Issue/ Rev:

Work Form / HSE-F-09 0/0

Page

Issued Date :
COLD WORK PERMIT ‫تصريح عمل بارد‬
VALIDITY : 1DAY EXTENSION UP TO 7 C ‫رقم مسلسل‬
DAYS (CONTINUOUS) Serial
‫ أيام‬7 ‫ يوم واحد و االمتداد لمدة‬: ‫ساري‬ Number
)‫(مستمرة‬

1 Area: Unit: Drawing No. Equipment Title :

:‫المنطقة‬ : ‫الوحدة‬ : ‫رقم الرسم‬ :‫أسم المعدة‬
Permit Originator: W/Request No: Date Required: Equipment tag No.:
:‫مصدر التصريح‬ : ‫طلب عمل رقم‬ : ‫التاريخ‬ : ‫رقم المعدة‬

Work to be carried –out : : ‫العمل المطلوب أداؤه‬ Complementary Permit S . No ‫التصاريح المكملة‬
Enclosed Space ‫أماكن مغلقه‬
Excavation ‫حفر‬
Radiography ‫تصوير اشعاعي‬
Elect. Isolation ‫عزل كهربائي‬

MAINT. SECTION HEAD/ AREA ENG. Motor Vehicle Entry ‫دخول معدة متحركة‬ Person in Charge of the work site (PICWS)
‫ مهندس المنطقة‬/ ‫رئيس قسم الصيانه‬ Special Equipment ‫معدات خاصة‬ ‫الشخص المسئول في موقع العمل‬
Name:‫ االسم‬: Method Statement Required ‫مطلوب خطوات مكتوبه‬
Toolbox Talk to be done ‫مناقشه العمل المطلوب أداؤه‬ : Name: ‫االسم‬
Sign: ‫التوقيع‬

2 Operation Requirements ‫احتياجات االنتاج‬ ‫المعد‬ Safety Precaution ‫إحتياطات السالمة‬ ‫قناع‬ 3
Equipment Isolated by Valves ‫ة‬ ‫أترب‬
‫معزولة بالصمامات‬ Dust mask
Equipment Spaded / Blinded ‫ه‬
‫ مطبوبه‬/‫المعدة معزولة‬ Hand Tools Only
Equip Elect Isolated/ locked off/ Disconnected ‫معدات يدوية فقط‬
Equipment De-pressurised ‫مفصولة‬/‫مغلقه‬/‫المعدة معزولة كهربائيا‬ Eye & Ear protection / Gloves
Safety Harness / life line ‫ قفازات‬/ ‫نظارات و سماعات واقيه‬
Equipment Drained ‫المعدة ال يوجد عليه ضغط‬
Air line/ Self Contained B/A ‫ خط نجاه‬/ ‫حزام مظله‬
Equipment Gas Freed ‫المعدة مفرغة‬
Beacon Gas Detector ‫ جهاز تنفس‬/ ‫خط هواء‬
Equipment Inerted ‫المعدة خاليه من الغاز‬
Equipment Ventilated Additional Safety Lighting ‫جهاز قياس الغازات‬
‫المعدة خاملة‬ ‫اضأة اضافية‬
Equipment Free from Chemicals ‫المعدة جيدة التهوية‬ Warning Signs
Area Free from Combustibles Standby Man / Supervision ‫الفتات تحذيرية‬
‫المعدة خالية من الكيماويات‬ ‫ متابعه‬/‫فرد سالمه دائم‬
Gas Check Toxicity Dry Powder/CO2/Water Extinguisher
‫المعدة خاليه من الغازات المشتعلة‬ ‫ ماء‬/‫ ثاني اكسيد الكربون‬/‫طفايات بودرة‬
Flammable Gas Required PPE
‫السمية‬ ‫قياس الغازات‬ ‫ اخري‬........
Oxygen
Instrument Jumper ‫الغازات المشتعلة‬ ‫ اخري‬.......
Others ‫األكسجين‬ ‫ اخري‬......
‫وصله عبور لالجهزه‬
‫احتياجات اخري‬

