Work Form / HSE-F-08 Issue/ Rev: 0/0 Page

HOT WORK PERMIT CATEGORY 1 1 ‫تصريح عمل ساخن فئة‬ Issue Date :
VALIDITY : 1DAY EXTENSION UP TO 7 DAYS
(CONTINUOUS) )‫ أيام (مستمرة‬7 ‫ يوم واحد و االمتداد لمدة‬: ‫ساري‬ Serial H1 ‫رقم مسلسل‬
Number

1 Area: Unit: Drawing No. Equipment Title :

:‫المنطقه‬ : ‫الوحده‬ : ‫رقم الرسم‬ :‫أسم المعدة‬
Permit Originator: W/Request No: Date Required: Equipment tag No.:
:‫مصدر التصريح‬ : ‫طلب عمل رقم‬ : ‫التاريخ‬ : ‫رقم المعدة‬

Work to be carried –out : : ‫العمل المطلوب أداؤه‬ Complementary Permit S . No ‫التصاريح المكمله‬
Enclosed Space ‫اماكن مغلقه‬
Excavation ‫حفر‬
Radiography ‫تصوير اشعاعي‬
Elect. Isolation ‫عزل كهربائي‬

MAINT. SECTION HEAD/ Authorized Engineer Motor Vehicle Entry ‫دخول معدة متحركة‬ Person in Charge of the work site (PICWS)
‫ المهندس المسئول‬/ ‫رئيس قسم الصيانه‬ Special Equipment ‫معدات خاصة‬ ‫الشخص المسئول في موقع العمل‬
Name:‫ االسم‬: Method Statement Required ‫مطلوب خطوات مكتوبه‬
Sign: ‫التوقيع‬ Toolbox Talk to be done ‫مناقشه العمل الطلوب اداؤه‬ : Name: ‫االسم‬

2 Operation Requirements ‫احتياجات االنتاج‬ ‫المعد‬ Safety Precaution ‫إحتياطات السالمة‬ ‫قناع‬ 3
Equipment Isolated by Valves ‫ة‬ ‫اترب‬
‫معزولة بالصمامات‬ Dust mask
Equipment Spaded / Blinded ‫ه‬
‫ مطبوبه‬/‫المعدة معزولة‬ Hand Tools Only
Equip Elect Isolated/ locked off/ Disconnected ‫معداه يدوية فقط‬
Equipment De-pressurised ‫مفصولة‬/‫مغلقه‬/‫المعدة معزولة كهربائيا‬ Eye & Ear protection / Gloves
Safety Harness / life line ‫ قفازات‬/ ‫نظارات و سماعات واقيه‬
Equipment Drained ‫المعدة ال يوجد عليه ضغط‬
Air line/ Self Contained B/A ‫ خط نجاه‬/ ‫حزام مظله‬
Equipment Gas Freed ‫المعدة ال يوجد بها‬
Beacon Gas Detector ‫ جهاز تنفس‬/ ‫خط هواء‬
Equipment Inerted ‫المعدة خاليه من الغاز‬
Equipment Ventilated Additional Safety Lighting ‫جهاز قياس الغازات‬
‫المعدة خاملة‬ ‫إضاءة إضافية‬
Equipment Free from Chemicals ‫المعدة جيدة التهوية‬ Warning Signs
Area Free from Combustibles Safety Standby / Supervision ‫الفتات تحذيرية‬
‫المعدة خاليه من الكيماويات‬ ‫ متابعة‬/‫فرد سالمة دائم‬
Gas Check Toxicity Dry Powder/CO2/Water Extinguisher
‫المعدة خاليه من الغازات المشتعله‬ ‫ ماء‬/‫ ثاني اكسيد الكربون‬/‫طفايات بودرة‬
Flammable Gas Fire Blanket
‫السميه‬ ‫قياس الغازات‬ ‫ اخري‬........
Oxygen Face shield, googles, Hand Gloves
Instrument Jumper ‫الغازات المشتعله‬ ‫ اخري‬.......
Others ‫االكسجين‬ ‫ اخري‬......
‫وصله عبور لالجهزه‬
‫احتياجات اخري‬

