МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ – ПЛЕВЕН

ФАКУЛТЕТ „МЕДИЦИНА“
ЦЕНТЪР ЗА ДИСТАНЦИОННО ОБУЧЕНИЕ

Лекция №1

ХРАНОСМИЛАТЕЛНА СИСТЕМА.
ФИЗИКАЛНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

Доц. д-р А. Николов д.м.

Физикални методи на изследване
при заболявания на хранопровода
✔ Анамнеза –търсят се внимателно всички симптоми; тяхното начало,
продължителност и еволюция.
Най-чести симптоми са:
• Затруднено преглъщане (дисфагия)- стеноза на хранопровода поради тумор,
цикатрикси от термично или химично изгаряне, функционални дисфагии поради
рефлекторен спазъм на мускулатурата на хранопровода
• Чувство на тежест или спазъм зад стернума-
• Болка- локализира се зад стернума. Дължи се на мускулни контракции, когато
придружава дисфагията, руптура, перфорация на хранопровода, рефлукс-
езофагит, диафрагмални хернии, карцином, и др.
• Регургитация- хранопроводно повръщане, дължащо се на задръжка на храна и
секреция в разширение на хранопровода над органично стеснение или в много
голям дивертикул. Регургитираната храна не е смляна и няма кисел вкус, както
е при стомашно повръщане.
• Повишено слюноотделяне (сиалрея)- при езофагит и органични стенози в
резултат на хранопроводно-слюнчен рефлукс.
Кръвоизлив-
• ТЪМНА, НЕПРОМЕНЕНА ВЕНОЗНА КРЪВ- при руптура на варици на
хранопровода (при портална хипертония)
• ЯСНА КРЪВ- при пептична язва на хранопровода или разпадащ се карцином
Физикални методи на изследване
при заболявания на хранопровода
✔ Физикално изследване
• Оглед – бледост на лигавиците,
хронични афтозни промени – при
хронични заболявания на
хранопровода;
• Палпация – увеличени, с твърда
консистенция лимфни възли в
надключичните ямки на шията – при
тумори на хранопровода
 Физикално изследване на
корем
✔ Анамнеза – разпита на болния се
осъществява съгласно точките от плана за
снемане на анамнеза.
• При болестите на храносмилателната
система трябва да се установят водещите
симптоми или оплаквания, които понякога са
много характерни.
Най-чест симптом при гастроинтестиналните
заболявания е коремната болка.
 Физикално изследване на
корем
• Анамнеза –
• Къде е локализирана болката- насочва към
засегантия орган и характера на патологичния
процес.
• Кога се появяват оплакванията- установяване по
какъв начин се изявяват симптомите през
денонощието.
• Давност на оплакванията ретроспективно.
Пример- болните с язва на дванадесетопръстника
имат болка на гладно, болните с ентерит имат нощни
дефекации. По този начин се установява периодични,
епизодично, постоянно или напълно неравномерно
появата на оплакванията.
 Физикално изследване на
корем
• Анамнеза –
• Провокиращи фактори- начин на
хранене (предизвикват ли някои видове
храни по-тежки оплаквания)
• Промени в теглото
• Съпътващи заболявания
• Операции
• Фамилна обремененост с неопластични
заболявания
 Физикално изследване на
корем

✔ Физикални методи на изследване

• Оглед
• Палпация
• Перкусия
• Аускултация
 Оглед
• Коремната стена се дели условно на 9
топографски зони.

• Това се използва при описанието на

находките от физикалното изследване.

• Коремът се изследва в право и в

легнало положение.
 Области на корема (regiones
abdominis) –
Епигастриум - епигастрална област
• (1) (regio epigastrica); десен (ляв) хипохондриум
• (2) (regio hypochondriaica dextra et sinistra); мезогастриум
- пъпна област
• (3) (regio umbilicalis), дясна (лява) абдоминална област
• (4) (regio abdominalis lateralis dextra et sinistra);
хипогастриум - супрапубична област
• (5) (regio pubica); дясна (лява) ингвинална област
• (6) (regio inguinalis dextra et sinistra).
Необходимо е да се познава проекцията на коремните
органи върху коремната стена:
десен хипохондриум: черен дроб и жлъчния мехур
ляв хипохондриум: слезка и стомах
епигастриум: панкреас, стомах и общ жлъчен канал
пъпна област: тънките черва
лумбална област: бъбреци
илиачни области: яйчници
лява илиачна област: сигма, дебело черво
дясна илиачна област: cляпо черво и апендикс
супрапубична област: пикочен мехур и матка
 Оглед на корема
• Прави се оглед на кожата и конфигурацията на корема.
• При здрав човек коремът се намира под нивото на
гръдния кош, двете половини са симетрични, а
ребренните дъги – набелязани.

