TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH

KHOA Y
BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT

NHẬT KÝ LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG NỘI KHOA
Y ĐA KHOA NĂM 3

HỌ VÀ TÊN:………………………………………………………………………………………

LỚP:…………………………………………….. NHÓM:..………………………………………

BỆNH VIỆN:……………………………………………………………………………………….

THỜI GIAN THỰC TẬP:………………………………………………………………………….

 DANH SÁCH GIẢNG VIÊN CHỦ NHIỆM THỰC TẬP LÂM SÀNG TẠI CÁC BỆNH VIỆN
STT Họ tên Chức vụ Bệnh viện Khoa SĐT Email
1 PGS.TS Nguyễn Văn Trí Chủ nhiệm Bộ môn Nội nvtri@ntt.edu.vn
2 ThS. Nguyễn Minh Đức Giáo vụ Nhân Dân Gia Định Lão khoa 0919123639 nmduc@ntt.edu.vn
3 ThS. Nguyễn Thành Sang Giảng viên điều phối Nhân Dân Gia Định Tim mạch 0902489252 ntsang@ntt.edu.vn
4 ThS. Nguyễn Thế Quyền Giảng viên điều phối Thống Nhất Tim mạch 0797334546 quyennt@ntt.edu.vn
5 ThS. Võ Duy Quan Giảng viên điều phối Nguyễn Tri Phương Tim mạch can thiệp 0948531981 vdquan@ntt.edu.vn
6 ThS. Võ Đình Bảo Văn Giảng viên điều phối Thủ Đức Nội tiết 0344728914 vdbvan@ntt.edu.vn
7 Phạm Thị Thùy Linh Thư ký 0569421875 pttlinh@ntt.edu.vn
 NỘI QUY THỰC HÀNH LÂM SÀNG
1. Trang phục – Tác phong
- Tuân thủ nội quy của bệnh viện, các quy định, quy chế chuyên môn của mỗi
khoa/phòng thực tập.
- Mặc đồng phục, đeo bảng tên theo đúng quy định. Không hút thuốc, uống rượu,
nói tục hoặc gây mất trật tự.
- Chỉ được phép thực hiện các thủ thuật trên bệnh nhân dưới sự hướng dẫn của
giảng viên hay bác sĩ của khoa phòng.
- Tất cả công việc làm tại khoa phòng phải được sự giám sát và hướng dẫn của
giảng viên, nếu gặp khó khăn hoặc sai sót nào trong quá trình thực tập phải báo
ngay cho giảng viên hoặc bác sĩ của khoa để kịp thời giải quyết, tránh gây thiệt
hại, nguy hiểm cho bệnh nhân.
- Có trách nhiệm bảo quản, tránh thất lạc hoặc gây nhầm lẫn hồ sơ bệnh án, kết
quả xét nghiệm trong quá trình thực tập. Nếu bị hư hỏng phải báo cáo với người
có trách nhiệm quản lý để được xử lý kịp thời theo đúng quy định.
- Cần được sự đồng ý của người có trách nhiệm tại khoa phòng cho mượn hồ sơ
hoặc kết quả xét nghiệm nhằm phục vụ cho công việc trình bệnh hoặc thi cử.
- Đối với bệnh nhân, phải tôn trọng, thương yêu, tận tình chăm sóc, tránh thái độ
ban ơn, phải giữ bí mật chuyên môn và đời tư của bệnh nhân.
- Cư xử đúng mực, tôn trọng lẫn nhau và tôn trọng nhân viên y tế phục vụ tại bệnh
viện.
- Tư trang cá nhân cần tự bảo quản tránh mất mát.
2. Thời gian thực hành
- Từ 7 giờ 00 phút đến 11 giờ 30 phút các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần.
- 1 buổi học online lý thuyết lâm sàng sẽ được tính là 1 buổi thực hành.
3. Nghỉ thực hành (các buổi học online cũng được tính như là buổi thực hành)
- Gọi là nghỉ có phép khi có giấy tờ xác nhận lý do nghỉ của cơ quan có thẩm
quyền. Các giấy tờ này phải được nộp về Văn phòng Khoa Y CHẬM NHẤT

