BỆNH ÁN NỘI KHOA

(KHOA NỘI TIM MẠCH)

I. Hành chính:
- Họ và tên: NGUYỄN TẤN LỢI
- Năm sinh: 2001 tuổi (sn)
- Nghề nghiệp: sinh viên
- Địa chỉ: đường Linh Xuân, thành phố Thủ Đức
- Giới tính: Nam
- Ngày nhập viện: 28/04/2023, giờ
- Ngày giờ làm bệnh án: 11/05/2023, giờ
- Mã bn
II. Khoa – phòng – giường: Khoa Nội Tim mạch – gường 11
III. Lý do vào viện: Khó thở
IV. Bệnh sử:
- Cách nhập viện 1 ngày, BN đang ngủ khó thở đột ngột giảm khi ngồi và nằm đầu
cao, khó thở 2 thì, từng cơn, SpO2 ghi nhận tại nhà từ khoảng 70-80%, kèm đau ngực
kiểu đè ép ở vị trí ngực trái, đau không lan, đau từng cơn, tăng khi vận động giảm khi
nghỉ ngơi; chóng mặt, ho khan có khạc đàm bọt hồng lượng ít, sốt (không rõ nhiệt độ) âm
ỉ không kèm lạnh run, có buồn nôn nhưng không nôn ói, bí tiểu, đi tiêu bình thường.
- Sáng hôm sau do tình trạng không đỡ nên BN nhập BV Thủ Đức để điều trị.
29/4 – 11/5 ?

V. Tiền sử:
1. Bản thân:
a. Bệnh lý:
- Nội khoa:
o Đã vào viện nhiều lần vì các cơn khó thở kèm đau ngực có tính chất tương
tự
o Suy thận mạn độ V được chẩn đoán tại BV Thủ Đức cách đây 3 năm chạy
thận bn năm, còn NT ko, mấy lần/tuần
o THA được chẩn đoán tại BV Thủ Đức 3 năm và vẫn đang điều trị thuốc
(không rõ loại)
o Sụt 20kg trong vòng 6 tháng tại thời điểm 3 năm trước
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
b. Sinh hoạt: chưa ghi nhận bất thường:
c. Thói quen – di ứng
2. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
VI. Lược qua các cơ quan (ngày 11/05 sau 2 tuần nhập viện):
- Tim mạch: khó thở phải ngồi, không đau ngực, không hồi hội đánh trống ngực
Hô hấp: ho đàm vàng
- Tiêu hóa: không buồn nôn, không nôn, tiêu phân vàng đóng khuôn
- Tiết niệu – sinh dục: thiểu niệu
- Thần kinh – cơ xương khớp: run tay, không đau đầu, không đau xương khớp
- Chuyển hóa: không sốt, không lạnh run, da sạm màu
 VII. Khám bệnh:
1. Tổng trạng:
- Tri giác tỉnh, tiếp xúc tốt
- BMI: kg/m2
- Niêm: da niêm nhợt nhạt, không vàng
- Lông: Không rậm lông
- Tóc: bóng mượt, phân bố đều, không rụng tóc
- Móng: mất bóng, niêm dưới móng nhạt
- Lòng bàn tay: lạnh, không ẩm ướt, không ngón tay dùi trống.
- Phù toàn thân (nặng hơn ở 2 chi dưới)
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 105 nhịp/phút; HA đo 2 tay: 180/100 mmHg; nhịp
thở: 22 nhịp/phút; Nhiệt độ: 37 độ C, SpO2 96% mask
2. Từng cơ quan:
2.1. Đầu- mặt – cổ:
- Phù mi mắt
- Mắt: niêm nhạt, không vàng mắt, mắt không lồi
- Môi nhợt nhạt, miệng họng không tổn thương
- Cổ: tuyến giáp không to, không sờ chạm hạch ngoại vi, không âm thổi ĐM cảnh.
2.2. Lồng ngực:
 Tim:
- Lồng ngực: rút lõm lồng ngực
- Vị trí mỏm tim: khoang liền sườn đường trung đòn (T)
- Diện đập mỏm tim: khoảng 2 x 2 cm, vị trí, đều v ko đều, nảy mạnh chìm sâu
- Rung miêu âm tính
- Dấu Harzer (-)
- Dấu nảy trước ngực (-)
- Nhịp tim nảy nhanh đều, T1,T2: đều, rõ ko tách đôi, ko tiếng tim bệnh lý, tần số
khoảng 105 lần/phút
- Không âm thổi
 Phổi:
- Lồng ngực: rút lõm, không kiểu thở bất thường, không co kéo cơ liên sườn, đường
kính ngang lớn hơn đường kính trước sau, không sẹo mổ cũ, cột sống thẳng, không khối
u nổi lên bất thường.
- Ran ẩm 2 đáy phổi
2.3. Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng
hệ, không cầu bàng quang….
- Nhu động ruột: khoảng 6 lần/phút.
- Gõ: trong vùng quanh rốn, đục vùng gan lách
 - Bụng mềm, gan, lách không to, không điểm đau khu trú
- Chạm thận và bập bềnh thận hai bên: âm tính, không điểm đau niệu quản
- Báng bụng hay ko, gan to hay ko
2.4. Khám sơ bộ thần kinh:
- Không yếu liệt
- Không ghi nhận dấu thần kinh khu trú khác
2.5. Khám cơ xương khớp:
- Không sưng nề, không biến dạng, không sẹo mổ cũ
- Vận động khớp trong giới hạn bình thường
- Không teo cơ tứ chi
VIII. Tóm tắt bệnh án:
- Bệnh nhân nam, 21 tuổi, vào viện ngày 28/04/2023 với lý do khó thở
- Triệu chứng cơ năng: khó thở kịch phát về đêm, kèm đau ngực kiểu đè ép ở vị trí
ngực trái, đau không lan, đau từng cơn, tăng khi vận động giảm khi nghỉ ngơi; chóng
mặt, ho khan có khạc đàm bọt hồng lượng ít, sốt (không rõ nhiệt độ)
- Triệu chứng thực thể:
o Niêm nhạt
o Phù toàn thân
o Da sạm màu

