/dl 12-16
 Hematokrit 0 33.3* % 36-48
Eritrosit 0 4.93 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 68* fL 82-92
MCH 0 21* pg 27-31
MCHC 0 31* g/dl 32-37
Trombosit 0 209 10^3ul 150-450
Leukosit 0 7.0 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 51 % 40-70
Limfosit 0 39 % 20-45
Monosit 0 10* % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 96 mg/dl 60-170
U.04 FUNGSI HATI 0
SGOT 33.000 12 u/l 0-30
SGPT 33.000 15 u/l 0-34
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 236.000 Kesan : Saran :
2024/05/15/0000 085591 NY SAFITRI (Kamar : K 5. B, SRIKANDI KEBIDANAN) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-15 16:19:58 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
30
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.5* g/dl 12-16
Hematokrit 0 35.2* % 36-48
Eritrosit 0 5.36 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 65* fL 82-92
MCH 0 21* pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 40* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.7* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 3 % 1-4
Batang 0 3 % 2-5
Segmen 0 60 % 40-70
Limfosit 0 25 % 20-45
Monosit 0 9* % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0

Glukosa Sewaktu 30.000 97 mg/dl 60-170

U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 170.000 Kesan : Saran :

2024/05/15/0000 083774 TN DADAN (Poli : Unit IGD) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-15 14:08:19 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
24 Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.9 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 43.9 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.39 10^6ul 4-5
MCV 0 81 fL 80-94
MCH 0 25 pg 25-34
MCHC 0 31* g/dl 32-37
Trombosit 0 679* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 15.0* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 84* % 40-70
Limfosit 0 9* % 20-50
Monosit 0 7* % 2-5
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 31 mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 1.06 mg/dl 0,6-1,30
 U.04 FUNGSI HATI 0
SGOT 33.000 39* u/l 0-38
SGPT 33.000 22 u/l 0-41
Biaya Periksa : 236.000 Kesan : Saran :
2024/05/15/0000 071971 AN JESSEN KALIEF ALVARENDRA (Kamar : NUG1. 2 B, Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-15 12:40:06 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
23 NUGRAHA 1)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.7 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 32.9 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.61 10^6ul 4-5
MCV 0 71* fL 80-94
MCH 0 23* pg 25-34
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 506* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 15.9* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 1 % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 52 % 40-70
Limfosit 0 40 % 20-50
Monosit 0 5 % 2-5
Golongan Darah 20.000 B RH + -
Biaya Periksa : 110.000 Kesan : Saran :
2024/05/15/0000 078067 NY NOFI PUTRI WINDI ASTUTI (Kamar : K 5. A, Galih Setiyadi, Amd 2024-05-15 06:45:55 dr. Aditya Rachman, Sp.OG dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
02 SRIKANDI KEBIDANAN)

Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.2 g/dl 12-16
Hematokrit 0 40.8 % 36-48
Eritrosit 0 4.97 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 82 fL 82-92
MCH 0 26* pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 242 10^3ul 150-450
Leukosit 0 17.3* 10^3ul 5.0-10.0
Hitung Jenis Leukosit 0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 86* % 40-70
Limfosit 0 10* % 20-45
Monosit 0 4 % 2-5
Masa Pendarahan 25.000 3 Menit 1-7
Masa Pembekuan 25.000 7 Menit 5-15
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Hbsag 45.000 NEGATIF - NEGATIF
HIV Reagen 1 65.000 NON REAKTIF - NON REAKTIF
Biaya Periksa : 250.000 Kesan : Saran :
2024/05/12/0000 085493 AN RIFKI ILHAM SAPUTRA (Kamar : PZ.16. A (KLS1), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-15 06:27:09 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
06 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.7 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 34.6 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.34 10^6ul 4-5
Trombosit 0 148* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 4.5* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/10/0000 085465 AN HAIKAL HARENDRA (Kamar : PZ.13. B, PAVILLIUN Galih Setiyadi, Amd 2024-05-15 06:25:17 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
30 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.6* g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 44.8* % 30.00-40.00
Eritrosit 0 6.09* 10^6ul 4-5
Trombosit 0 79* 10^3ul 150-400
 Leukosit 0 9.4 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/12/0000 085496 AN FABILA TRI BUANA TUNGGAL DEWI (Kamar : Galih Setiyadi, Amd 2024-05-15 06:24:38 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
05 NUG1.1 A, NUGRAHA 1)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.1 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 37.4 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.34 10^6ul 4-5
Trombosit 0 166 10^3ul 150-400
Leukosit 0 6.0 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/11/0000 085484 TN MOH ROFIK (Kamar : PZ.8. B (KLS3), PAVILLIUN Galih Setiyadi, Amd 2024-05-15 06:24:06 dr. Melania Testudinaria, Sp.N dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
27 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 122 mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/15/0000 085574 SDR AGUSTIO NUGROHO (Kamar : NUG1. 2 A, Galih Setiyadi, Amd 2024-05-15 05:24:20 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
01 NUGRAHA 1)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 16.3 g/dl 12-18
Hematokrit 0 49.1 % 36-54
Eritrosit 0 5.73 10^6ul 4-6
MCV 0 85 fL 82-92
MCH 0 28 pg 27-31
MCHC 0 33 g/dl 32-37
Trombosit 0 224 10^3ul 150-450
Leukosit 0 11.9* 10^3ul 5.0-10.0
Hitung Jenis Leukosit 0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 79* % 40-70
Limfosit 0 14* % 20-45
Monosit 0 7* % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 105 mg/dl 60-170
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 170.000 Kesan : Saran :

2024/05/14/0000 085572 BY NY LINATUS SAROFAH (Kamar : U.3, PERINATAL Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-14 21:02:49 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
48 INFEKSIUS)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Hbsag 45.000 NEGATIF - NEGATIF
Biaya Periksa : 45.000 Kesan : Saran :
2024/05/14/0000 085572 BY NY LINATUS SAROFAH (Kamar : U.3, PERINATAL Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-14 21:01:15 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
48 INFEKSIUS)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.4 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 39.2 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 3.59* 10^6ul 4-5
MCV 0 109* fL 80-94
MCH 0 34 pg 25-34
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 300 10^3ul 150-400
Leukosit 0 12.1* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 2 % 1-4
Batang 0 3 % 2-5
Segmen 0 57 % 40-70
Limfosit 0 31 % 20-50
Monosit 0 7* % 2-5
 U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 55* mg/dl 60-120
U.04 FUNGSI HATI 0
SGOT 33.000 21 u/l 0-38

SGPT 33.000 18 u/l 0-41

Bilirubin Total 30.000 16.3* mg/dl 0,1-1,0
Bilirubin Direk 30.000 1.3* mg/dl 0-0,25
Bilirubin Indirek 30.000 15.0* mg/dl 0,1-1,0
Biaya Periksa : 276.000 Kesan : Saran :

2024/05/13/0000 085307 TN SUPARDI (Kamar : PZ.9. A (VIP), PAVILLIUN ZAKI) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-14 18:15:13 dr. Lina Irwanti dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
91
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 137* mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 3.06* mg/dl 0,6-1,30
Biaya Periksa : 80.000 Kesan : Saran :
2024/05/14/0000 085568 NY FITRIYANA WULANDARI (Kamar : K 2. B, SRIKANDI Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-14 17:17:34 dr. Lina Irwanti dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
43 KEBIDANAN)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.00111 Urine Lengkap 45.000
Warna 0 KUNING - KUNING
Kejernihan 0 AGAK KERUH* - JERNIH
PH 0 6.0 - 5,0-7,0
Berat Jenis 0 1.010 - 1.005-1.030
Glukosa 0 NEGATIF - NEGATIF
Urobilin 0 NEGATIF - NEGATIF
Protein Urine 0 NEGATIF - NEGATIF
Bilirubin 0 NEGATIF - NEGATIF
Keton 0 NEGATIF - NEGATIF
Nitrit 0 NEGATIF - NEGATIF
Eritrosit 0 NEGATIF - NEGATIF
Leukosit 0 POS+1 - NEGATIF
Eritrosit 0 1-2 /Lapang Pandan 0-2
Leukosit 0 3-5* /Lapang Pandan 0-2
Sel Granula 0 0 /Lapang Pandan 0
Bakteri 0 0 /Lapang Pandan 0
Epitel 0 2-4 /Lapang Pandang 0-4

Tes Kehamilan 0 NEGATIF - -

Biaya Periksa : 45.000 Kesan : Saran :

2024/05/14/0000 085566 AN HAISHA AFSHEEN MYESHANI (Kamar : B 3. A, Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-14 16:28:11 dr. Lina Irwanti dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
41 YUDISTIRA KEPERAWATAN)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.4 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 38.5 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.60 10^6ul 4-5
MCV 0 83 fL 80-94
MCH 0 26 pg 25-34
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 458* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 19.2* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 85* % 40-70
Limfosit 0 8* % 20-50
Monosit 0 7* % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 82 mg/dl 60-120
Biaya Periksa : 120.000 Kesan : Saran :
2024/05/14/0000 085563 AN MUHAMMAD HANAN MAKSUM (Kamar : PZ.7. A Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-14 13:51:47 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
33 (KLS3), PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.1 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 38.4 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.51* 10^6ul 4-5
MCV 0 69* fL 80-94
MCH 0 21* pg 25-34
MCHC 0 31* g/dl 32-37
Trombosit 0 223 10^3ul 150-400
Leukosit 0 4.4* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 2 % 1-4
Batang 0 3 % 2-5
Segmen 0 67 % 40-70
Limfosit 0 23 % 20-50
Monosit 0 5 % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :
2024/05/14/0000 085562 AN RIZQI MAULANA (Kamar : PZ.15. A, PAVILLIUN Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-14 13:01:47 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
32 ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.6 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 32.8 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 6.37* 10^6ul 4-5
MCV 0 51* fL 80-94
MCH 0 16* pg 25-34
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 295 10^3ul 150-400
Leukosit 0 5.8 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 1 % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 70 % 40-70
Limfosit 0 23 % 20-50
Monosit 0 4 % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POSITIF+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POSITIF+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :

2024/05/08/0000 076260 SDR KISWANTO (Poli : Laboratorium) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-14 09:10:21 dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
16 Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
VDRL 60.000 REAKTIF* NON REAKTIF 1:2
Biaya Periksa : 60.000 Kesan : Saran :
2024/05/09/0000 085445 NY HJ SITI KHOTIJAH (Kamar : PZ. 3 (VVIP), Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-14 08:37:03 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
06 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 135 mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/11/0000 085484 TN MOH ROFIK (Kamar : PZ.8. B (KLS3), PAVILLIUN Galih Setiyadi, Amd 2024-05-14 06:50:09 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
27 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 106 mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/11/0000 085483 TN CHOIRUL ANAM (Kamar : PZ.8. A (KLS3), PAVILLIUN Galih Setiyadi, Amd 2024-05-14 06:49:52 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
24 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 260* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/11/0000 085488 AN VERO ZYA GHAVTAMA (Kamar : PZ.1 (VIP), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-14 06:49:31 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
33 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.2 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 34.3 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.52 10^6ul 4-5
 Trombosit 0 122* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 4.8* 10^3ul 5.0-10.0

Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/10/0000 085463 AN ALVA REZA LIM SUBEKTI (Kamar : PZ.7. A (KLS3), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-14 06:49:02 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
29 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.2* g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 44.0* % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.21* 10^6ul 4-5
Trombosit 0 108* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 4.3* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/10/0000 085460 AN QAILA SHAFIQA WIJAYA (Kamar : PZ.11. B, Galih Setiyadi, Amd 2024-05-14 06:48:27 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
24 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.5 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 39.0 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.04* 10^6ul 4-5
Trombosit 0 129* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 3.1* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/12/0000 085495 AN MUHAMMAD ROZAQ (Kamar : K 3. A, SRIKANDI Galih Setiyadi, Amd 2024-05-14 06:44:06 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
04 KEBIDANAN)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.9 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 38.3 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.77 10^6ul 4-5
Trombosit 0 40* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 3.9* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/11/0000 085489 NY ROPIAH (Kamar : K 2. B, SRIKANDI KEBIDANAN) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-14 06:43:36 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
36
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 230* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :

2024/05/09/0000 085445 NY HJ SITI KHOTIJAH (Kamar : PZ. 3 (VVIP), Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-13 15:23:53 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
06 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 335* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/09/0000 085445 NY HJ SITI KHOTIJAH (Kamar : PZ. 3 (VVIP), Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-13 15:23:29 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
06 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 21 mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 0.61 mg/dl 0,6-1,10
Biaya Periksa : 80.000 Kesan : Saran :
2024/05/12/0000 085106 AN PUTRA XAVI HIDAYATULLOH (Kamar : PZ.6.A Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-13 11:42:02 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
07 (KLS3), PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 135* mg/dl 60-120
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :

2024/05/13/0000 085498 AN DEVITA AYUNDA PUTRI (Kamar : PZ.16. B (KLS1), Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-13 07:57:36 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
06 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.2 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 34.4 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.34 10^6ul 4-5
MCV 0 79* fL 80-94
MCH 0 25 pg 25-34
 MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 206 10^3ul 150-400
Leukosit 0 7.4 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0 % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 68 % 40-70
Limfosit 0 26 % 20-50
Monosit 0 4 % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POSITIF+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POSITIF+2(1/160)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :
2024/05/10/0000 085465 AN HAIKAL HARENDRA (Kamar : PZ.13. B, PAVILLIUN Galih Setiyadi, Amd 2024-05-13 07:14:04 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
30 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.6 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 35.4 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.98 10^6ul 4-5
Trombosit 0 102* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 3.0* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/11/0000 083532 AN ATHAR IBRAN (Kamar : PZ.9. B (KLS3), PAVILLIUN Galih Setiyadi, Amd 2024-05-13 07:13:27 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
12 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000

Hemoglobin 0 8.8* g/dl 9.5-14.0

Hematokrit 0 29.9* % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.10* 10^6ul 4-5
Trombosit 0 282 10^3ul 150-400
Leukosit 0 7.5 10^3ul 5.0-10.0
Golongan Darah 20.000 B Rh(+) -
Biaya Periksa : 110.000 Kesan : Saran :
2024/05/11/0000 066084 AN. ERGIN LATIF ATHAFARIS (Kamar : PZ. 3 (VVIP), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-13 07:06:41 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
35 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : ASURANSI PAMA Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.3 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 35.5 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.32 10^6ul 4-5
Trombosit 0 167 10^3ul 150-400
Leukosit 0 6.1 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/11/0000 085483 TN CHOIRUL ANAM (Kamar : PZ.8. A (KLS3), PAVILLIUN Galih Setiyadi, Amd 2024-05-13 07:05:38 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
24 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 322* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/11/0000 085484 TN MOH ROFIK (Kamar : PZ.8. B (KLS3), PAVILLIUN Galih Setiyadi, Amd 2024-05-13 07:05:01 dr. Melania Testudinaria, Sp.N dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
27 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 186* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/11/0000 085489 NY ROPIAH (Kamar : K 2. B, SRIKANDI KEBIDANAN) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-13 06:59:37 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
36
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 246* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/12/0000 085106 AN PUTRA XAVI HIDAYATULLOH (Kamar : PZ.6.A Galih Setiyadi, Amd 2024-05-12 23:37:14 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
07 (KLS3), PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.4 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 36.0 % 30.00-40.00
 Eritrosit 0 4.61 10^6ul 4-5
MCV 0 78* fL 80-94
MCH 0 24* pg 25-34
MCHC 0 31* g/dl 32-37
Trombosit 0 659* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 19.8* 10^3ul 5.0-10.0
Hitung Jenis Leukosit 0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 89* % 40-70
Limfosit 0 5* % 20-50
Monosit 0 6* % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 304* mg/dl 60-120

U.04 FUNGSI HATI 0

SGOT 33.000 11 u/l 0-38
SGPT 33.000 14 u/l 0-41
Biaya Periksa : 186.000 Kesan : Saran :
2024/05/12/0000 085493 AN RIFKI ILHAM SAPUTRA (Kamar : PZ.16. A (KLS1), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-12 23:10:31 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
06 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.7 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 34.8 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.31 10^6ul 4-5
MCV 0 80 fL 80-94
MCH 0 27 pg 25-34
MCHC 0 33 g/dl 32-37
Trombosit 0 230 10^3ul 150-400
Leukosit 0 12.3* 10^3ul 5.0-10.0
Hitung Jenis Leukosit 0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 89* % 40-70
Limfosit 0 7* % 20-50
Monosit 0 4 % 2-5
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/12/0000 085496 AN FABILA TRI BUANA TUNGGAL DEWI (Kamar : Galih Setiyadi, Amd 2024-05-12 18:46:13 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
05 NUG1.1 A, NUGRAHA 1)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.1 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 38.6 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.48 10^6ul 4-5
MCV 0 86 fL 80-94
MCH 0 29 pg 25-34
MCHC 0 33 g/dl 32-37
Trombosit 0 258 10^3ul 150-400
Leukosit 0 8.9 10^3ul 5.0-10.0
Hitung Jenis Leukosit 0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 81* % 40-70
Limfosit 0 17* % 20-50
Monosit 0 2 % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 65 mg/dl 60-120
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 170.000 Kesan : Saran :
2024/05/11/0000 085484 TN MOH ROFIK (Kamar : PZ.8. B (KLS3), PAVILLIUN Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-12 15:06:36 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
27 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
 U.03 TOTAL LIPID 0
Cholestrol Total 33.000 118 mg/dl 30-200
Trigliserida 45.000 55 mg/dl 30-150
HDL-Cholestrol 62.000 53 mg/dl 45-65

LDL-Cholestrol 28.000 54 mg/dl <100

Biaya Periksa : 168.000 Kesan : Saran :
2024/05/12/0000 085495 AN MUHAMMAD ROZAQ (Kamar : K 3. A, SRIKANDI Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-12 12:12:45 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
04 KEBIDANAN)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 15.4* g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 45.5* % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.73* 10^6ul 4-5
MCV 0 79* fL 80-94
MCH 0 27 pg 25-34
MCHC 0 34 g/dl 32-37
Trombosit 0 56* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 4.8* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 61 % 40-70
Limfosit 0 29 % 20-50
Monosit 0 10* % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :
2024/05/10/0000 085463 AN ALVA REZA LIM SUBEKTI (Kamar : PZ.7. A (KLS3), Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-12 09:32:58 dr. Lina Irwanti dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
29 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.0 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 42.5* % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.08* 10^6ul 4-5
Trombosit 0 69* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 3.2* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/11/0000 085489 NY ROPIAH (Kamar : K 2. B, SRIKANDI KEBIDANAN) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-12 09:29:36 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
36
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.00111 Urine Lengkap 45.000
Warna 0 KUNING - KUNING
Kejernihan 0 AGAK KERUH - JERNIH
PH 0 6.0 - 5,0-7,0
Berat Jenis 0 1.000* - 1.005-1.030
Glukosa 0 NEGATIF - NEGATIF
Urobilin 0 NEGATIF - NEGATIF
Protein Urine 0 NEGATIF - NEGATIF
Bilirubin 0 NEGATIF - NEGATIF
Keton 0 NEGATIF - NEGATIF
Nitrit 0 NEGATIF - NEGATIF
Eritrosit 0 POS+2* - NEGATIF
Leukosit 0 POS+1* - NEGATIF
Eritrosit 0 5-8* /Lapang Pandan 0-2
Leukosit 0 2-4* /Lapang Pandan 0-2
Sel Granula 0 0 /Lapang Pandan 0
Bakteri 0 0 /Lapang Pandan 0
Epitel 0 3-5* /Lapang Pandang 0-4
Biaya Periksa : 45.000 Kesan : Saran :

2024/05/11/0000 085483 TN CHOIRUL ANAM (Kamar : PZ.8. A (KLS3), PAVILLIUN Galih Setiyadi, Amd 2024-05-12 06:51:50 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
24 ZAKI)
 085483 TN CHOIRUL ANAM (Kamar : PZ.8. A (KLS3), PAVILLIUN
ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 247* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/11/0000 085484 TN MOH ROFIK (Kamar : PZ.8. B (KLS3), PAVILLIUN Galih Setiyadi, Amd 2024-05-12 06:51:13 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
27 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 283* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/06/0000 085354 NY RUMIATI (Kamar : PZ.2 (KLS1), PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-12 06:50:31 dr. Endang Sri Untari,Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
42
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.0* g/dl 12-16
Hematokrit 0 31.3* % 36-48
Eritrosit 0 3.76 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 241 10^3ul 150-450
Leukosit 0 9.3 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/09/0000 085448 AN ZAHRA FIKA AULIA (Kamar : K 3. B, SRIKANDI Galih Setiyadi, Amd 2024-05-12 06:43:02 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
10 KEBIDANAN)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.0 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 34.1 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.12 10^6ul 4-5
Trombosit 0 242 10^3ul 150-400
Leukosit 0 2.0* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/09/0000 085446 NY IKMAH AYU ADHARI (Kamar : NUG1. 2 B, NUGRAHA Galih Setiyadi, Amd 2024-05-12 06:41:10 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
07 1)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.7* g/dl 12-16
Hematokrit 0 34.1* % 36-48
Eritrosit 0 4.15 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 57* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 3.6* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/11/0000 085490 AN ALVIAN AL HUZAIN (Kamar : PZ.7. B (KLS3), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-12 00:26:36 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
37 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.2 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 35.3 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.49 10^6ul 4-5
MCV 0 78* fL 80-94
MCH 0 24* pg 25-34
MCHC 0 31* g/dl 32-37
Trombosit 0 293 10^3ul 150-400
Leukosit 0 5.7 10^3ul 5.0-10.0
Hitung Jenis Leukosit 0
Basofil 0 0 % 0-4

Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 72* % 40-70
Limfosit 0 22 % 20-50
Monosit 0 6* % 2-5
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/11/0000 085489 NY ROPIAH (Kamar : K 2. B, SRIKANDI KEBIDANAN) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-11 20:55:03 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
36
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 9.7* g/dl 12-16
Hematokrit 0 31.3* % 36-48
 Eritrosit 0 4.18 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 75* fL 82-92
MCH 0 23* pg 27-31
MCHC 0 31* g/dl 32-37
Trombosit 0 337 10^3ul 150-450
Leukosit 0 9.5 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 74* % 40-70
Limfosit 0 18* % 20-45
Monosit 0 8* % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 232* mg/dl 60-170
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 33 mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 0.70 mg/dl 0,6-1,10
Biaya Periksa : 200.000 Kesan : Saran :

2024/05/10/0000 085460 AN QAILA SHAFIQA WIJAYA (Kamar : PZ.11. B, Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-11 18:26:35 dr. Lina Irwanti dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
24 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000

Hemoglobin 0 12.0 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 37.2 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.71 10^6ul 4-5
Trombosit 0 114* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 2.3* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/11/0000 085487 NY MUSRINGATUN KHOIRIYAH (Poli : Unit IGD) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-11 15:17:34 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
32 Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.3 g/dl 12-16
Hematokrit 0 38.9 % 36-48
Eritrosit 0 4.62 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 84 fL 82-92
MCH 0 26* pg 27-31
MCHC 0 31* g/dl 32-37
Trombosit 0 227 10^3ul 150-450
Leukosit 0 3.9* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 82* % 40-70
Limfosit 0 13* % 20-45
Monosit 0 5 % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POSITIF+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POSITIF+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :

2024/05/11/0000 085484 TN MOH ROFIK (Kamar : PZ.8. B (KLS3), PAVILLIUN Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-11 13:26:39 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
27 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.1 g/dl 12-18
Hematokrit 0 44.6 % 36-54
Eritrosit 0 5.16 10^6ul 4-6
MCV 0 86 fL 82-92
MCH 0 27 pg 27-31
MCHC 0 31 g/dl 32-37
Trombosit 0 207 10^3ul 150-450
Leukosit 0 10.4* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 77* % 40-70
Limfosit 0 18* % 20-45
 Monosit 0 5 % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 275* mg/dl 60-170
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 34 mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 1.05 mg/dl 0,6-1,30
U.04 FUNGSI HATI 0
SGOT 33.000 18 u/l 0-38

SGPT 33.000 29 u/l 0-41

Biaya Periksa : 266.000 Kesan : Saran :

2024/05/11/0000 076226 TN CIPTO ADIL MUJIARTO (Poli : Laboratorium) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-11 10:19:52 dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
19 Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Rapid Test Cov-19 Antigen 90.000 NEGATIF - NEGATIF
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/11/0000 083532 AN ATHAR IBRAN (Kamar : PZ.9. B (KLS3), PAVILLIUN Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-11 09:48:26 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
12 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 9.5 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 31.9 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.50 10^6ul 4-5
MCV 0 58* fL 80-94
MCH 0 17* pg 25-34
MCHC 0 29* g/dl 32-37
Trombosit 0 93* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 9.7 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 2 % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 25* % 40-70
Limfosit 0 67* % 20-50
Monosit 0 4 % 2-5

U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POSITIF+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POSITIF+2(1/160)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :
2024/05/09/0000 085446 NY IKMAH AYU ADHARI (Kamar : NUG1. 2 B, NUGRAHA Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-11 08:05:38 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
07 1)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.1* g/dl 12-16
Hematokrit 0 35.5* % 36-48
Eritrosit 0 4.32 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 33* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 6.0 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/09/0000 085448 AN ZAHRA FIKA AULIA (Kamar : K 3. B, SRIKANDI Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-11 08:03:29 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
10 KEBIDANAN)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.9 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 32.5 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 3.95* 10^6ul 4-5
Trombosit 0 169 10^3ul 150-400
Leukosit 0 3.6* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/11/0000 085474 AN ATQIYA RAHMADANI (Poli : Unit IGD) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-11 08:01:15 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
04 Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
 Hemoglobin 0 11.3 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 34.5 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.45 10^6ul 4-5
MCV 0 77* fL 80-94
MCH 0 25 pg 25-34
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 183 10^3ul 150-400
Leukosit 0 9.9 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 69 % 40-70
Limfosit 0 25 % 20-50
Monosit 0 6* % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :
2024/05/10/0000 085471 NN NABILA SILVIANA (Kamar : PZ.4 (KLS1), PAVILLIUN Galih Setiyadi, Amd 2024-05-10 23:13:32 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
39 ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.5 g/dl 12-16
Hematokrit 0 38.90 % 36-48
Eritrosit 0 4.54 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 85 fL 82-92
MCH 0 27 pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 345 10^3ul 150-450

Leukosit 0 7.8 10^3ul 5.0-10.0

Hitung Jenis Leukosit 0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 77* % 40-70
Limfosit 0 14* % 20-45
Monosit 0 7* % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 72 mg/dl 60-170
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS +2 (1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS +3 (1/320)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 170.000 Kesan : Saran :

2024/05/07/0000 069855 NY EFI NIDA CAHYANI (Kamar : B 3. A, YUDISTIRA Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-10 14:29:55 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
34 KEPERAWATAN)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 9.4* g/dl 12-16
Hematokrit 0 30.1* % 36-48
Eritrosit 0 3.29* 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 131* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.1* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/10/0000 085463 AN ALVA REZA LIM SUBEKTI (Kamar : PZ.7. A (KLS3), Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-10 13:48:58 dr. Lina Irwanti dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
29 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.9 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 43.0 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.22 10^6ul 4-5
MCV 0 82 fL 80-94
MCH 0 26 pg 25-34
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 87* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 2.2* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
 Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 60 % 40-70
Limfosit 0 33 % 20-50
Monosit 0 5 % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 110 mg/dl 60-120
Biaya Periksa : 120.000 Kesan : Saran :

2024/05/07/0000 085404 AN MUHAMAD ZAINUDIN BADLOWI (Kamar : NUG1. 3 Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-10 10:32:27 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
43 A, NUGRAHA 1)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.4 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 40.4 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.20 10^6ul 4-5
Trombosit 0 78* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 8.3 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/10/0000 059225 TN TIMBUL WAHONO (Poli : Poliklinik Umum) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-10 09:40:06 dr. Lola Salsabila dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
11 Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 116 mg/dl 60-170
U.03 TOTAL LIPID 0
Cholestrol Total 33.000 167 mg/dl 30-200
Biaya Periksa : 63.000 Kesan : Saran :
2024/05/09/0000 085446 NY IKMAH AYU ADHARI (Kamar : NUG1. 2 B, NUGRAHA Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-10 08:37:04 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
07 1)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.9 g/dl 12-16
Hematokrit 0 41.4 % 36-48
Eritrosit 0 5.01 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 32* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 7.4 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/06/0000 085377 TN SOLIDIN (Kamar : PZ.6.B (KLS3), PAVILLIUN ZAKI) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-10 08:32:07 dr. Endang Sri Untari,Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
78
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.6 g/dl 12-18
Hematokrit 0 44.4 % 36-54
Eritrosit 0 4.80 10^6ul 4-6
Trombosit 0 95* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.7* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/07/0000 085406 TN ACHMAD ZAINURI (Kamar : B 2. A, YUDISTIRA Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-10 08:28:11 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
47 KEPERAWATAN)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.2 g/dl 12-18
Hematokrit 0 40.0 % 36-54
Eritrosit 0 4.77 10^6ul 4-6
Trombosit 0 79* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 10.2* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/08/0000 085427 AN MARIA MEILA WIDIASTI (Kamar : K 2. A, SRIKANDI Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-10 08:25:34 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
24 KEBIDANAN)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.5 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 36.9 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.50 10^6ul 4-5

Trombosit 0 162 10^3ul 150-400

Leukosit 0 4.8* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/08/0000 085441 AN ALIF HANAN PERMANA (Kamar : PZ.6.B (KLS3), Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-10 08:21:01 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
45 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
 U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.3 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 35.9 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.44 10^6ul 4-5
Trombosit 0 70* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 3.5* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/07/0000 085395 TN JONO (Kamar : PZ.8. A (KLS3), PAVILLIUN ZAKI) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-09 16:45:08 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
28
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 7.6* g/dl 12-18
Hematokrit 0 24.5* % 36-54
Eritrosit 0 3.11* 10^6ul 4-6
Trombosit 0 248 10^3ul 150-450
Leukosit 0 27.5 10^3ul 5.0-10.0
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 251* mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 6.02* mg/dl 0,6-1,30
Biaya Periksa : 170.000 Kesan : Saran :
2024/05/03/0001 065768 NN NUR KHASANAH (Kamar : PZ.12. C , PAVILLIUN Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-09 16:40:23 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
14 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.4 g/dl 12-16
Hematokrit 0 37.1 % 36-48
Eritrosit 0 4.11 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 35* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.3* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/07/0000 085405 AN ADI CANDRA RIZKI SAPUTRA (Kamar : PZ.11. B, Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-09 16:35:31 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
44 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000

Hemoglobin 0 10.9 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 33.8 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.61 10^6ul 4-5
Trombosit 0 100* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 3.5* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/06/0000 085374 AN ZHANG MING HAO RAMADHAN (Kamar : PZ.10. A Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-09 08:37:14 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
82 (KLS1), PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.0 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 34.6 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.95 10^6ul 4-5
Trombosit 0 154 10^3ul 150-400
Leukosit 0 4.5* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/06/0000 085380 AN MUHAMMAD ALIF ZAKI (Kamar : PZ.7. A (KLS3), Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-09 08:34:52 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
81 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.2 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 37.7 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.68 10^6ul 4-5
Trombosit 0 294 10^3ul 150-400
Leukosit 0 5.6 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/06/0000 085379 AN MUHAMMAD HAIDAR AL FARIS (Kamar : PZ.15. C Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-09 08:30:53 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
80 (KLS3), PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.0 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 36.6 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.09* 10^6ul 4-5
 Trombosit 0 289 10^3ul 150-400
Leukosit 0 6.7 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/03/0001 065768 NN NUR KHASANAH (Kamar : PZ.12. C , PAVILLIUN Galih Setiyadi, Amd 2024-05-09 06:39:54 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
14 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.9 g/dl 12-16
Hematokrit 0 42.5 % 36-48
Eritrosit 0 4.73 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 40* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.1* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/07/0000 085406 TN ACHMAD ZAINURI (Kamar : B 2. A, YUDISTIRA Galih Setiyadi, Amd 2024-05-09 06:36:24 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
47 KEPERAWATAN)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.5 g/dl 12-18
Hematokrit 0 41.7 % 36-54
Eritrosit 0 4.80 10^6ul 4-6
Trombosit 0 79* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 7.1 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/09/0000 083760 NY NOVITA YULIANA LESTARI (Kamar : K 5. A, Galih Setiyadi, Amd 2024-05-09 02:46:21 dr. Aditya Rachman, Sp.OG dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
01 SRIKANDI KEBIDANAN)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 9.9* g/dl 12-16
Hematokrit 0 31.1* % 36-48
Eritrosit 0 3.63* 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 85 fL 82-92
MCH 0 27 pg 27-31
MCHC 0 31* g/dl 32-37
Trombosit 0 107* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 10.4* 10^3ul 5.0-10.0
Hitung Jenis Leukosit 0
Basofil 0 0* % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 3 % 2-5
Segmen 0 70 % 40-70
Limfosit 0 22 % 20-45