1
 SAU BUỔI NGHỈ 2 NGÀY. NẾU QUÁ 2 NGÀY SẼ ĐƯỢC XEM NHƯ LÀ
NGHỈ KHÔNG PHÉP.
- Tổng số BUỔI NGHỈ CÓ PHÉP TỐI ĐA KHÔNG QUÁ 5% số buổi của toàn
đợt thực hành → NGHỈ CÓ PHÉP 4 BUỔI LÀ CẤM THI.
- Tổng số BUỔI NGHỈ KHÔNG PHÉP TỐI ĐA không quá 2% số buổi của
toàn đợt thực hành → NGHỈ KHÔNG PHÉP 2 BUỔI LÀ CẤM THI.
- Tại 1 KHOA THỰC HÀNH, chỉ được NGHỈ TỐI ĐA 1 BUỔI CÓ PHÉP
HOẶC 1 BUỔI KHÔNG PHÉP. Các buổi nghỉ sau đó sẽ được tính như nghỉ
không phép.
- Gọi là NGHỈ DÀI HẠN khi nghỉ TỪ 2 NGÀY TRỞ LÊN TẠI 1 KHOA
THỰC HÀNH. Nghỉ dài hạn sẽ được GIẢI QUYẾT TẠI VĂN PHÒNG
KHOA Y THEO TỪNG TRƯỜNG HỢP CỤ THỂ.
4. Đi trễ - Về sớm
- Gọi là ĐI TRỄ khi có mặt SAU 7 GIỜ 15 PHÚT hằng ngày. Gọi là ĐI RẤT
TRỄ khi có mặt SAU 7 GIỜ 30 PHÚT.
- Gọi là VỀ SỚM khi vắng mặt TRƯỚC 11 GIỜ 15 PHÚT. Gọi là VỀ RẤT
SỚM khi vắng mặt TRƯỚC 11 GIỜ 00 PHÚT.
- CỨ 3 LẦN ĐI TRỄ HOẶC VỀ SỚM SẼ ĐƯỢC TÍNH NHƯ 1 BUỔI NGHỈ
KHÔNG PHÉP.
- CÁC TRƯỜNG HỢP ĐI RẤT TRỄ HOẶC VỀ RẤT SỚM SẼ ĐƯỢC
TÍNH NHƯ 1 BUỔI NGHỈ KHÔNG PHÉP.
- Không có mặt trong vòng 5 phút tại khoa lâm sàng vào bất kỳ thời điểm nào
trong thời gian từ 7 GIỜ 30 PHÚT ĐẾN 11 GIỜ được tính như 1 BUỔI NGHỈ
KHÔNG PHÉP.
- Các LÝ DO ĐI TRỄ HOẶC VỀ SỚM phải được báo cáo tối thiểu TRƯỚC
ĐÓ 1 NGÀY. Các lý do đột xuất bất khả kháng sẽ được giải quyết tại Văn phòng
Khoa Y sau đó theo từng trường hợp cụ thể.
5. Trực đêm
- Thời gian trực đêm từ 18 giờ 00 phút đến 21 giờ 30 phút các ngày trong tuần.
2
 - Mỗi buổi trực đêm không quá 3 sinh viên.
- Gọi là VẮNG TRỰC ĐÊM khi không có mặt vào bất kỳ thời điểm nào trong
thời gian trực. Các trường hợp vắng trực đêm sẽ được tính như 1 BUỔI NGHỈ
KHÔNG PHÉP.
- Các lý do vắng trực đêm phải được báo cáo tối thiểu trước đó 1 ngày. Các lý do
đột xuất bất khả kháng sẽ được giải quyết tại Văn phòng Khoa Y sau đó theo
từng trường hợp cụ thể.
6. Nhật ký lâm sàng
- Sinh viên phải hoàn thành đầy đủ và nộp lại vào cuối đợt thực tập cho Giảng
viên tại mỗi khoa để được chấm điểm Nhật ký lâm sàng.
- Chỉ không ghi Nhật ký lâm sàng khi sinh viên VẮNG BUỔI THỰC TẬP.
7. Cấm thi
Sinh viên không được thi kết thúc thực hành lâm sàng nếu có 1 trong các điều kiện
sau:
- Nghỉ không phép quá 2% tổng số buổi (2 buổi) trong suốt đợt thực hành.
- Nghỉ có phép quá 5% tổng số buổi (4 buổi) trong suốt đợt thực hành.
- Điểm thi giữa kỳ dưới 4 điểm.
- Không hoàn thành và nộp Nhật ký lâm sàng theo đúng quy định.
- Không hoàn thành đầy đủ mục tiêu lâm sàng.
- Các trường hợp đặc biệt sẽ được giải quyết tại Văn phòng Khoa Y.