Абнормални находки
• По кожата могат да се откриват обриви от някои
инфекциозни заболявания, разширени подкожни вени
около пъпа или по страничните части на корема,
следоперационни цикатрикси.
• В седнало положение може да се видят съществуващи
хернии.
• Общо хлътване на корема – при измършавяване,
контрактура на коремните стени (при перфоративен
перитонит).
 Оглед на корема
• Общо подуване – при затлъстяване, метеоризъм,
асцит и др.
• Ограничено подуване – при тумори, кисти
• Може да се установи патологична перисталтика –
идва на едри вълни и е болезнена. Патологична
перисталтика на стомаха – при пилорна стеноза.
• Тънкочревна перисталтика – локализирана в пъпната
област и се среща при тънкочревна стеноза.
• Дебелочревна перисталтика – в страничните части
на корема. Всяка перисталтика освен с оглед се
изследва с палпация и аускултация.
Палпация
Палпация на
корем –
основен
физикален
метод при
изследване
на корема.
Тя се
основава на
тактилното и
пространстве
но усещане
на лекаря.
 Палпация
Цели:
• Да се изследва коремната стена
• Да се установи физическото състояние
(форма, големина, консистенция,повърхност)
на органите в коремната кухина и тяхното
нормално топографско съотношение
• При наличие на патологичен процес (тумори,
сраствания, инфилтрация), който нарушава
морфологичното състояние, функцията или
топографските взаимоотношения, да се
установи неговото естество, локализация и
произход.
 Палпация

Методика
• Извършва се с дланта на ръката, а понякога и с
върха на пръстите; дланите на лекаря трябва да
са топли, а ноктите – изрязани.
• Болният лежи на гръб, но понякога може да
заема странично положение и по-рядко да бъде
прав. При търсене на течност в корема се
използва колянно-лакътно положение.
• Според използваната техника и поставените цели
и задачи се различават:
 Видове палпация
• 1. Повърхностна палпация – за изследване на коремните стени
– извършва се с леко положена длан, без да се притиска силно.
Болният диша равномерно, предимно с участие на
диафрагмата. Проникването в дълбочина става при издишване.
Разделя се на сравнителна (напрегнатост на коремна стена и
болезнени места) и несравнителна палпация (диастаза на прави
коремни мускули и хернии).
• Чрез този вид палпация се открива резистентност на
коремната стена и мускулна защита (defense musculaire).
Мускулната защита бива местна (напр. при остър апандецит) и
дифузна (напр. при перитонит). Мускулната защита се
съпровожда с палпаторна коремна болка, която е постоянна,
много силна, усилва се при допир и става нетърпима при
внезапна декомпресия. При перитонит у стари хора, кахексия,
шок, интоксикации, тазови възпалителни процеси може да
липсва перитонит.
 Палпация
• 2. Дълбока палпация – изследват се коремни органи, дълбока
болезненост и тумори в корема. Палпацията се извършва
предимно с пръстите на ръцете, а дланите вземат по-малко
участие. Проникването в дълбочина става постепенно, при
издишване на болния и през дихателната пауза.
• Дълбока посрещаща палпация – за изследване на черен дроб и
слезка, по време на вдишване палпиращата ръка се придвижва
нагоре и посреща каудално изместващия се орган.
• Дълбока плъзгаща палпация – ръката на изследващия се
плъзга по повърхността на изследвания орган във фазата на
апнея. По този метод (метод на Образцов) се палпират отделни
части от стомаха или червата. За прилагане на дълбоката
палпация на корема проф. Ст. Киркович предлага следния ред:
епигастрална област, пилорна област, черен дроб, слезка, двата
бъбрека, областта около пъпа, илео-цекалната област, областта
на flexura sigmoidea и областта над симфизата.
 Палпация

• 3. Комбинирана палпация – за изследване на

коремни органи и тумори. С едната длан се
повдига напред задната коремна стена, а с
втората отпред се прониква за да се обхване
във фазата на издишване туморът с две
ръце.