Area Owner ‫مسئول المنطقه‬ Area operator checks requirements and sign Safety officer‫مسئول السالمه‬
‫فني المنطقة للتاكد من االحتياجات و االحتياطات و االمضاء‬
Name: : ‫االسم‬ :Name:‫االسم‬ : Name: ‫االسم‬
Sign: :‫التوقيع‬ :Sign:‫التوقيع‬ :Sign: ‫التوقيع‬
peration
4 Review : I authorize that Operation Manager ‫مدير العمليات‬ ‫ لقد وافقت علي أداء العمل الساخن‬: ‫مراجعة التشغيل‬
hot work task describe in sec.1 can be ‫المذكور في الجزء األول من التصريح و الذي يمكن أداؤه‬
plemented provided with requirements in :Name: ‫االسم‬ ‫مزودا بالمتطلبات و االحتياطات في الجزئيين الثاني و‬
c.2 & 3 are adhered to :Sign :‫التوقيع‬ ‫الثالث‬
5 Permit Acceptance ‫ قبول تصريح العمل‬PICWS ‫الشخص المسئول في موقع العمل‬
I understand the workscope and precautions ‫تم فهم وجهة نظر العمل و االحتياطات المطلوب‬
to be taken . I will explain them to the PICWS I Understand the permit workscope ‫تم فهم وجهة نظر العمل و المتطلبات‬
‫اتخاذها و سوف اقوم بتوضيحها للشخص المسئول‬
and ensure that they are adhered to and requirements
‫في موقع العمل و اتاكد من فهمه لها‬
I have given / attended the toolbox talk I have given / attended the toolbox talk ‫تم حضور مناقشة العمل المطلوب أداؤه‬
Yes N/A
‫تم حضور مناقشة العمل المطلوب أداؤه‬
‫ال‬ ‫نعم‬ Yes N/A ‫ال‬ ‫نعم‬
Area Engineer / Senior Technician ‫ الفني االول‬/ ‫مهندس المنطقة‬ PICWS ‫الشخص المسئول في موقع العمل‬
:Name: ‫االسم‬ :Date: ‫التاريخ‬ :Name:‫االسم‬ :Date:‫التاريخ‬
:Sign :‫التوقيع‬ Time: :‫التوقيت‬ :Sign :‫التوقيع‬ :Time :‫التوقيت‬
6 Permit Issue / Validation ‫مدة سريانه‬/ ‫إصدار تصريح العمل‬
 Work Form / HSE-F-08 Issue/ Rev: 0/0 Page

HOT WORK PERMIT CATEGORY 1 1 ‫تصريح عمل ساخن فئة‬ Issue Date :
VALIDITY : 1DAY EXTENSION UP TO 7 DAYS
(CONTINUOUS) )‫ أيام (مستمرة‬7 ‫ يوم واحد و االمتداد لمدة‬: ‫ساري‬ Serial H1 ‫رقم مسلسل‬
Number

I have inspected the worksite there has ‫ تم التفتيش في موقع العمل و ال يوجد تغيير‬

Date
no change in the condition . the PTW ‫ متطلبات تصريح العمل‬. ‫في الظروف‬
requirements are in place and the gas
test is acceptable ‫ال يوجد‬.‫موجودة و اختبار الغاز مقبول‬ 

Sign
No draining of Hydrocarbons will take ‫تفريغ هيدروكربوانت في مكان العمل أو‬
place at the job site or in the immediate ‫في الجوار‬
vicinity

7 Permit Close Out ‫غلق تصريح العمل‬ Name Date Time Signature
‫االسم‬ ‫التاريخ‬ ‫التوقيت‬ ‫التوقيع‬
We have personally checked the worksite ‫تم مراجعه مكان العمل شخصيا‬
(1)The work is complete (1) ‫تم انتهاء العمل‬ Authorized Section Signature
‫توقيع القسم المسئول‬
(2)A new PTW is required (2) ‫مطلوب عمل تصريح جديد‬
(3)Operation can put equipment into service (3) ‫يمكن وضع المعده في العمل‬ Area oper./ Shift SV
(4)The housekeeping is complete (4) ‫تم انهاء ترتيب المكان‬ ‫ رئيس الورديه‬/‫فني المنطقه‬
(5)Safety informed that the work was finished ‫) تم إبالغ السالمة بإنهاء العمل‬5(
(6)The housekeeping will be completed by __ /__ (6) ‫__سوف يتم إنهاء الترتيب بواسطة‬/__

Permit Distribution (2) Yellow-Picws (3) Pink Area Eng – Senior Technician (4) Green-Safety
(1) White Mfg. ‫النسخة البيضاء مديرالمصنع‬ ‫ الشخص المسئول في موقع العمل‬-‫النسخه الصفراء‬ ‫النسخه البمبي مهندس المنطقة – الفني االول‬ ‫ السالمه‬- ‫النسخه الخضراء‬