3
 MỤC TIÊU THỰC TẬP KHOA NỘI TIM MẠCH
STT TÊN BÀI GIẢNG MỤC TIÊU ĐÁNH GIÁ SINH VIÊN CẦN ĐẠT ĐƯỢC
1 Hỏi bệnh “bệnh nhân Biết cách hỏi bệnh BỆNH SỬ, TIỀN SỬ đầy đủ 1 bệnh nhân KHÓ
KHÓ THỞ DO TIM THỞ DO TIM MẠCH tại GIƯỜNG BỆNH
MẠCH” tại
GIƯỜNG BỆNH
2 Hỏi bệnh “bệnh nhân Biết cách hỏi bệnh BỆNH SỬ, TIỀN SỬ đầy đủ 1 bệnh nhân PHÙ tại
PHÙ” tại GIƯỜNG GIƯỜNG BỆNH
BỆNH
3 Hỏi bệnh “bệnh nhân Biết cách hỏi bệnh BỆNH SỬ, TIỀN SỬ đầy đủ 1 bệnh nhân TĂNG
TĂNG HUYẾT ÁP” HUYẾT ÁP tại GIƯỜNG BỆNH
tại GIƯỜNG BỆNH
4 Khám triệu chứng - Khám mỏm tim: bình thường, lớn tim trái.
thực thể bệnh nhân - Thực hiện các nghiệm pháp: Hardzer, Carvallo.
SUY TIM tại - Khám tĩnh mạch cổ nổi.
GIƯỜNG BỆNH - Khám gan to.
- Khám phù.
5 Khám triệu chứng - Thực hiện đúng các bước đo huyết áp đúng tiêu chuẩn.
thực thể bệnh nhân - Khám mạch máu: dấu hiệu xơ vữa động mạch như dấu giật dây
TĂNG HUYẾT ÁP chuông, dấu xe điếu.
tại GIƯỜNG BỆNH - Khám được các cơ quan tổn thương cơ quan đích: tim, não, thận,
mắt, mạch máu.
6 Nghe “TIẾNG TIM NGHE VÀ XÁC ĐỊNH bệnh nhân tại GIƯỜNG BỆNH
HẸP 2 LÁ” tại - T1,T2, chu chuyển tim thì tâm thu, thì tâm trương.
GIƯỜNG BỆNH - Rù tâm trương, T1 đanh, clắc mở van của hẹp 2 lá.
7 Nghe “TIẾNG TIM NGHE VÀ XÁC ĐỊNH CHÍNH XÁC bệnh nhân tại GIƯỜNG BỆNH
HỞ 2 LÁ” tại - Âm thổi tâm thu hở van 2 lá.
GIƯỜNG BỆNH - Phân biệt được âm thổi cơ năng và âm thổi thực thể trong hở van
2 lá.