Area Supervisor ‫مسئول المنطقه‬ Area operator checks requirements and sign Safety Officer‫مسئول السالمه‬
‫فني المنطقة للتاكد من االحتياجات و االحتياطات و االمضاء‬
Name: :‫االسم‬ :Name:‫االسم‬ : Name:‫االسم‬
Sign: :‫التوقيع‬ :Sign:‫التوقيع‬ :Sign: ‫التوقيع‬
4 Permit Acceptance ‫ قبول تصريح العمل‬PICWS ‫ الشخص المسئول في موقع العمل‬5
I understand the workscope and precautions ‫تم فهم وجهة نظر العمل و االحتياطات المطلوب‬
to be taken . I will explain them to the PICWS I Understand the permit workscope ‫تم فهم وجهة نظر العمل و المتطلبات‬
‫اتخاذها و سوف اقوم بتوضيحها للشخص المسئول‬
and ensure that they are adhered to and requirements
‫في موقع العمل و اتاكد من فهمه لها‬
I have given / attended the toolbox talk I have given / attended the toolbox talk ‫تم حضور مناقشة العمل المطلوب أداؤه‬
Yes N/A
‫تم حضور مناقشة العمل المطلوب أداؤه‬
‫ال‬ ‫نعم‬ Yes N/A ‫ال‬ ‫نعم‬
Area Engineer / Senior Technician ‫ الفني االول‬/ ‫مهندس المنطقة‬ PICWS ‫الشخص المسئول في موقع العمل‬
:Name: ‫االسم‬ :Date: ‫التاريخ‬ :Name:‫االسم‬ :Date:‫التاريخ‬
:Sign :‫ التوقيع‬Time: :‫التوقيت‬ :Sign :‫التوقيع‬ :Time :‫التوقيت‬
6 Permit Issue / Validation ‫ مدة سريانه‬/ ‫اصدار تصريح العمل‬
Date

 I have inspected the worksite there ‫ تم التفتيش في موقع العمل و ال يوجد تغيير‬
has no change in the condition . the ‫ متطلبات تصريح العمل‬. ‫في الظروف‬
Sign

PTW requirements are in place and

the gas test is acceptable .‫موجودة و اختبار الغاز مقبول‬

 No draining of Hydrocarbons will take ‫ال يوجد تفريغ هيدروكربونات في مكان‬ 

place at the job site or in the ‫العمل أو في الجوار‬
immediate vicinity
7 Permit Close Out ‫غلق تصريح العمل‬
 Issue/ Rev:
Work Form / HSE-F-09 0/0
Page

Issued Date :
COLD WORK PERMIT ‫تصريح عمل بارد‬
VALIDITY : 1DAY EXTENSION UP TO 7 C ‫رقم مسلسل‬
DAYS (CONTINUOUS) Serial
‫ أيام‬7 ‫ يوم واحد و االمتداد لمدة‬: ‫ساري‬ Number
)‫(مستمرة‬

We have personally checked the worksite ‫تم مراجعه مكان العمل شخصيا‬ Name Date Time Signature
(1)The work is complete (1) ‫تم انتهاء العمل‬ ‫االسم‬ ‫التاريخ‬ ‫التوقيت‬ ‫التوقيع‬
(2)A new PTW is required (2) ‫مطلوب عمل تصريح جديد‬ Eng.Sec Head/ Area Eng.
(3)Operation can put equipment into service (3) ‫يمكن وضع المعده في العمل‬ ‫ مهندس المنطقه‬/‫رئيس القسم‬
(4)The housekeeping is complete (4) ‫تم انهاء ترتيب المكان‬
(5)Safety informed that the work was finished Area oper/ Shift SV
‫) تم إبالغ السالمة بإنهاء العمل‬5(
(6)The housekeeping will be completed by __ /__ ‫ رئيس الورديه‬/‫فني المنطقه‬
(6) ‫__سوف يتم إنهاء الترتيب بواسطة‬/__

Permit Distribution (2) Yellow-Picws (3) Pink Area Eng – Senior Technician (4) Green-Safety
(1) White Mfg. ‫النسخة البيضاء مديرالمصنع‬ ‫ الشخص المسئول في موقع العمل‬-‫النسخه الصفراء‬ ‫النسخه البمبي مهندس المنطقة – الفني االول‬ ‫ السالمه‬- ‫النسخه الخضراء‬