• 4. Тласъчна палпация – за изследване на

коремните органи и тумори при асцит, при
стеноза на пилора
 Палпация
• 5. Бимануална палпация – за
изследване на съседните органи и
процеси per rectum и per vaginam –
тумори на простатна жлеза, дебело
черво, ректум.
Перкусия
 Перкусия на корема

• Използва се обикновена перкусия или

перкусия с пръст-плесиметър в
положение полу-Plesch, като се прилага
умерен удар.
• Нормално се получава тимпаничен тон,
като височината му в различинте области
на корема е различна според обема и
напрежението на газовете в стомаха и
червата.
 Перкусия
• С перкусията на корема се изследват
паренхимните органи, перкуторна
болезненост, асцит.
• С перкусия се открива пневмоперитонеум,
метеоризъм, течност в коремната кухина.
• Стомашният тимпанизъм е с по-нисък тон от
чревния.
• Тънкочревният тимпанизъм е с по-висок тон
от дебелочревния.
 Перкусия на корем
Основни задачи:
• Детекция увеличение на черния дроб и слезката.
• Разграничаване на въздушни колекции от
солидни туморни маси.
• Рзаграничаване на метеоризъм от асцит.

• Перкусията полу-Plesch има практическо

значение при доказване на дискретно
перитонеално дразнене.
• Перкусията на предната коремна стена дава
различни звуци, които зависят от
неравномерното разпределение на газообразно,
течно или твърдо чревно съдържание.
 Перкусия за различаване на
асцит
• Перкусията на корема във вертикално
положение на пациента се използва за
разкриване на свободна течност в коремната
кухина и определяне на нейното ниво.
• Чрез перкусия по средната линия и
страничните флангове отгоре надолу е
възможно да се разграничи тимпаничният
звук над червата и тъпият звук под нивото на
течността.
 Перкусия за различаване на асцит- метод
• Перкутирайки последователно двата коремни
фланга- непрекъсната перкусия във фланга при
придвижване на пациента от легнало ляво
странично до дясно странично положение и
обратно, устновяваме промяна на перкуторния
звук от притъпление към тимпанизъм или
обратно, което се дължи на свободно подвижна
течност в корема.
• При наличие на асцит перкусията установява
тимпаничен звук в горната част на корема или
около пъпа (при неголям асцит) и притъпление в
долната част на корема и фланговете.
 Перкусия за различаване на
асцит
• Симптомът флуктуация на
течността също определя
наличието на асцит.
• Метод
• За тази цел палмарната
повърхност на лявата ръка се
поставя върху дясната
половина на корема в областта
с откриване на тъп тон. Дясната
ръка въздейства с леки удари в
лявата половина на корема
според Образцов. При наличие
на течност в коремната кухина
в значително количество
дланта на лявата ръка явно
поема флуктуацията - резки
колебания на течността. За
предотвратяване на
прехвърлянето на трептящите
движения върху предната
коремна стена е възможно
ръбът на ръката да се постави
по бялата линия на корема.
 Аускултация на корем
• При аускултирането на корема
възникват шумове от два източника-
стомашно-чревния тракт и
абдоминалната артериална съдова
система.
 Аускултация на корем
Шумове от стомашно-чревния тракт
• В епигастриума се чува звучен, клокочещ музикален
шум с честота 3 пъти в минута, който е израз на
стомашната перисталтика.
• Аускултаторно се различават два нормални чревни
шума- единият е дълбок, къс- израз на сегментната
контракция на червото. Има честота 10-30/мин и
варира по интензитет в зависимост от съдържанието
на газ в червата.
• Другият шум е по-продължителен немузикален с
честота 10-20/мин. Дължи се на пропулсивната
перисталтика. При чревни заболявания тези шумове
усилват интензитета и честотата си.
 Аускултация на корем
Абнормални находки:
• Изчезването на чревната перисталтика “мъртва тишина
на корема” е симптом на динамичен илеус и изисква
спешни мерки.
• Перихепатално или периспленално триене съответно
при напреднал рак начерния дроб и инфаркт на слезката.
• Шумът при стеноза- явява се на едно и също място,
продължителен, музикален.
Шумове от абдоминалната артериална съдова система.
• Систоличните артериални коремни шумове се чуват при