4
8 Nghe “TIẾNG TIM NGHE VÀ XÁC ĐỊNH CHÍNH XÁC bệnh nhân tại GIƯỜNG BỆNH
HẸP VAN ĐỘNG - Âm thổi tâm thu hẹp van động mạch chủ.
MẠCH CHỦ” tại
GIƯỜNG BỆNH
9 Nghe “TIẾNG TIM NGHE VÀ XÁC ĐỊNH CHÍNH XÁC bệnh nhân tại GIƯỜNG BỆNH
HỞ VAN ĐỘNG - Âm thổi tâm thu hở van động mạch chủ.
MẠCH CHỦ” tại - Phân biệt được âm thổi cơ năng và âm thổi thực thể trọng hở van
GIƯỜNG BỆNH động mạch chủ.
10 Trình bệnh án SUY - Trình bày được bệnh án SUY TIM CẤP/MẠN tại GIƯỜNG
TIM CẤP/MẠN BỆNH.
- Biện luận lâm sàng để chẩn đoán, nguyên nhân bệnh nhân có
SUY TIM CẤP/MẠN.
11 Trình bệnh án TĂNG - Trình bày được bệnh án TĂNG HUYẾT ÁP tại GIƯỜNG
HUYẾT ÁP BỆNH.
- Biện luận lâm sàng để chẩn đoán, nguyên nhân bệnh nhân TĂNG
HUYẾT ÁP.
12 Trình bệnh án VAN - Trình bày được bệnh án VAN TIM (hẹp – hở 2 lá, hẹp – hở chủ)
TIM tại GIƯỜNG BỆNH.
- Biện luận lâm sàng để chẩn đoán, nguyên nhân bệnh nhân VAN
TIM (hẹp – hở 2 lá, hẹp – hở chủ).

5
 MỤC TIÊU THỰC TẬP KHOA TIM MẠCH CAN THIỆP
STT TÊN BÀI GIẢNG MỤC TIÊU
1 Hỏi bệnh “bệnh nhân ĐAU Biết cách hỏi bệnh BỆNH SỬ, TIỀN SỬ đầy đủ 1 bệnh nhân
NGỰC” tại GƯỜNG ĐAU NGỰC tại GIƯỜNG BỆNH
BỆNH
2 Hỏi bệnh “bệnh nhân Biết cách hỏi bệnh BỆNH SỬ, TIỀN SỬ đầy đủ 1 bệnh nhân
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN tại GIƯỜNG
ST CHÊNH LÊN” tại BỆNH
GƯỜNG BỆNH
3 Hỏi bệnh “bệnh nhân Biết cách hỏi bệnh BỆNH SỬ, TIỀN SỬ đầy đủ 1 bệnh nhân
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN tại
KHÔNG CÓ ST CHÊNH GIƯỜNG BỆNH
LÊN” tại GƯỜNG BỆNH
4 Hỏi bệnh “bệnh nhân CƠN Biết cách hỏi bệnh BỆNH SỬ, TIỀN SỬ đầy đủ 1 bệnh nhân
ĐAU THẮT NGỰC ỔN CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH tại GIƯỜNG BỆNH
ĐỊNH” tại GƯỜNG BỆNH
5 Hỏi bệnh “bệnh nhân CƠN Biết cách hỏi bệnh BỆNH SỬ, TIỀN SỬ đầy đủ 1 bệnh nhân
ĐAU THẮT NGỰC CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH tại GIƯỜNG
KHÔNG ỔN ĐỊNH” tại BỆNH
GƯỜNG BỆNH
6 Trình bệnh án HỘI - Trình bày được bệnh án hoàn chỉnh HỘI CHỨNG MẠCH
CHỨNG MẠCH VÀNH VÀNH CẤP tại GIƯỜNG BỆNH.
CẤP - Biện luận lâm sàng để chẩn đoán 1 bệnh nhân HỘI
CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP.
7 Trình bệnh án HỘI - Trình bày được bệnh án hoàn chỉnh HỘI CHỨNG MẠCH
CHỨNG MẠCH VÀNH VÀNH MẠN tại GIƯỜNG BỆNH.
MẠN - Biện luận lâm sàng để chẩn đoán 1 bệnh nhân HỘI
CHỨNG MẠCH VÀNH MẠN.