Monosit 0 5 % 2-5
Masa Pendarahan 25.000 5 Menit 1-7
Masa Pembekuan 25.000 10 Menit 5-15
Golongan Darah 20.000 B Rh(+) -
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Hbsag 45.000 NEGATIF - NEGATIF
HIV Reagen 1 65.000 NON REAKTIF - NON REAKTIF
Biaya Periksa : 270.000 Kesan : Saran :
2024/05/08/0000 085442 NY RISEM (Kamar : PZ.7. B (KLS3), PAVILLIUN ZAKI) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-08 20:59:34 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
46
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.0 g/dl 12-16
Hematokrit 0 37.6 % 36-48
Eritrosit 0 3.94* 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 95* fL 82-92
MCH 0 30 pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 169 10^3ul 150-450
Leukosit 0 7.7 10^3ul 5.0-10.0
Hitung Jenis Leukosit 0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 84* % 40-70
Limfosit 0 10* % 20-45
 Monosit 0 6* % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 134 mg/dl 60-170
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 37 mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 0.84 mg/dl 0,6-1,10
U.04 FUNGSI HATI 0
SGOT 33.000 14 u/l 0-30
SGPT 33.000 17 u/l 0-34
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 316.000 Kesan : Saran :
2024/05/06/0000 085377 TN SOLIDIN (Kamar : PZ.6.B (KLS3), PAVILLIUN ZAKI) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-08 18:37:52 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
78
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0003 GOLONGAN DARAH 20.000
Golongan darah 0 B Rh+ - -
Biaya Periksa : 20.000 Kesan : Saran :
2024/05/08/0000 085441 AN ALIF HANAN PERMANA (Kamar : PZ.6.B (KLS3), Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-08 18:29:37 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
45 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.7 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 32.4 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 3.91* 10^6ul 4-5
MCV 0 83 fL 80-94
MCH 0 27 pg 25-34
MCHC 0 33 g/dl 32-37
Trombosit 0 118* 10^3ul 150-400

Leukosit 0 3.1* 10^3ul 5.0-10.0

Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 49 % 40-70
Limfosit 0 41 % 20-50
Monosit 0 10* % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+2(160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :

2024/05/07/0000 085395 TN JONO (Kamar : PZ.8. A (KLS3), PAVILLIUN ZAKI) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-08 15:45:04 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
28
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 238* mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 5.98* mg/dl 0,6-1,30
Biaya Periksa : 80.000 Kesan : Saran :
2024/05/07/0000 069855 NY EFI NIDA CAHYANI (Kamar : B 3. A, YUDISTIRA Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-08 15:39:30 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
34 KEPERAWATAN)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000

Hemoglobin 0 9.0* g/dl 12-16

Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/07/0000 083774 TN DADAN (Kamar : IMC.1, R. INTERMEDIET ) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-08 15:15:10 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
39 Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.109 BTA 50.000
BTA PAGI 0 POS+2* - NEGATIF
Biaya Periksa : 50.000 Kesan : Saran :
2024/05/06/0000 085378 NY RASMIYAH (Kamar : PZ.5. A (KLS3), PAVILLIUN Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-08 15:14:12 dr. Endang Sri Untari,Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
79 ZAKI)
 Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.109 BTA 50.000
BTA PAGI 0 NEGATIF - NEGATIF
BTA SEWAKTU 0 NEGATIF - NEGATIF
Biaya Periksa : 50.000 Kesan : Saran :
2024/05/08/0000 084113 NN NUR ISNAENI (Poli : KLINIK SPESIALIS PENYAKIT Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-08 15:08:28 dr. Endang Sri Untari,Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
39 DALAM/INTERNA)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.109 BTA 50.000
BTA PAGI 0 SCANTY* - NEGATIF 7 bakteri / 100 LP
BTA SEWAKTU 0 SCANTY* - NEGATIF
Biaya Periksa : 50.000 Kesan : Saran :

2024/05/08/0000 039460 NY.DESI SUMARTI (Kamar : B 5. B, YUDISTIRA Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-08 09:20:25 dr. Uswatun Khasanah Kartikasari., Sp.OG dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
06 KEPERAWATAN)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.9* g/dl 12-16
Hematokrit 0 36.2 % 36-48
Eritrosit 0 4.24 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 85 fL 82-92
MCH 0 28 pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 203 10^3ul 150-450
Leukosit 0 7.0 10^3ul 5.0-10.0
Hitung Jenis Leukosit 0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 66 % 40-70
Limfosit 0 29 % 20-45
Monosit 0 5 % 2-5
Masa Pendarahan 25.000 4 Menit 1-7
Masa Pembekuan 25.000 8 Menit 5-15
Golongan Darah 20.000 O RH + -

U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Hbsag 45.000 NEGATIF - NEGATIF
HIV Reagen 1 65.000 NON REAKTIF - NON REAKTIF
Biaya Periksa : 270.000 Kesan : Saran :
2024/05/06/0000 085376 AN AULIA NUR HAFIZHA (Kamar : NUG2.4 D, NUGRAHA Galih Setiyadi, Amd 2024-05-08 08:59:00 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
75 2)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.2 g/dl 12-16
Hematokrit 0 36.6 % 36-48
Eritrosit 0 4.42 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 212 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.6* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/06/0000 085373 SDR FENDI PRESDIANTO (Kamar : PZ.8. A (KLS3), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-08 07:33:13 dr. Endang Sri Untari,Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
71 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.2 g/dl 12-18

Hematokrit 0 42.3 % 36-54

Eritrosit 0 4.86 10^6ul 4-6
Trombosit 0 177 10^3ul 150-450
Leukosit 0 10.1* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/06/0000 085377 TN SOLIDIN (Kamar : PZ.6.B (KLS3), PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-08 07:30:30 dr. Endang Sri Untari,Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
78
 Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 16.9 g/dl 12-18
Hematokrit 0 50.0 % 36-54
Eritrosit 0 5.31 10^6ul 4-6
Trombosit 0 28* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 3.6* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/03/0001 065768 NN NUR KHASANAH (Kamar : PZ.12. C , PAVILLIUN Galih Setiyadi, Amd 2024-05-08 07:27:36 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
14 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 15.2 g/dl 12-16
Hematokrit 0 43.9 % 36-48
Eritrosit 0 5.01 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 46* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.8* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/04/0001 085321 NY SUNARTI (Kamar : PZ.11. A , PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-08 07:24:33 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
40
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.9 g/dl 12-16
Hematokrit 0 38.9 % 36-48
Eritrosit 0 4.71 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 50* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 10.5* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/07/0000 085383 SDR FARID ZULFIKAR (Kamar : NUG2.6 A, NUGRAHA 2) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-08 07:07:32 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
02
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 15.6 g/dl 12-18
Hematokrit 0 43.3 % 36-54
Eritrosit 0 5.06 10^6ul 4-6
Trombosit 0 55* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 5.9 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/07/0000 085384 TN ABDUL AZIZ MUSAEHI (Kamar : K 3. B, SRIKANDI Galih Setiyadi, Amd 2024-05-08 06:53:45 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
03 KEBIDANAN)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.5 g/dl 12-18
Hematokrit 0 36.8 % 36-54
Eritrosit 0 4.32 10^6ul 4-6
Trombosit 0 145* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 5.8 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/07/0000 082769 AN ADZRIEL DEVAL RAFAEYZA (Kamar : PZ.4 (KLS1), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-07 21:40:45 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
45 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.7 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 33.2 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.74 10^6ul 4-5
MCV 0 70* fL 80-94
MCH 0 22* pg 25-34
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 293 10^3ul 150-400
Leukosit 0 5.1 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 3 % 1-4
Batang 0 3 % 2-5
Segmen 0 51 % 40-70
Limfosit 0 38 % 20-50
Monosit 0 5 % 2-5
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/07/0000 085395 TN JONO (Kamar : PZ.8. A (KLS3), PAVILLIUN ZAKI) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-07 14:20:55 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
28
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 8.8* g/dl 12-18
Hematokrit 0 27.1* % 36-54
 Eritrosit 0 3.49* 10^6ul 4-6
MCV 0 77* fL 82-92
MCH 0 25* pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 248 10^3ul 150-450
Leukosit 0 32.2* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4

Eosinofil 0 2 % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 89* % 40-70
Limfosit 0 3* % 20-45
Monosit 0 4 % 2-5
Golongan Darah 20.000 O RH + -
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 113 mg/dl 60-170
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 301* mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 6.83* mg/dl 0,6-1,30
U.04 FUNGSI HATI 0
SGOT 33.000 27 u/l 0-38
SGPT 33.000 25 u/l 0-41
Biaya Periksa : 286.000 Kesan : Saran :

2024/05/04/0001 085328 AN ASSYIFA SALSABILA (Kamar : PZ.10. B (KLS1), Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-07 12:07:21 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
47 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.5 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 31.3 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.15 10^6ul 4-5
Trombosit 0 183 10^3ul 150-400
Leukosit 0 18.5* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/03/0001 065768 NN NUR KHASANAH (Kamar : PZ.12. C , PAVILLIUN Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-07 12:05:46 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
14 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.3 g/dl 12-16
Hematokrit 0 44.3 % 36-48
Eritrosit 0 4.80 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 53* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 3.4* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/06/0000 085373 SDR FENDI PRESDIANTO (Kamar : PZ.8. A (KLS3), Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-07 12:00:23 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
71 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.6 g/dl 12-18
Hematokrit 0 41.8 % 36-54
Eritrosit 0 4.77 10^6ul 4-6
Trombosit 0 177 10^3ul 150-450
Leukosit 0 7.1 10^3ul 5.0-10.0
U.00111 Urine Lengkap 45.000
Warna 0 KUNING - KUNING
Kejernihan 0 KERUH* - JERNIH
PH 0 6.0 - 5,0-7,0
Berat Jenis 0 1.025 - 1.005-1.030
Glukosa 0 NEGATIF - NEGATIF
Urobilin 0 NEGATIF - NEGATIF
Protein Urine 0 NEGATIF - NEGATIF
Bilirubin 0 NEGATIF - NEGATIF
Keton 0 POS+4* - NEGATIF
Nitrit 0 NEGATIF - NEGATIF
Eritrosit 0 NEGATIF - NEGATIF
Leukosit 0 NEGATIF - NEGATIF
Eritrosit 0 0-1 /Lapang Pandan 0-2
Leukosit 0 0-1 /Lapang Pandan 0-2
Sel Granula 0 0 /Lapang Pandan 0
 Bakteri 0 0 /Lapang Pandan 0
Epitel 0 3-6* /Lapang Pandang 0-4
Biaya Periksa : 135.000 Kesan : Saran :
2024/05/05/0000 080314 NY MUHIROTUN (Kamar : PZ.6.A (KLS3), PAVILLIUN Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-07 11:57:57 dr. Endang Sri Untari,Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
06 ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.4* g/dl 12-16