склероза или аневризма на аортата и при тумори на
панкреаса, които притискат a.lienalis или a.pancreatico-
duodenalis.
 Методи на изследване при
заболявания на червата
✔ Анамнеза – да се търсят внимателно всички симптоми; тяхното начало,
продължителност и еволюция.
• Болка- присвиваща или коликообразна чревна болка, чувство за
тежест, разпъване и парене
• Вид на изпражненията- цвят, консистенция, наличие на кръв
• Хранителни навици, лечение, минали заболявания
• Подуване на корема- в резултат на набиране в изобилие на газове в
червата – при възпалителни и функционални заболявания на червата
• Диария (diarrhoea) – учестена дефикация на кашави или редки
воднисти и неоформени изпражнения – при заболявания на червата.
При бактериални колити и при рак на дисталната част на дебелото
черво – диаричните изхождания са периодични и примесени с
аленочервена кръв.
• Запек (obstipatio, constipatio) – продължително (над 72h) задържане на
изпражнения в червата – при атония на дебелото черво или при
наличие на механична пречка - тумори, сраствания.
• Парене- хранителни алергии, ентерит и др.
 Методи на изследване при
заболявания на червата
✔ Физикално изследване
Оглед –
• език обложен с бял налеп – при
заболявания на стомаха и червата;
• изгладен, атрофичен, блед, с рагади
език – при атрофичен гастрит и
хроничен ентероколит.
 Физикални методи на изследване
при заболявания на червата
• Палпация – извършва се дълбока плъзгаща палпация по
метода на Образцов.
• При извършването на палпация се прилагат следните
правила:
- ръката с леко прибран палец се намира в областта на
палпирания орган, перпендикулярно на надлъжната ос на
изследвания орган
- извършват се приплъзващи движения на пръстите в
посока напречно на оста на изследвания орган
- постепенно ръката се поставя по-дълбоко, използвайки
отпускането на коремната стена при издишване.
- приплъзват се върховете на пръстите в посока напречна
на оста на органа и опипват органа, притискайки го към
задната коремна стена
Физикални методи на изследване
при заболявания на червата
• Тънкото черво се палпира трудно, защото е
по-меко от предната коремна стена.
• При ентерит палпаторно се установява
повишена чувствителност в областта около
пъпа или се усеща пукане и плискане.
• При повишено съдържение на газ се чува
изкуркване под палпиращите пръсти.
• Перкусията и аускултацията нямат
практическо значение при изследването на
тънкото черво.
Физикални методи на изследване
при заболявания на червата
Дебелото черво се палпира сравнително лесно.
Задачи при палпацията му са установяване
на:
• Локализация
• Подвижжност
• Консистенция
• Състояние на неговата повърхност
• Болезненост
• Плискане или туморни маси, изхождащи от
него
Физикални методи на изследване
при заболявания на червата

• Палпацията на дебелото черво започва

най-често от сигмата с метода на
плъзгащата палпация.
• Болният е в положение легнал по гръб.
• Върховете на пръстите притискат
сигмата към задната коремна стена.
Физикални методи на изследване
при заболявания на червата
• Colon ascendens et colon descendens се
палпират с умерено дълбока палпация или
комбинирана палпация в гръбно или
странично легнало положение на болния.
• При палпирането на Colon ascendens се
използва ляво странично положение, а на
colon descendens- дясно странично
положение. Двете части на червото са с
плътно-еластична консистенция, слабо
подвижни, рядко дават куркане.
Палпация на Colon Палпация на колон
ascendens et трансверзум
descendens.
 Източници
• Проф. Чудомир Начев. Проф. Христо Маринив. Пропедевтика
на вътрешните болести. Том I. Трето преработено издание.
• Hutchinson's Clinical Methods. 22nd edition. By Michael Swash and
Michael Glynn. Saunders Ltd, 2007
• Duale Reihe Anamnese und Klinische Untersuchung. Middeke M,
Füeßl HS. Thieme, 2010
• Bates Guide to Physical Examination and History Taking. 10th
edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2008
• Google images
• Davidson's Principles and Practice of Medicine 21st Ed