6
 MỤC TIÊU THỰC TẬP KHOA NỘI TIÊU HOÁ
STT TÊN BÀI GIẢNG MỤC TIÊU
1 Hỏi và khám bệnh “bệnh Biết cách hỏi bệnh BỆNH SỬ, TIỀN SỬ đầy đủ 1 bệnh nhân VÀNG
nhân VÀNG DA” tại DA tại GIƯỜNG BỆNH
GIƯỜNG BỆNH
2 Hỏi bệnh “bệnh nhân ÓI Biết cách hỏi bệnh BỆNH SỬ, TIỀN SỬ đầy đủ 1 bệnh nhân ÓI RA
RA MÁU/ TIÊU PHÂN MÁU/ TIÊU PHÂN ĐEN tại GIƯỜNG BỆNH
ĐEN” tại GIƯỜNG BỆNH
3 Hỏi bệnh “bệnh nhân Biết cách hỏi bệnh BỆNH SỬ, TIỀN SỬ đầy đủ 1 bệnh nhân BỤNG
BỤNG TO” tại GIƯỜNG TO tại GIƯỜNG BỆNH
BỆNH
4 Hỏi bệnh và khám bệnh Biết cách hỏi bệnh BỆNH SỬ, TIỀN SỬ, thăm khám đầy đủ 1 bệnh
bệnh nhân ĐAU BỤNG nhân ĐAU BỤNG CẤP tại GIƯỜNG BỆNH
CẤP tại GIƯỜNG BỆNH
5 Khám GAN TO tại - Khám: sờ gan to, gõ xác định chiều cao gan.
GIƯỜNG BỆNH - Phân biệt được gan to trong bệnh cảnh tại gan.
6 Khám BỤNG TO Khám: nhìn hình dạng bụng to của báng bụng, gõ xác định mức độ
tại GIƯỜNG BỆNH báng bụng (như gõ đục khắp bụng, gõ đục vùng thấp)
7 Khám dấu hiệu SAO Nhận diện và phát hiện được sao mạch
MẠCH tại GIƯỜNG BỆNH
8 Khám dấu hiệu TUẦN - Nhận diện được tuần hoàn bàng hệ.
HOÀN BÀNG HỆ tại - Đánh giá tuần hoàn bàng hệ cửa – cửa, cửa – chủ.
GIƯỜNG BỆNH
9 Trình bệnh án XƠ GAN - Trình bày được bệnh án hoàn chỉnh XƠ GAN tại GIƯỜNG
BỆNH.
- Biện luận lâm sàng để tổng hợp được HỘI CHỨNG SUY TẾ
BÀO GAN, HỘI CHỨNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA.
- Biện luận lâm sàng để xác định chẩn đoán và tìm nguyên nhân,
biến chứng của một nhân XƠ GAN.
10 Trình bệnh án XUẤT - Trình bày được bệnh án hoàn chỉnh XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ
HUYẾT TIÊU HOÁ tại GIƯỜNG BỆNH.
- Biện luận lâm sàng để chẩn đoán, nguyên nhân và biến chứng 1
bệnh nhân XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ.

7
 MỤC TIÊU THỰC TẬP KHOA NỘI HÔ HẤP
STT TÊN BÀI GIẢNG MỤC TIÊU
1 Hỏi bệnh “bệnh nhân Biết cách hỏi bệnh BỆNH SỬ, TIỀN SỬ đầy đủ 1 bệnh nhân
KHÓ THỞ DO HÔ HẤP” KHÓ THỞ DO HÔ HẤP tại GIƯỜNG BỆNH
tại GƯỜNG BỆNH
2 Hỏi bệnh “bệnh nhân HO/ Biết cách hỏi bệnh BỆNH SỬ, TIỀN SỬ đầy đủ 1 bệnh nhân
HO RA MÁU” tại HO/ HO RA MÁU tại GIƯỜNG BỆNH
GƯỜNG BỆNH
3 Khám RAN PHỔI tại Nghe được ran bệnh lý tại GIƯỜNG BỆNH: ran nổ, ran ẩm, ran
GIƯỜNG BỆNH rít, ran ngáy
4 Khám HỘI CHỨNG 3 - Khám được HỘI CHỨNG 3 GIẢM tại giường bệnh.
GIẢM, HỘI CHỨNG - Khám được HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC tại giường bệnh.
ĐÔNG ĐẶC tại GIƯỜNG
BỆNH
5 Trình bệnh án VIÊM - Trình bệnh án VIÊM PHỔI tại giường bệnh.
PHỔI - Biện luận lâm sàng xác định chẩn đoán, nguyên nhân, biến
chứng VIÊM PHỔI.
6 Trình bệnh án TRÀN - Trình bệnh án TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI tại giường bệnh.
DỊCH MÀNG PHỔI - Biện luận lâm sàng xác định chẩn đoán, nguyên nhân, biến
chứng của TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI.
7 Trình bệnh án tắc nghẽn - Trình bệnh án tắc nghẽn hô hấp dưới COPD – HEN tại
hô hấp dưới COPD – giường bệnh.
HEN - Biện luận lâm sàng xác định chẩn đoán, biến chứng tắc
nghẽn hô hấp dưới COPD – HEN