Hematokrit 0 37.6 % 36-48

Eritrosit 0 4.31 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 167 10^3ul 150-450
Leukosit 0 2.8* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/04/0001 085321 NY SUNARTI (Kamar : PZ.11. A , PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-07 11:54:40 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
40
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.6 g/dl 12-16
Hematokrit 0 43.8 % 36-48
Eritrosit 0 5.44 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 80 fL 82-92
MCH 0 26* pg 27-31
MCHC 0 33 g/dl 32-37
Trombosit 0 43* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 6.6 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 2 % 1-4
Batang 0 3 % 2-5
Segmen 0 56 % 40-70
Limfosit 0 32 % 20-45
Monosit 0 7* % 2-5
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/06/0000 085377 TN SOLIDIN (Kamar : PZ.6.B (KLS3), PAVILLIUN ZAKI) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-07 11:47:20 dr. Endang Sri Untari,Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
78
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 16.5 g/dl 12-18
Hematokrit 0 50.0 % 36-54
Eritrosit 0 5.29 10^6ul 4-6
MCV 0 94* fL 82-92
MCH 0 31 pg 27-31
MCHC 0 33 g/dl 32-37
Trombosit 0 30* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 2.5* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 2 % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 58 % 40-70
Limfosit 0 34 % 20-45
Monosit 0 4 % 2-5
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/03/0001 085300 TN SUMARKO (Kamar : PZ.1 (VIP), PAVILLIUN ZAKI) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-07 11:41:16 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
10
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.6* g/dl 12-18
Hematokrit 0 32.1* % 36-54
Eritrosit 0 3.71* 10^6ul 4-6
MCV 0 86 fL 82-92
MCH 0 28 pg 27-31
MCHC 0 33 g/dl 32-37
Trombosit 0 53* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 5.0 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
 Eosinofil 0 2 % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 71* % 40-70
Limfosit 0 21 % 20-45
Monosit 0 4 % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 279* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 120.000 Kesan : Saran :
2024/05/07/0000 080549 TN CAHYA SUMUNAR PRAMUTEDJA (Poli : Unit IGD) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-07 11:34:35 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
21
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 16.7 g/dl 12-18
Hematokrit 0 52.8 % 36-54
Eritrosit 0 5.55 10^6ul 4-6
MCV 0 95* fL 82-92
MCH 0 30 pg 27-31
MCHC 0 31* g/dl 32-37
Trombosit 0 266 10^3ul 150-450
Leukosit 0 8.3 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 2 % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 61 % 40-70
Limfosit 0 31 % 20-45
Monosit 0 4 % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POSITIF+1(1/80)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POSITIF+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :
2024/05/07/0000 018384 NY FENI SANTIKA (Poli : Laboratorium) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-07 11:17:07 dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
14 Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
TPHA 60.000 NON REAKTIF NON REAKTIF
Biaya Periksa : 60.000 Kesan : Saran :
2024/05/02/0000 085227 SDR M HAIKAL FIQRI (Kamar : NUG1.1 A, NUGRAHA 1) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-07 08:22:35 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
01
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 15.0 g/dl 12-18
Hematokrit 0 46.6 % 36-54
Eritrosit 0 5.10 10^6ul 4-6
Trombosit 0 80* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 5.1 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/07/0000 085382 AN MOHAMMAD CANDRA ADELARD (Kamar : NUG2.7 A, Galih Setiyadi, Amd 2024-05-07 01:20:02 dr. Lina Irwanti dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
01 NUGRAHA 2)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.0 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 35.6 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.34 10^6ul 4-5
MCV 0 82 fL 80-94
MCH 0 27 pg 25-34
MCHC 0 33 g/dl 32-37
Trombosit 0 275 10^3ul 150-400

Leukosit 0 11.3* 10^3ul 5.0-10.0

Basofil 0 0* % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 72* % 40-70
Limfosit 0 21 % 20-50
Monosit 0 8* % 2-5
 U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 120 mg/dl 60-120
Biaya Periksa : 120.000 Kesan : Saran :

2024/05/06/0000 085374 AN ZHANG MING HAO RAMADHAN (Kamar : PZ.10. A Galih Setiyadi, Amd 2024-05-06 23:46:15 dr. Lina Irwanti dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
82 (KLS1), PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.4 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 36.0 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.29* 10^6ul 4-5
MCV 0 68* fL 80-94
MCH 0 21* pg 25-34
MCHC 0 31* g/dl 32-37
Trombosit 0 239 10^3ul 150-400
Leukosit 0 5.2 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 2 % 1-4
Batang 0 3 % 2-5
Segmen 0 52 % 40-70
Limfosit 0 38 % 20-50
Monosit 0 5 % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 99 mg/dl 60-120
Biaya Periksa : 120.000 Kesan : Saran :

2024/05/06/0000 085377 TN SOLIDIN (Kamar : PZ.6.B (KLS3), PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-06 22:14:08 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
78
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.6 g/dl 12-18
Hematokrit 0 45.2 % 36-54
Eritrosit 0 4.78 10^6ul 4-6
MCV 0 94* fL 82-92
MCH 0 30 pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 39* 10^3ul 150-450

Leukosit 0 1.1* 10^3ul 5.0-10.0

Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 58 % 40-70
Limfosit 0 35 % 20-45
Monosit 0 5 % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 103 mg/dl 60-170
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 30 mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 0.98 mg/dl 0,6-1,30
U.04 FUNGSI HATI 0
SGOT 33.000 357* u/l 0-38
SGPT 33.000 298* u/l 0-41
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POSITIF+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POSITIF+2(1/160)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 316.000 Kesan : Saran :

2024/05/06/0000 040944 NY. TASMINI (Kamar : PZ.6.B (KLS3), PAVILLIUN ZAKI) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-06 20:54:50 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
77
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+2(1/160)* - NEGATIF
 Biaya Periksa : 50.000 Kesan : Saran :

2024/05/06/0000 085376 AN AULIA NUR HAFIZHA (Kamar : NUG2.4 D, NUGRAHA Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-06 20:05:04 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
75 2)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.5 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 38.9 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.67 10^6ul 4-5
MCV 0 84 fL 80-94
MCH 0 27 pg 25-34
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 158 10^3ul 150-400
Leukosit 0 2.7* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 49 % 40-70
Limfosit 0 45 % 20-50
Monosit 0 6* % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :

2024/05/03/0001 085300 TN SUMARKO (Kamar : PZ.1 (VIP), PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-06 16:52:22 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
10
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hematokrit 0 34.40* % 36-54
Trombosit 0 38* 10^3ul 150-450
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/06/0000 080498 TN MOCH ASLICHUDIN SODIRIN (Poli : KLINIK Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-06 14:36:13 dr. Endang Sri Untari,Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
37 SPESIALIS PENYAKIT DALAM/INTERNA)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 183* mg/dl 60-170
U.117 Hemoglobin 20.000
Hemoglobin 20.000 10.6* g/dL 12-16
Biaya Periksa : 70.000 Kesan : Saran :

2024/05/06/0000 042486 TN SUWARJONO (Poli : Laboratorium) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-06 08:41:53 dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
25 Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.2* g/dl 12-18
Hematokrit 0 36.3 % 36-54
Eritrosit 0 5.58 10^6ul 4-6
MCV 0 62* fL 82-92
MCH 0 19* pg 27-31
MCHC 0 30* g/dl 32-37
Trombosit 0 254 10^3ul 150-450
Leukosit 0 7.7 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0 % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 70 % 40-70
Limfosit 0 24 % 20-45
Monosit 0 4 % 2-5
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/05/0000 085159 NY DISEM (Kamar : PZ.8. A (KLS3), PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-06 06:49:31 dr. Lina Irwanti dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
07
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.00111 Urine Lengkap 45.000
Warna 0 KUNING KEMERAHAN* - KUNING
Kejernihan 0 KERUH* - JERNIH
PH 0 5.0 - 5,0-7,0
Berat Jenis 0 1.020 - 1.005-1.030
 Glukosa 0 NEGATIF - NEGATIF
Urobilin 0 NEGATIF - NEGATIF
Protein Urine 0 POSITIF+1* - NEGATIF
Bilirubin 0 NEGATIF - NEGATIF
Keton 0 NEGATIF - NEGATIF
Nitrit 0 NEGATIF - NEGATIF
Eritrosit 0 NEGATIF - NEGATIF
Leukosit 0 NEGATIF - NEGATIF
Eritrosit 0 0-1 /Lapang Pandan 0-2
Leukosit 0 1-2 /Lapang Pandan 0-2
Sel Granula 0 0 /Lapang Pandan 0
Bakteri 0 0 /Lapang Pandan 0
Epitel 0 4-5* /Lapang Pandang 0-4
Biaya Periksa : 45.000 Kesan : Saran :
2024/05/05/0000 080314 NY MUHIROTUN (Kamar : PZ.6.A (KLS3), PAVILLIUN Galih Setiyadi, Amd 2024-05-06 06:46:45 dr. Lina Irwanti dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
06 ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.6* g/dl 12-16
Hematokrit 0 36.0 % 36-48
Eritrosit 0 4.22 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 151 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.2* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/03/0001 085300 TN SUMARKO (Kamar : PZ.1 (VIP), PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-06 06:45:41 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
10
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.3 g/dl 12-18
Hematokrit 0 37.1 % 36-54
Eritrosit 0 4.28 10^6ul 4-6
Trombosit 0 20* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.6* 10^3ul 5.0-10.0
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 204* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 120.000 Kesan : Saran :
2024/05/04/0001 085324 NY UMIATUN KHASANAH (Kamar : PZ.2 (KLS1), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-06 06:43:46 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
43 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.0* g/dl 12-16
Hematokrit 0 34.0* % 36-48
Eritrosit 0 4.03 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 53* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 2.4* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/04/0001 085323 NY ADMI (Kamar : PZ.6.B (KLS3), PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-06 06:42:33 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
42
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.5 g/dl 12-16
Hematokrit 0 42.3 % 36-48
Eritrosit 0 4.79 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 60* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 5.1 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/04/0001 085321 NY SUNARTI (Kamar : PZ.11. A , PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-06 06:41:53 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
40
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.6 g/dl 12-16
Hematokrit 0 39.6 % 36-48
Eritrosit 0 4.72 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 56* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 2.2* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/03/0001 065768 NN NUR KHASANAH (Kamar : PZ.12. C , PAVILLIUN Galih Setiyadi, Amd 2024-05-06 06:41:13 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
14 ZAKI)
 Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.0 g/dl 12-16
Hematokrit 0 34.9* % 36-48
Eritrosit 0 4.05 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 106* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 2.2* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/02/0000 085227 SDR M HAIKAL FIQRI (Kamar : NUG1.1 A, NUGRAHA 1) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-06 06:39:01 dr. Lola Salsabila dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
01
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.6 g/dl 12-18
Hematokrit 0 44.8 % 36-54
Eritrosit 0 4.95 10^6ul 4-6
Trombosit 0 38* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 7.2 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/06/0000 085334 NY ANISA UL JAMALIA (Kamar : NUG1. 3 A, NUGRAHA Galih Setiyadi, Amd 2024-05-06 04:20:48 dr. Aditya Rachman, Sp.OG dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
01 1)

Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.9* g/dl 12-16
Hematokrit 0 36.6 % 36-48
Eritrosit 0 4.79 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 76* fL 82-92
MCH 0 24* pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 270 10^3ul 150-450
Leukosit 0 7.7 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 63 % 40-70
Limfosit 0 30 % 20-45
Monosit 0 5 % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Hbsag 45.000 NEGATIF - NEGATIF
HIV Reagen 1 65.000 NON REAKTIF - NON REAKTIF
Biaya Periksa : 200.000 Kesan : Saran :

2024/05/04/0001 085307 TN SUPARDI (Kamar : PZ.10. B (KLS1), PAVILLIUN Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-05 16:19:32 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
15 ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 7.8* g/dl 12-18
Hematokrit 0 24.3* % 36-54
Eritrosit 0 2.91* 10^6ul 4-6
Trombosit 0 228 10^3ul 150-450
Leukosit 0 12.8* 10^3ul 5.0-10.0
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 239* mg/dl 10-50
Kreatinin 45.000 5.16* mg/dl 0,6-1,30
Biaya Periksa : 170.000 Kesan : Saran :
2024/05/02/0000 085227 SDR M HAIKAL FIQRI (Kamar : NUG1.1 A, NUGRAHA 1) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-05 10:57:16 dr. Lola Salsabila dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
01
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.02 FUNGSI GINJAL 0
Ureum 35.000 29 mg/dl 10-50

Kreatinin 45.000 0.84 mg/dl 0,6-1,30

Biaya Periksa : 80.000 Kesan : Saran :
2024/05/03/0001 065768 NN NUR KHASANAH (Kamar : PZ.12. C , PAVILLIUN Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-05 10:41:02 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
 065768 NN NUR KHASANAH (Kamar : PZ.12. C , PAVILLIUN
ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.2* g/dl 12-16
Hematokrit 0 35.0* % 36-48
Eritrosit 0 3.81* 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 127* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 2.8* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/02/0000 085266 SDR RIFQI ADI SAPUTRO (Kamar : NUG1. 3 A, Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-05 10:23:36 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
59 NUGRAHA 1)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.5 g/dl 12-18
Hematokrit 0 43.0 % 36-54
Eritrosit 0 4.89 10^6ul 4-6
Trombosit 0 80* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 3.8* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/02/0000 085227 SDR M HAIKAL FIQRI (Kamar : NUG1.1 A, NUGRAHA 1) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-05 10:20:50 dr. Lola Salsabila dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
01
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 15.0 g/dl 12-18
Hematokrit 0 45.3 % 36-54
Eritrosit 0 5.06 10^6ul 4-6
Trombosit 0 37* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.7* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/03/0001 085300 TN SUMARKO (Kamar : PZ.1 (VIP), PAVILLIUN ZAKI) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-05 10:17:49 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
10
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.1 g/dl 12-18
Hematokrit 0 41.5 % 36-54
Eritrosit 0 4.51 10^6ul 4-6
Trombosit 0 25* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 5.0 10^3ul 5.0-10.0
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 206* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 120.000 Kesan : Saran :
2024/05/03/0000 085292 AN ZULFA MALIKA (Kamar : PZ.9. A (VIP), PAVILLIUN Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-05 10:14:18 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
98 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.9 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 36.7 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.29 10^6ul 4-5
Trombosit 0 182 10^3ul 150-400
Leukosit 0 5.6 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/04/0001 085324 NY UMIATUN KHASANAH (Kamar : PZ.2 (KLS1), Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-05 10:11:03 dr. Hendrikus Ardi wilopo dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
43 PAVILLIUN ZAKI)

Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.5* g/dl 12-16
Hematokrit 0 31.8* % 36-48
Eritrosit 0 3.86* 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 72* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 2.7* 10^3ul 5.0-10.0
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Dengue IgG 250.000 POSITIF* - NEGATIF
Dengue IgM 0 NEGATIF - NEGATIF
Biaya Periksa : 340.000 Kesan : Saran :
2024/05/04/0001 085323 NY ADMI (Kamar : PZ.6.B (KLS3), PAVILLIUN ZAKI) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-05 10:07:34 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
42
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
 U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.3 g/dl 12-16
Hematokrit 0 40.5 % 36-48
Eritrosit 0 4.61 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 43* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 5.9 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/03/0001 085297 NY SALIYEM (Kamar : PZ.4 (KLS1), PAVILLIUN ZAKI) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-05 09:33:58 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
04
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.3 g/dl 12-16
Hematokrit 0 40.9 % 36-48
Eritrosit 0 4.43 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 124* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.3* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/01/0000 085224 TN PARMONO (Kamar : PZ.12. B , PAVILLIUN ZAKI) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-05 09:29:07 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
11
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.4 g/dl 12-18
Hematokrit 0 40.0 % 36-54
Eritrosit 0 4.33 10^6ul 4-6
Trombosit 0 53* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.3* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/02/0000 085228 AN NADEVA UKAIL AL DAMA (Kamar : PZ.5. B (KLS3), Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-05 09:24:14 dr. Lola Salsabila dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
02 PAVILLIUN ZAKI)

Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.5 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 33.0 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.16 10^6ul 4-5
Trombosit 0 123* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 1.8* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/02/0000 085227 SDR M HAIKAL FIQRI (Kamar : NUG1.1 A, NUGRAHA 1) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-05 00:15:13 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
01
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 113 mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/04/0001 085328 AN ASSYIFA SALSABILA (Kamar : PZ.10. B (KLS1), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-04 23:23:31 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
47 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.1 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 32.4 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.57* 10^6ul 4-5
MCV 0 58* fL 80-94
MCH 0 21* pg 25-34
MCHC 0 37 g/dl 32-37
Trombosit 0 102* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 13.3* 10^3ul 5.0-10.0

Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 64 % 40-70
Limfosit 0 26 % 20-50
 Monosit 0 10* % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :
2024/05/03/0001 085300 TN SUMARKO (Kamar : PZ.1 (VIP), PAVILLIUN ZAKI) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-04 21:15:04 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
10
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 268* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/03/0001 085322 BY NY YULIYAH (Poli : Unit IGD) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-04 21:11:52 dr. Uswatun Khasanah Kartikasari., Sp.OG dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
17 Cara Bayar : Asuransi Adira Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 53* mg/dl 60-120
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :

2024/05/03/0001 085303 NY. DASIKEM (Kamar : PZ.7. B (KLS3), PAVILLIUN Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-04 15:18:41 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
13 ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.109 BTA 50.000
BTA PAGI 0 NEGATIF - NEGATIF

BTA SEWAKTU 0 NEGATIF - NEGATIF

Biaya Periksa : 50.000 Kesan : Saran :
2024/05/03/0001 085322 BY NY YULIYAH (Poli : Unit IGD) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-04 15:15:17 dr. Uswatun Khasanah Kartikasari., Sp.OG dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
17 Cara Bayar : Asuransi Adira Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 54* mg/dl 60-120
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :

2024/05/04/0001 085310 NN MARLINA PUJI LESTARI (Kamar : PZ.7. A (KLS3), Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-04 09:59:55 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
24 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.5* g/dl 12-16
Hematokrit 0 36.2 % 36-48
Eritrosit 0 4.33 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 83 fL 82-92
MCH 0 26 pg 27-31
MCHC 0 31* g/dl 32-37
Trombosit 0 215 10^3ul 150-450
Leukosit 0 7.7 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 78* % 40-70
Limfosit 0 15* % 20-45
Monosit 0 7* % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 68 mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 120.000 Kesan : Saran :

2024/05/03/0001 085300 TN SUMARKO (Kamar : PZ.1 (VIP), PAVILLIUN ZAKI) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-04 09:56:46 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
10
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 271* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/03/0001 085297 NY SALIYEM (Kamar : PZ.4 (KLS1), PAVILLIUN ZAKI) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-04 09:55:52 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
04
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.5 g/dl 12-16
Hematokrit 0 41.0 % 36-48
 Eritrosit 0 4.62 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 68* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.2* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/04/29/0000 085167 AN FANIA MARSYA ISWANDARI (Kamar : PZ.15.B , Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-04 09:54:45 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
88 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.1 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 41.3 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.23 10^6ul 4-5
Trombosit 0 234 10^3ul 150-400
Leukosit 0 4.3* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/04/30/0001 085203 AN AINA KHANSA FITRIANI (Kamar : PZ.9. B (KLS3), Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-04 09:51:12 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
40 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.4 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 35.6 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.32 10^6ul 4-5
Trombosit 0 40* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 4.1* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/02/0000 085266 SDR RIFQI ADI SAPUTRO (Kamar : NUG1. 3 A, Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-04 09:49:42 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
59 NUGRAHA 1)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.2 g/dl 12-18
Hematokrit 0 44.0 % 36-54
Eritrosit 0 4.85 10^6ul 4-6
Trombosit 0 101* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 2.4* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/02/0000 085227 SDR M HAIKAL FIQRI (Kamar : NUG1.1 A, NUGRAHA 1) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-04 09:47:02 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
01
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 15.0 g/dl 12-18
Hematokrit 0 43.8 % 36-54
Eritrosit 0 5.09 10^6ul 4-6
Trombosit 0 35* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 2.9* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/01/0000 085224 TN PARMONO (Kamar : PZ.12. B , PAVILLIUN ZAKI) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-04 09:36:13 dr. Endang Sri Untari,Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
11
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000

Hemoglobin 0 14.2 g/dl 12-18
Hematokrit 0 41.5 % 36-54
Eritrosit 0 4.70 10^6ul 4-6
Trombosit 0 34* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.6* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/04/29/0000 085162 AN GAVIN ZULFIQAR FAEXZ (Kamar : PZ.6.B (KLS3), Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-04 09:33:12 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
83 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.5 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 33.2 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.37 10^6ul 4-5
MCV 0 76* fL 80-94
MCH 0 26 pg 25-34
MCHC 0 34 g/dl 32-37
Trombosit 0 131* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 4.6* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/04/0001 085217 AN KHAWALA ZAHIDAH (Poli : Laboratorium) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-04 09:25:12 dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
25 Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Trombosit 0 131* 10^3ul 150-450
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/03/0001 065768 NN NUR KHASANAH (Kamar : PZ.12. C , PAVILLIUN Galih Setiyadi, Amd 2024-05-04 07:38:53 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
14 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.5* g/dl 12-16
Hematokrit 0 33.90* % 36-48
Eritrosit 0 3.92* 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 86 fL 82-92
MCH 0 29 pg 27-31
MCHC 0 33 g/dl 32-37
Trombosit 0 151 10^3ul 150-450
Leukosit 0 3.8* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 85* % 40-70
Limfosit 0 9* % 20-45
Monosit 0 6* % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 83 mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 120.000 Kesan : Saran :