- Tiền sử:
o Đã vào viện nhiều lần vì các cơn khó thở kèm đau ngực có tính chất tương
tự
o Suy thận mạn độ V được chẩn đoán tại BV Thủ Đức cách đây 3 năm
o THA được chẩn đoán tại BV Thủ Đức 3 năm và vẫn đang điều trị thuốc
(không rõ loại)
o Sụt 20kg trong vòng 6 tháng
IX. Đặt vấn đề:
- Khó thở cấp
X. Biện luận:
1. Khó thở: có các nguyên nhân sau
- Suy tim: nghĩ nhiều do BN có khở thở phù hợp với diễn tiến suy tim: Khó thở khi
gắng sức, khó thở khi nằm và khó thở kịch phát về đêm. Theo tiêu chuẩn Framingham,
BN có > 2 triệu chứng: khó thở kịch phát về đêm/khó thở khi nằm, ran ẩm 2 đáy phổi, có
khạc bọt hồng  BN có suy tim. Đề nghị siêu âm tim, NT-proBNP
- Hẹp van 2 lá: không khám thấy rung tâm trương ở mỏm tim, không nghe thấy âm
thổi, không clac mở van và rù tâm trương  không nghĩ

- Tràn dịch màng ngoài tim: do sờ được mỏm tim, nghe tõ T2, huyết áp BN bình
thường  không nghĩ
- Chèn ép tim: tam chứng beck
 - HCVC
- Viêm phổi: BN không có hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới  không
nghĩ
- Đợt cấp COPD: BN không khạc đàm mạn, khám không có lồng ngực hình thùng,
nghe phổi trong, không rale  ít nghĩ, đề nghị đo chức năng hô hấp
- Hen: BN không có tiền căn mắc các bệnh dị ứng, gia đình khộng có ai bị hen kèm
diễn tiến khó thở không có tính chất của hen  Không nghĩ
- Thuyên tắc phổi: BN không có các yếu tố nguy cơ như nằm bất động lâu ngày,
gãy nhiều xương, K, kèm sinh hiệu ổn, không có dấu hiệu suy hô hấp, khám phổi không
nghe rale  không nghĩ
- Trào ngược dạ dày thực quản: BN không có đau ngực nóng rát sau xương ức sau
ăn, không ợ hơi ợi chua kèm không có bệnh lý dạ dày tá tràng trước đây
- Nhược cơ: lồng ngực di động đều theo nhịp thở, tham gia thở tốt, sức cơ BN trong
giới hạn bình thường  không nghĩ
- Thiếu máu nặng: da niêm hồng  không nghĩ
2. Hội chứng suy tim:
- Thể suy tim: nghĩ nhiều suy tim (T) do BN khó thở khi gắng sức, khi nằm, khó thở
kịch phát về đêm, dấu nảy trước ngực (-), dấu Harzer (-), không có tiền căn phù trước đây
- Phân độ: Độ IV theo NYHA: BN khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi
- Nguyên nhân:
o Bệnh mạch vành: BN có biểu hiện cơn đau thắt ngực điển hình, đã vào viện
nhiều lần vì các cơn khó thở kèm đau ngực có tính chất tương tự, được
chẩn đoán tắc 2 nhánh, hẹp 1 nhánh  nghĩ nhiều BN XVĐM
o Bệnh van tim: không nghe thấy âm thổi, tim đều
o Tăng huyết áp: HA lúc nhập viện và lúc đo bình thường, nhưng BN có tiền
căn THA nhiều năm đang điều trị thuốc  không loại trừ
o Bệnh lý rối loạn nhịp: ít nghĩ do nhịp tim BN đều … lần/phút, không nhanh
không chậm
o Bệnh lý cơ tim: bệnh nhân lớn tuổi (75 tuổi), không thể loại trừ  đề nghị
siêu âm tim khảo sát bề dày tim
- Yếu tố thúc đẩy:
o Nhiễm trùng: BN không sốt, không ho khạc đàm, khám phổi bình thường
 không nghĩ
o Không tuân thủ điều trị: BN khai uống thuốc đều đặn theo đơn thuốc tại BV
 ít nghĩ nhưng không loại trừ
o Rối loạn nhịp: Nhịp tim đều, không mạch hụt, không bất đồng tần số tim và
tần số mạch  không nghĩ
o Tăng huyết áp: BN có tiền sử THA nhiều năm
XI. CĐSB và CĐPB:
- Chẩn đoán sơ bộ: Đợt mất bù cấp suy tim theo NYHA trên nền mạn, nguyên nhân
do bệnh mạch vành, yếu tố thúc đẩy là tăng huyết áp
- Chẩn đoán phân biệt: thiếu máu, hcvc
- Cls chèn ép tim cấp: siêu âm tim