8
 MỤC TIÊU THỰC TẬP KHOA NỘI THẬN
STT TÊN BÀI GIẢNG MỤC TIÊU
1 Hỏi bệnh “bệnh nhân PHÙ DO Biết cách hỏi bệnh BỆNH SỬ, TIỀN SỬ đầy đủ 1 bệnh nhân
THẬN” tại GIƯỜNG BỆNH PHÙ DO THẬN tại GIƯỜNG BỆNH
2 Hỏi bệnh “bệnh nhân TIỂU Biết cách hỏi bệnh BỆNH SỬ, TIỀN SỬ đầy đủ 1 bệnh nhân
MÁU” tại GIƯỜNG BỆNH TIỂU MÁU tại GIƯỜNG BỆNH
3 Hỏi bệnh “bệnh nhân THIỂU Biết cách hỏi bệnh BỆNH SỬ, TIỀN SỬ đầy đủ 1 bệnh nhân
NIỆU – VÔ NIỆU – ĐA NIỆU” THIỂU NIỆU – VÔ NIỆU – ĐA NIỆU tại GIƯỜNG BỆNH
tại GIƯỜNG BỆNH
4 Hỏi bệnh “bệnh nhân NHIỄM Biết cách hỏi bệnh BỆNH SỬ, TIỀN SỬ đầy đủ 1 bệnh nhân
TRÙNG TIỂU” tại GIƯỜNG NHIỄM TRÙNG TIỂU tại GIƯỜNG BỆNH
BỆNH
5 Khám CHẠM THẬN, RUNG Khám được dấu hiệu RUNG THẬN, CHẠM THẬN tại
THẬN tại GIƯỜNG BỆNH GIƯỜNG BỆNH
6 Khám “PHÙ DO THẬN” tại - Nhận diện và khám được dấu hiệu PHÙ tại giường bệnh.
GIƯỜNG BỆNH - Đánh giá mức độ phù.
- Khám hệ cơ quan: tim, tiêu hoá, dinh dưỡng và thận để
tìm ra nguyên nhân phù thường gặp.
7 Trình bệnh án NHIỄM - Trình bệnh án NHIỄM TRÙNG TIỂU tại giường bệnh.
TRÙNG TIỂU - Biện luận lâm sàng xác định chẩn đoán NHIỄM TRÙNG
TIỂU, biến chứng NHIỄM TRÙNG TIỂU.
8 Trình bệnh án PHÙ - Trình bệnh án PHÙ tại giường bệnh.
- Biện luận lâm sàng xác định chẩn đoán, nguyên nhân
PHÙ.
9 Trình bệnh án RỐI LOẠN ĐI - Trình bệnh án RỐI LOẠN ĐI TIỂU tại giường bệnh.
TIỂU (TIỂU MÁU, THIỂU - Biện luận lâm sàng xác định chẩn đoán, nguyên nhân RỐI
NIỆU, VÔ NIỆU, ĐA NIỆU) LOẠN ĐI TIỂU.

9
ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHŨ NGHĨA VIỆT NAM
KHOA Y Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT

CHECKLIST CHẤM ĐIỂM “SỔ NHẬT KÝ LÂM SÀNG”

TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA Y3 ĐA KHOA

HỌ VÀ TÊN SINH VIÊN: ...………………………………………………………………………

LỚP: …………………………… TỔ: …………………………. NHÓM: ……………………….
BỆNH VIỆN THỰC TẬP: ………………………………………………………………………...
KHOA THỰC TẬP ………………………………………………………………………………..
THỜI GIAN THỰC TẬP: …………………………………………………………………………