2024/05/03/0000 085283 NY RASIATUN (Kamar : B 5. C, YUDISTIRA Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-03 11:36:08 dr. Aditya Rachman, Sp.OG dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
90 KEPERAWATAN)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 9.1* g/dl 12-16
Hematokrit 0 28.8* % 36-48
Eritrosit 0 3.27* 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 88 fL 82-92
MCH 0 27 pg 27-31

MCHC 0 31* g/dl 32-37

Trombosit 0 198 10^3ul 150-450
Leukosit 0 7.5 10^3ul 5.0-10.0
Golongan Darah 20.000 O RH + -
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Hbsag 45.000 NEGATIF - NEGATIF
Biaya Periksa : 155.000 Kesan : Saran :
2024/05/01/0000 085226 TN NGADIMAN (Kamar : PZ.2 (KLS1), PAVILLIUN ZAKI) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-03 11:04:58 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
14
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 355* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :

2024/05/03/0000 085006 NY JUMIYATI (Poli : KLINIK SPESIALIS PENYAKIT Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-03 10:27:02 dr. Endang Sri Untari,Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
89 DALAM/INTERNA)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.7 g/dl 12-16
Hematokrit 0 38.5 % 36-48
Eritrosit 0 4.47 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 86 fL 82-92
MCH 0 28 pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 266 10^3ul 150-450
Leukosit 0 16.8* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 2 % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 60 % 40-70
Limfosit 0 31 % 20-45
Monosit 0 5 % 2-5
 U.00111 Urine Lengkap 45.000
Warna 0 KUNING - KUNING
Kejernihan 0 AGAK KERUH* - JERNIH
PH 0 6.0 - 5,0-7,0
Berat Jenis 0 1.020 - 1.005-1.030
Glukosa 0 NEGATIF - NEGATIF
Urobilin 0 NEGATIF - NEGATIF
Protein Urine 0 NEGATIF - NEGATIF
Bilirubin 0 NEGATIF - NEGATIF
Keton 0 NEGATIF - NEGATIF
Nitrit 0 NEGATIF - NEGATIF
Eritrosit 0 POSITIF+1* - NEGATIF
Leukosit 0 POSITIF+1* - NEGATIF
Eritrosit 0 2-3* /Lapang Pandan 0-2
Leukosit 0 3-4* /Lapang Pandan 0-2
Sel Granula 0 0 /Lapang Pandan 0
Bakteri 0 0 /Lapang Pandan 0

Epitel 0 2-4 /Lapang Pandang 0-4

Biaya Periksa : 135.000 Kesan : Saran :
2024/05/03/0000 085284 NY MARYATUN (Poli : Laboratorium) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-03 09:56:19 dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
87 Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.3* g/dl 12-16
Hematokrit 0 36.8 % 36-48
Eritrosit 0 4.10 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 36 fL 82-92
MCH 0 89 pg 27-31
MCHC 0 29 g/dl 32-37
Trombosit 0 211 10^3ul 150-450
Leukosit 0 10.3* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 67 % 40-70
Limfosit 0 26 % 20-45
Monosit 0 7* % 2-5
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/01/0000 085226 TN NGADIMAN (Kamar : PZ.2 (KLS1), PAVILLIUN ZAKI) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-03 09:33:12 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
14
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 459* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :

2024/05/01/0000 085224 TN PARMONO (Kamar : PZ.12. B , PAVILLIUN ZAKI) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-03 09:23:01 dr. Endang Sri Untari,Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
11
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 15.7 g/dl 12-18
Hematokrit 0 47.2 % 36-54
Eritrosit 0 5.08 10^6ul 4-6
Trombosit 0 29* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 2.3* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/04/30/0001 085206 AN NASYA ROSMITA (Kamar : PZ.9. A (VIP), PAVILLIUN Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-03 09:21:06 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
46 ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 9.0* g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 29.0* % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.66 10^6ul 4-5

Trombosit 0 283 10^3ul 150-400

 Leukosit 0 6.2 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/05/02/0000 085282 AN. ONE ULFA TUZEN (Kamar : K 1, SRIKANDI Galih Setiyadi, Amd 2024-05-03 04:21:56 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
80 KEBIDANAN)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.3 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 40.20 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.67 10^6ul 4-5
MCV 0 86 fL 80-94
MCH 0 28 pg 25-34
MCHC 0 33 g/dl 32-37
Trombosit 0 186 10^3ul 150-400
Leukosit 0 3.5* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 2 % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 52 % 40-70
Limfosit 0 39 % 20-50
Monosit 0 5 % 2-5
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/02/0000 085280 AN. ADINDA ADELIA PUTRI (Poli : Unit IGD) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-02 23:56:59 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
78 Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.2 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 37.10 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.41 10^6ul 4-5
MCV 0 84 fL 80-94
MCH 0 29 pg 25-34
MCHC 0 35 g/dl 32-37
Trombosit 0 117* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 6.3 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 2 % 0-4
Eosinofil 0 3 % 1-4
Batang 0 3 % 2-5
Segmen 0 68 % 40-70
Limfosit 0 16 % 20-50
Monosit 0 8* % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS +1 (1/80)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS +2 (1/160)* - NEGATIF

Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :

2024/05/02/0000 085227 SDR M HAIKAL FIQRI (Kamar : NUG1.1 A, NUGRAHA 1) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-02 22:05:27 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
01
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.9 g/dl 12-18
Hematokrit 0 39.40 % 36-54
Eritrosit 0 4.34 10^6ul 4-6
Trombosit 0 54* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 8.4 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/02/0000 085276 AN TALIA OKTAVIANI (Poli : KLINIK SPESIALIS ANAK) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-02 17:09:22 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
72
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 10.4 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 33.4 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.26 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 228 10^3ul 150-400
Leukosit 0 6.3 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/02/0000 085260 NY RIYASIH (Poli : Laboratorium) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-02 17:03:14 dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
43 Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
MCU CPMI MEDICAL CHEK UP 0
IMUNO SEROLOGI 0
 TPHA 8.160 NON REACTIVE NON REACTIVE
Biaya Periksa : 8.160 Kesan : Saran :

2024/05/02/0000 085265 AN ADZKIYA ARASHA KAROHMAH SYABAN (Kamar : K Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-02 11:42:29 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
58 2. A, SRIKANDI KEBIDANAN)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 9.9 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 31.2 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.23 10^6ul 4-5
MCV 0 73* fL 80-94
MCH 0 23* pg 25-34
MCHC 0 31* g/dl 32-37
Trombosit 0 241 10^3ul 150-400
Leukosit 0 6.4 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 72* % 40-70
Limfosit 0 20 % 20-50
Monosit 0 6* % 2-5
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/02/0000 073099 NY. SARTEM (Kamar : PZ.10. A (KLS1), PAVILLIUN ZAKI) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-02 11:40:19 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
51
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.1 g/dl 12-16
Hematokrit 0 40.8 % 36-48
Eritrosit 0 4.45 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 91 fL 82-92
MCH 0 29 pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 84* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 2.9* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 65 % 40-70
Limfosit 0 28 % 20-45
Monosit 0 5 % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POSITIF+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POSITIF+2(1/160)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :
2024/05/02/0000 085217 AN KHAWALA ZAHIDAH (Poli : Laboratorium) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-02 11:00:54 dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
52

Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.7 g/dl 12-16
Trombosit 0 61* 10^3ul 150-450
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/04/30/0001 067616 NY SANSUSI FAJRIYAH (Kamar : PZ.15. A, PAVILLIUN Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-02 09:00:47 dr. Endang Sri Untari,Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
58 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.2 g/dl 12-16
Hematokrit 0 41.3 % 36-48
Eritrosit 0 4.44 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 90* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.7* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/01/0000 085224 TN PARMONO (Kamar : PZ.12. B , PAVILLIUN ZAKI) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-02 08:58:50 dr. Endang Sri Untari,Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
11
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 16.1 g/dl 12-18
Hematokrit 0 48.7 % 36-54
Eritrosit 0 5.21 10^6ul 4-6
Trombosit 0 48* 10^3ul 150-450
 Leukosit 0 2.2* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/04/29/0000 085167 AN FANIA MARSYA ISWANDARI (Kamar : PZ.15.B , Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-02 08:56:19 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
88 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.2 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 41.5* % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.24* 10^6ul 4-5
Trombosit 0 55* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 3.7* 10^3ul 5.0-10.0
Golongan Darah 20.000 O Rh(+) -
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POSITIF* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POSITIF* - NEGATIF
Biaya Periksa : 160.000 Kesan : Saran :
2024/04/30/0001 085210 AN. SHALUNA AISYAH PUTRI (Kamar : PZ.16. B (KLS1), Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-02 08:50:44 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
56 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.1 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 40.0 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.06* 10^6ul 4-5
Trombosit 0 50* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 7.8 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/04/29/0000 085162 AN GAVIN ZULFIQAR FAEXZ (Kamar : PZ.6.B (KLS3), Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-02 08:44:32 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
83 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.9 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 36.1 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.51 10^6ul 4-5
Trombosit 0 71* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 5.6 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/01/0000 085226 TN NGADIMAN (Kamar : PZ.2 (KLS1), PAVILLIUN ZAKI) Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-02 08:41:42 dr. Endang Sri Untari,Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
14
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 303* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :
2024/05/02/0000 085229 NY ARMUNIFAH (Kamar : PZ.7. A (KLS3), PAVILLIUN Galih Setiyadi, Amd 2024-05-02 03:18:48 dr. Lola Salsabila dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
03 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.4 g/dl 12-16
Hematokrit 0 39.6 % 36-48
Eritrosit 0 4.31 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 92 fL 82-92
MCH 0 28 pg 27-31
MCHC 0 31* g/dl 32-37
Trombosit 0 315 10^3ul 150-450
Leukosit 0 6.3 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 81* % 40-70
Limfosit 0 13* % 20-45
Monosit 0 6* % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 71 mg/dl 60-170
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 170.000 Kesan : Saran :
2024/05/02/0000 085228 AN NADEVA UKAIL AL DAMA (Kamar : PZ.5. B (KLS3), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-02 03:10:04 dr. Lola Salsabila dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
02 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.4 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 35.0 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.44 10^6ul 4-5
MCV 0 79* fL 80-94
 MCH 0 25 pg 25-34
MCHC 0 32 g/dl 32-37

