‫سال‪:‬‬ ‫گزارش کنترل و پایش نظافت و‬

‫ماه‪:‬‬
‫كد فرم‪FO79-01 :‬‬ ‫شرکت ‪..............................‬‬
‫بهداشت‬

‫رديف‬
‫‪31‬‬
‫‪30‬‬
‫‪29‬‬
‫‪28‬‬
‫‪27‬‬

‫‪25‬‬
‫‪24‬‬
‫‪23‬‬
‫‪22‬‬
‫‪21‬‬
‫‪20‬‬
‫‪19‬‬
‫‪18‬‬
‫‪17‬‬

‫‪15‬‬
‫‪14‬‬
‫‪13‬‬
‫‪12‬‬
‫‪11‬‬
‫‪10‬‬
‫‪26‬‬

‫‪16‬‬
‫تواتر كنترل‬ ‫نام محل‪/‬قسمتها‪/‬تجهيزات‬

‫‪9‬‬
‫‪8‬‬
‫‪7‬‬

‫‪5‬‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪6‬‬

‫‪ :+‬رفع مشكل (نظافت بطور صحيح تكرار شد)‬ ‫ــ ‪ :‬مشكل وجود دارد (نظافت كامل نيست)‬ ‫‪ :‬تاييد‬