STT CÁC PHẦN THỂ HIỆN CỦA SINH VIÊN TRONG 0.0 Đ 0.5 Đ 1.0 Đ
“NHẬT KÝ LÂM SÀNG “
1 KỸ NĂNG TIẾP CẬN TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG CỦA BỆNH
NHÂN
2 KỸ NĂNG PHÁT HIỆN TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ CỦA
BỆNH NHÂN
3 ĐƯA RA VẤN ĐỀ BỆNH NHÂN
4 CHẨN ĐOÁN (SƠ BỘ VÀ PHÂN BIỆT)
5 TÌM VÀ ĐỌC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO

6 KIẾN THỨC SINH VIÊN CÓ ĐƯỢC SAU KHI ĐỌC CÁC TÀI
LIỆU HỌC ĐỂ TRẢ LỜI CÁC VẤN ĐỀ CỦA BỆNH NHÂN
7 TÍCH CỰC KIẾN TẬP CỦA SINH VIÊN TẠI CÁC KHOA
THỰC TẬP
8 CẢM XÚC CỦA SINH VIÊN, SỰ ĐỒNG CẢM SỰ SINH VIÊN
VỚI BỆNH NHÂN
9 TRÌNH BÀY “NHẬT KÝ LÂM SÀNG” RÕ RÀNG, SẠCH ĐẸP
10 THÁI ĐỘ KHI ĐI THỰC TẬP VÀ GHI CHÉP NHẬT KÝ LÂM
SÀNG

TỔNG ĐIỂM ………ĐIỂM

(TỐI ĐA: 10 ĐIỂM)

Tp. Hồ Chí Minh, ngày…tháng…năm 202…

Giảng viên chấm điểm
(Ký tên ghi rõ họvà tên)

10
Sinh viên ghi “Nhật ký lâm sàng mỗi ngày khi đi thực tập”, nội dung cần ghi bao gồm:
1. Viết lại những gì đã tiếp cận bệnh nhân vào mỗi buổi sáng.
2. Mô tả thủ thuật kiến tập được ở khoa thực tập từ bác sĩ, điều dưỡng (ví dụ:
chọc dịch màng phổi – màng tim – màng bụng, cấp cứu tuần hoàn ngưng
tim ngưng thở,…)
(KHÔNG BẮT BUỘC MỖI NGÀY, NGÀY NÀO CÓ CƠ HỘI KIẾN
TẬP GÌ THI GHI VÀO).
3. Cảm xúc của ngày thực tập (ví dụ: cảm xúc chính bản thân, cảm xúc về sự
cảm thông với người bệnh,…)
4. Lưu ý: sinh viên tiếp cận siêng năng, ghi được càng nhiều việc làm trong
mỗi ngày thì sẽ có thể đạt điểm cao chấm kết thúc ở khoa lâm sàng.

11
PHẦN MỘT: TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
I. Hành chính
Họ và tên: …………………………………………………………… Tuổi: …………………….
Nghề nghiệp: ………………………………………………………… Giới tính: ……………….
Khoa – phòng – giường: ………………………………………………………………………….
II. Tóm tắt tiếp cận bệnh nhân vào sáng nay qua hỏi bệnh và thăm khám
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

12
III. Vấn đề của bệnh nhân khi tiếp cận bệnh nhân sáng nay
…………………………………..………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
IV. Chẩn đoán của bệnh nhân sau khi tiếp cận sáng nay
Chẩn đoán sơ bộ: …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Chẩn đoán phân biệt: …………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Các câu hỏi sinh viên tự đặt ra sau khi hỏi bệnh và thăm khám bệnh nhân này (BẮT BUỘC)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Ghi rõ các bài và tài liệu (gồm tiếng Việt và tiếng Anh) đã đọc sau khi hỏi và thăm khám
bệnh nhân này (BẮT BUỘC)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

13
Ghi tóm tắt những kiến thức học được sau khi hỏi bệnh, thăm khám bệnh nhân, tự nghiên
cứu tài liệu (BẮT BUỘC)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
PHẦN HAI: KỂ VỀ NHỮNG KIẾN TẬP HỌC ĐƯỢC HÔM NAY
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

14
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
PHẦN BA: CẢM XÚC CỦA SINH VIÊN VỀ NGÀY THỰC TẬP (BẮT BUỘC)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Chữ ký xác nhận của giảng viên

15