Trombosit 0 175 10^3ul 150-400

Leukosit 0 5.0 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 80* % 40-70
Limfosit 0 14* % 20-50
Monosit 0 6* % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+1(1/80)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :
2024/05/02/0000 085227 SDR M HAIKAL FIQRI (Kamar : NUG1.1 A, NUGRAHA 1) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-02 00:55:30 dr. Lola Salsabila dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
01
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 15.0 g/dl 12-18
Hematokrit 0 45.6 % 36-54
Eritrosit 0 5.00 10^6ul 4-6
MCV 0 91 fL 82-92
MCH 0 30 pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 101* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 2.2* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 69 % 40-70
Limfosit 0 24 % 20-45
Monosit 0 5 % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :
2024/05/01/0000 085226 TN NGADIMAN (Kamar : PZ.2 (KLS1), PAVILLIUN ZAKI) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-01 23:28:18 dr. Lola Salsabila dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
14
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.6* g/dl 12-18
Hematokrit 0 35.0* % 36-54
Eritrosit 0 4.26 10^6ul 4-6
MCV 0 82 fL 82-92
MCH 0 27 pg 27-31
MCHC 0 33 g/dl 32-37
Trombosit 0 244 10^3ul 150-450
Leukosit 0 7.4 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 2 % 1-4
Batang 0 3 % 2-5
Segmen 0 64 % 40-70
Limfosit 0 26 % 20-45
Monosit 0 5 % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 400* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 120.000 Kesan : Saran :

2024/05/01/0000 085224 TN PARMONO (Kamar : PZ.12. B , PAVILLIUN ZAKI) Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-01 21:15:52 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
11
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
 U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 15.4 g/dl 12-18
Hematokrit 0 47.6 % 36-54
Eritrosit 0 5.07 10^6ul 4-6
MCV 0 94* fL 82-92
MCH 0 30 pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 69* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 2.9* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 80* % 40-70
Limfosit 0 16* % 20-45
Monosit 0 4 % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 80 mg/dl 60-170
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 170.000 Kesan : Saran :

2024/04/30/0001 067616 NY SANSUSI FAJRIYAH (Kamar : PZ.15. A, PAVILLIUN Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-01 10:00:39 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
58 ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.0 g/dl 12-16
Hematokrit 0 44.1 % 36-48
Eritrosit 0 4.78 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 66* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 3.6* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/01/0000 085217 AN KHAWALA ZAHIDAH (Poli : Laboratorium) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-01 09:31:00 dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
03 Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Trombosit 0 44* 10^3ul 150-450
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/01/0000 085216 SDR DANAR PANDU PRASETYO (Poli : Laboratorium) Ayu Fitrian 2024-05-01 09:30:40 dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
02
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.6 g/dl 12-18
Hematokrit 0 42.60 % 36-54
Eritrosit 0 4.99 10^6ul 4-6
MCV 0 85 fL 82-92
MCH 0 27 pg 27-31
MCHC 0 32 g/dl 32-37

Trombosit 0 121* 10^3ul 150-450

Leukosit 0 3.7* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 3 % 1-4
Batang 0 3 % 2-5
Segmen 0 45 % 40-70
Limfosit 0 44 % 20-45
Monosit 0 5 % 2-5
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/01/0000 085215 NN FEBRI NURAINI (Poli : Laboratorium) Galih Setiyadi, Amd 2024-05-01 09:29:20 dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
01 Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.0 g/dl 12-18
Hematokrit 0 44.60 % 36-54
Eritrosit 0 4.52 10^6ul 4-6
MCV 0 73* fL 82-92
MCH 0 23* pg 27-31
MCHC 0 31* g/dl 32-37
Trombosit 0 129* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.1* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
 Eosinofil 0 2 % 1-4
Batang 0 2 % 2-5
Segmen 0 54 % 40-70
Limfosit 0 37 % 20-45
Monosit 0 5 % 2-5
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/04/30/0000 085169 TN MOCHAMAD SAYUTI (Kamar : NUG2.4 C, NUGRAHA Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-01 08:44:59 dr. Melania Testudinaria, Sp.N dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
92 2)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.117 Hemoglobin 20.000
Hemoglobin 20.000 8.3* g/dL 12-16
Biaya Periksa : 40.000 Kesan : Saran :
2024/04/29/0000 085156 AN WISNU BAGUS TRIONO (Kamar : PZ.6.A (KLS3), Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-01 07:57:12 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
70 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 15.0* g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 48.3* % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.26* 10^6ul 4-5
Trombosit 0 135* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 3.3* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/04/30/0001 067616 NY SANSUSI FAJRIYAH (Kamar : PZ.15. A, Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-02 09:00:47 dr. Endang Sri Untari,Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
58 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 13.2 g/dl 12-16
Hematokrit 0 41.3 % 36-48
Eritrosit 0 4.44 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 90* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 4.7* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/01/0000 085224 TN PARMONO (Kamar : PZ.12. B , Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-02 08:58:50 dr. Endang Sri Untari,Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
11 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 16.1 g/dl 12-18
Hematokrit 0 48.7 % 36-54
Eritrosit 0 5.21 10^6ul 4-6
Trombosit 0 48* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 2.2* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/04/29/0000 085162 AN GAVIN ZULFIQAR FAEXZ (Kamar : Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-02 08:44:32 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
83 PZ.6.B (KLS3), PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.9 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 36.1 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.51 10^6ul 4-5
Trombosit 0 71* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 5.6 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/01/0000 085226 TN NGADIMAN (Kamar : PZ.2 (KLS1), Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-02 08:41:42 dr. Endang Sri Untari,Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
14 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 303* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 30.000 Kesan : Saran :

2024/05/01/0000 085226 TN NGADIMAN (Kamar : PZ.2 (KLS1), Galih Setiyadi, Amd 2024-05-01 23:28:18 dr. Lola Salsabila dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
14 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 11.6* g/dl 12-18
Hematokrit 0 35.0* % 36-54
Eritrosit 0 4.26 10^6ul 4-6
MCV 0 82 fL 82-92
MCH 0 27 pg 27-31
MCHC 0 33 g/dl 32-37
Trombosit 0 244 10^3ul 150-450
Leukosit 0 7.4 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 2 % 1-4
Batang 0 3 % 2-5
Segmen 0 64 % 40-70
Limfosit 0 26 % 20-45
Monosit 0 5 % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 400* mg/dl 60-170
Biaya Periksa : 120.000 Kesan : Saran :

2024/05/01/0000 078793 AN LISA AFDILA (Kamar : PZ.5. B (KLS3), Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-01 20:22:06 dr. Billy Ibnu Hilman Taqwa dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
10 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 12.4 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 37.8 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.60 10^6ul 4-5
MCV 0 82 fL 80-94
MCH 0 27 pg 25-34
 MCHC 0 33 g/dl 32-37
Trombosit 0 73* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 3.3* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 64 % 40-70
Limfosit 0 30 % 20-50
Monosit 0 6* % 2-5
U.05 IMUNOSEROLOGI 0
Widal Typhi O 50.000 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Widal Typhi H 0 POS+2(1/160)* - NEGATIF
Biaya Periksa : 140.000 Kesan : Saran :
2024/04/30/0000 085168 TN KUSWANDI (Kamar : PZ.5. A (KLS3), Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-01 15:32:02 dr. Dwi Agus Nurhidayati dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
91 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.109 BTA 50.000
BTA PAGI 0 POS+1* - NEGATIF
BTA SEWAKTU 0 POS+1* - NEGATIF
Biaya Periksa : 50.000 Kesan : Saran :
2024/05/01/0000 085222 AN MUHAMMAD IQBAL MAULANA (Kamar : Jatmiko Aji Nugroho, Amd 2024-05-01 15:14:40 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
08 PZ.15. C (KLS3), PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000

Hemoglobin 0 11.1 g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 35.1 % 30.00-40.00
Eritrosit 0 4.40 10^6ul 4-5
MCV 0 80 fL 80-94
MCH 0 25 pg 25-34
MCHC 0 32 g/dl 32-37
Trombosit 0 311 10^3ul 150-400
Leukosit 0 15.5* 10^3ul 5.0-10.0
Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 74* % 40-70
Limfosit 0 21 % 20-50
Monosit 0 5 % 2-5
U.01 KARBOHIDRAT 0
Glukosa Sewaktu 30.000 73 mg/dl 60-120
Biaya Periksa : 120.000 Kesan : Saran :

2024/05/01/0000 085220 NN. AWALIATUL KHIKMAH (Kamar : PZ.7. B Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-01 12:45:41 dr. Rizki Sefrita Wulandari dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
06 (KLS3), PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 8.3* g/dl 12-16
Hematokrit 0 26.8* % 36-48
Eritrosit 0 3.21* 10^6ul 4.0-5.5
MCV 0 83 fL 82-92
MCH 0 25* pg 27-31
MCHC 0 30* g/dl 32-37
Trombosit 0 169 10^3ul 150-450

Leukosit 0 4.4* 10^3ul 5.0-10.0

Basofil 0 0 % 0-4
Eosinofil 0 0* % 1-4
Batang 0 0* % 2-5
Segmen 0 84* % 40-70
Limfosit 0 10* % 20-45
Monosit 0 6* % 2-5
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/04/30/0001 067616 NY SANSUSI FAJRIYAH (Kamar : PZ.15. A, Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-01 10:00:39 dr. Agus Susanto, Sp.PD dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
58 PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 14.0 g/dl 12-16
Hematokrit 0 44.1 % 36-48
Eritrosit 0 4.78 10^6ul 4.0-5.5
Trombosit 0 66* 10^3ul 150-450
Leukosit 0 3.6* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
2024/05/01/0000 085217 AN KHAWALA ZAHIDAH (Poli : Galih Setiyadi, Amd 2024-05-01 09:31:00 dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
03 Laboratorium)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Trombosit 0 44* 10^3ul 150-450
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :

2024/04/30/0000 085169 TN MOCHAMAD SAYUTI (Kamar : NUG2.4 C, Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-01 08:44:59 dr. Melania Testudinaria, Sp.N dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
92 NUGRAHA 2)
Cara Bayar : UMUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.117 Hemoglobin 20.000
Hemoglobin 20.000 8.3* g/dL 12-16
Biaya Periksa : 40.000 Kesan : Saran :
2024/04/29/0000 085156 AN WISNU BAGUS TRIONO (Kamar : PZ.6.A Nafilah Oktafia, A. Md.Kes 2024-05-01 07:57:12 dr. Galih Akbar Pinandhito.Sp.A dr. Agus Riyadi, M. Sc., Sp.PK
70 (KLS3), PAVILLIUN ZAKI)
Cara Bayar : Asuransi ISOmedik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
U.0002 Hematologi Darah Lengkap 90.000
Hemoglobin 0 15.0* g/dl 9.5-14.0
Hematokrit 0 48.3* % 30.00-40.00
Eritrosit 0 5.26* 10^6ul 4-5
Trombosit 0 135* 10^3ul 150-400
Leukosit 0 3.3* 10^3ul 5.0-10.0
Biaya Periksa : 90.000 Kesan : Saran :
>> Total : 25.430.000